Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование средств детоксикации и иммунокоррекции в комплексном лечении пародонтита

I и Сн

На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1:615.37

0%) к&сЯРра £9

ДАУРОВА ФАТИМА ЮРЬЕВНА

Использование средств детоксикации и иммунокорреющи в комплексном

лечении пародонтита

Специальность 14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Макашовский. Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор К.А. Лебедев. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ММ Пожаркакая. Доетор медицинских наук, профессор B.C. Иванов.

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

Защита состоится "_" __ 1999 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 084.08.02 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан "_" _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Н.В. Шарагин

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Пародонтит является одним нз самых распространенных заболеваний человека (Г.М. Барер, Т.И. Немецкая, 1996; Л.М. Цепов 1997; Н.Ф. Данилевский, 1993).

По имеющимся в литераторе данным, у 40 - 50 % населения разных стран в возрасте от 35 до 45 лет отмечаются разные формы патологии паролонта.

Механизмы возникновения и развития заболеваний пародонта до настоящего времени окончательно не изучены. В виду исключительной распространенности заболеваний пародонта и спорности некоторых концепций продолжает привлекать пристальное внимание изучение этой проблемы (Т.И. Лемецкая, 1996; Мащеико И.С., Покойницкий В.Т., 1989; Шдейеп М.А., 1990).

Многочисленные работы последних десятилетий (Безрукова И.В., Грудянов А.И., 1989; Мариною Е.Б., 1990; Мащеико И.С., 1990; ИгеН Е, 1990) посвящены изучению различных нюансов иммуногенеза заболеваний пародонта и его взаимосвязи с различными формами заболевания.

Серьезные успехи в изучении патогенеза хронического генерализовашшго пародонтита оказались возможными благодаря совместным усилиям представителей ряда биологических и медицинских наук, и, в первую очередь - иммунологии и биохимии [Балашов А.Н., Загнат В.Ф., 1994).

Представляет интерес токсикологический механизм патогенеза, объясняющий возникновение хронического генерализованного пародонтита снижением дезинтоксикационной функции органов пищеварения. Токсические вещества, соединяясь с белком,

превращаются в антигены, которые стимулируют синтез антител (Кашина М.В, Еповикова Т.М., 1994; Лебедев К.А., 1987).

В настоящее время установлено значительное угнетение иммунной активности организма у больных хроническим генерализованным пародотитом. Ослаблению защитных сил организма способствуют фоновые заболевания и длительное течение хронического генерализованного пародонтита.

Сложность этиопатогенеза и отсутствие радикальных методов лечения делают оправданным поиск лекарственных средств в устранении воспалительных процессов в тканях пародонта. Одни лекарственные средства оказывают побочные действия в виде аллергических и токсических реакций (антибиотики, сульфаниламидные препараты и т. д.), другие - угнетают реактивные свойства воспаленной ткани (вяжущие, дубящие Еещества, красители и т. п.), при длительном применении третьих развивается привыкание, дисбактериоз. Многие препараты и методы лечения являются симптоматическими и малоэффективными, и не во всех случаях дают должный эффект.

Возможно, одной из причин этого является тот факт, что до сих пор при лечении хронического генерализованного пародонтита не уделялось должного внимания восстановлению функционирования иммунной системы.

Поэтому в настоящее время актуальным вопросом является разработка нового, более эффективного лечения хронического генерализованного пародонтита, оказывающего влияние на основные патогенетические механизмы заболевания и включающего меры, направленные на нормализацию функционирования иммунной системы - иммунокоррекцию и применение детоксикациошюй терапии.

Цель работы

Целью работы явилось повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести за счет включения в комплексную терапию детоксикапии организма и иммунокоррекции под контролем лабораторных тестов (иммунограмм).

■/ц^а 1«! »»уу»I^.ду^м»III»

1. Провести клинико-лабораторные исследования сдвигов в иммунной системе у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

2. Изучить сдвиг клинических и лабораторных показателей при введении в комплексную терапию детоксикации и иммунокоррекции.

3. Оценить клиническую эффективность проведения курса комплексной терапии.

4. Разработать показания к эффективному применению детоксикационной терапии и дозированной иммунотерапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна

Впервые на основании комплекса лабораторных показателей и клинических признаков показано, что у подавляющего большинства

больных хроническим генерализованным пародоптитом легкой и средней степени тяжести имеется та или иная степень общей интоксикации организма, а у больных пародоптитом с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями, преимущественно желудочно-кишечного тракта, и имеются существенные изменения значений показателей иммунограмм периферической крови. Включение в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средств детоксикации приводит к исчезновению лабораторных и клинических признаков интоксикации на 87 % и к нормализации показателей иммунограммы.

Практическая ценность работы

Введение в комплексную терапию хронического генерализованного пародонтита мер, направленных на нормализацию функционирования иммунной системы - детоксикации и иммунокоррекции существенно повысит эффективность лечения. Для индивидуализации такой комплексной терапии необходимо оценивать иммунный статус пациента (определять иммунограмм}' периферической крови) перед лечением и в его процессе.

Апробация работы

Работа апробирована на заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы.

Внедрение результатов работы

Данные настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.

Материалы диссертационной работы используются для обучения ординаторов, аспирантов.

Структура н объем диссертации

Диссертация включает: введите; обзор литературы; материалы и методы; результаты собственных исследований; обсуждение результатов исследования и заключение; выводы; практически рекомендации.

Библиография содержит 194 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 75 зарубежных авторов. В работе представлено 10 таблиц и 10 рисунков, текстовая часть изложена на 114 страницах.

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование было проведено у 68 больных (29 мужчин и 39 женщин) хроническим генерализованным пародонтитом в возрасте от 23 до 65 лет и давностью заболевания от 3 до 7 лет.

Все обследованные пациенты были разделены на 2 группы.

Подгруппы больных с обострением хропического пародонтита по типу проведенного лечения.

В первую группу включены болыше хроническим В первую группу были включены больные генералюоватшм пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не имевшие других хронических заболеваний. В эту группу вошло 25 пациентов.

Вторую группу составили остальные 43 пациента, у которых помимо болезни пародонта, имелись и другие хронические заболевания общего характера, преимущественно желудочно-кишечного тракта.

В свою очередь пациенты первой группы были поделены на две подкупны: а) получавшие только местное лечение с включением полоскания рта настойкой лапчатки прямостоячей (калгана), которая обладает вяжущим и антисептическим свойством; б) получавшие помимо указанного комплекса лечения общую терапию - детоксикацию организма. Этот цикл включал 7-дневную диету, полностью исключавшую продукты животного происхождения, пациенты в этот период принимали энтеросорбент полифепан 3 раза в день между едой по 1 ст. ложке порошка на '/г ст. воды. Кроме того, в течение этих 7 дней больным назначали прием горячего настоя лекарственных растении, стимулирующих работу печени, почек и кишечника: березовый лист, либо кора калины, корень лопуха, горец почечуйный и др. с большим количеством жидкости (2-3 литра в день). Сырье любого из растений использовали в количестве одной столовой ложки в день.

Тем пациентам, у которых после проведенного курса очистки организма и исчезноветгая признаков интоксикации, показатели иммунограммы не нормализовались, назначили иммуномодулятор нового поколения - ликопид по 1 мг под язык в течешю 10 дней па один курс. В осенне-весенний период всем больным на протяжении всего курса лечения назначали поливитамины с микроэлементами, такие как Юникап Р и Т, Супрадин или Олиговит циклами на 30 дней.

У больных хроническим генерализованным пародонштом легкой и средней стспепи тяжести наряду с клиническими признаками заболевания имелись выраженные сдвиги большинства показателей иммунограммы. У этих больных было повышено содержание лейкоцитов в крови за счет лимфоцитов, понижен уровень Т-лимфоцитов, повышен процент нулевых клеток. Среди Т-лимфощгтов у больных преобладали Т-хелперы по сравнению с Т-супрессорами. У больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести был снижен ИЛ, что свидетельствует о напряженности функционирования у них иммунной системы. Конечно, весь комплекс этих сдвигов имел место не у всех больных, а у их части. Но сдвиг хотя бы одного параметра имелся у всех пациентов.

Таблица 1.

Значения показателей иммунограммы у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после 1

месяца

Показатель Средте значения показателя М ± ш (минимальное-максимальное значение) Достоверность различия средних Р

Группа I (без сопутствующей патологии) Груша П (с сопутствующей штологией вис обострения)

Лей, 109/л 5,88+0,42 (4,0-9,2) 6,74+0,45 (3,8 - 9,5) >0,05

Ли, % 32,4+1,50 (19-45) 28,1+1,48(18-44) >0,05

М,% 5,6+0,44 (2 - 10) 6,7+0,48(3-11) >0,05

Н,% С п 57,9±1,72 (44 -70) 2,0+0,03 (0 - б) 60,7+1,83(43-71) 2,5+0,003 (1 - 6) >0,05 >0,05

э,% 2,1+0,03(0-7) 1,9+0,03 (0-8) >0,05

Б, % 0 0,1+0,002 (0 - 1) >0,05

Т,% 60,8+1,76 (39 - 72) 57,2+1,70 (38 - 70) >0,05

В, % 7,9+0,95 (2 - 20) 6,9+1,06(3 - 22) >0,05

о,% 31,3+1,38(8-42) 35,9+1,40 (9-44) >0,05

тх,% 51,6±1,69 (40 - 69) 49,8+1,67 (39 - 70) >0,05

Тс, % 9,2+1,01 (-4-22) 7,4+0,92 (-8-23) >0,05

тх/тс, % 5,6+0,46 (2,4 - 8,3) 6,7+0,49 (2,6 - 8,5) >0,05

Е-РОН, % 34,0+1,41 (18-48) 38,2+1,48 (16 - 50) >0,05

ИН 1,45АО,01 (0,9-1,9) 1,22+0,01 (0,8-1,9) <0,05

Важной особенностью больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести являлось наличие интоксикации. Те или иные клинические илп лабораторные признаки интоксикации отмечены практически у всех пациентов. Это связано с тем, что у обследованных больных имелись различные патологии желудочно-кишечного тракта. Натичие интоксикации в организме оказывает подавляющее действие на иммунную систему.

Методы стоматологического обследования больных

Для оценки состояния пародонта использовали клинические и рентгенологические методы, принятые в пародонтологии для постановки диагноза"пародонтиг" и оценки степени его тяжести.

Состояние гигиены полости рта, помимо констатации при осмотре наличия мягкого зубного налета, оценивали количестве!шо, с помощью гигиенического индекса Грин-Вермилиона (Green, Vermillioni, 1964). Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали пародонтальный индекс Рассела (ГШ). Кровоточивость десен определяли при опросе и зондировании (Miichelemann). Для подтверждения диагноза использовали рентгенографию (ортопантомографию и прицельную). Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до начала лечения и после его завершения. Результаты клинического исследования заносили в карту обследования больного.

Лабораторное обследование состояло в определении иммунограммы для оценки иммунного статуса пациентов. Кровь для иммунограммы как у больных, так и у здоровых лиц забирали утром до приема пищи. Иммунограмму определяли при помощи микротехнологии с

использованием капиллярной крови из пальца, что важно для стоматологических больных. Перечень определявшихся нами показателей иммунограммы представлен в таблице 2.

Иммунограмма представляет собой комплекс показателей, дающих количественные и качественные характеристики иммунокомпетентных клеток периферической крови. В состав иммунограммы входит лейкограмма, включающая содержание лейкоцитов и формулу с оценкой морфологических особенностей клеточгтых элементов и оценка субпопуляции и физиологической активности иммунокомпетентных клеток.

У каждого пациента определяли наличие хронической интоксикации. Значение показателей иммунограммы, характеризующих интоксикацию организма, приведены в таблице 3.

Таблица 2.

Показатели иммунограммы периферической крови, использованные

в работе.

Показатели Ойоша-чешш Характеристика и функция

Лейкоциты, 109/л Лей Сумма клеток периферической крови, участвуют в иммунных реакциях

Лимфощпы, % Ли Популяция моноядерных клеток периферической крови. Определяет специфичность иммунного ответа на чужеродное

Моноциты, % М Популяция моноядерных клеток крови. Играет важную роль в регуляции иммунного ответа

Нсйтрофилы, % СсшсЕггоядерные Палочкоядерные С п Популяция полиморфноядерных лейкоцитов (гранулоцитов). Активно участвуют в воспалительном процессе, уничтожают чужеродное путем фагоцитоза. Сегментоддерные - зрелые формы. Палочкоядерные -более юные формы клеток

Т-лимфоциты, % т Субпопуляция лимфоцитов, обеспечивающих развитие клеточных иммунных реакций

В-лимфоциты, о/ "о в Субпопуляция лимфоцитов - предшественников плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины (антитела)

Нулевые клетки,% О Субпопуляция лимфоцитов, на которых не выявляются маркеры Т- и В-клеток. Она включает естественные киллеры, юные и дегенеративные лимфоциты

Т-хелперы, % Тх Регулярная субпопуляция Т-лимфощггов, стимулирует глобулинопродукцию антитслообразующих клеток

Т-супрессоры, % Тс Регулярная субпопуляция Т-лимфоцитов, подавляет продукцию иммуноглобулинов

Фагоцитарная активность вейгрофилов Д-ФН Показатель функциональной активности (фагоцитоза) нейтрофилов: способность их к захвату клеток пекарских дрожжей

Адгезивная активность нсй1рофвлов Е-РОН Показатель, характеризующий активность фагоцитов

Индекс нагрузки ИН Системный показатель, имеющий сильную отрицательную корреляцию с сопряженностью (связанностью) компонентов иммунной системы. Характеризует напряженность функционирования иммунной системы

Из этой таблицы видно, что в группах больных хроническим генерализованным пародонтитом достоверно (Р<0,05) понижена фагоцитарная активность нейтрофилов, достоверно (Р<0,05) повышенно количество дегенеративных форм лимфоцитов и нейтрофилов, а также нейтрофилов с токсигенной зернистостью. Лабораторные критерии интоксикации включали оценку нейтрофильного звена иммунограммы. Определяли содержание нейтрофилов в крови; оценивали начнете морфологических изменений в нейтрофилах - дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме (ДФН) и токсигенной зернистости в цитоплазме (ТЗН), анатизироваш! начи'ше дегенеративного сдвига влево нейтрофилов.

Другими лабораторными критериями, на которые обращали внимание при оценке хронической интоксикации организма, были налн'ше з мазке крови дегенеративных форм лимфоцитов и повышенное содержание лимфоцитов (моноцитов).

На основании оценки всех этих критериев определяли степень выраженности хронической интоксикации организма у каждого пациента. Выделяли 5 степеней выраженности хронической интоксикации.

Распределение пациентов в изученных группах в зависимости от степени интоксикации приведено на рис. 2.

У всех пациентов хроническим генерализированным пародонтитом в период обострения имелась хроническая интоксикация различной степени тяжести. Среди больных, имевших сопутствующую патологию (П группа), выявлено больше лиц с резко выраженной хронической интоксикацией (III - V ст.), чем у лиц без сопутствующей патологии (I группа).

Таблица 3.

Степень выраженности хронической интоксикации

Показатель Степень выраженности

I П 1П IV V

Клинические проявления нет слабо выражены умеренно выражены резко выражены, ураас выпадения волос резко выражены, включая Еыпаденке волос

Лабораторные показатели

Содержание нейтрофалов, 107л в норме в норме в норме в норме или понижено понижено

Д-ФН, % в норме или слабо понижен в норме или понижен понижен Понижен резко понижен

ДФН, балл 0-1 0-2 1-3 2-4 3-4

ТЗН, балл 0- 1 0- 1 0-2 1-3 2-4

Сдвиг исшрофиюв влево, дегенеративный нет нет нет нет имеется

ДФЛ, балл 0-1 0-2 1-2 2-3 3-4

Моноциты, % в норме в норме в норме в норме или повышены Повышены

Распределение пациентов в зависимости от степснн интоксикации организма в группах больных с пародонтитом без

сопутствующей патологии (пародонтит I), с сопутствующей патологией (иародонти г II) в сравнении со здоровыми лицами. Рисунок 2.

40 п

Обобщая результаты, полученные в ходе исследования, можно сделать заключение о том, что для лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени, кроме традиционных методов, необходимо применение детоксикации и иммунокоррекции организма. Это позволяет добиться хороших клинических результатов лечения, привести к длительной ремиссии процесса. А сочетание лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени с комплексным анализом иммунограммы дает возможность у каждого пациента прогнозировать течение процесса, своевременного определять стратегию лечебных мероприятий и их контроль, проводить профилактику обострений.

Выводы

1. Хронический генерализованный пародонтит при любой степени тяжести этого заболевания характеризуется хронической интоксикацией организма, которая выявляется как по лабораторным показателям, так и по клиническим признакам.

2. Обострение хронического генерализованного пародонтита сопровождается существенными сдвигами в иммунной системе, выявляемыми в иммунограмме периферической крови, которые характеризуются повышением уровня лимфоцитов, снижением Т-лимфоцитов, повышением соотношения Т -хслпсры/Т-супрессоры, снижением индекса нагрузки.

3. Включение в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средств дето кс икании приводит к исчезновению лабораторных и клинических признаков интоксикации на 87 % и к нормализации показателей иммунограммы.

4. Местное лечение хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести, регулярное проведспис пациентами профилактических курсов детоксикации организма и строгое соблюдение гигиены полости рта существенно снижали вероятность обострения заболевания.

Практические рекомендации

1. Клиническую диагностику генерализованного пародоптита рекомендуется дополнять иммунограммой, которая помогает в распознавании, прогнозе заболевания и контроле эффективности лечепия.

I. Применять к стандартно применяемому методу лечения хронического генерализованного пародонтита больными для полоскания полости рта настойкой калгана и короткого курса детоксикации организма, приводящих к ускорению купирования процесса.

3. В клинике терапевтической стоматологии для определения иммунограммы необходимо широко применять экспресс-метод являющийся и информативным, и простым.

4. Регулярно профилактически применять у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (1 раз в 3 месяца) курсы детоксикации организма в осенне-весенние месяцы года, что приводит в абсолютно подавляющем большинстве случаев к удлинению ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Использование средств детоксикации и иммунокоррекции в комплексном лечении пародонтйта (сборник тезисов XX Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - Москва, 1998. - С. 14-15) в соавторстве с профессором Максимовским Ю.М.

2. Энтеросорбция в комплексном лечении пародонтйта у больных с сопутствующей патологией (сборник работ Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию СОГМА. - Владикавказ, 1999. - С. 68-70) в соавторстве с профессорами Максимовским Ю.М., Лебедевым К.А.

Формат А - 4

Бумага офсетная N 1-80 г/м£ Усл. иеч. л 0,6 Тираж 100 экз. Заказ N 72-99

Отпечатано в У Ж) МГМСУ Изд. лицензия ЛР N 040369

от 3.04.97 г. Москва 103473 Делегатская ул. 20/1