Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях

Левин, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Левин, Сергей Владимирович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях

На правах рукописи

Левин Сергей Владимирович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В СОВРЕМЕННЫХ АУДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

Санкт-Петербург 2009

003471026

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор психологических наук, профессор

Янов Ю.К. Королева И. В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Цветков Э.А. Бобошко М.Ю.

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится « » июня 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ СПб НИИ уха, горла, носа и речи Федералыюго агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан

4 »

мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук

М.В. Дроздова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Регистрация слуховых вызванных потенциалов занимает одно из ведущих мест в батарее объективных диагностических методов оценки слуха (Альтман, Таварткиладзе, 2003; Королева 2005; Хечинашвили, Кеванишвили, 1986; Chiappa, 1985; Jewett, 1970; Picton, 1978; Regan, 1987 и др.). В клинической практике наиболее широко применяют метод регистрации коротколатентных стволомозговых слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод используют для оценки степени снижения слуха, прежде всего, у детей раннего возраста, а также для диагностики ретрокохлеарных нарушений - невриномы слухового нерва, демиелинизиругощих расстройств. Несмотря на несомненные достоинства, метод имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне (Королева, 2005; Chiappa, 1985). Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха могут значительно отличаться от поведенческих порогов (Chiappa, 1985; Purdy, Abbas, 2002 и др.). Метод КСВП не позволяет также оценить остаточный слух у пациентов с большими слуховыми потерями, поскольку максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ над порогом слышимости (Королева, 2005; Stapells et al., 2005).

информацию о состоянии слуха на разных частотах, оценить остаточный слух у пациентов с тяжелыми потерями слуха и др. Благодаря этим работам в настоящее время в аудиологии внедряется метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) (Galambos et al. 1981; Picton et al., 2003; Ranee et al.,1995; Regan,1989; Stapells et al., 2005 и др.). При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент, а не временной последовательности волн, как при стандартной регистрации КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга (Herdman, Lins, 2002; Kuwada, 2002; Mauer, Döring, 1999). Предполагается, что, несмотря на различия в процедурах стимуляции и анализа КСВП и ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц, физиологические процессы и интерпретация этих ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП (Picton et al., 2003; Stapells et al., 2005). В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего (Stapells et al., 2005). Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов (Пашков, 2004; Lins, Picton, 1995 и др.).

ССП в последние годы начинают использоваться и при проведении аудиологического скрининга новорожденных (Гарбарук, Королева, 2009; Ясинская, 2003; John et al., 2003; Ranee, Rickards, 2002; Melagrana, 2007; Meier, 2004). Однако до настоящего времени не определены показания к применению метода регистрации ССП в разных клинических задачах. Регистрация ССП является новым методом, поэтому не накоплена база данных, которая

позволила бы определить значение теста ССП в функциональной диагностике нарушений слуха.

Цель исследования - сравнительный анализ возможностей разных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при оценке слуховой функции и разработка практических рекомендаций по их использованию в различных клинических задачах.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов оценки слуха, полученных методом регистрации стационарных слуховых потенциалов и другими объективными и субъективными аудиологическими методами, у пациентов с нарушениями звуковосприятия.

2. Исследовать возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при отборе пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при оценке слуховой функции у пациентов с периферическими и центральными нарушениями звуковосприятия.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности использования методов регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

4. Разработать практические рекомендации по использованию методов регистрации слуховых вызванных потенциалов в различных клинических задачах.

Изучаемое явление: слуховая функция у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия и нормальным слухом.

Объект исследования: слуховые вызванные потенциалы мозга у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия. Основные положения, выносимые на защиту:

> Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов целесообразно использовать для определения порогов слуха у детей при снижении слуха > 60 дБ. В остальных случаях этот метод является методом выбора.

> Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов позволяет уточнить величину остаточного слуха у глухих пациентов и может использоваться при отборе пациентов для операции кохлеарной имплантации в комплексе с другими аудиологическими методами.

> Регистрация стационарных слуховых потенциалов соответствует требованиям по чувствительности, специфичности, экономичности и простоте выполнения, предъявляемым к методам для проведения аудиологического скрининга новорожденных.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что метод регистрации стационарных слуховых потенциалов в большинстве случаев обладает большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха на различных частотах у пациентов с большой потерей слуха по сравнению с методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые обоснованы ситуации, в которых целесообразно использовать регистрацию стационарных слуховых потенциалов при отборе кандидатов для проведения кохлеарной имплантации. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности регистрации стационарных слуховых потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у новорожденных с различными формами нарушения звуковосприятия при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

Теоретическое и практическое значение исследования. Проведена комплексная оценка эффективности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при обследовании пациентов с нарушениями звуковосприятия в различных клинических задачах. Разработаны практические рекомендации по применению этих методов в процессе отбора пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на 2-ом Национальном Конгрессе Аудиологов, 6-ом Международном Симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), на межинститутской конференции молодых ученых «Механизмы регуляции и взаимодействия физиологических систем организма человека и животных в процессах приспособления к условиям среды» (Санкт-Петербург, 2007), на конференциях молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009).

Метод регистрации ССП эффективно используется в СПб НИИ ЛОР для обследования пациентов с нарушениями слуха.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе со слушателями кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Список литературы содержит 43 отечественных и 62 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе С.-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и детской больницы №17 г. С.Петербурга. В исследовании приняли участие 236 пациентов в возрасте от 5 дней до 67 лет. Из них 123 пациента с сенсоневральной тугоухостью, 8 пациентов с диагнозом слуховая нейропатия и 11 пациентов с центральными расстройствами слуха. У 94 обследуемых были выявлены нормальные пороги слуха.

Оценку слуховой функции у пациентов проводили с использованием следующих методов: тональная аудиометрия (для детей - игровая аудиометрия), регистрация коротколатентных стволомозговых вызванных

потенциалов (КСВП) (с помощью системы Bravo-EP, фирма Nicolet), регистрация стационарных слуховых потенциалов (ССП) на модулированные тоны (с помощью системы Audera, фирма GSI), регистрация стационарных слуховых потенциалов на щелчок (с помощью прибора MB 11 с зондом BERA-phone, фирма MAICO), регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) (с помощью прибора Echo Port IL092 USB, фирма Otodynamics Ltd) и импедансометрия. При регистрации ЗВОАЭ принимались во внимание данные, полученные при тимпанограмме типа «А» или «As».

Оценку достоверности различий анализируемых показателей проводили с помощью критерия Стьюдента. При обработке результатов использовались программа EXCEL, метод корреляционного анализа по Кендолу с применением программ «Статистика 6».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ результатов регистрации коротколатентных и стационарных слуховых потенциалов при оценке порогов слуха Установлено, что наибольшее совпадение порогов регистрации ССП и КСВП наблюдается у пациентов с большой потерей слуха - 3 и 4 степенью тугоухости, глухотой. При этом частота совпадения данных визуализации КСВП с порогами ССП в высокочастотном диапазоне (2000-4000 Гц) достоверно выше, чем в низкочастотном диапазоне (250-500 Гц) (р <0,05). (рис.1).

69%

» Не совпадение данных

регистрации КСВП и ССП

Совпадение данных

регистрации КСВП и ССП

14%

А Б

Рис.1. Частота совпадения порогов регистрации КСВП и ССП в частотном

диапазоне 250-500 Гц (А), и в частотном диапазоне 2000-4000Гц (Б). Примечание: Результаты регистрации ССП и КСВП считались совпадающими, если различие в их порогах детекции было менее 10 дБ.

При сравнении порогов регистрации ССП с тональной аудиограммой у пациентов с тугоухостью было получено соответствие результатов в 90,5% случаев (рис.2).

■Несовпадение дашьк тональной аудиометрии и порогов регистрами ССП

оСоЕпадете данных тональной аудиометрии и порогов регистрации ССП

Рис.2. Сравнение порогов регистрации ССП и порогов тональной аудиометрии у пациентов с сенсоневральной тугоухостью.

Несовпадение данных тональной аудиометрии и регистрации порогов ССП было характерно для пациентов с небольшими потерями слуха и нормальным слухом. Это свидетельствует о недостаточной эффективности метода ССП при диагностике 1-2 степени тугоухости. Следует отметить, что при нисходящей форме аудиограммы в большинстве случаев выявлялось хорошее соответствие результатов ССП и тональной аудиометрии (рис.3.).

Тл.йя деле • Ра-

т '

Са^-ГЗетфбуртэо*! НИИ уха горла носа и ре-и т г® яг- ш> хга ахоП)

в»

№........ чио...........

-«а

И4—ч».

* Ю

ЮСТН

—

эо аб нпс

-ОлЮЛ;!

вОдБнПС 70дБнПС

Рис.3. Результаты аудиологического обследования пациента с нисходящей формой аудиограммы. А - данные регистрации стационарных слуховых потенциалов, Б - данные тональной аудиометрии, В - данные регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Регистрация ССП является методикой выбора, в тех случаях, когда использование тональной аудиометрии затруднено из-за возраста или психического статуса пациента. К таким случаям следует отнести, прежде всего, детей в возрасте до 5 лет, особенно, если у ребенка выявляется

значительное снижение слуха. В этих случаях данные ССП позволяют оценить остаточный слух и получить объективную информацию о порогах слуха на разных частотах.

У всех обследованных пациентов со слуховой нейропатией были зарегистрированы ССП, в то время как КСВП не визуализировались. У большинства пациентов (93%) пороги регистрации ССП составляли более 103 дБ, то есть превышали максимальный уровень стимулов, используемых при регистрации КСВП. Существенно, что у всех этих пациентов пороги ССП значительно превышали поведенческие пороги слуха.

Как показало исследование, для дифференциальной диагностики слуховой нейропатии и сенсоневральной тугоухости тяжелой степени важную информацию может дать регистрация КСВП. Для этого при обследовании надо использовать не общепринятую в таких случаях альтернирующую полярность начальной фазы щелчков, а отдельно регистрировать КСВП на щелчки с положительной (фаза сжатия) и отрицательной (фаза разряжения) полярностью. В этом случае у пациентов со слуховой нейропатией регистрируется микрофонный потенциал в отличие от пациентов с тяжелой степенью сенсоневральной тугоухости (рис.4).

01ШМ 1: 0 30 п, Л I П г,:-,

огяна!. о.бо о»; о.эоиу

#нщ,1Й^йо':Ренциал '"^Фаза' 90дБ нПС «сжатие»

«разряжение»

Смешанная полярность 90дБ нПС

Рис.4. Регистрации КСВП на щелчки с разной полярностью начальной фазы у пациента со слуховой нейропатией.

Существенно, что у части пациентов со слуховой нейропатией микрофонный потенциал не регистрировался, что согласуется с представлениями о возможности различных механизмов нарушения у пациентов этой группы (Храмова, 2007; 5Га1Т й а1., 1991).

Клинически сложной задачей является определение порогов слуха у пациентов с центральными слуховыми расстройствами. Сравнительный анализ результатов оценки порогов слуха с использованием методов КСВП и ССП продемонстрировал, что у этих пациентов наиболее эффективно применение метода КСВП. Было выявлено, что у всех обследованных пациентов пороги визуализации КСВП соответствовали нормальным порогам слуха, несмотря на то, что по результатам тональной аудиометрии у разных пациентов пороги слуха составляли от 1 до 4 степени. В то же время пороги регистрации ССП у таких пациентов колебались в диапазоне от 10 до 50 дБ.

Использование стационарных слуховых потенциалов при отборе пациентов на операцию кохлеарпой имплантации

Эти данные не могут быть получены с помощью КСВП, так как они регистрируются на широкополосные звуковые щелчки, и пороги визуализации КСВП соответствуют порогам слуха в диапазоне 2-4 кГц. Между тем, информация о состоянии слуха в низкочастотном диапазоне очень важна при

выборе и настройке слуховых аппаратов, а также прогнозе эффективности слухопротезирования. Коэффициент корреляции порогов регистрации КСВП и ССП на всех частотах в среднем по группе составил 0.33. Низкий коэффициент корреляции связан с наличием ССП у 76,4% пациентов, у которых не визуализировались КСВП, а также тем, что у многих пациентов был остаточный слух в низкочастотном диапазоне.

А Б

49%

85%

25%

■ КСВП не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 103 дБ НПО

ш КСВП зарегистрированы при уровне сигнала 103 дб НПС

□ КСВП зарегистрированы при уровне сигнала 80-103 дб НПС

□ ССП зарегистрированы во всем диапазоне частот

■ ССП не зарегистрированы во всем диапазоне частот

и ССП зарегистрированы в диапазоне частот 4000-8000 Гц

Рис.5. Распределение пациентов кандидатов на кохлеарную имплантацию в зависимости от уровня визуализации КСВП (А) и результатов регистрации ССП (Б).

В то же время коэффициент корреляции порогов визуализации КСВП и порогов регистрации ССП для частот 2-4 кГц в среднем по группе был значительно выше и составил 0.53. Это отражает большую связь порогов регистрации КСВП с состоянием слуха в этом частотном диапазоне. Не очень высокая корреляция порогов КСВП и ССП может быть также обусловлена значительной вариабельностью порогов ССП, в том числе и на частотах 2-4 кГц.

Выявлено, что метод ССП обладает также большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха в диапазоне 2-4 кГц по сравнению с КСВП. Реакция в этом диапазоне была выявлена у 75% пациентов при регистрации

ССП и только у 17% по данным КСВП (р<0,01). При этом следует отметить, что пороги детекции ССП, как правило, превышали 100 дБ и только у 6,2% пациентов по этим данным не удовлетворяли критериям отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию.

Наряду с вышеуказанными преимуществами методу ССП свойственны недостатки, в числе которых, прежде всего, следует отметить довольно высокую вариабельность порогов детекции ССП. Она составляла от 10 до 30 дБ. Кроме того, в отдельных случаях метод ССП проявляет более низкую чувствительность к выявлению остаточного слуха у пациентов, чем КСВП. Так у 6,2% обследованных пациентов пороги детекции ССП составляли 100 дБ и более, что соответствовало критериям отбора на кохлеарную имплантацию. В то же время КСВП визуализировался у них при интенсивности стимула 90-95 дБ, что соответствует субъективным порогам слуха 80-85 дБ в диапазоне 2-4 кГц. А значит, по этим данным пациенты не являются кандидатами на кохлеарную имплантацию и для них будет эффективно слухопротезирование традиционными слуховыми аппаратами.

Таким образом, данные регистрации ССП в ряде случаев дополняют результаты обследований методами КСВП и тональной аудиометрии. В целом, предоставляя дополнительную информацию об остаточном слухе, данные регистрации ССП увеличивали надежность принятия решения в совокупности с другими методами исследования. Однако метод ССП не позволяет заменить ни один из методов, используемых при отборе пациентов на эту операцию. Поэтому диагностическое обследование пациентов-кандидатов на кохлеарную имплантацию должно включать:

1. Сбор анамнеза

2. Тональная аудиометрия без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами (в свободном поле)

3. Речевая аудиометрия со слуховыми аппаратами (при возможности)

4. Импедансометрия (тимпанометрия, регистрация порогов акустического рефлекса)

5. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии

6. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (КСВП и ССП)

7. Оценка слуховых реакций пациента на неречевые звуки и речь с помощью сурдопедагогических приемов. У детей также оценивают развитие голосовых реакций и устной речи.

Учитывая трудоемкость метода, а также высокую вариабельность порогов детекции ССП, можно рекомендовать ограниченное использование ССП при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию. Проведение ССП у пациента может быть целесообразным в следующих ситуациях:

• при невозможности получения адекватных результатов с помощью субъективных методов исследования слуха (тональная аудиометрия со зрительным подкреплением, сурдопедагогическая оценка слуха). Это дети в возрасте до года, дети более старшего возраста при наличии неврологических и психических нарушений. Если у пациента пороги детекции ССП в частотном диапазоне 500- 4000 Гц менее 95 дБ, то у него могут быть достигнуты хорошие результаты слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами.

• при отсутствии у пациента остаточного слуха по данным КСВП и тональной аудиометрии во всем частотном диапазоне. Регистрация ССП у пациента в этих случаях свидетельствует о сохранности функции слухового нерва.

• при противоречивости результатов метода КСВП и тональной аудиометрии (пороги слуха по данным тональной аудиометрии во всем частотном диапазоне менее 95 дБ при отсутствии КСВП на максимальную интенсивность сигнала 103 дБ нПС).

• при выборе типа электрода (стандартный или укороченный) и модели кохлеарного импланта (электрическая или электроакустическая коррекция) при резко нисходящей аудиограмме у детей.

• результаты регистрации ССП могут также учитываться при выборе

оперируемого уха в совокупности с данными других аудиологических

методов и данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Таким образом, метод ССП целесообразно включить в батарею аудиологических тестов, используемых при диагностическом обследовании пациентов для отбора на кохлеарную имплантацию, учитывая описанные выше ограничения.

Сравнительная характеристика методов регистрации стволомозговых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии при аудиологическом скрининге новорожденных

Важнейшей проблемой детской сурдологии является проведение аудиологического скрининга новорожденных, что позволяет начать абилитационные мероприятия у детей с нарушенным слухом, начиная с первых месяцев жизни. Сравнительная оценка методов регистрации вызванной отоакустической эмиссии и скринингового варианта метода ССП (при предъявлении щелчков интенсивностью 35 дБ с частотой следования 80 Гц) показала, что эти методы обладают высокими показателями чувствительности и специфичности в процедуре аудиологического скрининга новорожденных.

В исследуемой нами ограниченной выборке новорожденных, среди которых отсутствовали пациенты со слуховой нейропатией, чувствительность обоих методов составила 100%. Учитывая, что пациенты со слуховой нейропатией составляют до 10% всех новорожденных с тяжелыми нарушениями слуха (Гарбарук и соавт., 2008; Королева, Храмова, 2007; Ranee, 2006 и др.), можно утверждать, что метод ЗВОАЭ обладает более низкой чувствительностью. Это особенно проявляется при обследовании детей в отделениях патологии новорожденных, где встречаемость слуховой нейропатии значительно выше.

Очевидно, изолированное использование методики регистрации ВОАЭ в больницах и отделениях для новорожденных детей нежелательно (Гарбарук, Королева, 2009; Connolly, 2005). Это связано с тем, что в этих отделениях находятся глубоконедоношенные дети и дети с множественными пороками

развития, у которых высока вероятность ложноотрицательных результатов прохождения теста по данным ВОАЭ (Гарбарук и соавт., 2008; Гарбарук, Королева, 2009). Это, прежде всего, относится к детям со слуховой нейропатией, для которых характерна сохранность ВОАЭ и отсутствие слуховых потенциалов мозга. В больницах и отделениях недоношенных необходимо использовать методы оценки слуха, использующие скрининговые алгоритмы регистрации КСВП и стационарных слуховых потенциалов.

Принимая во внимание полученные данные, выявляющие несовпадение результатов первичной и повторной регистрации ЗВОАЭ у 9,2% пациентов, рекомендуется повторная регистрация ЗВОАЭ с переустановкой зонда пациентам, «не прошедшим» тест при первой регистрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют, что эффективность метода регистрации ССП при оценке порогов слуха зависит от степени снижения слуха. Наиболее точно метод оценивает пороги слуха при тугоухости 3-4 степени и глухоте. У пациентов с 1-2 степенью тугоухости и нормальным слухом пороги регистрации ССП составляли 40-60 дБ. Это в определенной степени согласуется с литературными данными (Бронякин, 2007; Пашков, 2004; Herdman, Stapells, 2003; Picton et al., 2003; Swanepoel, Hugo, 2004). В целом, совпадение данных тональной аудиометрии и результатов регистрации ССП наблюдалось у 90,5% обследуемых.

Особое значение метод ССП имеет при оценке порогов слуха у пациентов с нисходящей формой аудиограммы, поскольку регистрация КСВП не позволяет оценить слух в низкочастотном диапазоне. Показано, что у пациентов с тугоухостью пороги регистрации ССП совпадали с порогами визуализации КСВП в 86% случаев в высокочастотном (2-4 кГц) и в 69% случаев в низкочастотном (0,25-0,5 кГц) диапазоне.

Результаты проведенного исследования подтвердили, что для дифференциальной диагностики слуховой нейропатии наиболее важную

информацию предоставляют данные регистрации КСВП в совокупности с результатами ЗВОАЭ. Наличие ЗВОАЭ при отсутствии КСВП является основным диагностическим признаком этого расстройства (Starr, 1996). Наибольшую трудность представляет диагностика слуховой нейропатии при исчезновении ЗВОАЭ, наблюдаемой у 28% пациентов (Храмова, 2007). В этих случаях, как было показано в настоящей работе, целесообразна регистрация КСВП на щечки с начальной фазой разряжения или сжатия. При этом у части пациентов со слуховой нейропатией регистрируется микрофонный потенциал, что отличает их от пациентов с большой степенью сенсоневральной тугоухости. Регистрация ССП на нескольких частотах у этих пациентов продемонстрировала, что подаваемый акустический сигнал у них частично синхронизировался с энцефалограммой. Однако пороги ССП, составлявшие у данных пациентов от 70 до 129 дБ, были значительно выше, чем поведенческие пороги слуха, которые соответствовали 1-2 степени снижения слуха.

Полученные результаты выявили, что метод ССП имеет ограниченные возможности в дифференциальной диагностике центральных нарушений слуха. У пациентов с такими нарушениями пороги ССП соответствовали 1-2 степени тугоухости, хотя пороги визуализации КСВП при этом могли быть нормальными.

Еще одна аудиологическая задача, в которой оценивалась эффективность метода ССП - отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. Принципиально важным для отбора пациентов на операцию является оценка остаточного слуха на разных частотах с целью прогнозирования эффективности слухопротезирования (Королева, 2006, 2008). Результаты продемонстрировали, что данные регистрации ССП в ряде случаев дополняют результаты обследований методами КСВП и тональной аудиометрии. Они также увеличивают надежность принятия решения о необходимости проведения кохлеарной имплантации. В целом, с точки зрения соответствия критериям отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию данные метода ССП согласуются с результатами регистрации КСВП. Учитывая трудоемкость

метода, а также высокую вариабельность порогов детекции ССП, можно рекомендовать их использование при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию для выявления остаточного слуха у детей раннего возраста, а также у взрослых, не имеющих реакций на тональной аудиограмме.

В нашем исследовании для оценки порогов слуха использовался прибор, выделяющий ССП посредством измерения фазовой когерентности. К недостаткам данного метода относятся: высокая вариабельность при небольших степенях снижения слуха, разброс данных в низкочастотном диапазоне, большая длительность исследования (1,5 часа). В последние годы созданы устройства, основанные на сравнении амплитуды компонента на частоте стимуляции («частота модуляции») с амплитудой частот фонового шума («Б-тест»), повышающие точность оценки порогов слуха. Кроме того, разработаны алгоритмы, позволяющие одновременно исследовать слуховую функцию одновременно на 4-х частотах бинаурально, сокращая время исследования до 20 мин.

Важнейшей задачей детской сурдологии является проведение аудиологического скрининга новорожденных. В настоящее время для этой цели в разных странах внедряются 3 объективных метода оценки слуховой функции - регистрация ЗВОАЭ, КСВП и ССП (Королева, 2004; Гарбарук, 2007; ВгооЫктег, 1991; Бчуаперое!, 2005; ВпэКж, 2008). Сравнительный анализ эффективности регистрации ССП на щелчки с быстрой частотой следования, ЗВОАЭ и КСВП у новорожденных с нормальным и нарушенным слухом при аудиологическом скрининге подтвердил соответствие метода ССП основным критериям скрининговых методов. В частности, регистрация ССП, обладая высокой чувствительностью, характеризуется достоверно большей специфичностью по сравнению с методом ЗВОАЭ (95,5% и 87,5% соответственно). Особое преимущество метод ССП имеет при обследовании новорожденных в больницах и отделениях неонатальной патологии, поскольку регистрация ЗВОАЭ не позволяет выявить ретрокохлеарную патологию и слуховую нейропатию.

Важной характеристикой скрининговых аудиологических методов является простота и быстрота обследования слуха. Существенными недостатками метода регистрации слуховых потенциалов мозга при проведении аудиологического скрининга по сравнению с методом ЗВОАЭ были большая длительность обследования (около 20 мин.) и необходимость высококвалифицированного персонала. Современные устройства (типа MB 11 Baby Screener с БЕРАфоном) позволяют сократить время обследования до 5-7 мин. и проводить его среднему медицинскому персоналу. Это обеспечивается благодаря реализации в них полностью автоматизированных алгоритмов выделения ССП на щелчки с высокой частотой следования, а также конструктивному объединению телефона и электродов, что не требует фиксации электродов на голове у ребенка. Таким образом, в настоящее время по показателям «быстрота» и «простота» обследования метод регистрации слуховых вызванных потенциалов стал сопоставимым с методом ЗВОАЭ.

Все вышеизложенное свидетельствует, что метод регистрации слуховых вызванных потенциалов в совокупности с другими объективными и субъективными методами оценки слуховой функции обеспечивает возможность точной диагностики различных нарушений слуха у пациентов разного возраста. Особое место этому методу принадлежит при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с тугоухостью пороги регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) на частотно-модулированные тоны совпадали с порогами визуализации КСВП в 86% случаев в высокочастотном (2-4 кГц) и в 69% случаев в низкочастотном (0,25 - 0,5 кГц) диапазоне.

2. У пациентов с тугоухостью в 90,5% случаев было получено соответствие порогов регистрации ССП на частотно-модулированные тоны с тональной аудиограммой. Несовпадение данных тональной аудиометрии и регистрации порогов ССП было характерно для пациентов с небольшими

потерями слуха.

3. Результаты обследования пациентов методом ССП согласуются с данными регистрации КСВП с точки зрения соответствия критериям отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию. Учитывая трудоемкость метода, а также высокую вариабельность порогов детекции ССП, можно рекомендовать использовать этот метод в основном для обследования детей раннего возраста.

4. У всех пациентов со слуховой нейропатией были зарегистрированы ССП на частотно-модулированные тоны. В 93% случаев пороги регистрации ССП составляли более 100 дБ, то есть они регистрировались при интенсивности превышающей возможности регистрации КСВП. При этом пороги регистрации ССП были значительно выше, чем поведенческие пороги слуха пациента.

5. Метод регистрации ССП на щелчки с высокой частотой следования обладает достоверно более высокой специфичностью при выявлении новорожденных с нарушениями слуха по сравнению с методом ЗВОАЭ (95,5% и 87,5% соответственно).

Практические рекомендации

1. Метод ССП целесообразно использовать при оценке порогов слуха у детей в возрасте до 5 лет, если по данным других методов (регистрация КСВП, ЗВОАЭ, тональная аудиометрия) у ребенка выявляется значительное снижение слуха. В этих случаях данные ССП позволяют оценить остаточный слух и получить объективную информацию о порогах слуха на разных частотах.

2. Метод регистрации ЗВОАЭ обладает низкой чувствительностью при выявлении новорожденных со слуховой нейропатией, поэтому в больницах и отделениях для новорожденных при аудиологическом скрининге необходимо использовать методы, основанные на регистрации стационарных слуховых потенциалов и КСВП.

3. Данные регистрации ССП в ряде случаев дополняют результаты обследований методами КСВП и тональной аудиометрии. Они также увеличивают надежность принятия решения о целесообразности проведения кохлеарной имплантации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 тезисов и 3 статьи в журнале из списка ВАК.

1. Использование стационарных слуховых потенциалов на модулированные тоны при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию//2-ой Национальный конгресс аудиологов и 6-ой Междунар. симп. "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". Тез. докл.- М.,- 2007,- С.136-137. (Соавт.: И.В.Королева, С.М.Мегрелишвили).

2. Оценка слуховой функции у детей с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов//Механизмы регуляции и взаимодействия физиологических систем организма человека и животных в процессах приспособления к условиям среды: межинститутская конф. молодых ученых, поев. 100-летию академика

B. Н. Черниговского,- СПб., 2007,- С.47-52.

3. Оценка слуховой функции у детей с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов Рос. оторинолар.-2008. №-1,- С. 100-104.

4. Особенности регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССВО) у пациентов со слуховой нейропатией//Рос. оторинолар. 2008. прил. № 1,- С.309-311. (Соавт.: Е. А. Храмова, И. В. Королева)

5. Сравнительная характеристика объективных методов исследования слуха при аудиологическом скрининге//Рос. оторинолар. 2009. № 1-

C.81-84.

Подписано в печать 16.04.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 1189.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Левин, Сергей Владимирович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нарушения слуха у детей и взрослых.

1.2. Методы оценки слуха.!.

1.2.1. Исследование слуховой функции методом импедансометрии.

1.2.2. Исследование слуховой функции методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии.i.

1.2.3. Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нарушений слуха.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы.

Когнитивные вызванные потенциалы.

Mismath Negativity (MMN).

Стационарные слуховые потенциалы

1.3. Аудиологические исследования при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию.!.

1.4.Скрининговые аудиологические обследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов.

2.2. Методика обследования.

2.3. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕГИСТРАЦИИ КОРОТКОЛАТЕНТНЫХ И СТАЦИОНАРНЫХ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ (ССП) ПРИ ОЦЕНКЕ ПОРОГОВ СЛУХА.

3.1. ССП у пациентов с разными порогами слуха

3.2. Особенности ССП у пациентов со слуховой нейропатией.

3.3. Особенности ССП у пациентов с центральными расстройствами слуха

Обсуждение.

Выводы к главе 3.

Глава 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАЦИОНАРНЫХ СЛУХОВЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ ОТБОРЕ ПАЦИЕНТОВ НА ОПЕРАЦИЮ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Результаты.

Обсуждение

Выводы к главе

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ

РЕГИСТРАЦИИ СТВОЛОМОЗГОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ И ЗАДЕРЖАННОЙ ВЫЗВАННОЙ ОТОАКУСТИЧЕСКОЙ ЭМИССИИ ПРИ АУДИОЛОГИЧЕСКОМ СКРИНИНГЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

Результаты.

Обсуждение.

Выводы к главе

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Левин, Сергей Владимирович, автореферат

Актуальность. Регистрация слуховых вызванных потенциалов занимает одно из ведущих мест в батарее объективных диагностических методов оценки слуха [2, 8, 18, 41, 47, 94, 92, 75, 127]. В клинической практике наиболее широко применяют метод регистрации коротколатентных (стволомозговых) слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод используют для оценки степени снижения слуха, прежде всего, у детей раннего возраста, а также для диагностики ретрокохлеарных нарушений -невриномы слухового нерва, демиелинизирующих расстройств. Несмотря на несомненные достоинства метода, он имеет определенные ограничения. При регистрации КСВП в качестве стимула обычно предъявляют широкополосные звуковые щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, и прежде всего в низкочастотном диапазоне [18, 46, 47]. Хотя разработаны процедуры регистрации КСВП на тональные посылки и полосовые шумы, они не получили широкого применения. Это обусловлено тем, что при их использовании существенно увеличивается время обследования, а определяемые пороги слуха на низких частотах могут значительно отличаться от поведенческих порогов [94, 124]. Метод КСВП не позволяет также оценить остаточный слух у пациентов с большими слуховыми потерями, поскольку максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ над порогом слышимости [18, 135].

Ограничения метода КСВП, а также появление новых аудиологических задач (скрининговые исследования слуха у новорожденных, слухопротезирование детей в возрасте до 6 мес., проведение кохлеарной имплантации детям в возрасте 1-2 лет) стимулировали дальнейшие исследования в области анализа слуховых потенциалов мозга. Эти исследования были направлены на совершенствование и разработку новых алгоритмов анализа слуховой вызванной активности мозга, позволяющих получить информацию о состоянии слуха на разных частотах, оценить остаточный слух у пациентов с тяжелыми потерями слуха и др. Благодаря этим исследованиям в настоящее время внедряется метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП) [5, 7, 31, 32, 52, 64, 108]. При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент, а не временной последовательности волн, как при стандартной регистрации КСВП [88, 127]. Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70-110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга [89, 134, 106]. Предполагается, что ССП соответствуют V пику КСВП. По мнению ряда исследователей [88, 135], несмотря на то, что процедуры стимуляции и анализа ССП могут отличаться, физиологические процессы и интерпретация этих стволомозговых ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП. В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего [135]. Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов [102].

ССП в последние годы начинают использоваться и при проведении аудиологического скрининга новорожденных [7, 51, 64, 108]. Однако до настоящего времени не определены показания к использованию метода регистрации ССП в разных клинических задачах. Регистрация ССП является новым методом, поэтому не накоплена база данных, которая позволила бы определить значение теста ССП в функциональной диагностике нарушений слуха.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать эффективность различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов для оценки порогов слуха на разных частотах у пациентов с нарушениями звуковосприятия.

2. Провести сравнительный анализ результатов оценки слуха у пациентов с нарушениями звуковосприятия, полученными различными субъективными и объективными аудиологическими методами.

3. Исследовать возможности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при отборе пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при оценке слуховой функции у пациентов с периферическими и центральными нарушениями звуковосприятия.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности использования методов регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

5. Разработать практические рекомендации по использованию методов регистрации слуховых вызванных потенциалов в различных клинических задачах.

Изучаемое явление: слуховые вызванные потенциалы мозга у пациентов с различными нарушениями звуковосприятия.

Объект исследования: слуховая функция у 236 пациентов, включая 123 пациента с разной степенью сенсоневральной тугоухости, 8 пациентов со слуховой нейропатией, 11 пациентов с центральными расстройствами слуха, 94 пациента с нормальным слухом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов целесообразно использовать для определения порогов слуха у детей при снижении слуха > 60 дБ. В остальных случаях метод регистрации стационарных слуховых вызванных ответов является методом выбора.

2. Регистрация стационарных слуховых потенциалов соответствует требованиям по чувствительности, специфичности, экономичности и простоте выполнения, предъявляемым к методам для проведения аудиологического скриниига новорожденных.

3. Метод регистрации стационарных слуховых потенциалов может использоваться в процессе отбора пациентов для операции «кохлеарная имплантация» в комплексе с другими аудиологическими методами, позволяя уточнять величину остаточного слуха у глухих пациентов.

Научная новизна работы. Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности регистрации стационарных слуховых потенциалов, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии у новорожденных с различными формами нарушения звуковосприятия при проведении аудиологического скрининга. Установлено, что метод регистрации стационарных слуховых потенциалов в большинстве случаев обладает большей чувствительностью в выявлении остаточного слуха на различных частотах у пациентов с большой потерей слуха по сравнению с методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые обоснованы ситуации, в которых целесообразно использовать регистрацию стационарных слуховых потенциалов при отборе кандидатов для проведения кохлеарной имплантации.

Теоретическое и практическое значение работы. Проведена комплексная оценка эффективности различных методов регистрации слуховых вызванных потенциалов при обследовании пациентов с нарушениями звуковосприятия в различных клинических задачах. Разработаны практические рекомендации по их применению в процессе отбора пациентов для проведения кохлеарной имплантации, а также при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

Апробация работы. Основные результаты были доложены на 2-ом Национальном Конгрессе Аудиологов, 6-ом Международном Симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль 2007), на межипститутской конференции молодых ученых «Механизмы регуляции и взаимодействия физиологических систем организма человека и животных в процессах приспособления к условиям среды» (Санкт-Петербург, 2007), на конференциях молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009).

Метод регистрации ССП эффективно используется в СПб НИИ ЛОР для обследования пациентов с нарушениями слуха.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 тезисов и 3 статьи в журнале из списка ВАК.

1. Использование стационарных слуховых потенциалов па модулированные тоны при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию//2-ой Национальный конгресс аудиологов и 6-ой Междунар. симп. "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". Тез. докл.- М.,- 2007.- С.136-137. (Соавт.: И.В.Королева,

С.М.Мегрелишвили).

3. Оценка слуховой функции у детей с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов Рос. оторинолар.-2008. №-1.-С. 100-104.

4. Особенности регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССВО) у пациентов со слуховой нейропатией//Рос. оторинолар. 2008. прил. № 1.- С.309-311. (Соавт.: Е. А. Храмова, И. В. Королева)

5. Сравнительная характеристика объективных методов исследования слуха при аудиологическом скрининге//Рос. оторинолар. 2009. № 1-С.81-84.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 -страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 47 отечественных и 67 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование слуховых вызванных потенциалов в современных аудиологических исследованиях"

ВЫВОДЫ

4. У пациентов со слуховой нейропатией в 100% случаев были зарегистрированы ССП на частотно-модулированные тоны. В большинстве случаев (93%) пороги регистрации ССП составляли более 100 дБ, то есть они регистрировались при интенсивности превышающей возможности регистрации КСВП. При этом они были значительно выше, чем поведенческие пороги слуха пациента.

95,5% и 87,5% соответственно). Практические рекомендации

1. Метод ССП является методом выбора у детей в возрасте до 5 лет, если по данным других методов (регистрация КСВП, ЗВОАЭ, тональная аудиометрия) у ребенка выявляется значительное снижение слуха. В этих случаях данные ССП позволяют оценить остаточный слух и получить объективную информацию о порогах слуха, на разных частотах.

103

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начиная с середины 20 века, возможности диагностики нарушений слуха стали значительно расширяться благодаря появлению объективных методов оценки слуховой функции. Эти методы, результаты которых не зависят от состояния пациента, его способности и желания принимать участие в обследовании, сегодня включают: акустическую импедансометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии.

Появление метода регистрации слуховых вызванных потенциалов произвело настоящий прорыв в диагностике тугоухости у пациентов самой сложной категории - детей раннего возраста. Стремительное развитие этого метода, связанное с разработкой первых компьютеров, привело к созданию в 70-х г.г. 20 века первых коммерческих систем регистрации слуховых потенциалов. Они позволяли регистрировать различные типы слуховых вызванных потенциалов - микрофонный потенциал и потенциал действия слухового нерва (кохлеография), коротколатентные (стволомозговые), среднелатентные и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

Поскольку каждый тип слуховых потенциалов отражает активность определенного отдела слуховой системы (рецепторов улитки, слухового нерва, различных подкорковых центров мозга, слуховой коры), то это теоретически позволяло применять методы для диагностики уровня поражения. Однако клиническая практика выявила существенные ограничения в их использовании, прежде всего, в отношении детей раннего возраста.

В результате в аудиологической практике утвердился, метод регистрации коротколатентных слуховых (стволомозговых) потенциалов мозга (КСВП). Использование КСВП в сурдологической практике определяется тем, что:

- регистрация КСВП является неинвазивной процедурой;

- КСВП предоставляют объективную информацию о состоянии слуховых путей и центральной нервной системы. Пороги слуха, установленные при регистрации КСВП, в большей части случаев надежно оценивают состояние слуха и хорошо коррелируют с результатами, полученными другими методами;

- КСВП можно зарегистрировать у детей, начиная с первых часов жизни, в том числе у недоношенных детей (гестационный возраст 26-28 недель) и детей с патологией центральной нервной системы;

- характеристики КСВП стабильны и не зависят от состояния пациента (бодрствует он или спит, естественный это сон или медикаментозный).

Однако регистрация КСВП производится, преимущественно, на широкополосные щелчки, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах. Еще одним ограничением метода является то, что максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ, ограничивая возможности обследования пациентов с высокими порогами слуха. Кроме того, определение порогов слуха с помощью КСВП достаточно длительный процесс, занимающий 30-45 мин.

Все это, а также появление новых аудиологических задач (скрининговые исследования слуха у новорожденных, слухопротезирование детей в возрасте до 6 мес., проведение кохлеарной имплантации детям в возрасте 1-2 лет) стимулировали дальнейшие исследования в области анализа слуховых потенциалов мозга. Эти исследования были направлены на совершенствование и разработку новых алгоритмов анализа слуховой вызванной активности мозга, позволяющих получить информацию о состоянии слуха на разных частотах, сократить длительность обследования, автоматизировать процесс выделения КСВП и др.

В результате был разработан метод регистрации стационарных слуховых потенциалов (ССП). Регистрация ССП осуществляется при предъявлении стимулов с высокой частотой следования, регистрируемая реакция в этих случаях реакция похожа на синусоидальное колебание с основной частотой, совпадающей с частотой стимуляции. При выделении ССП проводится анализ составляющих его частотных компонент [127, 88]. Это отличает его от традиционного метода регистрации КСВП, основанного на анализе его временной структуры - выделения последовательных пиков КСВП, прежде всего, V пика, регистрируемого на околопороговые уровни стимуляции. При регистрации КСВП производится многократное предъявление стимулов и суммирование отрезков ЭЭГ, синхронизированных с началом подачи стимула, для выделения низкоамплитудного КСВП на фоне высокоамплитудного физиологического шума ЭЭГ.

Изучение нейрональных источников ССП при частоте стимуляции 70110 Гц («ССП 80 Гц») у человека и животных показало, что эти ССП генерируются преимущественно структурами ствола мозга [89, 134, 106]. Предполагается, что ССП соответствуют V пику КСВП. По мнению ряда исследователей [135, 88], несмотря на то, что процедуры стимуляции и анализа ССП могут отличаться, физиологические процессы и интерпретация этих стволомозговых ССП очень сходны с таковыми для V пика КСВП. В современных системах наличие ССП определяется автоматически на основании статистической оценки результатов частотного анализа электрической активности мозга с помощью быстрого преобразования Фурье. Это значительно уменьшает время обследования, а также делает метод по-настоящему объективным, не зависящим от субъективной оценки обследующего [66].

Регистрация ССП позволяет оценивать остаточный слух при больших слуховых потерях, а также пороги слуха на разных частотах благодаря использованию в качестве стимулов частотно-модулированных тонов. Результаты, полученные в проведенном исследовании, в совокупности с литературными данными [5, 140], свидетельствуют о том, что эффективность метода регистрации ССП на разных частотах у пациентов с нарушениями слуха различна. У пациентов с тугоухостью пороги регистрации ССП совпадали с порогами визуализации КСВП в 86% случаев в высокочастотном (2-4 кГц) и в 69% случаев в низкочастотном (0,25-0,5 кГц) диапазоне. Это демонстрирует, что метод регистрации ССП имеет особое значение при оценке порогов слуха у пациентов с нисходящей формой поведенческой аудиограммы.

Совпадение данных поведенческой аудиометрии и результатов регистрации ССП наблюдалось у 90,5% обследуемых. Существует зависимость точности определения порога слуха от степени тугоухости. Алгоритм обработки сигнала, основанный на оценке когерентности фазы, реализуемый в приборе «AUDERA», позволяет наиболее точно оценивать пороги слуха при снижении слуха 3-4 степени, глухоте. У пациентов с 1-2 степенью тугоухости и нормальными порогами слуха пороги /регистрации ССП не различались и составляли 40-60дБ.

Исследование ССП у пациентов со слуховой нейропатией показало, что у всех пациентов ССП были зарегистрированы на 1 или чаще на нескольких частотах при интенсивностях стимулирующего сигнала в диапазоне от 70 до 129 дБ. Это демонстрирует, что подаваемый акустический сигнал синхронизировался с энцефалограммой. При этом наблюдалось значительное расхождение с результатами поведенческой аудиометрии, которые соответствовали 1 степени снижения слуха. Важную информацию для дифференциальной диагностики этого расстройства предоставляют данные регистрации КСВП в совокупности с результатами ЗВОАЭ. КСВП у этих пациентов не регистрировались при максимальной интенсивности сигнала, если использовалась альтернирующая полярность подачи стимулов. Если лее стимулы подавались в фазе разряжения или сжатия, то у этих пациентов регистрировался микрофонный потенциал, что отличало их от пациентов с большой степенью сенсоневральной тугоухости.

В дифференциальной диагностике центральных нарушений использование метода ССП выявило, что, выявляемые пороги слуха соответствуют 1-2 степени тугоухости, хотя пороги визуализации КСВП могут при этом соответствовать нормальным. Это свидетельствует об ограниченных возможностях метода ССП в диагностике этих нарушений.

Важнейшей проблемой детской сурдологии является проведение эффективного аудиологического скрининга новорожденных. В настоящее время для проведения аудиологического скрининга у новорожденных в разных странах внедряется использование 3 объективных методов оценки слуховой функции - регистрация ЗВОАЭ, КСВП и ССП на щелчки с быстрой частотой следования [7, 51]. Проведение сравнительного анализа клинической эффективности регистрации ССП на щелчки с высокой частотой следования, ЗВОАЭ и КСВП у пациентов с сенсоневральной тугоухостью в процессе аудиологического скрининга подтвердило полное соответствие методики ССП критериям скрининга. Методы регистрации ССП на щелчки с высокой частотой следования и ЗВОАЭ обладают высокой чувствительностью (100%), однако специфичность ССП на щелчки с высокой частотой следования (95,5%) достоверно выше специфичности методики регистрации ЗВОАЭ (87,5%). Особое преимущество метод ССП на щелчки с высокой частотой следования имеет при использовании в больницах и отделениях неонатальной патологии, поскольку метод регистрации ЗВОАЭ не позволяет выявить ретрокохлеарную патологию и слуховую нейропатию. Важно отметить, что длительность регистрации ССП на щелчки с высокой частотой следования позволила значительно сократить время обследования (до 5-7 мин.), особенно в сочетании с конструкцией прибора Beraphone, не требующей фиксации электродов на голове у ребенка. Это сделало метод сопоставимым с регистрацией ЗВОАЭ по таким критериям как временные затраты и возможность проведения средним персоналом (автоматическое принятие решения).

Еще одна аудиологическая задача, в которой оценивалась эффективность применения метода ССП - отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. Принципиально важным для правильного отбора пациентов на операцию является выявление порогов слуха на различных частотах с целью прогнозирования эффективности слухопротезирования [17, 18]. Результаты продемонстрировали, что данные регистрации ССП в ряде случаев дополняют результаты обследований методами КСВП и тональной аудиометрии. Они также увеличивают надежность принятия решения о необходимости проведения КИ. В целом, с точки зрения соответствия критериям отбора кандидатов на КИ данные метода ССП согласуются с результатами регистрации КСВП. Учитывая трудоемкость метода, а также высокую вариабельность порогов детекции ССП, можно рекомендовать их использование при отборе пациентов на КИ для выявления остаточного слуха у детей раннего возраста, а также у взрослых, не имеющих реакций на тональной аудиограмме.

В нашем исследовании использовался прибор, регистрирующий ССП с фазовым алгоритмом обработки ответа. К недостаткам данного метода относятся: высокая вариабельность при небольших степенях снижения слуха, разброс данных в низкочастотном диапазоне, большая длительность исследования (1,5 часа). В настоящее время разработаны устройства, основанные на сравнении амплитуды компонента на частоте стимуляции («частота модуляции») с амплитудой частот фонового шума («F-тест»). Он позволяет одновременно исследовать слуховую функцию сразу на 4-х частотах бипаурально, сокращая время исследования до 20 мин. Существуют приборы, которые позволяют использовать оба алгоритма обработки ответа, что делает их особенно перспективными в исследовательских задачах. Все вышеизложенное свидетельствует, что метод регистрации слуховых вызванных потенциалов является одним из очень эффективных методов исследования слуховой функции. В совокупности с другими объективными и субъективными методами он обеспечивает возможность точной диагностики различных нарушений слуха у пациентов разного возраста. Особое место этому методу принадлежит при проведении аудиологического скрининга новорожденных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Левин, Сергей Владимирович

1. Алиева З.С. Электрофизиологические исследования слуховой функции у подростков в норме и при нарушениях слуха / З.С. Алиева, Л.А. Новикова // Физиология человека,- 1996.- Т. 22, № 5,- С. 62-67

2. Альтман Я.А. Руководство по аудиологии /Я.А. Альтман, Г.А. Таварткиладзе.- М.: ДМК Пресс, 2003. -360с.

3. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы / Н.С. Благовещенская. -М.: Медицина, 1990.-328 с.

4. Бобошко М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. -СПб.:СпецЛит, 2003.-360 с.

5. Бронякин С. Ю. Современные возможности применения метода регистрации стационарных слуховых вызванных ответов / С.Ю. Бронякин //Рос. оторинолар,- 2007,- N 1.- С.25

6. Возможности эпидемиологических методов исследования в совершенствовании помощи детям с нарушениями слуха / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, С.Б. Каменецкая и др. // Новости оторинолар. и логопатол.-1998.-№4,- С.9-12.

7. Гарбарук Е.С. Аудиологический скрининг новорожденных: учебное пособие / Е.С. Гарбарук, И.В. Королева,- СПб.: СПб. НИИЛОР, 2009.-30с.

8. Гнездитский В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездитский,- М.: МЕДпресс-информ,2003.-264с.

9. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий,- Таганрог: ТРТУ.- 1997,-247с.

10. Гринберг Г.И. Классификация различных поражений акустического анализатора и их дифференциальная диагностика / Г.И. Гринберг // Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1962,- №4,- С 3-8.

11. Дубровинская Н.В. Нейрофизиологические механизмы внимания / Н.В. Дубровинская.- Л.: Наука, 1985.- 192с.

12. Единая система аудиологического скрининга: метод, рек. / Г.А. Таварткиладзе, М.Е Загорянская, Т.Г. Гевельсиани и др..- М., 1996.-150с.

13. Единая система аудиологического скрининга: метод.рек. / Таварткиладзе Г.А. и др.- М., 1996.- 150с.

14. Козлов М.Я. Детская сурдоаудиология / М.Я. Козлов, A.JI. Левин. Л.: Медицина, 1989.- 224с.

15. Конигсмарк Б.В. Генетические и метаболические нарушения слуха / Б.В. Конигсмарк , Р.Д. Горлин .- М.: Медицина, 1980.-274с.

16. Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых / И. В. Королева.- СПб.: Изд-во «КАРО», 2009.- 752с

17. Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего возраста / И.В. Королева.- СПб.:Каро,2005. -288с.

18. Королева И.В. Нарушения слуха у детей в раннем возрасте: диагностика и реабилитация: пособие для врачей / И.В. Королева. -СПб., 2004.-78С.

19. Королева И.В. Опыт организации системы раннего выявления и абилитации детей с нарушениями слуха в Санкт-Петербурге / И.В. Королева, А.А. Ланцов, Г.А. Подосинникова // Вестн. оторинолар. -2000. № 3. - С. 23-27

20. Королева И.В. Современный подход к диагностике периферических и центральных нарушений слуха у детей: учебное пособие. / И.В. Королева.- СПб.: НИИЛОР.- 2000.- 36 с.

21. Кохлеарная имплантация в хроническом эксперименте / М.Р. Богомильский, И.Н. Дьяконова, И.В. Рахманова и др. // Вестн.оторинолар.- 1986.- №6.- С.22-26.

22. Лопотко А.И. Практическое руководство по сурдологии / А.И. Лопотко. -СПб., 2008,- 342 с.

23. ЛопоткоА.И. Старческая тугоухость (пресбиакузис) / А.И. Лопотко, М.С. Плужников М.А. Атамурадов.- СПб.: Медицина, 1984. 300 с.

24. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. М.: Медицина, 1969.-512с.

25. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. — 3-е изд. — М.: Академ. Проект, 2000.— 512с.

26. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/ свободный. Загл. с экрана.

27. Новикова Л.А. Нейросенсорные нарушения слуха у детей (электрофизиологическое исследование) / Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко.- М.: Педагогика.- 1987.- 127 с.

28. Оглезнев К.Л. Слуховые стволовые вызванные потенциалы в диагностике заболеваний ЦНС / К.Л. Оглезнев, С.А. Шестериков, А.А. Зарецкий.-М.: Медицина.-1982.- 104 с.

29. Основы аудиологии и слухопротезирования / В.Г. Базаров, В.А. Лисовский, Б.С. Мороз, и др. М.: Медицина.- 1984,- 252с.

30. Особенности объективной оценки функции слухового анализатора у детей / Н.А. Дайхес, С.Э. Кербабаев, А.В. Пашков и др. // Рос. оторинолар.- 2003. № 3 (6). - С. 53 - 55.

31. Пашков А.В. Частотно-специфическая оценка функции слуха по данным регистрации слухового ответа на постоянныймодулированный тон / А.В. Пашков // Рос. оторинолар. 2004. -№2(9). - С. 86 - 88.

32. Преображенский Н.А. Тугоухость / Н.А. Преображенский. М.: Медицина, 1978.-440с.

33. Приказ N 108 МЗ РФ (от 29.03.1996 г.) "О введении аудиологического скрининга новорожденных детей первого года жизни".- М., 1996.

34. Приказ N 108 МЗ РФ (от 29.03.1996 г.) "О введении аудиологического скрининга новорожденных детей первого года жизни», приложение.-М. 1996.

35. Рожков В.П. Акустические вызванные потенциалы мозга / В.П. Рожков. СПб.: Прогноз, 2001.- 108с.

36. Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей / Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский,- М.,2001.- 321с

37. Таварткиладзе Г.А. Методика массового скрининга нарушений слуха у детей первого года жизни: метод, рек. / Г.А. Таварткиладзе, Л.Д. Васильева, Ю.В. Коротков.-М., 1991.- 36 с.

38. Таварткиладзе Г.А. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни: метод, пособ. / Г.А. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко М.: Полиграф сервис. - 2001.-Л 60 с

39. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология / Г.А. Таварткиладзе , Т.Г. Гвелесиани М., 2003.-71 с.

40. Таварткиладзе Г.А. Проект протокола профилактики и раннего выявления нарушений слуха у новорожденных и детей первыхмесяцев жизни / Г.А. Таварткиладзе, А.А. Ясинская // Вопросы практ. педиатрии.- 2007.- Т.2, № 1.- С. 64-66.

41. Таварткиладзе Г.А. Электрофизиологические критерии для диагноза ретрокохлеарного поражения / Г.А. Таварткиладзе // Достижение и перспективы методов и технологий в нейрофизиологической диагностике: Сб. тр. СПб., 1994,- С. 18-24.

42. Таварткиладзе Г.А., Раннее выявление нарушений слуха у детей первых лет жизни: метод, рек./ Г.А. Таварткиладзе, Л.Д. Васильева. -М., 1988. -15с.

43. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни: метод, рек. / Н.А. Дайхес, Г.А. Таварткиладзе, С.В. Яблонский и др. М., 2007. - 21с.

44. Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии / С.Н. Хечинашвили.-Тбилиси "Мецниереба", 1978.- 192с

45. Хечинашвили С.Н. Слуховые вызванные потенциалы человека / С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили .- Тбилиси, 1986.- 365 с.

46. Храмова Е.А. Особенности слуховой функции у детей со слуховой нейропатией: автореф. дис. канд. мед. наук./ Е.А. Храмова.-СПб., 2007.-22с.

47. Шматко Н.Д. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей первого года жизни: метод, пособ. / Сост. Таварткиладзе Г.А., Шматко Н.Д. М.: Полиграф сервис, 2001.- 66 с.

48. Электродное протезирование слуха / Г. В. Гершуни, А. С. Розенблюм, Е. М. Цирульников и др. Л. : Наука, 1984. 215 с.

49. A comparison of 40 Hz auditory steady-state response (ASSR) and cortical auditory evoked potential (CAEP) thresholds in awake adult subjects / D. Tomlin, G. Ranee, K. Graydon, et al. // Int. J. Audiology.-2006.-Vol.36 P.241-250.

50. Auditory brainstem recovery processes from birth to adulthood. / A. Salamy, C.M. McKean, G. Pettett et al. // Psychophysiology. 1978.-May;15(3).-P.214-20.

51. Auditory neuropathy /Tapia MS, Almeran Latorre A, Lirola M et al. // An Esp Pediatria. -2000. -Vol.53(5). P.399-404

52. Auditory Steady-State Responses to Exponential Modulation Envelopes / M.S. John, A. Dimitrijevic T.W. Picton et al. // Ear and Hearing.-2002.-Vol.19, N2,-P. 106-117.

53. Benitez J.T. Brain stem auditory evoked response correlates in patients with spinocerebellar lesions/ J.T. Benitez, K.R. Bouchard // Am. J. Otol.-1986.-Vol. 7,-p. 183-187.

54. Brainstem auditory and short-latency somatosensory evoked responses in brain death./ W.D. Goldie, K.H. Chiappa, R.R. Young et al. // Neurology.- 1981.- N 31.- p. 248-256.

55. Brainstem auditory evoked responses in 200 patients with multiple sclerosis. /К. Chiappa, J. Harrison, E. Brooks, et al. //Ann. Neurol.-1980 Vol.7.- p.135-143.

56. Case of recurrent, sudden sensorineural hearing loss in a child / M.P. Gorga, P.G. Stelmachowicz, S.M. Barlow, et al. // J Am Acad Audiol.-1995.-Vol6.-P. 163-172.

57. Caton R. The electric currents of the brain / R. Caton // Brit. Med. J.-1875.-№2.- C. 278-283

58. Comparison of the statistical indicators for the automatic detection of 80 Hz auditory steady state responses / J. L. Valdes, ,A. Perez, M. C. Martin, et al. // Ear and Hearing.-1997.-Vol. 18.-P.420-429.

59. Dawson G.D. A summation technique for detecting small signals in a large irregular background / G.D. Dawson // J. Physiol.-1951.- № 115(1).- P23-31

60. Dawson G.D. A summation technique for the detection of small evoked potentials / G.D. Dawson // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1954,-Vol. 6(1).- P.65-84

61. Dawson G.D. Cerebral responses to electrical stimulation of peripheral nerve in man / G.D. Dawson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1947.-№115.-P 2-8

62. Deconvolution of 40 Hz steady-state fields reveals two overlapping source activities of the human auditory cortex / A. Gutschalk, R. Mase, R. Roth et all.//ClinNeurophysiol.- 1999.- Vol.May;l 10(5).-P.856-868.

63. Distortion product otoacoustic emission suppression in subjects with auditory neuropathy / C. Abdala, Y.S. Sininger, A. Starr et ah. // Ear & Hear.-2000,- №21.-C. 542-553.

64. Dolphin W.F. Auditory evoked responses to amplitude modulated stimuli consisting of multiple envelope components / W.F. Dolphin // J. of Comparative Physiology. 1996. - Vol.4.- P. 120-128

65. Eggermont J.J. Analysis of the click-evoked brainstem potentials in man unsing high-pass noise masking / M. Don, J.J. Eggermont // J Acoust Soc Am.-1978 .-Vol.Apr;63(4).- P. 1084-1092.

66. Evaluation of brain function in severe human head trauma with multimodality evoked potentials/ R.P. Greenberg, D.J. Mayer, D.P. Becker et ah. // J. Neurosurg.- 1977.- Vol. 47,- P. 150-162.

67. Evoked potential correlates of human information processing. / K.B. Campbell, E. Courchesne, T.W. Picton et ah. // Biol Psychol.-1979 Vol.8(1).- P.45-68.

68. Freye E. Cerebral monitoring in the operating room and the intensive care unit / E. Freye. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.- 1990.- 360p.

69. Fria T.J. The auditory brainstem response: Background and clinical applications / T.J. Fria.- 1980, Vol. 2 760p.

70. Generation of human auditory steady-state responses (SSRs) / G. B. Azzena, C. Conti, R. Santarelli et ah. // Hearing Res.-1995.- Vol.83, P.l-8.

71. Giebel A. Screening infants and children by means of. TEOAEs / A. Giebel, E. Redemann, // The Hearing Journal.- 1992.-№45.-C.25-28.

72. Goodin D.S. Aminoff MJ.Electrophysiological differences between subtypes of dementia / D.S. Goodin // Brain.-1986.- Vol.Dec;109.- P.l 1031113.

73. Gorga, M.P From laboratory to clinic: a large scale study of distortion product otoacoustic emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss / M.P. Gorga, S.T. Neely, B. Ohlrich // Ear Hear.- 1997.-№18,- C. 440-455.

74. Hall J.W. Auditory brainstem frequency following responses to waveform envelope periodicity / J.W. Hall // Science.- 1979.- №205.- C. 1297-1306.

75. Hall J.W. Auditory brain-stem response in determination of brain death / J.W. Hall, J.M. Mackay-Hargardine, E.F. Kim et. al. // Archives of otolaryngology.- 1985.-Vol. 111.-p. 613-620.

76. Harris, F.P Exploring cochlear status with otoacoustic emissions. The potential for new clinical applications / F.P. Harris, R. Probst // Otoacoustic Emissions: Clinical Applications, 2002.- P.213-242

77. Hearing Threshold Estimation in Infants Using Auditory Steady-State Responses / G.Rance, R. Roper, L. Symons, et all. // J. Am. Acad, of Audiol.-2005.- Vol.16, N5. -P. 291-300

78. Hecox, K. Development of auditory brainstem responses / K. Hecox, S. Gerber, M. Mendel.- New-York:Grune&Stratton, 1983 .- 452p

79. Heleen Luts Jan Wouters //Comparison of MASTER and AUDERA for measurement of auditory steady-state responses / Heleen Luts Jan Wouters // International J. Audiology.- 2005,- V.44.- P.244-253

80. Human auditory steady-state responses / T.W. Picton, M.S. John, A. Dimitrijevic et al. // Int J Audiol.- 2003.-Vol.42.-P.l77-219.

81. Intracerebral sources of human auditory steady-state responses / A.T. Herdman, O. bins, P. Van Roon, et all. // Brain Topogr. 2002.- Vol. 15(2) P.69-86.

82. Intracerebral Sources of Human Auditory Steady-State Responses / A.T. Herdman, O.Lins, P. Van Roon, et all. // Brain Topography.-2002.-Vol.15.- N2. -P. 69-80.

83. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry / J. Jerger // Arch Otolaryngol.- 1970., N92.- P. 311-324

84. Jewett D.L. Volume-conducted potentials in response to auditory stimuli as detected by averaging in the cat / Jewett D.L. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1970.- Vol.28(6).- P.609-618.

85. Joint committee on infant hearing. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs // Pediatrics.- 2000.-Vol.106, N4.-P. 798-817.

86. Keith H. Chiappa M.D. Evoked potentials in clinical medicine / H. Keith M.D. Chiappa.- New-York -.Raven Press, 1983,- P.340.

87. Kemp D.T. A guide to the effective use of otoacoustic emissions / D.T. Kemp, S. Ryan, P. Bray // Ear Hear.-1990.-Vol. 11, N2.- P.93-105.

88. Kemp D.T. Otoacoustic emission tests in neonatal screeninf programmes / D.T. Kemp, S. Ryan //Acta Otolaryngol.-1991.-Suppl.482.-P. 73-84.

89. Kemp D.T. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use / D.T. Kemp // British Medical Bulletin.- 2002.-Vol.63.-P. 223-241.

90. Kemp, D.T. Stimulated acoustic emission from the human auditory system / D.T. Kemp // J. Acoust. Soc. Am.-1978.-№64.-C. 1386-1391.

91. Kiang N. Y. Components of electrical responses recorded from the cochlea / N.Y. Kiang, W. Peake // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1960 JunVol.69.-P.448-58.

92. Kuwada, S. Scalp potentials of normal and hearing-impaired subjects in response to sinusoidally amplitude-modulated tones / S. Kuwada, R. Batra, V.L. Maher // Hear. Res.- 1986.- V. 21,-P. 179-192.

93. Language of early- and later-identified children with hearing loss / C.Yoshinaga-Itano, A.L. Sedey, D.K. Coulter, et al. // Pediatrics.-1998.-Vol.102, N5.-P.1161-1171.

94. Lins O.G. Auditory steady-state responses to multiple simultaneous stimuli / O.G. Lins, T.W. Picton // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1995.-№96.- C.420-452.

95. Madell J. R. Behavioral evaluation of hearing in infants and young children / J. R. Madell.- New York: Thieme, 1998. 199c.

96. Madell J. R. Pediatric Audiology: Diagnosis, Technology, and Management / J. R. Madell, C. Flexer.- New-York.: Thieme, 2008,- 520 P.

97. Madell J. R. Pediatric Audiology: Diagnosis, Technology, and Management / J. R. Madell C. Flexer.- New York: Thieme, 2008. -329p.

98. Mauer, G. Generators of amplitude modulation following response (AMFR)./ G. Mauer, W.H. Doring,// Paper presented at 16th meeting of the Evoked Response Audiometry Study Group.- Tromso, Norway, June, 1999.p47-64

99. Maurer K. Auditory brain stem responses in 143 patients with multiple sclerosis / K. Maurer, K. Lowitzsch / Clinical applications of EP in Neurology / New York: Raven Press.- 1982.- p. 481-486.

100. MB11 BERAphone and auditory brainstem response in newborns at audiologic risk: comparison of results / A. Melagrana, S. Casale, M.G. Calevo et al. \\ Int J Pediatr Otorhinolaryngol.- 2007.- Vol. 71(8).- P. 1175-1180.

101. McCarthy G. A metric for thought: a comparison of P300 latency and reaction time./ G. McCarthy, E. Donchin // Science.- 1981.- Jan ,Vol 2.211 (4477).-P.77-80

102. Mehl A.L. Newborn hearing screening: the great omission / A.L. Mehl, V. Thomson // Pediatrics.-1998.-Vol.101, N1.

103. Morlet T. Spontaneous otoacoustic emissions in preterm' neonates: prevalence and gender effects / T. Morlet, A. Lapillonne, C. Ferber // Hear. Res.-1995.-Vol.90. N1-2.- P.44-54.

104. Naatanen R. Attention and Brain Function / R. Naatanen.- Lawrence Erlbaum Associates: 1992,430c.

105. Naatanen, R. Early selective-attention effect on evoked potential reinterpreted./ R. Naatanen, A. W. Gaillard, S. Mantysalo, //Acta Psychologica.-1978.-Vol. 42,- P. 313-329

106. National Institutes of Health. Early identification of hearing impairment in infants and young children. NIH consensus statement // Bethesda. 1993. -V. 11.-N. l.-P. 1-24.

107. Newborn hearing screening with combined otoacoustic emissions and auditory brainstem responses / J.W. Hall, S.D. Smith, J.R. Popelka et al. // J. of the American Academy of Audiology. 2004. - V. 15. - P. 414-425.

108. Non-invasive trigeminal evoked potentials: normative aging' data / J. Polich, D.J. Dalessio, M. Aung et al. // Cephalalgia.- 1995- Apr; 15(2).-P.147-51.

109. P300 latency reflects the degree of cognitive decline in dementing illness/ J. Polich, C.L. Ehlers, S. Otis et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1986,- FebVol.63(2).-P.138-44.

110. Polich J. Bloom FE. P300 assessment of early Alzheimer's disease / J. Polich, C. Ladish //Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- I990.-Vol. May-Jun;77(3).-P. 179-89.

111. Polich J. Cognitive and biological determinants of P300: an integrative review / J. Polich, A. Kok//Biol Psychol.- 1995,- Vol.41(2) P. 103-46.

112. Polich J. Cognitive evoked potentials. / J. Polich // Current directions in psychological science.- 1993.- vol .2,- №6.- P.175-179.

113. Polich J. P300 from amnesic patients with bilateral hippocampal lesions. / J. Polich, L.R. Squire //Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1993.-Vol.Jun;86(6).-P.408-17.

114. Polich J. P300 from amnesic patients with bilateral hippocampal lesions./ J. Polich, L.R. Squire // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.- 1993.- Vol. 86(6) P.408-417.

115. Polich J., P300 assessment of early Alzheimer's disease / J. Polich, Ch. Ladish, F.E. Bloom // EEG and clin. Neurophys.- 1990,- Vol.77.- p. 179189.

116. Purdy, S. C. ABR thresholds to tonebursts gated with Blackman and linear windows in adults with high frequency sensorineural hearing loss / S. C. Purdy, P. J. Abbas // Ear and Hearing.- 2002.- N.23(4) .- P.358-368.

117. Ranee G. Prediction of Hearing Threshold in Infants Using Auditory Steady-State Evoked Potentials / G. Ranee, F. Rickards // J. Am. Academy of Audiology 2002 Vol.63 P.76-81.

118. Reasons for rejected candidacy for cochlear implantation in children / Hartrampf R., Lesinski A., Allum D.J et all. // Adv Otorhinolaryngol.-1995,-Vol. 50.-P.14-18.

119. Regan D. Human brain electrophysiology: Evoked potentials and evoked magnetic fields in science and medicine / D. Regan.- New York: Elsevier, 1989.

120. Regan D. Some characteristics of average steady-state and transient responses evoked by modulated light / D. Regan // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.-1966. №20 .- P.238-286.

121. Renaw J. P. Evoked response audiometry / J. P. Renaw, G.Z. Huatiow -Baltimore Univer: Park Press, 1975.-490p.

122. Rosenberg C. Auditory brain-stem and middle- and long-latency evoked potentials in coma./ C. Rosenberg, K. Wogensen, A. Starr //Arch. Neurol.-1984,-Vol.41 (8).-P. 835-838.

123. Rowe M.J. Normal variability of the brain- stem auditory evoked response in young and old adult subjects./ M.J. Rowe // EEG and Clinical Neurophysiol.- 1978.- N.44.- P.459-468.

124. Schramm J. Intraoperative monitoring of the spinal cord. Personal results and an inventory of the current status / J. Schramm, J. Romstock, E. Watanabe //Z Orthop Ihre Grenzgeb.- 1986.- Vol. 124(6).- P. 726-731.

125. Solcol J., Hyde M. Hearing screening/ авторы 11 Pediatr. Rev.-2002.-Vol.23, N5.- P. 155-162.

126. Sources of the scalp-recorded amplitude-modulation following response / S. Kuwada, J. S. Anderson, R. Batra // Journal of the American Academy of Audiology.-2002.- Vol. 13.- P.88-204.

127. Stapells D.R. Current status of the auditory steady-state responses for estimating an infant's audiogram / D.R. Stapells, A. Herdman, S.A. Small // Phonak AG.-2005.- P. 43-59.

128. Stapells D.R. Normal hearing thresholds for clicks / D.R. Stapells, T.W. Picton, A.D. Smith // J Acoust Soc Am.- 1982,- Jul;72(l).-P.74-9.

129. StaiT A. Auditory brain stem responses in neurological disease / A. Starr, L.J. Achor // Arch. Neurology.- 1975.- №32(11), p761-769.

130. Stockard J.J. Clinical and pathologic correlates of brain stem auditory response abnormalities / J.J. Stockard, V.S. Rossiter // Neurology.- 1977.-Vol.27.- P. 316-325.

131. Strategy for the diagnosis of small acoustic neuromas / Hashimoto S. et al.//Acta Otolaring.-1991.- Vol.481 P. 567-569.

132. Swanepoel D. Auditory steady-state responses for children with severe to profound hearing loss / D. Swanepoel, R. Hugo, R. Roode //Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery.- 2004.-Vol.49, P364-370.

133. Taylor D.J. Neonate response. The effect of infant state and auditory stimuli / D.J. Taylor , G.T. Mencher / авторы // Arch Otolaryng-1972.-95(2):P. 120-124.

134. Taylor M.J. Recovery of auditory brain-stem responses after a severe hypoxic ischemic insult / M.J. Taylor, B.L. Houston / NewEngland J.Med.-1983,-Vol. 309.-P. 1169-1170.

135. The Auditory Steady-State Response: comparisons with the Auditory Brainstem Response / B. Cone-Wesson, R.C. Dowell, D. Tomlin et al. // J. Am. Academy of Audiology.-2002.- Vol.13, N4, -P. 173-187.

136. The sensitivity of auditory brainstem response testing in small acoustic neuromas / Wilson D.F. et al. // Laringoscope.-1992.- Vol. 102.- P. 961964.

137. Tonotopic organisation of the sources of human auditory steady-state responses / C. Pantev, L. E. Roberts, T. Elbert, et al. // Hearing Res.-1996.-Vol. 101.-P. 62-74.

138. University of Helsinki. Cognitive Brain Research Unit. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.cbru.helsinki.fi/mismatchnegativity/mmn.html свободный. -Загл. с экрана.

139. Worthington D. W. Quantifiable hearing and no ABR: paradox or error? / D. W. Worthington, J.D. Peters //Ear and Hearing.- 1980.- N1.- P. 281-285.