Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование проленовой сетки в хирургическом лечении стрессового недержании мочи у женщин

На правах рукописи

РЫКИН Павел Алексеевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОЛЕНОВОЙ СЕТКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14. 00. 27 — хирургия 14. 00. 40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования, «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Семен Александрович доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович доктор медицинских наук Горелов Андрей Игоревич

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ"

Защита диссертация состоится часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ" (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82).

Автореферат разослан

# 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Стрессовое недержание мочи (СНМ) или недержание мочи при напряжении у женщин является одной из распространенных, сложных и до конца не решенных проблем в урологии и гинекологии. О.Б. Лоран (1989), С.Н. Буянова и соавт.

(2000), А.С. Переверзев (2000), Г.А. Савицкий и соавт. (2000), Ю.Г. Аляев и соавт.

(2001), Д.Ю. Пушкарь (2001), J.V. Jolles (1988), S. Raz (1996), С.К. Payne (1998) сообщают, что СНМ является наиболее распространенной формой недержания мочи у женщин и встречается от 5% до 78%. По мнению Д.В. Кан (1986; 1987), А.И. Ищенко (2002), К. Tamussino et al. (1995), R. Thakar, S. Stanton (2000) хирургическое лечение СНМ является методом выбора, особенно для тяжелых и рецидивных форм. В настоящее время разработано и модифицировано по разным данным от 100 - Е.Е. Самойлов (1992), Д.Ю. Пушкарь (2001), J.D. Thompson et al. (1992) до 500 различных способов оперативного лечения стрессового недержания мочи - НА Лопаткин (1998), А.С. Переверзев (2000), L.L. Wall et al. (1993), J.R. Miklos et. al. (2002). По мнению Д.Ю. Пушкаря (2000), Н.Е. O'Connell, E.J. McGuire (1997), U. Ulmsten (1999) и S.L. Stanton (2000) петлевые пластики или «слинговые» операции являются универсальным методом коррекции не только анатомического, но и сфинктерного типа СНМ.

Последние годы в хирургии стрессового недержания мочи у женщин, наибольшей популярностью пользуется малоинвазивный слинговый метод, разработанный в 1995 году шведским гинекологом U. Ulmsten, получивший название петлевая операция TVT или Tension-free Vaginal Tape (свободная от натяжения вагинальная петля). В России этот метод называется - ТВТ или петлевая пластика свободной синтетической петлей (Буянова С.Н. и соавт., 2000; Адамян Л.А. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2001; Ulmsten U., 1995). Сущность слинго-вой операции ТВТ заключается в размещении проленовой ленты вокруг средней трети уретры, тем самым корригируется гипермобильность уретры, а в результате компрессии мочеиспускательного канала синтетической лентой повышается

внутриуретральное давление, что усиливает внутренний сфинктер (Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю. и Лоран ОБ., 2000; Jomma M, 1998). По данным разных авторов эффективность петлевой операции ТВТ достигает от 86 до 98% (Пушкарь Д.Ю., 2001; Kulseng-Hansen S. et al., 1999; Ulmsten U., 1999; Ward K.L. et al., 1999; Kohli N. et al., 2002). Общая частота осложнений при традиционных петлевых операциях отмечена до 40%, при операции ТВТ достигает до 19,8%, а вновь возникшие расстройства мочеиспускания, в том числе и нестабильность детрузора, развивается у 17% больных (Wang A.C. et al., 1998; Stanton S.L., 2000; Nillon C.G et al., 2001). Однако топографо-анатомические обоснования и меры профилактики осложнений петлевых операций недостаточно разработаны. Несмотря на широкое распространение, технические детали петлевых операций продолжают совершенствоваться (Попов А.А. и соавт., 2000; Jomma M, 1998). Кроме того стоимость операции ТВТ очень высока и недоступна для большинства пациенток. Эти обстоятельства послужили поводом для разработки нового, безопасного и экономически более выгодного варианта петлевой операции, обеспечивающей высокий клинический эффект.

Цель исследования: улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин путем выполнения петлевых операций.

Задачи исследования:

1. Разработать малоинвазивный метод хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с использованием петли из проленовой сетки.

2. Дать топографо-анатомические обоснования осложнений при имплантации петли из проленовой сетки

3. Сравнить частоту и характер осложнений, возникших во время и в ранний послеоперационный период после петлевых операций.

4. Дать клиническую оценку эффективности использования петли из проленовой сетки при стрессовом недержании мочи у женщин.

5. Провести сравнительную оценку стоимости разработанного способа имплантации проленовой сетки.

Научная новизна

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, предусматривающий использование полипропиленовой, (проленовой) сетки (приоритетная справка ФИПС №2002104694/14(004861) от 15.02.2002).

Дано топографо-анатомическое обоснование профилактики осложнений при петлевой операции с проленовой лентой, спрогнозированы интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.

Показана возможность симультанного выполнения данной операции с другими хирургическими вмешательствами, а также сочетаемость с реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне.

Используя неинвазивные методы лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) и комбинированное уродинамическое исследование, в сравнительном сопоставлении с известным методом ТВТ, показана клиническая эффективность разработанного способа операции.

Практическая значимость работы

Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой является технически простой, малоинвазивной и не требует специальных хирургических инструментов.

Предложенный способ операции может сочетаться с другими реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне у женщин.

Разработанная и внедренная в практику лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой дешевле петлевой пластики ТВТ в 57,5 раза, что экономически предпочтительнее для больных.

Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать ЛВПО в клиническую практику для лечения всех типов стрессового недержания мочи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Петлевые (слинговые) операции являются эффективными способами хирургического лечения всех трех типов стрессового недержания мочи.

2. Использование в петлевых операциях полипропиленовой (проленовой) ленты устраняет дислокацию уретровезикального сегмента, усиливает внутренний сфинктер уретры и не сопровождается отторжением синтетической петли.

3. Предлагаемая лонно-влагалищная петлевая операция с использованием проленовой сетки является эффективным хирургическим методом лечения стрессового недержания мочи у женщин и позволяет добиться положительных результатов у 93,5% пациенток.

4. Применение малоинвазивных лучевых методов (УЗИ, МРТ) и комбинированного уродинамического исследования позволяют объективно оценить эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи.

Личный вклад автора в проведении исследования Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи научной работы, выработке единой методологии ее выполнения, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании кафедр оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО и урологии ГМА имени И.И. Мечникова (2003); Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» МАЛО (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийском семинаре "Экстренная гинекология" (Санкт-Петербург, 2002); городских конференциях гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональном семинаре «Неотложная гинекология» (Санкт-Петербург, 2003); областной конференции акушер-гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Великий Новгород, 2003); 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Получена приоритетная справка на изобретение, оформлено рационализаторское предложение.

Внедрение в клиническую практику

Разработанный способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин внедрен в практическую деятельность урологических отделений городской больницы № 2, многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова.

Результаты проведенных анатомо-топографических исследований и разработанные в диссертации основные положения используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПБ МАПО.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 171 страницах и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками и 7 приложениями. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них 79 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на данных анатомо-экспериментального и клинического исследований

Анатомо-экспериментальная часть выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской МАПО. Разработана новая методика петлевой операции, изучена топография оперативных доступов и освоена техника операции на трупах. Для топографо-анатомического обоснования осложнений при имплантации петли из проленовой сетки, объяснения характера интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений нами выполнено 14 операций на 14 нефиксированных трупах людей, в возрасте от 38 до 78 лет, средний возраст умерших больных - 59,79±3,08 лет. Исследование проводились в первые сутки после смерти. Операции заключались в проведении петли из проленовой сетки из влагалищной раны на переднюю брюшную стенку и осуществлении лапаротомного доступа к основным структурам позадилонного пространства (мочевой пузырь, уретра, крупные сосуды, нервы, кишечник) для получении их отчетливой визуализации, констатации повреждений.

Клинической часть основана на данных комплексного обследования 86 женщин и проведенного оперативного лечения 59 больных со СНМ на базе урологических отделений многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова и городской больницы № 2 с 2000 по 2003 годы. В зависимости от выполненной антистрессовой операции, все пациентки были разделены на две сопоставимые по основным статистическим характеристикам группы.

I группу составили 28 больных, которым была выполнена петлевая операция ТВТ. II группа (31 пациентка) оперированы по разработанному методу лонно-влагалищной петлевой операции с использованием проленовой сетки (Этикон Лимитед). В Ш группу (контрольную) вошли 27 женщин без признаков СНМ, для использования полученных среднестатистических величин в лучевой диагностике (УЗИ) и уродинамических исследованиях, в качестве нормы.

Наиболее распространенным, в обеих группах больных, являлся II тип СНМ -57,1% в первой группе и 51,6% - во второй.

Основная часть пациенток были со средней степенью тяжести заболевания, соответственно, 16 (57,1%) и 23 (74,2%). Тяжелая степень диагностирована у 12 (42,9%) больных в I группе и у 8 (25,8%) во II группе.

Средний возраст женщин в I группе составил 47,1 ±1,64 год, во II группе -52,7+1,84, а в III группе 46,3±1,98 года

Для диагностики СНМ у женщин и контроля в послеоперационном периоде нами использовалась комплексная методика обследования больных, которая включала следующие методы: клинические; лабораторные; эндоскопические; ультрасонографические; магнитно-резонансная томография; комбинированные уродинамические исследования (КУДИ) - (урофлоуметрия; цистоманометрия; профилометрия; определение порога абдоминального давления, при котором регистрируются потери мочи); статистические.

Диагностические мероприятия были направлены на установления факта СИ, определение степени тяжести заболевания, оценке функционального состояния нижних отделов мочевыводящих путей, выявление возможных причин возникновения недержания мочи.

Пациентки с императивными или комбинированными формами НМ из дальнейшего исследования исключались.

Результаты исследования При топографо-анатомическом исследовании выявлены следующие варианты синтопии структурных элементов малого таза у женщин:

1. нерожавшие женщины имеют близко расположенный к симфизу мочевой пузырь и слабо выраженный слой предпузырной клетчатки (7,1% наблюдений);

2. спаечный процесс в малом тазу в результате перенесенных операций, ограничивает подвижность мочевого пузыря (28,6% наблюдений);

3. более высокое расположение внутреннего отверстия уретры у нерожавшей женщины (7,1% наблюдений);

4. из-за возможного ранения ножек клитора и желез предверия влагалища, выделение дистальной трети уретры должны выполнятся не далее 1,3 см от боковых поверхностей мочеиспускательного канала (21,4% случая). Нами разработана и предложена лонно-влагалищная операция с использованием петли из проленовой сетки для хирургического лечения СНМ у женщин (приоритетная справка ФИПС №2002104694/14(004861) от 15.02.2002). Петля (слинг) выкраивалась из проленовой сетки, синтетического материала на основе биополимеров, обладающий инертностью, биосовместимостью, повышенной резистентностью к инфекциям и повышенной прочностью. Для проведения петли (слинга) из проленовой сетки нами использовался специальный зажим-проводник, типа Микулича. Учитывая трудности проведения его из надлонного доступа в парауретральное пространство, бранши зажима были технически обработаны в виде «сигары» (рационализаторское предложение, удостоверение № 1355 от 03. 12. 2001 г.). При разработке оперативного доступа нами был выбран комбинированный надлонно-влагалищный подход. Техника операции следующая. Для лучшей визуализации шейки мочевого пузыря по уретре устанавливали катетер Фолея. В надлонной области, отступив 2-3 см от средней линии живота, с обеих сторон выполняли два одинаковых разреза длиной 1-1,5 см, которые по возможности проникали ниже апоневроза дистальных отделов прямых мышц живота. Отступив 7-8 мм от наружного отверстия уретры выполняли продольный разрез на передней стенке влагалища длиной 1-1,5 см и тупо мобилизовали параурет-ральные пространства. В просвет катетера Фолея устанавливали зонд-проводник, которым отклоняли мочевой пузырь в сторону, для исключения его повреждения. Через надлонный доступ зажим-проводник проводили строго по задней поверхности лонной кости, проникая через сухожильную дугу тазовой фасции, между леваторами и через урогенитальную диафрагму в рану влагалища. Браншами захватывали лавсановые держалки и выводили их на переднюю брюшную стенку, (рис. 1).

Рис. /. Проведение зажима• проводника позадилонно (1), захват нитей-держалок (2) для выведения проленовой ленты на переднюю брюшную стенку

Рис. 2. Проведение зажима-проводника (1) позадилонно с захватом нитей-держалок (2) с противоположной стороны.

Рис. 3. Проленовая петля (3) установлена под средней третью уретры (1), позади лонных костей (2); 4 -мочевой пузырь;5 -матка.

Таким же образом проводили нити на противоположной стороне, (рис. 2). Про-леновую петлю устанавливали без натяжения под среднюю треть уретры, а концевые части ленты выводили на переднюю брюшную стенку, где их на уровне кожи отсекали. (рис. 3). Степень натяжения петли вокруг уретры нами регулировалась предварительно введенным между уретрой и лентой инструментом (ножницы). Целостность влагалища восстанавливали непрерывным швом. На надлон-ные раны накладывали узловые швы. В мочевой пузырь вводили катетер Фолея на 3 часа.

При клиническом исследовании все больные в I и II клинических группах при первичном обращении предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении (кашель, чихание, смех, бег, подъем тяжестей). В анамнезе выявлены указания на перенесенные операции на органах малого таза у 5 (17,8%) больных I группы и 12 операций у 8 (25,8%) пациенток II группы. Следует отметить, что у 3 (9,7%) женщин во II группе отмечены 2 и более оперативных вмешательства на органах малого таза, произведенные в разные сроки.

Сочетание СИ с различными вариантами девиации стенок влагалища и опущения тазовых органов наблюдалось в I группе у 23 (82,1%) больных, а во II группе у 27 (87%). Повышенная подвижность уретровезикального сегмента при напряжении диагностирована у 19 (67,9%) пациенток первой группы и у 18 (58,1%) во второй группе.

При промежностном УЗИ у 9 (32,1%) пациенток со СИ в I группе и у 12 (38,7%) во II группе выявлена несостоятельность шейки мочевого пузыря, которая отмечалась воронкообразной деформацией шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры, что соответствовало III типу СНМ. Из них деформация шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры в покое определялись в I группе у 6 (21,4%) и во II группе у 3 (9,7%) больных, что соответствовало тяжелой степени заболевания. Линейное сканирование промежностным методом позволило диагностировать расширение дистальной части уретры (уретроцеле) и деформацию нижней стенки мочевого пузыря (цистоцеле) у 23 (82,1%) пациенток в I

группе и у 27 (87,1%) во II группе. При сравнении с контрольной группой женщин определены характерные УЗИ признаки СНМ: уменьшение длины уретры - в покое менее 33,63 мм, при напряжении менее 30,26 мм; увеличение диаметра уретры - в покое более 6 мм, при напряжении более 6,15 мм; увеличение передне-задних размеров (расстояние от лона до уретры) в проксимальной части уретры -в покое более 10,19 мм, при напряжении более 16,44 мм; увеличение передне-задних размеров в дистальной части уретры - в покое более 18,04 мм, при напряжении более 19,44 мм; увеличение ЗУВУ - в покое более 112,93°, при напряжении более 124,07°; уменьшение кранио-каудальных размеров (расстояние от лона до шейки мочевого пузыря) - в покое менее 26,93 мм, при напряжении менее 22,56 мм.

При выполнении статической и динамической МРТ мочевого пузыря и уретры наличие цистоцеле подтверждено у 23 (82,1%) больных I группы и у 27 (87,1%) во II группе. Явления везикализации уретры или воронкообразная деформация шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры определялись у 9 (32,1%) больных в I группе и у 12 (38,7%) во II группе, что соответствовало Ш типу СНМ.

При проведении комбинированного уродинамического исследования, в сравнении с контрольной группой, наиболее типичными признаками СНМ оказались: уменьшение функциональной длины уретры до 21,91 см, снижение максимального внутриуретрального давления (МВУД) менее 77,7 см НгО и максимального внутриуретрального давления закрытия (МУДЗ) менее 77,4 см НгО; снижение величины порога абдоминального давления, при котором регистрируются потери мочи (VLPP) менее 134,33 см НгО.

После комплексного обследования 28 больным I группы выполнена хирургическая-коррекция стрессового недержания мочи по известному методу петлевой операции ТВТ.

Во II группе 31 пациентке оперативное лечение СНМ произведено по предлагаемой методике- лонно-влагалищной петлевой операции с использованием синтетического материала пролен.

Одновременно с хирургической коррекцией СНМ были выполнены другие оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию опущения и выпадения внутренних половых органов, устранение патологии внутренних гениталий, восстановление тазового дна. У 24 (85,7%) больных из I группы нами произведены 29 операций (14 (48,3 %) - передняя кольпоррафия, задняя кольпоперинеорра-фия с леваторопластикой; 9 (31%) - передняя кольпоррафия; 2 (6,9%) - лапароскопическая и лапаротомная консервативные миомэктомиии; 2 (6,9%) — лазерная вапоризация шейки матки; 1 (3,4%)- гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки; 1 (3,4%) - геморроидэктомия) и у 27 (87,1%) пациенток II группы - 37 различных вмешательств (15 (40,5%) - передняя кольпоррафия, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой; 12 (32,4%) - передняя коль-поррафия; 4 (10,8%) - гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки; 2 (5,4%) - манчестерская операция; 2 (5,4%) — устранение вентральной и пупочной грыж; 1 (2,7%) - влагалищная гистерэктомия; 1 (2,7%) - лазерная вапоризация шейки матки).

Все больные были обследованы в сроки от 12 до 29 месяцев после оперативного вмешательства.

Спустя, в среднем, 20,5 месяцев после операции все пациентки (100%) удерживали мочу при напряжении и были довольны проведенным оперативным лечением. Однако, 2 (7,1%) больных в I группе и 2 (6,5%) во II группе отмечали императивные позывы к мочеиспусканию, появившиеся через 6 месяцев после вмешательства. Поэтому у них признаны результаты лечения как отрицательные.

После проведенного оперативного лечения с использованием петлевой операции ТВТ положительный результат отмечен у 26 (92,9%) пациенток, а после предлагаемой лонно-влагалищной петлевой операции с использованием пролено-вой сетки у 29 (93,5%) больных.

Возникшие осложнения отмечены при операции ТВТ у 5 (17,8%) больных, при предлагаемой ЛВПО осложнения выявлены также у 5 (16,1%) больных.

Интраоперационные осложнения, в виде ранения мочевого пузыря, отмечены по 1 случаю в обеих группах. Оба случая ранения стенки мочевого пузыря и 1 случай развившегося кровотечения во II группе, выявлены у 3 женщин имеющих в анамнезе 2 и более операций на органах малого таза. Ранние послеоперационные осложнения (ретросимфизарная гематома, острая задержка мочи) встречались в I группе у 2 больных, во II группе у 1 больной. По 2 осложнения, в виде нестабильности детрузора, возникло в обеих группах через 1 месяц. При выполнении предлагаемой лонно-влагалищной операции количество возникших осложнений статистически достоверно не отличалось от общего числа осложнений при петлевой операции ТВТ (Р>0,05).

Ультрасонографическое промежностное сканирование подтвердило успешную фиксацию уретровезикального сегмента у всех больных обеих групп. По данным УЗИ локализация проленовой петли под средней третью уретры отмечена у 25 (89,3%) больных в I группе и у 27 (87,1%) во II группе.

После хирургической коррекции СНМ достоверно увеличилась длина уретры в I группе в покое на 11,1% и напряжении на 21,3%, во II группе соответственно, на 10% и 20,6%; уменьшился диаметр уретры в I группе в покое на 24,7% и напряжении на 24,6%, во II группе на 26,8% и 35,2%; уменьшились передне-задние размеры в проксимальной части уретры в I группе в покое на 31,7% и напряжении на 24,7%, во II группе на 32,6% и 20,5%; уменьшился задний уретровезикальный угол в I группе в покое на 20,6% и напряжении на 18,4%, во II группе на 21,9% и 22,5%; увеличился кранио-каудальный размер уретры в I группе в покое на 18% и напряжении на 32,4%, во II группе на 19,6% и 36,6% (Р<0,001).

При контрольной МРТ мочевого пузыря признаков несостоятельности шейки мочевого пузыря в виде везикализации уретры не выявлено.

При анализе данных уродинамических исследований также видна положительная динамика восстановления основных параметров: выявлено достоверное увеличение ФДУ; МВУД (Р<0,001) Контрольное цистометрическое исследование

позволило зарегистрировать вновь появившиеся признаки нестабильности детрузора у 2 (7,1%) больных в I группе и у 2 (6,5%) больных II группы.

При разработке нового метода петлевой операции с проленовой сеткой, помимо ожидаемого клинического эффекта, мы придавали немаловажное значение стоимости операции. С целью объективизации экономической эффективности, применения обеих петлевых операций, мы сопоставили величину прямых затрат, т.е. средств затраченных на приобретение синтетических петель, инструментов. Учитывая одинаковые сроки стационарного лечения (I группа - 2,43+0,27 суток, II группа - 2,97+0,34 суток, Р>0,05), аналогичное ведение послеоперационного периода - стоимость лекарственной терапии, лабораторных, лучевых (УЗИ, МРТ) и уродинамических (КУДИ) методов исследований не анализировались.

Основные параметры в стоимости петлевой операции ТВТ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Прямые затраты при применении петлевой операции ТВТ

№ Название компонентов ТВТ Стоимость компонентов ТВТ Стоимость для всех пациенток (п=28)

1. Устройство ТВТ (проленовая -петля с метаплич. иглами), одноразового использования »21700 руб. 607600 руб.

2. Металлический толкатель ТВТ, многоразового использования ■ ♦13826 руб. 13826 руб.

3. Направляющий зонд ТВТ, многоразового использования ♦1674 руб. 1674 руб.

4. ВСЕГО 623100 руб.

Примечание:'цены предоставлены компанией-дистрибьютором «Этикон Лимитед» в

Санкт-Петербурге - ООО «Медицина 2000», Россия от 26.06.2003 года.

Исходя из вводных данных и общей суммы затрат для 28 оперированных больных I группы, средняя стоимость петлевой операции ТВТ составила (623100 : 28 = 22253,57)-т.е. 22253 руб. и 57 коп.

Средства затраченные при выполнении предлагаемой лонно-влагалищной петлевой операции представлены в таблице 2.

Таблица 2

Прямые затраты при применении ЛВПО

№ Название компонентов ЛВПО Стоимость компонентов ЛВПО Стоимость для всех пациенток (п=31)

1. Проленовая лента, одноразового использования ♦323 руб. и 91 коп. 10041 руб. и 21 коп.

2. Лавсановые нити, одноразового использования ♦*5 руб. 98 коп. 185 руб. 38 коп.

3. Зажим Микулича, многоразового использования "■♦♦90 руб. 90 руб.

4. Направляющий зонд ТВТ, многоразового использования ♦1674 руб. 1674 руб.

5. ВСЕГО 11990 руб. 59 коп.

Примечание:*цены предоставлены компанией-дистрибьютором «Этикон Лимитед» в г Санкт-Петербурге, ООО «Медицина 2000» Россия от 04.04.2003 года.

**Цены предоставлены ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, Россия, от 12.05 2003 года.

♦♦♦Цены предоставлены ООО «Новый мир», Санкт-Петербург, Россия, от 30.05 2003 года.

Исходя из вводных данных таблицы, расчетная средняя стоимость предлагаемого хирургического метода лечения СНМ составила (11990,59 : 31 = 386,79), т.е. 386 руб. 79 коп.

При сравнении (22253,57 руб. - 386,79 руб. = 21866,78 руб.), стоимость предлагаемой лонно-влагалищной операции дешевле известного способа петлевой операции ТВТ на 21866 рублей и 78 копеек, что в соотношении составило около 57,5 раз.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковые исследования органов малого таза в сочетании с комбинированными уродинамическими исследованиями являются надежными методами диагностики стрессового недержания мочи, определении степени тяжести заболевания и функционального состояния нижних мочевыводящих путей, а также объективной оценке результатов хирургического лечения.

2. Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой является анатомически обоснованным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи. В результате операции нормализуется топографо-анатомическое положение уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, увеличивается длина и уменьшается диаметр уретры.

3. При выполнении лонно-влагалищной операции в эксперименте наиболее частыми интраоперационными осложнениями, обусловленными рубцовым процессом в малом тазу, являются-перфорация стенки мочевого пузыря (21,4%) и повреждение венозного сплетения на передней стенке мочевого пузыря (14,3%)- На этапе проведения синтетической петли позадилонно возможно ранение петель кишечника (7,1%).

4. Предлагаемая петлевая операция с проленовой сеткой эффективна при I, II, III типах СНМ, при первичных и рецидивных формах стрессовой инконтиненции и сочетается с одновременной хирургической коррекцией пролапса гениталий. Она может выполнятся как самостоятельно, так и в качестве этапа симультанного хирургического лечения.

5. При сравнении петлевых операций количество осложнений статистически не различается. Наиболее частым послеоперационным осложнением при. обеих операциях являлось развитие нестабильности детрузора, при операции ТВТ у 7,1% и при лонно-влагалищной операции с проленовой сеткой у 6,5% больных.

6. Позитивные результаты по устранению стрессового недержания мочи у женщин после операции ТВТ достигнуты у 92,9%, а при лонно-влагалищной операции с проленовой сеткой у 93,5% больных.

7. При сходных функциональных результатах и равных затратах в послеоперационном периоде, предлагаемая лонно-влагалищная операция с проленовой сеткой дешевле метода ТВТ в 57,5 раз, что экономически предпочтительней для больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к выполнению лонно-влагалищной петлевой операции с пролено-вой сеткой являются I, И, III типы, а также рецидивное стрессовое недержание

мочи у женщин. Относительным противопоказанием является ожирение, планируемая беременность.

2. Для предупреждения ранения мочевого пузыря, повреждения венозного сплетения, при проведении зажима-проводника и проленовой петли, следует проявлять особую осторожность у пациенток, которые ранее были подвергнуты оперативному вмешательству на органах малого таза.

3. Для исключения повреждения надчревных сосудов передней брюшной стенки, надлонные оперативные доступы должны выполняться не далее 6 см от средней линии живота.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин, при выполнении петлевых операций с проленовой сеткой, необходимо устранять генитальный пролапс и проводить реконструкцию тазового дна.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЗУВУ - задний уретровезикальный угол КУДИ - комбинированное уродинамическое исследование ЛВПО - лонно-влагалищная петлевая операция

— максимальное внутриуретральное давление МРТ - магнитно-резонансная томография МУДЗ - максимальное внутриуретральное давление закрытия НМ - недержание мочи НМПН - недержание мочи при напряжении СИ - стрессовая инконтиненция СНМ - стрессовое недержание мочи

ТВТ (TVT - Tension-free Vaginal Tape) - петлевая пластика свободной синтетической петлей

УВС - уретровезикальный сегмент ФДУ - функциональная длина уретры

VLPP (Valsalva Leak Point Pressur) - определение порога абдоминального давления, при котором регистрируется потеря мочи.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыкин П. А. (CINE) MPT в определении типа недержания мочи у женщин и в качестве послеоперационного контроля / П.А. Рыкин, А.Н. Евтюхина, СБ. Сингаевский, А.В. Антонов // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты: Тез. науч. труд. 2 Российской науч.-практ. конф. - СПБ, 2001. — С.70.

2. Сингаевский СБ. Наш первый опыт использования свободной синтетической петли (TVT) в оперативном лечении стрессового недержания мочи у женщин / СБ. Сингаевский, ПА Рыкин, В.О. Атласов, А.А. Островская, А.В. Борисов // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты: Тез. науч. труд. 2 Российской науч.-практ. конф. - СПБ, 2001. - С.81.

3. Рыкин П.А. Использование* петлевых (слинговых) операций с проленовой сеткой в хирургическом лечении стрессового недержания мочи с пролапсом гениталий у женщин / П.А. Рыкин, Б.К. Комяков, А.В. Антонов, В.О. Атласов, СА. Симбирцев // Тез. матер. 4-го Российского науч. форума "ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА 2002". - Москва, 2002. - С.325.

4. Рыкин П.А. Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин / П.А. Рыкин, Б.К. Комяков, А.В. Антонов // Тез. матер. 4-го Российского науч. форума "ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА 2002". - Москва, 2002. - С.326.

5. Рыкин П.А. Статическая и динамическая магнитно-резонансная томография-(МРТ) в преоперационной диагностике недержания мочи у женщин / П.А. Рыкин, А.Н. Евтюхина, СА. Симбирцев, Б.К. Комяков // Матер. 3-го Российского науч. форума "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике 21 века". Радиология - 2002., - Москва, 2002. - С. 143.

6. Пришвин А.П. Опыт использования сетки "PROLENE" в клинической практике / А.П. Пришвин, СБ. Сингаевский, Е.Н. Демин, СД. Трухманов, А.В. Антонов, ПА Рыкин, В.И. Мелкий, О.Л. Нестерук, Н.В. Туркина, В.А. Косарев, А.В.

Закаржевский // Матер. конф. "Актуальные вопросы герниологии". - Москва, 2002. - С.44.

7. Фадеев В.Д. Методика ультразвукового исследования при стрессовом недержании мочи у женщин / В.Д. Фадеев, И.Н. Кондакова, А.А. Кузнецов, П.А. Рыкин, Р.В. Фадеев // Матер. Невского радиолог, форума "Из будущего в настоящее" -Санкт-Петербург, 2003. - С.221 -222.

8. Фадеев В.Д. Общие принципы методики ультразвукового исследования уроге-нитальной области при стрессовом недержании мочи у женщин / В.Д. Фадеев, И.Н. Кондакова, А.А. Кузнецов, Р.В. Фадеев, ПА Рыкин // Тез. докл. 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва, 2003. - С.201.

9. Рыкин .ПА. Диагностическая ценность комплексного урогинекологического обследования в прогнозе стрессовой инконтиненции после коррекции пролапса гениталий у женщин / П.А. Рыкин, В.М. Базалицкий, М.В. Ахутина // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Матер. 3-й Всероссийской конф. с международным участием. - Санкт Петербург, 2003. -С. 193-195.

10. Симбирцев С.А. Использование проленовой сетки в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин / С.А. Симбирцев, Б.К. Комяков, А.А. Лойт, П.А. Рыкин // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт Петербург, 2003. - С.218-221.

11. Симбирцев С.А. Возможности семейного врача в диагностике и лечении стрессового недержания мочи у женщин / С.А. Симбирцев, Б.К. Комяков, А.А. Лойт, П.А. Рыкин // Журн. "Российский семейный врач" - СПБ, 2003, Т. 7, -№4.-С.37-39.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 712. Тираж 100 экз. Подписано в печать 02.02.04г.

И- 27 6 1

Одной из важных проблем урогинекологии в настоящее время является диагностика и лечение различных форм недержания мочи (incontinentia) -заболевания, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но глубоко травмирует психику женщины и нередко приводит пациенток к социальной дезадаптации.

Эпидемиология недержания мочи у женщин весьма значительна. По мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, у каждой второй женщины, после 40 лет отмечается недержание мочи. Европейская и американская статистика свидетельствует, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет страдает недержанием мочи (Hampel С. et al., 1997; Payne Ch.K., 1998). Распространенность симптомов недержания мочи у женщин Российской Федерации по данным Д.Ю. Пушкаря (1996) составляет 38,6%.

Учитывая неуклонный рост указанной патологии, в 1975 году организовано Международное общество по удержанию мочи (International Continents Society-ICS), а в 1998 году, недержание мочи у женщин, внесено в Международный рубрификатор болезней.

Наиболее часто у женщин встречается недержание при напряжении (НМПН) - от 5 до 78% или согласно классификации ICS (1975) - стрессовое недержание мочи (СНМ) (Кан Д.В., 1978, 1982, 1986; Лоран О.Б., 1989; Пушкарь Д.Ю., 1996; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Переверзев А.С., 2000; Кремлинг X. 1985; Kato К, 1986; Jolles J.V., 1988; Raz S., 1996).

По данным отечественных авторов - около 25% женщин, обратившихся к урологу и до 31% к гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке (Носова З.П., 1976; Страшная Н.И., 1988; Лопаткин Н.А., 1992).

Оперативное лечение больных с недержанием мочи при напряжении является методом выбора, особенно для тяжелых и рецидивных формах стрессовой инконтиненции (Кан Д.В. и соавт., 1987; Ищенко А.И. и соавт., 2002; Nygaard I.E. et al., 1996; Petri E., 1996).

В зарубежной и отечественной литературе освещено от 100 до 500 способов и модификаций оперативного лечения стрессового недержания мочи (Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Miklos J.R. et. al. 2002).

Основными целями хирургического лечения СИМ является: восстановление нормального анатомического положения основания мочевого пузыря и уретры, восстановление заднего уретро-везикального угла (ЗУВУ), удлинение уретры и сужение ее проксимального отдела, ликвидация пролапса гениталий (Адамян Л.В., 2001; Попов А.А., 2001; Raz S., 1996; Cundiff G.W. и соавт., 1997).

Общепринято считать, что петлевые пластики или «слинговые» операции являются универсальным методом коррекции не только анатомического и сфинктерного типа стрессового недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 2000; О'Cornell Н.Е. и McGuire E.J., 1997; Stanton S.L., 2000).

В последнее время в хирургии стрессового недержания мочи у женщин, наибольшей популярностью пользуется малоинвазивный слинговый метод, разработанный в 1995 году шведским гинекологом U. Ulmsten, получивший название петлевая операция ТУТ или Tension-free Vaginal Таре (свободная от натяжения вагинальная петля). В России этот метод называется - ТВТ или петлевая пластика свободной синтетической петлей (Буянова С.Н. и соавт., 2000; Адамян JI.A. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2001; Ulmsten U., 1995). Сущность слинговой операции ТВТ заключается в размещении проленовой ленты вокруг средней трети уретры, тем самым корригируется гипермобильностъ уретры, а в результате компрессии мочеиспускательноого канала синтетической лентой повышается внутриуретральное давление, что усиливает внутренний сфинктер (Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю. и Лоран О.Б., 2000; Jomma М., 1998). По данным разных авторов эффективность петлевой операции ТВТ достигает от 86 до 98% (Пушкарь Д.Ю., 2001; Kulseng-Hansen S. et al., 1999; Ulmsten U., 1999; Ward K.L. et al., 1999; Kohli N. et al., 2002). Общая частота осложнений при традиционных петлевых операциях отмечена до 40%, при операции ТВТ достигает до 19,8%, а вновь возникшие расстройства мочеиспускания, в том числе и нестабильность детрузора, развивается у 17% больных (Wang А.С. et al.,1998; Stanton S.L., 2000; Nilsson C.G et al., 2001). Однако топографо-анатомические обоснования и меры профилактики осложнений петлевых операций недостаточно разработаны. Несмотря на широкое распространение, технические детали петлевых операций продолжают совершенствоваться (Попов А.А. и соавт., 2000; Jomma М., 1998). Кроме того стоимость операции ТВТ очень высока и недоступна для большинства пациенток. Эти обстоятельства послужили поводом для разработки нового, безопасного и экономически более выгодного варианта петлевой операции, обеспечивающей высокий клинический эффект.

В связи с этим целью исследования явилось улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин путем использования петлевых операций.

Для реализации и достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать малоинвазивный метод хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с использованием петли из проленовой сетки.

2. Дать топографо-анатомические обоснования осложнений при имплантации петли из проленовой сетки

3. Сравнить частоту и характер осложнений, возникших во время и в ранний послеоперационный период после петлевых операций.

4. Дать клиническую оценку эффективности использования петли из проленовой сетки при стрессовом недержании мочи у женщин.

5. Провести сравнительную оценку стоимости разработанного способа имплантации проленовой сетки.

Научная новизна.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, предусматривающий использование полипропиленовой (проленовой) сетки (приоритетная справка №2002104694/14(004861) от 15.02.2002).

Дано топографо-анатомическое обоснование петлевой операции с проведением петли из проленовой ленты, спрогнозированы интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.

Показана возможность симультанного выполнения данной операции с другими хирургическими вмешательствами, а также сочетаемость с реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне.

Используя неинвазивные методы лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) и комбинированное уродинамическое исследование в сравнительном сопоставлении с известным методом ТВТ, показана клиническая эффективность разработанного способа операции.

Практическая значимость работы.

Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой является технически простой, малоинвазивной и не требует специальных хирургических инструментов.

Предложенный способ операции может сочетаться с другими реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне

Разработанная и внедренная в практику лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой дешевле петлевой пластики ТВТ в 57,5 раз, что экономически предпочтительнее для больных.

Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать ЛВПО в клиническую практику для лечения всех типов стрессового недержания мочи.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Петлевые (слинговые) операции являются эффективными способами хирургического лечения всех трех типов СБОМ.

2. Использование в петлевых операциях полипропиленовой (проленовой) ленты устраняет дислокацию уретровезикального сегмента, усиливает внутренний сфинктер уретры и не сопровождается отторжением синтетической петли.

3. Предлагаемая лонно-влагалшцная петлевая операция с использованием проленовой сетки является эффективным хирургическим методом лечения СНМ у женщин и позволяет добиться положительных результатов у 93,5% пациенток.

4. Применение малоинвазивных лучевых методов (УЗИ, МРТ) и комбинированного уродинамического исследования позволяют объективно оценить эффективность хирургического лечения СНМ.

Внедрение в клиническую практику. Разработанный способ хирургического лечения НМПН используется в многопрофильной клинике им. Н.И. Пирогова и многопрофильной городской больнице № 2 г. Санкт-Петербурга.

Результаты проведенных анатомо-топографических исследований и разработанные в диссертации основные положения используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедр оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО и урологии ГМА им. И.И. Мечникова (2003); Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» МАЛО (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийском семинаре "Экстренная гинекология" (Санкт-Петербург, 2002); городских конференциях гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); 865-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональном семинаре «Неотложная гинекология» (Санкт-Петербург, 2003); областной конференции акушер-гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии» (Великий Новгород, 2003); 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Подана заявка на изобретение и получена приоритетная справка №2002104694/14 (004861) от 18 апреля 2002 года на патент РФ «Устройство для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин» и удостоверение № 1355 от 03. 12. 2001 г. на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 79 работ отечественных и 157 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Ультразвуковые исследования органов малого таза в сочетании с комбинированными уродинамическими исследованиями являются надежными методами диагностики стрессового недержания мочи, определении степени тяжести заболевания и функционального состояния нижних мочевыводящих путей, а также объективной оценке результатов хирургического лечения.

2. Лонно-влагалищная петлевая операция с проленовой сеткой является анатомически обоснованным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи. В результате операции нормализуется топографо-анатомическое положение уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, увеличивается длина и уменьшается диаметр уретры.

3. При выполнении лонно-влагалищной операции в эксперименте наиболее частыми интраоперационными осложнениями, обусловленными рубцовым процессом в малом тазу, являются-перфорация стенки мочевого пузыря (21,4%) и повреждение венозного сплетения на передней стенке мочевого пузыря (14,3%). На этапе проведения синтетической петли позадилонно возможно ранение петель кишечника (7Д%).

4. Предлагаемая петлевая операция с проленовой сеткой эффективна при I, II,. Ш типах СНМ, при первичных и рецидивных формах стрессовой инконтиненции и сочетается с одновременной хирургической коррекцией пролапса гениталий. Она может выполнятся как самостоятельно, так и в качестве этапа симультанного хирургического лечения.

5. При сравнении петлевых операций количество осложнений статистически не различается. Наиболее частым послеоперационным осложнением при обеих операциях являлось развитие нестабильности детрузора, при операции ТВТ у 7,1% и при лонно-влагалищной операции с проленовой сеткой у 6,5% больных.

6. Позитивные результаты по устранению стрессового недержания мочи у женщин после операции ТВТ достигнуты у 92,9%, а при лонно-влагалищной операции с проленовой сеткой у 93,5% больных.

7. При сходных функциональных результатах и равных затратах в послеоперационном периоде, предлагаемая лонно-влагалищная операция с проленовой сеткой дешевле метода ТВТ в 57,5 раз, что экономически предпочтительней для больных.

Практические рекомендации.

1. Показанием к выполнению лонно-влагалищной петлевой операции являются I, П, III типы СНМ. Относительным противопоказанием является ожирение, планируемая беременность.

2. Для предупреждения ранения мочевого пузыря, повреждения венозного сплетения, при проведении зажима-проводника и проленовой петли, следует проявить особую осторожность у пациенток, которые ранее были подвергнуты оперативному вмешательству на органах малого таза.

3.Для исключения повреждения надчревных сосудов передней брюшной стенки, надлонные оперативные доступы должны выполняться не далее 6 см от средней линии живота.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения СИ, при выполнении ЛВПО с проленовой сеткой, необходимо устранять генитальный пролапс и проводить реконструкцию тазового дна.