Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование препаратов бактериофагов у беременных с пиелонефритом

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Юлия Александровна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ БАКТЕРИОФАГОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ», МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми, «Перинатальном центре» г. Соликамска, «Городской больнице № 3» г. Соликамска, НПО «Биомед» г. Перми.

Научныеруководители:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ М.М. Падруль Доктор биологических наук A.M. Николаева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.А Дворянский Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Р.А. Пшеничное

Ведущее учреждение:

Казанская государственная медицинская академия

00

Защита диссертации состоится ^¿¿И^_2004 г. в У^час

на заседании Диссертационного совета Д 208.067.04 Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «¿ТУ » щс^/Ш-ь-^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пиелонефрит является одним из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний во время беременности и нередко приводит к развитию таких тяжелых осложнений как гестоз, самопроизвольное прерывание беременности, послеродовые гнойно-септические заболевания. [Шехтман М М, 2000; Лопаткин Н.А., 2000; Naber K.G. et al., 2001]. Основными препаратами этио-тропной терапии при пиелонефрите являются антибиотики [Чалый М.Е. с со-авт., 2000; Hoot T.M., et ah, 1997]. Вместе с тем в последние годы наблюдается снижение эффективности антибиотикотерапии. Это связано с повсеместным ростом лекарственной резистентности возбудителей к препаратам и большим числом побочных реакций при их использовании [Навашин СМ., 1997; Сидоренко СВ., 1999; Sanford I.P., 1998].

Хорошие перспективы для применения в качестве антибактериальной терапии имеют лечебно-профилактические препараты бактериофагов. Эти препараты содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого спектра действия, чья активность распространяется, в частности, и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам [Крылов Н.В., 2002]. Основными достоинствами фаготерапии являются: высокая чувствительность патогенной микрофлоры к бактериофагам, сочетаемость со всеми видами традиционной антибактериальной терапии, отсутствие противопоказаний к фаговой профилактике и фаговой терапии [Парфенюк Р.Л., Дарбеева О.С., 1998; Ворошилов Н.Н. с соавт., 2000].

Цель исследования

Оптимизировать лечение беременных женщин с пиелонефритом путем введения в комплекс терапии препаратов бактериофагов.

Задачи исследования

1. Провести бактериологический анализ клинического материала у беременных с пиелонефритом и оценить этиологическую структуру заболевания.

2. Провести сравнительное изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных у беременных с пиелонефритом к антибиотикам и бактериофагам.

3. Разработать схему лечения беременных с пиелонефритом при использовании препаратов бактериофагов и оценить ее клиническую эффективность.

4. Изучить влияние комбинированного лечения антибиотиками и бактериофагами больных с данной патологией на течение и исход беременности, родов, состояние новорожденных детей.

Научная новизна

Впервые в терапии беременных с пиелонефритом использованы препараты бактериофагов в комплексе с антибиотиками. Выявлены региональные особенности штаммов - возбудителей пиелонефрита у беременных, что позволило определить стратегию выбора препаратов бактериофагов. Обоснована и оптимизирована комбинированная схема этиотропной терапии беременных с данным заболеванием. Доказано положительное влияние фаготерапии при пиелонефрите на течение беременности, исходы родов и состояние новорожденных. На фоне комплексного применения бактериофагов и антибиотиков реже определяли инфекционную патологию плаценты, отмечалось снижение частоты гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде у матери и у ребенка.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные расширяют представления об этиологической структуре пиелонефрита у беременных. Изучена чувствительность выделенных при заболевании микробных культур к антибиотикам и бактериофагам. При этом установлено, что антибактериальная активность фагов не уступает эффективности действия антибиотиков, используемых в терапии этого заболевания.

Внедрение разработанного метода фаготерапии позволяет оптимизировать лечение беременных с пиелонефритом, снизить количество рецидивов заболевания, уменьшить частоту развития гнойно-септической патологии в родах и послеродовом периоде.

С учетом высокой распространенности у беременных сочетанных форм пиелонефрита с кольпитом, обоснована и разработана эффективная схема антибактериальной терапии, основанная на одновременном перораль-ном и вагинальном применении препаратов бактериофагов.

Положения, выносимые на защиту

1. Возбудители пиелонефрита у беременных представлены грамполо-жительными микрооргагизмами (Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Corynebacterium sp., Lactobacillus sp.), грамотрицательной микрофлорой (Enterobacteriaceae spp.., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter Iwoffii) и грибами рода Кандида (Candida albicans). Основное место в этиологии пиелонефрита занимает Escherichia coli и Streptococcus pyogenes.

2.Бактериофаги, адаптированные к региональным штаммам возбудителей пиелонефрита, в комплексе с антибиотиками являются эффективным средством терапии беременных с данной патологией.

3.Использование препаратов бактериофагов у беременных с пиелонефритом уменьшает риск развития тяжелых осложнений беременности, патологических состояний в родах, послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка»» (Пермь, 2002), межрегиональной научно-практической

конференции «Проблемы перинатологии и репродуктивного здоровья» (Пермь, 2002), региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакшшно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003), межрегиональной научной сессии (Пермь -Ижевск, 2004). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод фаготерапии пиелонефрита у беременных апробирован и активно используется в практической деятельности врачей «Перинатального центра» г. Соликамска, акушерско-гинекологической службы МСЧ № 9 г. Перми. Исследования, проведенные в диссертационной работе, служат материалом в учебном процессе кафедр микробиологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 22 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Список литературы включает 152 работы отечественных и 48 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалами для изучения явились: статистические данные «Перинатального центра» г. Соликамска о заболеваемости беременных за 10 лет с 1994 по 2003 годы; данные «Централизованной лаборатории клинической микробиологии» «Городской больницы № 3» г. Соликамска об основных возбудителях, выделенных из мочи у беременных с пиелонефритом за период 2000-2001г.г.

В 2002-2003г.г. для наблюдения и лечения были отобраны 65 беременных женщин с пиелонефритом. Из них парно-сопряженным методом были сформированы 2 группы в зависимости от проводимых лечебных мероприятий при заболевании. Группы были достоверно сопоставимы по возрасту, медицинскому анамнезу, течению беременности до выявленного пиелонефрита, его форме, клинико-лабораторным показателям и используемым в терапии антибиотикам.

Первая группа (группа сравнения) была представлена 33 женщинами, в их числе у 15 был диагностирован гестационный пиелонефрит, у 12 наблюдалось обострение хронического процесса при беременности и у 6 - асим-птоматическая бактериурия. Этиотропное лечение заболевания проводилось цефалоспоринами 1 поколения (цефазолин), пенициллинами (ампициллин, оксациллин, пенициллин, амоксициллин) по стандартным схемам, согласно формуляру антибактериальной терапии. Длительность курса антибиотикоте-

рапии составляла от 5 до 14 дней и зависела от клинико-лабораторных показателей в динамике заболевания. При остром процессе, требующем проведения безотлагательных лечебных мероприятий, лечение проводили на первом этапе эмпирически (с первого дня постановки диагноза), в последующем - с учетом чувствительности выделенных из мочи микроорганизмов к антибиотикам. В остальных случаях этиотропную терапию осуществляли по результатам бактериологического исследования мочи и данным антибиотико-граммы выделенных уропатогенов.

Вторая группа (группа наблюдения) состояла из 32 беременных с пиелонефритом. Из них острый первичный процесс наблюдался в 11 случаях, обострение хронического пиелонефрита - в 16, асимптоматическая бактериу-рия - в 5 наблюдениях. Антибактериальную терапию основного заболевания проводили теми же препаратами, что и в первой группе, с соблюдением принципов их назначения и отмены. Всем беременным группы вместе с приемом антибиотика в схему лечения подключали препарат бактериофага. При остром инфекционно-воспалительном процессе с первого дня выявленной патологии был использован комбинированный препарат бактериофагов -пиофаг (секстафаг), производства НПО «Биомед»*, имеющий комплексную направленность против основных возбудителей гнойно-септической группы (смесь фаголизатов бактерий Escherichia coli, Streptococcus sp, Staphylococcus sp., Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa). В дальнейшем проводилась коррекция лечения по результатам антибиотикограммы и фагочувствительности выделенных из мочи возбудителей. Больным, не требующим проведения неотложных мероприятий, назначали лечение монофагом с момента окончания бактериологического исследования мочи. Фаготерапию проводили по следующей схеме: в жидком виде - по 20,0 мл препарата 3 раза в день, натощак, и параллельно с этим, по 10,0 мл 2 раза в день (на 40 - 60 мингут) вагинально в тампонах, независимо от присутствия возбудителя во влагалище или цервикальном канале. Продолжительность курса составляла 7-14 дней. Минимальный срок приема препарата определяли с учетом достижения максимальной концентрации бактериофага в моче на третьи сутки (52 часа) от начала приема и устанавливали, как у антибиотиков, не менее 3-4 дней, в общей сложности 6-7 дней. Максимальный срок приема препарата бактериофага, составляющий 10-14 дней, зависел от клинико-лабораторных показателей, результатов высеваемо-сти возбудителя из мочи и степени чувствительности микроорганизма к фагу в динамике проводимого лечения.

Симптоматическая терапия пиелонефрита, лечение сопутствующей соматической и инфекционной патологии в обеих группах зависели от тяжести инфекционного процесса и выявленных сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводили согласно принятым медико-экономическим

* Препарат приготовлен с включением в состав производственных штаммов микроорганизмов, штаммов возбудителей, выделенных из клинического материала от больных с заболеваниями мочеполовой системы в г Соликамске

стандартам. Обследование и лечение беременных обеих групп осуществляли на базах «Перинатального центра» г. Соликамска, «Городской больницы № 3» г. Соликамска, НПО «Биомед» г. Перми, МСЧ № 9 г. Перми.

В работе использовали общеклинические, функциональные, специальные лабораторные, статистические методы исследования, позволяющие оценить и проанализировать состояние организма беременной женщины, плода и новорожденного ребенка. Проводили анализ амбулаторных карт, историй болезни, карт диспансерного наблюдения, анамнестических данных. Состояние новорожденных изучали на основании анализа их историй развития, амбулаторных карт и историй болезни.

Оценку объективного статуса женщин по органам и системам проводили традиционными методами с консультациями профильных специалистов. Выполняли функциональные методы диагностики: стандартную электрокардиографию на аппарате «Малыш», ультразвуковое исследование органов малого таза женщины и ультразвуковое исследование плода аппаратами «Shimadsu-500» с конвектным датчиком и «Sigma Iris» фирмы «Contron». По показаниям назначали эхокардиографическое исследование с допплеромет-рическим анализом. Для оценки состояния плода использовали кардиотоко-графию, проведенную на аппарате «Team - 2000» фирмы «Оксфорд» и «ВеЫ dopler». Гемодинамические показатели (амплитуду пульсации, ударный объем сердца, почечный кровоток) и реограмму сердца для оценки адаптационных способностей беременной изучали с помощью аппарата МАРГ (монитор анестезиологический, реанимационный, гемодинамический) г. Челябинск.

В работе использовали лабораторные общеклинические и бактериологические методы. У всех беременных исследовали: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов), биохимический анализ крови (по показаниям), общий анализ мочи, количество лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи по методу Нечипоренко, удельный вес мочи по методу Зимниц-кого. У женщин бактериологическим методом проводили исследование мочи, содержимого влагалища, уретры, цервикального канала, грудного молока. У новорожденных детей при подозрении на инфекционно-воспалительный процесс исследовали мочу, носоглоточную слизь, содержимое ушей, отделяемое конъюнктивы, пупочной ранки, кал. Определяли степень колонизации микрофлорой изучаемого материала, выявляли характерные морфологические, тинкториальные, культуральные, биохимические свойства присутствующих в нем возбудителей, их антибиотикограммы (на основе диаметра зон подавления роста) и степень чувствительности к препаратам бактериофагов. В работе использовали стандартные сухие и готовые питательные среды производства г. Пермь, г. Махачкала, г. Оболенск, фирмы «САНОФИ ПАСТЕР», диагностические тест-системы для идентификации микроорганизмов производства г. Нижний Новгород, чешской фирмы «Lachema», диски с антибиотиками производства НИЦФ г. Санкт-Петербург. Чувствительность к бактериофагу определяли к нативному препарату (путем диффузии фага в питательный агар) и в разведении по методу Аппельмана (для опре-

деления титра действия бактериофага). Активность фага обозначали отрицательной степенью десяти, где степень указывала разведение фага.

Традиционные иммунологические методы исследования применяли при обследовании беременных на сопутствующие инфекции: хламидиоз, ци-томегаловирусную и герпетическую инфекцию, бледную спирохету и вирус иммунодефицита человека. Определяли антигены и антитела (хламидиоз, ци-томегаловирус, герпес), только антитела (вирус иммунодефицита человека, сифилис). Анализ мазков для выявления антигена проводили на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ Р-8 (сыворотки производства «НиарМедик», г. Москва). Исследование крови на наличие антител и их титр осуществляли на иммуноферментных анализаторах «Униплан» и «Stat-FAX 2100» (наборы для иммуноферментного анализа производства г. Н-Новгород). Антитела к бледной спирохете обнаруживали в реакции пассивной гемагглютинации, реакции связывания комплемента и реакции микропреципитации с кардиоли-пиновым антигеном (производства НПО «Биомед» г. Пермь). Учет анализов проводили согласно инструкциям, приложенным к наборам.

Гистологический метод использовали при изучении патологии плаценты и для установления причины смерти плода и новорожденного.

Для обработки полученного материала применяли методы описательной статистики. Достоверность различий между группами оценивали с помощью параметрических показателей (парный и непарный критерии Стъю-дента). Компьютерную обработку статистических данных проводили с использованием электронных таблиц «Excel» и программы «Biostat» для Windows, версия 4.03 (Stanton A. Glantz, 1998).

Результаты и обсуждение

Анализ данных официальной статистики «Перинатального центра» г. Соликамска по заболеваемости беременных пиелонефритом за 10 лет (1994-2003 годы) выявил высокий уровень заболеваемости пиелонефритом: на 5558 родов было зарегистрировано 805 случаев пиелонефрита. Средний показатель заболеваемости на 100 родов составил 14,5.

Как показали результаты проведенных нами исследований, пиелонефрит является одной из основных причин преждевременного прерывания беременности в форме самопроизвольных выкидышей (коэффициент корреляции составил - 0,7).

Для изучения видового состава возбудителей при инфекции, был проведен бактериологический анализ 171 образца мочи беременных с клиническим диагнозом пиелонефрит при наличии роста микроорганизмов в этиологически значимой концентрации. При этом из клинического материала было выделено и изучено 192 культуры микроорганизмов. В 21 случае процесс поддерживался одновременно двумя возбудителями. Этиологическая структура пиелонефрита при беременности представлена на рис. 1.

20.3

'Оэнтеробактерии, 40,1 Ч ШНФГОБ. 1.0%

^■Лактобактврии, 4.2 % РГриСы рода Кандида. 2.1 %

□ Стрептококки, 24,5 % □Стафилококки, 20 3 % ■ Коринебактерии, 5,7 % ОГемофилы, 2,1 %

Рис. 1. Этиологическая структура пиелонефрита при беременности

Грамположительная микрофлора была обнаружена в 52,6% случаев (Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Corynebacterium sp., Lactobacillus sp.), грамотрицательные микроорганизмы вызывали инфекционный процесс в 45,3% (Enterobacteriaceae spp.., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter Iwoffii), грибы рода Кандида (Candida albicans) - в 2,1%. Чаще других из мочи выделялись представители семейства Enterobacteriaceae spp.. (40,1%), рода Streptococcus sp. (24,5%), рода Staphylococcus sp. (20,3%). В целом, спектр возбудителей при заболевании характеризовался большим разнообразием и был представлен 26 видами (табл. 1). Отметим среди них присутствие индикаторных штаммов иммуно-депрессии: Lactobacillus sp. (4,2%), Haemophilus influenzae (2,1%), Candida albicans (2,1%).

Таблица № 1

Возбудители, выделенные из мочи у беременных с пиелонефритом

Возбудители n = 192 %

Escherichia coli 6i 31,8

Klebsiella pneumoniae 5 2,6

Klebsiella mobilis 2 1,0

Enterobacter cloacae 4 2.1

Citrobacter freundii 2 1.0

Proteus vulgaris 1 0,5

Proteus mirabilis 1 0.5

Serratia fonticola 1 0,5

Pseudomonas aeruginosa 1 0.5

Acinetobacter Iwoffii 1 0.5

Enterococcusfaecaiis < tl 5,7

Enterococcus faecium 3 1.6

Streptococcus pyogenes 22 11.5

Streptococcus viridans 5 2.6

Streptococcus agaiactiae 3.1

Staphylococcus aureus 10 5.2

Staphylococcus epiiermidis 11 5.7

Staphylococcus haemofyticus 4.2

Staphylococcus saprophytics 10 5.2

Corynebacterium xerosis 7 3.7

Corynebacterium amycola/um 1 0,5

Corynebacterium striatum 1 0.5

Corynebacterium minutissimum 2 1.0

Haemophilus influenzae 4 2.1

Lactobacillus sp. 8 4,2

Candida albicans 4 2,1

Итого • 192 100,0

При этом наибольший удельный вес в этиологической структуре пиелонефрита занимали Е. coli (31,8%) и S. pyogenes (11,5%).

Рост грамположителыюй микрофлоры среди возбудителей пиелонефрита гестационного периода, на наш взгляд, отражает общую тенденцию и связан во многом с широким использованием в терапии гнойно-септических заболеваний антибиотиков фторхинолонового ряда и цефалоспоринов 3 и 4 поколений. Спектр активности данных препаратов в меньшей степени направлен на подавление стрептококков. Чувствительность местных штаммов стрептококков к ним составила по нашим исследованиям 62,8% - 72,2%. Активность этих же групп лекарственных средств в отношении энтеробактерий имеет более высокий уровень. У возбудителей группы кишечной палочки чувствительность к цефтазидиму и ципрофлоксацину составила в среднем 86,5% и 93,5%.

Это не могло не отразиться на видовом составе возбудителей пиелонефрита у беременных, учитывая большое количество женщин репродуктивного возраста с хроническими инфекционными заболеваниями, в том числе мочеполовой системы.

В процессе исследования у беременных наблюдались случаи сочетан-ных форм инфекции «пиелонефрит - кольпит». Среди них в 57,9% определялось видовое совпадение микрофлоры, выделенной из мочи и цервикаль-ного канала. Ведущая роль при этой форме патологии также принадлежала Е. coli и Spyogenes.

Таким образом, основными возбудителями пиелонефрита у беременных и его сочетанной формы с кольпитом были выявлены Е. coli и S. pyogenes. Вместе они составили 43,3% в этиологической структуре данной патологии.

У региональных штаммов микроорганизмов - возбудителей пиелонефрита была выявлена высокая чувствительность к препаратам бактериофагов, выпускаемых местной промышленностью. Так, у Е. coli средний уровень чувствительности составил 74,9%, а у S. pyogenes - 90,1% (рис. 2). Более высокой антибактериальной активностью по сравнению с колифагом обладали только фторированные хинолоны (ципрофлоксацин) - 94,0%, а уровень активности стрептококкового фага был выше уровня пенициллина (74,0%), ампициллина (77,4%), цефтазидима (67,5%) и эритромицина (88,1%).

S. pyogenes

юо/1-8fWwl53

Ii наш

лен аип цаз lp ван эри фаг

Е. coli

k

щ 2Б % % т ■5 & £ 1 г* 1 £ i i E k, 5 a 5 L_ i A i 5 S. * 4 sr IJ £

амп цэ ген цип фд нк фаг

Рис. 2. Чувствительность Е. coli и S. pyogenes к антибактериальным препаратам (%).

Условные обозначения: пен - пенициллин, амп • ампициллин, цз - цефазолин, ген - гентамицин, цип-ципрофлоксацин, эр - эритромицин, ван - ванкомииин, фд - фурадонин, цаз - иефтазидим, нк - нали* диксовая кислота.

Таким образом, проведенные исследования по оценке этиологической структуры пиелонефрита и изучению чувствительности выделенных микроорганизмов к бактериофагам явились основанием для включения препаратов бактериофагов в терапию беременных с пиелонефритом. Кроме тог были отобраны клинические штаммы микроорганизмов, которые вошли в коммерческие серии препаратов бактериофагов, приготовленные в НПО «Биомед». Эти препараты были использованы в дальнейшей работе.

На следующем этапе для наблюдения и лечения были отобраны 65 беременных женщин с пиелонефритом. Из них парно-сопряженным методом было сформировано 2 группы: первая (сравнения) и вторая (наблюдения).

Среди 33 -беременных группы сравнения и 32 - группы наблюдения, преобладали женщины от 20 до 30 лет. Средний их возраст составил в первой группе 24,6 ± 1,0 года во второй группе - 23,3 ± 1,0. Среднее и среднее специальное образование в первой группе имели 84,9% человек, во второй -75,0%, большинство из них было занято на производстве (54,5% и 75,0%), являлись жительницами города (84,8% и 90,6%), состояли в браке (93,9% и 87,2%). У беременных наблюдалась патология, сопутствующая основному заболеванию: хронические инфекции (21,2% и 31,3%), отягощенный акушерский анамнез (30,3% и 28,1%), инфекции передаваемые половым путем (24,2% и 25,0%), кольпит (30,3% и 56,3%), вагинальный кандидоз (42,4% и 65,6%). Большинство женщин первой (72,7%) и второй группы (65,6%) были не рожавшие. Срок беременности при постановке на диспансерный учет в первой группе составил 11,8 ± 1,0 недель, во второй - 9,9 ± 0,9. Пиелонефрит у большинства беременных протекал в манифестной форме с характерной клинической картиной острого воспаления.

Женщины предъявляли жалобы на общую слабость, недомогание, боли в поясничной области (81,8% и 81,3%), дизурические расстройства (48,5% и 43,8%). В половине случаев при объективном обследовании наблюдался положительный симптом сотрясения поясничной области (42,4% и 50,0%). Стационарное лечение было проведено в первой группе в 81,8% случаев, во второй группе - в 84,4%.

Исходные показатели гемограммы у больных первой и второй групп существенно не отличались (р > 0,05): количество эритроцитов - 3,6 ± 0,19 (10 /л) и 3,4 ± 0,1; содержание гемоглобина - 110,2 (г/л) ±2,1 и 106,2 ± 1,6; количество лейкоцитов - 10,6 ± 0,5 (109/л) и 11,6:0,4; скорость оседания эритроцитов - 39,91 ± 1,9 (мм/ч) и 42,6 ± 2,5. Количество лейкоцитов в осадке мочи составило: в общем анализе - 68,0 ± 13,7 (в поле зрения) и 70,7 ± 14,7; в пробе по методу Нечипоренко - 35780,0 ± 786,0 (в 1мл) и 45650,0 ± 716,0 соответственно. На фоне пиелонефрита беременность осложнялась гестозом легкой степени (до 6-7 баллов по Савельевой) в 12,1% и 15,6% случаев, плацентарной недостаточностью (12% и 9,4%), анемией (51,5% и 65,6%). При бактериологическом исследовании мочи у больных первой и второй групп было выделено 35 и 34 возбудителя (в 2 случаях из каждой группы процесс носил сочетанный характер). Основные патогены, выделенные из мочи, были представлены Е. coli (57,6% и 68,8%) и S. pyogenes (21,2% и 15,6%). В каждой группе в 4 случаях встречался S. aureus (12,1% и 12,5%), в 1 - К. pneumoniae (3,0% и 3,1%). Удельный вес коагулазонегативных стафилококков при патологии был невелик (12,1% и 6,3%).

После проведенной терапии пиелонефрита положительная динамика (отсутствие жалоб, нормализация клинико-лабораторных показателей, исчезновение микроорганизмов в контрольных анализах мочи) наблюдалась у всех беременных первой и второй групп. При этом в терапии основного заболевания использование 2-х и более антибиотиков потребовалось в первой группе 48,5% беременным, во второй группе - только 25,0% (р < 0,05). Все боль-

ные, находящиеся на стационарном лечении, были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии.

Спустя месяц и более после проведенной терапии в обеих группах наблюдались рецидивы заболевания (таблица 2). Повторный эпизод инфекции в первой группе имел место в 45,5% случаев, во второй группе - в 21,9 (р<0,05). При этом рецидив пиелонефрита перед родами наблюдался в 33,3% случаях и 9,4% соответственно (р < 0,05).

В первой группе в 27,3% и во второй - в 18,8% были отмечены рецидивы инфекции, вызванные тем же видом возбудителя, как при первичном процессе. При данной форме рецидива микроорганизмы, выделенные у беременных первой группы, в 44,4% случаев - приобрели устойчивость к используемому ранее в терапии антибиотику, а во второй группе - лишь в 16,7% (р <0,01).

При этом степень чувствительности возбудителей к препаратам бактериофагов, определяемая по методу Аппельмана, у больных группы наблюдения при первичном использовании и при рецидивах практически не изменялась.

Таблица 2.

Эффективность антибактериальной терапии пиелонефритов в процессе лечения и на протяжении беременности

Показатели Группа сравнения п = 33 Группа наблюдения п = 32

абс. % абс. %

Положительная динамика на фоне лечения (без рецидива) 18 54,5 25 78,1*

Использование в терапии 2 и более Антибиотиков 16 48,5 8 25,0*

Рецидивы 15 45,5 7 21,9*

в т. ч. острое воспаление 6 18,2 2. 6,3

в т. ч. прежним возбудителем 9 273 6 18,8

в т. ч. устойчивой микрофлорой 4 из 9 44,4 1 изб 16,7"

в т. ч. дородовые 11 зз,з 3 9/Г

Дородовая госпитализация '20 60,6 16 50,0

Примечание: достоверность отличий между показателями в I и II группе р < 0,05, " р < 0,01, *" р <0,001.

Таким образом, препараты бактериофагов показали высокую степень активности по отношению к возбудителям пиелонефрита у беременных (в том числе и при рецидивах).

При подготовке беременных к родам в группе сравнения было госпитализировано 60,6% больных, в группе наблюдения - 50,0%. Среди осложнений беременности перед родами были зарегистрированы: плацентарная недостаточность (21,2% в первой группе и 6,3% - во второй), анемия (63,6% и 28,1%; р < 0,001), гестоз 1 степени (9,1% и 6,2%) соответственно.

К исходу беременности между группами была выявлена значительная разница в лабораторных показателях мочи и крови (табл. 3).

Во второй группе достоверно больше наблюдалось беременных с нормальным количеством лейкоцитов в осадке мочи (81,3%) по сравнению с первой (54,5%; р< 0,01).

Таблица 3

Лабораторные показатели у больных двух групп к исходу беременности

Показатель Группа сравнения п = 33 Группа наблюдения п = 32

абс. % абс. %

Число лейкоцитов в осадке мочи 19,4 ±8,2 10,8 ±6,1

Содержание гемоглобина в крови, г/л 105,9 ±2,0 114,7 ± 1,6***

Количество эритроцитов в крови, 10,2/л 3,4 ±0,1 3,7±0,1*

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 34,0 ±2,4 26,7 ± 2,0*

По данным гемограммы, в группе фаготерапии был ниже показатель скорости оседания эритроцитов (р < 0,05), он составил 26,7 ± 2,0 мм/ч (в группе сравнения - 34,0 ± 2,4). Между группами была выявлена достоверная разница показателей уровня гемоглобина (первая группа - 105,9 ± 2,0 г/л, вторая группа - 114,7 ± 1,6) и количества эритроцитов (3,4 ± 0,1х 1012/л и 3,7 ± 0,1) соответственно (р < 0,05 и р < 0,001). Положительная динамика по количеству эритроцитов и уровню гемоглобина после фаготерапии у беременных с пиелонефритом косвенно свидетельствует о более высокой эффективности комплексного лечения пиелонефрита с использованием препаратов бактериофагов.

Беременность завершилась родами у всех женщин, наблюдаемых нами по поводу пиелонефрита. Преждевременные роды отмечены в первой группе в 24,2% наблюдений, во второй - в 12,5%. Оперативное родоразрешение (путем кесарева сечения) проведено в каждой группе 6 беременным. Во всех 12

случаях имели место сочетанные показания к кесареву сечению. В первой группе 9,1% женщинам оперативное родоразрешение было проведено в связи с тяжелой акушерской патологией (гестоз, плацентарная недостаточность). Продолжительность родов в первой группе составила 7,9 ± 0,8 часа, во второй группе - 7,2 ± 0,8; среднее время безводного периода - 7,2 ± 1,6 и 4,2 ± 1,0 соответственно (р > 0,05). В первой группе патология плаценты и околоплодных вод при визуальном осмотре наблюдалась у 51,5% рожениц, во второй группе - у 25,0% (р < 0,01). Признаки «инфекционного поражения плаценты по данным патогистологического исследования были зарегистрированы в 27,3% случаев и в 6,3% (р < 0,05) соответственно.

В трех наблюдениях имела место антенатальная гибель плода. Все случаи произошли при сроках беременности до 32 недель (в первой группе - в 2 случаях, во второй группе - в 1). При этом у всех женщин были отмечены признаки инфицирования плода, плаценты и околоплодных вод.

Течение послеродового периода родильниц (таблица 4) оценивалось в соответствии с показателями, характеризующими наличие инфекционно-воспалительных осложнений.

Таблица 4

Течение послеродового периода у женщин, перенесших при беременности пиелонефрит

Показатели Группа сравнения п = 33 Группа наблюдения п = 32

абс: % абс. %

Температура тела, "С 37,1 ±0,1 36,8 ±0,1 '

вт. ч. 37,0-37,5, 'С 10 30,3 9 28,1

выше 37,5, 'С 8 24,2 1 З.Г

Число лейкоцитов в осадке мочи 14,6 ±6,1 6,7 ± 1,6

Число лейкоцитов в мазке из уретры 48,5 ±10,3 34,5 ±6,2

Число лейкоцитов в мазке из цервикального канала 70,3 ±11,5 55,8 ±9,3

Гематометра 3 -

Послеродовые инфекционые осложнения: 6 18,2 1 3,1*

мастит 1 3,0 -

пиелонефрит 5 15,2 1 3,1"

Антибиотикотерапия 15 45,5 11 34,4

в т. ч. 1 препарат 10 30,3 11 34,4

2 препарата и более 5 15,2 - •

Послеродовая госпитализация, сутки 6,8 ± 0,4 5,9 ±0,4

В группе наблюдения послеродовой период протекал более благоприятно: показатели температуры тела составили - 36,8 ± 0,1 "С (против 37,1 ± 0,1 в группе сравнения, р < 0,05); число лейкоцитов в осадке мочи по данным общего анализа - 6,7 ± 1,6 (против 14,6 ± 6,1); число лейкоцитов в мазке из уретры-34,5 ± 6,2 (против 48,5 ± 10,3); число лейкоцитов в мазке из церви-кального канала-55,8 ± 9,3 (против 70,3 ± 11,5).

После родов обострение пиелонефрита в первой группе наблюдалось у 15,2% женщин, во второй группе - у 3,1% (р < 0,05), антибиотикотерапия была проведена у 45,5% больных первой группы и 34,4% - второй. В группе сравнения в 15,2% случаев антибиотики использовались в сочетании, что указывает на тяжесть инфекционного процесса. В группе наблюдения случаи комплексного использования препаратов отмечены не были (р < 0,05). Время пребывания родильниц в стационаре после родов в первой группе составило 6,8 ± 0,4 дня, во второй группе - 5,9 ±0,4 (р > 0,05).

В первой группе у 33 женщин живым родился 31 ребенок, во второй группе у 32 женщин - 32 новорожденных. У одной женщины из второй группы была многоплодная беременность (двойня).

Оценка степени асфиксии по шкале Апгар у детей первой группы составила через минуту после родов 7,6 ± 0,2 бал, во второй группе - 8,1 ± 0,1 (р < 0,05). Через 5 минут после родов показатель изменился до 8,5 ± 0,2 и 8,9 ± 0,1 соответственно (р < 0,05). Вес новорожденных составил 2932,0 ± 106,6 граммов и 3207,0 ± 74,1 (р < 0,05), рост - 49,8 см ± (0,6 и 50,8 ± 0,4 соответственно.

Двое детей из группы сравнения умерли на третьи и восьмые сутки: в одном случае по причине глубокой незрелости (роды в 29 недель беременности), во втором (роды в 38 недель) - в результате полиорганной недостаточности (диафрагмальная грыжа). При этом в обоих случаях наблюдались признаки внутриутробного инфицирования.

Из родильного дома было выписано 29 детей из группы сравнения и 32 ребенка из группы наблюдения. Из них переведены в отделение патологии новорожденных (детской больницы) для продолжения лечения из первой группы 27,6% детей, из второй - 12,5%. Показанием к переводу в большинстве случаев явилась патология центральной нервной системы и недоношенность. В группе сравнения 2 ребенка были переведены в отделение патологии новорожденных с диагнозом внутриутробного инфицирования (в одном наблюдении у новорожденного был зарегистрирован пиелонефрит). Средняя масса детей при выписке из родильного дома в первой группе составила 2996,0 ± 86,9 граммов, во второй группе-3133,0 ± 77,8. Группы здоровья детей распределились следующим образом. В группе сравнения соматический статус 75,9% детей соответствовал второй группе здоровья и 24,1% — третьей. В группе наблюдения статус всех новорожденных (100%) соответствовал второй группе здоровья (р < 0,01).

В первой группе у 6,1% женщин после выписки из родильного дома была зарегистрирована гнойно-септическая патология (мастит). Во второй группе инфекционно-воспалительных заболеваний не наблюдалось. У детей

обеих групп данная патология отмечена в 10,3% и 6,3%. (пиелонефрит, ом-фалит, конъюнктивит, отит, энтероколит, бактеремия, или их сочетания).

Анализ микрофлоры, выделенной из клинического материала у детей группы сравнения при гнойно-септических заболеваниях, в 80% случаев выявил тот же вид возбудителя, который определял патологию матери при пиелонефрите в период беременности. В группе наблюдения все возбудители, выделенные при заболевании у детей, не соответствовали микроорганизмам, выделенным у матери при пиелонефрите.

Таким образом, использование препаратов бактериофагов у женщин с пиелонефритом привело к снижению патологии как со стороны матери, так и со стороны новорожденного. У большинства беременных, принимавших вместе с антибиотиками препараты бактериофагов (по сравнению с группой, использовавшей стандартные схемы терапии), роды протекали в срок, меньшим был безводный период, не было оперативных родоразрешений по причине тяжелой акушерской патологии (гестоз, плацентарная недостаточность). У меньшего числа женщин группы наблюдения была зарегистрирована патология околоплодных вод и плаценты в форме их инфицирования, что снижало риск развития гнойно-септических заболеваний со стороны матери и новорожденного после родов. В группе наблюдения послеродовой период родильниц протекал с меньшим количеством инфекционных осложнений, достоверно ниже были показатели повышения температуры тела после родов. Меньшему количеству женщин этой группы потребовалась антибиоти-котерапия с использованием 2-х и более препаратов. Меньше детей из группы фаготерапии имели соматическую и инфекционную патологии. Среди них не было зарегистрировано ни одного случая неонатальной смерти. Дети группы наблюдения имели более высокую массу тела при рождении, а при выписке из родильного дома оценка их соматического статуса была выше. Они в меньшей степени были подвержены гнойно-септическим заболеваниям в течение месяца после родов.

Таким образом, преимущества метода комплексного использования препаратов бактериофагов и антибиотиков в терапии беременных с пиелонефритом доказаны не только в процессе лечения основной патологии (пиелонефрита), но и в отдаленный промежуток времени: в родах и после родов. Эффективность фаготерапии благоприятно отразилась как на состоянии здоровья женщины, так и на состоянии здоровья ее новорожденного ребенка.

Комбинированное использование препаратов бактериофагов с антибиотиками в лечении беременных с пиелонефритом оказалось более эффективным по сравнению с использованием стандартных схем традиционной антибактериальной терапии.

Фаготерапия может успешно применяться при заболеваниях мочевы-водящих путей и наиболее частой и тяжелой клинической форме этой патологии при беременности, пиелонефрите.

Выводы

1. Этиологическая структура пиелонефрита у беременных представлена грамположителыюй микрофлорой в 52,6% случаев (Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Corynebacterium sp., Lactobacillus sp.), грамотрицательными микроорганизмами - в 45,3% (Enterobacteriaceae spp.., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter Iwoffii), грибами рода Кандида (Candida albicans) - в 2,1%. При этом наиболее распространенными патогенами являются Е. coli (31,8%) и S. pyogenes (11,5%).

2.Чувствительность основных возбудителей пиелонефрита у беременных к бактериофагам (74,9% - 90,1%), сопоставима с их чувствительностью к антибиотикам (52,7% - 96,0%), разрешенным к использованию при беременности.

3. Разработана схема перорального и вагинального применения препаратов бактериофагов, при использовании которой в комплексе с антибиотиками был получен более высокий терапевтический эффект. Применение такой комбинации позволяет на 23,5% снизить лекарственную нагрузку на организм беременной женщины и плода путем уменьшения количества антибиотиков в курсе лечения. Комплексное использование антибиотиков и бактериофагов при пиелонефрите является наиболее эффективным и щадящим по сравнению с традиционной антибиотикотерапией.

4. Использование препаратов бактериофагов в сочетании с антибиотиками при пиелонефрите в гестационный период уменьшает частоту рецидивов заболевания на 23,6% по сравнению со стандартными схемами терапии. В группе беременных, получавших фаготерапию, реже возникали осложнения беременности, более благоприятно протекали роды, на 26,5% реже констатировали инфекционную патологию плаценты, на 15,1% произошло снижение частоты гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Новорожденные имели более высокие оценки по шкале Апгар и показатели здоровья при выписке.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности фаготерапии в каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо формировать коллекции клинических штаммов (возбудителей заболевания) с целью последующего их включения в состав производственных штаммов, с использованием которых готовятся коммерческие препараты бактериофагов.

2. Препараты бактериофагов целесообразно назначать беременным с пиелонефритом перорально и местно (вагинально). Вагинальное применение препарата обосновано лимфогенным и восходящим путем поступления бактериофага в почечную ткань и большим количеством сочетанных с кольпитом клинических форм заболевания.

3. Оптимальная схема фаготерапии включает одновременное использование препарата перорально (в виде раствора в расчете 60,0 мл суточной дозы, или таблетированной формы в перерасчете на жидкую не менее 2-х раз в день) и местно (по 10,0 мл препарата в виде тампонов вагинально 2 раза в день, не более чем на 40 - 60 минут). Минимальный срок лечения составляет

6-7 дней, максимальный - 14 дней в зависимости от клинико-лабораторных показателей. При необходимости курс фаготерапии можно возобновить.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захарова Ю.А. Эффективность антибиотикотерапии и фагопрофилактики при инфекциях мочевыводящих путей у беременных / Ю.А. Захарова, М.М. Падруль, М.А Козловская // «Здоровье и образование ребенка»: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002.-С. 128.

2. Захарова Ю.А Эффективность терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных / Ю.А. Захарова, М.М. Падруль, М.А. Козловская // «Проблемы перинатологии и репродуктивного здоровья»: Материалы межрегиональной научной конференции. - Пермь, 2002. - С. 70-72.

3. Захарова Ю.А. Применение у беременных антибиотиков и бактериофагов при инфекциях мочевыводящих путей / Ю.А. Захарова, А. Г. Трушков, М.М. Падруль // «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. -С.47-51.

4. Захарова Ю.А. Течение родов и послеродового периода, состояние родившихся детей и оценка эффективности терапии у женщин с гестацион-ным пиелонефритом / Ю.А. Захарова, А.Г. Трушков, М.М. Падруль // «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С.47-51.

5. Захарова Ю.А. Эффективность применения комбинированного бактериофага в акушерстве / Ю.А. Захарова, А.Г. Трушков, М.М. Падруль // «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 132-136.

6. Захарова Ю.А. Сравнительная оценка чувствительности микроорганизмов, выделенных у больных с гнойно-септическими инфекциями к антибиотикам и бактериофагам / Ю.А. Захарова // «Актуальные вопросы вакцино-сывороточного дела в XXI веке»: Материалы Всероссийской конференции. -Пермь, 2003.-С. 251-255.

7. Захарова Ю.А. Рационализация терапии смешанных кандидозно-бактериальных инфекций влагалища / Ю.А. Захарова, Т.Н. Карпунина, Т.Н. Коломойцева // «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке»: Материалы Всероссийской конференции. - Пермь, 2003. - С. 255-258.

8. Захарова Ю.А. Микробиологические особенности пиелонефрита при беременности / Ю.А. Захарова // Материалы научной сессии 2004 года. -Пермь-Ижевск, 2004. - С. 251-254.

Направахрукописи

ЗАХАРОВА Юлия Александровна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ БАКТЕРИОФАГОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Лицензия А 108617 регистр номер 017 от 28 02 1995 г Сдано в набор 26 04 2004 г Подписано ■ печать 26 04 2004 г Формат 110x160 гарнитура «Times New Roman» Печать офсетная Уст печ листов 1,25 Заказ 4098 Тираж 70 ОГУП «Соликамиая типография» 618540. Пермская обл, г Сопикамск, Со шкамское шоссе, 15

92 23