Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

2 9 ЛПР 1385 На правах рукописи

АНТОНЯН САМВЕЛ ВАГАРШАКОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИЛОРОАНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ (экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор САЗурнаджан, Научный консультант: Засл. деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Вальтер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Рубайлов доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Халов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится у/^ ^ 1996 года в час,

на заседании диссертационного совета К 084.16.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " года.

у

Ученый секретарь диссертационного совета , доцент

А. Е.Большаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на выдающиеся достижения современной хирургии, оперативное лечение рака головки поджелудочной железы и других опухолей панкреатодуоденальной зоны, все еще не получило достаточного распространения. Между тем, эти заболевания не представляют большой редкости, а хирургическое вмешательство при них остается пока единственным способом, позволяющим радикально излечить больного.

Хирурги на протяжении многих десятилетий разрабатывают методы наиболее целесообразного оперативного вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы (А.А. Шалимов, 1964; М. П. Постолов, М. П. Кукса, 1976; В. М. Буянов, В. Н. Егиев, 1986; М. В. Данилов, В. Д. Федоров, 1995; Ю.И. Патютко с соавт.,1995; И.М. Буриев, 1995; О.А. Whipple et al„ 1935; C.G. Child et а!.. 1978; S. Duca et al.,1991 и др.).

Своеобразное морфологическое строение, обильная васкуляризация, недостаточная устойчивость панкреатической ткани к инфекции и переваривающему воздействию собственных протеолитических ферментов определяет необходимость тщательного ушивания и пластического укрытия даже незначительных повреждений поджелудочной железы, тем более после удаления головки железы, приводящего к полному нарушению оттока секрета из оставшейся части органа (В.Г.Вальтер и соавт.,1986; J.Jeecel, 1994; M.Rothmund et al.,1994).

Предложение L.Sauve (1908) выводить конец резецированной железы в рану брюшной стенки не получило распространения из-за опасностей, связанных с образованием стойкого панкреатического свища. Не оправдались также расчеты на подавление экскреторной функции железы путем ушивания наглухо ее оставшейся части ( A. Brunschwig, 1957; M.Trede, 1988; J.A. van Heerden et al., 1988). Возникающие при этом застой и повышение давления в системе панкреатических ходов предрасполагают к просачиванию секрета в брюшную полость, образованию свищей и разви-

тию перитонита (Н.Г.Гатаулин,Р.И.Титов, 1978; Б.И.Альпе-рович, В.Ф. Цхай, 1991; В. Sastre et al., 1988; J.L. Cameron, 1993). К тому же полное выпадение секреторной функции железы не безразлично для организма и может повлечь за собой значительные нарушения процессов переваривания и усвоения пищи (A.A. Бусалов, 1953; Д.Ф. Благовидов с соавт., 1982,1985; P.O. Thomas, С.А. Ross, 1948; A.We¡ss, 1978).

Поэтому совершенно естественно, что приемлемым вариантом панкреатодуоденальной резекции(ПДР) является такой, при котором оставшуюся часть поджелудочной железы анастомозируют с кишкой, что обеспечивает сохранение не только инкреторной, но и экстреторной функции оставшейся ее части (А.Н. Великорецкий, 1959; A.A. Шалимов, 1964, 1986; В.И.Оноприев с соавт., 1984; J. Meyer et al., 1985; D.W. Crist, J.L. Cameron, 1992; Y. Kojima et al., 1992; M. Trede, 1994).

Недостатки всех ранее предложенных методов вшивания культи поджелудочной железы в кишечник состоят в том, что в местах наложения швов между серозной оболочкой кишки и тканью поджелудочной железы возникают участки некроза с последующим развитием панкреатита и несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза (М.В. Данилов с соавт,, 1981; Ю.И. Патютко с соавт., 1995; R. Gilsdorf, D. Spanos, 1973; J. L. Cameron, 1993). Кроме того пакреати-ческий сок свободно выделяется в просвет кишки, омывает область анастомозов, что также неблагоприятно влияет на их заживление (М.П.Постолов, М.П. Кукса, 1976).

В связи с этим поиск новых способов операций, предотвращающих указанные недостатки, является необходимым и перспективным.

Цель исследования

Разработать в эксперименте и обосновать возможность использования пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной разекции в клинической практике для предупреждения осложнений и улучшения результатов хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы.

Задачи исследования

Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи:

1.Обосновать возможность использования пилороан-трального отдела желудка при панкреатодуоденальной резекции.

2. Разработать способ панкреатодуоденальной резекции с использованием удаляемой части желудка (пилороантрального отдела желудка).

3.Изучить функцию оставшейся части поджелудочной железы.

4. Выявить особенности приживления пилороантрального отдела желудка с тканью поджелудочной железы.

5.Разработать технику операции на трупах людей.

Научная новизна

Впервые дано экспериментальное обоснование применения пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции.

Впервые разработан способ панкреатодуоденальной резекции с использованием пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке.

Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию данной операции.

Основные положения выносимые на защиту

Разработанный способ панкреатодуоденальной резекции предотвращает несостоятельность панкреатогастрально-го анастомоза, развитие острого панкреатита и панкреонек-роза. Данная методика предотвращает попадание пищи в протоковую систему поджелудочной железы и желчных путей. При наложении анастомоза создается "футлярный" анастомоз, который считается более надежным анастомозом поджелудочной железы с желудочно-кишечным трактом. Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике.

Практическая ценность работы

Разработанный способ панкреатодуоденальной резек ции обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает разви тие послеоперационных осложнений ( панкреонекроз, несо стоятельность панкреатогастрального анастомоза, холангит) улучшает результаты хирургического лечения заболевание поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный в эксперименте способ панкреатодуо денальной резекции с использованием пилороантральногс отдела желудка на питающей сосудистой ножке может был внедрен в клиническую практику хирургических отделений Материалы работы используются при обучении студентов i при проведении практических занятий с ординаторами, аспи рантами и слушателями Астраханской и Волгоградской госу дарственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложе

ны:

1) на III конференции хирургов-гепатологов России i стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии (Санкт-Петербург, 1995);

2) на Всероссийской конференции молодых учены; (Саратов, 1996);

3) на заседании Астраханского областного научной медицинского общества хирургов (1996);

4) на совместном заседании кафедр госпитальной хи рургии, оперативной хирургии и топографической анатомии хирургии ФУ В, хирургических болезней и детской хирургии факультетской хирургии, общей хирургии с курсами онколо гии, лучевой диагностики и лучевой терапии, пропедевтик! внутренних болезней и ЦНИЛ Астраханской государственно! медицинской академии (1996).

По теме диссертации опубликовано 6 научных pa6oi Получено положительное решение Госкомитета на изобрете ние по заявке № 93050706 от 15.02.94 г. и удостоверение н; рацпредложение № 1085 от 17.01.95 г.

Структура и объем работы Аналитический обзор литературы существующих способов панкреатодуоденальной резекции, обоснование использования пилороантрального отдела желудка на питающей сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции, описание техники разработанной операции ПДР, результаты проведенных в эксперименте функциональных, лабораторных и морфологических исследований на животных, а также техники операции ПДР на трупах людей, составляют содержание данной работы.

Диссертация написана на 112 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 118 отечественных и 138 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 4 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эксперименты выполнены на 21 беспородной собаке обоего пола с массой от 10 до 16 кг, в возрасте от 2 до 6 лет, которым произведена панкреатодуоденальная резекция с использованием пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке (рис.1).

РисИ.Схема панкреатодуоденальной резекции

Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по срокам наблюдения

Сроки наблюдения

I день Здия 7 дней 14 дней 1 мес. Змее 12 мес Всего

Кол-во животных 3(1)* 3 4(1) 3 3 2 3 21

№№ опытов 2,19,20 7,12,17 4,8,18,21 10,14,15 9,11,16 5,13 1,3,6

»Примечание: в скобках указаны погибшие животные.

Животные в течение 7-14 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации. Операции проводились под эндотрахеальным фторотановым наркозом аппаратом "Пневмат-2" с предварительной премедикацией 0,5 мл 2,5% раствора аминазина, 1,0 мл 1% раствора димедрола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Производилась срединная лапаротомия. После мобилизации пилороантрального отдела желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии по границе уровня резекции, циркулярно надсекался серозный, мышечный и подслизистый слой желудка до слизистой. Серозно-мышечно-подслизистый слой желудка отслаивался ножницами в дистальном направлении на протяжении 3-4 см ввиде муфты (рис.2).

слоя стенки желудка ввиде муфты

Для предупреждения кровотечения и сужения просвета пилороантрального отдела желудка до диаметра поджелудочной железы по краю образовавшейся муфты на слизистую накладывались гофрирующие узловые швы (рис.3).

Рис.З.Наложение гофрирующих швов После гофрирования слизистой пилороантральный отдел отсекался от проксимальной части желудка(рис.4).

Рис.4.0тсечение пилороантрального отдела от проксимальной части желудка Затем после соответствующей мобилизации производилось отсечение двенадцатиперстной кишки от желудка, тощей кишки и холедоха, а головки поджелудочной железы от ее тела (рис.5).

Рис.5. Отсечение двенадцатиперстной кишки от желудка, тощей кишки, холедоха и головки поджелудочной железы от тела

Культя поджелудочной железы после гемостаза первым рядом капроновых швов подшивалась к слизистой проксимального отдела отсеченной части желудка(рис.б).

Рис.б.Анастомоз культи поджелудочной железы со слизистой проксимального отдела отсеченной части желудка

Затем вторым рядом узловых капроновых швов укрывалась зона анастомоза серозно-мышечно-подслизистым °футляром"(рис.7).

Рис.7. Укрытие зоны анастомоза серозно-мышечно-подслизистым "футляром"

После чего наклыдывались билиодигестивный и пило-роеюнальный анастомозы (рис.8).

Рис.8. Наложение билиодигестивного и пилоро-еюнального анастомоза

Анастомоз желудка с кишкой осуществлялся по методике проф.В.Г. Вальтера. Операция в законченном виде представлена на рис.9.

Рис.9. Операция в законченном виде

Операция заканчивалась введением в брюшную полость раствора антибиотиков. Брюшная полость зашивалась наглухо. Животное переводилось в клетку после восстановления спонтанного дыхания.

В послеоперационном периоде в сроки от 1 дня до 12 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище. Исследовались амилаза и глюкоза крови.

Моторная функция пилороантрального отдела желудка и отводящей петли пилороеюнального анастомоза изучалась у 5 собак электрогастрографическим методом с помощью аппарата ЭГГ-4м (М.А.Собакин,1965; И.А. Алешин с соавт., 1983). Для этого использовали 2 изолированных тонких электрода. Конец одного электрода укреплялся в серозно-мышечном слое пилороантрального отдела желудка, конец второго- в серозно-мышечном слое отводящей петли пилороеюнального анастомоза. Дистальные концы обоих электродов выводились из брюшной полости через небольшой прокол передней брюшной стенки в тоннель подкожной клетчатки и фиксировались швами. Для снятия потенциалов индифферентный электрод инъекционным путем вводился под кожу задней ноги животного. Полученные результаты оценивались по частотным и амплитудным показателям: выбирался типичный фрагмент гастрограммы длиной 10-15 см; по пикам определялось количество амплитуд; измерялась каж-

дая амплитуда этого отрезка и суммировалась длина всех амплитуд; определяли среднюю величину одной амплитуды с калибровочной величиной (заведомо известная величина напряжения) и определяли величину биоэлектрических потенциалов пилороантрального отдела желудка и отводящей петли пилороеюнального анастомоза; ритм сокращений определяли по количеству верхушек положительных фаз в 1 минуту.

По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра органов в зоне операции. При этом обращалось внимание на наличие воспалительного и спаечного процесса, на форму, окраску, консистенцию поджелудочной железы, состояние желудка, пилороантрального отдела желудка и его сосудистой ножки. Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевраль-ным введением 10-15 мл 10% раствора тиопентала натрия.

Затем острым путем выделялся органокомплекс, состоящий из желудка, поджелудочной железы, сальника, селезенки, желчного пузыря и тонкой кишки.

Для посмертной ангиографии использовалась контрастная масса, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции (М.Г. Привес, 1948). Контрасная масса вводилась в правую желу-дочно-сальниковую артерию под давлением 60-80 мм рт.ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, монометра и резиновой груши (В. А. Сундуков, Н.И. Дудин, 1973). После окончания наливки сосуды перевязывались и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использовался аппарат "Арман-2" при напряжении 75 кВ, силе тока - 18мА, экспозиции -1 сек.

Для контроля за степенью воспалительной реакции и глубиной нарушения инкреторной функции нами были выбраны лабораторные исследования, наиболее доступные и наиболее часто применяющиеся на практике для исследования функции поджелудочной железы- это определение амилазы сыворотки крови и глюкозы крови (Е.С. Катанов,1983). Забор крови для анализов проводился утром до кормления

животных. Активность амилизы в сыворотке крови определялась по унифицированному методу Каравея, основанному на расщеплении крахмала и определению остатков нерасщеп-ленного крахмала фотокалориметрически по реакции со стандартным раствором йода.

Инкреторную функцию изучали путем определения глюкозы крови по цветной реакции с ортотолуидином.

Процессы заживления ран поджелудочной железы изучались с помощью гистологических исследований. Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере IBM - PC 386, программами Microsoft Word и Microsoft Exael. Достоверными считались результаты при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение результатов экспериментов в сроки от первого дня до двенадцати месяцев показало, что в основном все животные перенесли операцию хорошо. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 4 собак (опыты №№ 2, 4, 9,13). Погибли 2 собаки: одна через день после операции от кровотечения в брюшную полость (опыт №2), вторая от пневмонии на 7 день после операции (опыт №4). У третьей собаки (опыт № 9) на 4 сутки развилась пневмония, которая после проведенной антибактериальной терапии разрешилась. У четвертой собаки (опыт № 13) нагноилась рана, которая в последующем зажила вторичным натяжением.

В результате проведенного наблюдения за оперированными животными, нами выявлено, что операция панкреа-тодуоденальная резекция с использованием пилороантраль-ного отдела желудка технически выполнима и не приводит к каким-либо особенным нарушениям общего состояния животных, за исключением первых 3 -4 дней после операции.

Полученные лабораторные данные выявили, что в первые сутки после операции наступает пик изменения амилазы и глюкозы крови 229,10 ± 10,79 г/чл и 9,10 + 0,20 ммоль/л соответственно. В последующем на 5 сутки после операции показатели амилазы крови были почти в 3 раза выше исходных (175,86 ± 5,78 г/чл), а глюкозы крови - в 1,5 раза (6,20 ± 0,29 ммоль/л). Начиная с 7-9 дня после операции отмечается достоверно (р< 0,01) устойчивое снижение этих показателей ( амилаза крови -73,81 ± 4,68 г/чл; глюкоза крови- 5,00 ± 0,13 ммоль/л), оставаясь стабильными в сроки до 1 месяца после операции, и к 3 месяцу приближаются к исходным, что свидетельствует о сохранении как экскреторной, так и инкреторной функции оставшейся части поджелудочной железы. Средние показатели амилазы и глюкозы крови до и после операции представлены в таблице 2 и графически изображены на рисунках 10 и 11.

Результаты проведенных электрогастрографических исследований показали, что в первые часы и дни после операции панкреатодуоденальной резекции наступают двигательные нарушения в пилороантральном отделе желудка, проявляющиеся прежде всего стойким замедлением ритма электрических колебаний ПАОЖ и значительным понижением ее бионалряжения в виде гипокинеза. Нарастание бионапряжения ПАОЖ наступает к 7-14 дню после операции, но ритм колебаний остается нарушенным (табл.3). Моторная функция отводящей петли пилороеюнального анастомоза претерпевает определенные изменения. В первые дни после операции наблюдается гипокинез отводящей петли. Начиная с 3-4 дня после операции происходит нарастание бионапряжения отводящей петли до нормокинеза и наблюдается стабилизация ритма перистальтических волн отводящей петли (табл.4).

Таким образом, проведенные электрогастрографиче-ские исследования ПАОЖ и отводящей петли пилороеюнального анастомоза при панкреатодуоденальной резекции показали сохранение их моторной функции.

Таблица 2

Средние показатели амилазы крови и глюкозы крови до и после панкрсатодуоденальной резекции

Время исследования Число случаев Амилаза крови (г/ч л) Глюкоза крови (ммоль/л)

М ±м ±6 Р< М ±м ±5 Р<

До операции 21 50,47 0,53 2,38 0,01 4,10 0,04 0,20 0,01

1 день 20 229,10 2,47 10,79 0,05 9,10 0,04 0,20 0,01

2 день 18 227,61 2,11 8,71 0,05 9,06 0,03 0,16 0,01

3 день 18 225,44 1,49 6,16 0,01 8,98 0,04 0,16 0,01

4 день 15 201,25 1,31 5,10 0,01 7,45 0,11 0,45 0,01

5 день 15 175,86 1,54 5,78 0,01 6,20 0,08 0,29 0,01

7 день 14 88,64 3,26 11,76 0,05 5,55 0,06 0,22 0,01

9 день 11 73,81 1,48 4,68 0,05 5,00 0,04 0,13 0,05

14 дней 11 72,18 1,50 4,77 0,05 4,97 0,05 0,17 0,01

1 месяц 8 70,00 1,97 5,23 0,01 4,75 0,06 0,17 0,01

3 месяца 5 66,00 1,00 2,00 0,01 4,68 0,06 0,13 0,01

1 год 3 58,00 1,41 2,00 0,01 4,40 0,14 0,20 0,01

ГТчл

Рис.10. Динамика изменения амилазы крови до и после операции

2» аю во к»

50 0

Д) 1ДН фЦ 7/Ц 9>Д1 1МЕС *од

ОПф.

Д*1

Рис.11. Динамика изменения глюкозы крови до и после операции

миаль/л

10

£

6 *

2 0

До 1дн 2дн Здн *дн 5дн 7дм 9дн 14дн 1иес. Зим. 1год опер.

Таблица 3

Величина биопотенциалов пилороантрального отдела желудка в различные сроки после операции

Послеоперационный период Амплитуда биопотенциалов (в мв) Кол-во животных

Диапазон биопотенциалов М м 6 Р<

Через 30' 0,62-1,87 1,03 ±0,14 ±0,27 0,01 5

Через 24часа 0,21-1,32 0,57 ±0,12 ±0,23 0,01 5

Через Зсут. 0,48-1,64 0,84 ±0,11 ±0,22 0,01 5

Через 7сут. 0,68-2,20 1,16 ±0,21 ±0,41 0,01 5

Через 14сут. 1,05-2,38 1,58 ±0,14 ±0,28 0,01 5

Таблица 4

Величина бионапряжения перистальтических волн отводящей петли

Послеоперационный период Амплитуда биопотенциалов (в мв) Р< Кол-во животных

Диапазон биопотенциалов М м 5

Через 30' 0,56-2,73 1,34 ±0,42 ±0,84 0,01 5

Через 24часа 0,72-1,81 1,14 ±0,10 ±0,20 0,01 5

Через Зсут. 1,22-2,13 1,67 ±0,08 ±0,16 0,01 5

Через Тсуг. 1,47-2,50 2,30 ±0,19 ±0,38 0,01 5

Через 14сут. 2,22-3,18 2,66 ±0,07 ±0,14 0,01 5

Морфологические исследования в различные сроки после операции показали, что во всех случаях с применением разработанного способа панкреатодуоденальной резекции признаков обширного воспаления в брюшной полости нет. Имеют место в умеренном количестве рыхлые спайки, которые легко разделялись. Во всех сериях опытов имелась хорошая адаптация зоны соединения культи поджелудочной железы с пилороантральным отделом желудка. Случаев несостоятельности анастомозов не было.

Посмертные ангиографические исследования выявили, что в первые сутки после операции желудочный трансплантат хорошо кровоснобжается за счет правой желудочно-сальниковой артерии. На 7 сутки после операции в зоне анастомоза отмечается прорастание сосудов ПАОЖ с поджелудочной железой. В последующие сроки (1-3 месяца) после операции зона анастомозов обильно кровоснабжается, что свидетельствует о благоприятных условиях их заживления.

Микроскопические исследования в сроки от одного дня до двенадцати месяцев показали, что в первые сутки после операции поджелудочная железа обычного строения. Трансплантат с отеком, кровоизлияниями, очагами лейкоцитарной инфильтрации. Через 7 дней после операции поджелудочная железа обычного строения. В пограничной зоне имеются очаговые некрозы. Трансплантат с мелкими кровоизлияниями, участками лейкоцитарной инфильтрации, местами отложениями фибрина с признаками начинающейся организации. Вокруг швов продуктивная воспалительная реакция с большим количеством гигантских клеток. Признаки начинающейся коллагенизации, в основном вокруг хирургических швов. Через 14 суток после операции поджелудочная железа с участками фиброза. Швы инкапсулированы. Единичные четко ограниченные меликие очажки некроза и воспаления в пограничных участках. Местами гигантоклеточная реакция. Трансплантат с признаками фиброза подслизистого слоя. По периферии интимные сращения трансплантата с поджелудочной железой за счет сформированной соединительной ткани, в которой имеются развитые кровеносные сосуды. Через

один месяц после операции строение железы сохранено. Несколько усилены фиброзные прослойки в зоне операции. Трансплантат местами склерозирован. Встречаются группы сидерофагов. Признаки воспаления сохранились в виде единичных мелких пролиферативных инфильтратов в зоне хирургических швов. Швы инкапсулированы. В периферических участках транспантат интимно сращен с тканью железы за счет тонкой прослойки сформированной соединительной ткани. Часть сосудов в этой зоне облитерированы. В трансплантате имеются интрамуральные нервные ганглии. Через 3 месяца после операции строение железы и трансплантата в целом сохранено. В железе несколько усилена соединительнотканная прослойка. Вирсунгов проток со свободным просветом, стенка сохранена. В поганичных участках сформирована соедительная ткань с многочисленными сосудами. Швы в основном инкапсулированы, вокруг отдельных швов сохраняется продуктивно-клеточная реакция с гигантскими клетками рассасывания. В трансплантате признаки склероза местами встречаются единичные железы, замурованные в руб-цовую ткань, некоторые кистозно расширены. Через один год, после операции, в поджелудочной железе склероз межуточной ткани, здесь же атрофия и замещения отдельных долек поджелудочной железы соединительной тканью в зоне швов, наряду с сохранеными дольками. Швы инкапсулированы, признаков воспаления нет. Вирсунгов проток проходим с сохраненной стенкой.

Отработка техники операции на 5 трупах людей показала, что данная операция панкреатодуоденальная резекция с использованием пилороантрального отдела желудка на питающей сосудистой ножке может быть выполнена у человека, хотя имели место некоторые особенности в производстве данной операции в отличие от экспериментов на животных. Во-первых, учитывая, что поперечные размеры культи поджелудочной железы человека почти в 3-4 раза превышают размеры поперечного сечения поджелудочной железы собаки, в эксперименте желудочный трансплантат суживался до нужного диаметра наложением дополнительных швов. Во-вторых, демукозация участка пилороантрально-

го отдела желудка у человека производилась намного легче за счет хорошо выраженного подслизистого слоя, чем у собаки. В-третьих, стенка тонкой кишки у собак очень регидная, поэтому отмечались некоторые затруднения при наложении пилороеюнального и гастроэнтероанастомоза ( для исключения прорезывания швов возникала необходимость более осторожного, без резких движений, проведение и связывание лигатур). И наконец, общий желчный проток у собак тонкий и часто имеет рассыпной тип строения, поэтому в эксперименте билиодигестивный анастомоз накладывался с желчным пузырем.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования на животных свидетельствуют о возможности использования пилороантрального отдела желудка при пан-креатодуоденальной резекции, о создании благоприятных условий для заживления панкреатогастрального анастомоза, и о сохранении экскреторной и инкреторной функции оставшейся части поджелудочной железы, а отработка техники операции на трупах людей показала, что разработанный нами способ ПДР может быть выполнен у больных в клинической практике.

ВЫВОДЫ.

1 .Топографо-анатомические взаимоотношения желудка с поджелудочной железой, особенности строения его мышечного слоя, подслизистой оболочки и богатое кровоснабжение обеспечивают возможность использования пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреа-тодуоденальной резекции.

2. Частичная демукозация пилороантрального отдела желудка и формирование муфты из его серозно-мышечно-подслизистого слоя позволяет сформировать "футлярный" анастомоз с культей поджелудочной железы, обеспечивающий надежный герметизм и профилактику несостоятельности швов.

3. Разработанный способ панкреатодуоденальной резекции исключает рефлюкс пищи в протоковую систему культи поджелудочной железы, предотвращая послеоперационные осложнения, такие как панкреатит и холангит.

4. Проведенные электрогастрографические исследования выявили сохранение моторной функции ПАОЖ. В первые часы и дни после операции наступает замедление ритма электрических колебаний и значительное понижение ее биопотенциалов. Нарастание бионапряжения до уровня условной нормы наступает к 7-14 дню после операции, но ритм колебаний остается нарушенным.

б.Ангиографические исследования показали, что кровоток в ПАОЖ и в его сосудистой ножке сохраняется. Сосудистые анастомозы между ПАОЖ и культей поджелудочной железы появляются к 7 дню после операции и становятся более выраженными в поздние сроки.

6. Проведенные биохимические исследования крови в послеоперационном периоде выявили, что в первые сутки после операции наступает пик изменения амилазы и глюкозы крови. В последующем на 9 сутки - данные показатели приближаются к норме, что свидетельствует о сохранении инкреторной и секреторной функции оставшейся части поджелудочной железы.

7. Морфологические исследования показали, что желудочный трансплант и культя поджелудочной железы сохраняют обычное гистологическое строение. Изменения в основном происходят в области анастомоза между культей поджелудочной железы и желудочным трансплантатом в виде реактивно-воспалительной реакции в ранние сроки после операции, связанные с операционной травмой и проявляются отеком, кровоизлияниями и очагами лейкоцитарной инфильтрации. Затем эти процессы сменяются регенерацией и образованием соединительной ткани между железой и желудочным трансплантатом богатой сосудами разного калибра.

8. Операции, проведенные на трупах людей, показали возможность внедрения разработанного способа панкреато-дуоденальной резекции с использованием пилороантрально-го отдела желудка на сосудистой ножке в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При Формировании сосудистой ножки желудочного трансплантата необходимо перевязывать и пересекать 4-5 пар коротких желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии.

2.Для полного укрытия раневой поверхности культи поджелудочной железы и формирования "футлярного" анастомоза производится демукозация пилороантрального отдела желудка вместе с подслизистым слоем на расстоянии 3-4 см от края резекции.

3.Для предупреждения кровотечения и сужения просвета пилороантрального отдела желудка до диаметра культи поджелудочной железы по краю его, отсепарованного се-розно-мыщечно-подслизистого слоя, накладываются гофрирующие гемостатические швы.

4. Резекцию пилороантрального отдела лучше производить в косом направлении, оставляя участок по большой кривизне, для удобства наложения "футлярного" анастомоза с последующим закрытием его серозно-мышечно-подслизистым слоем ввиде муфты.

5.Для предотвращения кровотечения из культи поджелудочной железы, при резекции ее головки, необходимо тщательно прошивать и перевязывать кровоточащие сосуды.

6.Для хорошей адаптации культи поджелудочной железы со слизистой ПАОЖ на протяжении накладываются 5-6 фиксирующих узловых швов между слизистой ПАОЖ и паренхимой культи поджелудочной железы.

7.Для предотвращения попадания пищи в протоковую систему поджелудочной железы анастомозы при панкреато-дуоденальной резекции накладываются в следующей последовательности: анастомоз между культей поджелудочной железы и ПАОЖ; пилороеюнальный; билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз.

8.Билиодигестивный анастомоз лучше накладывать между общим желчным протоком и ПАОЖ. Анастомоз с желчным пузырем накладывается как исключение.

9. Разработанная операция может быть использована как при ограниченных формах злокачественных и доброкачественных процессах, так и при травмах поджелудочной железы, когда в процессе операции резекция желудка неизбежна.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о панкреатодуоденальной резекции// Сб.научн.трудов "Актуальные вопросы хирургии",- Астрахань, 1994.-С.94-97 (соавт. В.Г.Вальтер, Г.Д.Одишелашвили).

2. Способ панкреатодуоденальной резекции // Тр. Ill конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии".-СПб.,1995.-С.312-313 (В.Г.Вальтер, Г.Д.Одишелашвили).

3. Хирургические аспекты панкреатодуоденальной резекции / Астрахань, 1996,- 36 е.- Деп. в ГЦНМБ РФ.-№ 24927 от 15.01.96. (соавт.Г.Д.Одишелашвили).

4. Топографо-анатомические предпосылки использования пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции I Астрахань, 1996,- 9 с.-Деп. в ГЦНМБ РФ,- № 24926 от 15.01.96. (соавт. С.А.Зурнад-жан, Г.ДОдишелашвили).

5. Функционально-морфологические изменения при панкреатодуоденальной резекции с использованием пилоро-

антрального отдела желудка на сосудистой ножке ( экспериментальное исследование) /Астрахань, 1996,- 23 е.- Деп.в ГЦНМБ РФ.-№ 24925 от 15.01.96.( соват.Г.Д.Одишелашвили, ААЧернухин).

6. Панкреатодуоденальная резекция // Тр. науч. конф. молодых ученых.-Саратов,1996,- С. 4-5 (соавт.Г.Д. Одише-лашвили).

7. Способ панкреатодуоденальной резекции/ рацпредложение № 1085 от 17.01.95.

8. Способ панкреатодуоденальной резекции / Положительное решение на изобретение по заявке № 93050706 от 15.02.94.