Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемостаз при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы

э

т

2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

= ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

а: МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

п ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ОДИШЕЛАШВИЛИ Гиви Доментиевич

ГЕМОСТАЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ, ПОЧЕК И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинсхих наук

Москва -1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Вальтер

Официальные оппоненты: - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Выренков -доктор медицинских наук, профессор П.А.Иванов -доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится (/¿■^ЖШ^ 1996 года в /У час. на

заседании диссертационного совета Д 084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте (103473, Москва, ул.Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул.Вучетича 10"а")

Автореферат разослан ".¿Г" ЬЛ&ЗЯД 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед.наук, профессор Б.М.Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ранения паренхиматозных органов в мирное время не являются редкостью. Исходы лечения зависят от объема, степени распространения повреждения, а также от объема хирургического вмешательства, качества и своевременного оказания специализированной помощи больным (А.С.Ермолов с; соавт.,1996; П.Г.Брюсов с соавт.,1996; АЛ.Гуща с соавт., 1996; НАЕфименко с соавт., 1996).

Разработка способов остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почки и поджелудочной железы представляет одну из ведущих проблем современной хирургии. Это объясняется важностью функций этих органов, анатомическим строением и обильным кровоснабжением. Благоприятный исход хирургических операций на этих органах обеспечивается надежным гемостазом, поэтому совершенствование способов остановки кровотечения имеет немаловажное значение. В хирургии паренхиматозных органов заметное место занимают гемостатические швы (Б.И.Аль-перович,1983; А.Н.Дронов,1989; С.А.Афендулов,1995; В.М. Шумейко, 1995; М.Ма1апдоп'|,1984; Е.1..СЬа1коМ985). Помимо разработанных гемостатических швов, не менее важное место для остановки кровотечения занимает пластика раневой поверхности различными тканями: битой мышцей, жировой клетчаткой, широкой фасцией бедра, апоневрозом, брюшиной, твердой мозговой оболочкой, синтетическим материалом и клеящими веществами (А.В.Айэазян,1982; В.С.Земсков с соавт.,1985; В.С.Гигаури с соавт., 1989; А. А. Бабур с соавт., 1995; Т. Кизилом, 1962; Р. Бару, 1983).

Между тем, эти способы остановки кровотечения имеют недостатки: часто возникают кровотечения как во время операции, так и после нее, что связано с недостаточно хорошими гемостати-ческими свойствами швов, и таких тканей, как битэя мышца, жировая клетчатка, сальник и другие. Нередко возникает некрозы в зоне прохождения швов в паренхиме и в самой ткани, лишенной кровоснабжения, которые становятся причиной нагноения и вторичного кровотечения, желчных, мочевых, панкреатических свищей, требующих повторные операции. При применении гемостатических швов, швы прорезая ткань паренхиматозных органов вызывают дополнительную травму и усиление кровотечения, при этом тесное соединение краев раны не всегда удается.

При использовании синтетических материалов данные авторов противоречивы.. Одни утверждают, что лучшим синтетическим материалом является капрон, другие - фторолон-лавсан. Но ни тот ни другой материал не предотвращает выше описанные осложне-

ния, поскольку, синтетическая ткань, применяющаяся в основном, как ¡подкладочный материал для предупреждения прорезывания швами паренхимы, не "выполняет" этой роли и поэтому наблюдаются очень частые некрозы участков органов, прилежащих к линии резекции.

Тканевые клеящие вещества применяются как в сочетании с подкладочным материалом, так и в чистом виде. Положительный эффект данного метода наблюдается тогда, когда имеется незначительное кровотечение при небольших ранах. При больших, обильно кровоточащих ранах клеевая пленка плохо фиксируется и гемостаза достигнуть не удается. При использовании клеящих веществ при ранах почки, помимо кровотечения, в более поздние сроки после операции наблюдается камнеобразование (А. В.Айвазян, 1982).

Использование для резекции лазерных, плазменных и крио-ультразвуковых установок позволяет значительно сократить ин-траоперационную кровопотерю, однако сосуды и протоки диаметром свыше 3 мм приходится лигировать традиционным способом. Кроме того, сохраняется опасность вторичного кровотечения и желчеистечения при отторжении коагуляционного струпа с раневой поверхности (В.Н.Бордуновский,1995).

В поисках новых способов остановки кровотечения и материалов для пластического укрытия раневых поверхностей печени, селезенки, почек и поджелудочной железы, мы разработали новые гемостатические швы и избрали желудочный трансплантат на сосудистой ножке в качестве пластического материала.

Цель исследования

Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику способы остановки кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов, возможность пластического укрытия раневых поверхностей печени, селезенки, почек и поджелудочной железы трансплантатом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для создания надежного гемостаза, условий сохранения функций исследуемых органов и оптимального заживления ран.

Задачи исследования

1. Разработать гемостатические швы при линейных ранах и при атипичных резекциях паренхиматозных органов.

2. Изучить эффективность применения разработанных гемо-статических швов и выработать показания к их использованию.

3. Разработать способ ушивания размозженных и скальпированных, пострезекционных ран печени, селезенки, почек и поджелудочной железы с одновременным укрытием раневых де-

фектов желудочным трансплантатом на сосудистой ножке и исследовать функции этих органов.

4. Изучить эффективность применения желудочного трансплантата, как пластического и гемостатического материала для укрытия раневой поверхности исследуемых органов.

5. Выявить особенности приживления желудочного трансплантата к раневым поверхностям исследуемых органов в различные сроки после операции (характер репаративной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения лоскута с раневой поверхностью органов).

6. Обосновать возможность применения желудочного трансплантата при панкреатодуоденальной травме для создания пан-креатогастроанастомоза, с изучением функции оставшейся части поджелудочной железы.

7. Внедрить з клиническую практику разработанные операции и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Дано экспериментально-клиническое обоснование применения новых способов остановки кровотечения при ранах печени, селезенки, почек и поджелудочной железы. Впервые использовав законы механики обоснован и применен принцип ушивания ран паренхиматозных органов в зависимости от их размеров. Разработаны универсальные способы ушивания ран паренхиматозных органов. Впервые предложены и разработаны способы ушивания поперечных и сквозных ран поджелудочной железы, изучены пато-морфологические картины зон срастания желудочного трансплантата с исследуемыми органами. Впервые разработан новый способ ушивания размозженных и скальпированных ран исследуемых органов. Дано экспериментальное обоснование применения пилоро-антрального отдела желудка при панкреатодуоденальной травме. Разработан новый способ панкреатогастростомии и панкреатодуоденальной резекции.

Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанных способов остановки кровотечения.

Основные положения, выносимые на защиту Разработанные способы остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы обеспечивают надежный гемостаз. Равномерное натяжение нитей снижают давление их на ткань исследуемых органов, что препятствует при затягивании и завязывании узлов, прорезанию нитей паренхимы.

При наложении разработанных гемостатических швов обра-

зуются при одном узле три стежка, что способствует при ранах любой длины, хорошей адаптации краев во всех плоскостях, сближению во всЬх ее направлениях, в замкнутом прямоугольнике. При этом не происходит прорезывание паренхимы кетгутовой нитью и исключается образование остаточной полости в глубине раны.

Применение трансплантата из большой кривизны желудка на сосудистой ножке обеспечивает надежный гемостаз, являясь хорошим пластическим материалом, он обладает хорошей герметичностью и прочностью. Имея сосудистую ножку и выраженный подслизиетый слой, данный трансплантат не склерозируется, сосуды его, прорастая в раневую поверхность исследуемых органов, реваскуляризируют ее, что способствует благоприятному заживлению ран паренхиматозных органов и сохранению их функций.

Разработанные способы панкреатогастростомии и панкреа-тодуоденальной резекции предотвращают несостоятельность пан-креатогастрального анастомоза, развитие острого панкреатита и панкреонекроза. Слабокислая среда пилороантрального отдела желудка инаюивирует панкреатические ферменты. Данная методика предотвращает попадание пищи в протоковую систему поджелудочной железы и желчных путей. При наложении соустья создается "футлярный" анастомоз, что считается самым лучшим анастомозом с желудочно-кишечным трактом. Сосуды пилороантрального отдела прорастают в ткань поджелудочной железы, что доказано ангиографией.

Разработанные способы остановки кровотечения являются универсальными для ран печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и могут быть использованы в клинической практике.

Практическая ценность Разработанные способы остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы просты в исполнении, обеспечивают надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев ран, исключают образование остаточной полости и позволяют предотвратить вторичные осложнения, занимающие одну из проблем хирургии паренхиматозных органов. Представлены новые способы профилактики послеоперационных осложнений со стороны травмированных паренхиматозных органов.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные в эксперименте способы остановки кровотечения внедрены в хирургических стационарах города Астрахани и

ее области (Центральная бассейновая больница Нижне-Волжского водного бассейна, Отделенческая больница ст.Астрахань-1 Прив.ж.д., Городская больница №3, Медсанчасть "Астрахань-Газ.пром.", Икрянинская районная больница, Наримановская районная больница). Материалы работы используются при-обучении студентов, при проведении практических занятий с ординаторами Астраханской медицинской академии и практическими врачами г.Астрахани, ее области и Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации доложены:

1. На заседаниях Астраханского областного научно-практического общества хирургов (1990,1996,1996);

2. На научно-практических конференциях медиков Астраханской области (1991,1992,1993,1996);

3. На Всероссийской конференции хирургов г.Ессентуки (1994);

4. На III конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Новые технологии в хирургической гепатологии" г.Санкт-Петербург (1995);

5. На Всероссийской конференции молодых ученых г.Саратов (1996);

6. На Всероссийской конференции хирургов г.Калуга (1996).

7. На совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней ФУВ, хирургических болезней и детской хирургии, опера тивной хирургии и топографической анатомии, гистологии, урологии и нефрологии, общей хирургии с курсом онкологии и ЦНИЛ Астраханской медицинской академии (1996).

По теме диссертации опубликовано 22 научных работ. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения №Na 1491476, 1630794; 2 Патента на изобретения №№ 20007133, 2004200; 2 положительных решения Госкомитета РФ по заявкам на изобретения; 13 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы Аналитический обзор литературы, посвященный хирургическому лечению повреждений печени, селезенки, почек и поджелудочной железы, обоснование новых способов остановки кровотечения, описание техники применяемых способов, результатов функциональных и морфологических исследований зон операций и клинический материал составляют содержание данной работы. Диссертация выполнена на 226 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекоменда-

ций. В конце работы имеется указатель литературы, состоящий из 268 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 81 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования включают эксперименты на 136 беспородных собаках и клинические наблюдения у 450 больных, проведенные на кафедрах хирургических болезней ФУВ, госпитальной хирургии, хирургических болезней, оперативной хирургии, патологической анатомии и ЦНИЛ Астраханской медицинской академии.

Характеристика экспериментального материала Опыты поставлены на 136 беспородных собаках разного пола, массой 10-18 кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым производились операции на печени, селезенке, почках и поджелудочной железе. Животные были разделены на 4 серии экспериментов в зависимости от органа, на котором производились операции. Характер производимых операций в основном зависел от исследуемого органа. Печень, селезенка и почки относятся к паренхиматозным органам, поэтому способы гемостаза мы объединили вместе. Поскольку поджелудочная железа не относится к этой группе, мы тем не менее включили этот орган в серию экспериментов, потому что при ее повреждении возникает сильное кровотечение, требующее отдельные способы гемостаза (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение животных в зависимости от операций на исследуемых органах___

Кол-во животных Исследуемые органы Итого

печень (1 серия) селезенка (2 серия) почки (3 серия) поджелудочная железа (4 серия)

39 39 24 34 136

Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации. В качестве премедикации применяли 2,5%-0,5 раствор аминазина, 1%-1,0 раствор димедрола, 0,1%-0,5 раствор атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела. После этого производилась срединная лапаротомия. Раны наносились скальпелем. Размозженные - путем раздавливания ткани кишечными жомами.

Ушивание линейных ран печени, селезенки и почки Ушивание ран до 4 см производится петлевым "П" - образным швом (Авт. свид. № 149147). Отступя 1,5-2,0 см от угла раны, до другого угла, параллельно ей на всю глубину проводится кетгутозая нить (Рис. 1а).

Рис. 1 (а,б,в). Наложение петлевого "П" - образного шва.

Затем один из концов нити, отступя 0,5-1,0 см от места первоначального выкола, проводится в поперечном направлении выше угла раны на противоположную сторону. После этого проводится другой конец нити, отступя 0,5-1,0 см от первоначального вкола в поперечном направлении на противоположную сторону (Рис. 16) с последующим связыванием концов этой нити (Рис. 1в).

Ушивание раны до б см производится двойным "П" - образным швом (Патент № 2004200). Отступя 1,5-2,0 см от края раны, проводится кетгутовая нить на противоположную сторону по диагонали (Рис. 2а), После этого концы кетгутовой нити поочередно проводятся через середину раны на противоположные стороны (Рис. 26). Концы нити проводятся через образовавшиеся петли и связываются между собой (Рис. 2в).

Рис. 2(а,б,в). Наложение двойного "П" - образного перекрещивающего шва.

Ушивание раны до 9 см в длину производится двойным "8"-образным швом (Авт. свид. № 1630794). Отступя 1,5-2,0 см от угла раны, по диагонали на всю глубину проводится кетгутовая нить на противоположную сторону (рис. За). Затем один из концов этой нити проводится через противоположную сторону под основной нитью на середину раны. После этого проводится другой конец нити, через противоположную сторону под основной нитью на середину раны (рис. 36) с последующим связыванием концов нити (рис. Зв).

в

Рис. 3(а,б,в). Наложение двойного "8" - образного шва.

Ушивание сквозных ран

Для ушивания сквозных ран паренхиматозных органов мы используем двойной "8"-образный шов. Отступя 1,5-2,0 см от угла раны прямой иглой проводится кетгутовая нить через переднюю поверхность на заднюю, затем по диагонали, отступя 1,5-2,0 см через противоположный угол раны проводится кетгутовая нить через заднюю поверхность на переднюю. После этого поочередно концы кетгутовой. нити проводятся через противоположные стороны на середину раны с последующим связыванием концов нити (Рис.4).

Рис.4. Ушивание сквозной раны

Ушивание размозженных и скальпированных ран и ран после плоскостных и поперечных резекций

Ушивание подобных ран производится модифицированным двойным "8" - образным швом с пластическим укрытием серозно-мышечно-подслизистым лоскутом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке (патент № 2007133).

Срединным разрезом вскрывается брюшная полость. В рану выводится один из исследуемых органов и на его поверхности наносятся размозженная или скальпированная рана или производятся плоскостные или поперечные резекции органа, затем образовавшуюся рану туго тампонируют марлевым тампоном и приступают к выкраиванию желудочного трансплантата. После осмотра желудка выбирается такой отдел его большой кривизны в области правой или левой желудочно-сальниковых артерий, который имеет хорошую развитую сеть сосудов и при мобилизации которого будет можно сформировать ножку достаточной длины. Сосудистая ножка

формируется перевязкой и пересечением 4-5-коротких желудочных ветвей. Для лучшего выкраивания желудочного лоскута в подсли-зистый слой области выкраивания вводится раствор новокаина в количестве 5-7 мл. После этого из большой кривизны желудка ножницами выкраивается серозно-мышечно-подслизистый лоскут. Размеры лоскута должны быть больше раневого дефекта на 1см. Дефект в желудке ушивается одним рядом узловых швов в продольном или поперечном направлениях.

После выкраивания желудочного трансплантата приступаем к ушиванию образовавшейся раны. Отступя 1,5-2,0 см от края раны проводится кетгутовая нить по диагонали на противоположную сторону. Затем один из концов нити проводится через подслизис-тый слой верхнего угла и через противоположный угол на середину раны.

Далее через подслизистый слой желудочного трансплантата и через противоположную середину нить выводится на угол раны, оба конца нити проводятся через подслизистый слой нижнего угла лоскута и связываются между собой.

Краевая и клиновидная резекция После выполнения краевой резекции, образовавшаяся рана ушивается петлевым "П"-образным швом. Отступя 1,5-2,0 см от края раны, прямой иглой проводится нить, параллельно ране. После этого концы нити, отступя 0,5-1,0 см от мест первоначального вкола и выкола, поочередно проводятся на противоположную сторону раны и связываются между собой.

После выполнения клиновидной резекции, образовавшаяся рана ушивается двойным "8" - образным швом. Отступя 1,5-2,0 см от угла раны, проводится кетгутовая нить по диагонали на противоположную сторону, после этого концы нити поочередно проводятся через противоположные стороны на середину раны с последующим связыванием их между собой.

Резекция поджелудочной железы Верхне-срединным разрезом производится вскрытие брюшной полости. В рану выводится поджелудочная железа и производится резекция ее тела. Оба конца вирсунгова протока перевязываются лигатурами и производится сшивание железы "конец в конец" капроновыми узловыми швами (Рис. 5а). Затем выкраивается серозно-мышечно-подслизистый лоскут из большой кривизны желудка на правой желудочно-сальниковой артерии. Желудочным трансплантатом окутывается линия анастомоза в виде муфты и края его сшиваются между собой. Боковые его края подшиваются отдельными узловыми капроновыми швами к ткани железы (Рис. 5 б,в).

а б в

Рис. 5(а,б,в). Поперечная резекция поджелудочной железы

Ушивание сквозных ран поджелудочной железы Верхне-срединным разрезом вскрывается брюшная полость. В рану выводится поджелудочная железа. В проекции Вирсунгова протока наносится сквозная рана. Затем выкраивается желудочный трансплантат размером равным диаметру поджелудочной железы.

Желудочным трансплантатом окутывается железа в проекции сквозной раны в виде муфты. Нижний и верхний края лоскута сшиваются между собой узловыми швами при этом края раны поджелудочной железы полностью сжимаются между собой. Боковые края лоскута единичными узловыми швами подшиваются к поджелудочной железе (Рис. 6 а,б).

Рис.6(а,б). Ушивание сквозной раны поджелудочной железы.

Панкреатогастростомия

Верхне-срединным разрезом вскрывается брюшная полость Производится мобилизация пилороантрального отдела желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. После этого выполняется отсечение его от проксимальной части желудка, Затем в области проксимальной части пилороантрального отдела производится демукозация слизистой на протяжении 1 см. После этого перевязывается проксимальный конец поджелудочной железы капроновой лигатурой, дистальный же ее конец сшивается узловыми швами со слизистой проксимального отдела пилороан-тральной части желудка (Рис. 7а). После этого накладывается второй ряд узловых швов с серозно-подслизистым "футляром" и поджелудочной железой (Рис. 76). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается анастомозом желудка с тощей кишкой по методу профессора В.Г.Вальтера.

Ркс.7а. Сшивание поджелудочной железы со слизистой желудка.

Панкреатодуоденальная резекция

Верхне-срединным разрезом вскрывается брюшная полость. Производится мобилизация пилороантрального отдела желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Перед отсечением пилороантрального отдела от проксимальной части желудка, предварительно циркулярно надсекается серозный, мышечный и подслизистый слои до слизистой оболочки . Затем отслаивается слизистая на протяжении 1 см и гофрируется узловыми швами. При этом предупреждается кровотечение из слизистой оболочки при ее отсечении и одновременно отверстие в этом отделе желудка сужается до диаметра поджелудочной железы. После гофрирования слизистой, пилороантральный отдел отсекается от проксимальной части желудка. Затем производится отсечение 12-перстной кишки от желудка, тощей кишки, холедоха, головки поджелудочной железы от ее тела.

Тело поджелудочной железы первым рядом узловых швов подшивается к слизистой оболочке проксимального отдела отсеченной части желудка. Затем вторым рядом узловыми швами укрывается зона анастомоза серозно-мышечно-подслизистым "футляром". Дистальный конец отсеченной части желудка соединяется по типу "конец в конец" с тощей кишкой и с холедохом. Анастомоз желудка с тощей кишкой накладывается по методу проф. В.Г.Вальтера (рис.8).

Рис.8. Операция в законченном виде.

Во всех случаях операции заканчивались введением в брюшную полость пенициллина по 1 млн ед. в растворе 0,25%-20,0 новокаина. Брюшная полость зашивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животные переводились в клетки после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.

В послеоперационном периоде в 1 и 2 сериях мы проводили исследования от 1 дня до 12 месяцев. Получив результаты, в последующих 3 и 4 сериях, мы решили ограничиться самым отдаленным сроком - 3 месяца, что явилось достаточным для получения достоверных результатов. Нами регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пищи. Во второй серии опытов (операции на селезенке) исследовались общий анализ крови, свертывающая система крови. Морфологический состав и свертывающая система крови изучались по общепринятой методике. Для контроля за степенью воспалительной реакции и глубиной нарушения инкреторной функции поджелудочной железы нами были выбраны лабораторные исследования, наиболее доступные и наиболее часто применяющиеся на практике. Это - исследование амилазы сыворотки крови и глюкозы крови (Е.С.Катанов,1983). Амилаза и глюкоза крови брались до операции и через 1,3,5,7,9 суток после операции. Кровь бралась из вены передней конечности.

По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра исследуемых

органов. При этом обращалось внимание на наличие выпота, воспалительного и спаечного процесса. Описывалась макроскопическая картина органов: цвет, блеск, наличие фибринозного налета на ране, консистенцию, взаимоотношение исследуемых органов с окружающими органами. Учитывалось приживление желудочного лоскута и пилороантарльного отдела желудка к исследуемым органам, состояние сосудистой ножки.

Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевральным введением 1015мл 10% раствора тиопентала натрия.

Для посмертной ангиографии использовалась контрастная масса, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции (М.Г.Привес,1948). В 1 серии контрастная масса вводилась в воротную вену под давлением 6080 мм рт.ст. с помощью системы, состояшей из аппарата Боброва, монометра и резиновой груши (В.А.Сундуков, Н.И.Дудин,1977). Во второй серии - в селезеночную артерию, в третьей серии - в поче-ченую артерию, при использовании серозно-мышечного-подслизитого лоскута желудка контраст вводился в артерию желудочного лоскута. После окончания наливки препарата сосуды перевязывались и препарат укладывался на заряженную касету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использовался аппарат "Арман-"" при напряжении 75 кВ, силе тока - 18 мА, экспозиции -1 сек.

С целью выяснения анатомической структуры полостной системы почки, регистрация мочевых затеков выполнялась ретроградная пиелография. Для этого в остром опыте вблизи лоханки почки наносилась глубокая рана на 2/3 толщины, затем накладывались гемостатические швы и в мочеточник вставлялся катетер и через него вводился 2-3 мл 70% кардиотраста. После этого выполнялась рентгенография в том же самом режиме.

Исследование механической прочности гемостатических швов при ранах паренхиматозных органов производилась методом пневмокомпрессии. В первой серии канюлировали воротную вену, после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и монометром. Затем вблизи воротной вены наносилась глубокая рана и накладывались разработанные гемостатические швы. Подготовленный таким образом препарат опускался на дно сосуда с водой и в ее просвет медленно нагнетался воздух. По мере появления пузырьков воздуха из раны фиксировалось на монометре давление. Давление измерялось в мм рт.ст. Учитывая, что верхней физиологической границей венозного давления в воротной вене у собак является 112 мм вод.ст. (8,23 мм рт.ст.), то полученные дан-

ные анализировали с контрольными показателями. Паренхима печени у собак выдерживает давление 68±1,5 (Р<0,05) мм рт.ст. Во второй серии воздух нагнетали в селезеночную артерию, в третьей - в почеченую артерию.

Процессы заживления ран исследуемых органов изучались с помощью гистологических исследований. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином, по Ван Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов исследований проведена на компьютере IBM - PC 386, программами Microsoft Word и Microsoft Excel. Достоверными считались результаты при Р<0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Нами проанализировано 450 историй болезни больных, находившихся на лечении в хирургических клиниках г.Астрахани и области с 1980 по 1996 г.г., по поводу повреждений печени, селезенки, почек, поджелудочной железы. Из них 312 больным были произведены операции на печени, 110 пациентам - на селезенке, 16- на почках, 12 больным - на поджелудочной железе. Из 450 больных с повреждениями указанных органов у 178 больных были применены разработанные способы остановки кровотечения (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от операций на исследуемых органах

Исследуемые органы Всего

печень селезенка почки поджелудочная железа

312 110 16 12 450

В каждой группе больных нами был проведен анализ результатов оперативного лечения повреждений исследуемых органов, выработаны показания к применению разработанных способов остановки кровотечения, определен план ведения послеоперационного периода, проведена сравнительная оценка применения разработанных способов остановки кровотечения с известными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение результатов экспериментов в сроки от 1 дня до 12 месяцев показало, что во всех сериях опытов все животные перенесли операцию хорошо. У 2 собак (опыты 5,21) при ушивании линейных ран печени и у 1 (опыт 9), после ушивания сквозной раны поджелудочной железы, послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной, раны. После проведения соответствующего лечения, раны очистились и зажили вторичным натяжением. У остальных собак раны забили первичным натяжением. У одной собаки (опыт 19) после панкреатодуоденальной резекции на 7 сутки развилась пневмония. После проведенного лечения (антибиотики, детоксикационная терапия, витаминотерапия) состояние улучшилось, пневмония разрешилась, наступило выздоровление.

Морфологические исследования в различные сроки после ушивания линейных ран печени, селезенки, почек показали, что во всех случаях признаков воспаления в брюшной полости и патологического выпота нет. Имели место небольшие рыхлые спайки, которые легко разделялись. Расположение органов правильное, цвет обычный, поверхности гладкие, ровные, кровоизлияний на поверхности нет. Края ран адаптированы, деформации нет. После проведенных исследований на разрезах препаратов гематом или гнойников в глубине ран не выявлено.

Посмертные ангиографические исследования показали, что через сутки после операции, в месте наложения разработанных гемостатических швов, после введения в магистральный сосуд контрастного вещества, имелся четкий обрыв его. При ретроградной пиелографии также имелся четкий обрыв контраста. Полученные данные свидетельствуют о хорошей герметичности разработанных гемостатических швов, что исключает образование остаточной полости в глубине раны, тем самым, предотвращает образование гематом и абсцессов в. ранах и создает благоприятные условия для репаративной регенерации ран исследуемых органов. Через 1 месяц после операции выявляются новые кровеносные сосуды в зоне операции.

При проведении пневмокомпрессии для подтверждения физической герметичности разработанных гемостатических швов нами были получены следующие данные.

Органы Печень Селезенка Почки

Давление (в мм рт.ст.) 59,1±2,45 62,5±2,25 250,2±1,6

- при Р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности разработанных гемостатических швов.

Микроскопические исследования в различные сроки показали, что в 1 сутки после операции в печени имелись небольшие участки некроза и лейкоцитарной инфильтрации; в селезенке имелись небольшие кровоизлияния, ткань селезенки полнокровная, в месте прохождения лигатуры определялись участки некроза паренхимы. В почке - небольшие очаги кровоизлияний. В зоне прохождения кетгутовой лигатуры обнаружены очаги некроза, в просвете клубочков встречалась серозная жидкость, отмечалось полнокровие мозгового слоя. Через 3 и 7 суток после операции в печени происходила организация фибринозного экссудата и рост молодой соединительной ткани; в селезенке в зоне прохождения гемостатических швоа, определялись обширные некрозы с участками кровоизлияний, с постепенным образованием тонких, нежных соединительнотканных волокон, в отдельных участках наблюдалось образование мелких сосудов в соединительной ткани. В почке имелись участки кровоизлияния, очаговые некрозы и воспалительные инфильтраты. Постепенно через небольшую зону некроза прорастает молодая соединительная ткань. Через 14 суток после операции в печени определялась зрелая соединительная ткань без признаков воспаления с вновь образованными сосудами; в селезенке имелась зрелая соединительная ткань, обильно васкуляризованная. В почке инкапсулированные швы и обильно васкуляризованная соединительная ткань. Через 1-3 месяцев после операции в печени определялось образование тонких, нежных коплагеновых волокон; в селезенке - инкапсулированные швы и обильно васкуляризованная соединительная ткань, без признаков воспаления; в почке - инкапсуляция швов с незначительным фиброзом ее паренхимы, признаков воспаления нет. Через 6 и 12 месяцев после операции в печени определялся тонкий соединительнотканный рубец с многочисленными сосудами и желчными протоками, признаков воспаления нет.

В серии опытов по ушиванию размозженных, скальпированных ран и ран после плоскостных и поперечных резекций с пластическим укрытием раневой поверхности желудочным лоскутом на сосудистой ножке, результаты прижизненных визуальных наблюде-

ний после релапаротомии и гистологических исследований показали, что желудочный трансплантат срастался с печенью, селезенкой, почкой и поджелудочной железой. Установлено, что лоскут желудка создает мощную зону васкуляризации в области ран печени, селезенки, почек и поджелудочной железы. По внешнему виду, цвету трансплантаты желудка отличались от печени, селезенки, почек и поджелудочной железы. Гематом, а также отторжения трансплантатов от раневой поверхности печени, селезенки, почек и поджелудочной железы не было ни в одном случае. Просачивание желчи, крови, мочи, панкреатического сока через стенку трансплантата, либо по его краям в брюшную полость также не отмечалось. В противном случае в послеоперационном периоде у животных развился бы перитонит, что не имело места в наших опытах.

Наблюдения позволили установить, что желудочный трансплантат обеспечивал не только гемостатический эффект, способствовал предотвращению истечения в брюшную полость желчи, крови, мочи, панкреатического сока, но и при резекции поджелудочной железы способствовал предотвращению развития послеоперационного панкреатита. Животные в этой серии экспериментов в послеоперационном периоде ингибиторов не получали. Вследствие образования фибринной пленки между желудочным трансплантатом и раневой поверхностью исследуемых органов отмечался эффект его прилипания, при этом идет заживление без образования грубого рубца. Кроме того, формирующиеся кровеносные сосуды на 7-14 сутки после операции улучшают трофику поврежденных органов.

Агиографические исследования показали, что к 7-14 суткам после произведенных операций контрастное вещество начинает проникать из артериального сосуда желудочного трансплантат в сосудистую систему исследуемых органов, что создает благоприятные условия для заживления ран. Сосудистая ножка продолжает функционировать до конца сроков наблюдений.

При микроскопическом исследовании в ранние сроки после операции в печени, отмечаются фибрин, лейкоциты; в селезенке -очаги некроза и воспаления; в поджелудочной железе - очаги некроза, воспаления, лейкоцитарной инфильтрации. На 3 и 7 сутки после операции в печени отмечалось стихание воспалительных процессов в зоне операции и рост молодой соединительной ткани; в селезенке - остаются небольшие участки некроза, фибрина, форменные элементы крови, с постепенным замещением молодой соединительной тканью, в отдельных участках имеется врастание мелких сосудов с поверхности трансплатата; в почке постепенное образование соединительной ткани с большим количеством волок-

нистых структур и сосудов типа мелких вен, артерий и капилляров; в поджелудочной железе- рост молодой соединительной ткани обильно васкуляризированной. Через 14, 30 и 90 дней после операции в печени - зрелая соединительная ткань, без признаков воспаления, между лоскутом и печенью тонкая прослойка соединительной ткани, фиброза трансплантата нет; в селезенке - зрелая соединительная ткань, без признаков воспаления, интрамуральный аппарат желудочного трансплантата сохранен. В почке - соединительнотканный рубец, богатый волокнистыми структурами и сосудами. Клеточные элементы представлены фибробластами и фиброцитами, отмечается большое количество коллагеновых волокон. В зоне рубца большое количество сосудов. В поджелудочной железе- тонкий соединительнотканный рубец без признаков воспаления. Через 6-12 месяцев после операции, в ткани печени определяется очень тонкая прослойка соединительной ткани без признаков воспаления по всей вероятности, богатая коллагеном. Склеротических процессов в печени нет. Признаков фиброза желудочного трансплантата нет, интрамуральный нервный аппарат в нем сохранен. Через 6 месяцев в селезенке строение желудочного трансплантата сохранено, видна хорошо тонкая прослойка соединительной ткани с большим количеством сосудов. Микроскопически селезенка и желудочный трансплантат не изменены.

Проведенные морфологические исследования крови при операции на селезенке, а также свертывающей системы крови показали, что имевшие место умеренно выраженная анемия и гиперкоагуляция исчезают на 5-6 день после операции.

Серзно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка на сосудистой ножке является аутотканью, при использовании которого в пластических целях отсутствует иммунная реакция со стороны организма, что обуславливает хорошую его приживляемость.

Операции панкреатогастростомия (7 собак) и панкреатоду-денальная резекция (9 собак) животными переносились хорошо. Случаев несостоятельности анастомозов не было. Результаты исследования показали ряд преимуществ данной методики соединения пилороантрального отдела желудка с поджелудочной железой, а именно: сохранение слизистой в желудочном трансплантате обеспечивает слабокислую среду, что приводит к инактивации панкреатических ферментов, тем самым предотвращает разрушающее действие на зону анастомоза и обеспечивает его надежность. Отсутствие рефлюкса пищи в протоки поджелудочной железы исключает развитие панкреатита. Образованный серозно-мышечный «футляр» для анастомоза пилороантрального отдела желудка с поджелудочной железой обеспечивает надежность его, и в после-

дующем реваскуляризирует зону анастомоза.

Вновь образованные сосуды выявляются ангиографически к 7 дню после операции. В последующие сроки сосудистые анастомозы между пилороантральным отделом и поджелудочной железой становятся более отчетливыми.

Морфологически в первые сутки после операции поджелудочная железа в дистальных отделах обычного строения, в пограничной зоне соединения пилороантрального отдела желудка с железой имелись лейкоцитарная инфильтрация и кровоизлияния. На 7, 14 сутки после операции обнаруживался рост молодой соединительной ткани в зоне анастомоза, в дистальных отделах железа обычного строения. Через 1 и 3 месяца в зоне операции видна соединительная ткань с многочисленными сосудами. Хирургические швы инкапсулированы. Вирсунгов проток со свободным просветом. Через 1 год после операции определяется замещение отдельных клеток поджелудочной железы соединительной тканью в зоне швов наряду с сохраненными дольками. Швы инкапсулированы, признаков воспаления нет. Вирсунгов проток со свободным просветом, стенка его сохранена.

Анализируя показатели амилазы сыворотки крови нужно отметить, что наивысший пик ее (229,1 ±2,47 г/чл) приходится на 1-3 сутки после операции, затем к 5-7 дням отмечается снижение ее до (88,6 ±3,26 г/чл), а к 9 дню приближается к норме. Уровень глюкозы крови имел наивысший подъем (9,1 ± 0,04 ммоль/л) на 1-3 день после операции, а затем на 5 день - снижение до 6,2±0,08 ммоль/л и на 7-9 дни происходит нормализация показателя глюкозы крови.

Результаты эксперимента в данной серии позволяют рекомендовать предлагаемый способ панкреатогастростомии для практического применения у больных с травматическим повреждением головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и при других патологических состояниях головки поджелудочной железы, когда показано оперативное лечение.

Полученные положительные результаты в эксперименте позволили применить разработанные способы остановки кровотечения в клинике у 178 больных с повреждениями печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и провести сравнительную оценку с известным способами гемостаза.

Проведенный анализ показал, что при операциях на печени у 50 больных рана печени ушивалась по поводу ее ранения, у 100 больных ушивалось ложе желчного пузыря после холецистэктомии, у 10 больных производились атипичные резекции печени.

В группе больных (50) петлевой «П »-образный шов применялся у 4 больных и двойной «8»-образный шов у 35 больных при

ушивании линейных ран печени различной длины и глубины. Во всех случаях операции заканчивались подведением дренажной трубки для контроля гемо-желчестаза. Послеоперационный период у 38 больных протекал гладко. Дренажные трубки удалялись на 2-3 сутки после операции. Кровотечения и желчеистечения не было. Один больной скончался в первые сутки после операции от шока 4 ст. и острой кровопотери. Остальные больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Осложнений не было. Послеоперационный койко-день составил 11,2.

Двойной «8»-образный шов был применен при ушивании сквозных ран у 9 больных. Независимо от размеров ран у всех больных был применен только один шов. Все операции заканчивались подведением дренажной трубки к подпеченочному пространству. Желчеистечения и кровотечения не было. Послеоперационный период у 8 больных протекал гладко. Один больной умер в первые сутки после операции от шока 4 ст. и острой кровопотери. Послеоперационный койко-день составил 9. У 2 больных этот шов применен при ушивании размозженных ран. Оба больные выздоровели, осложнений не было. В одном случае при размозженной ране правой доли печени с пластической целью был использован желудочный трансплантат. Послеоперационный период протекал тяжело. На 6 сутки после операции были удалены дренажные трубки. Швы сняты на 10 сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. На 15 сутки после операции у больного развилась правосторонняя пневмония с образованием очагового плеврита. После проведенного лечения пневмония разрешилась. Через 1,5 месяца после операции больному была произведена рентгенография желудка, для исключения нарушения моторно-эвакуаторной функции, при которой она не нарушена. Размеры линейных, сквозных и размозженных ран представлены в таблице 3.

Таблица 3

Размеры ран печени_

Раны печени Размеры ран ( в см ) Всего

1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-10 12

Линейные - 9 12 8 6 1 3 39

Сквозные 1 1 2 3 2 - - 9

Размозженные - - - - 2 - 1 3

Итого 1 10 14 11 10 1 4 51

Кроме того двойной «8»-образный шов был применен у 100 больных при ушивании ложа желчного пузыря после холецистэкто-мии. Все операции заканчивались подведением дренажной трубки к

подпеченочному пространству для контроля гемо-желчестаза. Послеоперационный период протекал гладко. Кровотечения и желче-истечения не было. Дренажные трубки удалялись на 2-3 сутки после операции. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный койко-день составил 13,1.

Петлевой "П"-образный шов применен при краевой резекции печени с хорошим результатом. Гемостаз и желчестаз полный, больная выписана в хорошем состоянии. Двойной "8"-образный шов применен у 9 больных при клиновидной резекции печени. Одна больная умерла от основного заболевания: цирроз печени, терминальная стадия. В данном случае производилось клиновидное иссечение ткани печени для биопсии, вследствие неясной клинической картины. При аутопсии через 7 суток после операции в области клиновидной резекции печени кровотечения и желчеистече-ния нет, края раны адаптированы, деформации нет. У двух больных оперированных на высоте желтухи во время операции производилась биопсия печени. Раны ушивались двойным "8"-образным швом. При гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных оказался токсический гепатит. Одна из них погибла от нарастания интоксикации. Один больной оперирован по поводу первичного рака печени, но во время операции случай признан иноперабельным, для верификации опухоли клиновидно был иссечен кусочек печени. У 5 больных произведена клиновидная резекция печени по поводу истинной кисты печени. Послеоперационный период протекал гладко, операция заканчивалась в двух случаях подведением только дренажной трубки и в одном марлевого тампона и дренажной трубки в подпеченочное пространство для контроля гемо-желчестаза. Осложнений не было, больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

В контрольной группе больных (150 больных) у 87 - ушивались линейные раны печени; у 28 - сквозные; у 8 - краевые раны печени; у 27 - размозженные раны печени.

У 87 больных при ушивании линейных ран печени все операции заканчивались дренированием брюшной полости. В 32 случаях к ране печени подводился марлевый тампон с гемостати-ческой целью. В остальных случаях подводилась дренажная трубка. В 7 случаях наблюдались осложнения в виде кровотечения из ушитой раны печени, что потребывало релапаротомию с повторным ушиванием двойным "8"-образным швом; желчеистечение в 3 случаях, которое самостоятельно прекратилось через 6-7 суток; 4 больных погибли - 1 больной умер в первые сутки после операции от шока 4 ст. и острой кровопотери, 2 больных- от развившегося, вследствие.желчеистечения, желчного перитонита и 1 больной, у

которого применялся марлевый тампон с гемостатической целью, умер от развившейся острой спаечной кишечной непроходимости, тонкокишечных свищей, разлитого гнойного перитонита. Средний послеоперационный койко-день составил 16,1.

У 28 больных, при ушивании сквозных ран печени операции заканчивались дренированием брюшной полости. У 10 больных к ране печени, подводился марлевый тампон с гемостатической целью, у остальных - только дренажная трубка. Осложнения имелись в 4 случаях: у 2 больных возникло желчеистечение, которое прекратилось через 7-8 суток после операции; 2 больных скончались в первые сутки после операции от шока 4 ст. и острой крово-потери. Средний послеоперационной койко-день составил 17,7.

У 8 больных с краевыми ранениями печени послеоперационный период протекал гладко. Во всех случаях применялся марлевый тампон с гемостатической целью. Все больные выздоровели. Средний послеоперационный койко-день составил 16,2.

У 27 больных оперированных по поводу размозженных ран и скальпированных ран печени операции заканчивались дренированием брюшной полости. В 4 случаях имелись осложнения - все больные погибли от шока 4 ст. и острой кровопотери в первые сутки после операции. Средний послеоперационный койко-день составил 11,3. У 23 больных с гемостатической целью ставился марлевый тампон. Послеоперационная летальность составила 5,9%.

Проведенный анализ показал, что при операциях на селезенке у 80 больных произведена спленэктомия; у 13 - ушивание ран селезенки; у 17 - произведена аутотрансплантация селезеночной ткани в большой сальник. Один больной умер от шока 4 ст. и острой кровопотери.

В 13 случаях произведено ушивание ран селезенки, размеры их составили от 0,5 до 4,5 см. У 7 больных раны селезенки ушивались разработанным двойным "8"-образным швом с дополнительной пластикой прядью большого сальника. В остальных случаях применены известные способы ушивания ран. Операции заканчивались дренированием брюшной полости. В одном случае при ушивании раны узловым швом с дополнительной пластикой гемостатической губкой на вторые сутки после операции наступила смерть больного от разлитого перитонита и интоксикации. В одном случае рана селезенки ушита с использованием желудочного трансплантата на левой желудочно-сальниковой артерии. Послеоперационный период протекал гладко. На момент выписки больного из стационара на ФГДС поверхностный гастрит, другой патологии нет. Послеоперационная летальность составила 6,3%. Средний послеоперационный койко-день составил после спленэктомии -

19,4; у больных с ушиванием ран - 12,6; у больных после аутотран-плантации селезеночной ткани -19,6.

Проведенный анализ операций на почках показал, что нефрэк-томия произведена у 5 больных, ушивание ран почек у 11 больных.

Нефрэктомию производили только в случаях размозжения почек (2 больных), повреждение ее сосудистой ножки (1 больной), отрыв нижнего полюса (1 больной), повреждение лоханки (1 больной).

У 9 больных выполнялось ушивание ран почек. В качестве подкладочного материала использовались большой сальник, жировая ткань, мышца. В трех случаях, нами был применен желудочный трансплантат на правой желудочно-сальниковой артерии, который был фиксирован к раневой поверхности. Забрюшинное пространство дренировано дренажной трубкой. Послеоперационный койко-день составил 18. Послеоперационная летальность составила 3 человека. Причиной смерти были следующие: в первом случае -тромбоэмболия легочной артерии; во втором - шок 3-4 ст. и острая кровопотеря; в третьем - разлитой перитонит, эндотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Проведенный анализ операций на поджелудочной железе показал, что 12 больных было оперировано по поводу ее повреждений. У 6 больных послеоперационный период протекал тяжело: у 1 йз них развился панкреатит; у 1 - панкреатический свищ; у 2 -разлитой перитонит; у 1 - шок; у 1 - кровотечение. Двое больных погибли: один при повреждении тела железы развился острый панкреатит, разлитой перитонит, сепсис, печеночно-почечная недостаточность; у второго - полный разрыв железы, после операции развился разлитой перитонит, отек головного мозга. У остальных больных послеоперационный период протекал гладко. У больного с полным поперечным разрывом поджелудочной железы, у которого брали лоскут желудка из большой кривизны для укрытия раны поджелудочной железы, через 1 месяц после первой операции произведена релапаротомия по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, во время которой мы наблюдали хорошее приживление желудочного трансплантата к раневой поверхности поджелудочной железы на фоне имеющегося перитонита. После проведенного послеоперационного лечения наступило выздоровление.

Хорошие гемостатические свойства предложенных нами швов позволили удалять дренажные трубки на 2-3 сутки после операции, отказаться от применения с гемостатической целью марлевых тампонов и сократить послеоперационный койко-день в среднем на 5 дней. Как показали наши экспериментальные и клинические исследования и наблюдения, ни в одном случае применения желудочного трансплантата для укрытия ран печени, селезенки,

почек и поджелудочной железы не отмечалось отторжения трансплантата, его расплавление, либо просачивание через его стенку или по краям в брюшную полость крови, желчи, мочи, панкреатического сока, которые могли бы привести к таким осложнениям как желчный перитонит, мочевые затеки, кровотечения, панкреонекроз и др. Желудочный трансплантат обладает хорошими пластическими свойствами, не подвергается склерозированию. На протяжении всего периода исследования он полностью сохраняет свою морфологическую структуру.

Таким образом, проведенный анализ по применению разработанных способов гемостаза при операциях на печени, селезенке, почках и поджелудочной железе, показали их преимущество над известными способами, что позволяет рекомендовать их в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. В разработанных гемостатических швах сила натяжения нити направлена по касательной линии от точки закрепления, приводящая к равномерному натяжению и снижению давления ее на ткань органа, предотвращая прорезывание его паренхимы при завязывании узла. При одном узле образуется три стежка нити, что дает возможность применения одного шва при ранах до 10 см в длину.

2. Гемостатические петлевой "П"-образный, двойной "П"-образный, двойной "8"-образный швы при ранах от 1 до 9 см обеспечивают надежный гемостаз, предотвращают образование внут-риорганных гематом, обеспечивают хорошую адаптацию краев ран и герметичность независимо от их глубины.

3. Гемостатический двойной "8"-образный шов при ушивании ложа желчного пузыря после холецистэктомии обеспечивает надежный гемо- желчестаз, хорошую адаптацию краев раны и исключает образование остаточной полости.

4. Гемостатические свойства предложенных швов позволяют отказаться от применения марлевых тампонов, удалять дренажные трубки на 2-3 сутки после операции и сократить послеоперационный койко-день.

5. Желудочный трансплантат, обладая хорошими пластическими и васкуляризирующими свойствами, предотвращает прорезывание швом предлежащих участков паренхимы органа, обеспечивает надежный гемостаз при размозженных, скальпированных ранах и ранах после плоскостных резекций, улучшает процессы регенерации и реваскуляризации в зоне пластики и предотвращает развитие вторичных осложнений.

6. Желудочный трансплантат сохраняет свое гистологическое строение не подвергаясь склерозированию.

7. Использование пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке для анастомоза с культей поджелудочной железы в виде серозно-мышечно-подслизистого "футляра" обеспечивает надежный герметизм, хорошую реваскуляризацию зоны анастомоза с поджелудочной железой и создает благоприятные условия для его заживления.

8. Создание изолированного "футлярного" анастомоза культи поджелудочной железы с пилороантральным отделом желудка предотвращает попадание пищи в протоковые системы печени и поджелудочной железы, предупреждает развитие холангита и панкреатита, а слабокислая среда пилороантралыного отдела желудка, инактивируя панкреатические ферменты, препятствует их агрессивному действию на анастомоз.

9. Разработанные гемостатмческие петлевой "ГГ-образный и двойной "8"-образный швы при краевой и клиновидной резекциях печени, селезенки, почек обеспечивают надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев ран и герметичность.

10. Проведенная в клинике сравнительная оценка разработанных способов гемостаза с известными показала преимущества предлагаемых нами способов остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки почек и поджелудочной железы.

11. Предложенный принцип ушивания ран паренхиматозных органов дает возможность для дальнейшей разработки новых гемо-статических швов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гемостатический петлевой "П"-образный шов может быть использован при ранах паренхиматозных органов до 4 см в длину, независимо от ее глубины. При этом нить проводится печеночной иглой отступя 1,5 - 2,0 см от края раны на всю глубину строго параллельно ей. Последующее проведение концов нити производить отступя от предыдущих вколов и выколов на 0,5 см строго вертикально.

2. При ранах до 9 см в длину, независимо от ее глубины может использоваться разработанный двойной "8"-образный шов. Кетгуто-вая нить проводится печеночный иглой, отступя 1,5 - 2,0 см от края раны, под основанием ее и по диагонали от одного угла до другого. Концы кетгутовой нити строго проводить через противоположные стороны на середину раны.

3. Для ликвидации остаточной полости при сквозных ранах нить проводить через всю толщу раны паренхиматозных органов.

4. Двойной "8"-образный шов может использоваться при ушивании ложа желчного пузыря после холецистэктомии и ушивания раны после клиновидной резекции паренхиматозных органов. Петлевой "П"-образный шов может использоваться при ушивании ран после краевой резекции паренхиматозных органов.

5. Желудочный трансплантат необходимо выкраивать вместе с подслизистым слоем, содержащим сосудисто-нервное сплетение.

6. Пластическое ушивание раневых поверхностей печени, селезенки, почек, поджелудочной железы показано при скальпированных, размозженных и ранах при плоскостных и поперечных резекциях указанных органов. При пластическом ушивании подобных ран необходимо использовать разработанный гемостатический шов. При этом необходимо отступать на 1,5-2,0 см от края раны нить проводить строго по ее диагонали и через подслизистый слой желудочного трансплантата.

7. Разработанный способ панкреатогастростомии может быть использован при травматических повреждениях головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки, при опухолевом поражении панкреатодуоденальной зоны, при хроническом панкреатите.

8. Разработанные способы остановки кровотечения при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы могут быть рекомендованы в клиническую практику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка двух способов ушивания ложа желчного пузыря // Вестн. хир. - 1991. - № 1. - С. 121-122 (соавт.

B.Г.Вальтер).

2. Некоторые аспекты хирургического лечения острого холецистита // Сб. научн. тр. Всерос. конф. хирургов. - Ессентуки, 1994. -

C. 137-138 (соавт. В.Г.Вальтер, ВАЗурнаджьянц, В.Е.Кутуков).

3. О выборе метода ушивания ложа желчного пузыря после холецистэктомии // Сб. научн. тр. Всерос. конф. хирургов - Ессентуки, 1994. - С. 138-139.

4. К вопросу о панкреатодуоденальной резекции // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы хирургии». - Астрахань, 1994. — С. 94-97 (соавт. В.Г.Вальтер, С.В.Антонян).

5. Органосохраняющие операции в хирургическом лечении повреждений селезенки // Сб. научн. тр. «Актуальные вопоросы хирургии». - Астрахань, 1994. - С. 101-103 (соавт. В.АЗурнаджьянц, Ю.В.Назарочкин).

6. Способ ушивания ран после краевой резекции печени // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы хирургии». - Астрахань, 1994. -С. 109-111 (соавт. В.А.Зурнаджьянц).

7. Повреждение селезенки и их хирургическое лечение /7 Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы хирургии». - Астрахань, 1994. - С. 111-112 (соавт. ВАЗурнаджьянц, Ю.В.Назарочкин).

8. Органосохраняющие операции в хирургическом лечении повреждений селезенки / Астрахань, 1994. - С.-Деп. в ГЦНМБ РФ. -№ Д-24696 от 27.06.95 г. (соавт. ВАЗурнаджьянц, Ю.В.Назарочкин).

9. Способ панкреатодуоденальной резекции // Тр. Ill конф. хирургов-гепатологов. - Спб., 1995. - С. 312-313 (соавт.

B.Г.Вальтер, С.В.Антонян).

10. Атипичные резекции печени // Тр. Ill конф. хирургов-гепатологов. - Спб., 1995. - С. 98 (соавт. В.Г.Вальтер, С.В.Антонян).

11. Хирургические аспекты панкреатодуоденальной резекции //Астрахань, 1996. - 36 с. -Деп. в ГЦНМБ РФ. - № 24927 от 15.01.96 (соавт. С.В.Антонян).

12. Топографо-анатомические предпосылки использования пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке при панкреатодуоденальной резекции // Астрахань, 1996. - 9 с. - Деп. в ГЦНМБ РФ. - № 24926 от 15.01.96 (соавт. С.А.Зурнаджан,

C. В. Антонян).

13. Функционально-морфологические изменения при панкреатодуоденальной резекции с использованием пилороантрального отдела желудка на сосудистой ножке (экспериментальное исследование) //Астрахань, 1996. - 23 с. - Деп. в ГЦНМБ РФ. - № 24925 от 15.01.96 г. (С.В.Антонян).

14. Панкреатодуоденальная резекция //Тр. научн. конф. молодых ученых. - Саратов, 1996. - С. 45 (соавт. С.В.Антонян).

15. Ушивание размозженных и скальпированных ран печени // Тр. научн. конф. молодых ученых. - Саратов, 1996. - С. 43-44 (соавт. С.В.Антонян).

16. Способ остановки кровотечения при ранениях паренхиматозных органов//Тр. Всерос. конф. хирургов. - Калуга, 1996. - С. 12 (соавт. В.Г.Вальтер, В.А.Зурнаджьянц, С.В.Антонян).

17. Способ остановки кровотечения при панкреатодуоденальной травме // Тр. Всерос. конф. хирургов. - Калуга, 1996. - С. 11 (соавт. В.Г.Вальтер, ВАЗурнаджьянц, С.В.Антонян).

18. Метод инфузионной холецистохолангиографии на фреа-мине // Сб.науч.работ Актуальные вопросы современной хирургии. -Астрахань 1996. - С. 88. (соавт. В.Е.Кутуков, Ю. В. Кучин).

19. Обоснование применения блоковидных швов при линей-

ных ранах паренхиматозных органов // Сб.науч.работ Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань 1996. - С. 96-97.

20. Травмы печени // Сб.науч.работ Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань 1996. - С. 97-98.

21. Травмы селезенки Н Сб.науч.работ Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань 1996. - С. 98-99. (соавт. Ю.В.Назарочкин).

22. Патоморфологическая оценка результатов краевых резекций печени // Сб.науч.работ Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань 1996. - С. 104-105. (соавт. ААЧернухин).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ

1.Способ наложения гемостатического шва при ранах печени /Авт. св. № 1491476. - от 08.03.89 (соавт. В.А.Зурнаджьянц).

2.Способ ушивания ран печени / Авт. св. № 1630794 от 01.11.90 (соавт. В.Г.Вальтер, МАТопчиев).

3. Способ наложения гемостатического шва при ранах печени // Патент на изобретение № 2004200 (соавт. Н.В.Зурнаджьянц) от 15.12.93 г.

4. Способ ушивания размозженных и скальпированных ран печени // Патент на изобретение № 2007133 от 15.02.94 г. (соавт. В.Г.Вальтер, ВАЗурнаджьянц).

б.Способ панкреатодуоденальной резекции (Положительное решение на изобретение по заявке № 93050706 от 15.02.94).

б.Способ аутотрансплантации ткани селезенки / Положительное решение на изобретение по заявке № 5061770/14 от 09.09.92.

22.11.96 г.Объем 2 п.л. Тир. 100. Зак. № 70 Издательство АГМА, Астрахань, Бакинская, 121