Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений двигательной деятельности двенадцатиперстной ишки в хирургии язвенной болезни(Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИМ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ З.ИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ нм. Н. А. СЕМАШКО

I ОД

На правах рукописи

ДОГ '«333

ГАРГУЛЛ ВАСИЛИИ ДЕНИСОВИЧ

УДК 616.342-009.1-08-06; 616. 33002.44-089

Коррекция нарушений двигательной деятельности двенадцатиперстной ишки в хирургии язвенной болезни

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мосхка — 1993

Pa\5 ira выполнена в Терьопольском медицинском ннсти им. академика И. Я. Горбачевского и Москозском ордена Труд:

Красного Знамени медицинском стоматологическом инсти им. Н. Л. Семашко.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор —ЯРЕМА И. В.

— доктор медицинских наук — ДЗЮБЛ1 ювскии

Официальные оппоненты

_лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор —ДАНИЛОВ М. В.

— доктор медицинских наук, профессор —ГЕОРГАДЗЕ А. К

Ведущее учреждение — Российский медицинский университет

Защита диссертации состоится' «> £ » Г

в 14.00 часов на заседании специализированного ученого < Д.084.08:03 при Московском ордена Трудового Красного Зи медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашкс

Адрес института: 103*173, Москва, ул. Делегатская, д, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке чистит; адресу: Москва, ул. Вучетича, дом. 9 а.

Автореферат разослан « » 1993 г

Ученым секретарь специализированного ученого совета: доктор медицинских наук,

профессор , И. В. !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения двигательной деятельности .венадцатиперотной кишки являются одной из ведущих причин неудов-:етворительных результатов операции резекции желудка по Бильрот-П : ваготоики-(Ц.З.Данилов, 1374; Л.И.Горбашко, 1991; T.Edna ,1989).

По дашшы отечественной и мировой литературы, за последние ;вадцать гшть лет частота этих нарушений колеблется в пределах >т 3,3 % до 21,5 $ и не имеет тенденции к снижению (Ю.М.Панцырев [ соавт., 1968; М.В.Данилов и соавт., 1974, Э.В.Луцевич, 1984; [.Д.Витебский, 1988; В.А.Голдин, 1990; Ю.А.Нестеренко и соавт., :990; В.А.Ступин И соавт., 1992; Р.Бпшпег , I976;J.Starzewaki, :9Б8).В их основе лежат значительные морфофункциональные измене-шя в стенке кишш, нормализация которых не наступает и в поздние ;роки после'операции (К.А.Зуфаров, 1970; В.М.Буянов и соавт., [9.fcS; А.К.Георгадзе, 1990; И.В.Ярега и соавт., 1992). Однако лишь з немногих исследованиях имеются сведения о состоянии двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и ваготомии (Л.И.Аруин и зоавт., 1968; Д.Д.Бершаденко и соавт., 1981; О.А.Чибио и соавт., 1984; Б.С.Брискин, 1986; Э.Г.Исмаилов и соавт., 1987;Н.D.Becker, 1989).

Существенным недостатком этих исследований является то, что изменегшя б стенке двенадцатиперстной кашки рассматривались-в отрыве от перестройки сосудистого русла органа, образования новых иежорганных сосудисто-нервных связей вследствие оперативных вмаша-тельств на желудке. В тех случаях, где такое сопоставление проводилось (С.И.Филипович и соавт., 1963; Е.Н.Скорбунова и соавт., 1967), не учитывалась роль межо^ганных сращений ь стабилизации компенсаторно-приспособительных процессов органа.

Лечение функциональных нарушений двигательной деятельности двенадцатиперстной кишки лосле операций на желудке представляет довольно трудную задачу. Предложено много вариантов оперативных вмешательств з консервативной терапии, каждый из которых в известной мере отражает взгляды исследователей на природу этого заболевания (А.П.Ыирзаев, 1976; В.Ф.Саенко и соавт., 1989; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1990; Я.Д.Витебский, 1991; А.И.Горбашко, 1992; E.ücaaloczky , 1979; f.iioslman et al., 1985; S.Gustavson et al., 1988).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что хирургическая

практика иоштиваот потребность в видилс.'пд'. ооаовкдд фужцлокагл ноч/'огхуологг.чссклх предпосылок возкккноисния к развития чулклдс-кп..ьного дуодепостаза. после рааокцпц желудка по Бгльрот-í! и ь с< зотачлл с ixu'üTor.Dieii. Cy^.'CThyjLZii ыотоддд:: калссоккя гастрззк:. зз_лазтз..:з„а и; сосслздллгзл' поддето уот;:а::.;клд дузделл'

зззо зздзрз.-'ого к г.:портс!ггк!' г< ¡дзддз дъ0;.:"д!дпд:;3г3-;;; л лззлз зло].аллзлпо..' пзглзд;. Т од;;. i с. злдл о'.-,д:з л^дл'.. ^с тл-дл-д зтлз лолл; олззоозл лдз. .лл;:'длд лз^.лд л з';о:з злл.лз-.'ч) лслочнсдлз'-, отпллдззл.лз 1л;л;.,.,лл лзл :... л.дззр.здл! j, ' д лл оздллзл.лл; рззуд1л лзл олзгзздз,. л|лззлл.. згл .1: ;

■лдзл ::злз„..здл дблгд'зсль:;:з: длрул^лл: д:__л;д.ддд лзззззло- лл:лз:

.лл од ... лзл. на :::i:iy;;::j дз-ллдл"злу лзчз/:дл ; ззбл. та/ ч. л^ ослс;;з:з:з:л г~"га:тсл зтзз.злллг л'чÍJ-..:• золлт.. líiZ-'..

Tais;:.: ооразо;,:, суцззтлуит дазтолтзл:л:з.л оходл::зс. л ::::::: hocie; г.'.итодок лечпшя и цроЛ.ллака'гл;/. ((увкзюнслмш:: нарутзг-нг.:. д гагэлию;: деятельности дяенадцатаиоротлсЯ кто в послэопоралис ном периоде. Теоретически:.: к эксперихонталыогл ооосковаш'.ем прз лагае:.:ш; методов являзтся кз:/ллексное изучение длнаьдид: .тупк'ддЗ' пальночлорфологическдд цз;лэнеш:д двенадцатиперстной mc-si аоалс росекши: селудка l ваготог.си:.

Г.оль 1-:;следова:п:д. Разработать эффективные спосоои лачзш; г. npoJajiaKTiüüi мопвсйунгодюналыасс нарудзклй дЕкгатолыюД дзя.о нсотд. двенадцатиперстной кисла: после пллороактралькод рзззкдлл долудда по Ь';:льр л—Пг сел г ч'лх.чои к сгаачово»':' эаготакл б. cov.n 1лл; с ш-юроацтрлюкю:.-^!: с лзллл улучз.з::::л дллплзкадзлдд р_-зудлзатол :д:руртчзокого леченкя лзлзклз;; йолззлл.

исслрдолзл'лл, I. 1Ьучкть сзззодлдо длзглтзллдол д-í ■ззлълоззл диойздц'^шзрог'нои лллдл г. злзДчДз::..злзо здл лз:;--.л;го.. ;l::ií лрзиллзскол .лл10рз.;д'0дз;1л-дллл: л.,лл ; злзсддлл лз. -

-<уддз.

2. Ь'ияслгх. ь злспорлглзлто :.:ор1о;уд::цлолзл1л:ла дзлзлзллл д; нздцлтлпорстяол мазки fi связи с лззолгд.л солудка ;: загстс.ддд.

L. ÍJ экспердллдпзлзллл услодлдд злзг.аз здатл датзгд;. ,злчзо; сдоззод ;.:3;^:i:c:.:0HT0ui;0i: л хирургллзслл; к-т_.-лцдд: :..з: ззлс-зла;:; ';'лл;ил науул:;з:л:л ДЕДталольнол долтзлллззз'д дз. лдлдат;лл гз г1Д.: лослз тезекдах з:з.:удка и га"зтс:.з:л. с

••. .Дч.золрслагд разд-ЗСлаи:дз л о;.с;;?у. ;:.. л д ::с.;дз

лзнтсзлол лпрургл^гскз'л лспрзл:-::: д_д. л: :.::зллл лз ,ул.л;1 л

шюстл ;алзнадцл'ГЛПорзтпсА улщш поело олорацлл на г.:слуд>;е а ::л:1-гееллл условиях.

Равная ногчпка. I, Бпорвкв :?зучет> $yi::'ac:cuan:.no-^op] аюгч-:кло лз:.'.оп<;н;1Я д^онодцатплоретпсЛ ллихл после пилорсантралт-лси iokis'.u ".слудка по :ллирот~П, ¿олектпвиой и стаолокрй ваготеллл icnoroiou! с з г; ил с г с ru ¡т ру !.'.э: с т с:.^' с з длительном ;£ронлчес:;о:д экоко-.■езг.'э. ¡¿¿«жопе хгорестроЛху дхлгатэлыюЛ деятельности 'дзондада-lepoTüCii ллплл, со отру:стурш:о прзобрпзевааил в разллчлне орокл олерадлл на дплудко.

2. Установлено, что извращение рзфяокториоЗ рогуляхка плг^вс:! rorsiKii дБоиадиатаперстнсЛ ictzn: лезло палороантрзльной

тудла по Го<;!.'.е::стеру-*лнстореру приводит :< застою дуоденального юр^лмого, поеулсшлз лнтрадуодснал^-ного дадлсш'.я л развит:™ зтрс ¡лчссклх продэссов з стоим ноторнз при недостаточней

лпеноалдл нарушений доятелы'оста шнлзварлтельней сиотелл лрегрсе-ровалл з послеоперационном периоде.

3. Показано, что стволовая л сслектлвная гаготсмлл в сснота-;i с 1плсрсантру7'.эктсгл01; ослабляет знралонность тормозного :;л-'шс-гех-очного л гасеадотколудсчного pc£ie кссз, еднало гллш-ао? нее глубехпо отруктуршге изменения з стенке дг.с::эд глтлпе,..от—

■ттп. в

•1. Впервые полученн носке дашп:э о ролл мелорванннх с:здеплй знадлатллерстнс;! :зллл:;. Показало, "то сссудастиЛ л норшпм л.ом-.ченты сращений вгра-ст валную роль л компенсации мсторно-эвадсуа-рной функций юшка и структурной иорострсЛк-э в ее стенке.

5. доказано, что активаторы кинлногекеза ' эдекалкн л днлми-л) стлмуллруйт моторно-эвакуатор:гуэ функции, улучпают морфо-¡пил'.слатьнсэ состояние слизистой л лзллзчной оболочек двенадца-ис-рстной киски при •рушсшсналыц.сс "ару-лениял оо двигательной лтельлостн.

5. ¿п-зрвыэ з эксперименте разработай л в::едрз;2- э кллнллу знологпчесхи обоснованные ::сз::е слсссса операций рсвасгс/лярдза-л л гтлй-ерзапл: ::а"злгпого отдела длочаллатиперстной кликл сс-знс-мьслчйлл лоскутом лз удадяемсЛ «лстл ~злудка ::i оезудлетс': гд-:с- о лелъл щ орллактдкг развития л-улклдолального дуоденссааза сл-лгрома лрллсладел детла л лоол5опяра::лоллсч герц од с, которло ::зга;ш лзебретонагаж л стстчастся :злей травмлтл'шостьчз л вазс-

:i СОи ЗЛТЛЗНООТВЛ.

. - е -' . -V

Практическое значение работы.

1. Рекомендованы два способа оперативных вмешательств по ре ваокуляризациа и реиннерващш начального отдела двенадцатиперстной кишки сероэно-иышечным лоскутом из удаляемой час-л; келудка I! сосудаотой ножке, разработанные в эксперименте, апробированные б клинике и направо иные на предотвращению возникновения носостоя-тольнооти швов культи кишки в раннем послеоперационном периоде и развитие функциональных нарушений ее деятельности в отдаленные сроки.

2. Поле отельный эффект от применения препаратов, уешшвакь щих ыикроцаркуляцив в стенке* кишки (апдекалин и днлыкнал), предопределяется том, что кининовая оистема оказывает выраженное ре] ляторное действие на двигательную активность и стлмулг.руот реге1 раторно-ропаративные процессы в слизистой п ьадлечной оболочках двенадцатиперстной кишки.

в практику.

Методы коррекции морфофуккционалышх изменений двенадцатиперстной кишки препаратами-активаторами кпкиновой системы крови и путем целенаправленной ре ваокуляризации и решшерваюи началь го отдела двенадцатиперстной кишки с шльь профилактики и лечен двигательных нарушений кишки после операций на желудке внедрены в облаогныг, 8 городских и районных больницах Тернолольокой и Р венской областей, хирургических отделениях городских клинкчоск больниц М 40 и 52 г.Ыосквы. Получено 10 удостоверений на рацио нашизаторские предложения, 3 авторских свидетельства на иэобрет нкя.

Основные положения, выносите на защиту^

1. Функциональные нарушения двигательной деятельности две-надцатиперотной кишки после пилороантральцой пезекцни гелудка I ГсфиеЙстеру-Финстеовру, селективной и стволовой вагстсшш в со» танни с пилороактрушктошой ооусловлены иг. .знекяеы ро^л^кторнс регуляции которно-ввакуаторной функц;ш в процессе пищева] Ш1я и возникаидами структурными изменениями в ее стенке.

2. Курсовое введениэ препаратов активаторов кикляогенеза (андэкаиан в дшвашал) стимулирует двигатсльнуэ деятельность д кадцатллэротноЗ кшкн и регенэратерно-реваратизные процессы в < стенке поело операций на желудке - эксперименте и клинике.

3. Прккзнение разработанных спосоосв р-зЕасьуллризздги и р нервации начального отдела двенадцатиперстной кишки спсссх&тву

- 7 -

'отраке пли опасности возникновения носостоятзльноота сзоз оо куль-•II в ранние послеоперационные сроки и развития функциональных наущений двигательной деятельное та кищга а отдаленном послосшра-ионном периоде.

Апробация работн. Ооновто поламши диссертации датс^знн п >бсуздены на итоговых научных конференциях Тернопольского ¡ледин-¡титута (Тернополь, 1578,1979,1980,1984,1988,1993) и заседания 'ерноподьского областного общества хирургов (1982,1989,1993), об-» юства анатомов, гистологов и эмбриологов (1987,0.989), на первой ¿ееоюзной конференции по ваготомиа (г.Москва, 1978), на I а П :ъездах анатомов, гистологов и эибриоло.ов УССР (Винниед,1981; кхятава, 1985), 1У съезде фармакологов УССР (Тернополь, 1981), всесоюзной конференции по применению новых физических методов ле-uncui в ".ozuizuw (Ворошиловград, 1990), Всесоюзном съезде гастро-жтзромгев (Лэпзнгрэд, 1920), Ш плпщгз страдания Всесоюзного ¡бщества гфургоз (А»«з-Ата, 1291), иа ъж'глглсл ззгодегсп ка-:едр госязгадьноЗ прурпш, отарзтшзка'! прурк'я ;s тслагряФлчес-:си гиглс-хт, харурпш ¿УЗ "арлопэлLaixeo ::зд1£И'.з::вг& шяултута I ;Cipypl114ÖCl"IX 6ai5S!!S3 Ii 1 HöCKOZCXO?*) VJXHZ'J'/H'.QCO

■.TCf&vo.'.otzvtdCKOto iigsiatyra кгьЯЛл'ойгко {21 еярэм ISi/3 v.),

Ш 'öyin;;; pi'ist, далучоко «дкэ 2£?гзрз"сз овэдот&к-;тво на изобретение, 2 положительных реезгеш о iiSs6ps?ö!lIL'i 3 вы-1ачей патента, 10 рационализаторских предлогевдД,

Объем и структура диссертации. Материалы диссертация излет?-£ы на •<" страницах машинописного текста. Диссертация состоит аз зведения, пяти глав, заключения, вьшодов, практических рексыевда-д:й и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами г/ жсункаш и фотографиями. Указатель литературы включает /¿j оте- , шетвенных и -У зарубежных источников.

содалниЕ РАБота •

В основу работы положены экспериментальные исследования и . «лкическое наблюдения, ¿кспериментальная часть исследований со— iepa..r материалы опытов, проведенных на III собаках на кафедре жератиьной хирургии и топографической анатомии Тернопольского деданститута. Клиническоо наблюдения основаны на результатах ле-иния 102 больных, оперирозанных до поводу язвешюй болезни же-т;тдка и двенадцатиперстной кашки в клинической больнице Я 2, ка-

федре хирурги! ФУВ Тернопольского мединститута и кацюдре хлрурп: ческих болезней Я I лечебного факультета Московского медицинског стоматологического института им.Н.А.Семашко. Об^ю свсдетш о п> веденных исследованиях представлены в табл.1.

Исследование проводилось в два этапа. [Задачей первого этапе явилось изучешш ••эторно-эвакуаториой деятельности двонгдцатн-перстной кишки у контролыщу. гшвотных, которым модолиросалась ху ¡шческал язва желудка по разработанному нала! способу (АС 1ЬСЮБС от 21.04.1990 г.) до и после проведения опорацг.Р. пилороантрглык резекции жал~ тка, селективной и стволовой ваготоуу.з; с нплороант] мэктомией, а также медикшон?озной и хирургической коррекции. 01 ты проводились на 30 животных с фистулами двенадцатиперстной юц в условиях физиологического голода и поело кормласл. Второй от; работы заключался в шановазографическом, морфологическом и тас химическом исследовании стешси двенадцатиперстной к;-.:.ли: с приме] 1шем морфометрии. В качество ыодоли о и." а избрана часто применде; мая в клинике пилороантральнал резекция желудка с анастомозом ш Гофмойстеру-С-инстореру и в сочетании с солоктшшой или стволово: ваготоыией.

Через 1,3,6 и 12 месяцев после провода...аас операций и приш няемых способов коррокции, а также проведения функциональное ИС' следований животные выводились из опыта.

Наложение фистулы'двенадцатиперстной кишки к модолированио хронической язвы желудка производили по следуишей мотодике. Пос. соответственней подготовки верхнесродпшшм разрезом послойно вскрывалась брюшная стенка, в рану выводился яолудок, параваза но по ходу левой желудочной артерии вводили 0,1 % раствор адрен лина, а по малой кривизне келудка производили аиплп!сации ледяно уксусной кислоты. Ьелудок погружали в брлшум полость. Извлекал в рану двенадцатиперстную кишку. На расстоянии 10-12 см от приь ]>атника после наложения серозно-мышечного к. етного шва дглали разрез длиной 1-1,5 см, иссекая избыток слизистой, которая забг ролась для гистологического исследования, и вводили в просвет кишки фистулу. Затем через отдельный разрез на боковой повери:: ти бркжшой стенки длиной 1,5-3 см фистула выводилась на нарутш} поверхность п фиксировалась мышечно-апэкевротичоским игеом. Б ос дельных случаях одновременно наклг "двалась фистулы на гелудок I двенадцатиперстную кишку. Моторная деятельность двенадцатиперстной кишки изучалась спустя 25 дней после наложения фпотулы и

Таблица I

0БШ1 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОНЕДИПДД ИССЛЕДОВАНИЙ

!

ларактер выполненных исолодо- } Количество зшп'.й 1 животных

(Количество } клинических | наблюдений

Ь|;полл(!Нио гглороалтгшыюй ро-зокцпн желудга по Гофыейстору-С'./Нстореру

¡¡ыпэлнеш'.е селективной ваготсмии а сочетании с пиролоантрумэкто-мией

Выполнение стволовой ваготоши в сочетании с пилороантрумэкто-мией

Изучена влияния нропаратсз активаторов кишшогганоза на мотор-но-звакуагорную функцию и структурно изменения двонадцатипор-стной кишки

Роваскуллризашя и реишшрвахзш-культи двенадцатиперстной кишки серозно-нышечным лоскутом малой кривизны желудка на сосудистой ножке при пилороантралькой резекции желудка

Резаскуляризация и реиннервация двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны аелудка на сосудистой нозие при пилороантральной резекции зелудка

Контрольные исследования

24 18 16 10

17 16

65

25

12

10

Всего :

III

102

Примечание: гдвотние, которым производилось моделирование технической язвы желудка и наложение фистулы двонадцатаперсяюЗ кишки, з:спс-;сик в обще" количество проведенных исследований.

- 10

наступления хронизации язвы.

С цзлью определения границы антрального отдела в селудок вводили двойной зовд о баллоногл-трансиллюинатороц. Ьелудок тщательно промывали физиологическим раствором, после чего для нейтрализации его содержимого вводили 50 ыл 5 % раствора бикарбоната натрия. Через 2-3 !. .нуты сидкость из хелудкэ. эвакуировалась, а ого проовет орошали 50 ил 2 % раствора конго красного. Чсроз 5-10 ипнут хшлудок раздуЕала до 400-500 см3 воздуха в подкешю вводили гистаман СО,I % - 0,5 ыл на 10 кг массы). Со стороны серозной обо^ лочки с£Ш:ов1с,_. лигатурами обозначали границы антрального отдела яолудка. Гистолопзческое доследование слизистой резецированного г.олудка у 15 ообак подтвордило границу антрального отдела, опродо= ленную хидао-тодогрсфачооюш способом. Надоконно на толудок загл-иа Кохора со оторогш большой крлвлзни всегда определяло постоянство волачшш геотроэнтероанастсысза (2,5-3 с:.;).

Вз^отоиш шпештлн по общепринятой методике. Полноту вагото-определяли по ыатоду Л.Ьес>Ц969), дополнив его дозированным раотяптаиием стошш селудка и трансиллхшнацией (удостоверении на рационализаторское предложение й 520, виданное Тернопольским ыздияетптутоы 5.04.1979 г.). После раздуваннл баллона к трансил-лшинацпн интенсивно окрапешше нервные волокна блуждающего нерва становились хорошо видлюши. Они отличались по характеру ветвления и яркости окраски от других тканевых элементов и хорошо контурнроволг.съ при растягивании отенки голудка объемом воздуха 500-550 си3, что соответствовало 60-85 мл рт.ст. скало, манометрического ртутного прибора. Анатомическое и гистологическое исследование препаратов пищевода и гелудка после выведения гнвотных из опыта выявило отсутствие нервных элементов в нечетко окрашенных тканевых тягах.

При резекции ие^удка, реваскуляризация и реиннервацин культг двенадцатиперстной клики серозно-мышечный лоскут из малой кривизны не. сосудистой нохке формировали после мобилизации а:лсроантра-лыгого отдела келудка по большой кривизне, пересечения его нище привратника на фоне предварительной перевязки и пересекия правой келудочной артерии.

Лоскут выкраивался диаыетрсц 5-6 си сначала по передней, а затем по задней станке желудка о сс ранением питаицих сосудов к нервных ветвей, Вшфагьание осуществлялось без нарушения слизистой до уровня предоолагаеыей резекши. стрекались сохранить

- II V

лоскуте богатую сосудами подслизиступ основу, что удавалось ично без труда, так как с'.сладка слизистой, при подтягивании л оста хорошо видна и достаточно подвижна. Кровотечение пз лоскута танавливалось салфетками, смоченными растворим аминокапроновой слоты, и перевязкой отдельных сосудов. Вворачивающими однородна швами края лоскута ушивались в виде трубки. Производилась зекция пилороантрального отдела желудка с сохранением сосудистой, жки серозно-мышечного лоскута. Накладывался жалудочно-тощекпшеч-й- анастомоз на короткой петле. Серозно-мышэчкый лоскут без натя-(ния его основания легко перемешался и свободно закрывал культа шнадцатиперстной кишки, Подшивание лоскута непосредственно к юрмарованной культо двенадцатиперстной киши затрудняет прорас-шие сосудов и нервов вследствие образования рубца в области шва 1,-И.Еобрук, 1970). В связи с этим мы подшивали лоскут к медиаль-Щ'" крав кпшкй,. отступая на 1-1,5 см дистальнее сформированной р!ьт'й.- Кроме ?ого в этой области расположен датчик ритма задайте ритм сокращений кишки. Серозная оболочка в области фиксации зскута надсекалась и отслаивалась на протяжении 2-3 см. Проводить адаптация пересеченных сосудов и нервов лоскута параллельно эсудисто-порв.'ши образованиям стенки кишки. Сохранившиеся в прессах лоскута нервные ветви и сосуды имплантировались з подслизис-уи основу кидка и фиксировались единичными швами.

Затем отслоенной ранее серозной оболочкой стенка кивки прп-рывалйя-желудочный лоскут. Дополнительныгди 2-4 узловыми швами се-Эйсай' оболочка а лоскут фиксировались к передаенледиальной повер-кости кишки, покрывая большую часть ее начального отдела, а так-э культя. Реваскуляризаци» и реиннерзациа культи двенадцатиперст-:ой юшки ссррэко-иншечныгл лоскутом из большой хфизизны удаляемой :асти желудка ка сосудистой нажкд проводили после осуществления юбзшшзадаи желудка со стороны малой кривизны.по .той же методике, [то и при формировании лоскута из м^лой кгчвизш! (рис.I, фиг.I.

Разработанные способы реваскуляризацаи и реишюрвадгааначалъ-юго отдела культи двенадцатиперстной кишки признаны изобретзвлетл • .п^ла^-.'тельное решение по заявкам Л 4797313 от 10,10.1991 г..я 5 4930764 от 20.p7.I992 г.). ' - ' :

Двигательная деятельность 'двенадцатиперстной кипим изучалась хвуыч. методами: бадщжокшог£М®ческщ д элек"розпт^рогряфкчес:"'.->

Рис. I. Этапы реваску-ляризащш и реппнервш начального отдела две! цатлперстной кишки со] но-ишечиыу. лоскутом : малой и большой крпьп: удаляемой часта яелуд] на сосудистой нояке л пилороантральной резе! цил яелудка

1. - селезеночная артч

рил

2. - правая яелудочно

салькиковая арте> рия

3. - левая келудочно-

сальниковая арте рия

4. - короткие аотерми

желудка

5. - левая желудочная

артерия

6. - правая желудочна

артерия

В качестве^евдовых раздражителей крзшеняли: хлеб в кусказ шео в кусках, мясной бульон, молоко и гадергошгческей (50 /=) раствор глюкозы. Собакам в основном скарх~:вали по 200 г хшпя, молока и ясного бульона - 200 мл, а гипертонического раствор глюкозы - по 50 пл.- Пищевые вещества во всех случаях давались при их одинаковой комнатной температуре 16-18 °С.

С далью стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишки в ( даленнне послеоперационные сроки изучали влияние препаратов а: ваторов кивиногзнгза - аэдекалпна или дилмкнала 3 ЕЛ/кг иассы (удостоверение на рационализаторские предложения ß .538, й 702 веданные Тернопольсюас мединститутом 30.12.1979 г., 18.12.198: Лрепараты вводили внутримышечно однократно или ежедневно в т кие 15 дней».:,

13 -

Полученные мэхано-* и электроэнтврятраммы подвергалиь етлл' ■: производился подсчет прод-лгительяоетп фаза пищевой моторика, ютоты и силы рятыачеогах сокращений^ ритма перистальтики, дли-льностз перистальтического сокращения, времени наступления я • -юдалжительноеттг реакции на пищевой раздражитель н лекарственные-адества. Также производился подсчет средней частоты волн и та хдьтал. Средняя частота а сила ритмических сокращений, средняя ' ютота волк,и их вольтаж выводились кал частотное-их деление- ■ ма по I5-i.3iHjTHOi.iy интервалу. Фотокопии баллоно- и электродуо-¡нограш выполнены на установке для ьикрофильмировакия (УД№-2).

' Морфологические исследования стешш двенадцатиперстной кишки роведены на материале III собак. Свда включены и те животные, у эторых ранее изучали двигательную деятельность кишки. Ьявотных ¿водши из опыта путем внутривенного введения тиопентала натрия ш гексенала.

Кроме обычных антологических методов (рентг^ноангаовазогра-ая,' изготовление просветленных макро- и микропрепаратоз после оно- и бихромной наливки кровеносных сосудов раствором парижской иней или краплаком) применяли прижизненную трансиллюминационную : нгиовазоскопию (1.1.3.Сигал, 1972). Для более целостного представ-ения об акгиоархитектонике сосудов- и нервных образования в об-асти сращений желудка, его лоскута и начального отдела деенадца-нперстной кишки использовали метод импрегнации нервной ткани по ильтовскому-Гросс после предварительной инъекции сосудистого руса парижской синей. Для выяснения степени васкуляризацаи культ .вонадцатиперстной кишки после медикаментозной и хирургической ;оррекции использовали прижизненную ангиовазографпю и посмертную .нъекцюо сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки собаки рент-•еноконтрастной массой А.С.Золотухина (водная взвесь свинцового урика). Рентгенографию производили в двух'проекциях.

Для общемикроскопического изучения кишечной стенка срезы жрашвали гематоксилин-эозином по Караччи. Выявление каътагено-¡кх и эластических волокон производили по ван Гизону и Маллори.

Наряду с вышеуказанными исследованиями гистохишчески выявили: гликоген методом Шабадаша, контролем служили срезы, обработанные тестикулярной гиалуронидазей; нейтральные гликозаьмноглз— саны ШКК-реакцией по Мак-Манусу-Хочкннсу с удалением из препара-. гов гликогена обработкой тестикулярной гиалуронвдазоы; киаг'в •Чозаминогликаны по методу Хайла; кислую и щелочную фосбатазы

по методу Юыорк; АТ£-азу :по Ваште.йну-Мензелю и Падакула-Гермаз миоглобинпероксидазу по Дрюс и Энгель; РНК по Брате. Перечисленные методики проводились по прописям, приведенным в руководства: Г.А.Меркулова (1969), Е.Реагеае (1962), Е.ШИе (1969).

Ро всех случаал при помощи окулярной сетки е микроскопе 1ДБИ-3 (окуляр 7, объектив 20) измеряли толщину слизистой оболоч! подслизистой основы, мышечной оболочки, высоту и ширину ворсино! глубину крипт, а тагам толщщу мышечного слоя слизистой. OлpGдeJ ли следующие индексы: I. Индекс ворсинок - отноше1ше длины вор« нок к глубине крипт. 2. Индекс слизистой - отношение длины воры нок к остальной части слизистой. Каждое измерение проводили на 10 полях и высчитывали средние показатели. Морфометрическогду исследованию при увеличении окуляра 10, объектива 90 были подверг! ты кишечные эпитеЛиоциты с исчерченной каемкой. Производили дзыс рения ддлш и ширины ядер верхушки и основания ворсинок. В каадс случае измерялось по 100 клеток.

Полученные цифровые данные обрабатывались на »шкро- ЗШ ^ектроника Б3г£1" методом вариационной оуат-ездки до

тщ:

Им §штт тшшмй дркгётелыюй шнтюзтя мят ш

§ШШ ШШ§ТШ § З&ЗУУЛРЙ КД&ЙИ » УСЛОВИЯХ

?§Л&М& ув5ан?р ^то е§ М07Рр;'.к§ характер?-"» §У§?§Я §акондаерн^,ш вумты ¡шредер рабр?ц я гшоя, ШрйОД ра-Шё § РРЗДдам §1 * О ШН., ВРйоя - ^ 16 ¡я и. рз;7М

;:@ят1шмребраз1шх бРйщенйй = К,0 .?,Ь цодевт'А 8 I ГЛГ„, 6 ШУ]§ §ешдашй ШУШТУДУ) дрртдлууиа 43,0 £ Ш £0Д,

§?г В §6§?РЯ?8Ш Поноя н§ р ле:«роду еде ноГРА?.?-Щ эучедоивр роП'.сг-рнр§ващ§§ ¡«олеб&щш ропоте¡шадов 0,СВ в 0,01 Е то 7*0 вр01 М§ шуалюгрм-ю кащк-- :шЗ§ вРКрайенкЙ ЯР ?КЯ8ЯГ'9» АнйДОЗ 5ЛАКТ; р килограмм показм» еаотота волн РО рреш

IШш рёВШёдв §,89 £ 6,3§ ещз§&§ш?й § I №5., ей ешштуяа составляла 0,70 £ 0,17 «в, в амплитуда ритмических еокрештй -0,40 ± 0,15 мв.

Исследование объема дуоденального содержимого, ввделивдагос из отбытой фистулы через 20 ч после последнего приема ппЩп, по! зало, что его величины за 5 !тн. составляют 1,30 - 0,12 пл.

Опыты с кормлением выявили, что моторная функция двенадцати пягютной кишки в процессе пищеварения имеет-двухфазный характер,

В рагато сроки поело пилороантральной резекции лелудка ;о I месяца) у собак наблюдалось резкое угнетение двигательной )ятельлости двенадцатиперстной кишки. Периодичность голодных экрацений отсутствовала. Амплитуда ритмических и ритм перисталь-;чесп!х сокращений были почти в 2 раза меньше соответствующих сказателей, полученных в хентралышх опытах у здоровых собак Р < ^,001). Скармливание различных Ш'шевых раздражителей но окат-звало существенного влияния ка интенсивность механических сокра-зш'.й кишки. В эти же сроки выявлено заметное снижение амплитуда исэлектрических потенциалов в пределах 0,15 £ 0,01 мв (Р* 0,01).

Итак, в раште сроки (до I мес.) после пилороантральной ро- . акции желудка наблвдавдиеся признаки выражешгого ф/икщоналыю-о дуоденостаза являются следствием операции, отягощенной пересе-енкем начального отдела двенадцатиперстной кишки и выключением е из процесса пищеварения. При гистологическом исследовании стен-и кишки животных а этот срок выявлены застойные явления характе-изуащиеся кровенаполнением сосудов, отеком кишечной станки а • чаговым воспалением слизистой оболочки. Ворсинки слизистой полпорции, длина их статистически зна лыо снижена по сравнонпо с онтролем (Р < 0,001). Также уменьшался индекс воренноа . и индекс лизкетой, что указывает на развитие атрофических процессов з ели-¿¡стой оболочке. 1!ор$ометрическа установлено незначительное Р ¿0,5) уменьшение толщины циркулярного п более выраженное -родольного мышечных слоев кишки.

15»$ гистологическом исследовании обнаружена повышенная ак- . т.еность реа.чш1й на кислую и щелочную фосфатазн, АТФ-азу а мио-тюбинлероксидазу в слизистой, мышечной оболочках кишки а увели-[е^е содержания НИ-Гв этктелиоцитах верхушек ворсинок н основа-шя крипт. * ' •

При дальнейшем наблюдении у оперированных собак отмечалось юстс-пеккоо восстановление сократительной способности двенадцатиперстной кишки. В условиях физиологического голода она норлали-ювалась в сроки от 3 до 6 нес. после пилороантральной резекции шлудка. Амплитуда и частота ритмических сокращений, ритм пери-;тальтики и вольтаж биопотенциалов достигали контрольных величин !Р <■ 0,01). Создавалось впечатление полной нормализации моторно-¡вакуаторной функции кишки. Однако исследование объша дуоденаль-. юго содержимого показало, что к концу 6 месяца после операция зга количество увеличивалось более чем в 3 раза по сравнена о

контролем и составляло 4,40 - 0,13 мл (Р ¿ 0,001).

После кормления животных молокой или мясным бульоном отмечалось появление перистальтических волн с одновременным повышением амплитуда биоэлектрических потенциалов до'0,41 £ 0,01 ив". Кормление хлебом и мясом в кусках вызывало кратковременное торможение моторики двенадцатиперстной кишки, за которым следовал длительный период активной двигательной деятельности, в течение которого фааности пшцевых сокращений не отмечались.

Скармливание 50 мл 50 % раствора глюкозы вызывали продолжительную тормозную реакцию, длительность которой у разных животны: варьировала в -пределах от 6 до 15 мин. и составляла в среднем 10,8 £ 2,3 мин.,при 2,0 - 0,3 мин» в контроле,' Возбуждение моторики двенадцатиперстной кишки практически совпадало с моментом полной эвакуации раствора глюкозы в тощую кишку, что контролировалось через фистулу наложенную на культю желудка.

Следовательно, наличие seлудочно-тощекишечного анастомоза конец в бок после шлороантральной резекции желудка по Гофмейст ру-Финстереру приводит.к тому, что раздражение тощей кишки пищев. ми маоса',5! рефлекторно тормозит моторику двенадцатиперстной кишк и нарушает физиологическую фазность ее пицевоЁ двигательной функ ции. Извращение рефлекторной и гуморальной регуляции моторно-эва куаторной деятельности двенадцатиперстной кишки в процессе пищев рения в отдаленные сроки после операции способствовало нарушения эвакуации ее содержимого и приводило к развитию функционального дуоденоатаза, что в наших исследованиях подтверждалось увеличени в 4 раза, до сравнению с контролем (Р0,001) количества дуоденального содержимого. .

Таким образом, моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперс1 ной кишки после пилорознтральной резекции желудка нарушена как i ранние, так и в-поздние-послеоперационные сроки. Если учесть, чт через I мес. посл^ операции эти нарушения обусловлены операцаощ травмой органа, то наступающая дискоординация моторной активное: кишки через 3, 6 и 12 i.ec. зависит от нарушения ритма перлодачес кой деятельности и извращения рефлекторной регуляции двигатель» функции кишки в~процессе пищеварения.

Количественный и-качественный морфо-гистохишческий анализ состояния двенадцатиперстной кишки после пилороантральной резекции желудка у собак - выявил'динамику морфологически^- преобразов; ний в кишечной стенке. В ранние сроки (I мес.). после операции oí

характеризовались воопалителышии изменениями во всех слоях стенки кисни с преобладанием атрофических процессов в слизистой оболочке. Через 3-6 мое. значительные структурные нарушения, которые сохраняются до 12 мое. и более посла' пилороантрумэктомии, возникают в слизистой, мышечной оболочках и подслизистой основа юшки.

Наряду с деструктивными процессами в стенке кишки развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, о чем свидетельствует.изменение интенсивности гистохимических показателей и данные морфо-датрии, однако они но достигает полной нормализации к ко1щу 12 месяца после операции.

Характер моторики кишки в ранние сроки после селективной ва-готомии с пилорсантрумэктомией в основном был идентичен данным, получанным после пилороантральной резекции желудка. Однако сила кишечных сокращений била несколько меньшей, амплитуда биопотенциалов более сниженной, а частота перистальтических движений - роге, что указывало на более глубокие нарушения сократительной способности стенки кишки, <

Принципиальное значение имеет тот факт, ч?о к концу -первого 1 особенно в течение 2-го и 3-го месяцев после операции у живот- . -шх выявлено периодическую активность кишечных сокращений после триема пищи. Подобное далешю не встречалось у собак с резекцией г.елудка без ваготомии. Моторика кишки имела четко выраженный фаз-зкй характер. При этом продолжительность сильных и слабых кишеч-шх движений определялась видом пищи. Средние показатели продолжительности фаз пищевой мотопики кишки, хотя и не на все пищевые

I

раздражители, статистически существенны, что в некоторой мере збуслозлено индивидуальными особенностям: организма животных, однако, приближались к контрольным данным. Косвенно о нормализации готорики киски' свидетельствовали величины количества дуоденального содержимого. Если з 1-й месяц т.со.по операции количество секрет га увеличивалось более чем в 2 раза по сравнению о контролем [? < 0,001)., то через 6 и 12 нос. приближалось к исходным данным, Та:а"'. образом, по мере восстановления моторной функции две-адцатицерстной киши количество застойного содержимого уменьшаюсь. •

Результаты исследования моторной деятельности двенадцати-юрстной кишки после селективной вагото-гии с пилороантрушктогдией юказывают, что селективная ваготомая не приводит к глубоким зушениям моторной функция двенадцатиперстной кишки в условиях фи-

- 18 -

апологического голода как в ранте, так и поздние послеоперационные сроки. Ваготомия способствует умеренной нормализации моторчик двенадцатиперстной кишки в процессе пищеварения, ослабляя онтеро-энтеральный рефлекс, и тем самым улучшает эвакуации дуоденальное содержимого. Кроме того, после ваготомин у собак сохраняется периодическая фазность двигательной деятельности двенадцдтиперстно кшшш на прием пищи. Увеличение продолжительности тормозных рсак ций кишки на прием писх через 6-12 мес. после селективной вагона мии с пилороантруюктоыией свидетельствует о возможном возобновлении кишочно-кишочного рефлекса в отдаленные сроки после операции, однако к этому времени сохранялась удовлетворительная компе сация сократительной способности киски.

После- стволовой ваготогдг. с ш^юроантр^мэктомпеИ в р(\нном послеопораци'-щсп периоде моторная функдая двенадцатиперстной га гл у голодных животных била содаблсца. Пшцовые раздраяителд оказывали но значительное шпиле.': на еа двигательную деятельность. Независимо от влда пищевых дктавнал моторика появлялас]

через 1-3 мин. поело корщекля. д сопровождалась вщттиши тоническим компонентом. Удельный вес частоты перистальтических сокр! щоний а суммарной двигательной алгалиости двенадцатиперстной кк ки до и после кормления был относительно невалик и составлял '),4 £ 0,03 сокращения в I шк. С Р С-0,001). Количество дуодена ного содержимого,, ваделившегося- из фистулы двенадцатиперстной юшки голодных, ашотных, увелич:шалось в 2,5 раза и. ооотагь^шо-3,2 £ 0,18 кл. при 1,3 £ 0,12 мл в контроле (Р ¿.0,001), что сви детельотвуат- о. шрушашг- «а сократительной способности.-

Через 3 шс. доела стволовой ваготеши с шыороантрумэкто-■ ыией моторика кишки была ослабленной, периодичность голодных ки щечных сокращений отсутствовала. Пищевые раздражители оказывали . -стиглулир^тощов влияние, на моторику юшш, -Несмотря на ослабление . амплитуда кищрянызс. сокращший, цродолгитеяьность фаз пищевой мс торикц достигала, контрольных величин. 3 период с 6 до 12 мео. после стватавой наготшии £ сочетании о далороантругакто'/шей в! литуда кишачшдс. сокращений 2. г-кза пгрисхадьтики хотя к увелачш лись, однако, были значительно шах доодерадионного уровня.

Таким образом, после -стволовой ваготоыии в сочетании с па роаптрушктомиэй наряду со енгленао:,; величин параметров сокрая «гол'-ной способности стеш: двенадцатиперстной клдгл кад з раик - ^ отдаленные сгт. аг моторно-онаю-л^"""-« --^глппшя из^а-

- 19 -

с я но значительно. Стволовая ваготсшя, ослабляя энтеро-энте-шсй тормозной рефлекс, способствует эвакуации дуоденального роимого в процессе пищеварения в задшшсм ре;.-:мо. Изменения микк моторики кишки з условиях ваготомии у осбак, несомненно, яте я отклонением от физиологической нормы. Однако постепенное тановленио сократительной способности кишки, уменьшение колп-за дуоденального содержимого указывает на внраг.еш1ссть ксмлен-. :ю-прнспособ;:телышх реакций ее дшгательной деятельности з лешшо срока после операции. Анализ данных макро-, микроскопического и п;с тохнкнче с ко го едозшкй стенки двенадцатиперстной кишки после стволовой самка с пилорсантрумзктсмией, показал, что в ранние срои: :ос.) после опершее морфологические и гистохимические измене-сводились к комплексу дистрофических процессов, интенсивность рых преобладала в слизистой и бога сравнительно меньше вира-ой з подслкзистой и мышечной оболочках. В болео отдалешшс-и, через 3-5 мес., наряду с прогрессирующая явлениями дпетро-слнзистоЗ оболочке глубокие структурные прообразовать отме-сь в подслизпзтой основе и мыг^чных слоях. Интенсивность этих .ессов в толзю кишечной стеши возрастала с увеличением пссло-оцло;пюго срока. Наряду с морфологическими лзмоненияма з орга-азвиваатся структурные основы компенсаторно-приспособительных ций, которые наиболее вырагены в G месяцев после операции, ко они приводят лишь к частичной коррекции морфо-функциональ-

статуса киски, не достигавшего полной Hopv.2__датзш и через

:ес. после операции. .

Стойкое нарушение двигательной деятельности двенадпатиперст-кигде:, таблзедаемро нами через 12 мес. после операций на .т.з-е, обязывало нас к поиску патогенетических средстз, стпмули-дх двигательную функции органа. В атом плане нами проведена я исследований с цельп изучения влияния активных биолсгичес-прспарат;в активаторов кининогенеза- аздекалина а дилмннала ункпнона.-ьно-шрфологачес гае показатели двенадцатиперстной л в отдаленные срока после пилороантральной резекции явдудка волевой загстсади с пзлорсантрумзктомией. Исследования проведены на 10 взрослых беспородных собаках з 12 мес. после пилороантральной резекции желудка (5 собак) волевой ваготсмии с лилороантрумэктомией (5 собак). Акт;эа-пншшогекеза достигалась ярз однократном зла деятельном ese-

- 20 -

дн&шом внутримышечном. введении в течение 15 дней шщекалила ил дилминала по 3 ЦЦ/кг массы.

Динамика измерений количества дуоден'алыюго оодеркимого после введения препаратов показала, что если в первые G Д1дй ег объем увенчивался по сравнению с таковыми до лечешш почти в 3 раза, то, начиная с 15-го дна, количество содержимого, но с мот ря на сохранивЕюеся ослабление моторкой активности после

шлороантральной резекции желудка, умоншлось. Чороз 30 дней на фоне проведенного лечения объем дуоденального содержимого у животных поело стволовой ваготоши с аптрумэктомией достигал кот рольных величин, а у собак с гылороантральной резекцией .?.олуцкс установлено статистике с raí значимое снижение содоржимого по ерах нению с иоходым, но оно не достигало контроля. Дшшоо /именно, вероятно, связано о изменение;,; координации сокращений кишки и холокинетическим действием авдекалина.

. Курсовые инъекции препаратов усиливали перистальтические и тонические сокращения, статистически! значимо уменьшали продси жительность торможения двигательных движений кишки на прием пищи. Однако при выраженных нарушениях двигательной деятельности двенадцатиперстной кишки у .тавотных с функционально недостаточным развитием коллатеральных сосудистых связей в отдаленные ср< ки после пилороантральнои резекции желудка курсовое введение этих препаратов оказалось малоэффективным.

Приведенные исследовашгя показала;, что у тех животных j" ко торых в отдаленные сроки после лилороалтралыюй резекции желуд ка и стволовой ваготоыии с антрумэктаиией в срадашях между ку. тел двенадцатиперстной кишки, печенью, сальником и серозной об лочкий оставшейся части желудка образовалась богатая сос. диета сеть, фужцпокально^юрфологпчеекдо показатели после проводило лечон-.1я были более выразительными. Наоборот, при отсутствии та сращений у исследуем-сс животных после операций на желудке, про ддыое лечение было малое ;^екткв:ш:л.

Сравнительное исследование ьдилдил препаратов активаторов кинигогеизза (ацдекалгла и днлд.инала) ц церукала на ::o';o¿:r/x> деятельность двенадцатиперстной кишу;; проведено у 05 оильнцх í отдаленные сроки после операции желудке. Lee он;' Cu.«: распределены ка дье сравнительно равноценные группы. ..¡.ододдмое лечение позволило добиться положительны:: непосредственных рез;, татов у 40 % больных, получиЕних курс терапии церукслс:.: ;: у 5с

- 21 -

лышх поело курсового введения андекалина или дилминаяа. Однако а изучении отдаленных результатов лечения пропарата.и актилато-ми клцг.ногенеза оказалось, что лечебный эффект носил стойгай рактер только у 17 патентов, у 10 заболевшие прогрессировало, у 0 больше: исход лечения неизвестен.

Последуя макро- и микроструктуру двенадцатиперстной кпш:н 5ак после "операций на желудке мы выявили, что у тох животных, которых в отдаление послеоперационные сроки в сращениях между двенадцатиперстной ки::л:и, печенью, сальником и осташей-частыо желудка образовш-ачась богатая сосудистая сеть, функцио-аьно-морфологпческие показатели кглжи нормализовались. Наоборот, зутствие сращений между начальным отделе;.: двенадцатипотлзтной жи и оргшга'.п: верхнего этажа брюшной пакости сопроио/.'далось эктазией и атонией. Фактически образовшгие сращений между на-¡ыялм отделом двенадцатиперстной кийки и органами верхнего эта-бр5олной полости в отдалошшо срои: после операций на желудке илоте л функциональной защитной реакцией организма, налравлешгой ео роваокуллризацпю и рсиннервации. Прн.;-::и знойная транеиллхл.м-5:о1шая анп'.овазоскопия и ангаовазография выявила в сращислх эжествэ новообразованных сосуд и нерв1шх ветвей. Исходя из :х закономерностей, на.« лрс;ц:оже1гн новые способы реваскуляри-3".и и реишюрвацни начального отдела культи двенадцатиперстной па: г:ри резекции желудка серозно-мштечнкм лоскутом из малой и 1ь;;;ой кривизны удаляемой его части, которые признаны изобрете-п.ш (положительные решения о выдаче патента по заявкам М797313 25.06.1991 г. и И 4930764 от 20.07.1992 г.).

Црлс-наиразленная реваскуляризаипя и решшврвация культи ¡напдатиперсткои кисло: серознечлп^ечным лоскутом из больыой или ¡с'.': кривизны удаляемой части желудка на сосудистой ножке при юроактральной его резекции проведена на 33 собаках, 17 из кото: лоскут формировался из малой кривизны, 16 - из большой.

Ироьедешше функциональные и морфологические исследования :азадп, что через 3, 6 и 12 мес. после резекции желудка, реин-и реваскуляркзации начального отдела двенадцатиперстной су-зутьеннас отличий между параметрам сократигбльнсй сне-ости ¡с::::::: по сразтешго с контролем нз выявлено. В то же вре-у квотных, которым производилась 0быч1ия резекция желудка, влекк нарушения моторики юяхки, которые сопровождались застоем детального содержимого, эктазией и атонией стенки кик-и. ;

22 -

При исследовании лоскута чорез 14,30,60,90 и 180 суток по операции отмочено, что с увеличенном срока наблвдония количост и калибр анастомозов мезду сосудами, нервными образованиями жо лудочного лоскута и культи двенадцатиперстной кишки нарастает. Улучшение ■ интраоргшшого кровотока в стенке кишки, которое от;.' чено при ангиовазографических исследованиях, приобретение сосу ми сращений собственного нервного аппарата способствует формир ванию новых норвно-рофлекторюк связой и том самвд предотвраща развитие нарушений, связанных о викляченнсц дуоденального пасс пищи после резекции гелудка.

В клинике по разработанной ь«гтодико прооперировано 37 беи ных в возрасте от 25 до G5 лот. 25 башпад лоскут формировало;; из малой кривизны, 12 - ку большой. .'.'ослс-операц;:синий "o?auz г текал гладко, J сроки от X ¡.юс. до Ьлет после операции оболе; вано 22 больных, остальные (1Ь) кутей анкетирования.

Комплексное рентгенологическое, эндоскопическое с юшютс кое. оболедоваше не выяш:ло синдрома приводящей пзтлл, дгг.-ддя синдрома и рефлюкс-гастрита. Г.-.отоллпчоское иезледованяз ели: той оболочки приводящей петли и д-еиадцатапсрстнсЗ к'/¿zw. 1Ь б< ных, путем забора материала при п^мещи прицельной биопсии поп зало, что через 5 лет после операции она сохраняла портальное строение, признаки атрофии но выявлены. При обычной дистально! резекции желудка без применения рсиаскуляркэащи начального : ла кишки в эти сроки атрофия ел;::; лето Л отмечена,по дшгаым нш клиник, у 52 % оперированных больных, по дашшм других отечес: венных исследователей до 60-70 (O.A.;1ибиа и ооавт., 1984).

Таким образом, комплексное исследование моторно-эвакуато] ной Функции и структурных изменений двенадцатиперстной килкн после шшороан'пелькой резекции л-елудгл по Бильрот-Л, сс..екти; ней. и стеоловой ваготомии в сочетании с пилороалтрумэктомлай выо общио закономерности возникновения и развития нарушений i торики кишки в ранние и поздние послеоперационные сроки. Разр ботаняые нами способы коррекции двигательной функции ¡л:шки ср пилороантральной резекции гсслудка к в отдаленные сроки позле раций на ;хелудке обусловлены тремя факторами: стимуляцией Фун датчика ритма (пейсмекера); улучшеш;ем кровоснабщеиш сте;аш ки (рэваскуляризация)} образованием окольной рс^т^кторцол дуг (реикдервацпя).

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной возникновения л развития функционалы -дуоденостаза и соответственно синдрома приводящей петли в от-1ен:те сроки поело пилороантральной резекции желудка по Гофмей-3py-i-i!HCTâpepy в экс порт с н то является рефлекторное тормононие вращений двенадцатиперстной кишки и нарушешю эвакуации ее оо-'-yj:.v.oro в процессе пищеварения.

2. Селективная и стволовая ваготоиия в сочетшпш о пилоро-грумэктомией по Гофмойстеру-Финстерору в эксперименте ослаб-

зт выраженность тормозного кишечно-кишочного рефлекса в процео-пищеварения и тем самым способствует уменьшзшш застоя дуоде-иьного содержимого, одаако вагуснал денервация снижает оократи-яьную способность стенки клики.

3. Мелорганныо оращения медду двенадцатиперстной кашкой и азлежащимя оргалалщ верхнего этажа брюшной полости, возникаю-

э пооле операций на желудке- в эксперименте, обуславливают фор-рование новых сосудисто-нерв1шх связей и тем самым .способот-зт активизации двигательной деятельности кишки и ускорению пор-лизации ее морфологического с. дтуса.

4. Курсовое введение препаратов-активаторов югапногенеза ндекалин и далминал) по 3 ЕД/кг массы в течете 15-20 дней в зперименте и клинике приводит к выраженному улучшения моторно-а1^гаторной функции двенадцатиперстной кишки в отдаленные срока зле пилороантральной резекции желудка по Гофмейстеру-Финстерору,' лективной и стволовой ваготомки в сочетании о шлороантрумэкто-ей путем сишуляции ынкроцзркуляторного русла il регенераторно-парат;:вккх процессов в стонке кишки. Эффективность консерватив-

й терапии зависит 'от степени выраженности нарушений ыоторно-акуаторной функции кишка.

5. Ревас::уляризация а решшервацая начального отдела двенад-типерстной кишки серозно-мышвчным лоскутом аз-налой-или большей ккюш резецируемой части гелудка на сосудастой ножке ira im.no-антральной резекции желудзеа по Гсф.1ейстзру-ФЕНСтерэру лредупре-азт возникновение неоостоятельноотз шеов культи п раняец дослэ-^расис'ныси периоде,-функциональных яарупегай ее двигательной лтельноегд s отдаленные послеоперационные срока в ьксперодзотр. '

6. При клиническом применении ревас^ляризачии н роишюрза-. и начального отдела дееязд^^Еперл^ной кшзне с с рол se чн' ел-

- 24 -

лоскутом из. малой или бслылсй кривизны части желудка

на сосудистой ножке при его резекции по Гсфмойстору-1'шгстсрсру несостоятельность свов культи, функциональный дусдснсстаз и синд ром приводящей петли на отмочены.

ПРЛКТ1РЕСКИЕ РЕКО;Г^ДАЦ}55

1. При ¿детальных резекциях желудка по при:ципу Билърот-П рекомендуется проводить реваскуляризациа и реишюрдаддю культи двенадцатиперстной кишки серсзно-ыышочным лоскутом из малой или большой крш -.зны удаляемой части желудка на сосудистой ножке. Целенаправленная реваскуляризацпя и реиннервация прсдсхварщают В031ШКНОВОНИО несостоятельности швов культи двенадцатилорстной кишки в раннем послеоперационном периоде и развитие функционал них нарзтганнй ее деятельности в отдаленные сроки.

2. Введение препаратов, угмдп'.Еалддх макрохзфкуляцпи 2 стен ке кт'окп (алдокалпк, дплминал) оказывает выраженное рогуляторнс действие на двигательную активность и стимулирует рсгенераторно репаратдьнде процессы в слизистой к мышечной оболочке- двенадцат перотной кишки.

3. При повторных операциях на желудка разъединение г.сжорга пых сращений между начальны:.! отделом даенадыдтнп-эрстнон кишки и близлежащими органами верхнего этажа брдшноц полости, которые i; приводят к механически./, препятствиям для продвижения ее содержа кого, не по:;азшш, так как они являются допеллштелыпг.; источши васкулярпзгддд! и реинкервацпи культи кишки.

I:20EP3TEI5L" ПО TIMS J^OCZFT/IZ^

1. Способ моделированпя дзвы желудка. - Авт. сп::д.Д' 15610£( от 30.04.1990 г. (соавт. Ванда Р.И., Расклад E.H.).

2. Способ резекции желудка. - Заявка на изобретение .'М727, Решение о выдаче патента от 25.C-3.I99I г. ( оавт.Вонгер ".К., Тгордохлаб Б.Б.).

3. Способ резекции желудка. - Заявка на изобретение 'МОЗЗ' Решение о выдаче патента от 20.07.1992 г. (соавт. Дзнбановсп::-

егглж ощгй^щлщ РАБОТ ПО ТИ.Е

^J12 СЕ.-'Т Аа> и*

Т., Морфологические нарушенид ь печени после резекции желчно принципу Едльрот-П и их взаимосвязь с нарушениями моторкой

- 25 -

(лькостп даснадцатг-порстной кггкя //Гастроэнтеролог::.".- 3.7. ~ ;ез: Здоров "л, 1275.- С.14?-14В. (Ссавт. Горасилац I.l.T. ;.

2. ;."срфолоп:чос:::;э .^гзгсаилт;;-

// Облл:; сконоу.спнссси v.o]v: о; ;: : щлпогшо'л, - Тотлгопол:.,

IT.7I ::acra-áo. ::сп':;. oaav. .rooa'a, ; лнл о'сд™a::aa. l. Ii. I..o::';■. 2 LCca^T. Hcr'aa a:t .t.;,'.,;.

5. 2;лпл:::опаллпоч.:оа;:сло1лпо.а;ло глсчлл::;'ranoara-->П irx¡:aí псолр вагогомяг. //'.¿есспзп. ::cirT).ne органоосарпплаг::: терацк.сл (ваготклх!) пол лзпогшо:'. 5олоэ!П1 г-олудка и даоигдиата-jncTHoü nia::::. Тез. 14-15.ЛиI97B. —Î.I. -ХЭ7С.-С.39-41. (С. '.paoïnio'ù M.Т. ). -

6. ;<ункетоиал:.,кпл у.оу1ояогая органов гзпа?о~пшп:рзато-дуо-шзлыюй снетош з усло<з»ях глодолиговше:.! постгасгрорзгзкедок-¡Z. состоят:'! //I Укр.сьочд а.чйтомо1;,глстологоз, ог.брполего:;, ;погр^.оанаго:лов (тоз.до!:л. ).-Еашсща, 19СО.-С.33-10. {^oir?. грасшиц М.Т., ;,1очковок;:й А.П., Потурзкзц Л.М. ) -

7. Ксм10псаторио-:1Г-::опособпгС'ЛЫГг:о аяокзеон поел* сперзтг.з-ас Ш'.г^тг.-.хзта !га орг:":ла: тт-.Л'хЛ .:: úyzro:} /'Таз.голл. I loa:nac::. r :: zrCr/^ -0.70-71. laaaa.aalua , Голоса::-::!. , I."

ллпа^еллл: ;aa: лоа^елохлл л:::

ллуололллалелнл:: ссосала:!' л1лая лоллл•.■. глл Tvaia

л др.opiaaca ; 'ло:;. То з. .а а v:. ^ а а:: с J г. н а г с. _ Î-Г.З. 1363.-7,. tJÍ 53. -С, .-14-45. (Соаоа. Геласлгза, :'.?.).

2. :..op¡.oaoi4¡4;:oaa¿ кра:орл: ааТлаталлоа:;:: xapviaaa^croil лар~ »insü тепиуигйт.ч^г'л::-: aapyaoiaa' поело слелаалБ'-кл :лааааол:ьо?а 1 лол;::::: а аолуд'"- оалоаллге //Тез.долл.M Гсосслсл» с-?:.-';

;v-i;>t'..-а. ,-J.o4-3-i. (Ссл^т.аалла ?,"',.Г лл a./- л Г-Т.

'ллелелл:, а.,;, ; ^слоаглллоЛ лаа:

26 -

10. Экспериментальное обосновашш применения акт:шаторов кишшовой системы крови в гастроэнтерологии //Применение ферме в медицине.Тез.республ.научн.конф. 15-16.09.1987.-Симферополь, 1987.-С.93-94. (Соавт.Герйсимец М,Т.).

11. Реваскуляризация и решгаерваиия культи двенадцатиперс ной кишки при резекция желудка //УШ респ.конф.молодых ученых м ков по актуальным вопросам гастроэнтерологии.Тез.докл.-Днепроп ровск, 24-25» 11.1987-.43-44. (Соавт.Еамик В.Б. .Мдинарадзе А.

12. Метод профилактики недостаточности-культи двенадцатая стной кишки и функционального синдрома приводящей петли после зекции желудка //Новые методы диагностики, лечения и профилакт ки. Тез. докл. конф. -Тернополь,' 1989.-С. 123-124.

13. Морфофункциональные изменения пищеварительного канале при моделировании длительного нарушения кровооттока от органог брюшной полости //Клиническая хирургия.-1990.-й 8.-С.26-28. (Соавт.Башняк В.В.).

14. Функционально-морфологические критерии эффективности ругической коррекции недостаточности швов двенадцатиперстной I ки //Прикладные аспекты морфологических исследований.-Днепрош роеск, 1990.-С.8-9. (Соавт.Вайда Р.И.).

15. Моделирование экспериментальных язв желудка //1У-й В< союзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда.-М.-Л.-1990, Т.1.-С.173-173. (Соавт.Василюк В.Н.).

16. Новый вариант хирургической профилактики функциональ: дуоденостаза при резекции лелудка по Бильрот-П //Хроническое : паление и заболевания органов пищеварения.-Харьков, 1991.-Т.2 С.133-133. (Соавт.Гаргула М.В.).

17. Хирургическая профилактика функционального дуоденост и синдрогла приводящей петли при резекции желудка по Бильрот-П Актуальные вопросы хирургической и клинической медицины.-Полт 1992.-Т.2.-С.163-164. (Соавт. Венгер И.К.).

18. Использование прикладных функционально-анатомических данных для разработки способов хирургического лечения в гастр энтерологйи '// Заболевания органов пищеварения с точки зрения хирургов и терапевтов.-Донецк, 1992.-С.145-146.(Соавт.Руыовсв Л.П.). ■