Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование мониторно-компьютерного комплекса "Имперкард-Д" для оценки гемодинамики и оптимизации интенсивной терапии больных после операции на открытом сердце

о*

г^ V-;" ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

.Л...

о г

па правах рукописи

ТЕПЛОВ Михаил Юрьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНИТОРНО-КОМПЬЮТЕРНОГО КОМПЛЕКСА «ИМПЕКАРД-Д» ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОДИНАМИКИ И ОПТИМИЗАЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата Медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии «меди С. М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор А. И. Левшанков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. И. Буравцов, доктор медицинских каук профессор В. Л. Ваневский. Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится № ^е <199-5 года в /О - часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 гари Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, К-^а, ул. Лебедева, 6).

■С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан & 1993 года..

Ученый секретарь слецлализировгл<н.:го совета доктор медицинских наук профессор

Л. М. Бисенков

Актуашюпть теш. Успехи, достигнутые в кардиохирургии за последние десятилетия, во многом обусловлены расширением возможностей в области диагностики вообше и в частности в оценке состояния гемодинамики на различных, особенно наиболее ответственных, этапах интенсивной терапии. Ото связано с вне,прением в клиническую практику ряда методик, базирующихся на использовании различных технических средств. Они, помимо общедоступных давних /АЛ, ЦВД, пульса, ЖГ/, позволили получать важнейшие показатели нейтральной гемодинамики, такие как ударный объем /УО/, мшут-iuiii с61.011 кровообращения /ШК/, сердечный индекс /СИ/, общее периферическое сопротивление /ОПС/ и другие, отражающие состояние системы кровообращения /Чеканов B.C. и созвт. 1588/.

Существует более 50 методов определения минутного объема кроьссбрашенпя. Большинство исследователей делят их на две основные группы: шваьшзнне и нсинвазтнив /Зислин Б.Д., Суворов B.Ii.iiCij; Яковлев Г.ЫДЬ7У; Гусейнов Б.А., Шшин B.II.IS02; Виноградова Т.С, 1086; ' уркало O.K., Яновский Г.В., Сдедзевский И,К.ЮхЮ; ichustsr Н-р . et a/JS63; Stevens AJ.IS83/. Некоторые авторы пнделяюг дополнительно и полуинвазиыше методы /Лебедева Р.11» п есаптДЬВЗ/. Ряд авторов выделяют шесть основных групп определении 'DK: газоаналитические методы, методы разведения, рючр'пше, аяектроимподпнснне, эхокардиограОтеские методы, ки-нетокаршгагра[ия /Сидоренко 1\П. и соавт. IS78; Гуревич Ы.И. и осям-. Iif?2; Лебедева Р.Я. и соавт. I98S/.

ПршК'Денпне клаоси^лгации носят условный характер, в практике используется многочисленные комбинации их. Выбор метода дпкгуогся отопопью достоверности его, целями исследования, т-•трлплано-тбятчоекпм оснащением,

lice ;vni методы, с их достоинствами и недостатками, для ус-

корения обработки информации, ее анализа, с. .¡ни ли«»..»

требуют дополнительного применения вычислительной техники от га-крокалькулятора до персонального компьютера, создания монпторно-компьютерных комплексов. В настояшсе время такие комшшкеп, программы к ним создаются как в нашей стране, так и за рубежом /И!?.-шш Ю.Н, и соавт.1573; Пипцер 0,11., Гойко О.В. 1980; Бутшглн А, А. и соавт. К'81, 1583, 1988; Сторожоико И.Н..ВуракосскиИ В,!!., Лищук В,Л. 1981; Временно А.А. 1582; Петровски! Б.В., Воткни Л, Н. 1983; Лебедева Р.Н. и соавт. 1987; НегопсгаШ В.А..Довженко Ю.М. 1387; Ахыетгалиев Р.Н. и соавт. ШВ; Наумов Л.Б. 11:80; Зарубина Т.В. 1989; Б¡¡т^ аГ,1977; Ье^г К.Н. е1а&

Ш72; РоЬ\с5ескК е! а(.П>75; $НсррагаЛ.й/а£.1975;у£П кег J. ,198?,/. Однако, по мере изменения требований к ним клиницистов /простота в роботе, максимальная безопасность для больно -го, достаточная информативность/, продолжается работа по совет1 теиствовашда ;данннх комшГоксов и комашгориих ирогрлгг.' к н;г", г,г зданию новых, их внедрению в клиническую практику.

. Одним-из'таких глниторио-компьютерких комплексов /Ш\/ гч<~ ляется "Пмпекярд-Д", создашшн в 1989-м году ЕелШШ гяряиолопр и совместным советско-американским предприятием "Диалог". Отс;-."* • ствие научных работ но использовании данного комплекса у болыч'". оперированных на открытом сердце, определило лнбор нчпр^х^тл нашего исследования.

Цель работы. Определить возможности мэниторно-иогтпторн-.т •• комплекса "Импекард-Д" в оценке состояния кропообрчготш и :чг.--чепие получаемых с помощью его датшх в оптпмиатши пнг»чсмь»и'" терапии бодышх после оперяпий на отгрнто'-; еердно.

Освоение задачи исследования.

X.Уточнить методику оценки гегодкиаг-'-ка о г:чн

но-компьютерного комплекса у больных в ближайшем периоде после операций на открытом сердце,

2.Определить информативность показателей центральной гемодинамики, полученных с помощью мониторно-компыотерного комплекса "Ишекард-Д".

3.Создать на базе МКК простые компьютерные программы для анализа получаемых показателей центральной гемодинамики.

4.Сопоставить определенные с помощью комплекса "Ишекард-Д показатели центральной гемодинамики с данными, полученными с помощью других методов /термодилюции и Сика/.

5.С помощью МКК выяснить наиболее типичные гемодинамические сдвиги, характерные для ближайшего послеоперационного периода , , рассматриваемой категории больных. ,,Нм>,

6,Оценить значение полученной с помощью мониторно-комльзотер-кого комплекса информации о гемодинамике для оптимизации, ивденси- • вной терапии больных после операций на открытом сердце.

Научная новизна. Впервые получены данные, характеризующие возможности МКК "Ишекард-Д" при оценке центральной гемодинамики у больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Дана, сравнительная оценка информативности метода в сравнении с другими) — термодилпционным и <?ика. Доказана достоверность информации о центральной гемодинамике, получаемой с помощью МКК, что дает полное основание для использования комплекса при проведении интенсивной терапии у больных, оперированных на открытом сердце. Разработаны'компьютерные программы, которые повышают'оператив-ность использования получаемых данных и упрощают работу с ниш.

Практическая значимость •работы. Внедрение мониторно-компью-терного комплекса "Импекард-Д" в практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии позволит анестезиологам-реаниматологам глубже оценивать состояние системы кровообращения

- * -

у больных до и после операции на открытом сердце, оптимизировать послеоперационную интенсивную терапию, дифференцированно назначая сосудоактивные и сердечные средства, объем инфузионной терапии, выбирать рациональный режим ЙВЛ.

Основные положения, выносимые на защиту, о I.Монигорно-кошьютерный комплекс "Импекард-Д" дает возможность получать неинвазивным путем быстро и безопасно для больного показатели, позволяющие оценить в динамике центральную гемодинамику у тяжелых больных после операций на сердце. Он имеет ряд преимуществ-в отношении оценки центральной гемодинамики перед другими методами /термодшгоции и Удаа/.

2.Динамический контроль с помощью МКК наиболее информативных показателей /УО, СИ, ОПС, ДНМ/ у больных после операции на открытом сердце позволяет оптимизировать интенсивную терапию.

3.МКК "Импекард-Д" и компьютерные программы целесообразно использовать до операции и после Нее для оценки состояния центральной гемодинамики и контроля ее в процессе интенсивной терапии.

Реализация полученных данных. Разработанная методика исследования центральной гемодинамики внедрена в практику и успешно используется в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова ВМедА, материалы работы используются на учебных занятиях со слушателями, проходящими усовершенствование по анестезиологии и реаниматологии в Военно-медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждены на кафедральном совещании 4 декабря 1291 г., 360-1,1 заседании общества анестезиолйхж и реаниматологов Санкт-Петербурга 26 февраля 1392 г., 4-й Международной научной конференции "Экстренная медицинская помощь" 2-4 июня 1992 г. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в ОАРИТ клиники шо-

С _ 5 -

ни П.А.Куприянова внедрено 3 рационализаторских предложения.

Связь с планом научных работ. Теш соответствует научно-исследовательской тематике академии по проблеме - регистрационный Ш 01.82.2 029291; 79038570.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в 4 главах, заключении и выводах. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками. Список используемой литературы включает 167 работ отечественных и 74 иностанных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАКШ Материал и методы исследования. Настоядее исследование проведено в ОАРИТ клиники сердечно-сосудистой хирургии юл.П.А.Куприянова Военно-медицинской академии. Выполнено, 1132 исследования показателей центральной геглодинамики у 71 здорового человека и 104 больных /табл.1/.

Исследование включало в себя три этапа. Сначала осуществлена оценка показателей центральной гемодинамики с помощью МКК "Импекард-Д" у здоровых лиц. Затем проведена сравнительная оценка величин показателей центральной гемодинамики, полученных у кардиохирургических больных с использованием МКК и другими достаточно широко используемыми методами. После этого выполнено, исследование у основной группы больных в процессе интенсивной терапии .по еле следующих операций на открытом сердце: аортокоронар-ное шунтирование /АМН/, протезирование аортального клапана /ПАК/, протезирование митрального клапана /ПМК/ и многоклапанное протезирование /МКП/, Распределение больных в зависимости от пола, возраста, характера операции и числа проведенных исследований

методом термодилюции /I/ и с помощью МКК "Импекард-Д" /2/ пред- . 2*

Таблица I

Групда обследованных больных

Число Число

Группы обследованных исследований

Здоровые лоди: г в покое 56 56

- при нагрузке 12 48

- оценка воспроиз-

водимости 3 30

Кардаохирургические больные:

-перед операцией 104 104

-после операции в течение 36" часов 104 298

-нагрузка объемом 33 66

-применение катехоламинов 46 138

-квантовая гемотерапия . 36 72

-перевод с ЙВЛ на спонтанное дыхание ТО 280

-в сравнении с инвазивными методами 40 40-

ИТОГО: 1132

ставлены в табл.2.

Оценку состояния кровообращения осуществляли на двух этапах: 1/перед операцией с помощью ЫКК за 12-24 часа до оперативного вмешательства, а методом тершдялюции - в операционной сразу после постановки катетера 5«лп-бдп2;

2/после операции - при поступлении больного в реанимационную палату в 1-й, 12-й, 24-й и 36-й час китенсивной терапии.

Кроме того, МКК использовали с Ев-лью выяснения влияния га кровообращение различных режимов веютяиции легких, вводимых сердечно-сосудистых средств и ин®гэтгшной терапии, квантовой ге-

Таблица '2

Характеристика больных, обследованных методом термодшшции /I/ и с помощью МКК "Импекард-Д" /2/

Операция Группа Число больных Возраст Число

больных м ж х ±пь исследований

АКШ I 16 - 49,4±2,3 TS

2 37 3 47,8±2,2 166

ПАК I 23 - 34,7*1,9 114

2 24 2 35,6*2,0 88

1Ж I 7 14 42,7±2,í IOS

2 II 9 46,2±I,7 77

Ш1 I 7 6 42,6±2,4 63

2 10 8 41,1*1,3 71

ИТОГ 0: I 53 20 42,4±I,7 357

2 82 22 42,7¿I,8 402 .

мотерапии. Основными коглпоненташ интенсивной терапии являлись: искусственная вентиляция легких /11BJI/,' инфузионно-транс^узионная, антибактериальная терапия, препараты калия, глюкокортикоиды. Средняя продолжительность ИВЛ составила 16 часов, вспомогательная вентиляция легких /ВМ/ - 10 часов. У 15% больных каздой группы измерение показателей центральной гемодинамики осуществляли на фоне гашузии катехоламянов /дофамин/ в дозе до 5 шг/

КГ'МИН^1. ' _

Использованный наш мониторно-компьштерный комплекс "№лпе-кард-Д" представляет собой совокупность электронных аппаратов, связанных между собой коммутирующими соединителями й программным обеспечением. Он включает в себя? ' .

-персональный компьютер типа IBM ВС, PC/XT, PC/AT илн сов-з зал. шч

местишй с ними, оснащенный дисковой операционной системой версии 2,0 или более.поздней, имеющей не менее 256 килобайт общей системной памяти;

-цветной дисплей с адаптером C6A,ESAnm эквивалентный; -печатающее устройство серии

-аналого-цифровой преобразователь /АЦП/ "Импекард-Д"; установленный в процессор поставщиком /СП "Диалог" г.Могилев/;

-тетраполярный реограФ типа Р4-02, 4РГ-2М или аналогичный, с комплектом электродов;

-гибкий диск с'программой "Импекард-Д". Комплекс позволяет автоматически обработать сигнал ди'Т.Те-ронцированной грудной тетраполярной реоплетизмограмш, регистрируемый по методике

'VI.Kuftcek/1966/ в модИ'Тшпации Ю.Т.Пушкаря /1977/, и тем самым оперативно оценивать состояние центральной гемодинамики.

Но составленным алгоритмам компьютер вычисляет <\ч?дугаие показатели центральной гемодшзамики, а именно: -частоту сердечных сокращений /ЧСС/, шг^; -ударный объем /У0/, мл; -минутный объем кровообращения /МОК/, л/ман; -сердечный индекс /СИ/, л/иштл2;

-общее периферическое сопротивление /ОПС/, дин«е»см ,J; -работу левого келудочка сердца за минуту /А/, кТ'-тл/глин; -давление наполнения левого «елудочга /JüV-л/, ш рт.ст. Указывается число обрэботятшх реогра'лчееких к.о-лгтег-сои. Все эти данные выводятся на ¡экран ь туда таблиц.1, «» которой последит строчку занижает тип ктовооб^а^икя. Чс>г "«чип!! ос-новзя на анализе основных исказят? ^ti кроросоргог.гиг«г. Тп: крове-artpninemw регистрируется р дииат/тге, v, р от tm;a:<"~

гояей СИ, 0ÜC и FrLl, ьнпгт бчть гпштк!тгтгч".тг , норгунхнел»

ческим, гипокинетическим.

Выходной сервис "Импекард~Д" включает в себя следующие возможности:

-сохранение на диске рвограйической . ривой для использования в средствах электронного архивирования, базах данных и тф.;

-сохранение на диске исходных данных к расчетных показателей кровообращения в тех же целях;

-выведение на принтер реогра^ической кривой и таблицы ис~ • ходких данных и результатов;

-продолжение работы с тем же пациентом; -продолжение работа с новым пациентом; -выход из программы,

1.1М смонтирован нами на специальной тележке, что позволило придать ему недостающую мобильность и возможность использования непосредственно у койки и операционного стола.

Больному, поступившему из операционной, на фоне продолжающейся 1'1М и инйузионно-транс<Тузионной терапии, накладывали ленточные электроды. Их оставляли па несколько часов, застегивая только на момент измерения. Артериальное давление регистрировали прямым методом в лучевой артерии с помощью кардиомониторз "Серзо-мед" гирш "Хеллиге" и одномоментно этим же монитором контролировали ЭКГ. Регистрация центральной гемодинамики в зависимости от состояния больного, клинической ситуации, варьировала от нескольких измерений в час, до 2-3-х в сутки. При уточнении методики оценки гемодинамики с помощью ГЖК установлены наиболее рациональные отапн исследования: I/до операции, 2/первый час после операции, 3/в ходе изменений режимов вентиляции легких и кнотропнсй поддержки, 4/через каждые 12 часов интенсивно!: терапии, 5/перед перзяодом из реанимационной палаты.

Такая тактика позволяет оценивать резервы миокарда до one-

-Tö-

рации.,. состояние кровообращения при поступлении в реанимационную. палату, выяснить причину послеоперационной недостаточности кровообращения /гиповолемия, ОСИ, кардиогеиный шок, вазоплегия/, своевременно коррегировать нарушения центральной гемодинамики в процессе интенсивной терапии, состояние кровообращения перед началом реабилитационного периода.

ОСНОВНЫЕ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I .Определение возможностей ЖК "Импеката-Д".

В соответствие е- задачам» исследования ми прежде всего хотели убедиться в возможностях полугении достоверной информации о центральной гемодинамике с помощью изучаемого метода. В связи с этим было обследовано в условиях относительного покоя две группы практически здоровых мужчин: первую составили 36 человек в возрасте.21*1,2 года, с ростом 179±10,4 см, массой тела 75,2±7,3 кг, вторую — 20 человек, в возрасте 38*1,5 лет, с ростом-177±2,5 см, массой тела 78,1±4,2 кг.

Результаты исследования в 1-й груше отличаются' от тех нормативов, которые указаны для МКК "Ймпекард-Д"• Нами получены, более высокие показатели УО, ЮК, СИ, А и более низкое ОПС. Ото можно объяснить, в основном, более молодым возрастом /2Б год/ обследованных наш людей. Кроме того, по-ввдимоцу, имеет значение то, что исследование проводилось не в условиях основного обмена, а относительного покоя. Результаты исследования 2-Й группы уложились в нормы МКК, что соответствует данным о зависимости УО от возраста 3.1954/.

о

Всех тяжелых больных до и после операции обследовали в условиях относительного покоя и в динамике, поэтому для них не от рабатывали свои нормативы.

В ходе освоения комплекса № оценили изменения показателей

центральной гемодинамики в ответ на Физическую нагрузку, и ч;г■• ности у спортсменов /1-2-й разряд по легкой атлетике, лн-лн/. > следования проводили до (Тизической нагрузки в состоянии относительного покоя и сразу после нагрузки /25 приседаний/ чсрсл 1 -о, 5 и 60 минут после нагрузки. Средний возраст исследуемых 22 годя, рост 180±4,1 см, масса тела 78,5*1,5 кг.

Результаты исследований показали, что на 5-й минуте поело нагрузки показатели гемодинамики существенно изменялись в виде' увеличения Л), ШК, СИ, а в последуйте» они возвращались к нормальным значениям. Полученные нами данные соответствуют результатам исследования других авторов по этому вопросу /Карпшн А.Л,, Куколевский Г.М.1268/.

Тагам образом, мониторно-компьютерный комплекс "пиюглрд-Л" позволяет оценивать центральную гемодинамику в динамтса после поянения физических нагрузок и определять в какой-то степени гсг--пенсаторные возможности организт.

В тлеющейся литературе мы не встречали исследований по .сряг-~нению показателей центральной гемодинамики, получаемых МКК "¡:»<лг~ кард-Д", с наиболее часто используемыми методам тершдаьттапгл :т *ика. В этой связи ми провели исследование у 40 муячтпе после опе раций АКШ через 4-6 часов после поступления в реаиягашганнуоэпл-лату в состоянии медикаментозного сна при нормальном периферическом кровообращении на <тоне продленной ИВЯ или ВВЛ. Средний возраст больных 46,9 лет. У них одновременно определяли "1Ж тремя методам!: термодшшции, <?ика и тетраполярной реоплстизмогра^и,; /РПГ/ с помощью .'Ж "Импекард-Д".

Статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью пакета статистических программ

/В&ис^.М., ШтН%Ь.1с~Ш/ на персональном компьютере 1НГЛ ГС/.'Л", ее результаты приведены в табл.З.

- 12 -

Таблица 3

Средние величины /'Л ±ш/ показателей ¿.СК /л/шш/,

определяемые одновременно тремя методами, п-40

ь.етод Средние зеличшш ШК /М ьм/

РПГ "Импекард-Д" 4,61 ±.0,18

Термодилмции 4,7? ± 0,22

Тика 4,66 ^0,24

Анализ результатов исследований показал достаточно высокую корреляцию между величинами //" - 0,'¿2-0,94/, полученными с помощью МКК к указанных кнвазивных методов. Расхождения значения ШК не превышали от измеряемой величины.

В ходе многократных исследований с помощью ¡.ЖК у больных не выявлено осложнении, присущих инвазивным методам. По данным различных авторов /Уаткоф (.с! ¿¿19??; ЕЛшип^Ц.е} а(;.1£8'3; {рг(}1с{ ав.И>&С/, методы терьодилщии и '"пка имеит ограничения для применения у тят.елнх больных. В частности, метод термодил»-ции из-за опасности инфекционных осложнений, тромбообразоьании и механического влияния на сердце чаше всего применяется лишь 1 ходе операции и первые ¿4-У; часов после нее. Кроме того при № точность метода термодилщпи снижается, так гак вдуваемый теша воздух вызывает перераспределение тепла в иравое предсердие, II; использовании тетраполярной реоплетизмогра^ии ^ШЛ, изменение о ема воздуха, и его температуры в грудной клетке не влияет на то ность Рзмера. Метод ¿'■ика используется в основном во время иску ственной или вспомогательной вентиляции легких. С помощью Ш; "Ишекард-Д" мы могли обследовать больных гак до операции /ию чая период от индукции в анс^езию до стернотомии/, так п вес послеоперационный период, вплоч, до сроков реабилитации. Ыето, термодилюции ш пользовались только в ходе операции и первые .

суток послеоперационного периода. Метод ?пка применяли у больных, котором проводилась ИВД, ВВЛ или он сам дниал через респиратор.

2.Использование комплексу "Штгекард-Д" при интенсивно?* терапии больных оперированных на открытом сердце. С помощью Î.IKK "11м-пекард-Д" нямя произведено исследование центральной гемодинамики у больных после таких операции rte открытом сердце, как АМН, ПАК, 1ШК, Ш1. Исследования прояодплнсь до операции и в течение первых Об часов бдтгапшого послеоперационного периода в ходе интенсивной терапии.

Анализ динамики изменения СП до и после различных операций на открнтом сердце показал, чго наиболее значительное увеличение СИ, по сравнению с доопораппотшм, отмечается после АШ, Ш.1К и "ЛШ, СП до и росло ПАК суяоетрчиио не меняется и остается довольно высоким, что объясняется превалированием у зтой глтегории больных гяяеркянетичоского типа кронообрх-ечкя. Некоторое снижение С1.! у исследуем'х больных к ГС-fy часу интенсивно!! терапии после, всех операций, по ютг-нотш с звумя працшогасш измерениями /12 п ?Л час./, 'г)уно, по всей вероятности, объяснить снижением метаболизма у больных.

На основании зиализа д-.чтгх цптч тьной г^моютамики, полу-•¡pumix с коигспю Î.KK **;ïr-rteinj*У больных после некоторых операций на "тгрч-о" о.рр-и»? /ЛИ/, ЛАК, .. 'К, ЛИ/ мч смогли выделить чег.от1 >рне :»пгоио"»ч«'9стй рмутрисср.пячно;: гемодиияшки, связанные с нятпл'л такого nvT' -'"а. До опчряцпя наиболее

РЯЗП'Р ¡ТОГ.'!'"?^'"' '-fp:,r>.444'0 I'^:'-?"'! '.•Т'«,'1ПЭТСЯ У бОЛЫШХ С по-

f ,,,,,4,,,.^.. -7,!>'П"> j-.--.-r->:;') т-илггчтяпппчтл порогом. У больны:; yovvjr; '"Ч'Тальн'Л'о к:":1" не объем наибольший и

п.г г-н : а-т""--- "ине^ч'/нотгческии, так как чеие

г. - '■"■'>'■ ,;>:•• > ---.-п,;'"- уг-слп недостаточность пор-

. . .:• кого 1слапана с регургитацией и увеличением УО. Перед опера-■;. у больных с имемической болезнью сердца СИ отмечается > ¡¡'.::-:нои граните нормы. При неосложненном послеоперационном .' ¡( нии достоверно возрастает СИ у больных после ПШ и ШН, в * • степени после АКШ /12 и 24 час/ и практически не меняет-с . после ПАК.

Исследуя состояние центральной гемодинамики с помощью МКК ' ¿'.¡.шинард-Л", ш учитывали тш кровообращения перед операцией и ¡1."-.\:о]!шше его в бликайшем послеоперациошом периоде. Анализ результатов исследований показал, что до* операций гипокинетический тип чаще всего наблюдается у больных с пороками МК и много-кдапашшмн пороками, в меньшей степени у больных с ИБС и очень редко при пороках АК. После операции у всех категорий больных, кроме ПАК, к исходу вторых суток интенсивной терапии тип гемодинамики изменяется в сторону увеличения удельного веса нормо-кинетического, В предоперационном периоде у больных с многокла-панннш пороками и пороками митрального клапана преобладает гипокинетический тип кровообращения /соответственно Ъ2% и 1%/, с пороком аортального клапана и ИБС - нормокинетический /63$ и 50;'/. В ближайшем послеоперационном периоде у 45$ больных гемодинамика изменяется:, процент больных с нормокинетическим гемоди-намическим синдромом увеличивается ДКП- с 0% до 77$, ПМК- с 23Й до 54$, ПАК- с 63$ до 69$ и АКШ- с 50$ до 61%/, а с гипокинетическим - уменьшается /с 32:, до 0%, с77$ до 38$, с Ш до 26$ соответственно при ШП, ШК и АКШ/.

Таким образом, величины показателей, характеризующие центральную гемодинамику у больных после операций на открытом сердце, зависят (уг характера заболевания, оперативного вмешательств ва и тяжести исходного состояния.

Данные наших исследований позволяют считать, что одним из

достоинств мониторно-компыотерного комплекса является возможность оперативного построения гТункциональннх кривых для левого желудочка, так называемых кривых Франка-Старлинга, 'Демонстрирующих взаимосвязь СИ и ДШ. Проанализированы результаты обследования 33-у больных после АКШ, которые разделены на две группы. В 1-й группе СИ в ответ .на увеличение ДШК после нагрузки объемом увеличился о 2,йЮ,2 до 3,4<Ю,1 л/мин'М2, во 2-й - после нагрузки СИ снижался с 3,6±0,6 до 2,3±0,4 л/мин«м^, Больным 2-й группы в дальнейшем проводилась инФузия катехоламинов. Таким образом, построением кривых Франка-Старлинга с помощью довольно просто!! пробы можно ускорить и объективизировать экспресс-диагностику таких критических состояний, как гиповолешя, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

С помощью МКК "Импетард-Д" исследовано влияние до*агл.ша на гемодинамику, которая оценивалась в ходе подбора его- оггтигллбнол дозы, при стабилизации показателей в процессе уменьшения дозы вплоть до полной отмены препарата. Исследование проведено у .46 болышх. Дофамин вводили капелыю с помощью ин^узомата фирмы "Браун". Средняя скорость введения препарата составила 6,0' мкг/ кг» мин"**, длительность ин^узии - около 1,5 суток. После применении до<Тамина достоверно увеличились УО /с 45±2,9 до 68*4,3 щ/, ШК /с 4,3*0,3 до 6,5±0,5 л/мин/, СИ /с 2,2*0,1 до 3,5^,2 л/ минтл2/, А /с 4,5*0,3 до 6,6*0,6 кГ'мДош/ п снижалось ОПС /с 1459*109 до 976*86 дин«с«с!.г5/, что свидетельствовало об улучшении состояния кровообращения. После стабилизации гемодинамики и отмены препарата не произошло существенных изменений»в определяемых параметрах. Эти изменения соответствуют механизму действия препарата и ожидаемому клшичесвдму эф»?екту.

В последние годы в клинической практике довольно широко применяются методы квантовой гемотерапии: аутотрянс^узия ультра-

- io -

. ,. iово облученной крови /АУ50К/ и внутрисосудистое лазерное . . j'iOüiiQ крови /МОК/. Поэтош i.TU сочли необходимым определить : ШС влияние этих методов на гемодинамику.

• Квантовую гемотерапию проводили по общепринятой методике в .. .;,.:а1;аис часы после АИ11: АУ501С - 23 больных аппаратом "Изольда',' л: - J3 больным гелин-неоновым лазером с кварцевым световодом /,Л'-Н-Ш/. Центральную гемодинамику исследовали до процедуры и чсроз ¡10 ищут после нее. После сеанса квантовой гемотерапии вы-¡•р;;она тенденция к некоторому улучшению показателей центральной тявдвшшш, выражающихся в снижении ОНС, повышении УО, СИ. Та-кл:м образом, при включении АУЯОК и BJ10K в комплексную интенсивную терапию после операций на открытом сердце, эти методы не ухудшает показателей кровообращения.

Ответственным моментом в проведении интенсивной терапии является ИМ. Так, по данным Р.И.Лебедевой и соавт./1989/, у 90$ больных после операций на открытом сердце, терапия острой сердеч-v ной недостаточностштроводится в условиях управляемой ИМ, а быстрый перевод этой категории больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание приводит к снижению производительности сердца,

С помощью МКК "Импекард-Д" исследовано состояние центральной гешдинаг.мки у 70 болыщх после различных операций на открытом сердце в процессе перевода их с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Исследование проводили на следующих этапах: I - через 3-5 часов несле поступления из операционной на (Тоне медикаментозного сна, устранения гиповолемии и нормализации температуры тела /ИМ/; 2- через один час после перевода на вспомогательную вентиляцию -$IMV, ENMV/ВШ/; 3- вспомогательная вентиляция непосредственно перед перевода^ на самостоятельное дыхание /ВБЛ2/; 4- через один час после перевода на самостоятельное дыхание через интубацион-ную трубку в режиме CPAP /Сам.дых/. В ходе исследования строго {

соблюдалась разработанная на кафедре методшеа перевода Cov,"i' с ИВЛ на самостоятельное днхание в условиях обязательного нон • троля газообмена и кровообращения.

Несмотря на то, что 30% больных получали дог'пт.чш до 5 кг*мин-1, при переводе с ИВЛ на ВВП ни у кого не отмечалось достоверного снижения сердечного выброса. После АМН достоверно утучнились У0, после ПМК - УО, Ш, ОПС. Отсутствие снижения производительности сердца у обследуемых больных является, на нал взгляд, свидетельством методически правильного перевода с ПЕЛ на самостоятельное днхание. Подтверждением этого является низкие 1Шры энергозатрат и потребления кислорода при самостоятельном дыхании, измеряемые с помощью метаболического компьютера аппарата "Эигстрем Эрика".

Представленный выше Фактический материал и его анализ отражают результаты использования ЬКК "Пмпекард-Д" на разных этапах проведения интенсивной терапии и на "»оно воздействия на органпа" больных наиболее часто используемых лечебных факторов.

В ближаштем послеоперационном периоде показатели центральной гемодинамики, полученные с поглотаю МКК "Импекард-Д", пбзго-лили нам у дашюй категории больных оптимизировать интенсивную

терапии, закяичагацуюоя в определении реакции миокарда на нагруз-

о

icy объемом, целенаправленном подборе п дозировании катехоламкнол, выборе оптимальных режимов вентиляции легких, с учетом резсргсг сердечно-сосудистой системы, что в конечном итого положительно повлияло на ее результаты. Был проведен сравнительный анализ исходов лечения основной гркгата больных /I/, у которых осуществлялся мониторинг центральной гемодшашти с помощью МКК и контрольной группы больных /2/, интенсивная терапия которых проводилась без контроля показателей центральной гемодинамики /табл.4/. Больные обеих групп оперировались в клинике им.П.А.Куприянова за по-

Таблица 4

Анализ исходов интенсивной терапии в основной /I/ и контрольной /2/ группах

Исследуете Число Пол Возраст Умерло Койко-день

группы больных 14 Е М хт в ОАРИТ

I 112 83 23 42,7±1,2 14 2,4

г 107 82 25 40,5±Г,6 21 3,1

рпод с сентября 1988 по апрель 1991 г.г., операции АКШ, ПАК, 1ШК, удельный вес отдельных оперативных вмешательств в каждой группе примерно одинаков. 2а указанный период бригада оперирующих хирургов, состав анестезиологов-реаниматологов оставались без существенных изменений, методика общей анестезии и искусственного кровообращения не менялась. Тяжесть состояния больных до операции и при поступлении в реанимационное отделение в обеих группах била идентична.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что использование комплекса "Импекард-Д" для экспресс-диагностики недостаточности кровообращения позволило оптимизировать интенсивную терапию, сократить ее продолжительность в 1,3 раза и уменьшить летальность в 1,5 раза.

Таким образом, на основании полученных данных, анализа (?ак тического материала, можно сделать вывод о целесообразности при менения мониторно-компыотерного комплекса "Импекард-Д" в ходе интенсивной терапии больных после операций на открытом сердце. Комплекс прост и удобен в работе, безопасен для больного, полз чаемая инфо$лация достоверна и позволяет ориентироваться на не* в сложных клинических ситуациях, !

ü i ä г: с ,. ..

1.'■"c'iunoTiio~Koum.:oTevmil\ ког.тлтл "Игятгглрд-Д" v7.ru бистро получать потгопзивнш путем с хорошей роспрои^'пгп'-сч'т: •• дпсторертю локпозтолп, лярэкторипук»'!:«) иоптрлльиур

Ду, ПХ РОЛТППГН СуЯЮСТВШТО ВО ОТЛ'.ПГОГГСЛ ОТ ПО-ТУ'^'ЧТ <" г,п""-г7-;о г^тодоп тор'.'оянлпшш и ^нга,

2,Ирп «0ат?дстптл О ПОКГНЙЬГ) ;rUiC бо."Х1ШХ''С T!"tcv;';'-;; • í.n Орлця, ОПОр'.'рзВОППНХ С nCltyCCTPOK"!.'M КрОРОСЛр."-"'"!!«- "ТО рттосга и в период rrr"r;f unto, пот/т--»: .тчшне,

ОТрЛ'-'Л!::;Н0 Ш?«?р»»ДЬИур vr'TOpHO 1!0 rjvv t« р-.ггг.-

rurn онялоигш,: результата': опр°д<"л<»к:'я их лрyn<"¡< по........гч>»?ггг?ст

^НВПЗИПИЧГ"! ГпТОЛЛГП<,

Р.Га^ботатлгя п результат« ;*"олод6д''Ш!!л прит"»'.-,-: для

"1!"р>д'лрд-Д" !', уссяортеиетпоргчшля ""толотп (.•("•»:".! к<ч!гр1-ЛЬПоМ ГГ'МЧ 'T'fJrr<; ГУЛ'. VT>ri

•îроль i'/"! плльч'д! rot*.Hin*^коíS о го-"у:.т>к> "l'.r-рсгярд-Д" ,v б'\"Ь'лнх ''поло счторпч!'!: ро отпчгтпм лпрдцо oîI.toiw?: ркбор jwrvüaTbm.'X средств и рг-тд'Ж для горрлгаит:» оомддп!!л'"~

7'Л 'lio П'ОЯ-О 7я«7 yvi".'У ЧГХ Ш ~Л0Т"П!7'\"тЛ!ОС,П> !ГГГ\Ч''" 'ПОЙ

',•'* гардгл'сгуг'ттсг'гх болыдо-: х'" ди'пдтосгг;*"'! го; г";дооi 'Ofnr.T^ooOpooi'o ио,!'>.",'"01'тгь т'г^ч'тор^о-'""'?"'.' : oí —

\"У/ ......

: _ у у., -'¡-т- ■ i г^-у^^сг'-.'.'.'У 'PTV-KO "¡;,'П0Г'!0 л'.-"!-

V ; г . т Д;-'Л Т'' ,

т., ■ ".-^Tip;-; i-'.i :--!íy--'Oíiarí;;r' •г,Тг,д:!'"г 0"г"""

j,. - [ г.......¡'П.,-- Ч'1!"!"'!' О ¡■■^•■'V; "I ' -:ч.!ТОр!'П-КОГ"ТО; ОГ'"'.'"•■'■'.О Г..'Л

шюиоа "и:леыф.д~Д" у больных, операроьашшх на открытом серди», необходимо нрдусмотреть определение Л!, выведение на график од-но-лром^нно несколько газодинамических параметров /УН, СИ, ОПС, МЫХ/а 1:оз?.ш,ность распечатки графиков.

4,У карциохирургичеекпх больных показатели центральной ездшшжи целесообразно определять на следуших этапах: до . опора»««; I-« час после операции; в ходе изменения режимов вон-•»;ьг1ш;ш лш-кьх и мпотропноп поддержи; каждые 12-ть часов ин-и:11сяиной терапии; перед переводом больного из реанимационного екпллышя.

Ш;:алс РАШТ, ОДОШООДиВШ Ш ТЕ!,И;! ДИССЕРТАЦИИ:

Х.Нс'|^ьсд с 1ШЛ на тлоетоятелыюе дыхание тяжелых каудао-хирургических больных и {аьоних с использованием соврс-шшшх аппаратов //У.~Ь съезд анестезиологов-реаниматологов, тезисы до~ клздо».-М,г»ь:к, 1$'Л ,-С,П!5,/СоаьтЛ.И,Лоьванков, В,И.;.урашшн/.

'4. .'.ъсщюео-лиаикнгуика недостаточности кроьообр-ащешщ у больных после операции на сердца //'1-я Цо-глутцлдния научная |<ч>н'/ери»«1«н "^кетрениая медицинская исмэщ»'-" 2-1 иьш, 1592 г., Уйи скорой |к».юзш ш.;,«рО'>. 11,П.Дта!1еяидио, гьаисм доклгуюъ,-.икт-Иьчч'рбург, . -С. Ы, /Соавт. /I. II. Лвьшнкоп, Л ,А .Новиков/.

Ь,Вспомогательная штшшш легких и пс]/:ьод больных и раненых с НИЛ па самостоятельное дыхание с использованием «о-ьр>:1'.ииицх аппаратов /ДЗоотпик интенсивной терапии,--¡992,-:;I.

4,11акснв1нк> типов кропообрщешт до и ¡¡осле операций на ох5;р,;;-о.л сердце //Млторшлц Ш наушоК конОДюшош молодых ученых и 'личршдшсгоь пкадчши октября 19^2 г.-Оонкт-Нстц,-бург, 1992 »-С .4. /Ссаит, С. А. Ноч.енко/.

5. Опыт применения мониторно-комльютерного комплекса «Импекард-Д» в кардиореанимации // Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии 28 октября 1992 г. — Санкт-Петербург, 1992,—С. 32—33. (Соавт. Л. А. Новиков).

6. Возможности сочетаиного мониторинга центральной гемодинамики и энер'Гообмша у кард и ох и ру ,р г и ч ееки х больных // Актуальные вопросы клинической диагностики. Тезисы научной конференции 16—17 февраля 1993 г.—Санкт-Петербург, 1993. — С, 81. (Соавт. Г. С. Немов).

7. Опыт применения мониторно-компьютерного комплекса «Импекард-Д» у больных после операций на открытом сердце // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, тезисы докладов и сообщений 28 сентября—1 октября 1993 г. — Санкт-Петербург, 1993. — С. 241—242.

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Мобильная установка для мониторно-компьютерного комплекса «Импекард-Д». Удостоверение № 1633/1; дата подачи 10.02.92. ¡ВМедА. Л., 1992.

2. Способ автоматизированной обработки показателей центральной ¡гемодинамики -на основе метода термодилюшга. Удостоверение № 1634/1; дата подачи 10.02.92. ВМедА. Л., 1992.

3. Способ автоматизированной обработки конечного результата программы «Импекард-Д». Удостоверение № 1635/1; дата .подачи 10.02.92. 'ВМедА. Л., 1992.

Падп. в печ. 5.11.93 г. Объем 1'/4 леч. л. Заказ 1214.

Бесплатно. Тип. ВМедА мм. С. М. Кирова.