Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Использование метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией

На правах рукописи

Стрельникова Юлия Николаевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ДИСПЕРСИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ ЭКГ В ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 з МДМ 2910

Москва-2010

004601880

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Г.Г. Иванов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Бритов

Г.В. Рябыкина

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Зашита диссертации состоится: 27 мая 2010 г.

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова 61, клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук П.П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время мерцательная аритмия (ПМА) является самым распространённым нарушением ритма после экстрасистолии. Доля фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) среди всех нарушений ритма составляет около 40% [Chang A.C., 1990]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 - 4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных вследствие неустойчивой компенсации сердечной деятельности, сниженной толерантности к физической нагрузке, усиления недостаточности кровообращения.

ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС. Развитие мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом (после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии) летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных ИБС, при митральных пороках - у 10% [Chang A.C., 1990]. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [Simson М.В., Euler D., Michelson E.L., 1981].

Прогноз течения ПМА и оценка эффективности проводимой терапии базируется в настоящее время, в основном, на данных ЭХО КГ, ЭКГ покоя и при физической нагрузке, холтеровского мониторирования, ЭКГ BP и ВСР. Имеются аргументированные данные об информативности метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP) для диагностики поздних потенциалов предсердий и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС, [Иванов Г.Г. и соавт., 2004]. Чувствительность и специфичность данных методов колеблется от 70% до 95%.

С другой стороны известно, что применение таких показателей как размеры полости левого предсердия (ЛП), фракция выброса левого желудочка (Р терминальный индекс) или стандартное отклонение RR при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда надежно. Существуют и различные клинико-патогенетические варианты ПМА [Кушаковский, 1999], что затрудняет интерпретацию нарушений элекгрофизиологических свойств миокарда предсердий и подбор антиаритмической терапии.

Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость совершенствования диагностики имеющихся нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза развития повторных пароксизмов МА. Возможности улучшения прогноза и течения заболевания у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией еще далеко не исчерпаны. Среди новых технологий в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ), который разработан недавно и активно изучается. Показано, что в настоящее время он может использоваться преимущественно при скрининге для выделения лиц, подлежащих углубленному обследованию [Сула A.C., Рябыкина Г.В., и соавт., 2003; Иванов Г.Г. и соавт., 2006, 2009]. Однако область диагностического использования этого метода может быть значительно увеличена, т.к. появляется возможность изолированной оценки показателей микроальтернаций Р-зубца, анализ которых не доступен при использовании других методов.

Кроме того, в настоящее время не достаточно изучена динамика возрастных изменений и влияние функциональных проб на показатели ДК у здоровых лиц.

Практически отсутствуют работы, анализирующие показатели микроальтернации микропотенциалов ЭКГ-сигнала предсердий и желудочков у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Не исследовалась целесообразность тестирования этих пациентов с дополнительным использованием функциональных проб для повышения надёжности выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков. Исследование новых диагностических возможностей метода дисперсионного картирования у больных ПМА на фоне ИБС позволит получить дополнительную диагностическую информацию о нарушениях электрофизиологических характеристик миокарда предсердий и оптимизировать тактику проводимой терапии.

Таким образом, на основании вышесказанного актуальным представляется изучение клинической значимости показателей дисперсии ЭКГ-сигнала у больных ПМА на фоне ИБС для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда и возможности более раннего и надежного выделения пациентов с неблагоприятным течением заболевания.

Цель исследования: изучить диагностические и прогностические возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ при неинвазивной оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели дисперсионного картирования в различных возрастных подгруппах условно здоровых лиц в покое и их динамику при проведении нагрузочных проб.

2. Исследовать характеристики микроальтернаций ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией в зависимости от её клинических форм.

3; Оценить показатели дисперсионного картирования и особенности их динамики у пациентов с различной длительностью эпизода фибрилляции предсердий и восстановлением синусового ритма ЭИТ в стационаре, а также у больных с пароксизмальной формой МА в анамнезе и пароксизмом, купированным медикаменгозно на догоспитальном этапе.

4. Изучить показатели вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения у пациентов с различными течением ПМА и сопоставить с данными дисперсионного картирования.

5. Определить диагностическую и прогностическую ценность показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Научная новизна исследования.

Впервые получены результаты, характеризующие динамику изменений показателей ДК в различных возрастных группах здоровых лиц. Изучен характер изменений показателей дисперсионного картирования при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и пациентов с ПМА. Впервые определены характеристики показателей ДК Р-зубца и ОИЯ-комплекса у пациентов с различной длительностью пароксизмов МА и вариантами их купирования. Исследованы значения микроальтернации ЭКГ у пациентов с ПМА в анамнезе.

Показана взаимосвязь дисперсионного картирования ЭКГ и ЭКГ ВР по показателям, характеризующим электрическую нестабильность предсердий. Определена прогностическая ценность ряда показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с ПМА для вероятности повторных нарушений ритма и связанных с этим госпитализаций. Установлена диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения больных ИБС с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом пароксизмальной мерцательной аритмии.

Практическая значимость.

Установлены возрастные нормы показателей ДК в покое и при нагрузке, которые могут использоваться в практике. Показано, что метод дисперсионного картирования может использоваться при обследовании различных групп населения для выявления лиц с необходимостью динамического наблюдения за состоянием электрофизиологического статуса миокарда или прохождения углубленного обследования для уточнения причин выявленных изменений.

Продемонстрирована диагностическая значимость метода ДК ЭКГ для разграничения здоровых лиц и больных с ПМА.

Установлено, что метод может использоваться для оценки прогноза развития повторных пароксизмов МА. На основе полученных данных показана значимость мониторирования показателей дисперсионного картирования с использованием функциональцых проб для неинвазивной диагностики поражения миокарда и прогноза течения заболевания у больных с ПМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод дисперсионного картирования имеет высокую диагностическую значимость и может использоваться наряду с ЗКГ высокого разрешения и вариабельностью сердечного ритма для неинвазивной диагностики нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза течения заболевания у больных с различными формами ИБС.

2. Имеются отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ в разных возрастных группах условно здоровых лиц.

3. Использование функциональных проб с тензорной нагрузкой и тредмил-теста расширяет диагностические возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала как у здоровых лиц, так и в группах больных.

4. В группе пациентов с пароксизмом МА на момент госпитализации и восстановленным в стационаре синусовым ритмом с помощью электроимпульсной терапии, показатели микроальтернации ЭКГ-сигнала имеют более высокие значения по сравнению с больными с пароксизмом в анамнезе.

5. В группе пациентов с медикаментозно купированным пароксизмом ФП параметры дисперсионного картирования были выше по сравнению с группой больных с пароксизмом в анамнезе. Характер изменений показателей дисперсионного картирования ассоциировался с длительностью эпизода МА. У больных с ФП более 24 ч до проведения электроимпульсной терапии показатели микроальтернаций предсердий и желудочков также имеют максимальные значения в отличие от группы пациентов с эпизодом МА длительностью менее одних суток.

6. Метод дисперсионного картирования ЭКГ может быть использован для прогноза отдаленного исхода у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены 1 марта 2010 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН с участием сотрудников городской больницы № 53 и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации были представлены на: X юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», 28-29 апреля 2009 г., г.Санкт-Петербург; X и XI научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» март 2008 г. и 2009 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 7 в изданиях, входящих в перечень изданий рекомендованных экспертным советом ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 55 работ отечественных и 162 зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы и 9 рисунков.

Материал и методы исследования. В настоящее исследование было включено 90 больных с пароксизмальной формой ФП на фоне ИБС (37 мужчин и 53 женщины; средний возраст 65,1±4,8 лет). Среди них 70 пациентов с ПМА в анамнезе (группа 1) в возрасте от 44 до 86 лет (средний возраст 67,1±5,3 год) и 20 пациентов, в возрасте от 42 до 81 года (средний возраст 63,0±4,2 года), с имеющимся пароксизмом ФП на момент госпитализации (группа 2), купированным ЭИТ с использованием дефибриллятора Schiller Defigard 5000 в терапевтических дозах 50-100 Дж. В ходе исследования пациенты основных клинических групп были разделены на подгруппы, в зависимости от поставленных в работе задач. Пациенты 1-й группы с ПМА в анамнезе разделены на две подгруппы: подгруппа 1а - пароксизм ФП на догоспитальном этапе, купированный медикаментозно (55 человек) и подгруппа 16 -пароксизм ФП в анамнезе (последний пароксизм не ранее 2 нед до момента госпитализации) (15 человек). Во 2-й группе также выделены две подгруппы в зависимости от длительности пароксизма MA - подгруппа 2а (время фибрилляции предсердий до 24 ч, 8 человек) и подгруппа 26 (фибрилляция .предсердий длительностью более 24ч, в среднем более 36-48ч, 12 человек). Подгруппу 26, в основном, составили пациенты с персистирующей формой MA. Все больные до поступления в стационар получали медикаментозную терапию в виде постоянного приема p-блокаторов или других форм антиаритмических препаратов. В контрольную группу (группа 3) были включены здоровые лица - 94 человека (49 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 17 до 69 лет (средний возраст 39,1±3,4 лет) без анамнестических, физикальных, электро- и эхокардиографических, рентгенологических и лабораторных указаний на заболевание сердца, легких и других органов. Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, проводили общепринятые лабораторные и биохимические анализы.

Всем вошедшим в исследование лицам проводилось стандартное обследование, включавшее в себя дисперсионное картирование ЭКГ-сигнала, в том числе и при

проведении функциональной пробы с тензорной нагрузкой, регистрацию поздних потенциалов предсердий и желудочков, в следующие сроки: пациенты с пароксизмом МА, купированным ЭИТ (группа 2, п=20), были обследованы на следующих этапах: 1 этап - 1 и 3 мин после ЭИТ на фоне синусового ритма; 2 этап - 1 сутки после ЭИТ на фоне синусового ритма; 3 этап - 5-7 сутки после ЭИТ на фоне синусового ритма (рис.1). Пациентов с ПМА в анамнезе (группа 2, п=70) обследовали однократно в период 1-7 суток госпитализации в стационар (соответствует 2 и 3 этапу схемы на рис.1)

ДК ЭКГ по 30 с на 1 и 3 мин после ЭИТ и ЭКГ BP 5 мин 9

Запись ДКЭКГ 2 раза по 30 с

Запись ДК ЭКГ 30 с

ДК ЭКГ по 30 с

До нагрузки

ЭИТ и восстало влеяие ритма

Нагрузка с 30% усилием от максимума

1,3 и 5 мин

После нагрузки

ЭКГ BP 5 мин

Тензорная проба

1 этап

2(3)этап

Рис. 1. Схема обследования больных с ПМА.

По истечении 3, 6, 12 мес анализировали конечные точки исследования: повторные нарушения ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий, повторные госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, летальный исход от кардиальной патологии.

Критерии включения в исследование: в исследование включали больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией. Критерии исключения из исследования: наличие выраженной сердечной недостаточности (III-IV ФК по классификации NYHA), артериальной гипертонии III стадии, почечной и печёночной недостаточности, декомпенсированного сахарного диабета I, II типа, пороков сердца и ДКМП, а так же онкологических и островоспалительных заболеваний.

Для дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала использовали технические и программные средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы»: выносной блок для регистрации ЭКГ-сигнала "KARDI-2" и пакет прикладных программ «КардиоВизор-ОбсИ» (г. Зеленоград). При проведения пробы с тензорной нагрузкой использовали кистевой динамометр ДК-50 (Россия), тредмил-тест проводился на беговой дорожке "Schiller МТМ-1500/1500 med", Швейцария. Исследуемыми параметрами являлись: интегральные показатели: индекс микроальтернаций ЭКГ-сигнала «Миокард»,% и «Ритм»,%, отражающий характеристику вариабельности сердечного ритма. Кроме того, оценивали значения дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при завершении процесса деполяризации миокарда предсердий (G1-G2), значения дисперсионных отклонений показателя симметрии деполяризации в средней части комплекса QRS (G7); показатель

симметрии деполяризации в начальной части комплекса QRS (G9), значения дисперсионных отклонений показателей окончания деполяризации правого (G3) и левого (G4) желудочков (рис.2).

Обработка статистических данных проводилась на персональном компьютере Toshiba , Sattelit А50 с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 for Windows. Результаты исследования представлены как средние арифметические значения «±» стандартные отклонения (М±а). Для определения статистической значимости различий между данными исследования, полученными в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 (одно-и двухсторонний тест). Для наиболее значимых результатов представлен двухсторонний тест, который по абсолютной величине «р» в 2 раза больше, чем односторонний.

Рис.2. Исходная ЭКГ и соответствующие ей

интервалы расчета амплитуд микроколебаний ЭЮГ-сигнала по группам 01-09.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели дисперсионного картирования ЭКГ сигнала в группе условно здоровых лиц (группа 3).

В табл. 1 приведены данные показателей дисперсионного картирования в разных возрастных группах.

Таблица 1

Изменения индекса «Миокард» и показателя «Ритм» в зависимости от возраста

Возраст, годы (п = 94)

Показатель 20-30 31-40 41-50 51-60

(п = 38) (п = 10) (п = 22) (□ = 24)

«Миокард», % 14,6±3,7 12,3±3,9 15,0±2,8

«Ритм», % 21,3±10,6 28,4±22,9 28,0±16,9 35,4±17,1

- статистически значимые по сравнению с подгруппой здоровых 20-30 лет,

При оценке полученных результатов обращает на себя внимание увеличение средних значений индекса «Миокард» с возрастом и тенденция к увеличению показателя «Ритм». Индекс микроальтернаций "Миокард" (ИММ) статистически значимо увеличивался и был максимален (15,2±4,4%) в подгруппе 51-60 лет.

Анализ результатов динамики изменений ИММ в контрольной группе при всех видах нагрузки показал, что в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет исходные значения индекса были меньше и достоверного увеличения в ближайшем восстановительном периоде не выявлено. В тоже время в более старшей возрастной группе (40-60 лет) ИММ в исходе был выше. После нагрузки (30 сек) отмечено достоверное (р<0,05) увеличение индекса до 18,0±6,5% на тензорную нагрузку и до 17,2±4,5% при проведении тредмил-теста, с сохраняющимися достаточно высокими его значениями к 4-5 минуте (табл.2).

Таблица 2

Показатель ИММ в группах условно здоровых лиц при проведении нагрузочных проб

Показатели

Группа Исход Нагрузка После нагрузки

1 мин 3 мин 5 мин

ИММ, %

Тензорная проба

20-40 лет (п—16) 11,0±4,7 15,4±4,0 14,3±2,4 14,6±4,9 14,3±2,1

40 - 60 лет (п=6) 13,5±3,8 2(Т, 8*5,2' 1 18,0±6,5 14,8±4,0 М1Й1

Тредмил-тест

20-40 лет(п=16) 13,6±3,3 20,7±7,3 13,8±3,0< 13,6±2,5< 12,7±3,3<

40-60 лет (п=6) 1 15,3±3,6 26,4± 11,0 17,2±4,5 17,0±5,4 16,2±5,4

- (р<0,05) - достоверные отличия по сравнению с группой пациентов 20-40-лет, < - (р<0,05) - тоже по сравнению с исходом.

Таблица 3

Показатели дисперсионных отклонений деполяризации Р-зубца в группах условно _здоровых лиц при проведении нагрузочных проб_

Период обследования

Исход Нагрузка После нагрузки

Группа 1 мин 3 мин 5 мин

Тензорная проба

Gl (мкВ х мс)

20-40 лет (п=16) 14,7±6,8 74,4±3,7 13,1±8,7 12,3±9,0 12,5±1,6

40-60 лет (п=6) 22,5±6,6 118,0±5,6 25,3±1,5 16,8±5,5 12,7±1,4

G2 (мкВ х мс)

20 - 40 лет(п=16) 7,3±3,8 77,4±9,2 13,0±1,1 11,8±2,4 6,9±2,5

40-60 лет (п=6) 12,7±1,8 89,3±11,8 13,3±1,2 12,2±5,3 8,2±4,9

Тредмил-тест

Gl (мкВ х мс)

20-40 лет (п=32) 37,1±4,2 106,6±15,9 49,3±8,1 21,0±4,8 11,0±1,0

40-60 лет (п=40) 48,8±4,8* 101,8±19,5 55,8±5,4

G2 (мкВ х мс)

20-40 лет (п=32) 24,6±2,2 65,8±10,2 35,2±7,3 21,1±3,8 12,4±1,5

40-60 лет (п=40) 19,2±3,2 34,3±6,5 шмм

* - (р<0,05) - достоверные отличия по сравнению с группой пациентов 20-40-лет, л - (р<0,05) - достоверные отличия по сравнению с исходом

Анализ полученных данных показал, что в группе 40-60 лет показатели дисперсии Р-зубца в исходе достоверно выше по сравнению с младшей возрастной группой. Отмечена достоверная динамика анализируемых показателей на нагрузку с последующим снижением к 5-й минуте пробы.

Что касается показателей, отражающих дисперсионные характеристики предсердий (01-02) при тредмил-тесте, то как видно из табл. 3, максимальное увеличение их значений на нагрузку и сохраняющиеся высокие показатели после её прекращения также отмечены в группе 40-60 лет.

Из приведённых выше данных следует, что с увеличением возраста от 20 до 60 лег наблюдается достоверный рост средних значений показателя ИММ (с 14,6±3,7 до 15,2±4,4%). Наиболее высокие значения ИММ и показателя «Ритм» наблюдались в старшей возрастной подгруппе 40-60 лет и составляли 15,2±4,4% и 35,4±17,1% соответственно.

Характерная динамика дисперсионных показателей ЭКГ сигнала при нагрузочном тестировании наблюдалась в старшей возрастной группе 40-60 лет. Она заключалась в более высоких значениях (по сравнению с исходными) показателей ДК как при тредмил-тесте, так и при тензорной пробе.

Дисперсионные характеристики ЭКГ-сигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от клинических вариантов пароксизмальной мерцательной аритмии (группы 1 и 2).

Таблица 4

Динамика показателей ИММ и «Ритм» в группах больных

Группа ИММ, %

До нагр. Нагрузка 1 мин 3 мин 5 мин

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 22.Ш2.7 29,9±15,4** 23,4±14,2 22,1±12,9 23,5±15,0°

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 22,0±9,9 31,8±15,0** 20,7±8,1 21,1±8,5 20,9±7,3°

3-я группа: контрольная (п=22) 14,6±4,4 16,9±4,9 15,3±4,1 14,7±4,6 14,6±3,9

РИТМ, %

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 44,0±20,2 52,4±24,0* 43,8±20,2 45,8±20,7 46,2±22,0°

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 42,8±17,1 49,9±26,3° 44,4±16,7 45,7±21,0 44,5±18,6°

3-я группа: контрольная (п=22) 29,8±21,2 40,8±27,8 31,5±21,6 33,1±24 29,6±19,9

* - (р<0,05) - достоверность различий по сравнению с контрольной группой,

# - (р<0,05) - достоверность различий по сравнению с исходными значениями, 0 - тоже по сравнению с исходными значениями.

Как видно из табл. 4, при проведении тензорной пробы отмечена характерная динамика показателя ИММ, в группах пациентов с ПМА в анамнезе и с наличием пароксизмом ФП. Так, у пациентов с пароксизмом МА при поступлении отмечается увеличение ИММ на 44,5% в ответ на нагрузку по сравнению с исходным значением и возвращение его к исходному уровню к 5 мин после прекращения пробы. В группе с ПМА в анамнезе отмечается только тенденция (р<0,07) к нарастанию показателя ИММ к 5 мин после прекращения тензорной нагрузки. При проведении пробы статистически значимых изменений показателя «Ритм» не выявлено.

В табл. 5 представлены данные, полученные при оценке характеристик дисперсионного картирования Р - зубца.

Таблица 5

Динамика показателей дисперсионного картирования Р-зубца

при проведении тензорной пробы у больных с различными _клиническими вариантами ПМА (мкВ х мс)_

Группа Исход Тензорная проба После пробы

1 мин | 3 мин I 5 мин

Показатель а

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 33,9±4,1 100,5±13,2 40,1±9,3 35,9±5,8 42,0±3,6#

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 63,1±3,3" 460,6±64,7"' 109,4±7,2 55,5±2,3 40,8±4,3

3-я труппа: контроль (п=22) 24,3±4,2 86,3±16,3 16,4±2,8 13,6±2,4 15,5±1,2

Показатель С2

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 26,2±3,0 95,9±17,7 19,3±2,4 18,8±2,8 28,3±4,5#

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 33,8±9,9" 394,8±37,38' 48,6±9,2 26,1±9,3 27,9±8,9

3-я группа: контроль(п=22) 14,6±2,0 88,0±21,1 10,4±1,2 11,4±1,9 7,2±1,9

* - (р<0,05) - достоверность различий по сравнению с пациентами контрольной группы,

# - (р<0,05) - достоверность различий по сравнению с исходными значениями,

° - достоверность различий по сравнению с группой больных с ПМА в анамнезе.

При оценке динамики показателей дисперсионных отклонений зубца Р (01 и 02) наблюдались исходно значительно высокие значения в группе пациентов с пароксизмом МА, по сравнению с пациентами без ПМА на момент госпитализации и контрольной группой. В этой же группе отмечалось максимальное увеличение значений на тензорную нагрузку (01 - 460,6±64,7 и 02 - 394,8±37,3, мкВ х мс) с последующим возвращением к исходному уровню. В группе с ПМА только в анамнезе наблюдалось устойчивое сохранение повышения показателей ДК к 5 мин после прекращения тензорной пробы.

В работе была проанализирована также динамика изменений деполяризационных показателей желудочков в группах обследуемых больных по 4 группам отклонений - 09, 07, 03-04, т.е., начала середины и конца комплекса СЖЗ. Показатели дисперсионных отклонений при деполяризации желудочков достоверно увеличиваются по мере нарастания тензорной нагрузки (имеют минимальные значения в группе с ПМА в анамнезе и максимальные в группе с пароксизмом МА).

В группе пароксизмом МА и ПМА в анамнезе показатели дисперсионных отклонений при завершении деполяризации (03-04) желудочков к 5 минуте после прекращения нагрузки достоверно снижаются по сравнению с исходом (в среднем на 14,1%).

Как следует из приведенных выше данных, при проведении пробы с изометрическим сокращением показатели дисперсионного картирования ЭКГ предсердий и желудочков и их динамика отличаются у пациентов с пароксизмом МА

на момент госпитализации от данных, зарегистрированных у больных без пароксизма ФП.

Кроме того, следует отметить, что более высокие значения ИММ и показателей дисперсии ЭКГ наблюдаются у больных с пароксизмом МА на момент госпитализации.

При проведении тензорной пробы достоверная динамика показателей дисперсионного картирования выявлена в группе пациентов с пароксизмом МА. Она выражалась в максимальном росте показателей дисперсионных отклонений деполяризации предсердий (01-02) и желудочков 09, 07, 03-04, на тензорную нагрузку. В группе с ПМА в анамнезе отмечено достоверное нарастание исследуемых показателей к 5 мин после прекращения тестирования.

Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группе пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии (купированпым ЭИТ), в зависимости от длительности догоспитального этапа (группа 2).

* - (р<0,05) - достоверность

отличий с исходными значениями.

Рис. 3. Показатель ИММ при проведении тензорной пробы в группах, выделенных в зависимости от длительности пароксизма МА на догоспитальном этапе.

Оценивая результаты пробы с изометрической нагрузкой, можно отметить, что ИММ в группе с длительностью МА более 24 ч достоверно нарастает. Максимального значения он достигает при нагрузке (увеличение на 61,5% от исходного уровня), и сохраняется повышенным до 5 мин после прекращения пробы.

Таблица 6

Показатели дисперсионных отклонений зубца Р (в1 и 02) в группах с различными сроками длительности пароксизма МА (мкВ х мс)_

Подгруппа в! а

После ЭИТ 1 сутки 5 сутки После ЭИТ 1 сутки 5 сутки

Подгруппа 2а: пароксизм МА<24ч (п=8) 33,8± 6,4 32,4± 9,7 9,0± 5,0 29,3± 4,9 30,6± 9,4 9,3± 1,4

Подгруппа 26: пароксизм МА>24ч (п=12) 103,8± 15,8*# 80,9± 10,81*# 42,5± 6,7* 38,0± 6,5 *# 42,5± 9,8*# 14,5± 1,8*

Контрольная (п=94) 40,7± 12,4 --- 19,7± 4,1

* - (р<0,05)-достоверность отличий с больными подгруппы 2а с пароксизмом МА <24ч,

# - (р<0,05)-достоверность отличий с пациентами контрольной группы.

Показатели дисперсии ЭКГ-сигнала, отражающие деполяризацию предсердий (01 и 02) имеют достоверно более высокие значения в 1 и 5 сутки в подгруппе

с пароксизмом МА более 24ч по сравнению с подгруппой 2а с длительностью МА менее 24ч и группой контроля. К 5 суткам наблюдения в обеих подгруппах больных выявлено снижение показателей до значений близких к нормальным.

При проведении пробы с изометрической нагрузкой (тензорная проба) в обследуемых подгруппах выявлена динамика дисперсионных отклонений при деполяризации предсердий (01 и 02) в подгруппе больных с эпизодом МА более 24 ч (рис. 4)._

- то о

5 зоо

а

| гоо г

с 100

009,3'Л

■ ЛМА524Ч

■ ЛМА224Ч

■ Комгроль

598.0*'

| аоо

а 300

1 200

с 100

б)

■ ПМАз24ч

■ ПМ&24Ч

■ Контроль

* - (р<0,05) достоверность различий по сравнению с пациентами подгруппы с пароксизмом МА менее 24ч, л - (р<0,05) достоверность отличий по сравнению с исходными значениями.

Рис. 4. Динамика показателя микроальтернаций правого предсердия й1(а) и левого предсердия й2 (б) при проведении тензорной пробы в подгруппах больных с различной длительностью эпизодов МА.

Как видно на рис. 4, показатели дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при деполяризации предсердий в подгруппе с эпизодом МА более 24ч на догоспитальном этапе имеют достоверно максимальные значения в исходе, при нагрузке и достоверно снижается к 5 мин после окончания пробы.

Анализ полученных данных свидетельствует о наличии влияния длительности эпизодов МА на догоспитальном этапе на значения изучаемых показателей. Так, в подгруппе больных с пароксизмом МА более 24 ч (подгруппа 26) отмечены достоверно (р<0,05) большие значения индекса «Миокард» как при проведении тензорной пробы, так и к 5 мин после прекращения нагрузки. В этой же подгруппе больных дисперсионные отклонения электрокардиосигнала при деполяризации предсердий (в1 и в2) оказались достоверно (р<0,05) выше, чем в подгруппе больных с пароксизмом МА менее 24ч, при этом отмечено, что эти показатели снижаются до исходного уровня к 5 мин минуте нагрузочной пробы и 5 суток наблюдения.

Дисперсионные характеристики ЭКГ сигнала в группе пациентов с пароксизмальной формой МА в анамнезе в зависимости от её наличия на догоспитальном этапе (группа 1).

При оценке представленных в табл.7 данных, установлено, что еще до изометрической нагрузки средние значения индекса «Миокард» у больных с пароксизмом МА, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе (подгруппа 1а) оказались меньше, чем у больных с пароксизмом МА в анамнезе (подгруппа 16) (21,6±12,9 и 24,0±12,1%, соответственно). Однако, на нагрузке

у больных подгруппы 1а были зарегистрированы максимальные значения ИММ, которые сохранялись высокими к 5 мин после пробы.

У больных с пароксизмом МА в анамнезе (подгруппа 16) показатель «Миокард» к концу тестирования имел те же значения, что до начала тестирования.

Таблица 7

Показатели «Миокард», «Ритм» в подгруппах, выделенных в зависимости от наличия или отсутствия пароксизма МА на догоспитальном этапе, при проведении тензорной

пробы (подгруппы 1а, 16 и контрольная группа)

Подгруппа МИОКАРД, %

До нагрузки Нагрузка После нагрузки

1 мин 3 мин 5 мин

Подгруппа 1а (п=55) 21,6±12,9* 30,3±14,8Л 24,3±15,1 21,7±13,3 23,1±15,2Л

Подгруппа 16 (п=15) 24,0±12,1 28,7±17,9 20Д±9,8 23,4±11,7 24,7±14,8#

Контрольная(п=22) 14,6±4,4 16,9±4,9 15,3±4,1 14,7±4,6 14,6±3,9

РИТМ, %

Подгруппа 1а (п=55) 44,9±20,5 51,5±21,7" 42,8±20,6 45,8±21,7 47,3±22,3

Подгруппа 16 (п=15) 40,4±19,0 55,7±31,4Л 47,2± 18,3 45,8±16,6 42,4±21,1

Контрольная(п=22) 29,8±21,2 40,8±27,8 31,5±21,6 33,1±24 29,6±19,9

* - (р<0,05) — достоверность отличий по сравнению с больными подгруппы 16 с пароксизмом МА в анамнезе,

Л - (р<0,05) - достоверность отличий по сравнению с исходными значениями,

# - то же по сравнению с исходными значениями.

Таблица 8

Динамика показателей дисперсионного картирования Р-зубца (01 и 62) при проведении тензорной пробы у больных с наличием или отсутствием пароксизма МА _на догоспитальном этапе (подгруппы 1а, 16 и контрольная группа)_

Подгруппа (мкВ х мс)

До нагрузки Нагрузка После нагрузки

1 мин 3 мин 5 мип

Подгруппа 1а (п=55) 34,6±4,2* 112,8±10,2Л 45,0±11,6 35,7±6,6 44,1±11,1*Л

Подгруппа 16 (п=15) 31,4±3,7 53,8±5,1 22,3±2,5 36,2±5,6 . 33,7±4,9

Контрольная(п=22) 24,3±4,2 86,3±12,3 16,4±2,8 13,6±2,4 15,5±1,2

(мкВ х мс)

Подгруппа 1а(п=55) 26,6±3,8* 103,б±15,5л 20,0±3,8 17,6±2,6 28,5±5,7*л

Подгруппа 16 (п=15) 24,8±3,5 6б,4±6,6 16,8±2,3 23,2±3,8 27,5±4,2

Контрольная(п=22) 14,6±2,0 88,0±21,1 10,4±1,2 11,4±1,9 7,2±1,9

* - (р<0,05) - достоверность отличий по сравнению с больными подгруппы 16 с пароксизмом МА в анамнезе,

Л - (р<0,05) - достоверность отличий по сравнению с исходными значениями.

Как видно из табл. 8, показатели микроальтернаций Р-зубца (01-02) достоверно выше у больных с пароксизмом МА, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе (подгруппа 1а), по сравнению с практически здоровыми

лицами и больными с эпизодами ФП в анамнезе (подгруппа 16). Наряду с этим у больных подгруппы 1а отмечены максимальные значения данных показателей на нагрузку с тенденцией к увеличению к 5 мин после прекращения пробы.

Согласно приведенным выше данным, выявлены достоверные отличия деполяризационных показателей дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала Р-зубца у пациентов с пароксизмом МА, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе и у больных с эпизодами ФП в анамнезе (подгруппы 1а и 16). Так, в подгруппе 1а отмечено меньшие значения индекса «Миокард» до нагрузки. При нагрузке его значения были максимальны и сохранялись высокими к 5 мин наблюдения. В подгруппе 16 после прекращения нагрузки ИММ возвращался к исходным значениям. У больных с пароксизмом ФП, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе (подгруппа 1а), дисперсионные отклонения ЭКГ-сигнала, зарегистрированные во время деполяризации предсердий (01 и 02), оказались достоверно (р<0,05) больше, чем у больных с эпизодами ФП в анамнезе (подгруппа 16), с сохраняющимися достоверно высокими значениями к концу тестирования.

Показатели ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма у больных с ПМА в анамнезе и пациентов с пароксизмом МА, купированным ЭИТ (группа 1 и 2).

В табл. 9 представлена сравнительная характеристика параметров ЭКГ ВР у лиц контрольной группы и больных с ПМА через 5 мин после восстановления синусового ритма ЭИТ и с ПМА в анамнезе.

Таблица 9

Параметры зубца Р у больных с ПМА в анамнезе, у пациентов с пароксизмом МА,

купированным ЭИТ (группа 1 и 2) и контрольной группы (группа 3) _по данным ЭКГ BP и дисперсионного картирования_

Обследованные группы Показатели зубца Р

P-Q,MC Fi Р, мс Tot Р, мкВ G1+G2 мкВ х мс ППП, %

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 160,2±7,1 116,7±4,8 3,4±0,4* 60,1 ±5,9 17

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 175,3±4,96* 132,0±2,3*Л 3,8±0,31 96,9±9,1*л 60

3-я группа: контроль(п=94) 157,8+5,8 117,6+5,5 2,8±0,4 38,4±3,7 9

* - (р<0,05) - достоверность отличий по сравнению с лицами К01гтр0лыюй группой, л - (р<0,05) - достоверность отличий по сравнению с пациентами с ПМА в анамнезе (группа 1).

У всех включённых в исследование больных, были проанализированы показатели Р-зубца по данным ЭКГ-BP. Как видно из табл. 9, наибольшее удлинение интервала PQ (175,3±4,96 мс), выявлено у больных с пароксизмом МА, купированным ЭИТ при поступлении (группа 2); удлинение PQ сопровождалось увеличением длительности фильтрованного зубца Р (132,0±2,3 мс).

По данным ЭКГ-BP, в группе здоровых лиц признаки 111111 регистрировали у 9% обследованных, в группе с ПМА в анамнезе (группа 1) - в 17% и с пароксизмом

МА (группа 2) (сразу после ЭИТ) - в 60% случаев, что сопоставимо с характером отклонений показателей дисперсионного картирования правого и левого предсердий (01+02), которые максимальны у этой группы больных.

Результаты полученных данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма представленные в табл.10.

Таблица 10

Показатели частотного анализа ВСР у больных с ПМА в анамнезе, у пациентов с пароксизмом МА, купированным ЭИТ (группа 1 и 2)

Группа ОСП, мс2 НЧ, мс2 ВЧ, мс2 НЧ/ВЧ

Контрольная (п=94) 4332±477 505+153 270±160 2,2+1,2

1-я группа: ПМА в анамнезе (п=70) 8684±800* 318+49* 180±99* 2,0+1,2

2-я группа: пароксизм МА (п=20) 4358+916** 1071+25*, ** 796+39*, ** 2,17+0,57-

* - р<0,05 - достоверность по сравнению с лицами контрольной группы,

** — р<0,05 - достоверность по сравнению с пациентами группы с ПМА в анамнезе

(группа 1).

Сравнение данных частотного анализа ВСР, полученных при обследовании 1 и 2 групп пациентов до проведения нагрузочной пробы показало, что при определении различий основных показателей ВСР между пациентами с пароксизмом МА, купированным ЭИТ (группа 2), лицами контрольной группы и больными группы с ПМА в анамнезе (группа 1), были получены достоверные (р<0,05) отличия значений общей спектральной плотности (ОСП), спектральной плотности низких (НЧ) и высоких (ВЧ) частот. Значения частотного отношения НЧ/ВЧ статистически значимо не отличались во всех трех группах пациентов. При сравнении изучаемых показателей у больных обеих групп достоверные (р<0,05) различия были получены по значениям спектральной плотности низких частот (НЧ).

Прогностическая ценность показателей дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала для развития осложнений у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Очень важным, в т.ч. и с практической точки зрения, является определение порогового значения показателя «Миокард» и суммарного показателя микроальтернации предсердий (01+02), при которых высока вероятность повторных нарушений ритма и неблагоприятный отдаленный исход. Для этого были построены кривые Каплана-Меера. Показано, что факторами, определяющими прогноз, были индекс «Миокард» с пороговым значением 20% и показатель 01+02 > 40 мкВ х мс. Кривые неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов в зависимости от значения ИММ, % и суммарного показателя микроальтернаций предсердий 01+02, мк Вх мс представлены на рис.5.

При увеличении показателя ИММ и показателя микроальтернаций зубца Р (01+02) выше пороговых значений (>20 % и >40 мкВ х мс соответственно)

пропорционально возрастает вероятность развития неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов у пациентов с ПМА (р<0,05) (рис.5).

р<0,05

Рис.5. Кривые неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов в зависимости от значения показателя 01+02 мкВ х мс (а) и показателя «Миокард»,% (б).

Таблица 11

Прогностическая ценность показателей «Миокард» и суммарного показателя

Диагностическая ценность «Миокард» >20% в1+С2 >40 мкВ х мс И Р>140 тэ (ЛИТ. ИСТОЧН.) Р<шр>15 тя (ЛИТ. ИСТОЧН.)

Чувствительность, % 68,0 62,5 78 84

Специфичность, % 74,0 61,5 69 72

Предсказывающая ценность

Положительного результата,% 52,0 40,0 60 60

Отрицательного результата,% 72,7 70,5 81 81

Общая предсказывающая ценность, % 73 61,8 76 76

Как видно из таблицы И, показатели «Миокард»>20% и 01+02>40 мкВ х мс обладают высокой чувствительностью (68,0 и 62,5%, соответственно) и специфичностью (74,0 и 61,5%, соответственно) для отдаленного прогноза развития пароксизмов фибрилляции предсердий, что сопоставимо, по данным литературных источников, со значениями Й Р>140 гаэ (чувствительность 78% и специфичность 69%) и Р^р> 15 гад (чувствительность 84% и специфичность 72%).

Выводы:

1. В группе здоровых лиц с увеличением возраста выявлено повышение интегрального показателя дисперсионного картирования "Миокард" и показателей микроальтернаций ЭКГ-сигнала правого предсердия 01 и левого предсердия 02. При проведении нагрузочного тестирования наибольшие изменения отмечены среди лиц в возрасте 41-50 лет, характеризующиеся увеличением данных дисперсионных характеристик к 5 мин восстановительного периода. Выявленная динамика отражает наличие возрастных особенностей изменений электрофизиологических характеристик миокарда предсердий по данным дисперсионного картирования.

2. Изменения микроальтернационных показателей у больных пароксизмом МА выявлялись как в предсердиях, так и в желудочках. Это отражало общую

отрицательную направленность электрофизиологического ремоделирования. Более высокие значения интегрального показателя «Миокард», а также показателей микроальтернаций предсердий (01, 02) и желудочков (09, 07, 03-04) выявлены в группе с пароксизмом МА на момент госпитализации после его купирования электроимпульсной терапией (группа 2). При тензорной пробе максимальное снижение анализируемых показателей наблюдалось к 5-й мин восстановительного периода.

3. У больных с пароксизмом МА, после восстановления синусового ритма электроимпульсной терапией, величина показателей «Миокард» и «Ритм» зависит от длительности эпизода аритмии. Максимальные изменения данных показателей выявлены у больных с большей продолжительностью ФП. В подгруппе пациентов с МА более 1 сут (подгруппа 26) отмечены высокие значения показателей деполяризации предсердий и желудочков как в исходном состоянии до пробы, так и на нагрузку, что может отражать увеличение симпатической активности.

4. В случаях с медикаментозно купированным пароксизмом МА на догоспитальном этапе (подгруппа 1а), индекс «Миокард» имел максимальные значения в момент нагрузки, с сохраняющимися повышенными средними значениями к 5 мин после прекращения пробы. При этом показатели микроальтернаций предсердий (01-02) и начала деполяризации желудочков (первые 30-40 мс) были высокими в исходном состоянии и к 5 мин восстановительного периода.

5. Поздние потенциалы предсердий и желудочков встречаются в 3,5 раза чаще у пациентов с длительно сохраняющимся пароксизмом МА на момент госпитализации (группа 2) по сравнению с группой с пароксизмом МА в анамнезе (группа 1). Достоверное повышение значений вариабельности сердечного ритма: общей спектральной плотности (ОСП), спектральной плотности низких (НЧ) и высоких частот (ВЧ) констатировано у больных ИБС с пароксизмальной МА. Изменения данных параметров имели ту же направленность, что и показатели дисперсионного картирования.

6. Показатель «Миокард» (выше 20%) и значение микроальтернации предсердий 01-К32 (более 40 мкВ х мс) являются пороговыми критериями высокого риска вероятности развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с ПМА (чувствительность 68,0 и 62,5%, соответственно и специфичность 74,0 и 61,5%, соответственно).

Практические рекомендации:

1. У больных ИБС с пароксизмальной формой МА на различных этапах стационарного лечения в специализированных кардиологических отделениях, а также в поликлинических условиях в качестве метода неинвазивной диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания рекомендуется использовать метод дисперсионного картирования ЭКГ. Проводить исследование целесообразно в динамике или в совокупности с функциональными пробами (тензорная нагрузка), что повышает информативность метода.

2. У больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией при оценке прогноза и тактики проводимой терапии рекомендуется уделять особое внимание пациентам, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение равное 20%, а суммарный показатель индекса 01+02 - больше 40 мкВ х мс.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Показатели дисперсионного картирования и ЭКГ высокого разрешения у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.// Функциональная диагностика. - 2006. - №3. - С.16-25. (В соавт. Иванов Г.Г., Булгакова Е.Ю., Игнатович H.A.)

2. Анализ влияния коэнзима Qio на электрофизиологические свойства миокарда по данным дисперсионного картирования.// Вестник Российского университета дружбы народов.-2009.-№>1.-С.63-68. (В соавт. Дворников В.Е., Зенова H.A., Иванов Г.Г., Грибанов А.Н., Куруа Х.В.)

3. Диагностические возможности метода дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2008.-№6.-Том1.-С.9-15. (В соавт. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Зенова H.A.)

4. Современные возможности ЭКГ-диагностики нарушений электрофизиологических свойств миокарда и контроля проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца.// Тез. док. XIII международной специализированной выставки «Аптека 2006» г.Москва 24-27 октября 2006 Г.-С.115-116. (В соавт. Иванов Г.Г., Булгакова Е.Ю., Игнатович H.A.)

5. Динамика индекса микроальтернаций миокарда при проведении тензорной пробы у больных с сердечно-сосудистой патологией.// Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г.Санкт-Петербург 28-29 апреля 2009 г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.130. (В соавт. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Зенова H.A., Павлюк Т.В.)

6. Динамика деполяризационных показателей дисперсионного картирования при проведении тензорной пробы у больныхс осложненным течением ИБС.// Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г.Санкт-Петербург 28-29 апреля 2009 г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. - С.130-131. (В соавт. Дворников В.Е., Зенова H.A., Павлюк Т.В., Иванов Г.Г.)

7. Показатели дисперсионного картирования Р-зубца при проведении тензорной пробы у больных с осложненным течением ИБС.// Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г.Санкт-Петербург 28-29 апреля 2009 г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.131-132. (В соавт. Зенова H.A., Дворников В.Е., Павлюк Т.В., Иванов Г.Г.)

8. Дискуссионные аспекты ложноположительных и ложноотрицательных результатов дисперсионного картирования при проведении ангиопластики.// Тез. док. 9-го конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 2-го Российского конгресса «Клиническая элекгрокардиология» г.Суздаль 14-15 мая 2008 г. Функциональная диагностика, специальный выпуск, №2. -2008 г. - С.121-122. (В соавт. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Зенова H.A., Паина М.А.)

9. Показатели ми!фоальтернаций ЭКГ у больных с сердечно-сосудистой патологией при проведении тензорной пробы.// Функциональная диагностика. - 2009. - №2. -С.13-20. (В соавт. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Зенова H.A., Эльгаили А., Ахмед М.)

10.Возможности метода дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда.// Десятая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» г.Москва, 25-26 марта 2008 г. -С.287-299. (В соавт. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Зенова H.A., Грибанов А.Н.)

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДК ЭКГ- дисперсионное картирование электрокардиограммы

ДЭКАРТО - дипольная электрокардиотопография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММ - индекс микроальтернаций миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ПМА - пароксизмальная мерцательная аритмия ППП - поздние потенциалы предсердий ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФП - фибрилляция предсердий ТП - трепетание предсердий

ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения в1 - деполяризация правого предсердия 02 - деполяризация левого предсердия йЗ - окончание деполяризации правого желудочка в4 - окончание деполяризации левого желудочка в7 - симметрия деполяризации желудочков

й9 - электрическая симметрия (несинхронность начала деполяризации)

Стрельникова Юлия Николаевна (Россия) Использование метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией

Целью исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода дисперсионного картирования ЭКГ при неинвазивиой оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Всего в исследование включено 184 человека, из них 90 пациентов с различными вариантами клинического течения мерцательной аритмии на фоне ИБС. Контрольную группу составили 94 человека условно здоровых лиц. Как показало проведенное исследование, имеются отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ в разных возрастных группах условно здоровых лиц. Выявлены достоверные изменения показателей дисперсионного картирования ЭКГ, показателей ЭКГ-ВР и вариабельности сердечного ритма при проведении тензорной пробы у больных с различными вариантами клинического течения, ближайшим и отдаленным исходом пароксизмальной мерцательной аритмии. Установлено, что показатели «Миокард»>20% и С1+С2>40 мкВ х мс обладают высокой чувствительностью (68,0 и 62,5%, соответственно) и специфичностью (74,0 и 61,5%, соответственно) для отдаленного прогноза развития пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Strelnikova Yulia Nikolayevna (Russia) The use of the method of dispersion mapping ECG in accessing of disturbances of the myocardium electrophysiological properties in coronary heart disease patients with paroxysmal atrial fibrillation

The aim of the study was to investigate the diagnostic and prognostic method of dispersion mapping ECG for noninvasive assessment of the disturbances of the myocardium electrophysiological properties in ischemic heart disease patients with paroxysmal atrial fibrillation. Totally, the study included 184 persons, of whom 90 patients with various clinical course of atrial fibrillation and CHD. The control group consisted of 9.4 apparently healthy individuals. The study showed, there are differences between parameters of the dispersion mapping ECG in different age groups of healthy individuals. Reliable changes in the indicators of dispersion mapping ECG, high resolution ECG parameters and heart rate variability are detected during a tensor test in patients with various clinical courses, early and late outcome of paroxysmal atrial fibrillation. It has been demonstrated that the indicators "Myocardium"> 20%, and G1 + G2> 40 mV x ms have high sensitivity (68,0 and 62,5%, respectively) and specificity (74,0 and 61,5%, respectively) for remote prognosis of paroxysmal atrial fibrillation onsets in patients with CHD.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.36 тел.: 8-499-185-7954,8-906-787-7086

Актуальность темы. В настоящее время мерцательная аритмия (ПМА) является самым распространённым нарушением ритма после экстрасистолии. Доля фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) среди всех нарушений ритма составляет около 40% [35]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 - 4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных вследствие неустойчивой компенсации сердечной деятельности, сниженной толерантности к физической нагрузке, усиления недостаточности кровообращения.

ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС. Развитие мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом (после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии) летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных ИБС, при митральных пороках - у 10% [35]. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% — с синусовым ритмом [69].

Прогноз течения ПМА и оценка эффективности проводимой терапии базируется в настоящее время, в основном, на данных ЭХО КГ, ЭКГ покоя и при физической нагрузке, холтеровского мониторирования, ЭКГ ВР и ВСР [215]. Имеются аргументированные данные об информативности метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) для диагностики поздних потенциалов предсердий и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС, [216]. Чувствительность и специфичность данных методов колеблется от 70% до 95%.

С другой < стороны известно, что применение таких показателей как размеры полости левого предсердия (ЛП), фракция выброса левого желудочка, Р - терминальный индекс, или стандартное отклонение БЖ при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда надёжно. Существуют и различные клинико-патогенетические варианты ПМА [140], что затрудняет интерпретацию нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и подбор антиаритмической терапии.

Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость совершенствования диагностики имеющихся нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза развития повторных пароксизмов МА. Возможности улучшения прогноза и течения заболевания у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией еще далеко не исчерпаны. Среди новых технологий в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ), который разработан недавно и активно изучается. Показано, что в настоящее время он может использоваться преимущественно при скрининге для выделения лиц, подлежащих углублённому обследованию [212, 214]. Однако область диагностического использования этого метода может быть значительно увеличена, т.к. появляется возможность изолированной оценки показателей микроальтернаций Р-зубца, анализ которых не доступен при использовании других методов.

Кроме того, в настоящее время не достаточно изучена динамика возрастных изменений и влияние функциональных проб на показатели ДК у здоровых лиц. Практически отсутствуют работы, анализирующие показатели микроальтернации микропотенциалов ЭКГ-сигнала предсердий и желудочков у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Не исследовалась целесообразность тестирования этих пациентов с дополнительным использованием функциональных проб для повышения надёжности выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков. Исследование новых диагностических, возможностей метода дисперсионного картирования у больных ПМА на фоне ИБС позволит получить дополнительную диагностическую информацию о нарушениях электрофизиологических характеристик миокарда предсердий и оптимизировать тактику проводимой терапии.

Таким образом, на основании вышесказанного актуальным представляется изучение клинической значимости показателей дисперсии ЭКГ-сигнала у больных ПМА на фоне ИБС для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда и возможности более раннего и надёжного выделения пациентов с неблагоприятным течением заболевания.

Цель исследования: изучить диагностические и прогностические возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ при неинвазивной оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели дисперсионного картирования в различных возрастных подгруппах условно здоровых лиц в покое и их динамику при проведении нагрузочных проб.

2. Исследовать характеристики микроальтернаций ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией в зависимости от её клинических форм.

3. Оценить показатели дисперсионного картирования и особенности их динамики у пациентов с различной длительностью эпизода фибрилляции предсердий и восстановлением синусового ритма ЭИТ в стационаре, а также у больных с пароксизмальной формой МА в анамнезе и пароксизмом, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе.

4. Изучить показатели вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения у пациентов с различными течением ПМА и сопоставить с данными дисперсионного картирования.

5. Определить диагностическую и прогностическую ценность показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Научная новизна исследования. Впервые получены результаты, характеризующие динамику изменений показателей ДК в различных возрастных группах здоровых лиц. Изучен характер изменений показателей дисперсионного картирования при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и пациентов с ПМА. Впервые определены характеристики показателей ДК Р-зубца и С^ЯБ-комплекса у пациентов с различной длительностью пароксизмов МА и вариантами их купирования. Исследованы значения микроальтернации ЭКГ у пациентов с ПМА в анамнезе. Показана взаимосвязь дисперсионного картирования ЭКГ и ЭКГ ВР по показателям, характеризующим электрическую нестабильность предсердий. Определена прогностическая ценность ряда показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с ПМА для вероятности повторных нарушений ритма и связанных с этим госпитализаций. Установлена диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения больных ИБС с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом пароксизмальной мерцательной аритмии.

Практическая значимость работы. Установлены возрастные нормы показателей ДК в покое и при нагрузке, которые могут использоваться в практике. Показано, что метод дисперсионного картирования может использоваться при обследовании различных групп населения для выявления лиц с необходимостью динамического наблюдения за состоянием электрофизиологического статуса миокарда или прохождения углубленного обследования для уточнения причин выявленных изменений.

Продемонстрирована диагностическая значимость метода ДК ЭКГ для разграничения здоровых лиц и больных с ПМА.

Установлено, что метод может использоваться для оценки прогноза развития повторных пароксизмов МА. На основе полученных данных показана значимость мониторирования показателей дисперсионного картирования с использованием функциональных проб для неинвазивной диагностики поражения миокарда и прогноза течения заболевания у больных с ПМА.

11

104 ВЫВОДЫ

1. В группе здоровых лиц с увеличением возраста выявлено повышение интегрального показателя дисперсионного картирования "Миокард" и показателей микроальтернаций ЭКГ-сигнала правого предсердия и левого предсердия 02. При проведении нагрузочного тестирования наибольшие изменения отмечены среди лиц в возрасте 41-50 лет, характеризующиеся увеличением данных дисперсионных характеристик к 5 мин восстановительного периода. Выявленная динамика отражает наличие возрастных особенностей изменений электрофизиологических характеристик миокарда предсердий по данным дисперсионного картирования.

2. Изменения микроальтернационных показателей у больных пароксизмом МА выявлялись как в предсердиях, так и в желудочках. Это отражало общую отрицательную направленность электрофизиологического ремоделирования. Более высокие значения интегрального показателя «Миокард», а также показателей микроальтернаций предсердий (01, 02) и желудочков (в9, 01, ОЗ-в4) выявлены в группе с пароксизмом МА на момент госпитализации после его купирования электроимпульсной терапией (группа 2). При тензорной пробе максимальное снижение анализируемых показателей наблюдалось к 5-й мин восстановительного периода.

3. У больных с пароксизмом МА, после восстановления синусового ритма электроимпульсной терапией, величина показателей «Миокард» и «Ритм» зависит от длительности эпизода аритмии. Максимальные изменения данных показателей выявлены у больных с большей продолжительностью ФП. В подгруппе пациентов с МА более 1 сут (подгруппа 26) отмечены высокие значения показателей деполяризации предсердий и желудочков как в исходном состоянии до пробы, так и на нагрузку, что может отражать увеличение симпатической активности.

4. В случаях с медикаментозно купированным пароксизмом МА на догоспитальном этапе (подгруппа 1а), индекс «Миокард» имел максимальные значения в момент нагрузки, с сохраняющимися повышенными средними значениями к 5 мин после прекращения пробы. При этом показатели микроальтернаций предсердий (01-02) и начала деполяризации желудочков (первые 30-40 мс) были высокими в исходном состоянии и к 5 мин восстановительного периода.

5. Поздние потенциалы предсердий и желудочков встречаются в 3,5 раза чаще у пациентов с длительно сохраняющимся пароксизмом МА на момент госпитализации (группа 2) по сравнению с группой с пароксизмом МА в анамнезе (группа 1). Достоверное повышение значений вариабельности сердечного ритма: общей спектральной плотности (ОСП), спектральной плотности низких (НЧ) и высоких частот (ВЧ) констатировано у больных ИБС с пароксизмальной МА. Изменения данных параметров имели ту же направленность, что и показатели дисперсионного картирования.

6. Показатель «Миокард» (выше 20%) и значение микроальтернации предсердий 01+в2 (более 40 мкВ х мс) являются пороговыми критериями высокого риска вероятности развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с ПМА (чувствительность 68,0 и 62,5%, соответственно и специфичность 74,0 и 61,5%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС с пароксизмальной формой МА на различных этапах стационарного лечения в специализированных кардиологических отделениях, а также в поликлинических условиях в качестве метода неинвазивной диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания рекомендуется использовать метод дисперсионного картирования ЭКГ. Проводить исследование целесообразно в динамике или в совокупности с функциональными пробами (тензорная нагрузка), что повышает информативность метода.

2. У больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией при оценке прогноза и тактики проводимой терапии рекомендуется уделять особое внимание пациентам, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение равное 20%, а суммарный показатель индекса 01+02 - больше 40 мкВ х мс.