Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии при длительном наблюдении

На правах рукописи

Бабаахмадн Сиамак

Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии при длительном наблюдении

14.00.06 — кардиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФПГТО ММА им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. ИВАНОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Дворников

Доктор медицинских наук, профессор P.M. Баевский

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

Зашита диссертации состоится "_" 2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском

университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова 61. клиническая больница N 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.) Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. медицинских наук, доцент

П.П. Огурцов

I Of o*/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время МА является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля ФП и ТП среди всех нарушений ритма составляет около 40% [Обухова А.А. и соавт.,1986]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2-4%. Принимая во внимание тог факт, что статистические данные не отражают истинное количество больных, т.к. основаны только на зарегистрированной ЭКГ покоя, ряд авторов говорит об «эпидемии» МА [Антонов В.Ф.и соавт.,2000; Бойцов С.А.и соавт.,2001].

Наличие МА значительно ухудшает состояние больных, т.*..имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, усиливается недостаточность кровообращения. ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС, по сравнению с синусовым ритмом. В остром периоде инфаркта миокарда МА увеличивает легальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных при ИБС, при митральных пороках - у 10%. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [Cameron A et а1.,1988].

Патогенетические особенности возникновения мерцательной аримии сложны и полиморфны. Выявить и оценить вклад всех возможных факторов в широкой повседневной клинической практике в настоящее врой представляет собой трудно выполнимую задачу, где подбор терапии, как правило, проводится эмпирически. Это обусловлено отсутствием диагностических критериев эффективности проводимой терапии и возможности оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий на основе простых и неинвазивных методов. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, неустойчивостью профилактики и трудностями оценки эффективности проводимой терапии.

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри н межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрашентированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия. Известно, что фрагментированная активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА [Michelucci A.et al.,2000]. Однако в 34% случаев фрагментированная активность выявляется у больных, не страдающих данным нарушением ритма, что подтверждает мысль о существования дополнительных условий для реализации механизма микро ре-ентри - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проведения и укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами [Лозинский Л.Г. и соавт, 1989]

В ряде исследований было показано, что у больных с ПМА выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р - так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий развивающихся по механизму re-entry. Интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [Dogan A. et al.,2003; Quo X et al, 2004; Yamada T et al, 2002Д004.].Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-BP) позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной

и фрагмешярованпой активности - поздних потенциалов предсердий (ППП) являющихся маркерами развития ПМА [Антонов В.Ф с соавт., 2000] и позволяет выявить группы риска больных с развитием МА. Кроме того, активно изучаются возможности использования отдельных показателей при анализе Р зубца для прогноза рецидива ПМА и перехода в постоянную форму [Micheul F.et ai.,1996; Ogawa H el al.,1998,2000; Мое G.K.,1992,1999 ].

Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированяем миокарда предсердий. В связи с этим исследователя активно ищут пути решения этой проблемы иеяявазивной опенки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса [Tragardh Е. Et al,2004].

К сожалению работы, посвященные разработке новых диагностических методов на освове анализа ЭКГ-сигнала, в настоящее время в России почти не ведутся. В рубежной литературе имеются публикация использования метода ЭКГ ВР для отдаленного прогноза [Gang Y et al.., 2002], а у нас в стране отсутствует опыт подобных клинических исследований с применения отдельных показателей ЭКГ ВР, в том числе показателя дисперсии зубца Р и уровня смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), для оценки электрофизиологических свойств миокарда предсердий и их изменений на протяжении длительного срока. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния авгааритмических препаратов на характеристики ППП при длительном наблюдения с целью контроля за эффективностью проводимой терапии и подбора дозы лекарственных препаратов.

Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ методов я сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, динамику электрофизиологического ремоделирования миокарда предсердий, немногочисленны. Существующая необходимость наличия простых и неинвазианых методов оценки динамики развития элекгрофнзиологического ремоделирования предсердий предопределяет поиск решения данных проблем я обуславливает актуальность поставленной целя исследования.

Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода ЭКГ высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда предсердий при длительном наблюдении у больных ИБС с пароксязмальяой формой мерцательной аритмия.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость амплитудно-временных показателей зубца Р в усредненном сигнале ЭКГ ВР в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИБС с пароксязмальиой формой МА.

2. Провести анализ изменений состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с использованием показателей вариабельности сердечного ритма у больных с пароксизмами МА

3. Изучить влияние ашиарятмнческих препаратов на частотно-амплитудные я временные характеристики поздних потенциалов предсердий по данным ЭКГ ВР и показателей ВСР при длительном наблюдении.

4. Проанализировать данные ЭКГ ВР показателей Р-зубца и его дисперсии у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью я пароксизмами МА при длительном наблюдении.

5. Изучить диагностические возможности метода спектрально-временного картирования Р-зубца у больных с ПМА на фоне ИБС.

6. Оценить значимость показателей дисперсии Р-зубца по данным ортогональных отведений для прогноза ряска развития пароксизмов МА.

Научвав новизна. Впервые проведен комплексный анализ изменений всех показателей ЭКГ ВР и ВСР в группах больных ИБС с различной степенью хронической сердечной недостаточности при длительном наблюдении, изучена диагностическая значимость для прогноза риска развития ПМА. Показано значение метода в анализе процессов электрофиэиологического ремоделирования миокарда предсердий у больных с * пароксизмами МА.

Практическая ценность. Продемонстрирована клиническая ценность метода ЭКГ BP и ВСР в качестве методов обследования для прогнозирования развития повторных пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных с ИБС, оценке г эффективности проводимой терапии.

k Основные положении выносимые на защиту:

(. Длительность и динамика изменений FiP отражают готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается и ухудшается отдаленный прогноз у больных с ПМА.

2. Для оценки изменений электрофвзиологическнх свойств и ремоделирования миокарда важное значение имеет динамика изменения данных показателей в течение года наблюдения. Прогрессирование увеличения продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА может рассматриваться как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии.

3. Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГВР (FiP, TotP), значения дисперсия зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

4. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

Апробации диссертации. Материалы диссертации апробированы на расширенном заседании отдела кардиологии участием сотрудников кардиологического отделения и отдела кардиология НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, представлены в виде тезисов на конференция "Кардиостим 2004", Пятой и шестой научно-практической конференции: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2003.2004.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано _б__печатных работ.

! Объем я структура диссертации. Диссертация изложена на 1... страницах

машинописного текста я состоит из введения, 4 глав, выводов и практических

рекомендаций. Список литературы включает ...... работ отечественных и ......

зарубежных авторов.

Внедрение в практику. Основные положения работы нашли свое практическое применение в работе Отдела кардиологии при диагностике и лечении больных с ПМА и используются педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН

Материал и методы исследования Общая характеристика больных. Всего обследовано 164 мужчин н женщин в возрасте от 32 до 77 лет (средний возраст всех обследованных лиц составил 58,8+ 5,1

лет), из которых 83 человека - пациенты с ПМА, 81 -без ПМА, из них 52 человек - лица контрольных групп (Таблица 1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц.

Номер группы Вид патологии Без ПМА С ПМА М:Ж Средн. возраст

1 Здоровые лица контр.гр.) 22 — 10:12 55,5 ±6,9

2 ИБС без нарушений ритма 30 13:17 61,14 8,5

3 ИБС с ПМА 67 46:21 53,3 ± 7,0

4 ИБС с ХСН без ПМА 29 — то 59,0 ±9,0

5 ИБС с ХСН с ПМА — 16 9:7 57,9 ±9,9

Итого 81 83 97:65 58.8 ±5,1

Группу 1 (п=22) составили здоровые мужчины и женщины в возрасте от 42 до 67 лет. Обследование здоровых мужчин и женщин включало в себя съем стандартной ЭКГ покоя, проведение нагрузочного тредмилл-теста, суточного мониторированяя ЭКГ по Холтеру, общий и биохимический анализ крови, анализ уровня тиреоидиых гормонов в крови. В группу 1 включались лица с отсутствием патологических изменений при проведении мониторирования и количеством суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол не более 10 и 15 соответственно, отсутствием артериальной гипергензии. В исследования не включались липа с грубыми нарушениями общего я биохимического анализов крови, с патологией щитовидной железы и какими-либо острыми и хроническими заболеваниями. Группу 2 (п=*30) - пациенты с ИБС без нарушений ритма - составили мужчины и женщины в возрасте от 51 до 72 лет с верифицированной ИБС, как имеющие, так и не имеющие в анамнезе инфаркт миокарда и артериальную гипергензяю и получающие стандартную аотиангинальнуго и гипотензивную терапию (атенолол 50-150 мг/сут, кирдикет 80-180 мг/сут, энап 5 мг/сут). В группу не включались пациенты с недостаточностью кровообращения, патологией щитовидной железы. В группы пациентов с ПМА включались лица с документированными пароксизмами МА, у которых на момент обследования регистрировался синусовый ритм. Группу 3 (п=67) составили мужчины и женщины от 43 до 77 лет с пароксизмами МА на фоне ИБС. имеющие изменения ляпидного спектра крови. В згу группу вошли пациенты с ПМА различной давности (как впервые возникшие, так и 10-летней давности), частоты (от 1 раза в неделю до 2 раз в год) я продолжительности (от 1 минуты до 1 суток), возникающими яа фоне ИБС с верифицированной стенокардией напряжения и покоя (П-Ш ФК) по результатам нагрузочного тредмилл-теста или коронароангиографии, но без признаков сердечной небостаточности. Среди больных с ХСН были выделены две группы: 4-я (ir-29) без пароксизмов МА и 5-я - 16 больных с приступами ПМА в связи с чем в состав базовой терапии входил амиодарон в поддерживающей дозе 200 мг в сутки. Группу 4 (п=29) составили мужчины и женщины от 45 до 73 лет без ПМА на фоне ИБС со стенокардией П-Ш ФК по результатам нагрузочного тредмилл-теста и клиникой сердечной недостаточности П-Ш ФК по NYHA. В группу 5 (п=1б) вошли пациенты с ПМА различной давности, частоты и продолжительности, возникающими на фойе ИКГ я <■ клиникой сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA. В исследование не включались пациенты с другими формами наджелудочковых аритмий, сиплрпм'"" Вольфа-Паркинсона-Уайта, признаками синдрома слабости синусового узла, линя, имеющие ревматические и врожденные пороки сердца.

Всем включенным в исследование лицам, проводилось стандартное обследование, вгтомяпгпее п геб* регистрацию поздних потенциалов предсердий (ППП). Для

регистрации ЭКГ BP использовали технические средства, разработанные ТОО "Медицинские компьютерные системы" (г. Зеленоград), Регистрировали ЭКГ-сигналы трех ортогональных X, Y, Z-отведеннй по Франку. Программный комплекс позволял усреднять сердечные циклы по зубцу Р, Q, R с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250 Гц. Оценивали временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р (FiP): продолжительность фильтрованной волны Р (FiP), разницу между продолжительностью фильтрованной и нефильтрованной волны Р (FiP-UnFiP), продолжительность сигналов ниже 5 мкВ (Under 5 мкВ);среднеквадратичную амплитуду всей волны Р (TotP) и среднеквадратичную амплитуду последних 20 мс (RMS20). Критерием 111 111 считали продолжительность фильтрованной волны Р (FiP) более 130 мс. (рнс. 1)

Рисунок 1. Пример отображения результатов оценки поздних потенциалов предсердий.

-Г«»« м Ж W

t

Ma Я »м

*_»•»# A f.

< »

Исследуемыми параметрами временного анализ QRS комплекса явились: общая спектральная плотность комплекса QRS — TotQRS, продолжительность фильтрованного комплекса QRS — FiQRS, продолжительность низкоамплитудных сигналов (<40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS — LAS40, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS — RMS40. Критериями ПЖП считали: TotQRSF > 114 мс, LAS40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ. Регистрация по крайней мере двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ПЖП.

При спектральном анализе ВСР руководствовались Рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии «Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования», а также согласно Российским «Методическим рекомендациям по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» Метод ВСР позволял анализировать все общепринятые временные (SDNN, SDAN, RMSSD, PNN50) показатели, Mo, АМо, TINN, триангулярньш индекс, частотные f показатели (Total Power, VLF» HF, LF, VLF, LF/HF) в традиционных единицах.

Спектрально-временной анализ проводили используя автоматическое усреднение с формированных СВ карт (СВК) и последующим анализом распределения выделенных частотных максимумов. Для определения областей наибольшей частоты регистрации выделяемых максимумов и сопоставления результатов в группах с разным числом наблюдений, их количество представляли в процентах относительно наибольших значений (принимали за 100%), полученных в какой-либо области в данной группе, а ! результаты представляли в табличном виде.

Методы статистической обработки результатов исследований. Анализ полученных данных проведен с помощью методов описательной статистики в программах Microsoft Excel 2000. н Primer of Biostatistics 4.03 (Glantz S., McGraw Hill, 1998). Оценивался критерий t-критерия Стыодента для связанных и несвязанных выборок, у?, точный

критерий Фишера, коэффициент линейной корреляции и непараметрический критерий Wilcoxon. Все данные в таблицах и графиках представлены в формате среднее значение ± стандартное отклонение (M±G). Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Об пня характеристика обследованных групп. В таблице 2 приведена проводимая терапия на начальном этапе наблюдения, подобранная в условиях стационара и рекомендованная к амбулаторному приему. Видно, что бета-блокаторы принимали большая часть больных наряду с ингибиторами АПФ (от 73 до 95%) Таблица 2. Проводимая терапия в обследованных группах больных ИБС при первичном

2гр Згр 4гр 5гр

Проводимое ИБС без ПМА ИБС с ПМА ИБС без ПМА ИБС с ПМА

лечение безХСН безХСН сХСН сХСН

(п=30) (п=67) (п=29) (п=16)

Ингибиторы АПФ 22 (73%) 45 (67%) 25 (86%) 57 (95%)

Диуретики - 5(7%) 21 (72%) 44 (73%)

Нитраты 18(60%) 35 (52%) 18(62%) 31 (51%)

Атенолол 26 (87%) 25 (34%) - -

Соталол - 9 (13.4%) - -

Аллапинии - 18 (26.9%) - --

Кордарон - 15 (22.3%) - 10(62.5%)

Метопролол - - 29(100%) 16(100%)

Таблица 3. Показатели Эхо-КГ в обследованных группах больных.

Показатель 2 гр ИБС без ПМА без СН (п=30) 3 гр. ИБС ПМА безХСН (п=67) 4 гр.ИБС без ПМА сХСН (п=29) 5 гр. ИБС с ПМА сХСН (п-16) Р«

ФВ,% 57,1 ± 6,0 52,2 ±4,4* 39,5 ±8,8** 33,8 ± 6,4# р<0,001

КДО, мл 154,1 ± 40,0 160,0 ± 31,1 176,6 ±67,9** 190,2 ± 58,8# р<0,008

КСО, мл 80,2 ±30,1 90,4 ±31,4 118,1 ±5 0,9** 132,2 ± 39,4# р<0,001

ЛП, мм 38,1 ± 7,1 40,4 ± 8,0 42,2 ±8,1** 47,5 ± 7,б# р<0,001

* - достоверность различий значений между 2 и 3 группой больных, ** - то же по сравнению 2 и 4 групп, # - та же по сравнению между 3 и 5 группами (Р<0,05).

Средние значения показателей фракции выброса снижались от2 к 5 группе и, соответственно, увеличивались параметры КСО, КДО и размеров левого предсердия.

Показатели ЭКГ ВР в исходном состояния в обследованных группах

В таблице 4 представлена сравнительная характеристика параметров временного анализа ЭКГ ВР у всех обследованных лиц.

Таблица 4. Параметры временного анализа зубца Р у пациентов с различными

Обследованные группы Показатели зубца Р

P-Q, Мс UnFiP, мс ИР, Мс TotP, мкВ Last 20, мкВ ППП %

1 Здоровые 40-60 (п=22) 157,8 ± 5,8 108.9 ± 4,1 117,6 ± 5,5 2,8 + 0,4 1,7 ± 0,3 2/22 9%

2.ИБС без ПМА без ХСЩп-30) 160,2 ± 7,1 113,7 ± 5,9 116,7 ± 4,8 3,4 ± 0,4 1,9 ± 0,4 5/30 17%

S

3 ИБС с I1MA 172,3 ± 123,8 ± 129,4 ± 3.2 ± 1,6 ± 30/67

без ХСН(п-б7) 10,7 4,8 4.4 0,3 0,3 45%

4. ИБС без ПМА 182,9 ± 135,0 ± 140,1 ± 3,1 ± 1,6 ± 11/29

с ХСН (П=29) 9,0 4.0 6.9 0,4 0,3 38%

5. ИБС с ПМА с 192,9 ± 139,0 ± 145,1 ± 3,0 ± 1,5 ± 10/16

ХСН(п=16) 8,4 4,5 5,5 0.4 0,2 62%

PI-2 Нд Пд Нд <0,05 Нд

PI-3 <0,05 <0,05 <0,05 Нд Нд

PI-4 <0,01 <0,02 <0,05 Нд нд

Р2-3 нд <0,01 <0,05 Нд ад

РЗ-4 нд <0,05 Нд Нд нд

РЗ-5 <0,05 <0,01 <0,05 Нд нд

Р4-5 нд нд ВД ид нд

В этих группах были проанализированы показатели ЭКГ ВР зубца Р. В группе здоровых лиц от 40 до 60 лег III ИТ регистрировались у 9% обследованных. Как следует из полученных данных, с присоединением ИБС и увеличением объема левого предсердия, выявлено достоверное увеличение длительности интервала P-Q и средних значений нефильтрованного н фильтрованного Р зубца. Так, различия значений длительности P-Q между контрольной и 3 группой составили 9%, с 4-й группой - 22%, увеличение длительности средних значений показателя FiP составили 14% и 27% соответственно. При этом значения FiP в возрастной группе 40-60 лет у больных с и без ИБС не различались. Средине значения TotP имели тенденцию к снижению к 40-60 годам у здоровых лиц, но увеличивались в этом же возрасте при наличии ИБС. Одновременно с увеличением средних значений FIP увеличивалась и частота выявления III Iii составляя: в 1 гр - 9%, 2 гр - 17%, 3-й гр - 45%, 4 и 5 - 38% и 62% соответственно. Независимо от наличия ПМА с возрастом отмечено постепенное снижение амплитудных значений спектра Р зубца. При сравнении параметров FiP наибольшие значения наблюдаются в 5-й группе, где выявлены максимальные различия. В то же время важно отметить, чго снижение спектральной мощности зубца Р и значений Last20 изменялось не одновременно с нарастанием длительности зубца Р. Наибольшее удлинение интервала PQ выявлено в 4-й (до 182,9+/-9,0 мс) н 5-й (192+/-8,4 мс) группах больных. Длительность фильтрованно! о зубца Р была максимальной в данных группах.

В группе здоровых лиц в возрасте от 40 до 60 лет ППЖ регистрировались у 9% обследованных лиц. При анализе средних значений параметров временного анализа у пациентов с ХСН и без такового выявлены статистически достоверные различия по параметрам временного анализа LAS40 (р<0,05) и TotQRS (р<0,05 и р<0,001, соответственно). Средние показатели FiQRS и TotQRS были выше в группе с ХСН и ПМА по сравнению с параметрами пациентов группы 3 и 4. Выявлены статистически достоверные различия в процентах регистрации частоты ППЖ у пациентов с ХСН, но сравнению с больными без ХСН, при использовании временного анализа (р<0,05). Функциональный класс стенокардии не ассоциировался с частотой регистрации ППЖ в исследуемых группах. Обращает на себя внимание, чго в группе больных с ХСН без ПМА ППЖ регистрировались в 21% случаев у больных с ПМА - в 44% случаев. В 5-й группе больных выявлено максимальное увеличение средних значений длительности фильтрованного сигнала комплекса QRS и наименьшие значения спектральной мощности.

Показатели длительности зубца Р, сегмента P-Q и дисперсии Р до и после подбора антарктической терапии у больных ПМА без ХСН.

Проведен алализ длительности зубца Р и его дисперсии у больных с ПМА, до и после подбора антиаритмической терапии в условиях стационара (краткосрочный эффект) (табл.5). Как следует из приведенных данных, в группе с нормальным предсердием

выявлено достоверное увеличение средних значений Р-(} (р>0,05) в отв. У, хотя и в остальных отведениях отмечена тенденция к удлинению зубца Р я сегмента Р-(}. У больных с увеличением ЛП достоверных изменений сегмента Р<3 не выявлено, а удлинение зубца Р в отв. У было достоверным. Причем значения дисперсии Р у больных с нормальным предсердием имели тенденцию к снижению, а с увеличенным предсердием -достоверно снижались. Показатели длительности Р и Р(} у всех больных были выше таковых во всех отведениях контрольной группы.

Таблица 5. Показателя длительности зубца Р, сегмента Р-С} и его депрессии в отведениях X, У я Ъ в группах здоровых лиц и больных ИБС с ПМА до и после подбора

Показатель Возраст 40-60 ИБС с ПМА и нормальным предсерд. до после ИБС с ПМА и увелич. предсердием до после

Р.мс Отв X Отв У Он Ъ 96,7 ±2,4 113,7 ±3,0 118,9 ±3,1 131,2 ±3,1 132,8 ±3,0

92,4 ±4,9 122,3 ± 2,8 126,8 ± 3,7 134,4 ±3,3 141,1 ±3,5*

100,6 ±3,0 125,2 ± 3,0 130,4 ±3,1 140,3 ± 3,8 146,1 ±3,9

РО.М5 Отв X Отв У отв г 140,0 ±3,9 155,7 ±4,1 161,3 ±4,3 166,4 ±4,4 169,9 ±4,0

137,8 ±3,8 164,8 ± 4,3 171,4 ±4,0* 178,2 ± 4,8 182,8 ±5,0

145,1 ±3,9 167,1 ±3,8 173,7 ±4.0 183,0 ±4,1 180,5 ±3.8

РсИар, мс 8,3 ± 1,1 21,7 ±2,1 20,0 ±2,0 27,9 ±2,6. 17,8 ± 2,2*

* - достоверность различий до и после подбора антиаритмической терапии (р>0,05).

Ввиду возможности значительного усиления ЭКГ-сигнала при использовании ЭКГ ВР нами были проанализированы значения смещения сегмента Р(} в двух точках - в начале (сразу после окончания зубца Р) и в конце сегмента Р(} (начало зубца (}). Следует отметить, что у больных ПМА до проведения терапии выявлено увеличение снижение сегмента Р(} в точке Р1 (отв. X и У) по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста. После проведения терапии в группе без увеличения ЛП смещение ниже изолинии точки Р1 становится меньше (статистически не значимым). При этом после терапии атяаршмяческими препаратами достоверно снижается степень смещения ниже изолинии точки Р2 (отв. У и Т). Как показал проведенный анализ ИОС-кривых, в качестве критерия для выявления больных с ПМА может быть использовано значение дисперсии Р зубца >-15 мс, при этом чувствительность составляет 93%, специфичность - 94%.

Динамика показателей ЭКГ ВР при длительном наблюдении у больных с ПМА без

хсн

В настоящем разделе работы представлены данные анализа показателей ЭКГ ВР в динамике длительного наблюдения за больными (средний срок наблюдения составил 3.3±0.4 года), которые первично обследованы в клинике кардиологии и у которых была подобрана антиаритмическая терапия в условиях стационара.

Исходно в исследование было включено 67 больных, однако к концу наблюдения по разным причинам удалось проследить конечные точки исследования только у 30 больных. Из лях у 16 (53%) больных сохранялся базовый синусовый ритм с редкими эпизодами ПМА, в 8 случаях копстатирована постоянная форма МА (27%) и в б случаях была констатирована смерть от сердечнососудистых заболеваний (из них 2 случая ИМ и 4 случая можно было отнести к категория ВСС). Характеристике лиц с прослеженными конечными точками исследования в зависимости от исхода, размеров предсердия при первом обследовании н проводимой терапия приведена в табл.б

Таблица б. Характеристика лиц с прослежеяпымн конечными точками исследования в зависимости от исхода, размеров предсердия при первом обследования и проводимой терапии

Группы обследования (п-30)

С летальным С переходом в С сохраненным

Показатели неходом постоянную форму синусовым ритмом

(п -6) МА п-8) через 36±4 (п=16)

Норм. Р Увел. Р Норм. Р Увел. Р Норм. Р Увел. Р

2 (33%) 4 (77%) б (75%) 2 (25%) 12 (75%) 4(25%)

иАПФ - 1 1 1 6 4

Диуретики - 1 - 1 - -

Нитраты - 2 2 - 1 1

Атенолол 1 - 2 - 3 1

Соталол - 1 2 1 1 1

Аллапннин 1 - 1 - 2 —

Кордарон - 1 1 1 3 2

Анализируя приведенные данные следует отметить, что в группе с летальным исходом в 77% случаев отмечено увеличение левого предсердия и в тоже время при переходе в постоянную форму его нормальные значения выявлены в 75% случаев. Важно также отметить, что в группе с сохраненным синусовым ритмом 10 из 16 человек получаля в комплексной терапии иАПФ, 5 человек кордарон и 6 человек - бета-блокаторы.

Таблица 7. Показатели зубца Р по данным ЭКГ ВР в динамике наблюдения в

Показатели Группы обследования (п-30)

С летальным исходом (п=6) С переходом в постоянную форму МА (н=8) С сохраненным синусовым ритмом (п=1б)

Исход Через Зб±4 мес

Р-О.мс 197,9 ±9.0* 191,7 ±8,5 181,5 ± 10,8 193,1 ± 10,0

Р, мс 139,0 ±4,0* 137,7 ±6,1» 125,2 ±4,3 122,4 ±4,6

ИР, мс 145,1 ±3,7» 141,1 ±2Д» 128,9 ±4,1 126,9 ±4,9

То1Р, мкВ 3,4 ±0Л 2,7 ±0,4 3,3 ± 0,4 3,6 ±0,3

ямяго, мкВ 1,9 ±0,4 и± 0,3 1,7 ± 0,4 2,3 ± 0,3

ППП,% 5/6 (83%) 6/8 (75%) 7/16(44%) 4/16(25%)

В1к Р (ЭХО) 4\6 (66%) 1\8 (12.5%) 4\1б(25%) -

Диспер. Р, мс 23,8 ±2,0 29,4 ±2,2* 18,0 ±2,4 19,1 ±2,3

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р>0,05).

При анализе динамики параметров зубца Р но данным ЭКГ ВР отмечено достоверное повышение средних значений ИР в группе с летальным исходом и В случаях перехода в постоянную форму МА. Амплитудные параметры зубца Р при первом о обследовании имели тенденцию к снижению у больных с переходом в постоянную форму МА (2,7±0,4 мс). В данной группе выявлены и максимальные значения дисперсии (29.4± 2,2 мс). Частота регистрации ППП в группах с летальном Неходом и переходом в постоянную форму составила соответственно 83% и 75% при том, что увеличение размеров предсердия по данным ЭХО-КГ составило 66% н 25% соответственно (табл.7).

Отмечено, что из б человек с легальным исходом признаки ППЖ при первом обследования выявлены у 4 человек (66%) и у 4 человек - БЛНПГ. Группа с летальным исходом отличалась н значительно большими значениями дисперсии (^ЯЯ комплекса (табл.8).

Таблица 8. Показатели комплекса С^Б по данным ЭКГ ВР в динамике наблюдения в выделенных группах больных с я без ПМА.

Показатели Группы обследования (n=30)

С летальным исходом (п=6) С переходом в пост, форму МА(п=8) С синусовым ритмом (п=16)

Исход Через Зб±4 мес

TotQRS, мс 122,6 ±3.0* 101,1 ±2.7 98,2 ± 2.4 95,6 ± 2.6

TotQRSF, мс 125,7 ±3,8* 105,7 ± 2,5* 101,9 ±2,8 99,3± 3,0

LAS40, мс 48,2 ±2,8* 42,9 ±3,1* 35,2 ± 3,3 35,4 ± 4,6

TotQRS, MKB 42,8 ±2,7 34,4 ± 2,2* 45,9 ±3,1 43,2 ±5,9

RMS40, MKB 18,4 ±2,2 15,8 ±3,6* 26,2 ±3,4 25,8 ±2,8

ППЖ.% 4/6(66%) 4/8 (50%) 2/16(13%) 1/16 (8%)

ВЛШ1Г 4 - 1 1

Дисп. QRS, мс 38±4* 29±3 23±3 25±3

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р>0,05).

Постоянная терапия приводила к снижению общего количества желудочковых экстрасистол в сутки с 519Ш88 (от 5 до 9756) до 232±338 (от 2 до 2180), однако в связи с большим разбросом индивидуальных значений динамика оказалась статистически незначимой. Также уменьшилось число пациентов с потенциально опасными аритмиями.

СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОЕ КАРТИРОВАНИЕ ЗУЦА Р У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Данные встречаемости выделяемых паттернов частотных максимумов в обследованных группах здоровых лиц, больных ИБС с и без ПМА представлены я таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Данные встречаемости выделяемых частотных паттернов в группе здоровых лиц и больных ИБС (в %) без ПМА при анализе Р зубца

Час- Группа эдороаых лиц (п=22)

тоты, Гц Время от начал ■ зубца Р, мс

-10 0- 10- 20- 30- 40- ¡0- 60- 70- «0- 90- 100-

-0 10 20 30 40 30 60 70 10 90 100 110

20-30 13 41 36 33 100

3(М0 38 46 п BS 41

40-30 25 36 а 58 44

30-60 31 48 41 ЗА 21

«0-70 19 44 26 31 25

70-80 37 24 26 29

Группа больных ИБС (п-30)

20-30 25 91 34

30-40 100 68 42

40-50 74 58 65 31

5040 68 54 31 36

60-70 38 30 24

70-80

Как следует из представленных в табл.9 данных, для здоровых лиц характерным являлось наличие одного типично расположенного паттерна частотных экстремумов (частота встречаемости свыше 50%) в интервале 50-70 мс в частотных диапазонах 20-50. Другие частотные паттерны хотя и имели место, но не превышали порога встречаемости в 50% и располагались в зубце Р во временных интервалах 20-40 мс и 80-90 мс. Таким образом, у здоровых лиц, как правило, встречался одни выраженный частотный паттерн, который располагался во временном диапазоне 50-70 мс от начала зубца Р и в частотном диапазоне 30-50 Гц. Это, вероятно, отражает синхронность активации межпредссрдаой

перегородки при отсутствии фрагментированности я задержки проведения по предсердиям.

У больных ИБС появляется 2 выраженных частотных паттерна во временных интервалах 40-50 и 70-80 мс в диапазоне 20-40 Гц, которые в высокочастотной области спектра (40-80 Гц) чаше объединяются в одни во временном интервале 50-70 мс. Слабо выраженный третий паттерн смешается к концу Р зубца - в диапазон 90-100 мс, который у здоровых был в интервале 80-90 мс. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС появляется фрагментированность распространения фронта волны возбуждения, что находит свое отражение в появлении двух частотных паттернов в диапазоне 20-40 Гц. Это, вероятно, отражает так же наличие задержки проведения в области межпредсердной перегородки и левом предсердии и является следствием появления нарушений электрофизиологических свойств миокарда и электрофизиологического ремоделирования предсердий у больных ИБС. Задержка проведения прояляется преимущественно в левом предсердии - частотный паттерн в диапазоне 70-80 Гц. При этом отмечено наличие первого максимума (100%) синхронной активации к 40-50 мс и второго (68%) - к 70-80 мс. Высказанные предположения подтверждаются и ранее полученными данными (по стандартной ЭКГ) о наличии временного интервала в 30-40 мс между пиками активации левого и правого предсердия -вершинами "двугорбого" зубца Р.

Таблица 10. Данные встречаемости выделяемых частотных паттернов при анализе Р зубца (в %) в группе больных ИБС с ПМА до (А) и после (Б) проводимой терапии

Частоты, Гц Группа больных ИБС с ПМА без увеличения Р зубца (п-41)

Время от начал ■ зубца Р, мс

-10 -0 010 1020 20-30 3040 4050 5060 6070 7080 8090 90100 100 НО

20-30 А Б 10 43 11 33 20 84 79 87 80

30-40 А Б 12 52 23 30 63 100 100 100 42 62 27 33

40-50 А Б 11 86 77 86 81 39 59 45 30

50-60 А Б 47 81 63 <8 50 41 16 25

60-70 А Б 23 30 5S 50 57 41 20 14 30

70-80 А Б 20 33 36 37 42 16 24 17

Группа больных ИБС с ПМА с увеличением Р зубца (п=33)

20-30 А Б 40 28 42 69 90 65 68 71

3M0 А Б 46 30 38 42 98 55 46 100 100 50 12 64 38

40-50 А Б 38 60 34 63 61 57 54 45 68 38

50-60 А Б 14 42 34 56 28 50 56 52 35 82 39 23

60-70 А Б 20 36 48 19 37 32 30 56 43 20

70-80 А Б 0 36 33 20 0 23 21 38 25 20

В группе ИБС (при нормальных размерах левого предсердия) с присоединением ПМА основным отличительным признаком от 2-й группы (по данным СВК) являлось наличие 3 выраженных паттернов: первый - на 40-50 мс зубца Р в диапазоне 30-40 Гц, второй - во временном диапазоне 60-70 мс, который захватывал частоты до 50-70 Гц и третий (менее выраженный) в конце зубца Р. Наличие первых двух паттернов с разделением и ввысокочастотной области может бьггь следствием снижения синхронности активации межпредсердной перегородки. Кроме того, отмечено повышение встречаемости (до 50%) частот в диапазоне 50-60 Гц на 90-100 мс зубца Р.

В данной группе при проведении антиаритмической терапии появляется выраженный частотный паттерн в интервале 40-50 мс, который прослеживался на частотах от 20 до 70 Гц и значительно превышал таковые значения до начала терапии. Это можно трактовать как положительный эффект антиаритмическнх препаратов и признак улучшения синхронизации возбуждения в области межпредсердной перегородки. Важно подчеркнуть, что смещения во временных рамках в зубце Р данных частотных паттернов нами не выявлено. Кроме того, отмечено усиление выраженности частотных паттернов в начале и конце зубца Р. Таким образом, можно предполагать, что эффект проводимой антиаритмической терапия (при нормальных размерах левого предсердия) не влияет на межпредсердное проведение, а улучшает синхронность активации. Это проявляется в усилении выраженности выделяемых частотных паттернов, вероятно, вследствие подавления мелких, менее значимых очагов фрагментированной активности с наличием зон re-entry.

В 4-й группе у больных с увеличенным левым предсердием н ПМА выявляются 4 основных частотных паттерна: 1-й - за 10 мс до начала зубца Р, 2-й и 3-й - во временных диапазонах 40-50 и 70-80 мс, 4-й - в интервале 90-110 мс. К основным отличиям, по сравнению с данными 3 группы, можно отнести: а) смещение второго основного паттерна из временного диапазона 60-70 мс во временной отрезок 70-80 мс, б) значительно большую выраженность синхронных частотных осцилляций в интервалах 90-110 мс (до 50-68%), в) появление достаточно выраженного паттерна вначале зубца Р в диапазоне 2040Гц. В данной группе проводимая антиаритмическая терапия (в отличие от Зй группы) вызывала снижение выраженности частотных паттернов на 40-50 мс зубца Р во всех частотных диапазонах. При этом более чем в 2 раза (до 82%) увеличилась частота регистрации высокочастотных экстремумов на 90-100 мс в диапазоне 50-70 Гц. Однако выраженность паттерна частотных осцилляций, выделяемых в интервале 100-110 мс, снизилась во всех частотных диапазонах почти в 2 раза. Можно предполагать, что при увеличенном Р зубце антнаригмнческая терапия в основном оказывает влияние на характер синхронности активации в конце Р зубца значительно не влияя на характер межпредсердного проведения и, в случае эффективности, устраняя или снижая фрагментироваиную активность в основном в левом предсердии с небольшой длиной волны и зоной re-entiy.

В настоящее время однозначно говорить о генезе высокочастотных осцилляций в диапазоне 15-75 Гц конечно сложно. Можно отметить, что этому диапазону частот могут соответствовать колебательные осцилляции с длиной волны от 120 до 15 мс, что при скорости проведения по предсердиям 40-80 см/с может быть сопоставимо с зонами reentry. С другой стороны сходность расположения во временных фрагментах зубца Р выделяемых частотных паттернов свидетельствует о достаточно высокой воспроизводимости результатов спектрально-временного картирования.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что переходу МА в постоянную форму в первую очередь ассоциировалось с наличием ППП, а также увеличением значением дисперсии зубца Р и размеров по данным ЭХО-КГ. Кроме того, важно отметить, что у 50% выявлены признаки ППЖ. У больных с летальным исходом выявлена максимальная частота ППП и ППЖ, средних значений дисперсии Р-зуббца и комплекса QRS.

выводы

!. Для прогнозирования рецидивЬв пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных ИБС в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГ ВР (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

2. Длительность я динамика изменений FiP отражает готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмнческой терапии: при эффективной терапии регистрируется снижение этого показателя, независимо от класса антарктического препарата. Прн устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается я ухудшается отдаленный прогноз.

3. Отсутствие значимой корреляционной связи между продолжительностью FiP н амплитудой TotP у здоровых лиц, больных ИБС и больных ПМА на фойе ИБС при не синхронности изменений этих показателей свидетельствует о самостоятельном их значении для прогноза рецидивов МА.

4. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

5. Характер распределения частотных паттернов прн анализе спектрально-временных карт отражает наличие нарушения проведения возбуждения по предсердиям и может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные результаты позволяют рекомендовать включение метода ЭКГ ВР с анализом амплитудных и временных показателей зубца Р н QRS комплекса в обследование больных ИБС в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда предсердий и их электрофизиологического ремоделнрования. Рекомендуется оценка динамики изменения данных показателей в течение года наблюдения.

2. Прогрессирующее увеличение продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА необходимо рассматривать как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии в комбинации с иАПФ. Метод ЭКГ-ВР целесообразно использовать при оценке действия антиаритмических препаратов и формировании прогноза их эффективности.

3. Частотное отношение (LF/HF), как показатель вегетативного дисбаланса у пациентов с ПМА, необходимо оценивать при выборе класса антяарнтмического препарата, в частности, при решении вопроса о назначения p-адреноблокаторов и коррекции их дозы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Иванов Г.Г, Агеева И.Г., Бабаахмади С. Хасан С.Х. Электрофизиологическое ремоделированяе: определение и применение в клинической практике (обзор литературы) // Функциональная диагностика 2003 N1. с. 101-110. Иванов Г.Г., Баев В. В., Шехаде Х.Ю., Бабаахмади С. Показатели ЭКГ высокого разрешения при длительном наблюдении у больных перенесших острый инфаркт миокарда //Электрокардиография высокого разрешения. Под ред. Иванова Г.Г1., Грачева С.В., Сыркина А Л., изд-во «Триада-Х», 2003 - 304с. с. 95-108

3. Иванов ГТ, Бабаахмадн С., Тюрин А.В.и соавт. Новые направления применения метода электрокардиографии высокого разрешения // Функциональная диагностика N2.2003.C.61-69.

4. Иванов Г.Г, Трегубое Б.А., Бабаахмадн С. и соавт. Спектрально-временное картирование зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией //Функциональная диагностика 2004. N2 с.27-33.

5. Элеуов А.У., Тюрин A.B., Бабаахмади С., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма при проведении пробы с физической нагрузкой у больных с ишемической болезнью сердца. //Тезисы докладов шестой научно-практической конференции «Диагностика в лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004. с.23 1-233.

6. Иванов Г.Г., Эль-Миари Ю.Ф., Александрова М.Р. Бабаахмади С. Использование метода ЭКГ высокого разрешения в диагностике электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.//Функциональная диагностика 2004. N3. с.26-33

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСР вариабельность сердечного ритма

ИБС ншемическая болезнь сердца

ПМА пароксизмальная мерцательная аритмия

ШОК поздние потенциалы желудочков

111111 поздние потенциалы предсердий

ЭКГ BP электрокардиография высокого разрешения

HF high frequency (высокие частоты)

LF low frequency (низкие частоты)

VLF very low frequency (очень низкие частоты)

SDNN стандартное отклонение величин интервалов NN

NN50 количество пар последовательных интервалов NN, различающихся

не более, чем на 50 миллисекунд

pNN50 процент NN50 от общего количества пар последовательных HHTeBanoeNN

F1P продолжительность фильтрованной Р волны

L«it20 среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс зубца

Tot Р среднеквадратичная амплитуда зубца Р

Under продолжительность низкоамплитудного (ниже 5мкВ) сигнала

5мкВ

FIQRS Продолжительность фильтрованного комплекса QRS

TotQRS Общая спектральная плотность комплекса QRS

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

Бабаахмади Сяамак (Иран) Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с пароксизмальиой формой мерцательной аритмии при длительном наблюдении

Целью данного исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода ЭКГ высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда предсердий при длительном наблюдении у больных ИБС с пароксизмальиой формой мерцательной аритмии. Всего обследовано 164 мужчин и женшнн в возрасте от 32 до 77 лет (средний возраст всех обследованных лип составил 58,8-«- 5,1 лет), из которых 83 человека - пациенты с ПМА, 81 -без ПМА, из них 52 человек - лица контрольных групп. Обследование проводили 1 раз в 3 месяца. У больных без рецидивировали» ПМА на фоне проводимой герашш наблюдалась нормализация длительности FiP к 6 месяцу наблюдения и увеличение амплитудных значений спектра Р зубца, хотя при обследовании на 4 этапе пробежки ПМА выявлены у 4 человек. Показано, что для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных ИБС в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГВР (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смешения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе. Прогрессирующее увеличение продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА необходимо рассматривать как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической 1ераиии в комбинации с иАПФ. Метод ЭКГ-BP целесообразно использовать при оценке действия антиаритмических препаратов и формировании прогноза их эффективности.

Babaahmady Siamak (ban) Electrocardiographic murker« of electric instability of the myocardium in patient* with paroxysmal form atrial fibrfflatlan(PAF) after lengthy observation.

The purpose of the given research was to study diagnostic and prognostic opportunities of a method Electrocardiogram high resolution ( ECG-HR ) in an estimation of electric instability of atrial myocardium after long observation of patients ischemic heart diseases with (PAF). A total of 164 men and women from the ages of 32 - 77years were in the study group. (The median age of all surveyed persons was 58,8±5 years). From this group 83 patients had (PAF), 81 patients without (PAF).52 patients made up the control group. Observations were carried out once every 3 months. For patients without recurred PAF on a background treatment we see normalization of duration FiP after 6 months of observation and an increase in P wave spectral amplitude value, though an inspection at 4th stage of atrial fibrillation are revealed in 4 persons were observed. It is shown, that for prognostic recurred PAF and transition in the constant form of (AF)patients with ischemic heart diseases the ECO -MARKERS of electrical instability myocardium it is expedient to use a complex of parameters ECG-HR as (FiP, TotP), values of a dispersion wave P and a level of displacement of segment PQ (repollinization atrials) and also to cany out an estimation of frequency patterns of the spectral analysis. The progressing increase in duration FiP in a combination to decrease RMS20 for patients with proxysimal form atrial fibrillation is necessary for consideration as a risk factor and demands more intensive heart protection anti-arrhythmia therapy in a combination with inhibitor ACE. Method EKG-HR is expedient for use as an estimation of values anti-arriiythmia drugs and formation of the forecast of their efficiency.

I

«

?

ч

»

ММЛ им. II. M. Сечению! 11одп||сп1Ю о иечспь 2005 i

1мрпж 100 экземпляров

,««11518

PHB PyccKHií <J)OHfl

2006-4 10104

В настоящее время МА является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля ФП и ТП среди всех нарушений ритма составляет около 40% [35 ]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 — 4%. Принимая во внимание тот факт, что статистические данные не отражают истинное количество больных, т.к. основаны только на зарегистрированной ЭКГ покоя, ряд авторов говорит об «эпидемии» МА [1,4]. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, усиливается недостаточность кровообращения.

ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС, по сравнению с синусовым ритмом. В остром периоде инфаркта миокарда МА увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных при ИБС, при митральных пороках - у 10%. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [62 ]. В связи с этим раннее выявление электрической нестабильности предсердий как способа прогнозирования аритмий является одной из актуальных задач современной кардиологии.

В основе МА лежат различные патологические процессы в миокарде или нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца. Среди причин, мерцательной аритмии следует отметить ИБС, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты, алкоголизм. Возможна и идиопатическая форма МА, а.у некоторых пациентов ФП может являться ранним проявлением синдрома слабости синусового узла [10,11,24, 25, 28, 47,63].

Патогенетические особенности возникновения мерцательной аримии сложны и полиморфны. Выявить и оценить вклад всех возможных факторов в широкой повседневной клинической практике в настоящее время представляет собой трудно выполнимую задачу, где подбор терапии, как правило, проводится эмпирически. Это обусловлено отсутствием диагностических критериев эффективности проводимой терапии и возможности оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий на основе простых и неинвазивных методов. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, неустойчивостью профилактики и трудностями оценки эффективности проводимой терапии МА [12, 13, 33].

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри и межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия. Известно, что фрагментированная активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА [6,7,33,35,38,39,55]. Однако в 34% случаев фрагментированная активность выявляется у больных, не страдающих данным нарушением ритма, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условий для реализации механизма микро ре-ентри - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Кроме того, различия ЭРП в правом и левом предсердиях могут играть роль в развитии ПМА. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проведения и укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами [28,29,30].

Как было показано многими исследователями, возникновение re-entry в предсердиях зависит от пространственных различий в свойствах мембраны и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, (анизотропности) свойств предсердий [31,48,50,51]. В результате возникают зоны фрагментированного предсердного проведения.

В ряде исследований было показано, что у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р - так называемые поздние потенциалы предсердий (111Ш). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий развивающихся по механизму re-entry. Интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [14,15,16,55,61, 69,70]. Метод ЭКГ BP позволяет выявить группы риска больных с развитием мерцания предсердий, а также определить эффективные средства фармакологической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии. Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-BP) позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал из стандарного ЭКГ-сигнала (но усиленного и профильтрованного), формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности - поздних потенциалов предсердий (ППП) являющихся маркерами развития ПМА [18,19,46,67,69,72]. Кроме того , активно изучатся возможности использования отдельных показателей при анализе Р зубца для прогноза рецидива ПМА и перехода в постоянную форму [90,91,93,95 ].

Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий. Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отношении происходящих в миокарде процессов. В связи с этим исследователи активно ищут пути решения этой проблемы неинвазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса [64,108,112,119].

К сожалению работы, посвященные разработке новых диагностических методов на основе анализа ЭКГ-сигнала, в настоящее время в России почти не ведутся. В рубежной литературе имеются публикации использования метода ЭКГ BP для отдаленного прогноза [110,111,112], а у нас в стране отсутствует опыт подобных клинических исследований с применения отдельных показателей ЭКГ BP, в том числе показателя дисперсии зубца Р и уровня смещения сегмента PQ (реполяризации предсердий), для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда предсердий и динамики их изменения на протяжении длительного срока наблюдения [113,114,115]. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий при длительном наблюдении с целью контроля за эффективностью проводимой терапией и подбора дозы лекарственных препаратов.

Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ методов и сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, динамику электрофизиологического ремоделирования миокарда предсердий, немногочисленны. Существующая необходимость наличия простых и неинвазивных методов оценки динамики развития электрофизиологического ремоделирования предсердий предопределяет поиск решения данных проблем и обуславливает актуальность поставленной цели исследования.

Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности предсердий при длительном наблюдении больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость амплитудно-временных показателей зубца Р в усредненном сигнале ЭКГ BP в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой МА.

2. Провести анализ изменений состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с использованием показателей вариабельности сердечного ритма у больных с пароксизмами МА

3. Изучить влияние антиаритмических препаратов на частотно-амплитудные и временные характеристики поздних потенциалов предсердий по данным ЭКГ BP и показателей ВСР при длительном наблюдении.

4. Проанализировать данные ЭКГ BP показателей Р-зубца у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью и пароксизмами МА при длительном наблюдении.

5. Изучить диагностические возможности метода спектрально-временного картирования Р зубца у больных с ПМА на фоне ИБС.

6. Оценить диагностическую значимость показателей дисперсии зубца Р по данных ортогональных отведений для анализа прогноза риска развития пароксизмов МА.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ изменений всех показателей ЭКГ BP и ВСР в группах больных ИБС с различной степенью хронической сердечной недостаточности при длительном наблюдении, изучена диагностическая значимость для прогноза риска развития ПМА. Показано значение метода в анализе процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных с ПМА.

Практическая значимость. Продемонстрирована клиническая ценность метода ЭКГ BP и ВСР для прогнозирования развития повторных пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных с ИБС, оценке эффективности проводимой терапии. Основные положения выносимые на защиту:

1. Длительность и динамика изменений FiP отражают готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается и ухудшается отдаленный прогноз у больных с ПМА.

2. Для оценки изменений электрофизиологических свойств и ремоделирования миокарда важное значение имеет динамика изменения данных показателей в течение года наблюдения. Прогрессирование увеличения продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА может рассматриваться как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии.

3. Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГВР (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

4. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

Апробация диссертации. Материалы диссертации апробированы на расширенном заседании отдела кардиологии участием сотрудников кардиологического отделения и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, представлены в виде тезисов на конференции "Кардиостим 2004", Пятой и шестой научно-практической конференции: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2003, 2004.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано6печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных ИБС в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГ BP (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

2. Длительность и динамика изменений FiP отражает готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии: при эффективной терапии регистрируется снижение этого показателя, независимо от класса антиаритмического препарата. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается и ухудшается отдаленный прогноз.

3. Отсутствие значимой корреляционной связи между продолжительностью FiP и амплитудой TotP у здоровых лиц, больных ИБС и больных ПМА на фоне ИБС при не синхронности изменений

4. этих показателей свидетельствует о самостоятельном их значении для прогноза рецидивов МА.

5. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

6. Характер распределения частотных паттернов при анализе спектрально-временных карт отражает наличие нарушения проведения возбуждения по предсердиям и может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные результаты позволяют рекомендовать включение метода ЭКГ BP с анализом амплитудных и временных показателей зубца Р и QRS комплекса в обследование больных ИБС в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда предсердий и их электрофизиологического ремоделирования. Рекомендуется оценка динамики изменения данных показателей в течение года наблюдения.

2. Прогрессирующее увеличение продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА необходимо рассматривать как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии в комбинации с иАПФ. Метод - ЭКГ-ВР целесообразно использовать при оценке действия антиаритмических препаратов и формировании прогноза их эффективности.

3. Частотное отношение (LF/HF), как показатель вегетативного дисбаланса у пациентов с ПМА, необходимо оценивать при выборе класса антиаритмического препарата, в частности, при решении вопроса о назначении (5-адреноблокаторов и коррекции их дозы.