Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Метод электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании клинического течения пароксизмальной мерцательной аритмии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ _ _ _ л п ИМ.АКАД. И.П.ПАВЛОВА

р Г В ОД

2 7 Я ?! 1:3^7 на правах рукописи

НИКОЛИН Константин Михайлович

МЕТОД ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

14.00.06 - кардиология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена во Всероссийском центре экологической медицины, Санкт-Петербург

Научный руководитель -

доктор медицинских наук А.М.Никифоров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М.С.Кушаковский доктор медицинских наук, профессор А.А.Крылов

Ведущее учреждение: научно-исследовательский институт кардиологии МЗ и МП РФ, Санкт-Петербург.

заседании диссертационно] , , А Санкт-

Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Защита состоится

час на

Автореферат разослан Я МО 19с

Ученый секретарь диссертационного

Совета, доктор медицинских наук Т.В.Антонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В контрасте с большими возможностями восстановления синусового ритма перспективы его удержания у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) весьма ограничены (Кушаковский М.С., 1992).

Сохранение синусового ритма - сложная и отнюдь не решенная задача. Одним из важных звеньев в решении ее является возможность прогнозирования эффективности примененных мер воздействия для восстановления и удержания синусового ритма.

Существуют несколько подходов для прогноза течения заболевания сердца с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) после восстановления синусового ритма. Одни исследователи строят свой прогноз до восстановления ритма, основываясь на таких признаках, как пол, возраст, выраженность недостаточности кровообращения, сопутствующие заболевания, "мощность" терапии и т.п. (Недоступ A.B. и др., 1993). Другие в качестве прогностических признаков используют электрокардиографические параметры волны Р и ряд данных, полученных при эхокардиографическом и электрофизиологическом исследованиях, проведенных после восстановления синусового ритма. Однако, по мнению большинства авторов, прогностические возможности этих методов явно недостаточны для применения в повседневной клинической практике (Лозинский Л.Г., 1980; Кушаковский М.С., 1992; Гришкин Ю.Н., 1994).

В последнее десятилетие арсенал исследователей пополнился методом электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), который в настоящее время уже широко используется для анализа признаков поздних потенциалов желудочков (ППЖ) — одного из показателей электрической нестабильности миокарда желудочков (Breithardt G. et al.,1981; Simson M.B., 1983; Gang E.S. et al„ 1986; Hombach V. et al., 1993).

С недавнего времени метод ЭКГ BP, а именно, так называемый временной анализ ЭКГ высокого разрешения, все шире внедряется в научную практику для исследования электрических процессов в предсердиях. По аналогии с поздними потенциалами желудочков, обнаруживаемыми при желудочковой тахикардии, у больных с пароксизмами мерцательной аримтмии были зарегистрированы поздние потенциалы предсердий (ППП) (Chang

A.C. et al.,1990; Fukunami M. et al.,1991; Chauvin M. et al., 1993; Иванов Г.Г. и др.,1994). ППП представляют собой низкоамплитудные (с поверхности тела 5 — 20 мкВ), высокочастотные (20 - 150 Гц) электрические сигналы в конечной части волны Р, распространяющиеся на сегмент PQ. Используя метод ЭКГ BP, Leier и др. в 1978 г. впервые обнаружили замедленную электрическую активность предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. С тех пор интерес к этому методу не ослабевает, однако в литературе отсутствуют работы, в которых исследовалась бы роль ППП в прогнозе течения ПМА, а именно, в определении частоты возникновения пароксизмов аритмии. Поэтому представляет интерес рассмотреть вопрос о связи поздних потенциалов предсердий с характером течения ПМА после восстановления синусового ритма в целях возможного прогнозирования частоты пароксизмов этого вида аритмий и эффективного их предупреждения с помощью антиаритмической терапии.

К сожалению, как у нас в стране, так и за рубежом не выработан единый методологический подход к определению ППП. Кроме того, арсенал средств исследователей все время пополняется новыми видами анализа данных, полученных с помощью ЭКГ ВР. И если новые методики, такие как спектральный анализ ЭКГ, турбулентный анализ, уже используются в приложении к поздним потенциалам желудочков, то в оценке электрической активности предсердий их роль все еще не ясна. Все это позволяет считать актуальной проблему выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Цель исследования — изучить возможности методик временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения в прогнозировании клинического течения пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий.

Основные задачи исследования

1. Разработать методику анализа волны Р в усиленном и усредненном сигнале ЭКГ при использовании оригинальной отечественной установки.

2. Изучить данные временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий при различной частоте возникновения пароксизмов.

3. Разработать критерии оценки данных временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения у больных пароксизмальной мерцательной аритмией с учетом различной частоты возникновения пароксизмов.

4. Изучить возможность прогнозирования частоты возникновения пароксизмов мерцания/трепетания предсердий по данным спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.

5. Оценить влияние терапевтических мероприятий на характеристики поздних потенциалов предсердий.

6. Определить диагностическую ценность метода спектрально-временного картирования ЭКГ ВР (чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность) в прогнозе течения пароксизмальной мерцательной аритмии при ишемической болезни сердца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Метод спектрально-временного картирования электрокардиограмм высокого разрешения (СВК ЭКГ ВР) может быть использован для выявления признаков поздних потенциалов предсердий. Поздние потенциалы предсердий являются маркерами наличия пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с ишемической болезнью сердца.

Существуют значимые различия в показателях спектрально-временного картирования ЭКГ ВР у больных с неодинаковой частотой возникновения пароксизмов ФП/ТП.

Метод СВК ЭКГ ВР позволяет прогнозировать частоту возникновения пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий.

Эффективная терапия пароксизмальной мерцательной аритмии в межприступном периоде влияет на показатели спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.

Научная новизна исследования.

В результате спектрального анализа ЭКГ высокого разрешения у больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии впервые неинвазивным методом установлены электрофизиологические условия для неодинакового течения данного вида аритмии.

Впервые показаны различия спектрально-временных карт волны Р у пациентов с неодинаковой частотой возникновения пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий. На основании результатов проведенного исследования определены новые критерии

оценки спектрограмм волны Р при ЭКГ высокого разрешения.

Впервые показано влияние терапевтических мероприятий на некоторые амплитудно-частотные характеристики поздних потенциалов предсердий при спектрально-временном картировании ЭКГ BP и связь показателей СВК с эффективностью проводимой терапии.

Практическая ценность работы. Разработан метод оценки усиленного сигнала ЭКГ с помощью оригинальной отечественной установки и программных средств.

Определены критерии наличия поздних потенциалов предсердий, получаемые с помощью метода спектрально-временного картирования ЭКГ BP, позволяющие судить о риске возникновения пароксизмов ФП/ТП в ближайшие к обследованию дни. Показана их информативность в определении длительного (до года) прогноза течения ПМА у больных с ИБС после восстановления синусового ритма.

Определены критерии оценки влияния лечения на клиническое течение фибрилляции/трепетания предсердий, позволяющие судить об эффективности проводимой терапии в межприступном периоде при регистрации на синусовом ритме.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов (апрель 1996); на симпозиуме "International symposium arrhythmias — Lithuania - 94"(Каунас, сентябрь 1994); на 2-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1995), на Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспективы" (С.Петербург, март 1996).

Внедрение в практику. Метод регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью отечественной установки ЭКГ BP внедрен в клиническую практику отделения клинической физиологии сердечно-сосудистой системы Всероссийского центра экологической медицины, в клинике военно-полевой терапии Военно-медицинской акдемии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Ее текст изложен на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 182 источника, в том числе 57 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Все обследованные (97 человек) были разделены на три группы. Первую группу (I группу — контрольную) составили 30 пациентов — все мужчины без признаков поражения сердца и нарушений ритма в анамнезе по данным расспроса, физикального обследования и регистрации ЭКГ в течении 0.5 — 1 часа в в возрасте от 20 до 32 лет (средний возраст 24.1+03.5 лет (М±6)).

Вторую группу (II группу — контрольную) составили 22 больных (18 мужчин и 4 женщины) с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 43 до 73 лет (средний возраст 59.1 ±7.2 лет) без пароксизмов каких либо аритмий.

Третью группу (III группу — основную) составили 45 больных (29 мужчин и 16 женщин) с ИБС и документированными пароксизмами устойчивой фибрилляции и трепетания предсердий (41 и 4 пациента, соответственно) в возрасте от 53 до 72 лет (в среднем 61.7+4.6 лет). В зависимости от частоты возникновения пароксизмов ФП/ТП III группа была разделена на 2 подгруппы. Пациенты, у которых устойчивый пароксизм ФП/ТП регистрировался впервые, или частота возникновения пароксизмов до обследования составила реже 1 раза в неделю, были отнесены к группе с относительно редкими пароксизмами (подгруппа IIIA, всего 33 больных). Пациенты, у которых устойчивые пароксизмы ФП/ТП в течение предшествующего обследованию месяца повторялись чаще, чем 1 раз в неделю, а следующий за обследованием пароксизм возникал в период меньший, чем 7 суток, были отнесены к группе с частыми пароксизмами (подгруппа ШБ, всего 12 больных). Такое разделение по частоте возникновения

пароксизмов ПМА было выбрано с методической целью: выделить группу с очень частыми пароксизмами ФП/ТП для последующей верификации различных показателей ЭКГ ВР.

Обследование пациентов III группы проводилось на фоне антиаритмической и антиангинальной терапии.

Больные с доказанным синдромом слабости синусового узла, с дистрофией миокарда, пороками сердца, нарушениями ритма неясной этиологии были исключены из обследования.

Всем больным проводилось клиническое обследование, лабораторные исследования, стандартная ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование, запись ЭКГ ВР. Через год после первичного обследования проводилось повторное. При повторном обследовании течение ПМА оценивалось по критериям "улучшение", " ухудшение", "без изменений". Под "улучшением" понималось изменение частоты пароксизмов с момента первого обследования от частых (более 1 раза в неделю) до редких (не чаще 1 раза в месяц). Течением ПМА "без изменений" считалось сохранение прежней частоты возникновения приступов. Под "ухудшением" течения понимался летальный исход, наступивший вследствие прогрессирования нарушений ритма, переход в хроническое мерцание, увеличение частоты пароксизмов более 1 раза в неделю.

ЭКГ ВР регистрировали в ортогональных отведениях по Франку. Исследование проводилось в неэкранированном помещении. Запись осуществлялась на приборе, разработанном Институтом радиотехники и электроники РАН совместно с лабораторией компьютерных технологий в медицине Московского университета им. М.В Ломоносова.

Техническое и программное обеспечение метода регистрации поздних потенциалов предсердий. Система для регистрации ППП состояла из:

1) электрокардиографа с блоком входных усилителей;

2) блока аналого-цифрового преобразования (АЦП);

3) оптоволоконной линии связи (OBJIC) электрокардиографа с персональным компьютером;

4) интерфейсной платы для ввода цифровой информации в компьютер.

Сигнал с поверхности тела проходил через электрокардиограф с блоком входных усилителей (усиление сигнала в 10.000 раз). Усреднение сигнала в процессе накопления 200 кардио-

циклов позволяло увеличить соотношение полезный сигнал/шум пропорционально „ / ViГ, где п - число кардиоциклов. В нашем случае это соотношение улучшалось в 2 0 0 / -%/2 0 0 ~14 раз. Усреднение производилось по Р волне. Результаты считались интерпретируемыми при уровне шума до 1.0 мкВ, как правило менее 0.5 мкВ. При временном анализе программные средства проводили фильтрацию усиленного сигнала фильтрами Баттерворта 4-го порядка с крутизной 24 дБ на октаву (фильтрация в полосе частот от 40 до 250 Гц). Профильтрованные сигналы трех отведений комбинировались в пространственную величину д/х 2 +- у 2 + z 2 и выдавались на дисплей и плоттер в виде фильтрованного предсердного комплекса. При спектрально-временном картировании аппаратный блок обеспечивал фильтрацию в диапазоне 0.1 — 300 Гц. Спектрально-временной анализ ЭКГ ВР проводился с использованием модифицированной методики преобразования Фурье, основанной на разложении сигнала на узкополосные спектральные компоненты с применением функции "окна" прямоугольного типа, движущегося по временной оси.

Временной анализ ЭКГ ВР с определением поздних потенциалов предсердий заключался в следующем. В ответе компьютера представлялись результаты автоматического опознания начала и конца профильтрованной Р-волны, ее продолжительность (FiP), а также разница между продолжительностью усиленного (фильтрованного) и неусиленного (нефильтрованного) предсердного комплекса (UnFiP—FiP). Также программа позволяла анализировать вольтаж последних 20 мс фильтрованного предсердного комплекса (LP20).

Критериями наличия ППП являлись:

1) Продолжительность фильтрованной волны Р (FiP) более 125 мс.

2) Величина разницы между усиленной (фильтрованной) и неусиленной (нефильтрованной) волнами Р (UnFiP-FiP) > 15 мс.

3) Амплитуда частотного спектра последних 20 мс (LP20) менее 3.0 мкВ.

Спектрально-временной анализ ЭКГ ВР производили следующим образом. После компьютерной обработки усредненный сигнал ЭКГ выдавался на дисплей компьютера в виде совокупности узкополосных спектральных компонентов с

автоматическим нанесением начала и конца элементов электрокардиограммы (Р, и цветовой разметкой частотных

экстремумов. Частотные экстремумы представляли собой совокупность максимальных амплитуд ("пиков") электрических колебаний на смежных частотах. Вручную с использованием курсора компьютера производился обсчет характеристик частотных экстремумов (амплитуды, частоты, времени возникновения). Для проведения анализа исходили из следующих предложенных нами принципов:

1. Из выделенных цветом частотных экстремумов, находящихся в интервале времени, соответствующем волне Р, в полосе частот от 120 до 30 Гц выделялся последний по времени возникновения.

Рис.1. Графическое представление результата спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.

1 — последний частотный экстремум волны Р;

2 — максимальная амплитуда электрических колебаний на самой высокой частоте, из образующих этот экстремум (точка "пикВЧ");

3 — координата самой высокой частоты последнего экстремума (упиквч );

4 — координата времени точки "пикВЧ" от начала волны Р;

5 — интервал времени от точки "пикВЧ" до окончания волны Р (Шиквч-Р);

6, 7 — границы волны Р.

2. Наибольшая амплитуда хотя бы одного из "пиков" этого экстремума должна превышать или быть равной 1мкВ в полосе частот от 120 до 30 Гц. 3. Экстремум должен регистрироваться не менее чем в двух смежных узкополосных спектральных компонентах.

У последнего экстремума измерению подвергались показатели в точке, соответствующей наибольшей амплитуде ("пику") самой высокой частоты из образующих этот экстремум ("пикВЧ"), а именно, частота — УПикВЧ (Гц) и время — 1 ПикВЧ-р (в миллисекундах до конца Р волны) (рис.1).

По результатам проведенных исследований с помощью метода спектрально-временного картирования ЭКГ ВР были предложены следующие критерии наличия поздних потенциалов предсердий: 'Ч ПикВЧ-Р не более 10 мс", "уЛикВЧ не менее 90 Гц".

Результаты представлены в виде М±8. Использован тест Стьюдента для оценки значимости различий между данными исследований в разных группах больных. Различия считались достоверными при р< 0.05.

2. Результаты и их обсуждение.

Параметры временного анализа и спектрально-временного картирования при ЭКГ ВР. При временном анализе ЭКГ ВР после обработки всех результатов наибольшая длительность усиленной (фильтрованной) волны Р (ИР) зарегистрирована в группе больных с частыми приступами ПМА - 130±15 мс, что достоверно выше, чем в группе больных ИБС без ПМА (113+17 мс, р<0.01) и в группе здоровых (111±16 мс, р<0.01). Не обнаружено достоверных отличий в длительности Р1Р между пациентами с редкими и частыми приступами ФП/ТП (соответственно 125+17 и 130±15 мс).

Разница между усиленной (фильтрованной (ИР)) и неусиленной (нефильтрованной (ШПР)) волнами Р также была наибольшей у больных ШБ группы с частыми приступами ПМА — 17.2±7.2 мс, что достоверно выше, чем в группе I (10.6И.6 мс, р<0.01) и в группе II (12.3±6.9 мс, р<0.05). Достоверных отличий в этом показателе между пациентами с редкими и частыми приступами аритмии не обнаружено (соответственно 16.5+6.5 мс и 17.2±7.2 мс).

При анализе амплитуд частотного спектра последних 20 мс достоверных отличий между группами не получено. В группах I, II, IIIA, ШБ и III они соответственно составили 3.6±0.3 мкВ, 3.2±2.3 мкВ, 3.2+1.8 мкВ, 3.5±2.8 мкВ, 3.3±2.1 мкВ.

Новые возможности в понимании происходящих процессов в предсердиях открыл метод спектрально-временного картирования ЭКГ BP, по результатам применения которого были получены данные о наличии сложной структуры амплитудно-частотных характеристик ЭКГ сигнала. При использовании этой методики в границах волны Р в полосе частот выше 40 Гц обнаружены так называемые частотные экстремумы (Иванов Г.Г., 1994), которые, по нашему мнению, отражают асинхронную электрическую активность различных групп мышечных волокон предсердий. Уже в нормальном миокарде из-за неправильной геометрической конфигурации предсердий, наличия естественных отверстий в виде устьев верхней и нижней полых вен, легочных вен создаются условия для сложного и замедленного проведения волны возбуждения по предсердиям (Waldo A.L. et al., 1984). Степень предсердной анизотропии усиливается вследствие фиброза, дилатации предсердий, которые приводят к сепарации мышечных пучков и, как следствие, появлению участков медленного или фрагментированного проведения. Клинически у больных с ФП/ТП это проявляется в виде расширения волн Р на поверхностной электрокардиограмме, а на внутрисердечной электрограмме в виде увеличения времени внутри- и межпредсердного проведения (Зубрин Ю.В.,1993). Можно предположить, что при спектрально-временном картировании эти же процессы ведут к образованию частотных экстремумов с различным временем возникновения и различными амплитудно-частотными характеристиками.

В работе исследованы частотные и временные характеристики последнего по времени возникновения частотного экстремума. Предполагая, что частотные колебания, образующие этот экстремум, увеличивают продолжительность фильтрованной волны Р, изучено расположение его относительно границ электрического возбуждения предсердий.

При сравнении исследуемых групп выявлено (таблица 1), что среднее значение частот в точке "пик высокой частоты" у больных с ПМА равно 93±25 Гц и располагается в более высоком диапазоне частот, чем соответствующий показатель у здоровых

(70+22 Гц, р<0.05) и у больных ИБС без ПМА (82±23 Гц, отличие не достоверно). Достоверных отличий между пациентами с частыми и редкими пароксизмами мерцательной аритмии не выявлено (соответственно 94±25 Гц и 91+26 Гц). Полученные данные подтверждают мнение о том, что именно высокочастотные электрические колебания при возбуждении предсердий отражают наличие патологического субстрата аритмий (Рикипагси М., 1991). Однако отсутствие достоверных отличий в этом показателе у больных с разной частотой возникновения пароксизмов не позволяет использовать его для прогноза течения существующей ПМА.

Таблица 1.

Количественные характеристики показателей спектрально-временного анализа ЭКГ ВР. (М+5)

Группы обследованных

без ПМА Пароксизмы МА

Показатель I II ША III Б III

здор. ИБС редкие частые все

п=30 п=22 п=33 п=12 п=45

Частота в точке"пикВЧ'

последнего частотного

экстремума -упикВЧ, гц 70±22* 82±23 94±25 91 ±26 93±25

Длительность интервале

времени от точки

"пик ВЧ" последнего

частотного экстремума

до конца волны Р —

1 ПикВЧ-Р, мс 21±12" 23±13** 16+8** 7±7 14+9

Примечание: * — достоверность различий р < 0.05 ** — достоверность различий р < 0.001 (при сравнении с группой ШБ)

Наибольшие различия наблюдались в длительности интервала времени от точки "пикВЧ" последнего частотного экстремума до конца нефильтрованной волны Р — t ПикВЧ-Р . Этот показатель достоверно различался у больных с ИБС и ПМА в сравнении с больными без нарушений ритма. А в группе пациентов с ИБС и ПМА были выявлены достоверные различия между подгруппами с частыми и редкими пароксизмами. У здоровых (группа I) этот показатель составил 21±12 мс, у больных без нарушений ритма (группа II) — 23±13 мс, у пациентов с редкими пароксизмами мерцательной аритмии (группа IIIA) 16±8 мс (р < 0.05 при сравнении с группой II), у пациентов с частыми пароксизмами (группа ШБ) - 7±7 мс (р < 0.001 при сравнении с группами 1,11 и IIIA).

Таким образом, метод временного анализа сигнала усредненной ЭКГ позволял достоверно определять больных, имеющих в анамнезе приступы ПМА, метод спектрально-временного картирования ЭКГ ВР, помимо этого, позволял разделять больных с нарушениями ритма на группы по частоте возникновения пароксизмов.

Диагностические критерии ЭКГ ВР при временном анализе и при спектрально-временном картировании у больных с ишемической болезнью сердца и ПМА. На основе полученных данных были определены критерии ППП при временном анализе ЭКГ ВР для используемой нами отечественной установки ЭКГ ВР. Необходимо заметить, что предложенные нами критерии наличия ППП при временном анализе ЭКГ ВР совпали с критериями полученными Abe R. в 1995 г. в самом многочисленном исследовании из имеющихся в литературе. Это -длительность усиленной волны Р (FiP)>125 мс (mean+lSD группы I), разница между усиленной и неусиленной волнами Р (FiP — UnFiP)>15 мс (mean+lSD группы I). В силу отсутствия достоверных отличий амплитуд частотного спектра последних 20 мс электрического возбуждения предсердий в качестве критерия определения ППП мы его не использовали.

Используя выбранные критерии, была определена диагностическая ценность данного метода ЭКГ ВР. Наибольшей специфичностью обладал критерий "FiP>125 мс" (83%) при одинаковой с критерием "FiP-UnFiP> 15 мс" чувствительностью (соответственно 60% и 62%). Определение двух критериев вместе несколько снижало чувствительность, но

повышало специфичность до 87%.

При анализе результатов спектрально-временного картирования сигнал-усредненной ЭКГ (см. таблицу 1) рассматривались следующие критерии определения ППП у больных ИБС. Учитывая достоверность различий между здоровыми и пациентами с ПМА, был предложен критерий УПикВЧ >90Гц (mean+lSD группы I). Исходя из достоверных отличий в показателе ШикВЧ-Р между группами ША и ШБ, для выделения пациентов с высоким риском возникновения ФП/ТП, в свою очередь, был предложен критерий "ШикВЧ-р < 10 мс" (mean—1SD группы ША), при этом нормальным показателем считали ШикВЧ-Р >15 мс (mean+lSD группы ШБ).

Анализируя показатель УПикВЧ, значения которого свыше 90 Гц встречались у 8 (27%) пациентов контрольной группы I и у 7 (58%) пациентов с частыми пароксизмами, мы сделали вывод о его низкой диагностической ценности. По нашему мнению, критерий "УПикВЧ более 90 Гц" не может играть самостоятельной роли при выделении пациентов с пароксизмами ФП/ТП в анамнезе, и не имеет значения при разделении пациентов на группы с частыми и редкими пароксизмами ПМА.

Интересные результаты получились при анализе показателя ШикВЧ-Р. Значения ШикВЧ-Р не более 10 мс встречались у 9 (75%) пациентов ШБ группы (частые пароксизмы), что значительно чаще, чем у пациентов IIIA группы с редкими пароксизмами (всего 8 (24%) больных). У больных II группы значение ШикВЧ-Р < 10 мс обнаружилось у 4 (18%) больных, в группе здоровых у 3 (10%) пациентов. Таким образом, значение показателя (ПикВЧ-Р < 10 мс позволило выделить пациентов, имеющих в анамнезе частые пароксизмы ФП/ТП, а следовательно, при наличии этого критерия можно говорить об электрической нестабильности предсердий и высоком риске возникновения пароксизма ФП/ТП в течение ближайших дней.

Используя предложенный критерий "t ПикВЧ-Р не более 10 мс", была определена его диагностическая ценность для выделения пациентов с частым возникновением приступов ФП/ТП.

Диагностическая ценность определялась при сравнении пациентов группы ШБ с группами ША и I. В первом случае, как с пациентами заведомо имеющими пароксизмы аритмии, но отличающимися по частоте возникновения приступов, во втором случае, как с пациентами с заведомым отсутствием кардиальной патологии. Чувствительность показателя составила 75%, а специфичность — 76% при сравнении с пациентами с редким возникновением приступов в анамнезе. При сравнении с пациентами без аритмий чувствительность и специфичность составили соответственно 75% и 90%. Для двух критериев вместе 'Ч ПикВЧ-Р не более 10 мс" и "уПикВЧ больше 90 Гц" при выделении пациентов с частыми приступами ПМА чувствительность составила 30%, зато специфичность 100%. Таким образом, используя СВК ЭКГ ВР, можно с достаточно высокой степенью чувствительности и специфичности выделять пациентов с высоким риском развития ФП/ТП в ближайшее к исследованию время.

Таким образом, критерий "ПР более 125 мс", определяемый при временном анализе ЭКГ ВР, может быть предложен для выделения пациентов с пароксизмами ФП/ТП в анамнезе, а критерий ПикВЧ-Р не более 10 мс" для выделения из этой группы пациентов с высоким риском развития нарушения ритма в ближайшее время. Параметры спектрально-временного картирования ЭКГ ВР 'Ч ПикВЧ-Р < 10 мс" и " УПикВЧ >90 Гц" характерны только для пациентов с частыми пароксизмами ФП/ТП. Показатели 'Ч ПикВЧ-Р < 10" мс и " УПикВЧ >90 Гц" - это новые критерии для прогноза течения ПМА, полученные с помощью метода спектрально-временного картирования при анализе ЭКГ ВР у пациентов с ИБС и пароксизмами ФП/ТП в анамнезе.

Метод спектрально-временного картирования ЭКГ высокого разрешения в прогнозе течения ПМА. Основываясь на результаты СВК ЭКГ ВР, пациенты II,ША и ШБ групп были разделены на подгруппы для изучения их дальнейшего анамнеза. Критерием разделения на подгруппы служило значение ШикВЧ-Р. "Нормальным" считалось значение показателя 1 ПикВЧ-Р >15 мс (теап+18Б группы ШБ). Через 1 год после первого проводилось повторное обследование, которое включало в себя сбор жалоб, клиническое обследование, стандартное ЭКГ, регистрацию ЭКГ ВР.

Полученные результаты показали, что пациенты, имевшие при СВК ЭКГ ВР значение t ПикВЧ-Р < 15 мс отличались большей склонностью к "ухудшению" течения заболевания независимо от того, к какой группе они были отнесены в начале обследования. Так у пациентов II, IIIA и ШБ групп, имеющих значение t ПикВЧ-Р <15 мс развился летальный исход, аритмия приобрела хронический характер или приступы стали чаще в 60%, 53% и 50% случаев соответственно, в то время как у пациентов этих же групп со значением t ПикВЧ-р >15 мс подобное развитие течения заболевания произошло в 17%, 0 и 12% случаев соответственно. Надо отметить, что при регистрации t ПикВЧ-Р >15 мс заболевание в группах IIIA и II отмечалось стабильностью течения, то есть изменений в течении заболевания не произошло в 72% и 88% случаев.

Показатель "t ПикВЧ-Р < 15 мс" следует считать критерием высокого риска развития и дальнейшего прогрессирования предсердных нарушений ритма, а значение "t ПикВЧ-Р >15 мс" показателем стабильного течения заболевания, что может быть использовано для определения прогноза и выбора тактики лечения при ИБС.

Влияние антиаритмических препаратов на показатели ППП при временном анализе и спектрально-временном картировании ЭКГ ВР.

В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о влиянии антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий. Chauvin с соавт. (1993) провели анализ воздействия амиодарона у 46 пациентов с ПМА на характеристики Р-волны ЭКГ ВР. Авторы сделали вывод, что нельзя по имеющимся данным судить о предсказании эффективности лечения, хотя отмечали изменения характеристик ППП под воздействием терапии.

Имеются разрозненные данные о влиянии антиаритмических препаратов на параметры СВК при анализе Р-волны. Наибольшие изменения у больных ПМА выявлены на фоне применения аллапинина. Наблюдается смещение частотного экстремума в диапазоне 6 — 12 Гц к концу волны Р (Иванов, 1994). Но, несмотря на изменение параметров спектрального анализа на фоне антиаритмической терапии, убедительных данных о совпадении

этих изменений с эффективностью ААП пока не получено, а выполненные исследования проведены на небольших нерандомизированных группах.

Учитывая то, что в данном исследовании, пациенты, переносившие приступы аритмии, как правило, с профилактической целью принимали антиаритмические препараты (в нашем случае кордарон — 16 (36%), хинидин-финоптиновая схема — 11 (25%), р-блокаторы — 6 (13%), этацизин — 2 (4%), без приема антиаритмических средств — 10 (22%)), а первое обследование проводилось вскоре после восстановления синусового ритма, на фоне насыщения сердечными гликозидами, ежедневного внутривенного введения препаратов калия, достоверно оценить влияние отдельных групп антиаритмических препаратов на показатели ЭКГ ВР у больных пароксизмальной формой ФП/ТП не представлялось возможным. Поэтому влияние антиаритмических препаратов оценивалось следующим образом. Во-первых, 20 пациентам группы I (здоро-

Таблица 2. Изменение параметров ЭКГ ВР под влиянием обзидана у пациентов группы I (N=20).

Таблица 3. Изменение параметров ЭКГ ВР под влиянием терапии у пациентов группы III (N=8).

Показатель ДО после

приема обзидана 40 МГ

ЦпПР, мс 105+8 101 ±8

ИР, мс 115±14 112±16

НР-иг^Р.мс 11±9 12+9

ЬРго, мкВ 3.5±1.6 3.6+1.1

УПикВЧ.гц 69 ±19 81 ±28

1 ПикВЧ-Р Мс 24+13 25±13

Период Период

Показатель частых редких

приступов приступов

ШНР, мс 109+12 108+9

НР, мс 127+14 119+14

р1Р-ипР1Р,м< 18+9 12+9

ЬРго, мкВ 2.5+1.6 2.8±1.1

■УПикВЧ Гц 92+32 90+21

1 ПикВЧ-Р мс 7±7 17±8*

Примечание: * - достоверность различий р < 0.01.

вые) была проведена стандартная проба с обзиданом (40 мг внутрь, контрольная ЭКГ BP через 60 минут). Во-вторых, среди пациентов групп ША и ШБ были выделены такие, у которых в стационаре после подбора определенной схемы терапии течение заболевания изменилось в сторону "улучшения" (6 пациентов из группы IIIA и 2 пациента из группы ШБ).

Результаты проведения пробы с обзиданом в группе здоровых приведены в таблице 2. Динамика изменений показателей ЭКГ BP при изменении частоты возникновения приступов в группе III приведены в таблице 3. Из таблиц видно, что на фоне приема обзи-дана здоровыми людьми изменений в показателях сигнал-усред-ненной ЭКГ не происходит. Это подтверждает предположение об электрической стабильности миокарда предсердий при отсутствии патологии.

При анализе показателей ЭКГ BP, зарегистрированных на фоне терапии в различные периоды течения заболевания, видно, что при "улучшении" течения заболевания (пароксизмы ФП/ТП стали реже) достоверно изменяется значение показателя t ПикВЧ-Р в сторону его увеличения с 7±7 до 17±8 (р < 0,01). Это наблюдение согласуется с данными Иванова Г.Г. (1994) об изменении временных характеристик частотных экстремумов на фоне терапии и совпадает с представлениями Cain М.Е. (1984) о влиянии антиаритмической терапии на аритмогенный субстрат при желудочковой тахикардии, когда эффективная

антиаритмическая терапия приводила к уменьшению высокочастотных компонентов в конечной части комплекса QRS.

Таким образом, показатель t ПикВЧ-Р может выступать не только критерием для оценки риска развития приступов аритмии, но и служить показателем воздействия комплекса лечебных мероприятий на протекание электрических процессов в миокарде предсердий. Смещение последнего высокочастотного экстремума дальше от границы окончания электрического возбуждения предсердий, "вглубь" волны Р, свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика оценки спектрально-временных карт электрокардиограмм высокого разрешения позволяет регистрировать поздние потенциалы предсердий у больных с пароксиз-

мами фибрилляции/трепетания предсердий на фоне ишемической болезни сердца.

2. Критериями наличия поздних потенциалов предсердий при временном анализе ЭКГ высокого разрешения у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне ИБС являются: длительность усиленной (фильтрованной) волны Р (ИР) более 125 мс, разность между усиленной и неусиленной (фильтрованной и нефильтрованной) волнами Р ^Р-ипИР) более 15 мс.

3. Предложены новые критерии определения поздних потенциалов предсердий, получаемые при спектрально-временном картировании ЭКГ ВР: значение самой высокой частоты, принимающей участие в образовании последнего экстремума более 90 Гц (упиквч более 90 Гц); длительность интервала времени от точки с максимальной амплитудой на самой высокой частоте до конца нефильтрованной волны Р не более 10 мс (ШикВЧ-Р не более 10 мс).

4. Показателем, позволяющим выделить группу больных с высоким риском развития пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий в ближайшие к обследованию дни (до 1 недели), является предложенный критерий "ШикВЧ-Р не более 10 мс".

5. Чувствительность методики спектрально-временного картирования ЭКГ ВР в прогнозе частоты возникновения пароксизмов у больных с ПМА на фоне ИБС составляет 75%, специфичность 76%.

6. Предложенный критерий "ШикВЧ-Р более 15 мс" при спектрально-временном картировании ЭКГ ВР свидетельствует о стабильности течения ишемической болезни сердца как у больных с ПМА, так и без нее, и может быть использован для определения прогноза и выбора тактики лечения.

7. Метод спектрально-временного картирования ЭКГ ВР может служить контролем за эффективностью антиаритмической терапии. Смещение в результате проведенной терапии последнего высокочастотного экстремума "вглубь" волны Р, свидетельствует об уменьшении риска развития пароксизма аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использование разнообразных методов обработки усиленного и усредненного сигнала волны Р: временной анализ ЭКГ ВР, спектрально-временное картирование ЭКГ ВР.

2. Критерии оценки ЭКГ высокого разрешения (Б1Р> 125 мс, НР-11пР1Р> 15мс, УПикВЧ >90 Гц, ШикВЧ-Р <10 мс) могут использоваться для диагностики и прогноза клинического течения пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с ИБС.

3. Оценку вероятности сроков возникновения пароксизма аритмии у больных ИБС с ПМА осуществлять с помощью предложенного критерия "ШикВЧ-Р не более 10 мс". Обнаружение гго свидетельствует о высокой вероятности возникновения пароксизма аритмии в ближайшие к обследованию дни (до 1 недели). Учитывая результаты спектрально-временного картирования ЭКГ ВР, у больных с высоким риском развития ФП/ТП необходимо оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

4. Терапию для поддержания синусового ритма у больных ИБС с ПМА осуществлять под контролем показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР. Свидетельством эффективно проведенной терапии служит смещение последнего высокочастотного экстремума "вглубь" волны Р, дальше от границы окончания электрического возбуждения предсердий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о механизме системы регуляции сердечного эитма// Материалы итоговой конф.воен.-науч.о-ва слушателей 1кадемии.- Л., 1988. - С.173 - 174. (совместно с Москаленко В.А.).

2. Применение электрокардиотопографического метода исследования в диагностике ишемической болезни сердца // Там ке. - С. 173 - 174. (совместно с Москаленко В.А.).

3. К вопросу о диагностике инфаркта миокарда методом шектрокардиотопографии// Актуальные вопросы военной медици-

и физиологии труда,- Выпуск 7.- Североморск, 1992 г.- С .22 - 24. 'совместно с Москаленко В.А., Минаевой И.Н., Бойцовым С.А.).

4. Новый методический подход к прогнозу внезапной смерти у молодых людей//Морской медицинский журнал - 1993. - N1. -С. 11-12. (совместно с Андриановым В.П.).

5. First experience in signal averaged ECG with spectral analysis of P-wave in paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm.// 2-nd Biannual International Sympozium "ARITMIJA LIETUVA'94" (Abstracts) - 1994. - P.13. (совместно с Ефремовым А.И., Подлесовым A.M., Кофаль JI.А.).

6. Новые критерии для оценки зубца Р при электрокардиографии высокого разрешения.// 2-nd Cardiostim Pan Slavian International Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology. (Abstracts). - 1995.-P. 172.

7. Новые возможности в прогнозировании течения пароксизмальной мерцательной аритмии // Материалы Всероссийской научн. конф. "Неотложная кардиология: достижения и перспективы" - Санкт-Петербург, 1996. - С. 131 -132. (совместно с Нестерко А.О., Никифоровым A.M., Чепрасовым В.Ю.).

Подписано к печати 10.10.96. Зак.561. Тир.ЮО. Формат бумаги 60x84 1/16. Печ. л. 1,4. Тип. ВТИ ЖДВ и ВОСО.