Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Использование электрокардиографии высокого разрешения в клинической оценке электрической нестабильности предсердий

На правах рукописи

ЕЛЕУОВ АЛМАСБЕК УРГЕНИШБАЕВИЧ

УДК: 616.12 - 073.7 - 085.22

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПРЕДСЕРДИЙ.

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Эдуардович Радзевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Елена Зеликовна Голухова Михаил Ионович Кечкер Юрий Александрович Васюк

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

2005 года ¿3

Защита диссертации состоится (r^w 2005 года ^—Р часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.041.01 При ГОУ ВПО Московском государственном медико - стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан

¿¿У"

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.В.Балуда

С^ЧхЛ 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В настоящее время мерцательная аритмия (МА) является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля фибрилляции предсердий и трепетания предсердий среди всех нарушений ритма составляет около 40% (Дощицин В.Л. 1992, Кушаковский М.С. 1999). Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается у 2-4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, увеличивается недостаточность кровообращения. Вследствие нарушения нормального взаимоотношения между продолжительностью систолы и диастолы уменьшается кровоток по венечным артериям, также снижается и церебральный кровоток, что способствует появлению или прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии (Фомина И.Г., Ветлужский А.В. 2003).

Основными факторами риска развития МА являются возраст и наличие органических заболеваний сердца. Немаловажную роль в развитии приступов МА играют различные провоцирующие факторы. Иногда их действие проявляется у пациентов с практически здоровым сердцем. К запускающим факторам могут быть отнесены гиперсимпатикотония за счет психоэмоционального напряжения, физических перегрузок, избыточные вагусные воздействия вследствие рефлекторного влияния со стороны органов брюшной полости, нарушения водно-электролитного баланса и ряд других причин (Levy S.etal., 1999; RosiakM., Bolinska H., et al., 2002).

В основе MA лежат различные патологические процессы в миокарде или нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца. Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ИБС, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, дефект межпредсердной

перегородки, перикардиты, алкоголизм (Баевский P.M., Минаков Э.Н., и соавт. 1996., Цфасман А.З. 2002). Также возможна идиопатическая форма МА.

Выявление электрической нестабильности предсердий как способа прогнозирования аритмий является одной из актуальных задач современной кардиологии. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, недостаточной эффективностью профилактики и трудностями оценки адекватности проводимой терапии ПМА (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э., Столярова В.В. 2004).

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри - и межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия (Бокерия Л.А., Голухова Е.З. и соавт. 2002). Известно, что фрашентированная активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА, однако в 34% случаев она выявляется у больных, не страдающих ПМА, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условий для реализации механизма микро re-entry - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода.

Показано, что возникновение re-entry в предсердиях зависит от пространственных различий в свойствах мембраны и от анатомической дезорганизации, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к анизотропности свойств предсердий, с появлением зон фрагментированного предсердного проведения (Бокерия JI.A. и соавт., 1998; Сметнев А.С. и соавт. 2000).

В ряде исследований показано, что у больных с ПМА выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р — так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что 111111 отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются

маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму re-entry ( Berbari Е. 1978 et al., Leier С. 1978 et al., Chauvin M, 1993).

Впервые Leier и соавт. (1978) обнаружили замедление проведения предсердной активности у больных сПМА при помощи техники усреднения ЭКГ сигнала. С тех пор интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире. Метод электрокардио1рафии высокого разрешения (ЭКГ-BP) позволяет выявлять группу больных с риском развития МА, а также определять эффективные средства фармакологической коррекции ПМА.

Метод ЭКГ-BP позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности -111 111, являющиеся маркерами угрозы ПМА (Сметнев A.C., Иванов Г.Г., Ковтун В.В. и соавт.). Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий, причем электрофизиологическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в индикации происходящих в миокарде процессов. В связи с этим исследователи активно шцут пути решения проблемы неинвазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса.

Однако в работах, посвященных изучению влияния размеров левого предсердия и проводимой антиаритмической терапии на показатели ЭКГ-ВР, получены противоречивые результаты: от полного отрицания существования положительных корреляционных связей между продолжительностью фильтрованного зубца Р (Fi Р) и его размерами, до предложения новых диагностических критериев 111111 в зависимости от размеров левого предсердия (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э. и соавт. 2001). Не только у нас в стране отсутствует опыт широкого клинического применения данного метода, но и за

рубежом не выработан единый методологический подход к определению 111111 для многочисленных систем по ЭКГ-BP. Довольно разноречивы данные о клиническом значении 111 111, не изучено их значение в прогнозировании развития предсердных тахиаритмий у больных с различной патологией (Бокерия О.Л. 2002). Кроме того не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики 111111 с целью контроля за проводимой терапией. Не решена до конца проблема усреднения сигнала по Р зубцу и анализ поздних потенциалов предсердий при усреднении по Q и/или R зубцам QRS комплекса.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью данного исследования явилась разработка методического обеспечения и изучение диагностических и прогностических возможностей метода электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности предсердий при различных заболеваниях сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

К Оценить клиническую значимость методики анализа зубца Р при временном анализе по Leier в усредненном сигнале ортогональной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии на фоне различных клинических форм ИБС (острый коронарный синдром без и с формированием инфаркта миокарда, постинфарктный кардиосклероз), пороков митрального клапана, сахарного диабета, патологии щитовидной железы, в сравнительном аспекте с данными контрольной группы.

2. Определить пороговые параметры показателей (UnFi Р, Fi Р, RMS 20 и Under 5 mkV.) у больных с различными формами ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, выявляющих наличие ГОШ при использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР.

3. Исследовать влияние различных режимов усреднения по Р и R зубцам на показатели сигнал-усредненной ЭКГ при использовании метода электрокардиографии высокого разрешения.

4. Изучить воспроизводимость результатов, полученных при применении временного анализа метода электрокардиографии высокого разрешения, и определить диагностическую ценность данного метода.

5. Исследовать взаимосвязь показателей поздних потенциалов предсердий при применении метода ЭКГ-BP с параметрами сократительной функции левого желудочка у больных с пороками митрального клапана до - и после хирургической коррекции порока.

6. Исследовать показатели зубца Р при применении метода ЭКГ-BP у больных с острым коронарным синдромом без формирования Q-типа инфаркта миокарда с целью определения частоты выявляемое™ поздних потенциалов предсердий.

7. Провести анализ показателей ЭКГ-BP и выявить частоту регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с ПМА на фоне острого инфаркта миокарда при длительном наблюдении в течение 12 месяцев.

8. Провести сравнительную оценку возможностей метода временного анализа по Leier с/или без наличия поздних потенциалов предсердий и метода чреспищеводной электростимуляции в индуцируемости ПМА у больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической формой ПМА.

9. Изучить влияние антиаритмических препаратов I и Ш классов на частотно-амплитудные характеристики поздних потенциалов предсердий после электроимпульсной терапии с целью оптимизации антиаритмической терапии для удержания восстановленного синусового ритма.

10. Провести анализ возможности использования количественных показателей дисперсии Р зубца при применении метода ЭКГ-BP в идентификации пациентов с высоким риском угрозы развития пароксизмов мерцательной аритмий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в данном исследовании изучено значение клинического применения ЭКГ-BP в выявлении и регистрации электрической нестабильности

предсердий посредством выявления и регистрации lililí методами ЭКГ-ВР: временного анализа и спектрально-временного картирования ЭКГ, у больных с ПМА при использовании оригинальной отечественной установки по УС ЭКГ. Выработаны количественные критерии для определения признаков поздних потенциалов предсердий.

Приведены результаты анализа выявляемое™ 111111 при использовании метода временного анализа у больных с различной патологией сердечнососудистой системы, в том числе ИБС и с пороками клапанного аппарата сердца, а также с патологией щитовидной железы. Показана возможность применения метода ЭКГ-BP для оптимизации проводимой антиаритмической терапии у больных с восстановленным синусовым ритмом после электроимпульсной терапии с целью его удержания.

Сравнительный анализ результатов в различных группах больных показал, что 111111 являются высокочувствительным маркером угрозы развития ПМА у больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, с пороками митрального клапана до- и после хирургической коррекции порока, у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, в то время как для пациентов с идиопатической формой ПМА поздние потенциалы предсердий оказались мало чувствительным маркером срыва ритма. Выявлена связь частоты регистрации 111111 с размерами предсердий и гемодинамическими показателями левого желудочка у больных с митральным пороком сердца до- и после операции протезирования клапана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В научную и практическую деятельность внедрен метод усреднения сигнала ЭКГ при помощи оригинальной отечественной установки, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «HRM» и «HRV-test». Помимо выявления поздних потенциалов желудочков он позволяет с учетом разработанных критериев регистрировать 111111 - «маркеры» угрозы развития ПМА. Выявление и регистрация lililí у больных с

клиническими симптомами сердцебиения или обморочных состояний неизвестной этиологии предполагает у них возможность эпизодов ПМА как причину этих состояний, что позволяет более целенаправленно проводить как диагностический поиск, так и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для их предупреждения и устранения.

Метод ЭКГ-BP позволяет посредством изученной технологии выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий в контингенте больных с различными формами ИБС, пороками сердца, сахарным диабетом, с патологией щитовидной железы выявлять лиц, предрасположенных к возникновению мерцательной аритмии, а также изучать влияние лекарственных препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий, с целью контроля за проводимой антиаритмической терапией.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных на фоне различной патологии: ИБС с острым коронарным синдромом без развития инфаркта миокарда, после перенесенного инфаркта миокарда, с митральным пороком сердца, с нарушенной функцией щитовидной железы и идиопатической формой ПМА, выявление 111111 методом временного анализа зубца Р ЭКГ-BP по Leier является диагностически значимым в определении угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии.

2. Наличие различий спектральных карт зубца Р у больных с ПМА независимо от вида патологии по сравнению с больными без ПМА и данными контрольной группы, отражает различные скорости формирования фронта волны возбуждения миокарда предсердий.

3. Диагностическую значимость в анализе количественных показателей поздних потенциалов предсердий имеют не только длительность Fi Р, но также амплитудные значения спектра Р зубца при спектрально-частотном анализе метода ЭКГ-ВР.

4. При использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР основным показателем, позволяющим прогнозировать риск развития ПМА, является длительность фильтрованного зубца Р> 140 мс. Увеличение продолжительности р! Р и дисперсии зубца Р> 15 мс ассоциируются с нарастанием угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии.

5. Показатели ЭКГ-ВР зубца Р достоверно и значимо изменяются у больных с пороками митрального клапана до- и после его хирургической коррекции. При этом уменьшение продолжительности фильтрованной волны Р прямо коррелирует с уменьшением размеров левого предсердия, что отражает наличие и степень выраженности процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью отечественной установки по ЭКГ-ВР, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «НИМ» и «НЯУ^езЬ) внедрен в клиническую практику кардиологических отделений ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, в 3-е кардиологическое отделение и в отделение реанимации и анестезиологии ЦКБ МПС № 3 г. Москвы, а также во 2-е кардиологическое отделение ГКБ № 53 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в научном и педагогическом процессе на кафедре терапии № 1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на Международном симпозиуме по общей реаниматологии (Москва, 1996), на XVIII Европейском Конгрессе по неинвазивной кардиологической диагностике (Италия, Рим, 1997), на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий, 27-30 апреля, Москва, 1999), на IV Международном славянском

Конгрессе по ЭКС и ЭФИ сердца «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия. С-Петербург, 2000), на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции ССС», Главный клинический госпиталь МВД РФ. Москва, 24 марта 2004).

Апробация диссертации проведена 28 декабря 2004 года (протокол № 200) на расширенном совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии РУДН. Диссертация рекомендована к публичной защите.

ПУБЛИКАЦИИ: Основное содержание диссертации отражено в 46 опубликованных печатных работах, в том числе в 6 журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также в материалах 9 зарубежных конгрессов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 230 страницах и состоит из введения, 4глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 47 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 3 схемами, 33 таблицами и 10 рисунками.

Настоящая работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Московского государственного медико-стоматологического университета по созданию и внедрению новейших технологий в медицине. Номер государственной регистрации 01980010020.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 685 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст составил 58,8±5,1 лет). Из них 457 человек - пациенты с ПМА и 228 больных -без ПМА, в том числе для отработки методических параметров 90 человек -лица контрольных групп (Таблица № 1). Группы 1 и 2 - контрольные.

Группу 1 (п=50) составили практически здоровые лица в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 55,5±б,9 лет). В группу 1 включались лица с отсутствием патологических изменений на ЭКГ покоя, отрицательным результатом тредмил-теста, отсутствием аритмий при проведении Холтеровского мониторирования и количеством суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол не более 10 и 15 в течение 6 часов, отсутствием артериальной гипертензии, с нарушениями общего и биохимического анализов крови, лица с нарушенной функцией щитовидной железы и отклонениями от нормы уровня тиреоидных гормонов а также лица, страдающие острыми и/или обострением хронических заболеваний.

Таблица № 1. Общая характеристика обследованных групп.

№ Группы больных Общее количество: мух/жен: Средний возраст

1 Здоровые лица( контрольная группа) 50 28:22 55,5±6,9

2 ИБС без ПМА (контрольная группа) 40 23:17 59,0±6,0

3 Больные с ПМА на фоне ИБС 256 156:100 53,3±7,0

4 Идиопатическая форма ПМА 43 23:20 51,3±б,8

5 Больные с щитовидной железы 40 25:15 39,0±7,0

6 Больные с ОИМ и с сопутствующим сахарным диабетом 84 47:37 54,4±10,2

7 Больные с ОКС 50 31:19 54,2±3,2

8 Больные с пороками сердца 70 51:19 39,0±7,0

9 ИБС. Острый инфаркт миокарда 52 39:13 57,9±9,9

Итого п=685 п=423:262 52,0±7,8

Группу 2 (п=40) составили пациенты с ИБС без нарушений ритма - в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст 59,0+6,0 лет) с верифицированной (положительный нагрузочный тредмил-тест или результаты коронароангиографии) ИБС и получающие стандартную антиангинальную и

гипотензивную терапию (атенолол 50-150 мг/сут, кардикет 80-160 мг/сут, энап 5-10 мг/сут). Перед включением в исследование этим пациентам проводилось то же стандартное обследование, что и здоровым лицам. В группу не включались пациенты имеющие более, чем 10 суправентрикулярных и 15 желудочковых экстрасистол в протоколе, с выраженной недостаточностью кровообращения, с патологией щитовидной железы, с острым коронарным синдромом, дилатацией левого предсердия, а также больные с острыми и/или обострением каких-либо хронических заболеваний.

В группы пациентов с ПМА включались лица с документированными пароксизмами мерцания предсердий (ЭКГ, суточное мониггорирование ЭКГ по Холтеру), у которых на момент обследования отмечался синусовый ритм.

Группу 3. (п=256) составили мужчины и женщины от 43 до 77 лет (средний возраст 53,3+7,0 года) с ПМА на фоне ИБС, с пароксизмами мерцания предсердий различной давности (как впервые возникшие пароксизмы, так и пароксизмы 10-летней давности), частоты (от 1 раза в неделю до 2 раз в год) и продолжительности (от 1 минуты до 1 суток), возникающими на фоне с верифицированной ИБС со Стенокардией напряжения П-Ш ФК по результатам нагрузочного тредмил-теста или коронароангиографии.

Группу 4. (п=43) составили мужчины и женщины от 45 до 67 лет (средний возраст 51,3±6,8 лет) с отрицательными результатами нагрузочного тредмил-теста, с различной давностью возникновения ПМА. При проведении ЭХОКГ у пациентов этой группы не выявлялось какой-либо патологии. Эти пациенты не страдали заболеваниями щитовидной железы (нормальный уровень тиреотропных гормонов крови, отсутствие узловых образований при проведении УЗИ щитовидной железы) и алкогольной кардиомиопатией (нормальный уровень х_ГТ, отсутствие дилатации полостей сердца при проведении УЗИ сердца). Пациенты не имели существенных нарушений при анализе липидного спектра крови и в результате обследования по поводу

возникающих пароксизмов мерцания предсердий у них диагностировалась идиопатическая форма мерцательной аритмии.

Группу 5. (п=40) составили больные в возрасте от 34 до 55 лет (средний возраст 39,0±7,0 лет) с частыми (в среднем 1 раз в неделю) ПМА, давностью от 5 до 10 лет, продолжительностью от 1 минуты до 4 суток . При проведении УЗИ щитовидной железы у этих пациентов визуализировалось ее увеличение и отмечались признаки гиперфункции по данным уровня гормонов. При проведении УЗИ сердца у части этих пациентов отмечалась дилатация левых камер сердца. Среди пациентов этой группы имелись лица с нарушением липидного спектра крови (гиперлипидемии IV и IIb типов по Фредриксону). Данные анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования позволяли предполагать у этих пациентов тиреотоксическое сердце как основную причину пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

Группа 6. (п=84) В данную группу включены 84 больных различными формами ИБС и сахарным диабетом П-го типа. Все обследованные были разделены на 3 подгруппы. В подгруппу 6-А - включено 29 больных со стенокардией II-IV ФК на фоне сахарного диабета 11-го типа в возрасте от 44 до 66 лет (средний возраст 55+1,0). В подгруппу 6-Б вошло 25 больных с острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 11-го типа в возрасте от 49 до 69 лет (средний возраст 57+1,1). Подгруппу 6-В - составили 30 больных постинфарктным кардиосклерозом на фоне сахарного диабета П-го типа в возрасте от 52 до 76 лет (средний возраст 62+1,1). Давность сахарного диабета в обследованных группах составила 5,1+1,4 года.

Группа 7. (п=50) Обследовано 50 больных ОКС с и без элевации или депрессии сегмента ST. Из них 32 больных без исхода в ОИМ и 18 - с формированием не Q-типа инфаркта миокарда. Средний возраст больных с ОКС составил 54,2±3,2 лет. Больные этой группы обследовались по стандартной схеме при поступлении в интервале 3-9 часов от начала болевого эпизода, далее на 5-7 сутки заболевания.

Группа 8. (п=70). В груше с ревматическим митральным пороком сердца обследовано 70 больных (51 мужчин и 19 женщин) перед операцией, в ближайшем (1 месяц) и отдаленном (6 месяцев) послеоперационном периоде. Средний возраст больных составил 39,0 + 7,0 года.

Группа 9. (п=52) В данную группу включено 52 больных с ОИМ различной локализации. Средний возраст составил 57,9+9,9 года. Диагноз устанавливался на основании клинической картины, повышения уровня кардиоспецифических ферментов и типичной электрокардиографической динамики.

Таблица № 2. Инструментальные методы обследования больных, примененные в данном исследовании.

Использумые методы исследования Название аппаратуры Примечание

ЭКГ покоя Электрокардиограф "Мас-1", фирмы «Marquett», США Без особенностей

Нагрузочный тредмил-тест Рабочая станция "Мас-6" фирмы «Marquett», США Стандартный протокол Bruce

Суточное мони-торнрование ЭКГ по Холтеру Регистраторы МТ-200, рабочая станция фирмы «Shiller», Швейцария Стандартный протокол Исследования

ЭХОКГ Toshiba 3806 Япония Трансторакальный доступ

ЭКГ-ВР-1 Система ЭКГ-BP МИРЭ Анализ 111П1 по Leier

ЭКГ-ВР Комплекс программы «HRM»: «Компьютерный электрокардиограф "Карди", МИЭТ и "Геолинк" Россия. Накопление ЭКГ-сигналов, усреднение сердечных циклов по Р- и R-зубцу и их автоматический анализ.

Во всех группах в исследование не включались пациенты с частой экстрасистолией, блокадами ножек п. Гиса, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, с сино-атриальной блокадой, признаками синдрома слабости синусового узла, с декомпенсированными формами сердечной недостаточности, требующими изменения медикаментозной терапии и

могущими повлиять на результаты динамического наблюдения, пациенты, страдающие алкоголизмом, психическими расстройствами.

Всем включенным в исследование лицам (как пациентам с ПМА, так и лицам, вошедшим в контрольные группы), проводилось стандартное обследование, а также ЭКГ-ВР в целях выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий.

Все используемые в исследовании методики как для решения вопроса о включении в исследование, так и при обследовании лиц, включенных в группы, представлены в таблице № 2. Лицам, включенным в исследование ЭКГ регистрировалась в покое, через 1 час и более после приема пищи и не менее, чем 10 минутного отдыха перед регистрацией ЭКГ. Нагрузочный тредмил-тест и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводились по стандартной методике.

Регистрация ЭКГ-ВР проводилась с помощью пакета прикладных программ «Компьютерный электрокардиограф «Карди» (разработка Московского Института Электронной Техники), комплекса программы «НПШ» и программы «НКУ^еФ), который включает в себя набор реальных ЭКГ-сигналов и результаты их обработки стандартной программой анализа ЭКГ-ВР. Программный комплекс позволял усреднять сердечные циклы по зубцу Р, Я с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250 Гц с помощью цифровых двунаправленных фильтров Баттервуорда 4-го порядка. Съём и введение сигнала производился с 3-х ортогональных отведений по Франку (X, У, Т) с последующей суммацией сигнала в модуль векторной величины по формуле \'х2+у2+г2. При временном анализе зубца Р усреднение проводилось в Я и Р - триггерном режиме. Уровень регистрируемого шума после усреднения не превышал 0,5 мкВ.

При использовании метода ЭКГ-ВР анализировались следующие параметры: продолжительность интервала Р(3, продолжительность фильтрованного зубца Р (И Р), продолжительность нефильтрованного зубца

P (UnFi Р), разница между Fi Р и UnFi Р, продолжительность высокочастотного низкоамплитудного сигнала в конце зубца Р на уровне последних 5мкВ -(Under 5), среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс - (RMS 20). Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ «STATISTICА 5.1» (StatSoft, USA) с расчётом средних значе-

Рис.№1. Принципиальная схема работы системы ЭКГ-BP

Примечание: (Х-)-(Х+), (У-)-(У+), (2-)-(2+) - оси ортогональных отведений по Франку.

АЦП: аналогово-цифровой преобразователь.

ний, стандартной ошибки средних и доверительного 95% интервала. Парные групповые сравнения проводились непараметрическим методом \lam-Whitney и параметрическими методами с помощью гипотезы о равенстве средних. При анализе зависимых выборок для количественных переменных использовался критерий Вилкоксона. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга (величина значимости различий), устанавливалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Количественные показатели и частота регистрации 111111 в обследованных группах больных, контрольной группе (ИБС без ПМА) и в группе здоровых при анализе показателей зубца Р по методу Leier представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Количественные показатели ЭКГ-BP по данным метода временного анализа (по Leier).

№ Группы больных К-во больных Длительность FiP, в мс Длительность 5мкВ ВМС Дельта «Р», Вмс RMS20, вмкВ Кол-во больных с ППП

1 Здоровые лица 50 124 ± 6,2 18 ±2,4 25 +1,3 3,5 ±1,7 5 (10%)

2 ИБС без ПМА (контрольная) 40 133 ± 5,0 23 ±2,4 29 ±1,7 3,3 ±1,8 12 (30%)

3 ПМА на фоне ИБС 256 142 + 7,1* 29 + 4,2* 46 ±1,4* 3,2 ±1,9 168 (66%)

4 Идиопатическая форма ПМА 43 138 + 5,5* 16 + 7,2 39 ±1,3* 3,1 ±1,3 14(32%)

5 Больные с патологией щитовидной железы 40 120 ±7,6 14 ±9,4 26+1,4 3,4+1,4 5 (12%)

6 Больные с ОИМ и с сахарным диабетом 84 129+8,1 17 ± 3,2 24 ±1,3 4,0 ±1,2 33 (40%)

7 Больные с ОКС (1-ые сутки) 50 118 + 9,1 33 ± 6,2 24 ±1,5 1,9+0,3 21 (42%)

g Больные с пороками сердца 70 136 + 8,4 22 ±2,5 38 ±1,2 2,4 ±1,2 52 (74%)

9 ИБС. Острый инфаркт миокарда (1-ые сутки) 52 114 + 8,1 16 ±6,4 26 ±1,1 4,4 ±0,7 15 (29%)

10 Больные после проведения ЭИТ 10 162 + 8,2 22 ±7,3 42 ±1,2 1,8+1,2 9(90%)

Примечание: * — (р<0,05) достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп (контрольные) с показателями 3-й и 4-й групп.

Длительность фильтрованного зубца Р в группе больных с ПМА на фоне ИБС составила 142 + 7,1 мс. При этом длительность Fi Р у больных ИБС с ПМА при выявлении 111111 составляла 147+6 мс, а у больных без выявленных 111111 -130+9 мс (р<0,05). Значение Fi Р в группе больных с идиопатической формой ПМА составило 138 +5,5 мс и было достоверно выше, чем в группе здоровых лиц - 124 +6,2 мс (р<0,05) и достоверно не отличался при сравнении с группой больных ИБС без ПМА - 133+5,0.

В группе больных с пороками митрального клапана и патологией щитовидной железы величина фильтрованного зубца Р составила 136 + 8,4 мс и 120 + 7,6 мс, соответственно. Величина «дельта» Р при идиопатической форме ПМА была больше, чем в группе здоровых и в группе больных ИБС без ПМА: 39+ 1,3, 25 ±1,3 и 29+1,7мс, соответственно (р < 0,05).

На основании этих данных были определены пороговые критерии наличия ШШ, для используемой нами отечественной установки по ЭКГ-BP. Это -длительность фильтрованного зубца Р > 140 мс, величина «дельта» Р > 30 мс, амплитуда последних 20мс зубца Р< ЗмкВ и длительность Р зубца на уровне последних 5мкВ >25мс.

Влияние различных режимов усреднения по Р- и R зубцу на показатели сигнал-усредиенной ЭКГ при использовании метода ЭКГ-ВР.

При анализе влияния режимов усреднения по Р- и R зубцам ЭКГ, выявлена достаточно высокая идентичность полученных результатов и правомочность использования обоих режимов усреднения для выявления признаков наличия 111111. В то же время, анализ полученных данных, проведенный между группами больных сравнительно с контрольной группой здоровых лиц (Таблица № 4) показал, что у больных 1-й группы ИБС с ПМА выявляемость lililí обоими режимами усреднения составила 66%, что достоверно выше чем в группе здоровых лиц (10%), во 2-й группе больных ИБС со стенокардией II-III ФК без ПМА составила 30% и в 3-й группе больных с ОИМ - 28%.

В проведенном исследовании также была оценена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа зубца Р. Из 40 пациентов с признаками ППП при первичном обследовании (33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА) у 39 больных сохранялись признаки 111111 при повторном наложении электродов, регистрации ЭКГ-BP и анализе параметров (33 пациента с ПМА и 6 больных без ПМА). Из 14 человек с отсутствующими признаками поздних потенциалов предсердий при первичном обследовании у всех они не были выявлены и при повторной регистрации. Таблица № 4. Показатели частотно-временного анализа зубца Р при режи-

ме усреднения по Р- н R зубцам (М + т).

Показатели Режим усреднения Группы обследованных

Группа здоровых ИБС с ПМА ИБС без ПМА Больные с ОИМ

Длительность интервала PQ, мс Р 168+12,1 172+11,2 184+14,3 163+12,1

R 169+11,2 176+10,3 186+15,3 168+12,4

Длительность нефильтрованного зубца Р (UnFi Р), мс Р 108+10,1 126+8,3 121+9,1 116+10,3

R 106+11,3 128+8,1 122+9,3 116+9,1

Длительность фильтрованного зубца Р (Fi Р), мс Р 124+8,0 142+8,0 133+9,4 114+8,1

R 124+9,2 143+8,4 132+8,2 115+8,4

Длительность на уровне 5 мкВ (Under 5mkV), мс Р 19+5,4 27+8,2 23+6,1 16+6,3

R 22+5,2 26+9,1 26+7,0 18+6,1

Общая амплитуда зубца Р (RMS Р), мкВ Р 6,8+0,8 4,5+0,7 3,7+0,6 5,4+0,6

R 6,2+0,7 4,4+0,6 3,6+0,6 5,2+0,6

Амплитуда последних 20 mc(RMS 20), мкВ Р 3,2+0,4 3,1±0,4 1,9+0,3 4,4+0,7

R 2,9+0,3 2,9+0,3 1,8+0,3 4,0+0,7

Отношение RMSP/RMS20 Р 2,1+0,2 1,4+0,4 2,0+0,4 1,2+0,2

R 2,1+0,2 1,5+0,2 2,0+0,2 1,3+0,2

Количество больных с ППП 50/5 (10%) 256/168 (66%) 40/12 (30%) 52/15 (28%)

* -р < 0,05.

Кроме того, этих признаков не было у 1 пациента в группе, где при первичном обследовании они были зарегистрированы. Дискордантные результаты в этом случае по результатам проведенного анализа объяснялись пограничными значениями показателей ППП. Уровень шума в большей степе-

ни влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициент корреляции между показателем RMS 20 при первом и втором обследовании был равен 0,94. Выраженного изменения воспроизводимости показателя UnF iP от уровня шума не выявлено. На основании полученных данных чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результата, общая предсказующая ценность данного метода ЭКГ-BP у больных с ПМА на фоне ИБС составили - 68%, 76%, 72%, 54% и 78%, соответственно (Таблица № 5).

Таким образом, метод ЭКГ-BP у больных с различными формами ИБС, пороками сердца, с нарушенной функцией щитовидной железы и у больных с восстановленным синусовым ритмом методом электроимпульсной терапии, является эффективным для выявления контингента лиц с угрозой развития пароксизмов мерцания предсердий.

Таблица № 5. Диагностическая значимость 111111 в обследованных группах больных при использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР.

Показатели ИБС с ПМА N=256 Идиопати-ческая форма ПМА N-43 Пороки сердца N=70 ИБС без ПМА N-40 Патология щитовидной железы п=40 Б-ые после ЭИТ N=10

Чувствительность 68% 63% 76% 56% 54% 74%

Специфичность 76% 81% 63% 74% 87% 72%

Пред.ценность (+) 72% 67% 66% 45% 43% 64%

Пред.ценность (-) 54% 58% 71% 62% 64% 52%

Общая предсказующая ценность 78% 67% 62% 64% 56% 48%

Мы также проанализировали амплитудно-частотные характеристики спектра Р зубца, полученные при использовании модифицированного метода

спектрально-частотного анализа зубца Р (Ковтун В.В.) и спектрально-временного картирования ЭКГ (СВК ЭКГ): 1) общую спектральную плотность (ОСП); 2) содержание в ней высокочастотных - свыше 20Гц (ВЧ) и низкочастотных - менее 20Гц (НЧ) составляющих ЭКГ сигнала (или 40Гц, как точка разделения); 3) отношение НЧ/ВЧ. Выделяли 3 частотных диапазона: до 20Гц, 20-70Гц и свыше 70 Гц. В этих частотных диапазонах оценивали амплитудные (AI, А2 и A3) и временные (Tl, Т2 и ТЗ) частотные параметры максимального пика (экстремума). При использовании дополнительных функций в построенных спектрально-временных картах выполнялось автоматическое выделение локальных максимумов и графическое отображение распределения (паттернов) имеющихся максимумов (экстремумов) по частоте (F-режим) и по времени (Т-режим). Имелась также возможность последующей суммации сформированных карт распределения частотных экстремумов и их паттернов с целью выявления наибольшей встречаемости на протяжении Р зубца, а также распределения по диапазонам частот.

Критериями наличия 111111 при применении метода СВК ЭКГ являются: длительность фильтрованного сигнала свыше 125 мс, разницы между длительностью нефильтрованного и фильтрованного сигнала свыше 15 мс и амплитуда частотного спектра последних 20 мс - менее 3,0 мкВ. Также анализировались амплитудные, частотные (УпикВЧ, ГЦ) и временные параметры последнего (Тпик ВЧ, мс) выделяемого экстремума в высокочастотной области, который локализовался в частотном диапазоне свыше 25 Гц в окончании зубца Р. Было выявлено, что при значении (ТПик ВЧ) > 15 мс. отмечалось более благоприятное течение у больных ПМА.

Значения общей спектральной плотности (ОСП) были достоверно больше у больных ИБС с ПМА, чем в контрольной группе: 1232 + 96,1 отн.ед. и 706 + 49,2 отн.ед., соответственно (р<0,01). Содержание высокочастотных составляющих в контрольной группе было значительно меньше, чем в группе больных ИБС с ПМА: 100 ± 10,1 отн.ед. и 750 + 11,2 отн.ед. (р<0,01).

Длительность интервала Р<3 достоверно отличалась между группой ИБС без ПМА и больными с патологией щитовидной железы (р<0,05).

При анализе экстремумов отмечается более поздняя локализация в Р зубце 1-го и 2-го экстремумов у больных с ПМА, чем в контрольной группе: для 1-го экстремума 56+3 мс и 41+3 мс, а для 2-го экстремума 74+6 мс и 55+3 мс, соответственно (р<0,05). При сравнении амплитуды 1-го и 2-го экстремумов отмечено незначительное увеличение его для 1-го экстремума в группе больных по сравнению с контрольной группой, а амплитуда 2-го экстремума в обеих группах была одинаковой. Значения величин частот регистрируемых экстремумов достоверно не отличались ни для 1-го и 2-го экстремума.

Таблица № б. Частотно-амплитудные показатели при спектрально-частотном анализе зубца Р в исследуемых группах.

ИБС без ИБС с Идвопатичес- Б-ые с Патология

Показатели ПМА ПМА кая форма пороками щитовид-

(контроль) ПМА клапана ной железы

N=40 N=256 N=43 N=70 N=40

Р1 Р, мс 133+11,0 142+13,4» 138+14,5 136+10,4 120+13,6

Р<3, мс 180+12,1 174+13,3 182+14,2 168+11,1 154+13,0*

ОСП, отн.ед. 706+49,2 1232+96,1* 1180+82,4 948+74,0 736+52,2

ВЧ, отн.ед. 100+10,1 750+11,2* 116+12,1 825+14,2* 324+18,2*

НЧ, отн.ед. 1132+95,1 156+46,0* 1036+48,3 123+42,0* 342+14,2*

НЧ/ВЧ 11,3±1,1 0,21+0,01 8,9+1,3 0,15+0,02 1,06+0,03

1-2экстремум:

Т1,мс 47+4 56+3 53+4 49+2 42+3

Fl.ni 9+2 9+2 8+1 7+2 7+3

А1,мкВ 15+2 13+3 14+1 12+2 10+3

3-4экстремум:

Т2, мс 53+4 74+6* 70+5* 56+3 45+4

Р2, Гц 30+5 34+4 31+5 36+6 28+2

А2, мкВ 8+1 , 8±2 10+2 9+1 6+3

Примечание: * - достоверность различий по отношению к контрольной группе ф<0,05).

Регистрировались также 5, 6, 7 и 8 экстремумы, которые чаще выявлялись в высокочастотном диапазоне зубца Р. Время их регистрации от начала зубца Р были соответственно 56 мс, 79 мс, 82 мс и 86 мс, что достоверно (р<0,05) отличалось от времени их регистрации в контрольной группе: 42 мс, 51 мс, 56 мс и 48 мс. Из полученных данных следует, что время регистрации

экстремумов у больных с ПМА на фоне ИБС «запаздывает», по сравнению с группами больных с ИБС без ПМА, у больных с идиопатической формой ПМА и у больных с патологией щитовидной железы.

Кроме того, отмечалось достоверно более высокочастотное содержание экстремумов средней и конечной части волны Р у больных с ПМА на фоне ИБС, у больных с пороками митрального клапана и у больных с восстановленным синусовым ритмом после ЭИТ (р<0,05), чем у больных ИБС без ПМА, идиопатической формой ПМА и у больных с патологией щитовидной железы.

При проведении сравнительного анализа количественных показателей lililí в исследуемых группах выяснилось, что продолжительность фильтрованного зубца Р в группе больных с ПМА на фоне ИБС была достоверно больше (142+7,1 мс), чем в 5-й, 4-й, 2-й и 8-й группах: 120 + 7,6 мс, 138 ± 5,5 мс, 133 + 5,0 мс и 136+8,4 мс, соответственно (р<0,05). Длительность интервала P-Q достоверно была больше в группе с идиопатической формой ПМА: 182+ 14,2 мс, чем в группе с патологией щитовидной железы 154+ 13,0 мс (р<0,05). В группе больных с пороками митрального клапана этот показатель равнялся 168+11,1 мс, а в группах ИБС без ПМА и ИБС с ПМА 180+12,1 и 174+13,3 мс, соответственно. Значения ОСП в группе ИБС с ПМА были достоверно больше -1232 + 96,1 отн.ед., (р<0,05) чем в группах ИБС без ПМА - 706 + 49,2 отн.ед. и с патологией щитовидной железы: 736 + 52,2 отн.ед. (Таблица № 6).

Другие спектральные показатели экстремумов: диапазон частот их

регистрации и амплитуда существенно не отличались между группами.

Показатели поздних потенциалов предсердий у больных с пороком митрального клапана до - и после хирургической коррекции.

Для уточнения риска развития ПМА у больных с синусовым ритмом через 6 месяцев после операции протезирования митрального клапана (ПМК) проанализированы показатели ЭКГ-ВР с оценкой 111111 у 70 больных.

Наибольшей вероятность развития ПМА мы считали при следующих значениях оцениваемых показателей: Fi Р >140мс, RMS 20 <3,0мкВ и Under 5mkV >8мс.

Наличие всех 3 показателей отмечено у 32 из 70 больных (46%). При этом только у 14 из 70 больных были зафиксированы на ЭКГ пароксизмы мерцательной аритмии. Наличие только двух показателей lililí отмечено у 52-х больных (74%), а одного показателя - у всех 70 больных (100%). Наиболее часто этим показателем выступали значения Fi Р, которые превышали 136+10,4 мс у 62 из 70 больных (88%).

Таблица № 7. Эхокардиографические показатели у больных с пороком митрального клапана до - и после операции протезирования клапана (М + м).

Показатели: до ПМК после ПМК Р

ЛП (см) 5,21+0,3 4,46+0,2 <0,01

ПП(см) 4,8±0,41 3,5+0,24 <0,01

ФИ ЛЖ (%) 60,28+5,4 53,13+3,4 <0,01

ММ (гр.) 287,5+14,2 260,08+9,9 <0,05

УО (мл) 38,82+6,4 59,9+7,8 <0,05

УИ (мл/м) 29,10+4,7 34,52+6,2 <0,05

СИ (мл/м) 2,37±0,37 2,66+0,24 Н.Д.

МОС (л) 3,73+0,62 4,61+0,73 <0,05

ОПСС 2435,6+224 1576,3+147 <0,001

ЧСС(мин-1) 95+8,3 77+6,2 <0,01

ппп% 52 (74%) 43 (61%) н.д.

Всего N=70 N=52 N=43

Примечание: ПМК - протезирование митрального клапана.

В послеоперационном периоде наблюдения установлено уменьшение числа пациентов с 3 признаками ,111111 у 26 больных из 70 больных (37%), с 2 признаками у 39 больных (56%) и по наличию 1 признака у 62 больных ( 89%), что связано, по-видимому, с уменьшением перегрузки объемом и давлением на предсердие и улучшением электрофизиологических свойств клеток миокарда предсердий (Таблица № 7).

ЭКГ высокого разрешения у больных с острым коронарным синдромом.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования изменений показателей ЭКГ при ишемии миокарда. В этой связи обращают на себя внимание данные о возможности использования оценки изменений длительности и амплитуды Р зубца при ишемии миокарда у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) по данным ЭКГ-ВР. Целью данного раздела исследования явилось изучение показателей ЭКГ-ВР в динамике у больных с ОКС. Обследовано 50 больных с ОКС (средний возраст -59 + 9 лет) с и без элевации или депрессии сегмента БТ. Из них 32 больных (1-я подгруппа) без исхода в ОИМ и 18 - с формированием не <3-типа инфаркта миокарда (2-я подгруппа). В 1-ой подгруппе из 32 больных у 12 (36%) в анамнезе был перенесенный ранее инфаркт миокарда. Больные с ОКС обследовались сразу при поступлении в интервале 3-9 часов от начала болевого эпизода и на 5-7 сутки заболевания.

Таблица № 8. Динамика направленности изменений показателей поздних потенциалов предсердий у больных с ОКС

Показатели Этапы обследования

3-9 часов 5-7 сутки ( + ) н абс. к-во % абсолютное количество

ипКР, мс (+) 16 (32%) (+) 7 (-) 9 (-) 34 (68%) (+) 11 (-) 23

Р1 Р, мс (+) 18 (36%) (+) 1 (-) 17 (-) 32 (64%) (+) 14 (-) 18

Ш Р, мкВ (+) 22 (44%) (+) 13 (-) 9 (-) 28 (56%) (+) 26 (-) 2

1Ш® 20, мкВ (+) 30 (60%) (+) 9 (-) 21 (-) 20 (40%) (+) 16 (-) 4

50 пациентов с острым коронарным синдромом

Все больные получали стандартную терапию, включающую: гепарин, аспирин, нитраты, Р-блокаторы. Результаты наблюдения за изменениями

абсолютных значений анализируемых показателей Р зубца ЭКГ-BP у больных с ОКС на этапах 3-9 часов и 5-7 сутки представлены в таблице № 8. Как видно из таблицы, абсолютные количественные значения показателей UnFi Р у 34 больных (68%) и Fi Р у 32 больных (64%) были при поступлении ниже пороговых для выявления 111 III значений. В то же время продолжительность показателей UnFi Р и Fi Р выше пороговых значений зарегистрирована у 16 и 18 больных. К 5-7 суткам отмечено у 11 из 34 больных, имевших подпороговые значения UnFi Р и у 14 из 32 больных, имевших исходно низкие значения Fi Р, их возрастание выше пороговых значений для выявления поздних потенциалов предсердий.

В тоже время к 5-7 суткам наблюдения по показателю UnFi Р из 16 у 9 больных его значения уменьшились ниже порогового уровня. Показатель Fi Р уменьшился ниже пороговых значений у всех 18 больных. Показатель Tot Р, исходно зарегистрированный в значимой величине у 22 больных к 5-7 суткам уменьшился на 9 больных, а из 28 больных с исходно низкими его значениями у 26 пациентов показатель Tot Р увеличился выше порогового уровня. Увеличенный показатель RMS 20, зафиксированный исходно у 30 больных к 57 суткам сохранился лишь у 9 больных, а из 20 больных с исходно низкими его значениями RMS 20 увеличился у 16 больных.

Таким образом, при выявлении IIIIII необходимо учитывать флюктуации значений компонентов поздних потенциалов предсердий в динамике наблюдения в острых коронарных ситуациях. Проведенный детальный анализ показателей поздних потенциалов предсердий в зависимости от их динамических изменений по величине показал, что в целом частота регистрации 111111 по 3 признакам составила исходно - 36% , по наличию 2 признаков - 44% и по наличию одного признака - у 60% больных, в динамике наблюдения постепенно снижаясь по 2 признакам до 30% (по признаку Fi Р) к 5-7 суткам острого коронарного синдрома, что можно трактовать как

проявление постепенного уменьшения электрической нестабильности миокарда предсердий.

Изменения показателей ЭКГ-BP при длительном наблюдении у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

В данное исследование включено 52 из 64 больных с Q-типом инфаркта и прошедших все этапы наблюдения в течение 12 месяцев, из них 38 мужчин и 14 женщин. У 37 больных ОИМ был передней локализации и у 15 пациентов -нижний инфаркт миокарда. Все больные получали стандартную терапию.

При оценке показателей 111111 выявлено, что в целом на этапах обследования частота регистрации 111111 в 1 сутки ОИМ равнялась 28% и имела тенденцию к возрастанию до 31% на 7-25 сутки ИМ и до 33% и 40% к 6 и 12 месяцам. ПМА в I сутки зарегистрирована у 8 из 52 больных. На 7 - 25 сутки ПМА имели тенденцию к снижению и регистрировались у 6 из 8 указанных больных. У 7 больных с выявленными 111111 эпизоды ПМА не были зарегис-

Таблица № 9. Динамика 111111 и их взаимосвязь с ПМА на этапах исследования у больных с инфарктом миокарда.

Этапы исследования Количество больных Частота ППП ПМА (+) ППП(+) ПМА (-) ППП(+) ПМА (+) ППП (-)

1 сутки 52 15(29%) 8 7 0

7-25 сутки 52 16(31%) 6 9 1

6 месяцев 52 17(33%)

12 месяцев 52 21(40%)

трированы, что объясняется либо кратковременностью пароксизмов МА или готовностью предсердий к возникновению пароксизмов МА. При персональном анализе у всех 8 больных с документированной ПМА на фоне ОИМ были зарегистрированы поздние потенциалы предсердий (Таблица № 9).

Динамическое наблюдение показало стабильность выявления lililí на 7-25 сутки ИМ. У 2 из 8 больных с зарегистрированными в I сутки 111111 с эпизодами

ПМА несмотря на наличие в указанный период lililí повторные эпизоды ПМА не были зарегистрированы. Кроме того, ПМА зарегистрирована у 1 пациента при отсутствии у него ППП. В динамике через 6 месяцев из 52 больных lililí регистрировались у 17 больных, в том числе у 13 из 15 пациентов с наличием ППП в I сутки ИМ. При динамическом наблюдении через 6 месяцев 111111 выявлены у 4 пациентов, у которых при обследовании в I сутки ОИМ поздние потенциалы предсердий не регистрировались. При обследовании через 12 месяцев частота выявляемое™ lililí возрастала, при этом к 17 из 52 больных добавились 4 пациента с вновь зарегистрированными ППП. У этих 4-х больных отмечалось формирование ХСН П функционального класса по NYHA, с признаками ремоделирования левого желудочка и увеличением нагрузки на левое предсердие.

На этапах 6-12 месяцев группировка пациентов по признакам наличия и отсутствия ПМА и поздних потенциалов предсердий не проводилась, в связи с отсутствием документированных сведений о наличии пароксизмов МА.

Таким образом, отмечено недостоверное увеличение частоты выявляемости 111111 с 29% до 40% у больных в постинфарктном периоде в течение 12 месяцев наблюдения.

Анализ параметров поздних потенциалов предсердий у больных с различными формами ИБС на фоне сахарного диабета.

В данный раздел исследования с целью выявления различий в частоте регистрации поздних потенциалов предсердий в когорте больных с ИБС в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего сахарного диабета

сформирована 10 группа - 77 больных с различными формами ИБС без сопутствующего сахарного диабета. В эту группу вошли 26 пациентов из 2 группы со стенокардией П - IV ФК (подгруппа 10-А), 24 больных с ОИМ из 9 группы (подгруппа 10-Б) и 27 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (подгруппа 10-В) из 2-й и 3-й группы.

Больные с различными формами ИБС, имеющие сопутствующий сахарный диабет II типа в количестве 84 человек составили 6 группу. Эта группа была разделена на три подгруппы. В подгруппу 6-А включено 29 больных со стенокардией П - IV ФК и сахарным диабетом II типа. В подгруппу 6-Б вошло -25 больных с острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета. Подгруппу 6-В составили - 30 больных постинфарктным кардиосклерозом с сопутствующим сахарным диабетом. Давность сахарного диабета в обследованных подгруппах составила 5,1+1,4 года. Обследование больных ОЙМ, ПИКС и стенокардией проводилось на второй неделе госпитализации. Сравнение аналогичных подгрупп показало существенно большую выявляемость 111 111 у больных различными формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом. Проведенная оценка возможностей 111111 в прогнозирова -

Таблица № 10. Оценка диагностических возможностей 111111 в прогнози -роваиии ПМА у больных ИБС с и без сахарного диабета.

Показатель Группы обследованных

Подгруппы А Подгруппы Б Подгруппы В

10-А 6-А 10-Б 6-Б 10-В 6-В

Число больных с ППП 4(15%) 7(24%) 7 (29%) 8 (32%) 4 (15%) 12(40%)

Число больных с ПМА 2(8%) 4(14%) 2(8%) 4 (16%) 3(11%) 9(30%)

Число больных с ППП и ПМА 6(23%) 11(38%) 9 (37%) 12 (48%) 7 (26%) 21 (70%)

Чувствительность 50% 50% 50% 80% 67% 89%

Специфичность 93% 92% 92% 85% 91% 85%

Предсказывающая ценность положительного результата 50% 29% 34% 50% 50% 67%

Предсказывающая ценность отрицательного результата 93% 92% 92% 95% 91% 95%

Общая предсказывающая ценность 75% 62% 80% 80% 80% 80%

Итого: N=26 N=29 N=24 N=25 N=27 N=30

нии угрозы возникновения ПМА показала, что предсказывающая диагностическая ценность положительного результата колеблется от 29% у больных со стенокардией на фоне сахарного диабета до 67% у больных с ПИКС на фоне сахарного диабета (Таблица 10). Общая предсказывающая ценность составила от 62% у больных со стенокардией на фоне сахарного диабета до

80% у больных ОИМ и ПИКС в независимости от наличия сахарного диабета. При этом метод ЭКГ-ВР имеет достаточно высокую специфичность и высокую предсказывающую ценность отрицательного результата во всех обследованных группах, а также высокую чувствительность у больных ОИМ и ПИКС на фоне сахарного диабета, что позволяет рекомендовать метод выявления поздних потенциалов предсердий для скрининга пациентов, уязвимых по риску возникновения ПМА.

Сравнительная оценка возможности выявления угрозы ПМА методами ЭКГ-ВР и ЧПЭС.

В данном разделе был проведен сравнительный анализ выявляемости

предикторов ПМА, полученных при применении ЭКГ-ВР (выявление и регистрация 111111), и при проведении ЧПЭС (индуцируемость ПМА на фоне учащающей стимуляции) в группах, которым проводились оба метода исследования (Таблица № 11).

Всего в исследование было включено 30 пациентов (средний возраст 48+3,8 лет), 11 из которых были с ИБС: Стенокардией 1-П ФК и ПИКС и 19 пациентов - с идиопатической формой ПМА.

Таблица № 11. Сопоставление результатов выявляемости 111111 методом ЭКГ-ВР и индуцируемости ПМА при ЧПЭС у больных ИБС и идиопатической формой ПМА.

Группы +ШШ/+ЧПЭС +ППП/-Ч11ЭС -ГШП/+ЧПЭС -1ШП/-ЧПЭС

ИБС, ПИКС (п=11) 8 (73%) 1 (9%) 1 (9%) 1(9%)

Идиопатическая форма ПМА (п=19) 8 (42%) 2(11%) 5 (26%) 4(21%)

Всего пациентов (п=30) 16(53%) 3 (10%) 6(20%) 5(17%)

Из таблицы видно, что у больных ИБС: Стенокардией 1-П ФК и ПИКС (12 месяцев после инфаркта миокарда) с выявленными поздними потенциалами предсердий значимо чаще индуцировалась пароксизмальная мерцательная

аритмия при проведении ЧПЭС (в 73% случаев), чем в иных вариантах сочетания положительных (+) и отрицательных (-) результатов ЭКГ-BP и ЧПЭС, что показывает диагностическую эквивалентность обоих методов. При идиопатической форме ПМА совпадение положительных результатов обоих методов возникает реже.

Применение ЭКГ-BP с целью оптимизации проводимой антиаритмической терапии у больных после электроимпульсной терапии.

В данном разделе исследования впервые показана возможность применения ЭКГ-BP с целью изучения адекватности проводимой антиаритмической терапии у больных с восстановленным синусовым ритмом после электроимпульсной терапии (ЭИТ).

В исследование были включены 11 пациентов (6 женщин и 5 мужчин) с постоянной формой мерцательной аритмии со сроком возникновения ПМА от 3-х месяцев до 1,5 лет. Средний возраст больных составил 42,3+4 года. У 4-х больных в анамнезе оперированный митральный порок сердца, 7 пациентов страдали ИБС: Стенокардией I-II ФК. В подготовительном периоде перед восстановлением синусового ритма больным было проведено ЭХОКГ с целью определения размеров полостей сердца, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, исследование коагулограммы у больных с оперированным пороком митрального клапана. ЭИТ проводили по стандартной методике. Синусовый ритм был восстановлен у 10 пациентов с первой попытки и у 1 пациента после повторной ЭИТ. После восстановления синусового ритма больным проводили регистрацию ЭКГ-BP с целью выявления поздних потенциалов предсердий -«маркеров» угрожающей аритмии.

За 10-14 дней до проведения ЭИТ назначался кордарон 600 мг/сутки. После восстановления синусового ритма процедурой ЭИТ с целью его удержания продолжали терапию кордароном. Методом ЭКГ-BP после восстановления синусового ритма были зарегистрированы 111Ш по наличию 2-х признаков у 9 из 10 больных, прошедших все этапы исследования.

При возникновении предвестников аритмии по показателям 111111 корригировались дозы антиаритмических препаратов (кордарон, кинилентин). За предвестники угрозы срыва синусового ритма в мерцательную аритмию принимали отрицательную динамику параметров поздних потенциалов у конкретного больного по сравнению с исходными и предыдущими их величинами после восстановления синусового ритма.

Таблица № 12. Результаты длительного наблюдения количественных параметров Ш111 после восстановления синусового ритма электроимпульсной терапией.

Fi Р(мс) RMS20 (мкВ) Under 5 мкВ (мс)

Сроки N I П Ш IV V VI I П Ш IV V VI I П Ш IV V VI

1 144 124 131* 110 122* 133 1.0 3.2 1.1*1.8 2.4*2.2 26. 16. 38.* 44. 32.* 10.

2 140 112 128* 105 116 132* 1.3 1.6 1.1*5.7 2.4 1.4* 74 14* 34 10 22 38*

3 138 148* 146* 134 128 143 2.1 2.6*1.4*1.1 1.8 1.6 42 18* - -- - -

4 146 133 144 158*130 135 1.1 0.6 2.6 1.2*0.3 1.4 -- - ---- - -

5 148 136 142* 126 132 118 2.1 1.6 3.6*4.1 2.3 1.8 22 30 8* - - -

б 136 138 164* 141 132 153 0.5 0.6 1.2*3.1 0.8 1.4

7 142* 134 140 115 136 113 1.2*0.9 0.8 1.4 1.1 1.5 - 36 - - 24 -

8 144 140 142 148 154* 152 3.6 2.6 3.1 0.8 0.5* 1.1 16 32 14 - - -

9 146* 148* 144 141 138 136 3.7*3.5 2.8 5.6 4.3 3.6 8 12 10 6 15 14

10 139 141 149* 148 145 132 1.7 2.9 1.8*2.5 1.4 1.8 36 34 18* 21 27 43

11 145 148 ----- 2.3 1.8 - - - - 22 34 - - - -

* - коррекция антиаритмической терапии, I - регистрация ЭКГ-BP (через 10 - 12 часов)., II - через 24 часа, III - через 2 дня., IV - через 7 дней., V - через 3 месяца., VI -через 6 месяцев. N - номер пациента.

Регулярный мониторинг характеристик 111111 позволял в случаях выявления предвестников срыва ритма, т.е. ухудшения показателей 111111 своевременно корригировать дозу кордарона или кинилентина у этих больных. Результаты представлены в таблице № 12. Таким образом, указанная тактика позволила за период 6 месячного наблюдения стойко удерживать синусовый ритм у 10 из 11

пациентов. У 1 больного при появлении предвестников ритм сорвался в ПМА в связи с отказом от приема лекарств и дальнейшего обследования.

При изучении влияния антиаритмических препаратов на параметры 111111 у больных ИБС со Стенокардией 1-П ФК с ПМА выявлено, что аллапинин увеличивает длительность фильтрованного зубца Р, в то время как ритмилен и этацизин не влияли на указанный показатель. По результатам спектрально-частотного анализа ЭКГ-ВР дополнительно установлено достоверное удлинение интервала Р(} при терапии аллапинином с 125+5 мс до 140+10 мс (р<0,05), и тенденция к удлинению Р<3 у пациентов, которым проводилась терапия этацизином и ритмиленом. Отмечено, что этацизин достоверно (р<0,05) уменьшал значения общей спектральной плотности, тогда как аллапинин недостоверно уменьшал, а ритмилен недостоверно повышал ее значения (Таблица № 13).

Таблица № 13. Влияние антиаритмических препаратов на показатели 111111 при спектрально-частотном анализе ЭКГ-ВР (М + м).

Показатели Аллапинин Ритмилен Этацизин

До После До После До После

Длительность р! Р 125 + 5 140+10* 129 + 5 130 + 8 111+8 116 ±4

Длительность Р(} 170 + 6 190 + 7» 175 + 8 185 + 7 181+6 194 ±2

ОСП в отн.ед. 1096 + 88 917 + 62 1355 + 54 1550 + 62 1281 +24 808 + 91»

Высокие (ВЧ) 226 + 90 258 + 51 242 + 68 364 + 84 240 + 44 93 +19*

Низкие (НЧ) 870 + 92 659 + 98 1064 ±23 1186+ 11 1041 + 15 705 ±26*

Коэффициент 4+1 3 + 1 4 + 2 3 +1 4 + 2 8±2

1экстремум:

Т1 мс. 50 + 3 59 +3 52 +4 56 + 5 50 +4 56 ±6

Р1 Гц. 10+1 10 + 2 8 ±1 8 + 3 10 +2 8 + 1

А1 мкВ. 15 + 1 12 + 3 14 + 2 16±1 16 + 3 13+2

2экстремум:

Т2 мс. 69 + 5 60+ 3 69 +6 76 ± 5 66 + 5 64± 5

VI Гц. 33 + 1 26+2 29 + 4 27+ 5 35 + 5 36+ 5

А2 мкВ. 13+2 15+3 13 ± 1 12 +2 12 + 1 7 + 2*

Количество п = 20 и = 20 и = 20

Примечание: * - достоверность различий до и после применения антиаритмического препарата ф<0,05).

Отмечено, что этацизнн, в отличие от аллапинина и ритмилена, достоверно снижал амплитуду 2-го экстремума (р<0,05). Таким образом, полученные результаты диктуют необходимость учитывать возможные влияния антиаритмических препаратов на амплитудно - частотные характеристики параметров поздних потенциалов предсердий, особенно в случаях наличия их пограничных значений.

Возможности использования показателей дисперсии Р зубца в идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА.

В настоящее время показано, что Р-дисперсия является маркером неравномерного распространения фронта деполяризации по предсердиям и может быть использована как доступный ЭКГ-маркер для выявления пациентов с угрозой развития ПМА.

Показатель дисперсии Р-зубца в комплексе с показателем длительности фильтрованного сигнала позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ-BP при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА. Р-дисперсия вычисляется как разница между максимальной (Р тах) и минимальной (Р min) продолжительностью Р зубца.

В этой связи одной из задач нашего исследования явилась оценка показателей ЭКГ-BP и Р - дисперсии у больных ИБС с ПМА и у здоровых лиц. Было обследовано 54 человек в возрасте от 25 до 65 лет, в том числе 29 человек - пациенты ИБС с ПМА и 25 человек здоровых лиц.

В группу пациентов с ПМА включались больные ИБС с документированными пароксизмами мерцания предсердий (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). На момент обследования регистрировался синусовый ритм. Эти пациенты не страдали заболеваниями щитовидной железы и алкогольной кардиомиопатией (нормальный уровень у -ГТ), не имели дилатации полостей сердца по данным ЭХОКГ.

Контрольную группу составили лица с отсутствием патологических изменений на ЭКГ покоя, отрицатель цмил-теста,

отсутствием аритмий при проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Таблица № 14. Результаты анализа показателей ЭКГ-BP и дисперсии зубца Р (М + м).

Показатель Больные п= 29 Контроль п= 25 Достоверность Р

UnFi Р, мс. 120,7 ±22,4 108,7 ± 9,6 <0,02

Fi Р, мс. 144,7 ±10,2 116,1 ±11,6 <0,05

FiP - UnFi Р, мс. 24,0 ±10,8 7,6 ± 13,3 <0,05

Total Р, мкВ. 3,2 ±1,5 3,2 ± 0,9 н.д.

Last 20, мкВ. 2,7 ±1,5 2,8 ± 1,2 н.д.

Р дисперсия, мс. 28,5 ± 8,60 8,88 ± 2,7 <0,005

Создавался исходный общий файл, который использовался для анализа показателей ЭКГ-BP и Р дисперсии.

Как видно из таблицы № 14, среди параметров 111111 в сравниваемых группах наибольшие различия отмечаются у показателей UnFi Р (р <0,02). При анализе остальных показателей наиболее значимые различия были получены у значений Fi Р (р <0,05), Fi Р - Un Fi Р (р <0,05) и Р дисперсии (р < 0,05). На основании полученных результатов, в качестве критериев для выявления больных с ПМА может быть предложено значение Р дисперсии: >=15мс. Анализ прогностической значимости дисперсии Р зубца для выявления больных с угрозой ПМА показал, что чувствительность дисперсии зубца Р > 15 мс составляет 70% при специфичности 72%.

Таким образом, в данном исследовании выявлены достоверные различия Р дисперсии у пациентов с пароксизмами мерцания предсердий и лиц контрольной группы; Р - дисперсия может быть использована для выявления пациентов с угрозой развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

ВЫВОДЫ

1). Методика временного анализа по Leier позволяет с использованием разработанных критериев выявлять и регистрировать поздние потенциалы предсердий в качестве предикторов угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии у больных различными клиническими формами ИБС, пороками митрального клапана в до- и послеоперационный период, а также при нарушении функции щитовидной железы и при идиопатической форме мерцательной аритмии.

2). Пороговыми значениями показателей наличия поздних потенциалов предсердий для используемой нами отечественной установки по ЭКГ-ВР являются - длительность фильтрованного зубца Р > 140 мс и величина "дельта" Р > 30 мс, амплитуда последних 20 мс зубца Р < ЗмкВ и длительность на уровне последних 5мкВ > 25мс.

3). При анализе влияния режимов усреднения по Р - и R зубцам на показатели усредненного сигнала ЭКГ выявлена достаточно высокая идентичность полученных результатов и правомочность использования обоих режимов усреднения для выявления признаков поздних потенциалов предсердий.

4). Воспроизводимость показателей метода ЭКГ-BP составляет 97 - 98% и позволяет надежно выявлять признаки ППП. Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результата, общая предсказующая ценность данного метода ЭКГ-BP у больных с ПМА на фоне ИБС составили - 68%, 76%, 72%, 54% и 78%. У больных с пороком митрального клапана эти показатели были 76%, 63%, 66%, 71% и 62%, соответственно. В группе с патологией щитовидной железы они равнялись 54%, 87%, 43%, 64% и 56% а в группе с идиопатической формой ПМА - 63%, 81%, 67%, 58% и 67%, соответственно. В группе больных с восстановленным синусовым ритмом после ЭИТ показатели были

следующими: 74%, 72%, 64%, 52% и 48%, соответственно а в группе больных с ИБС без ПМА они равнялись: 56%, 74%, 45%, 62% и 64%, соответственно.

5). У больных с пороком митрального клапана в динамике установлено уменьшение частоты регистрации признаков поздних потенциалов предсердий по сравнению с дооперационньш периодом с 74% до 61%, что связано по-видимому, с уменьшением перегрузки объемом и давлением на предсердие и улучшением электрофизиологических свойств миокарда предсердий.

6). У больных с острым коронарным синдромом частота регистрации поздних потенциалов предсердий составляла исходно 42% - 50%, в динамике наблюдения постепенно снижаясь до 25% к 5-7 суткам заболевания.

7). У больных в 1 сутки острого инфаркта миокарда частота регистрации поздних потенциалов предсердий равнялась 28% и имела тенденцию к возрастанию до 31% на 7-25 сутки ИМ и до 35% и 40% к 6 и 12 месяцам наблюдения.

8). При проведении ЧПЭС индуцируемость ПМА у больных с признаками поздних потенциалов предсердий составляла 53%, в то время как у больных без поздних потенциалов предсердий - 20%. При этом в группе ИБС: Стенокардии 1-П ФК и постинфарктного кардиосклероза она была при наличии поздних потенциалов предсердий выше (73%), чем в группе с идиопатической формой ПМА (42%).

9). Регулярный мониторинг характеристик поздних потенциалов предсердий у больных с восстановленным синусовым ритмом после ЭИТ позволял своевременно корригировать дозу антиаритмических препаратов. Данная тактика позволила за период 6 месячного наблюдения стойко удерживать синусовый ритм у наблюдаемых пациентов.

10). У пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией выявлено достоверное увеличение дисперсии Р зубца (Р сНэр >15 мс), что может использоваться как самостоятельный прогностический признак для выявления пациентов с угрозой развития пароксизмов мерцательной аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Метод электрокардиографии высокого разрешения позволяет выявлять и регистрировать признаки поздних потенциалов предсердий в Р и Я -трштерном режиме усреднения, для выявления контингента лиц с высоким риском развития пароксизмов мерцания предсердий, что позволяет своевременно и целенаправленно проводить лечебно - диагностические мероприятия.

2). Для повышения выявляемое™ угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии у больных с пороком митрального клапана после его хирургической коррекции, целесообразно сочетанное применение метода электрокардиографии высокого разрешения с регистрацией признаков поздних потенциалов предсердий и оценки размеров предсердий.

3). У больных с нормальными размерами предсердий в качестве прогностических критериев угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии можно использовать показатели продолжительности фильтрованного зубца Р>140мс, и «дельта» Р > 30 мс.

4). В группе больных с синкопальными состояниями неясной этиологии рекомендуется применение метода ЭКГ-ВР с целью выявления признаков поздних потенциалов предсердий, что позволит предположить наличие у этих больных пароксизмов мерцания/трепетания предсердий как причины этих состояний.

5). Проведение антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией рекомендуется проводить под контролем динамики частотно - амплитудных показателей поздних потенциалов предсердий при использовании метода электрокардиографии высокого разрешения, с целью своевременной коррекции лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1). Электрокардиостимуляция у больных с острым инфарктом миокарда. // Здравоохранение Казахстана. - 1988. - № 2. - С. 48-49. (Е.Х.Лукпанов, Ж.К.Сулейменова, В.Е. Черевко, А.Ф. Вагнер, А.У.Елеуов).

2). Влияние гипертрофии левого желудочка на электрокардиографические проявления скрытой коронарной недостаточности при чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца. // Материалы съезда Кардиологов Казахстана. -1991. - Алма-Ата. - С. 70. (А.Ф.Вагнер, Ж.К.Сулейменова, В.Е.Черевко, А.У.Елеуов).

3). Significance of registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // 5th International Congress on Ambulatory Monitoring. - 1992. - Saint Louis. USA. - P. 53. (A.S.Smetnev, G.Givanov, V.V.Covtun, A.U.Eleuov). Значение регистрации поздних потенциалов предсердий методом спектрально-временного картирования усредненного сигнала ЭКГ у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. // 5-й Международный Конгресс по Амбулаторному мониторингу. 1992г. Сент-Луис. США. С.53. - А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

4). Registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // International Heart Health Conference. - 1992. - Vancouver. Canada. - P. 143.(A.S.Smetnev, A.U.Eleuov). Регистрация поздних потенциалов предсердий спектрально-временным анализом усредненного сигнала ЭКГ у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией.//Международная Конференция Здоровое Сердце.-1992. - Ванкувер. Канада - С. 143. (А.С.Сметнев, А.У.Елеуов).

5). Significance of registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. II 8th International Congress Cardiostim 92. - 1992. - Nice. France. - P. 87. (A.S.Smetnev,

G.G.Ivanov, V.V.Covtun, A.U.Eleuov). Значение регистрации предсердных поздних потенциалов спектрально-временным анализом усредненного сигнала ЭКГ у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. //8-й Международный Конгресс Кардиостим 92. - 1992. - Ницца. Франция. - С.87 (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

6). Significance of registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // American College of Cardiology. 41 st. Annual Scientific Session. - 1992. - Dallas. Texas. -Vol.II. - P. 108. (A.S.Smetnev, G.G.Ivanov, V.V.Covtun, A.G.Gorgaslidze, A.U.EIeuov). Значение регистрации поздних потенциалов предсердий сигнал-усредненной ЭКГ у больных с пароксизмами мерцательной аритмии.//Американский кардиологический Колледж.. 41 Научная сессия.-1992. - Даллас. Техас. Том 2. С. 108. (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов, ВВ.Коэтун,

A.Г.Горгаслидзе, А.У.Елеуов).

7). Significance of registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // IVth Congress of the European society of Cardiology. - 1992. - Barselona. Spain. - P. 45. (A.S.Smetnev, G.G.Ivanov, V.V.Covtun, A.U.Eleuov). Значение регистрации поздних потенциалов предсердий усредненным сигналом ЭКГ у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией.// 4 Конгресс Европейского Общества кардиологов. - 1992. - Барселона. Испания. - С.45. (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов,

B.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

8). Significance of registration atrial late potential by spectro-temporal analysis of signal averaged ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // American College of Cardiology. 43 rd. Annual Scientific Session. - 1993. - Atlanta. Georgia -Vol.III. - P. 92. (A.S.Smetnev, G.G.Ivanov, V.V.Covtun, A.G.Gorgaslidze, A.U.Eleuov). Значение регистрации предсердных поздних потенциалов спектрально-временным анализом усредненного анализа ЭКГ у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией. //Американский кардиологический

Колледж. 43-я Научная сессия. - 1993. - Атланта. Джорджия. Том 3 - С. 92). (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов, В.В.Ковтун, А.Г.Горгаслидзе, А.У.Елеуов).

9). Использование метода ЭКГ высокого разрешения при анализе зубца Р ЭКГ. //Кардиология. - 1993. - № 5. - С. 26-31. (Г.Г.Иванов,

A.С.Сметнев, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

10). Регистрация поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Материалы IV съезда кардиологов Украины. Киев. - 1993. - С. 89. (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов,

B.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

11). Регистрация поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией методом УС ЭКГ. // Материлы 1-ой Конференции кардиологов Молдовы. Кишинеу. - 1993. - С. 38.

12). Влияние аллапинина, ритмиллена и этацезина на параметры спектрально-временного картирования ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. //Региональная конференция анестезиологов-реаниматологов Сибири. Кемерево. - 1993. - С. 12. (А.С.Сметнев, Г.Г.Иванов, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

13). Использование отечественной установки для регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. //Сборник докладов молодых учёных России.. Москва. -1994. - С. 45.

14). Первый опыт регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии,//Сборник трудов ХХХШ межвузовской научно-практической конференции АкГми. Актюбинск. Республика Казахстан. - 1994. - С. 26.

15). Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4-х летних исследований. // Кардиология.1994. - № 5. - С.22 - 25. (Г.Г. Иванов, А.С.Сметнев, Д.У. Акашева, А.У.Елеуов).

16). Первый опыт регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Центрально-

Азиатский медицинский журнал. Бишкек. Кыргызстан. - 1995. - №3. - Том I. -С. 36 - 39.

17). Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Кардиология. - 1995. -№10. - С. 57-61. (Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, В.В.Ковтун, Н.П.Потапова, Т.Г.Охлопкова, Л.И.Титомир, А.У.Елеуов).

18). Регистрация поздних потенциалов предсердий методом ЭКГ-ВР у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Материалы Международного кардиологического конгресса. Киев. Республика Украина. -1996. -С. 36. (Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

19). Спектрально-временное картирование комплекса СДО в прогнозировании развития угрожающих жизни аритмий. // 1-ая СевероЗападная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. -1996. С.-Петербург. - С. 86 - 87. (Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников, М.Р.Александрова, А.У.Елеуов).

20). Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмии. // Кардиология. - 1996. - №11. - С. 43 - 48. (Г.Г.Иванов, М.Р.Александрова, А.С.Сметнев, Н.П.Потапова, Н.А.Буланова, В.Е.Дворников, Попов В.В., А.У.Елеуов).

21). Диагностика электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца. // Материалы международного симпозиума по общей реаниматологии. Москва. - 1996. - С. 35-37. (Г.Г.Иванов, Н.ППотапова, Н.А.Буланова, А.У.Елеуов).

22). Параметры вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения при использовании усреднения по Р и Я зубцу ЭКГ у больных различными формами ишемической болезни сердца. // Материалы международного симпозиума "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение". Ижевск. Россия. 12-14

сентября 1996. - С. 34. (Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников, Н.П.Потапова, В.В.Попов, М.Р.Александрова, СВ.Какорин, А.У.Елеуов).

23). Электрокардиография высокого разрешения при анализе зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. // Сборник трудов Сибирского симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий. Томск. Россия. - 1996. - С. 66 - 67. (Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, А.У.Елеуов).

24). Метод электрокардиографии высокого разрешения при анализе зубца Р ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Материалы П1 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Россия. - 1996. - С. 84 - 85. ( Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

25). Электрокардиография высокого разрешения в диагностике нарушений нарушений ритма сердца. // Сборник трудов Ш Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Россия. - 1996. - С. 102. (ГГ.Иванов, А.С.Сметнев, Л.Л.Стажадзе, В.В.Ковтун, А.У.Елеуов).

26). Возможности электрокардиографии высокого разрешения при анализе поздних потенциалов предсердий у детей. // Сборник трудов Ш Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. Россия. - 1996. -С. 221. (М.А.Школьникова, Г.Г.Иванов, Т.Т. Мастеркова, А.У.Елеуов).

27). Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики. // Информационный сборник. Реаниматология и интенсивная терапия. Москва. Россия. - 1997. - №2. - С. 1 - 9. (Г.Г.Иванов, С.Вамбо, С.В.Какорин, А.У.Елеуов).

28). Atrial late potential and spectral temporal mapping of P - wave in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Abstracts from the XVIII European Congress on Non-invasive Cardiovascular Dynamics. (Abstracts). Italy. Rome. - 1997. - P. 91. (G.G.Ivanov, A.S.Smetnev, A.N.Gromov, A.U.Eleuov). Поздние потенциалы предсердий и спектрально-временное картирование Р волны у больных с

пароксизмальной мерцательной аритмией. //Абстракт 18 Европейского Конгресса по неинвазивной сердечно-сосудистой динамике. Италия. Рим.-1997.- С. 91. (Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, А.Н.Громов, А.У.Елеуов).

29). Spectral temporal mapping of QRS - complex in patients with life-threatening arrhythmias. Abstracts from the XVIII European Congress on Non -invasive Cardiovascular Dynamics. (Abstracts). Italy. Rome. - 1997. - P. 118. (G.G.Ivanov, A.S.Smetnev, A.N.Gromov, A.U.Eleuov). Спектрально-временное картирование комплекса QRS у пациентов с жизнеугрожающими аритмиями. //Материалы 18 Европейского Конгресса по неинвазивной сердечно-сосудистой динамике. Италия. Рим. - 1997. - С. 118. (Г.Г.Иванов, А.С.Сметнев, А.Н.Громов, А.У.Елеуов).

30). High - resolution electrocardiograpfy in prognosis of development and evaluation of prevention efficiency of life threatening arrhythmia. (Abstracts) -International Conference on informatics and control. Proceedings. St. Petersburg. Russia. - 1997. - P. 881 - 884. (G.G.Ivanov, U.Titomir, V.E.Dvornikov, S.Wambo, A.U.Eleuov). Применение Электрокардиографии высокого разрешения в прогнозе развития и оценке превентивной эффективности жизнеугрожающих аритмий. // Материалы Международной конференции по информации и контролю. Россия. Санкт-Петербург. - 1997. - С.881 - 884. (Г.Г.Иванов, ЛИ.Титомир, В.Е.Дворников, С.Вамбо, А.У.Елеуов).

31). Спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с угрожающими жизни аритмиями. // Сборник трудов Республиканской конференции "Вахидовские чтения". 1997. С. 283. Ташкент. Республика Узбекистан. (ГГ.Иванов, А.С.Сметнев, А.Н.Громов, А.В.Шашков, А.У.Елеуов).

32). Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желудочковыми тахикарднями с синдромом Романо-Уорда. // Кардиология. - 1997. - №3. - С. 37-41. (М.А.Школьникова, Г.Г.Иванов, Т.Т.Мастеркова, В.В.Березницкая, А.У.Елеуов).

33). Метод электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда и прогнозе развития угрожающих аритмий. // Вестник Российской Академии Медицинских наук. Москва. Россия. - 1997. - С. 18 - 21. (Г.Г.Иванов, М.Р.Александрова, О.В. Булгакова, А.В.Цыганок, А.У.Елеуов).

34). Внезапная сердечная смерть - основные механизмы развития и методы прогнозирования. // Сборник трудов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва. Россия. - 1998. - С. 303. (Г.Г.Иванов, А.Л.Сыркин, В.А.Востриков, В.Е.Дворников, А.У.Елеуов).

35). Спектрально-временное картирование комплекса (ЗЯБ у больных с угрожающими жизни аритмиями. // Вестник Российского Университета Дружбы народов. Москва. - 1998. - С. 77 - 86. (Г.Г.Иванов, В.Е.Дворников,

A.У.Елеуов).

36). Поздние потенциалы предсердий: электрокардиографическая основа, методы регистрации и клиническое значение. // Вестник Российского Университета Дружбы народов. Москва. - 1998. - С. 86 - 129. (Г.Г.Иванов,

B.Е.Дворников, Н.И.Мосиенко, А.У.Елеуов).

37). Применение метода ЭКГ-ВР в оптимизации антиаритмической терапии больных с восстановленным синусовым ритмом. // Материалы Международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий". 27 - 30 апреля. 1999. Москва. Россия. - С. 244 - 246. (А.Э.Радзевич, Г.Г.Иванов, А.С.Сметаев, С.Р.Гиляревский, Ю.Шурфинкель, Е.Н.Романов, А.У.Елеуов).

38). Использование метода ЭКГ Высокого Разрешения в оценке эффективности антиаритмической терапии у больных с восстановленным синусовым ритмом. // Материалы трудов Международного конгресса "Кардиостим 2000". 10-12февраля 2000г. Санкт-Петербург. - С. 34 - 35. (А.Э.Радзевич, Г.Г,Иванов, В.А.Горппсов, А.С.Сметаев, Е.Н.Романов, А.У.Елеуов).

39). Применение ЭКГ Высокого Разрешения в диагностике электрической нестабильности предсердий у больных с пороком митрального клапана. // Тезисы докладов Международного конгресса "Кардиостим 2000". 10-12 февраля 2000г. Санкт - Петербург. - С. 34. (А.Э.Радзевич, Г.Г.Иванов, В.А.Горшков, А.С.Сметнев, С.Р.Гиляревский, А.У.Елеуов).

40). Поздние потенциалы желудочков при длительном наблюдении у больных острым инфарктом миокарда. // Труды IV научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» ГКГ МВД России. Москва. - 2002. - С. 14 - 21. (В.В.Баев, Х.Ю.Шехаде, АЛО.Корневич, С.А.Сетто, Л.В.Котлярова, Г.Г.Иванов, А.У.Елеуов).

41). Оценка электрофизиологических свойств миокарда с использованием ЭКГ высокого разрешения и дипольной электрокардиотопографии. //IV научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" ГКГ МВД России. Москва. - 2002. - С. 111-117. (Г.Г.Иванов, Л.И.Титомир, Ф.Ю.Копылов, М.В.Рехвиашвили, К.М.Шумилов, А.У.Елеуов).

42). Диагностика электрической нестабильности миокарда у больных острым коронарным синдромом (по данным методов ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма). // IV научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" ГКГ МВД России. Москва. - 2002. - С. 342 - 348. (Х.Ю.Шехаде, Ю.Ф.Эль-Миари, Ф.Ю.Копылов, А.У.Елеуов).

43). Параметры электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии комплекса (ЗЯБ у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Вестник Российского университета Дружбы Народов. Серия Медицина. - 2002. - №3. - С. 30-37. (К.М.Шумилова, И.В.Агеева, В.В.Куаку, Г.Г.Иванов, М.Р.Александрова, Б.А.Трегубов, С.А.Хасаен, А.У.Елеуов).

44). Новые направления использования метода ЭКГ высокого разрешения в оценке поражения миокарда и электрической нестабильности сердца. П Вестник Российского университета Дружбы Народов. Серия медицина. - 2002. - №4. - С. 113-122. Москва. (Г.Г.Иванов, И.В.Агеева, Е.А.Бажанова, В.В.Куаку, М.Р.Александрова, Б.А.Трегубое, Ф.Ю.Копылов, А.У.Елеуов).

45). Вариабельность сердечного ритма при проведении пробы с физической нагрузкой у больных с ишемической болезнью сердца. // Труды VI научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции ССС". Главный клинический госпиталь МВД РФ. 24 марта 2004г. Москва. - С. 231 - 232. (А.В.Тюрин, Н.А.Пивченко, С.Бабаахмади, Л.В.Котлярова, Г.Г. Иванов, А.У.Елеуов).

46). Показатели ЭКГ высокого разрешения в оценке повреждения миокарда и отдаленного прогноза у больных пароксизмальной мерцательной аритмией при проведении кардиоверсии. // Научно-практический журнал «Функциональная диагностика». Москва. - 2004. - №1. - С. 27 - 32. (Г.Г.Иванов, А.В.Тюрин, В.В.Куаку, В.Е.Дворников, С.Х.Хасан, А.У.Елеуов).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААГТ антиаритмические препараты

ЖТ желудочковая тахикардия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОСП общая спектральная плотность

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ПМА пароксизмальная мерцательная аритмия

ППП поздние потенциалы предсердий

СВКЭКГ спектрально - временное картирование ЭКГ

чсс частота сердечных сокращений

УС ЭКГ усредненный сигнал ЭКГ

чпэс чреспищеводная электрокардиостимуляция

ФП фибрилляция предсердий

тп трепетание предсердий

эит электроимпульсная терапия

ЭКГ электрокардиограмма

ЭКГ-ВР электрокардиография высокого разрешения

ЭХОКГ эхокардиография

длительность фильтрованной волны Р

1МчР длительность нефильтрованного зубца Р

«Дельта» Р разница между Р1Р-1МчР

Б5 длительность на уровне последних 5 мкВ в мс.

ИМБ 20 амплитуда последних 20 мс в мкВ.

Ц 1 36®

РНБ Русский фонд

2006-4 6839

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пегрврую», Г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 wwv.potUtor.rn

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время мерцательная аритмия (МА) является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля ФП и ТП среди всех нарушений ритма составляет около 40% (Дощицин В.Л, 1992; Кушаковский М.С., 1999). Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 - 4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, увеличивается недостаточность кровообращения. Вследствие нарушения нормального взаимоотношения между продолжительностью систолы и диастолы уменьшается кровоток по венечным артериям, также снижается и церебральный кровоток, что способствует появлению или прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии (Фомина И.Г., Ветлужский А.В., 2003).

Основными факторами р^ска развития МА являются возраст и наличие органических заболеваний сердца. Немаловажную роль в развитии приступов МА играют различные провоцирующие факторы. Иногда их действие проявляется у пациентов с практически здоровым сердцем. К запускающим факторам могут быть отнесены гиперсимпатикотония за счет психо-эмоционального напряжения, физических перегрузок, избыточные вагусные воздействия вследствие рефлекторного влияния со стороны органов брюшной полости, нарушения водно-электролитного баланса и ряд других причин (Levy.S et al., 1999; Rosiak M., Bolinska H. et al., 2002).

В основе мерцательной аритмии лежат различные патологические процессы в миокарде или нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца. Среди причин мерцательной аритмии следует отметить ИБС, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты, алкоголизм (Баевский P.M., Минаков Э.Н. и соавт., 1996; Цфасман А.З., 2002). Также возможна идиопатическая форма пароксизмальной мерцательной аритмии [19,21,22,27,119,175,182]. У больных с аритмией, связанной с заболеваниями сердца, обычно имеет место дилатация предсердий («критическая масса» миокарда предсердий) и очаговый фиброз, колеблющийся от рассеянных фокусов до диффузного, включая поражение синусового узла.

При фибрилляции предсердий, вторичной к общим (внесердечным) заболеваниям (электролитные расстройства, тиреотоксикоз) морфологические изменения миокарда обычно не регистрируются, или выявляется неспецифический рассеянный фиброз. У лиц без органических заболеваний сердца пароксизмы ФП возникают на фоне нарушения функции ионных каналов кардиомиоцитов предсердий, а также при функциональных расстройствах предсердного миокарда. У некоторых пациентов фибрилляция предсердий может являться ранним проявлением синдрома слабости синусового узла [15, 22, 25, 26, 27, 29, 54, 56, 68, 83, 90].

Раннее выявление электрической нестабильности предсердий как способа прогнозирования аритмий является одной из актуальных задач современной кардиологии. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, недостаточной эффективностью профилактики и трудностями оценки адекватности проводимой терапии пароксизмальной формы мерцательной аритмии (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э., Столярова В.В., 2004).

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри- и межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия (Бокерия J1.A., Голухова Е.З. и соавт., 2002). Известно, что фрагментированная активность в 62% случаев приводит к развитию пароксизмальной формы мерцательной аритмии [15, 16, 18,21,27, 29, 43, 75, 76].

Однако в 34% случаев фрагментированная активность выявляется у больных, не страдающих данным нарушением ритма, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условий для реализации механизма микро re-entry - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Кроме того, различия ЭРП в правом и левом предсердиях могут играть роль в развитии пароксизмов МА [6, 13, 19, 79, 87, 94, 99, 101, 103, 109, 110, 129, 150]. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проведения и укорочением рефрактерного периода создает благоприятные условия для возникновения кругового движения волны возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами [19, 99, 109, 110, 118, 121, 129].

Как было показано многими исследователями, возникновение re-entry в предсердиях зависит от пространственных различий в свойствах мембраны и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, анизотропности свойств миокарда предсердий. В результате возникают зоны фрагментированного предсердного проведения (Бокерия JI.A. и соавт., 2002, Сметнев A.C. и соавт. 2000).

В ряде исследований было показано, что у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные, всокочастотные сигналы в конце волны Р — так называемые поздние потенциалы предсердий (111111). Считается, что 1111П отражают наличие зон замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму re-entry, в частности пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

Впервые Leier C.V., и соавт. (1978) обнаружили замедление проведения предсердной активности у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии с помощью техники усреднения сигнала ЭКГ (УС ЭКГ) [137]. С тех пор интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [7, 8, 10, 12, 17, 18, 19, 22, 23, 46, 101, 109, 121, 134, 141, 147, 156, 164].

Большинство исследователей считает, что метод электрокардиографии высокого разрешения позволяет выявить группы больных с высоким риском развития у них мерцания предсердий, а также может быть использован для контроля адекватности проводимой антиаритмической аритмии больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Метод электрокардиографии высокого разрешения позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности - поздние потенциалы предсердий - 111111, являющиеся маркерами угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмиии (Сметнев A.C., Иванов Г.Г., Ковтун В.В. и соавт., 2002).

Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий. Причем электрофизиологическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в индикации происходящих в миокарде процессов. В связи с этим исследователи активно ищут пути решения проблемы неинвазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса.

Однако в работах, посвященных изучению влияния размеров левого предсердия и проводимой антиаритмической терапии на показатели ЭКГ-ВР, получены противоречивые результаты: от полного отрицания существования положительных корреляционных связей между продолжительностью Fi Р и его размерами до предложения новых диагностических критериев поздних потенциалов предсердий в зависимости от размеров ЛП (Иванов Г.Г., Радзевич А.Э. и соавт., 2001) [8, 112, 113, 121, 147, 164, 170, 172, 188].

Не только у нас в стране отсутствует опыт широкого клинического применения данного метода, но и за рубежом не выработан единый методологический подход к определению поздних потенциалов предсердий. Довольно разноречивы данные о клиническом значении поздних потенциалов предсердий, недостаточно изучено их применение и значение в прогнозировании развития предсердных тахиаритмий у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы (Бокерия О.Л., 2002).

Кроме того не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий с целью контроля за проводимой терапией и подбора оптимальной дозы лекарственных препаратов.

Не отработана сама методика выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий, так как не решена до конца проблема усреднения, усиления и фильтрации ЭКГ сигнала по Р зубцу и возможность анализа параметров поздних потенциалов предсердий при усреднении по Q и/или R зубцам комплекса QRS [7, 11, 16, 17, 18, 19, 22, 23,46, 92, 101, 134, 141, 147].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью данного исследования явилась разработка методического обеспечения и изучение диагностических и прогностических возможностей метода электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности предсердий при различных заболеваниях сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить клиническую значимость методики анализа зубца Р при временном анализе по Leier в усредненном сигнале ортогональной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии на фоне различных клинических форм ИБС (острый коронарный синдром без - и с формированием Q - инфаркта миокарда, постинфарктный кардиосклероз), пороков митрального клапана, сахарного диабета, нарушенной функции щитовидной железы, в сравнительном аспекте с данными контрольной группы.

2. Определить пороговые параметры показателей, (UnFi Р, Fi Р, RMS 20 и Under 5мкВ) у больных с различными формами ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, выявляющих наличие поздних потенциалов предсердий при использовании временного анализа метода ЭКГ-ВР.

3. Исследовать влияние различных режимов усреднения по Р и R зубцам на показатели сигнал-усредненной ЭКГ при использовании метода электрокардиографии высокого разрешения.

4. Изучить воспроизводимость результатов, полученных при применении временного анализа метода электрокардиографии высокого разрешения, и определить диагностическую ценность данного метода.

5. Проанализировать взаимосвязь показателей поздних потенциалов предсердий при применении метода ЭКГ-BP с параметрами сократительной функции левого желудочка у больных с пороками митрального клапана до - и после хирургической коррекции порока.

6. Выявить изменения показателей зубца Р при применении метода ЭКГ-BP у больных с острым коронарным синдромом без формирования Q - инфаркта миокарда с целью определения частоты выявляемости поздних потенциалов предсердий.

7. Провести анализ показателей ЭКГ-BP и выявить частоту регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмией на фоне острого инфаркта миокарда при длительном наблюдении в течение 12 месяцев.

8. Сравнить возможности метода временного анализа по Leier с/или без наличия поздних потенциалов предсердий и метода чреспищеводной электростимуляции в индуцируемости ПМА у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической формой пароксизмальной мерцательной аритмии.

9. Изучить влияние антиаритмических препаратов I и III классов на частотно-амплитудные характеристики поздних потенциалов предсердий после электроимпульсной терапии с целью оптимизации антиаритмической терапии для удержания восстановленного синусового ритма.

10. Провести анализ возможности использования количественных показа-телей дисперсии Р зубца при применении метода ЭКГ-ВР в идентификации пациентов с высоким риском угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые в данном исследовании изучено значение клинического применения ЭКГ-ВР в выявлении и регистрации электрической нестабильности предсердий, посредством выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий методами ЭКГ-ВР: временного, спектрально-частотного и спектрально-временного картирования ЭКГ, у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии при использовании оригинальной отечественной установки по усреднению сигнала ЭКГ.

Установлены количественные критерии для определения поздних потенциалов предсердий. Приведены результаты анализа выявляемое™ поздних потенциалов предсердий при использовании метода временного анализа у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе ИБС и с пороками клапанного аппарата сердца, а также с нарушенной функцией щитовидной железы.

Показана возможность применения метода электрокардиографии высокого разрешения для оптимизации проводимой антиаритмической терапии у больных с восстановленным синусовым ритмом после электроимпульсной терапии с целью его удержания.

Сравнительный анализ результатов в различных группах больных показал, что поздние потенциалы предсердий являются высокочувствительным маркером угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, с пороками клапанного аппарата сердца до - и после хирургической коррекции порока, у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом. В то время как для пациентов с идиопатической формой пароксизмальной мерцательной аримтии поздние потенциалы предсердий оказались мало чувствительным маркером срыва синусового ритма.

Выявлена связь частоты регистрации поздних потенциалов предсердий с учетом размеров предсердий и гемодинамических показателей левого желудочка у больных с митральным пороком сердца до — и после протезирования митрального клапана, отмечено влияние проводимой антиаритмической терапии на частотно-амплитудные характеристики показателей поздних потенциалов предсердий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В научную и практическую деятельность внедрен метод усреднения сигнала ЭКГ при помощи оригинальной отечественной установки, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «НИМ» и «НЕЛМезЬ). Помимо выявления поздних потенциалов желудочков он позволяет с учетом разработанных пороговых критериев выявлять и регистрировать поздние потенциалы предсердий — «маркеры» угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

Выявление и регистрация поздних потенциалов предсердий у больных с клиническими симптомами сердцебиения или обморочных состояний неизвестной этиологии предполагает у них возможность эпизодов пароксизмов мерцательной аритмии как причину этих состояний, что позволяет более целенаправленно проводить как диагностический поиск, так и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для их предупреждения и устранения.

Метод ЭКГ-BP позволяет посредством изученной технологии выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий в контингенте больных с различными формами ИБС, пороками митрального клапана, с сопутствующим сахарным диабетом, с нарушенной функцией щитовидной железы выявлять лиц, предрасположенных к возникновению пароксизмальной формы мерцательной аритмии, а также изучать влияние лекарственных препаратов на количественные характеристики поздних потенциалов предсердий, с целью контроля за проводимой антиаритмической терапией, что несомненно оказывает положительный эффект в оптимизации лечебного процесса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных на фоне различной патологии: ИБС с острым коронарным синдромом без развития Q - инфаркта миокарда, после перенесенного инфаркта миокарда, с митральным пороком сердца, с нарушенной функцией щитовидной железы и идиопатической формой пароксизмальной мерцательной аритмии, выявление поздних потенциалов предсердий методом электрокардиографии высокого разрешения зубца Р, по методике, впервые предложенной Leier, является диагностически значимым в определении угрозы развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

2. Наличие различий спектральных карт зубца Р с пароксизмальной мерцательной аритмией независимо от вида патологии по сравнению с больными без пароксизмов мерцания предсердий и данными контрольной группы, отражает различные скорости формирования фронта волны возбуждения миокарда предсердий.

3. Диагностическую значимость в анализе количественных показателей поздних потенциалов предсердий имеют не только длительность П Р, но также амплитудные значения спектра Р зубца при спектрально-частотном анализе метода электрокардиографии высокого разрешения.

4. При использовании методики временного анализа метода электрокардиографии высокого разрешения основным количественным показателем, позволяющим прогнозировать угрозу развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии, является длительность фильтрованного зубца Р >140 мс. Увеличение продолжительности Б! Р и нарастание дисперсии зубца Р ассоциируются с нарастанием угрозы развития пароксизмальной мерцательной аритмии.

5. Показатели ЭКГ-ВР зубца Р достоверно и значимо изменяются у больных пороками митрального клапана до — и после его хирургической коррекции. При этом уменьшение продолжительности фильтрованной волны Р прямо коррелирует с уменьшением размеров левого предсердия, что отражает наличие и степень выраженности процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Метод регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью отечественной установки по электрокардиографии высокого разрешения, разработанной фирмой «Геолинк» Россия, с пакетом прикладных компьютерных программ «НЕМ» и «НЮМеБЬ) внедрен в клиническую практику кардиологических отделений ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г.Москвы, в 3-е кардиологическое отделение и в отделение реанимации и анестезиологии ЦКБ МПС №3 г.Москвы, а также во 2-е кардиологическое отделение ГКБ № 53 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в научном и педагогическом процессе на кафедре терапии №1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.'

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. состоялась 28 декабря 2004 года (протокол № 200) на расширенном совместном заседании кафедр терапии № 1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры терапии № 2 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры госпитальной терапии Российского Университета Дружбы Народов. Диссертация рекомендована к публичной защите.

Основные положения диссертации доложены на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на Международном симпозиуме по общей реаниматологии (Москва, 1996), на XVIII Европейском Конгрессе по неинвазивной кардиологической диагностике (Италия, Рим, 1997), на Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий, 27-30 апреля, Москва, 1999), на IV Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологическому исследованию сердца «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия. С-Петербург, 2000), на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Главный клинический госпиталь МВД РФ. Москва, 24 марта 2004). На заседаниях кафедры терапии №1 факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

ПУБЛИКАЦИИ:

Основное содержание диссертации отражено в 46 опубликованных печатных работах, в том числе в 6 журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также в материалах 9 зарубежных конгрессов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

ВЫВОДЫ.

1). Методика временного анализа по Leier позволяет с использованием разработанных критериев выявлять и регистрировать поздние потенциалы предсердий в качестве предикторов угрозы развития пароксизмов мерцательной аритмии у больных различными клиническими формами ИБС, пороками митрального клапана в до- и послеоперационный период, а также при нарушении функции щитовидной железы и при идиопатической форме мерцательной аритмии.

2). Пороговыми критериями показателей наличия поздних потенциалов предсердий для используемой нами отечественной установки по ЭКГ-ВР являются - длительность фильтрованного зубца Р > 140 мс и величина "дельта" Р > 30 мс, амплитуда последних 20мс зубца Р < ЗмкВ и длительность фильтрованного зубца Р на уровне последних 5мкВ > 25мс.

3). При анализе влияния режимов усреднения по Р и R зубцам на показатели УС ЭКГ выявлена достаточно высокая идентичность полученных результатов и правомочность использования обоих режимов усреднения для выявления признаков поздних потенциалов предсердий.

4). Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результата, общая предсказующая ценность данного метода ЭКГ-BP у больных с ПМА на фоне ИБС составили - 68%, 76%, 72%, 54% и 78%. У больных с пороком митрального клапана эти показатели были 76%, 63%, 66%, 71% и 62%, соответственно. В группе с патологией щитовидной железы они равнялись 54%, 87%, 43%, 64% и 56% а в группе с идиопатической формой ПМА -63%, 81%, 67%, 58% и 67%, соответственно. В группе больных с восстановленным синусовым ритмом после ЭИТ показатели были следующими: 74%, 72%, 64%, 52% и 48%, соответственно, а в группе больных с ИБС без ПМА они равнялись: 56%, 74%, 45% , 62% и 64%, соответственно.

5). У больных с пороком митрального клапана в динамике установлено уменьшение выявляемое™ признаков 111111 по сравнению с дооперацион-ным периодом с 74% до 61%, что связано по-видимому, с уменьшением перегрузки объемом и давлением на предсердие и улучшением электрофизиологических свойств клеток миокарда предсердий.

6). Проведенный детальный анализ показателей ППП у больных с ОКС показал, что в целом частота регистрации 111111 составила исходно 42% -50%, в динамике постепенно снижаясь до 25% к 5-7 суткам заболевания.

7). У больных в 1 сутки острого инфаркта миокарда частота регистрации ППП равнялась 29% и имела тенденцию к возрастанию до 31% на 7-25 сутки ИМ и до 33% и 40% к 6 и 12 месяцам динамического наблюдения.

8). При проведении ЧПЭС индуцируемость ПМА у больных с признаками поздних потенциалов предсердий была выше, чем у больных без поздних потенциалов предсердий - 53% и 20%, соответственно.

9). Регулярный мониторинг характеристик ППП у больных с восстановленным синусовым ритмом после ЭИТ позволял при ухудшении регистрируемых показателей ППП своевременно корригировать дозу препаратов. Данная тактика позволила за период 6 месячного наблюдения удерживать ритм у 10 из 11 пациентов.

10). У пациентов с ПМА выявлено достоверное увеличение дисперсии Р зубца (Р (Пер >15 мс), что может использоваться как самостоятельный диагностический признак для выявления пациентов с угрозой развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1). Метод ЭКГ-ВР может широко использоваться для выявления признаков поздних потенциалов предсердий в Р - триггерном режиме усреднения, для выявления контингента больных с высоким риском развития пароксизмов мерцания предсердий, что позволяет своевременно и целенаправленно проводить лечебно - диагностические мероприятия.

2). Для повышения диагностических возможностей метода ЭКГ- ВР у больных с пароксизмами мерцания предсердий целесообразно использование других инструментальных методов как: ЭХОКГ (для оценки состояния предсердий) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

3). С целью прогноза развития пароксизмальной формы мерцательной аритмии можно использовать как критерий продолжительность показателя фильтрованного зубца Р > 140 мс, и длительность показателя «дельта» Р > 30 мс при нормальных размерах предсердий.

4). В группе больных с синкопальными состояниями неясной этиологии рекомендуется применение метода ЭКГ-ВР с целью выявления признаков поздних потенциалов предсердий, что позволит предположить наличие у этих больных пароксизмов мерцания/трепетания предсердий как причины этих состояний.

5). Проведение антиаритмической терапии у больных с ПМА рекомендуется проводить под контролем количественных показателей поздних потенциалов предсердий при использовании метода ЭКГ-ВР с целью своевременной коррекции лечения.