Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Острые отравления карбамазепином у детей в возрастном аспекте

На правах рукописи

Коваленко Лилия Анатольевна

Острые отравления карбамазепином у детей в возрастном аспекте

14.00.20 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Информационно-консультативном токсикологическом центре МЗ РФ (директор- к.м.н. ЮН. Остапенко).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Г.Н. Суходолова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Мусселиус доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Цыпин

Ведущая организация: Институт токсикологии МЗ РФ

Защита состоится 2004 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.0S7.02 при НИИ физико-химической медицины МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ул. М. Пироговская, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук Л.Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Интенсивное развитие фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных средств создали условия -для роста количества острых лекарственных отравлений среди населения. В нашей стране и за рубежом на их долю приходится более 60 % всех острых химических болезней, а также - более 10 % погибших при этой патологии [Е.А. Лужников, Л.Г.Костомарова, 2000].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины, карбамазепин и пр. [Е.А.Лужников, 1999]. По данным Европейской Ассоциации Токсикологических Центров отравления противоэпилептическими препаратами, в том числе карбамазепином (финлепсином), в развитых странах занимают 6-7 место среди лекарственных отравлений [И.В. Маркова исоавт., 1998].

По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова процент данного экзотоксикоза невелик и составляет 2,8% - 3,6%, относясь к разряду редких патологий, которые мало известны практическим врачам. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтических и токсических концентрациях КБ в крови человека [Е.А. Лужников и соавт., 2000; Р.Ы. 81есСсС, 1983]. Однако материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений заболевания у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении КБ. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного

РОС. НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

«

Цель исследования

Изучение клинического течения острых отравлений карбамазепином у детей младшего и старшего возраста, выявление особенностей токсического поражения органов и систем, определение наиболее эффективных методов диагностики и комплексного лечения данной патологии в возрастном аспекте.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения острых отравлений КБ у детей.

2. Исследовать характер нарушений вегетативной нервной системы и сердечнососудистой системы у детей при данной патологии.

3. Провести клиническую токсикометрию содержания карбамазепина в крови у детей при средней и тяжелой степени отравления.

4. Провести сравнительный анализ клинического течения острых отравлений КБ у детей младшего и старшего возраста.

5. Патогенетически обосновать рекомендации по комплексному лечению данной патологии в зависимости от тяжести отравления.

Научная новизна

Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений КБ у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста детей. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация КБ в крови, что позволило провести сравнительный анализ первичной реакции организма на острую химическую травму и выявить особенности течения отравления КБ в возрастном аспекте

Практическая ценность На основании полученных результатов предложены критерии оценки степени тяжести и прогноза заболевания при острых отравлениях КБ у детей. Определен комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющий оценить степень нарушения жизненно важных функций организма, в том числе состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, для дифференцированного подхода к выбору лечебных мероприятий при данной патологии.

Апробация работы Диссертация апробирована на заседании ученого совета Информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ (Москва 2003).

I * . 1

1 ■ „ 'г

... 4

Результаты исследований доложены на городских научно-практических конференциях "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (г. Москва, 24 октября 2001 года) и "Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными. препаратами психотропного действия" (г. Москва, 18 декабря 2002 года); а также на первом конгрессе Болгарской ассоциации клинических токсикологов (София, 23-25 октября 2003 г) и 2-м съезде токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.)

Внедрение результатов работы Результаты исследований используются в работе детского токсикологического центра г. Москвы ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати, а также тезисы в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Положения выносимые на защиту

1. В первые часы после отравления КБ отмечаются нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25' раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение ДХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1 раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение ДХ в 2,25 раза).

2. При отравлении КБ средней тяжести изменения сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией у 71% детей на фоне нормального или измененного артериального давления. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в 62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу

кровообращения.

3. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦНС (оглушение, кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).

Объем и структура работы.

Работа изложена на ¿^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована ^•'таблицами, ? рисунками. Библиографический указатель содержит 128 источников, из которых 67 отечественных и 61 — зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа выполнена на основании анализа материалов клинико-лабораторного обследования 80 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДПКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы по поводу отравлений КБ. Мальчиков было 27, девочек - 53 (табл.1). '

Таблица 1.

Распределение детей с острыми отравлениями карбамазепином по полу и

возрасту.

Пол Возраст (лет) Всего

1-3 4-7 8-10 11-14

Мальчики 17 1 2 7 27 (34%)

Девочки 16 6 1 30 53 (66%)

Всего 33 (41%) 7 (9%) 3 (4%) 37 (46%) 80(100%)

Дети раннего возраста (41%) препарат принимали случайно в связи с хранением его в доступных местах. В старшей возрастной группе (46%) преобладали суицидальные отравления или токсикомания.

Состояние больных оценивалось на основании данных общеклинических, биохимических и электрофизиологических исследований. По клиническому течению больные были средней (30%), тяжелой (62,5%) и крайне тяжелой (7,5%) степени отравления. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением.

В соответствии с целью и задачами программа работы включала химико-токсикологические исследования, инструментальные и лабораторные (клинические, биохимические) исследования.

Для определения концентрации КБ в крови использовался метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и метод газожидкостной хроматографии-масспектрометрии. Качественное определение КБ в моче проводилось методом тонкослойной хроматографии.

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей наряду с общепринятыми методами оценки гемодинамики использовался комплекс

неинвазивных методов исследования. Для оценки центральной гемодинамики применяли тетраполярную реоплетизмографию с помощью реоплетизмографа РПГ 202, в качестве регистратора использовали полиграф "Мингограф- 81". Величину ударного объема крови рассчитывали по формуле Кубичика в модификации Ю. Т. Пушкаря (1973) По общепринятым формулам определяли АД ср., МОК, ОПСС. Изучение периферического кровообращения проводилось с помощью реовазографии. Анализ реовазографических кривых включал в себя как качественную, так и количественную характеристику: продолжительность реовазографического цикла величина

реографического индекса (РИ), - отношение амплитуды основной волны (Н) к величине калибровочного индекса (К), длительность восходящей части реограммы (а) в сек, время запаздывания реографической волны показатель тонического напряжения

сосудов (Н/Н1)- отношение амплитуды основной волны к амплитуде дополнительной, угол подъема восходящей части реограммы Полученные данные сравнивались с результатами обследования 65 детей контрольной группы без каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме этого у больных регистрировали ЭКГ.

Параллельно изучалось состояние вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии (КИГ)..

При лабораторных исследованиях проводилась оценка данных клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и КОС крови, а также осуществлялась оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем оценивалось при поступлении больных в стационар. Обще клинические и биохимические исследования проводились, в основном, до и после проводимой терапии

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке.

Результаты собственных клинических наблюдений

Наиболее ранними признаками отравления КБ у детей (до 5 часов) были атаксия, сонливость, рвота. Однако у детей младшего возраста помимо этого наблюдались заторможенность, брадикардия и в более ранние сроки развивалась глубокая кома. Поздними симптомами отравления (более 5 часов) можно считать бледность кожных покровов, тахикардию, повышение или снижение артериального давления, сопор, поверхностную кому и судорожный синдром. Следует отметить, что у детей старшего возраста достоверно позже развивались заторможенность, глубокая

кома и брадикардия.

Клиническая картина большинства отравлений психотропными средствами у детей сопровождается изменениями нервной системы, которые определяют тяжесть состояния и прогноз заболевания [Маркова И.В. с соавт. 1998]. Нарушение сознания являлось одним из основных симптомов в клинической картине отравления КБ.

Больные, поступившие со среднетяжелой степенью отравления, были в сознании: но они плохо вступали в контакт и выполняли задания врача, кроме этого у 42% детей отмечалось выраженная вялость, сонливость. Состояние оглушения было в 58% случаев, это сопровождалось отсутствием интереса к окружающей обстановке, контакт с ними был еще более затруднен. У 4,2% - регистрировалось психомоторное возбуждение. Оценка тяжести поражения ЦНС по шкале Глазго составляла 13,6±1,3 балла.

При отравлении тяжелой степени определялись более выраженные расстройства сознания. В этой группе 50% детей находились в состоянии глубокого сопора. С детьми младшего возраста контакт был невозможен, старшие дети реагировали на громкий окрик открыванием глаз или двигательным возбуждением. Дети старшего возраста, были полностью дезориентированы во времени и пространстве. Поверхностная кома отмечалась у 42% больных длительностью Средний балл при оценке

тяжести неврологических расстройств по шкале Глазго соответствовал

У больных с кране тяжелой степенью отравления длительность глубокой комы была 16,5±2,1 часа. В 2 случаях на фоне глубокой комы развивались нарушения функции внешнего дыхания, требовавшие проведения интубации трахеи и ИВЛ. Продолжительность интубации и ИВЛ у детей была не более 1 суток. У 5 человек в этой группе отмечались эпизоды психомоторного возбуждения. По шкале Глазго крайняя степень тяжести соответствовала 4-6 баллам.

Во всех случаях отравлений КБ наблюдалось изменение мышечного тонуса. Снижение мышечного тонуса отмечалось в 83% наблюдений у детей со среднетяжелым отравлением КБ. Дети старшего возраста с трудом стояли на ногах и быстро утомлялись, дети раннего возраста плохо сидели, плохо держали голову. При нарастании симптомов интоксикации мышечная гипотония усиливалась.

На фоне выраженных нарушений сознания у 18 % детей с тяжелым отравлением отмечалась судорожная готовность, в 32% случаев зарегистрированы тонико-клонические судороги.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии преобладали явления

выраженной мышечной гипотонии и только в 1 случае был зарегистрирован мышечный гипертонус с последующим развитием тонико-клонических судорог.

Мозжечковые расстройства проявлялись у 58% больных в виде атаксии, неустойчивости в позе Ромберга и установочного горизонтального нистагма при отравлении средней степени тяжести, а при тяжелом и крайне тяжелом отравлении данные расстройства было затруднительно выявить в связи с глубокими нарушениями сознания.

При изучении клинических проявлений острых отравлений КБ мы выявили, что при отравлениях тяжелой степени у 7% детей встречаются экстрапирамидные нарушения в виде акинето-гипертонического синдрома (повышение мышечного тонуса сгибателей и разгибателей, нарушение координированных движений, ригидность мышц затылка, тремор, окулогирный криз).

Величина зрачков при отравлениях средней степени тяжести в большинстве случаев оставалась не измененной, хотя у 25% больных они были расширены, а у 20,8% - сужены. Сужение зрачков выявлено у 42% детей при тяжелом отравлении КБ, расширение - у 28% больных, в остальных случаях величина зрачков оставалась не измененной. При крайне тяжелом отравлении у всех детей зрачки были расширены.

Сравнительный анализ клинических проявлений острых отравлений КБ тяжелой степени показал, что у детей младшего возраста достоверно значимо, по сравнению со старшей возрастной группой, преобладали такие симптомы отравления как судороги и тошнота. Также у них в равном проценте случаев (47,8%) регистрировались нарушения сознания в виде сопора или поверхностной комы. В то время как пациенты старшего возраста чаще поступали в стационар с угнетением сознания до сопора (52%) или глубокой комы (11%). У детей 1 - 6 лет глубокая кома регистрировалась в 4,5% случаев.

Гомеостатические свойства организма являются результатом одновременного действия многочисленных и сложно организованных регуляторных механизмов, среди которых одно из главных мест занимает вегетативная регуляция [Дагаев В.Н,1992].

Исследование ВНС в различных возрастных группах позволило выявить, что у всех детей с отравлением КБ отмечалась относительная гиперсимпатикотония, обусловленная снижением активности парасимпатического отдела ВНС при нормальном или повышенном тонусе симпатического.

При среднетяжелом отравлении гиперсимпатикотония была менее выражена. Однако сопоставление показателей КИТ в младшей и старшей возрастных группах

показало, что у пациентов 1-3 лет реакция организма была более выраженной (табл. 2).

Это характеризовалось большим усилением активности симпатического отдела ВНС и уменьшением тонуса парасимпатического. Сравнение адаптационно-компенсаторных механизмов позволило выявить также большую их напряженность в младшей возрастной группе.

Таким образом, нарушение вегетативной регуляции в первые часы от момента отравления КБ связано с перенапряжением адаптационного аппарата в результате гиперсимпатикотонической реакции в ответ на дистрессовые воздействия для поддержания нормального гомеостаза ценой снижения парасимпатической активности.

Таблица 2.

Показатели кардиоинтервалограммы у детей при остром отравлении КБ.

Показатели Норма Степень тяжести

Среднетяжелая Тяжелая

1-3 года (п=10) (п=10)

Мо, с 0,58±0,02 0,54±0,02* 0,48±0,02**

АМо, % 28,0±2,5 28,6±4,6 35,6^,7*

ДХ, с 0,24±0,04 0,10±0,02* 0,10±0,01*

ИН, усл.ед. 134±17,7 537±51,2 866,4±39,4**

13-14 лет (п=10) (п=13)

Мо, с 0.73±0,02 0,80±0,01* 0,65±0,04*

АМо% 23,0±1,5 27,8±2,2* 24,8±3,7

ДХ,с 0,27±0,02 0,16±0,04* 0,12±0,02**

ИН усл.ед.- 82,0±10,0 224,3±34,2* 286,8±28,92**

Примечания: * - достоверность различий по отношению к норме (р<0,05),* *-достоверность различий по отношению к норме

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является одним из важных показателей, характеризующих адаптационно-приспособительные механизмы организма ребенка при различных экстремальных состояниях, в частности, при отравлениях КБ. При этом на сердечно-сосудистую систему значительное влияние оказывает состояние ВНС.

При первичном осмотре больных выявлено, что при среднетяжелых отравлениях КБ изменение сердечно-сосудистой деятельности проявлялось в виде тахикардии. В

тяжелых случаях тахикардия регистрировалась у 62% детей, брадикардия - у 20% больных. Артериальное давление при отравлениях средней степени тяжести в 50% случаев было в пределах нормы, в 25% отмечалась тенденция к артериальной гипотонии или гипертонии. Чем тяжелее была интоксикация, тем эти нарушения носили более выраженный характер.

Сравнительный анализ показателей характеризующих состояние сердечнососудистой системы при тяжелых отравлениях КБ выявил преобладание пациентов с повышенным по отношению к возрастной норме артериальным давлением у детей 7 -14 лет (37%), а в младшей возрастной группе - детей с явлениями брадикардии в 26% случаев на фоне артериальной гипотонии (36%). В группе больных с отравлением КБ крайне тяжелой степени у детей младшего и старшего возраста изменения функции сердечно-сосудистой системы носили однонаправленный характер и проявлялись в основном тахикардией до 180 уд. в мин. и артериальной гипотонией до 70/30 мм.рт.ст. В одном случае у ребенка артериальное давление при поступлении было 130/90 мм.рт.ст.

Для более точной оценки нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у детей мы исследовали показатели центральной гемодинамики методом ТПРГ. В таблице 3 представлены результаты исследования центральной гемодинамики у детей младшего возраста при отравлениях КБ тяжелой степени.

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики у детей 1-3 лет при остром отравлении карбамазепином.

Показатели Контрольная группа (п=10) Тяжелая степень (п=15)

УОК, мл 19±1,1 48,1±4,2**

МОК, л/мин 2,10±0,10 4,75±1,03*

ОПСС, динсмсек -5 2682±59,9 1519,9±72,3**

Примечания: * - достоверность различий по отношению к норме (р<0,05), ** -достоверность различий по отношению к норме (р<0,01).

Из представленной таблицы видно, что у детей младшего возраста на фоне тахикардии минутный объем сердца в 2 раза достоверно превышал возрастные показатели, а ударный объем сердца в 2,5 раза был выше по сравнению нормой, при

этом общее периферическое сопротивление достоверно значимо снижалось, что свидетельствовало о развитии гиперкинетического типа кровообращения

При крайне тяжелом отравлении у 1 ребенка 2 лет, поступившим в отделение через 20 часов после приема КБ с выраженными проявлениями экзотоксического шока, определялось снижение показателей сердечного выброса (УОК 17,8 мл, МОК 1,7л/мин), повышение ОПСС до 3083 дин-см-сек "3, что подтверждало наличие гипокинетического типа кровообращения.

При отравлении средней степени тяжести у детей младшего возраста данные исследования носили единичный характер. Это было связано с выраженной негативной реакцией этой группы больных на процедуру.

Таблица 4.

Показатели центральной гемодинамики у детей 11-14 лет при остром отравлении карбамазепином.

Показатели Контрольная группа (п= 10) Среднетяжелая степень (п=10) Тяжелая степень (п=16)

УОК, мл 73,1 ±4,26 80,7±3,60 67,4±4,6

МОК, л/мин 5,84±0,52 6,01±2,99 6,05±1,33

ОПСС, дин-см-сек -5 1193±84,9 1412,3±72,3* 1281±87,2

Примечание: * - достоверность различий по отношению к норме (р<0,05)

Из таблицы 4 следует, что у детей старшего возраста со среднетяжелым отравлением при умеренно выраженной тахикардии средние значения показателей сердечного выброса (УОК, МОК) имели тенденцию к увеличению по сравнению с нормой, при этом общее периферическое сопротивление достоверно увеличивалось.

При отравлениях тяжелой степени появлялась тенденция к снижению средних значений артериального давления в сочетании с умеренно выраженной тахикардией. Однако средние величины УОК, МОК и ОПСС практически не отличались от возрастной нормы. Данное несоответствие тяжести состояния и практически нормальных показателей центральной гемодинамики у детей старшего возраста можно расценить как переходное состояние от нормокинетического типа кровообращения к гиперкинетическому или гипокинетическому, в связи с этим данная категория больных должна находиться под постоянным врачебным контролем.

Исследования показателей периферической реограммы у детей, поступивших в

среднетяжелом состоянии, носили единичный характер и не выявили каких-либо отклонений от возрастной нормы.

Качественное исследование реовазограмм детей, поступивших в тяжелом состоянии, позволило определить низкую амплитуду реографических волн, укорочение восходящей части анакорты, увеличение длительности нисходящей части катакорты. Этим изменениям соответствовали количественные данные, указывающие на недостаточное кровенаполнение в крупных сосудах, снижение их тонуса и затруднение венозного оттока. Это характеризовалось достоверным снижением средних значений РИ в 2 раза и <|3'в 1,2 раза. Одновременно средние значения а превышали возрастную норму в 4 раза, а Н/Н| в 1,7 раза. В старшей возрастной группе изменения носили менее выраженный характер и в основном не имели достоверности по отношению к норме

Данные, полученные при проведении периферической реограммы у детей с отравлением КБ тяжелой степени, свидетельствовали о существенном нарушении периферического кровотока.

При регистрации ЭКГ бвши ввшвленв1 следующие изменения. У больнвж, поступивших с отравлением КБ средней тяжести, на фоне нарушения ритма в виде синусовой тахикардии (60%) или брадикардии (10%) отмечались метаболические нарушения в миокарде умеренно выраженные в 35% случаев и выраженные у 20% больных. Кроме этого у 10% детей бвшо отмечено увеличение времени атрио-вентрикулярной проводимости. При тяжелом отравлении нарушения ритма встречались чаще: синусовая тахикардия - 44%, аритмия - 14%, брадикардия- 8%. Метаболические нарушения в миокарде были более выражены (умеренные изменения встречались у 44% больных, отчетливые -32%). В 12% случаев выявлено увеличение времени внутрижелудочковой проводимости, в 8% атриовентрикулярная блокада сердца I степени и нарушение внутрипредсердной проводимости. Помимо этого у детей определялись признаки биоэлектрической нестабильности миокарда в виде неспецифических ЭКГ признаков - неполная блокада правой ножки пучка Гиса-10% случаев и синдром ранней реполяризации у 4% пострадавших, расцененных нами как проявление вегетативной дисрегуляции. Также одним из характерных признаков ЭКГ нарушений была гипокалиемия, регистрируемая в 20% случаев при среднетяжелых отравлениях и у 42% больных с тяжелым отравлением КБ.

При отравлении КБ крайней степени тяжести на ЭКГ в основном регистрировалась синусовая тахикардия с выраженными диффузными изменениями в миокарде и гипокалиемия. У одного ребенка раннего возраста и двух детей 13 лет

отмечалось замедление внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости.

Сравнительный анализ характера изменений ЭКГ у детей разного возраста с отравлением КБ тяжелой степени показал, что в младшей возрастной группе синусовая тахикардия регистрировалась в 1,6 раза чаще по сравнению с детьми старшей возрастной группы, а нарушения проводимости сердца были более разнообразны. Также у пациентов в возрасте 1-3 лет регистрировались изменения характерные для вегетативной дисрегуляции. В то время как у детей старшего возраста ЭКГ признаки вегетативной дисрегуляции (синдром ранней реполяризации и неполная блокада правой ножки пучка Гиса) не были зарегистрированы. Метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности встречались в обеих возрастных группах и не имели достоверно значимых различий. При этом в младшей возрастной группе умеренные и выраженные метаболические нарушения в миокарде встречались в равном проценте случаев, а у детей старшего возраста преобладали умеренно выраженные нарушения (43,3%). Также следует отметить, что у детей 1 - 3 лет достоверно значимо чаще отмечались ЭКГ признаки гипокалиемии (60%) по сравнению с детьми 12 -14 лет (30%).

В последнее время в педиатрической практике большое внимание уделяется изучению переходных (промежуточных) стадий недостаточности кровообращения, при которых включаются кардиальные и экстракардиальные компенсаторные механизмы. Их истощение ведет к развитию недостаточности кровообращения. По данным Суходоловой Г.Н (1996) для преднедостаточности сердца характерна гипердинамическая реакция миокарда, которая развивается на фоне начальных признаков метаболических изменений в миокарде желудочков и обусловлена гиперсимпатикотонией. Это фаза адаптации. Для стадии относительной компенсации (скрытой недостаточности) характерны: снижение УОК на 10-15%, тахикардия, нормальные показатели АД и гиперсимпатикотония [Неудахин Е.В., 1993. Суходолова Г.Н., 1996]. В связи с этим выявленные нами изменения со стороны сердечнососудистой системы при отравлении КБ у детей могут быть определены как состояние преднедостаточности или скрытой недостаточности кровообращения и расценены как фаза адаптации или относительной компенсации.

У больных с острым отравлением КБ на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар отмечались нарушения функции желудочно-кишечного тракта. На момент госпитализации у больных отмечалась тошнота как при отравлениях среднетяжелой (39%), так и тяжелой степени (44%). Рвота регистрировалась в 41,6%

случаев при отравлении средней степени тяжести и в 36% при тяжелой степени. Также обращало на себя внимание снижение перистальтики кишечника. Однако следует отметить, что перечисленные выше симптомы не являются строго специфическим признаком отравления КБ, т.к. встречаются при многих патологических состояниях, в том числе и при отравлениях другими препаратами психотропной группы. У обследуемого контингента больных содержание общего билирубина, АЛТ, ACT находилось в пределах нормы, однако у 5 детей отмечалась тенденция к повышению трансаминаз (ACT до 45 ед/л и АЛТ до 56 ед/л). При крайне тяжелом отравлении у одного ребенка отмечалось увеличение показателей АЛТ до 180 ед/л и ACT до 212 ед/л, при этом содержание билирубина в крови было на верхней границе нормы. Учитывая выявленные умеренные изменения в биохимическом анализе крови при отсутствии патологии на УЗИ, можно сделать вывод о незначительном токсическом воздействии КБ на печень.

Исследование общего анализа крови показало, что у всех детей в первые сутки заболевания отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества нейтрофилов в среднем в 2,5 раза и снижения лимфоцитов в 2-2,5 раза. При этом, чем тяжелее было отравление, тем больше было содержание в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов и меньше лимфоцитов. Исключением явились дети раннего возраста, у которых при среднетяжелом отравлении на фоне нормальных значений палочкоядерных нейтрофилов отмечалось недостоверное снижение количества сегментоядерных нейтрофилов и повышение количества лимфоцитов. Эти изменения нельзя назвать специфическими для отравлений КБ, однако они постоянно наблюдаются при различных видах острых отравлений, как защитная воспалительная реакция организма в ответ на химическую травму [Е.А Лужников, 1999].

Пользуясь методикой, предложенной Гаркави Л.Х. (1996г.), мы провели оценку адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в клиническом анализе крови. Сопоставление лейкоцитарной формулы каждого больного с полученными автором критериями адаптационных реакций показало, что при отравлении тяжелой степени в 59% случаев у больных отмечалась реакция стресса, в 21% случаев - тренировки. У 4 пациентов выявлена реакция спокойной активации и у такого же числа больных - переактивация. В одном случае у ребенка была реакция повышенной активации. При отравлении средней степени тяжести у 50% пострадавших определялась реакция стресса, у 40% - реакция тренировки. В единичных случаях у

больных были явления спокойной активации или переактивации. Следует отметить, что у детей раннего и старшего возраста адаптационные реакции организма носили практически однонаправленный характер.

После нескольких часов стресса, вызванного отравлением психотропными средствами, в организме ребенка наблюдаются начальные биохимические изменения белкового, углеводного и липидного обмена [Страхов С.И.,2000]. Наши исследования показали, что у детей при отравлении КБ средней степени тяжести показатели белкового и углеводного обмена не изменялись. При этом обращало на себя внимание « незначительное снижение уровня холестерина в крови до 3,60±0,3 ммоль/л. Уровень Р-

липопротеидов оставался нормальным, хотя в отдельных случаях отмечалось его снижение до 3,2 г/л.

При нарастании тяжести отравления наблюдались более выраженные изменения показателей липидного обмена и снижения концентрации общего белка плазмы крови на 10 -15 % от возрастной нормы.

Исследование КОС капиллярной крови показало, что у всех детей при отравлении тяжелой степени, особенно в случаях с длительной экспозицией яда, выявленные изменения были связанны с нарушением функции внешнего дыхания, проявляющиеся в основном в виде тахипноэ или угнетением дыхания по центральному типу. Это характеризовалось снижением рСЬ до 68,0±3,2 мм рт.ст. и повышением рСОг до 39,6±1,2 мм.рт.ст у детей младшего возраста. У детей старшего возраста эти изменения носили более выраженный характер.

С целью определения токсических концентраций КБ у 10 больных, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, была определена концентрация КБ в крови, диапазон

о

которой составил от 4,4 до 21,8 мкг/мл. . По классификации В.Н. Дагаева (1992) данный диапазон концентраций

соответствует критическому уровню токсиканта, при котором имеет место развернутая клиническая картина отравления и исход заболевания неизвестен. Следует отметить, что у детей раннего возраста диапазон концентраций был от 4,4 до 10,7 мкг/мл, а у больных старшего возраста - от 9,12 до 21,8 мкг/мл

На основании данных литературы и собственных наблюдений были выделены основные клинические симптомы отравления КБ у детей, а также предложены критерии оценки степени тяжести (табл.5)

Критерии степени тяжести отравления при критических концентрациях КБ у

детей.

Степень отравления Особенности клинических проявлений заболевания при критических концентрациях карбамазепина Изменения лабораторных показателей при критических концентрациях КБ

Средне тяжелая степень Дети сонливы или оглушены, контакт с ними затруднен. Мышечный тонус сохранен или снижен. Атаксия. Установочный горизонтальный нистагм. Оценка по шкале Глазго в среднем 12 баллов. По данным КИГ отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная снижением тонуса парасимпатического отдела при неизмененной активности симпатического (у детей 1-3 лет Мо -0,54±0,02 с„ АМо - 28,6±4,6%, ДХ - 0,10±0,02 е., ИН - 537±51,2 у.е; у детей 13-14 лет Мо-0,80±0,01 е., Амо - 27,8±2,2%, ДХ - 0,16±0,04 е., ИН - 224,3±34,2 у.е.). Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется у детей младшего возраста ЧСС 120,5±1,7 уд в минуту, САД 65±1,9 мм.рт.ст. и ЧСС 98±1,2 уд в минуту, а в старшей возрастной группе САД 83±3,4 мм рт.ст. Показатели гемодинамики соответствуют эукинетическому типу кровообращения (УОК - 80,7±3,60 мл, МОК - 6,01 л/мин, ОПСС - 1412,3±72,3 дин»см»сек '5)На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия, метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности и гипокалиемия. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть следующие изменения: тошнота, рвота. В клиническом анализе крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества нейтрофилов, повышение Н/Л в 3 раза.

Тяжелая степень Уровень сознания сопор, поверхностная или глубокая кома. Может быть психомоторное возбуждение. Мышечный тонус снижен или повышен. У некоторых детей отмечены тонико-клонические судороги. Оценка по шкале Глазго 9,5±1,5 балла. Редко встречаются экстрапирамидные нарушения. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения функции внешнего дыхания. По данным КИГ отмечается выраженная гиперсимпатикотония, с повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижение тонуса парасимпатического (у детей 1-3 лет Мо -0,48±0,02 е., АМо - 35,6±3,7%, ДХ -0,10±0,01 е., ИН - 863,4±39,4 у.е; у детей 13-14 лет Мо -0,65±0,04 е., АМо - 24,8±3,7%, ДХ - 0,12±0,02 е., ИН - 286,8±28,92 у е ) ЧСС 125.2±1,5 уд. в Нарастает сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества нейтрофилов и снижения лимфоцитов Отношение Н/Л увеличивается в 4-5 раз по сравнению с нормой. В биохимическом анализе крови отмечается

минуту, САД 61,2±1,6 мм.рт.ст. в младшей возрастной группе и ЧСС 106,4±2,8 уд. в минуту, САД 80±2,4 мм.рт.ст. Показатели центральной гемодинамики в целом соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения и только у наиболее тяжелого контингента больных развивается гипокинетический тип кровообращения. У детей 1-3 лет показатели гемодинамики следующие: УОК-48,1±4,2 мл, МОК - 4,75±1,03 л/мин, ОПСС - 1519,9±72,3 дин»см*сек а у детей 11-14 лет - УОК - б7,4±4,б мл, МОК - 6,05±1,33 л/мин, ОПСС - 1281±87,2 дин*см*сек "Л Более часто в этой группе больных встречается тошнота и рвота. Также могут быть умеренные проявления токсической гепатопатии и нефропатии.

снижение показателей липидного обмена, может быть повышение АЛТАСТ. По данным КОС у тяжелых больных определяется снижение р02 и Sat 02.

С целью определения особенностей ответной реакции организма на острые отравления КБ средней и тяжелой степени проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков заболевания. Факторные нагрузки ниже 0,5 опущены. Факторизация признаков расчленила симптомокомплекс при отравлениях КБ средней и тяжелой степени на семь факторов, первые три из них являются наиболее значимыми (табл. 6 и 7).

При отравлениях средней тяжести (табл.6) I фактор объединяет показатели КИГ и центральной гемодинамики, которые отражают характер адаптационно-приспособительных реакций организма выраженный, в первую очередь, изменениями гемоциркуляции. При этом наибольшие факторные нагрузки имеют параметры парасимпатического и симпатического отделов ВНС.

II фактор указывает на изменения газового состава крови, обусловленные отклонениями от нормы вследствие нарушения внешнего дыхания (на это

указывает факторная нагрузка ЧД в V факторе), развивающегося при активации симпатического отдела ВНС. Это сопровождается метаболическими нарушениями в крови, о чем свидетельствует высокая факторная нагрузка рН во П факторе. Значение нарушений центральной гемодинамики при рассматриваемом состоянии также подтверждает Ш фактор, в котором наибольшие факторные нагрузки имеют МОС и ОПСС.

I I

Матрица факторных нагрузок при острых отравлениях КБ средней тяжести.

Признаки Факторы

I и Ш IV V VI VII

Возраст -0,75

Экспозиция 0,75

чд 0,85

Эритроциты 0,89

Лейкоциты 0,76

Гемоглобин 0,89

П/Я 0,97

Эозинофилы 0,95

ЛИИ 0,77

Калий 0,94

Натрий 0,95

рн 0,81

ВЕ 0,75

рС02 -0,89

БОг 0,57

Мо -0,98

АМо 0,99

ИН 0,96

ДХ -0,96

ЧСС 0,99

САД 0,59

УОК -0,83

МОК 0,74

ОПСС -0,99

Матрица факторных нагрузок при острых отравлениях КБ тяжелой степени.

Признаки Факторы

I П Ш IV V VI vn

Возраст 0,83

Экспозиция -0,51

чд -0,83

Эритроциты 0,72

Лейкоциты 0,97

Гемоглобин -0,84

П/Я 0,5f7

Эозинофилы -0,77

соэ 0,55

ЛИИ 0,83

Креатинин 0,59

Билирубин общ. 0,96

Билирубин св. 0,96

ACT 0,90

Натрий 0,80

рН -0,67

р02 -0,71

pCOj 0,80

so2 0,51

Mo 0,89

АМо -0,94

ИН -0,91

ДХ 0,97

ЧСС -0.65

САД -0,72

УОК 0,59

МОК -0,83

опсс 0,74

I

I

Факторная структура острых отравлений тяжелой степени демонстрирует (табл. 7), что I фактор, также как и у лиц предыдущей группы, указывает на ведущее значение в патогенезе заболевания ВНС. П фактор, представленный лабораторными показателями, свидетельствует о нарушении детоксикационной функции организма (высокие факторные нагрузки креатинина, билирубина и ACT) как вследствие самого экзотокикоза, так и риска развития осложнений воспалительного характера, что подтверждается Ш фактором, в который входят признаки клинического анализа крови. И среди них наибольшие факторные нагрузки имеют лейкоциты и палочкоядерные нейтрофилы. О роли в патогенезе отравлений КБ нарушений газового состава крови у данного контингента больных, свидетельствуют признаки V фактора. Таким образом, результаты факторного анализа клинико-инструментальных данных показали, что ведущее значение в патогенезе острых отравлений КБ у детей имеет адекватная реакция ВНС на уровень химической травмы и состояние эффективной гемоциркуляции.

Этиологическим подходом к лечению острых отравлений КБ является одновременное проведение ускоренной детоксикации организма в сочетании с реанимационными и симптоматическими лечебными мероприятиями. Всем больным, поступившим в детский токсикологический центр с отравлением КБ, проводилось очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, назначение слабительных средств и энтеросорбентов), водная нагрузка или инфузионная терапия с последующим форсированным диурезом, симптоматическое лечение. При тяжелой интоксикации использовались методы искусственной детоксикации (операция замещения крови и экстракорпоральная гемосорбция).

У детей старшего возраста предпочтение отдавалось операции экстракорпоральной гемосорбции. Нами была проведена операция экстракорпоральной гемосорбции 6 пациентам 10-14 летнего возраста, поступившим в крайне тяжелом и тяжелом состоянии с явлениями кардиотоксического эффекта. Были использованы колонки с сорбентами СУГС и ФАС, которые подключались вено-венозным доступом. Скорость кровотока составляла 80 -100 мл в минуту, длительность процедуры - 45 -60 мин. После проведения гемосорбции (в первые 2 часа) у 2 больных отмечалось снижение АД до 80 - 70/40 - 30 мм.рт.ст. и УОК в среднем на 15% от первоначального значения, ОПСС повышалось. Таким образом, у этих больных сохранялся гипокинетический тип кровообращения, что требовало повторной фармакологической коррекции и назначения добутрекса.

Одним из наиболее доступных методов искусственной детоксикации у детей раннего возраста являлась ОЗК (5 человек) в объеме 1 ОЦК (1 ОЦК=75 мл/кг массы тела) Для замещения использовали одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь. Операцию осуществляли через магистральные вены (бедренные или подключичные) со скоростью 25-30% ОЦК/час. Переливание донорской крови проводилось после предварительной индивидуальной и биологической пробы на совместимость. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводили 10 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% р-ра глюконата кальция на каждые 100 мл замещенной крови. Постгрансфузионных 1 осложнений не наблюдалось. После проведение ОЗК (в первые 2 часа) нами не

выявлено заметных нарушений АД и показателей сердечного выброса. Таким образом, можно предположить, что ОЗК в данном режиме нарушений гемодинамики не вызывает. Кроме этого, немаловажным фактором является то, что в любое время можно получить необходимое количество одногрупной, резус-совместимой крови (для проведения ОЗК ребенку 1 - 2 летнего возраста требуется 750 - 900 мл) Все это позволило рекомендовать использование ОЗК для лечения детей раннего возраста с I тяжелым и крайне тяжелым отравлением КБ.

При появлении признаков кардиотоксического эффекта в терапии использовались препараты с универсальным мембраностабилизирующим действием (унитиол 1 мл на 10 кг массы тела, гидрокортизон 3 — 5 мг/мл, а-токаферол 5-10 мг/кг).

В результате проводимого лечения отмечалась положительная динамика общего состояния. У детей восстанавливалось сознание, улучшалась деятельность сердечнососудистой и вегетативной нервной систем. Ко вторым суткам происходила нормализация показателей, характеризующих состояние гемодинамики. У больных

I

после проведения детоксикационной терапии нормализовались частота сердечных

I

сокращений и артериальное давление.

При отравлениях средней степени тяжести показатели центральной гемодинамики практически полностью приходили к возрастной норме. А при отравлениях тяжелой степени у детей сохранялась тенденция к гиперкинетическому типу кровообращения, а ' у больных старшего возраста он даже несколько усиливался.

Симптоматическое лечение, в которое входили витамины группы В р-р

0,5 - 5,0 мл, витамин С - 5% р-р 0,5-1,0 мл), ККБ - 3 мг/кг, позволило в течении 3-5 дней уменьшить или полностью устранить расстройства обменных процессов в

сердечной мышце и восстановить нормальную проводимость сердца. Помимо этого у больных, поступивших в тяжелом состоянии, исчезли признаки биоэлектрической нестабильности миокарда, проявлявшиеся неспецифическими феноменами в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса и синдрома ранней реполяризации желудочков Это свидетельствовало об уменьшении проявлений вегетативной дисрегуляции у наблюдаемых детей.

При отравлении средней степени тяжести к началу третьих суток средние значения Мо и АМо находились в пределах возрастной нормы При этом у детей раннего возраста величина ИН оставалась повышенной, но отмечалось ее снижение в 2,5 раза по сравнению с данной величиной на момент поступления больных в стационар. У детей с отравлением тяжелой степени отмечалась нормализация показателей АМо и у детей старшего возраста - Мо. Следует отметить, что у пациентов 1-3 лет величина Мо на фоне проводимой терапии не изменялась, однако среднее значение ИН в 2 раза достоверно снижалось по отношению к таковому на момент госпитализации.

Таким образом, под воздействием детоксикационной терапии у больных с отравлением КБ происходила постепенная нормализация показателей деятельности

ВНС

Оценка в динамике адаптационных реакций организма по процентному содержанию лейкоцитов также показала улучшение компенсаторных возможностей организма.

В результате проведенного исследования и внедрения его результатов в практику работы детского токсикологического центра ДГКБ № 13 им Н Ф. Филатова улучшилась возможность диагностики и патогенетического лечения данной патологии, что позволило в последние годы избежать тяжелых осложнений, а также уменьшить сроки пребывания больных в стационаре с 7 до 5 суток.

Выводы.

1. В клинической картине острых отравлений КБ преобладают нарушения центральной нервной системы, которые зависят от степени тяжести заболевания. При отравлении средней степени тяжести отмечается выраженная вялость, сонливость (42%) и оглушение (58%), а также мозжечковые расстройства в виде атаксии, неустойчивости в позе Ромберга и установочного горизонтального нистагма. При тяжелом отравлении в 50% случаев регистрировался сопор, в 42% - поверхностная кома

и в 8% глубокая кома, также в 18% случаев отмечалась судорожная готовность и у 32% пациентов - судороги.

2. В первые часы после отравления КБ отмечается нарушение вегетативной регуляции, что связано с развитием гиперсимпатикотонии. У детей младшего возраста гиперсимпатикотония обусловлена повышением тонуса симпатического отдела и снижением тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо 1,25

I раза и ИН в 6,4 раза, а также снижение ДХ в 2,4 раза). В старшей возрастной группе

выявлено умеренное повышение тонуса симпатического отдела и выраженное ,* снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС (отмечается увеличение АМо в 1,1

раза и ИН в 3,4 раза, а также снижение в 2,25 раза).

3. При отравлении КБ средней тяжести изменения сердечно-сосудистой системы ^ проявляются тахикардией у 71% детей на фоне нормального или измененного

1 артериального давления. При тяжелых отравлениях тахикардия регистрировалась в

62% наблюдений и брадикардия - в 20%. Артериальная гипотония определялась в 37,5%. Гемодинамические показатели у детей младшего возраста соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения, а у детей старшего возраста в 60% случаев эукинетическому (переходному) типу и в 40% - гиперкинетическому типу | кровообращения.

4. Токсические концентрации КБ в крови у детей от 4,45 до 21,1 мкг/мл можно считать критическими. При этом у больных наблюдается развернутая клиническая картина острого отравления КБ, соответствующая средней или тяжелой степени заболевания.

I 5. Для младшей возрастной группы больных с острыми отравлениями КБ

,* характерно более быстрое развитие первых симптомов поражения ЦНС (оглушение,

II кома) при концентрациях от 4,4 до 10,7 мкг/мл. В вегетативном статусе превалируют '« явления гиперсимпатикотонии, которые подтверждаются ЭКГ признаками •

вегетативной дисрегуляции. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется I развитием гиперкинетического типа кровообращения и более частыми нарушениями

1 проводимости сердца. У детей старшего возраста схожая клиническая симптоматика

наблюдается при больших концентрациях КБ в крови (от 9,12 до 21,1 мкг/мл).

<

6. Лечение острых отравлений КБ имеет комплексный характер и назначается с

( учетом степени тяжести, а также нарушения деятельности отдельных органов и систем.

1

I В его состав входит детоксикационная терапия - гастроэнтеросорбция, инфузионная •

терапия с последующим форсированным диурезом. При тяжелых отравлениях

используется экстракорпоральная гемосорбция у пациентов старшего возраста, а у детей младшего возраста - ОЗК. Наряду с этим необходима симптоматическая и корригирующая терапия, направленная на лечение ведущих синдромов.

Практические рекомендации.

1. С целью установления вида токсиканта и объективной оценки степени тяжести отравления, прогнозирования его течения и оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии у детей и взрослых необходимо определение -концентраций КБ в крови и моче.

2.. Метод кардиоинтервалографии рекомендуется для объективной оценки тяжести отравлений у детей, а также эффективности проводимого лечения. Критическим концентрациям КБ соответствуют следующие показатели КИТ: у детей раннего возраста

усл.ед.; у детей старшего возрастаМо-0,66-0,74 сек, АМо -21,1-28,7%, ДХ-0,11-0,13

сек, ИН - 190,1-315,7 усл.ед

3. С целью ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы у детей при критических концентрациях КБ необходимо осуществлять динамическое наблюдение за показателями центральной гемодинамики и ЭКГ. У детей раннего возраста ЧСС 120,5±1,7 уд.в минуту, САД 6511,9 мм.рт.ст., а в старшей возрастной группе ЧСС 98±1,2 уд.в минуту, САД 8313,4 мм.рт.ст. Показатели гемодинамики соответствуют эукинетическому типу кровообращения (УОК - 80,7±3,60 мл, МОК -6,01 л/мин, ОПСС - 1412,3±72,3 дин'см«сек"'). На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия, метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности и гипокалиемия. При отравлениях тяжелой степени - ЧСС 125,2±1,5 уд. в минуту, САД 61,211,6 мм.рт.ст. в младшей возрастной группе, а в старшей - ЧСС 106,412,8 удв минуту, САД 8012,4 мм.рт.ст. У детей 1-3 лет показатели гемодинамики следующие: УОК - 48,1±4,2 мл, МОК - 4,75±1,03 л/мин, ОПСС - 1519,^72,3 дин*см»сек а у детей 11-14 лет - УОК - 67,4±4,6 мл, МОК - 6,05±1,33 л/мин, ОПСС - 1281±87,2 дин'см*сек ~5.

4. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести отравления у детей можно использовать соотношение нейтрофилов к лимфоцитам. Среднетяжелому состоянию соответствует данное соотношение от 5,6 до 6,0; тяжелому - от 7,4 до 9,9.

5. Детоксикационная терапия при отравлениях КБ начинается с промывания

желудка и многократного введения в желудок угольных сорбентов из расчета 1гр/кг массы тела в течении первых суток от момента приема яда.

6. При тяжелых отравлениях у детей необходим дифференцированный подход к выбору методов искусственной детоксикации организма. У детей старшего возраста, после стабилизации жизненно-важных функций (функции дыхания и сердечнососудистые нарушения) целесообразно проведение операции экстракорпоральной гемосорбции. У пациентов раннего возраста предпочтение отдается операции замещения крови.

I 7. Необходимо проведение мероприятий направленных на профилактику

I метаболических нарушений миокарда. С этой целью показано применение

I

мембраностабилизирующей терапии (10% раствор а-токоферола 5 - Юмг/кг, | гидрокортизон 3-5 мг/кг и унитиол 1мл на 10кг массы тела), а также 10% раствор

1 АТФ 2 - 2,5 мг/кг и раствор ККБ 3 мг/кг.

Работы, опубликованные по материалам диссертации

1. К вопросу о развитии эндотоксикоза в токсикогеной стадии острых отравлений у детей // Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях: Материалы

I

I городской научно-практической конференции. Том 151: М.: НИИ СП им. Н.В.

Склифосовского, 24 октября 2001. с.15-18 (в соавт. с Суходоловой Г.Н.).

2. Система химико-токсикологического анализа для токсикокинетических исследований при острых отравлениях карбамазепином и клозапином //Современные проблемы анестезиологии, интенсивной терапии и

/ реабилитации: Материалы научно-практической конференции. Пенза. 2001.

* с. 185-18 (в соавт. с Лисовик ЖА, Беловой МБ., Кочетковой ЕА).

3. Критерии оценки тяжести острых отравлений финлепсином с позиций

» клинической токсикометрии // Тезисы доклада на IX Рос.нац.конгрессе "Человек

и лекарство". М. 8-12 апреля 2002. № 2 с.267-268 (в соавт. с Лужниковым ЕА, | Петровым СИ.; Лисовик Ж.А., Ильяшенко К.К.).

4. Тосикометрическая оценка острых отравлений финлепсином // Токсикологический вестник. № 6. М. 2002. с.23-27 (в соавт. с Ильяшенко К.К., Лужниковым Е.А., Беловой М.В., Лисовик Ж.А., Ельковым А.Н.).

1 5. Принципы диагностики и лечения отравлений у детей // Тезисы Российской

| научно-практической конференции. Екатеринбург. 18-21 сентября 2002. с. 54-56

(в соавт. с Суходоловой Г.Н.).

6. Применение гипохлорита натрия в терапии острых отравлений карбамазепином // Токсикологический вестник. № 2 М. 2004. с.2-5. (в соавт. с Петровым С.И., Лужниковым ЕА., Гольдфарбом Ю.С., Ильяшенко К.К., Беловой М.В., Павловой Ж. Е., Маткевичем ВА, Ельковым АН., Батуровой И.В.).

7. Изменение сердечно-сосудистой и вегетативной системы при острых отравлениях

финлепсином у детей // Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия: Материалы городской научно-практической конференции. Том 160. М.:НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 18 декабря 2002. с.10-13. (в соавт. с Суходоловой Г.Н., Страховым СИ.)

8. Острые отравления финлепсином // Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия: Материалы городской научно-практической конференции. Том 160. М.:НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 18 декабря 2002. с.10-13. (в соавт. с Ильяшенко К.К., Лужниковым ЕА., Суходоловой Г.Н., Ельковым А.Н.).

9. Об особенностях действия карбамазепина при острых отравлениях // Токсикологический вестник № 3. М. 2003. с.24-28.

10. Estimation of severity ofpoisoning with Caibamazepine from the positions of clinical toxicomemetry // First congress of Clinical Toxicology, organized by Bulgarian Clinical Toxicology Association, Clinic ofToxicology MHATEM "Pirogov". Sofia. 23-25 oct. 2003. (Luzhnicov EA, Sukhodolova G.N., Ostapenko G.N.).

11. Сравнительная характеристика острых отравлений карбамазепином у детей и взрослых // Тезисы доклада 2-го съезда токсикологов России - М.: Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. 10-13 ноября 2003. с.351-354 (в соавт. с Суходоловой Г.Н., Рожковым П.Г.).

12. Химико-токсикологический анализ в оценке тяжести и эффективности лечения острых отравлений клозапином и карбамазепином // Тезисы доклада 2-го съезда токсикологов России - М.: Российский регистр потенциально опасных химических и биологических веществ Минздрава России. 10-13 ноября 2003. с.364-355 (в соавт. с Лисовик ЖА, Беловой М.В., Ильяшенко К.К, Ермохиной Т.В, Петровым СИ.).

13. Токсикометрическая оценка пневмоний при острых отравлениях психотропными препаратами // Тезисы на ХП1 национальном конгрессе по

болезням органов дыхания. С.-ПБ. 10-14 ноября 2003.27 С.

Список сокращений

АМо - . амплитуда моды

ВНС- вегетативная нервная система

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИН - индекс напряжения

КБ- Карбамазепин

КИТ - кардиоинтервалография

КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ- лейкоцитарный индекс интоксикации

Мо - Мода

МОК - минутный объем крови

ОЗК - операция замещения крови

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РВГ- реовазография

САД среднее артериальное давление

ТРПГ - тетраполярная реоплетизмография

УЗИ- ультразвуковое исследование

УОК - ударный объем крови

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография вариационный размах -

Заказ №78. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

ill624