Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Динамическая оценка степени тяжести, прогноза и эффективности интенсивной терапии острых отравлений психотропными препаратами с помощью математического анализа ритма сердца

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ ИГОРЬ ИВАНОВИЧ

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ПРОГНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ С ПОМОЩЬЮ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА РИТМА СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.20 - токсикология

ВОРОНЕЖ-2005

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Суходолова Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Леонов Аполлинарий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Лужников Евгений Алексеевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН»

Защита диссертации состоится « »_2005 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Одним из результатов широкого применения фармакологических препаратов » медицинской практике является развитие острых лекарственных отравлений, которые составляют более половины всех экзогенных интоксикаций во всех странах мира. Это связано с их использованием в быту в составе «домашних аптечек» с целью самолечения, токсикомании и суицидальных действий. Наиболее часты отравления препаратами психотропного действия, что послужило причиной их включения, наряду с наркотиками, в состав так называемой группы «социальных ядов» (ЕА.Лужников, 1998,2000).

По данным токсикологических центров России больные с лекарственными отравлениями госпитализируются в 56 - 73 % случаев от общего числа поступивших в стационары. Наиболее частыми видами лекарственных отравлений являются отравления бснзо-диазепинами (12,8 - 23 %), амитриптилином и другими антидепрессантами (9,4 %) и барбитуратами (2,0 %).

В клинической картине данной группы острых медикаментозных отравлений основное место занимают синдромы психоневрологических расстройств (кома, астения), острой дыхательной (асфиксия, пневмония) и сердечно-сосудистой недостаточности (токсический шок, первичный кардиотоксический эффект с нарушением ритма и проводимости сердца). Для определения степени тяжести и прогноза экзогенных отравлений необходимо проведение комплекса достаточно сложных диагностических мероприятий. В этих условиях исключительно важное значение имеют методы количественного определения токсиканта в крови.

В последнее время большое внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г.Сенцов, К.М.Брусин, В.В.Меледин, 1999-2003). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах Р.М.Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику гдап-тационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями психотропными препаратами и веществами, не освещен и вопрос об изменении вегетативного гсмеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критгрии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами в условиях оценки степени тяжести, прогноза и эффективности лечения с помощью математических методов анализа ритма сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлением барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений психотропными препаратами, возраста больных и сочетанного приема с алкоголем.

3. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений психотропными препаратами (по данным математического анализа ритма сердца).

4. Обосновать возможность применения математических методов анализа ритма сердца для оценки эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами.

Научная новизна.

Впервые в условиях клинических исследований (237 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях психотропными препаратами (барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином). Установлены основные виды нарушений адаптационных реакций вегетативной нервной системы в зависимости от тяжести острых отравлений, возраста больных и сочетанного приема с алкоголем. Показано, что наиболее низкие адаптационные возможности вегетативной регуляции обнаружены у лиц старшей возрастной группы, а также при отравлении препаратами из групп барбитуратов и беизодиазепинов в условиях сочетанного приема с алкоголем.

Практическая ценность.

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений психотропными препаратами, эффективности проводимой интекивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений психотропными препаратами средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени. Показано, что переход от резко выраженной симпатикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям ВМС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием небл!гоприятного исхода острых отравлений.

Апробация работы.

Материалы настоящего исследования представлены на совместных клинических конференциях анестезиолого-реанимационного центра ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (2003-2004), заседаниях Воронежского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2004), конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (2004), городских и областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи, научных съездах и конференциях (2004,2005).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений реанимации №2 и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 статей и тезисов в центральной и местной печати, зарегистрировано рационализаторское предложение.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и праетических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 125 источников (82 - отечественных и 43 - зарубежных авторов).

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Е;ГМА им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев А.А.) и центра по лечению острых отравлений Воронежской областной клинической больницы №1 (главный врач доктор медицинских наук, профессор Эктов В.Н.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено изучение функционального состояния вегетативной нернной системы у 237 больных с острыми отравлениями психотропными препаратами (таблица 1). Из них с отравлением амитриптилином было 100 больных (42,2 %), барбитуратами - 78 больных (32,9 %) и бензодиазепинами - 59 больных (24,9 %). Среди больных женщины составляли - 52,75 % (125), мужчины - 47,21% (112). Большинство пациентов было в возрасте от 20 до 50 лет- 81 % (192 человека).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по возрасту

Нозологические формы /возраст 20 - 30 лет 31-50 лет 51-70 лет Всего

Амитриптилин 32 50 18 100

Барбитураты 34 31 13 78

Транквилизаторы 25 20 14 59

Всего 91 101 45 237

По характеру клинического течения обследованные больные были представлены группами среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степени отравления. Распределение больных по степени тяжести отравлений представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по степени тяжести

Нозологические формы Степень тяжести

Средняя Тяжелая Крайне тяжелая

Абсол. % Абсол. % Абсол. %

Амитриптилин 31 31 44 44 25 25

Барбитураты 26 33,4 32 41,0 20 25,6

Транквилизаторы 28 47,5 29 49,1 2 3,4

Всего 85 35,9 105 443 47 19,8

При острых отравлениях амитриптилином из 100 больных среднетяжелая степень отравления определялась у 31 пациента (31 %), тяжелая - 44 (44 %), крайне тяжелая - 25 (25 %). Из 78 случаев отравлений барбитуратами, больных со среднетяжелой формой было 26 (33,4 %), тяжелой - 32 (41 %), крайне тяжелой - 20 (25,6 %). Из 59 больных с отравлением бензодиазепинами у 28 больных (47,5 %) было отравление средней степени тяжести, у 29 (49,1 %) - тяжелое. В 210 (88,6 %) случаях заболевание закончилось выздоровлением, в 27 (11,4 %) имел место летальный исход. В таблице 3 представлены данные об исходе отравлений у обследованных больных. Во всех случаях, закончившихся летальным исходом, на основании протоколов судебно-медицинского вскрытия были проанализированы непосредственные причины смерти. В наших наблюдениях основными причинами смерти больных с острыми заболеваниями химической этиологии являлись интоксикация, экзотоксический шок и пневмония.

Таблица 3.

Исходы острых отравлений веществами психотропного действия

В соответствии с целями и задачами работы программа исследования включала:

1. Токсикологические исследования;

2. Инструментальные методы исследования;

3. Лабораторные (клинические и биохимические) исследования.

Во всех случаях диагноз отравления был подтвержден качественным определением токсичного вещества в моче (барбитуратов, амитриптилина, бензодиазепинов). Количественное определение барбитуратов в плазме крови и моче методом спектрофотометрии осуществлялось у 49 больных, количественное определение амитриптилина в крови и моче - у 16 больных.

У всех больных для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по Р.М.Баевскому. Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора «ЭЛОН-001М2», основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ). В качестве КИ используются Я-Я интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений. Распределение длительностей кардиоинтервалограммы характеризуется следующими параметрами: математическое ожидание - мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ДХ) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Эти показатели являются общепринятыми и наиболее распространенными, и в отношении их медицинской интерпретации не существует заметных разногласий.

Для оценки изменений сердечно-сосудистой системы нами проводилось исследование ЭКГ у больных с острыми отравлениями. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 3-х стандартных, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6 грудных отведениях. ЭКГ записывали при скорости движения ленты 50 мм/с. При анализе ЭКГ особо выделяли метаболические изменения миокарда (неотчетливые, умеренно выраженные и отчетливые).

Всем больным при поступлении в токсикологическое отделение для определения степени тяжести отравления проводилось стандартное клинико-лаботраторное обследование. Оно включало исследование неврологического статуса (оценка нарушений сознания по шкале комы Glasgow).

Кроме этого проводилась оценка неспецифических адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов. В настоящее время работами Л.Х.Гаркави с соавт. (1996) было доказано, что лейкоцитарная формула, и, прежде всего, процентное содержание лимфоцитов, определяют тип адаптационной реакции и может служить показателем функционального состояния организма.

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью непараметрического критерия Викоксона-Манна-Уитни (U) (Е.В.Гублер, А.А.Гекин, 1995). Статистические расчёты произведены с помощью программы SPSS - версия 8.0, и EXCEL -2002 (Windows-XP).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изменение вегетативной нервной системы при острых отравлениях барбитуратами. Представленная группа включала 78 больных в возрасте от 18 до 76 лет, которые были госпитализированы в различные сроки с момента отравления: в первые 3 часа - 21 пациент, через 8 часов - 8, через 12 часов - 16, к концу 1 суток - 6. В 27 случаях больные были обнаружены родственниками без сознания, вследствие чего время приема токсичных веществ неизвестно. В 90 % случаях (70 человек) отравление произошло следствии однократного приема препарата и носило суицидальный характер, в 10 % (8 человек) имело место самолечение. Во всех случаях диагноз отравления барбитуратами подтвержден их качественным определением и моче методом спектрофотометрии, кроме этого у 49 больных была определена их концентрация в крови. Данное исследование проводили при поступлении в стационар до начала детоксикационной терапии (таблица 4).

Таблица 4.

Концентрация барбитуратов в крови в зависимости от степени тяжести

Концен-рация барбитуратов в крови Степень тяжести

Крайне тяжелая (п-14) Тяжелая (п - 23) Среднетяжелая (п~ 12)

мкг/мл 34,8 ±2,45 30,56 ±7,61 16,14+ 3,20

В группу лиц с крайне тяжелым отравлением вошли 10 больных, у которых заболевание закончилось летально. При этом концентрация барбитуратов в крови составляла 37,36 ± 6,68 мкг/мл. При дальнейшем исследовании биосред было выявлено, что в 42,3 % наблюдений прием барбитуратов осуществлялся на фоне алкогольного опьянения, при этом концентрация алкоголя в крови превышала 1 г/л. Кроме этого в 35,9 % случаев отмечался прием нескольких препаратов (бензодиа-зепины, амитриптилин, финлепсин), но при этом заболевание протекало с преобладанием клиники острого отравления барбитуратами.

Нами изучено состояние вегетативной нервной системы у 78 больных с отравлением барбитуратами при поступлении в стационар, а также непосредственно после начала интенсивной терапии и на 3 - 5 сутки лечения.

У больных с крайне тяжелым отравлением барбитуратами отмечалась выраженная гипсрсимпатикотония, обусловленная увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и резким снижением парасимпатического. Данное увеличение указывало на резкое напряжение компенсаторных механизмов, угрожаемое по срыву адаптации. В этой группе крайне тяжелых больных выживших больных было 3 человека, у которых регистрировалось уменьшение АМо - до 11-13 % и ИН до 42,1- 33,4 усл. ед., а также увеличение АХ до 0,250,28 сек. Подобные изменения свидетельствовали о преимущественно ваготониче-ских реакциях ВНС. С началом детоксикационной терапии, а также переводом на ИВЛ у этих лиц преобладали гиперсимпатические реакции.

При отравлении тяжелой степени активность симпатического отдела была менее выраженной. На это указывало повышение амплитуды моды (АМо) до 46,05 ± 1,74 % и индекса напряжения - до 1016,98 ±90,94 усл. ед. Снижение вариационного размаха достоверно не отличалось от предыдущей группы.

У больных с отравлением средней тяжести гиперсимпатикотония была еще менее выражена. Амплитуды моды (АМо) - 34,85 + 5,45 %, индекса напряжения - 679,94 + 21,7 усл. ед.

При дальнейших исследованиях в условиях критических концентраций барбитуратов в крови изменения показателей напряжённости регуляции ВНС зависели от возраста пациентов, а также от того произошло ли отравление на фоне алкогольного опьянения или нет.

Группу больных со смертельной концентрацией барбитуратов в крови 37,36 ± 6,68 мкг/мл составили 12 человек в возрасте от 22 до 79 лет. Во всех случаях отравление носило суицидальный характер. Обращало внимание, что у 9 из 12 обследованных больных

при поступлении в стационар была выраженная гиперсимпатикотония, которая характеризовалась резким повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы о одновременным снижением тонуса парасимпатического отдела. Это проявлялось увеличением АМо от 43 до 67 %, снижением АХ до 0,04-0,02 сек. При этом ИН имел большой размах (от 1502,7 до 2674,2 усл. ед.). Данные показатели МАРС свидетельствовали о крайне тяжелом состоянии больных с резким напряжением компенсаторных механизмов на уровне срыва состояния адаптации. В 3 случаях (у пациентов 61, 64 и 79 лет) гиперсим латикотония была незначительной, что выражалось увеличением Мо до 1,10 -1,30 сек, ,\Мо от 36 до 48 %, снижением ДХ до 0,04 - 0,12 сек. При этом ИН имел размах от 189,4 до 407,0 усл. ед. Учитывая, что отравление протекало на фоне склонности к бра-дикардии и брадикардии (ЧСС 48 - 50 уд. в мин.) можно предположить, что у больных формировалась ваготоническая реакция ВМС.

Таким образом, резкая смена выраженной гиперсимпатикотонии на преимущественно ваготонические реакции ВНС свидетельствовала о «срыве адаптации» по Р.М.Баевскому, что давало возможность предположить неблагоприятный прогноз течения острого о правления у данной категории больных.

Ксмплексное лечение больных с острыми отравлениями барбитуратами включало мероприятия, направленные на ускорение выведения токсиканта, а также на коррекцию нарушений жизненно-важных функций организма. Промывание желудка через зонд на догоспитальном и госпитальном этапах проведено у 100 % больных. После завершения промывания желудка пострадавшим вводили энтеросорбенты (активированный уголь, СУМС, пэлифепан, микросорб). Одновременно очищали кишечник. В течение первых суток пребывания в стационаре 2 больным (6,25 %) с критическими концентрациями токсиканта в крови в связи с развитием острой дыхательной недостаточности проводили ИВЛ.

Коррекцию расстройств гемодинамики осуществляли с помощью многокомпонентной инфузионной терапии путем внутривенного введения коллоидных плазмозаме-щающих растворов (полиглюкина, реополиглюкина, реоглюмана, гемодеза), растворов кристаллоидов (10-20 % растворов глюкозы с инсулином, физиологического раствора), электролитов. Для нейтрализации факторов метаболического ацидоза использовали 4% раствор гидрокарбоната натрия. Учитывая наличие в миокарде изменений метаболического хараюера больным, поступившим в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, назначали внутривенно капельно по 10 мл рибоксина в течение 3-5 суток. Больным, поступившим в состоянии средней тяжести, наряду с энтеросорбцией применяли инфузионную детокси-кационную терапию и форсированный диурез, под контролем содержания электролитов в

плазме крови. Длительность детоксикационной терапии определялась регрессом клинических симптомов отравления.

Для удаления из организма критических и смертельных концентраций бфбитура-тов использовали экстракорпоральную гемосорбцию (18 больных). Были использованы колонки с сорбентами СУГС и ФАС, которые подключались вено-венозным доступом. Скорость перфузии через сорбент составляла 80 -100 мл в мин (45 - 60 мин).

В результате проведенного лечения у больных с отравлением барбитуратами происходило восстановление вегетативного гомеостаза (таблица 5).

Таблица 5.

Изменение показателей МАРС у больных с отравлением барбитуратами в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления после детоксикационной терапии

Степень тяжести Показатели При поступлении 2 сутки 3 сутки 5 сутки

Крайне тяжелая (0-16) Мосек 0,397 ±0,01* 0,457 ±0,033 0,47 ±0,022 0,494 ±0,022

АМо % 52,88 ±3,94« 45,50 ± 2,05 40,00 ±2,73 27,<0 ± 2,99

ДХсек 0,04 ± 0,003* 0,036 ±0,0031 0,057 ±0,007 0,10 ±0,010

ИН усл. ед. 1819,5 ±51,6* 1655,27 ±152,3 880,41 ± 106,7 401,11 ±52,2

Оценка по Глазго 4,6 ±0,22 5,9 ±0,07 10,8 ±0,6 14,4 ±0,3

Тяжелая степень (п — 32) Мосек 0,642 ±0,03 0,520 ±0,03 0,478 ±0,03 0,6*5 ±0,02

АМо % 46,05 ±1,74* 37,90 ±6,42* 31,0±2,1 27,0 ±1,04*

ДХсек 0,040 ± 0,002* 0,06 ± 0,003* 0,067 ± 0,004* 0,Ш:± 0,004*

ИН усл. ед 1016,97 ±90,9* 608,97 ±31,5* 596,78 ±21,8* 195,1 ±15,4*

Оценка по Глазго 8,4 ±0,34 9,4 ±0,12 12,4 ±0,4 14,4±0,44

Средне тяжелая (п-26) Мосек 0,61 ±0,037 0,440 ±0,02 0,580 ±0,04 -

АМо % 34,85 ±5,45 35,0 ±2,88 24,0 ±1,9 -

ДХсек 0,064 ±0,001* 0,09 ± 0,003* 0,147 ±0,006* -

ИН усл. ед. 679,94 ±21,7* 444,4 ±22,2* 189,32 ±12,4* -

Оценка по Глазго 10,3 ±0,5 11,4 + 0,3 14,6 ±0,2 -

Примечание: * - р < 0,05

Проведение экстракорпоральной детоксикационной терапии позволило в течение 3-5 суток уменьшить (или устранить) расстройства обменных процессов в сердечной мышце. У больных с крайне тяжелым и тяжелым отравлением барбитуратами, кроме того, происходила нормализация общего анализа крови: определялось достоверное умгньшение

содержания нейтрофшюв как палочкоядерных, так и сегментоядерных и повышением числа лимфоцитов. Помимо этого обращало внимание увеличение содержания эозинофи-лов и моноцитов в периферической крови.

Изменение вегетативной нервной системы при острых отравлениях амит-риптилином. Эту группу составили 100 больных в возрасте от 18 до 70 лет, которые были госпитализированы в разные сроки с момента отравления: в первые 3 часа - 54 пациента, через 8 часов - 14, через 12 часов - 8, к концу 1 суток - 6. В 18 случаях больные были обнаружены родственниками без сознания, вследствие чего время приема амитриптилина неизвестно. В 83 % случаях (83 человек) отравление произошло вследствие однократного приема препарата и носило суицидальный характер, в 6 % (6 человек) имело место самолечение, в И % (Пслучаев) причина отравления неизвестна.

У больных с крайне тяжелыми отравлениями клиническая картина отравлений сопровождалась глубоким коматозным состоянием (88 %) с нарушением внешнего дыхания, которые потребовали интубации трахеи (84 %) и в дальнейшем - ИВЛ (72 %), бледностью кожных покровов (88 %) с выраженным цианозом (56 %). Изменения в системе кровообращения проявлялись тахикардией (76 %) или брадикардией (16 %), снижением артериального давления (68 %). Оценка по Глазго составила 4,8 ± 0,36 баллов.

У 10 (40 %) больных (отравление закончилось смертельным исходом) глубокая кома протекала на фоне атонии, в 3 (12 %) случаях на догоспитальном этапе и в стационаре отмечались клонико-тонические судороги.

У больных с отравлениями тяжёлой степени клиническая картина отравления характеризовалась менее глубокими расстройствами сознания: поверхностная кома отмечена в 65 % случаев, глубокая - 18,2 %. Нарушения внешнего дыхания отмечены у 36,4 % больных, при этом ИВЛ проводилась у 15,9 % больных. Данное отравление протекало на фоне тахикардии (84,1 % больных) и нормального артериального давления (79,5 %). Оценка расстройств сознания по шкале Глазго составила в среднем 6,5 ± 0,5 балла.

При отравлении средней степени тяжести выявлен холинолитический синдром - в виде периодического возбуждения (54,8 %), гиперемии лица, сухости слизистых и губ, мидриаза (48,4 %), тахикардии (74,2 %), галлюцинаций (45,1%). Однако в 54,8 % случаев у больных отмечалось сопорозное сознание. Оценка сознания по шкале Глазго составила 9,98 ± 0,85 балла.

Во всех случаях диагноз отравления амитриптилином был подтвержден качественным определением токсина в моче, кроме того, у 30 больных была определена

концентрация амитриптилина в крови. Исследование проводили при поступлении больных в стационар до начала детоксикационной терапии (таблица 6).

Таблица 6.

Концентрация амитриптилина в крови в зависимости от степени тяжести при поступлении

в стационар

Концентрация амитриптилина в крови Крайне тяжелая (п- 15) Тяжелая (п- 15)

мкг/мл 0,53 ±0,195 0,45 + 0,061

В группу с крайне тяжелым отравлением вошли 8 больных, у которых заболевание закончилось летально. При этом концентрация амитриптилина в крови состазляла 0,63 ± 0,85 мкг/мл. При дальнейшем, при исследовании биосред было выявлено, что в 20 % наблюдений прием препарата происходил на фоне алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови превышала 0,87 г/л). Кроме этого, в 17 % случаев отмечался прием нескольких препаратов (бензодиазепины, амитриптилин, финлепсин). При этом заболевание протекало с преобладанием клиники острого отравления амитриптилином.

У больных с крайне тяжелыми отравлениями амитриптилином отмечалась выраженная гиперсимпатикотония, обусловленная увеличением активности симпатического отдела ВИС и резким снижением активности парасимпатического отдела: повышение показателя амплитуды моды (АМо,) и уменьшением вариационного размаха При этом обращало на себя внимание значительное увеличение индекса напряжения боль-

ных он превышал 1900 усл. ед.). Данное увеличение указывает на резкое напряжение компенсаторных механизмов, угрожаемое по срыву адаптации.

Группа крайне тяжелых выживших больных включала 4 человека, у которых регистрировалось уменьшение АМо до 14 -17 % и ИН - 50,1- 33,4 усл. ед., а также увеличение до 0,29 - 0,30 сек. Данные изменения свидетельствовали о ваготониче:кой реакции ВНС. С началом детоксикационной терапии, переводом на ИВЛ, а также фармакологической коррекции первичного кардиотоксического эффекта (ПКЭ) у этих лиц в дальнейшем преобладали гиперсимпатические реакции.

При отравлении амитриптилином тяжелой степени активность симпатического отдела была менее выражена. На это указывает повышение амплитуды моды (АМо) до 50,0 ± 1,88 и индекса напряжения - до 1414,95 ± 99,1 усл. ед. Снижение вариационного размаха достоверно не отличалось от предыдущей группы. У больных со среднетяжелым отравлением гиперсимпатикотония была еще менее выражена.

При сочетанном приеме амитриптилина и алкоголя (концентрация алкоголя в крови свыше 1г/л) отмечалась менее выраженная гиперсимпатикотония (снижение ИН, в сравнении с группой больных, поступивших в тяжелом состоянии с критическими концентрациями амитриптилина в крови). Полученные данные свидетельствуют о том, что отравления с сочетанием алкоголя и данного препарата приводят к увеличению активности симпатического отдела ВНС, с одной стороны, и меньшим напряжением парасимпатического звена ВНС - с другой (АХ - 0,093 ± 0,004 с).

Сопоставление показателей МАРС в группах, в зависимости от возраста больных, позволили выявить следующее. У всех пациентов, поступивших в тяжелом состоянии, наблюдались однонаправленные изменения вегетативной регуляции, проявлявшиеся в виде гиперсимпатикотонии. Однако у больных в возрасте до 30 лет она была менее выражена, чем в группе 31-50 лет: достоверное снижение АМо и ИН с одновременным повышением

Группу больных со смертельной концентрацией амитриптилина в крови 0,63 ± 0,85мкг/мл. составили 13 человек 23-77 лет (с преобладанием пациентов старше 50 летнего возраста). Во всех случаях отравление носило суицидальный характер, и экспозиция яда в организме от момента приема до проведения лечебных мероприятий составляла от 3 часов до 1 суток. Обращало на себя внимание, что у 6 из 9 обследованных больных при поступлении в стационар определялась выраженная активация ВНС с резким повышением активности симпатического отдела ВНС с одновременным снижением тонуса парасимпатического отдела. Эго проявлялось увеличением АМо от 45 до 76 %, снижением ДХ до 0,04 - 0,02 сек. При этом ИН имел значительный размах (от 1614,6 до 3009,2 усл. ед.). Данные показатели МАРС свидетельствовали о крайне тяжелом состоянии больных и резким напряжением компенсаторных механизмов (на уровне срыва реакции адаптации).

В 3 случаях (у пациентов 59,60 и 77 лет) при поступлении отмечалась выраженная ваготония. Это проявлялось снижением АМо до 13 - 14 %, повышением ДХ до 0,30 -0,46 сек с одновременным снижением ИН до 11,3 - 40,3 усл. ед.

Дальнейшее наблюдение за больными показало, что в случае летального исхода, в первые 2 суток (пребывание в отделении до 48 часов), показатели вегетативного баланса изменялись следующим образом: в 6 случаях развивалась ваготоническая реакция - Мо -0,69 -1,12 сек; АМо - 13 - 29 %; ДХ - 0,30 - 0,46 сек; ИН - 11,3 - 40,4 усл. ед.

Таким образом, резкая смена выраженной гиперсимпатикотонии на ваготонию свидетельствовала о срыве адаптации ВНС, что давало возможность предположить неблагоприятный прогноз течения и исхода отравления у представленной группы больных.

В основе принципа патогенетической терапии при отравлениях кардиоток-сическими препаратами, в том числе амитриптилином, лежит экстренная детокси-кация организма. Фармакологическая коррекция первичного кардиотоксического эффекта (ПКЭ) осуществлялась с помощью мембраностабилизирующих средств, которые по своему действию способствуют устранению ПКЭ. Мембраностабили-зирующими средствами при отравлении амитриптилином являются унитиол, гидрокортизон и витамин Е (а - токоферол).

При наличии признаков острой сердечной недостаточности интенсивная коррекция сократительной функции миокарда осуществлялась с помощью препарата добутрекс (фирма "ЭЛИ ЛИЛЛИ Эланко", США). Длительность введения и дозировка препарата (до 6-8 мкг/кг в мин.) определялась индивидуально для каждого больного - до восстановления основных показателей центральной и периферической гемодинамики. Косвенным признаком этого являлась нормализация ЭКГ. Оптимальный период введения препарата, по нашим наблюдениям, составлял 12 часов с начала инфузии. Назначение добутрекса больным с проявлениями ПКЭ, благодаря более быстрой стабилизации гемодинамики, позволило в ранние сроки осуществлять экстракорпоральную детоксикацию (гемосорбция). При проведении операции введение добутрекса временно прекращалось, а в дальнейшем - возобновлялось.

Гемосорбция была проведена у 15 больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии с явлениями ПКЭ. При этом были использованы колонки с сорбентами марки СУГС и ФАС, которые подключались в условиях вено-венозного доступа. Средняя скорость перфузии через гемосорбент составляла 80-100 мл/мин, (45 - 60 мин).

После проведения гемосорбции (в первые 2 часа) у 7 больных отмечалось снижение АД (до 80-70/40-30 мм рт. ст.) и МОК (в среднем на 15 % от первоначального значения). ОПСС умеренно повышалось на 15-20 %. Данные изменения системной гемодинамики требовали повторной фармакологической коррекции и назначения добутрекса. В результате проведенного лечения у больных с отравлением амитриптилином происходило восстановление баланса ВНС (таблица 7). Во всех группах больных уменьшалась гиперсимпатикотония - за счет уменьшения активности симпатического отдела ВНС и повышения тонуса парасимпатического. Это характеризовалось достоверным снижением показателей АМо и ИН и увеличением ДХ. Одновременно уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, что подтверждалось снижением ИН. Одновременно происходило вое-

становление сознания (повышение среднего числа баллов при оценке по шкале Глазго).

Проведение интенсивной терапии позволило в течение 3-5 дней уменьшить (или полностью устранить) расстройства обменных процессов в сердечной мышце. Под воздействием детоксикационной терапии у больных с крайне тяжелым и тяжелым отравлением амитри птилином происходила нормализация общего анализа крови. Это характеризовалось достоверным уменьшением количества нейтрофилов (как палочкоядерных, так и сегментоядерных) и повышением концентрации лимфоцитов. Помимо этого, обращало на себя внимание увеличение содержания эозинофилов и моноцитов в периферической крови.

Таблица 7.

Изменение показателей МАРС у больных с отравлением амитриптилином в зависимости

от степе ни тяжести и времени с момента отравления после детоксикационной терапии

Степень тяжести Показатели При постуштении 2 сутки Зсутки 5 сутки

Крайне тяжелая (п-16) Мо сек 0,51 ±0,021* 0,43 ±0,014 0,49 ±0,016 0,52 ±0,02

АМо % 52,08 ± 4,24* 50,8 + 2,12 44,3+1,88 37,5 ±9,44

/Л сек 0,032 ±0,001* 0,05 ±0,004 0,08 ±0,004 0,12 ±0,01

11Н усл. ед. 1705,3 ± 193,1* 1508,6 ±194,4 605,4 ±137,8 436,2 ±68,2

Оценка по Глазго 4,8±0,36 6,5±0,3 9,6±0,4 14,2±0,3

Тяжелая (п - 36) Мо сек 0,544 ±0,012 0,44 ±0,016 0,49 ±0,018 0,48 ± 0,02

|Шо % 50,0 ±1,88* 45,0 ±2,10 27,2 ±1,80 29,0 ±1,44

/ОС сек 0,048 ±0,001* 0,05 ±0,001 0,08 ±0,004 0,11 ±0,014

НН усл. ед. 1414,95 ±99,1* 1087,3 ±98,8 408,3 ±37,4 333,0 ±52,2

Оценка по Глазго 6,5±0,5 8,8±0,2 11,3±0,3 14,2+0,3

Средне тяжелая (п - 26) Мо сек 0,58±0,012 0,622 ±0,03 0,59 ±0,04

ЛМо % 33,00±5,05 34,4 ±2,13 28,4 ±2,13

ЛХсек 0,08310,01* 0,10 ±0,002 0,08 ± 0,002

ПН усл. ед. 445,87+91,7* 322,5 ±82,8 317,8 ±15,8

Оценка по Глазго 9,98 ±0,85 11,4+0,3 14,6±0,2

Примечание: * - р < 0,05

Изменения ВНСпри острыхотравленияхбензодиазепинами. Этугруппу составили 59 больных в возрасте от 17 до 72 лет, которые были госпитализированы в разные сроки с момента отравления: в первые 3 часа - 27 пациентов, через 8 часов - 9, через 12 часов - 2, к концу 1 суток - 11. В 10 случаях больные были обнаружены родственниками без созна-

ния, вследствие чего время приема токсичных веществ неизвестно. В 76,3 % случаях (45 человек) отравление произошло вследствие однократного приема препарата и носило суицидальный характер, в 23,7 % (14 человек) имело место самолечение.

У больных с отравлениями тяжёлой степени клиническая картина характеризовалась выраженными расстройствами сознания (оценка по шкале Глазго - 7,8 + 0,67 баллов). Интубацию трахеи в этой группе осуществляли у 6 (20,7 %) больных, а ИВЛ потребовалась в 2 (6,9 %) случаев. У 68 % больных отмечалась тахикардия на фоне нормального (75,9 %) или сниженного (17,2 %) давления, а также бледности кожных покровов (79,3 % больных).

При отравлениях средней тяжести 57,1 % поступивших в стационар больных были в сознании, но отмечалась заторможенность, у 32,1 % наблюдался сопор. Оценка сознания по шкале Глазго составляла в среднем 10,4 ± 0,4 баллов. Заболевание протекало на фоне тахикардии (71,4 %), нормального артериального давления (78,6 %). У половины всех пациентов кожные покровы были бледными.

Во всех случаях диагноз отравления бензодиазепинами подтвержден качественным определением их в моче спектрофотометрическим методом. Исследование проводили при поступлении больных в стационар до начала детоксикационной терапии. При дальнейших исследованиях биосред было выявлено, что в 35,6 % наблюдений прием бензодиазепинов осуществлялся на фоне алкогольного опьянения и концентрация алкоголя в крови превышала 1 г/л. Кроме этого, в 8,5 % случаев отмечался прием нескольких препаратов (амитриптилин, финлепсин), но при этом заболевание протекало с преобладанием клинической картины острого отравления бензодиазепинами.

Нами изучено состояние вегетативной регуляции у 51 больного с отравлением бензодиазепинами. МАРС регистрировали при поступлении в стационар, а также после проводимой интенсивной терапии (1-5 сутки).

При отравлении бензодиазепинами тяжелой степени отмечалась гиперсимпатико-тония, обусловленная повышением активности симпатического отдела ВМС и снижением тонуса парасимпатического. На это указывало повышение амплитуды моды (АМо) до 46,00 + 1,64 % и индекса напряжения - до 1144,01 ± 127,3 усл. ед., снижение вариационного размаха - 0,037 ± 0,001 сек. У больных с отравлениями средней тяжести гиперсимпа-гикотония была менее выражена. Однако, обращало на себя внимание, что активность симпатического отдела ВНС была в пределах нормы (АМо - 28,30 ± 2,86 сек), а тонус парасимпатического несколько снижен, на что указывало снижение вариационного размаха (АХ) до 0,106 ±0,001 сек.

При сочетанном приеме бензодиазепинов и алкоголя (концентрация алкоголя в крови больше 1г/л) отмечалась гиперсимпатикотония менее выраженная, чем без него. Это характеризовалось уменьшением АМо и ИН, а также незначительным увеличением АХ по сравнению с группой больных, поступивших в тяжелом состоянии. Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание алкоголя с бензодиазепинами приводит к напряжению компенсаторных механизмов, что может в дальнейшем сказаться на исходе отравления.

Сопоставление показателей МАРС в группах больных, в зависимости от возраста, позволили выявить следующее. У всех пациентов, поступивших в тяжелом состоянии, наблюдались однонаправленные изменения вегетативной нервной системы в виде гипер-симпатикотонии. Однако, у больных старшего возраста (старше 50 лет) она была менее выражена. Это характеризовалось достоверным снижением показателей АМо и ИН по сравнения с больными до 30 летнего возраста. Учитывая, что гиперсимпатикотоническая реакция является защитной реакцией организма на действие повреждающего фактора, в данном случае химической этиологии, можно предположить, что с увеличением возраста пациента уменьшаются его компенсаторные возможности.

Комплексное лечение больных с острыми отравлениями бензодиазепинами включало мероприятия, направленные на ускорение выведения токсиканта, а также на коррекцию нарупений жизненно-важных функций организма. Промывание желудка осуществлялось через зонд на догоспитальном и госпитальном этапах у 100 % больных. После завершения промывания желудка пострадавшим вводили энтеросорбенты (активированный уголь, СУМС, полифепан, микросорб). Коррекцию расстройств гемодинамики осуществляли с помощью многокомпонентной инфузионной терапии путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных плазмозамещающих растворов. Для коррекции метаболического ацидоза использовали 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Учитывая наличие в миокарде изменений метаболического характера больным, поступившим в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, назначали внутривенно капельно по 10 мл рибоксина в течение 3-5 дней.

Больным, поступившим в состоянии средней тяжести, наряду с энтеросорб-цией, применяли эфферентную детоксикационную терапию и форсированный диурез (под контролем содержания электролитов в плазме крови). Длительность де-токсикационной терапии определялась регрессом клинических симптомов отравления. Изменения основных параметров МАРС при проведении интенсивной терапии приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Изменение показателей МАРС у больных с отравлением бензодиазепинами в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления после детоксикационной терапии

Степень тяжести Показатели При поступлении 2 сутки Зсутки :> сутки

Тяжелая (п - 29) Мо, сек 0,613 ±0,045 0,49 ±0,028 0,49 ±0,017 0,68 ± 0,02

АМо, % 46,00 ±1,67* 28,6 ±2,9 32,67 ± 3,42 25.20 ± 1,91

ДХ,сек 0,037 ±0,001* 0,09 ± 0,004* 0,15 ±0,06* 0,14 ±0,03

ИН, усл. ед. 1144,01 ±127,3* 460,76 ±28,8* 439,35 ±13,2* 175,74 ± 16,87

Оценка по Глазго 7,8+0,67 11,8 ±0,34 13,7 ±0,4 1-5,0 ±0,7

Средне тяжелая (п - 28) Мосек 0,676 ±0,039 0,59 ±0,02 0,67 ±0,04 -

АМо, % 28,30 ±2,86 21,0 ±1,44 19,1 ±2,13 -

ДХсек 0,106±0,001* 0,13 ±0,01 0,26 ±0,05 -

ИН усл. ед. 303,93 ±82,81* 141,0 ±17,8* 89,4 ±9,73 -

Оценка по Глазго 10,4 ±0,4 12,5 ±0,2 14,2 ±0,2 -

В результате проведенного лечения у больных с отравлением бензодиазепинами происходило восстановление вегетативного гомеостаза: во всех группах больных уменьшалась гиперсимпатикотония, в основном за счет уменьшения активности симпатического отдела ВНС и повышения тонуса парасимпатического. Это подтверждалось достоверным снижением показателей АМо и ИН и увеличением вариационного размаха кардиоин-тервалов (АХ). Одновременно уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить также по снижению ИН. Одновременно отмечалось восстановление сознания, о чем свидетельствует повышение суммарного числа баллов при оценке по шкале Глазго. Проведение интенсивной терапии позволило в течение 3 суток устранить (или значительно уменьшить) расстройства обменных процессов в сердечной мышце у больных с тяжелым отравлением транквилизаторами.

ВЫВОДЫ

1. Острые отравления психотропными препаратами вызывают изменения функции вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых определяются избирательной токсичностью вещества и степенью тяжести отравления.

2. Для отравлений психотропными препаратами характерно развигие гипер-симпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. При отравлении барбитуратами это

проявляется увеличением параметров МАРС: АМо в 1,2 - 2 раза (20 - 100 %) и ИН в 5,6 -15 раз (до 1500 %), снижением ДХ в 2,5 - 4 раза; при отравлении амитриптилином - увеличением АМо в 1,1 - 2 раза и ИН в 3,6 - 17 раз, снижением АХ в 2 - 5 раз; при отравлении бензодиазепинами - увеличением АМо в 0 - 1,5 раза и ИН в 2,5 - 9 раз и снижением ДХ в 0,5 - 4 раза.

3. Сравнительный анализ показателей МАРС у больных в зависимости от возраста, позволил выявить, что при отравлениях барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином пониженная активность адаптационных реакций ВНС обнаружена у лиц старшей возрастной группы. При сочетанном приеме барбитуратов и бензодиазепинов с алкоголем отмечается более выраженное напряжение компенсаторных механизмов ВНС, в сравнении с одинаковой по тяжести группой больных без приёма алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравления. Отравлениям средней тяжести соответствуют следующие показатели МАРС: Мо - 0,580 - 0,676 сек, АМо - 28,3 - 34,0 %, ДХ - 0,06 - 0,10 сек, ИН -304 - 800 усл. ед; тяжелым - Мо - 0,54 - 0,64 сек, АМо - 46,0 - 50 %, АХ - 0,04 - 0,05 сек, ИН - 900 - 1700 усл. ед; крайне тяжелым - Мо - 0,59 - 0,60 сек, АМо более 55 %, ДХ -0,027 - 0,03 сек, ИН - более 1700 усл. ед. Выявление выраженного преобладания парасимпатической активности при этих отравлениях следует расценивать, как состояние декомпенсации.

5. Проведение комплекса интенсивной детоксикационной терапии больным с острыми отравлениями психотропными препаратами приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения, показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются. В связи с этим возможно использование МАРС для оценки эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, ИН) должна проводится при поступлении в стационар больных с острыми отравлениями психотропными препаратами из групп барбитуратов, нейролептиков и бензодиазепинов и далее в динамике (1-5 сутки лечения в стационаре). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от вида и тяжести отравления, экспозиции действия яда и возраста больного.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных токсикологического профиля с острыми отравлениями тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесооб-

разно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях транспортировки, в приёмном отделении и непосредственно у постели больного при проведении различных вариантов интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений психотропными препаратами и определении оптимальной тактики детоксикационной (в том числе и эфферентными методами) и интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС

- отравлениям средней тяжести соответствуют: Мо - 0,580 - 0,676сек, АМо - 28,3 -34,0 %, - 0,06 - 0,10 сек, ИН - 304 - 800 усл. ед.;

- тяжелой степени: Мо - 0,54 - 0,64 сек, АМо - 46,0 - 50 %, ДХ ■- 0,04 - 0,05 сек, ИН-900-1700 усл. ед.;

- крайне тяжелым: Мо - 0,59 - 0,60 сек, АМо более 55 %, ДХ - 0,027 - 0,03 сек, ИН -более 1700усл. ед.

4. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести острых отравлений психотропными препаратами можно использовать соотношение содержания нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор оптимальных методов интенсивной терапии и хирургической детоксикации при острых медикаментозных отравлениях / И.И.Воробьев, ААЛаврапъев, ОМШевцова, СМСтруков // Сборник посвященный памяти профессора В.И. Булынина: Сб. науч. тр. -Воронеж, 2002. - С. 34 - 35.

2. Выбор рациональной тактики интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях медикаментозными препаратами / И.И.Воробьев, НФЛеженина, АВ.Сертаков, МАСтруков, ОМШевцова// Специализированная медицинская помощь. Сб. науч. тр., выпуск № 5, - Воронеж, 2002. - С. 41 - 43.

3. Воробьев И.И. Математический анализ ритма сердца у больных с острыми отравлениями нейролептиками в токсикогенной стадии/И.И.Воробьёв, ААЛаврентьев, СМСтруков//Сборник научныхтруддов ВГМАи больницы «Электроника». Сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 71 - 74.

4. Воробьёв И.И. Особенности вегетативной регуляции функций кровообращения у больных с острыми отравлениями барбитуратами в токсикогенной фазе. / И.И.Воробьёв, ААЛавренгьев, С.М..Струков//Сборник научныхтрудов ВГМАи больницы «Электроника». Сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 82 - 44.

5. Воробьев И.И. Оценка эффективное™ основных компонент интенсивной терапии при острых отравлениях нейротропными препаратами / И.И.Воробьёв, ПАПопов, ОМШевцова // Современная медицина: проблемы и перспективы. Сб. науч. тр. - Воронеж, 2004.- С. 7 - 8.

6. Воробьев И.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении больных с острыми отравлениями азалептином / И.КВоробьев, В.В.Мищук, С.М.Струков, О.М.Шевцова // Молодые ученые - практическому здравоохранению. Сб. науч. тр. - Воронеж, 2004.- С. 12-14.

7. Воробьев И.И. Вегетативный гомеостаз у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами в токсикогенной стадии / И.И.Воробьёв, ААЛаврентьев, С.М.Струков // Актуальные вопросы современной клинической медицины. Сб. науч. тр. - Белгород, 2005.- С. 17 -19.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ коррекции вегетативного гомеостаза у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами /И.И.Воробьев, С.М.Струков// Рационализаторское предложение ВГМА им. Н.Н.Бурденко №2611 Воронеж, от 14 февраля 2003.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды распределения КК-интервалов ЭКГ

БЗД - бензодиазепины

ВНС - вегетативная нервная система

ИБ - индекс напряжения Р.М.Баевского

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия,

КИГ - карди о интервал о граммы

МАРС - математический анализ ритма сердца

Мо - мода распределения КК-интервалов ЭКГ

ПАР - парасимпатическая вегетативная нервная система

ПКЭ - первичный кардиотоксический эффект

СИМ - симпатическая вегетативная нервная система

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС [мин *'] - частота сердечных сокращений

- вариационный размах распределения кардиоинтервалов

Тип ВГАУ. Усл. п. л. 1,0. 3. № 752. Тир. 100 экз.

2519

Актуальность исследования.

Одним из результатов широкого применения фармакологических препаратов в медицинской практике является развитие острых лекарственных отравлений, которые составляют более половины всех экзогенных интоксикаций во всех странах мира. Это связано с их использованием в быту в составе «домашних аптечек» с целью самолечения, токсикомании и суицидальных действий. Наиболее часты отравления препаратами психотропного действия, что послужило причиной их включения, наряду с наркотиками, в состав так называемой группы «социальных ядов» (Е.А.Лужников, 1998, 2000).

По данным токсикологических центров России больные с лекарственными отравлениями госпитализируются в 56 - 73 % случаев от общего числа поступивших в стационары. Наиболее частыми видами лекарственных отравлений являются отравления бензодиазепинами (12,8 - 23 %), амитриптилином и другими антидепрессантами (9,4 %) и барбитуратами (2,0 %).

В клинической картине данной группы острых медикаментозных отравлений основное место занимают синдромы психоневрологических расстройств (кома, астения), острой дыхательной (асфиксия, пневмония) и сердечно-сосудистой недостаточности (токсический шок, первичный кардиотоксический эффект с нарушением ритма и проводимости сердца). Для определения степени тяжести и прогноза экзогенных отравлений необходимо проведение комплекса достаточно сложных диагностических мероприятий. В этих условиях исключительно важное значение имеют методы количественного определения токсиканта в крови.

В последнее время большое внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы

ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г.Сенцов, К.М.Брусин, В.В.Меледин, 1999-2003). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах Р.М.Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями психотропными препаратами и веществами, не освещён и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами в условиях оценки степени тяжести, прогноза и эффективности лечения с помощью математических методов анализа ритма сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлением барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений психотропными препаратами, возраста больных и сочетанного приема с алкоголем.

3. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений психотропными препаратами (по данным математического анализа ритма сердца).

4. Обосновать возможность применения математических методов анализа ритма сердца для оценки эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами.

Научная новизна.

Впервые в условиях клинических исследований (237 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях психотропными препаратами (барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином). Установлены основные виды нарушений адаптационных реакций вегетативной нервной системы в зависимости от тяжести острых отравлений, возраста больных и сочетанного приема с алкоголем. Показано, что наиболее низкие адаптационные возможности вегетативной регуляции обнаружены у лиц старшей возрастной группы, а также при отравлении препаратами из групп барбитуратов и бензодиазепинов в условиях сочетанного приема с алкоголем.

Практическая ценность.

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений психотропными препаратами, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений психотропными препаратами средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени. Показано, что переход от резко выраженной симпатикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям ВНС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием неблагоприятного исхода острых отравлений.

Апробация работы.

Материалы настоящего исследования представлены на совместных клинических конференциях анестезиолого-реанимационного центра ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (2003-2004), заседаниях Воронежского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2004), конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (2004), городских и областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи, научных съездах и конференциях (2004,2005).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений реанимации №2 и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 статей и тезисов в центральной и местной печати, зарегистрировано рационализаторское предложение.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 122 источника (84 -отечественных и 38 - зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Острые отравления психотропными препаратами вызывают изменения функции вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых определяются избирательной токсичностью вещества и степенью тяжести отравления.

2. Для отравлений психотропными препаратами характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. При отравлении барбитуратами это проявляется увеличением параметров МАРС: АМо в 1,2 - 2 раза (20 - 100 %) и ИН в 5,6 - 15 раз (до 1500 %), снижением АХ в 2,5 - 4 раза; при отравлении амитриптилином - увеличением АМо в 1,1 - 2 раза и ИН в 3,6 - 17 раз, снижением АХ в 2 - 5 раз; при отравлении бензодиазепинами — увеличением АМо в 0 - 1,5 раза и ИН в 2,5 - 9 раз и снижением АХ в 0,5 - 4 раза.

3. Сравнительный анализ показателей МАРС у больных в зависимости от возраста, позволил выявить, что при отравлениях барбитуратами, бензодиазепинами и амитриптилином пониженная активность адаптационных реакций ВНС обнаружена у лиц старшей возрастной группы. При сочетанном приеме барбитуратов и бензодиазепинов с алкоголем отмечается более выраженное напряжение компенсаторных механизмов ВНС, в сравнении с одинаковой по тяжести группой больных без приёма алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравления. Отравлениям средней тяжести соответствуют следующие показатели МАРС: Мо - 0,580 - 0,676 сек, АМо -28,3 - 34,0 %, АХ - 0,06 - 0,10 сек, ИН - 304 - 800 усл. ед.; тяжелым - Мо -0,54 - 0,64 сек, АМо - 46,0 - 50 %, АХ - 0,04 - 0,05 сек, ИН - 900 - 1700 усл. ед.; крайне тяжелым - Мо - 0,59 - 0,60 сек, АМо более 55 %, АХ - 0,027

0.03.сек, ИН - более 1700 усл. ед. Выявление выраженного преобладания парасимпатической активности при этих отравлениях следует расценивать, как состояние декомпенсации.

5. Проведение комплекса интенсивной детоксикационной терапии больным с острыми отравлениями психотропными препаратами приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения, показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются. В связи с этим возможно использование МАРС для оценки эффективности интенсивной терапии при острых отравлениях психотропными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, АХ, ИН) должна проводится при поступлении в стационар больных с острыми отравлениями психотропными препаратами из групп барбитуратов, нейролептиков и бензодиазепинов и далее в динамике (1-5 сутки лечения в стационаре). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от вида и тяжести отравления, экспозиции действия яда и возраста больного.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных токсикологического профиля с острыми отравлениями тяжёлой и крайне тяжёлой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях транспортировки, в приёмном отделении и непосредственно у постели больного при проведении различных вариантов интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений психотропными препаратами и определении оптимальной тактики детоксикационной (в том числе и эфферентными методами) и интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС

- отравлениям средней тяжести соответствуют: Мо - 0,580 - 0,676сек, АМо -28,3 - 34,0 %, - 0,06 - 0,10 сек, ИН - 304 - 800 усл. ед.;

- тяжелой степени: Мо - 0,54 - 0,64 сек, АМо - 46,0 - 50 %, АХ - 0,04 - 0,05 сек, ИН - 900 - 1700 усл. ед.;

- крайне тяжелым: Мо - 0,59 - 0,60 сек, АМо более 55 %, АХ - 0,027 - 0,03 сек, ИН - более 1700 усл. ед.

4. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести острых отравлений психотропными препаратами можно использовать соотношение содержания нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови.