Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Использование "Лонгидазы" в комплексной фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

Юдина Надежда Александровна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ЛОНГИДАЗЫ» В КОМПЛЕКСНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 4 V.ЮН 2012

Курск - 2012

005045803

005045803

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Конопля Николай Александрович

Официальные оппоненты:

Козлов Иван Генрихович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой фармакологии

Лазарев Алексей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры оториноларингологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « а к мал

2012 г.

Защита состоится

2012 г. в

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания пародонта - одна из наиболее актуальных проблем современной стоматологии, поскольку ХГП в отдельных регионах планеты страдает 98-100% населения (Булкина Н.В. и др., 2007; Карагу-лов Х.К. и др., 2010; Теблоева J1.M. и др., 2012).

Одним из предполагаемых механизмов развития ХГП является перекрестная сенсибилизация к тканям пародонта в ответ на микробную инвазию на фоне иммунометаболических нарушений. При этом тяжесть патологического процесса дополнительно усугубляется появлением в очаге воспаления микробных эндотоксинов, углубляющих нарушения иммунитета и окси-дантного статуса. Известно, что избыточная активация процессов перекисного окисления липидов при многих заболеваниях вызывает нарушения иммунитета за счет повреждения мембран не только патологически измененных, но и нормальных клеток (Караулов A.B., 2002; Конопля А.И. и др., 2011). Не является исключением и ХГП, при котором нарушения иммунитета, характеризуемые иммунным воспалением, перекрестной сенсибилизацией на тканевые антигены, активацией процессов перекисного окисления липидов, приводят к повреждению мембран клеток, составляющих основу тканей пародонта, не только эффекторами иммунной системы, но и активными метаболитами кислорода, образующимися в ходе процессов перекисного окисления липидов. Морфологически это проявляется деструктивными процессами в пародонте, а на фоне иммунометаболических нарушений - снижением активности процессов репаратив-ной регенерации, как следствие, прогрессированием клинической симптоматики и в конечном итоге потерей зубов (Журавская Г.В. и др., 2007). Однако спорными в настоящее время остаются вопросы об участии отдельных звеньев иммунитета в патогенезе ХГП. Одни авторы указывают на преимущественные нарушения клеточного звена иммунитета (Маланьин И.В., 2003; Михайлов А.Е., 2008), другие делают акцент на изменения гуморального звена (Лукина Л.В., 2007).

Несмотря на очевидность иммунных и оксидантных нарушений при ХГП, в стандартных методах лечения этой патологии не используются препараты с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами. Основу лечения составляют физические методы лечения и химиотерапевтические лекарственные средства, которые, по некоторым литературным данным, сами способны вызывать иммунные и оксидантные нарушения (Чуева Т.В., 2006; Лазарева Г.А., 2006). В этой связи причиной нарушений иммунитета в ротовой полости на фоне приема антибактериальных препаратов служит дисбиоз, связанный с подавлением естественной микрофлоры, являющейся биологическим барьером и развитием патологических микроорганизмов, вызывающих иммунометаболические нарушения локально (Молоканов Н.Я., 2009). В силу этих причин патогенетически оправданным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта, в частности ХГП, является использование препаратов с иммуномодулирующими и мембраностаби-лизирующими эффектами, применение которых позволит повысить эффективность стандартных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Цель работы - установить клинико-лабораторную эффективность применения «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом» у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования:

1. Установить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

2. Оценить динамику изменений оксидантных показателей, активности антиоксидантных систем в плазме крови и смыве из десневого кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

3. Выявить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом» у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

4. Сопоставить клинико-лабораторную эффективность отдельного и соче-танного применения «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом» у пациентов со среднетяжелым течением хронического генерализованного пародонтита.

5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели на системном и местном уровне для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммуноме-таболических нарушений на системном и местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести. Выявлено, что на местном уровне в большей степени, чем на системном, повышается содержание провоспалительных и дисбаланс противовоспалительных цитокинов, активируется система комплемента, увеличивается концентрация продуктов перекисного окисления липидов со снижением активности антиоксидантных ферментов. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Выявлено, что применение в комплексном лечении «Лонгидазы», в большей степени комбинации «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом», эффективно корригирует иммунные и оксидантные нарушения, как на системном, так и на местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Практическая значимость. Для коррекции иммунометаболических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом предложено использование иммуномодуляторов с антиоксидантами и мембранопротекто-рами. Определены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. По убыванию клинико-лабораторной эффективности у больных хроническим генерализованным пародонтитом фармакологические схемы лечения располагаются в следующей последовательности: «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» -» «Лонгидаза» -» стандартная фармакотерапия.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Курского и Волгоградского государственных медицинских университетов, Смоленской государственной медицинской академии и Медицинского института Орловского государственного университета.

Рекомендации по применению «Лонгидазы» и сочетания «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» с целью коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом используются в работе стоматологического центра «Лик-Центр» и ЗАО Национальный медицинский сервис, г. Москва.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести на системном, в большей степени на местном уровне проявляется повышением провоспалительных и дисбалансом противовоспалительных цитокинов, активацией системы комплемента, увеличением концентрации продуктов перекисного окисления липидов, со снижением активности антиоксидантных ферментов.

2. Стандартная фармакотерапия в сочетании с хирургическими методами санации полости рта недостаточно эффективно корригирует иммунометаболи-ческие нарушения на системном, еще в меньшей степени на местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

3. Использование «Лонгидазы», в большей степени в сочетании с «Дик-вертином» и «Фосфогливом», в комплексном лечении эффективно корригирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом, позволяя уменьшить сроки лечения и увеличить межрецидивные промежутки.

3. Изменения иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровне коррелируют с изменением клинической симптоматики и стоматологическими индексами у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (2009), межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (2010); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабили-тации (ОАЭ, Дубай, 2010); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVI и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2011 гг.); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической имму-

нологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 15 работ, в том числе 8 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 отечественных и 77 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. Клинические наблюдения. Под постоянным наблюдением находилось 76 больных с обострением ХГП.

Критериями включения в исследование были: возраст от 20 до 40 лет, верифицированный диагноз ХГП, лица, не получавшие специализированной помощи ранее по поводу ХГП, наличие сопутствующей патологии в стадии ремиссии, переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях.

Все больные были рандомизированы по возрасту, сопутствующей патологии, стандартной фармакотерапии. Группа контроля состояла из 18 здоровых доноров-добровольцев в том же возрасте.

Клиническое обследование включало опрос, физикальное исследование и индексную оценку состояния тканей пародонта.

При опросе особое внимание уделялось режиму питания, наличию профессиональных вредностей, вредных привычек, отягощённости наследственного и аллергологического анамнеза исследуемого, перенесенным и сопутствующим заболеваниям. Значительное внимание уделялось тому, как часто больной чистит зубы, меняет зубные щётки, использует дополнительные средства гигиены полости рта, т.е. выяснялась степень владения гигиеническими навыками. Во время опроса больного обращали внимание на срок возникновения обострения ХГП, его характер и выраженность. При выявлении сопутствующих заболеваний внутренних органов и систем учитывали, что больной может не знать о наличии общих заболеваний, поэтому для выяснения вида и степени тяжести фоновой патологии проводилась консультация терапевта и других специалистов (по показаниям).

Физикальное обследование больного начинали с оценки красной каймы губ, кожных покровов лица, пальпации поднижнечелюстных, подбородочных и

шейных лимфатических узлов. При осмотре полости рта обращалось внимание на состояние преддверия полости рта, прикус, уздечки верхней и нижней губ, адекватность их размера. Осматривался зубной ряд, определялись наличие на-зубных отложений, кариес и его осложнения, некариозные поражения, реставрации, тремы, первичная и вторичная адентия, аномалии формы и количества зубов. При осмотре десны внимание акцентировалось на отечности и гиперемии, их локализации, а также на наличии рецессии или гипертрофии десны, болезненности при пальпации.

Из множества индексов для оценки состояния тканей пародонта и эффективности проводимых лечебных мероприятий в динамике на момент начала и окончания лечебных мероприятий использовались: гигиенический индекс (РМА), индекс кровоточивости Мюллемана (SBI), упрощенный индекс гигиены рта по Грину-Вермиллиону. Гигиенический индекс по РМА позволяет определить степень и распространенность воспалительного процесса альвеолярной десны до и после проведения лечебных мероприятий, дать динамическую оценку результатов исследования. Индекс кровоточивости Мюллемана (SBI) - позволяет оценить степень тяжести воспалительного процесса слизистой оболочки десны. Индекс гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону помогает оценить эффектность проводимого лечения в динамике на момент начала и окончания проведения лечебных мероприятий на фоне различных схем фармакотерапии. Показатели индексной оценки изучались динамически в процессе наблюдения больных. На каждого исследуемого с целью оценки полученных клинических данных оформлялась специально разработанная карта обследования.

Фармакологические препараты, способы введения и дозировки, использованные у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Все больные по проводимому лечению делились на 3 группы.

1-я группа (24 пациента) получала стандартное лечение, включавшее профессиональную гигиену полости рта, противовоспалительную терапию растворами антисептиков, открытый или закрытый кюретаж или лоскутные операции, коррекцию окклюзии, коррекцию аномалий прикрепления мягких тканей, шинирование.

2-я группа (27 человек) - дополнительно в составе комплексного лечения получала «Лонгидазу», НПО «Петровакс Фарм», Россия (3000 ME, внутримышечно, через 48 часов, № 5).

3-я группа (25 больных) — дополнительно к стандартному лечению получала «Лонгидазу» в той же дозировке, «Диквертин», ООО «Флавир», Россия (40 мг, через 4 часа, № 40), «Фосфоглив», ОАО «Фармстандарт-Лексредства» (по 2 капе., через 6 часов, № 30).

Лабораторные исследования. Периферическую кровь доноров и пациентов ХГП собирали из локтевой вены в стерильные пробирки, содержащие гепарин из расчета 20 ед/мл крови. Отделение плазмы от форменных элементов крови осуществляли на градиенте плотности фиколл-верографин (Федосеева В.Н. и др., 1993). Смыв из десневого кармана получали при помощи стоматологического экскаватора, путем погружения инструмента в десневой карман.

Предварительно производилась подготовка пациентов путем полоскания ротовой полости 0,15М раствором хлорида натрия в течение 1,5-2 минут.

До начала лечения и после каждой из схем фармакотерапии в плазме крови и смыве из десневого кармана определяли уровень ФНОа, ИЛ- 1а, ИЛ-2, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-18, И Фа, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-1 Ra, C3-, С3а- C4-, Cs-, С5а-компонентов комплемента, фактора Н, Ci-ингибитора и slgA с помощью набора реагентов ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин» методом твердофазного им-муноферментного анализа.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидроперекисей и малонового диальдегида в плазме крови и смыве из десневого кармана (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Кроме этого, определяли активность каталазы (Королюк М.А. и др., 1988) и супероксид-дисмутазы (Костюк В.А. и др., 1990). Общую антиокислительную активность плазмы крови определяли методом, основанным на степени ингибирования ас-корбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Оптическую плотность измеряли при 532 нм через 48 часов инкубации при 40°С (Галактио-нова Л.П. и др., 1998)1.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средних арифметических, стандартных ошибок и ошибок средних. Существенность различий средних величин оценивали по критериям Стьюдента, Вилкоксона и Манна-Уитни. Кроме того, определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние стандартного лечения на изменения иммунометаболических показателей у больных хроническим генерализованным пародонтитом. Одним из основных предполагаемых механизмов развития ХГП является перекрестная сенсибилизация к тканям пародонта, приводящая к развитию иммун-нометаболических нарушений, деструктивным изменениям в зубодесневом сочленении, что на фоне нарушений процессов репаративной регенерации может приводить к потере зубов. При этом локальные изменения иммунитета зачастую более выражены, чем системные, которые не отражают в действительности процессы, происходящие на местном уровне (Конопля А.И., 2009; Шато-хин М.Н., 2009). Исходя из вышеизложенного, первоначальной задачей работы стало изучение системных и местных изменений иммунитета и оксидантных показателей у больных ХГП до и после стандартного лечения (табл. 1).

1 Примечание. Иммунологические и биохимические исследования проведены в лаборатории иммунофермент-ного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета и клинико-диагностической лаборатории ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4» г. Курска, за что мы выражаем сотрудникам данных подразделений глубокую признательность.

Изменение нммунометаболических показателей в плазме крови больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне различных схем лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5

Здоровые До лечения После стандартного лечения Стандартное лечение + «Лонгидаза» Стандартное лечение + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фоефоглив»

ФНОа пкг/мл 10,5±0,7 21,2*1,1'' 15,б±3,Г1'2 11,2^,8'^ 9,3±2,Г2'3

Ш-\а пкг/мл 11,6±1,2 15,78±0,41-' 20,97±0,55'',/; 18,1±0,8б'1,2 10,4±1,Г2"4

ИЛ-2 пкг/мл 0,2±0,03 8,1±0,9'' 7,4±1,0"' 4,1±0,07'м 3,9±0,3''"'

ИЛ-6 пкг/мл 21,9±2,3 28,3±2,7'' 20,3±2,7'2 19,2±1,8'^ 18,3±4,0'2

ИЛ-8 пкг/мл 2,0±0,11 2,9±0,05"' 2,27±0,05'2 2,33=Ю,0б'2 2,2±0,09'2

ИЛ-18 пкг/мл 5,0±0,23 5,63±0,36 4,7±0,9 5,72±0,7 4,84±0,87

ИФа пкг/мл 8,3±0,8 7,5±1,3 8,0±2,4 9,1±2,3 8,7±1,1

ИЛ -4 пкг/мл 0,3±0,02 10,1±0,79-1 18,2±0,92'1Х 21,5±1,2* 6,7±0,05'м

ИЛ-10 пкг/мл 12,5±1,4 6,48±0,1б'' 8,5±0,81"1,2 7,78±0,25'''2 11,9±0,9Г2"4

ИЛ-1 Яа пкг/мл 52,0±8,1 54,25±9,8 141,86±13,3'1,2 128,83±14,43"''2 49,7±4,4'3'4

С, мг/дл 65,1±5,0 184,2±14,7'' 110,2±7,9''-2 70,3±4,9,2", 61,7±6,Г2"1

с.,„ нг/мл 47,32±3,9 100,1±11,1м 141,22±10,3'1,2 146,9±11,9''а 50,8±6,0'2-4

с4 мг/дл 20,3±4,1 35,1±4,5'' 27,7±3,03'|,/ 25,6±3,0'1,2 19,8±2,03'2"4

С, мг/мл 34,2±3,1 70,1 ±4,8'' 40,2±3,8'2 39,6±4,4*2 32,7±3,8'2

Сза иг/мл 4,0±0,06 8,06±0,61" 5,05±0,18''-2 5,12±0,11'''2 4,2±0,14'2"1

С|-инг. мкг/мл 250,1±12,3 141,58±10,2'' 108,63±12,8'''2 291,99±5,9*'"3 304,3±10,7'1"-1

Фактор Н мкг/мл 148,3=Ы0,4 334,89±18,9М 311,7±15,Г* 137,43±12,3'Л:1 15о;±ш,Гу

МДА мкмоль/л 2,3±0,16 8,2±1,3'' 4,3±0,91'и 4,1±0,7б'1/

АГП усл. ед. 1,1 ±0,03 2,3±0,02'1 1,07±0,02'2 0,97±0,05'2 1,14±0,03'2

Кат мккат/л 11,1±1,58 12,5±1,13 13,б±1,51 13,77±1,42 12,3±1,2

СОД уе/мл 56,6±3,4 36,7±4,08'' 31,8±3,07'' 32,68±5,09'' 49,2±4,7-2"4

ОАА % 41,0±3,7 39,89±0,32 44,1б±0,45 45,22±0,60 43,7±3,9

Примечание. Здесь и в последующих таблицах * - р<0,05, цифра рядом со звездочкой указывает на номер группы, по отношению к

которой отличие достоверно.

До лечения у больных ХГП в плазме крови повышалась в 1,5-2 раза концентрация ИЛ-2, ИЛ-4, провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8) цито-кинов. Выявлена активация системы комплемента (повышение Сз, Сза, С4, С5, С5а-компонентов) с увеличением концентрации регуляторного фактора Н и продуктов перекисного окисления липидов (МДА и АГП). При этом наблюдалось снижение содержания ИЛ-10, Сгингибитора и активности СОД, а уровень ИЛ-18, ИФа, рецепторного антагониста ИЛ-1 Ла, активность каталазы и ОАА не отличались от показателей здоровых доноров.

Стандартное лечение ХГП нормализовало содержание в плазме крови ИЛ-6, ИЛ-8, корригировало, не до уровня здоровых доноров, концентрацию ФНОа, ИЛ-10, повышало содержание ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-1 Яа. В отношении системы комплемента - нормализовало содержание в плазме крови Сб-компонента комплемента, корригировало, не до уровня здоровых доноров, концентрацию Сз, С4, С5а-компонентов комплемента, повышало содержание Сза-компонента комплемента и снижало уровень С [-ингибитора. При исследовании оксидант-ных показателей выявлено, что лечение по стандартной схеме нормализовало содержание АГП, корригировало, но не до уровня здоровых доноров, концентрацию МДА, но не влияло на сниженную активность СОД и нормальную активность каталазы и ОАА (табл. 1).

Местные изменения оказались еще более выраженными по сравнению с системным уровнем, поскольку в смыве из десневого кармана оказались повышенными все провоспалительные (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18), противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины, иммунорегуляторный ИЛ-2, ИФа, рецеп-торный антагонист ИЛ-1 Яа, все изученные компоненты системы комплемента, и ее регуляторы, промежуточные (МДА) и конечные (АГП) продукты перекисного окисления липидов, активность каталазы. Дополнительным отрицательным фактором явилось снижение концентрации противовоспалительного цито-кина ИЛ-10, б1§А, активности СОД (табл. 2).

После стандартного лечения локально не нормализовалось содержание ни одного из изученных цитокинов, но отмечались корригирующие (не до показателей нормы) эффекты на уровень ФНОа, ИЛ-6, ИФа, рецепторного антагониста к ИЛ-1. Еще в большей степени повышалась концентрация противовоспалительного ИЛ-4. При исследовании системы комплемента больных с ХГП отмечались корригирующие, но не до уровня здоровых доноров, эффекты стандартного лечения на концентрацию С3, С5а-компонентов комплемента, однако повышался уровень С4-компонента системы комплемента и ее регуляторов (Сг ингибитора и фактора Н). Проводимое по стандартной схеме лечение нормализовало активность каталазы, корригировало концентрацию АГП, активность СОД, не влияя на повышенное содержание МДА (табл. 2).

Изменение иммунометаболическнх показателей в смыве из десневого кармана больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне различных схем лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5

Здоровые До лечения После стандартного лечения Стандартное лечение+ «Лонгидаза» Стандартное лечение + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглнп»

ФНОа пкг/мл 5,3±0,7 28,4±3,1"' 20,1±2,3'''2 12,3±1,1*'"3 8,1±0,93''"4

ИЛ-1а пкг/мл 6,0±1,2 13,8±0,32'' 13,78±1,03"' 15,2±1,65'' 5,4±0,91"''"4

ИЛ-2 пкг/мл 0,3±0,01 7,2±0,88"' 6,8±1,2"' ЗД^Ю.Ов"1'3 2,9±0,09"'-'

ИЛ-6 пкг/мл 12,0±2,1 26,2±3,0"' 20,7±1,2"''2 14,8±2,1'д' 11,7±3,0'^

ИЛ-8 пкг/мл 3,2±0,4 11,37±0,53"' 11,10±0,41'' 8,3*0,4"'-' 4,7±0,13'1"4

ИЛ-18 пкг/мл 51,0±2,2 147,2±10,2'' 135,43±13,58"' 133,28±12,0"' 92,1±8,1'м

ИФа пкг/мл 3,1±06 10,5±0,81 3,8±0,45"'-' 3,25±0,41'АЗ

ИЛ-4 пкг/мл 1,0±0,04 4,16±0,02-' 5,25±0,Г''1 8,13±0,02'и 12,2±1,31"'-4

ИЛ-10 пкг/мл 6,0±1,0 3,67±0,08'' 3,98±0,05"' 3,95±0,03"' 5,8*0,68'^

ИЛ-1 Из пкг/мл 50,4±4,4 221,0±45,7б"' 118,48±19,04''"г 195,25±17,2"'"' 84,2±5)8'"'4

Сз мг/дл 2,76±0,3 21,4±1,2'1 17,2 ±2,1'и 10,3±0,97'1"' ЗД^О^б'1"4

Сзог нг/мл 10,6±1,3 36,7±6,1"' 35,6±3,8"' 38,7±7,03"' 20,3±2,4"'"4

СА мг/дл 8,07±0,7 10,4±0,8'' 12,8±0,92"'"' 8,0±0,2"А'! 8,1±0,7'^

с5 мг/мл 5,2±0,41 10,2±0,71"' 11,2±1,Г' 5,1±0,14''!-' 4,92±0,34"'!'"(

С5а нг/мл 0,41 ±0,04 2,4±0,04"' 1,8±0,0б"и 1,73±0,08*'"г 0,92±0,03''"4

С1 -инг. мкг/мл 23,4±3,9 52,47±5,7'' 121,81±10,2"и 155,46±9,7*1"'1 193,4±14,9'и

Фактор Н м^г/мл 15,2±1,8 102,9±2,4М 174,88±12,9'1Д 118,07±3,3б"''3 100,4±13,2'и

мг/мл 9,7±1,4 6,4±0,31'1 7,93±0,09-1/ 7,4±0,09''"! 8,2±0,09'"

МДА мкмоль/л 0,27±0,02 4,3±0,П"1 4,23±0,2Г' 3,29±0,18'1"-' 1,24±0,09'1"4

АГП усл. ед. 0,13±0,01 3,03±0,05"' 1,81±0,04"'-2 О^^.ОЗ''"-1 0,39±0,02"'"4

Кат мккат/л 4,6±0,03 5,37±0,12'' 4,01 ±0,04'"' 4,19±0,11'" 8,3±0,41'1"4

СОД уе/мл 2,3±0,02 1,2±0,08"' 1,53±0,044'2 1,56±0,05'м 2,4±0,2Г"

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более выраженных изменениях уровней про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, ее регуляторов и оксидантных показателей на местном уровне. У больных ХГП в период обострения системно, в большей степени местно, развивается картина иммунного воспаления, характеризуемая дисбалансом противовоспалительных механизмов (повышение ИЛ-4 и снижение ИЛ-10). Кроме того, наблюдается повышение одного из регуляторных цитокинов -ИЛ-2. Отмечается значительное повышение С3а и С5а-компонентов комплемента, которые являются не только хемоатграктантами для нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, но и имеют анафилотоксическую активность, вызывая дегра-нуляцию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления (Хаитов Р.М., 2009). Именно неспецифические механизмы первоначально становятся причиной повреждения мембран клеток пародонта.

Дополнительным отрицательным моментом является присутствие бактериальной флоры, при разрушении которой выделяются эндотоксины, вызывающие перекрестную сенсибилизацию организма, что объясняет повышение концентрации ИЛ-2. В свою очередь, привлеченные в очаг воспаления клетки иммунной системы не только поглощают опсонизированные системой комплемента микроорганизмы, но и активируются в присутствии отдельных ее компонентов, выделяя в интестициальное пространство активные радикалы кислорода, инициирующие процессы перекисного окисления липидов, запуск каскада арахидоновой кислоты, проявляющийся картиной воспаления. Кроме того, активируется гуморальное и клеточное звено иммунитета не только против бактериальных клеток, но и против клеток тканей пародонта. В случае больных ХГП патологическое действие продуктов перекисного окисления липидов усугубляется снижением активности одного из основных ферментов антиокси-дантной защиты - СОД. Косвенно это может свидетельствовать и о нарушении процессов микроциркуляции в тканях пародонта (Тотолян А.Д., 2000; Хаитов P.M., 2009).

Лечение больных с обострением ХГП по стандартной схеме, включающее химиотерапевтические средства и физические методы санации ротовой полости, только частично корригируют иммунометаболические нарушения, выявленные у пациентов с ХГП как на системном, так и на местном уровне. С учетом обнаруженных изменений у больных ХГП в составе комплексного лечения обоснованным является применение препаратов с иммуномодулирующими, ан-тиоксидантными и мембранопротекторными эффектами. Среди этих препаратов особое внимание привлекают препараты с ферментативной и иммуномоду-лирующей активностью, такие как «Лонгидаза», с выраженной антиоксидант-ной активностью - «Диквертин» и с сочетанием мембранопротективных и им-муномодулирующих эффектов - комбинированный препарат «Фосфоглив», состоящий из эссенциальных фосфолипидов, которые способны выполнять заместительную роль в мембранах поврежденных клеток пародонта, и второй компонент - глицирризиновая кислота, придающая препарату дополнительные иммуномодулирующие эффекты.

Фармакологическая коррекция иммунных и оксидантных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом. Применение комбинированных препаратов дает определенные преимущества, которые заключаются в наличии сразу нескольких фармакологических эффектов. В частности, отечественный комбинированный препарат «Лонгидаза», состоящий из двух компонентов - гликолитического фермента («Лидазы») и иммуномодуля-тора («Полиоксидония»). Первый компонент обеспечивает препарату гликоли-тические, регенерационные свойства, а по некоторым данным, и иммуномоду-лирующие (Прокопенко Л.Г., 2006). Включение второго («Полиоксидония») не только позволяет корригировать иммунные нарушения, но и стабилизирует структуру фермента (Караулов A.B., 2002). Однако не все препараты удается сочетать в виде какой-то одной лекарственной формы. В связи с этим не теряют своей актуальности комбинированные схемы фармакотерапии различных заболеваний, в том числе ХГП.

Было установлено, что стандартное лечение, включающее препараты с антисептическим эффектом, и механические способы санации ротовой полости только частично корригируют иммунометаболические нарушения на системном и местном уровне. Поэтому, учитывая предполагаемые патогенетические механизмы развития ХГП, дальнейшей задачей стало изучение фармакологической эффективности «Лонгидазы» и ее сочетания с «Диквертином» и «Фосфог-ливом» в коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных ХГП.

Включение в комплексную фармакотерапию инъекций «Лонгидазы», в отличие от стандартного лечения, дополнительно нормализовало концентрацию в крови ФНОа и корригировало, но не до показателей здоровых доноров, уровень ИЛ-la, ИЛ-2 и еще больше повышало содержание ИЛ-4. В отношении показателей системы комплемента, инъекции «Лонгидазы» дополнительно нормализовали содержание в плазме крови С3-компонента комплемента, фактора Н, но значительно повышали концентрацию одного из регуляторных факторов - Ci-ингибитора. При исследовании динамики оксидантных показателей на фоне включения в комплексное лечение инъекций «Лонгидазы» было обнаружено, что по эффективности такая схема лечения практически не отличалась от традиционной фармакотерапии, так как при ее применении в плазме крови нормализовалась концентрация АГП, снижалось, но не до нормы, содержание МДА (табл. 1).

Применение комбинации «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив», по сравнению со стандартным лечением, нормализовало в плазме крови концентрацию ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-10, корригировало, но не до контрольных значений содержание ИЛ-2, ИЛ-4 и не влияло на нормальный уровень ИЛ-1 Ra. В отличие от всех предыдущих схем лечения, применение сочетания нормализовало уровень С3, С3а, Сл> С5а-компонентов комплемента, фактора Н и максимально увеличивало в крови уровень Ci-ингибитора. Более эффективным в отношении оксидантных показателей оказалось применение сочетания «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив», поскольку это сочетание дополнительно нормализовало содержание МДА и активность СОД (табл. 1).

Несколько иной картина была на местном уровне, что обусловлено не только трудностями коррекции локальных нарушений иммунитета, но и их большей выраженностью в ротовой полости. Использование «ЛонГидазы» в составе комплексной терапии локально дополнительно нормализовало уровень ИЛ-6, ИФа и корригировало, но не до показателей здоровых доноров, концентрацию ФНОа, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-1 Яа и повышало уровень ИЛ-4. Из показателей системы комплемента включение «Лонгидазы» на местном уровне дополнительно нормализовало концентрацию С4, С5-компонентов комплемента, в большей степени, по сравнению с традиционным лечением, корригировало уровень Сз-компонента, фактора Н, б^А и повышало содержание С,-ингибитора. В отношении оксидантных показателей применение «Лонгидазы» на местном уровне аналогично стандартному лечению нормализовало активность каталазы и корригировало активность СОД, но, в отличие от лечения по стандартной схеме, в большей степени снижало уровень МДА и АГП (табл. 2).

Комбинированное использование «Лонгидазы», «Диквертина» и «Фос-фоглива» нормализовало концентрацию в смыве из десневого кармана ИЛ-10, ИЛ-111а и корригировало содержание ИЛ-2, в большей степени ФНОа, ИЛ-8, и повышало уровень ИЛ-4. При исследовании системы комплемента, как и предыдущая схема, это сочетание нормализовало содержание С4, С5-компонентов комплемента, снижало, но не до показателей здоровых доноров, уровень фактора Н, но по сравнению с другими схемами лечения корригировало концентрацию Сза-компонента комплемента, в большей степени - С3, С5а-компонентов комплемента и повышало содержание С,-ингибитора. Уровень э^А при применении этой схемы лечения в смыве из десневого кармана нормализовался. На фоне применения сочетания «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом» нормализовалась активность СОД и повышалась активность каталазы (табл. 2).

Подводя итог полученным результатам, можно утверждать, что у больных ХГП на системном, в большей степени на местном уровне имеются имму-нометаболические нарушения, которые недостаточно эффективно корригируются традиционными методами лечения.

Более эффективным оказалось применение «Лонгидазы», поскольку позволило нормализовать на системном уровне концентрацию ФНОа, Сз-компонента комплемента, фактора Н, на местном уровне - содержание ИЛ-6, ИФа, С4, С5-компонентов комплемента, более эффективно по сравнению с традиционным лечением скорригировать отдельные иммунометаболические показатели. При этом, на первый взгляд, еще более эффективным оказалось применение сочетания «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив», так как нормализовало большее число изученных показателей, в частности, на системном уровне - ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-10, ИЛ-1 Яа, С3, С3а, С3, С5а-компоненты комплемента, фактор Н, уровень продуктов перекисного окисления липидов, активность СОД, на местном уровне - ИЛ-1а, ИЛ-6, ИФо; ИЛ-10, ИЛ-1 Яа, С4, С5-компоненты системы комплемента, активность СОД, содержание б^А. Полученные результаты не только расширяют спектр применения исследованных препаратов при ХГП, но и обосновывают их применение при патологии паро-донта.

Сравнительная клинико-лабораторная эффективность применения «Лонгидазы» и ее сочетания с «Диквертином» и «Фосфоглнвом» у больных с обострением хронического генерализованного пародонтита. Подсчет числа изменяющихся показателей на системном и местном уровне показал, что до лечения на системном уровне были нарушенными 78,3%, на местном - 100% показателей. Стандартная фармакотерапия нормализовала и корригировала 22,4% и 38,8% показателей в плазме крови, 4,3% и 39,1% соответственно - в смыве из десневого кармана. Включение в комплексное лечение инъекций «Лонгидазы» нормализовало и корригировало на системном уровне по 38,8% показателей, а на местном - 21,7% и 52,2% соответственно. Более эффективным оказалось сочетание «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом», так как нормализовало и корригировало в крови 77,6% и 16,7%, а в смыве из десневого кармана - 39,1% и 47,9% показателей соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Иммунометаболическая эффективность применения «Лонгидазы»

и ее сочетания с «Днквертнном» и «Фосфогливом» у больных ХГП

№ Группа Измененные ла- Из них (%):

п/п больных бораторные по- Скорри- Нормали- Оставшиеся

казатели до ле- гирова- зованы без измене-

чения н ы нии

Системный уровень

1 Стандартное лечение 38,8 22,4 38,8

2 Стандартное лечеш i-ие + «Лонгидаза» 38,8 38,8 22,4

3 Стандартное лечение + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» 78,3 16,7 77,6 15,7

Местный уровень

4 Стандартное лечение 39,1 4,3 56,6

5 Стандартное лечени-ие + «Лонгидаза» 52,2 21,7 26,1

6 Стандартное лечение + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» 100 47,9 39,1 13,0

Применение методов математического анализа позволило установить, что до лечения на системном уровне от нормы отличалось 18 из 23 изученных иммунных и оксидантных показателей, а на местном - 23 из 23. Из них со II-III СР, требующие обязательной иммунокоррекции (Земсков А.М. и др., 2008; Караулов A.B., 2008), на системном уровне были 17, на местном - 20 показателей (табл. 4).

На фоне стандартного лечения на системном уровне общее количество иммунных и оксидантных нарушений со II-III СР снижалось до 12, на локальном уровне оставалось равным 20. Включение в стандартную фармакотерапию «Лонгидазы» снижало число нарушенных показателей со II-III СР до 9 на системном и 15 - местном уровне. Наиболее эффективным было применения соче-

тания «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом», так как на системном уровне уменьшали количество нарушенных показателей со II-III СР до 3, на локальном - до 12 (табл. 4).

Таблица 4

Изменение степенен расстройств лабораторных показателей до и после

различных схем лечения у больных с обострением ХГП

Группа Системный уровень Местный уровень Всего со II-III СР

Кол-во показателей Всего со И-Ш СР Кол-во показателей Всего

III СР II СР III СР II СР

До лечения 4 13 17 12 8 20

Стандартное лечение 3 9 12 11 9 20

Стандартное лечениие + «Лонгидаза» 3 6 9 10 5 15

Стандартное леченне + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» 2 1 3 7 5 12

При подсчете собственных корригирующих эффектов для каждой из схем фармакотерапии оказалось, что в коррекции иммунометаболических показателей у больных с обострением хронического генерализованного пародонтита как на системном, так и на местном уровне более эффективной оказалась комбинация «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом», так как показатель суммы степеней коррекции для этой схемы составил на системном уровне 4175, на местном - 4148, тогда как при применении «Лонгидазы» сумма степеней коррекции на системном уровне составляла 2977, на местном - 2679.

Динамика средних показателей пародонтальных индексов PMA, SBI, Грина-Вермиллиона у больных ХГП также подтверждала данные, полученные отдельно по каждому пациенту. Более эффективной оказалось комбинация препаратов «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив», затем отдельное применение «Лонгидазы», менее эффективной - стандартная схема лечения. При этом все исследованные комбинации препаратов были эффективнее стандартного лечения (табл. 5).

Таблица 5

Динамика средних показателей индексов PMA, CPITN, SBI,

Грнна-Вермнллнона у больных ХГП до н после различных схем лечения

Группа Индекс 1 2 3 4

До лечения После стандартного лечения Стандартное лечение + «Лонгидаза» Стандартное лечение + «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив»

РМА 49,7±13,2 31,7±20,9"' I4,4±13,9'u 10,4±13,4''"J

SB1 1,93±0,58 1,67±0,91"' l,03±0,55'1-i 0,88±0,50''">

Грина-Вермиллиона 1,90±0,87 1,37±0,71*' 0,71±0,34'u 0,54±0,69*'"3

При исследовании корреляционных взаимосвязей стоматологических индексов и изменений лабораторных показателей установлено, что преимущественно определялись положительные корреляционные связи. В частности, на системном уровне положительные корреляции установлены с уровнем ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1а, ИЛ-Ша, С3а, С4-компоненетами системы комплемента, Сг ингибитора. На местном уровне, так же как и на системном, между динамикой стоматологических индексов и лабораторных показателей установлено большое количество положительных корреляционных связей: положительные - с уровнем ИЛ-2, ИЛ-4, Сз-компонента комплемента, С,-ингибитором, фактором Н, а отрицательные - с содержанием ИЛ-10 (табл. 6).

Таблица 6

Матрица множественных корреляции Спирмена лабораторных показателей на системном и местном уровне и стоматологических _индексов у больных ХГП___

Индекс Показатель-^ РМА SBI Грина-Вермиллиона "^^Индекс | РМА ПоказатеЖ] SB1 Грина-Вермиллиона

Системный уровень Местный уровень

ИЛ-1а 0,68 0,93 0,73 ИЛ-2 0,55 0,49 0,27

ИЛ-2 0,42 0,8 0,94 ИЛ-4 0,77 0,6 ,_ 0,73

ИЛ-4 0,77 0,85 0,31 ИЛ-10 -0,62 -0,83 -0,83

ИЛ-lRa 0,46 0,79 0,65 С, 0,62 0,64 0.83

Сза 0,83 0,49 0,83 Сринг. 0,77 0,84 0,59

с4 0,93 0,74 0,53 Фактор Н 0,93 0,89 0,39

Ci-инг. 0,93 0,31 0,79 АГП 0,62 0,94 0,79

МДА 0,5 0,58 0,83

Таким образом, у больных ХГП на системном, в большей степени на местном уровне до начала лечения наблюдается развитие иммунометаболических нарушений. При развитии любого воспалительного процесса нарушается энергообеспечение клетки поврежденного органа, развивается окислительный стресс, активируются процессы ПОЛ, продукты которого повышаются в крови, чем оказывают иммуносупрессирующее действие. Кроме этого, в сыворотке крови повышается концентрация соединений, обладающих аналогичным действием (гликозаминогликаны, антипротеазы и др.), что приводит к развитию метаболической иммуносупрессии (Караулов A.B. и др., 2002; Конопля А.И., 2008). Используемая в настоящее время схема лечения не способствует коррекции этих нарушений. Существующие иммунные и оксидантные нарушения продолжают воздействовать на пародонт, и это воздействие также может привести к потере зубов, но в более отдаленные сроки.

С учетом имеющихся изменений у больных ХГП в составе комплексного лечения обоснованным является применение препаратов с иммуномодулирую-щими, антиоксидантными и мембранопротекторными эффектами. В данном случае по сравнению с традиционным лечением эффективнее оказалась схема лечения, включающая инъекции «Лонгидазы». Это обусловлено фармакологи-

ческими эффектами данного препарата. Известно, что входящий в состав «Лон-гидазы» полиоксидоний, способен регулировать продукцию иммунокомпетент-ными клетками ИЛ-2. Вероятным следствием этого явилось торможение синтеза специфических антител, активирующих систему комплемента по классическому пути, уменьшение концентрации в плазме крови С3а и С5а-компонентов комплемента и, следовательно, торможение миграции нейтрофилов и макрофагов (Караулов A.B., 2002). Клинически это проявлялось уменьшением симптоматики у больных ХГП на фоне применения «Лонгидазы» по сравнению с традиционным лечением. В связи с этим можно констатировать, что применение «Лонгидазы» эффективно в комплексной фармакотерапии ХГП. Однако после такого лечения оставался ряд показателей, которые не достигали значений здоровых доноров, кроме того, наблюдалась выраженная противовоспалительная активность клеток, поскольку значительно возрастал уровень ИЛ-4. Применение сочетания «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом» оказалось более эффективным, в связи с тем, что «Диквертин» является антиоксидантным препаратом, предупреждает повреждение клеточных мембран, приводит к купированию воспаления, обусловливая снижение продукции про- и противовоспалительных цитокинов, блокируя формирование вторичного иммунодефицита. В свою очередь, цитопротективное действие «Фосфоглива» также обусловлено входящими в его состав компонентами (фосфотидилхолин и глицирризиновая кислота). Защитное действие фосфатидилхолина на поврежденные мембраны клеток заключается во влиянии на цитохром Р450 - ключевой фермент моноок-сигеназной системы. Лецитин тормозит его переход в неактивную форму - цитохром Р420. Глицирризиновая кислота обеспечивает препарату дополнительные иммуномодулирующие свойства, так как ее метаболит - глицирретовая кислота стимулирует образование Т-лимфоцитов, естественных киллеров, а также воздействует на систему цитокинов. Индукция Т-лимфоцитов приводит к активации продукции ИФ7 и образованию антител, усилению иммунных механизмов клетки. Повышение секреции ЕК и Т-клеток, их активация также сопровождаются дальнейшей индукцией синтеза ИФ7 (Ипатова О.М., 2005; NumazakiK., 1994; BeilW., 1995).

Таким образом, включение в комплексное лечение «Лонгидазы», или более эффективно ее сочетания с «Диквертином» и «Фосфогливом», корригирует выявленные иммунометаболические нарушения на системном и местном уровне у больных ХГП, что обосновывает их включение в комплексное лечение таких больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в плазме крови установлено повышение уровня провоспалительных (ФНОа, ИЛ-la, ИЛ-6, ИЛ-8) цитокинов, ИЛ-2, ИЛ-4, активация системы комплемента, снижение концентрации ИЛ-10 и С,-ингибитора. В смыве из десневого кармана, кроме этого, выявлено дополнительное повышение уровня ИЛ-18, ИФа и ИЛ-1 Ra, снижение содержания slgA.

2. До начала лечения на системном, в большей степени на местном уровне, у больных хроническим генерализованным пародонтитом выявлено повышение содержания продуктов перекисного окисления липидов, активности каталазы и снижение активности супероксидцисмутазы.

3. Стандартная фармакотерапия у больных с хроническим генерализованным пародонтитом нормализует и корригирует на системном уровне соответственно 22,4% и 38,8% показателей, а на местном - 4,3% и 39,1%.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом «Лонгидазы» дополнительно, по сравнению со стандартной фармакотерапией, нормализует и корригирует соответственно 38,7% и 38,9% показателей на системном и 21,7% и 52,2% на местном уровне. Применение сочетания «Лонгидаза» с «Диквертином» и «Фосфогливом» нормализует и корригирует в крови 77,6% и 16,7%, а в смыве из десневого кармана - 39,1% и 47,9% показателей соответственно.

5. Изменения иммунных и оксидантных показателей под влиянием «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом», включенных в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом, коррелируют с клиническими и инструментальными признаками заболевания.

6. Наиболее диагностически значимыми при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести являются: ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-1 Яа, С4-компонент комплемента, Сгингибитор на системном уровне и ИЛ-4, ИЛ-10, Сз-компонент комплемента, фактор Н, МДА - на местном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом для коррекции общих и местных иммунных и оксидантных нарушений использовать «Лонгидазу» в виде инъекций (3000 МЕ, внутримышечно, через 48 часов, № 5) в сочетании с «Диквертином» (40 мг, через 4 часа, № 40) и «Фосфогливом» (по 2 капе., через 6 часов, № 30).

2. Для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом исследовать содержание: ИЛ-1 а, ИЛ-2, ИЛ-1 Яа, С4-компонента комплемента, С,-ингибитора, СМШ на системном уровне и ИЛ-4, ИЛ-10, С3-компонента комплемента, фактора Н, МДА - на местном уровне.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунных и оксидантных показателей у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и коррекции этих нарушений с использованием «Лонгидазы» и ее сочетания с «Диквертином» и «Фосфогливом».

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения цитокинового статуса, системы комплемента и процессов перекисного окисления липидов на локальном уровне при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Рос. аллергол. журн. - 2009. - Вып. 1, № 3. -С. 476-477.

2. Иммунореабилитационные свойства дерината и лонгидазы у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова // Рос. аллергол. журн. - 2009. -Вып. 1,№3.-С. 263-264.

3. Коррекция нарушений локального иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, H.A. Конопля, A.J1. Локтионов // Сб. материалов XVI Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (тезисы докладов), 6-10 апреля 2009 г. - М., 2009. - С. 282.

4. Коррекция нарушений системы комплемента на локальном уровне у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / М.Н. Успенская, H.A. Юдина, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, орг. ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ / Под ред. проф. И.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - T. II. -С. 197-199:

5. Местные изменения иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, орг. ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ / Под ред. проф. И.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - T. II. - С. 199-202.

6. Фармакологическая коррекция иммунных нарушений у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Актуальные вопр. фармакол. и фармации: сб. тр. межвуз. науч. конф., посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - С. 374-375.

7. Иммунокорригирующие эффекты дерината и лонгидазы у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Рос. аллергол. журн. — 2010. - Вып. 1. -№ 5. - С. 350.

8. Коррекция иммунных нарушений у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова, H.A. Конопля // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. / Под ред. проф. В.А. Лазаренко - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - Том III. - С. 439-442.

9. Локальные эффекты сочетанного применения иммуномодуляторов и антиоксидантов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / О.В. Ирышкова, М.Н. Успенская, H.A. Юдина и др. // Междунар. журн. по иммунореабнл. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 188.

10. Система комплемента на системном и локальном уровнях у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / М.Н. Успенская, H.A. Юдина, О.В. Ирышкова и др. // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. 25-26 февраля 2010 года. / Под ред. проф. В.А. Лазаренко. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - Том III. - С. 293-295.

11. Система комплемента на системном и местном уровне при гингивите и хроническом катаральном пародонтите / H.A. Юдина, О.В. Ирышкова, H.A. Конопля, АЛ. Локтионов // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1(43). -С. 193-198.

12. Коррекция нарушений иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова и др. // Мед. иммунол. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 536.

13. Фармакокоррекция нарушений системы комплемента при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, H.A. Конопля, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (тезисы докладов), 11-15 апреля 2011 г. - М., 2011,- С. 249.

14. Юдина, H.A. Использование лонгидазы в комплексной фармакотерапии хронического генерализованного пародонтита / H.A. Юдина, H.A. Конопля // Фундам. исслед. - 2010. - № 10. - С. 100-107.

15. Степень и характер иммунометаболических нарушений у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и острым одонтогенным остеомиелитом челюстно-лнцевой области / H.A. Юдина, О.В. Ирышкова, М.А. Лунев и др. // Фундам. исслед. - 2012. - № 5, Ч. 2. - С. 121-128.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси, усл. ед.

ВЗП - воспалительные заболевания пародонта

ИЛ - интерлейкин, пкг/мл

ИФа - интерферон-а, пкг/мл

Кат - каталаза, мккат/л

МДА - малоновый диальдегид, нмоль * 106 эр

ОАА - общая антиокислительная активность, %.

СОД - супероксиддисмутаза, усл. ед.

СР - степень иммунных расстройств

ФНО - фактор некроза опухолей, пкг/мл

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

Сз,за,4,5 5а- компоненты комплемента, мг/дл, нг/мл

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

SBI - индекс кровоточивости Мюллемана

slgA - секреторный иммуноглобулин А, мг/мл

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 26.05.2012 г. Подписано в печать 26.05.2012 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 202"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность темы. Заболевания пародонта - одна из наиболее актуальных проблем современной стоматологии, поскольку ХГП в отдельных регионах планеты страдает 98-100% населения (Карпенко Б.В. и др., 2009; Ка-рагулов Х.К. и др., 2010; Теблоева JI.M. и др., 2012).

Одним из предполагаемых механизмов развития ХГП является перекрестная сенсибилизация к тканям пародонта в ответ на микробную инвазию на фоне иммунометаболических нарушений. При этом тяжесть патологического процесса дополнительно усугубляется появлением в очаге воспаления микробных эндотоксинов, углубляющих нарушения иммунитета и оксидантного статуса. Известно, что избыточная активация процессов перекисного окисления липидов при многих заболеваниях вызывает нарушения иммунитета за счет повреждения мембран не только патологически измененных, но и нормальных клеток (Караулов A.B., 2002; Конопля А.И. и др., 2011). Не является исключением и ХГП, при котором нарушения иммунитета, характеризуемые иммунным воспалением, перекрестной сенсибилизацией на тканевые антигены, активацией процессов перекисного окисления липидов, приводят к повреждению мембран клеток, составляющих основу тканей пародонта, не только эффекторами иммунной системы, но и активными метаболитами кислорода, образующимися в ходе процессов перекисного окисления липидов. Морфологически это проявляется деструктивными процессами в пародонте, а на фоне иммунометаболических нарушений - снижением активности процессов репаративной регенерации, как следствие, прогрессированием клинической симптоматики и в конечном итоге потерей зубов (Журавская Г.В. и др., 2007). Однако спорными в настоящее время остаются вопросы об участии отдельных звеньев иммунитета в патогенезе ХГП. Одни авторы указывают на преимущественные нарушения клеточного звена иммунитета (Ма-ланьин И.В., 2004; Михайлов А.Е., 2008), другие делают акцент на изменения гуморального звена (Лукина JI.B., 2008).

Несмотря на очевидность иммунных и оксидантных нарушений при ХГП, в стандартных методах лечения этой патологии не используются препараты с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами. Основу лечения составляют физические методы лечения и химиотерапевти-ческие лекарственные средства, которые, по некоторым литературным данным, сами способны вызывать иммунные и оксидантные нарушения (Чуева Т.В., 2006; Лазарева Г.А., 2006). В этой связи причиной нарушений иммунитета в ротовой полости на фоне приема антибактериальных препаратов служит дисбиоз, связанный с подавлением естественной микрофлоры, являющейся биологическим барьером и развитием патологических микроорганизмов, вызывающих иммунометаболические нарушения локально (Молоканов Н.Я., 2009). В силу этих причин патогенетически оправданным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта, в частности ХГП, является использование препаратов с иммуномодулирующими и мембраностабилизирующими эффектами, применение которых позволит повысить эффективность стандартных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Цель работы - установить клинико-лабораторную эффективность применения «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом» у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Задачи исследования:

1. Установить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

2. Оценить динамику изменений оксидантных показателей, активности антиоксидантных систем в плазме крови и смыве из десневого кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

3. Выявить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом» у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

4. Сопоставить клинико-лабораторную эффективность отдельного и со-четанного применения «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом» у пациентов со среднетяжелым течением хронического генерализованного па-родонтита.

5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели на системном и местном уровне для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммуноме-таболических нарушений на системном и местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести. Выявлено, что на местном уровне в большей степени, чем на системном, повышается содержание провоспалительных и дисбаланс противовоспалительных цитокинов, активируется система комплемента, увеличивается концентрация продуктов перекисного окисления липидов со снижением активности антиоксидантных ферментов. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Выявлено, что применение в комплексном лечении «Лонгидазы», в большей степени комбинации «Лонгидазы» с «Диквертином» и «Фосфогливом», эффективно корригирует иммунные и оксидантные нарушения, как на системном, так и на местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Практическая значимость. Для коррекции иммунометаболических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом предложено использование иммуномодуляторов с антиоксидантами и мембрано-протекторами. Определены наиболее информативные иммунометаболические показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. По убыванию клинико-лабораторной эффективности у больных хроническим генерализованным пародонтитом фармакологические схемы лечения располагаются в следующей последовательности: «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» —» «Лонгидаза» —► стандартная фармакотерапия.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Курского и Волгоградского государственных медицинских университетов, Смоленской государственной медицинской академии и Медицинского института Орловского государственного университета.

Рекомендации по применению «Лонгидазы» и сочетания «Лонгидаза» + «Диквертин» + «Фосфоглив» с целью коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом используются в работе стоматологического центра «Лик-Центр» и ЗАО Национальный медицинский сервис, г. Москва.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести на системном, в большей степени на местном уровне проявляется повышением провоспалительных и дисбалансом противовоспалительных цитокинов, активацией системы комплемента, увеличением концентрации продуктов пе-рекисного окисления липидов, со снижением активности антиоксидантных ферментов.

2. Стандартная фармакотерапия в сочетании с хирургическими методами санации полости рта недостаточно эффективно корригирует иммуномета-болические нарушения на системном, еще в меньшей степени на местном уровне у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

3. Использование «Лонгидазы», в большей степени в сочетании с «Дик-вертином» и «Фосфогливом», в комплексном лечении эффективно корригирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом, позволяя уменьшить сроки лечения и увеличить межрецидивные промежутки.

3. Изменения иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровне коррелируют с изменением клинической симптоматики и стоматологическими индексами у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (2009), межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (2010); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010);XVI и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2011 гг.); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 15 работ, в том числе 8 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 отечественных и 77 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в плазме крови установлено повышение уровня провоспалительных (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8) цитокинов, ИЛ-2, ИЛ-4, активация системы комплемента, снижение концентрации ИЛ-10 и С]-ингибитора. В смыве из десневого кармана, кроме этого, выявлено дополнительное повышение уровня ИЛ-18, ИФа и ИЛ-1 Яа, снижение содержания б^А.

2. До начала лечения на системном, в большей степени на местном уровне, у больных хроническим генерализованным пародонтитом выявлено повышение содержания продуктов перекисного окисления липидов, активности каталазы и снижение активности супероксиддисмутазы.

3. Стандартная фармакотерапия у больных с хроническим генерализованным пародонтитом нормализует и корригирует на системном уровне соответственно 22,4% и 38,8% показателей, а на местном - 4,3% и 39,1%.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом «Лонгидазы» дополнительно, по сравнению со стандартной фармакотерапией, нормализует и корригирует соответственно 38,7% и 38,9% показателей на системном и 21,7% и 52,2% на местном уровне. Применение сочетания «Лонгидаза» с «Диквертином» и «Фосфогливом» нормализует и корригирует в крови 77,6% и 16,7%, а в смыве из десневого кармана - 39,1% и 47,9% показателей соответственно.

5. Изменения иммунных и оксидантных показателей под влиянием «Лонгидазы» без и в сочетании с «Диквертином» и «Фосфогливом», включенных в комплексное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом, коррелируют с клиническими и инструментальными признаками заболевания.

6. Наиболее диагностически значимыми при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести являются: ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-1 Яа, С4-компонент комплемента, С]-ингибитор на системном уровне и ИЛ-4, ИЛ-10, Сз-компонент комплемента, фактор Н, МДА - на местном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом для коррекции общих и местных иммунных и оксидантных нарушений использовать «Лонгидазу» в виде инъекций (3000 МЕ, внутримышечно, через 48 часов, № 5) в сочетании с «Диквертином» (40 мг, через 4 часа, № 40) и «Фосфогливом» (по 2 капе., через 6 часов, № 30).

2. Для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом исследовать содержание: ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-1 Яа, С^компонента комплемента, С1-ингибитора, СМ»0 на системном уровне и ИЛ-4, ИЛ-10, Сз-компонента комплемента, фактора Н, МДА - на местном уровне.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунных и оксидантных показателей у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и коррекции этих нарушений с использованием «Лонгидазы» и ее сочетания с «Диквертином» и «Фосфогливом».