Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран (клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Фоминых, Евгений Михайлович :: 2003 :: Москва
Введение.
Глава 1 Современные методы лечения обширных и длительно незаживающих ран и перспективные раневые локрытия (обзор литературы)
1.1 Особенности патогенеза длительно незаживающих
1.2 Военно-медицинское значение проблемы лечения длительно незаживающих ран.
1.3 Аутодермоп ластика - как способ лечения обширных и длительно незаживающих ран.
1.4 Раневые покрытия.
1.5 Использование аллогенных и ксеногенных тканей для лечения
1.6 Применение аллодермотрансплантатов для местного лечения
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Использование перевязочных средств «Активтекс» в лечении
2.2 Источники получения донорской кожи. Методика забора, хранения и использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.
2.3 Общая характеристика групп больных.
2.4 Клинические и лабораторные методы исследования
2.4.1 Клинические методы исследования.
2.4.2 Планиметрические исследования.
2.4.3 Бактериологические исследования.
2.4.4 Гистологические исследования.
2.4.5 Исследования кислотности раневого отделяемого.
2.4.6 Статистическая обработка результатов исследования.
Глава 3 Применение гелевых повязок «Активтекс» для местного лечения обширных и длительно незаживающих ран
3.1 Результаты клинических исследований.
3.2 Результаты лабораторных исследований.
Глава 4 Применение аллодермотрансплантатов для местного лечения обширных и длительно незаживающих ран
4.1 Результаты клинических исследований.
4.2 Результаты лабораторных исследований.
Глава 5 Комплексное использование жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок «Активтекс» для местного лечения обширных и длительно незаживающих ран
5.1 Результаты клинических исследований.
5.2 Результаты лабораторных исследований.
5.3 Клинические наблюдения.
Глава 6 Варианты и условия взаимодействия аллодермотрансплантатов и раневой поверхности.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Фоминых, Евгений Михайлович, автореферат
Значительное число больных с обширными и длительно незаживающими ранами, и часто неудовлетворительные результаты их лечения определяют актуальность проблемы. Это связанно с длительным течением заболевания, высокой степенью инвалидизации и летальности, частой трансформации в трофические язвы, большими экономическими затратами на лечение. Таким больным нередко необходимо проведение оперативного вмешательства для раннего закрытия раны. По данным М.И.Кузина, Б.М.Костюченок (1990г) - в аутодермопластике нуждаются 510% больных стационаров хирургической инфекции. Оперативное лечение показано при значительных размерах раны или замедленной эпителизации (4,10,32, 34,38,45,63, 64,65, 68,69, 71, 76, 82,95,104,106, 111,113,119).
Постепенное уменьшение темпов эпителизации при больших размерах раны чаще всего связанно со значительными потерями воды, электролитов, белков, интоксикации с раневой поверхности. На фоне первичных причин уменьшения скорости эпителизации быстро начинают проявлять себя вторичные причины: антибиотикорезистентность микроорганизмов, нарушения микроциркуляции, которые возникают в связи с развитием рубцовой ткани, микробная и медикаментозная аллергизация организма и т.п. (4, 10, 19, 28, 63, 64, 71, 72, 76, 81, 82, 95, 123).
Актуальность проблемы определяется и тем, что в настоящее время происходит увеличение числа больных, склонных к образованию длительно незаживающих ран. К этой категории относятся больные с низкой общей резистентностью связанной с пожилым возрастом, наличием таких сопутствующих заболеваний как сахарный диабет, анемия любого происхождения, алиментарная дистрофия, хроническая артериальная и венозная недостаточность и т.п. Увеличение количества таких больных обусловлено:
• смещением возрастной структуры населения в сторону пожилого возраста,
• общим снижением резистентности в человеческой популяции в связи с социальными изменениями (смена режима питания, хронический стресс, массовые миграции и т.д.),
• общим снижением резистентности в человеческой популяции в связи с биологическими причинами (снижение эффективности существующих антибиотиков, применение иммуносупрессантов в трансплантологии, успешное лечение ряда онкологических и гематологических заболеваний, увеличением числа больных с клиническими проявлениями инфекционного синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД) и т.д.) (38,47, 77,78, 108,114).
Для местного лечения обширных и длительно незаживающих ран разработаны десятки методов и раневых покрытий. Тем не менее, большое их разнообразие свидетельствует о том, что совершенного метода лечения обширных и длительно незаживающих ран в настоящее время не существует, а это и определяет актуальность поиска новых методов лечения.
Одним из наиболее перспективных направлений поиска раневых покрытий является разработка биологических и биосинтетических покрытий, основанных на использовании аллогенных клеток и тканей. Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и перевязочных материалов, клиническая практика не располагает раневым покрытием, равным по своим свойствам коже человека. Использование аллогенной кожи в местном лечении ран подтвердило предположение, что донорская кожа, в особенности сохраняющая свою жизнеспособность, является уникальным раневым покрытием и способна временно заменить отсутствующий кожный покров (11,27,55,57,60,61,70,75,82,84,101,123). Преимущества использования аллодермотрансплантатов наиболее очевидны при лечении больных пожилого и старческого возраста, раненых и больных в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых любое оперативное вмешательство может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям.
В прошлом имелся опыт применения аллодермотрансплантатов для лечения ран (11, 27, 55, 57, 60, 61, 70, 75, 82, 84, 101, 123), однако, раньше отсутствовали возможности длительного сохранения жизнеспособности аллодермотрансплантатов. Это обстоятельство снижало широту использования и клиническую эффективность человеческой донорской кожи. Кроме того, необходимость выполнения аллодермотрансплантации непосредственно после забора, противоречило мерам инфекционной безопасности.
В нашей стране, в настоящее время, аллогенные ткани для лечения обширных гнойных и длительно незаживающих ран практически не применяются (53, 55, 110, 111). Отсутствуют структуры (банки кожи), предназначенные для хранения тестированных запасов аллогенных тканей, не существуют доступных технологий заготовки, хранения и использования аллогенной кожи. Аллодермотрансплантаты достаточно широко используются за рубежом. Для обеспечения системного и безопасного применения донорской кожи в развитых странах созданы тестированные запасы, объединенные в «Банки кожи». Так в Соединенных Штатах Америки имеется 42 тканевых банка, ежегодно проводиться более 10000 трансплантаций аллогенной кожи (53, 55, 110, 111). Однако, использующиеся в настоящее время методики не позволяют длительно сохранять жизнеспособность аллодермотрансплантата (55).
В связи с этим, коллектив кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны Российской Федерации совместно с сотрудниками лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К.Кольцова Российской Академии наук на протяжении последних лет проводит научные исследования в сфере разработки и создания биологических и биосинтетических покрытий. Результатом этой работы стало создание методики забора, хранения и использования жизнеспособной кадаверной кожи с использованием разработанного в Институте биологии развития им. Н.К.Кольцова Российской Академии наук, консерванта под условным названием «С199ГЭФР».
Другим перспективным перевязочным средством являются повязки с использованием гелевого покрытия (5, 23, 43, 51, 56, 124, 137, 138). К преимуществам данного раневого покрытия относятся гидрофильность, атравматичность, охлаждающий эффект. Опыт использования гелевых повязок для улучшения результатов свободной аутодермопластики расщеплённым кожным лоскутом имелся (5), однако нам не встретились указаний на применение гелевых повязок для улучшения клинических результатов аллотранплантации.
Всё это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования:
Обосновать необходимость применения в клинической практике для комплексного местного лечения обширных и длительно незаживающих ран жизнеспособных, криоконсервированных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок «Активтекс».
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую эффективность использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок «Активтекс» для лечения обширных и длительно незаживающих ран и сравнить с результатами их комплексного использования.
2. Изучить динамику раневого процесса при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок для лечения обширных и длительно незаживающих ран и сравнить с результатами их комплексного использования.
3. Изучить влияние ряда условий выполнения аллодермотрансплантации (исходное состояние больного, основная и сопутствующая патология, микробное загрязнение и кислотность раневого отделяемого, совпадение по группам крови и резус фактору донора и реципиента) на клинические результаты и обосновать пути наиболее рационального комплексного использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермо-трансплантатов и гелевых повязок у больных с обширными и длительно незаживающими ранами.
4. Усовершенствовать методику и показания к местному комплексному лечению обширных и длительно незаживающих ран с использованием криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и новых раневых покрытий «Активтекс» на гелевой основе.
Научная новизна
Научно обоснована клиническая эффективность современной технологии заготовки, хранения и клинического применения криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов с использованием консерванта С199ГЭФР для лечения обширных и длительно незаживающих ран.
Данный технологический подход является перспективным, поскольку, в отличие от других консервантов, позволяет максимально поддерживать жизнеспособность, морфологические и функциональные свойства кожи при длительном хранении. Использование бытовых морозильных камер с температурным режимом -18°С исключает необходимость приобретения дорогостоящего оборудования. Разработанная технология и консервант могут использоваться при развертывании в Российской Федерации банков кожных и клеточных трансплантатов.
Установлена высокая клиническая эффективность комплексного использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермо-трансплантатов и гелевых повязок «Активтекс» при лечении обширных и длительно незаживающих ран. Установлено значение ряда условий (исходное состояние больного, основная и сопутствующая патология, микробное загрязнение и кислотность раневого отделяемого, совпадение по группам крови и резус фактору донора и реципиента), влияющих на результаты аллодермотрансплантации. Определена важность использования атравматического перевязочного материала для улучшения результатов аллодермотрансплантации. Предложена методика для прогнозирования результатов аллодермотрансплантации. Клинически установлены ряд новых показаний и разработана эффективная методика комплексного использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермо-трансплантатов и гелевых повязок «Активтекс» для лечения обширных и длительно незаживающих ран.
Практическая значимость
1. Полученные клинико-биологические результаты позволяют улучшить результаты лечения обширных и длительно незаживающих ран при внедрении разработанной технологии в клиническую практику.
2. Использован простой, не дорогой консервант, обеспечивающий сохранность и жизнеспособность аллогенной кожи при температуре -18°С. Такой температурный режим хранения можно обеспечить в клинических учреждениях без создания специальных условий и дорогостоящего оборудования.
3. Данный метод внедрен в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны Российской Федерации, и лечебную практику городской клинической больницы № 29 г.Москвы и успешно используется для:
•временного закрытия обширных ран; •очищения ран при подготовке к аутодермошгастике; •комбинации алло дермопластики с аутодермопластикой; •стимуляции эпителизации ран;
•защите кости и сосудисто-нервных пучков при угрозе их инфицирования и гнойного расплавления.
•лечения длительно незаживающих ран различной этиологии; •местного лечения раневых дефектов у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
• местного лечения раневых дефектов у раненых и пострадавших в тяжелом состоянии.
4. Внедрение разработанной технологии позволяет развернуть первый в России и СНГ запас кожных клеточных трансплантантов, что сделает возможным увеличение эффективности лечения ран и ожогов, уменьшение летальности от этого рода поражений, а также сокращение сроков лечения.
5. Определены пути улучшения результатов применения аллодермотрансплантатов в том числе и с помощью подбора перевязочного материала.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основным источником жизнеспособных аллодермотранс-плантатов может быть кадаверная кожа, заготовленная в течение 17 часов после смерти донора. Наилучшим консервантом для хранения аллодермотрансплантатов является препарат «С199ГЭФР». При использовании температурного режима хранения -18°С в консерванте «С199ГЭФР» в течение 10 суток аллодермотрансплантаты являются жизнеспособными, приживают и функционируют так же, как и аллодермотрансплантаты, не подвергавшиеся хранению, что улучшает клинические результаты использования данного метода.
2. Комплексное использование жизнеспособных крио-консервированных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок обладает рядом клинических преимуществ: улучшается общее состояние больных, выражен анальгетический эффект, происходит сдвиг кислотно-щелочного состояния ран в сторону незначительного ацидоза (сдвиг рН до 6,7), что является благоприятным фактором для течения репаративных процессов. Аллодермотрансплантация способствует профилактике гнойных поражений костных структур, сосудисто-нервных образований.
3. После закрытия раневого дефекта жизнеспособным криоконсервированным аллодермотрансплантатом происходит активизация репаративных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова в длительно незаживающих ранах.
4. Клинические эффекты аллодермотрансплантации прямо зависят от сроков временной фиксации аллодермотрансплантата к ране. Эти сроки обусловлены характером заболевания, состоянием микроциркуляции в ране, степенью микробного загрязнения и кислотности раневого отделяемого и слабо зависят от совпадения антигенов крови по системе ABO и резус-фактору донора и реципиента.
5. Результаты применения аллодермотрансплантации можно улучшить комплексным применением атравматических гелевых повязок.
Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны Российской Федерации и в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова Российской Академии наук. Морфологические исследования проведены и консультированы в лаборатории клеточной и молекулярной патологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала
Основные результаты обсуждены на научных конференциях:
- Северо-Кавказской научно-практической конференции посвященной 20 -летаю кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. - г. Ростов - на - Дону, -22.11.2002г.
- 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Ростов - на - Дону, - 17 - 20.09.2003г.
- Заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г.Москвы и Московской области 15 июня 2002г.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лечебную работу отделения хирургических инфекций ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати. Приняты в печать 1 работа и 1 монография, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Объём и структура работы
Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (123 отечественный и 56 зарубежный источник). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 67 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран (клиническое исследование)"
Выводы
1) Кадаверная кожа, заготовленная в течении 17 часов после смерти донора является источником жизнеспособных аллодермо-трансплантатов. Наибольшая их эффективность отмечается при хранении в консерванте «С199ГЭФР» при температуре -18°С. При этом режиме хранения аллодермотрансплантаты до 10 суток являются жизнеспособными.
2) Комплексное использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок «Активтекс» является более эффективным, чем их раздельное применение. При этом состояние больных улучшается в более ранние сроки, быстрее происходит нормализация кислотности раневого отделяемого. Аллодермотрансплантац11я позволяет предупредить гнойное поражение костных структур, сосудов и нервов.
3) Репаративные процессы в ране, на фоне использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок, значительно активизируется при их комплексном использовании.
4) Клинические эффекты аллодермотрансплантации зависят от исхода (временное приживление, первичное отторжение, временная фиксация) и сроков приживления. Наилучшие результаты и наибольшие сроки приживления отмечены в случае, если кислотность раневого отделяемого было менее 7,5, микробное число менее 105, а так же в случаях иммуносупрессивного состояния пациентов. Сроки приживления аллодермотрансплантатов к ране слабо зависят от совпадения антигенов крови по системе ABO и резус-фактору.
5) Использование атравматических гелевых повязок при аллодермотрансплантации увеличивает сроки и частоту приживления лоскута и таким образом улучшают результаты этого метода лечения.
Практические рекомендации
1. Забор кожи может производиться в срок до 17 часов после смерти донора, но рекомендуется использование кожи, полученной как можно раньше. Взятие кадаверной кожи осуществляется при помощи электродерматома, с толщиной лоскута около 0,3 мм, с соблюдением правил асептики и антисептики. Обработка кожных покровов трупа перед взятием аллодермотрансплантата проводится по следующей методике:
• тщательная обработка кожных покровов трупа теплой водой с мылом;
• удаление волос с участков тела донора, где планируется произвести забор кожи;
• обработка участков тела, где планируется произвести забор кожи антисептическими растворами (йодопирон, спирт);
• обработка участков тела, где планируется произвести забор кожи вазелиновым маслом, для облегчения скольжения дерматома по ее поверхности.
2. Забор кожи рекомендуется осуществлять с переднебоковой поверхности туловища и конечностей, что связано с удобством обработки этих участков и забора кожных трансплантатов. Полученные биоптаты, с соблюдением правил асептики, целесообразно перенести в почкообразный тазик со стерильным раствором Хенкса. При необходимости следует удалить избыток дермы и в обязательном порядке произвести перфорацию лоскута. Затем, перед помещением в консервант на хранение, биоптаты необходимо тщательно промыть в стеклянном флаконе с раствором Хэнкса, содержащим 2000 ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина, путем интенсивного взбалтывания содержимого флакона. Затем кожные лоскуты перенести в стеклянные флаконы с консервантом С199ГЭФР в соотношении 1:2. Флакон герметично закрыть резиновой пробкой и поместить в морозильную камеру с температурным режимом -18°С. Срок хранения до 10 суток, он связан с максимальным сроком хранения жизнеспособной кожи при данном т гмпературном режиме хранения.
3. Размораживание консервированных аллодермотрансплантатов производить в герметично закрытых флаконах в водяной бане или под проточной водой при температуре +38°С.+42°С до полного исчезновения кристаллов льда, непосредственно перед проведением трасплантации.
4. Подготовка раневой поверхности к аллодермотрансплантации производится по общепринятой методике. При необходимости выполняется этапная некрэктомия. Нет необходимости добиваться идеальной подготовки раны и полного очищения раневой поверхности, можно производить пластику на рану, где сохраняются незначительные участки некрозов. Непосредственно перед проведением аллодермотрансплантации раневую поверхность, с которой удалены основные массивы некротизированных тканей, обработать 3% раствором перекиси водорода и осушить рану стерильными марлевыми салфетками. Затем производится облучение раны воздушными плазменными потоками в режиме «дистанционного воздушно-плазменного воздействия». После этого производится наложение аллодермотрансплантата. Лоскут следует заранее перфорировать для оттока раневого отделяемого. Укладывать аллодермотрансплантат, с соблюдением правил асептики, на рану следует без напряжения и без наложения аллодермотрансплантатов друг на друга, выкроенный лоскут не должен значительно выстоять за края раны. Аллодермотрансплантат фиксируется к ране стерильной асептической атравматической сеткой, далее - асептической атравматической гелевой повязкой. Необходимо учитывать, что атравматическая сетка должна на 4-5 см выступать за края раны. Целесообразно фиксировать атравматическую сетку к краям раны клеолом. Затем накладывается асептическая гелевая повязка «черепицей». Если аппликация лоскута производится вблизи сустава, то рационально произвести иммобилизацию последнего. У всех больных рекомендуется выполнять эластическое бинтование конечностей, если нет противопоказаний.
5. Первую перевязку необходимо выполнять через сутки. При этом производиться удаление всех слоев повязки до атравматической сетки. Следует проявлять осторожность, так как фиксация аллодермотране тантата на ране еще достаточно слабая. Произвести туалет раны 3% раствором перекиси водорода через атравматическую сетку. Также , роз сетку можно обработать рану и аллогенный лоскут воздушным плазменным потоком, струёй озона, применить другое физиотерапевтическое воздействие. Затем наложить гелевую повязку с антисептиком.
6. При появлении признаков отторжения, трансплантат изменяет свою окраску - становиться белым, бурым а при инфицировании зелёным, не фиксирован к ране, имеется обильное отделяемое имеющее рН более 7,0. В этом случае атравматическая сетка удаляется, участки не жизнеспособного трансплантата осторожно удаляются, производится орошение раны антисептиками, производится либо повторная аллодермотрансплантация либо, при наличии показаний, аутодермотранплантация любым общепринятым способом. Стерильная атравматическая сетка и повязка укладывается вновь.
7. Показаниям к закрытию костных структур является выстояние их в рану при угрозе гнойного поражения. Обработка раны производиться по вышеописанным принципам. Кость закрывается сплошным, перфорированным лоскутом с захватом прилежащих мягких тканей к которым будет происходить фиксация лоскута. После отторжения лоскута можно выполнить ауто- или повторную аллотрансплантацию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Фоминых, Евгений Михайлович
1. А.Ройт Основы иммунологии: пер с англ.- М.:МИР, 1991 С 257.
2. Адамян A.A. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов// Тезисы докладов II Международной конференции Раны и раневая инфекция. Москва, "Медицина", 1995. - С. 21-22.
3. Алексеев A.A., Пальцын A.A., Крутиков М.Г., Кузнецов В.А., Гришина И.А., Бобровников А.Э., Васильева Т.С. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий "АКТИВТЕКС": Учебное пособие для врачей. М.: РМАПО, 2000.- С. 13.
4. Антипенко B.C. Восстановительные операции при травмах конечностей//Л.: Медицина, 1975.-С. 14-15.
5. Ю.Атясов Н.И., Морозов В.Г. Дуто и аллопластика в клинической практике// Научные труды Казанского Государственного института им. С.В.Курашова. Казань, 1980.- т.55. - С. 7-14.
6. П.Ашрафов А.Г. Лечение трофических язв биогенными стимуляторами: Дис. канд. мед. наук. Баку, 1953,- С. 5 - 47.
7. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия// СПб.: Гиппократ, 1998. С. 38 -50.
8. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов// Киев: Госмедиздат,1963.-С.309-331.
9. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской Республике// Военно-медицинский журнал.-1997.-№6.-С.4-12.
10. Будко A.A., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Барановский A.M., Ретунских В.П., Хороший К.А. Особенности оказания медицинской помощи при отморожениях в советско-финляндской войне// Военно-медицинский журнал.-2000.-№4.-С.73-77.
11. Васильев A.B., Логинов Л.П., Смирнов C.B., и др. Применение выращенных аллогенных эпидермальных пластов для лечения обожжённых// Травматология и ортопедия. 1994. - т.4. - С.34-39.
12. Васильев A.B., Терских В.В. Действия эпидермального фактора роста на регенерацию эпидермиса in vitro// Доклады Академии наук. 1994.-т.334, №5. - С.660-662.
13. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени// М.: Медицина, 1993.-С. 5-7.
14. Вилесов С.П., Дмитриева З.Е., Кругликов Е.И. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев// М.: Медицина, 1973.-С. 8-23.
15. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Белоногов Л.И. О классификации методов кожной аутопластики// Вестник хирургии им. И.И.Грекова -1985.-т. 135. №9. -С. 86-87.
16. Вихриев Д.С., Бурмистров В.М. Ожоги. Руководство для врачей,- М.: Медицина, 1986. С. 217, 142-153.
17. Воздвиженский С.И., Будкевич П.И., Шурова Л.В. Превентивное значение аллспрансплантантации фибробластов в комплексном лечении детей с термической травмой.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. №4 - 1995г - С 32-34.
18. Гинзбург Р.Л. Гомо- и аутопластическое закрытие ожоговой раны.// Материалы научной сессии "Научное обоснование нормативов потребности населения в травматолого ортопедической помощи. Кожная пластика в травматологии и ортопедии" Горький - 1966г. - С 83.
19. Горшков М.В. Кожная пластика в комплексном лечении гнойной патологии пальцев и кисти.// Материалы III всеармейской конференции с международным участием "Инфекция в хирургии проблема современной медицины" - Москва. - 30.10.02-1.11.02г. - С 136 -137
20. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия.- М.: Медицина, 1996. -С. 395-403.
21. Григорян A.B., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофическая язва- М.: Медицина, 1972.-С. 207.
22. Ефименко H.A., Рыбаков С.М., Грицюк A.A., Рябов A.J1. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений стопы.//Военно-медицинский журнал.-2002.-№4.-С 12-20.
23. Иванов В В., Овчаров С.Э. рН метрия в процессе лечения венозных язв голени// Москва, 1992г. С8. Рукопись представлена Московским медицинским стоматологическим институтом им. Н.А.Семашко. Деп. в 1992г.
24. Ивашкин А.Н. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантантов в лечении длительно незаживающих рац и трофических язв: Дис.канд. м. н. Москва2001г - С 11-15,122.
25. Инструкция по заготовке и применению посмертной крови, костного мозга и других тканей в военное время.// Утверждена начальником ЦВМУ МО СССР, Издательство МО СССР, Москва, 1980г. С 14-16, 2224.
26. Киселёв И.В. Медико-биологическая оценка жизнеспособности криоконсервированной кожи: Дис.канд. м. н. Москва - 2000г.- С 4 -14, 146.
27. Клячкин JI.M., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь клиника, патогенез, патологическая анатомия и лечение,- JL: Медицина, 1969. - С.49-55, 390391.
28. Коваленко П.П. Консервирование и аллотрансплантация кожи// Тезисы докладов VII всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей «Трансплантация тканей в восстановительной хирургии»,- Ростов-на-Дону, 1976,- С.86-87.
29. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов" Москва, 27-28 ноября 2001 г. - С 130 -132.
30. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование М.: Медицина, 1984. - 118 с.
31. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь.- М.: Медицина, 1982.-С. 129-143.
32. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. - С. 43,113,196, 217-272,273-275, 361.
33. Лаврова О.Д. Итоги и сравнительные данные лечения длительно незаживающих ран и язв по материалам института// Труды Горьковского НИИ восстановительной хирургии, ортопедии и травматологии,-Горький,1956.- С.68-78.
34. Маколинец В.И. Лечение рубцово-трофических язв травматического генеза с учётом иммунологического статуса: Дисс.канд. м. н. -Харьков 1987г. - С 24 - 29, 51.
35. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах,- М.: Медицина, 1983. С. 11, 83-84.
36. Муразян Р.И., Смирнов C.B. Отморожение конечностей.// Москва, -«Медицина» 1984г.- С 110.
37. Наумов И.В. Лечение длительно незаживающих ран в управляемой абакте-риальной средз в сочетании с отрицательными аэроионами: Дис.канд. м. н. Красноярск, 1987,- С 127.
38. Наумов И.Д. Материалы по лечению трофических язв нижних конечностей: Дисс.канд. м. н. Ставрополь - 1968г. - С 1,10-11, 19, 25,48, 62 -63.
39. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак A.B., Линник С.А., Аверюшкин A.B., Кравцов Д.В., Делиев Б.И. Пластическая хирургия хронических инейротрофических язв.// «Русская графика» ООО «Сюжет» Санкт-Петербург - 2001г.- С 189.
40. Николаев А.И. О задачах комитета Государственной Думы по обороне в области военного здравоохранения// Военно-медицинский журнал.-2001 .-№7 .-С79-84.
41. Новожёнов В.Г., Луфт В.М., Бакулин И.Г., Русейкин В.М. Нутриционная поддержка раненых и пострадавших: состояние проблемы.// Военно-медицинский журнал.-2001 .-№8.-С26-31.
42. Опыт Советской медицины в великой отечественной войне 19411945гг.// том 14, Москва, - "Медгиз" - 1952г - С 54,56,84,191-219, 259263.
43. Р.Фрешни. Культура животных клеток. Методы.// Пер с англ.- Москва -«МИР» 1989г. - С 238- 249.
44. Руткевич H.J1. Гомотрансплантация при лечении ран мягких тканей.// Москва: Государственное издательство медицинской литературы, 1963г. С 5,7, 10-15, 65 -68, 70, 128 -133, 140 -144
45. Саркисов Д.С., Алексеев A.A., Туманов В Л. и др. Трансплантация культивированных фибробластов: пятилетний опыт леченияобожженных// Материалы конференции "Пластическая хирургия ожоговых ран". Москва, 1994 - С 57-58.
46. Саркисов Д.С., Глущенков Е.В., Туманов В.П., Морозов С.С., Гуруков Ш.Р. Опыт применения культур фибробластов при лечении обожжённых.// Военно-Медицинский журнал №10 - 1993г - С 62- 63.
47. Сидельников В.О., Парамонов Б.А., Татарин С.Н. О медицинской помощи обожжённым в современных локальных конфликтах.//Военно-медицинский журнал .-2002.-№7. -СЗ 5 -3 9.
48. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей.// Минск, «Беларусь» 1973г.- С 5 -28.
49. Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Отморожения в современной боевой патологии.// Военно-медицинский журнал.-2002.-№1 .-С23-27.
50. Смирнов C.B. Инфузионное лечение ожогового шока и острой ожоговой токсемии лёгкой и средней степени тяжести в условиях массового поступления пострадавших: Методические рекомендации.-Москва, 1987г. 85-86
51. Туманов В.П. Современное лечение ожоговых ран с помощью культуры эпидермоцитов.// Тезисы третьей всесоюзной конференции " Современые средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни" Москва, 11-12 декабря 1986г, - С 87-88.
52. Туманов В.П.,Глущенко Е.В., Морозов С.С., Саркисов Д.С. Использование культивированных фибробластов при лечении ожоговых ран.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины №4 -1990г.-С 400.
53. Фёдоров Д.Н., Межклеточные и клеточно матриксные взаимодействия при репарации длительно незаживающих ран//Дисс.канд. м. н. Москва 2002г - Cl07.
54. Фучко В.И. О консервативном лечении трофических язв и длительно незаживающих ран.// Клиническая хирургия.-1968,- № 5.-С. 61-62.
55. Хачатрян H.H., Булискерия Т.Н., Кравченко A.B. Хирургические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией. Обзор литературы .//Приложение к Медицинскому Реферативному Журналу: Хирургия.№2, 2002г С 26-31.
56. Хрупкин В.И., Низовой A.B., Леонов C.B., Заиконникова А.П., Васильев A.B., Терских В.В. Использование фибробластов для лечения гранулирующих ран.// Военно-медицинский яодшал -1998.-№1,- С.38-42
57. Хрупкин В.И., Писаренко JI.B, Ивашкин А.Н., Терских В.В., Васильев A.B., Киселёв И.В., Кузин А.Н., Фёдоров Д.Н. Аллогенная кожа в лечении раневых дефектов мягких тканей: проблемы и перспективы.//Военно-медицинский журнал.-2001 .-№6.-С29-37.
58. Цахаев А.Н. Хирургическая тактика при длительно не заживающих ранах и язвах культей после первичных (предварительных) ампутаций: Дисс. Канд. м. н, Ленинград 1990г- Cl46.
59. Черкасов В.Л. Рожа.// Ленинград. «Медицина» 1986г. С 125 126.
60. Чиж И.М. О состоянии и перспективах развития медицинского обеспечения Вооружённых Сил Российской Федерации.// Военно-медицинский журнал.-2002.-№7.-С4-10.
61. ШабановА.Н., Котельников В.П. Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита.// Москва. «Медицина», - 1983г.- С 12-16.
62. Шумков О.А. Комбинированные способы лечения больных с трофическими язвами.: Дисс. к. м. н. Новосибирск - 1997г, - С 186.
63. Языков Д.К. Исходы лечения длительно незаживающих язв по материалам 8000 клинических наблюдений.// Советская медицина -1948г-С2.
64. Яругский Е.Е. Термические ожоги.// Ташкент "Медицина" 1987г - С 103,107, 119-122.
65. Alekseev A.A., Krutikov M.G., Bobrovnikov А.Е., Vasilyeva T.S., Grihina I. A., Paltsun A. A." Activetex " wound dressings in burn treatment. // In <Annals of burn and fire disasters> Vol XL №1 2002 Mediterranean Bums Council p. 21.
66. Alsbjorn B.E., Sorenson B. Grafting with epidermal Langerhans cell depressed cadaver split skin// Burns, 1985, V.I 1, N3, p.259-263.
67. Amos D.B., Gorer P. A., Mikulska B.M., Billingham R.E., Sparrow Е.М/, An antibody response to skin homograft in mice. <Brit. J. exp. Pat.>, 1954, v. 35, p. 203,
68. Amos D.B., Seigler H., Southworth J., Ward F., "Skin graft rejection between Subjects genotyped for HL-A. <TranspI. Proc.>, 1969, v. 1, N1, p-2, p. 342
69. Bondoc C.C., Burke J.F. Clinical experience with viable frozen human skin and a frozen skin bank// Ann. Surg.- 1971.- V. 174, N3,- p.371 -382.
70. Brain A., purkis P., Coates P., et al.: Survival of cultured allogenic keratinocytes transplanted to deep dermal bed assessed with probe specific for Y chromosome. // Br. Med. J., 1989, p.298: 917-9,.
71. Bruck J.C., Buttemeyer R., Grabosch A., Weyer A. Indication for and results of the application of glycerol-preserved homologous split-thickness skin following burns// Beitr. Orthop. Traumatol.- 1990,- V.37, N9.- P.504-506.
72. Ceppellini R. The genetic basis of transplantation. In: Human transplantation. Ed. Rapaport, Dausset, Grun a Stratton. New York 1968, p 121
73. Chang P., Rosenguist M.D., Lewis R.W., Kealey G.P. A study of functional vi-ability and metabolic degeneration of human skin stored at 4 degrees C// J. Burn Care Rehabil.- 1998.- V.19, N1, Pt.l.- P.25-28.
74. Coffey R.J., Deiynck R., Wilcox J.N. et al. Production and autoinduction of trans-forming growth factor in human keratinocytes// Nature (Lond.).-1987.-V.328.-P.817-820.
75. Contard P., Bartel R.L., Jacobs П L. et al. Cultured keratinocytes and fibroblasts in a three-dimensional mesh results in epidermal differentiationand formation of a basal lamina-anchoring zone // J.V. Invest Dermatoi.-1993.- V.100, N1.- P.35-39.
76. Cram A.E., Domayer M.A. Short-term preservation of human autografts// J. Trauma.-1983.- V.23, N10.- P.872-873.
77. David A.Morgan Wound management products in the Drug Tariff.// The Pharmaceutical journal (vol 263) november 20,1999.p 12.
78. Ding Y.L. Khun-Mao Khan. Advances in the treatment of bum woundsin China// Acta Chirurgiae Plasticae, 1989, V.31, N2, p.75-81.
79. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Vanhalle S., Vanderkelen A.: Cultured allogenic keratinocyte sheets accelerate healing compared to Op-Site treatment of donor sites in burns. // J.Burns Care rehabil., 18, 1997. P 545-51
80. Eldad A., Burt A., Clarke J.A., et al. Cultured epithelium as ascin substitute.//Burns 1987 Vol 13, №3 - P 173-180.
81. Freedlander E., Boyce S., Ghosh M. et al. Skin banking in the UK: the need of proper organization// Burns, 1998, V.24, N1, p. 19-24.
82. Gabric M., Dekaris J., Suman Z., Karaman Z., Mravicic J. The Influence of Tissue Culture on Corneal Immunogenicity// Exp/ Eye Res. 1999.- 68- P. 277-289.
83. Hermans M.H.E. Clinical experience with glycerol-preserved donor skin treat-ment in partial thikcnes burns// Burns.- 1989.- V. 15, N 1.- P.57-59.
84. Hermans. R.P., Hoekstra M.J., Kropman G.M., Koenderink J.J. The history and function of the Euro skin Bank// Annals of Burns and Fire Disasters.- 1996.- V.IX, N1.- P. 36-37
85. Horch R., Stark G.B., Kopp J., Spilker G. Cologne Bum Centre experiences with glycerol-preserved allogeneic skin: Part I: Clinical experiences and histological findings (overgrail and sandwich technique)// Burns, 1994, V.20, Suppl.l, p.23-26.
86. Hufhagel B., Ninneraann J.L., Hettich R. Immunology of intermingled skin grafts in rats: preliminaiy results// Bums, 1989, V.I 5, N1, p.31-35.
87. Inokuchi S., Shimamura K., Tohya H.et al. Effect of fibroblasts of different origin on long term maintenance of xenotransplanted human epidermal keratinocytes in immunodeficient mice .// Cell Tiss. Res. 1995 -Vol 281 - P223-229.
88. Jacobson B.K., Cuono C.B., Kupper T.S., Baker C.C. Immunologic alterations following excisional wounding and immediate repair with syngeneic or allogeneic skin grafts// J. Burn Care Rehabil.- 1988.- V.9, N4.-P.354-358.
89. Kaiser H. W., Stark G.B., Kiopp J. et al. Cultured autologous keratinocytes in fibrin glue suspension, exclusively and combined with STS-allograft (preliminary clinical and histological report of a new technique)// Bums, 1994, V.20, Nl.p.23-29.
90. Kanitakis J., Escaich S., Trepo C., Thivolet J. Detection of human immunodeficiency virus-DNA and RNA in the skin of HIV infected patiens using the polymerase chain reaction// J. Invest. DermatoL, 1991, V.97, N2, p.91-96.
91. Madden M.R., Fiukelstein J.L.,Staiano-Coico L. et al.: Grafting of cultured allogenic epidermis in second- and third-degree bum wounds on 26 patients.// J. Trauma, 26: 955-62, 1986.
92. Malakhov S.V.,Paramonov B.A.,Vasiliev A.V., Terskikh V.V.: Preliminaiy report of clinical use of cultured allogenic keratinocytes.// Bums, 20: 463-466, 1994.
93. Marshall L., Chosh M.M., Boyce S.G. et al. Effect of glycerol on intracellular vims survival: implications for the clinical use of glycerol-preserved cadaver skin// Bums, 1995, V.21, N5, p.356-361.
94. May S.R., DeClement F.A. Skin banking methodology: An evaluation of package format, cooling and warming rates, and storage efficiency// Cryobiol-ogy.- 1980.- V.17,N 1,- P.33-45.
95. Moll I., Schonfeld M., Jung E.C.Applikation von Keratinozyten in der Therapie von Ulcera crurum. // Hautarzt, 105:548-52,1995.
96. Munster A.M., Eurenius К., Katz R.M. et al. Cell-mediated immunity after thermal injury// Ann. Surg.- 1973,- V. 177, N2,- P.139-143.
97. Ninnemann J.L., Fisher J.C., Frank H.A. Prolonged survival of human skin allografts following thermal injury// Transplantation.- 1979,- V.25, N1,-P.69.
98. Oschima T. Uber das Schicksal homoplastisch transplantierter Hautlappens beim Menschen.// Arch. F.klin. Chir. 1914,103, 2.
99. Partridge M., Chantry D., Turner M. et al. Production of interleukin-1 and in-terleukin-6 by human keratinocytes and squamous cell carcinoma cell line. J. In-vest. Dermatol.- 1991,- V.96, N7,- P.771-776.
100. Pimay J.P., Vandenvelde C., Duinslaeger L. et al. HIV transmission by transplaniation ofallograft skin: a review of the literatur// Bum;:, 1997, V.23, N1;, p. 1-5.
101. Remensnyder J.P. Зафытие ожоговой раны и биологические повязки// В кн.: Ожоги у детей, под ред. Х.Ф.Карваял, Д.Х. Парке (перевод с англ. к.м.н. И.И. Юрасова).- М., Мед.-1990.- С.249-264.
102. Rheinwald J.G., Green H.: Serial cultivation of strains of human epidermal keratinocytes: The formation of keratinzing colones from singl cells.//Cell, 6:331-44,1975.
103. Schechter J. Prolonged retention of gluteral-dehydetreated skin allografts and xenografts// Ann. Surg., 1975, V.T 82, N6, p.699-704.
104. Singh K., Prasanna M. Tangential excision and skin grafting for ash burns of the foot in children: a preliminaiy report J. Trauma, 19л5. V.39, N3, p.560-562.
105. Smirnov S.W. Vasiliev A.V. Kisiliov I.V. Sewen -year experience in the tre-thewtof burn patients with allogenik cultured keraninocytes //Annals of bums and fire disasters. Mediternean Bums Club- 1999 Volume XII,- № 4.p 23.
106. Spence R.J., Wond L. The enhancement of wound healing with human skin allograft//Surgical clinics of North America.- 1997.- Vol. 77,- № 3,- P. 731-745.
107. Stark G.B., Kaiser H.W. Cologne Bum Centre experience with glycerol-preserved allogeneic skin: Part II: Combination with autologous cultured keratinocytes//Bums, 1994, V.20 Suppl.l, p.34-38.
108. Terskikh V.V., Vasiliev A.V.: Cultivation and transplantation of epidermal keratinocytes.// Intern. Rev. Cytol., 188: 41-72,1999.
109. Thomson Ph.D., Prasad J.K., Feller I. Консервация кожи:аллотрансгогантаты и амниотическая оболочка// В кн.: Ожоги у детей/ Под ред. Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс (перевод с англ. к.м. н. И.И.Юрасова), М., Мед., 1990, с.23 8-249.
110. Van der Merve А.Е., Mattheyse F.J., Bedford M. Et al.: Allografted keratinocytes used to accelerate the treatment of bum wounds are replaced by recipient cells. // Bums, 16: 193-7, 1989.
111. Vasiliev A. V.,Smirnov S.W., Ermolinsky I J., Zaikonnicova A.P, Samarova A.V., Kiseliov I.V., Terskikh V.V.:Restoration of epithelial lesionsbu transplantation of human allogenic keratinocytes. // Intern. European A.I.R.R. Cologne, Germany, 44,1997.
112. Wai R.T. Use of glycerol-preserved skin in plastic surgery// Burns.-1994.-V20,Suppl.l.- P.27-31,
113. Wainwright D. Madden M., Lutennan A. et al. Clinical evaluation ofan acelluiar allognift dermal matrix in full-thickness burns// J. Burn Care Rehabil., 1996, V.I 7, N2, p. 124-136.
114. Wu J., Barisoni D., Armato U. An Investigation into the mechanisms by which human dermis dose not significantly contribute to the rejection of alloskin grafts//Burns.- 1995,- V.21,N1.-P. 11-16.
115. Wolf F. Veitrag im homoplastischez Epidermis Transplantation. -Med.p 2-10
116. Zaroff L.I., Mills W., Duckett J.W., et al. Multiple uses of variable cutaneous homografts in the burned patient.// Surgeiy 1966, 59, P-368