Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое значение определения трофобластического В1-гликопротеина и продуктов ПОЛ в оценке состояния фето-плацентарной системы при гестозах

Г* I"

Н /А

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618.3-008.6-07:618.36

АЛЕКСАНДРОВ ЛЕОНИД СЕМ^ ,ВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОГО В^ГЛИКОПРОТЕИНА И ПРОДУКТОВ ПОЛ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГЕСТОЗАХ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена имени И.М.Сеченова

в

Московской медицинской академии

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

I

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Побединский

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Чернуха

доктор медицинских наук, профессор И.Б. Манухин

Ведущая организация: МОНИАГ МЗ РФ

Защита состоится " "_ 1992 г.

в - ■ - часов на заседании специализированного Совета Д 074.05.02 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1)

Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А.М. Шелутко

ГОСУАД?-: :j ля

SHi>i"iviw ä Г: г, А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи акушерской науки, проблема беременности, осложненной гестозом, является одной из самых актуальных, так как именно гестозам принадлежит одно из первых мест в структуре материнской и пеританальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., 1991 г., Репина М.А., 1991 г.) .Частота возникновения перитональных осложнений в зависимости от тяжести гестоза колеблется в пределах от 7,7% до 44,4% (Каршунина JI.M., Кагенюк Ю.А., 1984 г., Сокольский Я.П., 1981 г.), и несмотря на достигнутые в последнее время успехи не имеет устойчивой тенденции к снижению. Поэтому изучение патогенеза фето-плацентарной недостаточности при гестозе, разработка адекватных методов ранней диагностики нарушений состояния внутриутробного плода имеет очень большое значение. С этой точки зрения несомненный теоретический и практический интерес представляет изучение специфических плацентарных антигенов, в частности трофобластического В1-гликопротеина (ТБГ). Поскольку плацента представляет собой орган, специфический для эмбрионального периода, сывороточный уровень ТБГ может позволить объективно оценить изменение специфического биохимического статуса, возникающего при беременности. Имеющиеся же данные о динамике содержания ТБГ при неосложненном .естационном процессе и при гестозе достаточно противоречивы.

В последние годы показана важная роль в патогенезе многих эндокрино-обменных заболеваний и патологических состояний нарушения регуляции процесса свободно-радикального окисления липидов (ПОЛ). Состоянию системы ПОЛ при гестозе посвящен ряд работ (Ганина A.A., 1985 г., Грищенко В.И. с соавт., 1986г., Кущ И.Б., 1986 ., Лебеденко B.C., 1987 г.), однако, в большинстве своем, объектом изучения являласьсыворотка крови или мембрана эритроцита, и лишь в отдельных работах изучался процесс ПОЛ в структурных элементах трофобласта. Помимо этого, недостаточно комплексных исследований, позволяющих с разных сторон оценить состояние фето-плацентарной системы при гестозе, в связи с чем актуальным представляется изучение взаимосвязи динамики ТБГ ипроцессов ПОЛ с гормональной функцией фето-плацентарного комплекса.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики состояния фето-плацентарной системы при гестозах. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содержание ТБГ в сыворотке крови в динамике физиологической беременности;

2. Выявить особенности изменения уровня ТБГ при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести в динамике, определить влияние различных клинических проявлений гестоза на уровень сывороточного ТБГ;

3. Определить особенности изменений ТБГ при развитии фето-плацентарной недостаточности при гестозе;

4. Изучить влияние различных клинических проявлений гестоза на гормонпродуцирующую функцию фето-плацентарного комплекса;

5. Выявить особенности регуляции реакций ПОЛ в плаценте, а аткже состяние антиоксидантной системы крови при гестозе различной степени тяжести, их зависимость от формы и длительности гестоза и при развитии фето-плацентарной недостаточности.

Научная новизна. Впервые в нашей стране проведено изучение содержания ТБГ в сыворотке крови в динамике физиологической беременности с 8 до 42 недель с двухнедельным интервалом, изучено содержание ТБГ в сыворотке крови в динамике при чистых и сочетанных формах гестоза. Выявлен характер взаимодействия между процессом ПОЛ в плаценте и активностью антиоксидантной системы крови при гестозах различной степени тяжести, зависимость этих процессов от формы и длительности гестоза, их состояние при фето-плацентарной недостаточности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Комплексное исследование состояния фето-плацентарной системы при гестозах различной степени тяжести позволяет расширить современные представления о патогенезе развитияфето-плацентарной недостаточности при гестозе, дать оценку диагностической и прогностической значимости комплексного определения ТБГ, эстриола, прогестерона и кортизола в крови беременных с гестозом, научно обосновать применение антиоксидантной терапии при гестозе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Осложнение беременности гестозом вызывает патологические изменения в состоянии фето-плацентарного

гомеостаза, выражающиеся в нарушении синтеза ТБГ, гормональной функции плаценты, взаимоотношения про- и антиоксидантных систем.

2. При физиологической беременности содержание ТБГ в сыворотке крови прогрессивно нарастает до 36 недель беременности, после чего происходит снижение уровня к сроку родов. Развитие гестоза сопровождается снижением уровня ТБГ и характера его динамики. Выявленные нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза и его клинических особенностей. Развитие фето-плацентарной недостаточности также сопровождается снижением уровня сывороточного ТБГ, что можно использовать в комплексной диагностике состояния фето-плацентарной системы при гестозах.

3. Гестозы приводят к нарушению гормональной функции фето-плацентарной системы, степень и характер которого находится в зависимости от клинических особенностей заболевания и отражает этапы компенсаторно-адаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод.

4. Развитие гестоза сопровождается дисбалансом про- и антиоксидантных систем, характер которого зависит от клинических проявлений заболевания. Легкая форма гестоза характеризуется активацией реакций ПОЛ в плаценте и компенсаторным повышением антиоксидантной активности крови; при средней и тяжелой форме заболевания, на фоне более выраженной интенсгфикации ПОЛ в плаценте.

Апробация клинических итогов работы. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии I лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. По теме диссертации опубликована одна печатная работа, две — приняты в печать. Статьи отражают основные положения •диссертационной работы. Апробация диссертации состоялась 13 мая 1992 года на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии I лечебного факультета.

Объем и структура работы. Диссертация сотоит из введения, обзора литературы, общей характеристики собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 50 таблицами. Литературный указатель содержит 169 отечественных и 105 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных пациенток. С целью выполнения поставленных задач в настоящей работе проведены: клиническое обследование, анализ данных анамнезу, течение и ведение беременности и родов, состояние новорожденных у 318 женщин. Подбор беременных проводился методом случайной выборки. Все обследованные женщины были распределены на две основные группы: контрольную группу составили 198 женщин с неосложненным течением беременности, основную — 120 женщин, беременность которых осложнилась гестозом различной степени тяжести.

Характеристика контрольной группы. 198 пациенток в возрасте от 17 до 40 лет. Обследование проводилось в сроках от 8 до 42 недель с двухнедельным интервалом. В контрольную группу не были включены беременные с "высоким риском" возникновения гестоза в связи с сопутствующей соматической патологией и высоким инфекционным индексом. Наиболее часто в анамнезе обследованных женщин контрольной группы встречались: ветряная оспа — 14.64%, корь — 17,11%, грипп — 26,26%, ОРВИ — 34,84%.

Через естественные родовые пути роды произошли у 178 женщин, из них у 170 (89,9%) в головном предлежании, у 8 — в тазовом. 20 беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения.

Все дети родились с оценкоц по шкале Апгар на первой минуте жизни — 7—8 баллов, на 5 минуте — 8—9 баллов. Масса новорожденных составила от 3000 до 4500 гр (в среднем 3650+74,30 гр). Послеродовой период у родильниц и ранний неонатальный период у новорожденных протекал без осложнений.

Характеристика_основной_группы. Основную

группу составил и 120 пациенток, беременность которых осложнилась гестозом различной степени тяжести. Оценка тяжести заболевания проводилась по бальной системе (Методические указания МЗ СССР, 1987 г.). По степени тяжести гестоза женщины основной группы была разделены на три подгруппы: I подгруппу составили 42 беременных с гестозом легкой степени, во II вошли 43 беременных с гестозом средней степени тяжести, в III — 35 женщин с

тяжелой формой гестоза. Обследование проводилось в сроки 23—24, 31—32, 35—36, 37—38, 39—40 недель. Все обследованные были в возрасте от 16 до 41 года. Из перенесенных инфекционных заболеваний чаще всего в основной группе встречались: корь — 22,5%, грипп —30,8%, скарлатина — 20,8%, хронический тонзилит — 16,7%. В целом же, в основной группе был отмечен более высокий инфекционный индекс. У 62 (51?6%) беременных . гестоз развился на фоне экстрагенитальной патологии: вегетососуднстой дистонии по гипертоническому типу — у 32 (26,7%), гипертонической болезни I—II степени — у 9 (7,5%), хронического пиелонефрита — у 19 (15,8%), ревмакордита — у 2 (1,7%). Наиболее часто, в 77,14% экстрагенитальная патология наблюдалась в III подгруппе. Течение настоящей беременности помимо гестоза осложнилось угрожающим выкидышем у 16 беременных (13,3%), угрожающими преждевременными родами — 6 (5%), анемией — у 30 ("%%), острыми респираторными инфекциями — у 12 (105). При обследовании беременных основной группы ангиоспазм артерий сетчатки выявлен: в 1 подгруппе — у 2 женщин (4,76%), во II — у 7 (16,28%), в III — у 17 пациенток (48,%.%). С целью определения состояния белковообразующей функции печени и жирового обмена проводилось определение в сыворотке крови матери содержания общего белка и холестерина (табл.1). Представленные данные свидетельствуют о более низком содержании общего белка и более высоком содержании холестерина в крови беременных с тяжелыми формами гестоза.

Среди рожденных в срок детей хроническая внутриутробная гипоксия плода диагносцирована у 21 новорожденного, внутриутробная гипотрофия — у 11,

морфофункциональная незрелость — у 11. Наиболее часто, в 57% развитие фето-плацентарной недостаточности наблюдалось у женщин III подгруппы.

Через естественные родовые пути роды проведены у 91 родильницы, из них в головном предлежании — 88, в тазовом — у 4. Операция наложения акушерских щипцов проводилась в двух случаях: по поводу острой начавшейся гипоксии плода и в связи с тяжелой формой нефропатии. Абдоминальным путем родоразрешены были 28 женщин. При анализе отмечается увеличение частоты абдоминального родоразрешения во II и III подгруппах. Повышение частоты

абдоминального родоразрешения было связано, в основном, с неэффективностью проводимой комплексной терапии гестоза, соответственно 6,98% и37,14%. Средняя масса новорожденных соответственно по подгруппам составила: 3515+-94.8 г, 3472+87,19 г и 3042+-79,15 г.

Таблица 1

Содержание общего белка и холестерина в сыворотке крови обследованных женщин.

Основная группа

Контрольная группа I подгр. II подгр. III подгр.

Общий белок 65.26+-0.54 64.75+-2.01 61.50+-1.16 57.21+-1.28*

Холестерин 7.50+-0.54 8.14+-0.49 8.60+-0.24* 9.26+-0.62*

*р 0.05 при сравнении с контрольной группой.

Содержание ТБГ в динамике физиологической беременности. Всего было обследовано 198 беременных женщин с неосложненной беременностью. У каждой пациентки пробы крови брались от 1 до 3 раз, с интервалом в 2 недели, в сроках от 8 до 42 недель. Результаты представлены на рис. №1. Отмечено прогрессивное повышение концентрации ТБГ до 36 недель беременности с последующим снижением к 42 неделям. Содержание ТБГ в сроке 7—8 недель составило 36+-4,10 мкг/мл. Далее, до 26 недель уровень ТБГ резко возрастал до 135,68+-9,09 мкг/мл. Двухнедельный прирост составил от 10,0 до 33,4%. Статистически достоверной разницы между каждым последующим сроком не отмечалось (р>0,05). В 27—28 и в 31—32 недели отмечено снижение концентрации сывороточного ТБГ соответственно на 8,2% (р>0,05) и 3,9% (р>0,05). Далее содержание белка

Рис.1. СОДЕРЖАНИЕ ТБГ СМКГЛ1Л> В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

прогрессивно увеличивалось до 157,06+-11,74 мкг/мл, достигая своего максимума к 36 неделям беременности. Темпы двухнедельного прироста концентрации ТБГ были заметно снижены и составили 4,7—6,2% в III триместре беременности.

После 36 недель уровень ТБГ незначительно снижался к 40 неделям до 137.06+-10.93 мкг/мл (на 14% (р>0.05)). Затем к 42 неделям происходило резкое падение уровня белка до 99.59+-Ö.59 мкг/мл (р<0.05).

При индивидуальном анализе отмечается значительная вариабельность содержания ТБГ в сыворотке крови, так, в сроке 7-8 недель колебания его находились в пределах от 15.60 до 54.60 мкг/мл, а в сроке 35-36 недель — 112.42237.50 мкг/мл, в связи с чем определение ТБГ необходимо проводить в динамике.

При изучении корреляционной зависимости уровня сывороточного ТБГ с весом плода при рождении отмечена умеренная корреляционная зависимость =0.583.

Получение результаты позволяют сделать вывод о возможности использования определения сывороточной концентрации ТБГ для контроля за течением гестационного процесса.

Содержание ТБГ при различных клинических проявлениях гестозов. На основании полученных результатов (рис.2) установлено, что содержание ТБГ при беременности, осложненной гестозом легкой степени достоверно не отличается от его уровня при нормальной беременности. Концентрация ТБГ достоверно отличалась от конторольной группы лишь в сроке 23-24 недели и составила 89.5+-63 мкг/мл (р<0.05). Затем уровень белка прогрессивно нарастал до 36 недель беременности, достигая 160.43+-14.92 (в среднем на 57.8% (р<0.05)), после чего происходило его снижение к сроку родов до 137.38+-41.42 мкг/мл (на 41.42% (р<0.05)). Более выраженное снижение уровня ТБГ в исследуемые сроки наблюдалось во II подгруппе. В 23-24 недели уровень его в сыворотке крови составил 74.0+-9.98 мкг/мл, что на 14.3% ниже, чем в I подгруппе (р<0.05), и на 36.32% чем в контрольной группе (р<0.05). Далее концентрация ТБГ увеличивалась к 36 неделям до 137.33+-30.03 мкг/мл, достигая своего «пика» (р<0.05), формируя своеобразное «плато». В III подгруппе концентрация белка в сроке 23-24 недели составила 22.75+-0.9 мкг/мл и была в 4 раза ниже, чем в I подгруппе, и в 5.1 раза ниже, чем в контрольной группе. Далее уровень ТБГ нарастал, составив в 35-36 недель 114.50+-37.21 мкг/мл,

Рис.2 Содержание ТБГ в сыворотке крови при гестозах.

24 32 36 38

-

Норма

Легкая степень —ж—

Средняя степень

Тяжелая степень —X—

Чистая форма Сочетанная форма

—г-

40

т. е. в 4.2 раза. До 37-38 недель уровень белка оставался практически неизменным — 112.75-»—11.97 мкг/мл (р>0.05), после чего происходило его снижение к сроку родов до 88.17+-7.17 мкг/мл (р<0.05). На рис.2 приведены данные исследования, содержания ТБГ при «чистой» и сочетанной форме гестоза.

Анализ результатов свидетельствует, что «чистые» и смешанные формы гестозов, в целом, характеризуются более низкой секрецией ТБГ по сравнению с физиологической беременностью. Наиболее низкий уровень ТБГ отмечался при сочетанной форме гестоза.

В группе женщин, родивших доношенных плодов с признаками внутриутробной гипотрофии, уровень ТБГ был достаточно снижен по сравнению с контрольной группой (р<0.05) и составил 86.25+-26.87 мкг/мл. Развитие хронической внутриутробной гипоксии характеризовалось снижением содержания ТБГ до 100.14+-17.52 мкг/мл (р<0.05). Уровень ТБГ в сыворотке крови женщин, родивших детей с признаками морфофункциональной незрелости составил 106.70»-12.56 мкг/мл. Из доношенных новорожденных основной группы 28 родились в состоянии средней тяжести и 7 — в тяжелом состоянии. Уровень ТБГ в этих группах составил соответственно 130.67+-12.99 мкг/мл (р>0.05) и 92.67+-7.51 мкг/мл (р<0.05).

При анализе зависимости концентрации ТБГ от длительности гестоза, отмечено что значение ТБГ было резко снижено в группе беременных с ранним началом гестоза (в 23-24 нед.) на 38.06% и достоверно отличалось (р<0.05) от содержания его в крови беременных с поздним началом гестоза (в 36-40 нед.).

В основной группе не отмечено корреляции между массой плода при рождении и уровнем ТБГ в сыворотке крови (г=0.067). Полученные результаты позволяют считать, что снижение содержания ТБГ при гестозе служит неблагоприятным диагностическим признаком и позволяет использовать опрелеление его в сыворотке крови матери в качестве одного из методов в комплексной диагностике состояния фето-плацентарной системы и прогнозирования исхода родов и плода.

Влияние клинических проявлений гестозов на содержание гормонов фето-плацентарного комплекса. Результаты анализа динамики содержания эстриола, прогестерона и кортизола в крови матери показали, что по мере развития

физиологического гестационного процесса происходит прогрессивное повышение содержания этих гормонов. Так, содержание эстриола с 23-24 нед. к окончанию беременности увеличивалось с 46.21+-7.23 нмоль/л до 121.76+-13.07 нмоль/л (в 2.63 раза (р<0.05)), прогестерона с 87.31+-4.25 нмоль/л до 197.91+-20.26 нмоль/л (в 2.27 раза (р<0.05)), кортизола с 821.44+-81.61 нмоль/л до 1081.08+-89.05 нмоль/л (в 1.32 раза (р<0.05)) (рис.3,4,5).

При беременности, осложненной гестозом легкой стадии наблюдалось незначительное снижение содержания эстриола, прогестерона в крови матери по сравнению с контрольной группой. Однако, необходимо отметить, что в отличии от контрольной группы отмечалось падение концентрации прогестерона после 38 нед. беременности, а также стабилизация прироста эстриола в эти же сроки (рис.3,4). Содержание кортизола в I подгруппе до 36 недель практически не отличалось от нормы, но в 37-38 и 39-40 недель было сниженным (рис.5).

Во II подгруппе на фоне более выраженного снижения содержания эстриола отмечено повышение уровня прогестерона и кортизола относительно контрольной группы, однако, оно сопровождалось падением их уровня в крови матери после 38 недель беременности (табл. №№ 3,4,5).

Развитие тяжелой формы гестоза характеризовалось выраженным снижением концентрации эстриола и прогестерона во все исследуемые сроки (рис.3,4). Уровень кортизола был незначительно ниже нормы до 36 недель беременности, после чего наблюдалось резкое падение его концентрации (рис.5).

Повышенное содержание кортизола в крови женщин II подгруппы, вероятно может свидетельствовать о напряжении адаптационнных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза в системе. Снижение уровня этого гормона в III подгруппе, вероятно, связано с истощением функции коры надпочечников как матери, так и, в основном, плода, что значительно снижает его адаптационные возможности в интра-и неонатальном периоде. Убедительным доказательством этого является выявленное снижение уровня кортизола в крови матерей, родивших детей в состоянии средней тяжести и в тяжелом состоянии. Концентрация кортизола составила соответственно 961.04+-59.85 нмоль/л и 912.77+-34.25 нмоль/л (табл.2).

Фето-плацентарная недостаточность характеризовалась низким уровнем содержания гормонов (табл. №2). Анализ данных, полученных при сравнительном изучении гормонального статуса беременных с «чистой» и сочетанной формой гестоза (рис.3,4,5) показал, что наиболее низкие концентрации гормонов наблюдались при сочетанной форме гестоза при развитии заболевания на фоне хронического пиелонефрита и гипертонической болезни 1-П степени (табл.№3). Полученные данные позволяют сделать вывод о более неблагоприятном влиянии сочетанных гестозов на функцию фето-плацентарной системы.

Выраженное влияние на уровень в крови исследуемых гормонов оказывала длительность заболевания. По мере увеличения длительности гестоза снижалось содержание всех гормонов сыворотки крови (табл. №4). Таким образом, длительность течения гестоза является одним из основных критериев, определяющих степень его тяжести.

Следовательно, осложнение беременности гестозом приводит к развитию гормонального дисбаланса в системе мать — плацента — плод, степень выраженности которого зависит от тяжести заболевани.

РИС.3. Содержание свободного эстриола в крови при гестозах.

Норма

Легкая степень —ж—

Средняя степень ■ -□-Тяжелая степень --х- -

Чистая форма Соиетанная форма

(л

Рис.4 Содержание прогестерона в крови при гестозах.

24 32 36 38

Норма —I-—

Легкая степень —ж—

Средняя степень □ ■

Тяжелая степень х—

Чистая форма Аг-

Соиетанная форма

Рис.5 Содержание суммарного кортизола в крови при гестозах.

1250 1200 -1150 1100 Н 1050 1000 950 900 -850 -800 ? 50

нмоль^л

21

тг

32

Т-

36

38

—,— 40

Норма -4-—

Легкая степень —ж—

Средняя степень

Тяжелая степень -х—

Чистая форма Соиетанная форма

Таблица 2

Содержание эстриола, прогестерона и кортизола в крови (нмоль/л) при фето-плацентарной недостаточности при доношенной беременности

физиологическая беременность хроническ. внутриутробная гипоксия внутриутробная гипотро фия плода морфо-функ- циональная незрелость

эстриол 121.76+13.07 66.90+7.68* 77.11+13.47* 67.15+9.56*

прогестерон 197.91+20.26 151.94+27.79 129.29+16.49* 144.85+19.34

корти-зол 1081.08+89.05 916.12+34.25 923.12+78.53 1120.31+102.11

р<0.05 при сравнении с контрольной группой

Таблица 3

Содержание эстриола, прогестерона и кортизола в крови матери при различных формах сочетанного гестоза при доношенной беременности

п эстриол нмоль/л прогестерон нмоль/л кортизол нмоль/л

неосложненная беременность II 121.76+13.07 197.91+20.26 1081.08+89.05

гестоз на фоне ВСД по гипертоническому типу 14 79.02+7.64* 157.54+13.39 914.36+54.10

гестоз на фоне гипертонической болезни 1-11 степени б 71.68+13.95* 132.51+14.21* 1239.10+160.60

гестоз на фоне хронического пиелонефрита II 62.84+6.62* 104.46+11.31* 965.09+53.06

р<0.05 при сравнении с контрольной группой

Таблица 4

Содержание эстриола, прогестерона и кортизола в крови матери в зависимости от длительности течения гестоза

п эстриол нмоль/л прогестерон нмоль/л кортизол нмоль/л

20-24 нед 15 68.84+-8.14 133.35+-19.69 904.42+-80.72

25-30 нед 14 71.78+-9.45 148.35+-18.92 953.45+-60.14

30-35 нед 15 76.39+-8.80 196.04+-36.87 962.16+-65.37

36-40 нед 12 98.57+-13.05 229.16+-39.59 988.57+-61.65

Р1-Р2>0.05 р|-р2>0.05 р!-р2>0.05 Р2-Рз>0.05 р1-рз<0.05 р]-рз>0.05 Р|-Р3>0.05 Р2-Рз>0.05 р]-р4>0.05 Р1~Р4<0.05 РГР4<0.05 Р2-Р4<0.05

Изменение процессов пероксидации в плаценте и антиоксидантной активности крови. Было обследовано 40 беременных в сроке 39-40 недель. Из них II с неосложненной беременностью (контрольная группа) и 29 с гестозом различной степени тяжести (основная группа). Все женщины основной группы были разделены на две подгруппы: в I вошли 13 беременных с гестозом легкой степени, во II — 16 со средней и тяжелой формой гестоза. О состоянии процессов ПОЛ в плаценте судили по содержанию в ткани плаценты малонового диальдегида (МДА). В качестве показателя, характеризующего состояние антиоксидантной системы крови в сыворотке определяли соотношение церулоплазмин/трансферин.

В контрольной группе содержание МДА в плаценте составило 0.520+-0.30 нмоль/мг белка. В группе беременных с гестозом уровень содержания МДА в плаценте увеличивался по мере нарастания тяжести гестоза. В I подгруппе концентрация МДА в гомогенате плаценты составила 0.564+0.052 нмоль/мг белка (р>0.05), во II подгруппе 0.648+-0.38 нмоль/мг белка (р<0.05). Полученные результаты свидетельствуют об активации процессов ПОЛ непосредственно

в ткани плаценты при гестозах. Кроме того, процесс активации ПОЛ в плаценте по мере нарастания тяжести гестоза сопровождается повышением уровня холестерина в крови и прогрессивным снижением концентрации эстриола, обладающего антиоксидантной активностью.

Наряду с возрастанием интенсивности ПОЛ в плаценте были выявлены изменения в антиоксидантной системе крови. В контрольной группе амплитуда ЗПР-сигнала церулоплазмина составила в среднем 3.57+-0.37 см. Развитие гестоза легкой степени (I подгруппа) сопровождалось увеличением амплитуды сигнала до 5.00+-0.27 см (на 29%) (р<0.05). Во II подгруппе содержание церулоплазмина в сыворотке крови снижалось, о чем свидетельствует низкая средняя величина амплитуды ЗПР-сигнала — 2.43+-0.46 см (на 61.4%) (р<0.05). Средняя величина спектра амплитуды ЗПР в контрольной группе для трансферина составила 5.01+-0.61 см. В I подгруппе было отмечено повышенное содержание трансферина, что проявлялось в увеличении средней величины амплитуды ЗПР-спектра до 7.00+-0.87 см (на 29%) относительно контрольной группы (р>0.05). По мере нарастания тяжести гестоза содержание трансферина в крови снижалось. Во II подгруппе средняя величина амплитуды ЗПР-спектра была 4.08+-0.79 (на 42% меньше, чем в I подгруппе) (р<0.05). Соотношение церулоплазмин/трансферин для контрольной группы составило 0.71+-0.27. При гестозе легкой степени (I подгруппа) наблюдалось повышение этого соотношения до 0.95+-0.16 (р>0.05), что свидетельствует об активации антиоксидантной системы крови. Во II подгруппе данное соотношение было сниженным — 0.60+-0.03 (р<0.05), причем происходило, в основном, за счет уменьшения содержания церулоплазмина. Интенсификация процессов ПОЛ в плаценте при легкой степени заболевания сопровождается активацией антиоксидантной системы крови, при средней и тяжелой — снижением ее активности, что неблагоприятно сказывается на состоянии клеточных мембран структурных элементов трофобласта и хориона.

Таким образом, одной из основных причин развития плацентарной недостаточности является дисбаланс про- и антиоксидантной систем. Так, развитие хронической внутриутробной гипоксии плода и внутриутробной гипотрофии в наблюдаемых случаях сопровождалось активацией процессов ПОЛ в плаценте — содержание МДА соответственно 0.629+0.033 (р<0.05) и 0.537+-0.093 нмоль/мг белка (р>0.05). При

хронической внутриутробной гипоксии плода соотношение церулоплазмин/трансферин было несколько выше нормального значения — 0.86+-0.10 (р>0.05). Развитие же внутриутробной гипотрофии сопровождалось снижением антиоксидантной активности крови — 0.61+-0.08 (р>0.05).

При сравнительной оценке данных, полученных для «чистой» и сочетанной форм гестозов установлено, что для сочетанных форм характерно повышенное содержание в плаценте МДА и более низкая величина соотношения церулоплазмин/трансферин, соответственно 0.608+-0.045 нмоль/мг белка, 0.69+-0.15 (р>0.05) и 0.58+-0.033 нмоль/мг белка, 0.98+-0.16 (р>0.05). Это подтверждает ранее опубликованные данные о более выраженном патологическом влиянии сочетанных форм гестоза на состояние фето-плацентарного комплекса.

Выявлена зависимость между длительностью заболевания и степенью активности про- и антиоксидантных систем. При появлении первых симптомов гестоза в 36-40 недель повышение содержания МДА в плаценте было незначительным — 0.570+-0.044 нмоль/мг белка и сопровождалось повышением активности антиоксидантных систем крови (соотношение церулоплазмин/трансферин — 1.098+-0.24). Увеличение длительности заболевания сопровождалось более выраженной интенсификацией процессов ПОЛ и истощением антиоксидантной активности крови. Так, при начале гестоза в 20-24 недели содержание МДА в плаценте составило 0.635+-0.05 нмоль/мг белка (р<0.05). Следовательно, длительность течения гестоза является одним из самых важных показателей степени его тяжести. Таким образом, развитие гестоза сопровождается интенсификацией реакций ПОЛ в плаценте и снижение антиоксидантной активности крови при средней и тяжелой форме гестоза. Нарушение во взаимодействии про- и антиоксидантных систем приводит к нарушению функций клеточных мембран структурных элементов трофобласта, нарушение синтеза гормонов и белков, способствуя развитию фето-плацентарной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение гестоза во время беременности вызывает изменение фето-плацентарного гомеостаза, выражающееся в нарушении синтеза ТБГ, гормональной функции плаценты, взаимоотношений про- и антиоксидантных систем.

2. При физиологической беременности содержание ТБГ в сыворотке крови прогрессивно нарастает до 36 недель беременности в 4.28 раза, после чего происходит снижение его уровня к сроку родов; темпы прироста концентрации ТБГ за две недели в I и II триместре составляют 10.0-33.4%, в III триместре 4.7-6.2%.

3. Возникновение при беременности гестоза сопровождается снижением уровня сывороточного ТБГ и нарушением характера его динамики. Выявленные нарушения находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза. Развитие гестоза на фоне экстрагенитальной патологии характеризуется более низким уровнем ТБГ, чем при «чистой» форме.

4. Развитие фето-плацентарной недостаточности при гестозах сопровождается снижением содержания ТБГ в сыворотке крови на 22.7-30.06% по сравнению с нормой, что позволяет использовать определение уровня сывороточного ТБГ в комплексной диагностике состояния фето-плацентарной недостаточности при гестозах.

5. Развитие гестоза приводит к снижению выработки фето-плацентарным комплексом эстриола и прогестерона, степень выраженности которого прямопропорциональна тяжести заболевания. Наиболее выраженные изменения гормонального статуса характерны для тяжелой степени гестоза и его сочетанных форм.

6. При средней тяжести гестоза наблюдается повышение уровня кортизола по сравнению снормой с «пиком» в 36 недель беременности. При тяжелой форме происходит снижение уровня кортизола в динамике, что объясняется истощением функциональных возможностей фето-плацентарного комплекса.

7. Легкая форма гестоза характеризуется активацией ПОЛ в плаценте, при этом содержание МДА в гомогенате плаценты возрастает на 8.46%; и компенсаторным повышением антиоксидантной активности крови (отношение церулоплазмин/трансферин возрастает на 33.8%).

8. При средней и тяжелой форме заболевания, на фоне более выраженной интенсификации ПОЛ и повышения содержания МДА в плаценте на 24.6% отмечается снижение антиоксидантной активности крови, о чем свидетельствует снижение соотношения церулоплазмин/трансферин на 15.5%. Возникновение гестоза на фоне экстрагенитальной патологии характеризуется более высокой интенсивностью ПОЛ в плаценте и низкой антиоксидантной активностью крови, чем его «чистая» форма.

9. Недостаточность функции фето-плацентарного комплекса при гестозах сопровождается повышением содержания продуктов ПОЛ в плаценте на 3.27-20.96%, что свидетельствует об определенной роли активации ПОЛ патогенезе фето-плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение сывороточного уровня ТБГ может служить дополнительным диагностическим тестом для определения содержания ТБГ при доношенной беременности на 20-30% может свидетельствовать ■ о развитии фето-плацентарной недостаточности и неблагоприятном исходе родов для плода.

2. Определение содержания в плаценте малонового диальдегида, уровень которого при развитии плацентарной недостаточности возрастает почти на 20%, можно использовать для ретроспективной диагностики состояния плаценты при гестозах.

3. Для определения состояния фето-плацентарной системы при гестозах информативным является определение в сыворотке крови матери эстриола, прогестерона и кортизола. Синхронное снижение их уровня в сыворотке крови свидетельствует об истощении функции и развитии недостаточности фето-плацентарной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ . ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание трофобластического В1-гликопротеина и фетопротеина в сыворотке крови при физиологически протекающей беременности // Акуш. и гинекол., 1991 г.,

№7, с.18-22 (соавт. Побединский Н.М., Разманихина Н.И., Венгеров Ю.Ю., Старовойтова Т.А.)

2. Содержание трофобластического В1-гликопротеина в сыворотке крови при физиологической беременности и при гестозах (соавт. Побединский Н.М., Разманихина Н.И., Платонова Т.К.) — принята к печати в журнал «Акушерство и гинекология».

3. Изменение некоторых биохимических и биофизических показателей при беременности, осложненной гестозом (соавт. Побединский Н.М., Разманихина Н.И., Острахович Е.А., Соодаева С.К.) — принята к печати в журнал «Акушерство и гинекология».