Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Использование фармакоэкономического анализа в оптимизации оказания лекарственной помощи больным психическими расстройствами

На правах рукописи

КОМАРОВ ИЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФАРМАКОЭКОИОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (НА ПРИМЕРЕ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА)

Специальность 14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат 8 АПР 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва-2015

005567062

005567062

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Ягудина Розе Исмаиловна - доктор фармацевтических наук, профессор Официальные оппоненты:

Мирошниченко Юрий Владимирович - доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой военно-медицинского снабжения и фармации ФГБВОУ, ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Тельнова Елека Алексеевна - доктор фармацевтических наук, ведущий научный сотрудник-ФГБ НУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Сеглашко».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 2015 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.09 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медчцинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119019, г. Москва, Никитский бульвар, д. 13.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (ЦНМБ) по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова: www.mina.ru. Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.09 доктор фармацевтических наук, профессор

Демина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Биполярное аффективное расстройство (БАР) в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний в области психиатрии. По данным отечественных исследователей почти 2% населения Российской Федерации страдают БАР, а в целом реальная численность больных психическими и поведенческими расстройствами намного превышает официально опубликованные результаты. Осложняет ситуацию и то обстоятельство, что возникновение маниакальных и депрессивных эпизодов в структуре БАР оказывает влияние не только на самого пациента, но и на окружающих его людей. Как следствие, увеличивается необходимость в тщательном наблюдении пациента с БАР, особенно принимая во внимание высокую частоту суицидальных приступов при БАР (до 50%).

Значительное воздействие БАР на снижение качества жизни пациентов проявляется в их меньшей трудоспособности из-за - роста частоты эпизодов депрессии и необходимости постоянного получения фармакотерапии. При этом применение традиционных схем лечения БАР далеко не всегда способствует оптимальному контролю над заболеванием. В связи с этим в последнее время были внедрены в реальную практику более эффективные схемы лечения: одно из значимых достижений в фармакотерапии психических заболеваний данного вида связано с включением в схемы лечения атипичных антипсихотических (АА) лекарственных средств (ЛС). Учитывая ограниченный бюджет системы здравоохранения, вопросы оптимального использования выделяемых финансовых ресурсов на лекарственное обеспечение пациентов с БАР приобретают все большее значение. Современной научной основой решения обозначенной проблемы является использование фармакоэкономического (ФЭК) анализа. С другой стороны, ФЭК анализ позволяет выбрать среди имеющихся альтернатив в лечении наиболее предпочтительные с точки зрения затраченных средств за единицу эффективности.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на значимость проблемы лечения БАР и довольно широкие возможности ФЭК анализа, в РФ отсутствуют полноценные результаты таких исследований. Опубликованные зарубежные данные по оценке стоимости и эффективности ЛС, используемых для лечения БАР, не подлежат прямому переносу применительно к системе здравоохранения РФ, ввиду имеющихся различий в стоимости фармакотерапии, медицинских услуг и пр.

Цель диссертационного исследования. Целью исследования явилась разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи больным БАР на основе комплексной оценки потребления ЛС, ФЭК исследований и анализа маршрутизации больных БАР.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1) изучить и проанализировать данные отечественной и зарубежной научной литературы по эпидемиологии, современной фармакотерапии и ФЭК исследованиям в области БАР;

2) разработать комплексную программу исследования, включающую анализ потребления, выбор критериев эффективности ЛС, ФЭК анализ и анализ маршрутизации пациентов с БАР;

3) провести оценку ассортиментных позиций ЛС для лечения БАР и объемов их потребления, в т.ч. с учетом показателя среднесуточной поддерживающей дозы (ООО);

4) выбрать критерии эффективности по данным клинических исследований, в т.ч. с применением непрямого сравнения;

5) рассчитать затраты, характерные для сравниваемых схем лечения БАР;

6) провести ФЭК анализ методами моделирования («древо решений»), «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенных возможностей», дисконтирования и чувствительности для оценки фармакотерапии БАР и выявления предпочтительных схем лечения с ФЭК точки зрения;

7) разработать модель маршрутизации пациентов с БАР с момента обращения к врачу до назначения ЛС в разрезе стоимостных и временных параметров;

8) разработать аналитическую модель принятия решений (АМПР) для оценки целесообразности внедрения новой схемы лечения БАР на различных уровнях системы здравоохранения (федеральном и региональном) и путем интеграции ее с моделью маршрутизации сформировать комплексную модель оптимизации лекарственной помощи больным БАР.

Научная новизна исследования. Разработаны новые релевантные методические подходы к оптимизации лекарственной помощи больным БАР путем адаптации комплекса методик анализа потребления и маршрутизации пациентов, выбора критериев эффективности ЛС, ФЭК методов с учетом

детерминированных структурных особенностей течения и терапии психических расстройств, в результате чего сформирована и реализована комплексная структурированная программа исследования.

Определены особенности ассортимента ЛС для лечения БАР на основе детального изучения структуры зарегистрированных в РФ ЛС с учетом локализации производства, представленности воспроизведенных ЛС, вариабельности лекарственных форм и др. В ходе многофакторного анализа организации лекарственного обеспечения больных БАР установлены объемы потребления Л С в стоимостных и натуральных показателях в разрезе коммерческого, госпитального и льготного (ЛЛО) сегментов фармацевтического рынка и сформирована комплексная картина текущего состояния анализируемой системы, включающая данные о среднем потреблении сравниваемых ЛС в показателях среднесуточной поддерживающей дозы (ЭОО).

В ходе анализа рандомизированных клинических исследований (РКИ) с учетом оценки уровня убедительности и доказательности, стандартизованности изучаемых параметров на основе разработанного многоэтапного алгоритма, включающего непрямое сравнение демографических, популяционных параметров, данных об оценке исходов применения ЛС и дизайна исследований, отобраны специфические детерминированные критерии эффективности сравниваемых альтернативных схем фармакотерапии БАР.

На основе разработанного комплекса методических подходов проведено ФЭК моделирование (по типу «древо решений»), оформленное в виде АМПР, с использованием вариабельных данных о вероятности наступления возможных исходов применительно к рассматриваемым состояниям БАР и применяемым ЛС. По результатам ФЭК анализов «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенные возможности» выявлены доминантные схемы лечения БАР и рассчитано дополнительное количество пациентов, которых можно пролечить за счет сэкономленных средств при переходе на ФЭК-оптимальную схему лечения БАР.

Разработана компьютерная модель маршрутизации, позволившая определить пути пациентов с БАР с момента обращения к врачу до назначения ЛС и установить временные и стоимостные составляющие маршрутов в разрезе амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов.

Впервые сформирована комплексная модель оптимизации лекарственной помощи больным БАР, включающая АМПР и структурированные результаты модели маршрутизации.

Теоретическая значимость работы. Разработан новый методический подход к использованию ФЭК анализа в оптимизации оказания лекарственной помощи больным психическими расстройствами (на примере БАР). Практическая значимость работы. Результаты ФЭК анализа лечения БАР, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются при реализации мероприятий по повышению доступности и качества оказания помощи больным БАР Министерством Здравоохранения Республики Татарстан (26.12.14), Министерством Здравоохранения Оренбургской области (30.12.14), а также ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровского» Департамента Здравоохранения г. Москвы (20.12.14). Материалы диссертационной работы используются в виде методических рекомендаций «Фармакоэкономическая модель оптимизации лекарственной помощи больным биполярным аффективным расстройством» в учебном процессе на кафедрах: клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (08.12.14), управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России (26.12.14), управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (18.11.14).

Методология и методы исследования. Методология базируется на общей теории ФЭК анализа, анализов потребления Л С и маршрутизации пациентов, трудах ведущих отечественных и зарубежных ученых в изучаемых областях. Объектами настоящего исследования явились схемы лечения и диагностики пациентов с БАР. Предметом исследования в рамках объектов исследования явились наиболее предпочтительные в настоящее время подходы к фармакотерапии БАР.

Материалом исследования служили данные о потреблении ЛС, опубликованные мета-анализы и отчеты РКИ ЛС для лечения БАР, стандарты медицинской помощи, федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БАР, Государственный реестр ЛС, инструкции по применению лекарственных препаратов, медицинские и фармацевтические сайты сети

Internet, информация о предельных отпускных ценах, зарегистрированных и внесенных в Государственный реестр предельных отпускных цен ЖНВЛП, база данных о розничных ценах на ЛС в аптеках г. Москвы, данные выкопировок из обезличенных амбулаторных медицинских карт и выписок из истории болезни пациентов с БАР.

При проведении исследования был применен комплекс методов: формализация и систематизация использовались на этапе сбора информации, типологизация применялась в ходе выбора критериев эффективности фармакотерапии БАР. Анализ и синтез имели место при изучении ассортимента зарегистрированных в РФ ЛС для лечения БАР, объема потребления данной группы ЛС, а также прямых медицинских затрат. В дальнейшем представленный комплекс методов в совокупности со статистической обработкой использовался при проведении таких анализов, как анализ затрат, анализы «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенные возможности», анализ чувствительности, моделирование («древо решений»), дисконтирование, а также анализа маршрутизации пациентов с БАР. Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа ассортимента и потребления ЛС для лечения БАР, в т.ч. с учетом показателя DDD;

- значения выбранных критериев эффективности фармакотерапии БАР с целью их дальнейшего использования в рамках проведения ФЭК анализа;

- результаты анализа затрат на терапию БАР для сравниваемых схем лечения данного заболевания;

- результаты, полученные в ходе выполнения ФЭК анализов («затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенные возможности», моделирование - «древо решений», анализ чувствительности, дисконтирование) рассматриваемых подходов в лечении БАР;

- модель маршрутизации пациентов с БАР, учитывающая временные и стоимостные составляющие на разных этапах (амбулаторно-поликлинический и стационарный) пути пациента;

- АМПР по выбору оптимальной с точки зрения ФЭК анализа схемы лечения пациентов с БАР, позволяющая также оценить целесообразность использования нового ЛС в сравнении с уже рассматриваемыми подходами к фармакотерапии БАР;

- комплексная модель оптимизации лекарственной помощи пациентам с БАР, включающая модель маршрутизации и АМПР.

Степень достоверности результатов. Достоверность полученных результатов устанавливается применением адекватных научных методов исследования и достаточным объемом информации.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на 18-м Международном конгрессе по фармакоэкономике и исследованию исходов «ISPOR 18th Annual International Meeting» (Новый Орлеан, США 2013 год), Международном конгрессе по фармации и фармацевтическим наукам «73th FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences» (Дублин, Ирландия 2013 год), Ученом Совете НИИ Фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М Сеченова (Москва, 2013 год), итоговой Всероссийской конференции с международным участием «Медицинская весна» (Москва, 2013 год), научно-практической конференции «Научные подходы к повышению качества экспертизы лекарственных средств: реалии и перспективы» (Москва, 2013 год), научно-практической конференции «Проблемы разработки новых лекарственных средств» (Москва, 2013 год), научно-практической конференции «Приоритетные направления развития экспертной деятельности в области обращения лекарственных средств» (Москва, 2014 год), X ежегодной межрегиональной конференции «Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи» (Сочи, 2014 год).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Лично автором проведен сбор материалов и их обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику.

Публикации материалов исследования. Основные положения диссертации опубликованы в 19 статьях, в том числе в 3 статьях изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 -«организация фармацевтического дела». Результаты проведенного

исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта организация фармацевтического дела.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 45 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, разработку программы проведения исследований и описания результатов собственного исследования, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 188 источников, из которых 116 представлены работами отечественных и 72 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Эпидемиология, фармакотерапия и обзор зарубежных фармакоэкономических исследований биполярного аффективного расстройства

В ходе анализа научных публикаций по эпидемиологии депрессивных расстройств в РФ установлено, что эти состояния наблюдаются почти у 24% обследованных больных. Зарубежные данные свидетельствуют, что заболеваемость расстройствами психической сферы за последние десятилетия выросла примерно на 25%. Согласно результатам исследования Всемирной организации здравоохранения к началу XXI в. доля тревожных и депрессивных заболеваний составила более 40% среди всех психических расстройств, что позволило охарактеризовать изучаемую патологию аффективной сферы как одну из глобальных проблем человечества XXI в.

Несмотря на то, что в терапии БАР применяются различные классы психотропных JIC, эффективность контроля над заболеванием остается невысокой. В связи с этим в терапию БАР были внедрены ЛС-представители группы АА, обладающие более высокой эффективностью. Нами был проведен анализ данных ЛС, которые имели согласно инструкциям по медицинскому применению показания для лечения умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов, а также тяжелых эпизодов депрессии и/или состояния ремиссии в структуре БАР.

При проведении информационного поиска были найдены публикации зарубежных ФЭК исследований, посвященных оценке БАР, в т.ч. с учетом применения АА [Kasteng F. et al., Woodward T. et al., Fajutrao L. et al. и др.]. Однако обнаруженные зарубежные данные ФЭК анализа не подлежат прямому переносу в условиях РФ. Результаты выполненного информационного поиска

выявили отсутствие аналогичных исследований в РФ для БАР, что убедительно доказывает актуальность проведения комплексной всесторонней оценки этой проблемы с точки зрения результатов настоящего ФЭК анализа. Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкономического исследования терапии и маршрутизации пациентов с биполярным аффективным расстройством

На основании информационного поиска и методического аппарата, адаптированного применительно к цели настоящего исследования, разработали комплексную программу исследования, содержащую ключевые этапы и основные составляющие работы (рисунок 1). Принимая во внимание тот факт, что все направления исследования сравниваемых схем лечения БАР взаимосвязаны, результаты, полученные на одном этапе настоящей работы, являлись исходной информацией на последующем этапе и, как следствие, вели к достижению поставленной цели оптимизации лекарственного обеспечения больных БАР. В соответствии с целью настоящей работы, программа исследования подразделялась на три этапа: сбор и анализ данных, формирование выводов, - и включала основные материалы, направления, методы и предметы исследования. В ходе работы в качестве главных составляющих исследования были выделены: анализ ассортимента JIC для лечения БАР и объемов их потребления, в т.ч. с учетом показателя DDD; выбор критериев эффективности; анализ прямых затрат на лечение БАР; анализы «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенные возможности», чувствительности, дисконтирования. Для реализации отдельных этапов исследования разработали формульный аппарат: DDDn^cBAP)=SdrtncBAP)/(365 xDDD^cBAP)). где: (1)

DDDn (лс бар) - потребление JIC для лечения БАР в DDD; Sdr (лс бар) - количество ЛС для лечения БАР (потреблено за год), мг или г; DDD (лс бар) - среднесуточная поддерживающая доза ЛС для лечения БАР. CostBAP = Cost ,/c_l;M, + CostcrMl + Cost Ahn; ^ ^

Cost бар - сумма прямых затрат на годовой курс лечения БАР, руб. Cost лс_бар - затраты на годовой курс применения ЛС для лечения БАР, руб. Cost стац - затраты на лечение БАР в условиях стационара, руб. Cost амб - затраты на лечение БАР в амбулаторных условиях, руб. Costj,c_bдр = ^{Cost(ed)m._YM, х 4JICYiAV х ЭЛ"Д;/С.НАР ), где: (3)

Источники данных

Сбор данных

Государственный реестр ЛС

Инструкции по применению

Государственный реестр предельных отпускных цен

Стандарты медицинской помощи

Клинические рекомендации

Отчеты РКИ и мета-анализов

Цены ЛС и медицинских услуг

Обезличенные медицинские карты и выписки из истории болезни

Данные по потреблению ЛС для лечения БАР (в натуральных, денежных единицах и ODD)

\

Обработка данных

Данные

Обзор зарегистрированных в РФ ЛС при лечении БАР

Диагностические и медицинские услуги

Рассматриваемые схемы лечения

Эффективность изучаемых ЛС

Стоимость лечения пациентов с БАР

Объемы потребления ЛС в денежном, натуральном выражениях и DPD

Маршрут пациента с БАР до назначения ЛС

VP

Результаты

Выбор критериев эффективности

Прямые затраты на лечение БАР

Результаты анализа ассортимента,

ценовой доступности, потребления ЛС

Временные интервалы маршрута пациента с БАР

Выводы

Методы:

выкопировка, группировка (типологизация), анализ, синтез, систематизация.

Методы: анализ потребления ЛС, анализ эффективности, анализ затрат, анализ «затраты-эффективность», анализ «затраты-полезность», анализ «влияния на бюджет»,

анализ «упущенных возможностей», анализ чувствительности, моделирование («древо решений»), дисконтирование, анализ маршрутизации.

Схемы лечения, обладающие ФЭК преимуществом

Рекомендации по

планированию бюджета и объемов лекарственного обеспечения больных БАР

Маршрут пациентов с БАР

в разрезе стоимостных и временных параметров

Модели

Аналитическая модель принятия решений

\ / Комплексная модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с БАР

Модель маршрутизации пациентов с БАР

Рисунок 1 - Программа проведения исследования по разработке комплексной модели оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с БАР

Cost.nc__eap - затраты на J1C для лечения БАР, руб.

Cost(efl)j]C БАр - затраты на одну единицу действия ЛС для лечения БАР, руб. Члс.бар - частота предоставления ЛС для лечения БАР. ЭКДлс бар — эквивалентная курсовая доза ЛС для лечения БАР.

2 °лс_плр х NлсICosi{yn)Jlr j;Ap

Cost {ед)ЛСБАР = -

нлс_паг , Где: (4)

Cost(ed)jic бар - стоимость единицы действующего вещества ЛС для лечения БАР (мг, г), руб.;

Djic dap - количество действующего вещества в единице ЛС для лечения БАР (в ампуле, во флаконе);

Njjc eap - количество единиц ЛС для лечения БАР в упаковке, шт.;

Cost (уп)лс бар - средняя цена упаковки ЛС для лечения БАР, руб.;

плс бар - количество представленных на рынке дозировок данных ЛС.

Глава 3. Исследование системы лекарственного обеспечения больных

биполярным аффективным расстройством

В рамках настоящего исследования проанализирована динамика

потребления ЛС для лечения БАР за период с 2009 г. по 2013 г. и

установлена разнонаправленная тенденция в этой области. Так, в денежном

выражении за анализируемый период потребление ЛС данной группы

характеризовалось попеременным увеличением с 2010 по 2011 гг. и с 2012

по 2013 гг., а с 2009 по 2010 гг. и с 2011 по 2012 гг. происходило снижение.

В целом, потребление в денежном выражении в 2013 г. уменьшилось в

сравнении с 2009 г. Аналогичная ситуация наблюдалась при изучении

соответствующих показателей в натуральном выражении, что объясняется

ростом числа воспроизведенных ЛС, которые имеют меньшую стоимость в

сравнении с оригинальными ЛС. Далее было проанализировано долевое

соотношение отдельных секторов фармацевтического рынка (рисунок 2).

Представленные данные свидетельствуют, что наибольшая доля приходится

на госпитальный сегмент. При этом если в стоимостном выражении его доля

за данный временной интервал не претерпела существенных изменений, то в

натуральном выражении наблюдалось снижение с 66% до 49%. Анализ

потребления группы АА в показателях DDD показал, что наибольший объем

на протяжении анализируемых лет характерен для ЛС рисперидон, а

наименьший - для ЛС арипипразол (таблица 1).

12

В стоимостном выражении В натуральном выражении

X 29 и » 30 » ц » »

1р|8|3

¿У

2009 2010 2011 2012 2013 2005 2010 2011 2012 2013

ЯЛО ш Госпитальный иКоимеруесккй

Рисунок 2 - Долевое соотношение секторов фармацевтического рынка в стоимостном и натуральном выражениях за 2009-2013 гг.

Наибольший прирост был отмечен для арипипразола, увеличение потребления которого составило более 280%. Наименьшие темпы роста на анализируемом временном интервале отмечены для рисперидона - 32%. Тем не менее, на протяжении анализируемых лет потребление в схеме лечения с использованием ЛС рисперидон характеризовалось самыми высокими показателями среди сравниваемых альтернатив в соответствии с результатами, полученными для данного МНН в денежных и натуральных показателях.

Таблица 1 - Объемы потребления АА в лечении БАР в показателях DDD в целом по РФ за 2009-2013 гг.

МНН 2009 г. 2013 г. Прирост, %

Рисперидон 23 686,00 31 370,82 32

Кветиапин 10 207,00 17 686,00 73

Оланзапин 5 542,20 9 385,60 69

Арипипразол 590,02 2 256,20 282

Итого 40 025,22 60 698,62 52

Глава 4. Анализ критериев эффективности применения атипичных антипсихотических лекарственных средств в терапии биполярного аффективного расстройства

Нами был разработан алгоритм по выбору критериев эффективности рассматриваемых АА при лечении БАР, включающий метод проведения непрямого сравнения, использованный ввиду того, что при оценке

эффективности выявили отсутствие исследований, в которых был проведен данный анализ с участием анализируемых АА (рисунок 3).

Ектап и соавт. 2012 Мсо^оп и соавт. 2007

(^^КветиапшТ^^ Соответствие популяций по главным параметрам (стадия БАР, возраст, и пр.) (^Зипрасидон

"-- ' \ Арипипразол V; V.___»' \ /

Плацебо

Оланзапин

Соответствие временного горизонта исследований

Рисперидон

Соответствие структуры исследований (рандомизация и пр.)

I Плацебо I

Рисунок 3 - Схема непрямого сравнения применения АА при БАР По итогам сравнения основных параметров популяции пациентов с БАР (стадия БАР, возраст и пр.), временного горизонта исследования и структуры исследования (наличие рандомизации и пр.) был сделан вывод о возможности использования метода непрямого сравнения работ Екшап и соавт. (2012 г.) и МсоЬоп и соавт. (2007 г.) для настоящего исследования.

В результате выполнения разработанного алгоритма (рисунок 4) установили следующее: при лечении умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов наиболее эффективная среди сравниваемых альтернатив схема лечения - ЛС арипипразол (относительная вероятность достижения ремиссии - 1,79); при лечении тяжелых эпизодов депрессии наибольший показатель эффективности был отмечен для кветиапина (относительная вероятность предотвращения рецидива - 0,91); наибольшие значения (}АЬУ при лечении тяжелых эпизодов депрессии и состояния ремиссии установлены также для кветиапина (3,497 и 3,551 соответственно). Глава 5. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с биполярным аффективным расстройством

В ходе комплексного анализа затрат, включающего изучение каждой составляющей стоимости амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов применительно к структуре рассматриваемого состояния при БАР установлено, что наибольший вес в структуре затрат на оказание стационарной помощи больным, страдающим умеренными и тяжелыми маниакальными эпизодами, характерен для лечебных процедур (66%):

Выбор ключевых слов для проведения информационного поиска

Исключение публикаций с низким уровнем доказательности и _ недоступностью

Анализ клинических исследований по лечению БАР по базам

данных «РиЬтесЬ и «Российская медицина» Центральной научной медицинской библиотеки Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Отобоано 2 677 публикаций

Отбор показателей, влияющих на затраты

Данные о частоте госпитализации и вероятности ремиссии

при депрессивном эпизоде БАР учтены в анализе затрат

Непрямое сравнение

Дизайн Популяция Стадия БАР Критерии оценки

Значения вероятностей предотвращения рецидива и наступления ремиссии, которые вошли в анализ «затраты-эффективность»

Значения ОА|_У, которые вошли в анализ «зэтраты-полезность»

Рисунок 4 - Алгоритм выбора критериев эффективности данное значение превышало затраты на сопутствующую фармакотерапию (27%) более, чем в 2 раза. Напротив, больные с тяжелыми эпизодами депрессии и в состоянии ремиссии требовали больших расходов на сопутствующую фармакотерапию: 61% и 65% соответственно.

На основании представленных значений анализа затрат (таблица 2) установлено, что наименьшая итоговая стоимость лечения маниакальных состояний отмечена для схемы с использованием ЛС рисперидон (638 868 руб.). При этом наибольшие итоговые значения при лечении маниакальных состояний (765 770 руб.) и наибольшие затраты при лечении депрессивных

15

эпизодов приходятся на ЛС арипипразол (1 065 137 руб.). В то же время, при применении кветиапина (745 679 руб.) отмечены минимальные затраты.

Таблица 2 - Результаты анализа затрат из расчета на одного пациента за один год (руб.)

Сравнивае- Затраты на Стоимость Стоимость Общая

мые ЛС основную амбулаторно- стационар- стоимость

фармакотера- поликлиничес- ного этапа лечения

пию кого этапа

Умеренные и тяжелые маниакальные состояния

Кветиапин 32 751 432 466 179 533 644 750

Арипипразол 153 821 433 064 178 884 765 770

Оланзапин 63 319 354 108 264 438 681 864

Рисперидон 23 371 390 595 224 902 638 868

Зипрасидон 128 804 339 154 280 641 748 600

Тяжелые эпизоды депрессии

Кветиапин 32 751 712 928 745 679

Арипипразол 153 821 911 316 1 065 137

Оланзапин 63 319 729 013 792 332

Состояние ремиссии

Кветиапин 32 751 271 220 215 984 519 955

Арипипразол 153 821 271 596 215 204 640 621

Оланзапин 63 319 222 078 318 127 603 524

Рисперидон 23 371 244 961 270 564 538 896

Использование кветиапина и рисперидона привело к наименьшим затратам на лечение пациентов, находящихся в состоянии ремиссии в структуре БАР, на протяжении года по сравнению с рассматриваемыми альтернативами (519 955 руб. и 538 896 руб. соответственно). При этом аналогично другим состояниям, наибольшие затраты отмечены при применении арипипразола (640 621 руб.).

Как было отмечено выше, основой ФЭК анализа настоящей работы явилось проведение моделирования с использованием метода «древо решений». Были построены три «древа решений» в соответствии с каждым рассматриваемым состоянием. После оценки затрат на терапию и эффективности сравниваемых ЛС для сопоставления этих показателей были применены анализы «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» (таблица 3). Рассчитанные коэффициенты «затраты-эффективность» (СЕЯ) показывают, что применение рисперидона характеризовалось наименьшими затратами за достижение ремиссии на протяжении одного года (СЕЯ =

360 942)'. При использовании кветиапина на протяжении одного года требовались меньшие затраты за вероятность предотвращения рецидива.

Исходя из рассчитанных значений коэффициентов «затраты-полезность» (CUR) было определено, что применение кветиапина при лечении тяжелых эпизодов депрессии характеризовалось меньшими затратами за один QALY (временной горизонт - 5 лет) по сравнению с использованием арипипразола или оланзапина (CUR = 964 752). Использование кветиапина при ремиссии также характеризовалось меньшими затратами за QALY (временной горизонт - 5 лет).

Таблица 3 - Результаты расчета коэффициентов «затраты-

эффективность» (CER) и «затраты-полезность» (CUR) (для одного пациента)

ЛС Затраты, руб. Эффективность Коэффициент

Умеренные и — достижение тяжелые маниакальные состояния (критерий эффективности эемиссии) CER

Кветиапин 644 750 1,52 424 178

Арипипразол 765 770 1,79 427 805

Оланзапин 681 864 1,67 408 302

Рисперидон 638 868 1,77 360 942

Зипрасидон 748 600 1,28 584 843

Тяжелые эпизоды депрессии (критерий эффективности - предотвращения рецидива) CER

Кветиапин 745 679 0,91 817 251

Арипипразол 1 065 137 0,86 1 245 628

Оланзапин 792 332 0,88 904 694

Тяжелые эпизоды депрессии (критерий эффективности - QALY) CUR

Кветиапин 3 373 737 3,497 964 752

Арипипразол 4 819 088 3,472 1 387 986

Оланзапин 3 584 813 3,460 1 036 073

Состояние ремиссии (критерий э< >фективности - QALY) CUR

Кветиапин 2 352 476 3,551 662 483

Арипипразол 2 898 413 3,528 821 546

Оланзапин 2 730 574 3,525 774 631

Рисперидон 2 438 171 3,534 689 918

Далее для ЛС кветиапин, арипипразол и оланзапин, которые имеют показания к применению во всех рассматриваемых состояниях при БАР, был

проведен анализ «влияния на бюджет» с временным горизонтом, равным одному году (таблица 4). На основании представленных результатов анализа «влияния на бюджет», включавшего статьи расходов при использовании

Таблица 4 - Результаты анализа «влияния на бюджет» (руб.)

Сравниваемые альтернативы Затраты в лечении умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов Затраты в лечении тяжелых эпизодов депрессии Затраты на стадии ремиссии Общие затраты для трех групп пациентов

Кветиапин 644 750 745 679 519 955 1 910 384

Арипипразол 765 770 1 065 137 640 621 2 471 528

Разница в стоимости применения кветиапина в сравнении с арипипразолом 561 144

Оланзапин 681 864 792 332 603 524 2 077 721

Разница в стоимости применения кветиапина в сравнении с оланзапином 167 337

сравниваемых схем лечения БАР для каждого рассматриваемого состояния применительно к амбулаторно-поликлиническому и стационарному этапам, при лечении на протяжении года трех групп пациентов (моделирование на одного пациента в каждом рассматриваемом состоянии) установлено, что экономия от использования кветиапина по сравнению с использованием арипипразола составила 561 144 руб., а по сравнению с использованием оланзапина - 167 337 руб. Показатели «упущенных возможностей» (из расчета на 100 пациентов), отражающие дополнительное количество пациентов, которых можно пролечить за счет сэкономленных средств при переходе на ФЭК-оптимальную схему лечения, составили 29 и 9 пациентов соответственно.

Глава 6. Разработка комплексной модели оптимизации лекарственной помощи пациентам с биполярным аффективным расстройством на основе фармакоэкономического анализа и маршрутизации

Проведенный детальный анализ нормативной базы,

регламентирующей оказание медицинской помощи пациентам с БАР, явился

основой разработанной модели маршрутизации пациентов с данным

заболеванием. В результате были структурированы пути пациентов с БАР,

затрагивающие как амбулаторно-поликлинический, так и стационарный

этапы с момента обращения к врачу до назначения ЛС. Для стандартизации

сбора данных о реальной ситуации в рассматриваемой области была

разработана специальная карта, отражающая набор медицинских

мероприятий и услуг для диагностики и лечения БАР (прием врача-

специалиста, лабораторные методы исследования, инструментальные и иные

18

методы исследования, немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации и др.). Сформированные пути пациентов с БАР в виде разработанных структурных элементов модели позволяют учесть различные варианты маршрутизации пациентов с БАР, а также провести расчет затрат, которые несет система здравоохранения на каждом из этапов.

В ходе анализа маршрутизации определено, что у 20% пациентов с БАР временной горизонт начинался с момента первых жалоб, а у 80% пациентов изучаемый параметр соответствовал длительности пребывания в стационаре перед постановкой диагноза БАР и назначением ЛС. Время пребывания пациента в стационаре перед назначением ЛС также различалось и варьировалось от 13 до 187 дней в зависимости от текущего эпизода болезни, его тяжести и сопутствующей патологии. Рассчитано, что максимальная длительность с момента обращения к врачу до назначения ЛС (5 лет) при минимальных затратах составила 9 900 руб., а минимальная длительность (187 дней) при максимальных затратах - 258 238 руб. Средние затраты составили около 4 396 руб. на амбулаторно-поликлиническом этапе и 44 663 руб. на стационарном этапе.

АМПР позволяет с учетом данных о затратах и об эффективности определять на основе моделирования («древо решений») доминантные схемы лечения БАР в рамках применения рассматриваемых технологий здравоохранения с помощью методов «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенные возможности», дисконтирования и анализа чувствительности. Использование данной модели позволяет оценить фармакотерапию БАР с помощью методов ФЭК анализа и выявить предпочтительные схемы лечения БАР с точки зрения необходимого бюджета системы здравоохранения. Стоит отметить, что АМПР позволяет охватить все анализируемые состояния в структуре БАР: умеренные и тяжелые маниакальные эпизоды, тяжелые эпизоды депрессии и состояние ремиссии. Рассчитанные значения проходят оценку на предмет стабильности в рамках проведения анализа чувствительности. На заключительном этапе исследования разработанные АМПР и модель маршрутизации были объединены нами в комплексную компьютерную модель оптимизации лекарственной помощи пациентам с БАР (рисунок 5).

Анализ затрат Анализ

эффективности

4-- ----

Целесообразность Возможность

применения схемы применения схемы

лечения БАР (СЕА. С1Ш лечения БАР (В1А)

Оценка реальной клинической [тактики лечения больных БАР

Временные параметры

Стоимостные параметры

АМПР Модель маршрутизации

----- *-- Объединение на основе единой компьютерной программы

Л.

Комплексная модель оптимизации лекарственной помощи больным БАР | Рисунок 5 - Комплексная модель оптимизации лекарственной помощи больным БАР

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения материалов зарубежной и отечественной литературы были выявлены современные подходы к лечению БАР, проанализированы результаты ФЭК исследований в области терапии БАР в зарубежных странах, установлено отсутствие подобных отечественных работ, что позволило подтвердить актуальность настоящего исследования на основе эпидемиологических, демографических, социально-экономических и ФЭК параметров. Были выделены схемы лечения БАР, представляющие наибольший интерес для проведения в данной работе ФЭК анализа.

2. Путем адаптации базовых методических подходов применительно к особенностям течения и терапии психических расстройств (на примере БАР) разработаны, структурированы и отражены в комплексной программе исследования авторские методические подходы к проведению анализа потребления применяемых для лечения БАР ЛС, выбору критериев их эффективности, ФЭК анализу и анализу маршрутизации пациентов с БАР.

3. Проведенный анализ лекарственного обеспечения больных БАР показал, что в денежном и натуральном выражениях за анализируемый период потребление ЛС для лечения БАР характеризовалось разнонаправленной динамикой: увеличением (с 2010 по 2011 гг. и с 2012 по 2013 гг.) и снижением (с 2009 по 2010 гг. и с 2011 по 2012 гг.). Наибольшее потребление было выявлено в госпитальном секторе, а в разрезе ЛС превалирующий объем (ОБО = 31 371), приходится на рисперидон.

4. С помощью многоэтапного информационного поиска с последующим непрямым сравнением отобранных РКИ по дизайну, популяционным

20

характеристикам и полученным результатам были отобраны наиболее приемлемые для целей ФЭК исследования критерии эффективности: вероятность достижения ремиссии (наибольшее значение при лечении умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов - 1,79 - с использованием ЛС арипипразол); вероятность предотвращения рецидива (наибольшее значение при лечении тяжелых эпизодов депрессии - 0,91 - для кветиапина); (^АЬУ (наибольшие значения при лечении тяжелых эпизодов депрессии и ремиссии установлены для кветиапина - 3,497 и 3,551 соответственно).

5. В ходе комплексного анализа затрат установлено, что наименьшие и наибольшие затраты на лечение умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов отмечены для схем с использованием ЛС рисперидон и арипипразол: 638 868 руб. и 765 770 руб. соответственно. При анализе затрат на лечение тяжелого эпизода депрессии наименьшие и наибольшие значения были установлены в схемах ЛС кветиапин и арипипразол: 745 679 руб. и 1 065 137 руб. соответственно. Наименьшие затраты в состоянии ремиссии, были определены для схемы ЛС кветиапин (519 955 руб.), а наибольший показатель был рассчитан для схемы ЛС арипипразол (640 621 руб.).

6. По значению рассчитанных коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» были выявлены ФЭК-преимущественные схемы лечения: ЛС рисперидон в лечении умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов (360 942 руб. за достижение ремиссии), кветиапин в лечении тяжелых эпизодов депрессии (817 251 руб. за предотвращение рецидива и 964 752 руб. за С?АЬУ) и состояния ремиссии (662 483 руб. за С>АЬУ). На основании результатов проведенного анализа «влияния на бюджет», было установлено, что применение кветиапина приводит к экономии бюджетных средств в сравнении с использованием арипипразола или оланзапина (561 144 руб. и 167 337 руб. соответственно). Показатели «упущенных возможностей» (из расчета на 100 пациентов), отражающие дополнительное количество пациентов, которых можно пролечить за счет сэкономленных средств при переходе на ФЭК-оптимальную схему лечения БАР, составили 29 и 9 пациентов соответственно.

7. Разработана модель маршрутизации, позволяющая определить основные параметры, влияющие на маршрут пациента с БАР, имеющиеся временные интервалы на данном пути, а также рассчитать соответствующие

затраты системы здравоохранения на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах. Установлена максимальная длительность с момента обращения к врачу до назначения J1C (5 лет) при минимальных затратах 9 900 руб. и минимальная длительность (187 дней) при максимальных затратах 258 238 руб. Средние затраты составили около 4 396 руб. на амбулаторно-поликлиническом этапе и 44 663 руб. на стационарном этапе. 8. Разработана АМПР, позволяющая провести автоматизированный ФЭК анализ рассматриваемых схем лечения БАР (с возможностью включения дополнительной схемы лечения БАР) с учетом выбора соответствующих критериев эффективности, анализа затрат, анализов «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «влияния на бюджет», «упущенных возможностей», дисконтирования и анализа чувствительности. Путем интеграции АМПР с моделью маршрутизации сформирована комплексная модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с БАР, способствующая совершенствованию лекарственной помощи данным больным.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Ягудина, Р.И. Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономических исследований / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, И.А. Комаров// Фармакоэкономика. - 2011. —N 3. - С. 3 - 6.

2. Kulikov, A. Budget impact analysis of quetiapine vs. aripiprazole or olanzapine on the top of standard therapy in the treatment of bipolar disorder in Russian Federation / A. Kulikov, I. Komarov// Value in Health. - 2013. - Vol. 16. - A 58.

3. Kulikov, A. Cost-effectiveness of atypical antipsychotics as treatment for patients with bipolar disorder (episodes of mania): a comparison between quetiapine, aripiprazole, olanzapine, risperidone and ziprasidone in the Russian health care / A. Kulikov, I. Komarov// Value in Health. - 2013. - Vol. 16. - A 61.

4. Kulikov, A. Cost-effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of relapse prevention for bipolar disorder: The Russian perspective/A. Kulikov, I. Komarov//VaIue in Health. - 2013. - Vol. 16. - A 62.

5. Kulikov, A. The cost-effectiveness of quetiapine, aripiprazole or olanzapine in patients with bipolar depression in the Russian Federation / A. Kulikov, I. Komarov // Value in Health. - 2013. - Vol. 16. - A 62.

6. Комаров, H.A. Анализ «влияния на бюджет» применения атипичных антипсихотических лекарственных средств при лечении биполярных аффективных расстройств в условиях российского здравоохранения / H.A. Комаров // Материалы конференция «Проблемы разработки новых JIC». -2013.-С. 43.

7. Серпик, В.Г. Методология анализа чувствительности при проведении фармакоэкономических исследований / В.Г. Серпик, И.А. Комаров // Материалы конференция «Проблемы разработки новых J1C». - 2013. - С. 112.

8. Куликов, А.Ю. Фармакоэкономическое исследование применения атипичных антипсихотических лекарственных средств (кветиапина в сравнении с арипипразолом или оланзапином) у пациентов, страдающих тяжелыми эпизодами депрессии в структуре биполярных аффективных расстройств / А.Ю. Куликов, И.А. Комаров // Фармакоэкономнка. - 2013. -Т. б. -N 1.-С. 28.

9. Куликов, А.Ю. Анализ «затраты-полезность» применения атипичных антипсихотических лекарственных средств при лечении пациентов, находящихся в состоянии ремиссии в структуре биполярных аффективных расстройств / А.Ю. Куликов, И.А. Комаров // Фармакоэкономнка. - 2013. -Т. 6.-N 1.-С. 29.

10. Куликов, А.Ю. Анализ «затраты-эффективность» применения кветиапина, арипипразола, оланзапина, рисперидона или зипрасидона при лечении умеренных и тяжелых маниакальных состояний в структуре биполярных аффективных расстройств в условиях российского здравоохранения / А.Ю. Куликов, И.А. Комаров // Фармакоэкономнка. -2013.-Т. 6.-N 1.-С. 30.

11. Комаров, И.А. Анализ затрат при использовании кветиапина, арипипразола, оланзапина, рисперидона или зипрасидона при лечении умеренных и тяжелых маниакальных состояний в структуре биполярных аффективных расстройств в условиях российского здравоохранения / И.А. Комаров // Материалы конференции «Актуальные вопросы медицинской науки».-2013.-С. 13- 14.

12. Комаров, И.А. Фармакоэкономическая оценка лекарственных средств группы атипичных антипсихотиков (Сероквель Пролонг, Абилифай, Зипрекса, Рисполепт, Зелдокс) в терапии биполярных аффективных

расстройств / H.A. Комаров // Материалы II научно-практической конференции «Научные подходы к повышению качества экспертизы лекарственных средств: реалии и перспективы». - 2013. - С. 73 - 79.

13. Комаров, И.А. Роль анализа затрат в рамках фармакоэкономического исследования / И.А. Комаров // Материалы VII конференции «Управление качеством в фармации». - 2013. - С. 78.

14. Комаров, И.А. Анализ «затраты-эффективность» применения атипичных антипсихотических лекарственных средств у пациентов с тяжелыми эпизодами депрессии в структуре биполярных аффективных расстройств / И.А. Комаров // Сборник материалов 1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации». -СПб.: Изд-во СПХФА. - 2013. - С. 150-151.

15. Комаров, И.А. Анализ современного лекарственного обеспечения пациентов с биполярным аффективным расстройством в условиях российского здравоохранения / И.А. Комаров // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2014. - Т. 2. - N 1. - С. 46.

16. Комаров, И.А. Анализ «влияния на бюджет» применения атипичных антипсихотических лекарственных средств при лечении биполярных аффективных расстройств в условиях российского здравоохранения / И.А. Комаров, А.Ю. Куликов // Фармакоэкономика: теория и практика. -2014.-Т. 2. - N 1. - С. 47.

17. Комаров, И.А. Оценка экономического бремени на систему здравоохранения биполярного аффективного расстройства / И.А. Комаров // Сборник тезисов всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации - 2014». - 2014. - С. 93 - 94.

18. Ягудина, Р.И. Актуальность анализа лекарственного обеспечения пациентов с биполярным аффективным расстройством в Российской Федерации / Р.И. Ягудина, И.А. Комаров // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014. - N 6. - С. 49 - 52.

19. Ягудина, Р.И. Методология проведения фармакоэкономического анализа в психиатрии / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, И.А. Комаров // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2014. - N 2. - С. 54 - 58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - Атипичный антипсихотик АМПР - Аналитическая модель принятия решений БАР - Биполярное аффективное расстройство JIJIO — Льготное лекарственное обеспечение ЛС - Лекарственное средство

МНН - Международное непатентованное наименование РКИ - Рандомизированное клиническое исследование ФЭК - Фармакоэкономика

DDD (Defined Daily Dose) - Среднесуточная поддерживающая доза

QALY (Quality Adjusted Life Years) - Добавленные годы жизни с учетом их

качества

Подписано в печать: 23.03.2015 Тираж: 100 шт. Заказ № 118 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru