Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Факторы психосоциальной адаптации и реабилитации больных эндогенными психическими заболеваниями

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Светлана Леонидовна

ФАКТОРЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Санкт-Петербург

2012 ••

О

005047718

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Медицинский факультет, кафедра психиатрии и наркологии, Санкт-Петербург, 21 линия ВО, д.8а, 199034

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наташи Николаевна

Официальные оппоненты:

Латвийцев Сергей Викторович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер Л'у 7 (со стационаром)», главный врач; ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации», заведующий кафедрой социальной психиатрии и медицинской психологии.

Снедков Евгении Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени 11.11. Мечникова», заведующий кафедрой психиатрии.

Ведущая организации:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Защита диссертации состоится «17» декабря 2012 года в 12-00 на заседании совета но защите диссертации на соискание учёной степени кандидата наук Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, по частоте инвалидизации психическая патология вышла на третье место после лёгочных и сердечно-сосудистых заболеваний и составила 29,5% от общего числа инвалидов (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001). Реабилитация и реадаптация психически больных, их возвращение в социум, максимально возможное восстановление социального и трудового функционирования рассматриваются как актуальные задачи современной психиатрии. При этом реабилитация определяется как динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленная на достижение конечной цели - восстановление статуса личности. При реабилитационном подходе имеет значение не только нозологический и синдромологический диагноз, но и особенности личности больного, а также то, в какой социальной микросреде возникает болезнь (Кабанов М.М., 2001). С этой точки зрения, биологические воздействия входят в систему реабилитации наряду с психотерапией, социо-реабилитационными мероприятиями, а степень их интенсивности связана с клинической характеристикой заболевания и с этапом реабилитационного процесса. Изучение адаптации психически больных на основе биопсихосоциальной парадигмы, в рамках биопсихосоциальной модели (Engel G.L., 1980) представляет собой анализ основных уровней функционирования личности - биологического, индивидуально-психологического и социального, что, в свою очередь, тесно связано с разработкой и усовершенствованием концепции функционального диагноза в психиатрии (Коцюбинский А.П., Зайцев В.В., 2004). В психической адаптации, как процессе приспособления психической деятельности человека к условиям и требованиям окружающей среды, согласно биопсихосоциальной парадигме целесообразно различать три блока: биологический, психологический и социальный (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996). Под психологической адаптацией, отражающей индивидуально-личностный уровень психической регуляции, понимается системная деятельность многих психологических подсистем, активная личностная функция, обеспечивающая согласование актуальных потребностей индивидуума с требованиями окружения и динамическими изменениями условий жизни (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксёнова И.О. и др., 2004). В системе психологической адаптации

основополагающими являются три составляющие: механизмы психологической защиты, стратегии совладающего поведения и внутренняя картина болезни. При рассмотрении социальной адаптации различают качественную и количественную характеристики (Воловик В.М. 1980; Логвинович Г.В. 1990; Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991; Семке A.B. 1995). Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах (Воловик В.М., Коцюбинский A.II., Шейнина

H.С., 1984). Качество жизни рассматривается как субъективная характеристика психологической и социальной адаптации больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997; Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и соавт., 2001; Awad А., Voruganti L., 2000). Биологическая адаптация должна вести к достижению конечного полезного приспособительного результата гомеостатического уровня (Бутома Б.Г., 2008) и рассматривается в свете холистического подхода как системная деятельность многих биологических подсистем (Коцюбинский А.П., 2001).

Цель исследования: повышение эффективности реадаптации и реабилитации больных эндогенными психозами на основе изучения факторов, определяющих их психосоциальную адаптацию.

Задачи исследования:

I. Установить особенности психологической и социальной адаптации больных с различными эндогенными психическими расстройствами.

2. Изучить влияние личностно-психологических параметров на реабилитационные возможности больных с эндогенными психическими расстройствами.

3. Определить взаимосвязи между клиническими характеристиками заболевания, особенностями психологической и социальной адаптации больных эндогенными психозами.

4. Изучить взаимосвязи качества жизни и особенностей адаптации пациентов, страдающих эндогенными психическими расстройствами в динамике реабилитационных мероприятий.

5. Оценить влияние когнитивно-поведенческой психотерапии на адаптацию и реабилитацию больных с эндогенными психическими заболеваниями.

Научная новизна. В данном исследовании впервые на основе принципов биопсихосоциальной парадигмы проведён сравнительный анализ особенностей психологической и социальной адаптации больных различными эндогенными психозами с целью разработки дифференцированного комплексного реабилитационного вмешательства. В результате исследования получены новые данные, расширяющие современные представления о механизмах психосоциальной адаптации при шизофрении, шизоаффективном и биполярном аффективном расстройстве. Прослежены особенности взаимосвязей психологического, биологического и социального блоков психической адаптации у больных различными эндогенными психозами. Дана сравнительная характеристика, качественная и количественная оценка социальной адаптации и степени её дезадаптивности при эндогенных психических заболеваниях. Сформировано представление об индивидуальном профиле психосоциальной адаптации при различных эндогенных психозах. Выявлены специфические факторы эффективности и предпочтительные мишени реабилитационного воздействия в зависимости от диагностируемого профиля психосоциальной адаптации. Проведён анализ качества жизни в динамике реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют представления о клинико-патогенетических, психологических, социальных особенностях эндогенных психозов. Полученные данные косвенно свидетельствуют в пользу обоснованности выделения шизоаффективного расстройства как самостоятельной диагностической категории.

Практическая значимость исследования.

Результатом исследования стали рекомендации по оптимизации и индивидуализации реабилитации больных эндогенными психозами. Выявлены новые мишени комплексного реабилитационного воздействия в зависимости от клинических особенностей заболевания, характера социальной адаптации, а также психологических характеристик индивида. Показана целесообразность использования параметров качества жизни для оценки эффективности реабилитации психически больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные шизофренией, биполярным аффективным и шизоаффективным расстройством различаются по характеру психологических адаптационных механизмов и клинических особенностей, влияющих на

социальную адаптацию. При этом влияние определяется не только клиническими особенностями и характером течения заболевания, но и своеобразием психологической защиты, копинг-стратегий и внутренней картины болезни.

2. Больные шизофренией и шизоаффективным расстройством обнаруживают более выраженное нарушение социальной адаптации по сравнению с больными биполярным аффективным расстройством в её качественной и количественной составляющих.

3. Включение в систему реабилитационных мероприятий когнитивно-поведенческой терапии способствует повышению адаптационного потенциала личности больных эндогенными психозами.

4. Тип приспособительного поведения, уровень социальной адаптации и функционирования, а также качество жизни больных являются прогностически важными критериями оценки адаптационного потенциала больных эндогенными психическими заболеваниями.

Апробация и внедрение результатов исследования. По результатам исследования подготовлено 10 публикации в отечественной литературе, четыре из них - в изданиях, рекомендованных ВАК и входящих в перечень ВАК для опубликования материалов кандидатских диссертаций. Материалы исследования были включены в методическое пособие для врачей и психологов «Комплексный подход к диагностике больных эндогенными психическими расстройствами» - СПб, НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке», 2004, 13-ой Всероссийской медико-биологической конференции "Фундаментальная наука и клиническая медицина", 2010. Материалы исследования внедрены в практику отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Результаты исследования используются при преподавании психиатрии на кафедре психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, проанализировавшим научную литературу по изучаемому вопросу и предпринявшим активные действия по

организации исследования и сбору материала. Данные получены на основании клинико-психопатологического изучения 138 больных с эндогенными психическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в отделении внебольничной психиатрии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Автор лично участвовала в выборе методик обследования, оценке состояния обследуемых больных, интерпретации и статистической обработке материала. Личное участие автора в получении результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшем первичные материалы по диссертации.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 3 глав (включающих описание материалов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заключения, выводов, списка использованных источников литературы и приложения. Материал диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста и содержит 4 таблицы и 21 рисунок. В работе цитируются 175 отечественных и 93 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследовано 138 больных с эндогенными психическими заболеваниями, получавших лечение в системе внебольничной психиатрии, в том числе в соответствии с диагностическими критериями международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ-10) 82 больных шизофренией (Р20), 24 больных шизоаффективным (Р25) и 32 больных биполярным аффективным расстройством (Р31-34). Большинство (67%) больных шизофренией имели диагноз параноидной формы с непрерывным типом течения, 19,7% - с приступообразно-прогредиентным типом течения. В группе больных с шизоаффективным расстройством в 62,5% случаев был диагностирован смешанный тип (Р25.2), в 29,2% - депрессивный тип (Р25.1) и в 8,3 % - маниакальный тип расстройства (Р25.0). В группе больных с аффективными расстройствами 40,6% больных на момент обследования страдали депрессией, в том числе большинство (34,4%) - умеренной депрессией (Р31.3). У 34,4% больных наблюдалась смешанная фаза расстройства (Р31.6). Маниакальное состояние диагностировано у 25%

больных, в том числе большинство (12,5%) случаев были представлены гипоманиакальными эпизодами (F31.0).

Среди больных шизофренией 67% составляли мужчины. Возраст больных составил 27,65±7,52 лет. Давность заболевания - 7,17 ± 4,94 лет, длительность обострения - 7,75 ± 5,4 месяцев. В группе больных шизоаффективным расстройством мужчины составили 54,2%, возраст пациентов - 30,2±10,95 лет. Давность заболевания равнялась 8,56±3,86 лет, длительность обострения достигала 5,27±4,22 месяцев. 56,2% больных биполярным аффективным расстройством были мужского пола. Возраст обследуемых 38,4±11,02 лет. Давность заболевания 6,53±3,76 лет, длительность обострения - 8,31±3,45 месяцев.

В исследовании использовался биопсихосоциальный, комплексный подход с сочетанием клинического, катамнестического и психометрического методов. Для оценки особенностей психологической адаптации и эффективности психотерапевтического воздействия были использованы методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) Плутчека-Келлермана для изучения системы психологической защиты личности, тест Лазаруса для анализа механизмов совладания со сложными жизненными ситуациями (копинг-поведения), методика ТОБОЛ для оценки отношения к болезни. Применялись шкала PANSS и Шкала общего клинического впечатления (CGI), а также специально разработанная карта обследования, включавшая демографические, клинико-катамнестические, психологические и социальные характеристики.

Показатели социальной адаптации (качественные и количественные) оценивались с использованием дифференцированной бальной оценки. При оценке качественного показателя - типа приспособительного поведения верифицировалось три типа: конструктивный, регрессивный и морбидный, два из которых имели свои варианты: 1. социальный; 2. гиперсоциальный (конструктивные типы); 3. защитно-ограждающий; 4. искажённо-деятельный, 5. пассивный/зависимый (регрессивные типы); 5. морбидный тип приспособительного поведения (Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1984). Количественный показатель - уровень функционирования в различных сферах оценивался по 4-балльной шкале.

Был использован показатель «Уровень социальной адаптации» (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991) с выделением следующих вариантов: 1. оптимально - компенсированный; 2. компенсированный однонаправленный; 3. парциально-компенсированный; 4. условно-компенсированный; 5. условно-

декомпенсированный; 6. парциально - декомпенсированный; 7. декомпенсированный госпитальный.

При изучении качества жизни больных был использован опросник «Психотикозависимое качество жизни» (ПКЖ2Ф) (Бурковский Г.В., Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П. и др., 2011).

Применялся пакет математико-статистических программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Производили расчёты средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (6). При математико-статистической обработке первичных данных основным методом был корреляционный, для оценки непараметрических данных использовался коэффициент корреляции Спирмена. Достоверность различий оценивалась для параметрических данных по ^критерию Стьюдента для независимых выборок, для непараметрических - по критерию Хи-квадрат Пирсона. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования.

Большинство больных шизофренией (55%) получали терапию классическими нейролептиками (галоперидол, трифтазин, клопиксол) с последующим переводом на терапию атипичными нейролептиками (рисполепт), в том числе в сочетании с СИОЗС и/или транквилизаторами, нормотимиками. В терапии шизоаффективного расстройства в 60% случаев использовалась сочетанная терапия классическими нейролептиками и трициклическими антидепрессантами с последующим переводом при стабилизации состояния на терапию атипичными нейролептиками в сочетании с трициклическими антидепрессантами, СИОЗС или нормотимиками. У 60% пациентов с биполярным аффективным расстройством применялась комбинированная терапия атипичными антипсихотиками и СИОЗС, частота назначения транквилизаторов и нормотимиков составляла 30% случаев.

У больных шизофренией в большинстве случаев была установлена выраженная прогредиентность заболевания (таб. 1). У больных биполярным аффективным расстройством утяжеление течения заболевания (понимаемого как удлинение и учащение приступов, появление более тяжёлых форм с психотическими включениями), как и прогредиентность шизоаффективного расстройства не превышали умеренной степени.

Таблица 1

Прогредиентность/утяжеление течения заболевания у больных эндогенными психозами (%), р<0,05

Диагноз прогредиентность/утяжеление течения заболевания*

нет слабая умеренная выраженная

шизофрения 0 18,3 21,5 59,8

шизоаффекгивное расстройство 25 37,5 37,5 0

биполярное аффективное расстройство 33,3 25,9 40,7 0

Примечание * - Характеристика «утяжеление течения заболевания» применялась для биполярного аффективного расстройства

В группах больных шизофренией и шизоаффективным расстройством тяжесть психического состояния была умеренной, суммарная оценка по РА^Б не превышала средний показатель (таб.2). Можно отметить некоторое преобладание негативных симптомов, не достигающих, однако, значительной степени выраженности, что свидетельствует об отсутствии выраженного дефекта в большинстве случаев. Больные шизоаффективным расстройством по своему психическому состоянию достоверно отличались от больных шизофренией в лучшую сторону по всем параметрам.

Таблица 2

Тяжесть психического состояния больных шизофренией и шизоаффективным расстройством (баллы по шкале PANSS), р<0,05

Диагноз PANSS

суммарная оценка позитивная симптоматика негативная симптоматика общепсихопатологические синдромы

шизофрения 51,7 11,5 13,3 26,8

шизоаффекгивное расстройство 46,5 9,1 11,6 25,8

Оценка выраженности негативного симптомокомплекса при биполярном аффективном расстройстве не проводилась ввиду невозможности корректного сравнения этих показателей с таковыми при шизофрении и

и

шизоаффективном расстройстве (Кузьмин A.M., Иванов М.В., 1999; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008).

Выраженность психопатологических проявлений по Шкале общего клинического впечатления (CGI) была оценена как «умеренная» в группе больных шизофренией (4,4 балла) и шизоаффективным расстройством (4,1 балла), в то время как при биполярном расстройстве диагностировалась «лёгкая степень заболевания» (3,6 балла).

При анализе социальной составляющей психической адаптации у больных с шизофренией было установлено, что декомпенсированный госпитальный уровень социальной адаптации (в соответствии с методикой социально-трудовой адаптации Е.Д. Красика, Г.В. Логвинович, 1991) встречался только у пациентов с непрерывным типом течения процесса (5,4% пациентов). Преобладающим в данной группе являлся средний условно-компенсированный уровень (27,3% больных), в группе пациентов с приступообразным типом течения заболевания также отмечено преобладание данного уровня социальной адаптации (33,3% больных). У больных с простой формой шизофрении доминировал низкий парциально-декомпенсированный уровень социальной адаптации (45,5% больных).

При шизоаффективном расстройстве в равной степени были выражены высокий компенсированный однонаправленный и средние парциально и условно компенсированные уровни социальной адаптации (по 27,3%), однако в целом, удельный вес среднего уровня превалировал (54,6%). Вторым по частоте в этой группе больных был высокий оптимально-компенсированный уровень социальной адаптации (18,1%), низкие декомпенсированные уровни не диагностировались.

В группе пациентов с биполярным аффективным расстройством преобладающими являлись высокие оптимально компенсированный, компенсированной однонаправленный и средний условно-компенсированный уровни социальной адаптации (по 26,3%), что имеет определённое сходство с характеристиками социальной адаптации больных с шизоаффективным расстройством, но для данной группы больных в целом превалирующими оказались высокие уровни социальной адаптации (52,6%). Таким образом, оптимально компенсированный уровень социальной адаптации достоверно чаще определялся в группе биполярного аффективного расстройства по сравнению с больными шизоаффективным расстройством и шизофренией независимо от формы и типа течения заболевания. Декомпенсированные уровни, напротив, диагностировались преимущественно у больных

шизофренией. У больных шизоаффективным расстройством декомпенсированные уровни социальной адаптации не выявлялись, а при биполярном аффективном расстройстве были установлены заметно реже (по 5,3% для каждого), чем при шизофрении.

Проведена дифференцированная оценка особенностей социального функционирования больных в различных сферах жизнедеятельности. Было показано, что практически во всех сферах социального функционирования большая сохранность наблюдалась среди пациентов, страдавших шизоаффективным и биполярным аффективным расстройством, по сравнению с пациентами, страдавшими шизофренией (таб. 3 и 4).

Таблица 3

Функционирование больных эндогенными психозами

Сферы функционирования Психическое расстройство Количество больных (%) Достоверн ость различий

Нет Есть

Супружеские отношения (наличие) Шизофрения 84,7 15,3 р<0,05

Шизоаффективное расстройство 36,4 63,6 р<0,05

Биполярное аффективное расстройство 42,0 58,0 р<0,05

Наличие детей Шизофрения 86,4 13,6 р=0,01

Шизоаффективное расстройство 60 40 р<0,05

Биполярное аффективное расстройство 57,9 42,1 р<0,05

Проживание в родительской семье Шизофрения 1,8 98,2 р=0,01

Шизоаффективное расстройство 22,2 87,8 р=0,01

Биполярное аффективное расстройство 23,5 76,5 р<0,05

Таблица 4

Функционирование больных эндогенными психозами в различных социальных сферах

Сферы функционирования Количество больных в зависимости от степени нарушения социального функционирования(%)

0 1 2 3 4

Профессиональная сфера Шизофрения 20,3* 18,6 5,1* 5,1 50,8*

Шизоаффективное расстройство 9,1* 9,1* 36,4* 9,1 36,4

Биполярное аффективное расстройство 31,6* 21* 15,8* 0 31,6*

Межличностные отношения Шизофрения 20,3* 33,9* 18,6* 8,5* 18,6*

Шизоаффективное расстройство 0 45,5* 45,5* 0 9*

Биполярное аффективное расстройство 36,8* 36,8 10,5* 5,3 10,5

Функционирование в сфере супружеских отношений Шизофрения 56,2* 12,5* 9,4 3,1 18,7*

Шизоаффективное расстройство 37,5* 62,5* 0 0 0

Биполярное аффективное расстройство 76,5* 17,6* 5,9 0 0

Функционирование в родительской семье Шизофрения 8,9* 39,5* 42,9* 7,3 1,4

Шизоаффективное расстройство 33,3* 0 55,6* 11,1 0

Биполярное аффективное расстройство 41,2* 29,4* 29,4* 0 0

Организация быта Шизофрения 11,9 22* 39* 23,7 3,4*

Шизоаффективное расстройство 9,1* 36,4 45,4* 0 9,1*

Биполярное аффективное расстройство 31,6* 36,8* 5,3* 26,3 0

Функционирование в сфере сексуальных отношений Шизофрения 3,4* 8,5 10,2* 8,5 69,4*

Шизоаффективное расстройство 44,4* 0 22,3* 0 33,3*

Биполярное аффективное расстройство 42,1 10,5 21 5,3 21*

Примечания: * достоверность различий р<0,05 между уровнями социального функционирования при различных заболеваниях; 0 — успешное функционирование;! — ограниченное; 2, 3 — шачительно ограниченное; 4 — не функционирует

Более половины больных шизофренией не имели работы на момент обследования, в то время как в группах больных шизоаффективным и биполярным аффективным расстройством число неработающих пациентов составило порядка трети больных, а число работающих больных было достоверно выше среди пациентов с биполярным аффективным расстройством. Больные шизофренией достоверно чаще по сравнению с другими больными не состояли в браке, что свидетельствует о выраженности социальной дезадаптации в данной группе.

У больных шизоаффективным и биполярным аффективным расстройством таких характеристик социального функционирования, как «практически не функционирует» и «не функционирует» в семейной сфере не было выявлено. Функционирование в родительской семье (при отсутствии супружеских отношений) расценивалось как «успешное» у трети больных шизоаффективным и немногим менее половины больных с биполярным аффективным расстройством, что заметно превышает частоту успешного функционирования в родительской семье у больных шизофренией. Функционирование в сфере организации быта было «значительно ограниченным» более, чем у половины больных шизофренией и почти в половине случаев у больных шизоаффективным расстройством. Больные биполярным аффективным расстройством отличались более высоким уровнем функционирования в сфере организации быта по сравнению с двумя другими группами сравнения, однако их функционирование в этой сфере чаще расценивалось как «ограниченное». Отсутствие сексуальных отношений диагностировано в большинстве случаев шизофрении, в то врем как преобладающей оценкой у больных шизоаффективным и биполярным аффективным расстройством являлось «успешное функционирование».

При оценке типа приспособительного поведения было выявлено, что у больных шизофренией морбидный тип диагностировался только при непрерывном течении параноидной шизофрении (10,9%). Преобладающим у всех больных шизофренией являлся в разной степени выраженности регрессивный пассивный тип приспособительного поведения, которому свойственен полный уход от решения жизненных проблем с перекладыванием ответственности на окружающих, что соотносится также со снижением уровня социального функционирования в этой группе и может быть объяснено формированием негативного симптомокомплекса. Наиболее часто данный тип выявлялся в группе больных простой формой шизофрении (54,5%) и у больных с приступообразным типом течения параноидной шизофрении

(41,6%). В группе больных с непрерывным течением данный тип встречался в трети случаев (32,7%). Конструктивное социальное приспособление диагностировалось в 25% случаев при приступообразно-прогредиентной шизофрении, составляя менее 10 процентов случаев при непрерывной параноидной и простой шизофрении (по 9,1% для каждого). У больных шизоаффективным расстройством выявлено преобладание регрессивного защитно-ограждающего типа приспособительного поведения (45,5%), характеризующегося уклонением от малейших трудностей и возможным формированием своеобразного «культа здоровья», а в группе больных биполярным аффективным расстройством был определён преимущественно конструктивный социальный тип приспособительного поведения (36,8%).

Анализ психологической адаптации продемонстрировал, что у больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством доминировали различной выраженности дезадаптивные сенситивный и меланхолический типы отношения к болезни (таб.5). В случае биполярного расстройства эти типы отношения к болезни были более выражены, что, вероятно, определялось влиянием депрессивных расстройств. При шизоаффективном расстройстве доминировал диффузный (тревожный, меланхолический, сенситивный, ипохондрический) тип отношения, что можно расценивать как актуальность процесса адаптации к болезни. Анозогнозический тип отношения был свойственен только больными шизофренией (0,26 баллов), что может свидетельствовать, с одной стороны, о недостаточности осознания болезни, нарушении критики и, с другой, о субъективной переработке и неприятии стигматизирующего заболевания. В структуре копинг-поведения было выявлено доминирование двух совладающих стратегий: конструктивной «поиск социальной поддержки» и относительно конструктивной «принятие ответственности» при наличии определённых различий в выраженности и частоте в зависимости от вида психоза (таб.5). У больных биполярным аффективным и шизоаффективным расстройством данные стратегии выявлялась достоверно чаще в сравнении с больными шизофренией. В структуре психологической защиты во всех группах сравнения значительной выраженности достигал защитный механизм по типу регрессии.

При биполярном аффективном расстройстве механизм «интеллектуализация» доминировал, в то время как «проекция» (12 процентилей) этим больным оказалась не свойственна, в отличие от больных шизофренией (44 процентиля) и шизоаффективным расстройством (38

процентилей), что, в целом, соответствует психоаналитической концепции психозов, выделяющей дезадаптирующую роль в том числе проекции в формировании процессуального заболевания (Ярошевский М.Г., 1990).

Таблица 5

Характеристика особенностей психологической адаптации больных с различными эндогенными заболеваниями

Заболевание Механизмы психологической защшы (проценпии по шкале ИЖС), р<0,05 Стратегии совладания (%), р<0,05 Тип отношения к болезни (ТОБОЛ, баллы), р<0,05

Шизофрения Регрессия 72 Поиск социальной поддержки 66 Принятие ответственности 64 Сенситивный 0,41

Шизоаффекгавное расстройство Регрессия 70 Компенсация 66 Поиск социальной поддержки 76 Принятие ответственности 73 Диффузный (тревожный, меланхолический, сенситивный) 0,25

Биполярное аффективное расстройство Интеллектуализация 87 Регрессия 80 Поиск социальной поддержки 99 Принятие ответственности 83 Планирование решения проблемы 83 Сенситивный 0,58 Меланхолический 0,42

В результате анализа полученных данных был сформирован индивидуальный профиль психосоциальной адаптации при различных эндогенных заболеваниях (таб. 6).

Таблица 6

Профиль психосоциальной адаптации

Заболевание Значимые фаеторы Социальная

Клинические Психологические адаптация

- прогредиентность (11=0,32 при р=0,02) УСА (средний, низкий)

Шизофрения - длительность течения заболевания (11=0,28 при р=0,04) - РА№Б: негативные расстройства (Я=0,53, при р=0,01); общие психопатологические синдромы (11-0,48 при р=0,01) -МПЗ: регрессивный (11=0,42 при р=0,01) ТПП (регрессивный: пассивный)

Шизоаффективное расстройство - прогредиентность (11=0,6 при р=0,04) УСА (средний, высокий)

- РАШЭ: общие психопатологические синдромы (11=0,31; р=0,01) - копинг: поиск социальной поддержки (11=0,36; Р=0,01) ТПП (регрессивный: защитно-ограждающий)

Биполярное аффективное расстройство - утяжеление течения заболевания (11=0,45 при р=0,04) - длительность течения заболевания (11=0,5 при р=0,04) - копинг: поиск социальной поддержки (11=0,79 при р=0,01) УСА (высокий, средний)

-МПЗ: интеллектуализация (11=0,59 при р=0,01) -ТОБОЛ: сензитивный (Я=0,45;р=0,01) ТПП (социальный)

Примечания - МПЗ: механизмы психологической защиты; УСА: уровень социальной адаптации; ТПП: тип приспособительного поведения; ТОБОЛ: тип отношения к болезни.

Было показано, что при шизофрении длительность течения заболевания, как клиническая характеристика, показатели выраженности негативной симптоматики и общей психопатологии (по шкале РА^Э), как характеристика психического состояния на момент исследования и показатель психологической адаптации - личностная характеристика в виде напряжённости механизма психологической защиты «регрессия» достоверно влияли на формирование регрессивного пассивного типа приспособительного поведения. Отмечено, что при шизофрении преобладают дезадаптивные компоненты психической адаптации (сензитивный и меланхолический тип отношения к болезни; регрессия), однако дезадаптивных сочетаний не наблюдалось. Прогредиентность заболевания была сопряжена со снижением уровня социальной адаптации, проявлявшемся в отсутствии функционирования в профессиональной сфере и сфере супружеских отношений.

Было установлено отсутствие значимости длительности шизоаффективного расстройства для определения социальной адаптации больных. При этом клинический показатель прогредиентности заболевания оказывал значительной влияние на уровень социальной адаптации, что, однако, не приводило к столь выраженной дезадаптации в основных сферах деятельности, как при шизофрении, а проявлялось в ограничении функционирования в сфере межличностных отношений и в сфере организации быта. Защитно-ограждающий тип приспособительного поведения, также являющийся регрессивным, обнаружил значимую связь с общим показателем выраженности психопатологической симптоматики по РАКББ, отражающим актуальный статус пациента. В целом, профиль психологической адаптации больных с шизоаффективным расстройством являлся дисгармоничным и характеризовался дезадаптивным сочетанием механизма психологической защиты по типу регрессии и копинг-стратегии принятия ответственности. Формирование регрессивного типа приспособительного поведения было связано с преобладанием копинг-стратегии поиска социальной под держки.

У больных биполярным аффективным расстройством, в отличие от больных шизофренией и шизоаффективным расстройством, диагностировался преимущественно конструктивный социальный тип приспособительного поведения, что было прямо связано с напряжённостью зрелого механизма психологической защиты по типу интеллектуализации. В целом, при анализе профиля психологической адаптации данной группы

больных были показаны дезадаптивные сочетания компонентов психологической защиты и копинга: регрессия и принятие ответственности; интеллектуализация и принятие ответственности. В отношении третьего компонента психологической адаптации - внутренней картины болезни -была обнаружена корреляционная зависимость сенситивного типа и конструктивного типа приспособительного поведения. Значимых взаимосвязей между клиническими характеристиками и особенностями приспособительного поведения у этих больных не было обнаружено. Напротив, значимыми факторами снижения уровня социальной адаптации оказались как утяжеление, так и длительность течения заболевания. При биполярном расстройстве уровень социальной адаптации был достаточно высоким, представленным, преимущественно, оптимально-компенсированным и компенсированным однонаправленным вариантами. Рассматривать его снижение представляется возможным в отношении условно компенсированного уровня адаптации, который занимал третье по частоте место. На количественном уровне данное снижение проявлялось лишь в профессиональной сфере, приводя к ограниченному функционированию. Наличие конструктивного копинга «поиск социальной поддержки» у этих больных положительно коррелировало с уровнем социальной адаптации.

В рамках реабилитации больные с эндогенными психическими заболеваниями были включены в процесс когнитивно-поведенческой психотерапии (40 пациентов в возрасте 31,3±8,52 лет). Группа была открытой, включала 6-8 человек, занятия проводились в течение 8 недель три раза в неделю по 1,5 часа. Больные с диагнозом шизофрении представили основной состав пациентов психотерапевтических сессий.

Исходная степень выраженности психопатологических проявлений по группе в целом по Шкале общей клинической оценки (CGI) оценивалась как «умеренная» (4,1 балла). На момент завершения психотерапевтической работы состояние больных соответствовало «лёгкой» степени (3,3 балла по шкале CGI). Улучшение расценивалось как «значительное» (2,4 балла по шкале CGI).

Наблюдалась отчётливая положительная динамика психического состояния больных в процессе когнитивно-поведенческой психотерапии, как в отношении негативной, так и общей психотической симптоматики (рис. 1).

до включения в после завершения группу ПТ

Ш суммарная оценка РАЫ55

И позитивная симптоматика

К негативная симптоматика

Примечание: * - достоверность р<0,05

Рис. 1. Динамика состояния больных в процессе психотерапии (баллы по

шкале РАЫББ)

Было выявлено существенное снижение напряжённости ряда защитных механизмов: компенсации, проекции и замещения (рис. 2). Большинство остальных механизмов психологической защиты имели тенденцию к уменьшению напряжённости, за исключением «отрицания», выраженность которого осталась без изменения.

□ отрицание Шрегрессия 0 проекция

0 интеллектуализация

О вытеснение В компенсация Н замещение

а реактивные образования

Примечание: * - достоверность р<0,05

Рис. 2. Динамика механизмов психологической защиты больных эндогенными психозами в процессе когнитивно-поведенческой терапии (в процентилях по шкале ИЖС)

Наблюдалось изменение в сторону большей конструктивности копинг-поведения. Возросла частота стратегий «конфронтация», «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «планирование решения проблемы», «положительная переоценка» и, напротив, уменьшилась частота дезадаптивных копинг-стратегий «дистанцирование» и «бегство-избегание» (рис. 3).

57*

В конфронтация И самоконтроль И принятие ответственности И планироние решения проблемы

68*

Едистанцирование ■ поиск социальной поддержки ЕЭ бегство-избегание 0 положительная переоценка

Примечание: * - достоверность р<0,05

Рис. 3. Частота копинг-стратегий по методике Лазаруса в динамике психотерапии больных эндогенными психозами (%)

В процессе психотерапии отмечена определённая гармонизация внутренней картины болезни с уменьшением выраженности апатического типа, нивелированием неврастенического, анозогнозического, паранойяльного и дисфорического типов, появлением гармонического типа отношения к болезни (рис. 4). Наблюдалось возрастание ипохондрического типа, что может отражать повышение уровня критики к болезни и личностную реакцию на болезнь.

90 80 -70 -60 -50 -40 30 -20 ■ 10 -0 -

1

1

ччЧ.

8$

1

1 №

66*

-50*-

111

И отрицание Шрегрессия Э проекция

Ш интеллектуализация

□ вытеснение В компенсация Ш замещение

□ реактивные образования

Примечание: * - достоверность р<0,05

Рисунок 4 - Внутренняя картина болезни в процессе психотерапии больных эндогенными психозами (баллы по ТОБОЛ)

Качество жизни больных эндогенными психозами в процессе проведения психотерапии в целом увеличилась на 20,4% (показатель глобального СамоСохранения), субъективная оценка жизни как «хорошей» в настоящем увеличилась на 24% (показатель глобального СамоРазвития). В структуре «самообеспечения» наиболее существенным было улучшение по показателю «утомляемости» - на 26,3% (сфера индивидуального СамоСохранения). В структуре самоинтеграции (показатель Макросоциального СамоСохранения) отметилось снижение напряженности самоконтроля (на 9%). В сфере самоинтеграции (показатель Макросоциального СамоСохранения) наблюдались следующие изменения: улучшение в оценке негативного влияния образа жизни на состояние здоровья (на 25%), уменьшение выраженности негативной оценки влияния недостаточного самопонимания на качество жизни (на 11,9%). Таким образом, основные изменения наблюдались в структуре ценностно-мотивационного процесса СамоСохранения, целевой направленностью которого являются регулятивные задачи стабилизации жизненных процессов, но не более сложные преобразовательные задачи развития, являющиеся целью СамоРазвития, что, в целом, согласуется с положительной динамикой в структуре совладающего поведения, призванного улучшить актуальную социальную ситуацию.

ВЫВОДЫ

1. Больные шизофренией характеризуются снижением социальной адаптации в её качественном и количественном выражении. В большинстве случаев диагностирован регрессивный пассивный тип приспособительного поведения, на формирование которого влияют длительность заболевания (Д=0,28; р=0,04), выраженность негативной и общепсихопатологической симптоматики ({1=0,53 и 11=0,48; р=0,01), отмечается снижение социального функционирования в профессиональной сфере и сфере супружеских отношений. У больных параноидной шизофренией выявлен средний и у больных простой формой шизофрении - низкий уровень социальной адаптации, снижение которого прямо связано с прогредиентностью заболевания (11=0,32; р=0,02).

2. При шизоаффективном расстройстве наблюдаются снижение качественного и количественного компонентов социальной адаптации в виде превалирования (45,5%) регрессивного защитно-ограждающего типа приспособительного поведения, значимое влияние на формирование которого оказывает выраженность общепсихопатологической симптоматики (11=0,31; р=0,01), и ограничении функционирования в сфере межличностных отношений и в сфере организации быта. Преобладает средний уровень социальной адаптации (54,6% больных), коррелирующий с прогредиентностью заболевания (Я=0,6; р=0,04).

3. Больные биполярным аффективным расстройством отличаются от больных шизофренией и шизоаффективным расстройством довольно высокими показателями качественной и количественной составляющей социальной адаптации, преобладанием социального типа приспособительного поведения (57,9% больных) и преимущественно высоким уровнем социальной адаптации (52,6%), для снижения которого

(26,3% - условно-компенсированный уровень) значимыми оказались как длительность (11=0,5; р=0,04), так и утяжеление течения заболевания (11=0,45; р=0,04).

4. При шизофрении значимым личностно-психологическим фактором, влияющим на социальную адаптацию, является механизм психологической защиты по типу регрессии (11=0,42; р=0,01), при шизоаффективном расстройстве — копинг-стратегия «поиск социальной поддержки» (11=0,36; р=0,01), при биполярном расстройстве - копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» (11=0,79; р=0,01), механизм психологической зашиты «интеллектуализация» (11=0,59; р=0,01) и сенситивный тип отношения к болезни (11=0,45; р=0,01), что демонстрирует повышение роли психологических факторов адаптации в сравнении с клиническими в ряду шизофрения — шизоаффективное расстройство — биполярное аффективное расстройство.

5. Проведение в рамках реабилитации когнитивно-поведенческой психотерапии больных эндогенными психозами способствует повышению их адаптационного потенциала, в том числе, за счёт улучшения показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные шизофренией, биполярным аффективным и шизоаффективным расстройством различаются по характеру психосоциальных адаптационных механизмов, что обусловливает необходимость индивидуализации реабилитационных подходов.

2. Анализ компонентов психической адаптации должен производиться комплексно, с использованием клинического и психологических методов, результатом чего должно становиться формирование целостного социореабилитационного подхода к терапии

эндогенных психозов.

3. Оптимизировать психотерапевтическое воздействие в процессе реабилитации больных эндогенными психическими заболеваниями целесообразно путём использования когнитивно-поведенческой психотерапии преимущественно для коррекции копинг-поведения и повышения качества жизни больных.

4. Полученные данные об особенностях социальной адаптации, психологической защиты, копинга, внутренней картины болезни, качества жизни следует использовать для разработки индивидуализированных психокоррекционных программ с целью улучшения психической и социальной адаптации больных эндогенными психозами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбунова С.Л. Факторы адаптации у больных шизофренией. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / С.Л. Горбунова, H.H. Петрова, Т.А Аристова. // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке» - Часть 1, Москва - Киров, 2004. - С. 297-299.

2. Горбунова С.Л. Факторы адаптации у больных с эндогенными психическими заболеваниями/ С.Л. Горбунова, Т.А. Аристова, H.H. Петрова, Н.С. Шейнина, Н.Г. Генералова, А.П. Коцюбинский / Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- № 4,- 2004. — С. 75-78

3. Горбунова С.Л. Факторы адаптации больных с эндогенными психическими заболеваниями/ С.Л. Горбунова // Учёные записки. Журнал СПбГМУ им. А.П. Павлова. - № 4. - 2004,- С. 59-62.

4. Горбунова С.Л. Факторы адаптации у больных с эндогенными психическими заболеваниями/ С.Л. Горбунова. Сборник материалов Межвузовской студенческой научной конференции по психиатрии / под. ред. H.H. Петровой: ГЭТУ. - СПб, 2004. - С. 6-7

5. Горбунова СЛ. Факторы психологической адаптации больных с эндогенными психическими заболеваниями/ С.Л. Горбунова А.П. Коцюбинский, H.H. Петрова, Т.А. Аристова, Н.С. Шейнина, Н.Г. Генералова // Журнал «Психиатрия». - №5 - 2005. - С.43-44.

6. Горбунова С.Л. Оценка эффективности групповой психотерапии у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями/ С.Л. Горбунова, Т.А. Аристова, H.H. Петрова, А.Ю. Склярова, Е.С. Сулакшина // Клинико-организационные и теоретические проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном Федеральном округе. Сборник материалов научно-практической конференции. - 2007. - С.3-4

7. Горбунова С.Л. Методы психологической диагностики больных с эндогенными психическими расстройствами: усовершенствованная медтехнология/ С.Л. Горбунова, А.П. Коцюбинский, Т.А. Аристова, М.А. Дитятковский // Методическое пособие для врачей и психологов. — СПб, НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - 23 с.

8. Кузнецова С.Л. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия в системе реабилитации эндогенных больных/ С.Л. Кузнецова, H.H. Петрова // Когнитивно-поведенческая психотерапия вчера, сегодня, завтра. Сборник тезисов конференции с международным участием (5-7 октября 2012г.). -СПб, 2012.-С. 44-45.

9. Кузнецова С.Л. Оценка эффективности психотерапии у больных эндогенным психическим расстройством/ С.Л. Кузнецова, Н.Н Петрова, А.Ю. Чернышева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии,. - № 4 (67).-2011.-С. 97-100.

Ю.Кузнецова С.Л. Особенности механизмов адаптации при шизотипическом расстройстве // Материалы научно-практической конференции молодых ученых ЮФО. Актуальные вопросы психосоматических расстройств. -Ростов-на-Дону, 2010 - С. 53-54.

Подписано в печать 16.11.12 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ.л. 1.5 Тираж 120 Заказ 14/11 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)