Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Аффективные расстройства позднего возраста, психометрическая оценка и психофармакотерапия

На правах рукописи

АВДЕЕВА Татьяна Ивановна

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА, ПСИХОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2013

005531193

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Аведисова Алла Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отделения новых средств и методов терапии

Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный Врач РФ, ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии

Бобров Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, заместитель директора по учебно-методической работе

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

: « 2013 г. в

Защита состоится « » 2013 г. в * часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.04(^07 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Аффективные расстройства в настоящее время являются одними из наиболее распространенных заболеваний в мире. Частота встречаемости аффективных расстройств среди лиц старше 60 лет в среднем составляет 1030%, в отдельных субпопуляциях (в соматических стационарах, домах престарелых) аффективная патология (депрессии) отмечается в 60-95%. По данным ВОЗ, число больных аффективными расстройствами позднего возраста в общемировой популяции постоянно увеличивается, отражая стабильный рост аффективной заболеваемости одновременно с «постарением населения» [Калын Я.Б., 2001; Максимова Н.Е., 2007; Riedel-Heller SG et al. 2006; Ploubidis GB et al., 2009; Ladin К et al., 2010; Akincigil A et al., 2011; WHO, 2012].

Отечественные и зарубежные авторы отмечают низкий уровень выявляемое™ аффективных расстройств у больных позднего возраста. Диагностика осложняется атипичностью симптоматики, высокой частотой соматизации психопатологических симптомов, сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. Возрастное изменение структуры аффективных синдромов снижает достоверность оценок стандартизированных психометрических шкал, затрудняя проведение диагностических скрининговых обследований. Значимой причиной гиподиагностики поздних депрессий является «ageism» - распространенное ошибочное мнение о принадлежности симптомов депрессии к «психологической норме» старения [Михайлова Н.М., 2004; Смулевич А.Б., 2007; Одарченко С.С., 2009; Gottfries CG et al., 2001; Buchalter EN et al., 2002; Burns A et al., 2004; Heo M et al., 2007; Balsis S et al., 2008; Rush AJ et al., 2008; Small GW, 2009; Hybels CF et al, 2012; Masse M et al., 2012].

Психофармакотерапия аффективных расстройств с увеличением возраста больных становится все более сложной задачей. Возрастные изменения метаболизма лекарств сужают «терапевтические окна» дозировок, повышают вероятность развития побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий. Более половины больных позднего возраста с диагностированными аффективными расстройствами не получают адекватной терапии [Мосолов С.Н, 1995; Андрусенко М.П, 2004; Концевой В.А и соавт, 2011; Краснов В.Н, 2011; Gareri Р et al, 2000; Copeland JR et al, 2002; Baldwin RC et al, 2003; Nelson JC et al, 2008; Mukai Y et al, 2009; Pollock В et al, 2009; Hanion JT, 2010; Lasserre A et al, 2010; Barry LC et al, 2012].

Аффективные расстройства позднего возраста прогностически неблагоприятны: часто хронифицируются, имеют высокий суицидальный риск, повышают вероятность развития деменции, соматических болезней и их осложнений, достоверно снижают продолжительность жизни [Сиранчиев М.А, 2002; Гаврилова С.И. и соавт, 2006; Соколова Я.В, 2008; Ряховский В.В, 2011; Blazer D et al, 2001; Alexopoulos GS, 2005; Lyness JM et al, 2006; Rosenberg PB et al, 2010; Doering LV et al, 2010; Panza F et al, 2010; Conwell Y et al, 2011].

Своевременная диагностика и адекватное лечение аффективных расстройств позднего возраста не только облегчает непосредственное самочувствие больных, но и повышают продолжительность полноценной, качественной жизни пожилого человека. Это обусловливает высокую актуальность исследований, направленных на повышение эффективности диагностики и терапии аффективной патологии позднего возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Комплексное изучение клинико-психопатологической структуры аффективных расстройств позднего возраста, разработка шкалы психометрической оценки поздних депрессий, анализ эффективности и переносимости психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста и разработка индивидуальных дифференцированных терапевтических рекомендаций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств позднего возраста при помощи клинико-описательного метода и с применением многофакторного статистического анализа.

2. Доказать возрастную специфичность психопатологической структуры аффективных синдромов позднего возраста комплексным анализом результатов клинического описания и многофакторной статистики.

3. Обобщить полученные результаты, представив выявленные возрастно-специфичные клинико-психопатологические признаки в форме дополнительных критериев диагностики и дифференциальной диагностики аффективных расстройств позднего возраста.

4. Разработать оригинальную шкалу объективной (врачебной) оценки поздних депрессий на основе собственных данных анализа симптоматики депрессий позднего возраста. Валидизировать полученную шкалу для задач диагностики, оценки тяжести, структуры и динамики депрессий у больных позднего возраста и разработать практические рекомендации по применению шкалы.

5. Оценить эффективность и переносимость психофармакотерапии при лечении депрессий, маний и смешанных аффективных состояний у больных позднего возраста на этапе купирующей терапии.

6. Выявить клинико-терапевтические факторы, влияющие на эффективность купирующей психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста, определить их индивидуальное прогностическое значение методом иерархического внутригруппового ранжирования. На основе полученных результатов разработать рекомендации по индивидуальной оптимизации психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста.

7. Исследовать эффективность и переносимость психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста на этапах стабилизирующего и

поддерживающего лечения; разработать дифференцированные алгоритмы коррекции неэффективной терапии.

8. Изучить особенности формирования, качество и продолжительность ремиссий аффективных расстройств позднего возраста по данным катамнестического наблюдения. Оценить влияние поддерживающей психофармакотерапии и других клинико-терапевтических факторов на стабильность ремиссии и дальнейшее течение аффективных расстройств позднего возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на репрезентативном клиническом материале с использованием многофакторного статистического анализа доказано, что психопатологическая структура аффективных синдромов позднего возраста достоверно отличается от аналогичных синдромов у больных молодого и среднего возраста. Впервые проведен кластерный анализ симптоматики поздних депрессий с включением большого числа первичных признаков - психопатологических симптомов, выявленных при клиническом обследовании больных поздними депрессиями. Установлено, что психопатологические феномены, выявленные методом кластерного анализа, отражают скрытые клинические особенности различных нозологических форм поздних депрессий. Впервые подробно изучены закономерности развития ипохондрической симптоматики при поздних депрессиях, исследована возрастная специфика ипохондрии, включая тематику ипохондрических переживаний, проанализирована взаимосвязь ипохондрии с другими психопатологическими симптомами и соматическим состоянием больных поздними депрессиями. Впервые разработана оригинальная русскоязычная шкала объективной (врачебной) оценки симптоматики поздних депрессий без включения в ее структуру фрагментов других шкал. Формирование шкалы проводилось на основе первичных данных описаний психического статуса по оригинальному глоссарию симптомов поздних депрессий, созданному в процессе исследования. Шкала оценки поздних депрессий была валидизирована на отдельных выборках больных поздними депрессиями в качестве инструмента диагностики и рейтинговой оценки тяжести, психопатологической структуры и динамики поздних депрессий. Впервые проведена комплексная оценка эффективности и переносимости психофармакотерапии депрессий, маний и смешанных аффективных состояний различной нозологической принадлежности у больных позднего возраста. На основе выявленных предикторов эффективности психофармакотерапии поздних депрессий построены комплексные прогностические модели для максимальной индивидуализации рекомендаций по лечению. Проведена комплексная сравнительная оценка эффективности стабилизирующей и поддерживающей психофармакотерапии для разных нозологических форм аффективных расстройств позднего возраста, при использовании различных терапевтических методик. Разработаны обоснованные индивидуализированные

дифференцированные рекомендации оптимизации психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные, полученные в исследовании, позволят повысить точность диагностики аффективных расстройств у больных позднего возраста, правильно оценивать значение нетипичной симптоматики в структуре аффективных синдромов и на этой основе адекватно оценивать тяжесть психического состояния пожилого пациента с аффективным расстройством. В исследовании установлено принципиальное значение нетипичной симптоматики (факультативных аффективных и психоорганических симптомов) в формировании структуры и определении тяжести поздних депрессий. Уточнены особенности взаимоотношений типичных и нетипичных симптомов депрессии и симптоматики соматических заболеваний у больных позднего возраста.

Разработанная в исследовании психометрическая Шкала оценки поздних депрессий рекомендуется для использования в клинической и научной практике. При разработке шкалы учтены психопатологические особенности депрессий позднего возраста. Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.2) валидизирована в качестве инструмента диагностики и рейтинговой оценки поздних депрессий у женщин старше 50 лет.

При изучении результатов психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста выявлены клинические и терапевтические предикторы эффективности терапии. Большой объем выборки больных поздними депрессиями позволил определить индивидуальный профиль предикторов (включая групповое ранжирование значимости) для отдельных нозологических форм. На основе полученных данных предложены алгоритмы индивидуализации терапевтических рекомендаций для лечения аффективных расстройств позднего возраста.

При лечении депрессий позднего возраста установлено, что эффект антидепрессивной психофармакотерапии в данной возрастной группе развивается медленно. Разработаны рекомендации по оптимальному увеличению длительности купирующей психофармакотерапии поздних депрессий и предложены оригинальные алгоритмы замены неэффективной антидепрессивной терапии. Выявлены факторы риска рецидивов хронических аффективных заболеваний позднего возраста на этапах проведения стабилизирующей и поддерживающей терапии. Одним из наиболее значимых факторов является прекращение поддерживающей психофармакотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В структуре аффективных расстройств позднего возраста у большинства больных присутствуют нетипичные симптомы: факультативные компоненты аффективных синдромов (тревога, сенесто-ипохондрия) и симптомы

психоорганического круга (астения, когнитивный дефицит). Во многих случаях именно нетипичные симптомы определяют тяжесть состояния больных.

2. Кластерный анализ симптоматики поздних депрессий выявил скрытые клинико-психопатологические признаки, отражающие возрастную специфику депрессий разной нозологической принадлежности (эндогенных, психогенных, органических), расширяющие возможности диагностики данных расстройств.

3. Разработан новый психометрический инструмент - Шкала оценки поздних депрессий. Структура шкалы построена на основе подробного анализа возрастных особенностей психопатологии поздних депрессий. Шкала валидизирована в качестве инструмента врачебной (объективной) диагностики и рейтинговой оценки депрессий у женщин старше 50 лет.

4. Эффект психофармакотерапии при лечении поздних депрессий развивается медленно; для полного купирования симптомов в среднем требуется от 12 до 24 недель терапии. Эффективность психофармакотерапии поздних депрессий определяется преимущественно клинико-анамнестическими факторами и в меньшей степени зависит от особенностей проводимой терапии.

5. Эффективность психофармакотерапии маний и смешанных аффективных расстройств позднего возраста аналогична таковой в других возрастных группах.

6. Переносимость психофармакотерапии поздних депрессий высокая и позволяет длительно применять адекватные терапевтические дозы антидепрессантов. Переносимость психофармакотерапии поздних маний невысокая, побочные действия антипсихотиков и нормотимиков возникают часто, при использовании терапевтических доз препаратов.

7. Поддерживающая психофармакотерапия снижает риск рецидивов эндогенных аффективных заболеваний позднего возраста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты используются в учебной работе кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, включая обучение клинических ординаторов, интернов, аспирантов. Разработанные автором диагностические методы и терапевтические рекомендации применяются в лечебном процессе в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова УКБ №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, в т.ч. 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных работ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005); на конференции ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова: «Современные аспекты терапии психических расстройств» (Москва, апрель 2011); на Российской научно-практической конференции «Алгоритмы лечения аффективных расстройств» (Москва, февраль 2012); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова (Москва, декабрь 2012). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 05 декабря 2012 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы, материал и методы исследования, психопатология аффективных расстройств позднего возраста; разработка шкалы оценки поздних депрессий; психофармакотерапия аффективных расстройств позднего возраста), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Основной текст изложен на 397 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 57 рисунками и 15 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 157 отечественных и 553 зарубежных источника.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Личный вклад автора являлся определяющим на всех этапах исследования. Автором выбрано главное направление исследования: изучение клиники и терапии аффективных расстройств позднего возраста с применением современных методов анализа научной информации, позволяющих получить принципиально новые результаты. Автор самостоятельно сформулировал цели и задачи, разработал дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины. Для каждого этапа исследования автором самостоятельно предварительно были рассчитаны необходимые ресурсы, включая: оценку продолжительности этапа, минимально необходимое число больных, критерии включения и не включения, основные и дополнительные методы обследования и терапии, алгоритмы перекодирования клинических данных в признаки для включения в электронные базы данных и компьютерные программы статистического анализа. Все больные лично осматривались автором (индивидуально или в составе врачебной комиссии) при включении в исследование и первичном назначении психофармакотерапии. Дальнейшее наблюдение больных и формирование индивидуальной программы обследования автор проводил самостоятельно. Все результаты исследования статистически обработаны лично автором, включая поэтапную постановку задач статистического анализа, подготовку и формирование групп анализируемых признаков, обоснованный выбор статистического метода и

интерпретацию полученных результатов с теоретических и клинических позиций.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 455 больных старше 50 лет (все женщины) с аффективными расстройствами: 378 больных в состоянии депрессии; 38 больных в маниакальном состоянии; 39 больных со смешанным аффективным состоянием. По критериям МКБ-10 аффективная патология больных соответствовала рубрикам: F3 - аффективные расстройства; F06.3 -органические аффективные расстройства; F22.8 - хроническое бредовое расстройство (включались только больные со значительным преобладанием аффективной симптоматики над бредовой).

В исследование не включались: больные с деменцией умеренной и тяжелой степени; больные наркоманией и алкоголизмом; больные шизофренией (обострения и состояния психического дефекта); больные с острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами различной этиологии; больные с острыми соматическими и неврологическими заболеваниями.

50-летний возраст был выбран в качестве порогового критерия включения в исследование на основе анализа литературы. По данным различных авторов, после 50 лет дебютируют специфические аффективные заболевания позднего возраста (функциональные психозы, расстройства настроения органического генеза), и значимо меняется клиника аффективных заболеваний с началом в раннем возрасте [Андрусенко М.П., 2004; Концевой В.А, 2011; Круглов Л.С. и соавт., 2012; Blazer D et al, 2009; Small GW, 2009].

В исследовании применялись следующие основные методы: клинико-психопатологический; клинико-катамнестический; оценка по

психометрическим шкалам; статистический анализ результатов. Использовались стандартизированные психометрические шкалы: Шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); Шкала Янга для оценки маний (YMRS); Шкала оценки когнитивных функций (MMSE); Гериатрическая шкала оценки депрессии (GDS-15); Шкала нежелательных явлений фармакотерапии (UKU); Шкала общего клинического впечатления (CGI); Шкала оценки социального функционирования больных (PSP).

Синдромальная квалификация аффективных расстройств в исследовании проводилась согласно критериям аффективных синдромов, приведенных в руководстве по психиатрии под ред. А.С. Тиганова (1999).

Нозологическая квалификация аффективных расстройств позднего возраста проводилась на основе клинических классификаций отечественных и зарубежных авторов (Штернберг Э.Я., 1977; Вертоградова О.П. и соавт., 1986; Гаврилова С.И., 2002; Яковлева О.Б., 2012; Flint AJ, Rifat SL, 2002; Alexopoulos GS, 2005; Baldwin RC, 2005; Blazer D et al, 2009; Panza F et al, 2010) и учетом критериев МКБ-10. Выделялись следующие категории: 1. Психогенные депрессии (реактивные; невротические).

2. Эндогенные депрессии (фаза биполярного и монополярного аффективного расстройства; первый эпизод эндогенной депрессии; хроническая эндогенная депрессия).

3. Органические депрессии (сосудистое, атрофическое, травматическое и смешанное поражение мозга с преобладанием депрессивной симптоматики).

4. Мании и смешанные аффективные состояния (эндогенные; органические). Основные клинико-демографические характеристики больных,

включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики больных аффективными расстройствами позднего возраста___

Депрессии Мании*

Общее число больных; абс. (%) 378 (100%) 77 (100%)

Наследственная отягощенность абс. (%) абс. (%)

по психической патологии: да / нет 148 (39,2%) / 230 (60,8%) 34 (44,2%)/43 (55,8%)

по соматической патологии: да / нет 137 (36,2%) / 241 (63,8%) 29 (37,7%) / 48 (62,3%)

Образование высшее/среднее(специальное) 251 (66,4%)/ 127(33,6%) 57 (74,1%)/20 (25,9%)

В браке / не замужем (разведена; вдова) 198 (52,4%) / 180 (47,6%) 37 (48,1%)/40 (51,9%)

Соматические заболевания: есть / нет 344 (91,0%)/34 (9,0%) 70 (90,9%) / 7 (9,1%)

Индекс массы тела(ИМТ)**=18-25 (норма) 155 (41,0%) 28 (36,4%)

ИМТ снижен (<18) или повышен (>25) 223 (59,0%) 49 (63,6%)

Преморбидная личность: гармоничная 151 (39,9%) 44(57,1%)

Акцентуации + Психопатии 227 (60,1%) 33 (42,9%)

Диагноз (МКБ-10) абс. (%) абс. (%)

Депрессивный эпизод; F32.1-3 97 (25,7%) -

Биполярное аффективное расстройство, эпизод депрессии / мании; F31.3-5 /1-2 47 (12,4%) 38 (49,3%)

Биполярное аффективное расстройство, смешанное аффективное состояние; F31.6 - 30 (39,0%)

Рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный эпизод; F33.1-3 171 (44,7%) -

Органическое аффективное расстройство, депрессивный эпизод / смешанное аффективное состояние; F06.36 / 37 39(10,3%) 9(11,7%)

Хроническое бредовое расстройство, депрессивный синдром; F22.8 14 (3,7%) -

Дистимия; F34.1 10 (2,6%) -

Синдромы депрессий и маний абс. (%) абс. (%)

Тревожная депрессия 115(30,4%)

Сенесто-ипохондрическая депрессия 106 (28,0%)

Тоскливая депрессия 87 (23,0%)

Депрессия с бредом 21 (5,6%)

Дисфорическая депрессия 16 (4,2%)

Анестетическая депрессия 14 (3,7%)

Адинамическая депрессия 10(2,6%)

Апатическая депрессия 9 (2,4%)

«Веселая» мания 17(44,7%)

«Гневливая» мания 10(26,3%)

Мания с бредом 6(15,8%)

«Дурашливая» мания 1 5 (13,2%)

Среднее ± стандарт, откл. (минимум-максимум)

Возраст; лет ,60,6±8,4 (50-82) 64,7±7,4 (53-78)

Возраст начала заболевания; лет 51,2±12,8 (18-74) 36,4±13,2 (18-63)

Длительность заболевания; лет 9,0±10,5 (0,1-49) 28,1±14,7 (1-47)

Длительность текущего обострения; мес 5,4±5,2 (0,5-36) 6,9±12,2 (1-28)

Среднее число обострений в год 0,9±1,1 (0-5) 0,9±1,5 (0,5-8)

Общее число маний в анамнезе - 3,4±2,4 (0-9)

Общее число депрессий в анамнезе 5,2±7,4 (0-28) 9,5±6,3 (2-16)

Тяжесть депрессии; МАБЯЗ суммарный 30,7±8,7 (18-53) -

Тяжесть мании; УМЯБ суммарный 28,9±8,9 (19-41)

*Мании = мании + смешанные аффективные состояния. **ИМТ = вес (кг) / рост (м2).

Исследование включало следующие этапы.

1. Изучение психопатологии аффективных расстройств позднего возраста с помощью клинико-описательного метода.

— Создание оригинального глоссария симптомов поздних депрессий, в соответствии с задачами исследования. На первом этапе из тематической литературы был отобран максимум названий и определений симптомов, встречающихся при клиническом описании поздних депрессий. При анализе полученного материала были выявлены и разделены между собой симптомы с одинаковым названием, но разными определениями в понимании различных авторов, и объединены симптомы с разными авторскими названиями и одинаковым содержанием. Описание первой выборки из 155 больных поздними депрессиями позволило уточнить определения симптомов, унифицировать оценку их тяжести (от 0 до 4 баллов), удалить «симптомы-дубликаты». Полученный глоссарий («Карта оценки психического статуса больных поздними депрессиями») использовался для унифицированного описания психического статуса у всех больных поздними депрессиями, включенных в исследование;

— Клинико-психопатологическое описание психического статуса больных позднего возраста с депрессиями, маниакальными и смешанными аффективными состояниями; определение доли типичных и нетипичных симптомов в структуре аффективных синдромов позднего возраста; клиническое описание аффективных расстройств позднего возраста с наиболее частыми нетипичными симптомами.

2. Изучение психопатологии поздних депрессий с применением методов многофакторной статистики (кластерный анализ).

— Внесение в компьютерную программу статистического анализа первичных данных - симптомов больных поздними депрессиями, оцененных по унифицированным критериям «Карты оценки психического статуса больных поздними депрессиями», в форме бинарных признаков, и проведение кластерного анализа;

— Описание психопатологической структуры поздних депрессий в выявленных кластерах с уточнением роли нетипичных симптомов; сравнение кластеров по клиническим признакам, не включавшимся в анализ, для определения степени нозологической самостоятельности выявленных кластеров;

- Сопоставление типологии поздних депрессий, полученной методом кластерного анализа, с клиническими классификациями. В случае идентификации выявленных кластеров с известными нозологическими формами — суммирование скрытых классификационных признаков, выявляемых только при кластерном анализе, и представление их в форме практических рекомендаций в качестве дополнительных диагностических критериев поздних депрессий различной нозологической принадлежности.

3. Нозологическая квалификация аффективных расстройств позднего возраста. Деление больных на нозологические группы в соответствии с критериями клинических классификаций; клинико-психопатологическая характеристика полученных групп с учетом дополнительных признаков, выявленных при кластерном анализе симптоматики поздних депрессий.

4. Разработка шкалы оценки поздних депрессий и ее валидизация.

— Анализ литературы с выявлением основных причин низкой эффективности шкал оценки депрессий в позднем возрасте для учета и устранения выявленных недостатков в процессе разработки новой шкалы;

— Выбор шкалы сравнения — валидизированной психометрической шкалы оценки депрессий, сочетающей точность измерений, удобство практического применения и минимум искажений при использовании в позднем возрасте (MADRS). Эта же шкала являлась инструментом психометрической оценки поздних депрессий в течение всего исследования, создавая единую систему координат для сравнения количественных значений измерения тяжести депрессий различными методами;

- Изучение искажений результатов шкалы сравнения (MADRS) у больных позднего возраста: качественных (выявление симптомов, отсутствующих в MADRS, сопоставлением с «Картой оценки психического статуса больных поздними депрессиями») и количественных (вычисление корреляции возраста больных с посимптомными и суммарными оценками MADRS);

- Сбор первичных данных содержания новой шкалы: внесение симптомов 155 больных депрессией, оцененных по унифицированным критериям «Карты оценки психического статуса больных поздними депрессиями» в электронную базу данных в форме порядковых признаков;

- Формирование пунктов шкалы. Последовательная статистическая обработка массива первичных данных методами корреляционного анализа, линейного регрессионного анализа, факторного анализа с поэтапным сокращением признакового пространства и выделением главных оценочных компонент;

— Включение в исследование новой выборки больных поздними депрессиями (115 человек) для валидизации шкалы. Определение показателей диагностической, конвергентной, дискриминантной валидности и реактивности шкалы.

- Анализ результатов практического применения новой шкалы; в случае выявления недостатков - изучение причин и внесение необходимых изменений в структуру шкалы;

- Формирование новой выборки из 108 больных поздними депрессиями для валидизации следующего варианта шкалы с определением диагностической, конвергентной, дискриминантной валидности и реактивности;

- Разработка подробных рекомендаций по практическому применению шкалы в научной и клинической психиатрии.

5. Психофармакотерапия аффективных расстройств позднего возраста.

- Включала три стандартных этапа: купирующая терапия (12 недель стационарного лечения); стабилизирующая терапия (3-6 месяцев лечения с постепенным расширением режима, снижением доз и числа принимаемых препаратов); поддерживающая терапия (от 1 года и более; наблюдение и лечение в амбулаторном режиме; психофармакотерапия дополнялась мерами по социальной реадаптации пациентов);

- Анализ эффективности и переносимости психофармакотерапии депрессий, маний и смешанных аффективных расстройств позднего возраста по результатам этапа купирующей терапии; сравнение эффективности и переносимости психофармакотерапии для отдельных нозологий;

- Определение предикторов эффективности психофармакотерапии депрессий, маний и смешанных аффективных состояний у больных позднего возраста методами однофакторного статистического анализа; определение предикторов эффективности психофармакотерапии для отдельных нозологических форм депрессий позднего возраста; ранжирование выявленных предикторов методом логистического регрессионного анализа; разработка индивидуализированных терапевтических рекомендаций на основе полученных результатов;

- Сравнительный анализ результатов применения различных методов модификации психофармакотерапии поздних депрессий в случае недостаточного ответа после первых 12 недель лечения; формулирование показаний для продления или замены психофармакотерапии; определение наиболее эффективных алгоритмов замены терапии;

- Катамнестическое наблюдение больных позднего возраста с аффективными расстройствами в ремиссии: оценка продолжительности и качества ремиссий, степени восстановления социального функционирования; определение факторов риска развития рецидивов аффективных расстройств у больных позднего возраста;

Изучение психопатологии аффективных расстройств позднего возраста с применением современных методов статистической обработки данных потребовало создания инструмента формализованного описания психического состояния, позволяющего детально отобразить психопатологическую симптоматику в форме признаков, соответствующих требованиям к входным данным многофакторного статистического анализа. Инструмент формализации описания психического состояния строился по принципам, минимизирующим

13

возможности потери информации: максимально полный охват симптомов поздних депрессий; максимальная дискретизация симптоматики без дублирования оцениваемых признаков; одинаковая числовая размерность оцениваемых признаков. Созданная «Карта оценки психического статуса больных поздними депрессиями» соответствует перечисленным требованиями.

На этапе клинико-описательного изучения психопатологии аффективных расстройств позднего возраста все психопатологические симптомы рассматривались как компоненты аффективных синдромов, равные друг другу по значимости (отмечалась только типичность или нетипичность симптома для соответствующего аффективного синдрома). Такое описание необходимо для включения клинических данных в статистическую обработку. Входные данные многофакторного статистического анализа должны соответствовать определенным условиям: анализируемые признаки (симптомы) должны быть измерены у всех объектов исследования одинаковым методом, в одной системе измерения; факторы, не входящие в анализ, должны быть распределены в выборке равномерно или случайно; число объектов исследования должно превышать число анализируемых признаков минимум в 2 раза (последнее требование не позволило провести многофакторный анализ психопатологии поздних маний из-за малого числа больных). Для соответствия перечисленным требованиям, все психопатологические симптомы (признаки), включаемые в анализ, должны являться компонентами аффективного синдрома и быть равными друг другу по значимости. Практическая реализация данного требования отражена в критериях включения в исследование: необходимо было сформировать достаточно однородную выборку больных поздними депрессиями, в которой доля неаффективных симптомов составляла бы величину, которой можно пренебречь без потери достоверности результатов. Отсутствие в клиническом материале больных шизофренией, галлюцинаторно-бредовых психозов различного генеза, больных с выраженным органическим поражением ЦНС и деменциями, больных с тяжелой соматической патологией, позволило считать уровень аппроксимации психопатологических характеристик сформированной выборки достаточным для исходного постулирования всех психопатологических симптомов в ней, как аффективных.

Включение в анализ всех симптомов в качестве равных признаков позволит избежать влияния субъективных мнений различных авторов о клинической принадлежности и степени значимости симптомов. Многофакторные методы статистического анализа формируют из массива признаков (симптомов) группы по принципам математического сродства, исключая влияние субъективизма исследователя. Если изучаемые симптомы являются неотъемлемыми компонентами депрессий позднего возраста, в результатах анализа они будут равномерно распределены внутри групп аффективных симптомов. В случае суммирования симптоматики поздних депрессий с другим психическим расстройством, симптомы неаффективного генеза отделятся от депрессивных и образуют собственные группы, при достаточном объеме позволяющие идентифицировать их синдромальную и

нозологическую принадлежность. В результате, многофакторный статистический анализ позволит провести независимую классификацию психопатологической симптоматики поздних депрессий и уточнить роль нетипичных симптомов в структуре поздних депрессий, исключив влияние клинико-описательных классификаций, построенных преимущественно на основе субъективного мнения исследователей, значительно повысит информативность получаемых результатов.

Выбор шкалы оценки депрессий Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) в качестве эталона сравнения при разработке новой шкалы объективной оценки симптоматики поздних депрессий был продиктован следующими причинами: среди объективных шкал оценки депрессий MADRS имеет один из лучших показателей отношения краткость/точность измерений; высокую чувствительность динамических оценок; результаты MADRS при поздних депрессиях изменяются незначительно (в основном за счет отсутствия в MADRS пунктов, измеряющих соматические и соматоформные симптомы). Для уточнения последнего утверждения был проведен собственный анализ результатов применения MADRS при поздних депрессиях.

Терапия аффективных расстройств позднего возраста проводилась поэтапно, с использованием традиционных методов психофармакотерапии аффективных расстройств и соблюдением рекомендаций по лекарственной терапии больных позднего возраста. На первом (купирующем) этапе лечения больные с депрессиями, маниями и смешанными аффективными состояниями позднего возраста получали психофармакотерапию в течение 12 недель. Купирующая терапия поздних депрессий проводилась антидепрессантами в форме монотерапии или в сочетании с препаратами других групп. Выбор антидепрессанта, подбор оптимальной дозы, необходимость назначения дополнительных препаратов определялись индивидуально в соответствии с тяжестью психического состояния и ведущим психопатологическим синдромом, индивидуальной переносимостью психофармакотерапии, с учетом соматического состояния больных и необходимости в проведении лекарственной терапии препаратами соматотропного действия. Все больные позднего возраста с маниакальными и смешанными аффективными состояниями получали стабилизаторы настроения (нормотимики) в сочетании с антипсихотическими препаратами. Выбор препаратов и оптимальных доз определялись индивидуально в соответствии с ведущим синдромом, тяжестью психического и соматического состояния, учитывая правила лекарственной терапии в позднем возрасте.

Эффективность психофармакотерапии аффективных расстройств позднего возраста оценивалась по следующим параметрам: клиническая динамика состояния; число респондеров (больных со снижением суммарного числа баллов шкал MADRS или YMRS более чем на 50% от исходного); доля больных, достигших ремиссии (клинический критерий — полное отсутствие психопатологической симптоматики; психометрический критерий - суммарный

балл МАБЯВ менее 12; УМЯБ - менее 13). Оценивалась быстрота развития эффекта терапии (клинически и психометрически). Переносимость психофармакотерапии исследовалась на основе активного расспроса больных, наблюдений врача и медицинского персонала, лабораторных и инструментальных исследований. Тяжесть побочных эффектов психофармакотерапии оценивалась с применением критериев шкапы ики. При определении предикторов эффективности психофармакотерапии использовались показатели числа респондеров по шкалам \1ADRS или УМЯ8.

На этапе стабилизирующей и поддерживающей терапии клинико-психопатологическая и психометрическая оценка состояния дополнялась объективными сведениями. В случае отказа от продолжения психофармакотерапии регистрировались сроки и причина отказа. Полнота и качество ремиссии оценивались по стабильности отсутствия психопатологической симптоматики и восстановлению социальной адаптации больных (включая оценку по шкале социального функционирования РБР). В случае обострений и рецидивов психических расстройств больные исключались из катамнестической группы.

Анализ результатов исследования проводился с использованием методов статистической обработки данных, рекомендованных для медико-биологических исследований [Реброва О.Ю, 2002; 2010].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психопатология аффективных расстройств позднего возраста была представлена полиморфной симптоматикой, включающей типичные (облигатные) симптомы соответствующего аффективного синдрома и нетипичные симптомы, к которым относились факультативные симптомы аффективных синдромов и симптомы, не входящие в спектр аффективной психопатологии. Определение и квалификация симптомов с делением на типичные и нетипичные проводилось по критериям клинико-описательных классификаций аффективных расстройств. У большинства больных в исследовании нетипичные симптомы встречались чаще типичных, что, по данным литературы, является характерной особенностью аффективных расстройств позднего возраста.

При поздних депрессиях встречались следующие типичные симптомы (составляют основу депрессивного синдрома в любом возрасте): гипотимия, тоска, психомоторная заторможенность, бессонница с ранними пробуждениями, потеря аппетита и веса, депрессивное содержание мышления (самообвинение, самоуничижение), суицидальные мысли и действия.

Нетипичные симптомы поздних депрессий включали факультативные симптомы депрессивного синдрома (тревогу, обсессии и фобии, ипохондрию и сенестопатии) и симптомы, не принадлежащие к компонентам депрессии. К последним относились: физическая и психическая истощаемость, эмоциональная лабильность, мнестико-интеллектуальное снижение,

психопатоподобные симптомы; бред, противоположный полюсу аффекта и неконгруэнтный аффекту; иллюзии и галлюцинации.

Следующие факультативные симптомы депрессий встречались у больных позднего возраста наиболее часто.

Симптомы тревоги выявлялись у подавляющего большинства больных поздними депрессиями - в 91,8% случаев (347 больных). Симптомы ипохондрии также отмечались у большинства (79,9%) больных поздними депрессиями. Сенестопатии встречались у 69,1% больных, в 11,4% случаев сенестопатии сочетались с иллюзиями и галлюцинациями (тактильными, вкусовыми, обонятельными, висцеральными, реже слуховыми и зрительными). У 28,0% больных сенестопатии являлись синдромообразующим фактором, формируя синдром сенесто-ипохондрической депрессии.

Поздние депрессии с ипохондрией чаще развивались в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, протекающего с длительными приступами, ремиссиями плохого качества или при хронической депрессии. Поздние депрессии без ипохондрии отмечались при биполярном аффективном расстройстве с короткой продолжительностью депрессивных фаз и ремиссиями высокого качества; при большей длительности заболевания (с началом в молодом возрасте); при депрессиях с простой, типичной структурой синдромов (тоскливая, адинамическая). Больные без ипохондрии имели достоверно более высокий уровень образования, что указывает, что более высокий интеллект и объем знаний позволяют больным точнее разделять аффективные и соматические симптомы, препятствуя развитию соматизации и ипохондрии.

Следующие темы ипохондрии были наиболее распространены при поздних депрессиях: характерные для всех возрастных групп страхи неизвестного «недиагностированного» заболевания, болезни сердца (кардиофобия), неврологических заболеваний; более типичные для депрессий позднего возраста страхи болезней желудочно-кишечного тракта и «развития слабоумия». Несколько реже отмечались ипохондрические опасения «внезапной смерти», канцерофобия, страхи сосудистых заболеваний («спазмы», «вегетососудистая дистония», «склероз»). Ипохондрические опасения «сойти с ума», «потерять контроль над собой» имели аффективное происхождение и развивались при депрессиях с тяжелой тревожной симптоматикой. Сенестопатии встречались при разных темах ипохондрии практически с равной частотой. Только при страхе «недиагностированного заболевания» сенестопатии встречались достоверно реже, что, вероятно, связано с преимущественно бредовым регистром данного симптома. Убеждение в «уже произошедшем поражении неизлечимой болезнью», как и любое бредовое умозаключение, не требует логической аргументации в форме «симптомов» болезни (сенестопатий).

Изучение последовательности развития симптомов ипохондрии при поздних депрессиях показало, что у 64,9% больных первичное формирование ипохондрической концепции происходило в сфере мышления: появлялось стойкое патологическое умозаключение (обсессивного, сверхценного или

бредового характера) о наличии какого-либо заболевания. Далее в рамках концепции «заболевания» отмечалось поведение «проверки состояния здоровья» с высокой тревожно-депрессивной аффективной заряженностью. Поиск «симптомов» болезни приводил к вторичному встраиванию в ипохондрическую концепцию всех «находок»: нормальных телесных ощущений на фоне депрессивной гиперчувствительности к интероцепции, патологических ощущений, связанных с соматовегетативными симптомами депрессии, сенестопатий, иллюзий, галлюцинаций и симптомов объективно существующих соматических заболеваний. Описанная последовательность противоположна типичным закономерностям развития ипохондрии в молодом возрасте: у молодых больных ипохондрические идеи чаще формируются вторично, после появления и на основе интерпретации патологических телесных ощущений.

Исследование взаимодействия соматической патологии и ипохондрии при поздних депрессиях выявило отсутствие достоверного влияния наличия и тяжести соматических заболеваний на вероятность развития ипохондрии и незначительное влияние на содержание ипохондрических переживаний (в отличие от молодых больных, где возникновение и тяжесть ипохондрии прямо зависит от наличия и тяжести сопутствующей соматической патологии).

Хронические соматические заболевания выявлялись приблизительно у 90% больных поздними депрессиями без достоверных отличий между депрессиями с ипохондрией и без ипохондрии. У больных с ипохондрией достоверно чаще (23,2% случаев) присутствовала инвалидность по соматическому заболеванию (3,9% при депрессиях без ипохондрии); 0111=7,3; [2,2; 24,1]. Сравнительное изучение анамнеза показало, что причина данных отличий не связана с объективной тяжестью или продолжительностью соматических заболеваний, требующих оформления инвалидности (отличия групп больных с ипохондрией и без ипохондрии недостоверны). Но у больных с ипохондрическими поздними депрессиями отмечалась достоверно более высокая обращаемость к интернистам, большая частота и продолжительность госпитализаций в соматические стационары. Причиной частых обращений к врачам служили ипохондрические переживания в течение предыдущих депрессивных эпизодов. Типичным следствием являлась гипердиагностика соматической патологии вплоть до признания больных стойко нетрудоспособными.

Учитывая выявленные особенности ипохондрических поздних депрессий (отсутствие у большинства больных взаимосвязи ипохондрических переживаний с объективным соматическим состоянием, часто игнорирование объективно угрожающих здоровью симптомов из-за фиксации внимания на ипохондрических идеях), больные с ипохондрическими поздними депрессиями требуют пристального внимания и объективного контроля состояния соматического здоровья.

Симптомы, не входящие в структуру депрессивного синдрома, выявлялись у большинства больных депрессиями позднего возраста.

Астеническая симптоматика (физическая и психическая истощаемость) отмечалась у 89,2% больных поздними депрессиями, симптомы эмоциональной лабильности - у 82,8% больных. Субъективные жалобы на снижение памяти, интеллекта и внимания встречались у 76,7% больных поздними депрессиями. Оценка когнитивных функций по шкале ММБЕ в этой же группе больных в 82,3% случаев соответствовала возрастной норме, у 10,8% выявлены признаки минимального когнитивного снижения (24-28 баллов). Мнестико-интеллектуальное снижение легкой степени тяжести подтверждено у 6,9% больных (ММБЕ ниже 24 баллов). Ухудшение когнитивных функций, не подтвержденное нейропсихологическим обследованием, вероятно, являлось симптомом ипохондрии с типичным для поздних депрессий страхом «развития слабоумия». У части больных поздними депрессиями отмечались психотические симптомы недепрессивного спектра: неконгруэнтный аффекту бред - 8,7% больных; галлюцинации - 5,6%.

Определение происхождения и роли симптомов поздних депрессий, не относящиеся к компонентам депрессивного синдрома, являлось одной из наиболее сложных задач исследования. Клинико-психопатологический метод не позволяет доказать или опровергнуть правомерность включения описанных симптомов в структуру депрессивного синдрома. Решение задачи определения связи нетипичных и типичных симптомов поздних депрессий потребовало применения методов многофакторного статистического анализа.

Кластерный анализ симптоматики поздних депрессий в качестве первичных данных включал симптомы «Карты оценки психического статуса больных поздними депрессиями» в форме бинарных признаков. Кластеризация проводилась по симптомам и по «случаям» заболевания. Наиболее отчетливые межгрупповые отличия были выявлены при делении симптомов на четыре кластера. Группы больных, сформированные на основе кластеризации психопатологической симптоматики, достоверно отличались между собой по ряду клинико-анамнестических признаков, не включавшихся в кластерный анализ, что с высокой вероятностью указывает на нозологическую самостоятельность каждого кластера. Сопоставление кластеров с клиническими классификациями поздних депрессий показало значительное совпадение (но не полную идентичность) выявленных типов с известными в литературе нозологическими формами поздних депрессий.

Описания четырех типов поздних депрессий, выделенных методом кластерного анализа, приведены ниже. Для каждого типа указаны наиболее частые симптомы, тяжесть депрессии при клинической и психометрической оценке, тип течения аффективного заболевания, значимость психогенных, соматогенных и психоорганических факторов в развитии и клинической картине депрессии. Подчеркнуты атипичные признаки каждой депрессии и возможные последствия - наиболее вероятные ошибки диагностики и терапии.

Первый тип поздних депрессий включал следующие признаки: умеренная гипотимия; непсихотическая сенесто-ипохондрическая симптоматика, постоянная умеренная тревога; снижение веса и аппетита; запоры; повышение

артериального давления; физическая слабость, утомляемость; значительная тяжесть депрессий при оценке по МАБЯЗ (наибольшее совпадение оцениваемой симптоматики с пунктами МАБКБ); тяжесть депрессии при клинической оценке — от умеренной до тяжелой; преобладают синдромы тоскливой, тревожной и ипохондрический депрессии; начало депрессий после психотравмирующей ситуации; первый эпизод или рекуррентная монополярная депрессия. Депрессии первого типа по симптоматике наиболее близки к типичным депрессиям молодого и среднего возраста; «слишком типичный» набор симптомов приводит к ошибочному смещению оценки тяжести депрессии в большую сторону при использовании стандартизированных психометрических шкал. В отличие от молодых больных, значима психогенная провокация повторных депрессивных фаз при рекуррентном течении заболевания, ярко выражена астения.

Второй тип поздних депрессий: пароксизмальная тревога и эмоциональная лабильность; неглубокая гипотимия; ускорение мышления; двигательное возбуждение; «панические атаки»; полиморфные соматические жалобы; конверсионная симптоматика; демонстративные суициды; психологическая защита в форме отрицания возможности психического заболевания имитирует грубое снижение критики - больные жалуются на «соматическое заболевание с плохим настроением»; тяжесть депрессий по МАОЯЭ умеренная или легкая; преобладают синдромы тревожной и тоскливой депрессии; депрессии развиваются на фоне хронической психотравмирующей ситуации; первый эпизод депрессии или рекуррентное аффективное расстройство монополярного (реже биполярного) типов; депрессии неглубокой тяжести клиницисты склонны оценивать как тяжелые и психотические (частые демонстративные суициды, большой объем жалоб, «отсутствие» критики). Обилие соматовегетативных и конверсионных симптомов может приводить к ошибочной гипердиагностике соматических заболеваний.

Третий тип поздних депрессий: гипотимия до «витальной» тоски; тяжелая апатия, ангедония, «болезненная психическая анестезия»; идеи виновности, греховности; замедление мышления и движений до мутизма и ступора; резкое снижение побуждений к деятельности; «депрессивная псевдодеменция»; ипохондрический бред; депрессивная соматическая деперсонализация (отсутствие чувства сна, голода и насыщения); истинные суициды; клинически тяжелые депрессии; психометрическая оценка затруднена; начало заболевания в молодом возрасте; ведущий синдром депрессивно-ипохондрический; первый эпизод или хроническое аффективное расстройство биполярного или (реже) монополярного типа течения. Третий тип нозологически можно отнести к тяжелым эндогенным депрессиям в рамках фазнопротекающих хронических аффективных психозов с ранним дебютом заболевания. Психопатологическая структура депрессии значительно отличается от типичных эндогенных депрессивных фаз молодого возраста: преобладает апато-адинамическая симптоматика, депрессивная соматическая деперсонализация, идеаторное торможение трактуется больными как «слабоумие»; преобладает нетипичный

для молодых больных депрессивно-ипохондрический синдром. Значительный возрастной патоморфоз клиники эндогенных депрессивных фаз может вести к диагностическим и терапевтическим ошибкам (неоправданное игнорирование необходимости поддерживающей психофармакотерапии, включая препараты нормотимической группы).

Четвертый тип поздних депрессий: умеренная гипотимия; стойкое органическое когнитивное снижение легкой степени; нарушения мышления и поведения, неконгруэнтные депрессивному аффекту; обеднение содержания и вязкость мышления; раздражительность, дисфория; психопатоподобное поведение с эксплозивностью, нецеленаправленным возбуждением, стереотипной непродуктивной активностью; возможны галлюцинации, конфабуляции, навязчивости, бред элементарного, бытового содержания; тяжесть психического состояния определяется когнитивной патологией; начало заболевания в пожилом возрасте; преобладающие синдромы - тревожно-депрессивный и депрессивно-ипохондрический с полиморфными психотическими включениями; психогении незначимы в генезе депрессии; первый эпизод депрессии или хроническое аффективное расстройство в рамках возрастного (сосудистого, атрофического) органического поражения мозга. Симптомы когнитивного снижения больные часто недооценивают или игнорируют (в отличие от поздних депрессий других типов, при которых внимание больных заострено на поиске «признаков развития слабоумия»). Возможности психофармакотерапии ограничены низкой переносимостью психотропных препаратов при органическом поражении ЦНС.

Выявленные атипичные характеристики поздних депрессий являются дополнительными признаками при диагностике и дифференциальной диагностике отдельных нозологических форм депрессий позднего возраста.

В результатах кластерного анализа не было выявлено тенденций к группированию атипичных симптомов поздних депрессий в отдельные кластеры и не отмечалось асимметрии распределение атипичной симптоматики между кластерами аффективных симптомов.

Нозологическая квалификация. Группы поздних депрессий, сформированные по клинической классификации, сравнивались с группами, выделенными при кластерном анализе.

Депрессии психогенного происхождения были диагностированы у 72 больных (19,0% всех поздних депрессий). При психогенных депрессиях достоверно реже встречалась наследственная отягощенность по психической патологии. Отмечался достоверно более низкий уровень образования, что позволило предположить стрессопротективную функцию высокого уровня образования в позднем возрасте.

Определение удельного вклада «чистого» психогенного и нозогенного факторов (психогенная реакция на соматические заболевания) на вероятность развития поздних депрессий у больных, одновременно подвергавшихся действию стресса и страдающих соматическим заболеванием, показало практически равную значимость данных факторов (результат логистической

регрессии: ОШ 4,7 и 5,3 без достоверных отличий). Распределение синдромов психогенных депрессий не отличалось от поздних депрессий другого генеза.

Большинство (84,8%) больных психогенными поздними депрессиями при кластерном анализе находились в группах 1 и 2. Распределение реактивных и невротических депрессий отличалось: 77,3% реактивных депрессий относились к первой группе, 64,3% невротических депрессий - ко второй.

Депрессии эндогенного происхождения были диагностированы у 267 больных (70,6% всех поздних депрессий). Большинство из них относились к фазнопротекающим эндогенным аффективным заболеваниям монополярного или биполярного течения. Симптоматика депрессий умеренной тяжести при биполярном течении практически не отличалась от аналогичных депрессий молодого возраста. При более тяжелых депрессиях в психопатологической картине появлялись симптомы с большей возрастной специфичностью: ипохондрия, «депрессивная псевдодеменция», бред с возрастно-специфичной тематикой (идеи «малого размаха», нигилистическая парафрения, бред осуждения); сенестопатии, иллюзии и галлюцинации.

Психопатологические характеристики состояния 14-ти больных, включенных в исследование с диагнозом «хроническое бредовое расстройство» (Р22.8 по МКБ-10), практически полностью соответствовали типичным описаниям «инволюционной меланхолии» (депрессии с психотической тревогой и бредом, резистентные к терапии). К группе дистимий были отнесены 10 пожилых больных с длительным безремиссионным течением депрессий невротического уровня. Симптоматика включала типичное «встраивание» симптомов депрессии в структуру личности и однотипные психопатоподобные расстройства с преобладанием конверсионных и ипохондрических проявлений.

У 25 больных (9,4% эндогенных депрессий) был диагностирован первый эпизод депрессии эндогенного генеза. Остальные эндогенные депрессии были представлены повторными фазами эндогенных аффективных заболеваний. Клинико-анамнестические данные больных позднего возраста с эндогенными депрессиями при биполярном и монополярном течении аффективных заболеваний изучались отдельно и сравнивались между собой.

Больные биполярным аффективным расстройством достоверно чаще находились в разводе, нередко после нескольких браков (типично для пациентов с биполярными колебаниями аффекта) и достоверно чаще имели инвалидность по психическому заболеванию. При монополярном течении достоверно чаще встречалась инвалидность по соматическому заболеванию. Учитывая, что объективно частота и тяжесть соматических заболеваний достоверно не отличались в группах с биполярным и монополярным течением эндогенных поздних депрессий, был проведен сравнительный анализ анамнестических данных для уточнения происхождения выявленных отличий в показателях инвалидности. Больные с биполярным аффективным расстройством в среднем значительно раньше обращались к психиатрам: болезнь начиналась в молодом возрасте, первые фазы маний и депрессий

отличались значительной тяжестью, нередко требовали госпитализации в психиатрический стационар и приводили к необходимости оформления стойкой нетрудоспособности. Рекуррентные депрессии в основном дебютировали в среднем возрасте, отличались непсихотической тяжестью с преобладанием сомато-вегетативной и ипохондрической симптоматики. Большинство больных рекуррентными депрессиями первично обращались и длительно наблюдались у врачей соматического профиля. Усиление тревоги и ипохондрических страхов при обострении депрессии проявлялось в форме требований повторных соматических обследований и стационарного лечения. Неэффективность проводимой соматической терапии, длительные сроки лечения и госпитализаций в терапевтические стационары, отсутствие адекватного лечения депрессии, приводили к тому, что к моменту первого обращения к психиатру многие больные с монополярной рекуррентной депрессией были признаны стойко нетрудоспособными по соматическому заболеванию.

У больных биполярным аффективным расстройством подавляющее большинство ремиссий (91,5%) были полными, представляя собой практическое возвращение в состояние психического здоровья («интермиссии»). У больных с рекуррентной депрессией только половина (51,5%) ремиссий была полноценной, другая половина больных между обострениями находилась в субдепрессивном состоянии (течение по типу «двойной депрессии»). Продольная оценка качества ремиссий эндогенных аффективных заболеваний позднего возраста показала, что полноценность ремиссий в среднем снижается с увеличением возраста больных, биполярное и рекуррентное течение аффективного заболевания сменяется хроническим.

При сопоставлении с результатами кластерного анализа, рекуррентные монополярные депрессии относились преимущественно к первому (59,1%) и второму (22,8%) типам; большинство биполярных депрессий относились к третьему типу (80,9%).

Поздние депрессии органического происхождения были представлены группой из 39 больных - 10,3% всех поздних депрессий (в исследование включались только больные с органическим поражением ЦНС легкой тяжести.) Органические депрессии диагностировались в случае появления аффективной симптоматики одновременно или непосредственно после перенесенной органической вредности (нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы). У 8 больных (20,5%) органические депрессии были диагностированы первично (развились после эпизодов нарушений мозгового кровообращения); длительность анамнеза остальных больных составляла от одного года до 28 лет, этиология депрессий включала травматический, сосудистый и смешанный варианты. Течение органических депрессий приближалось к хроническому, без полных ремиссий с незначительной амплитудой колебаний фона настроения, но выраженной реактивной эмоциональной лабильностью и стойкими симптомами легкого мнестико-интеллектуального снижения.

Частота ипохондрических и тревожных депрессивных синдромов при органических депрессиях не отличалась от поздних депрессий другой этиологии; синдром тоскливой депрессии встречался достоверно реже (7,7% больных), чем при поздних депрессиях другой этиологии (23,0%), депрессивно-дисфорический синдром при органических поздних депрессиях отмечался достоверно чаще (17,9% и 4,2% больных, соответственно). Результаты соответствуют данным литературы: депрессивно-дисфорическая симптоматика является типичным проявлением органических депрессий, отражая результаты наложения органических симптомов эмоциональной лабильности и раздражительности на стойко сниженный фон настроения. Органические поздние депрессии при кластерном анализе преимущественно относились к депрессиям четвертого типа (79,5% больных).

Симптоматика поздних маний включала типичные (гипертимия, психомоторное возбуждение) и нетипичные симптомы (тревога, эмоциональная лабильность, благодушие, психомоторная заторможенность, мнестико-интеллектуальное снижение, сенесто-ипохондрия) в разных сочетаниях.

Смешанные аффективные состояния позднего возраста отличались значительным полиморфизмом и изменчивостью симптоматики. Средний возраст больных (68,4±б,3 лет) был достоверно выше, чем при поздних маниях (62,1 ±7,0). Все мании нозологически относились к эндогенным аффективным заболеваниям; 23,1% смешанных аффективных состояний имели органическое происхождение (развивались после эпизодов нарушения мозгового кровообращения). Все смешанные аффективные состояния у больных, включенных в исследование, возникли впервые в жизни. Средние значения УМЯБ у пожилых больных с «чистыми» маниями суммарно (35,0±4,9) и по отдельным симптомам были достоверно выше, чем у больных со смешанными состояниями (19,9±4,8), кроме симптома раздражительности (УМКБ5)

Распределение синдромов поздних маний (табл. 1) не выявило принципиальных отличий от маний молодого возраста, что, вероятно, связано с нозологической однородностью маний в разных возрастных группах.

До начала разработки новой шкалы объективной оценки симптоматики поздних депрессий для шкалы сравнения (МАБЯЗ) были измерены искажения, возникающие при использовании МЛОЯБ в позднем возрасте у больных в проводимом исследовании. Сопоставление с пунктами «Карты оценки психического статуса больных поздними депрессиями» позволило выявить симптомы поздних депрессий, отсутствующие в МАОЯБ (качественные искажения). Измерение корреляции оценок МАБЯЗ с возрастом больных уточнило значения и направления возникающих искажений и послужило основой для последующего внесения адресных корректирующих поправок (количественные искажения). Противоположный знак показателей корреляции отдельных пунктов МАБКБ при суммировании баллов приводил к взаимному вычитанию и нивелированию возникающих искажений. Следствием явилось отсутствие достоверных изменений суммарной оценки тяжести депрессии по

MADRS при увеличении возраста больных, что позволило использовать этот показатель при изучении поздних депрессий без коррекции.

Формирование пунктов новой шкалы оценки поздних депрессий проводилось путем последовательного применения нескольких методов статистического анализа к массиву первичных данных - симптомам 155 «Карт оценки психического статуса больных поздними депрессиями», представленных в форме порядковых признаков. Для всех первичных симптомов вычислялась корреляция значений с тяжестью депрессии по суммарному баллу MADRS и по клинической оценке, изучалось влияние наличия симптома на тяжесть депрессии. Далее проводился регрессионный анализ, в качестве прогнозируемого признака выступала суммарная тяжесть депрессии по MADRS. На завершающем этапе проведен факторный анализ с целью снижения размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций исследуемых признаков (симптомов), выделены главные оценочные компоненты. Некоторые симптомы, несмотря на высокое статистическое сродство между собой, были разделены из-за собственной клинической значимости в оценке состояния больных поздними депрессиями. В результате был составлен перечень из 13 пунктов, каждый из которых являлся независимым оценочным критерием наличия и тяжести депрессии у больных позднего возраста, объединяя в себе симптомы, значимо влияющие на тяжесть депрессии с высокой линейной корреляцией между собой. Полученный перечень пунктов являлся первым вариантом Шкалы оценки поздних депрессий (1.0) и включал следующие симптомы: 1) снижение настроения; 2) суицидальные тенденции; 3) бессонница; 4) снижение аппетита, веса; 5) тревога; 6) сенесто-ипохондрия; 7) навязчивости, бред, галлюцинации; 8) психомоторная заторможенность; 9) эмоциональная лабильность; 10) сомато-вегетативные расстройства; 11) мнестико-интеллектуальное снижение; 12) падение активности; 13) критика.

Валидизация Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 потребовала создания новой выборки больных. В соответствии с критериями включения и не включения в исследование была сформирована новая группа из 115 больных депрессиями позднего возраста.

На первом этапе определялась диагностическая валидность Шкалы оценки поздних депрессий 1.0. Определение «порогового балла», наиболее точно разделяющего группы больных депрессией и не имеющих депрессии пожилых лиц, проводилось методом построения характеристических кривых (receiver-operator curve). Значение Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 в точке наибольшего «перегиба» графика (оптимальное соотношение диагностической чувствительности и специфичности) равнялось 7 баллам, что соответствует диагностическому «порогу» для определения «случая депрессии». Значения диагностической чувствительности и специфичности Шкалы оценки поздних депрессий 1.0. в этой точке составили 92,9% и 91,1%, соответственно.

Конвергентная валидность Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 определялась сравнением результатов суммарных и посимптомных оценок

новой шкалы, МАОЯБ и тяжести депрессии по условной клинической оценке. Сравнение суммарных оценок МАОИ^ и Шкалы оценки поздних депрессий 1.0. показало высокую и достоверную линейную корреляцию числа баллов. Значение коэффициента корреляции т=0,5 указывает, что МАВЯБ и Шкала оценки поздних депрессий 1.0 описывают состояние депрессивного пациента позднего возраста однонаправлено, но не идентично (показатель не стремится к единице). Данный результат является закономерным отражением наличия в Шкале оценки поздних депрессий 1.0 симптомов, отсутствующих в МАБ118, но значимых при оценке тяжести депрессий позднего возраста (сенесто-ипохондрия; эмоциональная лабильность; сомато-вегетативные нарушения; мнестико-интеллектуальные расстройства; навязчивости и бред с недепрессивной тематикой; иллюзии и галлюцинации; критика). Необходимость учета данных симптомов при оценке тяжести и структуры поздних депрессий явилась одной из причин разработки новой шкалы.

Анализ рейтинговых возможностей Шкалы оценки поздних депрессий 1.0. изучал правильность отображения психопатологической структуры поздних депрессии. Значимость каждого пункта Шкалы поздних депрессий 1.0 в отражении состояния больных поздними депрессиями определялась сравнением значений пунктов со значениями пунктов МАБКБ и данными клинико-психопатологического обследования. Были определены показатели корреляции между всеми пунктами МАБНБ и Шкалы оценки поздних депрессий 1.0. и проведено статистическое моделирование методом линейного регрессионного анализа; рассчитаны две модели. В качестве объясняемого (прогнозируемого) признака в первой модели использован показатель суммарной тяжести депрессий по МАВЯБ, во второй — показатель тяжести депрессий по условной клинико-психопатологической оценке. Пункты Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 включались в анализ в качестве объясняющих признаков. Симптомы с достоверной прогностической значимостью отличались в первой и второй моделях, что дополнительно указывает на наличие в Шкале оценки поздних депрессий 1.0 симптомов, отсутствующих в МАБЯЗ, но значимых при клинической оценке состояния больных поздними депрессиями.

Для проверки показателя реактивности Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 (валидность оценок динамики симптоматики депрессий позднего возраста) сравнивались значения тяжести каждого симптома и суммарного балла Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 до начала лечения и после 12 недель психофармакотерапии. Выявлено статистически достоверное снижение значений всех показателей (критерий Вилкоксона). Контрольная оценка по МАВЯБ в этой же группе показала совпадение направлений изменения суммарных и посимптомных оценок МАОЯБ и Шкалы оценки поздних депрессий 1.0, что подтверждает верное отражение динамики поздних депрессий новой шкалой.

Практическое применение Шкалы оценки поздних депрессий 1.0 обнаружило некоторые недостатки, среди которых главными были

неодинаковая размерность оцениваемых пунктов и возможность части измеряемых признаков принимать отрицательные значения.

Для модификации структуры Шкалы оценки поздних депрессий 1.0, ее пункты были повторно разбиты на первичные симптомы из «Карты оценки психического статуса больных поздними депрессиями». Затем были выделены все симптомы, придающие неодинаковую размерность пунктам шкалы и симптомы с отрицательным знаком. Простая психопатологическая квалификация показала, что все выделенные симптомы (ажитация, эмоциональная лабильность, плаксивость, психическая астения, вегетативная дистония, стойкое мнестико-интеллектуальное снижение, соматогенная слабость и самоограничивающее поведение), не являются облигатными для депрессии, и скорее типичны для психоорганического синдрома.

Моделирование методом регрессионного анализа подтвердило низкую или отсутствующую прогностическую значимость всех выделенных симптомов в отношении тяжести поздних депрессий. Следовательно, комплекс симптомов, получивших отрицательную размерность при формировании пунктов Шкалы оценки поздних депрессий 1.0, явился следствием наложения симптоматики депрессий и органического поражения ЦНС. Отрицательный знак симптомов связан с «поглощением» психоорганической симптоматики при тяжелых депрессиях и «проявлением» при улучшении аффективного состояния, что создает иллюзию связи органических симптомов с меньшей тяжестью депрессии. После того, как из шкалы были удалены все компоненты, способные принимать отрицательные значения, число пунктов шкалы сократилось до 11, все оставшиеся пункты приобрели одинаковую размерность - от 0 до 6 баллов. Два изменения, внесенных в Шкалу оценки поздних депрессий (удаление отрицательных величин и приведение пунктов к одинаковой размерности), были обозначены как вариант шкалы 1.2.

Шкала оценки поздних депрессий 1.2 включила следующие оценочные пункты: 1) снижение настроения; 2) суицидальные тенденции; 3) бессонница; 4) снижение аппетита, веса; 5) тревога; 6) сенесто-ипохондрия; 7) навязчивости бред, галлюцинации; 8) психомоторная заторможенность; 9) сомато-вегетативные расстройства; 10) падение активности; 11) критика.

Валидизация Шкалы оценки поздних депрессий 1.2 потребовала формирования новой выборки больных поздними депрессиями, в которую вошли 108 больных. При работе с данной группой измерялась диагностическая и конвергентная валидность, реактивность Шкалы оценки поздних депрессий 1.2. «Пороговый» балл определения «случая депрессии» для Шкалы оценки поздних депрессий 1.2 стал равен 9 (в данной точке диагностическая чувствительность шкалы составила 91,3%; специфичность — 89,7%). Сравнение суммарных и посимптомных оценок Шкалы оценки поздних депрессий 1.2 и МАБЯЗ в течение 12 недель наблюдения больных поздними депрессиями, получавших психофармакотерапию, показало, что шкала правильно отражала тяжесть, структуру и динамику симптомов поздних депрессий. Построение прогностических моделей для тяжести поздних депрессий по МАБЯБ и по

клинико-психопатологической оценке показало увеличение числа пунктов Шкалы оценки поздних депрессий 1.2 (в сравнении с 1.0), имеющих достоверную прогностическую значимость в обеих моделях.

Применение методов факторного и регрессионного статистического анализа в процессе разработки Шкалы оценки поздних депрессий позволило уточнить происхождение большинства нетипичных симптомов депрессий позднего возраста. Анализ симптоматики, представленной в форме бинарных признаков (кластерный) не обнаружил тенденций к разделению атипичных органических и аффективных симптомов. Анализ симптоматики поздних депрессий, представленной в форме порядковых признаков (факторный) и расчет индивидуального вклада симптомов в тяжесть депрессии (регрессионный анализ), выявили отдельную группу симптомов, существующую независимо от аффективных. Изменение тяжести депрессии не затрагивало данные симптомы, но модулировало степень их выраженности. Сохранение валидности Шкалы оценки поздних депрессий после удаления данных симптомов дополнительно подтверждает независимое происхождение этой группы. Психопатологическая оценка позволяет квалифицировать выделенную группу как типичную симптоматику психоорганического синдрома: эмоциональная лабильность, плаксивость, психическая астения, вегетативная дистония, неглубокое стойкое мнестико-интеллектуальное снижение.

Терапия аффективных расстройств позднего возраста

На первом (купирующем) этапе лечения 378 больных поздними депрессиями получали следующие антидепрессанты: ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин); СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам); антидепрессанты других групп (агомелатин, мапротилин, миансерин, миртазапин, пипофезин, пирлиндол, тианептин). При комплексной терапии применялись: антипсихотические препараты (типичные: галоперидол, сульпирид, хлорпротиксен, хлорпромазин; тиоридазин, трифлуоперазин, флупентиксол; атипичные: кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон); стабилизаторы настроения (нормотимики): карбамазепин, вапьпроат натрия, литий; анксиолитические препараты (не более 3-5 суток): феназепам, диазепам, гидроксизин.

Доля респондеров после 12 недель психофармакотерапии поздних депрессий составила 64,3%; уровень достижения ремиссии (полное отсутствие симптомов депрессии; суммарный балл МАОЛБ ниже 12) составил 48,9%. Полученные результаты заметно ниже средней эффективности лечения депрессий молодого и среднего возраста (по данным литературы) - после 12 недель лечения 51,1% больных позднего возраста оставались депрессивными.

Значительные отличия между уровнями ответа на терапию и числом больных в ремиссии после 12 недель терапии могут указывать на низкую скорость развития эффекта антидепрессантов при лечении поздних депрессий. В этом случае показатели ответа на терапию после 12 недель лечения нельзя

считать верным индикатором эффективности психофармакотерапии поздних депрессий. К этому времени у значительной части больных поздними депрессиями отмечается только частичный ответ на терапию (респондеры), но симптоматика депрессии полностью не купирована (ремиссия не достигнута). Предположив, что для этой группы больных полный срок развития действия антидепрессантов превышает 12 недель, можно ожидать, что при продолжении фармакотерапии без изменений число больных, достигших ремиссии в данной группе, будет возрастать. В результате, при адекватном продлении сроков лечения, отличия в эффективности психофармакотерапии депрессий позднего и молодого возраста могут значительно сократиться или исчезнуть.

Опираясь на высказываемую большинством авторов гипотезу о низкой скорости развития действия антидепрессантов у больных позднего возраста, дизайн нашего исследования предусматривал, что все больные поздними депрессиями в течение 12 недель купирующей терапии должны получать один и тот же антидепрессант. За исключением нескольких больных (отмена по причине угрожающих побочных эффектов), лечение поздних депрессий на этапе купирующей терапии проводилось согласно запланированной схеме (менялись только дозы антидепрессантов и варианты комплексной психофармакотерапии). Существует и альтернативная точка зрения - о необходимости быстрой замены антидепрессанта при отсутствии заметного эффекта лечения в течение первых 1-2 недель терапии (при терапии депрессий у больных молодого возраста). Для предварительной оценки, нами были отобраны истории болезни 29 пациентов с поздними депрессиями, для формирования группы, аналогичной по основным средним клинико-демографическим данным выборке нашего исследования (женщины старше 50 лет с депрессиями различного генеза и тяжести). Критерием отбора являлась схема антидепрессивной терапии, включающая не менее одной замены антидепрессанта в течение первых 8 недель лечения. Результаты лечения после 12 недель терапии были проанализированы и сравнены с результатами нашего исследования. Было выявлено, что в группе сравнения число респондеров по МАОЛБ к 12 неделе составило 37,9% (64,3% в нашем исследовании), число больных, достигших ремиссии (суммарный балл МАОИ-Б ниже 12) составило 10,3% (48,9% в нашем исследовании); отличия статистически достоверны (ОШ=2,9 [1,4; 6,4]; 0111=8,3 [2,5; 28,0]). Данный результат показывает, что при лечении поздних депрессий тактика замены недостаточно эффективного антидепрессанта ранее 12-й недели терапии является неверной, и значимо снижает результаты лечения.

Изучение динамики симптоматики поздних депрессий в течение 12 недель терапии показало, что после каждой недели отмечалось достоверное снижение среднего суммарного значения МАБЯЗ. Сравнение антидепрессантов с преобладающим седативным и стимулирующим компонентом клинического действия показало статистически незначимые различия в скорости развития эффекта терапии в течение первых 4 недель лечения. Эффект антидепрессантов с преобладанием седативного действия

(амитриптилин, миансерин, миртазапин) проявлялся быстрее за счет купирования субъективно тягостных симптомов тревоги, бессонницы, эмоциональной лабильности (типичных при поздних депрессиях), начиная с первого приема препаратов. Более медленное действие антидепрессантов стимулирующего действия (имипрамин, пирлиндол, флуоксетин) связано с побочными эффектами усиления тревоги, бессонницы, возможностью обострения психотических симптомов в начале лечения; с необходимостью назначения дополнительной терапии.

При изучении факторов, влияющих на эффективность психофармакотерапии поздних депрессий, выявлено следующее.

Большая тяжесть депрессии, наличие ярко выраженной тревоги, наличие ипохондрии снижало эффективность психофармакотерапии поздних депрессий. При оценке влияния типа течения аффективного заболевания выявлено, что эффективность лечения поздних депрессий снижалась при повторных депрессиях без психогенной провокации, при хронических аффективных расстройствах с униполярным или безремиссионным течением, при большей длительности прошлых и текущего обострений, отсутствии ремиссий или ремиссиями плохого качества.

Комплексная терапия позволяла контролировать больший объем симптомов поздних депрессий, но необходимость ее применения являлась фактором, достоверно связанным с более низкой эффективностью терапии. Сравнение различных вариантов комплексной психофармакотерапии между собой показало, что наиболее низкий эффект лечения отмечался при комбинации антидепрессанта с антипсихотиком; результаты сочетания антидепрессанта с антиконвульсантом были благоприятнее.

Соматическая отягощенность (большее число и тяжесть соматических заболеваний) отрицательно влияла на эффективность психофармакотерапии поздних депрессий.

Результат психофармакотерапии поздних депрессий не зависел от следующих факторов: возраст больных, тип преморбидной личности, наличие неврологических симптомов, использованный антидепрессант.

Сравнение основных клинико-демографических показателей в группах больных, получавших терапию различными антидепрессантами (возраст, длительность заболевания, синдром и нозология депрессии, тип течения аффективного расстройства, соматическое состояние, тяжесть депрессии), не выявило достоверных межгрупповых отличий. Это позволило сравнить результаты лечения различными антидепрессантами без дополнительной статистической обработки. В результате было выявлено, что эффективность психофармакотерапии поздних депрессий всеми использованными антидепрессантами достоверно не отличалась. Для ТЦА (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) отмечена слабая положительная корреляция дозы антидепрессантов с числом респондеров, не достигавшая уровня статистической достоверности.

Изучение переносимости психофармакотерапии поздних депрессий в наибольшей степени опиралось на данные активного расспроса больных. Результаты субъективных оценок переносимости терапии распределились следующим образом: переносимость «хорошая» (побочные эффекты малозаметны или отсутствуют) - 52,1% больных; «удовлетворительная» (побочные эффекты заметны, но не вызывают серьезного беспокойства) -34,9%; «неудовлетворительная» (побочные эффекты значимо ухудшают субъективное самочувствие) - 13,0% больных. В течение 12 недель терапии поздних депрессий необходимость отмены антидепрессанта из-за побочных действий возникла у 4 больных (1,1%), получавших амитриптилин (угроза развития нарушений сердечного ритма). В остальных случаях побочные эффекты не несли угрожающего характера и не являлись препятствием к использованию индивидуально оптимальных терапевтических доз антидепрессантов.

Эффективность терапии психогенных поздних депрессий после 12 недель лечения была достоверно выше (75,3% респондеров и 58,9% больных с полным отсутствием симптоматики), чем при лечении поздних депрессиях другой этиологии. При психогенных поздних депрессиях комплексная психофармакотерапия применялась достоверно реже; необходимость ее назначения, как и при других поздних депрессиях, являлась высокодостоверным отрицательным предиктором результата терапии.

В отличие от депрессий другой этиологии, при психогенных депрессиях позднего возраста эффективность терапии снижалась с увеличением возраста пациентов. Снижала эффективность терапии поздняя обращаемость за медицинской помощью (большая длительность депрессии). Эффективность лечения психогенных поздних депрессий была достоверно ниже у больных, не имеющих собственной семьи, что, вероятно, указывает на значимость семейной психотерапевтической поддержки при лечении данных больных.

В отличие от остальной группы поздних депрессий, на эффективность лечения психогенных депрессий не влияла тяжесть симптома тревоги. Значимо снижала эффективность терапии психогенных поздних депрессий большая субъективная тяжесть снижения настроения; крайне значимо - тяжесть снижения аппетита и веса и появление ипохондрической симптоматики. Возможно, появление ипохондрии, стойкая потеря аппетита и веса могут быть признаками усложнении депрессивного синдрома и выходе нозологии депрессии за пределы психогенного заболевания (депрессия эндогенного или органического генеза с психогенной провокацией).

Эффективность психофармакотерапии эндогенных поздних депрессий оценивалась отдельно у больных с биполярным и монополярным течением аффективных заболеваний. Поздние депрессии при биполярном аффективном расстройстве достоверно лучше отвечали на психофармакотерапию (76,6% респондеров и 61,7% ремиссий), чем депрессии с рекуррентным монополярным течением (60,2% респондеров и 43,9% ремиссий).

Поздние депрессии при биполярном аффективном расстройстве лучше отвечали на терапию при большей тяжести депрессий (по МАОИЗ), в отличие от всех остальных депрессий позднего возраста. Учитывая, что преимущественный вклад в тяжесть депрессии при оценке по МАВЯБ вносят симптомы, характерные для типичной простой структуры эндогенной депрессии (гипотимия объективная и субъективная, бессонница и моторная заторможенность), лучший эффект психофармакотерапии тяжелых биполярных поздних депрессий может объясняться большим соответствием клинико-психопатологической структуры тяжелых депрессий типичному депрессивному синдрому. В случае появления нетипичной симптоматики (ипохондрии, сенестопатий) эффективность терапии биполярных поздних депрессий снижается.

Эффективность психофармакотерапии поздних депрессий при рекуррентном депрессивном расстройстве была выше при меньшей тяжести депрессии, особенно симптомов гипотимии, тревоги, ангедонии, моторной заторможенности, суицидальных намерений, ипохондрии. Благоприятным прогностическим признаком являлась простая структура синдрома, течение заболевания с полноценными ремиссиями, отсутствие затяжных фаз и тенденций к хронификации. Необходимость использования комплексной психофармакотерапии, особенно сочетание антидепрессанта с антипсихотиком, были связаны с более низкой эффективностью лечения.

Следует отметить, что доля влияния факта использования комплексной терапии (сочетания антидепрессанта с антипсихотиком) в снижении эффективности лечения поздних депрессий может быть незначительной, опосредованно сопровождая более весомые значения клинических факторов. Необходимость дополнительного назначения антипсихотических препаратов возникает при лечении тяжелых депрессий с психотическими симптомами, депрессий сложной синдромальной структуры (например, сенесто-ипохондрических), которые сами по себе являются терапевтически неблагоприятными вариантами. Для уточнения данного вопроса был проведен логистический регрессионный анализ, оценивающий одновременное влияние тяжести депрессии и тяжести ипохондрической симптоматики депрессии, как компонента сложного синдрома (клинических факторов) и терапии с комплексным применением антидепрессанта и антипсихотика. Анализ показал, что тяжесть депрессии (ОШ 6,1) и тяжесть ипохондрии (ОШ 33,7) достоверно сильнее снижают эффективность лечения поздних эндогенных депрессий, чем фактор использования антипсихотиков в комплексной терапии (ОШ 2,8).

При поздних депрессиях органического происхождения все больные (100%) получали комплексную терапию (следствие полиморфности симптоматики органических депрессий одновременно с плохой переносимостью психотропных средств). Назначение более низких доз антидепрессанта в комбинации с антипсихотиком или нормотимиком позволяло охватывать весь спектр симптоматики, по возможности избегая дозозависимых побочных эффектов.

Уровень ответа на психофармакотерапию и достижения ремиссии после 12 недель лечения поздних депрессий органического генеза был ниже средних значений эффективности терапии поздних депрессий другой этиологии (61,5% и 48,7%, соответственно); отличия не достигали уровня достоверных. Определение прогностических критериев эффективности психофармакотерапии у больных органическими поздними депрессиями осложнялось малым объемом и полиморфной структурой выборки.

Малое число больных в группах, получавших лечение различными антидепрессантами, не позволило уточнить предикторы эффективности терапии (показания к назначению) для отдельных антидепрессантов. Поиск предикторов эффективности терапии поздних депрессий антидепрессантами различных классов (ТЦА и СИОЗС) выявил незначительное число факторов, отличавшихся между группами больных, получавших ТЦА и СИОЗС. Терапия ТЦА была несколько эффективнее у больных до 60 лет, с большей длительностью аффективного заболевания и началом болезни в более молодом возрасте. Применение ТЦА в форме монотерапии, в отличие от СИОЗС (и других антидепрессантов) было менее эффективным, чем при использовании комплексной психофармакотерапии. Терапия СИОЗС была эффективнее, чем ТЦА, соответственно, у больных старше 60 лет, с поздним началом и короткой продолжительность заболевания, при возможности проведении монотерапии. СИОЗС также показали лучшую эффективность при лечении психотических депрессий, у больных с органическим поражением ЦНС, а также при назначении антидепрессанта впервые в жизни.

При купирующей психофармакотерапии маниакальных и смешанных аффективных состояний позднего возраста применялись следующие препараты: стабилизаторы настроения (нормотимики) - вальпроаты, карбамазепин, литий; антипсихотические препараты: галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин (типичные); кветиапин, рисперидон, клозапин, оланзапин (атипичные); анксиолитические препараты: феназепам, диазепам; антидепрессанты (в случае смены фазы и развития депрессии): эсциталопрам, тианептин, агомелатин (препараты с минимальным риском провокации инверсии фазы).

Эффективность психофармакотерапии по числу респондеров шкалы УМЯБ у больных позднего возраста со смешанными аффективными состояниями была несколько выше, чем при лечении маний, без достоверных отличий (69,2% и 57,9% респондеров, соответственно). Уровень достижения ремиссий после 12 недель психофармакотерапии смешанных аффективных состояний достоверно превосходил долю ремиссий в группе маний (79,5% и 26,3%, соответственно). Высокий уровень достижения ремиссий при лечении смешанных аффективных состояний объясняется достоверно более низким исходным баллом УМЯБ (19,9±4,8) в сравнении с исходным баллом УМЛЗ при маниях (35,0±4,9).

Переносимость психофармакотерапии у пожилых больных с маниакальными и смешанными аффективными состояниями была

относительно удовлетворительной. В течение 12 недель лечения не возникло необходимости в отмене препаратов из-за развития побочных эффектов, однако побочные действия антипсихотиков и антиконвульсантов развивались практически у всех больных при использовании терапевтических доз лекарств, субъективно тяжело переносились, требовали сложного индивидуального подбора дозировок, дополнительных назначений препаратов-корректоров экстрапирамидной неврологической симптоматики.

Эффективность психофармакотерапии поздних маний и смешанных состояний была выше (по числу респондеров) при наличии следующих факторов: более старший возраст; избыточный вес (ИМТ выше 25); большая длительность заболевания, преобладание депрессивных фаз в анамнезе; полные ремиссии; наличие поддерживающей психофармакотерапии до начала текущего обострения; большая тяжесть симптомов раздражительности и агрессии (УМЯЯ 5 и 9); синдром типичной «веселой» мании; отсутствие психотических симптомов (бреда); комплексное лечение с препаратами лития; терапия атипичными антипсихотиками. Вероятность достижения ремиссии была выше в более старшем возрасте; при низком суммарном балле УМИБ; синдроме типичной «веселой» мании; отсутствии психотических симптомов; терапии антиконвульсантами.

Этап стабилизирующего лечения аффективных расстройств у больных позднего возраста следовал непосредственно за купирующей психофармакотерапией и продолжался от 3 до 6 месяцев. В начале этапа для определения тактики лечения больные были разделены на следующие группы:

1) Ответившие на терапию и достигшие уровня ремиссии (полное отсутствие психопатологической симптоматики; МАОКБ ниже 12 баллов; УМЯБ ниже 13 баллов).

2) Ответившие на терапию, но сохраняющие отдельные депрессивные или маниакальные симптомы и не достигшие психометрической ремиссии (МАБЯЗ выше 12 баллов; УМЯБ выше 13 баллов).

3) Не ответившие на психофармакотерапию.

В первой группе схема психофармакотерапии постепенно менялась до поддерживающей: снижались дозы и число препаратов с переходом к монотерапии антидепрессантом или нормотимиком.

Больные второй группы продолжали принимать лечение купирующего этапа без изменения схемы терапии и доз препаратов. Подобная тактика выбрана на основе предположения о низкой скорости развития эффекта психофармакотерапии при лечении аффективных расстройств позднего возраста и значительной доле положительных результатов при увеличении сроков терапии. Психофармакотерапия без изменений проводилась до купирования всех психопатологических симптомов (переход к поддерживающей терапии) или до прекращения положительной динамики (замена терапии). Через 3 месяца продления психофармакотерапии поздних депрессий в группе частичных респондеров еще 25,9% больных полностью

ответили на терапию; у 17,2% больных полностью купировались все проявления депрессии.

У больных третьей группы проводилась замена психофармакотерапии. До замены все больные были повторно обследованы соматически и неврологически, включая лабораторные и инструментальные исследования, повторно осмотрены терапевтом, неврологом и другими консультантами для исключения непсихиатрических причин аффективной патологии.

После изменения схемы психофармакотерапии, в течение 6 месяцев лечения 33,3% больных поздними депрессиями ответили на терапию, у 17,8% больных психопатологическая симптоматика была купирована полностью. Сравнение результатов лечения поздних депрессий после различных вариантов замены препаратов показало преимущества определенных алгоритмов; обнаруженные закономерности не достигли уровня статистической достоверности из-за малой численности сравниваемых групп. Наиболее эффективными антидепрессантами «второго ряда» являлись ТЦА и флувоксамин (препараты с сильным тимоаналептическим действием). Наименее эффективными антидепрессантами «замены» были тианептин, миансерин и флуоксетин (более слабое тимоаналептическое действие; возможность обострения тревожной и психотической симптоматики при лечении флуоксетином). При неэффективности ТЦА на первом этапе лечения адекватной заменой являлся только другой антидепрессант группы ТЦА, комбинация двух ТЦА или флувоксамин. Миртазапин и флуоксетин были эффективны при присоединении к ТЦА, но не при полной замене ТЦА. При неэффективности СИОЗС наиболее результативной заменой являлось назначение антидепрессантов с преобладанием седативного действия: амитриптилина, миртазапина, миансерина, флувоксамина. Замена СИОЗС на ТЦА с преобладанием стимулирующего эффекта (имипрамин) и сильным серотонинергическим компонентом действия (кломипрамин) была менее эффективной. Неблагоприятные результаты отмечены при замене миртазапина антидепрессантами с преобладанием стимулирующего действия (имипрамин, пароксетин). При неэффективности мапротилина больные лучше отвечали на терапию СИОЗС, чем на лечение амитриптилином. Неэффективность терапии тианептином преодолевалась назначением ТЦА или комбинации тианептина с более сильными антидепрессантами: ТЦА, миртазапином, флувоксамином.

После завершения стабилизирующей терапии больные продолжали наблюдаться на этапе поддерживающей психофармакотерапии. Период наблюдения составлял не менее одного года, максимальный срок катамнестического прослеживания - 6 лет. В группу поддерживающей терапии включались больные, ответившие на лечение на предыдущих этапах и продолжающие принимать препараты по схеме, соответствующей назначениям лечащего врача. Помимо оценки психического состояния и качества ремиссии, изучалось восстановление социального функционирования. У больных в исследовании средние показатели социальной адаптации в ремиссии были достаточно высокими (средний балл РБР 80-90).

Отсутствие возможности получения катамнестической информации о части больных, первично включенных в исследование, являлось объективным препятствием для точной оценки уровня рецидивов при аффективных расстройствах позднего возраста. Приблизительная оценка проводилась при сравнении группы больных, постоянно находившиеся под наблюдением и принимающих поддерживающую психофармакотерапию, и больных выбывших из исследования и обратившиеся повторно в течение периода катамнестического наблюдения по поводу обострений аффективных расстройств. На основе доступных данных была проведена приблизительная оценка влияния психофармакотерапии на частоту рецидивов аффективных расстройств позднего возраста путем анализа распределения сопряженных клинико-терапевтических факторов с известным результатом (вероятность рецидивов при первичных и повторных депрессиях). Полученные результаты доказывают, что поддерживающая психофармакотерапия снижает вероятность рецидивирования хронических аффективных расстройств позднего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства позднего возраста имеют ряд существенных клинических особенностей, требующих коррекции методов диагностики и лечения в сравнении с аналогичными заболеваниями молодого и среднего возраста.

2. Синдромы аффективной патологии в позднем возрасте часто включают симптомы, не принадлежащие к основным компонентам аффективного синдрома: при депрессиях - тревога, сенесто-ипохондрия, неконгруэнтный аффекту бред; при маниях - тревога, благодушие, моторная заторможенность, неконгруэнтный аффекту бред. Более чем у 90% больных позднего возраста с аффективными расстройствами присутствуют симптомы психоорганического происхождения - эмоциональная лабильность, психическая истощаемость; ухудшение когнитивных функций.

3. Многофакторный статистический (кластерный) анализ симптоматики поздних депрессий выявил четыре кластера симптомов, соответствующих отдельным нозологическим типам поздних депрессий с дополнительными атипичными признаками, отражающими возрастную специфику:

- Первый тип: рекуррентная монополярная или психогенная депрессия умеренной тяжести. Атипичность: психогенная провокация повторных депрессий; стойкая астения; «психометрическая гипердиагностика» -завышение оценок шкал депрессии вследствие максимального совпадения структуры синдрома с оценочными пунктами;

- Второй тип: психогенные и эндогенные депрессии невротического уровня, хронического типа течения, с преобладанием соматовегетативных и конверсионных симптомов. Атипичность: завышение тяжести клиницистами вследствие большого объема жалоб, частых демонстративных суицидов;

— Третий тип: тяжелые эндогенные депрессии в рамках фазнопротекающих психозов биполярного и (реже) монополярного течения. Атипичность: апато-адинамическая симптоматика; «депрессивная псевдодеменция»; ипохондрический бред; гиподиагностика биполярного расстройства из-за несоответствия депрессий меланхолическому типу;

- Четвертый тип: депрессии органического происхождения; неглубокой выраженности; суммарная тяжесть состояния определятся психоорганической симптоматикой (астения, эмоциональная лабильность, стойкое когнитивное снижение). Атипичность: отсутствие критики при непсихотической тяжести депрессии.

4. Разработана новая Шкала объективной (врачебной) оценки поздних депрессий. Шкала валидизирована и рекомендована к применению для диагностики, оценки тяжести, структуры и динамики симптомов депрессий позднего возраста у женщин.

5. Низкая скорость развития эффекта антидепрессантов требует увеличения длительности этапа купирующей психофармакотерапии депрессий позднего возраста. После 12 недель лечения депрессии полностью купируются менее чем у половины больных, формируя ошибочное мнение о низкой эффективности психофармакотерапии поздних депрессий в целом. Продление психофармакотерапии еще на 12 недель без изменения схемы лечения позволяет достичь ответа у 43% частичных респондеров. В случае отсутствия ответа к 12 неделе терапии при замене антидепрессанта в течение следующих 12 недель 51% больных отвечает на терапию. Переносимость психофармакотерапии при лечении поздних депрессий высокая и позволяет применять адекватные терапевтические дозы лекарственных препаратов.

6. Эффективность психофармакотерапии маний и смешанных аффективных состояний позднего возраста не отличается от других возрастных групп. Переносимость психофармакотерапии ниже, чем при лечении поздних депрессий: антипсихотические препараты, нормотимики и литий вызывают выраженные побочные действия в терапевтических дозах.

7. Кпинико-анамнестические факторы влияют на результат терапии аффективных расстройств позднего возраста сильнее, чем особенности проводимой психофармакотерапии. Эффективность различных антидепрессантов при лечении поздних депрессий достоверно не отличалась.

8. Предикторами высокой эффективности терапии поздних депрессий являются: минимум соматических заболеваний; меньшая тяжесть депрессии, отсутствие симптомов тревоги и ипохондрии; синдром простой заторможенной депрессии; первая депрессия; психогенная депрессия; депрессия при биполярном расстройстве, протекающем с короткими обострениями и полноценными ремиссиями; возможность монотерапии антидепрессантом; при необходимости контроля большего объема симптомов - сочетание антидепрессанта с антиконвульсантом.

9. Предикторами высокой эффективности терапии маний и смешанных аффективных состояний позднего возраста являются: более старший возраст; ИМТ выше 25; большая длительность заболевания, преобладание в анамнезе депрессивных фаз с полными ремиссиями; поддерживающая психофармакотерапия до текущего обострения; меньшая тяжесть мании при большей выраженности симптомов раздражительности и агрессии; отсутствие бреда; синдром типичной «веселой» мании; лечение атипичными антипсихотическими препаратами.

10. Становление ремиссии при аффективных расстройствах позднего возраста происходит в течение длительного периода времени. С увеличением возраста у большинства больных эндогенными аффективными заболеваниями формируются ремиссии более низкого качества, рекуррентное течение заменяется хроническим. Поддерживающая психофармакотерапия снижает риск рецидивов хронических аффективных заболеваний позднего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и оценке тяжести аффективных расстройств позднего возраста необходимо учитывать высокую распространенность и существенный вклад в психопатологическую картину нетипичной симптоматики: тревоги, сенесто-ипохондрии, психомоторного возбуждения или заторможенности, противоположных полюсу аффекта, бреда с неаффективной тематикой, иллюзий и галлюцинаций; симптомов психоорганического генеза - астении, эмоциональной лабильности, когнитивного снижения. Если органическое поражение ЦНС является стабильным фоновым состоянием, тяжесть органических симптомов меняется противоположно тяжести аффективного синдрома. При большинстве поздних депрессий встречается ипохондрическая симптоматика. Учитывая особенности формирования ипохондрии при депрессиях позднего возраста (содержание ипохондрии практически не связано с объективным соматическим состоянием или значительно его искажает), больные ипохондрическими поздними депрессиями требуют пристального наблюдения за состоянием соматического здоровья.

2. Шкала оценки поздних депрессий 1.2, разработанная в исследовании, рекомендована к использованию психиатрами для диагностики поздних депрессий, описания тяжести и структуры поздних депрессий, включая динамическое наблюдение и оценку эффективности терапии. Шкала оценки поздних депрессий 1.2. не была валидизирована у мужчин, у больных с тяжелыми соматическими и неврологическими заболеваниями, у больных алкоголизмом и наркоманией; при деменциях умеренной и тяжелой степени; у больных шизофрений.

3. Поздние депрессии различной нозологической принадлежности имеют существенные клинико-психопатологические особенности, выявляемые только при многофакторном статистическом анализе. Следует обращать внимание на

данные особенности с целью использования их в качестве дополнительных критериев диагностики поздних депрессий и дифференциальной диагностики различных нозологических форм депрессий позднего возраста.

- Психогенные поздние депрессии часто сопровождаются яркой астенической симптоматикой, эмоциональной лабильностью, соматовегетативными и конверсионными расстройствами, которые могут скрывать основные симптомы депрессии. У больных позднего возраста под «маской» психогенной депрессии могут дебютировать (или декомпенсироваться) более тяжелые расстройства -эндогенные депрессии, функциональные и органические психозы, деменции.

- У больных эндогенными поздними депрессиями с рекуррентным монополярным течением часто оформлена инвалидность по соматическому заболеванию при объективной тяжести соматической заболеваемости, сравнимой со средневозрастными показателями. В психическом статусе кроме аффективных симптомов встречается бред ипохондрического и персекуторного содержания; сенестопатии, иллюзии и галлюцинации; «депрессивная псевдодеменция». Ремиссии у половины больных неполные; повторные фазы часто спровоцированы психогенно. С увеличением возраста у большинства больных снижается длительность и качество ремиссий, рекуррентное течение сменяется «двойной» или хронической депрессией.

- Эндогенные поздние депрессии с биполярным типом течения при умеренной тяжести депрессии практически не отличаются от аналогичных депрессий молодого возраста, преобладают синдромы простой типичной структуры (тоскливая депрессия). При тяжелых депрессиях появляются признаки возрастной специфичности — присоединяется симптоматика апатии, адинамии, «болезненной психической анестезии», соматической деперсонализации; «депрессивной псевдодеменции», психотические симптомы в форме нигилистической парафрении, бреда осуждения. Часто развивается ипохондрический бред. Пациенты нередко имеют инвалидность по психическому заболеванию с молодого возраста. В анамнезе типичны ремиссии хорошего качества (интермиссии); в позднем возрасте отмечается тенденция к укорочению и исчезновению ремиссий и сменой биполярного течения на хроническую депрессию;

- Для органических поздних депрессий типично неглубокое снижение настроения, тяжесть состояния определяется не аффективной симптоматикой, а органической эмоциональной неустойчивостью и стойким когнитивным снижением; при неглубокой депрессии значительно снижена или отсутствует критика. Наличие ипохондрии не утяжеляет состояние и не влияет на эффективность лечения. Синдромальное распределение отличается значительной долей дисфорических депрессий. Течение болезни определяется компенсацией/декомпенсацией органического заболевания мозга и мало зависит от влияния психогенных факторов.

4. Для повышения эффективности психофармакотерапии поздних депрессий необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

- Лечение поздних депрессий одним антидепрессантом - наилучший выбор (кроме ТЦА). Необходимость применения комплексной терапии связана с худшим прогнозом лечения: наибольшее значение данный фактор имеет при лечении психогенных поздних депрессий.

- При необходимости применения комплексной терапии дополнительные препараты отменяются по мере редукции их симптомов-мишеней (психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций, сенестопатий и ипохондрии, обсессий, тревоги). В случае необходимости проведения длительной комплексной терапии: оптимальное сочетание: антидепрессант + антиконвульсант-нормотимик; нежелательное: антидепрессант + антипсихотический препарат;

- Антидепрессанты седативного и сбалансированного действия (амитриптилин, миртазапин, миансерин) быстрее облегчают субъективное состояние больных и реже требуют дополнительных назначений, чем антидепрессанты с преобладанием стимулирующего эффекта (флуоксетин, имипрамин, пирлиндол);

- Выбор между антидепрессантами групп ТЦА и СИОЗС при лечении поздних депрессий дополнительно должен учитывать следующие критерии:

^-младше 60 лет Возраст больного старше 60 лет

^-младше 45 лет Возраст начала заболевания старше 55 лет-> С

т 4-более 10 лет Длительность заболевания менее 10 лет и

<гцз. Необходимость комплексной терапии нет-> О

Ц Психотическая депрессия ->

А Органическое поражение ЦНС 3

Психофармакотерапия назначается впервые или после многолетнего перерыва с

5. Психофармакотерапия маний и смешанных аффективных состояний позднего возраста наиболее эффективна при использовании атипичных антипсихотиков и антиконвульсантов в форме монотерапии или в сочетании с препаратами лития. Монотерапия типичным антипсихотиком наименее эффективна при лечении маний позднего возраста.

6. Учитывая низкую скорость развития эффекта антидепрессантов в позднем возрасте, оценка состояния после 12 недель терапии депрессии у большинства больных отражает только промежуточный результат лечения и необходима для выбора дальнейшей терапевтической тактики. В таблице представлен рекомендуемый алгоритм продолжения лечения поздних депрессий в зависимости от результатов 12-недельного лечения:

Эффект терапии Терапевтическая тактика

Полный Клинически: отсутствие психопатологических симптомов; Психометрически: МАОЯ8<12 Постепенное снижение доз, переход к монотерапии т

Неполный Клинически: отдельные психопатологические симптомы или завершенный аффективный синдром; Психометрически: МАОЯЗ<5()% исходного значения и >12 -> | Эффект есть | Лечение теми же препаратами без снижения доз в течение 4-12 недель | Эффекта нет 1

Отсутствует Клинически: завершенный аффективный синдром; Психометрически: МАОК5=51-100% исходного значения -» 1 Замена антидепрессанта* после 12-й недели терапии

Отрицательный Клинически: утяжеление, усложнение аффективного синдром Психометрически: МАОИЗ выше исходного значения Замена антидепрессанта после 4-й недели** терапии

* До замены необходимо исключить другие возможные причины неэффективности лечения или ухудшения состояния (психогенные, соматогенные, ятрогенные). В случае развития объективно тяжелых, угрожающих здоровью, не корригируемых побочных действий проводится немедленная отмена психофармакотерапии на любых этапах лечения! **Признаки «раннего ответа» (25%-ное снижение психометрической оценки тяжести депрессии) при лечении поздних депрессий выявляется в среднем после 3-4-х недель терапии (в отличие от 1-2 недель при лечении депрессий молодого возраста). Вследствие низкой скорости развития эффекта антидепрессантов в позднем возрасте в неопределенных случаях тактика ожидания будет выигрышной по отношению к быстрым заменам терапии методом «проб и ошибок».

7. После исключения сторонних причин неэффективности терапии поздних депрессий производится замена лекарственных препаратов. Алгоритмы изменения антидепрессивной терапии приведены в таблице:

Неэффективный антидепрессант Оптимальный вариант замены антидепрессанта (или присоединения второго антидепрессанта)

АДП (любой) ТЦА; Флувоксамин; АДП+ТЦА; АДП+Флувоксамин

ТЦА ТЦА (другой); Флувоксамин; ТЦА+ТЦА; ТЦА+Флуоксетин; ТЦА+ Миртазапин

СИОЗС Амитриптилин; Миртазапин; Миансерин; Флувоксамин; Пирлиндол

Мапротилин СИОЗС

Тианептин ТЦА; Тианептин+ТЦА; Тианептин+Миртазапин; Тианептин+ Флувоксамин

8. Поддерживающая психофармакотерапия хронических аффективных расстройств позднего возраста должна проводиться длительно, нередко пожизненно. Исключение составляет плановая отмена терапии после купирования психогенной депрессии (не ранее, чем через 6 месяцев стабильного настроения). При актуальной психотравмирующей ситуации, тяжелом соматическом заболевании, серьезных социальных проблемах отмена поддерживающей терапии нежелательна.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдеева Т.П. Опыт применения трициклических антидепрессантов в терапии поздних депрессий. — Материалы XIV съезда психиатров России. // М„ 15-18 ноября 2005 г. - с. 259.

2. Горячев С.К., Авдеева Т.И. Лечение тревожно-фобических расстройств препаратом паксил. - Материалы XIV съезда психиатров России. // М., 1518 ноября 2005 г. - с. 265-266.

3. Авдеева Т.И. Некоторые особенности клинической эффективности антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в терапии поздних депрессий. - Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». // М., 03-07 апреля 2006 г. - с. 46.

4. Горячев С.К., Авдеева Т.И., Изюмина Т.А. Сравнительная характеристика анксиолитического эффекта пароксетина и диазепама при лечении тревожно-фобических расстройств. — Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». // М., 03-07 апреля

2006 г. - с. 109.

5. Горячев С.К., Авдеева Т.И. Пароксизмальные тревожно-фобические расстройства: клиника, психофармакотерапия. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - т.107. - №11. - с. 66-67.

6. Гончарова O.A., Авдеева Т.Н., Кинкулькина М.А. Сравнительная характеристика пароксетина и миртазапина при лечении постшизофренической депрессии. — Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». // М., 16-20 апреля

2007 г. - с. 80.

7. Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С. - Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». // М., 16-20 апреля 2007 г. - с. 73.

8. Горячев С.К., Авдеева Т.И., Изюмина Т.А. Сравнительная характеристика пароксетина и миртазапина при лечении тревожно-фобических расстройств. - Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». // М., 16-20 апреля 2007 г. - с. 81.

9. Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении астено-депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. - Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». // М., 09-11 октября 2007 г. - с.375-376.

10. Горячев С.К., Авдеева Т.И. Опыт применения пароксетина в лечении пароксизмальных тревожно-фобических расстройств. - Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». // М., 09-11 октября 2007 г. - с.378.

11. Игнатова Т.М., Кинкулькина М.А., Морозов А.О., Авдеева Т.И., Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Иванец H.H., Мухин H.A. Депрессия у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. // Клиническая гепатология. - 2007. - т.З - № 1. - с. 12-19.

12. Игнатова Т.М., Кинкулькина М.А., Морозов А.О., Авдеева Т.И., Волков A.B., Тихонова Ю.Г. Депрессивные расстройства при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С. // Клиническая медицина. - 2007. - т.85 - №7. - с. 58-63.

13. Кинкулькина М.А., Игнатова Т.М., Авдеева Т.И., Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Иванец H.H., Мухин H.A. Депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Врач. - 2008. - №7. - с. 19-24.

14. Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А. Препараты растительного происхождения в терапии тревожных расстройств. // Врач. - 2008. - №11. -с. 49-52.

15. Напалков Д.А., Панферов A.C., Воронкина A.B., Авдеева Т.И., Белоусов С.Р., Сулимов В.А. Распространенность и структура анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в терапевтическом стационаре. // Кардиология. - 2009. - т.49. - №4. - с. 37-39.

16. Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Игнатова Т.М. Лечение депрессий у больных хроническим гепатитом С. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. -т.11. - №5. - с. 9-14.

17. Иванец H.H., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Опыт применения атипичного антипсихотика Сердолект (сертиндол) в психиатрических стационарах России. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - т.111. - №6. - с. 37-41.

18. Иванец H.H., Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А. Аффективные расстройства психотического уровня в пожилом возрасте: клинико-психопатологическая структура и эффективность психофармакотерапии. // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 6. - с. 61-70.

19. Иванец H.H., Авдеева Т.И. Психометрические шкалы в диагностике аффективных расстройств позднего возраста: актуальное состояние проблемы и возможные пути решения. // Российский психиатрический журнал. - 2012. - №1. - с. 30-41.

20. Иванец H.H., Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А. К вопросу о клинико-психопатологической структуре аффективных и аффективно-бредовых расстройств у больных пожилого возраста. // Российский психиатрический журнал. — 2012. - №2. - с. 47-57.

21. Гончарова Е.М., Авдеева Т.И. Клинические особенности ипохондрической симптоматики у пациентов с ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2012. - №5 - с. 7-16.

22. Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А, Иванец H.H. Исследование возможностей шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в качестве рейтингового психометрического инструмента при депрессиях пожилого возраста. // Российский психиатрический журнал. - 2012. - №4. - с. 1928.

23. Иванец H.H., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Кластерный анализ симптомов депрессии у больных пожилого возраста. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - т. 112. - №7. - с. 10-19.

24. Авдеева Т.И., Иванец H.H., Кинкулькина М.А. Депрессивные расстройства у больных пожилого возраста: возможность психометрической оценки с применением шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - т.112. - №8. - с. 56-62.

25. Иванец H.H., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Клинический анализ симптоматики поздних депрессий и новая психометрическая шкала ее оценки. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. -т.112.-№9.-с. 17-25.

26. Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А, Иванец H.H. Исследование возможностей шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в диагностике депрессивных расстройств у больных пожилого возраста. // Российский психиатрический журнал. — 2012. - №5. - с. 45-51.

27. Авдеева Т.И., Тихонова Ю.Г. Психопатологическая симптоматика поздних депрессий: статистическое моделирование методом кластерного анализа. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. //М., 2021 декабря 2012, с. 81-83.

28. Авдеева Т.И. Психопатологическая характеристика ипохондрической симптоматики и ее значение в нозологической квалификации поздних депрессий. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. // М., 2021 декабря 2012, с. 83-85.

29. Иванец H.H., Авдеева Т.И. Разработка психометрической шкалы объективной (врачебной) оценки симптоматики поздних депрессий. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. // М., 2021 декабря 2012, с. 100-102.

30. Сысоева В.П., Авдеева Т.И. Шкала Монтгомери-Асберга при поздних депрессиях. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. // М„ 20-21 декабря 2012, с. 112-114.

31. Кинкулькина М.А, Авдеева Т.И. Прогноз эффективности психофармакотерапии поздних депрессий. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. // М., 20-21 декабря 2012, с. 168-169.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДП - антидепрессант ИМТ - Индекс массы тела

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра ТЦА - трициклические антидепрессанты

СИОЗС - антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ЦНС - центральная нервная система.

Заказ № 72-Р/06/13 Подписано в печать 10.06.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,15

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 '^Ч..!.// www.cfr.ru; e-maiUinfo@cfr.ru