Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

Дворкина, Татьяна Васильевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Дворкина, Татьяна Васильевна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи

Дворкина Татьяна Васильевна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ИХ ФАРМАКОКОРРЕКЦИЯ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.18 - психиатрия 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, ГОУ ВПО «Омская Государственная медицинская академия».

Научные руководители: доктор медицинских наук

Аксенов

Михаил Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Редькин

Юрий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Семке

Аркадий Валентинович

доктор медицинских наук, профессор

Венгеровский

Александр Исаакович

Ведущая организация: Новосибирская Государственная

медицинская академия

Защита состоится декабря 2005 г. в « ^ » часов на заседании дис-

сертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г.Томск, Сосновый бор, ГУ

нии га тнц со рамн.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « Ь» ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.Э.Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема нарушений психики после радиационного воздействия впервые была освещена японскими специалистами, занимавшимися изучением медико-психологических последствий атомной бомбардировки (Копиша Т. а а1., 1953; ТвиМ 8Ь., Прагой А., 1964). Были выявлены тенденции к «сужению» личности, угнетенное эмоциональное состояние, неустойчивость настроения, вспыльчивость, снижение показателей интеллекта Проведенные в Японии эпидемиологические психиатрические работы последних лет показали, что среди лиц, выживших-после атомных бомбардировок, распространенность тяжелых психических расстройств более чем в 6 раз превышает популяционные показатели (Ыакапе У, 0№а У, 1986; Ока У., ие1а К., 01зика Т., 1991; 8ава£ауа Б., Зштсо в., 1995).

Авария на ЧАЭС 26 апреля 1986 года явилась крупнейшей техногенной катастрофой, с которой столкнулось человечество. К работам по ликвидации ее последствий были привлечены более 200 тысяч человек (Шевченко Ю.Л., 2001) Установлено, что показатели заболеваемости у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) 1986-87 гг. по основным классам болезней значительно превышали аналогичные показатели у населения России. Опубликовано значительное число работ, в которых убедительно показана актуальность психиатрических последствий Чернобыльской аварии (Александровский Ю.А. и соавт., 1989,1995;Краснов В.Н., Юркин М.М. с соавт, 1993; Краснов В.Н., Петренко Б.Е., Войцех В.Ф., 1993; Логановский К.Н., 1991; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1992; Нягу А.И., 1994; ЧуприковА.П., ПасечникЛ.И., Крыжановская Л.А., 1992;). Все исследователи едины во мнении, что психоневрологические нарушения являются ведущими в структуре медицинских последствий аварии (Казакова С.Е., Сафонова Е.Ф., 1994; Цыб А.Ф., Иванов В.К., 1999; Солдагкин В.А., 2002).

К настоящему времени очевиден подтвержденный клинической практикой и рядом научных исследований (Рудницкий В.А., Семке В Л., 2001, Ма-рухленно В.И., 2003), в том числе социологических и психологических, долговременный характер неблагоприятного влияния последствий чернобыльской катастрофы на психическое и соматическое здоровье пострадавших, их социальную адаптацию. Согласно данных государственной статистики и анализа динамики нарастания психических и поведенческих нарушений в этой популяции, следует ожидать дальнейшего увеличения удельного веса нервно-психических расстройств в структуре заболеваемости ликвидаторов. По данным многих исследователей (Артюхова М.Г., 2000; Румянцева Г.М., 2002) в настоящее время в структуре психических расстройств у ликвидаторов аварии на первое место выходят аффективные нарушения. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения центральной нервной системы, типология клинических форм, не выяснена связь стереотипа развития аффективного расстройства и структурных изменений головного мозга, сопутствующей соматической патологии, недостаточно разработаны целевые программы лечения и реабилита-

3 | РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

' БИМИОТЕКЛ „ I

ции пациентов. Решение указанных вопросов может способствовать пониманию клинической картины аффективных психических расстройств у ликвидаторов, а также успешной разработке и внедрению фармакоэкономи-чески обоснованных программ терапии, реабилитации и ресоциализации пациентов. Последнее особенно важно в ситуации резистентности к терапии у ликвидаторов последствий аварии, отмечаемой многими исследователями (Румянцева Г.М., 1999; Пишель В. Я., 2000; 2004 г.).

Цель исследования: установить основные клинико-динамические закономерности развития и структуру органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, определить оптимальную схему фармакотерапии в комплексных реабилитационных программах.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и определить долю органических аффективных расстройств.

2. Выделить основные типы органических аффективных расстройств у ликвидаторов, описать их клинико-динамическую модель развития.

3. Определить особенности начала заболевания и темпов развития соматического и психического неблагополучия в зависимости от типа депрессивного расстройства.

4. Провести сравнительную характеристику клинической эффективности фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС с применением монотерапии винпоцетином или сертралином, или амитриптилином, либо сочетанной терапии сер-тралином и винпоцетином.

5. Провести фармакоэкономическое исследование рациональности применения исследуемых схем фармакотерапии, разработать и внедрить программы вторичной психопрофилактики и лечения пациентов с органическими аффективными расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре аффективных расстройств ликвидаторов аварии на ЧАЭС преобладало (69,1%) органическое депрессивное расстройство. В зависимости от превалирующих клинико-динамических характеристик выделено три основных типа органических депрессивных расстройств: тревожно-депрессивный (40,1%), депрессивно-дисфорический (28,7%), депрессивно-ипохондрический (12,3%).

2. Основные типы органических расстройств отличаются по началу возникновения и темпам развития психического и соматического неблагополучия. При депрессивно-дисфорическом типе начало заболевания чаще возникало более чем через 5 лет после возвращения из Чернобыля, при депрессивно-ипохондрическом у большинства пациентов острое начало регистрировалось уже во время пребывания в Чернобыле и в первые полгода после возвращения и отличалось наиболее быстрым темпом инвалидизации, а при тревожно-депрессивном - заболевание возникало в основном во временном промежутке от полугода до 3 лет после возвращения и отличалось более доброкачественным течением.

3. Наибольшей клинической эффективностью при фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обладала схема лечения с сочетанным применением Сертралина и Винпоцетина. Данная схема способствует достоверному снижению уровня тревоги, более длительной и стойкой ремиссии депрессивных расстройств, выраженному и прогрессивному улучшению качества жизни и социального функционирования. Схема с комбинированным применением Сертралина и Винпоцетина наиболее эффективна по фармакоэкономическим критериям. При использовании предложенных дифференцированных программ лечения и реабилитации положительный результат получен у 76,8% пациентов.

Научная новизна исследования. На основе комплексного подхода исследованы клинические особенности органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выделены основные типы этих расстройств и этапы их формирования. В процессе выполнения работы получены данные, свидетельствующие о значимости определения уровня качества жизни и социального функционирования пациентов для выбора адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности. На основании проведенного фармакоэкономического анализа выявлены наиболее эффективные схемы фармакотерапии органических аффективных расстройств.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического исследования органических аффективных расстройств, которые позволили выявить особенности типов течения депрессивных расстройств. Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов с учетом мониторирования показателей качества жизни и социального функционирования. Оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий в результате обоснованного подхода к назначению психотропных препаратов (учитывая данные фармакологической эффективности) дает основание ожидать значительного фармакоэкономического эффекта. Результаты этой работы могут найти свое применение в практическом здравоохранении (у врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических фармакологов и семейных врачей).

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на объединенном заседании регионального общества фармакологов, кафедры фармакологии и кафедры психиатрии Омской Государственной академии МЗ РФ, 2005; на Диссертационном совете при ГУ НИИ ПЗ СО РАМН 26.04.05 г.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Психолого-психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2003), на конференции «Социально-психологические проблемы развивающихся организаций» (Омск, 2004), на научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Ночные достижения и опыт клинических исследований в психи-

атрии» (Томск, 2004), на 8 европейском конгрессе по психонейрофармэкологии (Москва, 2005) По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Библиография включает 192 источника, из которых 95 иностранных. Материал и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на кафедре фармакологии Омской Государственной медицинской академии, больнице МЗ Омской области в рамках совместной работы с отделением пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 2003 года по 2005 год.

В работе из общего массива пациентов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС (1212 человек), обращавшихся к врачу-психиатру в 2003 - 2004 году в больницу МЗ Омской области, была получена исследовательская выборка, включающая 122 амбулаторных пациента с верифицированным диагнозом аффективного органического расстройства в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10.

Отбор пациентов в исследование производился случайным образом, по мере обращения. При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и исключения. Критерии включения в исследование были следующими:

1. участие пациента в ликвидации последствий Чернобыльской аварии в > 1986-88 годах;

2. наличие аффективного расстройства органической природы по МКБ-10 (подтвержденной клиническими данными, данными инструментальных исследований - КТ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, исследованиями глазного дна);

3. информированное согласие пациента на участие в исследовании. Учитывались следующие критерии исключения из исследования:

1. пациенты, выражающие свое нежелание участвовать в исследовании;

2. пациенты с алкогольной или иной зависимостью от психоактивных веществ;

3. пациенты с резким снижением интеллектуально-мнестических функций (деменция), не способные адекватно отвечать на вопросы исследователя;

4. пациенты, имеющие тяжелые соматические заболевания (онкологические, инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев), оказывающих самостоятельное значительное воздействие на уровень качества жизни;

5. пациенты, имеющие аффективные расстройства неорганической (психогенной и эндогенной) природы.

Характеристика методов исследования.

Исследовательская программа в нашей работе включала в себя следующие компоненты:

1. Клинико-психопатологическое исследование: оценка симптомов, синдромов и состояний больных в различные периоды течения заболевания; детальное изучение соматического, неврологического и психиатрического анамнеза пациентов.

2 Целенаправленное исследование психического, соматического и неврологического и статуса пациентов. Оценка соматического состояния (наличие хронических заболеваний) производилась при интервью со слов респондента и по анализу медицинской документации - амбулаторных карт пациентов. Результаты исследования анамнеза и статуса регистрировались на специальных бланках в соответствии с разработанной нами оригинальной «Стандартизированной карте обследования».

3. Оценка клинических и инструментально-лабораторных данных, верифицирующих наличие органического поражения головного мозга (РЭГ, ЭХО-ЭГ, КТ, ЭЭГ, исследование глазного дна).

4. Экспериментально-психологическое исследование респондентов, которое включало использование распространенных в практике патопсихологических исследований методики для исследования внимания и работоспособности (корректурные пробы, счет по Крепелину, таблицы Шульте, пробы на переключение), исследование краткосрочной и долговременной памяти, ассоциативной и опосредованной памяти, уровня и течения мыслительных процессов. Использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии, разработанная ZigmondA.S. и Snaith R.P. в 1983 году.

5. Исследование качества жизни. Пациенты самостоятельно заполняли вопросник общего типа для исследования качества жизни, использовался адаптированный вариант вопросника ВОЗ «Качество жизни» (WHOQOL -BREF, Field Trial Version, 1996).

6. Исследование социального функционирования пациентов: использовался «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных», разработанный И .Я. Гуровичем и А.Б. Шмук-лером в 1998 году.

7. Фармакоэкономические методы исследования. В качестве метода оценки эффективности комплексной фармакотерапии при органических аффективных расстройствах применялся фармакоэкономический анализ, позволяющий на основании клинических и экономических критериев сделать выводы о предпочтительности с позиций эффективности, безопасности и стоимости той или иной схемы терапии. В настоящей работе использовался анализ «затраты - эффективность».

При проведении данного типа анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение «затраты - эффективность» по формуле:

СБА=DC+IC/ Ef,

где СЕ А—соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC - прямые затраты, 1С - непрямые (косвенные) затраты, Ef-эффективность лечения.

Более приемлемым с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Коэффициент «затраты-эффективность» рассчитывался отдельно по каждому критерию для сравниваемых схем лечения, полученные коэффициенты ранжировали по возрастанию затрат для каждого критерия (более эффективной являлась схема с минимальным коэффициентом). Затем определяли сумму рангов для каждой схемы фармакотерапии с учетом всех критериев, и схема лечения с минимальной суммой рангов считалась наиболее эффективной.

8. Статистические методы обработки результатов исследования

В статистической обработке данных были использованы преимущественно непараметрические критерии. При проверке нулевой гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень значимости был принят равным 0,05. Для качественных данных применяли критерии х2 Пирсона, а также односторонний и двусторонний (предпочтительно) варианты точного критерия Фишера, критерий Мак-Немара, критерий Вилкоксона.

При обработке данных применялся программный статистический пакет Statistica 5.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 1212 ликвидаторов, обратившихся за консультативной и лечебной помощью к врачу-психиатру больницы МЗ Омской области в 20032004 году. При изучении распространенности аффективных расстройств у ликвидаторов выяснилось, что у 47% (п=569) имеются депрессивные расстройства. Квалифицируя депрессивные состояния по МКБ - 10, учитывались не только клинические, психологические характеристики, но и данные комплексного электрофизиологического обследования этой категории пациентов. Органические изменения выявлены у 82% (п= 466) наблюдаемых, что подтверждалось данными РЭГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, KT, обследованием глазного дна. В неврологическом статусе отмечались нарушения всех уровней вегетативной регуляции (центрального, сегментарного, периферического), наблюдалась умеренная и выраженная неврологическая симптоматика в виде недостаточности черепной иннервации, нистагма, патологических рефлексов и др. В результате комплексной оценки аффективных расстройств была выявлена следующая структура депрессий по МКБ-10 (табл. 1):

Таблица 1

Структура депрессивных расстройств по МКБ-10 у ликвидаторов

Код по МКБ-10 Диагноз Число больных

% п

F 06 36 Органическое депрессивное расстройство 69,1% 392*

F 34 1 Дистимия 8,3% 47

F 4! 2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 11,7% 66

F 32 11 Умеренный депрессивный эпизод 7,1% 40

F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство 3,8% 24

* - различия статистически значимы, р<0,05

В структуре депрессивных расстройств у ликвидаторов преобладало органическое депрессивное расстройство (Р 06.36): оно выявлялось в 69,1% случаев (п=392). На втором месте по частоте находилось смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Р 41.2), выявляемое в 11,7% (п=66) Дистимия встречалось в 8,3% случаев (п=47). Умеренный депрессивный эпизод был выявлен в 7,1% (п=40). Рекуррентное депрессивное расстройство диагностировалось в 3,8% (п=24) случаев.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (69,1%) депрессии у обследуемых были отнесены к группе органических (р<0,05). Эти данные коррелируют с работами В.Н. Краснова (1993), А.И. Нягу (1995), М.Г.Ар-тюховой (2000) и других, которые также отмечают наличие органического психосиндрома как базового психического расстройства у участников ликвидации аварии. К депрессивным расстройствам органической природы относили случаи заболеваний, характеризующиеся изменением настроения со снижением общего уровня активности. Необходимым условием для включения таких расстройств в группу экзогенно-органических заболеваний являлась обусловленность церебральным расстройством, наличие которого должно быть подтверждено независимым методом (адекватными инструментальными, экспериментально-психологическими исследованиями, объективными анамнестическими сведениями).

Из общей группы пациентов с органическими аффективными расстройствами (392 человека) по критериям включения и исключения была выделена репрезентативная группа в количестве 122 человек для детального клинического анализа. В выборке отмечалось относительное превалирование лиц в возрасте 50-59 лет (48%). На втором месте по частоте были лица в возрасте 40-49 лет (39%), пациентов в возрасте 35-39 лет - 8 человек (7%), в возрасте 60-65 лет зарегистрировано 7 человек (6%); преобладали лица со средним и среднеспециальным образованием (91 человек или 74,6%). Следует отметить, что в группе ликвидаторов отсутствовали пациенты, профессиональная деятельность которых связана с такой производственной вредностью как радиация. В обеих возрастных группах преобладали женатые (33,6% и 31,9%), но в группе старше 50 лет возрастало количество разведенных (от 2,5% до 7,4%) и вдовцов (от 4,1% до 8,2%). Из пациентов, имеющих семью (п=80), 56% определяли свои взаимоотношения как гармоничные, 42% как дисгармоничные и 2% как безразличные. Большая часть пациентов (90,9%) имела инвалидность по соматическому заболеванию. Инвалидность 2 группы регистрировалась у 87 человек (71,3%), инвалидность 3 группы - у 24 человек (19,6%). Стаж инвалидности различен в разных возрастных группах: от 1 года до 14 лет: только у 8,1% обследуемых моложе 50 лет (п =10) нет группы инвалидности, а у пациентов старше 50 лет доля лиц, не имеющих инвалидности, сократилась до 1,6% (п =2).

лизе патологических изменений выявлялись значительные различия между двумя возрастными подгруппами до и после 50 лет. Повышение частоты и выраженности патологических изменений по показателям РЭГ, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, KT, исследования глазного дна у лиц старше 50 лет являлось достоверным (р< 0,05).

При анализе заболеваемости ликвидаторов необходимо также учитывать, что неблагоприятное экологическое воздействие не завершилось по возвращении их из зоны аварии Адаптация к экстремальным экологическим воздействиям (как во время ликвидационных работ, так и в последующее время, в связи с проживанием в условиях экологического неблагополучия Сибири) достигается за счет значительного напряжения, а во многих случаях перенапряжения и даже «полома» защитно-приспособительных функций организма человека (Семке В.Я., Саванин Д.В.,1993; Семке В.Я., Аксенов М.М., 1994; Рудницкий В.Н., 2005). В условиях длительного экологического и психоэмоционального неблагополучия отмечалось углубление астенических, аффективных и соматовегетативных расстройств с их последующей стабилизацией. На период обследования ликвидаторов с органическим депрессивным расстройством у всех пациентов были зарегистрированы соматические заболевания, способствовавшие усугублению депрессивной симптоматики. Структура соматических расстройств у пациентов до и после 50 лет была различной (табл. 2).

Таблица 2

Сопутствующая соматическая патология у ликвидаторов аварии

Пациенты до 50 лет, п(%) Пациенты после 50 лет, п (%)

Сердечно-сосудистые заболевания

Нет 26 (42,6%)* 20 (32,8%)*

ИБС 1 (1,6%) 11 (18,3%)

ГБ 16 (26,2%) 10(16,4%)

Другое (миокардит и пр) 2 (3,2%) 2 (3,2%)

ИБС+ГБ+ИМ 2 (3,2%) 5 (8,2%)

ИБС+ГБ 14 (22,9%) 13(21,7%)

Заболевания желудочно-кишечного тракта

нет 10(16,4%) 10(16,4%)

Гастрит 28 (45,9%) 30 (49,2%)

ЯБ желудка и duod. 16(26,2%) 19(31,4%)

ЖКБ, панкреатит 3 (4,9%) 4 (6,5%)

Другое (гепатит) 4 (6,5%) 6 (9,3%)

Заболевания дыхательной системы

Нет 25 (40,9%) 21 (34,4%)

Хронический бронхит 30 (49,3%)* 36 (59,1%)*

Хронический бронхит+БА | 6 (9,8%) 4 (6,5%)

*-р<0,05; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ИМ - инфаркт миокарда; ЯБ - язвенная болезнь; (1иос1. - двенадцатиперстная кишка; ЖКБ - желчекаменная болезнь; БА - бронхиальная астма

Как видно из таблицы 3, для исследуемой категории ликвидаторов ведущей патологией, сопутствующей депрессивным расстройствам, являлись заболевания желудочно-кишечного тракта - практически у 100% ликвидаторов. Согласно теории формирования стресса Г.Селье, желудочно-кишечный тракт первым реагирует на стрессовые воздействия Наличие аффективного расстройства само по себе является стрессом для организма, запускающим «порочный круг» формирования сочетанной соматической и психической патологии, утяжеляющих течение друг друга.

При анализе соматической заболеваемости ликвидаторов с депрессивными расстройствами, выявлялось «омоложение» таких заболеваний как гипертоническая болезнь, ИБС, хронический бронхит; на одного ликвидатора в группе до 50 лет приходилось 4,9 соматических заболеваний (ССС, ЖКТ, дыхательной системы), в группе старше 50 лет на одного ликвидатора приходилось 5,1 заболевание, т.е., с возрастом роста соматических заболеваний практически не происходило, скорее наблюдалось «омоложение» заболеваемости.

При изучении структуры органических аффективных расстройств выяснилось, что депрессивные состояния были представлены следующими вариантами: дистимическим, ангедоническим, анергическим, депрессивно-дисфорическим, депрессивно-ипохондрическим, тревожно-депрессивным, депрессивным с истерическим включениями и депрессивным с выраженным витальным компонентом (Рис. 1).

1 2 3 4 5 б" 8 Идо 50 лет Ш после 50 лет

Рис. 1. Варианты органических депрессивных расстройств у ликвидаторов 1 - дистимический тип; 2 - ангедонический тип; 3 - энергический тип; 4 - депрессивно-дисфорический тип; 5 - депрессивно-ипохондрический тип; 6 - тревожно-депрессивный тип; 7 - депрессивный с истерическими включениями; 8 - депрессивный синдром с выраженным витальным компонентом.

В силу того, что такие типы депрессивных расстройств как дистимический, ангедонический, энергический, депрессивный с истерическими вюпо-

чениями и депрессивный с витальным компонентом встречались редко и не являлись статистически значимыми, в дальнейшем мы рассматривали три преобладающих (р<0,05) варианта: депрессивно-дисфорический, депрессивно-ипохондрический и тревожно-депрессивный.

Депрессивно-дисфорический вариант органического аффективного расстройства

Депрессивно-дисфорический вариант встречался у 19 пациентов (15,6%) в группе до 50 лет и у 16 пациентов (13,1%) в группе лиц старше 50 лет. В качестве преморбидных особенностей у 11 пациентов до 50 лет (57,8%) и у 4 пациентов старше 50 лет (25%) отмечалась экстравертированность (р<0,05). Возбудимость, не доходящая до уровня психопатии, отмечалась в 26,3% (п=5) и в 18,7% (п=3) случаев соответственно в группе до и после 50 лет. Истероидность так же не доходящая до психопатического уровня отмечалась у 6 пациентов до 50 лет (31,5%) и у 2 ликвидаторов старше 50 лет (12,5%). При инструментальных исследованиях у пациентов с депрессив-но-дисфорическим типом органического аффективного расстройства чаще выявлялись нормальные и умеренно измененные показатели (реоэнцефа-лография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, компьютерная томография, исследование глазного дна), чем в основной группе у пациентов до 50 лет. У лиц старше 50 выявлялось «утяжеление» патологических изменений по сравнению с основной группой.

Анализ сопутствующей соматической патологии выявил определенные закономерности: у пациентов с депрессивно-дисфорическим типом органического аффективного расстройства имелась предрасположенность к сердечно-сосудистой патологии, пенетрантность которой резко возрастала после 50 лет. Повышение заболеваемости пациентов ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, в свою очередь, оказывало влияние на углубление депрессивной симптоматики органического генеза. Можно полагать, что выявляемость у всех пациентов патологии желудочно-кишечного тракта свидетельствует об определенном типе реагирования на внешние раздражители, способствовавшем формированию расстройства по депрессивно-дисфорическому типу. Среди пациентов данной подгруппы 73,8% ликвидаторов до 50 лет и 87,5% старше 50 являются инвалидами 2 и 3 группы. Резкое изменение социального статуса, как правило, осложняло течение аффективной патологии, приводило к возникновению суицидальных тенденций. У пациентов с депрессивно-дисфорическим типом аффективного органического расстройства наличие суицидальных мыслей признавало 54,3% (п=18) в обеих возрастных подгруппах. Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства

Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства встречался в 13,1% (п= 8) у пациентов до 50 лет ив 11,4%(п=7)у пациентов старше 50 лет. В качестве преморбидных личностных особенностей у пациентов до 50 лет чаще наблюдалась истероидность - в 37,5% (п=3), (р<0,01) и экстравертированность- в 25% (п=2). Возбудимость встре-

чалась в 12,5% (п=1) случаев. В подгруппе старше 50 в качестве особенностей преморбида чаще выступала тревожность - в 28,5% (п=2) и истероид-ность - в 14,2% (п=1) случаев. Патогномоничными изменениями результатов инструментальных исследований у пациентов с депрессивно-ипохондрическим органическим аффективным расстройством являлись признаки внутричерепной гипертензии (п=5 (62,5%) у лиц до 50 лет и п=5 (71,4%) старше 50 лет), ирритация срединных структур (соответственно п=8 (100%) и п=4 (57,1%)) и увеличение размера желудочков у лиц младше 50 лет (п=7 (36,9%)). При исследовании глазного дна и реоэнцефалографии регистрировались умеренно выраженные изменения в обеих возрастных подгруппах. Развитие и утяжеление органической симптоматики, усугубление депрессивных расстройств способствовали формированию «ипохондрического эгоцентризма», что, в свою очередь приводило к росту соматопсихоген-ных состояний, которые с течением времени «отрывались» от этиологических факторов и протекали по характерным закономерностям соматических страданий. У всех пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, достаточно частым было сочетание ишемической болезни сердца и гипертонической болезни: 37,5% (п=3), 42,9% (п=3) в младшей и старшей возрастных подгруппах. В большинстве случаев выявлялось сочетание хронического гастрита, язвенной болезни, хронического панкреатита и желчекаменной болезни, особенно в старшей возрастной подгруппе. У ликвидаторов до 50 лет учащалась заболеваемость бронхиальной астмой: 37,5% (п=3), (р<0,05). Можно предположить, что учащению заболеваемости бронхиальной астмой способствовала ипохондрическая фиксация, особенно при изначальном возникновении гипервентиляционного синдрома в ответ на психогению. Среди пациентов данной подгруппы 86,3% ликвидаторов до 50 лет и 92,2% старше 50 являлись инвалидами 2 и 3 группы. В то же время, суицидальные тенденции у пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом органического аффективного расстройства регистрировались реже, чем у пациентов с депрес-сивно-дисфорическим типом: мысли и действия, связанные с суицидом отсутствовали у 75% (п=6) пациентов до 50 лет и у 85,7% (п=6) старше 50 лет, * различия между типами достоверны (р<0,05).

Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстрой-^ ства

Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстройства один из самых часто встречающихся у ликвидаторов аварии на ЧАЭС: он регистрировался у 40,9% (п=25) пациентов до 50 лет и у 39,4% (п=24) пациентов старше 50. Такая преморбидная личностная особенность как экстра-вертированность чаще встречалась у пациентов в возрастной группе старше 50 лет: в 37,5% (п=9) случаев. У больных до 50 лет экстраверсия отмечалась в 16% (п=4), (р<0,05) Гипертимность также чаще встречалась у ликвидаторов старше 50 лет (29, 2%; п=7), у пациентов до 50 лет - в 4% (п=1) случаев. Такие преморбидные особенности как тревожность и интроверсия в возрастных группах до и после 50 лет встречались относительно равно-

мерно: у лиц моложе 50 тревожность встречалась в 20% (п= 5), интроверти-рованность - в 16% (п=4), у пациентов старше 50 лет в 16,6% (п=4) и в 20,8% (п=5) соответственно Характерной особенностью результатов инструментальных исследований пациентов с тревожно-депрессивным типом является незначительная степень различий между возрастными подгруппами. Статистически значимые различия определялись только при анализе показателей реоэнцефалографии: у пациентов до 50 лет умеренное снижение пульсового кровотока выявлялось в 64% (п=16), а у пациентов старше 50 - в 41,7% (п=10), (р<0,05) Выраженное снижение пульсового кровотока и межполушарная асимметрия чаше встречались у ликвидаторов старше 50: в 33,3% (п=8) случаев, а у пациентов моложе 50 лет - в 12% (п=3), (р<0,05) При сравнении с другими типами аффективных органических расстройств выявлялись характерные только для этого типа изменения показателей электроэнцефалографии: дизритмические явления и низкий вольтаж ЭЭГ, (р<0,05) Для пациентов с данным типом аффективного расстройства также нехарактерны различия в соматической заболеваемости между возрастными подгруппами Статистически значимые отличия имело лишь возрастание заболеваемости сочетанной сердечно-сосудистой патологией (ише-мическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь) у пациентов старше 50 лет: она выявлялась у 20,8% (п=5), у больных моложе 50 - у 8% (п=2). При сравнительном анализе другой сопутствующей соматической патологии значимых различий между возрастными подгруппами не выявлялось, то есть, для больных с тревожно-депрессивным типом органического аффективного расстройства более чем для других характерно несоответствие между биологическим и паспортным возрастом, раннее постарение пациентов.

На период обследования большая часть пациентов (96%) с тревожно-депрессивным типом имела инвалидность по общему заболеванию. Инвалиды 2 группы преобладали как среди пациентов до 50 лет (п=17 или 68%), так и среди пациентов старше 50 лет (п=21 или 87,5%). Инвалидов 3 группы было 28% (п=7) и 12,5% (п=3) соответственно в возрастных подгруппах. Среди пациентов до 50 лет лишь один (4%) работал по специальности, среди пациентов старше 50 не работал никто.

У пациентов с тревожно-депрессивным типом органического аффективного расстройства наличие суицидальных мыслей признавало 55% (п=16) пациентов в обеих возрастных подгруппах.

Несмотря на различие клинических проявлений в зависимости от типа органического аффективного расстройства, формирование заболевания происходило по единым механизмам прогредиентного развития (рис. 2)

Таким образом, зависимость психического состояния ликвидаторов от объективных факторов физического здоровья и субъективной его оценки свидетельствует о полифакторной природе психической дезадаптации: с одной стороны, опосредованно через повреждение соматической составляющей здоровья биологическими вредностями и хроническим стрессом, с другой - через психологический дисстресс, связанный с субъективной оцен-

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

НАРУШЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ ИСТОЩЕНИЕ КАЛЛИКРЕИН-КИПИНОВОЙ СИСТЕМЫ

АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ

ПСИХОТРАВМЫ

СОЦИАЛЬНАЯ НЕЗАЩИЩЕННОСТЬ

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГОМОЗГА С ДАЛЬНЕЙШИМ РАЗВИТИЕМ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСО РОЙСТЕ

РЕАКЦИЯ НА

ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДИЗАЦИЯ

ДЕПРЕССИВНО-ДИСФОРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС

ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ

ФАКТОРЫ

ИОНИЗИРУЮЩЕЕ

ИЗЛУЧЕНИЕ,

СЕЗОННЫЕ

АФФЕКТИВНЫЕ

КОЛЕБАНИЯ И ПР

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

ОГОБЕННОС1И НАСЛЕДСТВЕННОСТИ И ПРЕМОРБИДА

РЕНТНЫЕ УСТАНОВКИ

ДЕПРЕССИВНО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ВАРИАНТ

ЗАОСТРОЕНИЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЧЕРТ, АФФЕКТИВНЫЕ КОЛЕБАНИЯ, ЧАСТИЧНАЯ КРИТИКА К СВОЕМУ СОСТОЯНИЮ

«и

«ОТРЫВ» АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИИ ОТ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ, СНИЖЕНИЕ КРИТИКИ, СУИЦИДАЛЬНЫЕ теНДЕНЦИИ

ПОС ГОЯННЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ АФФЕКТ, ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ, ПОЯВЛЕНИЕ ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЧЕРТ, ОБЕДНЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЕЙ

Рис 2 Этапы формирования орфических аффективных расстройств и некоторые патогенетические механизмы их развития

кой факторов аварии и их возможного влияния на здоровье. Для понимания психологических реакций ликвидаторов существенным является отношение к самому факту участия в аварийных работах. В данном исследовании 83,4% ликвидаторов оценивают свое участие как недобровольное (остальные 16,6% работали на станции добровольно, по вахтовому методу), что может стать базой для оценки себя в качестве жертвы. Эффект «виктимизации» усугубляется прогрессирующей социальной дезадаптацией, обусловленной присутствием у больных комплекса социальной уязвимости и бесполезности для общества, что необходимо учитывать при разработке лечебных и реабилитационных программ.

Коррекция органических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС представляет сложную терапевтическую проблему. Специфичность психических расстройств у ликвидаторов, значительная частота сочетанной соматической, неврологической и эндокринной патологии определяет повышенную чувствительность этих больных к психофармакотерапии, высокую частоту и выраженность побочного действия применяемых препаратов, недостаточность терапевтического результата.

В этой связи нами исследована клиническая динамика органических аффективных расстройств в ходе терапии различными антидепрессантами (амитриптилин, сертралин) и ноотропами (винпоцетин). Кроме клинического описания мы оценивали количественно уровень тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы (HAD). Для определения эффективности лечения использовались также изменение показателей качества жизни и социального функционирования. Было проведено лечение 95 ликвидаторов с органическими аффективными расстройствами.

При реализации фармакотерапии больные случайным образом по мере поступления распределялись на группы, получающие лечение с применением следующих схем.

1. Монотерапия винпоцетином (Кавинтоном-форте, Gedeon Richter, Венгрия) в пероральной лекарственной форме, 10 мг на прием 3 раза в день на протяжении 8 недель;

2. Монотерапия сертралином (Стимулотоном, Egis, Венгрия) по 50 мг на прием утром в течение 8 недель;

3. Сочетанная терапия сертралином (Стимулотоном) по 50 мг на прием утром и винпоцетином (Кавинтоном-форте) по 10 мг на прием 3 раза в день на протяжении 8 недель.

4. Терапия амитрипталином по 25 мг 3 раза в день в течение 8 недель.

Нами был проведен анализ «затраты-эффективность» (СЕА) используемых для лечения ликвидаторов с органическими аффективными расстройствами схем терапии: а) кавинтона; б) стимулотона; в) стимулотона и ка-винтона; г) амитриптилина. Перед проведением анализа «затраты-эффективность» были избраны клинические критерии, для каждого из которых производился расчет коэффициента «затраты-эффективность»:

1. Доля пациентов с выраженным клиническим улучшением (клиническое улучшение определялось как редукция психопатологической симптоматики по субшкалам тревоги и депрессии на 20% и более);

2. Доля пациентов с низким уровнем (менее 10 баллов) нежелательных эффектов (по шкале 1ЛШ).

3. Доля пациентов с улучшением показателей социального функционирования (интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность, социальные контакты);

4. Доля пациентов с улучшением показателей ЮК (по субшкалам- физическое состояние, психическое состояние, социальные отношения, окружающая среда);

Таким образом, для каждой схемы терапии рассчитывалось 10 коэффициентов, которые затем ранжировались, и для каждой схемы терапии была рассчитана сумма рангов. При этом, чем она меньше, тем более эффективна данная схема лечения с фармакоэкономической точки зрения (Гельцер Б.И., 2002). Величина одного ранга измерена относительно коэффициента «затраты-эф-фективность» (частное суммы рангов и коэффициентов по всем критериям эффективности), то есть чем она меньше, тем больше фармакологическая эффективность. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3

Фармакоэкономическая эффективность изученных схем фармакотерапии больных с аффективными органическими расстройствами

Показатель Схема №1 Схема №2 Схема №3 Схема № 4

Полная стоимость болезни, руб, М±ш 1793,3± 136,2 2578,7± 128,6 3584,2± 356,7 1022,3± 112,6

Затраты на медикаменты, руб., М±ш 992,4± 36,2 1921,7± 128,6 2914,1± 159,4 172,8± 21,4

Сумма рангов по критериям эффективности 182 167 156 189

Относительная величина 1 ранга 17,9 16,5 14,3* 21,2*

* - различия статистически достоверны, р<0,05

По результатам фармакоэкономического анализа схема с применением амитриптилина показала наименьшую фармакоэкономическую эффективность, несколько превосходя схему с применением стимулотона и кавинто-на лишь по способности к нормализации показателей тревоги, что оказалась недостаточным для достижения полноценной ремиссии у большинства пациентов. Схема с применением амитриптилина не имела фармакоэ-кономических преимуществ, учитывая относительную величину ранга. Схема с сочетанным применением стимулотона и кавинтона оказывалась наиболее фармакологически эффективной, так как имеет наименьшую сумму рангов. Преимуществом выбора схемы №3 в клинической практике является также большая безопасность и лучший комплайенс пациентов.

Несмотря на большую абсолютную стоимость стимулотона, чем амит-риптилина, экономия достигалась за счет меньшего использования стационарных и полустационарных служб и, в большей мере, при учете социальной перспективы. Непосредственный экономический выигрыш достигался благодаря повышению социального функционирования (СФ) ликвидаторов, что уменьшало бремя семьи. В этом аспекте терапию стимулотоном и ка-винтоном можно рассматривать как ресурсосберегающую стратегию по сравнению с лечением традиционными трициклическими антвдепрессантами.

Показатели социального функционирования и качества жизни проявляли себя важными составляющими при оценке терапевтической динамики аффективных расстройств и социального эффекта фармакотерапии (табл. 4).

Качество жизни (КЖ) нами рассматривается в двух аспектах: как один из критериев 1) клинической эффективности и 2) фармакоэкономической эффективности.

При анализе зависимости изменений показателей КЖ от изменений таких параметров как уровень тревоги и уровень депрессии, выяснилось, что тревога оказывает значительное влияние на качество жизни. При снижении в целом уровня депрессии, но сохранившейся тревоге или при понижении уровня тревоги и сохраненной депрессивной симптоматике существенного изменения показателя качества жизни не происходит.

Изменение показателей качества жизни в результате лечения происходило медленнее, чем изменение уровня тревоги и депрессии, то есть этот параметр является более инертным.

В ряде случаев сохранялась условно-выгодная для больного и его родственников позиция несостоятельности, «заученной беспомощности» пациента. Такие пациенты были склонны занижать свои представления о качестве жизни, уровне социальной активности. Переплетение в психопатологическом синдроме резидуальной аффективной симптоматики и защитных компенсаторных личностных механизмов указывало на необходимость психо- и социотерапевтических усилий, дополнительных к психофармакологическим.

Полученные данные делают возможным выделение категорий больных с определенными (целевыми) задачами по их социальной поддержке и реабилитации, что представляется существенным при разработке мероприятий по оптимизации социальной работы.

На основании полученных данных были предложены реабилитационные мероприятия с использованием разработанных нами дифференцированных программ для лиц, имеющих пограничные нервно-психические расстройства, подвергшихся воздействию радиации.

1. Программа для ликвидаторов с депрессивно-дисфорическим типом органического аффективного расстройства: антидепрессанты (Стимулогон, Амитриптилин), корректоры поведения (Тиоридазин), ноотропы (Кавин-тон-форте), препараты поливитаминов, седативные средства растительного происхождения. Психотерапевтические мероприятий: рациональная, семейная психотерапия, элементы гештальт-терапи, нейролингвистическое

V л

Таблица 4

Изменение показателей тревоги, депрессии и качества жизни у пациентов в результате лечения

Показатели Схема 1 (кавинтон) Схема 2 (стимулотон) Схема 3 (стимулотон и кавинтон) Схема 4 (амитриптилин)

До 50 лет, п=10 Старше 50 лет, п=6 До 50 лет, п= 17 Старше 50 лет, п=12 До 50 лет п=12 Старше 50 лет, п=12 До 50 лет. п=17 Старше 50 лет, п=9

А до лечения, М±т 10.32 ±1,14 11.21 ±1,65 12,11±2,31 11,55±1,35 12,21±0.97 11.56±1,37 10.98±2,32 11,72±0.75

D до лечения, М±т 12.76±0,35 13.32±1.14 11,97±2.21 12.33±1.55 11.67±2,12 12,87±2.34 11,64±1.24 12.36±0Л76

А через 2 месяца. М±т 10.11±1,11 8,97±1,86 7,78±1,22 8,76±2,31 6,56±1.78* 7,73±1,31* 7,75±2,31 8,34±2,67

D через 2 месяца. М±т 11,74±0,89 12-,89±1,21 7.32±1,13 7,11±098 6.23±0,57* 7,12±1.76* 6,34±1.34 7,22±2,13

А через 4 месяца, М±т 11.22±1,46 9,67±2,68 7,34±0,97 7,98±1,34 7.11±1.24* 7.14±0,98 7,46±1.46 7,76±1.79

D через 4 месяца. М±т 10,14±2,43 12.56±2,12 8,23±2,32 8,21±2,89 7,86±2,12 7,32±1.46 7,68±2,56 8,76±2,42

КЖ до лечения, М±т 13.76±2.98 14,32±1.13 12.47±1.76 13.3 5±2,31 14.23±1.67 12,42±2,56 14,11±1.21 13,12±1,34

КЖ через 2 месяца, М±т 11,22±1,97 13.78-fcl.46 10,74±2.43 10.57±2.14 9,34±2,24 9,47±2.12 13,17±1.45 12,34±2,75

КЖ через 4 месяца, М±т 10,34±3.22 12.31±24 8.21 ±3,67 8.22±2,34 7.43±1.46 7.56±2.23 12,97±2.14 12.78±2.54

* - различия статистически достоверны, р<0,05

программирование (НЛП). БОС-терапия: стандартные альфа-тренинг, пульсовой и миографический тренинги курсом по 10-15 процедур через день.

2. Программа для пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом: антидепрессанты (Стимулотон, Амитриптилин). Адаптогены, растительные седатики. Анксиолитики' Феназепам, Мезапам, Атаракс, Тофизопам. Физиотерапевтический комплекс (магнитные токи, эндоназальный электрофорез, д'Арсонваль на воротниковую зону), ЛФК, массаж. Психотерапия: аутотренинг, рациональная психотерапия, гипносуггестивные методики, гештальт-терапия, НЛП.

3. Программа для пациентов с тревожно-депрессивным типом: Феназепам, Атаракс, Тофизопам курсами не менее 2 недель. Антидепрессанты: Амитриптилин, Сертралин (Стимулотон), Тианептин. Ноотропы: Винпо-цетин, Аминалон. В психотерапевтической работе использовались НЛП, «психотерапия, ориентированная на реконструкцию будущего» (ПОРБ) Ф.Мелджеса. Использование БОС-терапии давало стойкие положительные результаты: снижался уровень тревоги, быстрее купировалась депрессивная симптоматика, увеличивалась длительность ремиссии. Применялось физиолечение, массаж ЛФК.

В результате применения программ вторичной профилактики, статистически достоверных изменений уровня социального функционирования и качества жизни удалось добиться у 76,8% (п=73) пациентов (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Среди ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС Омской области, обратившихся к психиатру в 2003-2004 г., в 47% случаев выявлялись аффективные расстройства по критериям МКБ-10. В структуре аффективных расстройств в 69,1% диагностировалось органическое депрессивное расстройство. На втором месте было смешанное тревожно-депрессивное расстройство - 11,7%. Дистимия встречалась в 8,3% случаев. Умеренный депрессивный эпизод был выявлен в 7,1%. Рекуррентное депрессивное расстройство определялось в 3,8% случаев.

2. В зависимости от превалирующих клинико-динамических характеристик выделено три основных типа органических депрессивных расстройств: депрессивно-дисфорический (28,7%), депрессивно-ипохондрический (12,3%), тревожно-депрессивный (40,1%), Выявлены три этапа их формирования: первый этап характеризовался наслоением аффективной симптоматики на уже имеющиеся церебрастенические расстройства и преходящим характером депрессивных расстройств; второй - аутохтонностью процесса, «отрывом» аффективных вспышек от внешних раздражителей, заострением имеющихся характерологических черт; третий - устойчивостью депрессивного аффекта, появлением патохарактерологических черт.

чало уже во время пребывания в Чернобыле и в первые полгода после возвращения, а при тревожно-депрессивном в 59% случаев заболевание возникало во временном промежутке от полугода до 3 лет после возвращения. Различными также были темпы инвалидизации пациентов: через 10 лет после аварии группа инвалидности была определена у 56% пациентов с депрессивно-дисфорическим типом, у 87% пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом, и лишь у 38% пациентов с тревожно-депрессивным типом.

4. Наибольшей клинической эффективностью при фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обладала схема лечения с сочетанным применением Сертралина и Винпоце-тина. В отличие от монотерапии Винпоцетином, данная схема способствует достоверному снижению уровня тревоги (с 12,21±0,97 до 6,65±1,78 баллов), в отличие от монотерапии Сертралином - более длительной и стойкой ремиссии депрессивных расстройств со снижением уровня депрессии с 11,67±2,12 до 6,23±0,57 баллов. Наиболее выгодным отличием данной схемы являлось стойкое и прогрессивное улучшение качества жизни (с 14,23±1,67 до 7,43±1,46 баллов) и социального функционирования у 67% пациентов.

5. На основании комплексной оценки эффективности изученных схем фармакотерапии пациентов с органическими аффективными расстройствами по фармакоэкономическим критериям выявлено, что схема с комбинированным применением Сертралина и Винпоцетина наиболее эффективна, так как имела наименьшую сумму рангов (156) и наименьшую относительную величину 1 ранга (14,3). Терапия амитриптилином при лечении пациентов с аффективными органическими расстройствами приводила к редуцированию депрессивных, тревожных симптомов, но не повышала уровень качества жизни и социального функционирования, а также имела значительную выраженность нежелательных эффектов, что снижало ее фар-макоэкономическую эффективность (сумма рангов по критериям эффективности была 189, а относительная величина одного ранга 21,2). При использовании предложенных дифференцированных программ лечения и

< реабилитации положительный результат получен у 76,8% пациентов; отме-

чались статистически достоверные изменения уровня социального функционирования и качества жизни.

V-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические особенности психоневрологических нарушений у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Проблемы экологии и здоровья населения. - Омск, 1998. - С. 80-81 (соавт.: Усов М.Г., Медведева Н.М).

2. Клинические и социальные аспекты реабилитации лиц-участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Реабилитация в психиатрии. - Томск, 1998. - С.52-54 (соавт.: Усов М.Г., .Медведева Н.М).

3. Результаты комплексной оценки состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Актуальные вопросы внутренней патологии. — Омск, 2000. - С.33-36.

4. Особенности трудового поведения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Социально-психологические проблемы развивающихся организаций. - Омск, 2004. - С. 16-18 (соавт.: Редькин Ю В, Медведева Н.М.).

5. Коморбидность депрессий и алкоголизма у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные вопросы наркологии. - Омск, 2004. -С.95-96.

6. Роль психосоциального стресса в развитии психических нарушений у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Психолого-психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. - Омск, 2004. - С. 100-103 (соавт.: Редькин Ю.В.).

7. Особенности клиники аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск-Красноярск, 2004. - С.46-49 (соавт.: Редькин Ю.В., Тюрина М.В.).

8. Использование биоуправления в медико-социальной реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Бюллетень СО РАМН. - 2004. - № 3. -С.35-38 (соавт.: Редькин Ю.В., Иванова Т.И., Дворкин М.В.).

9. Особенности клиники аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2005.-№ 2.-С. 124-127.

10. The treatment of organic affective disorders in liquidators of the accident at Chernobyl Atomic Station using the indices of quality of life (QoL) and social functioning //Abstracts of the 8,h ECNP Regional Meeting. - 2005. - S122-123 (coauth.: Redkin Y.V., AksenovM.M.).

На правах рукописи

Дворкина Татьяна Васильевна

14.00.18 - психиатрия 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 02.11.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

№21 80»

РНБ Русский фонд

2006-4 19069

Оглавление диссертации Дворкина, Татьяна Васильевна :: 2005 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Понятие об органических расстройствах. Влияние малых доз радиации на формирование органических расстройств.

1.2. Особенности клинических проявлений пограничных

НПС у ликвидаторов.

1.3. Аффективные расстройства у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

1.4 Исследование качества жизни у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и лечение органических аффективных расстройств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методологические основы и дизайн исследования.

2.2. Характеристика материала исследования.

2.3. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ.

3.1. Депрессивно-дисфорический тип органического аффективного расстройства.

3.2. Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства.

3.3.Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстройства.

ГЛАВА 4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

4.1. Патогенетические подходы к терапии аффективных органических расстройств.

4.2. Клиническая эффективность различных схем фармакотерапии при органических аффективных расстройствах.

4.3. Фармакоэкономическая эффективность изученных схем фармакотерапии.

ГЛАВА 5. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧАЭС.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Дворкина, Татьяна Васильевна, автореферат

Актуальность проблемы. Следствием радиационных катастроф являются не только биологические эффекты в окружающей среде и нарушение соматического здоровья пострадавших, но и значительные изменения психического состояния, обусловленные как воздействием комплекса физических факторов аварии, так и психологическим стрессом. Примером тому является авария на Чернобыльской АЭС. В настоящее время психолого-психиатрические последствия аварии занимают важное место в структуре общего ущерба от катастрофы, особенно среди участников ликвидации последствий аварии, которых в России насчитывается более 200 тысяч. По данным Российского медико-дозиметрического регистра, распространенность разных форм психических заболеваний среди ликвидаторов в 5 раз выше, чем среди населения России в целом. Психические расстройства занимают 4-ое место среди общей заболеваемости ликвидаторов. Выборочные скрининговые обследования этой группы обнаруживают еще большее распространение психических отклонения: до 84-90% (Румянцева Г.М., Левина Т.М. и др., 1999).

Данная проблема имеет не только медицинский аспект, но и социально-экономическую значимость вследствие наличия взаимозависимости между выраженностью психических расстройств и снижением степени адаптации ликвидаторов во всех социальных сферах. В настоящее время состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС продолжает ухудшаться, приводя все большее число этих пациентов к инвалидизации (Цыб А.Ф., Иванов В.К., 2001).

За последние годы удельный вес аффективных нарушений в структуре психической патологии ликвидаторов значительно увеличился, причем в основном за счет органических депрессивных расстройств (Артюхова М.Г., 2000; Румянцева Г.М., 2000). Существует определенная специфичность аффективных расстройств у пострадавших от аварии: легкость возникновения реактивных депрессий на эмоционально значимые психогенные факторы (Меримерина В.И. с соавт., 1993), утяжеление психического состояния пациентов при присоединении соматических заболеваний (Солдаткин В.А., 2002), маскировка клинической картины синдрома сопутствующей психопатоподобной симптоматикой (Ревенко А.А., 1998). Исследование формирования аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии, определение особенностей клинической картины является актуальной проблемой, необходимость изучения которой продиктована клинической практикой. Выявление основных типов органических аффективных расстройств является основой определения возможных путей коррекции данных состояний и реабилитации этой категории граждан.

В настоящее время одним из самых важных интегральных показателей здоровья признана оценка социального функционирования и качества жизни личности, что отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от узкоклинических проявлений психических расстройств, ростом интереса к человеку. Однако в изученной нами литературе не найдено работ, посвященных изучению качества жизни больных с органическими аффективными расстройствами и изменение этого показателя в зависимости от проводимой терапии. Отсутствуют сведения о фармакоэкономической эффективности различных схем терапии, применяемых для лечения ликвидаторов, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Решение указанных вопросов может способствовать пониманию клинической картины психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, ее связи с патобиологическими изменениями головного мозга, а также разработке и внедрению программ терапии, реабилитации и ресоциализации пациентов, что представляется особо важным в ситуации резистентности ликвидаторов к лечению, отмечаемой многими исследователями (Рудницкий В.А., 2001, Солдаткин В.А., 2002). Цель и задачи исследования

Положения, выносимые на защиту:

На основе комплексного подхода исследованы клинические особенности органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выделены основные типы этих расстройств и этапы их формирования. В процессе выполнения работы получены данные, свидетельствующие о значимости определения уровня качества жизни и социального функционирования пациентов для выбора адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности. На основании проведенного фармакоэкономического анализа выявлены наиболее эффективные схемы фармакотерапии органических аффективных расстройств. Практическая значимость

Доказана эффективность комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов с учетом мониторирования показателей качества жизни и социального функционирования. Оптимизация результатов лечения, длительность ремиссий в результате обоснованного подхода к назначению психотропных препаратов (учитывая данные фармакологической эффективности) дает основание ожидать значительного фармакоэкономического эффекта. Результаты этой работы могут найти свое применение в практическом здравоохранении (у врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических фармакологов и семейных врачей). Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Психолого-психиатрические и социальные аспекты оказания помощи участникам боевых действий и лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» (Омск, 2003), на конференции «Социально-психологические проблемы развивающихся организаций» (Омск, 2004), на научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 2004), на 8 европейском конгрессе по психонейрофармакологии (Москва, 2005). По материалам диссертации опубликовано 10 статей. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Библиография включает 170 источников, из которых 63 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС"

ВЫВОДЫ

1. Среди ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС Омской области, обратившихся к психиатру в 2003-2004 г., в 47% случаев выявлялись аффективные расстройства по критериям МКБ-10. В структуре аффективных расстройств в 69,1% диагностировалось органическое депрессивное расстройство. На втором месте было смешанное тревожно-депрессивное расстройство - 11,7%. Дистимия встречалась в 8,3% случаев. Умеренный депрессивный эпизод был выявлен в 7,1%). Рекуррентное депрессивное расстройство определялось в 3,8% случаев.

3. При депрессивно-дисфорическом типе начало заболевания в 62% случаев возникало более чем через 5 лет после возвращения из Чернобыля, при депрессивно-ипохондрическом в 72% случаев регистрировалось острое начало уже во время пребывания в Чернобыле и в первые полгода после возвращения, а при тревожно-депрессивном в 59% случаев заболевание возникало во временном промежутке от полугода до 3 лет после возвращения. Различными также были темпы инвалидизации пациентов: через 10 лет после аварии группа инвалидности была определена у 56% пациентов с депрессивно-дисфорическим типом, у 87% пациентов с депрессивно-ипохондрическим типом, и лишь у 38% пациентов с тревожно-депрессивным типом.

4. Наибольшей клинической эффективностью при фармакокорекции аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС обладала схема лечения с сочетанным применением Сертралина и Винпоцетина. В отличие от монотерапии Винпоцетином, данная схема способствует достоверному снижению уровня тревоги (с 12,21±0,97 до 6,65±1,78 баллов), в отличие от монотерапии Сертралином — более длительной и стойкой ремиссии депрессивных расстройств со снижением уровня депрессии с 11,67±2,12 до 6,23±0,57 баллов. Наиболее выгодным отличием данной схемы являлось стойкое и прогрессивное улучшение качества жизни (с 14,23±1,67 до 7,43±1,46 баллов) и социального функционирования у 67% пациентов.

5. На основании комплексной оценки эффективности изученных схем фармакотерапии пациентов с органическими аффективными расстройствами по фармакоэкономическим критериям выявлено, что схема с комбинированным применением Сертралина и Винпоцетина наиболее эффективна, так как имела наименьшую сумму рангов (156) и наименьшую относительную величину 1 ранга (14,3). Терапия амитриптилином при лечении пациентов с аффективными органическими расстройствами приводила к редуцированию депрессивных, тревожных симптомов, но не повышала уровень качества жизни и социального функционирования, а также имела значительную выраженность нежелательных эффектов, что снижало ее фармакоэкономическую эффективность (сумма рангов по критериям эффективности была 189, а относительная величина одного ранга 21,2). При использовании предложенных дифференцированных программ лечения и реабилитации положительный результат получен у 76,8% пациентов; отмечались статистически достоверные изменения уровня социального функционирования и качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Авария 1986 года на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), является одной из самых крупных техногенных катастроф в истории человечества. В результате аварии воздействию ионизирующего излучения подверглось более 5 млн. жителей России, Украины и Беларуси, в ликвидации последствий аварии участвовало более 200 тысяч человек.

В настоящее время в структуре нарушений здоровья, связанных с аварией, первое место занимают психические расстройства. Несмотря на большое количество исследований, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения, его систематика, классификация форм, не выяснена связь стереотипа развития, структурных изменений головного мозга с суммарной дозой радиации, недостаточно разработаны целевые программы лечения и реабилитации пациентов. Катастрофа на Чернобыльской АЭС и действия по ее ликвидации, привлекают в настоящее время все большее внимание ученых и практиков в области медицины, психологии, социальной политики. Требуется принятие решений по преодолению последствий радиационных аварий, поскольку, как показывает опыт, значимость этих последствий в общей структуре ущерба от катастрофы нарастает. Согласно докладу "Человеческие последствия Чернобыльской ядерной аварии", опубликованного Программой развития ООН и ЮНИСЕФ, медицинские последствия от Чернобыльской радиации являются значительно меньшими, чем считалось до сих пор. По мнению экспертов ООН, неправильное предоставление помощи людям, пострадавшим в результате аварии принесло больше вреда, чем радиация (Browne А, 2002). По мнению многих исследователей, уже в ближайшем будущем психологические последствия катастрофы могут затмить ее прямое биологическое действие (Хавенар И.М. с соавт., 1993; Краснов В.Н. с соавт., 1993; Александровский Ю.А., 1997).

К настоящему времени очевиден подтвержденный клинической практикой и рядом научных исследований (Рудницкий В.А., Семке В.Я., 2001,

Марухленко В.И., 2003), в том числе социологических и психологических, а также данными государственной статистики, долговременный характер неблагоприятного влияния последствий чернобыльской катастрофы на психическое и соматическое здоровье пострадавших, их социальную адаптацию. Основываясь на данных статистики и анализируя динамику нарастания психических и поведенческих расстройств в этой популяции, следует ожидать дальнейшего увеличения этой категории пациентов. По данным многих исследователей (Артюхова М.Г., 2000, Румянцева Г.М., 2002) в настоящее время в структуре психических расстройств у ликвидаторов аварии на первое место выходят аффективные нарушения.

Вышеизложенное обусловило выбор темы и постановку цели настоящей работы: на основании особенностей клинических проявлений органических аффективных расстройств у ликвидаторов аварии, динамической оценки их качества жизни и социального функционирования при использовании различных схем фармакотерапии разработать оптимальные программы лечения и реабилитации пациентов.

Методологической основой исследования стал системный подход как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференцированных научных исследованиях и средство интеграции междисциплинарных данных. Для реализации цели исследования была разработана исследовательская N программа, включающая обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС, диагностику органических аффективных расстройств в соответствии с критериями МКБ-10, инструментальное и экспериментально-психологическое исследование респондентов, изучение их качества жизни и социального функционирования, регистрация изменения этих показателей и клинического состояния в результате применения различных схем фармакотерапии. Завершающим этапом исследования было проведение фармакоэкономического анализа рациональности применения исследуемых вариантов терапии пациентов с органическими аффективными расстройствами и разработка дифференцированных реабилитационных программ.

Исследовательская выборка, включающая 122 амбулаторных пациента с верифицированным диагнозом аффективного органического расстройства (в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10), была получена из общего массива пациентов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС (1492 человека), обратившихся к врачу-психиатру в 2003 - 2004 году, Отбор пациентов в исследование производился случайным образом, по мере обращения. При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и критериев исключения. Критерии включения в исследование были следующими:

1. участие пациента в ликвидации последствий Чернобыльской аварии в 1986-88 годах;

2. наличие аффективного расстройства органической природы (подтвержденной клиническими данными, данными инструментальных исследований - КТ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, исследованиями глазного дна);

3. информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Учитывались следующие критерии исключения из исследования:

1. пациенты, выражающие свое нежелание участвовать в исследовании;

2. пациенты с алкогольной или иной зависимостью от психоактивных веществ;

3. пациенты с резким снижением интеллектуально-мнестических функций, не способные адекватно отвечать на вопросы;

4. пациенты, имеющие тяжелые соматические заболевания (онкологические, инфаркт в течение 6 месяцев), оказывающих самостоятельное значительное воздействие на уровень качества жизни;

5. пациенты, имеющие аффективные расстройства неорганической природы.

Большая часть пациентов (86,1%) находилась в Чернобыле в 1986 - 87 году и лишь 13,1% больных участвовали в ликвидации аварии в 1988 году. Это обстоятельство является достаточно важным, так как информация о полученных дозах радиации не является достоверной, а ликвидаторы 1986-87 года, в особенности, работавшие на 4 блоке, получили большую дозу по сравнению с ликвидаторами 1988-89 года.

При исследовании социального положения ликвидаторов с органическим депрессивным расстройством выяснилось, что большая часть пациентов (90,9%) имела инвалидность по соматическому заболеванию: инвалидность 2 группы была у 87 человек (71,3%), инвалидность региЗ группы у 24 человек (19,6%). Из исследовательской выборки были выделены две возрастные группы: до и после 50 лет, в которых по ряду признаков регистрировались статистически значимые отличия. Так, у 8,1% обследуемых моложе 50 лет (п=10) нет группы инвалидности, а у пациентов старше 50 лет доля лиц, не имеющих инвалидности, уменьшалась до 1,6% (п=2). Изучение сопутствующей соматической патологии у ликвидаторов с депрессивными расстройствами выявило отсутствие роста соматических заболеваний в старшей возрастной группе, скорее наблюдалось «омоложение» заболеваемости. При анализе патологических изменений, определяемых при инструментальном обследовании, выявлялись достоверные различия между двумя возрастными подгруппами до и после 50 лет. Увеличение частоты патологических изменений и утяжеление патологии по показателям РЭГ, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, КТ, исследования глазного дна у лиц старше 50 лет было достоверным (р< 0,01).

В подавляющем большинстве случаев (69,1%) депрессии у обследуемых были отнесены к группе органических (р<0,01). При исследовании структуры органических аффективных расстройств выяснилось, что депрессивные состояния были представлены следующими вариантами: дистимическим, ангедоническим, анергическим, депрессивно-дисфорическим, депрессивно-ипохондрическим, тревожно-депрессивным, депрессивным с истерическим включениями и депрессивным с выраженным витальным компонентом. В дальнейшей работе мы рассматривали три преобладающих, статистически значимых (р<0,05) варианта: депрессивно-дисфорический, депрессивно-ипохондрический и тревожно-депрессивный.

Депрессивно-дисфорический тип встречался в 15,6% (п=19) в группе до 50 лет и в 13,1% (п=16) в группе старше 50 лет. Процесс формирования аффективных расстройств по депрессивно-дисфорическому варианту проходил через несколько этапов. На первом этапе выраженная органическая симптоматика сочеталась с характерологическими сдвигами в виде раздражительности, вспыльчивости, периодическим понижением настроения. У пациентов наблюдалась слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической и умственной нагрузке. Внимание было неустойчивым, возникали трудности при концентрации, быстрая истощаемость, снижение и неравномерность темпа психической работоспособности. Головная боль, головокружение возникали при незначительной умственной и физической нагрузке, метеозависимость проявлялась в виде колебаний артериального давления, оссалгий, усилении головной боли. Возникающие аффективные колебания связывались пациентом с ухудшением самочувствия, изменением погоды, перепадами атмосферного давления. На первом этапе аффективная симптоматика проявлялась в виде резких колебаний настроения, любая мелочь могла испортить настроение надолго, пациент «застревал» на своих переживаниях, становился мелочным, обидчивым, злопамятным. Вспышки гнева чередовались с периодами подавленного настроения, пациенты чувствовали себя виноватыми в случившемся, появлялась частичная критика к своему состоянию, чувство вины усиливало депрессивную симптоматику.

На втором этапе аффективные нарушения «отрывались» от внешних факторов, большую часть времени пациенты пребывали в угрюмом, злобном настроении. Вспышки гнева учащались, доходили до психомоторного возбуждения, сменялись непродолжительными периодами апатии, опустошенности. На этом этапе пациенты становились склонными к сутяжничеству, кверулянству, чувствовали себя ущемленными в правах, боролись «за правду», конфликты в семьях учащались, многие семьи распадались на этом этапе. На фоне тоскливо-злобного аффекта учащались суицидальные мысли, попытки совершались в основном в состоянии алкогольного опьянения. Снижалась критика к своему состоянию. На третьем этапе депрессивный аффект становился постоянным, прогрессировали органические нарушения, личностные особенности нивелировались. В случае сохраненной семьи, пациенты либо становились «домашними тиранами»: скандалили, били посуду, занимались рукоприкладством; либо избирали стратегию избегания: в конфликтной ситуации уходили из дома и находились одни, пока не успокоятся, избегали посещать людные места. Также пациенты старались не ездить в общественном транспорте, так как боялись не сдержать себя, не посещать административные учреждения, органы социальной опеки и т.д. Сужение круга общения также способствовало углублению депрессивной симптоматики.

Прогредиентное нарастание органического поражения головного мозга наряду с клиническим утяжелением течения влекло за собой увеличение представленности в структуре синдрома признаков церебрально-соматогенной недостаточности, подтвержденной инструментальными исследованиями. При анализе сопутствующей соматической заболеваемости наблюдались определенные закономерности: у пациентов с депрессивно-дисфорическим типом органического аффективного расстройства возможно существование предрасположенности к сердечно-сосудистой патологии, выявляемость которой резко возрастает после 50 лет. Увеличение заболеваемости пациентов ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в свою очередь оказывает влияние на углубление депрессивной симптоматики органического генеза.

Депрессивно-ипохондрический тип органического депрессивного расстройства встречался в 13,1% (п= 8) у пациентов до 50 лет и в 11,4% (п=7) у пациентов старше 50 лет. Процесс формирований аффективных расстройств также проходил через этапы церебрастенических нарушений с последующими патохарактерологическими сдвигами и церебральноорганической недостаточностью. На фоне общеорганического снижения личности нарастала депрессивно-ипохондрическая симптоматика. Если в первые годы после возвращения из Чернобыля возникновению ипохондрической симптоматики способствовал поток информации в СМИ о пагубном воздействии радиации на организм, то в последние годы ипохондрическая фиксация накладывалась на органические расстройства, развиваясь по типу «ипохондрического эгоцентризма». Развитие и утяжеление органической симптоматики, усугубление депрессивных расстройств приводило к росту соматопсихогенных состояний, которые с течением времени «отрывались» от этиологических факторов и протекали по характерным закономерностям соматических страданий. Сопутствующая соматическая патология в свою очередь способствовала углублению депрессивной симптоматики, таким образом, возникал «порочный круг», усугублявший ипохондрическую фиксацию.

Депрессивно-ипохондрическая симптоматика проявлялась в виде гипертрофированного интереса к состоянию своего здоровья, пониженного настроения, тревожности, обилия соматических жалоб, порой не соответствовавших объективно выявленному соматическому статусу. Вследствие имеющихся у ликвидаторов рентных установок, пациенты «бережно» относились к своей болезни, не стремились к избавлению от нее, посещения врачей использовали для подтверждения соей теории о неизлечимом страдании. Обращали на себя внимание низкий уровень умозаключений, ригидность установок, использование в качестве аргументов, подтверждающих тяжелую болезнь, немедицинских источников. Фон настроения был стойко снижен, суицидальные тенденции и идеи самообвинения встречались редко. Расстройство протекало на фоне снижения общего уровня активности, мотиваций, быстрой истощаемости.

Согласно данным литературы, тревожно-депрессивные расстройства являются одним из самых распространенных среди пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами (Александровский Ю.А., 2000; Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., 2004). Сочетание тревожной и депрессивной симптоматики объясняется наличием коморбидности двух дискретных синдромов, возможностью предиспозиции одного синдрома для другого, существованием «фактора общего дистресса» который лежит в основе этих двух аффективных феноменов.

Тревожно-депрессивный тип органического аффективного расстройства также один из самых часто встречающихся у ликвидаторов аварии на ЧАЭС: он регистрировался у 40,9% (п=25) пациентов до 50 лет и у 39,4% (п=24) пациентов старше 50. Формирование клинической картины проходило через несколько этапов. На первом этапе возникновение астенической симптоматики сопровождалось кратковременными тревожными реакциями. Отмечалось сочетание астенического симптомокомплекса и разнообразных личностных реакций: эмоциональной неустойчивости, повышенной слезливости. Больные особенно тяжело переносили волнующие события, независимо от того, какими эмоциями они сопровождались — приятными или тягостными. Проявления тревоги также становились заметными перед какими-то изменениями обычного течения жизни, не доходя до уровня ажитации.

На втором этапе наличие стойких астенических расстройств не только определяло своеобразие клинической картины, но и отражалось на формировании личностных качеств. У пациентов появлялось заострение характерологических черт, таких как тормозимость, мнительность, раздражительность по пустякам, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Усугубление церебрально-органических расстройств, сопровождавшихся постоянной слабостью, быстрой утомляемостью, вегетативными кризами вызывали обостренное внимание к собственному здоровью, способствовали ипохондризации, нарастанию психической ригидности. Высокий уровень личностной тревоги, непосредственно связанный с уровнем психической ригидности, приводил к формированию «психогенно-соматогенного цикла» (Рудницкий В.А., 2004). Тревога усугубляла соматическое состояние, а ухудшение соматического состояния служило причиной обострения тревоги. На данном этапе депрессивные реакции возникали в виде сочетания подавленности, тоски и тревоги. Обращала на себя внимание тесная связь соматических отклонений с депрессивными проявлениями, физические ощущения как бы сливались с расстройствами настроения.

На третьем этапе депрессивная симптоматика становилась постоянной, появлялись суицидальные мысли. Нарастала церебрально-органическая недостаточность, проявлявшаяся интеллектуально-мнестическим снижением, усилением вегетативных расстройств. Депрессивные реакции приобретали аутохтонный характер, сочетаясь со стойкой тревожной симптоматикой. Тревога носила диффузный, беспредметный характер, характерной была ее направленность в будущее. Пациенты, как правило, подходили ко всему слишком серьезно и осторожно, живя в постоянном беспокойстве о своем будущем, ожидании возможных неудач и несчастий, негативных последствий своих поступков. Часто они были склонны все усложнять, старательно планировали собственные действия, избегали общества незнакомых людей.

На фоне стойких аффективных нарушений происходило усиление характерологических черт с их трансформацией в патохарактерологические и появление новых личностных черт, не свойственных ранее.

При сравнительном анализе другой сопутствующей соматической патологии значимых различий между возрастными подгруппами не выявляется, то есть, для больных с тревожно-депрессивным типом органического аффективного расстройства более чем для других характерно несоответствие между биологическим и паспортным возрастом, раннее постарение пациентов.

Проблема психического здоровья, возвращения нервно-психических больных к полноценной жизни всегда оставалась одной из ведущих в психиатрии (Александровский Ю.А., 1989). В настоящее время, в условиях несбалансированности промышленного производства и нарастания уровня социальной напряженности в обществе значительно усиливается нагрузка на нервно - психическую сферу человека, существенно повышается риск возникновения нервно-психических заболеваний. Особенно актуальной эта проблема становится для участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, многие из которых нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, проведении высокоэффективных психопрофилактических и реабилитационных мероприятий.

Данная проблема имеет не только медицинский аспект, но и социально-экономическую значимость - вследствие наличия взаимозависимости между выраженностью указанных расстройств и степенью адаптации человека во всех социальных сферах, в том числе в семье и на производстве. В настоящее время состояние психического здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС продолжает ухудшаться, дезадаптируя их, нарушая привычный уклад жизни, приводя все большее число этих пациентов к инвалидизации. Полученные сведения о реальной распространенности и клинико-динамической структуре аффективных органических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, проживающих в условиях промышленного города Сибири, позволяют определить характер и объем требующейся специализированной психопрофилактической помощи данному контингенту пациентов.

Зависимость психического состояния ликвидаторов от объективных факторов физического здоровья и субъективной его оценки свидетельствует о полифакторной природе психической дезадаптации: с одной стороны, опосредованно через повреждение соматической составляющей здоровья биологическими вредностями и хроническим стрессом, с другой — через психологический дисстресс, связанный с субъективной оценкой факторов аварии и их возможного влияния на здоровье. Для понимания психологических реакций ликвидаторов существенным является отношение к самому факту участия в аварийных работах. В данном исследовании 83,4% ликвидаторов оценивают свое участие как недобровольное (остальные 16,6% работали на станции добровольно, по вахтовому методу), что может стать базой для оценки себя в качестве жертвы. Эффект «виктимизации» усугубляется прогрессирующей социальной дезадаптацией, обусловленной присутствием у больных комплекса социальной уязвимости и бесполезности для общества, что необходимо учитывать при разработке лечебных и реабилитационных программ.

Полученные данные делают возможным выделение категорий больных для дифференцированного подхода к лечению в зависимости от типа депрессивного расстройства, а также позволяют выявить определенные (целевые) группы пациентов для их социальной поддержки и реабилитации, что представляется существенным при разработке мероприятий по оптимизации социальной работы. В процессе лечения и реабилитации необходимо ориентироваться на изменение таких показателей как уровень социального функционирования и качества жизни. То есть, речь идет об еще одном уровне оценки психического состояния и оказываемой помощи с привлечением мнения самого больного, на основе принципа партнерства (в противоположность преобладающему ранее патернализму). Считается, что в результате подобной трансформации помощи больным с психическими расстройствами становится возможным достижение лучших результатов, наряду с большей удовлетворенностью ею самими пациентами и их родственниками (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002)

В нашей работе выявлены ведущие нарушения социального функционирования ликвидаторов: обеднение социальных сетей, возникающее вследствие инвалидизации, ощущение «вычеркнутости» из жизни мужчин работоспособного возраста; конфликтные отношения в семье, изменение семейного статуса; выраженное ограничение социальных контактов. При анализе зависимости показателей качества жизни (КЖ) от изменений таких параметров как уровень тревоги и уровень депрессии, выяснилось, что тревога оказывает значительное влияние на качество жизни. При снижении в целом уровня депрессии, но сохранившейся тревоге существенного изменения показателя качества жизни не происходит, что расходится с данными литературы (Giardea С, 1976; Fleschacher W.W., Meise U., Gunter V., Kurz M., 1994). Можно предположить, что на показатель качества жизни (КЖ) влияют не только уровень депрессии, но и уровень тревоги пациентов; только совокупность изменений этих параметров ведет к стабильному повышению уровня КЖ. В то же время, следует учитывать тот факт, что КЖ — понятие субъективное, зависящее от многих обстоятельств, изменяющих этот показатель в ту или другую сторону (возможные рентные установки пациентов, «дрейф нисходящего стандарта» и т.д.). Определение уровня КЖ в сочетании с изменением показателей социального функционирования пациентов давало более полное представление об эффективности терапевтического воздействия.

В результате проведенных исследований было выявлено, что изменение показателей качества жизни в результате лечения происходило медленнее, чем изменение уровня тревоги и депрессии, то есть этот параметр является более инертным. Человек «привыкает» к определенному эмоциональному состоянию, (вне зависимости от того, является это состояние комфортным или дискомфортным для пациента), знает, как функционировать в этой эмоциональной нише, подсознательно стремится «не замечать» происходящих в нем изменений, либо эти изменения вызывают в нем негативную реакцию, отторжение полученных, пусть даже позитивных результатов. Описанные процессы характерны как для пациентов с пограничными психическими расстройствами, так и для здоровых людей, но в случае адекватной адаптации к изменениям установка нового стереотипа поведения происходит быстрее. Эти процессы описаны И.П. Павловым в 1932 году и обозначены им как динамическая стереотипия высшего отдела головного мозга. Тяжелые чувства при изменении обычного образа жизни, при прекращении привычных занятий, при потере близких людей, не говоря уже об умственных кризисах или ломке верований, имеют свое физиологическое основание в значительной степени именно в изменении, в нарушении старого динамического стереотипа и в трудности установки нового (Павлов И.П., 1951).

При оценке фармакоэкономической эффективности изученных схем фармакотерапии (схема №1 с применением кавинтона, схема №2 с применением стимулотона, схема №3 с применением стимулотона и кавинтона, схема №4 с применением амитриптилина) выяснилось, что схема с применением амитриптилина показала наименьшую фармакоэкономическую эффективность, несколько превосходя схему с применением стимулотона и кавинтона лишь по способности к нормализации показателей тревоги, что оказалась недостаточным для достижения полноценной ремиссии у большинства пациентов. Наибольшую клиническую и фармакоэкономическую эффективность показала схема терапии с применением стимулотона и кавинтона: у пациентов было достигнуто значительное клиническое улучшение, подтвержденное улучшением показателей КЖ и СФ, меньшим количеством нежелательных эффектов. Длительность ремиссии при использовании в лечении депрессивных расстройств амитриптилина и стимулотона с кавинтоном оставалась практически одинаковой, повторные курсы терапии требовалось проводить 1-2 раза в год (весной-осенью). То есть, речь идет не об увеличении продолжительности ремиссии, а об ее качественно новом уровне, достигнутом за счет повышения показателей социального функционирования и качества жизни.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости при оценке фармакотерапии использования комплекса клинических критериев эффективности совместно с фармакоэкономическими показателями.

Предложены реабилитационные мероприятия с использованием разработанных нами дифференцированных программ для лиц, имеющих пограничные нервно-психические расстройства, подвергшихся воздействию радиации. Реабилитационные мероприятия включали в себя психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический, иммунокор-регирующий, физиотерапевтический и лечебно-физкультурный комплексы в виде дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, т.е. определенных взаимодополняющих комбинаций отдельных составляющих указанных комплексов. Программы разрабатывались индивидуально, в зависимости от специфичности выявленных у обследуемых различных типов патологических нарушений, подразделялись на мероприятия первичной и вторичной профилактики в зависимости от степени выраженности психопатологических расстройств.

В ходе реализации комплексных реабилитационных мероприятий первичной профилактики были достигнуты следующие результаты: у 13,9% пациентов отмечено полное восстановление показателей психического здоровья («А»-полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов), значительное улучшение («В»-практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий) - у 21,4% больных. В 23,8% наблюдений достигнуто умеренное улучшение (неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов, незначительных нейрофизиологических сдвигов и восстановлением трудоспособности — «С»). В остальных случаях (40,9% наблюдений — «Д» - незначительное улучшение с элементами послабления клинической симптоматики, некоторое выравнивание нейрофизиологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации) -психическое состояние оставалось прежним, хотя субъективно все больные отмечали улучшение самочувствия.

При проведении мероприятий вторичной профилактики у лиц, имеющих аффективные органические расстройства, применение этих шкал для оценки результатов лечения и реабилитации не является обоснованным в силу того, что подавляющее большинство пациентов этой группы являются инвалидами, и восстановление социального статуса которых вряд ли произойдет (в том числе и из-за выраженных рентных установок в среде ликвидаторов). В этих случаях большее значение приобретает изменение показателей социального функционирования, уровня качества жизни. В результате применения программ вторичной профилактики, статистически достоверных изменений уровня социального функционирования и качества жизни удалось добиться у 76,8% (п=73) пациентов (р<0,01).

При применении реабилитационных программ, сочетание психофармакологического и психотерапевтического лечения является необходимым параметром, улучшающим прогноз течения заболевания. Фармакотерапия оказывает положительное воздействие на состояние больного, а психотерапия усиливает позиции пациента в микросоциуме, стабилизируя полученный результат, увеличивая продолжительность ремиссии.

159

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Дворкина, Татьяна Васильевна

1. Агапов Ю.К. Клиническая динамика и психопрофилактика астенических состояний экзогенно-органического генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.К. Агапов. - Томск, 1989. - 25 с.

2. Аксенов М.М. Экологические проблемы современной психиатрии: региональные аспекты / М.М. Аксенов, В.Я. Семке // XII съезд психиатров России. -М„ 1995.-С. 141-142.

3. Александровский М.Е. Состояние психического здоровья населения в Российской федерации / М.Е. Александровский, А.С. Тиганов, В.Г. Ротштейн // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1994. — № 4. С. 79-90.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. М. : Медицина, 2000. - 495 с.

5. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства — особая группа невротических и соматоформных нарушений / Ю.А. Александровский // XII съезд психиатров России. М., 1995. - С. 142-144.

6. Ананьева Н.В. Психовегетативные нарушения у лиц, подвергшихся воздействию относительно малых доз радиации / Н.В. Ананьева // 7 Всероссийский съезд неврологов : тез. докл. — Н. Новгород, 1995. — С. 253.

7. Артюхова М.Г. Депрессивные расстройства у ликвидаторов аварии на ЧАЭС инвалидов по соматическим заболеваниям / М.Г. Артюхова. — М., 2000.-С. 152.

8. Артюхова М.Г. Клинические особенности депрессий у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и вопросы автогенеза / М.Г. Артюхова // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии : сб. науч. тр. М, 2000. - Вып. 2. - С. 118-122.

9. Archer V.E. Эффекты воздействия низких доз радиации: Критический обзор / V.E. Archer //Nucl. safety. 1980. - Vol. 21, № 4. - P. 68-82.

10. Ю.Асмовская Т.В. Нервно-психические расстройства у детей и подростков, проживающих в районах с малой радиационной загрязненностью после аварии на ЧАЭС / Т.В. Асмовская, М.А. Лапицкий // XII съезд психиатров России.-М., 1995.-С. 144-145.

11. Блейхер В.М. Толковый словарь психиатрических терминов / В.М. Блейхер, И.В. Крук. Воронеж, 1995. - 640 с.

12. Бойко M.I. Фактори ризику розвитку сексуальних порушень у л!квщатор!в наслщюв аварн на Чорнобильскш АБС / M.I. Бойко // Укр. радюл. журн. -1995.-№2.-С. 111-113.

13. Роль ингибиторов натриевых каналов в нейропротекции: действие Кавинтона / P. Bonoczk, В. V. Gulyas, Adam-Vizi, A. Nemes // Качественная клиническая практика. 2002. — №. - С. 118-126.

14. Бронский В.И. Роль клинического, социального и психологического факторов в формировании доз внутреннего облучения / В.И. Бронский, A.M. Скрябин, С.В. Толканец // XII съезд психиатров России. — М., 1995. — С. 145146.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ / С. Гланц. М. : Практика, 1998.-459 с.1 б.Гурович И.Я. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер. — М., 2002.-180 с.

16. Гурович И.Я. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер. М., 2002.- 180 с.

17. Гурович И.Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии / И.Я. Гурович, Е.Б. Любов. М. : Медпрактика, 2003. - 243 с.

18. Деларю В.В. Нервно-психическое здоровье и экология (к профилактике экологических стрессов) /В.В. Деларю // XII съезд психиатров России. — М., 1995.-С. 148-149.

19. Динамика вегетативных функций у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в процессе проведения реабилитационных процедур / Н.Я. Батова, В.А. Гуменюк, С.Я. Классина и др.// Вестн. новых мед. технологий. 1995. - Т. 2, № 3-4. - С. 79-88.

20. Иммунные и микроциркуляторные нарушения и их коррекция у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС при нейросоматической патологии / В.М. Фролов, A.M. Петруня, Е.Ф. Сафронова, С.П. Чайкин // Врач, дело (Лшар. справа). 1995. -№ 5-6. - С. 22-25.

21. Киндрас Г.П. Вопросы адаптации при посттравматических стрессовых расстройствах / Д.И. Даценко, Л.Я. Лившиц // XII съезд психиатров России. -М., 1995.-С. 149-151.

22. Клиническая систематика, принципы ранней диагностики и психопрофилактики состояний психоэмоционального напряжения : метод, рекомендации МЗ СССР / В.Я. Семке, В.Н. Судаков, Ю.Б. Лишманов и др. -Томск, 1988.- 19с.

23. Клиническая характеристика психических нарушений у населения, проживающего в зоне радиационного заражения / Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, Б.А. Воскресенский и др. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1992. -№ 5. - С. 69-71.

24. Концепция радиационной психической травмы / В.В. Нечипоренко, С.В. Литвинцев, И.С. Рудой и др. // Социальная и клин, психиатрия. — 1996. — Т. 6, № 2. С. 72- 78.

25. Коханов В.П. Актуальные вопросы психиатрии катастроф / В.П. Коханов // XII съезд психиатров России. М., 1995. - С. 160-161.

26. Кошелев В.В. Обоснование психофармакотерапии психических расстройств у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС: (клинико-фармакол. исслед.): дис. канд. мед. наук /В.В. Кошелев. — М., 1999. 152 с.

27. Красильникова М.Н. Психогигиена и психопрофилактика как один из разделов медицины катастроф / М.Н. Красильникова // XII съезд психиатров России.-М., 1995.-С. 156-158.

28. Краснов В.Н. Экологическая психиатрия: методология, предмет исследования и ближайшие практические задачи / В.Н. Краснов // XII съезд психиатров России. -М., 1995.-С. 158-160.

29. Кречмер Э. Строение тела и характер / Э.Кречмер. — М., 1995. — 608 с.

30. Крыжановская Л.А. Особенности нервно-психических нарушений у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы / Л.А. Крыжановская // XII съезд психиатров России. М., 1995. -С. 164.

31. Куприянова И.И. Качество жизни и психическое здоровье / И.И. Куприянова, В.Я. Семке. Томск : Раско, 2004. — 121 с.

32. Ланская Т. А. Сравнительное клинико-динамическое изучение непсихотических ипохондрических состояний : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Ланская. Томск, 1987. — 15 с.

33. Малые дозы облучения и психоэмоциональный стресс / В.И. Легеза, А.Е. Антушевич, Ю.А. Абдуль, В.В. Астров // Воен.-мед. журн. 1996. — № 6. — С. 62-64.

34. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. -М., 1996. 100 с.

35. Напресенко А.К. Систематика психических расстройств, связанных с последствиями аварии на ЧАЭС / А.К. Напресенко, К.Н. Логановский // Врач, дело (Лжар. справа). 1995. - № 5-6. - С. 25-29.

36. Незнанов Н.Г. Антидепрессивный и психологический профиль стимулотона в сравнении с классическими антидепрессантами / Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид, Н.Б. Лутова // Психиатрия. 2004. - № 6. - С. 58-62.

37. Нейропсихологический анализ последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии / Е.Д. Хомская, Е.В. Ениколопова, Н.Г. Манелис и др. // Чернобыльский след : медико-психологические последствия радиационного воздействия. М., 1992. - С. 83-104.

38. Некоторые закономерности формирования невротических и психосоматических расстройств на отдаленных этапах техногенных аварий / Г.М. Румянцева, А.В. Грушков, М.О. Лебедева и др. // XII съезд психиатров России.-М., 1995.-С. 172-174.

39. Нечипоренко В.В. Особенности психологических стрессовых реакций у пострадавших при катастрофах / В.В. Нечипоренко, В.К. Шамрей // XII съезд психиатров России. — М., 1995.-С. 167-169.

40. Никандров А.Ю. Интеллектуально-мнестические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга в практике судебно-психиатрической экспертизы : дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Никандров. — Новосибирск. 2002. — 173 с.

41. Николаев Е.Л. Особенности коррекции психоэмоциональных нарушений у ликвидаторов чернобыльской аварии в ходе стационарного лечения / Е.Л. Николаев // Рос. мед. журн. 1999. - № 6. - С. 28-32.

42. Николаев Е.Л. Система лечения и реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих психическими расстройствами : дис. . канд. мед. наук / Е.Л. Николаев. Казань, 2000. - 187 с.

43. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: Нева ; М. : ОЛМА-ПРЕСС, 2002. - 320 с.

44. Пантелеева Г.П. Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении разных типов эндогенных депрессий / Г.П. Пантелеева Л.И. Абрамова, А.Н. Коренев // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. — № З.-С. 36-41.

45. Петри А. Наглядная статистика в медицине : пер. с англ / А. Петри, К. Сэбин;. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

46. Пивень Б.Н. Экологическая психиатрия. Развитие возможности и пути реализации / Б.Н. Пивень // XII съезд психиатров России. М., 1995. - С. 170-171.

47. Плешаков В.И. Клиническая динамика и терапия неврозов и неврозоподобных состояний с кардиофобическим синдромом : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Плешаков. Томск, 1988. — 21 с.

48. Применение энтеросорбентов у пострадавших в результате аварии на ЧАЭС / М.П. Захараш, Н.В. Иванова, В.Г. Скляренко, Р.В. Терещенко // Медицина Украины. 1995.-№3.-С. 18-19.

49. Психиатрия / под ред. Р. Шейдера. М. : Практика, 1998. - 485 с.

50. Психические расстройства у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / И.Р. Семин, А.В. Елисеев, Е.М. Райзман и др. // XII съезд психиатров России.-М., 1995.-С. 176-177.

51. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщение I: Структура и актуальный патогенез / В.Н. Краснов, М.М. Юркин, В.Ф. Войцех и др. // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. —№ 1. - С. 5-10.

52. Ранняя диагностика и клиническая динамика патологического развития личности экзогенно-органического генеза / В.Я. Семке, В.Н. Судаков, Т.А. Ланская : метод, рекомендации МЗ СССР. — Томск, 1986. 21 с.

53. Ревенок А. А. Органическое повреждение головного мозга у лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения (обзор литературы) /

54. A.А. Ревенок ; Укр. НИИ социальной и судеб, психиатрии. Киев, 1996. -73 с. - Деп. в ГНТБ Украины 27.03.96, N 800-Ук96.

55. Рихванов Л.П. Введение в радиоэкологию : учеб. пособие / Л.П. Рихванов, М.М. Рихванова / Томск, 1994. 104 с.

56. Рудницкий В.А. Клинико-динамические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации (ликвидаторы аварии на ЧАЭС) : дис. . канд. мед. наук / В.А. Рудницкий. Томск, 1997. - 220 с.

57. Румянцева Г.М. Психосоматические аспекты развития психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина // Психиатрия и психотерапия. 2002. - Т. 4, № 1. -С. 7-9.

58. Савиных А.Б. Структура, динамика и профилактика состояний психической дезадаптации : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Б. Савиных. — Томск, 1989.-16 с.

59. Салеев А. А. Медико-экологические последствия воздействия радиохимического производства на население Томской области / А.А. Салеев. Томск, 1997. - 23 с.

60. Сединина Н.С. Клиническая динамика психических нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / Н.С. Сединина, В.И. Осетрова // XII съезд психиатров России. — М., 1995. — С. 175-176.

61. Семке В.Я. Ипохондрические состояния в общесоматической практике /

62. B.Я. Семке, В.Н. Судаков, Л.С. Свердлов. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1991. -168 с.

63. Семке В.Я. Истерические состояния / В.Я. Семке. М. : Медицина, 988. -220 с.

64. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний / В.Я. Семке // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1987. Вып. 11. — С. 1673-1679.

65. Семке В.Я. Клинический и нейродинамический аспекты изучения истерии : автореф. дис. д-ра .мед. наук / В.Я. Семке. М., 1980. — 40 с.

66. Семке В.Я. Пограничные состояния и психическое здоровье / В.Яя. Семке, Б.С. Положий. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1990. - 207 с.

67. Семке В.Я. Превентивная психиатрия / В.Я. Семке. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999.-403 с.

68. Семке В.Я. Экологические проблемы современной психиатрии / В.Я. Семке // Вестн. РАМН. — 1994. — № 2. — С. 12-17.

69. Сиваченко В.Н. Механизм и патогенез развития радиационных поражений / В.Н. Сиваченко. Томск, 1997. - 22 с.

70. Солдаткин В.А. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (клинико-патогенетический анализ) : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Солдаткин М., 2002. - 25 с.

71. Состояние окружающей среды и здоровья населения в зоне влияния Сибирского химического комбината : аналит. обзор науч.-исслед. отчетов / сост. Л.П. Рихванов. Томск, 1994. - 84 с.

72. Состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях: По материалам аварии на Чернобыльской АЭС / Ю.А. Александровский, Г.М. Румянцева, В.П. Щукин, В.В. Юров // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. - № 5. - С. 111-117.

73. Таурин (фармакологические и противолучевые свойства) / Е.И Ярцев, Е.Д. Голдберг, Ю.А. Колесников, Г.А. Докшина. Томск, 1975.

74. Тукаев Р.Д. Этиопатогенез, клиника, профилактика и терапия острого психического стресса у ликвидаторов катастроф / Р.Д. Тукаев // XII съезд психиатров России. М., 1995.-С. 178-180.

75. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / под ред. проф. Б.И. Гельцера. Владивосток : Дальнаука, 2002. - 272 с.

76. Филипов В.Ф. Актуальность оценки психического здоровья населения на территориях экологического неблагополучия // XII съезд психиатров России. -М., 1995.-С. 180-181.

77. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ / Р.Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер ; под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. М. : Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

78. Фудин Н.А. Витамины в реабилитации лиц, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС / Н.А. Фудин, О.П. Тараканов // Клин, фармакология и терапия. 1995. -№ 1.-С. 95.

79. Хомская Е.Д. Нейропсихология / Е.Д. Хомская. М. : Изд-во МГУ, 1987. -288 с.

80. Хомская Е.Д. Некоторые итоги нервно-психологического изучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / Е.Д. Хомская // Социальная и клин, психиатрия. 1995. - Т. 5, № 4. — С. 6-10.

81. Черносвитов Е.В. Отдаленные последствия радиационной травмы (по материалам психосоматического лечения ликвидаторов Чернобыльскойкатастрофы) / Е.В. Черносвитов // XII съезд психиатров России. — М., 1995. -С. 181-182.

82. Швецов И.П. Клинико-эпидемиологическая и клинико-динамическая характеристика затяжных форм пограничных нервно-психических расстройств : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.П. Швецов. Томск, 1991. -22 с.

83. Шевченко Ю.Л. Клинические аспекты последствий аварии / Ю.Л. Шевченко //Воен.-мед. журн. 1996. -№ 6. - С. 16-21, 80.

84. Экология Северного промышленного узла города Томска: проблемы и решения / под ред. A.M. Адама. Томск, 1994. - 260 с.

85. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / под ред. П.А. Воробьева. — М. : Ньюдиамед, 2000. 80 с.

86. Юркин М.А. Применение разгрузочно-диетической терапии при психических и психосоматических расстройствах у участников ликвидациии последствий аварии на Чернобыльской АЭС / М.А. Юркин // XII съезд психиатров России. М., 1995. - С. 183-1

87. Acute irradiation injury and autonomic nervous system / Matsuu Mutsumi, Sekine Ichiro, Shichijo Kazuko et al. // J. Radiat. Res. 1995. -Vol. 36, № 4. - P. 376.

88. Адаптивш системи регуляцп у лшвщатор1в наслщюв аварп на ЧАЕС (за даними 7-р1чного спостереження) / М.А. Мггряева, М.А. 1шханова, Т.С. Бакай, B.I. Губський // Укр. радюл. журн. 1995. -N 3. - С. 213-218.

89. American Psychiatric Association. Committee on Nomenclature and Statistics: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed. 3, revised. -Washington : Amer.Psychiatric Association, 1987.

90. Antidepressant efficacy of Sertralin: a double-blind, placebo- and Amitriptiline-controlled, Multicenter comparison study. / F.W. Reimnherr, G. Chouinnard, C.K. Cjhc, M.D. Cole // J. Clin Psychiatry. 1990. - Vol. 51, № 12 (suppl. B).-P. 764-775.

91. Assessing current and lifetime PTSD status with a CAPS / D.D. Blake, F.V. Weathers, R.D. Cook et.al. -N.Y., 1990.

92. Berlin M. Tchernobyl. Essai de bilan sanitaire / M. Berlin // Energ. sante Serv. etud. med. 1995. - Vol. 6, № 1. - P. 11-24.

93. Blot W.J. Small head size following in utero exposure to atomic radiation. Hirosima and Nagasaki / W.J. Blot, R.W. Miller // Radiology. 1973. - Vol. 106. -P. 617-619.

94. Bowling A. Measuring Disease: a review of diseas-specific quality of life measurement scales / A. Bowling Buckinghan : Open University Press, 1996. -208 p.

95. Carter A J. The importance of voltage dependent sodium channels in cerebral ischemia / A.J. Carter // Amino Acids. - 1998. - P. 159 - 169.

96. Cella D.F. Manul: Functional Assessment of Cancer Therary (FAST) / D.F. Cella//Scales.-N.Y, 1992.

97. Clinical course of radiation injury by radiation accident / Kozuka Takuyo, Nakagawa Keiichi, Aoki Yukimasa et al. // J. Radiat. Res. 1995. - Vol. 36, № 4. -P. 376.

98. Cook R. An alternative viewpoint to the biological effects of low- level exposures / R. Cook // Trans. Amer. Nucl. Soc. 1995. - Vol. 73. — P. 7.

99. Creating and evaluating cross-cultyral Instruments / M. Bullinger, M.J. Power, N.K. Aaronson et al. // Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2-nd ed. - Philadelphia : Lippincoft-Raven Pubishers, 1996, - P. 659-668.

100. Davidson L.M. Chronic stress and PTSD / L.M. Davidson, A. Baum // J. Consulting and Clin. Psychol. 1986. - Vol. 54. - P. 303-308.

101. Diencephalic syndromes as residual symptoms of Atomic Bomb / T. Konuma et. al. // Japan Med. J. 1953. - Vol. 1547. - P. 5-12.

102. Diencephalic syndromes as residual symptoms of Atomic Bomb / T. Konuma et. al. // Japan Med. J. -1953. Vol. 1547.- P. 5-12.

103. Exacerbated responses to oxidative stress by an Na (1) load in isolated nerve terminals: The role of ATF depletion and rise of Ca (21) / C. Chinopoulos, L. Tretter, A. Rozsa, V.J. Adam-Vizi // Neurosci. 2000. - Vol. 20. - P. 2094-2103.

104. Exposition aux rayonnements ionisants: Effects radiobiologiques et pathogenie / A. Wambersie, P. Smeesters, J. Fruhling // Rev. med. Bruxelles. 1996. - Vol. 17, № l.-P. 27-38.

105. Fabre L.F. Sertralin safety and efficacy in Major depression / L.F. Fabre, F.S. Abuzzahab, M. Amin // Biol Psychiatry. 1995. - Vol. 38. - P. 592-602.

106. Fleschacher W.W. et al. // Acta. Psychatr. Scand. 1994. - Vol.89 (suppl. 382). —P.11-15 .

107. Follow- up study of patients treated by X-ray for tinea capitas / R.E. Albert,

108. A.R. Omran, E.V. Brauer et.al. // Am. J. Public Health. 1966. - Vol. 56. - P. 2114-2120.

109. Frigerio N.A. Biological and enviromental effects low level dose radiation / N.A. Frigerio, R.S. Stowe // AEA. 1976. - Vol. 2. - P. 385.

110. Granroth G. Defects of the central nervous system in Finland. IV. Assosiations with diagnostic X-ray examinations / G. Granroth // Am. J. Obsted. Gynecol. -1979.-Vol. 133. -P.191-194.

111. Green B. Defining Trauma: Terminology and Generic Stressor Dimensions /

112. B. Green // J. Applied Soc. Psychol. 1990. - Vol. 20. - P. 1632-1642.

113. Griest J. Duoble-Blind Parallel Comarison of three Dosage of Sertraline and Placebo in Outpatients With Obsessive-compulsive Disorder/ J. Griest, A. Halaris, E. DuBoff// Arch Gen Psychiatry. 1995. - Vol. 52. - P. 289-295.

114. Horowitz M.J. Impact of event scale: A measure of subjective stress / M.J. Horowitz, N.J. Wilner, W. Alvarez // Psychosom. Med. 1979. - Vol. 41. - P. 209-218.

115. Hughes D. The revision of dose limits for exposure to ionizing radiation / D. Hughes // Ann. Occup. Hyg. 1990. - Vol. 34, № 5. - P. 556-562

116. Instruction Manual for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID 5/1/89 Revision) / R.L. Spitzer, J.B. Williams, M. Gibbon, M. First. -N.Y., 1989.

117. International scientific collaboration on the Chernobyl accident (1991- 1995) / ed. G. Wagemaker, V.G. Bebeshko. Luxembourg, 1996.

118. Ion channels as a targets for neuroprotective agents / T. Narahashi , C. S. Huang, J.H. Song, J.Z. Yeh // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1997. - Vol. 825, № 380388.

119. Kikuchi T. Clinical observations of atomic bomb injuries / T. Kikuchi, S. Kimoto // Report on the investigation of the atomic bomb casualty. 1953. - Vol. 11.-P. 1580-1642.

120. Les concequences social- phsycologiques des avaries radiologiques chez la population d'Oural Meridional / A.N. Liberman, N.K. Strelnicova, M.A. Baziukina, E.V. Hramtsov // Global Changes and Geogr. : IGU Conf. : abstr. — Moscow, 1995.-P. 216.

121. Les pathalogies singulieres de Tchernobyl // Biofutur. 1996. - № 152. - P. 8.

122. Liebow A.A. Pathology of Atomic Bomb Casualties / A.A. Liebow, S.A. Warren, E. DeCusey // Am.J. Path. 1949. - Vol. 25. - P. 853.

123. Low-level radiation risks // Safe Energy J. 1996. - № 109. - P. 20-21.

124. Malakhovsky V. Early radiation ceerebral reactions as an effect of neurons DNA breaks / V. Malakhovsky // 25th Annu. Meet. Eur. Soc. Radiat. Biol. : abstr. -Stockholm, 1993.-P. 172.

125. Mental health effects of the Three Mile Island Unit nuclear reactor restart / N.A. Dew, E.J. Bromet, H.C. Schulberg et.al. // Am. J. of Psychiatry. 1987. -Vol 144.-P. 1074-1077.

126. Modification of radiosinsetivity by low dose irradiation. VII / Jun Misonoh, Morio Yonezawa, Yasuchi Hosokawa // J. Radiat. Res. 1995. - Vol. 36, № 4. -P. 287.

127. Obrenovitch T.P. Neuroprotective strategies: Voltage-gated Na+ -channel down-modulation versus presynaptic glutamate release inhibition / T.P. Obrenovitch // Rev.Neurosci. № 90. - P. 203. - 211, 1998.

128. Ogenesian N.M. The state of health of Chernobyl NPP accident liquidators / N.M Ogenesian // Radiat. Prot. Sosim. 1995. - Vol. 62, № 1-2. - P. 69-70.

129. One decade after Chernobyl: Summing up the Consequence of the Accident // Energ.sante. Serv. etud. med. 1996. - Vol. 7. - P. 320-321.

130. Quality of life assessement in clinical trials / ed. M.J. Staguet. New York, 1990.-24 p.

131. Quantitative imaging: A new approach for the evaluation of the radiation injury to the central nervous system / E. Miot, S. Akoka, D. Hoffschir et. al. // 25th Annu. Meet. Eur. Soc. Radiat. Biol. : abstr. Stockholm, 1993. - P. 53.

132. Rassow J. // Terminologie in der Strahlentherapie / J. Rassow, A. Scheffler // MTA. 1996. - 11, № 3. -P.199.

133. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection. ICRP Publication 60. Oxford, 1991.

134. Relationships between low dose A- bomb radiation and examination resalts / H. Kondo, M. Mine, K. Yokota, N. Niikava // J. Radiat. Res. 1995. - Vol. 36, № 4. - P. 322.

135. Results of a cytogenetic follow-up study 7,5 years after Csl37 exposure at the Coiania (Brazil) radiological accident / A.T. Ramalho, M.R. Curado, A.T. Natarajan // Radiat. Prot. Dosim. 1996. - Vol. 64, № 4. - P. 319- 321.

136. Rischke R. Protective effect of vinpocetine against brain damage caused by ischemia / R. Rischke, J. Krieglstein // Jpn. J. Pharrmacol. 1991. - Vol. 56. -P. 349-356.

137. Rochin E.E. Radiation and mental retardetion / E.E. Rochin // Radiol. Prot. Bull. 1988. - № 95. - P. 10-12.

138. Samei E. A limited bibliography of the federal- goverment human radiation experiments / E. Samei, K.J. Kearfott // Health Phys. 1995. - Vol. 69. - P. 885891.

139. Sasagava S. Development of a statistical analysis system for a new research program to study biological effects of low doses of ionizing radiation / S. Sasagava, S. Sumico //J. Radiat. Res. 1995.-36, № 4. - P. 312.

140. Six- year observation of immune state of persons affected by the Chernobyl accident / I.V. Oradovskaya, I.D. Fadeeva, N.V. Ulyanova et. al. // Radiat. Prot. Dosim. 1995. - Vol. 62, № 1-2. - P. 63-67.

141. Spitzer R.L. Structured Clinical Interview for DSM- III-R, Non- patient Version- Vietnam / R.L. Spitzer, J.B. Williams. -N.Y., 1985.

142. State of immune system in norm and upon patologies, including those caused by gamma irradiation / N.A. Karnaukhova // 25th Annu. Meet. Eur. Soc. Radiat. Biol. : abstr. Stockholm, 1993. - P. 346.

143. Stole S. Indole derivatives as neuroprotectants / S. Stole // Life Sci. . 1999. -Vol. 65.-P. 1943-1950.

144. Synaptosomal response to oxidative stress: Effect of vinpocetine. / M. S. Santos, A.I. Duarte, P.I. Moreira, C.R. Olivera // Free Radic. Rec. 2000. - Vol. 32.-P. 57-66.

145. The 4th nternational Symposium on ESR Dosimetry and Applications, Munich, May 15-19, 1995: Final Programme and Book Abstr. Neuherberg: GSF, 1995.-273 p.

146. The European Organization for Reseach and treatment of Cancer modular approach to quality of life assessment in oncology / N.K. Aaronson. Cull A., S. Kaasa, M. Sprangers // Int. J. Ment. Health. 1994. - Vol. 23. - P. 75-96.

147. The examination of the immune status in radioactively contaminated area inhabitans / V.N. Boyko, A.S. Petrov, L.G. Bortkevich, A.E. Antushevich // 25th Annu. Meet. Eur. Soc. Radiat. Biol. : abstr. Stockholm, 1993. - P. 100.

148. The Radiological consequences of the Chernobyl accident / ed. A. Karaoglou, G. Desmet, G.N. Kelly, H.G. Menzel;ECSC-ECE-AEC. Brussels, Luxembourg, 1996.

149. The Reality of Trauma in Everyday Life: Implication for Intervention and Policy : Proc. of 7th Ann. Convention of the Int. Soc. for Traumatic Stress Studies. Washington, 1991.

150. The sickness impact profile: relibility of a health status measure / W.E. Pollard, R.A. Bobbitt, M. Berner et al. // Medical Care. 1976. - P. 146-155.

151. Trauma and Development: The Shattering and Rebuilding of Human Expectations: Proc. of 8th Ann. Meeting of the Int.Soc.for Traumatic Stress Studies. Los Angeles, 1992.

Оглавление диссертации Дворкина, Татьяна Васильевна :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Дворкина, Татьяна Васильевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Дворкина, Татьяна Васильевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций