Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение возможности применения метода электрокардиографии высокого разрешения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии



СГ5

сг:

о

в

со

I— о>

¡а. 1

На правах рукописи

ПРОСГАКОВА Татьяна Серьезна

ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Ш.1СОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЫЮЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А.Л .Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук

Екатерина Александровна Жарова

Научный консультант -

доктор медицинских наук

Геннадий Георгиевич Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Васильевич Грудцын

доктор биологических наук

Анатолий Николаевич Рогоза

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

___ __ .. _______ _________. _ . ... , ¡суждению ученой степени

кандидата наук в Институте кардиологии имени А.Л .Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РК НПК МЗ РФ

Автореферат разослан siktAsJLAWl г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Ю .Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) - один из многочисленных методов функционального исследования сердечнососудистой системы. Этот метод получил свое развитие за последние двадцать лет и находит все более широкие области клинического применения. Диагностические возможности ЭКГ ВР повышают информативность традиционной электрокардиографии (ЭКГ) в оценке электрофизиологических свойств миокарда. Многочисленные исследования посвящены использованию метода для выявления электрической нестабильности миокарда желудочков - аритмогенного субстрата желудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму повторного входа возбуждения [Berbari E.J. и соавт., 1978; Simson M.B. и соавт., 1981; Акашева Д.У. и соавт., 1991]. Установлена достоверная связь между низкоамплитудными высокочастотными сигналами в конце комплекса QRS -поздними потенциалами желудочков (ППЖ), зарегистрированными с поверхности тела методой ЭКГ ВР и фрагментированной замедленной активностью миокарда желудочков при инвазивном электрофизиологическом исследовании Perbari E.J. и соавт., 1978; Simson M.B. и соавт., 1983]. Показано высокое диагностическое значение метода в идентификации больных с желудочковыми тахиаритмиями, особенно при инфаркте миокарда и неишемических кардиомиопатиях [Poll D.S. и соавт., 1985, El-Sherif N., 1989].

Новым направлением исследований в области электрокардиографии высокого разрешения, в последние годы, явилось изучение возможности применения метода ЭКГ ВР для выявления аритмогенного субстрата (зон замедленного проведения по предсердиям) наджелудочковых тахиаритмий, развивающихся по механизму ре-ентри. Показана возможность регистрации низкоамплитудных высокочастотных составляющих терминальной части волны Р - поздних потенциалов предсердий (ППП) у больных с мерцательной аритмией [Fukimami М. и соавт., 1991; Иванов Г.Г., 1994; Gondo N, и соавт. 1995]. Однако существуют расхождения во взглядах на происхождение ППП [Engel T.R., 1988]. Имеется ряд нерешенных вопросов, затрудняющих широкое использование метода и однозначную интерпретацию получаемых результатов [Ehlert F.A., 1995].

Малоизученными остаются вопросы взаимосвязи замедленного предсердного проведения и ряда анатомических и функциональных факторов (гемодинамической перегрузки предсердий, непосредственного поражения миокарда при органических заболеваниях сердца, особенностей нейро-вегетативной регуляции). Не выработаны единые методологические подходы регистрации и анализа ППП, отсутствуют

стандартные количественные критерии их оценки. Недостаточно информации о воспроизводимости показателей сигнал-усредненной Р волны.

В работе использованы оригинальная установка, созданная Институтом радиотехники и электроники РАН и пакет прикладных программ, разработанный в Лаборатории компьютерных технологий в медицине Факультета фундаментальной медицины МГУ.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение клинического значения метода ЭКГ ВР у больных с мерцательной аритмией.

Для осуществления этой цели ставились следующие задачи:

1) Изучить возможности метода ЭКГ высокого разрешения в выявлении поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией;

2) Определить количественные критерии поздних потенциалов предсердий;

3) Сравнить параметры Р волны ЭКГ высокого разрешения в Р-триггерном и К-триггерном режимах усреднения;

3) Проанализировать ближайшую воспроизводимость параметров временного анализа Р волны ЭКГ высокого разрешения при повторных исследованиях;

4) Сопоставить параметры Р волны ЭКГ ВР и размера левого предсердия по данным эхокардиографии;

5) Сравнить диагностические возможности метода ЭКГ высокого разрешения в выявлении больных с идиопатической формой мерцательной аритмии и с мерцательной аритмией на фоне органических заболеваниях сердца;

6) Изучить возможности методики спектрально-временного картирования Р волны.

Научная новизна. Впервые изучена диагностическая ценность метода ЭКГ высокого разрешения в Р-триггерном режиме усреднения для идентификации больных с мерцательной аритмией. Определены и структурированы количественные критерии поздних потенциалов предсердий. Проведено сравнение параметров фильтрованной волны Р в Р- и Я-триггерном режимах усреднения. Исследовано влияние ряда факторов (гемодинамическая перегрузка предсердий, непосредственное поражение миокарда при органическом заболевании сердца) на параметры сигнал-усредненной волны Р. Изучена ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа Р волны ЭКГ высоко-

го разрешения. Оценены возможности метода спектрально-временного картирования при анализе волны Р.

Практическая значимость. Разработаны новые методические подходы регистрации и анализа поздних потенциалов предсердий: временной анализ и спектрально-временное картирование с помощью оригинальной установки и отечественного пакета прикладных программ. Установлена высокая диагностическая значимость параметров временного анализа ЭКГ ВР для идентификации больных с мерцательной аритмией. Показано, что наиболее ценным показателем является Р1Р>125 мс. Выявлено преимущество Р-триггерного над Я-триггерным режимом усреднения при анализе параметров волны Р.

Внедрение в практику. Метод ЭКГ высокого разрешения для регистрации поздних потенциалов предсердий с помощью оригинальной установки и отечественного пакета прикладных программ внедрен в практику научной деятельности Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 15 апреля 1997 года на межотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 статей, из них 1 статья обзорная, 4 тезиса, 2 тезиса приняты в печать.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, не считая библиографии. Состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 135 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 25 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных групп. Всего обследовано 103 человека. Все обследованные разделены на две основные группы, сопоставимые по возрасту и полу. В группу 1 вошло 52 человека с документированными на стандартной ЭКГ устойчивыми пароксизмами мерцательной аритмии (25 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 21 года

до 72 лет (средний возраст 52,4+13,8 лет). В группу 2 (контрольную) - 51 человек б( нарушения ритма сердца (27 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 22 лет до 70 л< (средний возраст 50,2±13,6 лет). В зависимости от наличия или отсутствия органическ( го заболевания сердца основные группы были подразделены на две подгруппы. Гру1 па 1А - 18 человек с идиопатической формой пароксизмальной мерцательной аритми (10 мужчин и 8 женщин) от 21 года до 57 лет (средний возраст 46,6+12,1 лет); группа 1 - 34 человека с органическими заболеваниями сердца от 21 года до 72 лет (средний во раст 55,5±13,9 лет). Группа 2А - 21 человек без признаков поражения сердц и крупных сосудов (8 мужчин и 13 женщин ) от 24 лет до 56 лет (средни возраст 41,8+8,9 лет); группа 2Б - 30 человек с органическими заболевг ниями сердечно-сосудистой системы (19 мужчин и 11 женщин) в возраст от 22 лет до 70 лет (средний возраст 56,5+12,7 лет).

Таблица 1. Структура распределение больных по основный нозологическим формам

Диагноз Кол-во б-х в 1Б гр. Кол-во б-х во 2Б гр.

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ФК (в том числе постинфарктный кардиосклероз) 20(3) 16(2)

Артериальная гипертензия 19 21

Пролапс митрального клапана 10 12

Постмиокардитический кардиосклероз 1 1

Примечание: у некоторых больных было установлено более одного диагноза

По анамнестическим данным давность заболевания мерцательной аритмией - от месяцев до 16 лет (5,0 ±3,6 лет). Частота возобновления пароксизмов мерцательно аритмии у 30 больных (58%) была чаще 1 раза в неделю; у 11 больных (21%) - реже 1 р; за в неделю, но чаще 1 раза в месяц; у 9 больных (17%) - реже 1 раза в месяц, но чаще раза в год. У 2 больных (4%) впервые возникший пароксизм мерцательной аритмии з; тянулся до 1 месяца. Синусовый ритм у них был восстановлен электроимпульсной тер; пией. Интервал времени от развития последнего пароксизма мерцательной аритмии д момента регистрации ЭКГ ВР достаточно широко варьировал и оценить его не пре; ставлялось возможным из-за необходимости приема регулярной антиаритмической т

рапии у большинства, включенных в исследование больных, и ее отмены только на время обследования с учетом периода полувыведения препаратов. В исследование не включались больные с другими формами пароксизмальной тахикардии, синдромом слабости синусового узла, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, искусственным водителем ритма сердца, электролитными нарушениями, с нарушениями функции щитовидной железы, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, а также со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка (AS < 30 %). Регистрация ЭКГ BP проводилась при следующих условиях: 1) синусовый ритм на ЭКГ; 2) отмена антиаритмической терапии с учетом периода полувыведения препаратов; 3) согласие больного на исследование.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, регистрация стандартной электрокардиограммы, ультразвуковое исследование сердца, запись ЭКГ высокого разрешения.

Метод ЭКГ высокого разрешения. Программное обеспечение для регистрации и оценки поздних потенциалов предсердий

ЭКГ BP регистрировалась в ортогональных X, Y, Z отведениях по системе Франка. Для снижения кожно-гальванического сопротивления использовали электроды с серебряным покрытием, кожу под ними тщательно обрабатывали абразивным материалом и раствором спирта.

Ввод ЭКГ сигнала осуществлялся через отечественную установку, состоящую из многоканального электрокардиографа 6NEC-4 с блоком усилителей и фильтров, соединенных оптоволоконной линией связи с персональным компьютером ] ВМ PC/AT. Усиленный в 1000 раз и фильтрованный в широком диапазоне частот (0,05 - 300 Гц) сигнал непрерывно переводился с помощью 12 разрядного аналого-цифрового преобразователя в цифровой вид (период дискретизации 640 мкс). В работе использовалась методика усреднения кардиоциклов по Р волне и по R волне (Р- и R-триггерный режим усреднения). С помощью алгоритма автоматически выбиралась представительная волна (образец) Р- для Р-триггерного режима и R - для R-триггерного режима усреднения. Соответственно выбранному образцу происходило ранжирование последующих кардиоциклов. Усреднению подвергались волны с коэффициентом корреляции не менее 0,97. Усредняли 150-200 кардиоциклов. Экстрасистолы и комплексы с шумовыми помехами исключались. Данные считали интерпретируемыми при уровне остаточного шума до 1 мкВ, как правило менее 0,7 мкВ. Информация усредненных данных в Р-

триггерном и R-триггерном режимах хранилась в виде файлов на жестком диске компьютера.

Временной анализ волны Р. Для временного анализа усредненные сигналы X, Y, 2 отведений фильтровались двунаправленными цифровыми фильтрами Баттерворда 4-гс порядка в диапазоне 40-250 Гц. Данные трех ортогональных отведений суммировали«

I 2 , 2 2~

в векторную величину (модуль) по формуле \Х +у +Z . Исследовались следующие параметры: 1) продолжительность нефильтрованной волны Р (UnFiP); 2) продолжительность фильтрованной волны Р (FiP); 3) средне-квадратичная амплитуда последних 20 мс фильтрованной волны Р (RMS20); 4) продолжительность низкоамплитудны? сигналов (< 5 мкВ) в конце фильтрованной волны Р (D5); 5) средне-квадратичная амплитуда всей фильтрованной волны Р (RMSP).

Спектрально-временное картирование волны Р, Спектрально-временное картирование (СВК) волны Р осуществлялось с помощью новых оригинальных программ, разработанных в Лаборатории компьютерных технологий в медицине ФФМ МГУ СВК проводилось с использованием модифицированной методики преобразования Фурье, основанной на разложении сигнала на узкополосные спектральные компоненты с применением функции "окна" прямоугольного типа, движущегося во временной оси. Спектральный анализ волны Р проводился в диапазоне 5-100 гц. Локальные максимумы - пики амплитуд частот (экстремумы) выделялись автоматически с помощью программного алгоритма. На дисплее компьютера амплитудно-частотные максимумы отображались в виде совокупности узкополосных спектральных компонентов с автоматической разметкой начала и конца волны Р. Производилась количественная оценка выделяемых экстремумов по амплитуде, распределению в частотных диапазонах и времени расположения в X, Y, Z отведениях, а также в векторносуммированном отведении. Двухмерные спектральные карты представлены на рисунке 1.

-30 —8 12 31 SS 77 98 120 141

ms

У

-за -8 12 34 55 77 98 120 141 ins

г

-ЗО-S 12 34 55 77 Э9 120 141 ms

Рисунок 1. Спектрально-временные карты (двухмерные) в X, У, Z отведениях больного с ПМА.

Анализ сформированных спектрально-временных карт проводили, используя специальные программы их усреднения, что позволяло оценивать имеющиеся тенденции распределения частотных максимумов по времени. Для определения областей с наибольшей частотой регистрации выделяемых максимумов и сопоставления получаемых результатов в группах с разным числом наблюдений, количество выделяемых экстремумов выражали в процентах относительно максимальных значений, выявленных в какой либо области в данной группе. Это максимальное число экстремумов принимали за сто процентов.

Статистический анализ. Для хранения и обработки данных об обследуемых больных была создана специальная база данных с помощью СУБД DBASE+. Анализ данных проводился на персональном компьютере с использованием пакетов статистических программ Statgraphic и SPSS. Для проверки значимости различий в двух выборочных группах с нормальным распределением признаков были использованы t-

2

критерий Стьюдента и критерий % с 95 % -ным доверительным интервалом. При изучении зависимостей между признаками был использован корреляционный анализ. С помощью специально написанных программ были построены, а затем проанализированы ROC-крнвые для каждого классифицируемого признака.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследуемые группы не отличались по возрасту, полу, размеру левого предсердия по ЭХО КГ в М-режиме.

Сравнительный анализ продолжительности Р волны на стандартной ЭКГ и продолжительности нефильтрованной Р волны на ЭКГ BP. При традиционном электрокардиографическом исследовании с усилением 1 мВ = 10 мм часть волны Р, амплитуда которой меньше 1 мм (< 100 мкВ) скрывается в так называемой "изоэлектрической линии". Выявление замедленного проведения по предсердиям затруднительно. В нашем исследовании продолжительность волны Р во II стандартном отведении при движении бумаги со скоростью 25 мм/сек и амплитудой 10 мм /мВ в группе 1 варьировала от 80 до 140 мс и превышала 120 мс у 16 больных, в группе 2 - от 80 до 130 мс и превышала 120 мс у 11 больных. Среднегрупповые значения этой величины в группе 1 и в группе 2 достоверно не отличались ( 107,3+13,2 мс vs 102,9±12,4мс ; р < 0,08). По данным Fukunami М. и соавт. 1991, Steinberg J.S. и соавт. 1993, Klein М. и соавт. 1995 достоверного увели-

чения продолжительности волны Р на стандартной ЭКГ у больных с ПМА по сравнению с контрольной группой также не определялось. После процесса усиления и сигнального усреднения выявились статистически значимые различия в продолжительности Р волны- 123,7+14,5 мсв группе 1 vs 110,8+11,1 мс в группе 2 (р <0,000).

Сравнение параметров временного анализа ЭКГ ВР .V больных TIMA и в контрольной группе. Метод ЭКГ ВР позволяет повысить информативность электрокардиографической диагностики как за счет значительного усиления ЭКГ сигнала и улучшения соотношения полезный сигнал/шум в результате усреднения нескольких сотен последовательных кардиоциклов, так и за счет высокочастотной фильтрации. Возможность успешного использования метода ЭКГ ВР для регистрации замедленного фрагменти-рованного проведения по предсердиям у больных с мерцательной аритмией продемонстрирована в большинстве опубликованных на эту тему работ. Однако существующие в настоящее время различия используемых регистрирующих устройств и отсутствие единых методологических подходов анализа данных не позволяют стандартизировать метод и выработать единые критерии оценки поздних потенциалов предсердий. Наиболее широко используемым параметром ЭКГ ВР для оценки электрической нестабильности

Таблица 2. Сравнение продолжительности Р волны на стандартной ЭКГ и параметров ЭКГ ВР в группе больных с ПМА и в контрольной группе

1 группа (п=52чел.) 2 группа (п=51 чел.) Р

P1I (мс) 107,3+13,2 102,9+12,4 р< 0.8

UnFiP (мс) 123,7+14,5 110,8+11,1 р< 0,000

FiP (мс) 141,7+14,1 117,5+13,4 р< 0,000

D5 (мс) 29,1 + 17,6 18,6+11,6 р< 0,000

RMSP(mkB) 4,4±1,7 5,3±2,2 р< 0,02

RMS20(mkB) 2,5+1,9 3,5+1,4 р< 0,0006

Уровень шума (мкВ) 0,50+0,29 0,48+0,28 р<0,7

предсердий является FiP - продолжительность филированной волны Р {Marconi Р. и соавт. 1991, Opolski G. 1991, Guidera S.E. и соавт.1993 и др.]. Имеегся большой разброс значений FiP, предлагаемых разными авторами для использования в качестве критерия ППП. Предлагаемые нижние пороговые значения показателя FiP находятся в интервале 104-155 мс. Вопрос о возможности использования амплитудно-временных параметров конечного сегмента сигнал-усредненной волны Р для оценки замедленного проведения по предсердиям окончательно еще не решен. В нашем исследовании были выявлены статистически достоверные различия по четырем показателям фильтрованной волны Р. Продолжительность FiP - в группе больных с ПМА была выше, чем в контрольной группе (141.7±14.1 мс vs 117.5±13.4 мс, р < 0.000). Показатель D5 был также более продолжительным в группе 1, чем в группе 2 (28.8±17.8 мс vs 17.117.6 мс, р <0.000). Амплитуда двух других показателей - RMSP и RMS20 в аналогичных группах достоверно меньше (4.47+1.77 мкВ vs 5.48±2.27 мкВ, р < 0.01 и 2.45±1.60 мкВ vs 3.57Ü.31 мкВ, р < 0.0002 , соответственно). По уровню шума достоверных отличий не обнаружено (таблица 2).

Диагностическая значимость показателей ЭКГ BP. С целью определения значимости каждого из четырех показателей ЭКГ BP в выявлении больных с ПМА был проведен пошаговый дискриминантный анализ. Самой высокой диагностической ценностью обладал показатель FiP, его чувствительность была 77%, специфичность - 84%, предсказывающая ценность положительного результата - 83%, предсказывающая ценность отрицательного результата - 78%, общая предсказывающая ценность - 81%. Показатель RMS20 был вторым по диагностической значимости. Чувствительность RMS20 составила 79%, специфичность - 75%, ПЦПР - 76%, ПЦОР - 78%, ОПЦ - 77%, чем у первого показателя. Следующие два показателя оказались наименее ценными. D5 показывал низкую чувствительность -56% и, несмотря на хорошую специфичность -77%, ПЦПР (71%), ПЦОР (63%), ОПЦ (66%) были неудовлетворительными. Параметр RMSP по всем позициям имел самую низкую диагностическую ценностью для выявления больных с ПМА.

Для лучшей идентификации групп больных с ПМА и без таковой различные сочетания показателей фильтрованной волны Р были проанализированы методом пошагового дискриминантного анализа. Была получена линейная дискриминантная функция: 0.050l(FiP - 129.72) - 0.2065 (RMS20 - 3) > - 0.18637. Сочетание двух показателей FiP и RMS20 оказалось оптимальным (рисунок2). Чувствительность увеличилась до 89%, специфичность - до 84%. Предсказывающая ценность положительного результата повысилась до 85%, предсказывающая ценность отрицательного результата - до 88%, а об-

щая предсказывающая ценность - до 86%. Сочетание Р1Р+П5 позволило достичь чувствительности 81% (на 8% меньше, чем при сочетании Р^Р+ЯМКгО), специфичности -86% (на 2% больше, чем при сочетании НР+11М820). Предсказывающая ценность положительного и отрицательного результатов (82%), а также общая предсказывающая ценность (84%) были ниже, чем при сочетании ИР+ЯМБЮ. Включение в анализ третьего показателя, такого, например, как КМБР, вместе с сочетанием НР+05 дало очень незначительное повышение диагностической ценности метода. Так, чувствительность не изменилась, специфичность увеличилась на 2%, предсказывающая ценность положительного результата - на 6% и общая предсказывающая ценность - на 1%.

Чувствительность

ир+ямэго

Р1Р+Р5 НР+05+1Ш5Р

80% В 2% 84% 86% 88% 90% Специфичность

1111

-- -

81%

Шй 81%

Р1Р+ЖМ520 84%

Р1Р+05 86%

-

КР+ШИШБР - } , - . 88%

! 1 I

80% 82% 84% 86% 88% 90%

Рисунок 2. Чувствительность и специфичность ЭКГ ВР при различных сочетаниях параметров фильтрованной волны Р методом пошагового дяскриминантного анализа

10 !5 :о 23

DS (мс)

30 35 45 55

3.0 3.0 4.0 4.5 5,0 5.5 6.0 7.0 SO RMSP (Mi!)

Рисунок 3. ROC-кривые амплитудно-временных показателей фильтрованной волны Р

Определение количественных критериев ППП. Для определения оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых определяется максимальная диагностическая ценность метода были построены и проанализированы ROC-кривые для каждого из четырех показателей (рисунок 3). Анализ ROC- кривой показателя FiP показал, что при пороговом значении FiP > ¡25 мс достигалась наилучшая чувствительность, равная 96%, при специфичности 80%. Сдвиг порогового значения показателя в сторону его увеличения повышал специфичность, но чувствительность при этом снижалась. Так, при FiP > 130 мс специфичность составила 84%, а чувствительность - 77%; при FiP > 135 мс специфичность достигала 88%, а чувствительность - 63%.

Использование показателя RMS20 при значении, равном < 3,0 мкВ, позволяло достичь чувствительности 79% и специфичности в 80%. Смещение порогового значения RMS20 к значениям < 2,5 мкВ увеличивало специфичность до 82% и снижало чувствительность до 71%.

Следующие два показателя имели меньшую диагностическую ценность. Было определено, что для показателя D5 наиболее оптимальными являются значения > 20 мс с чувствительностью 71% и специфичностью 75%. Для показателя RMSP с оптимальными значениями < 5,0 мкВ чувствительность и специфичность достигали 69% и 55% соответственно.

Была также построена и проанализирована ROC-кривая для сочетания показателей FiP и RMS20. Максимальные чувствительность и специфичность при этом не превышали 96% и 80% соответственно.

Таким образом, в результате нашего исследования, выполненного на оригинальной установке с использованием отечественного пакета прикладных программ, было выявлено, что показатель FiP > 125 мс является наиболее оптимальным диагностическим критерием для идентификации больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Данный критерий был использован для выявления поздних потенциалов предсердий в исследуемых группах при дальнейшем анализе данных. Показатель RMS20 < 3,0 мкВ также обладает высокой диагностической ценностью, но по сравнению с показателем FiP > 125 мс имеет более низкую чувствительность (< на 17 %) при той же специфичности. Показатели D5 и RMSP из-за низкой диагностической ценности использовать в

качестве ППП нецелесообразно. Сочетания параметров не повышали диагностической значимости метода.

На рисунке 4 представлены примеры регистрации временного анализа ЭКГ ВР у здорового человека и у больного с ПМА. Продолжительность фильтрованной волны Р (FiP) у больного с ПМА больше, чем у здорового человека, а конечная часть ее часть содержит низкоамплитудные осцилляции.

Термин поздние потенциалы предсердий введен в литературе по аналогии с поздними потенциалами желудочков. Считается, что ППП - низкоамплитудные высокочастотные сигналы в конце фильтрованной волны Р, отражающие зоны замедленного проведения по предсердиям. По

данным нашего исследования, действи-Рисунок 4. Примеры регистрации временного

анализа ЭКГ ВР здорового человека (вверху) телыю, У больных с мерцательной аритмии больного с ПМА (внизу) сй по сравнению с контрольной группой

44 11 : lift

: ill!

Durations (ns)

;PQ

¡ÜnFi P

:Fi P-UrtFi I Under SuU

'¡Total P :jLast 20ms ¡Noise

1-43 104 ICS

6 .7 5.5 О .4

?i»r> им/ь S H^uU

nnSa О . i rsr>*

Durat ions < ns>

PQ : iSe

UnFi P : И-Ч

PS P : iae

Fi P-Ur.Fi p: 24

Undar SuU 15

nm Volt*9es < uU>

Total P : A.8 Ua»t 20hs : 2.A Noise : 0.2

пн/а 1 nn/u1.1

и \

было выявлено достоверное увеличение продолжительности низкоамплитудных сигналов (< 5 мкВ) в конце фильтрованной волны Р, а также уменьшение амплитуды сигналов последних 20 мс фильтрованной волны Р.

Однако амплитудно-временные показатели конечной части фильтрованной волны Р (ЯМ820 и 05) по диагностической значимости уступали временному показателю, отражающему продолжительность всей фильтрованной волны Р (ПР). По всей видимости, "полезный" сигнал замедленного проведения может скрываться в глубине волны Р, не вызывая изменения конечной ее части.

Сравнение результатов исследования при применении метода ЭКГ ВР в Р-триггерном и Я- триггернвм режимах усреднения. Одним из важных вопросов в методическом подходе при оценке ППП является выбор режима усреднения. Представленные в литературе исследования проводились с использованием как Р-, так и Л-триггерного режимов усреднения волны Р. В нашей работе сравнивались показатели ЭКГ ВР, полученные при усреднении в Р- и Я-триггерном режимах.

Выявилась тенденция к увеличению длительности временных показателей и снижешад амплитудных показателей при усреднении по И зубцу. При этом различия среднегрупповых значений показателей в группе больных с ПМА были меньше, чем в контрольной группе. Абсолютные значения Р1Р при усреднении по И. зубцу больше, чем при усреднении по Р зубцу на 1% в группе 1 и на 2% в группе 2. Аналогичное увеличение показателя Б5 на 5% и 22%. Уменьшение абсолютных значений КМ820 на 4 % в группе 1 и на

Рисунок 5. Примеры регистрации временного анализа ЭКГ ВР пациента С. в Р-тригтерном ре- 13% в группе 2 получаю при усреднении жимеусреднепия (вверху)и Л-триггерном - „, „,„„

режиме усреднен« (внизу) 110 11 3>бц>'' 3 ™е Уменьшение ЯМБР

на 2% и на 9% соответственно. В II-

I1 г

I' Е

!

ОигаМопэ. (нб>

РО : 15-4

Р : Ю8

Р -- 123

Р-ОпРж Р: 21

ЦгкЗег Бои : 21

«915 иоНаде» < иУ >

То*а1 Р Но хае

5.Э 2.7 О.Э

К-"""1 ¡'

Гк. * ми/м'.^т-пп Г—

триггерном режиме усреднения перестали определяться статистически значимые различия между группой 1 и группой 2 по показателям RMS20 и D5. Незначительное увеличение продолжительности фильтрованной волны Р в R-триггерном режиме усреднения не сказалось на достоверности различий между группами по FiP. На рисунке 5 приведен пример записи временного анализа ЭКГ BP при усреднении по Р- и R-волне у пациента из контрольной группы. Зарегистрировано увеличение временных и уменьшение амплитудных показателей при усреднении по R зубцу, т.е. произошло "размывание" фильтрованной волны Р во времени. В Р-триггерном режиме FiP -124 мс; D5 - 13 мс; RMSP - 7,1 мкВ; RMS20 - 3,2 мкВ, а в R-триггерном FiP -129 мс, D5 -21 мс, RMS20 -2,7 мкВ.

Выявленное в нашем исследовании преимущество Р-триггерного над R-триггерным режимом усреднения для оценки ППП находит подтверждение в работе Fukunami M. и соавт. 1991. Использование Р-триггерного режима усреднения позволяет получить более точную информацию о процессе активации предсердий с учетом колебания интервала PQ и исключением Р волн с низким коэффициентом корреляции.

Воспроизводимость параметров временного шиыиза ЭКГ BP. Воспроизводимость параметров временного анализа ЭКГ BP изучалась при повторных исследованиях в коротком промежутке времени (10-15 минут) у 54 человек. Среди них 35 больных с ПМА (группа 1) и 19 пациентов без нарушения ритма сердца (группа 2). Проводился корреляционный анализ между парами измерений временных и амплитудных показателей фильтрованной волны Р. Также оценивалось совпадение диагностических заключений при регистрации исходной ЭКГ BP (ЭКГ BP-1 ) и повторной ЭКГ BP (ЭКГ ВР-2).

Коэффициенты корреляции (г) между параметрами фильтрованной волны Р у 54-х пациентов при повторных регистрациях ЭКГ BP варьировали от 0.86 до 0,91. Коэффициент корреляции между FiP-1 и FiP-2 был равен 0,91 ; г=0,90 между RMS20-1 и RMS20-2; г=0,90 между RMSP-1 и RMSP-2; г=0,86 между D5-1 и D5-2. По данным литературы воспроизводимость сигнал-усредненной волны Р мало изучена. Stafford P.J. и соавт. 1996 показали высокую воспроизводимость показателя FiP. Guidera S.E. и соавт. 1993, Christiansen E.H. и соавт. 1996, Stafford P.J. и соавт. 1995 выявили низкую воспроизводимость амплитудных показателей волны Р. Наши данные показывают более низкую воспроизводимость амплитудно-временных показателей конечной части фильтрованной волны Р (RMS20 и D5) по сравнению с воспроизводимостью показателя продолжительности всей фильтрованной волны Р (FiP).

Изучалась зависимость ближайшей воспроизводимости параметров от абсолютной величины изменения уровня остаточного шума при исходной и повторной регистрации ЭКГ ВР. У 35 человек изменение уровня шума (N) составило 0-0,2 мкВ и у 19 человек - 0,3-0,8 мкВ. Результаты исследования показали, что при меньших изменениях уровня шума наблюдались более высокие коэффициенты корреляции. Уровень шума в наибольшей степени влиял на амплитудные параметры, чем на временные. Коэффициенты корреляции между RMS20-1 и RMS20-2 при изменении уровня шума в повторных исследованиях 0-0,2 мкВ был равен 0,94, а при большем изменении уровня шума 0,3-0,8 мкВ - 0,83. Отмечено также аналогичное уменьшение коэффициента корреляции между RMSP-1 и RMSP-2 - 0,94 и 0,78 соответственно. Выраженного изменения воспроизводимости показателя FiP от уровня шума не выявлялось. Коэффициент корреляции между FiP-1 и FiP-2 при изменении уровня шума 0-0,2 мкВ был равен 0,92 и при изменении уровня шума 0,3-0,8 мкВ - 0,91.

Ближайшую воспроизводимость ЭКГ ВР оценивали также отдельно у больных с ПМА и в контрольной группе. В группе 1 воспроизводимость большинства параметров фильтрованной волны Р была хуже, чем в группе 2. Так, коэффициент корреляции между FiP-1 и FiP-2 был равен 0,83 в группе 1 и г= 0,92 в группе 2; г между D5-1 и D5-2 был равен 0,84 и 0,88; г между RMSP-1 и RMSP-2 - 0,86 и 0,90 соответственно. Показатель RMS20 имел большую вариабельность у пациентов в контрольной группе, чем у больных ПМА - г=0,81 и г=0,94 соответственно. Таким образом было выявлено, что при наличии поздних потенциалов предсердий воспроизводимость метода ниже, чем при нормальных показателях ЭКГ высокого разрешения, что может отражать нестабильность процесса деполяризации предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Sager Р.Т. и соавт. 1991 также определили большую изменчивость параметров первоначально патологической ЭКГ ВР при регистрации ППЖ.

Воспроизводимость анализировалась также по методу, описанному Bland J.M. и соавт. 1986. Строился график средних значений показателей от разницы показателей повторных измерений. Рассматривался разброс разницы повторных измерений в доверительном интервале.

Конкордантность результатов. Ближайшая воспроизводимость оценивалась также по совпадению диагностических заключений отдельно у лиц с признаками ППП и без них при повторных исследованиях. При записи исходной ЭКГ ВР у 40 человек были зарегистрированы ППП и у 14 человек ППП отсутствовали. В группу ППП+ вошло 33 человека с ПМА и 7 человек без ПМА. Группа ППП- состояла из 2-х человек с ПМА Ii 12 человек без ПМА. Воспроизводимость исходно нормальной ЭКГ ВР была 100%

экг вр-1

шга +

Всего 41 чел. па мнзс 33 чел. -с ПМА, 7 «а. - 6м ПМА.

N

поп +

Всего 38 тал. яз цех:

33 чел. - с ПМА,

5 чел. -&з ПМА

ЭКГ ВР - 2

Дкскардангкостк = 2/31

Рисунок 6. Совпадение диагностических заключений метода ЭКГ ВР при повторных исследованиях

(14/14), т.е. у 14 человек без ППП при повторных записях ЭКГ ВР ППП не регистрировались. Воспроизводимость исходно "патологической" ЭКГ ВР была 95% (38/40), т.е. из 40 человек с ППП только у 38 человек повторно регистрировались ППП (рисунок). Дискордантные результаты были получены в 2-х случаях из 54 (4%): у 2-х человек с исходно определяемыми ППП при повторной записи ППП

не констатировались (рисунок 6). Расхождение результатов ЭКГ ВР-1 и ЭКГ ВР-2 у этш пациентов может быть объяснено пограничными значениями показателей. Совпаденш диагностических заключений отмечено у 52 пациентов - конкордантность результатов • 96% (52/54).

Исследование взаимосвязи ППП и размера левого предсердия. Взаимосвязь перегруз' ки предсердий и ППП недостаточно изучена. Результаты проведенных исследовани{ неоднозначны. 2е1епко1зке Б.Ь. и соавт. 1993, ЕЫеЛ Р.А. и соавт. 1995, С)о^оу N. и со авт. 1996 не определили взаимосвязи ППП (по критерию Р1Р) и перегрузки ЛП. Проти воположные данные были получены в исследованиях Н. и соавт: 1989, СессЫ Б

и соавт. 1994, ТипКо О. и соавт. 1994. В нашем исследовании левое предсердие щмеря лось методом эхокардиографии в М-режиме. У 12 из 52 больных группы 1 размер Л Г был равен 41 - 48 мм (43±2 мм), у остальных 40 больных - 22 - 40 мм (36±4 мм). В групти 2 у 8 из 51 обследованного размер ЛП был равен 41 - 52 мм (43+4 мм) и у 43 человек - Ъ - 41 мм (35±4 мм). При сравнении результатов ЭКГ" ВР между группой больных ПМА нормальным размером ЛП и группой без нарушения ритма сердца, но с расширенны! ЛП выявлялись достоверные различия по Р1Р (140,5±13,6 мс и 118,0+ 14,6 мс; р < 0,00С

соответственно). Показатель FiP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушения ритма сердца. Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованной Р волны у больных в 1-ой и 2-ой группах с уве-Рисунок 7 личенным ЛП по сравнению с показателями у

больных тех же групп с нормальным размером ЛП. Корреляционной связи между параметрами ЭКГ ВР и размером ЛП в представленной выборке больных не определялось: UnFiP - г = 0.18, р < 0.07; FiP - г = 0.06, р < 0.5; D5 - г = -0.04, р < 0.6; RMS20 - г = 0.20, р < 0.07; RMSP - г = 0.07, р < 0.6. Имелась :лабая взаимосвязь продолжительности волны Р на стандартной ЭКГ (II отведение) и размера ЛП (г = 0.21, р < 0.03). ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушения ритма сердца (рисунок 7).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что метод ЭКГ ВР позволяет выявлять ППП у больных с ПМА независимо от размера ЛП.

Сравнение результатов исследования между группами больных с ПМА при наличии и отсутствии органических заболеваний сердца и соответствующими им группами контроля. При сравнении параметров ВА ЭКГ ВР в группе больных с идаопатической формой ПМА (1А) и в группе больных с ПМА на фоне органических заболеваний сердца (1 Б) достоверных различий найдено не было. Также не обнаружено достоверных различий по показателям между двумя контрольными группами (2А и 2Б). Однако имелась тенденция к увеличению временных показателей FiP, D5 и уменьшению амплитудных показателей RMS20 и RMSP в группе 1Б но сравнению с группой 1А и в группе 2Б по сравнению с группой 2А (рисунок 8). Независимо от наличия органических заболеваний гердца отмечались достоверные различия по параметрам ЭКГ ВР между группами

i Регистрация ППП у пациентов группы 1 и группы 2 с ¡ (

1 увеличенный размером лево! о прелсердия. j )

Группа 1 Группа 2

8% 75%

tÜSP

92% 25%

—- Регистрация ППП у пациентов группы J и группы 2 с г-

| нормальном размером левого предсердия. |

Группа 1 Группа 2 1

2% 84% !

шВ^Ь !

98% 16% ;

i - наличие ППП j i

1 - отсутствие [ ;

больных с ПМА (1А, 1Б) и соответствующими группами контроля (2А, 2Б). Однако сл дует подчеркнуть, что по показателю RMSP достоверных различий между больными идиопатической формой мерцательной аритмии и контрольной группой не выявлен! Временные параметры FiP и D5 были намного продолжительнее в группе 1А, чем группе 2А(136.7± 10.5 mcvs 119.4+ 17.5 мс, р < 0.000 и 27.3+16.1 мс vs 17.8+10.0 мс, р 0,03). Амплитудный показатель RMS20 также был меньше в группе 1А, чем в группе 2 ( 2.4+1.3 мкВ vs 3.5+1.9 мкВ, р < 0,05). Еще более выраженными оказались различ1 между показателями в 1Б и 2Б группах. Временные характеристики были значительг продолжительнее, а амплитудные значительно меньше в группе 1Б, чем в группе 2Б (Fi -144.4+ 15.1 мс vs 116.1+9.6 мс, р < 0,000; D5 - 29.6± 19.0 мс vs 16.6+5.5 мс, р < 0.000 RMS20 - 2.5+ 1.7 мкВ vs 3.6+ 1.7 мкВ, р <0.0005; RMSP - 4.3+ 1.8 мкВ vs 5,3 ± 1,8 мкВ, р 0,03).

200 | 180 f J60 - 8 L

$40 £

120

100 80

Б?. < MD ÜT<~"0,00 ;

100 , 80 -(f 60 f £40 | 20

t

8 в>

11 группа ¡2 группа j

:0i 0 -L

16.0 14.0

I j.2-0

> а

I 0.0 +

g8.ü + g |б.0| *4.0 2.0 0.0

fpTjLQOj j _ ~ i ip < 0,03 | П '

i ^

1 групп ¡2 группа |

10.0

£■8.0 к

¿6.0 §5 4.0 §2.0

0.0 J

I

1

ГГ группа ¡2 группа I

Г

НД|

0D 8*

¥

¡1 групгга|2 групп

о - показатели у пациентов без органических заболеваний сердца -показатели пациентов с органическими заболеваниями сердца

8

Рисунок 8. Сравнение параметров ЭКГ ВР между группами больных с ПМА при наличии и < сутствии органических заболеваний сердца и соответствующими им группами контроля

Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР в идентификации больных с ПМА на ояе органических заболеваний сердца была выше, чем при идиолатических нарушени-ритма сердца (таблица 3). Работы Рикипапи М. и соавт. 1991, Елеуова А.У. 1993 так-е показали, что диагностическая ценность метода ЭКГ ВР в выявлении больных с ¡МА без органических заболеваний сердца несколько ниже, чем у больных с ПМА на оне органических заболеваний сердца.

Таблица 3.

Сравнение диагностической ценности метода ЭКГ ВР при идиопаттеской форме мерцательной аритмии и при мерцательной аритмии па фоне органических заболеваний сердца

¡А группа 1Б группа

Ч у вствительность 94% 97%

Специфичность 71% 87%

ПЦПР 74% 87%

ПЦОР 94% 96%

ОПЦ 82% 92%

Спектрально-временное картирование волны Р. Для изучения распределения час-'отно-амплитудного спектра волны Р во времени у пациентов с пароксизмальной мер-(ательной аритмией и в группе контроля строились 2-х мерные спектрально-временные :арты с автоматическим выделением пиков амплитуд частот (экстремумов) в диапазоне ' - 100 гц. Количественная оценка экстремумов производилась автоматически.

С помощью специальных программ проводилось усреднение (по времени) индиви-(уальных спектрально-временных карт пациентов. В результате были сформированы 'средненные спектрально-временные карты для каждой из изучаемых групп в отдель-юсти. Усредненная спектратьно-временная карта группы 1 была построена путем 'среднения 52-х карт больных с ПМА. Усредненная спектрально-временная карта груп-1ы 2 получена в результате усреднения 51-й карты контрольных пациентов (рисунок 9). Уценивалась тенденция распределения амплитудно-частотных максимумов во времени ! двух группах. В таблице 4 приведена количественная характеристика восьми наиболее ¡ыраженных экстремумов, выделяемых автоматически программой.

Для сопоставления распределения частотно-временного спектра в двух сравни-¡аемых группах количество выделяемых экстремумов выражати в процентах относительно максимальных амплитудных значений в данной группе, принимаемых за 100%.

Основными отличиями распределения частотно-амплитудного спектра волны Р во вр? мени в сравниваемых группах являлись (рисунок 10):

1) более поздняя локализация выделяемых экстремумов во временном интервал (от начала волны Р) в группе 1, чем в группе 2 (53 - 88 мс и 32 - 69 мс);

2) более высокочастотное содержание экстремумов средней и конечной част волны Р в группе 1, чем в группе 2 (40,7 - 59,0 гц и 32,5 - 42,8 гц).

3) беспорядочность (хаотичность) распределения основных экстремумов в групп 1, чем в груше 2.

Измененная структура энергетического спектра волны Р у больных с ПМА, вс можно, отражает наличие зон замедленного фрагментированного проведения по прс; сердиям.

Та&лица 4.

Спектрально-временные характеристики волны Р у больньи: с пароксюмалъной мерцательной аритмией в контрольной группе

группа 1 (52 чел.) группа 2 (51 чел.)

№ Время регистрации Встречаемость Частота Время регистрации Встречаемость Частота

1 53 мс 100% 32,5 гц 32 мс 92% 36,В гц

2 55 мс 96% 36.8 гц 37 мс 100% 35,0 гц

3 59 мс 88% 32,5 гц 48 мс 82% 32,5 гц

4 65 мс 62% 45,0 гц 50 мс 79% 70,5 гц

5 75 мс 62% 68,8 гц 55 мс 87% 32,5 гц

6 80 мс 66% 40,7 гц 58 мс 81% 32,5 гц

7 83 мс 62% 40,7 гц 59 мс 80% 33,3 гц

8 88 мс 57% 59,0 гц 69 мс 77% 42,8 гц

Рисунок 9. Усредненные во времени спектрально-временные карты волны Р контрольной группы (слева)и группы больных с ПМА (справа)

Мс

30 40 50 60 70 80 90 100

Мс

30 40 50 60 70 80 90 10

20

30 -

40

50

60

70

80

100% , 87V» 31%

♦ ♦ ' 80% 1

.8.2%......... 1

♦ 77% ,

-..........;■•• ..... Ф 79%~ - ■ -..................... ■ ■ т........-

20 30 40 5. 50 60 70 80

[сунок 10. Структура распределения частотно-амплитудного спектра волны Р во времени в контрольной группе (слева) и в группе больных с ПМА (справа)

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика временного анализа электрокардиографии высокого «решения с применением оригинальной установки и отечественного пакета приклад-з!Х программ позволяет выявлять поздние потенциалы предсердий у большинства >льных с пароксизмальной формой мерцательной арит мии.

2. Оптимальным критерием наличия поздних потенциалов предсердий является эодолжительность фильтрованной волны Р (FiP) более 125 мс (чувствительность 96% и

специфичность 80%). Показатель среднеквадратичной амплитуды последних 20 ь фильтрованной волны Р (кМБ20) меньше 3,0 мкВ является вторым по диагностическо ценности критерием наличия поздних потенциалов предсердий (чувствительность 79% специфичность 80%). Другие'показателн: продолжительность низкоамплитудных сиги; лов (меньше 5 мкВ) в конце фильтрованной волны Р (Б5) и среднеквадратичная амшп туда всей фильтрованной волны Р.(1Ш8Р) обладают низкой диагностической да ностью и не имеют самостоятельного значения. Сочетанное использование показател< диагностической значимости метода не улучшает.

3. Воспроизводимость показателя продолжительности всей фильтрованной во ны Р (КР) более высокая, чем воспроизводимость амплитудно-временных показатели конечной части фильтрованной волны Р (КМБ20 и Э5) при повторных исследованиях коротком промежутке времени. Увеличение уровня остаточного шума снижает бл жайшую воспроизводимость параметров ЭКГ высокого разрешения. При налип поздних потенциалов предсердий воспроизводимость метода ниже, чем при нормал ных показателях ЭКГ высокого разрешения, что может отражать нестабильность пр цесса деполяризации предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмие

4. Для выявления поздних потенциалов предсердий целесообразнее использова Р-триггерный, а не Н -триггсрный режим усреднения сигнала.

5. Метод ЭКГ высокого разрешения позволяет выявлять больных с пароко-малыюй мерцательной аритмией независимо от размера левого предсердия по даннь эхокардиографии. Корреляционной зависимости между параметрами ЭКГ высоко разрешения и размером левого предсердия на выборке больных, включенных в исслед ванне, не обнаружено.

6. Диагностическая ценность метода ЭКГ высокого разрешения для выявлен] больных с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне органических заболевай сердца выше, чем в случаях с идиопатической формой мерцательной аритмии.

7. При спектрально-временном картировании у больных с пароксизмальной ме цательной аритмией выявлено смещение во времени выделяемых амплитуда частотных экстремумов в более высокочастотную область спектра с их локализацией середине и в конце волны Р. Регистрация поздних потенциалов предсердий в сочетая! с особенностями частотно-временного спектра отражает наличие замедленного про! дения по предсердиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЭКГ высокого разрешения в Р-триггерном режиме усреднения может >ыть рекомендован для выявления больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. 1аряду с традиционными методами диагностики нарушения ритма сердца, такими, как олтеровское мониторирование ЭКГ и чреспищеводная электрокардиостимуляция, вы-[вление поздних потенциалов предсердий у больных с недокументированными присту-ими сердцебиения с высокой вероятностью может указывать на наличие пароксиз-

,сальной мерцательной аритмии.

2. На вариабельность параметров фильтрованной Р волны ЭКГ ВР оказывает шияние ряд факторов, включающих изменение уровня остаточного шума, смещение гозиции электродов, изменение клинических условий записи. Это следует учитывать три проведении динамических наблюдений за больными (оценка эффективности меди-саментозной терапии, оценка возобновления пароксизмов аритмии и т.д.) в дальнейших «следованиях.

3. Для улучшения диагностической возможности метода ЭКГ ВР у больных с мерцательной аритмией целесообразно использовать спектрально-временное картирование волны Р.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Поздние потенциалы предсердий. Кардиология 1996; 11: 92-102. (Соавт. Акашева Д.У., Иванов Г.Г., Жарова Е.А., Сметнев A.C.)

2. Применение ЭКГ ВР с усреднением по Р волне для оценки риска развития пароксизмов мерцания предсердий. В сборнике трудов 1 -ой Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. Санкт-Петербург, 17-19 апреля 1996:65. (Соавт. Иванов Г.Г., Жарова Е.А., Акашева Д.У., Сметнев A.C.)

3. Электрокардиография высокого разрешения: временной и спектралыговременной методы оценки электрической нестабильности миокарда у больных с угрожающими жизни аритмиями. Материалы четвертого всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 9-10 июня 1994: 93-94. (В соавт. с Куламбаевым Б.Б., Ивановым Г.Г., Сметневым A.C., Ковтуном В.В., Акашевой Д.У.)

4. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые методические подходы при анализе поздних потенциалов желудочков. Кардиология 1994; 5: 15-21. (В соавт. с Куламбаевым Б.Б., Ивановым Г.Г., Акашевой Д.У., Ковтуном В.В., Сметневым A.C.)

5. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование предсердного зубца Р больных спароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1996; И: 43-48. (В соавт. с Ивановым Г.Г., Сметневьш A.C., Булановой H.A., Дворниковым В.Е. Поповым В.В., Елеуовым Е.У., Александровой М.Р.)

6. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1995; 10:57-6). (В соавт. с Ивановым Г.Г., Сметневым A.C., Ковтуном В.В., Потаповой Н.П., Елеуовым А.У., Охлопковой Т.Г., Титомиром Л.И.)

7. Поздние потенциалы предсердий и желудочков сердца у больных с пароксизмально формой мерцания предсердий. В материалах 3-й Всероссийской научной конференции "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии" по программе "Университеты России" в разделе "Медицина". Москва. 1996:156-162. (В соавт. с Ивановым Г.Г., Дворниковым В.Е., Каджо М., Цыганок A.B., Александровой М.Р., Потаповой Н.П., Охлопковой Т.Г.)

8. ЭКГ BP в анализе поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. В трудах юбилейной конференции посвященной 100 летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С.Розанова "Актуальные вопросы хирургии". Москва, 12июня 1996: 190. (В соавт. с Ивановым Г.Г., Булановой H.A., Поповым В.В., Александровой М.Р., Потаповой Н.П., Елеуовым А.У.)

9. Новые подходы к оценке электрической нестабильности миокарда (работы 19911995 гг.). В сборнике трудов "Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии" к 60-летию НИИ общей реаниматологии Российской АМН. Москва, 1996:274-281. (В соавт. с Ивановым Г.Г., Цыганок A.B., Каджо M Александровой М.Р.)

10. Параметры вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения при использовании усреднения по Р и R зубцу ЭКГ у больных различными формами ишеми-ческой болезни сердца. В тезисах международного симпозиума "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение". Ижевск 12-14 сентября 1996:34-35. (В соавг. с Ивановым Г.Г., Дворниковым В.Е., Потаповой Н.П., Еле уовым А.У., Попов В.В., Александровой М.Р., Какориным C.B.)

11. Критерии поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Тезисы докладов первого конгресса Ассоциации кардиологов стра: СНГ. Москва, 1997. (Соавт. Жарова Е.А., Иванов Г.Г., Акашева Д.У., Сметнев A.C., Ефремова И.Ю.)

12. Воспроизводимость параметров временного анализа Р волны при повторных реги-страциях ЭКГ ВР. Тезисы докладов первого конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва, 1997. (Соавт. Жарова Е.А., Иванов Г.Г., Акашева Д.У., Сметнев A.C., Ефремова И.Ю.)