Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Критерии эффективности диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

АЛАНИЧЕВ

Андрей Евгеньевич

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 172994

Санкт-Петербург

2008

003172994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Грншкин Юрий Николаевич доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович

Ведущее учреждение -

Научно-исследовательский институт скорой помощи им ИИ Джанелидзе

Защита диссертации состоится « £ » октября 2008 года в /¿?часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 06 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С М Кирова

Автореферат разослан « ^ » июля 2008 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической праиике На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца

Высокая частота встречаемости, нашг-ие жизнеугрожшощих осложнений, огромные экономические затраты на лечение данной группы пациентов несомненно определяют большой интерес кардиологов всего мира к изучению всех аспектов этого вида нарушений сердечного ритма Особого внимания заел)-кивает то, что со временем количество пациентов возрастает и в последнее время заболеваемость приобретает характер эпидемии (Бойцов С А, 2001)

Особое опасение вызывает частая оценка кардиолотми парокешмалыюй формы фибрилляции предсердий (ПФП) как банальной патологии, пе требующей пристального внимания и целенаправленного лечения Наличие разнообразных подходов к лечению ПФГ1, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неадекватной терапип и некорректной тактики течения этих больных (Попов С В 2005) Совершенно очевидна необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, напра&ленных на детальное изучение этиологачсских факюров, патогенетических механизмов, пусковвгх факторов, определяющих вырабогку критериев, лежащих в основе единой тактики диагностики и лечения данной кати ории больных

В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогрсссирования ПФП является предметом многочистениых исследовании (Дрдашев В Н, 1998) В современной литературе достаточно подробно освещены элсктрофизиологические механизмы развития ФП (Егоров Д Ф, 1998, р1№1 V, 2001) Множество работ, выполненных за последнее десятилетие, посвящены исследованию разнообразных биофизических изменении проводящей системы сердца, что стало возможным в связи с внедрением в практику эндокардиалыых элекгрофизиологаческнх исследований (Олссии А И, 1997), магнигокардиографиг! (Сыркин А Л, 2007) Однако, по нашему мнению, некоторые из этих, безусловно фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный, теоретический характер, не всегда, вследствие использования инвазивных методик, применимы для рутинной практической деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спеюра клинико морфологических особенностей непосредствешюи причины, приведшей к генерации пароксизма ФП В этом случае дальнейшее совершенствование современных неинвазивных, высокоинформативных методов предос-таатяет возможность для вырабогки новых направлений в лечешщ данного вида нарушения сердечного ритма

Проблема диагностики больных с ПФП по-прежнему остается актуальной из-за отсутствия надежных критериев ьаличия этой патологии в мс/кприступныи период, а в период развившегося пароксизма пег кригергев использования алгоритма восстановления синусового ритма и его по,удержания, либо алгоритма перевода ФП в постоянную форму с последующим кошролем частота сердечных сокращений Тактический вопрос о пожизненной превентивной антиаритмической терапии также требует пристального внимания как с точки зрения разработки новых безопасных, но эффективных препаратов для профилактики пароксизмов ФП, гак и с позиций предсказания угрозы наступления таких ситуаций непосредспенио в процессе наблюдештя пациентов Разработка критериев вероятности возникновения пароксизмов ФП и наличие безопасного шгшаритмического средства должны лежать в основе создания схемы превентивной тсрашш ПФП

Все вышесказанное делает проблему ФП весьма актуальной в кардиологии и побуждает исследователей искать пути ее решения

Цель исследования

С помощью разработанного комплексного метода оценки электрической нестабильности миокарда предсердий определить критерии вероятности восстаноатения синусового ритма и выделить критерии эффективности противорецидивного лечения антиаритмическими препаратами пароксизмальнои формы фибрилляции предсердии у больных ИБС

Задачи исследования.

1 Оценить возможность выявления больных с высоким риском развития ПФП среди больных ИБС по результатам предложенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования,

2 Разработать дополнительные диагностические ¡артерии электрической нестабильности миокарда предсердий по данным сигнал-усредненнои ЭКГ (СУ ЭКГ) зубца Р,

3 Определить критерии вероятности успешного восстановления синусового ритма у лиц с пароксизмальной ФП,

4 Выделить на основании главных этиологических причин группы больных ИБС с ПФП и разработать критерии дифференцированного подхода к профилактическому прогиворецидивному лечению в этих группах,

5 Оценить риск рецидива ФП у больных в различные сроки после восстановления синусового ритма при проведении противорецидивного лечения амиодароном и деринатом в сравнении с больными без атиаритмического лечения,

6 Разработать и обосновать современный количественный метод оценки двигательной активности больных как интегральный критерий эффективности лечения пароксизмальной формы ФП

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований определены критерии диагностики больных с пароксизмальнои ФП, у которых возможно восстановление и стойкое удержание синусового pimía Доказано повышение возможностей сердечно-сосудистой системы (ССС) по обеспечению физической активности больного после восстановления синусового ритма

Показано, что по данным рутинных клинико-лабораторных и инструментальных исследований возможно выделение группы больных с высоким риском ПФП среди пациентов ИБС

Разработаны дополнительные критерии СУ ЭКГ зубца Р на основе спеюрально-временного картирования (СВК), вейвлег-анализа и пространствешюй векгоркардио-трафии (ВКГ), позволяющие определить с высокой степенью надежности наличие ПФП у пациентов с ИБС и оценить электрическую нестабильность миокарда предсердий (ЭНМП)

С помощью метода анализа временных рядов разработаны критерии успешности восстановления синусового ритма у больных с ПФП и критерии прогноза рецидива очередного пароксизма ФП

Предложена схема предупреждения пароксизмов ФП в зависимости от показателей электрической нестабильности миокарда предсердий по данным СУ ЭКГ зубца Р

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику высокоинформативныи диагностический алгоритм оценки и прогноза электрической нестабильности миокарда предсердий у больных ИБС, сочетающий в себе доступность методик для практическою врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных элистро-физиологических и функциональных показателей позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие ФП, но и определить степень риска рецидива

Представленные в работе факты по определению вероятности рецидива пароксизма ФГ1 бочьных ИБС позволят практическим врачам осуществтять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории Рекомендован принципиально новый подход к оценке электрической нестабильности миокарда предсердий, а также предложены методы не-инвазивной оценки эффективности проводимой аггогарнтмической терапии

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет представить целостную картину электрофизиочогических изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов ФП Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оцешвагъ риск развитая ФП с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции проаригмических компонентов ИБС

Продемонстрированы новые возможности медикаментозной коррекции основных яаготогичсских сдвигов, которые способствуют возникновению и прогрессироватшю ФП при ИБС Выявлены возможности профилактики ПФП с помощью лекарственных средств, которые не являются антиаритмическнми препаратами, но воздействуют на основные звенья сердечно-сосудистого континуума

Апробация н реализация результатов исследования

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), VI, VIII и X Международном Славянском Конгрессе по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим 2004, 2006, 2008, Санкт-Петербург»), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкг Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008)

Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клшгики военно-морской госпитальной терапии Воепно-медишгнекон академии им С М Кирова, кардиологических отделениях 1-ого Военно-морского клинического госпиталя (ВМКГ) МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовим врачей и для клинических ординаторов 1-2 года обучения

Основной материал исстедоватшя опубликован в 22 работах в виде научных статей (в реципируемых изданиях - 3), докладов, тезисов

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включаю-

щего 272 источника, в том числе 122 отечественны); и 150 зарубежных и 10 приложений Текст иллюстрирован 37 таблицами и 38 рисунками (из них в приложениях 7 таблиц и 34 рисунка)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложенный комплексный клшшко-чабораторный и инструментальный анализ позволяет выделить среди больных ИБС с паром измальной формой фибрилляции предсердий 3 группы «Гемодинамическую», «Воспалительно-метаболическую» и «Идиопатическую»

2 Наличие у больных ИБС с пароксизмами ФП повышенных уровней белков осгрой фазы воспаления (СРБ и фибриногена) позволяет отнести их в «Воспалительно-метаболическую» группу и рекомендовать в качестве средства профилактики пароксизмов ФП после восстановления ри^ма курсовос лечение препаратом дерииат при получении предикторов развития пароксизма - увеличения на 15 % и более общей мощности вейвлет-спекгра зубца Р СУ ЭКГ

3 Электрическая нестабильность миокарда предсердий, определяемая с помощью математического аппарата обработки СУ ЭКГ зубца Р позволяет сделать более надежным выделение больных с ПФП, перспективных для восстановления синусового ритма и его длительного поддержания

Материалы и иегоды исследования

Структура проведенного научного исследования предполагала выполнение следующих этапов 1-й этап - формирование, в соответствии с критериями отбора и исключения, «Общей» группы обследуемых В период с 2000 по 2006 года было отобрано 174 больных, доставленных в клинику ВМГТ ВМедА, 1 ВМКГ или обратившихся амбулаторно с установленным впервые возникшим или повторным пароксизмом ФП, у которых не было значимых признаков нарушения внутрисердечной гемодинамики, эндокринных заболеваний, метаболических расстройств, признаков воспалительного поражения миокарда У всех пациенл ов данной группы в процессе исследования в клинических условиях была выявлена ишемическая болезнь сердца и восстановился синусовый ритм «Общая» группа исследуемых послужила основой для формирования подгрупп проведенного исследования Кроме того, у 56 пациентов, которые впоследствии были включены в «Обсгую» группу еще до купирования пароксизма ФГ1, были выполнены специальные исследования, позволившие доказать целесообразность восстановления синусового ритма

Схематически распределение исследуемых по группам представлено на рис 1

Рис 1 Распределение исследуемых по группам и подгруппам

2-й этап - определение в «Общей» группе исследуемых (174 больных) корреляционных связен между показателями клинических, лабораторных и инструментальных исследований Проведение кластерного анализа внутри «Общей» группы и дискриминантного анализа меж,ту «Общей» и «Конгрольной ИБС» 1руппами

3-й этап - заключатся в формировании исследовагельских подгрупп для из>чсния различных медикаментозных схем превентивной терапии рецидивов пароксизма фибрилляции предсердии Во всех подгруппах (1-3) были выполнены многократно исследования по опредегению исходной степени электрической нестабильности миокарда предсердий (суточное мониторнрование ЭКГ, сигпал-усредненпая ЭКГ з>бца Р с определением веиоркардиографичеоких характеристик и спектрально-временного картирования зубца Р) На основании выполненных исследований проводился прогноз наступления пароксизма ФГГ

4-й этап - характеризовался длительным (от 1-ю года до 3-х лет) проспективным наблюдением за пациентами 1-ои-З-сй подгрупп, которым проводилось превентивное лечение пароксизмог. ФП На этом эгале осуществлялись повторные исследования степени ЭНМП 1 рез в месяц па протяжении 1-ою года наблюдения, затем 1 раз в 3-5 месяцев на протя >кении 2-го-З-го годов наблюдения Во всех трех подгруппах выполнялись исследования двигательной активности пациентов в течение 3-х лет наблюдения после воссш овления синусового ритма. По результатам исследования заполнялись формализованные исторг и болезни Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 1

Таблица 1

__Общий объем выполненных исследований___

№ Методы исследов алий Общее количество Этап исследо-

исследовании вания

1 Обшеклинические анализы 492 1,3,4

2 Биохимические анализы 567 1,3,4

3 ЭКГ в покое 934 1,2,3,4,5

4 Суточное мониторировшше ЭКГ 456 1,3,4 5

5 ЭхоКГ 382 1,3,4

6 Сигнал-усредненная ЭКГ зубца Р 2548 1,2,3,4,5

7 ЧПЭКС 122 1,4 5

8 Оценка двигательной акгапности 505 3,4

5-й (дополнительный) этап исследовании проведен для опре^етсния нормальных значений впервые преложенных показателей оценки элегарическои нестабильности миокарда предсердий

Нами предложено проводить обрабогку Я-Я интервалов ЭКГ у больных с ФП с предстоящей процедурой восстановления синусового ритма методом «Гусеница» -БЭА Метод достаточно широкс известен, однако для этих целей ранее не использовался Цель метода - разложение временного ряда на интерпретируемые аддитивные составляющие При этом мегоц не требуег стационарности ряда, знания модели тренда, а также сведений о наличии в ряде т риодических составляющих и их периодов При таких слабых предположениях метод «Гусеница»-88А может решать различные задачи, такие как, выделите тренда, обнаружение периодик, сглаживание ряда, построение полно1 о разлохения ряда в сумму тренда, периодик и шума

С помощью пакета программ «Гусеница»-88А, любезно предоставленного нам сотрудниками Математико-механического факультета СПбГУ - авторами метода, произведена обработка 56 <-исловых рядов (Я-И. интервалов больных в период ФП) Кроме тою, нами была предварительно проведена обработка Я-Я шгтервало-

грамм у 104 здоровых мужчин методом «Гусеница»-88А с целью получения спектральных характеристик, которые можно было бы считать нормой

Установлено, что спектрограмма синусового ритма сердца здорового человека состоит из тренда (энергетической составляющей), до 10 -12 гармонических высокочастотных и низкочастотных составляющих и так называемого «белого» шума, не поддающегося современным методам разложения

В настоящем исследовании нами специально не проводилось глубокого анализа отдельных гармонических компонент у здоровых лиц, отмечено лишь, что общее их число превышало 3 Лишь у трех исследуемых из 104 отмечены амплитудные модуляции главных компонент синусового ритма, а число их составило 2 - у двоих и 3 - у одного Эти лица из дальнейшего анализа были исключены Амплитудные модуляции главных комнонст встречались и в ряде других исследований, но они возникали в 7 - 8, 11 -12 главных компонентах и сопровождались четкими гармоническим! составляющими во всех остальных случаях главных компонент При повторных исследованиях этих же лиц их спектральные характеристики носили постоянный характер и выделяемые главные компоне1гш являлись стабильными Сам факт наличия нескольких гармонических колебаний (более 3) в спеире синусового ритма служил критерием его стабильности

Исследование 56 пациентов с ФП неизвестной давности показало, что после процедуры спектрального анализа 11-11 интервалограмм и выделения тренда все исследуемые могут быть разделены на 3 основных группы В первую группу относились исследуемые, у которых методом «Гусеница»-58А невозможно выделить ни одной гармонической компоненты во всем частотном диапазоне (только тренд и «белый» шум) Таких пациентов было 8 в период формирования «Общей» группы нашего исследованш Им было отказано в восстановлении синусового ритма на основании того, что ФП у них существовала неизвестно долго (по косвенным признакам более 6 месяцев), не сопровождалась сколько-нибудь выраженными гемодинамиче-скимч расстройствами, возраст (старше 65 лет) и низкая степень физической активности позволили рассматривать этих лиц как неперспективных в отношении восстановления и под держания синусового ритма

Вторая группа лиц составила 32 исследуемых, у которых при обработке числовых временных рядов имелись гармонические составляюнще среди главных компонент, но их количество не превышало одной и она имела явно выраженные амплитудные модуляции При повторных исследованиях у этих лиц периодически число гармонических составляющих увеличивалось до трех, но все они имели ту или иную степень выраженности амплитудной модуляции У всех 32 пациентов был восстановлен синусовый ритм, в дальнейшем они наблюдались в составе различных подгрупп в ходе превентивного лечения рецидивов ПФП У 6 пациентов из второй группы отмечены рецидивы ФП с успешной медикаментозной кардиоверсией у 5 го них и успешной ЭИК - у одного

У 16 исследуемых методом «Гусеница»-88А при обработке интервалограммы была выявлена единственная гармоническая составляющая, однако она имела не только амплитудную, но и частотную модуляцию У этих 16 пациентов успешно был восстановлен синусовый ритм, но в процессе дальнейших исследований в различные сроки раблюдения возникали рецидивы ФП К концу третьего года наблюдения за этими исследуемыми у 12 из них установилась постоянная форма ФП, только у 4 пациентов после неоднократных медикаментозных кардиоверсий удалось поддерживать синусовый ритм Таким образом, наличие частотных модуляций на единствен-

ной гармонической составляющей спектра ФП является, на наш взгляд, критерием неустойчивости восстановленного синусового ритма при проведении последующего активною превентивного лечения рецидивов ПФП

Среди количественных критериев, используемых для оценки предрасположенности к ПФП, используется общая длительность фильтрованной Р-вотпы (Р1Р) и средний квадратный корень вольтажа ее последних 20 и 30 тЭ (ИМвго и ИМвзо)

В качестве фильтрованной Р-волны рассматривалась совокупность сигналов, устойчиво превышающих пороговое значение шума, принятое равным 1 ткУ Ее длина, соответственно, определялась как временной интервал между началом и окончанием волны Р

Локализация надира (К) определялась как расстояние в тв от начала Р-волны до отрицательного экстремума пространственной малппуды, возникающего в результате пересечишя изолинии сигналами каждого из трех ортогональных отведений Величина надира (К) в ткУ определялась как высота еш расположения над изолинией В векторном изображении высота надира обозначалась как высота незамкнутости петли Р (се значение всегда имело положительный знак)

Таблица 2

Временные и амплитудные характеристики сигнал-усредиеиной ЭКГ з>бца Р как критерии электрической нестабильности миокарда предсердий_______

Показатели Единицы измерения

1 Р1Р- продолжительность длины предсердий по фильтрованной ЭКГ тБ

2 РМ- расстояние от начала Р до надира малштуды зубца Р тЭ

3 № высота надира над изолинией ткУ

4 1; - длина петли ВКГ зубца Р ткУ

5 8 - площадь петли зубца Р (ткУ)4

6 УНпи-максимальная нормальная скорость вектора зубца Р ткУ/пй

7 Э/Б) (где $1=1//2л) %

В УКпих- максимальная радиальная скорость вектора ткУ/тБ

Значение длительности фильтрованного зубца Р (Р1Р) и расстояние от начала зубца Р до проекции надира (РЬГ) колебались от 86 до 129 тБ, причем значения РЫ были несколько меньшими и более стабильными, что позволило нам в дальнейшем переши только на программное определение индекса Р1М, считая его эквивалентом значения фильтрованного зубца Р по пространственной магнетуде Коэффициент корреляции Р1Р и РИ г=+0,94

Проведенное исследование показывает, что и временные и амплитудные характеристики сишал-усредненной ЭКГ зубца Р имеют стабильное значение для каждого отдельного исследуемого и при повторных определениях разброс показателей ПР, РИ, N не превышал 4 %, что свидетельствует о высокой повторяемости исследования и стабильности показателей

Перед нами стояла задача определить диагностическую и прогностическую ценность показателей векгоркардиографии (ВКГ), как критериев степеш электрической активности предсердий у больных ПФП

Известно, что электрическая активность предсердий на ВКГ отражается петлей Р, соответствующей зубцу Р на электрокардиографической записи Если, при регистрации этой петли во времени, в соответствующих отведениях определяется более или менее высокий зубец Р, то кроме описательной морфологии трудно поддающейся количественному преобразованию, на первое место выступают временные харак-

теристаки, рассмотренные нами выше. Анализ петли вектора предсердий в системе координат с электрическими характеристиками по всем 3-м координатам (х,у,г), (ткУ) создает предпосылки к получению новой информации, возможно, ценной для диагностики и прогноза возникновения спонтанных очагов ЭНМП V больных с ПФП.

Основной интегральной количественной характеристикой векторкардиогра-фической регистрации элекфической работы предсердий безусловно является площадь петли Б зубца Р, образованная электрическим вектором миокарда предсердий в виде площади (Э) поверхности, ограниченной траекторией (Ь) движения электрического вектора предсердий Р (рис. 2).

-и.

А. Б.

Рис. 2. Пространственное изображение петли I. вектора зубца Р и образуемой площади поверхности Э. А - здоровый мужчина, 30 лет. Б - больной ИБС с ПФП, 58 лет.

Поскольку значение величины площади Б петли электрического вектора предсердий является величиной индивидуальной для каждого исследуемого, то нами предложено проводить сравнение этого показателя с максимальным значением площади, которую может ограничить траектория вектора (Ц предсердий в сумме с величиной незамкнутоеги (N1) для данного же исследуемого.

Кроме перечисленных показателей пространственной векгоркардиографии зубца Р в понятие векхоркардиографических характеристик могут быть включены их 1-е производные: (УЯ; - радиальная скорость движения суммарного вектора возбуждения предсердий (тУ/тЭ); - нормальная скорость движения суммарного вектора возбуждения предсердий (тУ/пй).

Максимальные значения этих характеристик могут иметь существенную ценность в случаях, когда возникновение пароксизмов ФП не связано с увеличением продолжительности зубца Р (Т5Р). Такие случаи часто встречаются в практике кардиологов, они объясняются наличием круговых движений и турбулентностей, в которых скорость распространения возбуэдения резко возрастает, но из-за смены направления они не влияют на время охвата возбуждением предсердий.

Для выработки нормальных значений производилось исследование 102 здоровых мужчины в возрасте 18-38 лет, у которых в состоянии покоя регистрировалась сигнал-усредненная ЭКГ, синхронизированная по зубцу Р. Для оценки стабильности показателей, рассматриваемых нами в качестве возможных предикторов развития пароксизма ФП, регистрация проводилась трижды в течение месяца.

Дата векторной петли (L) претерпевала у одного и того же исследуемого значш-ельно более выраженные колебания | до 27%), при этом имеегся лишь тенденция (р>0,05) к увеличению значении S н L во втором исследовании

Соотношения значении площади петли зубца P(S) и длины траектории вектора P(L) с идеальными S] и Lt с оотвстственно показали, что у здоровых лиц соотношение S/S] составляет от 40 до 60 %, a Li/L - от 20 до 40%

Показателями, которые обладают наибольшей информативностью, являю гея интегральные характеристики, оценивакжие мощность спектра СМ ЭКГ - общая мощность спектра (ГР) и величина дисперсии зубца Р (D) за определенный промежуток времени (5 мин) Используемые мето;ы, позволяющие лроводшъ этот прогноз, обладают целым рядом недостатков, основным из которых является невозможность получить оперативно нужную информацию и низкии процент правильных решений

Попытка применения с целью выявления критериев прогнозирования развития пароксизма ФП у больных веивлет-анализа СУ ЭКГ зубца Р была обусловлена наличием «BeieTanrenoro гипса» по результатам исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), выражающегося в увеличении IP (общей спектральной мощности) сердечного ритма более (>) 16000 mS2

Поскольку спектральные вейвлет-характериешки зубца Р сигнал-усредненной ЭКГ ранее исследователями не использовались как критерии предсхишния пароксизма ФП, а метод вейвлст-аиализа в аритмолопгееских исследованиях применялся редко нами проведено исследование по обоснованно нормативных показателей, получаемых в вейвлет-анализе зубца Р СУ ЭКГ

По данным вейвлет-разложения сткгров СУ ЭКГ зубца Р индивидуальный разброс значений показателей з «КотролыоЬ> группе велик, что затрудняет сравнительный анализ по средним в группах В ло же время индивидуальные значения (вменяются у здоровых лиц на протяжении трехкратьмч гачерений весьма незначительно (2-2,5 %) Все сказашюе наталкивает на мысль проводить сравнение показателей вейв-лет-апализа у одного и того же пациента в динамике, а выводы делать на основами изменении тренда значений относительно исходного уровня

Суточная физическая активность и динамите - интегральный критерий успешности превентивной антидритмической терапии Суточная физическая активность определялась у больных в амбулаторных условиях с помощью персонального навигатора GPS «Garmm 12XL» с набором для соединения с персональным компьютером Определение активности пациента проводилось по протоколу страницы установок пройденного пути (TRACK ROY), позволяющей управлять параметрами отображаемой информации Параметрами позиционирования служила частота записи промежуточных положении во время дви»ения Для оценки двигательной активности здоровых лиц с целью выработки нормативов показателей физической активности было исследовано 30 челоЕек из «Контрольной» группы, отобранных случайным методом Полученные значения показателей физической активности здоровых лиц имеют выраженный индивиду <шьпый характер и могут у отдельных лиц отличаться на порядок, в то же время просьба к исследуемым увеличить физическую активность перед оторым исследованием 11ривсла к достоверной реакции в виде увеличения trb Wi, WOTa„ (р<0,05) Не отмечено какой-либо сезонной зависимости (первое исследование выполнено в сентябре, второе в марте, третье в мае)

Использовался широкий спектр математических методов и приемов обработки результатов исследования, это тесно связано с характером поставленных в исследовании задач На первом этапе исследования математическая обработка входила со-

ставной частью в методы исследования Так, для получения спектральной характеристики зубца Р СУ ЭКГ использовался метод вейвлет-анализа (метод Морле) Для выделения гармонических главных компонент спектра частот R-R интервалограммы больных с ФП нами обосновано применение метода «Tycemma»-SSA (Signal Spectral Analysis) Для количественного определения площади поверхности, описываемой пространственной петлей вектора зубца Р применялся метод «ометаши» вектором поверхности, используемый обычно в астрономии и астрофизике Степень достоверности полученных результатов исследования оценивалась как методом параметрической (критерий Стьюдента), так и методом непарамстрической статистики (критерий Т - Вилкоксона для парных исследований) Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с применением пакетов программ Statistica for Windows ver б В качестве математического аппарата обработки полученных результатов нами использовались методы многомерной статистики кластерный анализ, метод пошаговой регрессии, дискри-минангаый шиш Перечисленные задачи выполняются по решающим правилам, представляющим собой линейные классификационные функции в виде линейных уравнений, выработанными методами дискриминантного анализа на основе обучающей информации

РЕЗУ ПЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенными клшшко-лабораторными и инструментальными исследованиями в «Общей» группе и группе «Контрольная ИБС» выявлены некоторые статистически значимые различия Так, в «Общей» груше больных с ПФП отмечалось достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,2 ± 0,2 х 109/л), ускорение СОЭ (10 ± 0,63 мм/час) Содержание «С»-реакговного белка составило в «Общей» группе 2,5 ± 0,24, что достоверно выше нормальных значений в группе больных ИБС без нарушении сердечного ритма Значения фибриногена в группах также достоверно различались (р<0,05) в «Общей» группе 4,1 ±0,16 г/л, в то время как в группе «Контрольная ИБС» - 3,2 ± 0,07 г/л, при этом средние значения показателей острофазовых реакций не выходили за границы нормы

Сопоставление клинических и лабораторно-инструментальных характеристик в группах «Общей» и «Контрольной ИБС» показало, что достоверных различий в состоянии липидного обмена (Хс, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ) не наблюдается Так уровень общего холестерина в группе «Контрольная ИБС» составил 5,6 ±0,17 ммоль/л, а в «Общей» группе - 6,1 ± 0,33 ммоль/л (р> 0,05)

Анализ трехкратно регистрируемой ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях выявил ряд достоверных изменений, связанных с характеристикой электрических свойств миокарда предсердий У больных с ПФП отмечается достоверное (р<0,0'5) увеличение длительности зубца Р (zP) до 113 ± 1,48 mS, в то время как в группе «Контрольная ИБС» это значение не превышало 106 ± 3,5 mS, интервал же PQ имгл лишь тенденцию к увеличению (р>0,05) и составил в группе «Контрольная ИБС» 203 ± 3,3 mS, а в «Общей» группе - 218 ± 4,0 mS

Ультразвуковое исследование сердца не выявило достоверных различий в степени ремоделирования камер и тотщине стенок сердца Имеется лишь тенденция увеличения левого предсердия и тенденция увеличештя степени регургитации на митральном клапане, однако различия недостоверны (р> 0,05)

В связи с неоднозначными изменениями в «Общей» группе больных с ПФП нами был использован дополнительный математический аппарат обработки резуль-

тагов исследования Кластерный анализ, проведенный в «Общей» группе больных с ПФП по 70 показателям состояния основных систем организма, показал достаточно высокий уровень однородности групп Так, все пациенты группы образуют единый кластер, который в последующем делится на 3 кластера 1-го порядка (условно нами обозначенные как А, В и С) В кластер А (1-го порядка) войти 72 человека, преимущественно старших возрастных групп (более 60 лег), у которых по данным доведенного обслсдованш были достоверно доказаны признаки ишемичсскои болезни сердца не только клинически, но и инструментально (СМ ЭКГ по Холтсру, нагрузочные пробы и т д) Нами этот кластер А был назван «Гемодинамическим» Все больные с явными клиническими признаками стенокардии напряжения, инфарктом миокарда и гипертонической болезнью в анамнезе вошли в этот кластер

Второй (В) кластер 1-го порядка включал 96 человек в возрасте 49 - 72 лет, у которых, как правило, тоже фигурировала в диагнозе ИБС, но степень ее выраженности была значительно ниже В этой группе более высокими были уровни показателей воспаления (СОЭ, лейкоциты, СРБ, фибриноген) Кроме того, у этих лиц чаще встречались анамнестические указания на хронические очага инфекции В этом же кластере находились практически все лица с хроническими интоксикациями и нарушениями метаболизма (ожирение, употребление алкоголя)

Третий (С) кластер 1-го порядка состоял го б пациентов с ПФП В этот кластер, названный нами «Идиопатическим» вошли лица более молодого возраста (39 -55 лет) уровень выраженности атеросгслеротического поражения сердечнососудистой системы был ниже, чем в кластерах А и В с низкими уровнями факторов риска ИБС В этой группе были несколько выше уровни гормонов щитовидной железы, при относительно низких цифрах ТТГ, хотя и не выходивших за рамки нормальных значений Размер камер сердца у лиц, вошедших в этот кластер, были в пределах возрастной нормы В дальнейшем, при формировании подгрупп, пациенты кластера С нами не включались в исследование Вероятно, исследование пациентов данной «Идиопатической» группы требует более глубокого обследования с применением методов, в том числе генетических исследований

Таблица 3

Последовательность шагов и коэффициент корреляции Фишера

Шаг анализа Показа гели К - коэффициент корреляции Фишера Процент правильных ответов

1 гр (ширина зубца Р) +0,9503 -

2 Р (фибриноген) -0,4792 -

3 ЛЛ -0,8265 51,4%

4 ЕхА +0,2859 72,8%

5 ТР -0,0685 78,5%

6 ШК +0,1274 84,0%

Всего 87,0%

Днскримгшантный анализ был проведен мевду «Общей» группой ботьньгх ИБС с ПФП в количестве 168 человек и «Контрольной ИБС» группой в количестве 61 человек Процедура пошагового дискриминангного анализа предполагает формирование общей базы данных из «Общей» и «Контрольной ИБС» групп, а затем, с помощью коэффициаггов корреляции Фишера, выявление последовательно отдельных показателей, позволяющих с наибольшей эффективностью отнести пациентов обучающей выборки к определенным заранее группам В нашем случае процедура дис-криминантпого анализа позволила разделить «Общую» и «Контрольную ИБС» группы с точностью 87% в результате выполнения 6 шагов Дальнейшие шаги не позво-

лили увеличить процент распознавания групп Последовательность шагов и коэффициент корреляции Фишера представлен в таблице 3

Уравнение регрессии имеет вид У=К(+5,657) + 0,9503(х,) - 0,4792(х2) -0,8265(х3) + 0,2859(Х4> - 0,0685(х5)+ 0,1274(х6) Таким образом, в результате проведенного дискриминантного анализа установлено, что из б показателей, различающих «Общую» и «Контрольную ИБС» группы, 4 показателя имеют отношение к электрическим или морфологическим характеристикам предсердий, 1 характеризует внутри-сердечную гемодинамику, влияющую наремоделирозаЦие предсердий и лишь 1 (Б) характеризует воспалительную компоненту

Введение в план обследования этих пациентов СУ ЭКГ зубца Р - современной неинвазивной методики исследования ССС, мо» ет значительно повысить уровень распознавания этой патологии и сделать критерии диагностики более чувствительными (таблица 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей электрической нестабильности миокарда предсердий больных «Общей» и «Контрольной ИБС» групп ___

№ п/п Показатели Ед измере- Значения показателей элатрической нестабильности зубца Р (х ± ш) Степень дос-

ЭНМП ния «Общая» группа (п*-174) «Контрольная ИБС» (п = 61) различий

1 pu ед 8,3 ± 0,46 5,1 ±0,79 р>0,05

2 [PN mS 148,2 ±? 51 137,7± 1,95 р<0,05

з In mkV 69,6 ±23Д 5 8,6 ±4,2 р>0,05

4 \l mkV 1209,3 ±82,1 996,6 ±80,4 р<0,05

5 |s mkVJ 40735,8 ± 826,2 21435,7± 913,5 р<0,05

б |L|/L100 % 22,3 ±0,24 45,07 ±0,56 р<0,05

7 Is/s, 100 % 10,7 ±1,4 26,3 ±0,98 р<0,05

8 |VR™J mkV/mS 19,04 ±1,76 9,42 ±1,47 р<0,05

9 fVNmaxI rakV/mS 13,1 ±1,42 8,3 ± 1,22 р<0,05

10 рРП.оо mS 235,6 ±9,6 301 ± 12,3 р<0,05

11 IRMSM mkV 4,3 ±0,81 13,7± 1,4 р>0,05

Проведенным исследованием 11 показателей СУ ЭКГ, характеризующих различные аспекты ЭНМП, установлено, что в 7 случаях имеются достоверные различия в средних показателях (р<0,05) в группах «Общею) и «Котрольной ИБС» Значение PN уже само по себе характеризует однозначный сдвиг в сторону удлинения продолжительности электрического возбуждения предсердий Если длина PN у больных ИБС без ПФП от чичается от нормальных зтячений у молодых и здоровых людей недостоверно (р>0,05), то различия в значениях PN между лицами с ПФП («Общая» ipynna) и без существенных нарушений ритма («Контрольная ИБС») составляет 148,2±2,51 и 117,7±1,95 соответственно, что является достоверным (р<0,05) Векторная скорость поляризации сердца dL(t)/dt рассчитывается с помощью программы Cardio Analyser и до настоящего времени не принималась во внимание при определении предикторов ПФП у больных ИБС Она программно восстанавливается из соответствующих производных от компонечт X, Y, Z измеренной ортогональной кардиограммы Включая этот показатель в ччело перспективных предикторов ПФП, нами преследовалась цель выделить те случаи ПФП, при которых не увеличиваются временные характеристики предсердногс возбуждения (FiP, PN) Предполагается, что выделению нарушений проведения по предсердиям должны помочь

значения средней радиальной скорости поляризации предсердий IVR^I в сопоставлении с максимальными значениями модуля скорости IVR^I

В наших исследованиях показано, что у больных с пароксизмами ФП достоверно снижена IVRpI по сравнению с лицам без нарушений сердечного ритма - 9,42 ± 1,47 и 19,04 ± 1,76 mkV/mS соответственно (р<0,05), в то же время максимальное значение модуля скорости поляризации у лиц «Общей» группы имеет тенденцию (р>0,05) к увеличению по сравнетпо с лицами «Контрольной ИБС» группы -157,8 ± 8,12 и 135,4 ± 14,35 mkV/mS соответственно

Наиболее распространенный показатель из амплитудных характеристик пред-сердного проведения RMS20 имеет значение лишь у 51% пациентов Нами еще раз однозначно показано, что использование этой характеристики не дает желаемого результат. Так, в «Общей» группе RMS2o составил 13,64 ± 4 22, а в группе («Контрольная ИБС») - 5,38 ± 3,19, что статистически является недостоверным (р>0 05) Это следует объяснить большим разбросом результатов определения данного показателя в грушах В то же время эта характеристика может иметь диагностическую ценность при оцеже динамики готовности миокарда предсердий к возникновению очередного пароксизма фибрилляции предсердий, и поэтому она была включена в ряд показателей оценки ЭНМП в процессе шпиаритмической терапии

Таким образом, нами был выбран и обоснован комплекс показателей электрической нестабильности миокарда предсердий, способный выделить лиц с пароксиз-мальной формой фибрилляции предсердии среди больных ИБС и перспективный в отношении определения степени готовности этих пациентов к очередным эпизодам нарушения ритма сердца Комплекс включал в себя показатели PU, L, S, L|/L, S/S], |VRmaxl> [VRcpl, RMS20, определяемые lia основе СУ ЭКГ зубца Р

Группа этих показателей служит основным критерием эффективной диагностики ПФП Комплексность критериев является следствием малого опыта работы клиницистов с ЭКГ BP второго поколения (СУ ЭКГ), в процессе накопления данных критерий ЭНМП возможно будет состоять из меньшего количества составных частей и будет еще более надежным

Показатели спектральной характеристики зубца Р СУ ЭКГ также были исследованы на предмет диагностической ценности в выявлении признаков пароксизмаль-ной фибрилляции предсердий взамен пятиминутной дисперсии зубца Р Лица «Общей» и «Контрольной ИБС» груш были сопоставлены по основным параметрам вейшгет-аналша зубца Р, результаты исследования представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты сравнения показателей вейвлет-преобразования зубца Р у лиц «Общей» и «Контрольной ИБС» групп (168 и 61 человек)___

№ Показатели Единицы измерения Х±т Достоверные различи! p<0,05(pi 2, P2 3,Р1 3)

«Общая» «Контрольная ИБС»

1 UW mSW 7,21±0,54 4,02±0,77 р<0,05

2 АН S'/Гц 21,6±632 40,3±9,81 р>0,05

3 AL S'/Гц 188,6±17,5 16Ш9,3 р>0,05

4 FHmax Гц 57,б±8,4 62,3±9,7 р>0,05

5 FLmax Гц 15J5M2 10,7±5 6 р>005

6 IWHos Гц 16,0±1,83 20,7±2,12 р>0,05

7 rWLftj Гц 34,2±5Д 30,8±3,17 р>0,05

Полученные результаты показывают, что только один интегральный показатель - общая плотность мощности спектра (и\У) может претендовать на дифференцирующий признак наличия у бального ПФП Увел ячение этого признака более 7000 т82 свидетельствует о наличии у пациента высокой степени электрической нестабильности миокарда предсердий и возможности развития пароксизма ФП

В отношении других признаков, получаемых при веивлет-анализе спектрограммы зубца Р, следует сказать, что эта показатели не могут считаться диагностически значимыми при анализе в составе каких-либо групп из-за сильно выраженных индивидуальных особенностей Например, вместо двух пиков, условно разделенных нами на так называемый высокочастотный и низкочастотный, на графике спектрограммы зубца Р у лиц с ПФП достаточно часто ммут регистрироваться 3,4, 5 пиков раашчной высоты и величиной частотной полосы

Высокая повторяемость качественных особенностей спектрограммы и малый диапазон колебаний количественных чарактеристи'с позволили, тем не менее, предполагать возможную ценность этих показателей при динамическом наблюдении пациентов с ПФП

Исследование физической двигательной активности пациентов «Общей» и «Контрольной ИБС» групп показало, что для лиц «Общей» группы двигательная активность в течение 5 суток после восстановления синусово1 о ритма не превышала 300-550 м Сопоставление двигательной активности групп «Общей» и «Контрольной ИБС» выявило достоверно более высокую физическую активность в «Контрольной ИБС» группе (таблица 6)

В результате проведенного исследования физической активности пацие1гтов ИБС можно заключить, что у лиц с пароксизмальнэй фибрилляцией предсердий активность в 3 раза (р<0,05) ниже, особенно в первые 5 дней после восстановления синусового ритма, что объясняется искусственным снижением физической активности вследствие боязни рецидива нарушения ритма

Для получения однозначных результатов о судьбе больных ИБС с ПФП при их отказе от проведения профилактических курсов антиаригмической терапии исследована подгруппа 1 («Контрольная •>), в которую вошли 15 человек из «Общей» группы больных с ПФП Следует отметить, что эта группа в начале исследования была в 2,6 раза (39 человек) больше, однако в течение 3-х лет регулярно наблюдались только 15 человек (10 мужчин и 5 женщин) в возрасте 50-68 лет (средний возраст -58,2 года) с количеством пароксизмов и анамнезе от 1 до 8 Поскольку причины отказа от наблюдения косили социально-бытовой характер, учитывать в данном контингенте («отказников») и обсуждать возможные нарушения ритма некорректно

Таблица 6

Показатели двигательной активности в «Общей» и контрольной ИБС» группах

№ Показатели Единицы измерения Х±ш Достоверные различия р0,05 (Р1-2.Р2 3, Р! 3)

«Общая» «Контрольная ИБС»

1 <п м 1а1 0,315±0,04 0,95±0,17 р<0,05

2 м 16,2±1,8 24,2±3,91 р<0,05

3 XVI кгм 1& 124,74±4,5б 381,9044 45 р<0,05

4 Щ кг м 10* 3.19±1,92 12,64±2,17 р<0,05

5 ^дневн кг м 103 127,93±5,01 394,54±5,37 р<0,05

Исследования в «Контрольной» подгруппе (1) были выполнены четырех-

кратно Первое исследование проводилось в стационаре непосредственно после ку-

пироваиия приступа пароксизма гыюй фибрилляции предсердий Исходное состояние обозначалось как 0 - исследование С проме/кутком примерно в 1 год проводились 1,2 и 3 исследования

Если исходное состоят« оценивалось по всем показателям «Общей» группы исследуемых, то 1, 2 и 3 исследования проводились только по показателям, проявивших свою информативность при сравнении «Общей» и «Контрольной ИБС» групп Аналш клишжо-лабораторных и инструментальных характеристик в 1 («Контрольной») подгруппе осуществлялся комплексно по 26 показателям, определяющим не только общее состояние боть гьгх в подгруппе, но и показатели ЭНМП Аналш результатов исследования показывает, что в «Контрольной» подгруппе у 15 человек с ПФП без проведения специфической профилактики парокешмов ФП в течеггие 3-х лет происходит увеличение количества креатшпша, с 79,3 ± 5,2 до 92,2 ± 8,1 ммоль/л и мочевины с 3,91 ± 0,65 до 5,1 1. 0,93 ммоль/л, а также калия с 4,08 х 0,15 до 4,2 ± 0,15 ммоль/л Эти изменения находятся в пределах колебашш нормальных значении и при сравнении по средним значениям достоверные различггя не выявляются В то же время при использовании методов непараметрггческой статистики (Т-критсрий Вилкоксона) эта динамика лабораторггых показателей оказывается достоверной (р<0,05)

Следует отметить, что количество наблюдетги (4) у одного пациента при малой выборке (в 15 человек) позволяет считать именно этот метод ддехватным способом математической обработки Из показателей, достоверно изменяющихся у этггх пациентов, следует отметить увеличение уровня систолического (со 145,4 ± 10,1 до 151,3 13,2 мм Щ) ( р<0,005), а также диастоличсского (с 84,2 ± 8,0 до 95,4 ± 19,2 мм Не) ( р<0,05) давления, хотя использование средних величин не выявляет достоверных изменений Последние показатели (АД сист и АД диаст) свидетельствуют о постепенном прогресагроватши артериальной типертензии в «Контрольной» (1) подгруппе за 3 года наблюдения Очевидны изменения таких показателей как процент лиц с постоянной формой фибрилляции предсердии (увеличение за 3 года с 0 до 60 %) и лиц с коронарной недостаточностью по данным СМ ЭКГ с 20 до 30 % (р<0,05)

Статистический анализ показателей, используемых при ЭКГ исследованиях и СМ ЭКГ, встречает ряд ограничений Так как зубец Р ЭКГ в случае возникновения постоянной формы фибрилляции предсердий не выделяется, следовательно, количество исследуемых сокращается, что приводит к резкому увеличению приведенного разброса средней (± т) Методом непараметрической статистики установлено, что продолжительность зубца Р ЭКГ у лиц с сохранившимся за 3 года ситгусовым ритмом (4 человека) достоверно увеличивается со 106,2 до 112,5 шЭ (р<0,05) В этих же сложных условиях оказывается математический аналш показателей СМ ЭКГ По сути дела, речь цдет об анализе 15 человек на исходном этапе наблюдения (через 1 месяц после восстановления синусового ритма), а через 3 года в полноценный анализ включается только 4 пациента с сохраненным синусовым ритмом И тем не менее, использование нспарамегрической статистики для парных исследований позволяет установщъ, что спектральные характеристики ритма сердца по данным СМ претерпевают закономерные достоверные изменения!

Так, общая плотность спектра (ТР) достоверно снижается от 0-го до 3-го исследования (р<0,05), а отдельные диапазоны спектра ведут себя по разному ЬР -имеет тенденцию к увеличению (р>0,05), VI, Р - уменьшается (р<0,05), - уменьшается достоверно (р<0,05) Общее количестто НЖЭ за сутки у больных с сохраненным синусовым ритмом прогрессивно увеличивается (р<0,05), в то время как желу-

дочковая экстрасистолия изменяется недостоверно при различных методах математического анализа (р>0,05)

Проведение исследования в дайной (1) подгруппе («Контрольной») с помощью метода СУ ЭКГ зубца Р столкнулось с теми же трудностями, что при СМ ЭКГ Результаты оценки электрической нестабильности миокарда предсердий в «Контрольной» 1 подгруппе по 10 показателям представлены в таблице 7 Таким образом, показатели электрической нестабильности миокарда предсердий, основанные на методике сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р, изменяются в процессе наблюдения за больными ПФП в сторону увеличения степени нестабильности В то же время эти изменения не имеют характера качественно значимых скачков, общий вид кривых ВКГ и пространственной мапштуды не меняется Создается впечатление о наличии некоторого состояния «насыщения», к которому приближается электрическая нестабильность миокарда предсердий, и которая затем остается относительно стабильной Особенно это характерно для показателей РЦ Г-ЧЧ (РтР), тах|, КМ5;0 Показатель (УИгож! в динамике уменьшается (р<0,05)

Таблица 7

Динамика показателей электрической нестабильности миокарда предсердий

№ п/ п Показатели ЭНМП Ед измерения Значения х ± т Достоверность различия р<0,05(Вилкок сона)

Исходно (15 человек) 1-й год (12 человек) 2-й год (9 человек) 3-й год (4 человек)

0 1 2 3

1 ри ед 8,8 ±0,6 14,2 ±1,3 14,2 ±1,3 14,5 ±1,5 Ро-2, Ро-з,Рп, Poi.Pl 2

2 РМ тБ 125,2 ±10,3 143,1 ± 12,8 143,1 ± 12,8 147,5 ± 13,1 Ро1,Ро-э,Р13, Роз

3, 1 ткУ 1856,1 ± 301,1 2127,1 ± 342,5 2127,1 ± 342,5 2183,5 ±35 Р(Ы> Ро-3» Ро-2

4 $ ткУ2 36342,8 ± 816,5 39188,5 ± 742,6 40062,1 ±895,3 42117,5 ±808 Ро.,,Ро.З,Рм, 1 Р,3

5 итлоо % 34,5 ±1,6 22,5 ±3,6 20,1 ±3,0 19,1 ±2,6 РоьРоз^Р.з

6 8/5, 100 % 13,6 ±2,5 11,5±2,9 103 ±3,4 9,9 ±2,7 Ро.,,Рм,Рм

7 ткУ/тй 140,2 ±9,6 153,5 ±8,8 159,1 ±9,5 158±9,8 Роь Ро-з, Ро-2

8 |УКт„| ткУ/тЭ 12,6 ±1,34 10,5 ±1,95 10,1 ±2,1 9,65 ±2,0 Р(М,Ро-3,Ро2

9 ткУ 13,4±4,9 14,2 ±4,3 15 1 ± 5,0 15,5 ±5,2 Ро-з, Ро-2

Следовательно, показатели СУ ЭКГ зубца Р имеют существенную диагностическую ценность в качестве маркеров нарастания электрической нестабильности миокарда предсердий, как за счет разорванности проведения, его неоднородности, так и за счет увеличения на отдельных участках максимальных значений модуля радиальной скорости. В то же время использование этих характеристик в качестве маркеров возникновения приступа ПФП у конкретного больного весьма сомнительно Этот факт заставил нас для выполнения прогноза в период превентивной антиаритмической терапии пароксизмов ПФП использовать другие критерии

Поскольку в подгруппе из 15 человек у 11 пациентов произошли рецидивы ПФП, нами были проанализированы исследования, предшествующие непосредственно развитию пароксизма, и данные сопоставлены с теми исследованиями, за которыми в течение года не было рецидивов Так были сформированы подгруппы А и В Подгруппа А - исследование 11 человек в период стабильного синусового ритма

(12 исследований) Подгруппа В - исследование этих же 11 человек непосредственно перед пароксизмом (за 1-3 месяца, 12 исследований)

Результаты оценки степени электрической нестабильности миокарда предсердий и показателей вейвлст-снекгралыгого анализа представлены в таблице 8

Таблица 8

Исследование показателей электрической нестабильности миокарда предсердий и вейвлет-спектрограммы зубца Р в зависимости от сроков наступления наро-ксизма ЛФП у 11 больных «Контрольной» подгруппы ______

Значения х ± m в подгруппах Достоверность различия р<0,05 (Т-Вилкоксона)

Кя п/п Показатели ЭНМП Ej измерения А (вне пароксизма) (11 чел) В (перед пароксизмом) (11 чел)

1 PU ед 8 25 ±4,5 14,2 ± 1,3 р>0,05

2 PN mS 132,5 ±2,45 128,1 ±4,81 р>0,05

3 L mkV ! 126 ±73,1 1213 ±92,4 р>0,05

4 S mkV1 36542 ±931 38115±872 р>0,05

5 Li/L 100 % 31,2 ± 1,7 25,5 ±2,6 р<0,05

6 S/S, 100 % 18,3 ±0,95 15Д±0,81 р<0,05

7 ¡VR-mJ mkV/mS 12,2 ±0,94 19,3 ±1,05 р<0,05

8 |VNmax| mkV/mS 8,45 ±0,88 11,0±0 98 р>0,05

9 RMS20 mkV 5,9 ±0,99 4,35 ±0,76 р>0,05

10 UW mS^lO3 6,07±0,93 8,08±1,02 р<005

И ALmax S^/Гц 179,1±16,9 2063=19,3 р<0,05

12 АНщах S'/Гц 36,5±2,95 39,7±3,01 р>0,05

13 Fï-tnax Гц 20,1±4,1 23,4±5,1 р<0,05

14 F^TTWX Гц 60,1±8,1 63,3±8,7 р>0,05

15 IWLo.5 Гц 38,5±43 40,5±5,0 р<0,05

16 1WH0, Гц 19,9±1,7 18,6±1,9 р>0,05

Достоверность различий определена с помощью методов непараметрической статистики для парных исследований (Т-кригерий) Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что наибольшие изменения (статистически значимые) между группами А и В наблюдаются при использовании показателей UW, AL^, FL^, IWLty, а также скоростных характеристик вектора зубца Р - |VRmax| и расчетных индексов Li/L 100 и S/S( 100

Особенно очевидны различия в группах А и В при использовании парного последовательного анализа результатов исследования у одного и того же пациента. В этом случае наблюдается практически стабильная величина параметра на протяжении нескольких исследований (группа А) и только последнее исследование (группа В) различается более, чем на 15 % - UW, на величину более 10 % различаются IVRroaxl, ALmjx, IWLo^ FL™* изменяется более, чем на 5 %

Таким образом, спектральные веивлет-характериешки (UW, IWL0r5, ALrilaJ и скоростные показатели пространственной векгоркардиограммы, определяемые в динамике, являются критериями наступления вульнерабелыюго периода для возникновения рецидива ФП Именно эти показатели, получаемые методом СУ ЭКГ зубца Р, были нами использованы для предсказания возникновения пароксизма ФП и разработки схемы профилактического применения медикаментов в период лревегггивного лечения ПФП

В третью подгруппу («Амиодарон») было отобрано 30 человек из «Общей» группы больных с ПФП Особенности формирования подгруппы заключались в том, что все пациепты имели в анамнезе большое (более 5) число пароксизмов ФП, купировавшихся самостоятельно или с применением антиаритмических препаратов в условиях кардиологических стационаров Последний пароксизм у 10 пациентов был купирован с помощью элекгроимпульстой кардиоверсии, а у 20 - медикамептозно Использовались различные схемы, только у 12 больных использовался амиодарон внутривенно В исследовании приняло участие 18 мужчин и 12 женщин, в возрасте 39-72 года (среднии возраст - 57,6 лет)

Всем участникам исследования, начиная с 5-го дня после восстановления синусового ритма, назначался амиодарон I кордарон) в дозе 200 мг в сутки (однократно в утренние часы) До 5-х суток пациенты получали также амиодарон, однако его дозы и частота назначения отличались Таким образом считалось, что к момешу начала исследования (5-е сутки) у всех исследуемых была достигнута насыщающая доза

Каждый пациент в течение трех лет исследовался с помощью СУ ЭКГ- 25 раз, хоттеровское мониторирование ЭКГ с определением спектра синусового ригма - 6 раз, 7 раз ему проводили клинический анализ крови, четырежды выполняли ЭхоКГ и 6-ти кратно брались биохимические анализы

Проведенное исследование позволило создать базу данных для определения прогнозной ценности показателей ЭНМП в возникновении пароксизма ФП

Эффективность поддержания сичусового ритма, без рецидивов ПФП, постоянным приемом амиодарона в суточной дозе 200 мг составляет 56,6 %, что не может считаться удовлетворитетьныч для кардиологической практики, если учесть, что при проведении лишь неспецифических профилактических мероприятий процент пациентов, сохранивших синусовый ритм доходит до 27 % (4 га 15 наблюдаемых) Кроме того следует учесть, что в 11 случаях у пациентов были отмечены осложнения и побочные явления от препарата, которые, однако, не потребовали прекращения его применения Результаты 25-кратного исследования пациентов с ПФП на фоне проводимого превентивного лечения рецидивов пароксизмов представлены в таблице 9

Как следует из таблицы 9, в анализ были включены показатели спектрального анализа ежегодного холтеровского мониторировашм, данные СУ ЭКГ зубца Р в виде амплитудных и временных характеристик, а также предложенные нами показатели пространственной векгоркардиографии (р>0,05) Кроме того, нами были включены данные спектрального анализа зубца Р, проведенного методом вейвлета - Морле Отдельно анализировался показатель количества суправентрикулярных экстрасистол, как безусловный маркер электрической нестабильности миокарда предсердий

Анализ полученных результатов показывает, что сопоставление средних значений большинства используемых показателей не позволяет получить достоверных данных о динамике показателей электрической нестабильности миокарда предсердий во времени из-за незначительности колебаний средтих значений и большого диапазона индивидуальных уровней экстремумов (|Хпга-Хт1п|) Только количество суправентрикулярных экстрасистол достоверно увеличивается (р<0,05) от исходного уровня к концу первого года наблюдения и затем остается нргиаически на постоянном уровне Такой результат может быть объяснен исключительно большим индивидуальным разбросом значений показателей, гыбранных дня оценки и незначительными их изменениями в процессе трехлетнего наблюдения Последнее наводит на мысль о необходимости определения индивидуальных средних значений и их колебаний для каждого пациента В этом случае анализу необходимо подвергать не абсолютные

значения, а их колебания относительно среднего для каждого пациента В течение года после восстановления ритма ежемесячные изменения показателя фиксировали значительный разброс (±10 %) относительно средней Последний замер определил отклонение на величину + 15 % ст средней величины

Таблица 9

Средние и экстремальные значения показателей ЭНМП по данным СУ ЭКГ у 30 больных группы «Амиодарон >____

№ п/п Показатели ЭНМП Исходные 1-ьш год 2-ой год 3-ий год

х±т х±т х±т

1 У1Р 916г2±1б5,1 1012,5±241,2 1141,6*210,1 1088 5*201,3

2 568,5±28,6 612,8±92,7 574 3*61,2 531,8*98,4

3 НГ 85,4±2,8 91,3±5,7 88 3±4,9 104,3±4,3

4 ТР 1655 5±283,2 1716,6±231,5 1804,2±245 3 1724*252,4

5 га 42 5±4,2 45,6Ь4 9 43,18*5,2 46 1±6,0

6 18 1±2,6 23 8±4,4 21 6±4 1 18,0*4,8

7 АН 21,3±4,3 23,3±5,2 19,9*4 6 20,1*5,5

8 АЬ 201,6±542 238,5±42 8 198,3±50,3 209,2*51,1

9 и\у 291 2±62,2 287,5±57 8 282,4*56,2 275,2*55,8

10 18,4±2,7 20, ¡±3,2 19,3*3,8 20,3*3,3

11 ШН«5 9,1±1,4 10,0*1,7 9,6*1,8 10,1 ±2,0

12 РГтах 18,0±4Д 16,3±4,9 18,6*4,6 17,7*4,8

13 РНт1Х 40,3±5,! 34,6±8,3 38,1*7,7 40 1±5,4

14 М^Рл) 120,2*1,9 119,2±2,5 116,4±1,3 108,5*1,8

15 Ь 821,0±61,2 908,4±9,о 961,2±72,2 878,6*80,1

16 Б 22400±451Д 21800*601,3 20900*406,8 22000*411,5

17 Ь,/Ь100% 35,8±8,б 37,2*10,4 36,2±7,5 37,7*6,8

18 8/51100% 15 6±5,4 18,5*6,8 17,2±6,0 16,2*5,9

19 ЕхА(суг) 640±108 521±121 586*109 542*124

Характерны такие изменения и для показателя общей спектральной мощности вейвлет - интегральной спектральной харакге ристики зубца Р - и\У которая в исследованиях перед рецидивом ФБ у всех 6 пациентов превысила индивидуальные средние значения на 20-28 % Последнее обстоятельство позволило нам рассматривать данный показатель в качестве предиктора возникновения пароксизма ФП у данного пациента в процессе превентивного лечения ПФП амиодароном

Таким образом, для своенременной диагностики угрозы развили парокешма ФП необходимо определение таких показателей частотного спектра зубца Р как общая плотность мощности спектра ГПУ, возрастающая более, чем на 15%, частотные максимумы для низких и высоких частот спектра, изменяющиеся более, чем на 10 %, увеличение на 10 % спектральной ширины низких частот (Ш1_) и на 15 % максимума низкочастотного спектра АЬпШ

Препарат амиодарон (200 мг/сут) в течение трех лет позволяет не допускать рецидивов ФП у 56,6 % лиц, а у 76,6 % позволяет восстанавливать синусовый ритм после возникших рецидивов В 23,4 % случгев проведение профилактики амиодароном не позволяет препятствовать переходу ПФП в постоянную ФП Профилактический прием амиодарона позволяет к третьему году наблюдения повысить физическую активность в дневное время более, чем в 7 раз (р<0,05), что яштяется критерием успешности проводимого лечения

В резучьтате проведения исследований с использованием спектра неннва-зивных методов, включающих определите показателей ЭНМП (по ЭКГ, СУ ЭКГ зубца Р, СМ ЭКГ, ВСР и в отдельных случаях ЧПЭКС), была осуществлена попытка предсказания вероятности возникновения пароксизма ФИ у больных ИБС с ПФП При достижении критических значений бодее, чем в 3-х из 12 показателей ЭНМП

1 Увеличение более, чем на 15 % or предыдущих исследований - UW (mS2),

2 Увеличение более, чем на 10 % IWLo^ (Гц) относительно тренда,

3 Смещение более, чем па 10 % FLmax (Гц) относительно тренда,

4 Увеличение более, чем на 15 % ЛЬПИХ (mS2/Tu) относительно тренда,

5 У величение более, чем на 15 % IVR^I (mkV/mS) относительно тренда,

6 L|/L х 100 - уменьшение более, чем на 15 % относительно тренда (%),

7 S/S]X 100-умеиьшеш1ебочее,чемна15%относителыютренда(%),

8 PU - увеличение на 30 % и бодее (ед) относительно тренда,

9 PN - увелнчешге на 20 % и более (mS) относительно тренда.

10 L - увеличение на 20 % и ботее (mkV) относитетыю тренда,

11 Увеличешге количества (Е\ А) предсердных экстрасистол за сутки по данным СМ ЭКГ на 30%,

12 Увеличение общего спектра мощности (ТР) на 20 % и более по сравнению с трендом инструментального определения ЭНМП, а также одного из 3-х лабораторных исследований (СРБ, фибриноген, лейкоциты)

Из числа больных «Общей» группы кластера В («Воспалительно-метаболический) (32 чечопека) по критериям «Общей» группы, но в возрасте старше 60 лег была сформирована 2-я подгруппа с условным названием «Деринат» Подгруппа случайным образом была разделена на две части В первой (А) «Профилакги-чесюй» (18 человек) для поддержания синусового ритма использовалась общепринятая схема профилактики без определения предикторов возможного пароксизма фибрилляции предсердий Во второй части (В) подгруппы «Лечебно-профилакпгческой» применялось определение предикторов возникновения пароксизма фибрилляции предсердий и по их наличию и доспскешпо критической величины решался вопрос о проведении лечебно-профилактического курса внутримышечного введения препарата

Рекомендуемая схема профилактики деринатом яатяется достаточно эффективной и по степени удержания синусового ритма не уступает препаратам, являющимся стандартом профилактики ПФП (амиодарон) Так, через 3 года лечения более 70 % больных удерживали синусовый ритм, 7 из 10 наблюдаемых ботьных, поту-чавших деринат по профилактической схеме

В таблице 10 представлены данные обследования 24 больных ИБС с ПФП лз группы «Деринат», которые наблюдались в течение 3-х лет (8 человек исключены из исследования по социально-бытовым причинам) Поскольку 10 человек из этой подгруппы получали общепринятую схему профилактического лечения пароксизмов (контингент А), а 14 человек (контингент В) предложенную нами гечебно-профилактическую схему, предполагающую проведение тестирований на предмет наличия предикторов возникновения пароксизма ФП, то в таблице нами приводятся результаты только одного из комплексных обследований в год Такой объем исследований и дискретность выбраны для удобства сравнения результатов с «Контрольной» подгруппой 1, в которой 15 человек после восстаноатения синусового ритма не получат специфической антиаритмической терапии

Таблица 10

Динамика лабораторных и инструмешальных показателей у 24 пациентов группы «Деринат» в течение 3-х лет профилактики ПФП_

№ п/п Показатели Ед измерения Значения исследования х ± т Достоверность различии^) р<0,05

Исходно 1-й год 2-й год 3-й год

0 1 2 3

1 Ш тБ'Ю3 6,8± 048 7,32± 0,81 6,91± 0,66 6,98± 0,79 Р> 0,05

2 [\VLO5 Гц 34,2±3,1 38,2±4,5 36,7±3 8 35,5±3,2 Р> 0,05

3 Хц 18 ЙЬЗ,8 202±33 21,0±3^5 19,5+3,1 Р>0,05

4 АЬтах тЭ2/Гц 190,6± 10,1 1б9±12,2 171,4± 10,8 180,2± 11,4 Р> 0,05

5 ткУ/шБ 18,8±0,8 19,Ш,9 19,6±1,0 18,7±0,9 Р>0,05

б ¡ЪЛ 100 % 36,3±1,4 35,2±1,8 Зб,1±1,8 33,0±1 7 Р> 0,05

7 ад 100 % 19,2±0,8 16,9±0,8 18,8±0,9 193±0,8 Р> 0,05

8 ри ед 7,4±2,2 7,9±3,4 8,¡±3,6 7,6±3,0 Р>0,05

9 PN гаБ 127,4± 2,6 133,4± 33 129,5± 2,14 132,1± 2,5 Р> 0,05

¡0 1 ткУ 123 3± 66,7 1321± 65,5 1278+ 73,7 1295± 82,4 Р> 0,05

11 ЕхА град 2,56=0,12 2,2±0,15 2,08±0,2 1 8±0,14 Рм,Р.-з

12 ТР тЭ2 1786± 91,3 №9± 104 1602± 108 1562± 102 Ро-з

13 Ье 107л 7,8±0,33 6,9±024 5,8±0,17 6,2±0,28 Ро-2

14 СИР балл 2,4±0,05 1,9±0,09 и5±0,09 0,4±0,08 Р0 2,Ри

15 Р/фибрино-ген г/л 3,8± 0,09 3,01± 0,08 2,72± 0,08 2,48± 0,04 Рад.Ро-з

Результаты исследования физической активности в подгруппе «Деринат» показывают, что наибольший прирост физической активности происходит в первый год наблюдения Этот прирост объясняется не столько лечебными мероприятиями, сколько условиями исследования Исходные значения физической активности получены в стационарных условиях на 5-е сутки после восстановления синусового ритма, последующие же оценки выполнены в амбулаторных условиях и более соответствуют нормальной жизнедеятельности Прирост физической активности в верти* альном направлении происходит в значительно меньшей степени и составляет 1/10 от общедневной активности Таким образом, наиболее надежным интегральным критерием оценки успешности проводимого антиаритмического лечения следует признан, достоверное увеличение физической активности (как в горизонтальной плоскости, так и по вертикали) в течение трех лет наблюдения

ВЫВОДЫ

1 Больные ИБС с ПФП могут быть верифицированы среди больных ИБС без значимых нарушений ритма на основании комплексного клипико-лабораторного и инструментального обследования в 87 % случаев Наиболее информативными показателями являются среднее значение длительности зубца Р ЭКГ в 12 стандартных отведениях, уровень фибриногена, количество суправентрикулярных экстрасистол за сутки, размер левого предсердия, общая плотность мощности спектра ВСР и регургитация митрального клапана

2 Среди больных ИБС с ПФП комплексный клинико-лабораторный и инструментальный анализ позволяет выделить 3 группы «Гемодинамическую», «Воспалительно-метаболическую» и «Идиопатическук»

3 Критерием успешного восстаноаления синусового ритма у больных ПФП является наличие гармонических главных компонент в спектре ритмограммы, выделяемых методом анализа временных рядов Отсутствие гармонических колебаний как главной компоненты ритма фибрилляции предсердий или наличие в этой компоненте выраженных частотных модуляций предполагает безуспешность кардиоверсии либо крайнюю неустойчивость восстаноаленно! о ршма

4 Комплекс показателей электрической нестабильности миокарда предсердий, получаемых с помощью СУ ЭКГ зубца Р включает временные (РИ (РтР)), амплитудные (КМ82о) пространствстто-векторпые (Ь и Б) характеристики, а также скоростные (I УКшах |, I УЙпах |) показатели, позволяющие верифицировать больных ПФП с достоверности 96 % Метод пространственной вееторкардиотрафии, основанный на СУ ЭКГ зубца Р, позволяет с точностью до 92 % выделять пациентов с ПФП с помощью определения соотношения длины петли вектора (Ь) и площади поверхности, описываемой вектором фигуры (Б)

5 Противорецидивная терапия амнодароном в дозе 200 мг в суп® в течение 3-х лет позволяет эффективно поддерживать синусовый ритм у 56,7 % больных ИБС с ПФП вне зависимости от принадлежности к «Гемодинамической» или «Воспалительно-метаболической» группам и приводит к изменению характеристик электрической нестабильности миокарда предсердий в вцде удлинения общей длительности фильтрованной Р волны (ТчР), увеличения длины петли простраственного вектора (Ь) и площади поверхности (Б) Для больных ИБС с ПФП, которые относятся к «Воспалительно-метаболической» группе в качестве метода поддержания синусового ритма после его восстаноаления целесообразно использование препарата деринат в качестве про-тиворецидивного средства, что позволяет достигать эффективного поддержания ритма в течение трех лет у 46 % больных Отказ от использования противорецидивных курсов атиаритмической терапии в период после восстановления синусового ритма у больных ИБС с ПФП приводит к сохранению его лишь у 27 % больных в течение 3-х лег

6 Рецидивам пароксизмов ФП предшествует значимое (более 15%) увеличение общей спектральной мощности зубца Р (по данным вейвлет-анализа) на фоне увеличенных показателей электрической нестабильности миокарда предсердий Вейвлет-анализ сигнал-усреднениой ЭКГ зубца Р позволяет определить общую плотность мощности спектра возбуждения предсердий (1ЛУ), а увеличение этого показателя на 15 и более процентов свидетельствует о вегетативном «пике» и является предиктором возникновения пароксизма фибрилляции предсердий у больных с ПФП в различные сроки после восстановления синусового ритма

7 Критерием успешного поддержания синусового ритма у больных ИБС с ПФП является прогрессивное увеличение более чем в 3-5 рез физической активности пациентов на протяжении трех лет

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Отделениям интенсивной терапии рекомендуется при решении вопроса относительно показаний к восстановлению синусового ритма у больных с персистирукяцими формами фибрилляции предсердий использовать математическую обработку пятиминутной выборки ИК интервалов в период фибрилляции предсердий методом анализа

временных рядов для определения скрытой гармогпгческои составляющей, свидетельствующей о функционирующем синусовом узле Наличие скрытой периодики позволяет не только предсказать усго шность восстановления синусового ритма, но и свидетельствует о высокой степени зероятносш длительного его поддержания Предполагаемый алгоритм может осуществляться бе: составления специальных компьютерных программ и прост в использовании

2 Метод векторкардиографической пространственной оценки дайны траектории и площади поверхности з>бца Р СУ ЭКГ позЕОляел получать «истинные» значения этих величин ( L - длина петли вектора зубца Р, S - площадь поверхности, получаемой пространственной петли) независимо от систем координат и плоскостей в пространстве и положения предсердий в грудюй клетке Сравнение длины петли вектора зубца Р и площади поверхности этой пели с «идеальчымн» геометрическими пропорциями позволяет с высокой степенью надежности оценивать электрическую нестабильность миокарда гредсердии Рекомендуется дм аритмологнчсских (кардиологических) отделений госпиталей и больниц а также для кабинетов ЭКГ BP специализированных кардиологических поликлиник

3 Использование портативных навигаторов "Garmm' с системой ориентации GPS рекомендуется для применения в лечебно-реабилитационных отделениях кардиологических стационаров для постоянной оценки и своевременной коррекции двигательной физической активности пациентов С введением в практику отечественной системы ГЛОНАСС рекомендуется предполагаемый алгоритм оценки физической акшвности пациентов распространить и на сеть кардиологических отделений поликлинического звена

4 Способ длительною поддержания восстшювлешюго синусового ритма у больных с пароксизмальнон формой фибрилляции прсдсердий, основанный на применении препарата деринат 0,25 % (по 2 капли в каждую ноздрю 2 раза в день) постоянно с периодическим введением этого прег арата в виде 1,5 % раствора пятикратно с проме/кутком в 12 часов внутримышечно прл ухудшении показателей электрической нестабильности миокарда предсердий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи

1 Аланичсв АЕ Компьютерная вектор <ардиография в оценке электрической нестабильности миокарда предсердий / АЕ Аланичев, С Л Гршнаев, КН Ткаченко, Е Г Арутюнян, А Н Пинегин, В Н Солнцев, А Э Никитин, А С Свистов // Вести Рос Воен-мед акад -2007 -№2(18) Прил -С 3-8

2 Гришаев С Л Возможности электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании пароксизмальнон фибришгящш предсердий у больных твемической болезнью сердца / С JI Гришаев, А С Свистов, В Н Солнцев, А Н Пинегин, А Е Аланичев //Вести аритмологии- 2004-Т 37 - С 25-31

3 Гришаев СЛ Метод оценки антнаритмического эффекта амиодарона и метопро-яола у больных ишемической болезнью сердца / С Л Гришаев, А Е Аланичев, А С Свистов,В П Андрианов //Вест аритмологии - 2006 -Т 46 -С 51-57

Тезисы, в том числе научнь ie доклады на конференциях.

4 Аланичев АЕ Способ оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при физнческои нагрузке у больных с мерцательной аритмией / А Е Аланичев, С Л Гришаев, В П Андригяов // Мед акад журн - 2006 - Т 7, №1 Прил - С 32

5 Аланичев АЕ Исследование функциональных резервов сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / А Е Аланичев, С Л Гришаев, А В Кольцов, А Э Никитин, А С Свистов, КН Ткаченко//Вести нац медико-хирург центра им НИ Пирогова -2007 -Т2,

-С 12

6 Аланичев А Е Диагностика физической активности у пациентов с недостаточностью кровообращения / А Е Аланичев, С Л Гришаев, А В Кольцов, А Э Никитин, А С Свистов, К Н Ткаченко // Вести нац медико-хирург центра им Н И Пирогова. -2007 -Т2,№1 -С 12

7 Аланичев А Е Оценка электрической нестабильности миокарда предсердий методом компьютерной векторкардиографии у лиц пожилого и старческого возраста / А £ Аланичев, СЛ Гришаев, А С Свистов и др // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда тез докл на)"! -практ конф - СПб, 2007 - С 92

8 Аланичев А Е Особенности антианпшальной терапии кораксаном больных пожилого возраста / А Е Аланичев, С Л Гришаев, АС Свистов, В Ю Филиппов, ДА Долгушев, А.Э Никитин // Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации ссрдсчно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда тез докл науч -пракг конф -СПб, 2007 - С 135

9 Аланичев А Е Возможности пространственной векторкардиографии в диагностике электрической нестабильности миокарда / А Е Аланичев, СЛ Гришаев, Д А Долгушев, Е Г Арупошш.АЭ Никитин, АС Свистов//МатериалыХМеждунар Славян кошр «Кардиостим-2008» - «Веста аритмотогии» - СПб, 2008 - Т 50 — С 43

10 Аланичев А Е Способ длительного поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных после успешной кардиоверсии / АЕ Аланичев, АЭ Никитин, В П Андрианов, АС Киселев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобрет и рац предложений/Воен-мед акад -СПб,2008 -Вып 39-С 7

11 Аланичев АЕ Способ диагностики электрической нестабильности миокарда предсердий / А Е Аланичев, А Э Никитин, В П Андрианов, А С Киселев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобрет и рац предложений/Воен-мед акад -СПб,2008 -Вып 39-С 6

12 Аланичев А Е Способ прогнозирования успешности восстановления и длительного поддержания синусового ритма/АЕ Аланичев, А Э Никитин, В П Андрианов, А С Киселев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической пракгмке сб изобрет и рац. предложений/Воен-мед акад - СПб, 2008 -Вып 39 - С 5

13 Аланичев А Е Способ оценки гемодинамической значимости нарушений ритма сердца / А Е Аланичев, А Э Никитин, В П Андрианов, А С Киселев // Усовершенствование способов и аппаратуры:, применяемых в учебном процессе, медико-биолодоеских исследованиях и клинической практике сб изобрет и рац предложений /Воен-мед акад - СПб,2008 -Вып 39-С 8

14 Аланичев А Е Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС применением препарата деринат/ А Е Аланичев, В П Андрианов, К Н Ткаченко,

А.В Кольцо», А С Киселев, А Э Никитин, АС Свистов // XV Рос над контр «Человек и лекарство» тез докл науч-пракг конф -М,2008 - С 18

15 Ворошш С В Влияние однократного воздействия повышенного давления воздуха на физическую работоспособность человека / С В Воронин, А А. Мясников, А Э Никитин, Д П Зверев, А Ю Шитов, А Е Аланичев // VI Всеарм науч -практ конф «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» тез докл -СПб,2006 -С 64

16 Гришаев С JI Программированное устройство хаотичной стимуляции сердечных сокращений / С Л Гришаев, А Е Аланичев, А Н Пинегин // Усовершенствование способов и аппаратуры, примегиемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобрет и рац предложений / Воен -мед акад -СПб, 2004 -Вып 35-С 12

17 Гришаев CJI Анализ диагностической эффективности ЭКГ-BP и усиленной предсердной ВКГ для прогнозирования пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ИБС / CJI Гришаев, АЕ Аланичев // Материалы VI Междунар Славян конгр «Кардиостим-2004» -«Веста аритмологии» -2004 -Т25-С 33

18 Гришаев С Л Возможности метода спектрально-временного картирования для диагностики пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ИБС / С J1 Гришаев, АЕ Аланичев, КН Ткаченко, ВН Солнцев // Бюл НИИ кардиологии им В А Алмазова - 2004 - Т 2, N1 -С 192

19 Корзун А И Антиагрегантная и атикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий / А И Корзун, А Е Аланичев, А А Фролов, CA Бойцов // Мате-риалыПРосс над Конгр кардиологов -М,2001 -С 134

20 Корзун А И Ашикоатулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий отдаленные результаты / А И Корзун, А Е Аланичев//Материалы Всерос науч конф «Кардиология-XXIвек» -СПб,2001 -С 172

21 Никитин А Э Способ исследования физической активности у пациентов с сердечной недостаточностью / А Э Никитин, АБ Алашмев, В П Андрианов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобрег и рац предложений/Воен-мед акад -СПб,2007 -Вып 38 - С 38

22 Никитин АЭ Способ оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы / А Э Никитин, А.Е Аланичев, В Л Андрианов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сб изобрет и рац предложений/Воен-мед акад -СПб,2007 -Вып 38 - С 39

Формат 60x84'/, Заказ № 460

Подписано в печать 1606 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

В настоящее время пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) занимает второе место по частоте возникновения среди всех нарушений сердечного ритма после экстрасистолии (212, 243). Наличие большого количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, вызывают большой интерес к проблеме этиологии, патогенеза и тактики лечения данного вида аритмии (57, 67). До настоящего времени не существует единого понимания роли различных этиологических факторов в генезе пароксизмов фибрилляции предсердий и жизненного прогноза больных, не определены четкие критерии дифференциальной тактики и стратегии в лечении пациентов (80, 88). Большие экономические затраты, направленные на лечение этих больных, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение (16,78).

Все нарушения сердечного ритма и проводимости являются симптомами различных патологических процессов протекающих в сердечной мышце (108). Они имеют различное значение в клинической картине, тактике лечения, в формировании отдаленного прогноза для каждого больного. Пароксизмы ФП могут быть единственными симптомами отражающими поражение сердечной мышцы, могут дополнять клиническую картину заболевания, увеличивая степень сердечной недостаточности, ремоделирования миокарда. Пароксизмы нарушения сердечного ритма по типу ФП могут отображать не только степень поражения миокарда, но и являться следствием нарушения нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройств, токсических воздействий па миокард (19, 66, 68, 108). Выделяют также идиопатическую форму ФП, когда её развитие не удаётся обосновать наличием какого-либо патологического процесса и невозможно выявить доступными средствами диагностики каких-либо отклонений в структурно-морфологических характеристиках сердечно-сосудистой системы (65, 75).

Особое опасение вызывает частая оценка кардиологами ФП как банальной патологии, не требующей пристального внимания и целенаправленного лечения. Наличие разнообразных подходов к лечению ПФП, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неадекватной терапии и некорректной тактики лечения этих больных (93, 100). Совершенно очевидна необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, направленных на детальное изучение этиологических факторов, патогенетических механизмов, пусковых факторов, определяющих выработку критериев, лежащих в основе единой тактики диагностики и лечения данной категории больных (90, 106, 118).

В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогресси-рования ПФП является предметом многочисленных исследований (4, 5, 6). В современной литературе достаточно подробно освещены электрофизиологические механизмы развития ФП (84, 85). Множество работ, выполненных за последнее десятилетие, посвящены исследованию разнообразных биофизических изменений проводящей системы сердца, что стало возможным в связи с внедрением в практику эндокардиальных электрофизиологических исследований (89, 92), магнитокардиографии (23, 96, 105). Однако, по нашему мнению, некоторые из этих, безусловно фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный, теоретический характер, не всегда, вследствие применения инвазивных методик, применимы для рутинной практической деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спектра клинико-морфологических особенностей непосредственной причины, приведшей к генерации пароксизма ФП. В этом случае дальнейшее совершенствование современных неинвазивных, высокоинформативных методов предоставляет возможность для выработки новых направлений в лечении данного вида нарушения сердечного ритма.

Многочисленные литературные данные показывают, что группа больных с ФП весьма неоднородна, и пусковыми механизмами аритмии являются как морфологические, так и нейро-гуморальные и электрофизиологические изменения миокарда. В группу заболеваний, являющихся возможной причиной развития пароксизмов, отнесены такие как: ишемическая болезнь сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, ревматизм, кардиомиопатия и другие. Часто проводится связь между выраженностью морфологических изменений миокарда и возможностью возникновения аритмии (56).Так, например, в работах, опубликованных в последнее время (148), ведущая роль отводится воспалительному фактору в генезе нарушений сердечного ритма, с другой стороны, огромное значение имеет снижение иммунных свойств организма. Наибольшее количество исследований проведено при изучении ишемической болезни сердца (ИБС), которая наиболее часто встречается у пациентов с ПФП. Существуют предположения о том, что нарушения сердечного ритма могут являться показателем обострения, прогрессирования или даже "дебюта" в клинике ИБС (98).

Актуальность проблемы поиска новых подходов и методов лечения ПФП основывается на высокой частоте встречаемости данного синдрома в популяции в целом, особенно среди пожилых лиц и больных (в том числе среди лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС)), безусловном росте процентного соотношения больных с ФП за последние десятилетия среди других видов нарушений ритма, доказанным более высоким уровнем смертности, фатальных и нефатальных осложнений среди больных с ФП, на достоверном ухудшении качества жизни (КЖ) больных с ФП, отсутствием методов радикального излечения от данного вида нарушения ритма при очень высоких материальных затрат на поддержание восстановленного ритма, наличие большого количества различных установленных схем лечения и профилактики ФП без каких-либо гарантий успешности этого лечения.

Все вышесказанное делает проблему ФП весьма актуальной в кардиологии и побуждает исследователей искать пути ее решения.

Цель исследования:

С помощью разработанного комплексного метода оценки электрической нестабильности миокарда предсердий определить критерии вероятности восстановления синусового ритма и выделить критерии эффективности про-тиворецидивного лечения антиаритмическими препаратами пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность выявления больных с высоким риском развития ПФП среди больных ИБС по результатам предложенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования;

2. Разработать дополнительные диагностические критерии электрической нестабильности миокарда предсердий по данным СУ ЭКГ зубца Р;

3. Определить критерии вероятности успешного восстановления синусового ритма у лиц с пароксизмальной ФП;

4. Выделить на основании главных этиологических причин группы больных ИБС с ПФП и разработать критерии дифференцированного подхода к профилактическому противорецидивному лечению в этих группах;

5. Оценить риск рецидива ФП у больных в различные сроки после восстановления синусового ритма при проведении противорецидивного лечения амиодароном и деринатом в сравнении с больными без антиаритмического лечения;

6. Разработать и обосновать современный количественный метод оценки двигательной активности больных как интегральный критерий эффективности лечения пароксизмальной формы ФП.

Научная новизна исследования.

В результате проведённых исследований определены критерии диагностики больных с пароксизмальной ФП, у которых возможно восстановление и стойкое удержание синусового ритма. Доказано повышение возможностей ССС по обеспечению физической активности больного после восстановления синусового ритма.

Показано, что по данным рутинных клинико-лабораторных и инструментальных исследований возможно выделение группы больных с высоким риском ПФП среди пациентов ИБС.

Разработаны дополнительные критерии СУ ЭКГ зубца Р на основе СВК, вейвлет-анализа и пространственной векторкардиографии, позволяющие определить с высокой степенью надежности наличие ПФП у пациентов с ИБС и оценить электрическую нестабильность миокарда предсердий (ЭНМП).

С помощью метода анализа временных рядов, разработаны критерии успешности восстановления синусового ритма у больных с ПФП и критерии прогноза рецидива очередного пароксизма ФП.

Предложена схема предупреждения пароксизмов ФП в зависимости от показателей электрической нестабильности миокарда предсердий по данным СУ ЭКГ зубца Р.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм оценки и прогноза электрической нестабильности миокарда предсердий у больных ИБС, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных электрофизиологических и функциональных показателей позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие ФП, но и определить степень риска рецидива.

Представленные в работе факты по определению вероятности рецидива пароксизма ФП больных ИБС позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Рекомендован принципиально новый подход к оценке электрической нестабильности миокарда, а также предложены методы неинвазивной оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии.

Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет представить целостную картину электрофизиологических изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов ФП. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать риск развития ФП с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции про-аритмических компонентов ИБС.

Продемонстрированы новые возможности медикаментозной коррекции основных патологических сдвигов, которые способствуют возникновению и прогрессированию ФП при ИБС. Выявлены возможности профилактики ПФП с помощью лекарственных средств, которые не являются антиаритмическими препаратами, но воздействуют на основные звенья сердечнососудистого континуума.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный комплексный клинико-лабораторный и инструментальный анализ позволяет выделить среди больных ИБС с ПФП 3 группы: «Ге-модинамическую», «Воспалительно-метаболическую» и «Идиопатическую».

2. Наличие у больных ИБС с пароксизмами ФП повышенных уровней белков острой фазы воспаления (СРБ и фибриногена) позволяет отнести их в «Воспалительно-метаболическую» группу и рекомендовать в качестве средства профилактики пароксизмов ФП после восстановления ритма курсовое лечение препаратом деринат при получении предикторов развития пароксизма - увеличения на 15 % и более общей мощности вейвлет-спектра зубца Р СУ ЭКГ.

3. Электрическая нестабильность миокарда предсердий, определяемая с помощью математического аппарата обработки СУ ЭКГ зубца Р позволяет сделать более надежным выделение больных с ПФП, перспективных для восстановления синусового ритма и его длительного поддержания.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); VI, VIII и X Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим -2004; 2006, -2008, Санкт-Петербург»), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделениях 1 ВМКГ МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года обучения.

Основной материал исследования опубликован в 22 работах в виде научных статей, докладов, тезисов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 272 источников, в том числе 122 отечественных и 150 зарубежных и 10 приложений. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 38 рисунками (из них в приложениях 7 таблиц и 34 рисунка).

139 ВЫВОДЫ

1. Больные ИБС с ПФП могут быть верифицированы среди больных ИБС без значимых нарушений ритма на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования в 87 % случаев. Наиболее информативными показателями при этом являются: среднее значение длительности зубца Р ЭКГ в 12 стандартных отведениях; уровень фибриногена; количество суправентрикулярных экстрасистол за сутки; размер левого предсердия, общая плотность мощности спектра ВСР и регургитация митрального клапана.

2. Среди больных ИБС с ПФП комплексный клинико-лабораторный и инструментальный анализ позволяет выделить 3 группы: «Гемодинамическую», «Воспалительно-метаболическую» и «Идиопатическую».

3. Критерием успешного восстановления синусового ритма у больных ПФП является наличие гармонических главных компонент в спектре ритмо-граммы, выделяемых методом анализа временных рядов. Отсутствие гармонических колебаний как главной компоненты ритма фибрилляции предсердий или наличие в этой компоненте выраженных частотных модуляций предполагает безуспешность кардиоверсии либо крайнюю неустойчивость восстановленного ритма.

4. Комплекс показателей электрической нестабильности миокарда предсердий, получаемых с помощью СУ ЭКГ зубца Р включает временные (PN ( FiP)), амплитудные (RMS20) пространственно-векторные (L и S) характеристики, а также скоростные (| VRmax |, | VNmax |) показатели, позволяющие верифицировать больных ПФП с достоверностью 96 %. Метод пространственной векторкардиографии, основанный на СУ ЭКГ зубца Р, позволяет с точностью до 92 % выделять пациентов с ПФП с помощью определения соотношения длины петли вектора L и площади поверхности, описываемой вектором фигуры S.

5. Противорецидивная терапия амиодароном в дозе 200 мг в сутки в течение 3-х лет позволяет эффективно поддерживать синусовый ритм у 56,7 % больных ИБС с ПФП вне зависимости от принадлежности к «Гемодипамиче-ской» или «Воспалительно-метаболической» группам и приводит к изменению характеристик электрической нестабильности миокарда предсердий в виде удлинения FiP, увеличения длины петли простраственного вектора L и площади поверхности S. Для больных ИБС с ПФП, которые относятся к «Воспалительно-метаболической» группе в качестве метода поддержания синусового ритма после его восстановления целесообразно использование препарата деринат в качестве противорецидивного средства, что позволяет достигать эффективного поддержания ритма в течение трех лет у 46 % больных. Отказ от использования противорецидивных курсов антиаритмической терапии в период после восстановления синусового ритма у больных ИБС с ПФП приводит к сохранению его лишь у 27 % больных в течение 3-х лет.

6. Рецидивам пароксизмов ФП предшествует значимое (более 15%) увеличение общей спектральной мощности зубца Р ( по данным вейвлет-анализа) на фоне увеличенных показателей электрической нестабильности миокарда предсердий. Вейвлет - анализ сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р позволяет определить общую плотность мощности спектра возбуждения предсердий, а увеличение этого показателя на 15 и более процентов свидетельствует о вегетативном «пике» и является предиктором возникновения пароксизма фибрилляции предсердий у больных с ПФП в различные сроки после восстановления синусового ритма.

7. Критерием успешного поддержания синусового ритма у больных ИБС с ПФП является прогрессивное увеличение более чем в 3-5 раз физической активности пациентов на протяжении трех лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отделениям интенсивной терапии рекомендуется при решении вопроса относительно показаний к восстановлению синусового ритма у больных с персистирующими формами фибрилляции предсердий использовать математическую обработку пятиминутной выборки RR интервалов в период фибрилляции предсердий методом анализа временных рядов для определения скрытой гармонической составляющей, свидетельствующей о функционирующем синусовом узле. Наличие скрытой периодики позволяет не только предсказать успешность восстановления правильного ритма, но и свидетельствует о высокой степени вероятности длительного его поддержания. Предполагаемый алгоритм может осуществляться без составления специальных компьютерных программ и прост в использовании.

2. Метод векторкардиографической пространственной оценки длины траектории и площади поверхности зубца Р СУЭКГ позволяет получать «истинные» значения этих величин ( L- длина петли вектора зубца Р, S-площадь поверхности, получаемой пространственной петли) независимо от систем координат и плоскостей в пространстве и положения предсердий в грудной клетке. Сравнение длины петли вектора зубца Р и площади поверхности этой петли с «идеальными» геометрическими пропорциями позволяет с высокой степенью надежности оценивать электрическую нестабильность миокарда предсердий. Рекомендуется для аритмологических (кардиологических) отделений госпиталей и больниц, а также для кабинетов ЭКГ-BP специализированных кардиологических поликлиник.

3. Использование портативных навигаторов "Garmin" с системой ориентации GPS рекомендуется для использования в лечебно-реабилитационных отделениях кардиологических стационаров для постоянной оценки и своевременной коррекции двигательной физической активности пациентов. С введением в практику отечественной системы ГЛОНАСС рекомендуется предполагаемый алгоритм оценки физической активности пациентов распространить и на сеть кардиологических отделений поликлинического звена.

4. Способ длительного поддержания восстановленного синусового ритма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, основанный на применении энтерального препарата «Деринат» 0,25 % (по 2 капли в каждую ноздрю 2 раза в день) постоянно с периодическим введением этого препарата в виде 1,5 % раствора пятикратно с промежутком в 12 часов внутримышечно при ухудшении показателей электрической нестабильности предсердий.