Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Использование дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом

□□3068050

На правах рукописи

СТАТУН Алла Николаевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДРОБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК В СТАТОДИНАМИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2006

003068050

Работа выполнена в ГУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор РОМАНОВ Александр Иванович.

доктор медицинских наук, профессор НОСКОВ Сергей Михайлович;

доктор медицинских наук ЛЕМПЕРТ Борис Аркадьевич.

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится " 15 " Февраля 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1). ^

Автореферат разослан "_"_2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), на борьбу с которыми направлена Декада костей и суставов, инициированная ВОЗ, имеют достаточно широкую распространенность и проявляют четкую тенденцию к увеличению их удельного веса среди других заболеваний (Вялков А.И. и др., 2001). В России за период 1999-2003 гг. заболеваемость БКМС на 100 000 населения выросла на 23,9%, в то время как общая заболеваемость — на 11,3% (Фоломее-ва О.М. и др., 2005)

Ревматоидный артрит (РА) — типичный представитель БКМС, занимает особое место среди других ревматических заболеваний. И хотя его распространенность (от 0,5 до 1,5%) среди взрослого населения в несколько раз меньше, чем остеоартроз (от 15 до 25%), он считается одним из самых тяжелых заболеваний суставов, так как поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста (чаще женщин), и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функции суставов, их анкилозированию, тугоподвижности, длительной и стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной (на 5-10 лет) смерти

Доказано, что уже в течение первых 3-5 лет болезни около 30-40% больных РА становятся инвалидами, а по мере дальнейшей эволюции РА этот процент значительно увеличивается (Носков С М., 2006, Mau et al., 1986).

Помимо значительного экономического ущерба для общества, приносимого РА, больные вследствие затруднений в передвижении, самообслуживании, контактах с людьми психологически чувствуют свою неполноценность и определенную общественную изоляцию, и поэтому борьба с РА является актуальной медико-социальной проблемой.

Благодаря современной медикаментозной терапии удается снизить активность ревматоидного процесса, существенно замедлить его прогрессиро-вание, но восстановить или значительно улучшить нарушенные функции суставов при этом удается далеко не всегда. Использование различных физиотерапевтических методов, массажа, мануальной терапии в реабилитации больных РА существенно дополнили эффективность медикаментозной терапии, однако не решили проблемы восстановления нормального двигательного стереотипа больных. Большие надежды возлагались на лечение движением и, в частности, на лечебную физкультуру (ЛФК). И хотя большинство врачей осознают ее полезность и необходимость, чаще всего ей отводят одно из последних мест в лечении больных РА. Это связано и с дефицитом квалифицированных специалистов ЛФК, и часто неправильной методикой проведения занятий, неправильной дозировкой физических нагрузок (ФН), с игнорированием клинических особенностей заболевания, фаз и боязнью обострения заболевания на фоне ФН, следствием чего становится малая эффективность этого метода, приводящая к разочарованию, как врачей, так и пациентов.

В своей работе мы использовали новый методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных ЛФК с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и функционального класса (ФК) суставов, степени физической подготовки больного и в соответствие с этим тщательной дозировки ФН.

Подобный методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных мы считаем перспективным и актуальным.

Цель работы.

Повышение качества комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом с использованием дробных физических нагрузок в статодина-мическом режиме

Задачи работы.

1. Определить референтные величины (условную норму) показателей объема движений в суставах верхних и нижних конечностей, длины их окружности, активности церулоплазмина (ЦП), ксантиноксидазы (КО), антитриптической активности (ATA) в сыворотке крови у здоровых людей.

2. Сформировать три клинически сопоставимых группы больных РА и соответствующие подгруппы для проведения сравнительных исследований по эффективности лечения с использованием изолированной медикаментозной терапии, методов традиционной и дробной ЛФК.

3. Разработать комплексы лечебной гимнастики с использованием дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме у больных РА с учетом степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов.

4. Исследовать активность ЦП, КО, ATA в сыворотке крови, определить индекс DAS28-3, боль по шкале ВАШ, баллы по анкете HAQ-FDI, длительность утренней скованности, объем движений (сгибание, разгибание, супинация, пронация и отведение) в пораженных суставах и длину их окружности при поступлении на лечение, через 10-12 дней лечения, перед выпиской и через один месяц после выписки из стационара у больных РА с использованием медикаментозной терапии без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.

5. Провести сравнительные исследования эффективности комплексной реабилитации больных РА по критериям EULAR и ACR в исследуемых группах больных с медикаментозной терапией без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.

Научная новизна работы.

Разработаны комплексы физических статодинамических упражнений для занятий ЛФК больных РА с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов.

Новизна используемого метода ЛФК, в отличие от метода традиционной ЛФК с одноразовыми занятиями в день 3-4 раза в неделю, заключается в проведении 5-6 кратных занятий в день ежедневно, что обеспечивает равномерное распределение физических нагрузок в течение дня, лучшую их переносимость вследствие уменьшения продолжительности разового занятия и количества используемых упражнений при увеличении объема суммарной физической нагрузки в день. Это приводит к более высокой эффективности реабилитации больных РА.

Впервые при занятиях ЛФК для оценки степени активности ревматоидного процесса и влияния физических нагрузок на его эволюцию было использовано определение активности комплекса ферментов: КО, ATA, ЦП, являющихся весьма чувствительными индиикаторами патологического процессса, что позволило с учетом клинических данных доказать отсутствие негативного влияния используемого метода ЛФК на выраженность активности ревматоид-

ного процесса. Показано также, что методически правильное использование ЛФК дает достаточную эффективность и при высокой (III) степени РА.

Практическая ценность.

Используемый метод ЛФК с применением дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме показал достаточно высокую эффективность в комплексной реабилитации больных РА с различной активностью ревматоидного процесса, функциональными возможностями суставов и преимущество в сравнении с традиционно применяемыми методами ЛФК. В связи с тем, что комплексы для разового занятия ЛФК состоят из 4-8 упражнений, они легко запоминаются больными РА и могут выполняться ими самостоятельно после предварительного изучения с помощью врача, инструктора ЛФК. Контроль интенсивности физических нагрузок, общего состояния по динамике пульса и частоты дыхания также доступен для больных, и поэтому данный метод ЛФК может быть использован в реабилитации больных РА как в амбулаторно-стационарных условиях, так и самостоятельно в домашних условиях под периодическим контролем врача

Пяти-шестиразовые занятия ЛФК в день (особенно самостоятельные) предполагают активное участие больного в лечебном процессе, чего сложно добиться использованием только медикаментозной терапии или физиотерапии, воспитывают волевые качества больного, его веру в излечение, что способствует его физической и психо-социальной реабилитации.

Внедрение в практику.

Методы определения активности КО, ЦП и ATA в сыворотке крови для уточнения степени активности процесса у больных РА, метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в лечении больных РА внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда

С результатами энзимных исследований в ревматологии, их возможностями, методом дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных РА систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2004-2006 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, Юбилейной научной конференции ГУ НИИ КиЭР РАМН (2005 г.).

Апробация работы проводилась на совместном заседании ученого Совета ГУ НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение ЛФК в комплексном лечении больных РА дает более положительный результат, чем медикаментозная терапия без ЛФК.

Использование в комплексной реабилитации больных РА дробных физических нагрузок на стационарном этапе имеет существенное преимущество в эффективности лечения как по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК, так и использующими традиционные методы ЛФК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о механизмах воздействия физических нагрузок на организм больных РА и некоторых результатов применения различных методов ЛФК при ревматических заболеваниях суставов; части II — собственных исследований, состоящей из 7 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований и реабилитации, результаты исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций. Имеется приложение на 247 страницах. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами, 6 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 274 источника, из которых 136 отечественных и 138 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находились 208 больных РА, из которых 148 (71,2%) женщин и 60 (28,8%) мужчин. Средний возраст больных 42,5±0,52 лет, средняя продолжительность заболевания — 7,24+0,33 лет. В соответствии с критериями АРА и индексом DAS28(3) I степень активности ревматоидного процесса установлена у 43 (20,7%), II степень — у 133 (63,9%) и III степень — у 32 (15,4%). Исходя из поставленных целей и задач были сформированы 3 группы больных РА: 1 группа была представлена 30 больными(средний возраст которых — 42,2±1,3 года, продолжительность болезни — 6,5±0,8 лет). И, в зависимости от активности процесса, была разделена на 3 подгруппы: 1 подгруппу составили 5 больных с I степенью активности процесса, 2 подгруппу — 20 больных со II степенью и 3 подгруппу — 5 больных с III степенью активности. Каждая подгруппа, с учетом стадии поражения суставов и ФК была разбита еще на 2 подгруппы: в "а" подгруппу входили больные с I-II стадиями и ФК - 1-2; в "б" — подгруппу — больные РА с III-IV стадиями и ФК - 3-4 Больные этой группы получали общепринятую медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, но не занимались ЛФК, и вся группа в дальнейшем именовалась как 1 контрольная группа (контр.1).

2 группу составили 82 больных РА, средний возраст которых составил 42,9+0,8 лет, средняя продолжительность заболевания — 6,92±0,47 лет. Эта группа также, в зависимости от активности процесса, распределена на 3 подгруппы: 1 подгруппа (I степень) — 18 больных РА, 2 подгруппа (II степень) — 52 и 3 подгруппа — 12 (III степень). Каждая подгруппа также была разделена на "а" и "б" подгруппы. Больные этой группы получали терапию, аналогичную 1 контрольной, кроме этого в комплекс лечения была включена ЛФК по традиционному методу. Эта группа в дальнейшем именовалась как контрольная группа 2 (контр.2).

В 3 группу вошли 96 больных РА, средний возраст которых — 42,4±0,8 лет, средняя продолжительность заболевания — 7,75+0,54 лет. Эта группа так же была разделена на 3 подгруппы, включающие соответственно 20, 61 и 15 больных РА, а каждая подгруппа — еще дополнительно на "а" и "б" подгруппы. Все больные этой группы, помимо общепринятой медикаментозной терапии, ФТЛ, массажа, занимались ЛФК по методу дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме. В дальнейшем эта группа именовалась как опытная, или группа 3.

Больные всех 3 групп были клинически сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, степени активности процесса, стадии поражения суставов, ФК, характеру медикаментозной терапии, клинико-биохимическим показателям. Из исследования исключались больные старше 60 лет и с тяжелыми поражениями внутренних органов. Формирование групп осуществлялось по мере поступления больных в стационар.

В работе проводились определения амплитуды движений: сгибания, разгибания, пронации, супинации, отведения в нормальных (у здоровых) и пораженных суставах, длина их окружности по общепринятым правилам.

Анализ этих показателей проводился как по каждому суставу, так и по суммарным различиям по отдельным движениям во всех пораженных суставах и их длины окружности.

Определялось также число болезненных и припухших суставов (ЧБС) и (ЧПС), выраженность боли по шкале ВАШ (100 мм линейка), индекс DAS28 по 3 параметрам (ЧБС, ЧПС, СОЭ) по общепринятой формуле, баллы по анкете HAQ.

Проводились оригинальные энзимные исследования в сыворотке крови: активности церулоплазмина (ЦП) по методу Э.Тена (1981), ксантиноксидазы (КО) по модифицированному методу Калькара - Дячиной (32), антитриптиче-ской активности крови (ATA) по методу Нартиковой и Пасхиной (73), а также общепринятые клинико-биохимические и иммунологические исследования: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобин, СОЭ, фибриноген, общий анализ мочи, С-реактивный белок (СРБ), иммуноглобулины, РФ, циркулирующие иммунные комплексы.

Суммарная оценка эффективности лечения больных РА проводилась по критериям EULAR, по динамике индекса DAS28, где его уменьшение на 1,2 балла и более расценивалось как хорошая эффективность, менее 1,2, но более 0,6 — как удовлетворительная и менее 0,6 — как неудовлетворительная.

Параллельно проводилась оценка эффективности лечения по критериям ACR (Американской коллегии ревматологов), исходя из динамики ЧБС, ЧПС, боли по шкале ВАШ, баллов по анкете HAQ, продолжительности утренней скованности (Felson D. et. al., 1993). Уменьшение этих показателей в процессе лечения на 70% и более (ACR 70) считалось как очень хороший эффект, на 50-69% (ACR 50) — как хороший, на 20-49% (ACR 20) — как удовлетворительный и менее 20% — как неудовлетворительный.

Использовались также инструментальные методы исследований (ЭКГ, УЗИ, рентгенография). Статистическая обработка данных проводилась на ПК с использованием програмного пакета "Statistica 6". Применялись методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), параметрические и непараметрические критерии Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни. За достоверные отличия принимались значения на уровне 95% значимости (р<0,05).

В комплексной реабилитации больных РА использовались два метода ЛФК: 1. Традиционный метод, при котором занятия ЛФК проводились 1 раз в день в течение 25-40 минут, 3 раза в неделю. Комплексы упражнений состояли из 20-25 упражнений, физическая нагрузка давалась однократно на весь опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и дыхательную систему. 2. Метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме с 5-6 разовыми занятиями в течении дня ежедневно. За 1 занятие длительностью

5-15 минут проводилось 4-8 физических упражнений с частотой повторений 3-7 раз каждое с перерывом в 5-10 секунд.

Использовались статические, изотонические, изометрические, динамические, дыхательные упражнения в различные фазы дыхания и с различными исходными положениями. За одно занятие включались не все группы мышц, но за 5-6 кратные занятия в день обеспечивалась физическая нагрузка (ФН) на большинство пораженных и непораженных суставов, чем достигался принцип "рассеивания" ФН, которая в итоге оказывалась даже больше, чем при традиционном методе, но переносилась значительно легче. Подбор физических упражнений проводился в соответствии со степенью активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов. Занятия ЛФК у больных проводились в стационарный период и на протяжении 1 месяца после выписки из стационара.

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты исследований активности ЦП, КО, ATA здоровых не выявили их зависимости от пола и возраста и в дальнейших исследованиях эти факторы не учитывались.

Результаты проведенных исследований у больных контрольной групппы 1 (без ЛФК), контрольной группы 2 (традиционная ЛФК) и опытной группы (дробная ЛФК) показали положительную динамику всех изученных и указанных выше показателей, зафиксированных как за период стационарного лечения, так и через 1 месяц после выписки из стационара.

Однако степень выраженности этой динамики имела определенные различия, которые представлены ниже.

РА — I степень активности процесса.

Результаты сопоставления клинико-лабораторных показателей через 10-12 дней (табл. 1,2) после поступления в стационар больных РА с I степенью активности процесса в контрольной группе 1 (без ЛФК) и контрольной группе 2 (традиционная ЛФК) не выявили существенных различий по степени снижения активности ЦП, КО, ATA, а также СОЭ, уменьшению ЧБС, ЧПС, но индекс DAS28 уменьшился в большей степени (р<0,05) у больных контр.2.

Сравнение динамики объема движений в суставах показало боль-шее увеличение амплитуды сгибания в правых проксимальных межфа-ланговых суставах (ПрМФС) кистей (р<0,05), разгибания в правых и ле-вых пястнофа-ланговых суставах (ПФС) (р<0,05), правых ПрМФС (р<0,05) у больных 1а подгруппы (трад ЛФК), по сравнению с 1а подгруппы (без ЛФК). Тем не менее, положительная динамика большинства показателей, хотя и не всегда достоверная, была более выражена у больных РА контр, группа 2. По суммарным данным различий, происшедших в объемах движений суставов и их длине окружности (табл. 4,5), в контрольной группе 2, по сравнению с контр. 1, в большей степени увеличилась амплитуда сгибания, разгибания (все р<0,001), супинации (р<0,01), пронации и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р<0,001). Причем амплитуда движений в "а" подгруппах увеличилась больше, чем в "б" подгруппах

У больных опытной группы (дробная ЛФК), по сравнению с контр. 1 (без ЛФК), за 10-12 дней лечения (табл. 1,3) произошло значительное уменьшение индекса DAS28 (р<0,001), ЧБС (р<0,05) и ЧПС (р<0,001). Энзимных различий не выявлено как по группам, так и по подгруппам. Анализ суммарных разли-

чий клинико-лабораторных показателей показал, что у больных опытной группы, по сравнению с контр. 1 (табл. 4,6), значительно увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р<0,001). Аналогичные различия выявлены как по "а" подгруппам, так и "б" подгруппам.

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), через 10-12 дней лечения более значимо уменьшился индекс DAS28 (р<0,01) и ЧПС (р<0,001), а у больных 1а (опытн.), по сравнению с 1а (контр. 2), уменьшились индекс DAS28 (р<0,01), ЧПС (р<0,01) и СОЭ (р<0,05). У больных 16 (опытн.), по сравнению с 16 (контр. 2), зафиксировано большее уменьшение ЧПС (р<0,05).

Суммарный объем движений в суставах больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 группой, за 10-12 дней лечения (табл. 5,6) увеличился в большей степени: сгибание (р<0,001), разгибание (р<0,001), супинация (р<0,01). Аналогичные различия выявлены и по "а" и "6" подгруппам.

Суммарные различия по длине окружности пораженных суставов в сторону уменьшения также были более выражены в опытной группе, как "а" подгруппе, так и "б" подгруппе.

Далее сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей был проведен по окончании курса стационарного лечения. У больных с трад. ЛФК, по сравнению с контр. 1, существенных различий по активности ЦП, КО, а также СОЭ, индексу DAS28, ЧБС, ЧПС, боли по шкале ВАШ, баллам HAQ, длительности утренней скованности не определялось, но более значительно снизилась ATA (р<0,05) По отдельным суставам, и по средним величинам различий увеличилась амплитуда сгибания, супинации, пронации (все р<0,05). По "а" подгруппам больше увеличилась амплитуда сгибания (р<0,05), а по"б" подгруппам — сгибания (р<0,01) и супинации (р<0,05). Суммарные данные по длине окружности также показали, что у больных контр. 2, по сравнению с контр.1, значительно уменьшилась длина окружности воспаленных суставов (р<0,01).

У больных опытной группы, по сравнению с контрольной группой 1

Клинико-лабораторные показатели больных РА

Таблица 1.

Контингент Стат пок-ли ЦП КО ATA DAS28 ЧБС ЧПС СОЭ

Здоровые, п=30 М m 24,1 0,86 3,0 0,05 28,9 0,77 — — — —

I степень активности

Больные РА, поступление, п=5 М m 29,0 1,14 3,52 0,15 38,0 1,58 2,86 0,1 4,6 0,75 2,2 0,37 15,6 0,75

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=5 М m 27,9 0,93 3,44 0,14 36,6 1,12 2,67 0,03 4,0 0,55 1,8 0,2 15,4 0,25

Больные РА, перед выпиской, п=5 М m 26,0 0,63 3,22 0,06 33,2 0,49 1,87 0,11 1,60 0,4 0,6 0,25 13,4 0,25

Больные РА, через месяц после выписки, п=3 М m 24,7 0,33 3,07 0,03 31,7 0,33 1,3 0,22 1,32 0,26 0,38 0,24 12,1 0,33

II степень активности

Больные РА, поступление, п=20 М m 35,0 0,99 4,02 0,1 42,9 0,62 4,13 0,1 9,3 0,65 4,85 0,33 32,8 1,12

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=20 М т 33,7 0,88 3,87 0,09 40,8 0,48 3,99 0,12 7,85 0,62 4,15 0,28 31,2 1,11

Больные РА, перед выпиской, п=20 М т 29,6 0,56 3,36 0,05 34,5 0,24 2,75 0,07 3,1 0,22 2,0 0,15 25,4 1,12

Больные РА через месяц после выписки, п=15 М т 27,6 0,56 3,24 0,02 33,0 0,25 2,39 0,16 2,53 0,23 1,68 0,19 19,3 0,88

III степень активности

Больные РА, поступление, п=5 М т 38,8 0,58 4,46 0,14 36,8 0,37 5,7 0,19 11,4 1,03 8,6 0,4 45,0 1,0

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=5 М т 37,6 0,4 4,3 0,14 36,0 0,45 5,06 0,16 10,0 0,89 6,8 0,37 43,2 1,07

Больные РА перед выпиской, п=5 М т 31,6 0,25 3,66 0,09 35,2 0,37 3,32 0,12 4,4 0,25 3,0 0,32 33,2 1,24

Больные РА, через месяц после выписки, п=3 М т 30,0 3,27 0,03 34,0 0,58 2,93 0,26 3,84 0,32 2,56 0,34 24,8 1,11

(без ЛФК), по окончании курса стационарного лечения не выявлено существенных различий по динамике индекса ОА528, ЧБС, ЧПС, длительности утренней скованности, боли по шкале ВАШ, баллам НАО, активности ЦП, КО, уровню СОЭ, но установлено значительное увеличение амплитуды сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,01), супинации (р<0,001), пронации и уменьшение длины окружности суставов (все р<0,001)

Таблица 2.

Клинико-лабораторные показатели больных РА в процессе лечения (контрольная группа № 2) _1_

Контингент Стат. пок-ли ЦП КО АТА ОАБ28 ЧБС ЧПС СОЭ

Здоровые, п=30 М т 24,1 0,86 3,0 0,05 28,9 0,77 — — — —

I степень активности

Больные РА, поступление, п=18 М т 30,5 0,79 3,64 0,07 38,7 0,7 2,87 0,06 4,33 0,24 2,33 0,16 16,8 0,91

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=18 М т 29,1 0,67 3,48 0,06 36,0 0,52 2,5 0,06 3,28 0,23 1,67 0,11 15,8 0,65

Больные РА, перед выпиской, п=18 М т 26,3 0,37 3,18 0,03 31,4 0,28 1,68 0,08 1,11 0,16 0,56 0,12 13,1 0,44

Больные РА, через месяц после выписки, п=10 М т 25,3 0,23 3,06 0,03 30,1 0,35 1,71 0,13 1,16 0,24 0,62 0,18 12,5 0,28

II степень активности

Больные РА, поступление, п=52 М т 35,2 0,59 4,21 0,06 43,0 0,35 4,18 0,05 9,83 0,4 4,1 0,18 35,2 1,22

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=52 М т 33,2 0,51 3,92 0,05 39,9 0,29 3,77 0,05 8,02 0,35 3,31 0,13 30,5 1,04

Больные РА, перед выпиской, п=52 М т 28,5 0,3 3,33 0,02 33,5 0,17 2,54 0,04 2,6 0,13 1,62 0,09 21,8 0,81

Больные РА, через месяц после выписки, п=28 М т 26,2 0,29 3,15 0,02 31,4 0,16 1,99 0,14 1,82 0,19 1,28 0,21 16,7 0,54

III степень активности

Больные РА, поступление, п=52 М т 35,2 0,59 4,2 0,06 43,0 0,35 4,18 0,05 9,83 0,40 4,30 0,18 35,2 1,22

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=52 М т 33,2 0,51 3,92 0,05 39,9 0,29 3,77 0,05 8,02 0,35 3,31 0,13 30,5 1,04

Больные РА, перед выпиской, п=52 М т 28,5 0,3 3,33 0,02 33,5 0,17 2,54 0,04 2,60 0,13 1,62 0,09 21,8 0,81

Больные РА, через месяц после выписки, п=28 М т 26,2 0,29 3,15 0,02 31,4 0,16 1,99 0,05 1,82 0,11 1,28 0,11 16,7 0,54

Аналогичные различия по объему движений и длине окружности суставов выявлены как для "а", так и "б" подгрупп.

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2, по окончании

Таблица 3.

Клинико-лабораторные показатели больных РА

в процессе лечения (опытная группа)___

Контингент Стат. пок-ли ЦП КО АТА ОА828 ЧБС ЧПС СОЭ

Здоровые, п=30 М т 24,1 0,86 3,0 0,05 28,9 0,77 — — — —

I степень активности

Больные РА, поступление, п=20 М т 31,6 0,78 3,71 0,07 39,1 0,58 2,93 0,05 4,75 0,29 2,30 0,15 16,5 0,41

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=20 М т 29, 0,62 3,50 0,06 36,6 0,51 2,28 0,04 2,80 0,19 1,16 0,09 15,1 1,04

Больные РА, перед выпиской, п=20 М т 26,1 0,42 3,13 0,03 31,2 0,27 1,59 0,08 1,10 0,16 0,25 0,10 12,9 0,32

Больные РА, через месяц после выписки, п=11 М т 24,1 0,27 2,88 0,02 29,5 0,28 1,39 0,10 1,02 0,18 0,22 0,16 11,9 0,28

II степень активности

Больные РА, поступление, п=61 М т 35,9 0,51 4,15 0,04 43,5 0,34 4,27 0,06 8,79 0,42 4,79 0,17 32,1 0,59

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=61 М т 33,1 0,44 3,85 0,04 40,3 0,28 3,52 0,06 6,05 0,33 3,25 0,13 29,3 5,09

Больные РА, перед выпиской, п=61 М т 27,2 0,20 3,25 0,02 32,3 0,16 2,39 0,05 2,33 0,13 1,46 0,09 21,3 0,50

Больные РА, через месяц после выписки, п=34 М т 24,5 0,16 3,08 0,02 29,8 0,17 1,75 0,06 1,44 0,10 0,86 0,11 14,9 0,72

III степень активности

Больные РА, поступление, п=15 М т 39,5 0,72 4,53 0,12 36,4 0,83 5,69 0,11 11,6 0,62 8,47 0,32 46,2 0,89

Больные РА, через 10-12 дней лечения, п=15 М т 36,1 0,50 4,15 0,10 35,0 0,63 5,22 0,12 9,70 0,58 6,92 0,32 40,3 0,76

Больные РА, перед выпиской, п=15 М т 28,5 0,31 3,54 0,05 32,7 0,30 2,87 0,07 3,13 0,22 2,20 0,18 25,8 0,64

Больные РА, через месяц после выписки, п=13 М т 25,7 0,58 3,08 0,03 30,9 0,36 2,15 0,13 1,96 0,23 1,04 0,24 18,2 0,44

стационарного лечения существенных различий по всем изученным клинико-лабораторным показателям не выявлено, но средние величины

Таблица 4.

Динамика средних величин различий по объему движений (в град.) и длине окружности (см) суставов у больных РА в процессе лечения без

использования ЛФК (вся группа).

Вид движения Стат. Показатели Поступление - 10-12 дней Поступление - выписка Поступление - через 1 месяц после выписки Выписка -через 1 месяц после выписки

1 степень

Сгибание М т п 0,99 0,11 36 3,38 0,23 36 4,64 0,29 36 1,33 0,13 36

Разгибание М т п 0,78 0,06 36 3,45 0,21 36 4,88 0,32 36 1,47 0,16 36

Супинация М т п 0,93 0,10 8 2,24 0,13 8 2,75 0,22 8 0,51 0,07 8

Пронация М т п 0,80 0,11 8 2,60 0,16 8 3,21 0,21 8 0,61 0,10 8

Длина Окружности (см) М т п 1,89 0,10 28 4,69 0,22 28 6,03 0,25 28 1,34 0,05 28

II степень

Сгибание М т п 1,21 0,04 40 4,23 0,16 40 5,30 0,20 40 1,16 0,07 40

Разгибание М т п 1,19 0,06 40 3,88 0,18 40 4,96 0,23 40 1,13 0,11 40

Супинация М т п 1,20 0,09 8 3,53 0,23 8 4,53 0,26 8 1,0 0,11 8

Пронация М т п 1,5 0,11 8 4,47 0,27 8 5,73 0,33 8 1,25 0,09 8

Длина Окружности (см) М т п 2,46 0,07 28 6,18 0,28 28 1,53 0,10 28 7,70 0,22 28

III степень

Сгибание М т п 1,35 0,08 36 5,46 0,27 36 6,87 0,26 36 1,41 0,09 36

Разгибание М т п 1,29 0,06 36 5,03 0,22 36 6,28 0,25 36 1,26 0,08 36

Супинация М т п 1,14 0,08 8 4,02 0,24 8 5,37 0,23 8 1,11 0,10 8

Пронация М т п 1,20 0,10 8 4,48 0,56 8 6,05 0,59 8 1,20 0,11 8

Отведение М т п 1,04 0,11 8 4,38 0,26 8 5,19 0,34 8 1,05 0,07 8

Длина М 2,93 6,84 2,08 8,93

Окружности m 0,07 0,26 0,07 0,25

(см) п 28 28 28 28

амплитуды сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р<0,001) в опытной группе увеличились больше, а длина окружности суставов стала меньше (р<0,001). Аналогичные различия установлены для "а" и "б" подгрупп.

Далее анализ результатов клинико-лабораторных показателей был проведен через 1 месяц после окончания стационарного лечения. У больных контрольной группы 2, по сравнению с контр. 1 .более значительно снизилась ATA (р<0,05), существенно увеличилась амплитуда сгибания (р<0,001), супинации (р<0,05), пронации (р<0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р<0,01). Другие различия были несущественными.

У больных опытной группы, по сравнению с контрольной 1, за этот период более значительно снизилась активность КО (р<0,01), ATA (р<0,01), уменьшилась длительность утренней скованности (р<0,05), увеличился суммарный объем сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,01), супинации (р<0,001), пронации (р<0,001) в суставах и длина их окружности (р<0,001). Аналогичные изменения отмечались и для подгрупп "а" и "б".

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), за этот период выявлено более значительное снижение активности КО (р<0,05), ЦП (р<0,05). Больше различий установлено по подгруппам "а" и "б".

У больных 1а подгруппы (опытн.), по сравнению с 1а подгруппой (трад ЛФК), за этот период больше снизилась активность ЦП (р<0,05), КО (р<0,01), уменьшились индекс DAS28 (р<0,05), ЧПС (р<0,05), СОЭ (р<0,01), боли по шкале ВАШ (р<0,05). При сравнении "б" подгрупп — у больных опытной группы значительно снизилась активность ЦП (р<0,05), КО (р<0,001), уменьшились ЧПС (р<0,01), боль по шкале ВАШ (р<0,05) и баллы по HAQ (р<0,01).

За этот же период (поступление — через 1 месяц после выписки) у больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), как по отдельным суставам, так и по суммарным величинам различий увеличилась амплитуда сгибания (р<0,01), разгибания (р<0,05), супинации (р<0,001), пронации (р<0,001), отведения (р<0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р<0,001). Аналогичные различия зафиксированы и по подгруппам "а" и "б".

Таким образом, проведенные исследования динамики клинико-лабораторных показателей у больных РА с I степенью активности в процессе лечения показали, что включение в комплексную терапию ЛФК способствует более выраженной положительной динамике всех изученных клинико-лабораторных показателей и увеличению объема движений в большинстве пораженных суставов.

Причем использование метода дробной ЛФК имеет преимущество перед традиционным методом ЛФК, что проявляется в основном в увеличении объема движений в суставах, а, следовательно, повышении функциональных возможностей суставов В то же время необходимо отметить, что существенных различий в динамике показателей, отражающих выраженность активности процесса, таких, как индекс DAS28, СОЭ, СРБ, активность ЦП, КО, ATA, ЧПС, особенно в первые 2 недели лечения в сравниваемых 3 группах, в большинстве случаев не наблюдалось. Это можно объяснить недостаточным сроком лечения (две недели) или тем, что исходные параметры данных показателей не столь значимо отличались от уровня нормы и поэтому их динамика не

столь количественно выражена, чтобы составить статистически значимые различия. Но и по окончании стационарного лечения по большинству показателей не выявлялось статистически достоверных различий, что может свидетельствовать, вероятно, о том, что физические упражнения при I степени

Таблица 5.

Динамика средних величин различий по объему движений и длине окружности суставов у больных РА в процессе лечения

с использованием традиционной ЛФК (вся группа).

Вид движения Стат. Показатели Поступление - 10-12 дней Поступление — выписка Поступление - через 1 месяц после выписки Выписка -через 1 месяц после выписки

1 степень

Сгибание М т п 1,40 0,06 20 4,27 0,22 20 6,68 0,45 20 2,32 0,28 20

Разгибание М т п 1,25 0,08 20 4,15 0,19 20 5,78 0,50 20 2,06 0,14 20

Супинация М т п 1,43 0,08 8 2,80 0,11 8 3,50 0,19 8 0,70 0,08 8

Пронация М т п 1,45 0,07 8 3,10 0,08 8 4,40 0,11 8 1,30 0,04 8

Отведение М т п 1,10 0,16 8 2,90 0,19 8 4,05 0,25 8 0,80 0,18 8

Длина Окружности (см) М т п 2,45 0,15 14 5,49 0,27 14 7,14 0,32 14 1,65 0,10 14

II степень

Сгибание М т п 1,60 0,03 20 4,80 0,18 20 6,92 0,26 20 1,84 0,13 20

Разгибание М т п 1,60 0,07 20 4,76 0,21 20 6,71 0,34 20 1,93 0,20 20

Супинация М т п 1,58 0,025 8 4,28 0,16 8 6,05 0,24 8 1,78 0,16 8

Пронация М т п 1,88 0,12 8 5,50 0,07 8 7,18 0,23 8 1,68 0,17 8

Отведение М т п 1,50 0,07 8 4,13 0,26 8 6,13 0,25 8 2,00 0,14 8

Длина Окружности (см) М т п 2,89 0,10 14 7,52 0,39 14 9,52 0,34 14 2,00 0,12 14

III степень

Сгибание М т п 1,07 0,22 20 6,99 1,28 20 9,64 0,29 20 2,65 0,17 20

Разгибание М т п 0,98 0,03 20 6,69 0,29 20 9,12 0,36 20 2,43 0,21 20

Супинация М 0,94 5,71 8,19 2,48

т 0,08 0,09 0,20 0,18

П 8 8 8 8

Пронация М 0,88 7,08 10,35 3,28

т 0,06 0,36 0,56 0,24

п 8 8 8 8

Отведение М 0,92 6,41 8,54 2,13

т 0,06 0,38 0,37 0,21

п 8 8 8 8

Длина М 2,35 9,49 11,6 2,30

Окружности т 0,09 0,24 0,21 0,04

(см) п 28 28 28 28

активности процесса оказывают малое влияние на активность процесса, который в основном купируется под воздействием медикаментозной терапии, примерно одинаково применяемой во всех трех сравниваемых группах.

С одной стороны, это не очень положительный факт, так как имелись предположения, что физические упражнения, способствуя восстановлению функциональных возможностей суставов, через рефлекторные и обменные процессы будут оказывать влияние на угнетение воспалительного процесса в суставах. Но в то же время, не очень убедительное влияние физических нагрузок на интенсивность ревматоидного процесса имеет и положительную сторону, так как может способствовать увеличению сторонников использования ЛФК в активной фазе РА среди врачебного персонала и пациентов, ранее с предубеждением относившихся к использованию ЛФК в этой фазе заболевания.

Комплексная оценка эффективности всех видов терапии больных РА с 1 степенью активности процесса после курса стационарного лечения проводилась нами по критериям ЕШАК и АСК что представлено ниже.

По критериям ЕШАЯ у больных РА без использования ЛФК хороший эффект лечения был получен в 60% случаев, удовлетворительный — в 40% случаев; с использованием метода традиционной ЛФК: хороший эффект — в 66,7%, удовлетворительный — в 33,3% случаев; с использованием дробной ЛФК: хороший эффект — в 50%, удовлетворительный — в 50% случаев.При этом наибольшая положительная динамика всех изученных клинико-лабораторных показателей, особенно объема движений в суставах, наблюдалась в группе больных с дробной ЛФК. Вероятно, это связано с тем, что индекс ОАЭ28 в основном отражает интенсивность воспалительного процесса и не всегда совпадает с клиническим состоянием больных. Поэтому мы отдаем предпочтение оценке эффективности по критериям АСК, наиболее чётко отражающим клиническое состояние больных в процессе лечения.

По критериям АС Я у больных РА с I степенью активности процесса без ЛФК после стационарного лечения очень хороший эффект (АСР 70) получен в 20% случаев, хороший (АСЯ 50) — в 50% случаев, удовлетворительный (АСИ 20) — в 20% случаев и неудовлетворительный (АСР<20) — в 10% случаев; у больных с использованием традиционной ЛФК — в 22,2%, 55,6%, 22,2% и 0% случаев, соответственно; у больных с использованием дробной ЛФК — в 30%, 55%, 15% и 0% случаев, соответственно

Таким образом, по критериям АСР очень хороший и хороший эффект у больных без использования ЛФК был получен в 70% случаев, у больных с традиционной ЛФК — в 77,8% случаев и у больных с дробной ЛФК — в 85% случаев. По критериям АС!Ч максимальная эффективность была получена у больных с дробной ЛФК. Оценка эффективности лечения по критериям АСР и

мнения пациентов совпадают с нашей и за весь период наблюдения: поступление — через 1 месяц после выписки из стационара.

У больных без использования ЛФК очень хороший эффект (АС1Ч 70) получен в 33,3%, хороший (АСР* 50) — в 33,3%, удовлетворительный (АСЯ 20) — в 33,3% случаев; у больных с использованием традиционной ЛФК

Таблица 6.

Динамика средних величин различий по объему движений и длине окружности суставов у больных РА в процессе лечения

с использованием дробной ЛФК (вся группа).

Вид движения Стат. показатели Поступление - 10-12 дней Поступление - выписка Поступление - через 1 месяц после выписки Выписка - через 1 месяц после выписки

I степень

Сгибание М т п 1,81 0,04 20 5,63 0,27 20 8,45 0,42 20 2,83 0,32 20

Разгибание М т п 1,67 0,07 20 4,94 0,33 20 7,45 0,57 20 2,51 0,16 20

Супинация М т п 1,73 0,06 8 3,80 0,13 8 4,78 0,19 8 0,98 0,10 8

Пронация М т п 1,63 0,11 8 4,55 0,16 8 6,00 0,33 8 1,45 0,21 8

Отведение М т п 1,55 0,07 8 4,45 0,12 8 6,35 0,12 8 1,85 0,03 8

Длина окружности (см) М т п 2,91 0,11 28 7,09 0,17 28 9,34 0,15 28 2,34 0,06 28

II степень

Сгибание М т п 1,85 0,03 20 6,39 0,18 20 8,86 0,24 20 2,48 0,14 20

Разгибание М т п 1,85 0,08 20 5,90 0,25 20 8,63 0,38 20 2,73 0,19 20

Супинация М т п 1,85 0,05 8 5,35 0,19 8 8,45 0,25 8 3,10 0,14 8

Пронация М т п 1,85 0,10 8 6,63 0,06 8 8,85 0,36 8 2,22 0,13 8

Отведение М т п 1,70 0,06 8 5,70 0,23 8 9,95 0,09 8 4,25 0,22 8

Длина окружности (см) М т п 3,41 0,07 28 9,21 0,38 28 11,9 0,35 28 2,84 0,05 28

III степень

Сгибание М т п 0,90 0,05 20 8,57 0,29 20 12,1 0,36 20 3,51 0,16 20

Разгибание М 0,82 8,08 11,63 3,55

т 0,04 0,29 0,49 0,24

п 20 20 20 20

Супинация М 0,79 7,36 10,6 3,28

т 0,09 0,10 0,41 0,26

п 8 8 8 8

Пронация М 0,70 9,6 13,7 4,15

т 0,06 0,46 0,74 0,29

п 8 8 8 8

Отведение М 0,68 8,22 10,9 2,63

т 0,06 0,29 0,65 0,17

п 8 8 8 8

Длина М 2,58 10,9 13,7 3,11

окружности т 0,09 0,23 0,25 0,13

(см) п 28 28 28 28

очень хороший эффект — в 30%, хороший — в 60%, удовлетворительный — в 10% случаев,при этом в "а" подгруппе очень хороший — в 40% и хороший — в 60% случаев, в "б" подгруппе очень хороший — в 20%, хороший — в 60% и удовлетворительный — в 20% случаев; у больных с использованием дробной ЛФК очень хороший эффект — в 35%, хороший — в 60% и удовлетворительный — в 5% случаев, в подгруппе "а" — в 53,8%, 46,2%, 0%, 0% случаев, в подгруппе "б" — в 28,6%, 57,1%, 14,3% и 0% случаев, соответственно.

По окончании всего периода наблюдения очень хороший и хороший эффекты (АСР 70+АСР 50) у больных без использования ЛФК получены в 66,6% случаев; с использованием традиционной ЛФК — в 90% случаев; с использованием дробной ЛФК — в 95% случаев.

РА — II степень активности процесса.

Группа больных РА без ЛФК обозначена как контрольная группа 1 (2), с традиционной ЛФК—как контрольная группа 2 (2) и с дробной ЛФК — опытная группа 2 (2). Заключенная в скобках цифра 2 означает II степень активности процесса.

При изучении результатов клинико-лабораторных показателей между группами больных контрольной 1 (2) и контрольной 2 (2) через 10-12 дней стационарного лечения существенных различий не отмечено. У больных подгруппы «б» контр, группы 2 (2), по сравнению с подгруппой «б» контр, группы 1 (2), существенно увеличилась амплитуда разгибания в левых голеностопных суставах (р<0,05), сгибания в левых коленных (р<0,01) и разгибания в тазобедренных суставах (р<0,05). Между «а» подгруппами существенных различий не отмечалось (табл. 1,2). Тенденция к увеличению объема движений в суставах четко прослеживалась в группе больных с использованием традиционной ЛФК.

За 12 дней лечения у больных (табл. 1,3) опытной группы 2, по сравнению с контр. 1 (2) группой, значительно уменьшился индекс ОАБ28 (р<0,05) и ЧПС (р<0,05). Как в «а», так и в «б» подгруппах больных с дробной ЛФК увеличение объема движений в суставах и уменьшение длины окружности суставов было больше, чем в подгруппах больных без использования ЛФК.

По суммарным данным различий в динамике объемов движений в опытной группе 2 (дроб. ЛФК) более значительно увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р<0,05) и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р<0,01) по сравнению с группой без ЛФК.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК), по сравнению с контрольной 2 (2) (трад. ЛФК), (табл.2.3) более уменьшился индекс ОАБ28 (р<0,01), ЧБС

(р<0,001) как по отдельным суставам, так и по средним величинам различий во всех суставах. Значительно больше увеличилась амплитуда сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,05), супинации (р<0,001), отведения (р<0,01), а также более значительно уменьшилась длина окружности суставов (р<0,001). Аналогичные различия установлены и по подгруппам «а» и «б».

Сравнительные исследования клинико-лабораторных показателей между 3 группами больных за первые 12 дней стационарного лечения существенных различий не выявили. Тенденция к более положительной динамике наблюдалась у больных, лечившихся с использованием метода дробной ЛФК. Объем движений в суставах и уменьшения длины окружности суставов в фуппах без ЛФК по сравнению с больными, использовавших традиционную ЛФК были достоверно меньше.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных контрольной группы 2 (2), по сравнению с контрольной группой 1 (2) по окончании курса стационарного лечения показал более значительное уменьшение индекса DAS28, ЧБС, ЧПС, длительности утренней скованности (все р<0,05) Как по отдельным суставам, так и по суммарной величине различий в динамике объемов движений в суставах в группе с традиционной ЛФК более значительно увеличилась амплитуда сгибания (р<0,05), разгибания (р<0,01), супинации (р<0,05), пронации (р<0,01), в большей степени уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р<0,01) по сравнению с больными без ЛФК. Аналогичные различия установлены по «а» и «б» подгруппам.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК) по сравнению с контрольной группой 1 (2) без ЛФК отмечалось большее снижение активности ЦП (р<0,001), КО (р<0,05), ATA (р<0,001), уменьшение СОЭ (р<0,05), индекса DAS28 (р<0,001), ЧБС (р<0,01), ЧПС (р<0,01), боли по шкале ВАШ (р<0,01), длительности утренней скованности (р<0,001) за период стационарного лечения.

За этот же период у больных опытной группы 2 выявлено более значительное увеличение объема движений, как по отдельным суставам, так и по суммарным величинам различий. По сравнению с группой без ЛФК больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р<0,001), уменьшилась длина окружности воспаленных суставов (р<0,001). Аналогичные различия определялись по «а» и «б» подгруппам.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК), по сравнению с группой, использовавших традиционную ЛФК, больше снизилась активность ЦП (р<0,001), КО (р<0,01), ATA (р<0,001), уменьшился индекс DAS28 (р<0,05), выраженность боли по шкале ВАШ (р<0,05), длительность утренней скованности (р<0,01). Различий по ЧБС, ЧПС, баллам анкеты HAQ (все р>0,05) не отмечалось. У больных с дробной ЛФК как по отдельным суставам, так и суммарным различиям в динамике объема движений в суставах, значительно больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации, отведения (р<0,001), уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р<0,001). Примерно такие же различия определялись и по подгруппам «а» и «б».

Результаты сравнительного исследования клинико-лабораторных показателей больных РА в группах, использовавших ЛФК и показателей больных РА, не использовавших ЛФК, после окончания курса стационарного лечения установили более выраженную положительную динамику объема движений в

суставах и уменьшение длины окружности в них. Все изученные показатели были значительно лучше в группе больных с дробной ЛФК, чем в группе больных с традиционной ЛФК.

Оценка эффективности терапии больных РА с II степенью активности процесса за период курса стационарного лечения по критериям EULAR показала, что в группе больных, не использовавших ЛФК, хороший эффект лечения был получен в 25% случаев, удовлетворительный — в 65% случаев и неудовлетворительный — в 10% случаев; в подгруппе «а» — в 30%, 60% и 10% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 20%, 70% и 10% случаев, соответственно.

В группе больных с традиционной ЛФК хороший эффект был отмечен в 26,9% случаев, удовлетворительный — в 69,2% случаев и неудовлетворительный — в 3,8% случаев; в подгруппе «а» — в 30%, 70% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 22,7%, 68,2% и 9,1% случаев.

В группе больных с дробной ЛФК хороший эффект получен в 31,1% случаев, удовлетворительный — в 67,2% случаев и неудовлетворительный — в 1,6% случаев; в подгруппе «а» — в 35,1%, 64,9% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 25%, 70,8% и 4,2% случаев, соответственно.

Оценка эффективности лечения больных РА II степени активности, после курса стационарного лечения по критериям ACR показала следующие результаты: у группы больных без использования ЛФК очень хороший эффект (ACR 70) получен в 5% случаев, хороший эффект (ACR 50) — в 30% случаев, удовлетворительный (ACR 20) — в 55% случаев и неудовлетворительный — в 10% случаев; в подгруппе «а» — в 10%, 40%, 40% и 10% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 10%, 20%, 70% и 10% случаев, соответственно.

В группе больных, использующих традиционную ЛФК, очень хороший эффект установлен в 5,8% случаев, хороший — в 36,5%, удовлетворительный — в 55,8% и неудовлетворительный — в 1,9% случаев; в подгруппе «а» — в 10%, 46,7%, 43,3% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 0%, 22,7%, 72,7% и 4,5% случаев, соответственно.

В фуппе больных с использованием дробной ЛФК очень хороший эффект (ACR 70) получен в 16,4% случаев, хороший — в 44,3% случаев, удовлетворительный — в 39,3%, неудовлетворительный — в 0% случаев; в подгруппе «а» — в 18,9%, 51,4%, 29,7%, 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» — в 12,5%, 33,3%, 54,2% и 0% случаев, соответственно.

По критериям ACR за период стационарного лечения очень хороший и хороший эффекты терапии (ACR 70 и ACR 50) у больных без использования ЛФК установлены в 35% случаев; у больных с традиционной ЛФК — в 42,3% случаев и у больных с дробной ЛФК — в 60,7% случаев. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о значительном преимуществе метода дробной ЛФК перед изолированной медикаментозной терапией и методом традиционной ЛФК у больных РА с II степенью активности процесса.

Больные всех 3 групп наблюдались и через 1 месяц после выписки из стационара (табл. 2).

У больных (всей группы) с традиционной ЛФК за период (поступление — через 1 месяц после выписки) по сравнению с группой больных без ЛФК, более значительно снизилась активность КО (р<0,01), ATA (р<0,001), уменьшилось СОЭ (р<0,05), ЧБС (р<0,05), ЧПС (р<0,05), дли-тельность утренней ско-

ванности (р<0,001). Различия по DAS28, боли по шкале ВАШ, активности ЦП были несущественными (р>0,05).

У больных с традиционной ЛФК отмечалось большее увеличение амплитуды сгибания, разгибания, супинации (все р<0,001), пронации (р<0,01), уменьшение длины окружности пораженных суставов (р<0,001). Аналогичные различия определялись и по подгруппам «а» и «б».

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с группой больных без ЛФК, больше снизилась активность ЦП (р<0,001), КО (р<0,001), ATA (р<0,001), уменьшились СОЭ (р<0,01), индекс DAS28 (р<0,05), ЧБС (р<0,01), ЧПС (р<0,001), выраженность боли по шкале ВАШ (р<0,001), длительность утренней скованности (р<0,001), более значительно увеличились амплитуды сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р<0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р<0,001). Подобные различия выявлены как для «а», так и «б» подгрупп.

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными с традиционной ЛФК, за этот же период более значительно снизилась активность ЦП (р<0,001), КО (р<0,05), ATA (р<0,001), уменьшились СОЭ (р<0,05), индекс DAS28 (р<0,01), ЧБС (р<0,05), ЧПС (р<0,01), утренняя скованность (р<0,001), боль по шкале ВАШ (р<0,05), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации, отведения (все р<0,001) и уменьшилась длина окружности воспаленных суставов. Аналогичная ситуация наблюдалась и при сравнении «а» и «б» подгрупп.

Проведенные исследования клинико-лабораторных показателей, объема движений в пораженных суставах и длины их окружности у больных, использовавших методы ЛФК через 1 месяц после выписки из стационара показали более положительную динамику. Причем, по большинству показателей у больных, использовавших метод дробной ЛФК, по сравнению с показателями больных, использовавших традиционную ЛФК, были достоверно лучше. Необходимо также отметить, что различия по большинству показателей за период, поступление — через 1 месяц после выписки были значительнее, чем за период: поступление — выписка из стационара. Таким образом, 8-ми недельные занятия ЛФК являются более эффективными, чем 4-х недельные.

При оценке эффективности лечения больных РА с II степенью активности процесса за период: поступление — через 1 месяц после вы-писки по критериям ACR были зафисированы следующие результаты: в группе больных без использования ЛФК очень хорошая эффективность лечения (ACR 70) получена в 13,3% случаев, хорошая (ACR 50) — в 53,3% случаев, удовлетворительная (ACR 20) — в 33,3% случаев и неудовлетворительная (ACR<20) — в 0% случаев; у больных «а» подгруппы — в 25%, 62,5%, 12.5% и 0% случаев, соответственно; у больных «б» подгруппы — 0%, 42,9%, 57,1% и 0% случаев, соответственно.

У больных РА, в лечении которых использовалась традиционная ЛФК: очень хороший эффект (ACR 70) получен в 17,9% случаев, хороший эффект (ACR 50) — в 60,7% случаев, удовлетворительный (ACR 20) — в 21,4% случаев; у больных 2а подгруппы — в 25%, 50% и 25% случаев, соответственно; у больных 26 подгруппы — в 8,3%, 33,3% и 58,3% случаев, соответственно.

У больных РА, использовавших метод дробной ЛФК, очень хороший (ACR 70) эффект был получен в 32,8% случаев, хороший (ACR 50) — в 54,1% случаев и удовлетворительный (ACR 20) — в 13,1% случаев; у больных 2а

подгруппы — в 38,5%, 53,8% и 7,7% случаев, соответственно; у больных 26 подгруппы — в 27,3%, 54,5% и 18,2% случаев, соответственно.

У больных II степени активности РА очень хороший и хороший (ACR70 и ACR 50) эффект в группах, не использовавших ЛФК, были получены в 66,6% случаев, у больных с использованием традиционной ЛФК — в 78,6% случаев и у больных с использованием метода дробной ЛФК— в 86,9% случаев.

РА — III степень активности процесса.

При сравнении клинико-лабораторных показателей больных, в лечении которых использовалась традиционная ЛФК[контр. 2 (3)], с показателями больных без ЛФК[контр. 1 (3)] через 10-12 дней стационарного лечения существенных различий не выявлено.

Суммарные данные по показателям объема движений в суставах и длине их окружности свидетельствовали о том, что за этот период лечения больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, пронации (все р<0,01), и уменьшилась длина окружности в пораженных суставах у больных без ЛФК, по сравнению с группой больных с традиционной ЛФК.

При изучении динамики клинико-лабораторных показателей между групппой больных без ЛФК и группой больных с дробной ЛФК существенных различий не выявлено.

Исходя из суммарных данных по различиям в динамике показате-лей объема движений в суставах и их длины окружности за первые 10-12 дней лечения увеличение амплитуды сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,001), супинации (р<0,05), пронации (р<0,001), отведения (р<0,05) и уменьшение длины окружности суставов (р<0,01) было больше в группе больных без ЛФК.

Между больными с традиционной ЛФК и больными с дробной ЛФК за 1012 дней лечения ни по одному изученному клинико-лабораторному показателю различий не выявлено. У больных За подгруппы (трад. ЛФК), по сравнению с За подгруппой (дроб. ЛФК), больше увеличилась амплитуда разгибания в правых тазобедренных суставах (р<0,05), а различий по «б» подгруппам в динамике объема движений в суставах не выявлялось. Тенденция к увеличению объема движений в суставах была более четкая в группе больных, использующих традиционную ЛФК, чем у больных с дробной ЛФК.

При I-II степени активности ревматоидного процесса применение методов традиционной и дробной ЛФК за первые 12 дней лечения способствовало более значительному увеличению объема движений в суставах, чем в группах больных без ЛФК. При III степени в группе больных без ЛФК увеличение объема движений в суставах было больше, чем у больных с ЛФК.

В то же время говорить о негативном воздействии ЛФК в первые 10-12 дней лечения нельзя, так как за этот период отмечалась достаточно выраженная положительная динамика всех изученных показателей, как в группе больных с традиционной, так и дробной ЛФК. Только эта положительная динамика была менее выраженной, чем у больных без ЛФК. Представляется более целесообразным судить об эффективности того или иного метода лечения по конечному результату, то есть, по окончании курса лечения, что и представлено нами ниже.

У больных с традиционной ЛФК по сравнению с больными без ЛФК [контр. 1 (3)], по окончании курса лечения более значительно уменьшились ЧБС (р<0,01), СОЭ (р<0,001), длительность утренней скованности, увеличи-

лась амплитуда, как по отдельным суставам, так и по суммарным различиям, сгибания (р<0,05), разгибания (р<0,01), супинации (р<0,01) и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р<0,01). По другим показателям различия не были существенны, но тенденция к более выраженной положительной динамике определялась у больных с использованием традиционной ЛФК.

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными без ЛФК по окончании курса стационарного лечения более значительно снизилась активность ЦП (р<0,001), КО (р<0,05), ATA (р<0,001), СОЭ (р<0,01), уменьшились индекс DAS28 (р<0,01), ЧБС (р<0,01), ЧПС (р<0,05), длительность утренней скованности (р<0,001), боль по шкале ВАШ (р<0,01), баллы по анкете HAQ (р<0,01). Данные по динамике объема движений свидетельствовали о более значительном увеличении амплитуды сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,001), супинации (р<0,001), пронации (р<0,01), отведения (р<0,01) и уменьшении длины окружности пораженных суставов (р<0,001) у больных с использованием метода дробной ЛФК.

У больных с дробной ЛФК по сравнению с больными с традиционной ЛФК за период стационарного лечения значительно снизилась активность ЦП (р<0,001), ATA (р<0,001), уменьшились индекс DAS28 (р<0,05), ЧПС (р<0,05), СОЭ (р<0,05), баллы по анкете HAQ (р<0,01), увеличилась амплитуда сгибания (р<0,001), разгибания (р<0,01), супинации (р<0,001), пронации (р<0,001), отведения (р<0,01) в пораженных суставах и уменьшилась их длина окружности (р<0,001).

Таким образом, при изучении клинико-лабораторных показателей больных без использования ЛФК, по сравнению с показателями больных использовавших традиционную ЛФК и дробную ЛФК более положительная динамика наблюдалась у больных без использования ЛФК в первые 10-12 дней стационарного лечения. По окончании курса стационарного лечения ситуация изменилась. По большинству показателей выраженная положительная динамика отмечалась у больных с использованием ЛФК, причем существеннее у больных с дробной ЛФК, чем у больных с традиционной ЛФК.

Оценка эффективности курса стационарного лечения по критериям EU-LAR показала, что у больных без использования ЛФК хорошая эффективность лечения отмечалась в 20% случаев, удовлетворительная — в 40% случаев и неудовлетворительная — в 40% случаев. У больных с использованием традиционной ЛФК хороший — в 25% случаев, удовлетворительный — в 58,3% случаев и неудовлетворительный — в 16,7% случаев; в «а» подгруппе — в 28,6%, 57,1% и 14,3% случаев, соответственно, в «б» подгруппе — в 20%, 60% и 20% случаев, соответственно. У больных с использованием дробной ЛФК хороший эффект установлен в 26,7% случаев, удовлетворительный — в 60% случаев и неудовлетворительный — в 13,3% случаев; в «а» подгруппе — в 25%, 62.5% и 12,5% случаев, соответственно, в «б» подгруппе — в 28,6%, 57,1% и 14,3% случаев, соответственно.

Оценка эффективности стационарного лечения по критериям ACR показала, что у больных без использования ЛФК очень хорошего эффекта (ACR 70) не было достигнуто ни у одного больного, хороший (ACR 50) эффект получен в 20% случаев, удовлетворительный (ACR 20) — в 60% случаев и неудовлетворительный — в 20% случаев. У больных, использовавших традиционную ЛФК: очень хороший эффект получен в 8,3% случаев, хороший — в 58,3%, удовлетворительный — в 25% случаев и неудовлетворительный — в

8,3% случаев, в "а" подгруппе: ACR 70 — 14,3%, ACR 50 — 57,1%, ACR 20 — 28,6%, ACR<20 — 0%, в "б" подгруппе: ACR 70 — 0%, ACR 50 — 60%, ACR 20

— 20%, ACR<20 — 20%. У больных с дробной ЛФК: ACR 70 — 13,3%, ACR 50

— 53,3%, ACR 20 — 26,7%, ACR<20 — 6,7%; в "а" подгруппе: ACR 70 — 25%, ACR 50 — 62,5%, ACR 20 — 12,5% и ACR<20 — 0%, в "б" подгруппе: ACR 70

— 0%, ACR 50 — 42,9%, ACR 20 — 42,9% и ACR<20 — 14,3%.

Очень хороший (ACR 70) и хороший (ACR 50) результаты стационарного лечения у больных без ЛФК получены в 20% случаев, у больных с традиционной ЛФК — в 66,6% и у больных с дробной ЛФК — в 66,6% случаев.

Сравнительный анализ результатов показал равную эффективность стационарного лечения по градациям "очень хороший" и "хороший" у больных с использованием методов традиционной и дробной ЛФК и менее значительную эффективность у больных, не использующих ЛФК.

В связи с тем, что больные наблюдались еще в течение месяца после выписки из стационара, нами были проведены сравнительные исследования результатов, полученных за весь период наблюдения: поступление в стационар — через 1 месяц после выписки из стационара.

Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных с традиционной ЛФК по сравнению с больными без ЛФК за этот период лечения значительно больше снизилась активность ЦП (р<0,001), уменьшилась ЧБС (р<0,05), СОЭ (р<0,01), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р<0,001), пронации (р<0,01) в суставах и уменьшилась их длина окружности (р<0,001).

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными без ЛФК, за этот период более значительно снизилась активность ЦП (р<0,001), КО (р<0,05), ATA (р<0,01), уменьшились СОЭ (р<0,001), индекс DAS28 (р<0,05), ЧБС (р<0,01), ЧПС (р<0,05), длительность утренней скованности (р<0,001), боль по шкале ВАШ (р<0,01), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, отведения (все р<0,001), пронации (р<0,01) в пораженных суставах и уменьшилась длина их окружности (р<0,001).

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными с традиционной ЛФК, за этот период значительно снизилась активность ЦП (р<0,01), ATA (р<0,001), уменьшились индекс DAS28 (р<0,05), ЧБС (р<0,05), ЧПС (р<0,05), длительность утренней скованности (р<0,001), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р<0,001), пронации (р<0,01), отведения (р<0,01) во всех пораженных суставах и уменьшилась их длина окружности (р<0,001^.

Таким образом, результаты сравнительных исследований за весь период наблюдения (поступление — через 1 месяц после выписки) за больными показали, что наибольшая положительная динамика кпинико-лабораторных показателей отмечалась в группах больных, использовавших различные методы ЛФК.

Проведенная нами оценка эффективности лечения больных РА с III степенью активности процесса по критериям ACR за период: поступление — через 1 месяц после выписки показала, что у больных, в лечении которых ЛФК не использовалась, очень хороший эффект (ACR 70) не было ни у кого, хороший (ACR 50) получен в 33,3% случаев, удовлетворительный (ACR 20) — в 66,7% случаев. У больных с традиционной ЛФК очень хороший — в 11,1% случаев, хороший — в 66,6% случаев, удовлетворительный — в 25% случаев; в «а» подгруппе — в 20%, 60% и 20% случаев, соответственно, в «б» подгруппе — в 0%, 75% и 25% случаев, соответственно. У больных с дробной ЛФК

очень хороший — в 15,4% случаев, хороший — в 61,5% случаев, удовлетворительный — в 23,1% случаев; в «а» подгруппе — в 28,6%, 71,4% и 12,5% случаев, соответственно, в «б» подгруппе — в 0%, 50% и 50% случаев, соответственно. Неудовлетворительных результатов лечения не получено ни в одной группе больных.

С учетом критериев ACR "очень хороший" и "хороший" эффекты лечения (ACR 70 и ACR 50), за весь период наблюдения больных РА с 111 степенью активности процесса, у больных без использования ЛФК получены в 33,3% случаев, у больных с традиционной ЛФК — в 77,7% случаев и у больных с дробной ЛФК — в 76,9% случаев.

Проведенные исследования показали, что комплексная терапия больных РА как без использования, так и с использованиием ЛФК в большинстве случаев, в условиях стационара дает положительные результаты. Большая эффективность лечения достигалась при применении методов ЛФК. Причем, использование метода дробной ЛФК оказалось более эффективным, чем использование метода традиционной ЛФК.

Применение методов ЛФК в лечении больных РА с I-II степенью активности процесса у большинства врачей не вызывает существенных дискуссий и сомнений в ее необходимости. Использование методов ЛФК при III степени, сроков назначения и дозировки физических нагрузок до настоящего времени остается дискуссионной проблемой.

В нашей работе установлено, что применение двух различных методов ЛФК при III степени активности процесса в первые 12 дней лечения не показало большнго эффекта, чем только медикаментозная терапия без ЛФК. Происходила определенная положительная динамика большинства клинико-лабораторных показателей как у больных без ЛФК, так и у больных с использованием ЛФК. Дальнейшая терапия с использованием ЛФК показала более значительную положительную динамику клинико-лабораторных показателей, в том числе и объема движений в пораженных суставах по сравнению с показателями больных, получавших изолированную медикаментозную терапию. И если бы мы не использовали ЛФК у больных РА с III степенью активности, то получили бы за период стационарного лечения не 66,6% случаев эффективности (ACR 70 и ACR 50), полученных нами с помощью ЛФК, а всего 20% случаев, полученых нами без использования ЛФК.

Возможно, что физические нагрузки, используемые нами в первые 12-14 дней лечения при III степени, как при традиционном, так и дробном методах ЛФК, оказались не совсем адекватными клиническому состоянию больных. Требуются новые методичские подходы к использованию ЛФК за счет дозирования физических нагрузок. Учитывая конечный положительный результат использования ЛФК, не исключено, что более замедленная положительная динамика показателей объема движений в пораженных суставах в первые 2 недели лечения у больных с использованием ЛФК является необходимым или сопутствующим следствием физических нагрузок, но это позволяет создать определенный фундамент, настройку организма для дальнейшего благотворного влияния физических нагрузок, на эффективность физической и психологической реабилитации больных РА с III степенью активности процесса.

Несколько необычным оказалось то, что метод дробной ЛФК в лечении больных с I-II степенью активности процесса был более эффективным, чем

метод традиционной ЛФК,тогда как при III степени оба метода показали, примерно, равную эффективность.

Возможно, что сочетание некоторых физических упражнений двух методов ЛФК повысит эффективность реабилитации больных РА с III степенью активности процесса в большей степени, чем каждый метод в отдельности.

ВЫВОДЫ.

1. Включение в комплексную реабилитацию больных РА методов ЛФК оказывает более положительное воздействие на функциональные возможности пораженных суставов, физическую активность больных, по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК в лечебном процессе.

2. В комплексе реабилитационных мероприятий методы ЛФК оказывают более положительное влияние на активность ревматоидного процессса, чем изолированная медикаментозная терапия, что проявляется более ранним и длительным снижением СОЭ, активности церулоплазмина, ксантинокси-дазы, антитриптической активности крови, концентрации СРВ, являющихся манифестантами остроты патологического процесса.

3. Раннее назначение (3-5 день пребывания в стационаре) средств ЛФК в щадяще-тренирующем режиме у больных РА способствует настройке психофизического стереотипа больных на более интенсивные физические нагрузки в процессе дальнейшей реабилитации, что оказывает более эффективное воздействие на физическую реабилитацию больных РА.

4. Использование метода дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных РА с минимальной и умеренной активностью патологического процесса уже за первые две недели стационарного лечения приводит к более существенному повышению физической активности больных, увеличению объема движений в пораженных суставах, по сравнению с методом медикаментозной терапии без ЛФК и методом традиционной ЛФК.

5. Применение в комплексной реабилитации больных РА с высокой (III степени) активности процесса методов традиционной ЛФК и дробных физических нагрузок в первые две недели пребывания в стационаре оказывает на физическую активность больных менее благоприятное воздействие, чем комплексная медикаментозная терапия без ЛФК, но продолжение занятий лечебной гимнастики за две последующие недели приводят к более значительному положительному эффекту, превосходящему по эффективности у больных, не использующих ЛФК.

6. Использование метода дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме за период стационарного лечения больных РА с I и II степенью активности процесса приводит к более значительному повышению физической активности больных, к нормализации двигательного стереотипа по сравнению с методом традиционной ЛФК. Но при III степени активности ревматоидного процесса оба метода ЛФК имеют равноценное значение.

7. Более продолжительный период занятий ЛФК имеет преимущество перед коротким циклом. Продолжение занятий лечебной физкультурой по расширенной программе в амбулаторных условиях после курса стационарного лечения закрепляет полученный ранее положительный эффект, повышает физическую и социальную активность, ускоряет наступление клинической

ремиссии, способствует восстановлению утраченных профессиональных физических навыков больных РА.

Практические рекомендации.

Использование ЛФК является необходимым и высокоэффективным методом в комплексной реабилитации больных РА.

Метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме предполагает 5-6 разовые занятия в день продолжительностью от 5 до 15 минут с перерывами от 2 до 2,5 часов ежедневно.

Одно занятие в день проводится под руководством врача или методиста ЛФК в группе или индивидуально, другие — самостоятельно.

Самостоятельные занятия предполагают высокую активность больного, осознание им полезности, необходимости и эффективности физиических упражнений, четкого знания выполняемого набора физических элементов, их повторяемости и последовательности. Это достигается кропотливой и систематической работой врача ЛФК с пациентами.

Интенсивность физических нагрузок и их разнообразие во многом зависят от степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов, что предполагает составление врачом ЛФК специальных комплексов физических упражнений, из которых формируется набор элементов, учитывающий индивидуальные особенности больного.

Интенсивность физических нагрузок во время занятий регулируется количеством физических упражнений, их повторами, скоростью выполнения, перерывами между ними. Выполнение уражнений не должно сопровождаться усилением боли, чувством утомления, усталости, увеличением частоты сердечных сокращений более чем на 20-25 в минуту и числом дыханий более чем на 10-12 в минуту.

ЛФК назначается после основного обследования больного врачом-ревматологом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Перчатка для разработки контрактур кисти // Мишта В.П., Мишта С.П., Зю-бина О.В., Каблов В.Ф., Соломин М.Ю., Статун А.Н. И Патент РФ на изобретение № 96116377/14 от 07. 08. 1996 г.

2. Статун А. Н. Опыт применения лечебной физкультуры у больных ревматоидным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры: Материалы Всероссийской научно-практической конференции // Санкт-Петербург, 2003. — С. 124—125.

3 Статун А. Н. Использование методов лечебной физкультуры в комплексном лечении больных с ревматоидным артритом // Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов. Материалы научно-практической конференции, 9-10 декабря 2003 г. Вып. 2, Т. 60. // Волгоград, 2004. — С. 59—60.

4. Статун А. Н. Использование процедур лечебной гимнастики в лечении больных с ревматоидным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 22. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2005. — С. 132—133.

5. Статун А.Н. Лечебная физкультура в комплексном лечении больных с рев-матодным артритом на стационарном этапе // Актуальные проблемы со-

временной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 22. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2005. — С. 133—134.

6. Зборовский А. Б., Романов А. И., Статун А. Н., Мартемьянов В. Ф. Использование ЛФК в статодинамическом режиме у больных ревматодным артритом II степени активности патологического процесса // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. // Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2006. — С. 54—55.

7. Статун А. Н., Мартемьянов В. Ф., Романов А. И. Методические особенности использования лечебной физкультуры в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. // Под ред. акад. РАМН А. Б Зборовского. — Волгоград, 2006. — С. 128—129.

8. Статун А.Н., Романов А. И., Зборовский А. Б., Мартемьянов В. Ф. Лечебная физкультура в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ. Вып. 23. II Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2006.— С. 130—131.

9. Статун А.Н., Романов А.И., Мартемьянов В.Ф. Использование в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме // Материалы VI Международной конференции по реабилитологии: Сборник научных работ. Вып. 6. И Под ред. член-корр. РАМН А.И. Романова. — Москва, Златограф, 2006. - С 277-278.

10. Статун А.Н., Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Романов А.И. Использование ЛФК в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2006. - № 3. - С. 72-74.

Отпечатано в ООНТД ООО «ЛУКОЙЛ-ВолгоградНИПИморнефть» Лицензия ИД № 02721 от 30 августа 2000 г Тираж 100 экз

Актуальность проблемы. Болпни костно-мышечной системы (БКМС), на борьбу с которыми направлена Декада костей и суставов {Done and Joint Decade, 2000-2010), инициированная Всемирной организацией здравоохранения, имеют достаточно широкую распространенность и проявляют четкую тенденцию к увеличению их удельного веса среди других заболеваний <22,77). Популянионные исследования, проведенные в Нидерландах, показа;! и. что срсдн жителей старше 25 лет распространенность БКМС и соединительной ткани составила 40.8% среди .мужского и 48% — среди женского населения. В России за период J 9992003 гг. заболеваемость БКСМ на 100 000 населения выросла на 23,9%, в то время как общая заболеваемость — на 113% (9.120, 134),

Ревматоидный артрит {РА) — типичный представитель БКМС занимает особое место среди Других ревматических заболеваний, и хотя его распространенность {от 0,5 до 1,5%) среди взрослого населения в несколько раз меньше, чем остеоартроза (от 15 до 25%), он считается одним ю самых тяжелых заболеваний суставов, так как поражает дни преимущественно трудоспособного возраста (чаше женщин), характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функций суставов, нх анкилознрованию, поражению внутренних органов, длительной и стойкой потерн трудоспособности, ранней инвалндкзашш и преждевременной (на 5-10 лет) смерти (175, 207, 272). Исследования показали, что уже за первые 3-5 лет болезни около 3040% больных РА становятся инвалидами, а по мере дальнейшей эволюции заболевания этот показатель значительно увеличивается (34,85).

Общие затраты системы здравоохранения Великобритании на лечение больных РА в 1992 году составили 1,3 миллиарда фунтов стерлингов, в Швеции (1995 г.) — 423 млн, долларов США, ежегодные затраты в США оцениваются от 3,7 до 8,6 миллиардов долларов, в России — 650 мндлн-оков долларов (17,58, 150. 167,172.199,214, 236),

Помимо -значительного экономического ущерба для общест ва, приносимым ттим заболеванием. больные РА вследствие затруднении в передвижении, самообслуживании, контактов с людьми, психологически чувствуют свою неполноценность, ущербность, и «многие из них живут вне главного русла жизни или даже в определенной общественной изоляции», м поэтому борьба с РА является актуальной меднко-соцналы-юн проблемой (50.163, 164),

Несмотря на определенные успехн. достигнутые за последние 20 лет в лечении больных РА (74), что связано с ранним применением базисных антиревматических препаратов (меготрексат, циклофосфамнд, азатнопрнн и др.) в максимально эффективных н переносимых лозах, биотехно-логичсских препаратов (ннфлнксимаб, лефлуиомнд). реабилитация больных остается достаточно сложной проблемой, и если с помощью медикамент очной гсрапни удается енткть активность нмму новоспал нтельного ревматоидного процесса, существенно замедлить его прогресс нро ванне, то восстановить иди существенно улучшить нарушенные функции суставов при этом удается далеко не в каждом случае.

Достаточно большие надежды возлагались и возлагаются на фнзин-чес кне методы реабилитации больных РА, включающих физиотерапию, массаж, рефлексотерапию, ортезнроваине, Но. тем не менее, желаемых результатов в существенном улучшении функциональных возможностей суставов, восстановлении профессиональных способностей пациентов удастся далеко не всегда- Нам представляется, что одной из причин неудач подобных методов реабилитации больных является пассивность пациентов при чтнх процедурах, в то врем* как для достижения наилучших результатов требуется совместное активное участие, как медицинского персонала, так и самого пациента. ">то конечно» чисто психологический элемент комплексной реабилитации, но, тем не менее, он имеет достаточно важное значение- Кроме того, вы шеперечисленные физические методы реабилитации имеют свои конкретные цели и направлены, в основном, на достижение обезболивающего, противовоспалительного действия н, в конечном счете, на потенцирование эффекта фармакологической коррекции (41,46,61,111).

Исходя из этого, особое значение приобретает лечебная физкультура (ЛФК), Подобный метол используется в реабилитации больных РА уже достаточно давно, но, несмотря на признание его эффективности практически всеми ревматологами, мнения о сроках назначения ЛФК, дозировок физических нагрузок, индивидуальных или групповых занятий ЛФК, достаточно противоречивы (265),

Есть противники назначения ЛФК в острый период заболевания, при 11-111 степени активности ревматоидного процесса, считающих, что это можег привести к усугублению поражения суставных структур, еще большей активации процесса (6,69,250,273).

Достаточно много сторонников назначения малых физических нагрузок а период стационарного лечения больных РА (30,56, 66, 264).

В своей работе в комплексной реабилитации больных РА мы использовали метод ЛФК а стагодннамичсском режиме с дробными нагрузками и сравнили эффективность такою метола с эффективностью комплексной медикаментозной терапией без ЛФК и обшепрш[ятым (традиционным) методом ЛФК, наиболее часто используемым в настоящее время по рекомендации НИИ ревматологии РАМН (66) и метода М Всйссз и А, Зембатого, 1986 г. (см.: Приложение стр 279-291)

Цель работы. Повышение качества комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом с использованием физических нагрузок в статодннамическом режиме,

Задачи работы.

1. Определить референтные величины (условную норму) показателей объема движения в суставах верхних н нижних конечностей, длины их окружности, активности церулоплазмннна (ЦП), ксантиноксндазы (КО), антитрнпткческой активности (ATА) в сыворотке крови у здоровых людей,

2. Сформировать три клинически сопоставимых группы больных РА и соответствующие подгруппы для проведения сравнительных исследований по эффективности лечения с использованием изолированной медикаментозной терапии, методов традиционной и дробной лечебной физкультуры.

3. Разработать комплексы лечебной гимнастики с использованием дробных физических нагрузок н спподннамичееком режиме у больных РА с учетом степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов.

4. Исследовать активность ЦП, КО, АТА в сыворотке крови, определить индекс DAS28-3, боль по шкале ВАШ, баллы по анкете HAQ-FOI, длительность утренней скованности, объем движений (сгибание, разгибание, сунинаин», пронация н отведение) в пораженных суставах н длину их окружности при поступлении на лечение, через 10-12 дней лечения, перед выпиской н через один месяц после выписки из стационара у больных РА с использованием медикаментозной терапии без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК

5. Провести сравнительные исследования эффективности комплексной реабилитации больных РА но критериям EULAR н АСР а исследуемых группах больных с медикаментозной терапией без ЛФК, методов традиционной и дробной лечебной физкультуры.

Научная новнша работы.

Разработаны комплексы фнзнчсскнх стато динамически х упражнений для занятий ЛФК больных РА с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов.

Новизна используемого метода ЛФК. в отличне от метода традиционной ЛФК с одноразовыми занятиями в день 3-4 раза в неделю, заключается а проведении 5-6 кратных занятиях в день ежедневно, что обеспечивает равномерное рас пределен не физических нагрузок в течение дня* лучшую их переносимость вследствие уменьшения продолжительности разового занятия и количества используемых упражнений при увеличении объема суммарной физической нагрузки в день. Это приводит к более высокой зффектнаности реабилитации больных РА.

Впервые при занятиях ЛФК для оценки степени активности ревматоидного процесса н влияния физических нагрузок на его эволюцию было использовано определение активности комплекса ферментов; КО, АТА, ЦП, являющихся весьма чувствительным и индикаторами патологического процесса, что позволило с учетом клинических данных доказать отсутствие негативного влияния используемого метода ЛФК на выраженность активности ревматоидного процесса. Показано также, что методически правильное использование ЛФК дает достаточную эффективность и при высокой (III) сгепекн активности РА.

Практическая ценность.

Используемый метод ЛФК с применением дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме показал достаточно высокую эффективность в комплексной реабилитации больных РА с различной активностью ревматоидного процесса, функциональными возможностями суставов и преимущество в сравнении с традиционно применяемыми методами ЛФК. В связи с тем, что комплексы для разового занятия ЛФК состоят ич 4-8 упражнений, они легко запоминаются больными РА и мот у г выполняться ими самостоятельно после предварительного изучения с помощью врача, инструктора ЛФК. Контроль интенсивности физических нагрузок, общего состояния по динамике пульса и частоты дыхания также доступен для больных, « поэтому данный метод ЛФК может быть использован а реабилитации больных РА как в амбуляторно-стационарных условиях, так н самостоятельно н домашних условиях под периодическим контролем врача.

Пят н - шест н paw вью занятия ЛФК в день (особенно самостоятельные) предполагают активное участие больного в лечебном процессе, чего сложно добиться использованием только медикаментозной терапии или физиотерапии, востгтыиают волевые качества больного, его веру в излечение, что способствует его физической и психосоциальной рсабнлнтаилн. Внедрение в практику.

Методы определения активности КО. ЦП и АТА в сыворотке крови для уточнения степени активности процесса у больных РА, метод дробных физических нагрузок в статодинамнчсском режиме в лечении больных РА внедрены в практику1 работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограла

С результатами энзимных исследований в ревматологии, их возможностями, методом дробных физических нагрузок в статодинамнчсском режиме в комплексной реабилитаини больных РА систематически знакомятся студенты Волгатрадского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы d 9 печатных работах. Материалы диссертации доклады вались в 2004-2006 гг, на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета. Юбилейной научной конференции ГУ НИИ КнЭР РАМН (2005 г.}>

Апробация работы проводилась на совместном заседании ученого Совета ГУ НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпитальной герални Волгоградского государственного медицинского университета. Основные положення. выносимые на защиту.

Применение ЛФК в комплексном лечении больных РА дает более положительный результат, чем медикаментозная терапия бе-! ЛФК.

Использован не в комплексной реабилитации больных РА дробных физических нагрузок на стационарном этапе имеет существенное преимущество в эффективности лечения как по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК. так и использующими традиционные методы ЛФК. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 277 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о механизмах иоздейсгвия фишн-ческнх нагрузок на организм больных РА и некоторых результатов применения различных методов ЛФК при ревматических заболеваниях суставов; части II —собственных исследований, состоящей из 7 глав, нключающих клиническую характеристику бальных, методы исследований и реабилитации, результаты исследований, обсуждения, выводов заключения, практических рекомендаций, Имеется приложение на 259 страницах. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами, 6 рисунками, 3 выписками ю историй болезни. Список литературы содержит 274 источника, из которых 136 отечественных н 138 зарубежных

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексную реабилитацию больных РА, с любой степенью активности процесса, методов ЛФК оказывает более положительное воздействие на функциональные возможности пораженных суставов, физическую активность больных, по сравнению с больными РА, не использующих ЛФК в лечебном процессе.

2. В комплексе реабилитационных мероприятий методы ЛФК оказывают более положительное влияние на активность ревматоидного процесса, чем медикаментозная терапия, что проявляется более ранним и длительным снижением СОЭ, активности церулонлазмнна, ксантннокендазы, антнтрнптической активности крови, концентрации СРВ, являющихся манифестантами остроты патологического процесса.

3. Раннее назначение (3-5 день пребывания в стационаре) средств ЛФК в щадяще-тренировочном режиме у больных РА способствует настройке психофизического стереотипа больных для более благоприятного воздействия интенсивных физических нагрузок в процессе дальнейшей реабилитации больных, что оказывает более эффективное воздействие на физическую реабилитацию больных РА.

4. Использование метода дробных физических нагрузок в статодинамнческом режиме в комплексной реабилитации больных РА с минимальной и умеренной активностью патологического процесса, уже за первые две недели стационарного лечения, приводит к более существенному повышению физической активности больных, увеличению объема движений в пораженных суставах, чем медикаментозная терапия без ЛФК и метод традиционной ЛФК.

5. Применение в комплексной реабилитации больных РА с высокой (Ш степенью) активностью процесса методов традиционной ЛФК и дробных физических нагрузок в первые две недели пребывания в стационаре оказывают на физическую активность больных менее благоприятное воздействие, чем комплексная медикаментозная терапия без ЛФК, но продолжение занятий лечебной гимнастикой за две последующих недели приводят к более значительному положительному эффекту на физическую реабилитацию больных, превосходящему по выраженности эффективность у больных, не использующих ЛФК,

6. Использование метода дробных физических нагрузок в стятодинамическом режиме за период стационарного лечения больных РА с I и II степенями активности процесса приводит к боасе значительному повышению физической активное™ больных, нормализации двигательного стереотапа. чем метод традиционной ЛФК, Но при III степени активное™ ревматоидного процесса оба метода ЛФК имеют равноценное значение.

7. Более длительные занятия ЛФК имеют преимущество перед краткосрочными, и продолжение занятий лечебной физкультурой по более расширенной программе в амбулаторных условиях после курса стационарного лечения закрепляет полученный ранее положительный эффект, повышает физическую н социальную активность, ускоряет наступление клинической ремиссии, способствует восстановлению утраченных профессиональных физических навыков больных ревматоидным артритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование ЛФК является необходимым н высокоэффективным методом в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом.

Метод дробных физических нагрузок в статодннамнчсском режиме предполагает 5-6 разовые занятия в день, продолжительностью от 10 до 20 минут с перерыва-ми от 2 до 2,5 часов. Занятия проводятся ежедневно.

Одно -занятие в день проводится под руководством врача или методиста ЛФК в группе нлн индивидуально, другие — самостоятельно.

Самостоятельные занятия предполагают высокую активность больного, осознание им полезности, необходимости и эффективности физических упражнений, четкого знания выполняемого набора физических элементов, их гювторяемости и последовательности, что достигается кропотливой и систематической работой врача ЛФК с пациентами

Интенсивность физических нагрузок и их разнообразие во многом зависят от степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов, что предполагает составление врачом ЛФК специальных комплексов физических элементов и упражнений, учитывающих вышеперечисленные факторы, нз которых формируется набор упражнений, учитывающий индивидуальные особенности больного.

Интенсивность физических нагрузок во время занятий регулируется количеством физических упражнений, их повторами, скоростью выполнений, перерывами между ними. Выполнение упражнений не должно сопровождаться усилением болей, чувством утомления, усталости, увеличением частоты сердечных сокращений более чем на 20-25 в минуту н числом дыханий более чем на 10-12 в минуту

ЛФК назначается после основного обследования больного врачом-ревматологом. ш Щ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

РОССИЙСКОЕ АГЕНТСТВО 110 ПАТЕНТАМ II ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (РОСПАТЕНТ)

ПАТЕНТ

N* 2112490 на ИЗОБРЕТЕНИЕ lid ihii'Mri ищи перчатке или разработки контрактур кист»*

Патентообладатель (ли); Волгоградский гоеуварственный те *кичес■нй университет

Автор (авторы): Ништя ВдпериА Павлович, Мишта Светлана Петровна, Элбинв Ольга Вмктороокд, хаблов Виктор Ф*пор09ич. Сопоинн Михаил Юрьевич и Статен Аппв Никоввесма

Дата Ш1гт>-1меннм лляшки и Рйслате1гт 7 августа 1996г.

Приоритет изобретения

7 августа 1996г.

Чаинка ^

96116)77

Зарегистрирован и Государственном реестре изобретений к

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР т

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Название метода:

Использование дробных физических нагрузок и статодинамнчсском режиме н комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом

Исполнитель:

А.Н, Статуи

Дата внедрения: Место внедрения:

14 октября 2003 года.

Муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница Не 25 г. Волга рада

Организация, осуществляющая внедрение:

Государственное учреждение научно-нсследовател ьскнй ннститут клинической и экспериментальной ревматологии РАМН г, Волгограда

А.Б. Зборовский Главный врач

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ Название метода; Влияние дробных физических нагрузок в статодинамнческом режиме на активность фермента церулоплазмнна в сыворотке крови больных ревматоидным артритом

Исполнитель:

Дата внедрения:

А.Нп Статуи [4 октября 2003 года.

Место внедрения: Муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница № 25 г. Волгограда

Организация, осуществляющая внедрение:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН г. Волгограда

А.И. Егнн

А.Б. Зборовский

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Название метола:

Влияние дробных физических нагрузок в стзтолннамнческом режиме на активность фермента ксантнноксндазы в сыворотке кроен больных ревматоидным артритом

Исполнитель: Дата внедрения: Место внедрения:

А.Н. Статуи

4 октября 2003 года.

Муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая болышна № 25 г. Волгограда

Организация» осуществляющая внедрение:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт клинической н экспериментальной ревматологии РАМН г. Волгсирада

А.И, Егнн

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ Название метода: Влияние дробных физических нагрузок в стзтодннамическом режиме на активность фермента антитрептической активности в сыворотке крови больных ревматоидным артритом

Исполнитель: Дата внедрения:

А.Н. Статуи ] 4 октября 2003 года.

Место внедрения; Муници пальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница № 25 г. Волгограда

Организация, осуществляющая внедрение:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН г. Волгограда

А,И. Егин

А 1). Зборовский