Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите

На правах рукописи

НОСКОВА Александра Сергеевна

Клииико-эксиериментальное обоснование интенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите

14.00.39 - ревматология 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ярославль - 2009

003470540

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ВПО «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д.Ушинского Федерального агентства по образованию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Шилкина Наталия Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Маргазин Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович Доктор медицинских наук профессор Журавлева Антонина Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна Ведущая организация: ГУ Институт ревматологии РАМН.

Защита состоится «_» июня 2009 г. в __часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000 г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава по адресу: 150000 Ярославль, ул. Революционная^.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спонди-лоартрит (АС) занимают первое место по распространённости среди ревматических воспалительных поражений суставов (Е.Л.Насонов, 2008; О.М.Фоломеева и соавт., 2008; R.C.Lawrence et al., 2008), являются основной причиной ранней инвалидизации пациентов (А.Б.Зборовский и соавт., 2007; J.A.Avina-Zubieta et al. 2008).

В соответствии с представлениями о РА, как о заболевании, в основном характеризующемся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов, принципы применения физических нагрузок базируются на поддержании посредством физического воздействия определенного уровня структурно-функционального состояния костно-мышечного аппарата (В.А.Епифанов, 2008; G. Plasqui, 2008). Приоритеты в лечебной физкультуре при РА отводятся длительному периоду создания функционально-выгодных положений суставов, вплоть до наложения гипсовых лонгет, а также охранительному режиму комплексов лечебной гимнастики (Т.А.Шелепина и соавт., 2008). Недостаточная клиническая эффективность традиционной ЛФК при РА и АС приводит к низкой ее востребованности как больными (L.C.Li et al., 2006; T.Sokka et al., 2008), так и врачами (Н.И.Коршунов и соавт, 2005). С позиций доказательной медицины уровень доказательств в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния у больных ревматоидным артритом при назначении лечебной физкультуры до сих пор считается слабым (A. Christie et al., 2007).

Предположение о возможном противовоспалительном действии физических упражнений или увеличении под их воздействием эффективности проводимой противовоспалительной терапии рассматривалось в единичных исследованиях (C.H.Van den Ende et al., 2008; I.E.Lundberg et al., 2008). Конкретные возможности усовершенствования методических подходов к физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов могут лежать в интенсификации физических нагрузок (Y.Bulthuis et al., 2007; B.J.J.Poortmans et al., 2007; A.R0nningen et al. 2008), и в повышении, по-возможности, их избирательности (E.Swardh et al., 2008). В принципе, доказана безопасность ин-

тенсивных физических тренировок при ревматоидном артрите (программа RAPIT - Rheumatoid-Arthritis-Patients-In-Training). Эти данные послужили теоретическим обоснованием выполнения данного исследования.

При РА и АС остро стоит проблема низкого качества жизни (В.Н.Амирджанова и соавт., 2007), обусловленная не только физической несостоятельностью (ограничение функциональной способности суставов), но и снижением психологической и социальной адаптации, в т.ч. депрессивными состояниями, характерными для лиц с хроническим болевым синдромом (Н.ИЖоршунов и соавт. 2006; A.G.Witney et al., 2006; T.O.Bruce, 2008). Положительное влияния физических тренировок на качество жизни больных с депрессией установлено (A.Daley et al., 2005; N.Brittle et al. 2008), но при PA и AC подобных исследований практически не проводилось (G.B.Neuberger et al. 2008).

В последние годы существенную роль в определении РА и АС стали играть представления о системном воспалительном процессе, приводящем к раннему развитию сердечнососудистой патологии в основном через индуцирование раннего атеросклероза (Е.Л.Насонов, 2005; A.M. Сатыбалдыев и соавт., 2008; P.Libby, 2008). Проведенные популяционные исследования выявили при РА и АС двукратное увеличение относительного риска развития инфаркта миокарда и снижение продолжительности жизни в среднем на 17 лет (T.Sokka et al., 2008; M.M.Ward, 2008).

Изучаются и механизмы развития сердечной недостаточности при РА и АС ( S.S.Dhawan et al., 2008). Дисфункция эндотелия является одним из самых «ранних» маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда, и рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ИБС и РА (Е.Е.Мясоедова и соавт., 2007; M.A.Gonzalez-Gay et al., 2008; B.Galarraga et al., 2008). Дисфункция эндотелия выявляется у пациентов с РА и АС даже в ранний период болезни в отсутствие классических кардиоваску-лярных факторов риска (B.E.Bartoloni et al. 2005; W.Foster et al., 2009). Так как вазодилятирующая функция сосудистого эндотелия в физиологических условиях обеспечивает усиление кровотока работающих мышц, вероятно, что регулярная физическая

активность может способствовать нормализации эндотелиаль-ной дисфункции. Ранее при хронических воспалительных заболеваниях суставов данная гипотеза не проверялась.

Регулярные физические тренировки являются нефармакологическим методом уменьшения дисфункции эндотелия за счет вероятного повышения биодоступности оксида азота (У.А.Оотез е1 а!., 2008; .Шгуа1уа а!., 2008), активации фибри-нолиза, снижения вязкости крови, уменьшения спонтанной агрегации тромбоцитов (Р.Арог е1 а!., 2005; О.С.\Уаг<Зуп е1 а1., 2008), увеличения активности супероксиддисмутазы и уменьшения перекисного напряжения (И.А.Зборовская, 2005, Я.В.Мапзоиг е1 а1. 2008, А.Беуеп е! а1. 2008). Именно ферментная антиоксидантная адаптация может объяснить улучшение эндо-телиальной функции при физических тренировках (.Г.У/.КшЬ е1 а!., 2005). Неизвестно, насколько эти положения справедливы для РА и АС.

Чрезвычайно высокая сердечно-сосудистая летальность данной группы пациентов изменяет целевую направленность лечебных мероприятий. Представляется, что по аналогии с артериальной гипертензией при хронических воспалительных заболеваниях суставов основной целью лечения является увеличение продолжительности жизни с одновременным уменьшением выраженности суставных проявлений. При таком подходе к физической реабилитации должны предъявляться принципиально новые требования.

Неизвестно, способно ли повышение физической активности до стандартов, принятых в кардиологической практике, оказывать благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы и физическое состояние при РА и АС.

Сравнительных исследований влияния на качество жизни больных РА и АС классической лечебной физкультуры, ориентированной на упражнения, увеличивающие амплитуду движений в суставах, и интенсивных физических нагрузок, включающей физические упражнения аэробной направленности, ранее не проводилось.

Цель работы

Разработать и обосновать клинически и экспериментально новые принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондило-

артритом на госпитальном и амбулаторном этапах физической реабилитации в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Разработать на основе дифференцированных подходов рациональные схемы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондило-артритом.

2. Изучить клиническую эффективность применения традиционной ЛФК и интенсивной лечебной физкультуры при стационарном лечении больных ревматоидным артритом с умеренной активностью воспалительного процесса в суставах.

3. Оценить динамику объективных показателей физического состояния и субъективной оценки качества жизни при 12-ти недельном применении традиционной лечебной физкультуры, интенсивной ЛФК и интервальных нормобарических гипоксиче-ских тренировок при ревматоидном артрите с низкой активностью воспалительного процесса.

4. Проанализировать изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателей обмена биополимеров соединительной ткани в ходе использования интенсивной лечебной физкультуры у больных с ревматоидным артритом.

5. Изучить влияние физических тренировок аэробной направленности на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у больных ревматоидным артритом.

6. Исследовать влияние различных видов интенсивных лечебных нагрузок на клиническое состояние, физическую работоспособность и функцию легких у больных АС на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации.

7. Исследовать влияние интенсивных физических тренировок на выраженность воспалительной реакции и нарушения липидного обмена в острую фазу адъювантного артрита у крыс.

Научная новизна 1. Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование и разработаны принципы применения интенсивной лечебной физкультуры с элементами тренировок аэробной на-

правленности при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, дифференцированные с учетом выраженности, объема и характера воспалительного процесса в суставах и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Впервые при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите проведены сравнительные клинические исследования различных видов лечебных физических нагрузок.

3. Впервые клиническая эффективность физической реабилитации при ревматоидном артрите оценена комплексно с анализом динамики показателей физического и психического здоровья, состояния вегетативной нервной системы, а также с учетом изменений перекисно-антиоксидантных соотношений и обмена биополимеров соединительной ткани.

4. Впервые у больных с акнкилозирующим спонди-лоартритом изменения объективных показателей функционального состояния позвоночника в ходе применения дифференцированных лечебных нагрузок сопоставлены с динамикой оценки «качества жизни», общей физической работоспособности и состояния статических и динамических показателей функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

1. Разработаны дифференцированные подходы к лечебной физкультуре при хронических воспалительных заболеваниях суставов на примере ревматоидного артрита и анкилози-рующего спондилоартрита.

2. Установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями суставов сниженная общая физическая работоспособность может препятствовать успешности проводимой терапии, а контроль эффективности физических тренировок аэробной направленности следует осуществлять по динамике вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия.

3. Разработаны дифференцированные комплексы лечебной гимнастики для стационарного (умеренная активность воспаления) и амбулаторного (низкая активность) применения.

4. Для планирования организации и контроля за эффективностью лечебной физкультуры разработан новый способ оценки функционального состояния отдельных суставных об-

ластей на основе анализа степени затруднений при выполнении движений бытовой направленности.

5. Доказана хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов при выполнении программ интенсивной лечебной физкультуры.

6. Показано, что применение схем интенсивной лечебной физкультуры (активная лечебная гимнастика и дозированная ходьба) позволяет повысить эффективность проводимой лекарственной терапии; традиционная лечебная физкультура и интервальные гипоксические тренировки сохраняют свою актуальность для лиц с органическим ограничением подвижности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Снижение качества жизни больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом во многом связано с ухудшением физического состояния. Уже однократные физические нагрузки аэробной направленности при воспалительных заболеваниях суставов улучшают показатели физического состояния и эндотелиальную дисфункцию.

2. Интенсивная лечебная физкультура улучшает клинические проявления при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита, превосходя воздействие традиционной физической реабилитации и средств с антигипоксическими эффектами.

3. Интенсивная лечебная физкультура вызывает у больных ревматоидным артритом разнообразные благоприятные метаболические изменения (обмен катехоламинов, биополимеров соединительной ткани, перекисно-антиоксидантный баланс), улучшение функционирования вегетативной нервной системы и эмоционального состояния.

4. Интенсивная лечебная физкультура при анкилози-рующем спондилоартрите благотворно влияет на суставной синдром, функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность, улучшает качество жизни больных с умеренной и низкой активностью заболевания.

5. У крыс с адъювантным артритом интенсивные физические нагрузки приводят к уменьшению выраженности местной и системной воспалительной реакции с параллельным улучшением показателей липидного обмена и перекисного дисбаланса.

Внедрение результатов в клиническую практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», ревматологического отделения НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы.

Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК и ПСЗ, студентов ЯГПУ им. К.Д. Ушинского.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), ГУ съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), УШ и IX международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи, 2005, 2006), 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I национальном конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация по охране здоровья нации» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), научно-практической конференция «Новое в ревматологии» (Тюмень,

2006), Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы обеспечения безопасности жизнедеятельности" (Ярославль, 2006), международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД-2007 (Москва,

2007), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007», III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), Всероссийском

конгрессе лучевых диагностов - «Радиология-2007» (Москва, 2007), У Всероссийском съезде специалистов по ЛФК и спортивной медицине (Москва, 2007).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, лечебной физкультуры, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, кафедры терапии ФПДО, госпитальной терапии, кафедры пропедевтики ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 38 печатных работах, в том числе в 16 статьях в ведущих рецензируемых журналах из перечня ВАК. Итоги работы обобщены в 3 монографиях и в 2 учебных пособиях, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы дипломного и послевузовского профессионального образования врачей. Авторские права защищены 2 патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 источников, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 82 таблицами.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - профессор

A.В.Павлов) и в ГОУ ВПО «Ярославский педагогический университет им. К.Д.Ушинского» (ректор - академик РАЕН, профессор

B.В .Афанасьев), клиническая часть - на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), экспериментальная - на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой - профессор В.П.Михайлов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом клинического раздела исследований стало 350 человек: 264 больных РА и 86 больных АС. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев Американской коллегии ревматологов (1984, 1988).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

Число больных 264

Мужчины 61 (23%)

Женщины 203 (77%)

Возраст 44,2±3,7

Серонегативный 45 (17%)

Серопозитивный 219(83%)

Течение быстропрогрессирующее 30(11%)

прогрессирующее 234 (89%)

Активность I 204 (78%)

II 60 (22%)

III 0

Рентгенологическая стадия I 45 (17%)

II 148 (56%)

III 71 (27%)

Функциональная недостаточность 1 54 (20%)

2 210 (80%)

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка и/или 12-п кишки 26 (14%)

Артериальная гипертензия 95 (36%)

Хронический гепатит 7 (3%)

Сахарный диабет 27 (10%)

Поливалентная медикаментозная аллергия 46 (17%)

У всех обследованных больных ревматоидный артрит протекал по типу полиартрита. Отмечалось поражение как мелких, средних, так и крупных суставов. Кроме того, у всех пациентов, включенных в исследование, выявлены внесуставные поражения. Клинически они проявлялись поражением дигиталь-ным васкулитом у 23,5% больных, лимфоаденопатией у 43,3%

пациентов, поражением глаз (иридоциклит, эписклерит) в 8,3% случаев.

Нефропатия выявлена в 13,7% случаев. Подкожные ревматоидные узелки диаметром от 0,5 до 1,5 см обнаружены у 12.7% больных с ревматоидным артритом.

Заболевание протекало на фоне длительной лихорадки у 13,3%, похудания у 12,5% пациентов.

Ревматоидный фактор выявлен у 219 (83%) пациентов.

Все больные получали медикаментозное лечение в соответствии с рекомендациями ассоциации ревматологов России.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных анкилозирующим

спондилоартритом

Число больных 86

Мужчины 62 (72%)

Женщины 24 (28%)

Возраст, годы 43,1+1,6

Длительность заболевания 6,8±5,2

Степень активности: 1 42 (49%)

2 44(51%)

3 0

Форма: центральная 58 (67%)

периферическая 28 (32%)

Сакроилеит: (11°-стадия) I 8 (9%)

II 27 (31%)

III 44 (52%)

IV 7 (8%)

Экстраартикулярные

проявления: Анемия 34 (40%)

Похудание 25 (29%)

Лихорадка 21 (24%)

Полинейропатия 6 (7%)

Иридоциклит 15 (17%)

Функциональная недостаточность 1 68 (79%)

2 18 (21%)

Из экстраартикулярных проявлений наиболее часто встречались лихорадка (24%), похудание (29%) и анемия (40%) на фоне умеренной активности воспалительного процесса. Реже выявлялись иридоциклит (17%) и сенсорная полинейропатия (7%).

Критериями включения больных в исследование были:

- возраст от 35 до 60 лет;

- подтвержденный диагноз ревматического заболевания не менее трех лет;

- согласие больных на участие в программах физической реабилитации;

- функциональная недостаточность суставов не ниже 1 степени.

Критериями исключения являлись:

- тяжелые системные проявления, включая системный остеопо-роз;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- физическая невозможность участия в физических тренировках из-за анкилозирования крупных суставов.

У всех больных оценивались параметры суставного синдрома, стадия патологического процесса, степени местной и общей активности, качество жизни.

В ходе исследования обязательными параметрами для оценки были общий суставной синдром (суставной индекс Ричи, общий счет болезненных и припухших суставов, утренняя скованность в минутах и баллах, общая оценка состояния здоровья и выраженности боли по визуально-аналоговой шкале), местный суставной синдром для коленных суставов (местный суставной индекс и индекс боли, оценка выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), окружность суставов, амплитуда движения), параметры качества жизни (оценка функционального статуса по опроснику НАр и ряд лабораторных показателей (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины М и й, у-глобулины, холестерин, триглицериды, коэффициент атероген-ности).

Стандартное обследование включало рентгенографию органов грудной клетки, суставов кистей и/или стоп, позвоночника.

Специальные биохимические методы исследования. Исследование окислительно-восстановительного баланса: гидроперекиси липидов (И.Д.Стальная, 1977), стимулированная Н202 хемилюминесценция плазмы крови (Е.П.Сидорик, 1989), стимулированное накопление малонового диальдегида в эритроцитах (В.И.Бенисович, 1973), общая антиперекисная актив-

ность плазмы крови (N.D.State, 1985), активность супероксид-дисмутазы (Е.Е.Дубинина, 1977), активность фосфолипазы А2 (М.Д.Орлов, 1985), содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (Л.И.Виноградова, 1980).

Исследование обмена биополимеров соединительной ткани: общие и сульфатированные гексозаминогликаны (П.Н.Шараев, 1998; E.W.Gold, 1981), связанные формы окси-пролина в крови (Л.И.Слуцкий, 1969), активность гиалуронида-зы (П.Н.Шараев, 1981), гексозамины (R.Gatt, 1966), сиаловые кислоты (L.Svennerholm, 1956).

Определение катехоламинов: адреналин, норадреналин и дофамин (В.О.Осинцева, 1987)

Специальные инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование сердечной гемодинамики, ультразвуковое исследование суставов (Simens "Sonolinc" S1-450 линейным датчиком 7,5 мГц.), показатели функции внешнего дыхания (полианализатор ПА5-01), эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса на аппарате «ACUSON» в триплексном режиме (В-режим, цветное доплеровское картирование потока) с применением линейного датчика 7,5 МГц.

Функциональные пробы: физическая работоспособность по тесту с 6-минутной ходьбой (C.Lucas, 1999) и по тесту PWC170 (Г.А.Макарова, 2004), максимальное потребления кислорода непрямым путем по формуле МПК = 1,7 х PWCm + 1240.

Исследование состояния надсегментарной вегетативной нервной системы: вариационная пульсометрия при использовании кардиоинтервалограммы (О.Н.Баевский, 1984), холодовая проба и синокаротидный рефлекс (Чермака-Геринга).

Исследование субъективных характеристик качества жизни: Станфордская анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) с вычислением индекса функциональной недостаточности (Functional Disability Index) (J.F.Fries, 1982), FAS-9 (Functional Articular Scores) (В.А.Маргазин, 2005), внутренняя картина болезни (М.М.Кабанов, 1983), уровень реактивной тревоги с помощью шкалы самооценки Спилбергера-Ханина (Ю.Л.Ханин, 1976). скрининговая оценки уровня депрессии по Шкале депрессии Цунга (А.Ф.Кудряшов, 1992), балльная оценка уровня депрессии на основе шкалы депрессий

Центра эпидемиологических исследований США - CES-D (L.S.Radloff, 1997), социальная адаптация по уровню социальной фрустрированности (Л.И.Вассерман, 1994).

Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 - 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е, 21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.

Результаты исследования обрабатывались с использованием пакета статистических программ Microsoft Visual FoxPro. Результаты представлены в виде средней величины ± стандартное отклонение [M ± а]. Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стъюдента, а также непараметрических методов - критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Методика интенсивных лечебных физических нагрузок при

РА и АС

Предложена оригинальная концепция применения интенсивной ЛФК в физической реабилитации больных РА и АС. Программа интенсивной ЛФК включала следующие формы и средства лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы, аутогенной тренировки, физической тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, бега занятий на велотренажерах. Отдельно применялись подпрограммы менее интенсивной физической нагрузки для больных с умеренной активностью заболевания или крайне низким физическим состоянием. У больных контрольных групп поводились занятия традиционной ЛФК ввиде утренней гигиеничекой гимнастики и лечебной гимнастики.

Задачами интенсивной лечебной физкультуры являлись:

- активизация функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение физической работоспособности;

улучшение функции опорно-двигательного аппарата, увеличение подвижности суставов и позвоночника, укрепление мышечной системы;

- повышение качества жизни больных.

У больных АС занятие ИЛФК проводилась одним из способов проведения занятия:

общепринятый вариант выполнения комплекса физических упражнений (ОИЛФК) носил более интенсивный характер с задействованием практически всех мышечных групп;

интервальный вариант (ИнИЛФК) имел заметно меньшую общую физическую нагрузку за счет продолжительных периодов отдыха между подходами при занятии лечебной гимнастикой. Число упражнений составляло не более 10, число повторений - не более 5 раз.

При проведении занятия интервальным способом количество подходов определялось величиной пульса при окончании выполнения упражнения. Зафиксированный резкий подъем или снижение пульса являлись основанием для окончания упражнения с последующим отдыхом, затем осуществлялся переход к следующему упражнению. Продолжительность процедур - до 45 минут.

Способ проведения занятий - индивидуальный и малогрупповой метод.

Обязательным компонентом интенсивных тренировочных программ была ежедневная 50 - 60-минутная дозированная ходьба с достижением аэробного порога (60% - 70% максимальной ЧСС).

Для экспериментального обоснования целесообразности интенсивной ЛФК исследовали влияние физических нагрузок у крыс ввиде плавания продолжительностью 60 минут ежедневно. Экспериментальный артрит вызывали у 80 белых беспородных крыс-самцов массой 140 - 190 г. Полный адъювант Фрейнда готовили с использованием ультразвукового дезинтегратора и вводили по 0,1мл субплантарно в задние лапки. Изучалась динамика клинических проявлений адъювантного артрита на 7-е,

21-е и 28-е сутки заболевания. В качестве критериев, характеризующих тяжесть заболевания, выбраны следующие показатели: масса тела, окружность голеностопных суставов задних конечностей, общая (ректальная) и локальная температура, а также количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ. Дополнительно оценивали содержание в крови общих липидов, холестерина, фосфолипидов и липидных перекисей.

Результаты исследований и обсуждение

Отдельные вопросы применения ЛФК при РА и АС Учитывая повышенную встречаемость сердечнососудистых заболеваний при РА и АС, дальнейшим этапом исследования было установление влияния отдельных компонентов интенсивной ЛФК на уровень физического состояния больных, функцию сосудистого эндотелия, как предшественников ишеми-ческой болезни сердца и функционирование центральных и периферических механизмов хронической недостаточности кровообращения, включая состояние центральной гемодинамики и легочной функции. Необходимость такого рода изучения основана на предположении, что риск кардиальной патологии при РА и АС может быть связан не только с фактом наличия заболеваний, но и, в большой мере, со снижением ежедневной физической активности.

Влияние физических тренировок аэробной направленности на липидный спектр при РА У 56 больных РА с умеренной и низкой степенью активности липидный спектр отличался от такового у 28 здоровых лиц по уровню липопротеидов низкой (+21%, р<0,05) и высокой плотности (-27,3%, р<0,05). Содержание холестерина и тригли-церидов соответствовало норме. После 12 недель физических тренировок в аэробном режиме у больных РА уровень липопротеидов низкой плотности достиг нормальных цифр (+4,3%, р>0,05), а содержание липопротеидов высокой плотности стало выше нормы (+12,6%, р<0,05). Эти данные сопоставимы с результатами изучения влияния физических упражнений аэробной направленности у кардиологических больных.

Влияние физических тренировок аэробной направленности на функцию сосудистого эндотелия при РА Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса осуществляли посредством клинической оценки сосудодвига-тельной функции эндотелия методом допплерографического измерения реакции плечевой артерии на увеличение кровотока при реактивной гиперемии выявило замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии до исходного значения до 11,6+0,7 мин., по сравнению с 6,5+0,4 мин в контроле (р < 0,05). Трехмесячные тренировки аэробной направленности привели к снижению данного показателя до 8,1+0,5 мин. При этом наибольшая динамика отмечалась у больных с наличием эндотелиальной дисфункции (рис. 1).

Таким образом, результаты лабораторных и функциональных исследований однозначно указывают на способность аэробных упражнений улучшать изменённую функцию сосудистого эндотелия у больных с РА.

□ доФР 11черэз1мес □ через Змее

Рис. I. Влияние аэробных тренировок на дисфункцию эндотелия у больных ревматоидным артритом

Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок на антиоксидантный статус при РА Существует гипотеза, что благоприятное воздействие физических упражнений на эндотелиальную дисфункцию реализуется через стимуляцию антиоксидантных систем организма. Действительно, у 12 больных РА однократные 40-минутные ве-лоэргометрические тренировки привели к достоверному возрастанию антиперекисной активности плазмы крови (+11,1%, р < 0,05), тогда как количество липидных перекисей существенно не изменялось.

Влияние длительных физических тренировок аэробной направленности на состояние внутрисердечной гемодинамики при РА Изменения внутрисердечной гемодинамики при трехмесячном курсе аэробных физических тренировок изучали у 20 больных РА. Контрольную группу составили 22 пациента. После физических тренировок выявлена положительная динамика со стороны размера левого предсердия и конечно- диастоличе-ского размера левого желудочка, то есть показателей, отражающих диастолическую функцию. Достижение практически нормального уровня конечно-систолического размера левого желудочка и фракции изгнания свидетельствовали об улучшении и систолической функции миокарда. Одновременно у больных РА, включенных в программу аэробных физических тренировок, на 56% (р<0,05) увеличилось расстояние 6-минутной ходьбы.

Влияние разовых дозированных велоэргометрических нагрузок на функцию внешнего дыхания при АС Улучшение диастолической функции может быть связано с повышением эффективности легочной функции. У 26 больных АС было оценено влияние однократного выполнения 30-минутной велоэргометрической нагрузки на функцию внешнего дыхания. Уже однократное выполнение велоэргометрической пробы приводило к возрастанию максимальной вентиляции легких на 27,1% (р < 0,05+), мгновенная объемная скорость при достижении 25% объема форсированной жизненной емкости легких на 23,9% (р < 0,05). Остальные показатели спирометрии достоверно не изменялись.

После стандартного занятия лечебной гимнастики общая физическая работоспособность больных АС в пробе РХУС^о не изменялась, оставаясь на низком уровне. У больных, выполнивших сеанс общепринятой интенсивной ЛФК, физическая работоспособность возрастала на 16% (р<0,05), а максимальное потребление кислорода, рассчитанное непрямым методом, увеличивалось на 6,1% (р <0,05).

Полученные результаты можно трактовать как свидетельство благоприятного воздействия физических упражнений аэробной направленности в качестве составного компонента интенсивной ЛФК на физическое состояние и сердечнососудистую систему, что проявлялось улучшением эндотелиаль-ной дисфункции, центральных и периферических факторов развития хронической сердечной недостаточности. Эти свойства полностью отсутствовали при проведении больным РА и АС классической ЛФК.

Интенсивная ЛФК при умеренной активности РА и АС

Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину РА(стационарный этап) В исследование изучения эффективности интенсивной ЛФК при РА и АС с умеренной степенью активности (стационарный этап) включено 60 пациентов РА с индексом активности БА84 >3,7 баллов и 42 больных АС. При добавлении в комплекс лечебных мероприятий интенсивной ЛФК улучшение затронуло все исследуемые параметры, за исключением окружности проксимальных межфаланговых суставов. По всем показателям относительный процент изменения в ходе лечения в данной группе был больше, чем при применении традиционной ЛФК. По таким базовым показателям оценки клинического состояния пациентов, как интенсивность боли по ВАШ, продолжительность утренней скованности, тяжесть заболевания по ВАШ и скорость ходьбы преимущества лечения с использованием интенсивной ЛФК были достоверными.

Двухнедельный прием оксибутирата натрия на фоне традиционной терапии приводил к уменьшению выраженности клинических проявлений активности заболевания. Абсолютные значения всех учитываемых параметров соответствовали уровню, достигнутому в группе традиционной терапии, только к

концу четырехнедельного наблюдения. Однако, на второй -третий день после окончания приема оксибутирата натрия у больных отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием продолжительности и интенсивности утренней скованности, болезненности и припухлости суставов.

Для коррекции состояния обычно требовалось дополнительное назначение 50 мг диклофенака на протяжении 3 - 5 дней.

Лабораторные показатели острой фазы воспаления, включая СОЭ, С-реактивный белок, гемоглобин, содержание циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидного фактора, изменялись одинаково вне зависимости от способа физической реабилитации.

Влияние интенсивной ЛФК на перекисно-антиоксидантный дисбаланс при РА

При проведении интенсивной ЛФК через месяц лечения у больных РА с умеренной активностью заболевания отмечалось снижение уровня диеновых конъюгат на 34% (р<0,05), повышение антиперекисной активности плазмы (34,2%, р<0,05) и снижение активности супероксиддисмутазы (-32,8%, р<0,05). При традиционной ЛФК динамика данных показателей составила -25,0% (р<0,05), 17% (р>0,05) и -13,6%(р>0,05). Соответственно, стимуляция антиперекисной (антиоксидантной) защиты при выполнении интенсивных физических тренировок привела к снижению активности перекисных процессов и соответствующему уменьшению активности супероксиддисмутазы. Активность провоспалительного фермента фосфолипазы А2 в ходе традиционного лечения снижалась на 21,4% (р<0,05), а при включении в лечение интенсивной ЛФК на 34,7% (р<0,05). В обоих случаях активность фермента оставалась повышенной по сравнению с нормальными значениями.

Способность интенсивной ЛФК повышать антипере-кисную активность плазмы с одновременным снижением активности супероксиддисмутазы и интенсивности перекисных процессов может лежать в основе позитивного клинического эффекта.

Влияние интенсивной ЛФК на клинические проявления

при АС (стационарный этап) Применение интенсивных форм ЛФК при активной противовоспалительной терапии во время стационарного лечения больных АС мало изменяло динамику лабораторных показателей, отмечаемую при использовании классической ЛФК. В клинической картине преимущества интенсивных форм ЛФК проявились в большем снижении продолжительности и интенсивности утренней скованности, а также выраженности болевого позвоночного и суставного индекса. Различия между клиническими эффектами общепринятой и интервальной вариантами интенсивной ЛФК не были существенными.

Применение интенсивной ЛФК в интервальном варианте в течение стационарного лечения несколько улучшало функциональные показатели позвоночника. Только при выполнении интенсивной ЛФК в общем варианте отмечалось улучшение практически всех определяемых субъективных функциональных показателей. По влиянию на интегральный показатель оценки подвижности позвоночника - позвоночный индекс - анализируемые методы физической реабилитации при стационарном лечении больных АС распределились следующим образом: ЛФК< ИИЛФК< ОИЛФК.

В целом отмечена большая благоприятная динамика исследуемых клинико-лабораторных показателей при выполнении больными общепринятого варианта интенсивной ЛФК по сравнению с интервальным вариантом и традиционной ЛФК.

Влияние интенсивной ЛФК на функцию внешнего дыхания и максимальное потребление кислорода при АС При выполнении больными АС традиционной ЛФК в общетонизирующем режиме не обнаружено положительных изменений со стороны параметров функции внешнего дыхания. При выполнении занятий интенсивной ЛФК в интервальном варианте выявлена благоприятная динамика со стороны статических и динамических показателей спирографии. При выполнении интенсивной ЛФК в общепринятом варианте зафиксировано дополнительное положительное воздействие на бронхиальную проходимость, проявляющееся более значительным повышением бронхиальной проходимости по бронхам крупного и среднего

калибра. Показатель максимального потребления кислорода у здоровых испытуемых составил 42,28+0,36 мл/кг, что соответствует среднему уровню для данной возрастной категории больных. Исходный уровень МПК в группе больных АС снижен на 51,3% (р< 0,05). У пациентов, проходивших курс традиционной ЛФК, через месяц наблюдения не выявлено возрастания максимального потребления кислорода. В группе больных, которым назначался одномесячный курс общепринятой ИЛФК, зафиксировано повышение максимального потребления кислорода на 11,8% (р<0,05), далеко не достигшее минимальной границы нормы (р<0,05).

Интенсивная ЛФК при РА и АС с низкой активностью

В исследование клинических эффектов интенсивной ЛФК при невысокой степени активности РА и АС (домашний этап) включено 142 больных с индексом активности DAS4 < 3,7 баллов и 44 пациента с АС. На протяжении 12 недель 39 больных РА в домашних условиях выполняли общепринятые занятия ЛФК. В группе интенсивной ЛФК (ИЛФК) 50 больных после обучения с инструктором занимались интенсивными физическими тренировками по программе интенсивной ЛФК. В группе ЛФК+ИГТ 53 больных 3 раза с интервалом в месяц проходили 5-дневные курсы 30-минутных интервальных гипоксических тренировок на гипоксикаторе фирмы "Hypoxia Medical".

Влияние ИЛФК на клиническую картину РА (амбулаторный этап)

При традиционной ЛФК в течение срока наблюдения достоверно уменьшилась продолжительность утренней скованности и индекса Ричи (см. таблицу 5). В группе лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, существенные изменения зафиксированы со стороны всех исследуемых параметров, включая индекс активности DAS4. Следует отметить, что по таким показателям, как индекс Ричи, продолжительность утренней скованности, сила кистей и скорость выполнения шаговой пробы достигнутые значения были лучше, чем таковые в группе традиционной ЛФК.

Среди пациентов, получавших дополнительно к традиционной ЛФК курсы нормобарической гипоксии, существенная

положительная динамика зарегистрирована в отношении силы кистей и показателей, отражающих субъективную оценку интенсивности боли (ВАШ, индекс Ричи, продолжительность утренней скованности). Изменения таких отражающих тяжесть состояния больных интегральных параметров, как индекс активности DAS, индекс функциональной недостаточности HAQ и время выполнения шаговой пробы, не достигли достоверных значений.

У пациентов, участвующих в программе интенсивной ЛФК, СОЭ снизилась на 29% (р < 0,05). Концентрация С-реактивного белка уменьшалась во всех группах на 20% - 30% (р < 0,05).

Влшние ИЛФК на перекисно-антиоксидантный дисбаланс при РА

Интенсивность перекисного окисления липидов, оцениваемая по уровню диеновых конъюгат, снижалась при всех видах физической реабилитации, но достигла нормальных значений только у больных, занимающихся по программе интенсивной ЛФК.

Определение антиперекисной активности плазмы является одним из наиболее информативных комплексных показателей, отражающих суммарную активность нелипидной антиокси-дантной защиты. Это связано с ролью пероксида водорода как важнейшего интермедиатора свободнорадикальных реакций, имеющего наибольший период полураспада среди других радикальных форм кислорода и, соответственно, больший повреждающий эффект. В группе больных традиционной ЛФК через три месяца отмечалось возрастание антиперекисной активности плазмы на 26% (р<0,05). У лиц, выполняющих программу интенсивной ЛФК, зафиксировано повышение антиперекисной активности плазмы на 76% (р<0,05). Данные значения было достоверно выше (+43,5%, р<0,05) средних цифр в группе традиционной ЛФК и на 19% (р<0,05) превышали нормальные показатели. В группе гипоксических тренировок актиперекисная активность плазмы стала нормой.

Активность супероксиддисмутазы и фосфолипазы А2 достигли нормальных цифр только у больных группы интенсивной ЛФК.

Влиняние интенсивной ЛФК на обмен катехоламинов и биополимеров соединительной ткани при РА

Исследование обмена катехоламинов обнаружило отсутствие изменений адреналина, норадреналина и дофамина в крови у больных РА при традиционной ЛФК. 12-недельный курс ИЛФК привел к нормализации коэффициента норадрена-лин/адреналин в основном за счет большего снижения концентрации норадреналина. В частности, при интенсивных физических тренировках уменьшение уровня норадреналина составило 43,7% (р<0,05), при традиционной ЛФК - 23,6% (р>0,05).

Обмен биополимеров соединительной ткани изучали по содержанию в сыворотке крови свободного гидроксипролина, пептидосвязанного гидроксипролина, белковосвязанного гидроксипролина и отношению свободного гидроксипролина к белко-восвязанному. Кроме этого оценивали динамику общих глико-заминогликанов, сульфатированных гликозаминогликанов и гиалуронидазную активность. Хотя нарушения обмена биополимеров соединительной ткани являются одним из ключевых звеньев патогенеза РА, медикаментозная коррекция их, за исключением возможности воздействия через снижение активности воспалительного процесса, до сих пор неизвестна.

Занятия физическими упражнениями у больных по программе традиционной ЛФК в течение 12 недель не приводили к значимым изменениям со стороны изучаемых показателей обмена соединительной ткани. Уровень свободного гидроксипролина у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, уменьшился на 21,4%, (р<0,05), белковосвязанного гидроксипролина - на 18,9% (р<0,05). Изменения содержания пептидос-вязонного гидроксипролина не были достоверными (-15,4%, р>0,05).

Показатели обмена межклеточной субстанции, в частности, гликозаминогликаны, также изменялись в ходе интенсивной физической реабилитации. Уровень общих гликозаминогликанов уменьшился в крови пациентов на 19,8% (р<0,05), сульфатированных гликозаминогликанов - на 19,5% (р<0,05). Гиалу-ронидазная активность снижалась в ходе выполнения интенсивных физических тренировок на 15,5% (р<0,05).

Таким образом, у пациентов, выполняющих программу интенсивной ЛФК, замедлялись процессы деструкции межуточ-

ного вещества соединительной ткани (общие гликозаминоглика-ны, сульфатированные гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность). Параллельно снижались практически все показатели обмена биополимеров соединительной ткани, что отражало замедление деградации коллагена.

Можно предположить, что вызываемое интенсивной физической реабилитацией торможение резорбтивных процессов в соединительной ткани при РА может способствовать торможению вторичных артрозных и остеопенических изменений.

Влияние интенсивной ЛФК на вегетативную регуляцию при РА

При выполнении традиционной ЛФК у больных РА достоверно уменьшался только вегетативный показатель ритма, позволяющий судить о положительных парасимпатических сдвигах вегетативного баланса. Только этот показатель достоверно снижался до уровня нормы и в группе с дополнительной интервальной гипоксической терапией.

Оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений позволял метод вариационной пульсометрии. У больных РА, выполняющих программу интенсивной ЛФК, достоверные изменения зарегистрированы в отношении Моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения. Значения всех учитываемых параметров, включая амплитуду Моды и вариационный размах, достигли контрольного уровня.

Таким образом, проведение кардиоинтервального анализа позволило выявить определенное влияние у сравниваемых методов физической реабилитации на состояние вегетативной нервной системы. Сложилось впечатление, что воздействие традиционной ЛФК и комбинации ЛФК с гипоксической терапией, проявлялось в основном гармонизацией парасиматических влияний. Интенсивная ЛФК дополнительно снижала напряженность симпатического отдела вегетативной нервной системы.

После участия в программе интенсивной ЛФК среди пациентов с РА было обнаружено резкое возрастание доли нор-мотонии, достигшее 51% (р<0,05) за счет снижения числа больных с симпатикотонией (-27%, р < 0,05) и ваготонией (20%).

Влияние интенсивной ЛФК на качество жизни при РА При стандартной ЛФК у больных РА не было отмечено значительных изменений психологических характеристик. Оставались высокими уровни ситуационной тревоги и депрессии, низкими - социальной фрустрированности и процент лиц с адаптивным отношением к болезни. Курсовое назначение дополнительных интервальных гипоксических тренировок оказывало благоприятное влияние на уровень ситуационной тревоги, социальную фрустированность и отношение к болезни. При интенсивной ЛФК процент лиц с адаптивным отношением к болезни достиг 70% (р < 0,05). Только при выполнении программы ИЛФК наблюдалось снижение уровня депрессии.

Итак, именно применение интенсивной ЛФК позволило достоверно улучшить «болезнь-неспецифическую» сферу у больных РА с невысокой активностью воспалительного процесса, то есть улучшить субъективные характеристики качества жизни пациентов.

Влияние интенсивной ЛФК на клиническую картину при АС При выполнении 12-ти недельной программы ИЛФК в общепринятом варианте больными АС выявлены преимущества перед традиционной ЛФК по показателям субъективной оценки боли, болезненности позвоночника и суставов, продолжительности утренней скованности и уровню С-реактивного белка, что, в принципе, свидетельствовало о противовоспалительном эффекте интенсивных физических тренировок. В целом традиционная ЛФК в домашних условиях в течение 12 недель при АС с невысокой степенью активности практически не влияла на степень функциональной недостаточности как по субъективной, так и по объективной оценке. Выполнение программы ИЛФК, напротив, приводило к улучшению функциональных способностей больных и увеличению подвижности позвоночника.

Влияние ИЛФК на функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность при АС У больных, занимавшихся ИЛФК, обнаружены выраженные положительные изменения со стороны статических и динамических показателей ФВД, а также показателей бронхиальной проходимости как по сравнению с исходными данными,

так и с данными, полученными после занятий по методике традиционной ЛФК. По видимому, этому способствовало развитие компенсаторных возможностей диафрагмального дыхания, снижение интенсивности болевого синдрома и соответствующее увеличение подвижности грудной клетки.

У больных АС, занимающихся традиционной ЛФК, уровень общей физической работоспособности и максимальное потребление кислорода практически не изменялись, оставаясь на крайне низких цифрах. При выполнении программы ИЛФК отмечено увеличение физической работоспособности по пробе Р\УСпо на 159% (р<0,05). Показатель стал достоверно превышать значения в группе традиционной ЛФК (156%, р<0,05), но при этом он оставался значительно ниже нормальных значений (-64,6%, р<0,05). Максимальное потребление кислорода возросло на 30,9% (р <0,05), но не достигло нормального уровня (35,5%, р<0,05).

Таким образом, ИЛФК обладает целым спектром благоприятных эффектов, позволяющих использовать ее как при умеренной, так и при низкой степенях активности РА и АС.

Экспериментальная часть

При адъювантном экспериментальном артрите интенсивные физические тренировки достигались плаванием животных. Крыс помещали в высокий заполненный водой с температурой 37°С резервуар. Время плавания составляло 60 минут, что соответствовало физической нагрузке высокой интенсивности. Физические тренировки крыс осуществлялись ежедневно в течение двух недель с 14-х по 28-е сутки адъювантной болезни.

Развитие острой фазы адъювантного артрита у крыс (с 14-е по 28-е сутки) характеризовалось снижением массы тела, повышением локальной температуры голеностопных суставов, увеличением, их объема, повышением температуры тела, СОЭ, возрастанием количества лейкоцитов в периферической крови с максимумом проявлений на 21-е сутки. При этом отмечалось снижение содержания общих липидов, общего холестерина, общих фосфолипидов, повышение уровня диеновых конъюгат в сыворотке крови при стабильно сниженном содержании общего белка.

У интактных животных 60-минутное плавание в течение двух недель не оказывало существенного влияния на исследуемые показатели.

Физические тренировки крыс в острую фазу адъювант-ного артрита приводили к выраженному снижению местных проявлений патологического процесса, а также к существенной положительной динамике в нарушениях липидного обмена и интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

Таким образом, системный подход к организации лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилози-рующем спондилоартрите определяется дифференциацией физических нагрузок и форм врачебного контроля в зависимости от объема и характера суставного поражения. В основу новых принципов проведения лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов положен интенсивный характер и избирательность физических упражнений в зависимости от степени субъективной функциональной недостаточности определенных суставных областей.

Разработанные принципы системной организации ЛФК при воспалительных заболеваниях суставов представлены на рисунке 2.

Для нужд физической реабилитации рациональным представляется градация воспалительных заболеваний суставов не по нозологическому принципу, а по степени вовлечения суставов в воспалительный процесс: локальное (моноартикуляр-ное), ограниченное (олигоартикулярное) и распространенное (полиартикулярное) поражение. Важным также представляется учет активности (общей и местной) воспалительного процесса. Очевидно, что при высокой активности воспаления применение интенсивных локальных тренировок физически невозможно. Однако общая гиподинамия сопровождается снижением мощности кардио-респираторной системы и развитием психологической дезадаптации. В наших исследованиях у больных ан-килозирующим спондилоартритом снижение общей физической работоспособности достигало 80% - 90% от уровня здоровых лиц. Можно ожидать, что в таких условиях даже высокоэффективная медикаментозная терапия при сохранении низкой толерантности к физическим нагрузкам не может привести к увеличению ежедневной физической активности пациентов, поддер-

живая социальную изоляцию и низкое «качество жизни». В связи с этим резко возрастает роль общетонизирующих физических нагрузок. Естественно, что в реальных условиях низкой социальной обеспеченности данной группы пациентов, наиболее доступным и реальным видом физических упражнений является ходьба.

При умеренной активности воспаления интенсивность нагрузки составляла 60% от максимальной ЧСС (начальная продолжительность тренировок 5-10 минут), при низкой степени активности - 70 - 85% (начальная продолжительность тренировок 10-15 минут). Для врачебного контроля при общетонизирующих физических нагрузках наиболее приемлемы оценочные тесты качества жизни, такие как опросники HAQ или SF-36.

Дифференцированные физические нагрузки могут эффективно применяться при олигоартикулярном поражении. Важно, что выбор анатомической области для занятий на укрепление силы и гибкости должен осуществляться на основе количественной оценки функциональных бытовых опросников. Акценты в программе лечебной физкультуры должны быть отданы тому отделу тела, который по оценке именно больного является более функционально недостаточным. Например, у больных анкилозирующим спондилоартритом такими фрагментами могут быть верхний плечевой пояс, пояс нижних конечностей и туловище. Важно, что врачебный контроль эффективности восстановительного лечения будет осуществляться с применением этих же функциональных опросников (например, WOMAC, KOOS, FAS-9).

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ РА УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНК ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛФК (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП)

Показатели ЛФК, п=25 ИЛФК, п=19 ЛФК+

Исходно 4 недели % Исходно 4 недели % Исходно

Интенсивность боли-(ВАШ) 68,8+3,4 62,7+3,3 -8,8% 72,2±3,2 60,6+2,8 -16,0%* 70,4+3,0

Индекс Ричи (78) баллы 28,1+1,9 13,7±1,4 -51%* 27,5+2,8 11,7+1,9 -57%* 29,2+2,3

Продолжит, утр. сков, (мин.) 275,4±27,0 105,4+17,1 -62%* 229±29,3 53,4±14,4 -77%*л 213+30,1

Индекс активности (ОА54) 5,04±0,25 3,94±0,22 -24,8%* 5,22+0,31 3,62+0,22 -30,6%* 5,36+0,30

Сила кистей (кг/сек) 5,31±0,51 8,35±0,64 57,2%* 5,23+0,87 8,42+0,72 60,9%* 5,35±0,65

Шаговая проба (сек) 49,4+7,8 40,8+6,0 -17,4% 46,8+7,0 28,2+4,2 -39,7%* 44,7+7,1

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05);

А - достоверность различий по сравнению с группой ЛФК (р<0,05) Сокращения: - ИЛФК - интенсивная лечебная физкультура; - ГОМК - оксибутират натрия.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АС УМЕРЕННОЙ СТЕПЕ

ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗНЫХ СПОСОБОВ ЛФК (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТ

Показатели ЛФК, п=16 ОИЛФК, п=14 \

Исходно 4 недели % Исходно 4 недели % Исходно

Оценка боли (ВАШ) 55,38+8,61 35,90+8,60 -35,2* 57,50+9,62 34,17 + 7,17 -40,7* 52,20 + ,з:

Позвоночный болевой индекс 4,00+0,59 3,33+0,49 -16,7 5,14 + 0,62 1,83 + 0,54 -64,4* 4,20 + 0,6

Суставной .индекс, баллы 6,57 + 0,80 6,29+0,69 -4,3 6,20+0,92 2,80+0,87 -54,8* 6,40+0,96

Утренняя скованность, мин. 162,0+27,8 100,0+21,5 -38,3 165,0+26,0 92,0+22,3 -44,2* 147,0+26/

СОЭ (мм/час) 42,2±3,2 40,8+3,5 -3,3, 39,8+4,2 36,4+3,8 , -8,5 41,4+4,0

СРБ (МЕ/мл) . 24,2±1,5 20,0+1,3 -17,4* 22,6+1,6 18,4+1,3 -18,6* 25,7+1,4

ФАС-9 -позвоночник 66,46+6,17 61,62+6,15 -7,4 . 72,44+7,81 52,16+6,72 -27,9* 69,00+6,2Í

ФАС-9 - нижние конечности 43,90+6,60 37,28+5,11 -15,0 47,33+5,96 27,77+5,58 ' -41,2* 44,46+6,3S

Тест Lee, баллы 7,38 + 0,75 7,57+0,84 2,5- 8,78+0,78 5,86+0,72 -33,2* 8,00+0,82

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05),

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ РА С НЕВЫСОКОЙ АК' ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМАХ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТА1

Показатели ЛФК, п=39 ИЛФК, п=50 ЛФЗ

Исходно 12 недель % Исходно 12 недель % Исходно

Интенсивность боли (ВАШ) мм 55,8+3,6 51,7+3,9 -7,3 57,2+3,2 47,6+2,4 -16,8* 59,4+3,3

Индекс Ричи (7 В) баллы 11,2±1,36 6,7±0,21 -40,2* 12,6±1,38 5,3+0,87 -58*л 11,8+7,8

Продолжит, утр. скован, (мин.) 127,1+18,3 40,3±8,5 -68,5* 135,8+17,5 20,3+5,7 -85*л 129,6+22,1

Индекс активности ВА54 (баллы) 3,32+0,33 2,84+0,27 -14,4 3,59+0,36 2,48+0,24 -31* 3,46+0,29

Сила кистей (кг/сек) 7,55±1,35 8,54±1,24 13,1 7,23±1,17 12,89±1,22 8,60+1,23

Шаговая проба (сек) 22,4+3,8 21,8+3,0 -2,6 22,9+3,5 14,2+2,6 -38*л 21,7+4,1

Индекс функц. недост.НАСЗ бйлл 2,2410,36 1,92+0,30 -14,3 2,28+0,31 1,44+0,28 -37*л 2,14+0,32

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05);

л - достоверность различий по сравнению с группой ЛФК (р<0,05) Сокращения: - ИЛФК - интенсивная лечебная физкультура;

- ИГТ - интервальная гипоксическая терапия.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АС НИЗКОЙ СТЕПЕНИ АКТИЕ

ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛФК (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП)

Показатели ЛФК, п=20 ОИЛФК, п~24

Исходно 12 недель % Исходно 12 недель

Оценка боли (ВАШ) 55,38 + 8,61 35,90 + 8,60 -35,2* 57,50 + 9,62 34,17 + 7,17

Позвоночный болевой индекс, баллы 4,00 + 0,59 3,33+0,49 -16,8 5,14 + 0,62 1,83 + 0,54

Суставной индекс, баллы 6,57 + 0,80 6,29 + 0,69 -4,3 6,20+0,92 2,80+0,87

Утренняя скованность, мин. 162,0 + 27,8 100,0 + 21,5 -38,3 165,00+26,0 92,0+22,3

СОЭ (мм/час). 42,2±3,2 40,8 + 3,5 -3,3 39,8+4,2 36,4+3,8

СРБ (МЕ/мл) 24,2±1,5 20,0+1,3 -17,3* 22,6+1,6 18,4+1,3

ФАС-9 - позвоночник 66,46+6,17 61,62+6,15 -7,3 72,44+7,81 52,16+6,72

ФАС-9 -нижние конечности 43,90+6,60 37,28+5,11 -15,1 47,33+5,96 27,77+5,58

Тест Lee, баллы 7,38 + 0,75 7,57 + 0,84 2,5 8,78+0,78 5,86+0,72

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05).

Таблш

Динамика клинических и лабораторных показателей у крыс

с адъювантным артритом при физических тренировках (28-е сут]

Показатели Контроль Артрит Артри тренр

Масса тела +15,8% -14,9% -0,

Температура тела 0,0% +5,5% +2,

Окружн. голеностоп.сустава +4,5% +97,0% +55

Темп.голеностоп.сустава +0,3% +14,3% +6,

соэ 0,0% +260,0% +63

Лейкоциты в крови +0,7% + 129,0% +48

Холестерин плазмы крови -3,2% -36,7% -23

Фосфолипиды плазмы 0,0% -23,3% -9,

Диеновые кетоны плазмы 0,0% +105,9% 15,

Знаком * - отмечены достоверные по сравнению с группой «артрит» изме

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Тип поражения]

[моноартикулярное

[Активность воспаления иг^ низкая | [умеренная]

Лечебная физкультура} ^

и> сл

¡Врачебный контрол^

олигоартикулярное

¡низкая ¡умеренная

Локальные физические тренировки показаны больным с моноартикулярным поражением. Примером их позитивного использования могут быть изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра при артрите коленных суставов. Дня суждения об эффективности локальных физических упражнений вполне достаточно объективной врачебной оценки увеличения силы и объема движений в пораженном суставе, хотя некоторые исследователи и в данном случае предпочитают субъективную оценку больными.

Выводы

1. Разаработана и научно обоснована новая программа интенсивной лечебной физкультуры, которая определяется дифференцированным подходом к назначению физических нагрузок в зависимости от объема и характера воспалительного суставного поражения и функциональной недостаточности суставов, а также от состояния сердечно-сосудистой системы и которая позволяет увеличить эффективность медицинской реабилитации больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Клиническое обоснование интенсивной лечебной физкультуры у больных с воспалительными заболеваниями суставов определяется такими системными нарушениями, как значительное снижение уровня физической работоспособности (достигает 80 - 90% от уровня здоровых лиц в пробе РУУСш), нарушение сосудодвигательной функции эндотелия (замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии в постокклюзионной пробе на 44%), наличие диастолической дисфункции левого желудочка и вентиляционных нарушений легких, а также дислипи-демией (снижение уровня ХЛВП на 24,4%, повышение коэффициента атерогенности на 56,7%) с выраженным перекисно-антиоксидантным дисбалансом.

3. Длительные физические тренировки аэробной направленности как составной компонент интенсивной лечебной физкультуры у больных ревматоидным артритом оказывают благоприятное влияние на липидный спектр крови (увеличивают

содержание липопротеидов высокой плотности на 45,4%), дисфункцию сосудистого эндотелия (возрастание эндотелийзависи-мой вазодилатации в постокклюзионной пробе на 140%) и диа-столическую функцию левого желудочка (увеличение трансмитрального кровотока Ve/Va на 14%), на вариабельность сердечного ритма в сторону возрастания парасимпатических влияний.

4. Интенсивная лечебная физкультура при полиартику-лярном поражении у больных ревматоидным артритом позволяет добиться повышения эффективности комплексного стационарного лечения (снижение продолжительности утренней скованности на 15% по сравнению с контрольной группой) и обладает собственным терапевтическим воздействием при амбулаторном применении (большее снижение индекса Ричи на 17,8%, продолжительности утренней скованности на 16,5%, функциональной недостаточности по индексу HAQ на 22,1% при отсутствии различий во влиянии на интенсивность боли по ВАШ и активность заболевания по DAS4).

5. Преимущества интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите по сравнению с традиционной лечебной физкультурой и нормобарической гипоксической терапией проявляются большим положительным воздействием на соматические (возрастание силы кистей на 65,6%, скорости ходьбы на 41%) и психологические характеристики здоровья (формирование адаптивных типов реакции на болезнь), качество жизни больных (снижение уровня ситуационной тревоги по шкале самооценки Спилбергера-Ханина на 27%, балльной оценки по Шкале депрессии на 10%, снижение социальной фрустрирован-ности на +10,7%), состояние вегетативной нервной системы (дополнительное снижение напряженности симпатического отдела вегетативной нервной системы), свободно-радикальные процессы (антиперекисная активность плазмы +50%, супероксиддис-мутаза эритроцитов -11%), обмен катехоламинов (отношение норадреналин /адреналин +32%) и биополимеров соединительной ткани (торможение распада коллагена и гликозаминог-ликанов).

6. Проведение интенсивной лечебной физкультуры в условиях стационара (4 недели) и, особенно, амбулаторного этапа физической реабилитации (12 недель) при олигоартикулярном поражении (у больных анкилозирующим спондилоартритом)

превосходит положительное воздействие традиционной лечебной физкультуры по воздействию на тяжесть суставного синдрома (снижение боли по ВАШ на 32,4%, продолжительности утренней скованности на 49%), подвижность позвоночника (позвоночный индекс) и функциональную несостоятельность (уменьшением функциональной недостаточности верхнего плечевого пояса на 38,0%, туловища - на 31,8%, пояса нижних конечностей - на 35,3%, функционального тест Lee на 34,8%).

7. У больных анкилозирующим спондилоартритом выполнение комплексов дифференцированной интенсивной лечебной физкультуры приводит к болеее выраженным положительным изменениям со стороны статических и динамических показателей ФВД (увеличение МОД на 44,7% МВД на 14,1%, ЖЁЛ - на 28,6%, ФЖЁЛ - на 32,8%) и повышению уровня общей физической работоспособности (возрастание максимального потребления кислорода на 29,8%) по сравнению с традиционной ЛФК.

8. Экспериментальное подтверждение целесообразности интенсивных физических нагрузок при ревматоидном артрите получено на модели острого адъювантного артрита, системные и местные воспалительные проявления которого у крыс с плавательными нагрузками (60 минут в течение 14 дней) значительно меньше, чем у нетренированных животных.

Практические рекомендации

1. Интенсивная лечебная физкультура при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите является действенным инструментом улучшения функционального состояния на стационарном и амбулаторном этапах медицинской реабилитации. Принципы построения лечебной физкультуры при хронических заболеваниях суставов должны базироваться не столько на нозологическом диагнозе, сколько на объеме и активности воспалительного поражения.

2. Программа интенсивной ЛФК должна включать следующие формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы с включением сеансов аутогенной тренировки, тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, занятий на велотренажерах и дозированного бега.

3. У больных с невысокой активностью воспалительного процесса и олигоартикулярным поражением лечебная физкультура базируется на принципах строгой индивидуализированное™ (высокой избирательности). Основу лечебной гимнастики должны составлять комплексы на растяжение (увеличение гибкости) и силовые упражнения с акцентом на суставные области, характеризующиеся большей функциональной недостаточностью, определяемой, в частности, по функциональному опроснику FAS-9. Основа врачебного контроля может базироваться на определении мышечной силы и объема движений в тренируемых зонах, на оценке функциональных опросников (WOMAC, BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).

4. У больных с умеренной активностью воспалительного процесса и полиартикулярным поражением лечебная нагрузка основывается на принципах низкой избирательное™ физических нагрузок с задействованием практически всех мышечных групп. Основу лечебной гимнастики должны составлять общеукрепляющие и дыхательные упражнения. Врачебный контроль следует осуществлять с использованием оценочных шкал качества жизни (HAQ, SF-36, шкала депрессии CES-D и др.).

5. Аэробные физические тренировки являются необходимым компонентом интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрти-те. Аэробные нагрузки Moiyr применяться в соответствие со стандартами, принятыми в кардиологии. При умеренной активности воспалительного процесса и полиартикулярном поражении лимитирующим уровнем физической нагрузки можно считать 60% от максимальной ЧСС, при низкой активности и оли-гоартикулярном поражении - 70%. Для эффективного врачебного контроля рекомендуется определение максимального потребления кислорода и состояния вазомоторной функции сосудистого эндотелия.

6. Дополнительными подтверждениями эффективности проводимой физической реабилитации у больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов могут являться гармонизация вегетативных влияний, нормализация перекисно-антиоксидантных отношений, снижение распада биополимеров соединительной ткани.

Список основных научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Влияние локальной терапии на показатели физической активности у больных с хроническими гонартритами / Долгова JI.H., Канавина М.Е, Красивина И.Г., Носкова A.C. // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №2. - С.76.

2. Физическая реабилитация в ревматологии и новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний / Носкова A.C., Дря-женкова И.В. // Научно-практическая ревматология. - 2005. -№6. - С. 70-72 .

3. Системная организация физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов / Маргазин В.А., Носкова A.C. // ЛФК и массаж. - 2005. - №4(19). - С.9-12.

4. Эффективность интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревматоидном артрите / Носкова A.C., Маргазин В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2005. - №4. - С.17-19.

5. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на показатели физического и психического здоровья при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова A.C. // ЛФК и массаж. - 2005. - № 6(21).-С. 9-12.

6. Оценка функциональной недостаточности суставов в реабилитации / Носкова A.C., Красивина И.Г., Могутова И.С., Горбако-ва Н.Ю. //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2005. - №6. -С.32-34.

7. Клинические аспекты интенсивной лечебной физкультуры при анкилозирующем спондилоартрите / Носкова A.C., Панко-ва А.В, Могутова И.С., Маргазин В.А. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С.92.

8. Новые задачи лечебной физкультуры при ревматических заболеваниях / Маргазин В.А., Носкова A.C., Дряженкова И.В. // ЛФК и массаж. - 2005. - №8(23). - С.4-8.

9. Качество жизни больных ревматоидным артритом при разных формах физической реабилитации / Носкова A.C., Снигирева A.B., Малькова А.П. // Научно-практическая ревматология. -2005.-№3,-С.92.

10. Влияние физических тренировок на острую фазу адъювант-ного артрита у крыс / Малькова АЛ, Носкова A.C. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2005. - №3. - С.28.

11. Оценка «качества жизни» при физических и нормобариче-ских гипоксических тренировках при ревматоидном артрите с невысокой степенью активности / Носкова A.C., Панкова A.B., Снегирева A.B. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2005. -№3. - С.31-32.

12. Обмен биополимеров соединительной ткани при интенсивных физических тренировках больных ревматоидным артритом / Носкова A.C., Малькова А.П., Панкова A.B. // Труды YIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2005. - С. 386.

13. Модифицированная анкета оценки здоровья (HAQ) для физической реабилитации при заболеваниях суставов и позвоночника / Носкова A.C., Маргазин В.А., Могутова И.С., Парусов И.А. // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. -Ярославль, 2005. - С. 192.

14. Лечебная физическая культура / Маргазин В.А., Носкова A.C., Бурухин С.Ф. - Ярославль: Ремдер, 2006. - 314 с.

15. Антидепрессантные свойства лечебной физкультуры / Маргазин В.А., Носкова A.C., Горбакова Н.Ю. // Адаптивная физическая культура. - 2006. - №1. - С.7-10.

16. Субъективная оценка функциональных возможностей отдельных суставных областей ревматологическими больными / Носкова A.C., Лаврухина A.A., Горбакова Н.Ю., Семенова А.Г. // Научно-практическая ревматология. - 2006. -№2. - С.101.

17. Изменения липидного спектра у больных ревматоидным артритом и остеоартритом в процессе аэробных физических тренировок. / Лаврухина A.A., Носкова A.C., Бутусова С.Ф., Заводчиков A.A. // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №2. -С. 87.

18. Сравнительный анализ объективных методов оценки нарушения функции коленных суставов / Красивина И.Г., Носкова A.C., Долгова Л.Н., Могутова И.С. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. -№1. - С.38-40.

19. Новая физическая культура в профилактике и лечении заболеваний cepdija и суставов /Маргазин В.А., Носкова A.C. - Ярославль: Рейдер, 2006. - 154 с.

20. Соотношение шкалы депрессии CES-D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите / Носков С.М., Красивина И.Г., Носкова A.C., Козлова О.Г. // Научно-практическая ревматология. - 2006. ~ №2. - С.101.

21. Роль гемодинамических факторов в изменении физического состояния больных с хроническими заболеваниями суставов в процессе лечебной физкультуры / Носкова A.C., Маргазин В.А.. Могутова И.С., Заводчиков A.A. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5(6). - 264.

22. Влияние физических тренировок аэробной направленности на уровень холестерина у больных ревматоидным артритом и остеоартритом / Носкова A.C., Лаврухина A.A., Бутусова С.Ф. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2006. - №2(19). - С.39.

23. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на обмен биополимеров соединительной ткани при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова A.C. // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2006. - №4(19). -С.42-44.

24. Функциональное состояние сосудистого эндотелия при аэробных физических тренировках у больных ревматоидным артритом и остеоартритом / Маргазин В.А., Носкова A.C., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A. // Труды IX международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2006. - С. 390-391.

25. Влияние лечебной физкультуры на эндотелийзависимую вазодилатацию при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Заводчиков A.A., Носкова A.C., Петухова А.Г., Лаврухина A.A.// ЛФК и массаж. - 2007. - №4(40). - С.39-42.

26. Основы физической реабилитации при заболеваниях суставов. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов старших курсов. УМО-7'57 / Носкова A.C., Пан-коваА.В. -Ярославль, 2007. - 60 с.

27. Влияние интенсивной лечебной физкультуры на антиокси-дантное обеспечение при ревматоидном артрите / Носкова

A.C., Маргазин В.А. // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации - 2007.-№3. - С.43 - 45.

28. Влияние физических тренировок аэробной направленности на эндотелиальную функцию и внутрисердечную гемодинамику при ревматоидном артрите / Носкова A.C., Заводчиков A.A., Могутова И.С., Лаврухина A.A.// Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. А.Б.Зборовского. Выпуск XXIII. - Волгоград, 2007. - С.76-77.

29. Реализация системных принципов восстановительной терапии при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Маргазин В.А., Носкова A.C., Лаврухина A.A. // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «Реаспомед 2007». - М., 2007. - С. 183.

30. Гемодинамические факторы эффективности физических тренировок у больных ревматоидным артритом / Заводчиков A.A., Красивина И.Г., Носкова A.C., Лаврухина A.A., Илларионова С.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. -№4. - С.63-66.

31. Клинико-экспериментальное подтверждение эффективности интенсивной физической реабилитации при ревматоидном артрите / Маргазин В.А., Носкова A.C., Курыгин А.Г., Лаврухина A.A. // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 3. - С. 55-59.

32. Применение интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревматоидном артрите в условиях стационара / Носкова A.C., Снигирева A.B., Козлова О.Г., Потапова Е.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2007. - Том 12, №3-4. - С. 113 - 114.

33. Физическая реабилитация при заболеваниях суставов. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. УМО-758 / Носков СМ., Шкребко А.Н., Носкова A.C., Некоркина O.A.-Ярославль, 2008. -224 с.

34. Новые методы лечебной физкультуры при ревматоидном артрите / Носкова A.C., Лаврухина A.A. // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - № 1. - С. 41-45.

35. Влияние физической реабилитации на эндотелиальную дисфункцию при хронических воспалительных заболеваниях сус-

тавов / Заводчиков A.A., Носкова A.C., Маргазин В.А. // Вопросы курортологи, физиотерапии и ЛФК. - 2008. - № 2. - С. 23-25.

36. Программная лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Лаврухина A.A., Носкова A.C., Маргазин В.А. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2008.-№ 3. - С. 46-48.

37. Тренировки силовой направленности в кардиологической практике / Носкова A.C., Маргазин В.А. // ЛФК и массаж. -2008.-№9.-С. 25-33.

38. Стратегия применения лечебной физкультуры при хронических воспалительных заболеваниях суставов с целью локального и системного воздействия / Носкова A.C., Лаврухина A.A. // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №5. - С. 47-50.

39. Медицинская реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. / Носков С.М., Маргазин В.А., Шкребко А.Н., Носкова A.C., Некоркина O.A. М.: ГОЭГАР-Медиа, 2009. - 401 с.

Патенты на изобретение:

1. Носкова A.C., Красивина И.Г., Могутова И.С., Горбакова Н.Ю. Способ дифференцированного назначения и контроля лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов. Патент на изобретение №2286124. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2006.

2. Красивина И.Г., Носкова A.C., Долгова Л.Н. Способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов. Патент на изобретение №2289296. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.12.2006.

Список

сокращений

АС - анкилозирующий спондилоартрит

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГОМК - оксибутират натрия

ЖЁЛ - жизненная емкость легких

ИГТ - интервальных гипок-сических тренировок

ИЛФК - интенсивная ЛФК

ИнИЛФК - интервальный вариант интенсивной ЛФК

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МОД - минутный объем дыхания

МПК - максимальное потребление кислорода

ОИЛФК - общепринятый вариант интенсивной ЛФК

РА - ревматоидный артрит

РБ - С- реактивный белок

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЁЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХЛВП - холестерин липо-протеидов высокой плотности

ЧССшах - максимальная частота сердечных сокращений

CES-D - Center for Epidemiologic Studies Depression

DAS - Disease Activity Score

FAS- Functional Articular Scores

HAQ - Health Assessment Questionnaire

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

PWC - Physical Working Capacity

WOMAC - Western Ontario and McMaster Universitie

Формат 60x92 1/16.Усл.печ.л.З Тираж 100 экз. Заказ № 349.

Типография ЯЛТУ 150000, г. Ярославть, Которосльная наб.,44.

Актуальность проблемы

Хронические воспалительные заболевания суставов составляют основу номенклатуры ревматических заболеваний. Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит лидируют среди них по распространенности [56,82,85,164] и являются главной причиной ранней инвалидизации пациентов [34,60,106,117].

В соответствии с представлениями о РА, как о заболевании, в основном, характеризующемся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов, принципы традиционной ЛФК базируются на поддержании посредством физического воздействия определенного уровня структурно-функционального состояния костно-мышечного аппарата [29,59,271]. Приоритеты в ЛФК пр и РА отдаются длительному периоду создания функционально-выгодных положений суставов, вплоть до наложения гипсовых лонгет, а также охранительному режиму комплексов лечебной гимнастики [96]. Недостаточная клиническая эффективность традиционной ЛФК при РА и АС приводит к низкой ее востребованности как больными [233,301], так и врачами [41]. С позиций 1 доказательной медицины уровень доказательств в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния у больных ревматоидным артритом при назначении лечебной физкультуры до сих пор считается слабым [130].

Предположение о возможном противовоспалительном действии физических упражнений или увеличении под их воздействием эффективности проводимой противовоспалительной терапии ранее детально не анализировалось [239,329]. Конкретные возможности усовершенствования методических подходов к физической реабилитации при воспалительных заболеваниях суставов могут заключаться в интенсификации физических нагрузок [124,275] и в повышении, по необходимости, их избирательности [284,314]. Эти гипотезы послужили теоретическим обоснованием выполнения данного исследования.

Крайне важно при хронических воспалительных заболеваниях суставов стоит проблема низкого качества жизни [5,316], обусловленная не только физической несостоятельностью (ограничение функциональной способности суставов), но и снижением психологической и социальной адаптации, а также депрессивными состояниями, характерными для лиц с хроническим болевым синдромом [40,109,121,295,323,342]. Положительное влияния физических тренировок на качество жизни больных с депрессией установлено [120,138,222,265], но возможность такого рода эффектов у физической реабилитации при РА и АС практически не исследована [256].

В последние годы существенную роль в определении хронических воспалительных заболеваний суставов стали играть представления о системном воспалительном процессе, приводящем к раннему развитию сердечно-сосудистой патологии (в основном через индуцирование раннего атеросклероза) [6,50,54,71,234,306]. Проведенные популяционные исследования выявили при РА и АС двукратное увеличение относительного риска развития инфаркта миокарда и снижение продолжительности жизни в среднем на 17 лет [112,300,337]. Изучаются и механизмы развития сердечной недостаточности при РА и АС [144,228]. Дисфункция эндотелия является одним из самых «ранних» маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда [290].' Она рассматривается в качестве патогенетического механизма, определяющего ранее развитие ИБС при РА [32, 51, 166, 179 ]. Дисфункция эндотелия выявляется у пациентов с РА и АС даже в ранний период болезни в отсутствие классических кардиоваскулярных факторов риска [111,160]. Так как вазодилятирующая функция сосудистого эндотелия в физиологических условиях обеспечивает усиление кровотока работающих мышц, вероятно, что регулярная физическая активность может способствовать нормализации эндотелиальной дисфункции. При хронических заболеваниях суставов это, несомненно положительное гипотетическое воздействие, не исследовалось.

Вероятно, регулярные физические тренировки являются нефармакологическим методом улучшения дисфункции эндотелия за счет повышения биодоступности оксида азота [177,184,228,336], активации фибринолиза, снижения вязкости крови, уменьшения спонтанной агрегации тромбоцитов [104,194,338], увеличения плазменных концентрации супероксиддисмутазы и уменьшения перекисного напряжения [33,152,243,258,286,294]. Именно ферментная антиоксидантная адаптация может объяснить улучшение эндотелиальной функции при физических тренировках [287]. Предстоит выяснить, насколько эти положения справедливы для хронических воспалительных заболеваний суставов.

Чрезвычайно высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в данной группе пациентов изменяет целевую направленность лечебных мероприятий. Представляется, что по аналогии с артериальной гипертензией при хронических воспалительных заболеваниях суставов основной целью лечения является увеличение продолжительности жизни с одновременным уменьшением выраженности суставных проявлений. При таком подходе к физической реабилитации должны предъявляться принципиально новые требования.

Не известно, способно ли повышение физической активности до стандартов, принятых в кардиологической практике, оказывать благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и физическое состояние больных с хроническими заболеваниями суставов.

Сравнительных исследований влияния на качество жизни больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов классической ЛФК, ориентированной на упражнения, увеличивающие амплитуду движений в суставах, и интенсивной ЛФК, включающей физические упражнения аэробной направленности, ранее не проводилось.

Цель работы

Разработать и обосновать клинически и экспериментально новые принципы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом на госпитальном и амбулаторном этапах физической реабилитации в зависимости от активности воспалительного процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Разработать на основе дифференцированных подходов рациональные схемы интенсивной лечебной физкультуры для больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Изучить клиническую эффективность применения традиционной ЛФК и интенсивной лечебной физкультуры при стационарном лечении больных ревматоидным артритом с умеренной активностью воспалительного процесса в суставах.

3. Оценить динамику объективных показателей физического состояния и субъективной оценки качества жизни при 12-ти недельном применении традиционной лечебной физкультуры, интенсивной ЛФК и интервальных нормобарических гипоксических тренировок при ревматоидном артрите с низкой активностью воспалительного процесса.

4. Проанализировать изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показателе й обмена биополимеров соединительной ткани в ходе использования интенсивной лечебной физкультуры у больных с ревматоидным артритом.

5. Изучить влияние физических тренировок аэробной направленности на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия у больных ревматоидным артритом.

6. Исследовать влияние различных видов интенсивных лечебных нагрузок на клиническое состояние, физическую работоспособность и функцию легких у больных АС на стационарном и амбулаторном этапах реабилитации.

7. Исследовать влияние интенсивных плавательных физических нагрузок на острую фазу адъювантного артрита у крыс.

Научная новизна

1. Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование и разработаны принципы применения интенсивной лечебной физкультуры с элементами тренировок аэробной направленности при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите дифференцированные с учетом выраженности, объема и характера воспалительного процесса в суставах и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Впервые при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите проведены сравнительные клинические исследования различных видов лечебных физических нагрузок.

3. Впервые клиническая эффективность физической реабилитации при ревматоидном артрите оценена комплексно с анализом динамики показателей физического и психического здоровья, состояния вегетативной нервной системы, а также с учетом изменений перекисно-антиоксидантных соотношений и обмена биополимеров соединительной ткани.

4. Впервые у больных с акнкилозирующим спондилоартритом изменения объективных показателей функционального состояния позвоночника в ходе применения дифференцированных лечебных нагрузок сопоставлены с динамикой оценки «качества жизни», общей физической работоспособности и состояния статических и динамических показателей функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

1. Разработаны новые принципы организации физической реабилитации при хронических воспалительных заболеваниях суставов на примере ревматоидного артрита и анклозирующего спондилоартрита.

2. Установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями суставов сниженная общая физическая работоспособность может препятствовать успешности проводимой терапии, а контроль эффективности физических тренировок аэробной направленности следует осуществлять по динамике вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия.

3. Разработаны конкретные схемы дифференцированной интенсивной лечебной физкультуры и комплексы лечебной гимнастики для стационарного (высокая активность воспаления) и домашнего (невысокая активность) применения на основе применения щадящих и тренирующих комплексов физических упражнений.

4. Для планирования организации и контроля за эффективностью лечебной физкультуры разработан новый способ оценки функционального состояния отдельных суставных областей посредством выявления I субъективной бытовой функциональной недостаточности.

5. Доказана' хорошая переносимость и отсутствие нежелательных эффектов при выполнении программ интенсивной лечебной физкультуры.

6. Показано, что применение схем интенсивной физической реабилитации позволяет повысить эффективность проводимой лекарственной терапии; традиционная лечебная физкультура и интервальные гипоксические тренировки сохраняют свою актуальность для лиц с органическим ограничением подвижности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Снижение качества жизни больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом во многом связано с ухудшением физического состояния. Уже однократные физические нагрузки аэробной направленности при воспалительных заболеваниях суставов улучшают показатели физического состояния и эндотелиальную дисфункцию.

2. Интенсивная лечебная физкультура улучшает клинические проявления при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита, превосходя воздействие традиционной физической реабилитации и средств с антигипоксическими эффектами.

3. Интенсивная лечебная физкультура вызывает у больных ревматоидным артритом разнообразные благоприятные метаболические изменения (обмен катехоламинов, биополимеров соединительной ткани, перекисно-антиоксидантный баланс), улучшение функционирования вегетативной нервной системы и эмоционального состояния.

4. Интенсивная лечебная физкультура при анкилозирующем спондилоартрите благотворно влияет на суставной синдром, функцию внешнего дыхания и физическую работоспособность, улучшает качество жизни больных с умеренной и низкой активностью заболевания.

5. У крыс с адъювантным артритом интенсивные физические нагрузки I приводят к уменьшению выраженности местной и системной воспалительной реакции с параллельным улучшением показателей липидного <эбмена и перекисного баланса.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), IY съезде ревматологов России (Казань, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005), YIII и IX Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи, 2005, 2006), 6-ой СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I национальном конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация по охране здоровья нации» (Москва, 2006), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), научно-практической конференция «Новое в ревматологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы обеспечения безопасности жизнедеятельности". (Ярославль, 2006), Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество" жизни», АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007», III конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов — «Радиология-2007» (Москва, 2007), Y Всероссийском съезде специалистов по ЛФК и спортивной медицине (Москва, 2007).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им. Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области.

Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов ЯГМА, при профильном обучении врачей на ФПК и ПСЗ, студентов ЯГПУ им. К.Д. Ушинского.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 351 источника, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ.

Выводы

1. Разработана и научно обоснована новая программа интенсивной лечебной физкультуры, которая определяется дифференцированным подходом к назначению физических нагрузок в зависимости от объема и характера воспалительного суставного поражения и функциональной недостаточности суставов, а также от состояния сердечно-сосудистой системы и которая позволяет увеличить эффективность медицинской реабилитации больных ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Клиническое обоснование интенсивной лечебной физкультуры у больных с воспалительными заболеваниями суставов определяется такими системными нарушениями, как значительное снижение уровня физической работоспособности (достигает 80 - 90% от уровня здоровых лиц в пробе PWCno), нарушение сосудодвигательной функции эндотелия (замедление времени восстановления диаметра плечевой артерии в постокклюзионной пробе на 44%), наличие диастолической дисфункции левого желудочка и вентилиционных нарушений легких, а также дислипидемией (снижение уровня ХЛВП на 24,4%, повышение коэффициента атерогенности на 56,7%) с выраженным перекисно-антиоксидантным дисбалансом.

3. Длительные физические тренировки аэробной направленности как составной компонент интенсивной лечебной физкультуры у больных ревматоидным артритом оказывают благоприятное влияние на липидный спектр крови (увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности на 45,4%), дисфункцию сосудистого эндотелия (возрастание эндотелийзвисимой вазодилатации в постокклюзионной пробе на 140%) и диастолическую функцию левого желудочка (увеличение трансмитрального кровотока Ve/Va на 14%), на вариабельность сердечного ритма в сторону возрастания парасимпатических влияний.

4. Интенсивная лечебная физкультура при полиартикулярном поражении у больных ревматоидным артритом позволяет добиться повышения эффективности комплексного стационарного лечения (снижение продолжительности утренней скованности на 15% по сравнению с контрольной группой) и обладает собственным терапевтическим воздействием при амбулаторном применении (большее снижение индекса Ричи на 17,8%, продолжительности утренней скованности на 16,5%, функциональной недостаточности по индексу HAQ на 22,7% при отсутствии различий во влиянии на интенсивность боли по ВАШ и активность заболевания по DAS4).

5. Преимущества интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите по сравнению с традиционной лечебной физкультурой и нормобарической гипоксической терапией проявляются большим положительным воздействием на соматические (возрастание силы кистей на 65,6%, скорости ходьбы на 41%) и психологические характеристики здоровья (формирование адаптивных типов реакции на болезнь), качество жизни больных (снижение уровня ситуационной тревоги по шкале самооценки Спилбергера-Ханина на 27%, балльной оценки по Шкале депрессии на 10%, снижение социальной фрустрированности на +10,7%), состояние вегетативной нервной системы (дополнительное снижение напряженности симпатического отдела вегетативной нервной системы), свободно-радикальные процессы (антиперекисная активность плазмы +50%, супероксиддисмутаза эритроцитов -11%), обмен катехоламинов (отношение норадреналин /адреналин +32%) и биополимеров соединительной ткани (торможение распада коллагена и гликозаминогликанов).

6. Проведение интенсивной лечебной физкультуры в условиях стационара (4 недели) и, особенно, амбулаторного этапа физической реабилитации (12 недель) при олигоартикулярном поражении (у больных анкилозирующим спондилоартритом) превосходит положительное воздействие традиционной лечебной физкультуры по воздействию на тяжесть суставного синдрома (снижение боли по ВАШ на 32,4%, продолжительности утренней скованности на 49%), подвижность позвоночника (позвоночный индекс) и функциональную несостоятельность (уменьшением функциональной недостаточности верхнего плечевого пояса на 38,0%, туловища — на 31,8%, пояса нижних конечностей - на 35,3%, функционального тест Lee на 34,8%).

7. У больных анкилозирующим спондилоартритом выполнение комплексов дифференцированной интенсивной лечебной физкультуры приводит к болеее выраженным положительным изменениям со стороны статических и динамических показателей ФВД (увеличение МОД на 44,7% МВЛ на 14,1%, ЖЁЛ - на 28,6%, ФЖЁЛ - на 32,8%) и повышению уровня общей физической работоспособности (возрастание максимального потребления кислорода на 29,8%) по сравнению с традиционной ЛФК.

8. Экспериментальное подтверждение целесообразности интенсивных физических нагрузок при ревматоидном артрите получено на модели острого адъювантного артрита, системные и местные воспалительные проявления которого у крыс с плавательными нагрузками (60 минут в течение 14 дней) значительно меньше, чем у нетренированных животных.

Практические рекомендации

1. Интенсивная лечебная физкультура при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите является действенным инструментом улучшения функционального состояния на стационарном и амбулаторном этапах медицинской реабилитации. Принципы построения лечебной физкультуры при хронических заболеваниях суставов должны базироваться не столько на нозологическом диагнозе, сколько на объеме и активности воспалительного поражения.

2. Программа интенсивной ЛФК должна включать следующие , формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику с упражнениями на увеличение гибкости и силы с включением сеансов аутогенной тренировки, тренировки аэробной направленности в виде дозированной ходьбы, занятий на велотренажерах и дозированного бега.

3. У больных с невысокой активностью воспалительного процесса и олигоартикулярным поражением лечебная физкультура базируется на принципах строгой индивидуализированное™ (высокой избирательности). Основу лечебной гимнастики должны составлять комплексы на растяжение (увеличение гибкости) и силовые упражнения с акцентом на суставные области, характеризующиеся большей функциональной недостаточностью, определяемой, в частности, по функциональному опроснику FAS-9. Основа врачебного контроля может базироваться на определении мышечной силы и объема движений в тренируемых зонах, на оценке функциональных опросников (WOMAC, BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).

4. У больных с умеренной активностью воспалительного процесса и полиартикулярным поражением лечебная нагрузка основывается на принципах низкой избирательности физических нагрузок с задействованием практически всех мышечных групп. Основу лечебной гимнастики должны составлять общеукрепляющие и дыхательные упражнения. Врачебный контроль следует осуществлять с использованием оценочных шкал качества жизни (HAQ, SF-36, шкала депрессии CES-D и ДР-)

5. Аэробные физические тренировки являются необходимым компонентом интенсивной лечебной физкультуры при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартртите. Аэробные нагрузки могут применяться в соответствие со стандартами, принятыми в кардиологии. При умеренной активности воспалительного процесса и полиартикулярном поражении лимитирующим уровнем физической нагрузки можно считать 60% от максимальной ЧСС, при низкой активности и олигоартикулярном поражении - 70%. Для эффективного врачебного контроля рекомендуется определение максимального потребления кислорода и состояния вазомоторной функции сосудистого эндотелия.

6. Дополнительными подтверждениями эффективности проводимой физической реабилитации у больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов могут являться гармонизация вегетативных влияний, нормализация перекисно-антиоксидантных отношений, снижение распада биополимеров соединительной ткани.