Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эффективность физических тренировок статодинамической направленности у больных остеоартрозом коленных суставов

На правах рукописи

Грачева Александра Валерьевна

Эффективность физических тренировок статодинамической направленности у больных остеоартрозом коленных суставов

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ 2 6 НОЯ 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

003485013

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Аршннов Андрей Владимирович Якушин Сергей Степанович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Защита состоится у// _ 2009 г. в ¿/^-часов на заседании

диссертационного совета Д 20*8.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « /< // 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Чижов ГТ.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) характеризуется наибольшей распространенностью в ряду всех ревматических заболеваний (Е.Л. Насонов, 2008; О.М. Фоломеева и соавт., 2008). Несмотря на то, что OA не относится к группе тяжелой соматической патологии, он часто приводит к инвалидизации трудоспособного населения и необходимости хирургического вмешательства (Л.И. Алексеева и соавт., 2008). Кроме того, длительный персистирующий хронический болевой синдром и функциональная несостоятельность отдельных суставных областей приводят к снижению качества жизни болеющих (С.М. Носков, 2006; О.М. Фоломеева и соавт., 2006). Манифестный остеоартроз коленных суставов лидирует по частоте обращаемости за врачебной помощью.

Среди коморбидных заболеваний чаще выявляются артериальная гипертензия, варикозное расширение вен нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца (В.И. Мазуров и соавт., 2006; R. Marks et al., 2007; U.T. Kadam et al., 2008; K.D. Brandt et al„ 2009). Профилактика и лечение любого из этих состояний предусматривает активное участие пациентов в программах физической реабилитации, выполнение которых может быть невозможно из-за наличия суставной патологии. Кроме того, при остеоартрозе коленных суставов (ОАКС) важное значение принадлежит дисфункции мышц разгибателей голени, а именно, четырехглавой мышце бедра. Снижение мышечной силы квадрицепса встречается более чем у 60% больных (M.D. Lewek et al., 2005; S.P. Messier, 2007; J.P. Pelletier, 2007).

Вышеперечисленные положения обуславливают повышенный интерес к методам и средствам физической реабилитации именно больных OA. Тем более, что медикаментозная терапия OA ограничена узким спектром потенциального воздействия лекарственных средств на многофакторный патогенетический процесс, а также большим количеством нежелательных реакций (Л.И. Алексеева и соавт., 2008; И.В. Егоров и соавт., 2008).

Физические тренировки при OA теоретически должны быть направлены на стабилизацию и разгрузку суставов за счет укрепления мышечных групп и связочного аппарата (С.М. Носков и соавт., 2008; N.P. Kadoglou et al., 2008; A. Linke et al., 2008). Они должны оказывать благотворное влияние на такие факторы сердечно-сосудистого риска, как артериальную гипертензию, гипергликемию и инсулинорезистентность, ожирение, а также предотвращать субклиническое поражение органов-мишеней (P.A. Bacon et al, 2005; T. Fukai, 2009; С.J. Pepine et al., 2009).

В настоящее время основным вариантом физической реабилитации в кардиологии является дозированная ходьба с достижением аэробного порога (A.A. Заводчиков, 2008). Именно в отношение этого вида физических тренировок имеется большая доказательная база, затрагивающая в том числе

вопросы положительного влияния на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия и толщину комплекса интима-медиа сонных артерий.

В случаях физической несостоятельности при патологии нижних конечностей альтернативой тренировкам аэробной направленности могут выступать статодинамические тренировки. По данным ряда авторов, включение статической нагрузки в тренировочный комплекс не вызывает ухудшения показателей центральной гемодинамики, в том числе сократительной способности миокарда, и может использоваться даже у пациентов с признаками застойной сердечной недостаточности (К.А. Volaklis, 2005; I. Shaw, 2006).

Кроме этого статическое напряжение приводит к интенсивному развитию мышечной силы и увеличению массы гипотрофированных мышц при минимальной нагрузке на пораженный сустав во время выполнения упражнений.

В ревматологической практике статодинамические тренировки с успехом используются в реабилитации пациентов, страдающих ревматоидным артритом (А.Н. Статуи, 2006). Однако безопасность и клиническая эффективность статодинамических тренировок при остеоартрозе не исследованы.

Цель исследования

Определение приоритетности в выборе программ физической реабилитации при остеоартрозе коленных суставов на основе сравнительного изучения дополнений лечебной гимнастики комплексами статодинамической и аэробной направленности.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс статодинамических тренировок для больных остеоартрозом коленных суставов и оценить их безопасность и эффективность по влиянию на выраженность суставного синдрома и функциональную несостоятельность в сравнении с выполнением лечебной гимнастики и аэробных тренировок.

2. Проанализировать частоту встречаемости эндотелиальиой дисфункции и утолщение интимомедийного комплекса сонных артерий (в качестве ранних проявлений атеросклероза) среди больных остеоартрозом коленных суставов и изучить их зависимость от ряда клинических и лабораторных показателей.

3. Изучить влияние однократного выполнения статодинамической или аэробной тренировок на функциональное состояние сосудистого эндотелия.

4. Изучить динамику вазорегулирующей функции эндотелия и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у больных остеоартрозом коленных суставов в ходе трехмесячного сравнительного испытания регулярного проведения лечебной гимнастики, статодинамических и аэробных тренировок.

Научная новизна

1. Впервые разработан комплекс статодинамических тренировок для больных остеоартрозом коленных суставов, альтернативный аэробным нагрузкам.

2. Впервые продемонстрировано преимущество статодинамических тренировок перед комплексом лечебной гимнастики и аэробным» упражнениями во влиянии на слабость мышц разгибателей голени.

3. Впервые выявлено, что физические тренировки статодинамической направленности улучшают показатели функционального состояния эндотелия у пациентов остеоартрозом коленных суставов в большей степени, чем аэробные упражнения и комплекс лечебной гимнастики.

4. Выявлено, что физические тренировки в статодинамическом и аэробном режимах препятствуют прогрессии утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, по сравнению с комплексом лечебной гимнастики.

Практическая значимость

Комплекс статодинамических нагрузок может выступать альтернативой аэробным упражнениям, особенно у пациентов, которые в силу функциональной недостаточности нижних конечностей не могут заниматься на велотренажерах или дозированной ходьбой.

Физические тренировки статодинамической направленности, обладая модифицирующим действием на функциональное состояние эндотелия, а также толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, способствуют профилактике раннего развития атеросклероза.

Восстановление сосудодвигательной функции эндотелия может служить критерием эффективности программы физической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительная физическая реабилитация в статодинамическом режиме у больных остеоартрозом коленных суставов ведет к снижению болевого синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам.

2. Однократная статодинамическая нагрузка оказывает положительное влияние на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия у больных остеоартрозом коленных суставов.

3. Курсовое применение статодинамических тренировок у больных остеоартрозом коленных суставов способствует коррекции дисфункции эндотелия и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по сравнению с больными, проходившими курс лечебной гимнастики.

4. Статодинамические тренировки в рамках комплексного лечения остеоартроза коленных суставов могут выступать в качестве альтернативного метода аэробным нагрузкам.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на 61 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007), на VIII областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов «Ярославский край. Наше общество в третьем тысячелетии» (2007), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (2009).

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнено ультразвуковое исследование вазомоторной функции сосудистого эндотелия и толщины КИМ сонных артерий, совместно с врачом функциональной диагностики. Физическая реабилитация пациентов проводилась совместно с врачом лечебной физкультуры. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МУЗ клинической больницы № 9 г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 72 отечественных и 113 зарубежных источников и приложений. Работа проиллюстрирована 61 таблицей и 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии (зав. кафедрой профессор доктор медицинских наук С.М. Носков) Ярославской государственной медицинской академии. Клиническая часть работы проводилась на базе поликлиники № 1 (зав. поликлиникой №1 A.B. Бровкин) МУЗ клинической больницы № 9 (гл. врач доктор медицинских наук М. И. Майоров).

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 140 женщинами, страдающими ОАКС. Критериями исключения из исследования

были: наличие тяжелого атеросклеротичеекого поражения сосудов, клинической картины ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, тяжелой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности, сахарного диабета, хронических инфекционных заболеваний, туберкулеза, онкопатологии, заболеваний крови. Из исследования исключались лица, подвергшиеся внутрисуставному введению глюкокортикостероидов и/или протезов синовиальной жидкости. Согласно рабочей классификации ОА (Л.И. Боневоленская, 1993), различался первичный и вторичный ОА. Выделялись узелковая и безузелковая формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовалась классификация 1.Н. Ке%геп и 1.3. Ьашгепэе (1957). Клиническая характеристика больных ОАКС представлена в таблице 1.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Показатели Число наблюдений

Абсолютные Относительные

значения/медиана значения (%)

Количество пациентов 140 100

Средний возраст 57 (48-65)

Длительность заболевания 7,5(4-11)

ИМТ 31,6(26,1-37,3)

Изолированный гонартроз 13 9,3

Узелковый полиостеоартроз 33 23,6

Безузелковый полиостеоартроз 94 67,1

Рентгенологическая стадия:

1 19 13,6

2 77 55

3 44 31,4

4 0 0

В качестве сопутствующей патологии в большинстве случаев превалировала гипертоническая болезнь (в 67,1% случаев). Гипертоническая болезнь была выявлена в группе лечебной гимнастики (ЛГ) в 67,5% (27 человек), в группе статодинамических тренировок - у 68% (34 человека), в группе аэробных упражнений - у 66% (33 человека). В основном цифры артериального давления соответствовали II степени артериальной гипертензии. В лечении гипертонической болезни преобладали препараты следующих групп - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, р-адреноблокаторы - а также их комбинации.

Все группы физической реабилитации были равноценны по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) наблюдаемых пациентов, по длительности течения и рентгенологической стадии основного заболевания, а также по сопутствующей патологии и получаемой терапии.

Все пациенты ОАКС состояли на диспансерном учете у ревматолога в поликлинике МУЗ клинической больницы № 9 г. Ярославля. При обследовании больных анализировались данные амбулаторных карт.

Клинический осмотр пациентов проводился по общепринятым подходам и включал:

1. Сбор анамнеза: давность заболевания, течение заболевания, лечение основного заболевания, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) (мг в неделю в пересчете на диклофенак), наличие сопутствующей патологии, лечение сопутствующей патологии.

2. Объективное обследование: антропометрические данные: определение ИМТ, коэффициента талия/бедра (КТБ), измерение артериального давления методом Короткова.

3. Объективное исследование коленных суставов:

3.1 Определение окружности коленных суставов в миллиметрах;

3.2 Определение болевого индекса (БИ) как суммы баллов болезненности при пальпации суставной щели, боли в покое, боли при движении (находится в пределах от 0 до 9 баллов);

3.3 Определение продолжительности утренней скованности со слов пациента (в минутах).

4. Функциональное обследование коленных суставов:

4.1 Определение объема движений коленных суставов (в градусах);

4.2 Динамическая гравиметрическая проба (ДГП).

5. Метод анкетирования: определение выраженности боли и степени функциональной недостаточности суставов с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), анкеты FAS-9, индексам Лекена и WOMAC.

6. Инструментальные методы исследования коленных суставов:

6.1 Рентгенография кистей, стоп и коленных суставов;

6.2 Ультразвуковое исследования коленных суставов.

7. Лабораторные методы включали определение уровня глюкозы, концентрации С-реактивного белка (СРБ) в цельной капиллярной крови реакцией «сэндвичевого типа» на аппарате «Nycocard Reader II», общего холестерина (ОХС) и мочевой кислоты в плазме венозной крови. 8. Оценка функционального состояния эндотелия

У всех исследуемых пациентов функция эндотелия оценивалась по эндотелий зависимой вазодилятации (ЭЗВД). Использовался предложенный в 1992 г. метод D.S. Gelemaier (D.S. Gelermajer et al., 1992), основанный на определении сосудодвигательной функции эндотелия путем измерения диаметра плечевой артерии в ответ на механические стимулы (временная окклюзия сосуда с измерением его реакции на реактивную гиперемию) с помощью ультразвука высокого разрешения на аппарате «Nemio Toshiba XG» с линейным датчиком 7,5 Мгц. У пациентов с выявленной дисфункцией эндотелия (ДЭ) (ЭЗВД<10%) проводилась «острая проба», которая заключалась в 30-ти минутной статодинамической или аэробной нагрузке в

тренирующем режиме с достижением субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), после чего вновь оценивалась ЭЗВД по вышеописанной методике.

9. Оценка комплекса интима-медиа общей сонной артерии

Проводилось ультразвуковое сканирование общей сонной артерии в дуплексном импульсно-волновом режиме с использованием ультразвуковой системы «Nemio Toshiba XG» с линейным датчиком 7,5 Мгц. Величина КИМ сонной артерии измерялась в области задней стенки на протяжении как минимум 1 см на расстоянии 3 см проксимальнее её бифуркации сначала в В-режиме, затем фиксированием изображения в М-режиме. Нормальной считали величину толщины КИМ не более 0,9 мм (Р. Pignoly et al., 1986).

Физическая реабилитация пациентов с ОАКС

Пациенты ОАКС были рандомизированы в группы физической реабилитации (ФР). Группа пациентов ОАКС, выполняющих комплекс лечебной гимнастики, составила 40 человек, группа статодинамических тренировок включала 50 больных ОАКС, группа аэробного тренинга - 50 пациентов.

В группе лечебной гимнастики пациенты самостоятельно ежедневно выполняли комплекс упражнений, направленный в основном на растяжение в коленном суставе, укрепление и расслабление периартикулярных мышц. Статодинамические и аэробные упражнения входили в комплекс ЛГ в качестве отдельных элементов. Продолжительность выполнения данного комплекса упражнений составила 25-30 минут.

Программа физической реабилитации в статодинамическом режиме (СД) включала физические упражнения на растяжение в коленном суставе и расслабление периартикулярных мышц в течение 10-15 минут, далее 30-ти минутный комплекс статических и динамических упражнений для различных групп мышц с использованием отягощения в виде гантелей и утяжелителей весом от 0,5 кг. Завершалось статодинамическое занятие выполнением упражнений на расслабление периартикулярных мышц в течение 5 минут. Статодинамические тренировки проводились 3-4 раза в неделю, в среднем одно занятие длилось около 40 минут (O.A. Некоркина и соавт., 2007; С.М. Носков и соавт., 2008).

В программу физической реабилитации пациентов ОАКС группы аэробных тренировок (AT) помимо физических упражнений лечебной гимнастики включались упражнения аэробной направленности (С.М. Носков, A.A. Лаврухина, 2006). В среднем одно тренировочное занятие длилось от 45 до 55 минут: 10-15 минут упражнений на расслабление периартикулярных мышц, упражнений на растягивание и упражнений для укрепления мышц; 5-ти минутная аэробная разминка с последующими 30-ти минутными упражнениями аэробной направленности соответствующей интенсивности, далее 5-ти минутная заключительная разминка; завершалось занятие выполнением упражнений на расслабление периартикулярных мышц и упражнений на растягивание в течение 5 минут. В качестве основного

упражнения аэробного характера для самостоятельных тренировок пациентам были предложены занятия дозированной ходьбой в среднем темпе с достижением аэробного порога (60-75% максимальной ЧСС). В итоге частота занятий в среднем по группам составила 4 (3-5) раза в неделю, продолжительностью 45 (30-55) минут.

Первые 3 занятия проводились под контролем врача, где была разъяснена суть и показана техника выполнения физических упражнений комплекса лечебной гимнастики, статодинамических тренировок, ходьба осуществлялась на тредмиле под контролем ЧСС. Контрольные осмотры проводили через 1 и 3 месяца.

К окончанию 1 месяца исследования физическими тренировками продолжали заниматься все наблюдаемые пациенты. В течение последующих 2 месяцев по субъективным причинам, не связанным с обострением суставного синдрома, досрочно прекратили занятия 32% (16 человек) в группе статодинамических тренировок; и 30% (15 человек) - в группе аэробных упражнений. Остальные пациенты продолжили тренировки по запланированной программе.

Статистические исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IY при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGraw Hill) и Statistica (Version 6.0, Copyright 2001, Stat Soft, Inc). Вычислялись показатели медианы, 25% и 75% процентили, и их различия по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони. Из непараметрических методов использовался критерий Крускала-Уолиса и Уилкоксона. Анализ зависимостей проводился методом Пирсена. За уровень достоверности принималось значение р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние статодинамических тренировок на клинические проявления остеоартроза коленных суставов

Спустя 1 месяц физической реабилитации снижение боли за дневной и ночной периоды времени (ВАШ-Д и ВАШ-Н) отмечено только в группе аэробного тренинга на 3,8% и 3% (р < 0,05), соответственно. Болевой индекс в группах ЛГ, статодинамических и аэробных тренировок снижался на 4,7% (р > 0,05), 16,7% и 8,3% (р < 0,05), соответственно. Индекс WOMAC в группе ЛГ не изменялся, в группах статодинамических и аэробных тренировок снижался на 20% и 9,5% (р < 0,05) соответственно. Потребность в НПВП в течение первого месяца достоверно не изменилась ни в одной группе физической реабилитации.

В результате 3 месяцев статодинамических и аэробных тренировок показатель ВАШ-Д снизился на 23,1% и 20% (р < 0,05), а значения ВАШ-Н -на 14,3% и 20% (р < 0,05), соответственно. В группе ЛГ значения ВАШ-Д и ВАШ-Н практически не изменялись. Динамика показателей боли за дневной

и ночной периоды времени по данным ВАШ-Д и ВАШ-Н в течение 3 месяцев физических тренировок представлена на рисунке 1.

ВАШ-Н

лг+сд

□ Исходно В Через 3 мес

лг+сд

□ Исходно 0 Через 3 мес

Рис. 1, Динамика ВАШ-Д и ВАШ-Н в течение 3 месяцев физических тренировок

Примечание: * - р<0,05.

Снижение БИ отмечено в группах стагодинамических и аэробных тренировок на 33,3% и 35,5% (р < 0,05) соответственно; в группе ЛГ болевой индекс незначительно возрастал на 11,1% (р < 0,05). Снижение БИ в основном наблюдалось за счет уменьшения боли при движении. Динамика болевого индекса в течение 3 месяцев физических тренировок представлена в таблице 2.

Таблица 2

ДИНАМИКА БОЛЕВОГО ИНДЕКСА ПОСЛЕ 3 МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

ФР Исходно Через 3 месяца %

ЛГ 6,3 (4-8) 7 (5-9,5) +11,1 р=0,02

лг+сд 6(4-7) 4 (3-5) -33,3 р=0,01

ЛГ+АТ 6,2 (4,5-8) 4(3-7) -35,5 р=0,01

Интенсивность боли по индексу '\VOMAC спустя 3 месяца в группе ЛГ достоверно не изменялась, в группе статодинамических и аэробных тренировок снизилась на 26,3% и 34,8% (р < 0,05) меньше исходного показателя. Динамика индекса \VOMAC в течение 3 месяцев физических тренировок представлена в таблице 3.

Таблица 3

ДИНАМИКА БОЛИ ПО ИНДЕКСУ \VOMAC ПОСЛЕ 3 МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

ФР Исходно Через 3 месяца %

ЛГ 10(8-14) 12(10-14) +20 р=0,05

ЛГ+СД 9,5 (7,5-11,5) 7(6-8) -26,3 р=0,01

ЛГ+АТ 11,5(8-13) 7,5 (5-10) -34,8 р=0,01

Спустя 3 месяца в группе ЛГ потребность в приеме НПВП осталась прежней, в группах статодинамических и аэробных тренировок недельная дозировка диклофенака уменьшилась на 7,2% и 7,7% (р < 0,05) соответственно. Динамика недельной потребности в НПВП в течение 3 месяцев физических тренировок приведена в таблице 4.

Таблица 4

ДИНАМИКА НЕДЕЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В НПВП В ТЕЧЕНИЕ 3 __МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК_

ФР Исходно Через 3 месяц %

ЛГ 300(100-600) 300 (100-600) 0, р=0,15

лг+сд 350 (75-150) 325 (75-150) -7,2, р=0,05

ЛГ+АТ 325 (75-200) 300 (75-150) -7,7, р=0,04

ЛГ_ЛГ+СД_ЛГ+А1

О Исходно О Через 3 мес

лг лг+сд ЛГ+А

□ Исходно 0 Через 3 мес

Таким образом, физические тренировки статодинамического и аэробного характера в течение трех месяцев приводили к снижению тяжести болевого синдрома. Следует отметить, что аэробные тренировки были более эффективны в снижении интенсивности боли по оценочным шкалам по сравнению со статодинамическими тренировками.

Спустя 1 месяц значимое уменьшение утренней скованности наблюдалось только по индексу \VOMAC, а именно, длительность и выраженность утренней скованности в группе статодинамических тренировок снижалась на 41,7% (р < 0,05), в группе аэробных упражнений -на 11,7% (р < 0,05). В группе ЛГ изменений не наблюдалось.

Через 3 месяца в группах статодинамических и аэробных тренировок выраженность утренней скованности продолжала уменьшаться в отличие от группы ЛГ. Динамика утренней скованности в ходе 3 месяцев физических тренировок представлена на рисунке 2.

Утренняя скованность в минутах Утренняя скованность по \VOMAC

Рис. 2. Динамика утренней скованности через 3 месяца физических тренировок

Примечание: * - р<0,05.

Итак, выполнение комплекса лечебной гимнастики не повлияло на длительность утренней скованности. Продолжительность и выраженность утренней скованности по индексу \VOMAC в группе статодинамических тренировок спустя 3 месяца было достоверно ниже по сравнению с группой аэробных тренировок (- 32,4%, р < 0,05). Эти данные указывают на приоритетное значение статодинамического тренинга по влиянию на утреннюю скованность в пораженных суставах.

По влиянию на функциональную несостоятельность суставов статодинамические тренировки уже с первого месяца оказались более эффективными по сравнению с аэробными нагрузками и лечебной гимнастикой. Через 1 месяц амплитуда движений в суставах в группе ЛГ не изменялась, в группах статодинамических и аэробных тренировок незначительно увеличивалась. Значимое увеличение работоспособности четырехглавой мышцы бедра по данным динамической гравиметрической пробы (ДГП) спустя 1 месяц наблюдалось только в группе статодинамических тренировок, а именно, на 33,7% (р < 0,05). В группах ЛГ и аэробных упражнений увеличение показателей ДГП было незначительным.

После 3 месяцев физических тренировок в группе ЛГ объем движений в коленных суставах не изменялся, в группах статодинамических и аэробных тренировок увеличился на 9,1% и 15,8% (р < 0,05), соответственно. Динамика амплитуды движений коленных суставов через 3 месяца физических тренировок представлена в таблице 5, рисунке 3.

Таблица 5

ДИНАМИКА АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ (В ГРАДУСАХ)

ПОСЛЕ 3 МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК_

ФР Исходно Через 3 месяца %

ЛГ 110(100-120) 105 (90-110) -4,5 р=0,05

ЛГ+СД 110(95-120) 120(110-130) +9,1 р=0,01

ЛГ+АТ 95 (77,5-110) 110(100-120) +15,8 р=0,01

Спустя 3 месяца показатель ДГП увеличился на 49,2% (р < 0,05) в группе ЛГ, на 100,6% (р < 0,05) в группе статодинамических тренировок и на 66,6% (р < 0,05) в группе аэробного тренинга. Динамика показателей ДГП через 3 месяца физических тренировок представлена в таблице 6, рисунке 3.

Таблица б

ДИНАМИКА ДГП ПОСЛЕ 3 МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

ФР Исходно Через 3 месяц %

ЛГ 25,6(13-40,6) 38,2 (10,5-81) +49,2 р=0,04

ЛГ+СД 28,1 (12,7-40) 56,4 (24,5-96) +100,6 р=0,01

ЛГ+АТ 23,1 (9,9-45,9) 38,5 (13,8-59,6) +66,6 р=0,01

Таким образом, статодинамические тренировки приводили к увеличению силы четырехглавой мышцы бедра на 34% больше по сравнению

□ Исходно Ш Через 3 мес

□ Исходно 0 Через 3 мес

с аэробным тренингом и на 51,4% (р < 0,05), по сравнению с лечебной гимнастикой. На объем движений в коленном суставе существенней влияли аэробные нагрузки (+6,7%, р < 0,05).

Динамика гониометрии (°) Динамика ДГП (Дж)

лг лг+сд лг+дт

лг лг+сд лг+дт

Рис. 3. Динамика ФНС после 3 месяцев физических тренировок Примечание: * - р<0,05.

Спустя I месяц изменений функциональной недостаточности суставов (ФНС) по данным анкеты РА8-9, а также индексам ¥/ОМАС и Лекена в группе ЛГ не наблюдалось.

Динамика показателей функциональной анкеты РА8-9 в ходе 3 месяцев физических тренировок представлена в таблице 7.

Таблица 7

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНКЕТЫ РА5-9 В ХОДЕ 3 МЕСЯЦЕВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

РАБ 9

1 фрагмент 2 фрагмент 3 фрагмент

ФР Исходно Через 3 месяца % Исходно Через 3 месяца % Исходно Через 3 месяца %

лг 20 (10-33,3) 20 (12-35) 0 р=0,08 43,3 " (33,3-60) 42,5 (28-55) -1,8 р=0,6 53,3 (33,3-70) 53,3 (36-70) 0 р=0,9

лг+сд 30 (10-38,3) 26,7 (10-30) р-0,7 55 (20-55) 28,3 (17-44) -48,5 р=0,01 37,5 (21,6-49) 30 (23-56) -20 р=0,02

ЛГ+АТ 36,7 (18,3-55) 31,7 (20-42) -13,6 р=0,03 53,3 (33,3-62) 30,8 (16-40) -42,2 р=0,01 50,5 (35-68,3) 38,3 (30-50) -24,1 р=0,01

Через 1 месяц по данным анкеты РА8-9 в группе статодинамических тренировок выраженность ФНС верхних конечностей снижалась на 9,7% (р < 0,05), нижних конечностей - на 14,3% (р < 0,05), позвоночника - на

■114 СД_ЛГ+АТ

□ Исходно В Через 3 мес

лг_лг+сд_лг+дт

□ Исходно Р Через 3 мес

8,3% (р < 0,05). В группе аэробных упражнений показатели всех фрагментов анкеты РА8-9 незначительно уменьшались.

После 3 месяцев физических тренировок наиболее выраженная динамика клинических проявлений суставного синдрома наблюдалась во втором фрагменте анкеты РА8-9, характеризующем функцию нижних конечностей.

Через 1 месяц индекс \VOMAC в группах статодинамических и аэробных тренировок уменьшался на 21,05% и 10,8% (р < 0,05), индекс Лекена - на 8,3% и 3,6% (р < 0,05), соответственно.

Спустя 3 месяца индекс \VOMAC в группе ЛГ уменьшался незначительно, в группе статодинамических тренировок снизился на 30,6% (р < 0,05), в группе аэробных упражнений - на 37,1% (р < 0,05). Индекс Лекена в группе ЛГ уменьшился на 5,9% (р < 0,05), в группах статодинамических и аэробных тренировок снизился на 25,9% и 24,1% (р < 0,05), соответственно.

Динамика ФНС по индексам У/ОМАС и Лекена представлена на рисунке 4.

Индекс \VOMAC Индекс Лекена

Рис. 4. Динамика ФНС по индексам '\УОМАС и Лекена в ходе 3 месяцев физических тренировок

Примечание: * - р<0,05.

Таким образом, трехмесячная программа ФР, как в статодинамическом, так и в аэробном режимах оказала существенное положительное влияние на снижение функциональной недостаточности коленных суставов, превосходя воздействие ЛГ.

Прекращение пациентами регулярных физических тренировок приводило к возвращению достигнутых положительных итогов терапии до исходных значений. Наиболее долго низкий уровень суставной боли сохранялся в группе аэробных тренировок. Функциональное улучшение, напротив, длительнее удерживалось при применении статодинамических тренировок.

Влияние статодинамических тренировок на функциональное состояние эндотелия у больных остеоартрозом коленных суставов Встречаемость дисфункции эндотелия (ДЭ) составила 47,5% (19 человек) в группе ЛГ; 46% (23 человека) в группе статодинамических тренировок; 36% (18 человек) в группе аэробных нагрузок. В группах статодинамических и аэробных тренировок среди пациентов с выявленной ДЭ показатель ЭЗВД уменьшался с увеличением возраста пациентов (1= - 0,33, г= -0,3, р < 0,05, соответственно). В тех же группах наблюдалась корреляция ЭЗВД с ИМТ (г= - 0,3, г= - 0,4, р < 0,05, соответственно). Исходные показатели ЭЗВД у пациентов ОАКС с нормальной функцией сосудистого эндотелия и выявленной дисфункцией представлены в таблице 8.

Таблица 8

ИСХОДНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭЗВД У ПАЦИЕНТОВ ОАКС

ЭЗВД ЛГ (п=40) ЛГ+СД (п=50) ЛГ+АТ (п=50)

ДЭ 5,7% (4,3-7,3) 6,1% (4,6-8,1) 7% (5,1-8,1)

Без ДЭ 16,6% (13,2-21,4) 12,01% (10,6-15) 13,8% (12,9-17,3)

В ходе исследования изучалось влияние на ДЭ однократной 30-ти минутной аэробной или статодинамической нагрузки. Динамика ЭЗВД в ходе

«острой пробы» отражена в таблице 9, рисунке 5.

Таблица 9

_ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЯ ЭЗВД В ХОДЕ «ОСТРОЙ ПРОБЫ»

ФР Исходно Сразу после «острой пробы» % Через 1 час после «острой пробы» %

ЛГ+СД 7,5% (5,5-8,1) 9,8% (7,5-18,6) 30,6 р=0,03 8,5% (6,8-10,5) 8 р=0,6

ЛГ+АТ 6,8% (5,1-8,1) 9,1% (7,2-12,03) 33,8 р=0,01 7,14% (5,6-8,2) 5 р=0,53

Исходно Острая проба Через 1 час

ВЛГ+СД Н ЛГ+АТ

Рис. 5. Динамика показателя ЭЗВД в ходе «острой пробы» Примечание: * -р<0,05.

В настоящем исследовании наблюдалась физиологическая реакция сосудистой стенки на острую физическую нагрузку в виде значимого увеличения ЭЗВД, что объясняется жесткими критериями отбора пациентов, исключающими больных с манифестным атеросклерозом.

«Острая» физическая нагрузка у пациентов ОАКС сразу после пробы приводила к достоверному (р < 0,05) увеличению ЭЗВД в среднем на 30,6% в группе статодинамических тренировок и на 33,8% в группе аэробных нагрузок. Однако через один час показатель ЭЗВД снижался до исходного уровня.

Через 1 месяц физической реабилитации у пациентов с исходно выявленной ДЭ показатель ЭЗВД в группе Л Г практически не изменялся, в группах статодинамических и аэробных тренировок возрастал на 63,6% и 34,7% (р < 0,05) соответственно. Спустя три месяца статодинамических и аэробных физических тренировок наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение ЭЗВД на 84,2% и 77,7% соответственно.

Данные результаты были получены у пациентов с исходно выявленной ДЭ, тогда как у пациентов без ДЭ спустя 3 месяца ЭЗВД практически не изменялась. Это согласуется с мнением других авторов о том, что благоприятные эффекты от физической реабилитации более выражены у лиц с изначально нарушенной функцией сосудистого эндотелия, то есть там, где этот процесс является патогенетически значимым (А. Маюгапа е( а1., 2003).

На рисунке 6 показана динамика ЭЗВД в ходе 3 месяцев физических тренировок.

□ Исходно В Через 1 мес О Через 3 мес

_лг_лг+сд_лг+ат

□ Исходно □ Через 1 мес О Через 3 мес

лг лг+СД лг+ат

Без ДЭ

Рис. 6. Динамика ЭЗВД у пациентов ОАКС в ходе 3 месяцев физических тренировок

Примечание: * - р<0,05.

В целом, статодинамические тренировки быстрее нормализовали ДЭ по сравнению с аэробными тренировками. Комплекс лечебной гимнастики не оказывал существенного воздействия на нарушения вазомоторной функции сосудистого эндотелия. Среди лиц, досрочно закончивших физические тренировки, через 1 месяц было отмечено увеличение ЭЗВД на 47,7%

(р<0,05) в группе статодинамических тренировок и на 30,7% (р<0,05) в группе аэробных упражнений. При контрольном обследовании этих пациентов к концу 3-го месяца наблюдения показатели ЭЗВД практически возвращались к исходным значениям. На рисунке 7 отражена динамика ЭЗВД у пациентов, досрочно прекративших физические тренировки.

| О Исходно ПЧерез1мес □ Через 3 мес| □ Исходно В Через 1 мес □ Через 3 мес

Рис. 7. Динамика ЭЗВД у пациентов ОАКС, досрочно закончивших физические

тренировки

Примечание: * -р<0,05.

Эти результаты указывают на то, что благоприятный эффект от физических тренировок наблюдается только при их постоянном применении и проходит (при статодинамических тренировках медленнее) после отказа от тренировочных занятий.

Влияние статодинамических тренировок на толщину КИМ сонных артерий у больных остеоартрозом коленных суставов

Исходные значения толщины КИМ составили 0,7 мм в группе Л Г и 0,8 мм - в группах статодинамических и аэробных тренировок. Показатель КИМ более 0,9 мм встречался в 30% (12 человек) в группе ЛГ, в 30% (15 человек) -в группе статодинамических тренировок и в 26% (13 человек) - в группе аэробных нагрузок. В таблице 10 приведены исходные значения КИМ сонных артерий в разных группах физической реабилитации.

Таблица 10

_ИСХОДНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КИМ У ПАЦИЕНТОВ ОАКС

Толщина КИМ (мм)

ЛГ (п=40)

ЛГ+СД (п=50)

ЛГ+АТ(п=50)

КИМ<0,9

0,7 (0,7-0,8)

0,7 (0,6-0,8)

0,8 (0,7-0,9)

КИМ>0,9

,0(1,0-1,1)

1,0(1,0-1,1)

1,0(1,0-1,1)

лг+сд лг+дт

Без ДЭ

лг+ед лг+ат

Во всех трех группах ФР была выявлена положительная корреляция толщины КИМ сонных артерий с возрастом пациентов (г = 0,42, г = 0,4 и г = 0,51, р < 0,05, соответственно группам ЛГ, статодинамических и аэробных тренировок). Возрастная зависимость толщины КИМ сонных артерий была

выявлена и другими исследователями (A.A. Meyer et al., 2006; R.P. Wildman et al., 2008).

В группах ЛГ и статодинамических тренировок выявлена обратная взаимосвязь между толщиной КИМ сонной артерии и показателем ЭЗВД (г = - 0,39 и г = - 0,5; р < 0,05, соответственно). Корреляций между величиной КИМ сонной артерии и уровнем ОХС, уровнем СРБ, а также уровнем мочевой кислоты не было выявлено.

У больных группы ЛГ в течение 3 месяцев занятий какой-либо динамики толщины КИМ не наблюдалось. В группах статодинамических и аэробных тренировок в течение первого месяца толщина КИМ сонных артерий (среди наблюдаемых со значениям КИМ более 0,9 мм) уменьшалась незначительно. Спустя 3 месяца показатель КИМ в этих же группах снизился на 15% и 10% (р < 0,05), соответственно. Динамика КИМ сонных артерий спустя 3 месяца физических тренировок представлена в таблице 11, рисунке 8.

Таблица 11

ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ КИМ В ХОДЕ 3 МЕСЯЦЕВ

ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК (КИМ > 0,9 ММ) _

ФР Исходно (КИМ > 0,9мм) Через 1 месяц % Через 3 месяца %

лг+сд 1,0 (1,0-1,1) 0,95 (0,8-1,0) -5 р=0,2 0,85 (0,7-1,0) -15 р=0,01

ЛГ+АТ 1,0 (1,0-1,1) 0,95 (0,9-1,0) -5 р=0,4 0,9 (0,7-1,0) -10 р=0,04

_лг+сд_лг+ат__лг+СД_лг+ат_

[□ Исходно ШЧерез 1 мес □ Через 3 мес| | □ Исходно~Ш Через 1 мес ОЧерез 3 мес|

Рис. 8. Динамика КИМ у пациентов ОАКС в течение 3 месяцев физических тренировок

Примечание: * - р<0,05.

У пациентов, с исходным значением КИМ менее 0,9 мм, спустя 1 месяц толщина КИМ сонных артерий в группах статодинамических и аэробных тренировок практически не изменилась. Через 3 месяца достоверные изменения наблюдались в группе статодинамических тренировок, а именно, толщина КИМ сонных артерий уменьшилась на 7,1% (р < 0,05). В группе

КИМ > 0,9мм

КИМ < 0,9мм

аэробных упражнений, как и после первого месяца, наблюдалась незначительная тенденция к снижению данного показателя. Динамика КИМ у пациентов ОАКС с исходно нормальной толщиной сосудистой стенки в ходе 3 месяцев физических тренировок представлена в таблице 12, рисунке 8.

Таблица 12

ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ КИМ В ХОДЕ 3 МЕСЯЦЕВ

ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК (КИМ < 0,9 ММ) _

ФР Исходно (КИМ < 0,9мм) Через 1 месяц % Через 3 месяца %

ЛГ+СД 0,7 (0,6-0,8) 0,7 (0,6-0,75) 0 Р=0,2 0,65 (0,6-0,75) -7,1 р=0,04

ЛГ+АТ 0,8 (0,7-0,9) 0,75 (0,7-0,9) -6,25 р=0,06 0,75 (0,6-0,85) -6,25 р=0,1

Таким образом, физические тренировки, как в статодинамическом, так и в аэробном режимах спустя три месяца привели к уменьшению толщины КИМ сонных артерий, тогда как лечебная гимнастика не оказывала подобного влияния.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что физические тренировки статодинамической направленности у пациентов ОАКС уменьшают клинические проявления суставного синдрома, увеличивая силу мышц разгибателей голени, и влияют на функциональное состояние эндотелия и толщину КИМ сонных артерий за счет наращивания общей мышечной массы и улучшения метаболических процессов. Статодинамические тренировки могут выступать альтернативным методом физической реабилитации для больных ОАКС, не имеющих возможности выполнять динамические аэробные упражнения.

Выводы

1. Физические тренировки статодинамической и аэробной направленности в равной степени оказывают положительное влияние на клинические проявления суставного синдрома у больных остеоартрозом коленных суставов.

2. Статодинамические тренировки повышают силу четырехглавой мышцы бедра на 34% (р<0,05) больше, чем аэробные, и на 51,4% (р<0,05) -чем комплекс лечебной гимнастики. Выход больных из программ физической реабилитации приводит к возвращению достигнутого клинического результата к исходному уровню, однако скорость этого процесса в группе статодинамических тренировок меньше.

3. Встречаемость ДЭ среди наблюдаемых больных остеоартрозом составила в среднем 43,3%, увеличение толщины КИМ > 0,9 мм выявлено у 28,5%, что указывает на высокую распространенность субклинических проявлений атеросклероза. Среди пациентов, с исходно выявленной дисфункцией эндотелия, показатель ЭЗВД уменьшался с увеличением

возраста пациентов (г= - 0,33, р < 0,05). Отмечена корреляция ЭЗВД с индексом массы тела (г = - 0,34, р < 0,05). Выявлена взаимосвязь толщины КИМ с возрастом пациентов (г = 0,42, р < 0,05), ЭЗВД (г = - 0,44, р = 0,05).

4. Влияние однократного выполнения комплексов статодинамических и аэробных тренировок на функциональное состояние сосудистого эндотелия характеризуется увеличением эндотелий зависимой вазодилягации на 30,6% (р = 0,03) и 33,8% (р = 0,01), соответственно.

5. Физические тренировки статодинамической и аэробной направленности у пациентов с выявленной ДЭ увеличивают ЭЗВД на 84,2% (р = 0,01) и 77,7% (р = 0,01) соответственно, причем достоверные изменения наблюдаются уже через 1 месяц тренировок. У пациентов без ДЭ, ЭЗВД при статодинамических и аэробных тренировках увеличивается незначительно (+22,05%, р = 0,9 и +15,8%, р = 0,15, соответственно). Спустя три месяца статодинамических и аэробных тренировок наблюдалось уменьшение толщины КИМ сонных артерий на 15% (р = 0,04) и 10% (р = 0,01), тогда как комплекс лечебной гимнастики не оказывал подобного влияния.

Практические рекомендации

1. Статодинамические тренировки рекомендуется включать в программы физической реабилитации больных ОАКС с ограничением подвижности нижних конечностей для восстановления толерантности четырехглавой мышцы бедра к физическим нагрузкам.

2. Физические тренировки статодинамической направленности в течение 3 месяцев могут применяться у пациентов с ОА коленных суставов для нормализации нарушенной функции эндотелия, как альтернатива аэробным тренировкам.

3. Длительные физические тренировки, как в статодинамическом, так и в аэробном режимах, рекомендуется использовать для профилактики утолщения КИМ сонных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние эндотелия как показатель уровня физической активности у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом / Заводчиков A.A., Иванова И.Н., Грачева A.B. // Сборник научных работ студентов и молодых учёных ЯГМА. - Ярославль, 2007. - С. 44-45.

2. Уровень физической активности и функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом / Грачева A.B. // Сборник материалов VIII -областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов «Ярославский край. Наше общество в третьем тысячелетии». - Ярославль, 2007. - С. 82.

3. Влияние физической реабилитации на эндогелиальную дисфункцию при хронических воспалительных заболеваниях суставов / Заводчиков A.A., Носкова A.C., Маргазин В.А., Грачева A.B. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2008. - №2. - С. 23-25.

4. Влияние статодинамических и аэробных физических упражнений на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия у пациентов с остеоартрозом / Грачева A.B., Носков С.М., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A. // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - С. 33.

5. Сравнение эффективности статодинамических и аэробных тренировок на клинические проявления остеоартроза коленных суставов / Грачева A.B., Красивина И.Г., Заводчиков A.A. // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - С. 32.

6. Влияние системных метаболических нарушений на проявления остеоартроза коленных суставов / Красивина И.Г., Носков С.М., Лаврухина A.A., Заводчиков A.A., Грачева А.В // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - Москва, 2009. - С. 59.

7. Влияние физической реабилитации на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у больных остеоартрозом / Грачева A.B., Снегирева A.B. // Вестник РГМУ. - 2009. - №3. - С. 18-19.

8. Факторы приверженности больных остеоартрозом физическим тренировкам / Голованова О.И., Грачева A.B. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2009. - С. 157.

9. Влияние комплексов статодинамических и аэробных упражнений на клинические проявления суставного синдрома и вазомоторную функцию сосудистого эндотелия у пациентов с остеоартрозом коленных суставов / Спрыгачева A.A., Грачева A.B. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2009. - С. 165.

10. Влияние статодинамических и аэробных тренировок на клинические проявления суставного синдрома у пациентов с остеоартрозом коленных суставов / Грачева A.B., Заводчиков A.A. // Клиническая геронтология. -2009.-Т. 15.-№8-9.-С. 77.

11. Влияние статодинамических тренировок на уровень мочевой кислоты у пациентов остеоартрозом коленных суставов / Грачева A.B., Заводчиков A.A. // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15. - № 8-9. - С. 76.

12. Отражение динамики массы тела на проявления остеоартроза у пожилых пациентов / Красивина И.Г., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Долгова Л.Н. // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15. -№8-9.-С. 77.

13. Эффективность различных видов физических тренировок у больных остеоартрозом коленных суставов / Грачева A.B., Лаврухина A.A., Заводчиков A.A., Носкова A.C. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. - № 10. - С. 36-41.

14. Влияние коррекции избыточной массы тела на проявления остеоартроза в пожилом возрасте / Красивина И.Г., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Долгова Л.Н. // Вестник Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова -2009.-№2/1 (31).-С. 148-151.

15. Влияние физической реабилитации на функцию сосудистого эндотелия и комплекс интима-медиа сонных артерий у больных остеоартрозом / Грачева A.B., Снегирева A.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - № 8 (6) приложение 1. - С. 98-99.

Список сокращений, принятых в автореферате

AT — аэробные тренировки

БИ - болевой индекс

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВАШ-Д - оценка боли по ВАШ за дневной период времени

ВАШ-Н - оценка боли по ВАШ за ночной период времени

ДТП - динамическая гравиметрическая проба

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛГ - лечебная гимнастика

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты OA - остеоартроз

ОАКС - остеоартроз коленных суставов ОХС - общий холестерин СД - статодинамические тренировки СРБ - С-реактивный белок

ФНС - функциональная недостаточность суставов ФР - физическая реабилитация ЧСС - частота сердечных сокращений ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодилятация FAS-9 - Functional Articular Scales

WOMAC - Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, т. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22,25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5. Заказ № 467.

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) характеризуется наибольшей распространенностью в ряду всех ревматических заболеваний [31, 40, 64, 66]. Несмотря на то, что ОА не относится к группе тяжелой соматической патологии, он часто приводит к инвалидизации трудоспособного населения и необходимости хирургического вмешательства [2, 3, 8]. Кроме того, длительный персистирующий хронический болевой синдром и функциональная несостоятельность отдельных суставных областей приводят к снижению качества жизни болеющих [16, 41, 48]. Манифестный остеоартроз коленных суставов (ОАКС) лидирует по частоте обращаемости за врачебной помощью.

Среди коморбидных заболеваний чаще выявляются артериальная гипертензия (АГ), варикозное расширение вен нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [33, 85, 122, 142]. Профилактика и лечение любого из этих состояний предусматривает активное участие пациентов в программах физической реабилитации, выполнение которых может быть невозможно из-за наличия суставной патологии. Кроме того, в патогенезе ОАКС большое значение принадлежит дисфункции мышц разгибателей голени, а именно, четырехглавой мышце бедра [40, 42]. Снижение мышечной силы квадрицепса встречается более чем у 60% больных [20, 105, 135, 146, 156].

Вышеперечисленные положения обуславливают повышенный интерес к методам и средствам физической реабилитации (ФР) именно больных ОА. Тем более, что медикаментозная терапия ОА ограничена узким спектром потенциального воздействия лекарственных средств на многофакторный патогенетический процесс, а также большим количеством нежелательных реакций [4, 22, 33, 39, 70].

Физические тренировки при ОА, теоретически, должны быть направлены на стабилизацию и разгрузку суставов за счет укрепления мышечных групп и связочного аппарата [24, 25, 50, 123]. Они должны оказывать благотворное влияние на такие факторы сердечно-сосудистого риска, как артериальная гипертензия, гипергликемия и инсулинорезистентность, ожирение, а также предотвращать субклиническое поражение органов-мишеней [77, 105, 137].

В настоящее время основным вариантом физической реабилитации в кардиологии является дозированная ходьба с достижением аэробного порога [35]. Именно в отношении этого вида физических тренировок имеется большая доказательная база, затрагивающая, в том числе вопросы положительного влияния на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия и толщину комплекса интим-медиа (КИМ) сонных артерий [37, 79, 110, 123].

В случаях физической несостоятельности при патологии нижних конечностей альтернативой тренировкам аэробной направленности могут выступать статодинамические упражнения. Включение статических нагрузок в тренировочные комплексы кардиологических больных не вызывает ухудшения показателей центральной гемодинамики и может использоваться даже у пациентов с признаками застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН) [126, 131, 166, 177].

Кроме этого статическое напряжение приводит к интенсивному развитию мышечной силы и увеличению массы гипотрофированных мышц, при минимальной нагрузке на пораженный сустав во время выполнения упражнений [24, 91, 97, 133]. Имеется положительный опыт использования статодинамических тренировок в реабилитации пациентов, страдающих ревматоидным артритом [61].

При остеоартрозе безопасность и клиническая значимость статодинамических тренировок не исследованы.

Цель исследования

Определение приоритетности в выборе программ физической реабилитации при остеоартрозе коленных суставов на основе сравнительного изучения дополнений лечебной гимнастики комплексами статодинамической и аэробной направленности.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс статодинамических тренировок для больных остеоартрозом коленных суставов и оценить их безопасность и эффективность по влиянию на выраженность суставного синдрома и функциональную несостоятельность в сравнении с выполнением лечебной гимнастики и аэробных тренировок.

2. Проанализировать характер эндотелиальной дисфункции и утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий (в качестве ранних проявлений атеросклероза) среди больных остеоартрозом коленных суставов и изучить их зависимость от ряда клинических и лабораторных показателей.

3. Изучить влияние однократного выполнения статодинамической или аэробной тренировок на функциональное состояние сосудистого эндотелия.

4. Изучить динамику вазорегулирующей функции эндотелия сосудов и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у больных остеоартрозом коленных суставов в ходе трехмесячного сравнительного испытания регулярного проведения лечебной гимнастики, статодинамических и аэробных тренировок.

Научная новизна

1. Впервые разработан комплекс статодинамических тренировок для больных остеоартрозом коленных суставов, альтернативный аэробным нагрузкам.

2. Впервые продемонстрировано преимущество статодинамических тренировок перед комплексом лечебной гимнастики и аэробными упражнениями во влиянии на слабость мышц разгибателей голени.

3. Впервые выявлено, что физические тренировки статодинамической направленности улучшают показатели функционального состояния эндотелия у пациентов остеоартрозом коленных суставов в большей степени, чем аэробные упражнения и комплекс лечебной гимнастики.

4. Выявлено, что физические тренировки в статодинамическом и аэробном режимах препятствуют прогрессии утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий по сравнению с комплексом лечебной гимнастики. Практическая значимость

Комплекс стато динамических нагрузок может выступать альтернативой аэробным упражнениям, особенно у пациентов, которые в силу функциональной недостаточности нижних конечностей не могут заниматься на велотренажерах или дозированной ходьбой.

Физические тренировки статодинамической направленности, обладая модифицирующим действием на функциональное состояние эндотелия, а также толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, способствуют профилактике раннего развития атеросклероза.

Восстановление сосудодвигательной функции эндотелия, может служить критерием эффективности программы физической реабилитации. Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительная физическая реабилитация в статодинамическом режиме у больных остеоартрозом коленных суставов ведет к снижению болевого синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам.

2. Однократная статодинамическая нагрузка оказывает положительное влияние на вазомоторную функцию сосудистого эндотелия у больных остеоартрозом коленных суставов.

3. Курсовое применение стато динамических тренировок у больных остеоартрозом коленных суставов способствует коррекции дисфункции эндотелия и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по сравнению с больными, проходившими курс лечебной гимнастики.

4. Статодинамические тренировки в рамках комплексного лечения остеоартроза коленных суставов могут выступать в качестве альтернативного метода аэробным нагрузкам.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на 61 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007), на VIII областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов «Ярославский край. Наше общество в третьем тысячелетии» (2007), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (2009).

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнено ультразвуковое исследование вазомоторной функции сосудистого эндотелия и толщины КИМ сонных артерий, совместно с врачом функциональной диагностики. Физическая реабилитация пациентов проводилась совместно с врачом лечебной физкультуры. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МУЗ «Клиническая Больница № 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Физические тренировки статодинамической и аэробной направленности в равной степени оказывают положительное влияние на клинические проявления суставного синдрома у больных остеоартрозом коленных суставов.

2. Статодинамические тренировки повышают силу четырехглавой мышцы бедра на 34% (р<0,05) больше, чем аэробные, и на 51,4% (р<0,05) - чем комплекс лечебной гимнастики. Выход больных из программ физической реабилитации приводит к возвращению достигнутого клинического результата к исходному уровню, однако скорость этого процесса замедленна в группе статодинамических тренировок.

3. Встречаемость ДЭ среди наблюдаемых больных остеоартрозом составили в среднем 43,3%, увеличение толщины КИМ более 0,9 мм выявлено у 28,5%, что указывает на высокую распространенность субклинических проявлений атеросклероза. Среди пациентов, с исходно выявленной дисфункцией эндотелия, показатель ЭЗВД уменьшался с увеличением возраста пациентов (г= -0,33, р<0,05). Отмечена корреляция ЭЗВД с индексом массы тела (г =

0.34. р < 0,05). Выявлена взаимосвязь толщины КИМ с возрастом пациентов (г=0,42, р<0,05), ЭЗВД (г=-0,44, р=0,05).

4. Влияние однократного выполнения комплексов статодинамических и аэробных тренировок на функциональное состояние сосудистого эндотелия характеризуется увеличением эндотелий зависимой вазодилятации на 30,6% и 33,8%, соответственно.

5. Физические тренировки статодинамической и аэробной направленности у пациентов с выявленной ДЭ увеличивают ЭЗВД на 84,2% (р=0,01) и 77,7% (р=0,01) соответственно, причем достоверные изменения наблюдаются уже через 1 месяц тренировок. У пациентов без ДЭ, ЭЗВД увеличивается незначительно (+22,05%, р=0,9 и +15,8%, р=0,15, соответственно). Спустя три месяца статодинамических и аэробных тренировок наблюдалось уменьшение толщины КИМ сонных артерий на 15% (р=0,04) и 10% (р=0,01), тогда как комплекс лечебной гимнастики не оказывал подобного влияния.

Практические рекомендации

1. Статодинамические тренировки рекомендуется включать в программы физической реабилитации больных ОАКС для восстановления толерантности четырехглавой мышцы бедра к физическим нагрузкам.

2. Физические тренировки статодинамической направленности в течение трех месяцев могут применяться у пациентов с ОАКС для нормализации нарушенной функции эндотелия, тренировкам.

3. Длительные физические тренировки, аэробном режимах, рекомендуется утолщения КИМ сонных артерий. как альтернатива аэробным как в статодинамическом, так и в использовать для профилактики