Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к тиреоидным гормонам у больных ревматоидным артритом в сочетании с поражением щитовидной железы при помощи иммобилизированных магнитоуправляемых и

На правах рукописи

ПАРАМОНОВА Ольга Владиславовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ТИРЕОИДНЫМ ГОРМОНАМ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПОМОЩИ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХ ИММУНОСОРБЕНТОВ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3453213

Волгоград - 2008

003453213

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

РОМАНОВ Александр Иванович

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор ЧИЖОВ Петр Александрович

—доктор медицинских наук, профессор КУЛИЧЕНКО Людмила Леонидовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2008 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор

А. Р. БАБАЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания, объединяющие многочисленные нозологические формы и синдромы, вызванные поражением структур опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно-метаболического генеза, сохраняют важное место в патологии населения Российской Федерации.

Одним из свидетельств того является постоянно нарастающее число ревматологических больных с различными болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), обращающихся за медицинской помощью в поликлиники страны и регистрируемых в ежегодных официальных отчетах Министерства здравоохранения и социального развития России [Фоломеева О.М., 2006]. В России ежегодно в среднем диагностируется 24 новых случаев РА на 100 ООО населения, причем количество зарегистрированных больных увеличилось за последние 10 лет более чем на 42% [Андрианова И. А., 2007; Фоломеева О.М., 2006].

Хроническое прогрессирующее течение РА ставит перед врачами задачу возможно более ранней его диагностики. Однако распознавание РА на ранней стадии представляет значительные трудности. По настоящее время не найдено строго специфичного для РА лабораторного теста. Только сочетание многих клинических и лабораторных признаков может оказать помощь в диагностике этого заболевания. Поэтому и сейчас продолжается поиск методов, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит среди множества воспалительных и дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата.

По современным представлениям поражение соединительной ткани при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, а также широкого спектра ауто-антител (АТ). Однако следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено.

Развитие и течение РА связано с изменением общей и иммунологической реактивности организма, сложными ферментативными и обменными сдвигами, в регуляции которых большое значение имеет эндокринная система. Гормоны играют важную роль в обменных процессах, иммуногенезе, проницаемости клеточных мембран, транспорте ионов, синтезе белка, активности ферментных систем

Л

[Дедов И.И.,2000; Велданова МБ.,2005]. Нарушения деятельности желез внутренней секреции могут привести к тем изменениям обмена веществ в организме, которые, даже не получая явного отражения в клинической картине, могут иметь несомненное значение в особенностях клинического течения РА и определять эффективность лечения.

Известно, что гормоны щитовидной железы являются регуляторами трофических функций организма, обмена веществ, оказывают влияние на адаптационно-приспособительные процессы. Тиреоид-ные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей организма, причем оказывают более выраженное влияние на деление клеток, чем на их восстановление, повышают активность метаболических процессов, стимулируют липогенез, глюконеогенез и гликогенолиз и др. [Шустов С.Б., 2001]. Гормоны щитовидной железы усиливают как резорбцию, так и синтез костной ткани, выработку гликозаминогликанов и протеогли-канов в соединительной ткани. Избыточная концентрация тиреоид-ных гормонов способствует усилению воспалительных реакций [Дедов И.И., 2000; Кетгайл В.М., 2001; Велданова М.В., 2005] и дискор-дантности обмена веществ.

Имеющиеся в настоящее время сведения о функциональной активности щитовидной железы при РА основаны на результатах изучения лишь отдельных показателей состояния этой железы и являются довольно противоречивыми. Поэтому, несмотря на большое число исследований, проводимых в этой области, проблема сочетан-ной аутоиммунной патологии еще далека от разрешения. Определение уровня антител к компонентам ЩЖ является быстрым, достаточно чувствительным и вполне надежным методом диагностики её аутоиммунных заболеваний. В клинической практике принято определять антитела к рецептору ТТГ и АТ к ТПО. Однако не всегда данные антитела являются независимым маркером аутоиммунной патологии [Фадеев В.В., 2006]. Поэтому возникла необходимость об определении антител непосредственно к гормонам щитовидной железы (ЩЖ) -тироксину и трийодтиронину, и определение их роли и влияния на тиреоидную функцию и на течение РА.

Таким образом, исследование АТ к тиреоидным гормонам представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики РА, обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания и проведения контроля над эффективностью терапии.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и объективизация контроля эффективности лечебных мероприятий у больных ревматоидным артритом сочетающегося с поражением щитовидной железы путем исследования антителообразования к тиреоидным гормонам с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и изучить их физико-химические свойства;

2. Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием иммобилизированных форм тироксина и трийодтиронина и изучить образование антител к этим гормонам;

3. Изучить изменение уровня тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) у больных РА и больных с сочетанной патологией (РА и АТП);

4. На основе иммуноанализа изучить содержание антител к тиреоидным гормонам у здоровых лиц;

5. Изучить содержание антител к тиреоидным гормонам больных ревматоидным артритом, больных только с тиреоидной патологией и пациентов с сочетанной патологией щитовидной железы и ревматоидным артритом в зависимости от активности, стадии и характера течения заболевания и выявить характерные изменения функции щитовидной железы при РА;

6. Изучить динамику антителообразования к тиреоидным гормонам в процессе стационарного лечения;

7. Изучить корреляционные связи количеств тиреоидных гормонов и антител к ним при РА, сочетающимся с поражением щитовидной железы.

8. Разработать методические приемы проведения иммуносорб-ции антител с применением иммобилизированных форм тиреоидных гормонов в магнитном поле. Оценить эффективность, специфичность, травматичность иммуносорбентов на основе Тз и Т4 у больных РА с АТП (in vitro).

Научная новизна исследования

Впервые для иммунодиагностики висцеральных поражений при РА (щитовидная железа) разработан вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы тиреоидных гормонов и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных РА обнару-

жены антитепа к тироксину и трийодтиронину. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных АТ в сыворотке крови здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к гормонам щитовидной железы у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых АТ, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (развитии ХАИТ, ДТЗ или гипотиреоза). Определена способность исследованных показателей к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.

Практическая ценность

Впервые разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к тиреоидным гормонам на основе иммобилизиро-ванных гранулированных препаратов с магнитными свойствами. Выявление антител к тироксину и трийодтиронину в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики поражения щитовидной железы при РА, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинических форм заболевания. Отмечается взаимосвязь количества тиреоидных гормонов от уровня антител к ним - чем выше концентрация АТ, тем, ниже уровень трийодтиронина, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним.

Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Впервые на защиту выносится положение о возможности определения антител к тиреоидным гормонам с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных форм с магнитными свойствами этих гормонов у больных РА. Исследование антител к тироксину и трийодтиронину может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики РА, уточнения характера поражения внутренних органов и выделения клинических вариантов заболевания. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности и коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Методы определения уровня антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ Городская клиническая больница № 25 г. Волгограда, ГУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 3.

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работах, из которых 9 - в центральной и 8 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», (Воронеж, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007 г.), конгрессе «Здоровье нации и Здравоохранение» (Москва, 2007), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007), XIV Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2007 г., 2008 г.), V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, Хургада, 2008 г.), на III международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008 г.), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2002-2008 гг.), ежегодных научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2002-2008 nr.). Подан патент на изобретение «Способ очистки крови от антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированного гранулированного магнитоуправляемого препарата» (№ заявки 2007141446 / 15(045365)).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 17 июня 2008 года (протокол N° 4).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 31 рисунком, приведено 3 выписки из историй болезни. Указа-

тель литературы содержит 299 источников, в том числе 162 на русском языке и 137- на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Под наблюдением находились 168 человека, из них 75 больных ревматоидным артритом с достоверным РА по критериям Американской коллегии ревматологов, 33 больных с патологией щитовидной железы, 25 больных с сочетанной патологией - ревматоидный артрит и тиреоидные заболевания и 35 практически здоровых лиц возрасте от 24 до 56 лет (22 женщины и 11 мужчин) - доноров станции переливания крови, прошедших тщательное обследование. Больные отбирались по мере поступления в стационар, после клинического, лабораторного и инструментального обследования. Информационное согласие было получено от всех пациентов. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации (1996 г.). Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета (№36,13.05.2006 г).

Больные ревматоидным артритом

Под наблюдением находилось 75 больных РА, из которых 61(81,4%) женщины и 14 (18,6%) мужчин. Средний возраст больных-42,2±13,4 года. Средняя продолжительность РА составила 9,47±8,83 года. Инвалидность по основному заболеванию (РА) установлена у 48 (64%) человек.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст - старше 18 лет,

2. Наличие имформированного согласия,

3. Достоверно подтвержденный диагноз РА согласно номенклатуре ревматических заболеваний, рекомендованной III Всесоюзным съездом ревматологов и согласно системе диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации.

В исследование не включались:

1. Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими активного лечения:

- сахарный диабет 1 или 2 типа;

- хроническая сердечная недостаточность III- IV функционального класса;

- хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии;

- дыхательная недостаточность 2, 3 степени;

- злокачественные опухоли,

2. Беременные женщины,

3. лица с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в анамнезе,

4. Лица, страдающие алкоголизмом и психическими расстройствами.

Степень активности патологического процесса определялась в соответствии с диагностическими критериями, рабочей классификацией РА и индексом DAS 28 (Disease Activity Score), на основании которых 1-ая (минимальная) степень выявлена у 10 человек (13,4%), М-ая (умеренная) - у 42 (56%) и Ш-я (максимальная) - у 23 пациентов (30,6%).

По продолжительности заболевания отмечено следующее распределение больных РА: до 5 лет - 25 (33,3%) человек, 6-10 лет -30 (40%), 11-15 лет-8 (10,7%) и более 15 лет-12 (16%).

На основании критериев Штейнброкера установлены следующие рентгенологические стадии поражения суставов: l-ая стадия - 12 человек (16%), И-ая - у 38 (50,7%), Ш-я - у 19 (25,3%), и IV-я - у 6 (8%) больных РА. Прогрессирование деструктивно-воспалительных изменений в пораженных суставах наблюдалось при увеличении продолжительности заболевания (см. табл. 1).

На основании результатов проведенного комплексного клинико-инструментального и иммуно-биохимического обследования больных РА внесуставные проявления выявлены у 30 (40%) пациентов. Следует отметить, что преимущественно наблюдалось комплексное поражение нескольких органов и систем, а внесуставные проявления РА расценивались, в основном, как результат прогрессирования основного заболевания с поражением соединительно-тканных структур различных органов.

По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: I функциональный класс (ФК) установлен у 1 больного (1,3%), Н-ой ФК - 6 (8,0%) пациентов, Ш-й ФК -у 58 (77,3%), IV-й ФК - у 10 (13,4%) больных РА.

У большинства больных (86,6%) выявлялся полиартрит. У 53 (70,7%) пациентов в крови методом латекс-агглютинации был обнаружен ревматоидный фактор (РФ) класса IgM.

Комплексное лечение больных РА (НПВП, ГКС, препаратами базисной и симптоматической терапии, локальная терапия, ФТЛ, ЛФК) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания.

Распределение больных РА в зависимости от длительности заболевания и тяжести поражения суставов

R-стадия Длительность заболевания

менее 5 лет 5-10 лет более 10 лет

I 9 (36%) 2 (6,7%) 0

II 11 (44%) 17(56,6%) 7 (35%)

III 5 (20%) 7 (23,3%) 10 (50%)

IV 0 4(13,4%) 3(15%)

Всего 25(100%) 30(100%) 20(100%)

Больные с аутотиреоидной патологией

Под наблюдением находилось 33 пациента, из которых 5 (15,15%) мужчин и 28 (84,85%) женщин.

Критерии включения:

1. Возраст старше 18 лет.

2. Наличие информированного согласия.

3. Достоверно подтвержденный диагноз, согласно классификациям ВОЗ.

Критерии исключения:

1. Возраст до 18 лет.

2. Послеоперационный гипотиреоз.

3. Медикаментозный тиреотоксикоз.

4. Злокачественные новообразования щитовидной железы.

5. Синдромы множественной эндокринной неоплазии - МЭН 1 и МЭН 2.

6. В анамнезе - беременность в настоящее время.

7. В анамнезе - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция.

8. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III- IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, инфаркты миокарда, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени,

9. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст., перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения.

Средний возраст пациентов составил 52,48±14,03 лет. Средняя продолжительность клинически выраженного наличия патологии щитовидной железы- 3,82±3,21 лет. Стаж заболевания до 1 года имели 9 (27,2 %) человек, от 1 года до 5 лет - 14 (42,4%), более 5 лет-10 (30,3%) человек. Дебют заболевания в среднем приходился на 48,6±13,6 лет.

По наличию тиреоидной патологии пациенты распределились следующим образом: 10 (30,3%) больных имели ХАИТ в фазе эути-реоза, 9 (27,2%) - первичный гипотиреоз, 14 (42,4%) - пациенты с синдромом гипертиреоза (из них 4 (28,5%) - смешанный токсический зоб (СТЗ) (узловая форма ХАИТ) и 10 (71,4%) пациентов - ДТЗ).

Больные РА в сочетании с поражением щитовидной железы

Было обследовано 25 больных РА с сопутствующей аутотиреоид-ной патологией (ХАИТ в фазе эутиреоза, первичный гипотиреоз на фоне атрофической формы ХАИТ, гипертиреоз на фоне ХАИТ, смешанный токсический зоб). Все пациенты были женщины, в возрасте от 21 до 77 лет (средний возраст составил 55,16±15,3 лет). Продолжительность РА - 5,08±3,29 лет.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст старше 18 лет,

2. Наличие информированного согласия

3. Достоверно подтвержденный диагноз согласно общепринятым классификациям.

Критерии исключения:

1. Возраст до 18 лет,

2. Послеоперационный гипотиреоз,

3. Медикаментозный тиреотоксикоз,

4. Злокачественные новообразования щитовидной железы,

5. Синдромы множественной эндокринной неоплазии - МЭН 1 и МЭН 2,

6. В анамнезе - беременность в настоящее время,

7. В анамнезе - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция,

8. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III- IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, инфареты миокарда, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени,

9. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст., перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения.

Средняя продолжительность манифестного заболевания щитовидной железы составила 3,01 ±1,74 года, что в большинстве случаев, свидетельствует о развитии/обострении тиреоидной патологии на фоне уже имеющегося РА. Большинство обследованных больных имели 2-3 рентгенологические стадии и 2 степень активности заболевания.

При изучении патологии, связанной с сопутствующим заболеванием щитовидной железы, в первую очередь у обследованных нами больных обращали на себя внимание характерные жалобы. Среди них наиболее частыми были жалобы астено-невротического характера: общая слабость (100%), утомляемость (100%). У больных с гипертиреозом отмечалась повышенная потливость (66,7%), дрожание рук (83,3%), похудание, сердцебиение. У больных РА с гипотиреозом частыми оказались трофические расстройства, такие как выпадение волос, ломкость ногтей которые встречались у 50% больных. Из других симптомов, ассоциируемых с эндокринной патологией, обращало внимание поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия (66,7%), нарушение ритма (33,3%) и блокады различного рода (16,6%), неприятные ощущения и боли в области сердца (50%), изменения миокарда, главным образом, обменно-дистрофического характера и некоторые другие.

В качестве антигенов использовались коммерческие препараты «L-тироксин» и «Трийодтиронин» («Берлин-Хеми», Менарини, Германия), концентрация белка для раствора тироксина составила 245 мкг/мл, трийодтиронина -160 мкг/мл.

Антитела к Т3 и Т4 определялись иммуноферментным методом при фиксации антигена в магнитоуправляемых сорбентах (MC). Для получения иммобилизированной формы тироксина (трийодтиронина) использовали его раствор с концентрацией 100 мкг/мл и рабочего разведения сыворотки (1:100). Учитывая низкую молекулярную массу гормонов, составляющую 776,8 Д для Т4 и 650,98 Д для Т3, иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в модификации И.П. Гонтаря с соавт. (2001 г.) с добавлением промежуточного этапа активации глутаровым альдегидом, что обеспечивает сшивку полиакриламида с тиреоидным гормоном, включенным в гранулу [А.Б. Зборовский, И.П. Гонтарь, 2001].

Результаты учитывали на многоканальном спектрофотометре АС-8К при длине волны 450 нм, полученные значения выражали в условных единицах оптической плотности (е.о.п.). Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на 2 средних квадратических отклонения от значений контрольной группы. При сопоставлении значений оптической плотности отражающих концентрацию анти-Тз и анти-Т4 контрольной группы и больных РА посредством ROC-анализа, показатели, превышающие точки разделения (0,106 е.о.п. для анти-Тз и 0,108 для анти-Т4), считали положительными, в противном случае результат считали отрицательным.

Концентрацию свободного тироксина в плазме крови определяли путем иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия) согласно инструкции изготовителя. Концентрацию свободного трийотиронина в плазме крови определяли путем иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы ООО «Хема-Медика» (Москва, Россия) согласно инструкции изготовителя.

С диагностической целью, а также для оценки корреляции с изучаемыми показателями были проведены иммунологические пробы, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных. Методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов - IgA, IgG и IgM. Антинуклеар-ный фактор (АНФ) исследовался по Кунсу [Г.Фримель, 1987]. lgM-РФ и С-реактивный белок (СРБ) выявляли с помощью теста латекс агглютинации. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации БАЛемперта (1988). Иммунологические пробы, позволяющие охарактеризовать иммунный статус больных РА проводились в лаборатории клинической иммунологии (заведующий - профессор, д.м.н. Гонтарь И.П.) ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Эффективность лечения больных оценивалась с помощью одинаковых кпинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программных пакетов "STATISTICA 6.0", "SPSS 12.0", "STATGRAPHICS 3.0", "Graph Pad Prism 4", "Биостатистика" и по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах [Гланц С., 1998; Зайцев В.М. и соавт., 2003; Гринхальх Т., 2006]. Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при

этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике. При нормальном распределении признака его центральную тенденцию и вариабельность характеризовали как «среднее арифметическое! среднее квадратическое отклонение» (М±о), в противном случае - как «медиана (Me) (25%, 75% перцентиль))». Различия считали достоверными при вероятности ошибки I типа (р) менее 0,05. Поиск оптимальных точек разделения, оценку общей точности отдельного диагностического теста и сравнение двух диагностических исследований осуществляли с помощью непараметрического варианта ROC-анализа [Zweig М.Н., Campbell G.,1993; Obuchowski N.A., 2005].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество тиреоидных гормонов и антител к ним в контрольных группах и больных РА

Здоровые лица. Среднее значение концентрации свободного тироксина в контрольной группе составило 15,2±2,25 пмоль/л. (при нормальных значениях в диапазоне 10,3-25,7 пмоль/л). Среднее значение концентрации свободного трийодтиронина в контрольной группе составило 3,51 ±0,44 пмоль/л. (при нормальных значениях в диапазоне 2,5-5,8 пмоль/л). Средняя концентрация антител к Т4 в сыворотках крови здоровых лиц составила 0,052±0,008 е.о.п., а к Т3 -0,041 ±0,008 е.о.п. Исходя из этого, положительными считали значения, превышающие 0,1 е.о.п. (М±Зо). Проведенные исследования не выявили значительных различий между активностью данных гормонов и антител к ним у здоровых лиц в зависимости от пола и возраста.

Больные с аутотиреоидной патологией. Группа больных с аутотиреоидной патологией (АТП) состояла из 33 человек. В данной группе у 91% обнаружен повышенный уровень антител к Т4 и у 87% - антител к Т3 Лишь только в группе с гипотиреозом у 3 пациентов выявлены не превышающие нормальные значения уровня антител к тироксину и у 4 пациентов - нормальные значения антител к трийодтиронину. Средние значения уровня антител составили -0,196±0,107 е.о.п для анти-Т4; 0,160±0,05 е.о.п. для анти-Т3 (р<0,001 по сравнению с донорами), количество св. Т4- 31,02±5,16 пмоль/мл (достоверно по сравнению с донорами р<0,01), св. Т3 - 5,35+3,2 пмоль/мл (табл. 2).

Выявлено также статистически достоверное увеличение содержания АТ к Т3 и АТ к Т4 у больных с гипертиреозом по сравнению с больными с гипотиреозом (р<0,05). Количественное содержание антител к Т3 было ниже, чем содержание в крови антител к Т4 (р>0,05), что объясняется меньшим содержанием количества свободных форм трийодтиронина в крови.

Корреляционный анализ выявил наличие слабых отрицательных связей между ТТГ и Т3 и Т4 (г=- 0,3, р=0,17 и г=- 0,26, р=0,23). Была выявлена корреляция высокой степени между Т3 и Т4 (г=0,97, р=0,0001) и между антителами к Т3 и к Т4 (г=0,55, р=0,001), в то время как у доноров существенных связей между Тз и Т4 не отмечалось.

Таблица 2

Концентрация тиреоидных гормонов и уровень антител к ним у больных с аутотиреоидной патологией и здоровых лиц

п ТТГ Св. Т., Св. Тз АТк Т< АТ к Тз

Вся группа 33 М 4,97# 31,45 5,41 # 0,196А 0,162л

больных АТП ст 8,68 13,9 1,81 0,106 0,06

т 1,85 1,07 0,14 0,019 0,011

Пациенты 10 М 1,76 15,4 4,3 0,185А 0,133л

в эутиреозе СТ 1,0 3,8 0,6 0,09 0,023

т 0,3 1,23 0,2 0,027 0,008

Пациенты 9 М 23,3# 5,5# 1,8 0,138А" 0,116А"

с гипотиреозом а 12,7 3,39 0,51 0,075 0,02

т 5,1 1,38 0,18 0,03 0,018

Пациенты 14 М 0,05* 51,6Л 8,06л 0,209А" 0,188А"

с гипертиреозом а 0,05 29,2 2,64 0,13 0,07

т 0,016 7,54 0,7 0,035 0,019

Здоровые лица 35 М 2,72 15,2 3,51 0,052 0,041

СТ 0,044 2,25 0,44 0,008 0,008

т 0,001 0,74 0,21 0,004 0,004

Примечание: п - число наблюдений; - статистические показатели; М- среднее значение, ст - среднее квадратическое отклонение, т-ошибка средней;

Л - достоверные различия с группой доноров (р<0,001) # - достоверные различия с группой доноров (р<0,05) достоверные различия между группами (р<0,05)

Количество тиреоидных гормонов и АТ к ним у больных РА с АПТ в зависимости от активности ревматоидного процесса

п CB.T4 Св. Тз AT к Т«, AT кТз,

пмоль/мл пмоль/мл е.о.п е.о.п.

(М±0) (М±0) (М±0) (М±0)

Активность I 2 22,8+4,9 3,5+0,64 0,139+0,092 0,113+0,067

Активность II 5 26,0±3,2 . 3,2±0,45 0,155+0,057 0,1 БОН),06

Активность 111 4 30,1 ±5,4 2,9±0,8 0,22510,09 0,200+0,088

В ходе исследования были установлены выраженные обратные взаимосвязи между уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) с одной стороны и количеством lg М с другой (г=-0,53, р=0,0085 и г=-0,52, р=0,009). Была отмечена достоверная обратная корреляционная зависимость уровня AT к Т4 от lg А (г=-0,39, р=0,049). Таким образом, выявленные особенности подчеркивают тесную взаимосвязь между иммунологическими сдвигами при АТП и функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

Больные РА в сочетании с аутотиреоидной патологией

Под нашим наблюдением в условиях стационара находилось 25 больных РА с сопутствующей тиреоидной патологией. В процессе исследований выявлено достоверное повышение содержания антител Т3 и Т4 у больных РА с АТП по сравнению с донорами-0,198±0,003 е.о.п. для анти-Т4 и 0,156±0,05 е.о.п для анти-Т3 (р<0,001).

В группе обследованных больных в 100% случаев определялись повышенные значения антител к Т4 и к Т3. Уровень исследуемых антител не зависел от возраста и пола пациентов. Средние значения уровня св. Т4 составили - 23,4±2,6 пмоль/мл (достоверно по сравнению с донорами, р<0,05), св. Т3- 3,3±0,77 пмоль/мл.

При изучении содержания уровня гормонов ЩЖ и антител к ним у больных РА с АТП в зависимости от активности течения РА обнаружено повышение содержания св. Т4 и снижение количества св. Т3 при повышении активности ревматоидного процесса, максимальные же значения уровня антител к Т3 и к Т4 отмечались при наибольшей активности РА (табл. 3).

Были выявлены коррелятивные связи между содержанием уровня Т3 и Т4 и антител к ним и параметром DAS 28. При DAS 28>5,1 (III степень активности) достоверная корреляция наблюдалась с уров-

нем АТ к Т4 (г=0,51, р=0,039) и обратная с уровнем Т3 (г=-0,44, р=0,048).

С уровнем АТ к Тз и содержанием Т4 также отмечались корреляционные связи (г=0,28, р=0,035 и г=0,26, р=0,029). При I и II степени активности достоверной корреляции не выявлено.

При изучении содержания уровня антител к тиреоидным гормонам у больных РА с АТЛ отмечаются достоверно более высокие показатели содержания АТ к Т3 и АТ к Т4 (р<0,05) (0,156±0,05 е.о.п. против 0,143±0,059 для Т3 и 0,198±0,003 е.о.п. против 0,146±0,037е.о.п. для Т4) у пациентов РА с АТП, чем у больных РА без АТП (табл. 4).

Нами было выявлено наличие коррелятивной взаимосвязи между содержанием антител к Т3 и Т4, уровнем ЦИК, РФ и иммуноглобулинов. Выраженность этой связи при сравнении различных показателей была неодинаковой. Прямая корреляционная связь обнаружена при сравнении уровня АТ к Т3 и Т4 с содержанием РФ (р=0,35, р=0,03 и г=0,37, р=0,025), ЦИК (г=0,27, р=0,028 и г=0,32, р=0,025), и обратная с 1дА (г= -0,34, р=0,046 и Р= -0,35, р=0,05) и 1дМ (г= - 0,46, р=0,034 и г= -0,61, р=0,036), 1дС с АТ к Т3(г= -0,5, р=0,041). Во всех случаях корреляция была достоверной. Слабая обратная корреляция была при сравнении уровня антител к Т4 и содержанием 1дС (г= - 0,14, р=0,66), эта корреляция была недостоверной.

Таблица 4

Количество тиреоидных гормонов и АТ к ним в зависимости от нозологии

п Св. Т4 пмоль/мл (М±ст) Св. Тэ пмоль/мл (М±сг) АТ к Т4, е.о.п (М±ст) АТ к Тз, е.о.п. (М±ст)

Здоровые лица 30 15.2t2.25 3,51±0,44 0,052±0,008 0,041 ±0,008

Пациенты с АТП 33 38,43+3,35* 8,09±3,97* 0,156±0,065* 0,132±0,027*

Пациенты с системной формой РА без поражения щитовидной железы 19 18,16±4,67 2,9+0,71 0,137±0,004* 0,129±0,006*

Пациенты РА с АТП 25 23,4±2,6** 3,3 ±0,77 0,198±0,003*# 0,156±0,05*

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров(р<0,05); #- достоверные различия между клиническими группами(р<0,05).

Уровни тиреоидных гормонов и антител к ним у больных РА

Показатель ТТГ Св. Т4 Св. Тз АТкТ4 АТкТз

М 2,5 18,9 4,09 0,158 0,133

Ме 2,26 18 3,6 0,141 0,133

БО 1,57 4,5 1,27 0,058 0,04

25% процентиль 1,14 16,7 3,2 0,123 0,101

75% процентиль 3,65 20,9 4,6 0,178 0,156

Примечание: М - среднее значение, ЭО - стандартное отклонение, Ме -медиана.

Больные РА

Под наблюдением находились 75 больных РА. В группе обследованных больных в 80% случаев (у 60 человек) определялись повышенные значения антител к Т4 и в 72% (54 человека) - АТ к Т3. Дескриптивные статистические показатели уровня тиреоидных гормонов и антител к ним представлены в таблице 5. Отмечалась корреляционная связь между содержанием АТ к Т3 и АТ к Т4 и такими показателями активности патологического процесса, как уровень ЦИК (г=0,37, р<0,04) и СОЭ (г=0,25, р<0,05).

Таблица 6

Количество тиреоидных гормонов и антител к ним у больных РА в зависимости от степени активности патологического процесса

Активность п Св. Т„ Св. Т3 АТ к Т< АТ к Тз

пмоль/л ПМОЛЬ/Л е.о.п. е.о.п.

Низкая 10 М 15,25 5,18 0,116*# 0,118*#

а 6,9 2,28 0,038 0,02

т 2,8 0,93 0,17 0,01

Умеренная 42 М 18,56 4,1 0,169*# 0,131*#

а 3,9 1,22 0,074 0,03

т 0,5 1,33 0,01 0,004

Высокая 23 м 22,9 3,98 0,259*# 0,138*#

а 5,1 0,15 ' 0,096 0,064

т 1,8 0,41 0,034 0,026

Р 0,2 0,28 0,027 0,04

Примечание: - статистические показатели; М- среднее значение, а - среднее квадратическое отклонение, т-ошибка средней.

Содержание антител к тиреоидным гормонам у больных РА в зависимости от активности патологического процесса

Под нашим наблюдением находилось 10 больных РА с минимальной, 42 - с умеренной и 23 - с высокой степенью активности патологического процесса. Показатели концентрации сывороточного уровня свободных форм тиреоидных гормонов в первых двух группах при поступлении в стационар существенно не отличались от таковых от значений св. Т4 и св. Т3 у здоровых лиц (р>0,05).

При высокой активности РА концентрации свободного тироксина были выше аналогичных показателей при минимальной и умеренной активности заболевания, а концентрации свободного трийодтиронина -ниже. Различия мезду содержанием исследуемых антител у пациентов с низкой, умеренной и высокой степенями активности, были достаточно убедительными (р<0,05) (табл. 6).

При максимальной активности РА обнаружена корреляции между концентрацией свободного тироксина и уровнем АТ к нему (г=0,6, р=0,058) и концентрацией свободного трийодтиронина и уровнем АТ к нему (г=0,3, р=0,075). Таким образом, с увеличением активности заболевания происходит возрастание уровня определяемых антител на фоне дисбаланса тиреоидных гормонов - снижения количества свободного трийодтиронина и повышения содержания свободного тироксина.

Таблица 7

Количество тиреоидных гормонов и АТ к ним у больных РА в зависимости от серологического варианта течения заболевания

Показатель п Стат. Св. Т4 Св. Тз АТкТ4, АТ к Т3,

показа- лмоль/м пмоль/мл е.о.п е.ол.

тели л

Серо негативный 22 М 18,9 3,79 0,159 0,126

РА а 3,76 0,85 0,06 0,03

т 0,71 0,17 0,013 0,007

Серопозитивный 53 М 19,09 4,54 0,175 0,140

РА О 4,95 1,59 0,07 0,039

т 0,76 0,24 0,11 0,006

Р 0,46 0,03 0,036 0,019

Примечание: М - среднее значение, а - среднее квадратическое отклонение, т - ошибка средней.

Одной из причин подобных изменений может являться блокировка специфическими аутоантителами конверсии тироксина в трийодти-ронин, вследствие чего организм компенсаторно начинает вырабатывать повышенное количество Т4, но из-за измененной структуры гормона вместо трийодтиронина образуется его обратная форма -реверсивный Т3, что лабораторно проявляется снижением уровня свободного Т3.

Итак, проведенные сравнительные исследования информативности определения уровня тиреоидных гормонов и антител к ним свидетельствуют о более частом поражении щитовидной железы при высокой активности ревматоидного процесса.

Содержание антител к тиреоидным гормонам в зависимости серологического варианта течения РА

Изучение связи аутоантител к Т3 и Т4 с клиническими вариантами РА представляет большой интерес, так как различия в клинике у пациентов позитивных и негативных по данным АТ могут быть связаны с повреждающими эффектами антител на те или иные органы и ткани (табл. 7).

Серопозитивный РА отличался статистически достоверными более высокими значениями исследуемых АТ по сравнению с сероне-гативным РА (р<0,05). При серопозитивном варианте РА выявляются более выраженные изменения иммунологических показателей, чем при серонегативном, подтверждая известный факт существования особенностей иммуновоспалительного процесса при различных вариантах данного заболевания.

Содержание антител к тиреоидным гормонам в различных клинических группах больных ревматоидным артритом.

Нами наблюдалось 45 больных с суставной формой РА и 30 -с системной формой РА с висцеритами. Повышенные значения антител к тиреоидным гормонам обнаружены у 60% (27 человек) с суставной формой заболевания и у 90% (26 человек) с системной формой РА.

При поступлении на стационарное лечение у больных с системной формой РА (табл. 8) отмечалось значительное увеличение уровней всех исследуемых антител по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001) и тенденция к повышению содержания уровня антител к тиреоидным гормонам по сравнению с больными РА с наличием только суставных проявлений (р>0,05).

Количество тиреоидных гормонов и АТ к ним у больных РА в зависимости от формы заболевания

Контингент обследуемых п Стат. показатели Св. Т« пмоль/м л Св. Т3 пмоль/м л АТ К Т4, е.о.п АТкТ,, е.о.п.

Здоровые 30 М 15,2 3,51 0,052 0,041

Ме 14,5 4,1 0,049 0,043

а 2,25 0,44 0,022 0,023

т 0,74 0,21 0,004 0,004

25% 15,0 3,6 0,036 0,032

75% 22,0 4,8 0,051 0,069

Суставная 45 М 19,03 4,2 0,167* 0,131*

форма РА Ме 18,3 3,9 0,140 0,129

а 4,07 1,33 0,06 0,027

т 0,59 0,194 0,01 0,005

25% 16,7 3,5 0,116 0,097

75% 20,4 4,8 0,22 0,161

Системная 30 М 19,2 4,3 0,174* 0,136*

форма РА Ме 18,9 3,7 0,150 0,135

с висцеритами ст 5,2 1,55 0,079 0,04

т 1,0 0,3 0,012 0,006

25% 14,9 3,1 0,133 0,118

75% 22,4 5,0 0,187 0,149

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров (р<0,001). М - среднее значение, о- стандартное отклонение, Ме -медиана, 25%, 75% - значения перцентилей.

Следует подчеркнуть, что в группах РА с тиреоидными заболеваниями нам не встречались пациенты с тяжелым деструктивным поражением суставов, с развитием костных анкилозов. Большинство системных проявлений, таких как васкулиты, ревматоидные узелки, лимфоаденопатия, синдром Рейно встречалось в данных группах с одинаковой частотой. Однако отмечена большая частота поражения сердца - 36,6% (9 человек) у больных с сопутствующей аутоти-реоидной патологией.

Кроме того, уровень антител можно рассматривать в качестве критерия, прогнозирующего развитие тиреоидной патологии у больных РА - чем выше уровень анти-Т3 и анти-Т4 у больных РА без АТП, тем чаще у таких больных в последующем развивалось поражение

щитовидной железы, по сравнению с пациентами, имевшими низкий уровень антител к Т3 и Т4.

Влияние терапии на содержание антител к тиреоидным гормонам у больных ревматоидным артритом

Для объективизации оценки влияния проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику исследуемых показателей нами были отобраны больные находившиеся на стационарном этапе реабилитации, с умеренной активностью РА, имевшие сходные клинико-лабораторные характеристики в количестве 15 человек, без сопутствующей тиреоидной патологии и не получавших терапии для лечения АТП. В зависимости от вида проводимой терапии мы сформировали из них три группы:

I группа (5 человек): лечебно-реабилитационные мероприятия включали в качестве противовоспалительной терапии НПВП per os и (или) в/м, базисные препараты (метотрексат, арава, делагил), ГКС (местно);

II группа (6 человек) - НПВП и базисные препараты в сочетании с системными ГКС (15-40 мг/сут.);

III группа (4 человека) - НПВП и базисные препараты в сочетании с методами экстракорпоральной терапии (плазмаферез).

Таблица 9

Содержание тиреоидных гормонов и АТ к ним у больных РА в зависимости от вида проводимой терапии (М±ст)

Терапия п бремя обследования Св. Т4 пмоль/мл Св. Тз ПМОЛЬ/МЛ AT к Т4, е.о.п AT к Тз, е.о.п.

I 5 До лечения 15,4±1,2 3,98±1,18 0,127±0,013* 0,110+0,013*

После лечения 14,3+0,9 (Р=0,11) 4,1±0,69 (Р=0,61) 0,098±0,01 (р=0,4) 0,085±0,011 (р=0,51)

II 6 До лечения 18.1Й.1 3,68+1,8 0,119±0,014*_ 0,113±Ot012*.

После лечения 14,0±0,9(ps= 0,02) 3,26 ±0,33 (р=Ю,0099) 0,083±0,01 (р=0,041) 0,09110,02 (р=0,071)

III 4 До лечения 1 В,3±2,0 3,58±0,43 0,137±0,010* 0,117±0,01*

После лечения 15,7±0,5 (р=0,002) 4,31 ±0,38 (р=0,025) 0,091 ±0,009 (р=0,019) 0,079±0,008 (р=0,047)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров (р<0,05);

Пациенты получали лекарственные препараты в общепринятых дозировках. Кроме того, все пациенты получали симптоматические средства (метаболиты, ангиопротекюры, антикоагулянты, вазодила-таторы), ФТЛ, ЛФК, массаж.

Результаты изучения содержания тиреоидных гормонов и специфических АТ в зависимости от вида проводимой терапии представлены в таблице 9.

В I группе, представленной, в основном, пациентами с умеренной активностью заболевания, уровень антител к Т3 и Т4 был изначально невысокий, и, несмотря на то, что в результате лечения произошла нормализация данного показателя, уменьшение его по сравнению с исходными значениями было недостоверным (р>0,05).

Более выраженный эффект лечения наблюдался у больных, принимавших глюкокортикоиды. В этой группе, по данным ИФА, наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению количества АТ к тирео-идным гормонам (достоверно к тироксину (р<0,05) и недостоверно к трийодтиронину (р>0,05)). Снижение уровня антител под влиянием ГКС вполне объяснимо их иммуносупрессивным воздействием, а также выраженным противовоспалительным свойством. Отсутствие нормализации показателей АТ при лечении ГКС определяется, вероятно, тяжестью течения, высокой активностью, наличием внесустав-ных проявлений, то есть значительными сдвигами показателей иммунного статуса у больных, вошедших в эту группу. Следует подчеркнуть, что более выраженная динамика изучаемых показателей наблюдалась при приеме ГКС перорально.

С другой стороны на фоне приема ГКС отмечается выраженное снижение уровня всех тиреоидных гормонов, по всей вероятности, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза. Глюкокортикоиды, как эндогенные, секретирующиеся в ответ на стрессор-ные воздействия, так и экзогенные, являются мощными ингибиторами секреции ТТГ и высвобождения гормонов из щитовидной железы, подавляют Т4 - Т3 дейодирование. Кроме того, ГКС вызывают уменьшение уровня Т3 и Т4 за счет нарушения внутрисосудистой доставки тиреоидных гормонов на периферию. Прием глюкокортикоидов приводит к снижению концентрации тироксинсвязывающего глобулина, являющегося основным белком крови, который связывает до 85% Т3 и Т4 и ограничивает в строгих пределах фракцию свободных гормонов, регулируя скорость их доставки в свободный кровоток.

В III группе больных в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий произошло достоверное снижение уровня АТ к Т3 и Т4 (р<0,05), сопровождавшееся положительной клинико-лабораторной

динамикой. Так, процент содержания АТ у данных групп пациентов при поступлении составил 57,1%. а при выписке произошло снижение до 42,8%. Что касается количества Т3 и Т4 то при использовании данных методов лечения произошло снижение до нормы количества тироксина и возрастание до нормальных значений уровня трийодтиро-нина (р=0,002 и р=0,025).

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии в комплексном лечении больных РА базисных препаратов, являющихся основой реабилитационных мероприятий и экстракорпоральных методов (плазмафереза), приводящих к значимому снижению интенсивности антителогенеза, нормализации уровня тиреоид-ных гормонов и уменьшению активности заболевания. Как известно, конечной целью терапии является остановка (или замедление) развития деструктивных изменений суставов и компенсация деятельности всех органов и систем (при системной форме РА).

Выявленная динамика исследуемых показателей позволяет использовать определение уровня АТ к тиреоидным гормонам в оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе и прогнозировать уменьшение возможного поражения щитовидной железы в процессе лечения РА.

Диагностическое значение антител к Т3 и Т4 для определения поражения щитовидной железы у больных РА

Поскольку выявленные нами антитела к тиреоидным гормонам в сыворотке крови у лиц с РА и АТП отсутствовали у доноров, нами проведены количественные оценки эффективности использования антител в качестве критерия дифференцирующего наличие аутоти-реоидной патологии у больных РА. Трудности дифференциальной диагностики поражения щитовидной железы при РА и АТП из-за схожести клинических проявлений обусловила необходимость построения характеристических кривых.

Нами была изучена взаимосвязь содержания количества тирео-идных антител у больных РА с сопутствующей АТП и здоровых лиц.

Характеристические кривые (рис.1) исследуемых параметров для дифференциации больных РА с сопутствующей АТП от лиц контрольной группы показали удовлетворительные параметры для использования их в качестве диагностических тестов.

Площадь под кривой (А11С) для антител к Т4 составила 0,971; для антител к Т3 - 0,943 при значимом результате выше 0,5 (р=0,023 и р=0,016 соответственно); 95% достоверный интервал (ДИ) составил для анти- Т4 - 0,938 - 1,003 и для анти- Т3- 0,897- 0,989.

При этом точка разделения (в которой сумма значений чувствительности и специфичности теста максимальна) составила для анти-Т4 - 0,108 е.о.п. (чувствительность 88,7%, специфичность 96,7%) и для анти-Тз- 0,106 е.о.п. (чувствительность 70,4%, специфичность 96,7%).

1 - Специфичность

Рис. 1. Характеристические кривые определения уровня антител ктиреоидным гормонам в диагностике РА

Исследование следующих характеристических кривых (рис. 2) показывает, что наличие антител к тиреоидным гормонам (для анти-Т4 площадь под кривой составила 0,829, р=0,04; ДИ=0,750-0,907, а для анти-Тз AUC составила 0,783, р=0,047; ДИ=0,691-0,875), позволяют отличить больных РА от группы пациентов РА с сопутствующей ти-реоидной патологией. При этом точка отсечения составила для анти-Т4- 0,204 е.о.п. (чувствительность 17,6%, специфичность 98,6%) и для анти-Т3- 0,190 е.о.п. (чувствительность 35,3%, специфичность 98,4%).

Причем, значения уровня антител к Т4 (А11С=0,829) лучше, чем количество антител к Т3 (А11С=0,783) способны выделять больных РА без поражения щитовидной железы от группы лиц РА с тиреоидной патологией, несмотря на более высокий уровень чувствительности для количества антител к Т3, но, учитывая достаточно пологий характер кривых, использование этих параметров в качестве диагностического теста целесообразно проводить в комплексе с другими методами (лабораторным - определение концентрации тиреоидных гормонов, уровня ТТГ; инструментальным - УЗИ щитовидной железы). Наиболее эффективной дифференциации больных с сочетанной патологией от других категорий пациентов при измерении уровня анти-тиреоидных антител достигали, производя выбор точки разделения при помощи отношений правдоподобия положительных (1-РР) и отрицательных (1_РЫ) результатов. Этот метод позволяет исключить в 100% наличие патологии щитовидной железы (ИЗЫ имеет весьма низкое значение, равное 0,12), а также способен продемонстрировать достаточно высокую вероятность наличия тиреоидной патологии (1ЯР=4,2).

1 • Специфичность

Рис. 2. Характеристические кривые определения уровня антител ктиреоидным гормонам в дифференциальной диагностике РА и РА в сочетании с поражением щитовидной железы

Таким образом, при РА обнаружена новая группа аутоантител -антитела к тиреоидным гормонам (тироксину и трийодтиронину), определение которых в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных форм магнитоулравляемого сорбента может использоваться для уточнения отдельных звеньев иммунопатогенеза РА, улучшения качества диагностики висцеральных поражений (щитовидная железа) данного заболевания. Контроль за уровнем антител к гормонам щитовидной железы может служить критерием эффективности проводимой терапии и использоваться для коррекции применения некоторых лекарственных препаратов.

Кроме диагностического направления, полученные иммоби-лизированные формы тиреоидных гормонов могут быть использованы и для иммуносорбции аутоантител. Процедуру иммуносорбции в экспериментах проводили in vitro. После иммуносорбции при помощи ИГАП, уменьшение уровня антител к Т3 произошло в 14 раз, а снижение количества антител к Т4 - в 20 раз по сравнению с иммуно-сорбцией при помощи геля сефарозы, что говорит о большей эффективности данного метода за счет высокой рабочей площади препарата и упрощения манипуляций с ним за счет его магнитоуправляемо-сти. Также, из-за возможности эффективной многократной регенерации препарата происходит уменьшение его расхода, что и обеспечивает экономические преимущества. Нами получен положительный отзыв формальной экспертизы патента на изобретение «Способ очистки крови от антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобили-зированного гранулированного магнитоулравляемого препарата» (№ заявки 2007141446/15(045365) от 7.11.2007 г.).

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанного варианта ИФА на основе гранулированных иммобилизированных форм тиреоидных гормонов позволило выявить специфические антитела у больных РА, уровень которых был достоверно выше, чем у здоровых лиц.

2. В модельных экспериментах по проведению иммуносорбции с использованием магнитоуправляемых иммуносорбентов на основе Т3 и Т4 удалось получить максимально эффективное снижение уровня антител из сыворотки крови больных ревматоидным артритом с аутотиреоидной патологией и исключить деструктивное влияние процедуры иммуносорбции на форменные элементы крови.

27

3. У больных РА с сопутствующей аутотиреоидной патологией и больных только с АТП, обнаружены более высокие титры антител, чем у пациентов с РА с нормальной функцией щитовидной железы. При наличии тиреоидной патологии, как у больных РА, так и больных с АТП, антитела к Т3 и Т4 определялись в 100%, что свидетельствует о поражении щитовидной железы.

4. Уровень антител к Т3 и Т4 находился в прямой зависимости от степени активности ревматоидного процесса, характера течения заболевания, клинико-анатомической формы и клинического варианта РА. Наиболее высокие значения антител к гормонам щитовидной железы выявлены у больных РА с III степенью активности, быстропрог-рессирующим течением, суставно-висцеральной формой и серопози-тивным вариантом заболевания. В процессе лечения уровни антител ко всем антигенам снижались, но значений доноров не достигали, лишь у больных с I степенью активности были близки к норме.

5. Выявлено у больных с эутиреоидным состоянием достоверное снижение количества свободного трийодтиронина и тенденция к нарастанию свободного тироксина, пропорционально повышению активности РА, что следует рассматривать как синдром «низкого Т3» при данном заболевании.

6. Наличие аутотиреоидных аутоантител достоверно ассоциировалось с тиреоидитом Хашимото и диффузно-токсическим зобом у больных РА и их наличие у больных РА без аутотиреоидной патологии является маркером возможной АТП для прогнозирования развития поражения щитовидной железы.

7. Применение в комплексном лечении больных РА иммуносу-прессивных препаратов и особенно методов экстракорпоральной терапии приводит к выраженному снижению уровня антител к Т3 и Т4, при использовании ГКС наблюдается снижение и уровня тиреоидных гормонов, что ограничивает их применение при патологии щитовидной железы. Снижение количества антител к изученным гормонам при РА в период стационарного этапа реабилитации свидетельствует о положительном воздействии комплексной терапии на иммунные звенья патогенеза этих заболеваний, но отсутствие полной нормализации данных показателей требует продолжения соответствующей терапии с обязательным их мониторингом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Впервые полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе тиреоид-ных гормонов рекомендуется использовать для выявления антител к ним у больных РА в разработанном варианте иммуноферментного анализа.

2. Предложенный вариант ИФА с иммобилизированными формами тиреоидных гормонов рекомендуется применять для иммунодиагностики, оценки эффективности проводимой терапии, прогноза, активности и тяжести течения РА, особенно с сочетанной аутотиреоид-ной патологией.

3. Средние показатели уровня антител к тироксину в крови здоровых лиц равны 0,052±0,008 е.о.п., а к трийодтиронину - 0,041 ±0,008 е.о.п.

4. Выявление высокого уровня антител к тиреоидным гормонам (выше 0,150 е.о.п.) у больных РА при отсутствии нормализации определяемых показателей в течение 3-4 недель стационарного лечения может свидетельствовать о наличии тиреоидной патологии и необходимости соответствующей коррекции проводимой терапии.

5. У больных РА при выраженных астено-невротических реакциях или симптомах гипотиреоза необходимо определение антител к тиреоидным гормонам с целью подтверждения возможной АТП. Назначение тиреоидных гормонов больным РА с нарушенной функцией щитовидной железы должно осуществляться строго индивидуально, так как указанные расстройства могут быть следствием не только первичной тиреоидной патологии, но и проявлением синдрома «низкого Т3» при котором проведение заместительной тиреоидной терапии необязательно.

6. Назначение глюкокортикосгероидных препаратов больным РА должно осуществляется после диагностического обследования щитовидной железы, с целью исключения появления или усиления возможного негативного влияния ГКС на аутотиреоидную функцию.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Особенности антителогенеза к гормонам щитовидной железы при ревматических заболеваниях //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ, Волгоград,

2004 г., стр.65.

2. Поражение щитовидной железы при ревматических заболеваниях //Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград, 2004 г. - Вып. 21, стр.111-112. Соавт.: Гонтарь И.П., Александров A.B., Красильников А.Н., Трубенко Ю.А., Сычева Г.Ф., Емельянов Н.И., Зборовская И.А.

3. Изменение функционального состояния щитовидной железы при ревматоидном артрите //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции. Материалы научно-практической конференции. Волгоград,

2005 г. стр.229-230. Соавт.: Гонтарь И.П., Сычева Г.Ф., Зборовская И.А.

4. Взаимосвязь поражения щитовидной железы и ревматоидного артрита //Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград,

2006 г.- Вып. 23, стр.127-128. Соавт.: Гонтарь И.П., Сизова М.В., Александров A.B., Сычева Г.Ф., Емельянова О.И., Зборовская И.А.

5. Изучение распространенности тиреоидной патологии у больных ревматоидным артритом //Научно-практическая ревматология, № 2, 2006, материалы II Всероссийской конференции «Социальные аспекты Ревматических заболеваний», Воронеж, 2006 г., стр. 161. Соавт.: Гонтарь И.П.

6. Тиреоидная патология и антителогенез к гормонам щитовидной железы у больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 2007 г., стр.103-104.

7. Изучение функциональной активности и антителогенеза к ти-реоидным гормонам у больных ревматоидным артритом //XIV Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство»/ Сборник материалов конгресса, Москва 2007 г., стр.446. Соавт.: Гонтарь И.П., Зборовская И.А.

8. Роль антителогенеза тиреоидных гормонов в течении ревматоидного артрита //XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», Казань, 2007 г., стр. 227-228. Соавт.: Гонтарь И.П.

9. Изучение изменения тиреоидного статуса у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности патологического процесса //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, Санкт-Петербург, 2007 г., стр. 103-104.

10. Определение дополнительного критерия активности ревматоидного процесса //Материалы конгресса «Здоровье нации и Здравоохранение», Москва, 2007 г., стр. 175-178. Соавт.: Романов А.И., Гонтарь И.И., Александров A.B., Алехина И.Ю., Негметзянова Е.С., Шилова Л.Н.

11. Особенности поражения щитовидной железы и антителогенеза к тиреоидным гормонам у больных ревматоидным артритом // Альманах современной науки и образования, №6 (6) 2007 г., Тамбов, стр. 91-93. Соавт.: Гонтарь И.П., Александров A.B., Зборовский А.Б.

12. Особенности клинической картины больных ревматоидным артритом при сопутствующей аутотиреоидной патологии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. акад. А.Б. Зборовского, Волгоград, 2008 г., - Вып.25, стр.8283. Соавт.: Романов А.И., Александров A.B., Красильников А.Н., Тру-бенко Ю.А., Зборовский А.Б.

13. Влияние сопутствующей тиреоидной патологии на течение ревматоидного артрита //Вестник РГМУ, №2 (61), Москва, 2008 - стр. 44.

14. Роль иммунологических исследований при изучении особенностей клинико-лабораторных признаков ревматоидного артрита //Материалы V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине», Египет, Хургада, 22-29 февраля 2008 г. Соавт.: Александров A.B., Гонтарь И.И., Мнацаканян С.Г.

15. Значимость иммунологических исследований для выделения субтипов ревматоидного артрита //Тезисы докладов. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», -14-18 апреля 2008 г., Москва. - Стр.39. Соавт.: Александров A.B., Гонтарь И.П., Мнаца-канян С.Г., Ненашева Н.В., Новикова О.В., Алехина И.Ю., Зборовский А.Б.

16. Прикладные аспекты определения антител к фибронектину у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и системной склеродермией на стационарном этапе реабилитации // Кремлевская медицина. Клинический вестник, №1, 2008 г.- стр. 69-71. Соавт.: Гонтарь И.И., Шилова Л.Н., Маслакова Л.А., Романов А.И.

17. Антителообразование к тиреоидным гормонам при ревматоидном артрите, как возможный механизм нарушения функции щитовидной железы // Кремлевская медицина. Клинический вестник, №1, 2008 г. - стр. 91-93. Соавт.: Романов А.И., Гонтарь И.П., Зборовский А.Б.

ПАРАМОНОВА Ольга Владиславовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ТИРЕОИДНЫМ ГОРМОНАМ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПОМОЩИ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМЫХИММУНОСОРБЕНТОВ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоградский государственный медицинский университет 400066, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

Подписано в печать 29.10.2008. Формат 60X84/16. Физ. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 247.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г. Волгоград, ул. Невская, 126.

За последнее десятилетие все большее внимание ученых уделяется болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани в силу своей увеличивающейся распространенности и социальной значимости.

Ревматические заболевания, объединяющие многочисленные нозологические формы и синдромы, вызванные поражением структур опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно-метаболического генеза, сохраняют важное место в патологии населения Российской Федерации.

Одним из свидетельств того является постоянно нарастающее число ревматологических больных с различными болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), обращающихся за медицинской помощью в поликлиники страны и регистрируемых в ежегодных официальных отчетах Министерства здравоохранения и социального развития России [148].

Ревматоидный артрит (РА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии. В настоящее время РА рассматривается как хроническое системное воспалительное заболевание, приводящее к поражению не только суставов и околосуставных тканей, но и висцеральных органов, вегетативной и центральной нервных систем, эндокринной системы, с нарушением их взаимосвязи, приводящее к дополнительному осложнению клинического течения основного заболевания [6, 22, 77, 90, 91, 93, 123]. Экономический ущерб, причиняемый РА, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца [185] и онкологических заболеваний [7, 180].

РА страдают 0,5 — 2% [148, 282] населения планеты, что составляет около 63 миллионов пациентов, в основном лиц трудоспособного возраста. В России ежегодно в среднем диагностируется 24 новых случаев РА на 100 000 населения, причем количество зарегистрированных больных увеличилось за последние 10 лет более чем на 42% [8, 123, 148]. Согласно эпидемиологическим исследованиям в Российской Федерации регистрируется ежегодно около 300 тыс. больных РА, а заболеваемость по данным статистики составляет 2,75 на 1000 лиц 18 лет и старше [24].

Кардинальной чертой РА являются почти постоянные боли, прогрессирующее нарушение функции суставов и тяжелые висцеральные поражений, приводящие к снижению качества жизни и ранней инвалидности больных РА [4, 7, 54, 65, 71, 72, 95, 149]. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение первых 5 лет, а 10% в течение первых 2-х лет болезни [8, 72, 80, 87, 90, 122, 231, 298]. В целом продолжительность жизни больных РА снижается на 5-10 лет, стандартизованный уровень смертности составляет 2,26. Все это вместе взятое позволят рассматривать РА как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека [92].

Другой важный момент - это семейная жизнь больного РА. По данным О.В.Кремлевой и соавт. [72], проблемы в семейных отношениях выявлялись у 15% пациентов. Самыми частыми были жалобы на отсутствие помощи и эмоциональной поддержки со стороны родственников, а также на зависимость от них [68].

Особую ценность приобретает своевременная диагностика РА, позволяющая не только определить оптимальную терапевтическую тактику на начальном этапе заболевания, но и выбрать направления для многоплановых реабилитационных мероприятий, и определить возможный исход заболевания у конкретного пациента.

Развитие . и течение РА связано с изменением общей и иммунологической реактивности организма, сложными ферментативными и обменными сдвигами, в регуляции которых большое значение имеет эндокринная система. Гормоны играют важную роль в обменных процессах, иммуногенезе, проницаемости клеточных мембран, транспорте ионов, синтезе белка, активности ферментных систем [40, 99, 140].

Клиницистам известны частые проявления нарушений функции половых желез, зоба, гипотиреоза, хронической надпочечниковой недостаточности у больных РА. Нарушения деятельности желез внутренней секреции могут привести к тем изменениям обмена веществ в организме, которые, даже не получая явного отражения в клинической картине, могут иметь несомненное значение в особенностях клинического течения РА и определять эффективность лечения.

Известно, что гормоны щитовидной железы являются регуляторами трофических функций организма, обмена веществ, оказывают влияние на адаптационно-приспособительные процессы. Тиреоидные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей организма, причем оказывают более выраженное влияние на деление клеток, чем на их восстановление, повышают активность метаболических процессов, стимулируют липогенез, глюконеогенез и гликогенолиз, увеличивают поглощение глюкозы жировой и мышечной тканью, активизируют защитные силы организма, тем самым, проявляя противомикробное и антивирусное действие и др. [158]. Гормоны щитовидной железы усиливают как резорбцию, так и синтез костной ткани, выработку гликозаминогликанов и протеогликанов в соединительной ткани. Избыточная концентрация тиреоидных гормонов способствует усилению воспалительных реакций [40, 58, 87, 99, 140] и дискордантности обмена веществ.

Имеющиеся в настоящее время сведения о функциональной активности щитовидной железы при РА основаны на результатах изучения лишь отдельных показателей состояния этой железы и являются довольно противоречивыми. Поэтому, несмотря на большое число исследований, проводимых в этой области, проблема сочетанной аутоиммунной патологии еще далека от разрешения.

Определение уровня антител к компонентам ЩЖ является быстрым, достаточно чувствительным и вполне надежным методом диагностики её аутоиммунных заболеваний, а в ряде случаев, в частности при болезни Грейвса, оно может помочь оценить прогноз консервативной терапии. В клинической практике принято определять антитела к рецептору ТТГ и антитела к тиреопероксидазе. Однако не всегда данные антитела являются независимым маркером аутоиммунной патологии [41].

Поэтому возникла необходимость об определении антител непосредственно к гормонам ЩЖ - тироксину и трийодтиронину, и определение их роли и влияния на тиреоидную функцию и на течение РА.

Таким образом, исследование AT к тиреоидным гормонам представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества иммунологической диагностики РА, обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов патогенеза этого заболевания и проведения контроля над эффективностью терапии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось усовершенствование иммунологической диагностики и объективизация контроля эффективности лечебных мероприятий у больных ревматоидным артритом сочетающегося с поражением щитовидной железы путем исследования антителообразования к тиреоидным гормонам с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированную форму тиреоидных гормонов (Тз и Т4) и изучить их физико-химические свойства;

2. Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием иммобилизированных форм тироксина и трийодтиронина и изучить образование антител к этим гормонам;

3. Изучить изменение уровня тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) у больных РА и больных с сочетанной патологией (РА и АТП);

4. На основе иммуноанализа изучить содержание антител к тиреоидным гормонам у здоровых лиц;

5. Изучить содержание антител к тиреоидным гормонам больных ревматоидным артритом, больных только с тиреоидной патологией и пациентов с сочетанной патологией щитовидной железы и ревматоидным артритом в зависимости от активности, стадии и характера течения заболевания и выявить характерные изменения функции щитовидной железы при РА;

6. Изучить динамику антителообразования к тиреоидным гормонам в процессе стационарного лечения;

7. Изучить корреляционные связи количеств тиреоидных гормонов и антител к ним при РА, сочетающемся с поражением щитовидной железы;

8. Разработать методические приемы проведения иммуносорбции антител с применением иммобилизированных форм тиреоидных гормонов в магнитном поле. Оценить эффективность, специфичность, травматичность иммуносорбентов на основе Т3 и Т4 у больных РА с АТП (in vitro).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые для иммунодиагностики висцеральных поражений (заболевания щитовидной железы) РА разработан вариант иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированной гранулированной формы тиреоидных гормонов и подобраны оптимальные условия его постановки. В ходе работы в сыворотках крови больных РА обнаружены антитела к тироксину и трийодтиронину. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных AT в сыворотке крови здоровых лиц. Выявлено, что концентрация антител к гормонам щитовидной железы у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса. Установлено, что наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых AT, что особенно выражено при вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (развитии ХАИТ, ДТЗ или гипотиреоза). Определена способность исследованных показателей к изменению в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, что обеспечивает возможность оценки их эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Впервые разработана доступная для применения в клинико-лабораторной практике методика иммуноферментного определения уровня антител к тиреоидным гормонам на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами. Выявление антител к тироксину и трийодтиронину в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики поражения щитовидной железы при РА, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинических форм заболевания. Отмечается взаимосвязь количества тиреоидных гормонов от уровня антител к ним — чем выше концентрация AT, тем, ниже уровень трийодтиронина, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним.

Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Впервые на защиту выносится положение о возможности определения антител к тиреоидным гормонам с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных форм с магнитными свойствами этих гормонов у больных РА. Исследование антител к тироксину и трийодтиронину может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики висцеральных поражений (щитовидная железа) РА, уточнения характера поражения внутренних органов и выделения клинических вариантов заболевания. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности и коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах, из которых 8 — в центральной и 10 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», (Воронеж, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007 г.), конгрессе «Здоровье нации и Здравоохранение» (Москва, 2007), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007), XIV Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2007), V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, Хургада, 2008), на III международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2002-2008 гг.), ежегодных научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2002-2008 гг.). Подан патент на изобретение «Способ очистки крови от антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированного гранулированного магнитоуправляемого препарата» (№ заявки 2007141446/15(045365)).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения уровня антител к тиреоидным гормонам с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда, ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №3».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, где изложены современные аспекты иммунопатогенеза ревматоидного артрита, роли тиреоидных гормонов и антител к ним в его течении, части II - собственных исследований, состоящей из 8 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.

выводы

1. Применение разработанного варианта ИФА на основе гранулированных иммобилизированных форм тиреоидных гормонов позволило выявить специфические антитела у больных РА, уровень которых был достоверно выше, чем у здоровых лиц.

2. В модельных экспериментах по проведению иммуносорбции с использованием магнитоуправляемых иммуносорбентов на основе Т3 и Т4 удалось получить максимально эффективное снижение уровня антител из сыворотки крови больных ревматоидным артритом с аутотиреоидной патологией и исключить деструктивное влияние процедуры иммуносорбции на форменные элементы крови.

3. У больных РА с сопутствующей аутотиреоидной патологией и больных только с АТП, обнаружены более высокие титры антител, чем у пациентов с РА с нормальной функцией щитовидной железы. При наличии тиреоидной патологии, как у больных РА, так и больных с АТП, антитела к Т3 и Т4 определялись в 100%, что свидетельствует о поражении щитовидной железы.

4. Уровень антител к Т3 и Т4 находился в прямой зависимости от степени активности ревматоидного процесса, характера течения заболевания, клинико-анатомической формы и клинического варианта РА. Наиболее высокие значения антител к гормонам щитовидной железы выявлены у больных РА с III степенью активности, системной формой с висцеритами и серопозитивным вариантом заболевания. В процессе лечения уровни антител ко всем антигенам снижались, но значений доноров не достигали, лишь у больных с I степенью активности были близки к норме.

5. Выявлено у больных с эутиреоидным состоянием достоверное снижение количества свободного трийодтиронина и тенденция к нарастанию свободного тироксина, пропорционально повышению активности РА, что следует рассматривать как синдром «низкого Т3» при данном заболевании.

6. Наличие аутотиреоидных аутоантител достоверно ассоциировалось с тиреоидитом Хашимото и диффузно-токсическим зобом у больных РА и их наличие у больных РА без аутотиреоидной патологии является маркером возможной АТП для прогнозирования развития поражения щитовидной железы.

7. Применение в комплексном лечении больных РА иммуносупрессивных препаратов и особенно методов экстракорпоральной терапии приводит к выраженному снижению уровня антител к Т3 и Т4, при использовании ГКС наблюдается снижение и уровня тиреоидных гормонов, что ограничивает их применение при патологии щитовидной железы. Снижение количества антител к изученным гормонам при РА в период стационарного этапа реабилитации свидетельствует о положительном воздействии комплексной терапии на иммунные звенья патогенеза этих заболеваний, но отсутствие полной нормализации данных показателей требует продолжения соответствующей терапии с обязательным их мониторингом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Впервые полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе тиреоидных гормонов рекомендуется использовать для выявления антител к ним у больных РА в разработанном варианте иммуноферментного анализа.

2. Предложенный вариант ИФА с иммобилизированными формами тиреоидных гормонов рекомендуется применять для иммунодиагностики, оценки эффективности проводимой терапии, прогноза, активности и тяжести течения РА, особенно с сочетанной аутотиреоидной патологией.

3. Средние показатели уровня антител к тироксину в крови здоровых лиц равны 0,052±0,008 е.о.п., а к трийодтиронину -0,041±0,008 е.о.п.

4. Выявление высокого уровня антител к тиреоидным гормонам (выше 0,150 е.о.п.) у больных РА при отсутствии нормализации определяемых показателей в течение 3-4 недель стационарного лечения может свидетельствовать о наличии тиреоидной патологии и необходимости соответствующей коррекции проводимой терапии.

5. У больных РА при выраженных астено-невротических реакциях или симптомах гипотиреоза необходимо определение антител к тиреоидным гормонам с целью подтверждения возможной АТП. Назначение тиреоидных гормонов больным РА с нарушенной функцией щитовидной железы должно осуществляться строго индивидуально, так как указанные расстройства могут быть следствием не только первичной тиреоидной патологии, но и проявлением синдрома «низкого Т3» при котором проведение заместительной тиреоидной терапии необязательно.

6. Назначение глюкокортикостероидных препаратов больным

РА должно осуществляется после диагностического обследования щитовидной железы, с целью исключения появления или усиления возможного негативного влияния ГКС на аутотиреоидную функцию.

165