Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология неинфекционных болезней у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

БРЖЕЗОВСКИЙ Михаил Михайлович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В ПРАКТИКЕ МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ)

14.00.09 - Педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ

в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А.Баранов Доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Кузьмина Доктор медицинских наук, профессор В.К.Таточенко

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Р1

Защита . диссертации состоится 1995 г> в час.

на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу:

117296,Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С научным докладом можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН

Доклад равослан ИО - г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Р.Н.Рылеева

СОДЕРЖАНИЕ

сгр

ВВЕДЕНИЕ ........................................ 2

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ .. 7

II. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАВОЕВАНИЙ

У ДЕТЕЙ ....................................... 8

1. Общие принципы и требования................. 8

2. Проблемы понятий и классификаций болезнен

в эпидемиологических исследованиях ...... 10

3. Разработка и применение стандартизованной медицинской документации................... 12

4. Количественные критерии диагностики аллергических, сердечно-сосудистых и ревматичес-болезней для массовых обследований ......... 16

5. Факторы риска и методы их изучения............28

6. Методы организации массовых обследований детского населения .......................... 31

7. Использование математических методов и ЭВМ

в решении задач эпидемиологии................ 33

III. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКИ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИЗУЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ РЕГИОНОВ СТРАНЫ .................................... 35

1. Аллергические болезни........................ 35

2. Сердечно-сосудистые болезни.................. 37

3. Ревматизм ............. ...................... 39

IV. ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА г.МОСКВЫ С УЧЕТОМ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ

И ДРУГИХ ФАКТОРОВ ............................... 43

1. Распространенность заболеваний ...... ......... 43

2. Факторы риска хронических неинфекционных болезней ..................................... 45

V. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ .................................... 47

Е Ы В 0 Д .Ы ......................................... 49

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................ 51

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ................................. 53

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Неинфекционная патология представляет серьезную медико-биологическую и социально-экономическую проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что от 1/3 до 2/3 детей страдают тем или иным хроническим неинфекционным заболеванием (ХНЗ). Особенно высоки показатели распространенности аллергических, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и ЛОР-заболеваний, суммарная частота которых в детской популяции составляет свыше 40% (А.А.Баранов, О.В.Гринина, 1981; М.Я.Студеникин, Т.С.Соколова, 1986; Н. А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987; WHO, 1980, 1986; J.P.Coburn et al., 1980; M.F.D"Souza, 1981 и др.). Отмечается явная тенденция дальнейшего роста неинфекционной заболеваемости, приобретающей в развитых странах характер эпидемии. Многие из указанных болезней начинаются уже в детском или подростковом возрасте, имеют склонность к хроническому течению и нередко приводят к ранней инвалидизации заболевших [А.И.Клиорин, 1981; И.Н.Балаболкин, 1985; G.A.Morrison et el., 1980;и др.1. К числу неблагоприятных тенденций нужно отнести также сочетанное поражение нескольких органов у одного больного.

Несмотря на провозглашавшиеся в нашей стране много лет идеи первичности профилактики, приоритет в здравоохранении до сих пор отдается лечебной медицине. Такой подход однако недостаточно эффективен. Необходима переориентация политики здравоохранения на улучшение здоровья популяции в целом и обеспечение первичной профилактики болезней с учетом особенностей индивидуума и окружающей его среды [ВОЗ, 1981, 1985; Лисицин Ю.П., 1992; Сердюковская Г.Н., 1992; H.J.Walton, 1989;и др.).

Для принятия правильных решений в планировании как лечебной, так и профилактической работы необходима достоверная информация о распространенности патологии в популяции, в отдельных ее группах и в отдельных регионах [Л.И.Беневоленская,1978; А.А.Ефимова с соавт., 1984; WHO ROE, 1986;-и др.). Не менее актуально изучение факторов риска заболеваний, позволяюяее осуществить индивидуальный медицинский прогноз, сформировать группы повышенного риска [В.П.Ветров, Г.С.Большакова, Л.Н.Та-

перова, 1984; Р.П.Нарциссов, Е.И.Степанова, 1987; С.С1иеск еЬ а1., 1979; и др.1.

Сегодня мы лишены возможности оценить проблему ХНЗ у детей в полной мере. Имеющиеся сведения о частоте болезней разноречивы и неполны. Основанные преимущественно на данных обращаемости за медицинской помощью, они, как правило, занижены и нуждаются в подтверждении путем непосредственного обследования определенных популяций {ВОЗ,1984; Я.И.Беневоленская, М.М.Брже-зовский, 1988;и др.|.

Результаты проведенных ранее эпидемиологических исследований ХНЗ во многих случаях также трудно сравнимы между собой, поскольку они касались чаще лишь отдельных нозологических форм у разнородных и относительно ограниченных групп детского населения. Нередко не были унифицированы методы выявления заболеваний и критерии их диагностики, использовались различные классификации и номенклатура отдельных групп заболеваний (И.М. Воронцов, 1987; А,В.Богова, 1990; А.В.Чаклии, И.В.Осечинский, 1990;и др.1.

Недостаточно разработан математический аппарат для решения задач крупномасштабных многопрофильных эпидемиологических исследований.

До последнего времени на важность изучения эпидемиологии неинфекционных болезней обращалось особое внимание в ряде директивных и рекомендательных документов ВОЗ (1979, 1990, 1981, 1982,1984), 52-й и 59-й Сессии Общего собрания АМН СССР (1984, 1989), Президиума АМН (1990), ХП Всесоюзного съезда детских врачей (1988). При этом неоднократно подчеркивалась необходимость совершенствования общих методологических принципов и конкретных методических разработок для изучения указанной проблемы.

Цель исследования. Разработать методологические и прикладные основы обеспечения крупномасштабных программ эпидемиологического изз/чения ряда важнейших ХНЗ у детей и широко внедрить эти разработки в практику научных исследований.

Задачи исследования. .

1. Разработать п апробировать общую концепцию и комплексную методику изучения распространенности и факторов риска важнейших ХНЗ у детей.

2 Разработать унифицированные количественные критерии диагностики важнейших аллергических сердечно-сосудистых и ревматических заболеваний.

3. Провести апробацию этих критериев в целях определения их пригодности для стандартизации диагностики при массовых обследованиях населения.

4. Разработать новые экономичные формы стандартизованной методицинской документации: скрининг-анкеты, карты углубленного обследования с пакетом приложений, методические указания по проведению исследований.

5. Провести широкомасштабное эпидемиологическое исследование важнейших ХНЗ с применением разработанной методики и единых критериев диагностики.

6. Разработать унифицированные научно-методические подходы и программные средства для сбора, анализа и хранения больших массивов эпидемиологических данных с использованием ЭВМ.

Научная новизна. Впервые разработаны и апробированы комплексные программы и методическое обеспечение широкомасштабных эпидемиологических исследований важнейших ХНЗ у детей в целях получения достоверной и сопоставимой информации.

Предложен и использован при разработке критериев диагностики оригинальный метод экспертных оценок сочетаний симптомов болезней.

Впервые разработаны количественные диагностические критерии бронхиальной астмы, поллинозов, детской экземы, нейродермита, рецидивирующей крапивницы, пролапса митрального клапана, ревыатизиа, остеоартроза. подагры и системной красной волчан-кя, обобщенные скрининг-критерии функциональной кардиопатии и врожденных пороков сердца.

Разработаны рабочие классификации наиболее часто встречающихся ХНЗ у детей, предназначенные для массовых обследований.

Созданы принципиальная классификация факторов-риска и модель двуступенчатой оценки риска развития патологии и ее неблагоприятного течения.

Получена информация о распространенности ряда важнейших ХНЗ в различных регионах страны, достоверность и сопоставимость которой обеспечивается высокой степенью унификации использованной методики.

Выделена и количественно оценена группа факторов риска общих для наиболее распространенных в детском возрасте ХНЗ.

Впервые получены доказательства элиминации больных ревматизмом из популяции и снижения репродуктивной способности в семьях лиц, страдающих этим заболеванием, что ведет к снижению фергильности популяции.

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная методика эпидемиологического изучения хронических неинфекционных заболеваний может быть использована в практике массовых обследований для получения достозерной информации о медицинской ситуации среди детского населения.

Полученные данные о популяционной частоте ряда ХНЗ позволяют органам здравоохранения существенно уточнить потребности населения в специализированной медицинской помощи, научно организовать ее планирование.

Выделенные факторы риска развития важнейших ХНЗ являются основой разработки и осуществления комплекса профилактических мероприятий.

Принципиальная универсальность методики позволяет рекомендовать ее для изучения проблемы "Экология и здоровье человека" .

Разработанные критерии диагностики хронических болезней могут быть применены: а) в эпидемиологических исследованиях; б) в широкой врачебной практике в качестве справочного материала; в) при диспансерном отборе больных; г) в научных целях для унификации диагноза, а качестве базовых медицинских данных для создания автоматизированных систем диагностики; д) а также для обучения студентов медицинских ВУЗов и повшения квалификации врачей.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная комплексная методика эпидемиологического изучения ХНЗ применена в 47 научных и медицинских учреждениях в 32 городах СНГ и стран Балтии, а отдельные фрагменты метода-

ки - также в Болгарии, Венгрии, бывш. ГДР, Польше и бывш.ЧССР.

Методические разработки или отдельные их фрагменты' (критерии диагностики, анкеты и пр.) применялись кроме того:

- при изучении клинико-генетических аспектов ревматических болезней в НИИ ревматологии РАМН; в эпидемиологическом исследовании 4-х популяций коренных жителей Сибири, Таймыра и Тувинской республики; при проведении комплексного изучения состояния здоровья населения, приуроченного к Всесоюзной переписи населения; в комплексной оценке Состояния здоровья детей г.Братска; при изучении состояния здоровья детей г.Мытищи, Октябрьского и Калининского районов г.Москвы; при выполнении 22 кандидатских и 6 докторских диссертаций; при обучении студентов и повышении квалификации врачей в медицинских институтах в Казани, Уфе, Саранске, Владивостоке, Оренбурге,-Минске,-Ярославле.

Эпидемиологические данные, полученные в результате проведенных исследований нашли отражение в материалах в Коллегии ИЗ СССР (1982), в Приказе МЗ СССР N 420 от 16.04.1984 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями". Информация об эпидемиологической ситуации среди детского городского населения Москвы использована для ежегодного Государственного доклада "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г."

Материалы диссертации обсуждены на: ХП Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1988), Конгрессе педиатров России (Москва, 1995), Всесоюзных научных конференциях "Региональные особенности детского населения" (Йошкар-Ола, 1991), "Актуальные пробле .мы аллергии в педиатрии" (Москва, 1987), "Аллергические заболевания у детей" (Анапа, 1991); Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы педиатрии" (Мытищи, 1994), Всесоюзных конференциях по применению математических методов в медицине (Ленинград, 1974; Москва, 1989): на Международной конференции "Количественные методы в пульмонологии (Москва, .1989); научных конференциях по проблемам экологии (Москва, 1992, 1993); на XV Интернациональном конгрессе ревматологов (Пари®, 1981); X Европейском конгрессе ревматологов (Москва,1983), на Симпозиумах, ревматологов социалистичес-

ких стран (Владимир, 1978; Варшава, 1984); на Международном симпозиуме "Факторы риска при ревматических болезнях (Пицунда, 1986), III Всесоюзном съезде ревматологов (Вильнюс, 1985); на заседаниях Московского общества детских врачей (Москва, 1976, 1985,1989,1992); на заседаниях Всесоюзных проблемных комиссий Научного Совета по педиатрии (Москва, 1987,1988,1989) и по ревматологии (Минск, 1983) АМН СССР.

По теме диссертации опубликовано 86 работ, в том числе: 1 монография^ соавт.с Л.И.Беневоленской), 38 статей (из них - в отечественных центральных журналах - 27, книгах - 8, в зарубежных журналах - 5).Изданы методические рекомендации МЗ СССР.

Работа удостоена серебряной и бронзовой'медалей ВДНХ СССР (1988, 1977).

Г. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Работа выполнялась в лаборатории эпидемиологии детских болезней (рук. - проф! А.А.Ефимова) Института педиатрии РАМН и в отделе эпидемиологии и генетики ревматических болезней (рук. - проф. Л.И.Беневоленская) Института ревматологии РАМН в соответствии с заданием ГКНТ СССР 05.05.НЗ, 05.06.Н1 Научно-технической программы 0.69.0, "Разработать и внедрить средства профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний матери и ребенка", а также в рамках Научно-технических программ "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями" (С.08. Подраздел 3.4, Подпрограмма 3).

Основой исследования послужили следующие материалы:

- данные сплошного скринирующего обследования репрезентативных групп детского населения общей численностью 82657 чел., осуществленного силами НИИ педиатрии и НИИ ревматологии РАМН при участии 47 научных центров бывшего СССР по программе изучения распространенности я факторов риска хронических неинфекционных заболеваний;

- данные стационарного обследования 762 детей, впервые заболевших ревматизмом и выявленных методом сигнальных извещений при проспективном наблюдении за детской популяцией численностью около 1 млн.чел. в 6 городах бывшего СССР;

- медицинские сведения о 2393 детях и 1145 взрослых и подростках, страдающих аллергическими, сердечно-сосудистыми и' ревматическими, а также клинически сходными с ними заболевани-

ями; данные обследования этих контингентов использованы для разработки критериев диагностики указанной патологии.

Работа проводилась совместно с клиницистами НИИ педиатрии и НИИ ревматологии РЛМН; математический анализ материала обеспечивался сотрудниками Лаборатории кибернетики Рижского мединститута [Н.А.Андреев, Р.Х.Эренштейн], ВНИИ медицинского приборостроения {Л.А.Кон залова], ВЦ РАК (В.В.Шакин], Института проблем кибернетики РАН [Т.К.Кислова! при нашем участии.

II. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ТРЕБОВАНИЯ

Практически важной задачей является обеспечение исследования набором конкретных прикладных методик, идеологически и структурно выдержанных в единых принципах и требованиях. В наших разработках таковыми были: 1) комплексность решаемых задач; 2) унифицированность всех применяемых методик и прежде всего критериев диагностики; 3) случайность и репрезентативность исследуемых выборок; 4) одновременность исследований во всех регионах; 5) максимально возможная доступность методов обследования; 6) перспективность исследования, т.е. возможнсть последующего наблюдения за "судьбой" отобранных контингентов.

Была разработаны различные целевые программы и методическое обеспечение эпидемиологического изучения: 1) важнейших заболеваний ревматического круга у детей и взрослых; 2) аллергических болезней у детей; 3) сердечно-сосудистой патологии у детей. Реализация этих программ осуществлялась силами 47 научных центров СНГ и стран Балтики. В последней, 4-ой программе предусматривалась общая оценка состояния здоровья детского населения одного из районов Москвы.

Во всех программах особое внимание было уделено максимально возможной стандартизации методов исследования. Этой цели служили:

- принципиально единая в каждом проекте программа работы;

- рабочая классификация и номенклатура болезней и состояний ;

Рис. I

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ФАКТОРОВ РИСКА ХИ3

Обеспечение репрезентативности и случайности выборки

ЕДИНАЯ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ' ' '

СКРИНИРУЮЩЕЕ МАССОВОЕ ОКЛЕДОвАНИЕ ДЕТЕЙ ДЛИ ВЫЯВЛЕНИЯ СОЛЬНЫХ И ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ

УГЛУБЛЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТОЕРАННЫХ НА I ЭТАПЕ ЛИЦ

СОЗДАНИЕ НОВЫХ Н АДАПТАЦИЯ СУЩЕСТВУЮЩИХ АЛГОГИТО» И ПРОГРАММ АНАЛИЗА МАТЕРИАЛА

РАЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПР0ЦЕССИР01АНИЯ ДАННЫХ

С

* полнили ниш

• СИЦИОНАМ

- стандартные формализованные карты обследования популяции с пакетом приложений необходимых нормативных документов;

- единые для каждой изучаемой болезни критерии диагностики ;

- унификация клинических и параклинических методов исследования;

- обучение врачей, проводивших скрининг, основам эпидемиологии неинфекционных болезней, методам обследования.

В соответствии с задачами исследования была разработана комплексная методика эпидемиологического изучения ХНЗ (рис.1).

ПРОБЛЕМЫ ПОНЯТИЙ И КЛАССИФИКАЦИЙ БОЛЕЗНЕЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

На каждом этапе развития науки общность понимания терминов и единство критериев представляются более важными, чем их отношение к конечной научной истине [И.М.Воронцов, 1988]. К сожалению, сегодня по ряду многих широко употребляемых в медицине понятий нет единства мнений. По разному употребляется, например, термин "критерий диагностики". Нередко простое перечисление симптомов называют критериями, хотя, согласно определению, "кгНег1оп" (греч.) - "отличительный признак, мерило для оценки чего-либо", т.е. это понятие должно отражать количественную сторону явления. Различны определения, а значит и понятия в литературе термина "фактор риска".

К проблеме единства понятий, их дефиниций примыкает и требование адекватности классификаций (группировок) изучаемых болезней современным представлениям. Вопросам классификации, систематизации разрозненных явлений в методологии научного познания отводится особое место. При подготовке программы эпидемиологического исследования обнаружилась непригодность некоторых из существующих классификаций ХНЗ для этих целей. Так, например, по Международной классификации болезней, травм и причин смерти ряд аллергических заболеваний включен в раздел болезней кожи; в одну рубрику отнесены бронхиальная астма и хронический тонзиллит. В общепринятой классификации отсутствуют некоторые функциональные (но отнюдь не безобидные) патологические состояния.

Выход из сложившейся ситуации мы видели в разработке новых группировок наиболее часто встречающихся ХНЗ специально для массовых обследований детского населения. Наши предложения по этим вопросам неоднократно обсуждались на рабочих совещаниях участников кооперативных исследований, профильных Проблемных комиссиях. В качестве примера приводим принятые Всесоюзной проблемной комиссией "Сердечно-сосудистые и ревматические болезни у детей" 3 февраля 1987 г. предложения по рабочей классификации основных заболеваний аппарата кровообращения у детей для массовых обследований (см.табл.1) и клинико-патогейетичес-кие обоснования диагноза "функциональная кардиопатия" (см.ниже: критерии диагностики ФКП). Значительно снизило число случаев гипердиагностики сердечных заболеваний в нашем исследовании введение рубрики "Функциональный систолический шум в сердце у здорового ребенка".

< , Таблица 1

Рабочая классификация изменений сердечнососудистой системы у детей

1. Функциональные систолический шум в сердце у здорового ребенка. (При клинико-инструментальном исследовании другие изменения сердца не обнаруживаются.)

2. Функциональные кардиопатии - изменения деятельности сердца, патогенетически связанные с экстракардиальными причинами и нередко приводящие к дистрофии миокарда.

3. Ревматический кардит.

4. Неревматические кардиты.

5. Приобретенные пороки сердца (ревматические^ бактериальные, вирусные, как проявление диффузных болезней соединительной ткани и др.).

6. Врожденные пороки и аномалии развития сердца и крупных сосудов .

7. Пролапс митрального и других клапанов сердца.

8. Стойкие нарушения ритма сердца и проводимости не установленной причины (пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, полная и частичная атриовентрикулярная блокада, блокады ножек пучка Гиса, синдром №РИ и др.).

9. Поражение сердца при наследственных заболеваниях и синдромах (могут включать п.п. 2,6,7,10 и неклассифицированные).

10.Кардиомиопатия.

И.Артериальная гипертензия и гипотония.

Аналогична ситуация в вопросе номенклатуры и классификации и других болезней у детей. Поскольку хроническая патология характеризуется большим разнообразием, круг взятых для изучения состояний был ограничен только важнейшими нозологическими формами.

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ СТАНДАРТИЗОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Разработка медицинской документации является особо ответственным этапом в исследованиях крупного масштаба. При разработке анкет важно найти оптимальное соотношение между видом и количеством признаков, набор которых - всегда компромисс между возможным и безусловно требуемым. При обследовании населения оптимальным является метод скрининга. Скрининг-анкета занимает у врача минимум времени и доступна для заполнения.

При выборе скринирующих признаков нами учитывалась частота встречаемости и специфичность наиболее важных для диагноза признаков. Для класса ревматических болезней, например, таковыми оказались симптомы поражения суставов (см.ниже).

Как показал опыт обследования в различных центрах более 80000 детей, с помощью скрининг-анкет выделялись в качестве больных и подозрительных на аллергические, сердечно-сосудистые и ревматические заболевания в среднем 12-20% всей выборки.Отобранные лица, согласно программе работы, подлежали углубленному обследованию и на них заполнялись соответствующие анкеты. Анкета углубленного обследования имела совершенно идентичные со скрининг-анкетой паспортные признаки, что делало возможным автоматизировать поиск в памяти ЭВМ и подбор обеих анкет на одно лицо для анализа его данных. В этой анкете N 2 детально представлены вопросы анамнеза и симптоматика изучаемых заболеваний. Последнее позволило, во-первых, автоматизировать контроль врачебного диагноза по стандартным критериям и, во-вторых, изучить клинический полиморфизм патологии в различных зонах страны.

Фрагмент скрининг-анкеты для первичного отбора больных ревматическими заболеваниями

Анамнез Были ли у Вас в течение последних 3-х лет:

Боли в суставах, затрудняющие движения, длительностью

не менее суток?*

Боли в суставах, сопровождающиеся их опуханием?'

Боли в каком-либо отделе позвоночника?

Ставился ли врачом диагноз ревматизма или ревматического порока сердца?

Ставился ли врачом диагноз хореи (непроизвольные беспорядочные движения + мышечная слабость + нарушение координации)?

Статус

I тон на верхушке сердца значительно ослаблен. Диастолический шум любой локализации. Грубый систолический шум любой локализации Систолический шум с максимумом выслушивания: на верхушке сердца, в 4 межреберье слева от грудины.

* За исключением грубой травмы.

Отличаясь своим главным содержанием, анкеты разных программ исследования абсолютно формализованы. В прилагаемых к ним методических указаниях и наборе приложений даются унифицированные критерии диагностики изучаемых заболеваний, возрастные нормативы оценок ряда показателей, пояснения по методам их измерения, толкование отдельных признаков и др.

Приведем пример формализации записи и количественного представления данных.

Фрагмент кардиологической анкеты (касается физической нагрузки и режимных моментов жизни ребенка; цифры обозначают коды, записываемые во вкладыш к анкете)

п.69. Физкультура в школе: освобожден - 1, спецгруппа - 2, основная группа - 3.

п.70. Утренняя гимнастика дома: не занимается - 1, не регулярно - 2, не менее 5 раз в неделю - 3.

п.71. Занимается в танцевальном кружке - 2, спортом самостоятельно 2 раза в неделю - 3, в спортивной секции 2 раза в неделю - 4, 3 раза в неделю - 5. Ничем не занимается - 1.

(Кодируется максимальный уровень физической нагрузки).

п.72. Сколько часов в день бывает на воздухе?

п.73. Сколько часов в сутки спит?

п.74. Сколько часов в неделю сиотрит телевизор?

п.75. Учится: хорошо или отлично - 4, средне - 3, плохо - 2, не учится - 1.

Рис.2 14

Институт педиатрии РШН ЦНИИ стоматологии < ЗДОРОВЬЕ ВАШЕГО РЕБЕНКА» Скрининг-анкета

Ф.и. р^бёкка_

Адрос_ тел.

ш

_Д/С 9-

Школа *___

Пол: м (I) ж (2) -» Возраст Г~1 I лот 1 I I мае Сколько лет проживает ребенок в этом микрорайоне? * I Г"

Если «иавт здесь < I года) откуда переехал (город,улица)

Здоров ли Ван ребенок? да (I), нет (2) Влиаите, чем болен

Если состоит на диспансерном учета (2),то с хакиы циагнозоЛ

!>»

!« >|П

(ш

"О -о

«о

-о

□

□

СП

□

диагноз

ЙТСИАТОЛСГА

Если не состоит (I) ' | |

Число перенесенных в течение хизни инфекций, •»,—,

кроме ОРЭ и ангин: [_|

Число острых ресгирэторых

заболезаний аа последний _и коды д-за

год: »| | | ш-м

Если был кашель по црекольку «ьм» пней подряд, то сколько «г~т~5 раз а году это было? 1—Л_I

Если был насморк в течение

:хольких дней, то _

сколько' раз в году? " | | |

3=г

п о

*п

К)

А 3>У,

ИГ__

III

«с

С С

'ИГ

Состояние зубов и потребцост ь С лечении:

и 12 11 Н пГ и и II >4 м и и 1» 1Г и •

й.г^н ки« I -

ТГ Б г* а Б и ? Ч|' в и 15 1 15 1 Л / и 1 и в. л ч и га ТГ л ») е

«I V» »г V «» «1 » о о о V» и

Я!

«а

с п

с

"С

ш

1« ,, »«

14 «I

□

"П

«и-«»

ЛВ

га □

ш

"СЗ

в

ш

"¡К?

<т1г1?гг

тт

тггт

7Г

'ПВДВАИГШШЙ ДИАГНОЗ:

ШОНЧАХЕШЫЙ ДИАГНОЗ:.»-и

Квота-вкладыш к анкете -(объяснение в тексте)

первичней носитель информации

Таблица 2

Перечень разработанной стандартизованной медицинской документации для массовых обследований

Программы комплексных исследований

1. "Изучение эпидемиологии ревматических болезней в СССР".

2. "Эпидемиология аллергических болезней у детей".

3. "Эпидемиология болезней сердечно-сосудистой системы у школьников".

4. "Оценка здоровья детского населения промышленного района г.Москвы с учетом экологических и других факторов риска".

Формализованные карты (анкеты) обследования популяции

Ревматические болезни

Скрининг-анкета.

Анкета углубленного обследования отобранных лиц. . Анкета по изучению первичной заболеваемости ревматизмом. Анкета обследования родителей пробанда.

Аллергические болезни Скрининг-анкета.

Карта углубленного обследования отобранных лиц.

Сердечно-сосудистые заболевания

Карта обследования детей школьного возраста.

Общая оценка здоровья детского

населения"

Анкета "Здоровье Вашего ребенка".

Анкета для родителей.

Нормативные приложения к анкетам

Рабочие группировки изучаемых заболеваний и их шифры.

Критерии диагностики изучаемых заболеваний.

Группировка болезней родственников 1 ст. родства.

Таблицы оценки полового развития детей.

Соматограммы для оценки физического развития ребенка.

Методика определения и оценки АД.

Профессиональные вредности родителей и их коду.

Методические указания и программы анализа материала

Методические указания по проведению эпидемиологических исследований и заполнению анкеты (для каждой из программ).

Инструкция по процессированию медицинских данных.

Программа основных направлений математического анализа данных.

■ Технические задания для машинного анализа материала.

С учетом больших тиражей анкеты для массовых обследований значение имеет форма первичного носителя информации. Принципиальное отличие примененной нами медицинской документации от традиционной заключается в том, что анкета состоит из блоков разного назначения - вопросника, карты вкладыша и приложений. Вся информация записывается в виде кодов или чисел в занимающую только 1 страницу карту-вкладыш. Последняя передается в вычислительный центр. Вопросник и приложения остаются у обследователя. Таким образом, помимо удобства переноса данных в память ЭВМ, удалось значительно уменьшить размеры первичного носителя информации, что позволило добиться 8-10-кратной экономии бумаги, типографских,транспортных и прочих расходов(Hic.2)

Общее представление об объеме разработанных нами документов для обеспечения эпидемиологических исследований дает таблица 2.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И РЕВМАТИЧЕСКИ? БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИИ

Нельзя всерьез говорить о стандартизации метода исследования без оценки изучаемого явления точной количественной мерой. При массовых обследованиях это прежде всего касается диагностики заболеваний. По данным литературы, ошибки в распознавании ХНЗ составляют от 20-40 до 60% и более [В.И.Бураков-ский, А.В.Иваницкий, 1982; В.П.Лозовой и др., 1986; А.Г.Чуча-лин, 1987; М.П.Вилянский и др., 1987; Н.Г.Зернов и др., 1988; Р.Г.Артамонов, 1991 и др.1. Причем наибольшее их число приходится на долю часто встречающейся патологии (В.П.Шестаков, 1978 1.

Для объективизации и унификации диагностики в эпидемиологических исследованиях нами разработаны количественные критерии 12 важнейших ХНЗ. При этом применялись 2 различных метода анализа симптоматики: для полисиндромных заболеваний, таких как ревматизм и СКВ использовался традиционный фактографический метод, для остальных болезней -предложенный нами в соавторстве с А.В.Орловым-Морозовым [1983] метод экспертных оценок диагностических сочетаний симптомов.

Фактографический метод разработки критериев основывался на предварительном изучении частоты встречаемости симптомов у 1702 больных основным заболеванием и референтной группы.

Первичный статистический анализ материала проводился с помощью ЭВМ М 220-А и GE-415 по программам разработанным в Институте хирургии им.А.В.Вишневского. Использован алгоритм вероятной диагностики, основанный на стратегии Байеса и алгоритма фазового интервала.

Для вычисления показателей диагностической ценности признаков была сформирована верифицированная вероятностная таблица-матрица, построенная на данных о больных, которым после первоначального "обучения" ЭВМ подтвердила врачебный диагноз с вероятностью свыше 90%.

При разработке удобного в практике массовых обследований табличного варианта критериев диагностики ревматизма и СКВ за меру диагностической ценности симптомов был принят показатель информативности,' который вычислялся по формуле М.Л.Быховского (1962), основанной на принципе К.Шеннона (1948):

P(Sj/Bj)

. Vj " —«¡1Г~

Информативность J симптома Sj есть количество информации (в битах),содержащееся в данном признаке и устраняющее неопределенность относительно диагноза заболевания Bj. Не сложно

доказать, что Jg в соответствует логарифму изменения вероят-i j :

ности данной болезни Bj в случае обнаружения этого симптома у пациента, тогда

PtBj/Si)

JS В = log —----

i j P(Bj)

Исследование показало, что фактографический метод достаточно адекватно может отражать д агностическую ценность отдельных симптомов, что доказывают результаты машинной диагностики. Однако при попытке использовать для диагностики вероятностную матрицу и приемы статистического дискриминантного анализа (Н.Бейли, 1970] без участия ЭВМ мы не получили четкого разделения сумм диагностических коэффициентов на группы соответственно диагнозам. В связи с этйм решено было построить си-

стемы последовательных оценок: 1) диагностической значимости отдельных синдромов ревматизма и затем 2) их сочетаний. Математический аппарат для подобных оценок в деталях не разработан. При создании табличного диагностического алгоритма был использован предложенный Н.А.Андреевым (1970) принцип дискретной количественной оценки симптомокомплексов. Для каждого синдрома рассчитаны оптимальные пороговые значения сумм диагностических коэффициентов (бит ), с наибольшей четкостью разделяющие больных на 2 дифференцируемых класса: ревматизм и сходные с ним заболевания. Затем методом последовательного приближения (обратной связи) оценена в условных единицах диагностическая значимость отдельных синдромов и их сочетаний. Ба основании этих оценок построено решающее правило табличного диагностического алгоритма (критериев диагностики ревматизма).

Получив впервые в истории кардио-ревматологии эффективно действующие информационно-диагностические модели ревматизма и системной красной волчанки, мы должны отметить однако, что использованная методика разработки критериев достаточно трудоемка, требует обследования большой обучающей выборки. Поэтому в дальнейшем для разработки критериев диагностики ХНЗ, использовав накопленный опыт, мы применили значительно более экономичный метод экспертных оценок сочетаний симптомов (М.М.Бржезовский, А.В.Орлов-Морозов и др., 1983].

Критерии диагностики разрабатывались при участии аллергологов, кардиологов, ревматологов,пульмонологов и рентгенолога.

Суть метода заключается в следующем. Вначале отбираются наиболее важные и доступные для выявления признаки болезни, обычно в количестве б'-в. Затем выделяются все возможные в практике сочетания, симптомов и определяется: какому из трех вариантов диагноза - "определенный", "вероятный" или "диагноз отвергается" - каждое сочетание соответствует. Далее эксперты назначают весовые коэффициенты соответственно важности определенного сочетания симптомов для диагноза. Таким образом формируется совокупность линейных уравнений, описывающих совместимость симптомов заболеваний и диагностического веса каждого из этих сочетаний симптомов. Систему уравнений для . п рассматриваемых симптомов мощно записать в следующем общем виде: . ' ''..•'

Si уч ^ . .. Уч = £, где

1 2 3 п

11» *2> *3 ••■ *п = 1...п; а { принимает 2 значения: болезнь (Вр или отсутствие болезни (Вр. Количество независимых линейных уравнений (К) определяется по формуле: К = 2*^-1, где п - количество отобранных симптомов болезни..

Решение системы уравнений позволяет определить диагностический вес каждого из симптомов, что обычно представляет наибольшую сложность для врача. В случае нерешаемости уравнений веса отдельных симптомов корректируются методом последовательного приближения, и процедура повторяется вновь.

Пороговые значения сумм условных единиц (баллов) формируются из минимального веса сочетания симптомов, которое, по мнению эксперта, свидетельствует о наличии болезни, и из максимального веса других сочетаний, расцениваемых специалистами как отсутствие болезни. Промежуточное значэние сумм усл.ед. -зона неопределенности - указывает, на диагноз вероятный.

Диагностические критерии преде?;\злень! б виде вычислительных (табличных) алгоритмов, дающих возможность даже малоопытному врачу при сопоставлении симптомов, имеющихся у больного, с данными таблицы путем суммирования диагностических коэффициентов подтвердить или отвергнуть первоначальный диагноз (табл.3).

Ниже приведем некоторые из разработанных критериев. Результаты апробации., всех разработанных критериев приводятся в конце раздела.

Критерии диагностики аллергических заболеваний охватывают 5 наиболее значимых атопических болезней: бронхиальную астму (табл.3), поллинозы, 3 зарианта аллергодерматоза (нейродермит, детская экзема, рецидивирующая крапивница и отек Квинке).

Критерии диагностики поллмнозок

1. Внезапные приступы чихания и зуда з яссу, сопровождающиеся заложенностью носа и/или профузные выделения из носа (3 усл.ед.); 2. Зуд век с покраснениеи и отечное::.!) конъюнктив и/или слезотечением (3); 3. Приступ развивается в период цветения растений (2); 4. Возникновение симптомов (пп.1 или 2) на улице, в парке, в лесу, на лугу, в поле и улучшение состояния в помещении (2); 5. Приступи, развиЕапцнеся в период цветения растений по клинике однотипны (2), не однотипны (-4); 6. Рез-

Таблица 3

Критерии диагностики бронхиальной астмы

Признаки

Диагностический вес (усл.ед.)

1. Приступ удушья с удлиненным выдохом и/или навязчивого кашля с трудноотделяемой мокротой (анамнез или осмотр)

один или два • три и более

если не было

2. Свистящие хрипы в легких на выдохе (осмотр)

3. Коробочный оттенок перкуторного звука над легкими

4. Связь приступа с определенным фактором (физическое напряжение, ОРЗ, домашняя пыль» цветение растений, пища, лекарства или прививки, изменения погоды, контакт с животными, аквариум, пребывание в сыром помещении и др.)

5. Положительный эффект от лечения бронхоспаз-молитиками (эфедрин, эуфиллин, зеофедрин.со-лутан, бронхолитин, беротек, астмопенг, ново дрин и др.)

указанное лечение неэффективно неизвестно

.6. Аллергические заболевания у родственников 1 сг. родства и/или у ребенка до 1 года (в анамнезе)

четкие конные проявления аллергии если ничего нет и не было неизвестно •

7. Приступы удушья•всегда сопровождались шумным вдохом или осиплостью голоса ,и грубым лающим кашлем

8. Для ребенка до 1 года: приступы удуиья или кашля (см.п.1) возникали только в период развития ОРЗ

2 5 -5

3

2 -2 0

2 -2 0

-5

-8

Решающее правило:

При сумме усл.ед.>9 - диагноз"Бронхиальная астма" 6-8 - диагноз"Бронхиальная астма" разной степенью вероятности -"- -$5 - диагноз "Бронхиальная астма'

определенная вероятная с

отрицается.

3

кий отек и бледность или сероголубоватый оттенок слизистой оболочки раковины носа (риноскопия) (2), симптом отсутствует* (проверено) (-4); 7. Улучшение состояния в ясную сухую погоду (-2).

При сумме усл.ед. ^8 - диагноз поллиноза определенный, 5-7 - вероятный с разной степенью вероятности, ¿4 - диагноз отрицается.

'Примечание: Если ребенок получал антигистаминные препараты, глгококортикоидные капли в нос или специфическую гипосенсибили-зации, картина не будет типичной для аллергического ринита.

Критерии диагностики детской экземы: I 1. Начало болезни в 1-ом полугодии жизни (2 уел .ед.); I 2. Папулезно-везикулезная сыпь на эритематозном фоне с мокну-тием и/или корочками и сильным зудом (5); 3. Локализация процесса в области лица в анамнезе или статусе (3); 4. Волнооб-| разное теченйе заболевания (2); 5. Установленная реакция на ' пищевые продукты, в том числа и на молоко матери (2); 6. Аллергические заболезания у родственников 1 ст.родства (2).

При сумме усл.ед. >,9 - диагноз детской экземы определенный, 6-8 - вероятный с различной степенью вероятности, ^ 5 -диагноз отрицается.

Примечание: Для постановки диагноза наличие 2-го признака обязательно.

Критерии диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Пилотным эпидемиологическим исследованием состояния сердечно-сосудистой системы у 1500 детей, проведенным Институтом педиатрии РАМН в 1985-1987 гг., было показано, что в современной популяции школьников наиболее частой патологией являются функциональные кардиопатии, пролапс митрального клапана, врожденные и приобретенные пороки сердца, а также изменения артериального давления. Поэтому необходимо* было ойоспечить многоцентровое эпидемиологическое исследование герй.эриями диагностики именно этих заболеваний. Наиболее "размытии" в клиническом и патогенетическом плане являются функциональные кардиопатии, что обусловило первоочередность разработки системы для унификация их диагностики (табл.4).

Таблица 4

Критерии диагностики функциональной кардиопатии (ФКП)

1. Систолический шум на верхушке и/или в 5-ой точке, средней продолжительности (от 1/2 до 2/3 систолы), не интенсивный (1-3 ст.громкости), не связанный с 1 тонам.

2. Кардиалгии, обычно не связанные с физической нагрузкой.

3. Нарушения ритма сердца (экстрасистолия <30 в 1 мин., синусовая брадикардия, пароксизмальная тахикардия, непароксиз-мальная тахикардия, синдром предвозбуждения желудочков: ИРЯ-синдром, синдром укороченного Р<3<0,11, миграция источника ритма.

4. Атрио-вентрикулярная блокада 1 ст.

5. Нарушения процессов реполяризации миокарда на ЭКГ (изменения БТ-Т).

6. Непостоянный пролапс митрального клапана.

7. Наличие экстракардиальных факторов:

1) интоксикационные: очаги хронической инфекции, острые и хронические заболевания или токсические влияния.

2) нейровергетативные и дисметаболические: вегето-сосуди-стая дистония, психоэмоциональные или физические иере-грузки, алиментарные расстройства и анемия.

3) гормональные: эндокринные нарушения и заболевания. ..

Условия диагноза ФКП

Диагноз ФКП определенный - при наличии не менее 2-х признаков из первых шести и котя бы одного признака из п.7.

Диагноз ФКП вероятный - при наличии хотя би одного признака из первых шести и любого признака из п.7.

Примечание: Окончательный диагноз ФКП моает быть поставлен только после исключения органических поранений сердца.

Критерии диагностики второго по частоте полиэтиологического синдрома - пролапса митрального клапана - охватывает все возможные его формы:арондекный и приобретенный ПМК, первичный (изолированный), возникающий как ослокнение или же сопутствующий основному заболеванию (ревматизи, миокардит и др.), аус-культативный или немой его вариант. Диагноз последнего подтверждается ультразвуковым исследованием. .

Не отрицая необходимости при кандом подозрении на ВПС ус-таналивать характер и топику аномалии, иы в силу особых огра-

ничений, имеющих место при массовых обследованиях, считали возможным на 1 этапе обследования констатировать диагноз ВИС в общем виде, без детализации.

Скрининг-критерии врожденных пороков сердца у детей: 1. В возрасте до 1 года обнаруживали шум в сердце или подозревали порок сердца; 2. Цианоз во время кормления и плача в анамнезе и/или бледность или синюшность кожи и слизистых при осмотре; 3. Одышка в покое или при физической нагрузке; 4. Отставание в физйческом развитии или развитии мышц нижней половины тела; 5. II тон в 2 л. акцентирован и/или постоянно раздвоен или сильно ослаблен; 6. Систолический шум 3-5 ст.громкости органического характера в 2 л., 3 л. или 4 л.; 7. Непрерывный систоло-диастолический шум в 2 л.; 8. Шум проводятся за 'пределы границ сердца или на спину; 9. Отстутствие пульса на артерии тыла стопы; 10. АД систолическое (диастолическое) на I руках выше, чем на ногах или равно еду; 11. Признаки гипертрофия правого предсердия (ЭКГ); 12. Признаки гипертрофии правого или левого желудочка (ЭКГ, или Ио ); 13. Признаки нарушения проводимости (ЭКГ); 14. Увеличение размеров и/или деформация сердечно-сосудистой тени (расширение полостей, увеличение и выбухание отдельных сердечных дуг, гипертрофия стенки левого желудочка - 1т); 15. Признаки легочной гипертензии (усиление сосудистого рисунка корней, расширение сосудов и выбухание 2-ой дуги слева); 16. Деформация аорты, изменение ее положения (праволежащая аорта).

Условия диагноза: наличие любого признака, начиная с 5-го, или любые два из первых 4-х указывает на возможный врожденный порок сердца.

Критерии диагностики ревматических заболеваний При подготовке Национальной программы эпидемиологического изучения основных ревматических болезней нами совместно с сотрудниками Института ревматологии разрабатывались и позже применялись критерии диагностики ревматизма, остеоартроза и подагры. Мы принимали участие также в создании унифицированных систем диагностики диффузных болезней соединительной ткани -системной красной волчанки и системной склеродермии.

Метод экспертных оценок сочетаний симптомов был нами применен для разработки диагностических критериев не только болезней детского возраста, но и взрослых.

Из группы критериев диагностики ревматических болезней в качестве примера приведем критерии остеоартроза (OA) - широко распространенного в популяции заболевания. OA мы рассматривали как общее заболевание опорно-двигательного аппарата, как ар-трозную болезнь [Э.Р.Агабабова с соавт., 1971; М.Г.Астапенко, 1976; Мс Duffle, 1981 и др.1, поэтому критерии "настроены" на выявление манифестных форм заболевания, вне зависимости от локализации поражения, стадии процесса и степени его распространенности. В этом смысле они универсальны (табл.5).

Таблица 5

Критерии диагностики остеоартроза

НН .• .

пп Признаки Усл.ед.

1. Боли в суставах, возникающие преимущественно в конце дня или в первую половину

ночи 1

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и стихающие в покое 2

3. Деформация сустава преимущественно за счет костных разрастаний, включая

узелки Гебердена 4

4. Сужение суставной щели Шб) 2

5. Остеосклероз суставной поверхности (ЙЙ) 4

6. Остеофитоз (116) • 6.

Решающее правило: при суше усл.ед. »8 - диагноз ОА определенный, 4-7 - вероятный, ^ 3 - отвергается.

I

Примечание. Для диагноза ОА обязательно наличие хотя бы одного из первых трех (клинических) признаков.

Полученный нами при апробации критериев относительно высокий процент локно-пояокительной диагностики ОА (7,1% - определенного, 5,8% - вероятного)в группе лиц с клинически-сходной симптоматикой объясняется трудностью исключения у этих больных

вторичного дегенеративного поражения суставов .(т.е. вторичного ОА), который критериями не исключается.

При разработке критериев диагностики подагры ставилась задача сделать их пригодными для массовых обследований, поэтому критерии не содержат рекомендованных международным Симпозиумом по популяционным исследованиям ревматических болезней (1967) тестов, требующих пункции сустава или тканей. Результаты апробации критериев подагры подтвердили рациональность такого решения (табл.8).

Апробация критериев подагры осуществлялась в клиниках Москвы и Будапешта. Контрольную группу составили больные ревматоидным артритом, псориатическим и урогенным артритами, ан-килозирующим спондилоартритом, остеоартрозом. Эти же нозологические единицы плюс инфекционно-аллергичесний полиатрит, пери-артриты, паранеопластические артропатии и др. служили для определения специфичности критериез ОА.

Таблица 6

Результаты апробации диагностических критериев по классам болезней

Клинический Результаты диагностики по таблице

диагноз Число критериев,%

(класс боль- ------------------------------------

болезней) ных совпа- диагноз ошибка валидность

дение вероят - диагно- при полном полное ныи за совпадении

Аллергические

болезни 521 95,2 3,6 1,2 95,5

Сходные болезни 399 94,2 4,5 1,0

Болезни сердца и сосудов 131 96,2 1,5 ■ 2,3 95,3

Сходные болезни 60 93,3 5,0 1,7

Ревматические болезни 550 94,0 0,2 93,5

С"одные болезни 619 93,1 5,3 1,6

Хронические болезни суставов 611' 94,9 4,6 0,5 93,3

Сходные болезни 534* 91,4 5,1 3,5

*Взрослые

Табло» 7

Результаты распознавания аллергическое болезней о использованием таблиц диагностических крггержев

ЬшничесдаК диагноз Результаты диагностика по критериям Всего боль-

совпаде- вероятный несовпа- ваадд- ше

ние пая- диагноз дение вость

ное X) я) ххх) крите-

або % або % або % риев.» ызх)

I_________2_____,3_____4____5___а _

Бронхиальная астма 240 97,2 6 2,4 I 0.4 ?9&) 247

Болезни со сходном сишзтомоком-шоксом (кон-тольная группа) 162 93,1 10 5.7 2 1.2 174

Поллдноз 55 96,6 2 3,5 - - !§&> 57

Клинически-сходные болезни 43 95,6 I 2,2 I 2,2 45

Детская экзема 68 Кшичоски-сходные болезни 49 91,9 92,4 4 3 5<4 5,7 г г 2,7 1.9 95,2 (92,1) 74 53

Нейродермит 78 « Кганически-сход- ' ' ные болезни . 65 91,8 95,6 5 3 5,9 4,4 г 2.3 §бд7 V (М.5) Б5 • 68

Крапивница,, 55 94,8 2 '304 г 1.7 97,4 (95,7) 58

КЛШШЧВСКИ-СХОД-ше болезни 57 96,6 2 3.4 - 59

Общий результат диагностики в группе лиц С ооновиш заболеванием 1чувства- 496 тельность критериев) 95,2 19 3,6 е 1.2 96,9 (94,9) . 521

ООшдИ результат диагностики в контрольной группе (специфичность критериев) 376 1 94,2 19 4,5 4 х.о 399

Итого! 920

В контрольной группа -полное отрицание основного заболевания, ^вероятный диагноз основного заболевания, , ххх1хожно-положителькый диагноз основного Ь&бо*в*акия,

ххх*'покаэата>и валидноети в скобках - при уеловяи полного '■совпадения диагнозе основного заболевания к полного отрицания его в контрольной группа.

Таблица 8

Результаты распознавания сордачно-сосудистю и рематических заболеваний с использованием таблиц диагностических критериав

Результаты диагностики не крито-

КлкшческжП _риям (¿1___

диагноз ~ 1

^ совпала- иаронт- мисогит- асиил-

1Ш8 пол- пш< данна иость ноа х/ диагноз ххх/ крите-

* *Ч Риав> /

авс т. аОс ' абс " хххх/

_ _ 3_____I_.jC_I.-I 31 111*1111 31 11&11

Цролапс «трального наш ка 60 95.2 I 1,6 2 3,2 96^7 63 Болазнх со сход- (Э_>,6) ним сгаштоиоком-злвксои (контрольная группа) 26 96,3 I 3,7 - 27

ВроаденниЯ порок сердца 66 97,0 I 1,5 I 1,5 ^0^ 68

Клинически- '

сходные Оолазнн 30 90,9 2. 6,1 I 3,0 33

Ревиатизн 432 93,2 3 0 6,5 I 0,2 95^ 163

Клинически-сходные болезни 363 90,В 33 в,3 4 1,0 400

Сястошш! красная волчанка 85 97,7 2 2,3 - 98,0 87

(97,4)

Кхнничес ка -сход-

ние болезни 213 97,3 6 2,7 219

Остеоартроз 413 98,3 6 Г,4 I 0,2 ^¡Ц3^ 420

Клишчвоки-оход-

яне Оодвзм 196 В7Д 13 5,8 16 7,1 225

Подагра 157 07,4 22 11,5 2 1,0 9£»2ч 191

(92,2)

Кдшичвсхае-смд-

ные болезни 292 94,5 14 4,5 3 1,0 309

ОбцкЗ результат диагностики в группе лиц о основным заболеванием (чувствительность критериев) 1223 94,6 62 4,5 7 0,5 1292

ООстЯ результат диагностики в контрольной группе (спвш-

фжчность крате- _„„

ряев) 1120 62,3 63 5,2 30 2,5 1213

Итого 2505

Си. пояснения к табл.7

Диагностические критерии сложного в распозновании поли-синдромного заболевания - системной красной волчанки, разработанные в соавторстве с В.А.Насоновой, М.М.Ивановой и В.В. Макаровым, не были применены в эпидемиологических исследованиях, однако апробация на клиническом материале доказала возможность их использования для унификации диагностики (см. табл.8) в научных целях.

Заключая раздел о разработанных диагностических критериях, нужно отметить их простоту и доступность, высокую чувствительность и достаточную специфичность. Последнее наглядно видно на сводных таблицах результатов апробации критериев. Показатели залидности дают интегральную оценку адекватности критериев (табл.6,7,8)

ФАКТОРЫ РИСКА И МЕТОДЫ ИХ ИЗУЧЕНИЯ

Одним из важных аспектов эпидемиологии ХНЗ является изу- . чение факторов риска-(ФР), цель которого- создать реальную базу для осуществления профилактики и индивидуального прогноза заболеваний. Несмотря нахотносительно большое количество публикаций о ФР, теоретически и в практике этот вопрос разработан недостаточно. Даже в отношении определения понятия ФР в литературе нет единства мнений.

Под ФР мы понимаем причины или условия (внутренние или внеинесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода.

В литературе последних лет можно отметить попытки классифицировать, сгруппировать определенным образом ФР {Ю.И.Бородин, 1979; В.П.Ветров и соавт., 1984; Л.А.Лещинский, А.С.Ди-мов, 1982; Г.3.Демченкова, М.Л.Полонский, 1987; и др.], дать более глубокую характеристику их действия к их сущности, а не ограничиваться лишь математическим определением вклада отдельных конкретных факторов в развитие заболевания. Однако предложенные ранее группировки были весьма.неполными, раскрывающими только одну-две стороны явления.

В целях расширения возможностей научного анализа ФР мы попытались разработать принципиальную классификацию ФР (табл.9). Основанием для группировки факторов явилось многообразие их качественных характеристик. Классификация описывает

Исходя из представления, что в сложных системах многие факторы действуют не изолированно, а внутри определенных структур, мы предложили принципиальную модель двуступенчатой оценки риска, в которой факторы оцениваются суммарно, но не в общем перечне, как это было в применявшихся ранее моделях. > системно, с учетом прогностического веса каждого комплекса факторов в отдельности и веса сочетаний этих комплексов.

В общем виде величина риска при наличии отдельных ком плексов факторов и всей совокупности факторов может быть за писана следующими функциями:

m; L

П=5(1Ч) » R-FCSlK:)

t»l 4

где прогностический коэффициент ( г^ ) комплекса однородных Ф1-имеет функциональную зависимость ( f ) от величины суммы про

ГУ);

гностических коэффициентов ( 5IJ n¡ ) отдельных ФР, входящие в этот комплекс. Риск развития патологического процесса (R) болезни, осложнения, рецидивирования и др. - является функций (F) величины суммы прогностических коэффициентов отдельных комплексов факторов ( P'j ).

Пороговые величины сумм коэффициентов г* и R устанавли ваются на статистическом материале. При настройкое системы отбора больных и угрожаемых по заболеванию лиц пороги могут быть передвинуты вниз или вверх в зависимости от потребности повысить чувствительность критериев отбора или же их специфичность.

Материалы эпидемиологического изучения ФР изложены ниже

МЕТОДЫ ОРГАНИЗАЦИЙ МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

В части работы, касающейся практического использования созданных методических разработок, применялись общепринятые методы популяционного изучения ХНЗ, широко представленные в специальной литературе [А.В.Чаклин, 1969,1990; Л.И.Беневоленская, 1978; В.В.Двойрин, 1979; В.Мак-Ман, Т.Пьа, Д.Ипсен, 1965; А.Р.Hall et al., 1967; K.Leistner, 1973: R.H.Acheson. 1983 и др-J. Вклад автора в этот раздел работы заключался ъ координации исследований в разные центрах (совместно с руково-

дителеы темы), непосредственном участии в некоторых из них и авторском надзоре методологии.

Эпидемиологические методы включали:

- трехэтапное сплошное единовременное эпидемиологическое обследование репрезентативных групп населения« по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики. I этап - массовый скрининг, II этап - углубленное обследование отобранных на I этапе больных и лиц с подозрением на заболевания в поликлинике, III этап - обследование в стационаре (при необходимости уточнения диагноза и лечения);

- метод проспективного наблюдения за выборочными контин-гентами населения с использованием системы сигнальных извещений о заболевших и подозрительных в отношении заболевания лиц и госпитализацией их в один стационар (применялся для изучения динамики первичной заболеваемости ревматизмом и определения факторов риска).

Работа в центрах начиналась с формирования репрезентативных выборок, подлежащих обследованию. Расчет численности групп населения производился по известным формулам величины выборки (Л.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974; Двойрин В.В., 1978 и др.). Как правило, выборка формировалась методом случайного отбора из детского населения одного-двух микрорайонов города, обслуживаемых одной поликлиникой. Возраст и пол лиц из списочного состава сопоставля .¿я с возрастно-половой структурой генеральной выборки (населени города или района), отраженной в данных го-1 родского статистическ' "о управления. При необходимости производилась коррекция списочного со~тава путем пополнения групп лицами недостающего пола или возраста.

При выборе районов обследования также обращалось внимание на необходимость максимального соответствия их особенностям всего города; при изучении воздействия неблагоприятной экологической среды, наоборот, выбирались полярные по этому признаку районы.

Успеху проведения исследований сп собствовали контакты с ралонным управлением здраво.лхранешш, СЭС, поликлиникам: экологическими службами в плане совместного выполнения отдельных фрагментов раб эти - '*- i

Первичный осмотр населения проводился в каждом центре специально подготовленной бригадой врачей методом поквартирных обходов (при изучении ревматических и аллергических болезней) или сплошного обследования организованных детей (в остальных программах исследований).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ЭВМ В РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Математическое обеспечение эпидемиологических исследований отличается от обычного математического обеспечения обработки медицинских данных наличием ряда специфических алгоритмов, связанных.со сбором и анализом большого количества фактического материала по значительному числу показателей. Причем, как показала практика, иногда возникает необходимость, хотя и нежелательная, дополнять и обновлять набор этих показателей на различных этапах исследования.

- Необходимым условием получения полной и разносторонней эпидемиологической информации является использование ЭВМ. Вместе с тем, применение вычислительной техники в подобных исследованиях требует большой подготовительной работы еще до начала обследозания населения. Программа такой подготовки в нашей работе включала следующее: 1. Разработка максимально стандартизованных карт обследования (первичного носителя информации), предназначенных для машинного анализа материала; 2. Составление врачебного технического задания на этот анализ; 3. Определение требований к математическому обеспечению средств хранения, выборки, редактирования и статистического анализа многомерных наблюдений с учетом структуры обрабатываемых данных; 4.Разработка комплекса алгоритмов и программ, обеспечивающих •заданную обработку материала эпидемиологических исследований.

Состав такого комплекса программ зависел о? задач, которые с его помощью решались. Поэтому предварительно проводился анализ обрабатываемых данных (их состав, структура), формулировались цели анализа (учетно-статистические расчеты, определение информативности показателей для задачи распознавания, разбиение полученного материала на классы, определение факторов риска и т.д.). От структуры данных, их состава, объема и т.п. зависел выбор программ пре;обработки: ввода, расшифровки, редактирования, архивирования и т.д. Конкретные задачи иссле-

аованиь определяли состав собственно обрабатывающих программ: дискриминантный анализ, регрессионный анализ, кластер-анализ и ДР

Для обеспечения машинного анализа данных эпидемиологического обследования был разработан [Л.Л.Коновалова с соавт., 1983] пакет прикладных программ (ППП) "Медстат Р", в котором реализован комплекс алгоритмов, обеспечивающих совместную работу ППП с базой данных информационной системы ИНЭС, обработку массивов медицинской информации методами многомерного статистического анализа, проведение учетно-статистических расчетов.

Собранные по полной медицинской программе анкеты обрабатывались на мощных ЕС ЭВМ, а позже также на ПЭВМ 1ВМ РС АТ.

Для многих трудных проблем (в частности, медицинской диагностики) нет четких алгоритмических решений, поскольку многие явления и их связи не поддаются точному и строгому описанию [Н.М.Амосов, 1971; и др.]. Существенно удешевить решение этих задач позволяет экспертный метод оценок, предусматривающий "извлечение" эвристических знаний у специалистов и придание им формы математической модели болезни. Участвующие в экспертизе специалисты помимо формальных общедоступных сведений обладают в большинстве случаев еще и индивидуальными знаниями, состоящими из эмпирических правил, что позволяет иы выдвигать разумные гипотезы, эффективно работать при зашумленных или неполных данных 'Ф.Хейес-Рот, Д.Уотерман, Д.Ленат, 1987].

Использование приемов из области инженерии знаний полностью себя оправдало в процессе разработки экспертным методом количественных критериев диагностики, разработке рабочих классификаций болезней, формировании вопросов анкет и пр.

В созд; 1емой оазе знаний неизбежно отразится субъективизм оценок экспертов, обусловленный как различием индивиду-' альных взглядов, так и установок разных научных школ. Для достижения большей объективности данных был важен наш критический подход к мнению экспертов, который заключался в дискусси-к..ой постановке перед ними альтернативных вариантов решений с учетом опыта, изложенного в специальной литературе.

Н"«но < ^метить, что направление экспертных систем окончательно сформи,овалось еще в начале 80-х годов, однако в меди-

цинской науке и, в частности, в педиатрии и эпидемиологии, к сожалению, оно не нашло должного развития.

Таким образом, математическое обеспечение является гибким инструментом в руках пользователя, однако результаты, получаемые с его помощью в значительной степени зависят от врачебной постановки задачи, от четкости ее формулировки, тщательности выполнения всех этапов процессирования медицинских данных, владения самим математическим обеспечением.

НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКИ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИЗУЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДЕТЕЙ РАЗНЫХ

РЕГИОНОВ СТРАНЫ В результате скринирующего 3-этапного поголовного обследования в 32 городах СНГ и стран Балтии 82657 детей получены достоверные данные о популяционной частоте и структуре наиболее 'распространенных хронических и рецидивирующих неинфекционных заболеваний у детей,а также о факторах и группах риска патологии.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ'БОЛЕЗНИ Распространенность аллергических болезней целенаправленно изучалась в 16 городах бывшего СССР (Москва, Красноярск, Оренбург, Уфа, Казань, Махачкала, Ярославль, Тюмень, Минск, Алма-Ата, Вильнюс, Пермь, Баку, Ташкент, Чебоксары, Ростоз-на^-Дону) среди детского населения в возрасте от 1 года до 15 лет. В результате обследования 54628 чел. аллергические заболевания выявлена у 5804 детей (106,2±2,0 на 1000); из них 5134 ребенка (94,0±2,4/1000; р < 0,05) страдали атопической патологией. Отмечены большие колебания популяционной частоты этих болезней у городских детей разных регионов: от 54,8/1000 (Махачкала) до 198,0 (Казань) и' дане 397,2 на 1000 (Пермь). В большой части городов показатель преваленции был в пределах 80—117%о' (р<0,01—0,05). Истинность указанных цифр гарантируется применением во всех центрах единых диагностических критериев.

В структуре аллергических болезней наиболее частую патологию составляет атонический дерматит (распространенность ' 44, 8±2, Х'Ао), рецидивирующая крапивница и отек Квинке (19,4±1,1/£о), бронхиальная астма (1б,1±0,9%о) поллинозы (10,7±0,6%о).

Специальным исследованием эпидемиологии аллергических заболеваний глаз у 15000 детей, проведенным О.Л.Калугиной (1992] с использованием унифицированного метода и разработанных при нашем участии критериев диагностики, установлена довольно высокая распространенность этой патологии (16,8±2,1 на 1000; Р<0,05). Доказано значительное преобладание (99,6%) атопичес-ких форм заболеваний глаз, среди которых наиболее часто встречались аллергический коньюнктивит, дерматит век, блефарит,отек Квинке кожи век и/или коньюнктивы глазного яблока.

Рис.3.

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ЧАСТОТА (Р£) АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ а ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ (п= 17577)

Р%о

УР05Ш> аШОДЕЖОСГИ СЦДЫ (кличмим ¿сдоеиж )

МК - Ю^ммнискии ♦ т Иоемьы Ум» * Омжонммимевс»** г «н Ж»ы

МО * 0*М»'»ся«<« ► Моек») - Асисйм » ем

МП " Лга/ктдемю »ом НЧ . - '

В популяционных исследованиях, проведенных по единой методике в Московском регионе [Н.В.Авдеенко, 1989], в Дагестане IА.М.Алискандиев, 1991], в Чувашии [В.Г.Петров, 1992], Башкортостане [Р.М.Файзуллина, 1992], а также в промышленном районе г.Москвы [М.М.Бржезовский, Л.А.Ефимова, М.П.Ротанова и др., 1993], и г.Братске [В.Л.Ревякина, 1993], выявлена достоверная (р<0,001-0,05) зависимость частоты аллергических болезней от степени загрязнения атмосферного воздуха (рис.3). Показано также более раннее начало формирования аллергической патологии и более тя-желое течение ее у детей в экологически неблагоприятных райо-нах.

Сравнение показателей распространенности аллергических болезней, полученнцх в результате массовых обследований детского населения, с данными государственной статистики обнаруживает значительный недоучет больных (различие в 2,5-8,5 раз).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ В результате выборочного поголовного обследования 22120 школьников от 7 до 14 лет в 10 городах бывш.СССР (Алма-Ата, Вильнюс,Донецк, Оренбург, Рига, Ростой-на-Дону, Саранск, Тарту, Уфа, Харьков), проведенного по унифицированной методике, установлено, что распространенность болезней и функциональных расстройств системы кровообращения составляет 198,71-5,2 на 1000 с колебаниями показателя в различных городах от 37,5 до 344,1/1000 (р<0,05).

В структуре этой патологии преобладали функциональная кардиопатия (91,4±3,8%о), пролапс митрального клапана .(33,1±2,3%о), артериальная гипертензия (39,0±1,3%о) и гипотония (23,5±2,0%о). Ревматизм выявлен у 2,3±0,6/1000 (р<0,05), в той числе с пороком сердца - у 0,5%о (р>0,05) детей. Частота / врожденных пороков сердца - 3.5±0,6 на 1000 (р<0,05). Высок удельный вес детей с нарушениями ритма сердца различного гене-за (39,7% от числа кардиологических больных).

. Сравнение приведенных показателей с .данными прошлых лет свидетельствует об изменении характера поражения.сердечно-сосудистой системы у детей в последние десятилетия. в сторону учащения функциональной патологии, пролапса митрального клапана (частично, по-видимому, за счет расширения диагностичес-

ких возможностей), а также увеличение числа детей с отклонениями показателей артериального давления.

Повышение частоты функциональных кардиопатий в популяции и выявленная связь некоторых вариантов этой патологии у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца, синдромом системной ' дисплазии соединительной ткани, нередко глубокими нейровегетативными нарушениями [Н.А.Белоконь, 1984; Ю.М.Белозеров, 1990; И.В.Леонтьева, 1991; М.М.Бржезовский и соавт., 1994 и др.) определяют необходимость большего внимания педиатров этой проблеме, поскольку дети, имеющие подобные отклонения в состоянии здоровья составляют группу риска более серьезных болезней сердца и сосудов в будущем.

По-видимому, назревает необходимость расширения показаний для диспансерного наблюдения, в частности, за детьми с признаками системной дисплазии соединительной ткани, функциональными кардиопатиями.

Своевременное выявление патологических изменений сердечно-сосудистой системы у детей облегчают обнаружение микроаномалий (стигм дизэмбриогенеза), ультразвуковое исследование сердца', тщательный анализ ЭКГ.

Важным скринирующим признаком кардиологической патологии у детей является систолический шум в сердце. Оценка шума по 5-балльной шкале и затем углубленное обследова-ние (ЭКГ, <ЖГ, УЗИ и др.) детей с 3-5 уровнем его звучности показали, что систолический шум такой степени звучности у каждого второго ребенка имеет органическую природу. "Невинный" функциональный систолический шум при отсутствии патологии сердца выслушивается у 11% дётей популяции.

По нашим данным и материалам, полученным из разных городов, сведения официальной статистики о популяционной частоте сердечно-сосудистых заболеваний и функциональных отклонений существенно (в 1,5-4 и даже до 11 раз) занижены. Недоучет патологии касается .¿рекде всего артериальной гипертензии, функциональных кардиопатий и пролапса митрального клапана. Последний в. поликлиниках часто вообще не регистрируется.

В результате исследования здоровья детей в промышленном районе г.Москвы (см.ниже) выявлена связь неблагоприятной экологии с частотой пролапса митрального клапана и функциональной

кардиопатии (показатель относительного риска соотв. - 3,7 и 2,1). Однако четких выводов о влиянии антропогенного загрязнения среды на частоту болезней аппарата кровообращения нам получить не удалось, поскольку данные по другим городам противоречивы; требуется специальное изучение этого вопроса.

РЕВМАТИЗМ

В настоящем разделе подводится итог многолетнего изучения эпидемиологии ревматизма - заболевания сегодня не часто встречающегося, однако весьма коварного по своим последствиям.

Заболеваемость

Клинико-эпидемиологическое проспективное изучение первичной заболеваемости ревматизмом проводилось з Москве, Вильнюсе, Иркутске, Новосибирске, Риге и Харькове среди репрезентативных контингентов населения общей численностью свыше 1 млн. человек-

В 2-х районах Москвы за 10 лет наблюдения |И.П.Анненкова, Л.И.Беневоленская, Н.И.Бржезовский], уровень впервые зарегистрированной заболеваемости снизился у детей с 0,54 до 0,18 на 1000, у взрослых - с 0,06 до 0,05. Однако число выявляемых ежегодно лиц, с пороками сердца, в течение этого срока оставалось почти неизменным: 0,02-0,03/1000. Почти вся первичная заболеваемость ревматизмом приходилась на детей 7-14 лет.

Структура приобретенных пороков сердца также изменилась: с 32 до 9% уменьшилось число больных с признаками изолированной недостаточности митрального клапана, с 68 до 81% увеличился удельный вес сочеташшх и комбинированных пороков. В эти пе годы уменьшалось число случаев хореи, несколько чаще выявлялся •кардит.

В других городах, несмотря на различия частоты отдельных синдромов ревматизма, общие закономерности были подобны кос-ковскш. Так, 3/4 обследованных больнык составили деяы 7-15 лет. Наиболее частыми проявлениями первичного ревматизма у них были: кардит (у 90,6-96,9%), полиартрит (от 26,1% ш Новосибирске до 70,3% в Иркутске, а среднем - 52,1%), хорэя (11,323,5%), аннулярная эритема (6,1-7,5%).

Проспективные исследования первичной заболЭваемоста ревматизмом в 6 городах позволили получить сравнимые цифры пока-

20 • • I

зателеи, выявивших отчетливую тенденцию к снижению за годы наблюдения с 0,21/1000 до 0,08 на 1000 детского населения.

. Распространенность В результате популяционного обследования в 7 научных центрах 48306 чел. было;установлено, что распространенность определенного ревматизма у детей - 9,7 на 1000, среди взрослых -10,2. Наибольшее накопление больных имело место в возрастных группах от 10 до 29 лет (рис.4). Заболевание почти вдвое чаще обнаруживалось у лиц женского пола. Максимум распространенности ревматизма был отмечен у девушек 15-19 лет (21,4/1000).

■ ^ 4-------Рис.4. Распространенность

// \ определенного ревматизма

// \ л на 1000 населения (распре-

¡1/ \ /' \ деление по возрасту и полу)

¡1/ * ~ ивнщины, 2 - женщины и

У' X \\ , мужчины, 3 - мужчины.

/ По оск ординат - показатель

- • '*""" распространенности.

I ? ¿5 п Z % «¿а ^ " По оси абсцисс - возраст

А 9 е ¿ 4 2 (годы)

Сравнение этих данных 1979 г. с информацией, полученной в Институте педиатрии РАМН при обследовании популяции московских школьников в 1985 г. {В.И.Тамбовцева, С.Э.Шляхтина, А.А.Ефимова], а также в 1991 и 1992 гг. {А.А.Ефимова, М.М.Бржезовский и др.], показызает, что пораженность детского населения ревматизмом продолжает снижаться (распространенность по годам соотв.: 3,0°Ао, 2,7%о и 2,3%о; Р<0,05). .

Вместе с тем эти факты следует оценивать с осторожностью, поскольку у 1/4 до 1/2 всех больных пороки сердца формируются латентно и в более старшем возрасте: по нашим данным, у взрослых - в 5,7 раз чаще. Нередко эти пороки распознаются совершенно случайно не медицинских комиссиях, профосмотрах и т.п. В литература последних десятилетий отмечается ?аиже относительное учащение случаев ревматизма с низкой степенью активности.

Как видно из рисунка, пик аопуляционной частоты ревматизма приходится на возраст 19 лет, затем кривая полого спускается. Интенсивные показатели распространенности ревматизма в ин-

12

в

тервале 20-49 лет снижаются у женщин в 2,5 раза, у мужчин - в 2,2 раза.

Уменьшение количества больных в этой возрастной группе трудно объяснить иначе как повышенной их смертностью. Специальное изучение этого вопроса в одном из центров-участников кооперативного исследования (К.Н.Сеитнепесов) показало, что в возрасте до 45 лет смертность населения от ревматизма сопоставима с уровнем смертности от инфаркта миокарда.

В когорте лиц 50-60 лет наблюдается "вторая волна" прра-женности населения ревматизмом, особенно заметная у женщин. При этом пик повторного повышения уровня распространенности болезни у мужчин наступает на 10 лет раньше, чем у женщин. По нашим данным и сведениям из литературы, поздно появившийся ревматизм нередко проявляется тяжелыми пороками сердца с мерцательной аритмией и выраженной недостаточностью кровообращения .*

В общей популяции 95,4% больных ревматизмом имели сформированные пороки сердца, у каждого третьего из них'отмечено нарушение кровообращения, а каждый четвертый имел признаки активности процесса. .

Углубленное изучение больных позволило описать частоту и структуру отдельных пороков сердца и показать полиморфизм но-ракешя клапанов сердца у лиц из разных. городов. Однако параллелизма между частотой развитая сложных.яорбкоз сердца и уровнем распространенности ревматизма в. этих городах мы не отметили.

Фертильность (плодовитость) популяции и ревматизм

Болезнь язляется одним из сильных факторов, модифицируя?-¡¡.¡их демографическую ситуацию. Вопрос о элияння резматизма на репродуктивные процессы в яопуляции представляем интерес как с точки зрения генетики,так и с социально-экономических позиций.

В результате массового обследования населения в 8 городах СНГ и стран'Балтии получены доказательства элиминации больных ревматизмом из популяция и снинения репродуктивной способности я семьях лиц, страдающих этим заболеванием. У женщин, больных . ревматизмом, по. сравнению с популяционкой увеличена частота мертворондений (2,94 а -.1,62%) и выкядагаей (8,17 я 4,5%). У больных ревматизмом пробандов достоверно меньше число детей,

братьев и сестер. Повышен уровень смертности в самом работоспособном и репродуктивном возрасте.

Отличается и семейное положение больных ревматизмом: среди них преобладают холостые и незамужние, больные позже вступают в брак, что также является предпосылкой снижения их фер-тильности и в свою очередь влияет на количество лиц с этим заболеванием в будущих поколениях.

Факторы, влияющие на распространенность ревматизма

В результате анализа свыше 80 факторов внешней и внутренней среды организма вычислен относительный риск развития ревматизма при наличии отдельных факторов. Почти все они вошли в сводную таблицу факторов риска наиболее распространенных ХНЗ у детей (см.раздел IV). Остановимся подробнее на некоторых из них. Наибольшее значение показателя относительного риска (6,58,6) приходится на наследственные факторы, особенно по женской линии; причем риск заболеть ревматизмом повышен не только при наличии у родственников пробанда аналогичного заболевания, но также и патологии из группы диффузных болезней соединительной ткани (6,9), врожденной неполноценности соединительной ткани (2,3).

Факторами риска для ревматизма являются женский пол (4,06,2) и возраст 7-15 лет (относительный риск 3,8).

Особое место в группе специфических для ревматизма ФР занимает перенесенная острая стрептококковая (группы А) инфекция. К важнейшим внешнесредовым факторам относятся такие условия жизни человека, которые способствуют либо непосредственному заражению его стрептококком, либо (чаще) снижению иммунобиологической резистентности к этому возбудителю. Однако переход острых стрептококковых инфекций в сложный ревматический процесс несомненно связан с генетическими и фенотипически-ми свойствами организма, детерминирующими более высокий и продолжительный иммунный ответ на антигены стр-птококка (Л.И.Беневоленская, Й.П.Лнненкоза}.

Нужно отметить, что больше половины из известных нам факторов риска развития ревматизма поддается коррекции. Однако эти зозкожностк на практике реализованы не полностью. Даже в условиях г.Москвы первичная профилактика ревматизма не всегда осуществляется четко и правильно [И.П.Анненкова]. Вместе с тем

подсчитано, что профилактика ревматизма даже у 100000-ной популяции обходится дешевле, чем ущерб индивидууму и обществу наносимый только одним случаем заболевания [К.ВоБшапБку, Т.игЬапек, 197б/.

IV. ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА г.МОСКВЫ С УЧЕТОМ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ

Получившее широкое распространение изучение эпидемиологии заболеваний одного профиля позволяет дать углубленную характеристику относительно ограниченного круга болезненных состояний. Однако этот метод не дает возможности оценить общее состояние здоровья популяции и уточнить факторы его определяющие.

В последней из научных программ ставилась именно такая задача. Помимо непосредственного изучения частоты патологии в популяции, программой предусматривался углубленный научный анализ показателей острой заболеваемости и детской смертности по данным Государственной статистики. Особенностью описываемой программы исследования было одновременное изучение соматической и стоматологической патологии и их взаимосвязей.

Экологическая обстановка в районе изучалась специалистами МГУ им. М.В.Ломоносова {М.П.Ратанова, В.А.Березин, В.О.Шаргин и др.]. Было проведено экологическое зонирование территории района по степени техногенной нагрузки; выявлены территориальные различия в уровнях загрязнения воздушной среды. Анализ проводился с учетом розы ветров и рельефа местности. Рассчитывался объем выбросов (тыс./тонн), общее количество выбрасываемых промышленностью и транспортом химических веществ, из них количество веществ превышающих предельно допустимые концентрации (ПДК), особо выделялись специфические загрязнители.

При ранжировании жилых зон выявились 4 группы территорий, различающихся по степени техногенной нагрузки.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В научную статистическую разработку были взяты данные о 1300 детях из репрезентативных типологических выборок, обследованных сплошным методом. Различия, в , возрастной структуре опытной группы детей и генеральной выборки не превышали 1-4%.

Среди обследованного контингента детей 1 группы здоровья, т.е. не имеющих абсолютно никаких отклонний от нормы (без учета стоматологической патологии), было 204,6 на 1000. С учетом же стоматологической патологии здоровых детей в популяции еще меньше - 174,8 на 1000. При менее строгом подходе к оценке состояния ребенка, когда к здоровым относят детей, имеющих некоторые отклонения от нормы, но не требующих диспансерного наблюдения и лечения (т.н. II группа здоровья по С.М.Громбаху), например, отдельные проявления системной дисплазии соединительной ткани, гипертрофия миндалин, некоторые аномалии развития и т.п., количество таких "практически здоровых" детей составило 243,1/1000. Объединение детей I и II групп дало показатель 417,9/1000. Среди ХНЗ с наибольшей частотой встречались нарушения физического развития (242/1000), болезни уха-горла-носа (177/1000), желудочно-кишечные заболевания (141/1000), аллергическая патология (122/1000), психоневрологические расстройства (48,5/1000 детей).

Ведущими отклонениями физического развития являются нарушения осанки (сколиозы, кифозы), астеническая конституция, дефекты грудной клетки. Наибольший риск этих состояний в возрасте от 7 до 15 лет, особенно в 10-12 лет. В несколько раз нарастает с возрастом число школьников-, страдающих нарушениями остроты зрения.

Важное медицинское значение имеет хронический тонзиллит в силу его тесной связи (как показал корреляционный анализ) со многими терапевтическими 'заболеваниями и довольно высокой распространенностью (91,2/1000, а среди детей младшего и среднего школьного возраста - 111,5-101,5%о).

При общей высокой частоте желудочно-кишечных заболеваний (141/1000) в структуре этой патологии тем не менее преобладает дискинезия желчных путей - отклонение преимущественно функционального генеза (108/1000). Наибольший риск аболеть хроническим гастритом и -астродуоденитом имеют дети в возрасте 10-15 лет.Популяционная. частота этих болезней - 20,4 и 19,5%о соотв.

В группе аллергических болезней 2/3 больных страдают ал-лергодерматитом; относительно высок уровень распространенности бронхиальной астмы (10,6?£о) и ее бесприступной формы - астма-

тического бронхита (9,7%о). Часты и сочетанные аллергичесские поражения.

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей наиболее актуальной проблемой сегодня являются функциональные кар-диопатии, чреватые патологическими последствиями для сердца взрослого. Частота ФКП колебалась в пределах от 43,4 до 64,7 на 1000 детей.

В психоневрологической патологии, частота которой составила 48,5 на 1000, также превалируют функциональные расстройства; в раннем детстве это перинатальная энцефалопатия и ее последствия (87,0%о у детей до 1 года), в более старшем - задержка речевого развития; у дошкольников и младших школьников различные невротические реакции (логоневроз, энурез, тики и др.).

Следует отметить выявленную стоматологами [Л.Н.Дроботько, С.Н.-Федорова, М.Алдашева1 высокую, свыше 800%о, распространенность патологии зубов и полости рта, часто требующих санации.

ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как известно, большинство ХНЗ являются мультифакториаль-ными, их возникновение и развитие тесно связано с неблагоприятным воздействием целого ряда факторов, т.н. факторов риска. Нами определены наиболее значимые факторы риска как отдельных заболеваний, так и факторы общие для группы наиболее распространенных в детском возрасте ХНЗ'. В таблице 10 представлены эти факторы, ранжированные соответственно средневзвешенной величине относительного риска..

Остановимся на отдельных факторах. Патологию зубов и низкий гигиенический индекс полости рта можно рассматривать как 'фактор риска только для соматических заболеваний, патогенетически связанных с инфекционным агентом; в остальных_ случаях речь, по-видимому, может идти лишь об опосредованных связях.

Вклад неблагоприятной экологической ситуации а ранге факторов уступает наследственным и другим биологическим факторам, однако экологические факторы действуют на популяцию в целом или большие ее группы, а значит касаются каждого ее члена, в отличие от индивидуально действующих факторов. Наслаиваясь на другие факторы риска, в том числе и причинные, факторы загрязнения окружающей среды могут оказывать разрешающее действие в

Таблица ДО

Факторы риска наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний у детей

Средневзвеешенный Ранг Факторы показатель отно- значи-

сительного риска мости

Медико-биологические

V родителей.

Отягощенная наследственность 5,04 1

Патология беременности или родов 3,11 3

Выкидыши или мертворождения у матери 2,47 5

Хронические заболевания у родителей 2,67 4

"Нервные" родители 2,17 5

V ребенка

Аллергия в раннем возрасте 3,79 2

Частые острые респираторные заболевания 3,74 2

Хронический тонзиллит или аденоидит 3,24 3

Некариозные поражения-твердых тканей- зубов 2,81 4

Низкий гигиенический индекс. полости рта 3,21 3

Медико-социальные

Неблагоприятная экологическая ситуация 2,59 4

Профессиональные вредности у родителей до рождения ребенка 3,29 3

Курение матери во время беременности 2,44 5

Курение в.доме в присутствии ребенка 2,0 5

Алкоголизм родителей 2,82 4

Неполная семья 2,65 4

Неблагоприятный психологический микроклимат в семье и школе ¿,05 5

Раннее искусственное или смешанное вскармливание 3,36 . 3

развитии ряда заболеваний. Последние в известной степени могут служить биологическими маркерами техногенного загрязнения. В наших исследованиях таковыми оказались аллергические и бронхо-легочные болезни, патология носоглотки, частые респираторные заболевания, отчасти железодефицитные анемии и нервно-психические расстройства.

К экологическим факторам правомерно отнести и профессиональные вредности у родителей до рождения ребенка. Риск патологических состояний повышается при этом в 1,5-4,5 раза.

Как видно из таблицы 10, большинство ФР являются управляемыми, т.е. поддаются коррекции. Работа в этом направлении будет безусловно перспективна.

Сведения об общих для многих ХНЗ факторах риска не являются исчерпывающими для отдельных заболеваний, однако они могут быть полезны врачам и организаторам здравоохранения для решения задач профилактики болезней и оздоровления популяции в целом, что в стратегическом плане является наиболее рациональным и экономичным. Количественные характеристики факторов могут быть положены в основу критериев отбора детей в группы повышенного риска заболеваний.

V. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологическое изучение ХНЗ, развернувшееся в последние десятилетия особенно широко, приобрело значение важнейшего научного направления. Ему принадлежит приоритет в исследовании причин возникновения и закономерностей распространения болезней в популяции, смертности от них, в разработке рациональных мер массовой профилактики (Л.И.Беневоленская, 1978; А.В.Чак-лин, 19791. Медико-социальное значение эпидемиологических исследований многообразно, что следует из полученных нами результатов.

Комплексное изучение различных клинико-эпидемиологлческих аспектов важнейших хронических неинфекционных болезней с учетом международных требований к популяционным исследованиям позволило получить объективные данные о частоте болезней среди населения и в отдельных его группах, определить уровень и динамику заболеваемости, выявить особенности современных клини-

<ееких проявлении патологии, их патоморфоз в сравнительном временном интерзале, влияние болезней на развитие демографических процессов.

В целях улучшения диагностики заболеваний, своевременного л полного выявления больных и лиц группы риска, а также диспансерного наблюдения за ними важное значение имеют прикладные методические разработки эпидемиологии: унифицированные критерии диагностики, автоматизированные системы с богатой базой медицинских данных [Ю.Е.Вельтищев и соавт.. 1984; Б.А.Кобрин-ский, 1991 и др.]. Такие базы данных и программное обеспечение к ним были созданы математиками Л.Л.Коноваловой, Р.X.Эренштей-ном, В.В.Шакиным. Т.К.Кисловой и др. с нашим участием по результатам массовых обследований населения различных регионов страны.

Важное прикладное значение имеет и возможность определения популяционных нормативов ряда биологических показателей. В частности, в нашей совместной с группой соавторов работе на материале 3567 образцов крови впервые в стране были установлены популяционные нормы и кривые распределения концентрации сывороточных уратов у взрослой части населения 8 городов бывшего СССР; при этом выявлена прямая корреляция частоты гиперурике-мии в регионе с распространенностью подагры.

Эпидемиология неинфекционных заболеваний рассматривается сегодня как научная основа профилактической медицины. Информационной базой дл<* разработки действенной системы профилактики являются сведения о факторах риска патологии, о группах населения, имеющих повыше! чй риск заболеваний, о регионах (зонах) риска. Последнее особенно актуал^о в связи со значительным ухудшением экологической ситуации в ряде регионов. Наиболее точные сведения о факторах риска можно получить только популя-ционными исследованиями.

Как показали нави исследования, официальная медицинская статистика не отражает истинных показателей распространенности ряда ХНЗ, "то затр; ,няет адекватную оценку медицинской ситуации в населении. Так, среди городского населения в возрасте 15 лг и старше недоучет лиц с заболпани-чи суставов госу^ рст-веттной татистикой ил 14-крати»ш. При экстраполяции на все взрослое городское население б"вшего СССР это составило 6,5

млн.чел. Сведения о популяционной частоте бронхиальной астмы у детей при сравнении с результатами массовых обследований г ряде городов СНГ были занижены в 2,1-8,4 раза, аналогична* картина имела место по сердечно-сосудистым заболеваниям. Неко торые исследователи [Н.Н.Ежова, Г.Л.Башкирова, М.М.Королева 1991 и др. 1 приводят еще более разительные цифры недоучета больных в существующей отчетности.

Главные причины такого положения - несовершенство отче: ных форм, систематики и номенклатуры официально регистрируемых болезней, субъективизм в диагностике. В частности, не пол ностью учитывается присущая детскому возрасту функциональная патология, чреватая развитием органических поражений у взрос лых. Она не входит в число требуемых е статотчеты (таким образом, как бы и не существует), а значит и не влечет за собой необходимых профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Медико-социальное значение эпидемиологической информации о ХНЗ увеличивается с каждым годом в связи с ростом числа больных хроническими заболеваниями , загрязнением окружающей среды. Систематическое проведение эпидемиологических исследований будет способствовать развитию и совершенствованию медицинской помощи населению, разработке системы профилактики и долгосрочного прогн оза хронических неинфекционных заболеваний .

ВЫВОДЫ

1. Разработанные нами методологические основы и методическое обеспечение крупномасштабных программ эпидемиологического изучения важнейших хронических неинфекционных болезней у детей, а также общей оценки здоровья детского населения позволяют получить достоверную информацию о закономерностях распространения, структуре и факторах риска развития заболеваний.

2. Созданные впервые математически обоснованные диагностические критерии основных форм аллергических, сердечно-сосудистых и ревматических болезней обеспечивают необходимую при массовых обследованиях унификацию и высокую точность диагностики. Апробация критериев на экзаменационной выборке показала, что их чувствительность составляет 94,5-96,2%, специфичность -92,3-93,6%, валидность - 93,3-95,5% (р<0,05).

3. Предложенный и использованный в процессе создания диагностических критериев метод экспертных оценок симптомов, синдромов и их сочетаний может быть рекомендован для разработки количественных критериев диагностики большинства моносиндромных заболеваний.

4. Разносторонняя характеристика средовых факторов, обобщенная в разработанной классификации факторов риска, и модель двуступенчатой оценки риска повышают достоверность научных исследований, эффективность первичной и вторичной профилактики и тактики ведения больного на различных этапах.

5. Предлагаемые рабочие классификации хронических болезней, предназначенные для массовых обследований, обеспечивают рациональный и унифицированный подход к оценке класса заболеваний и отдельных нозологических форм.

6. Обследование около 90000 детского населения по рекомендуемым нами программам выявило значительные колебания распространенности хронических заболеваний в различных регионах. Так частота аллергических болезней варьирует в пределах 54,8-397,0 на 1000 при среднем показателе 106,2±2,0; распространенность болезней и функциональных нарушений аппарата кровообращения (у школьников) - 37,5-344,1, в среднем 198,7+5,2 на 1000.

Применение в исследовании унифицированной методики и прежде всего единых критериев диагностики дает основание считать, что разброс показателей обусловлен различием региональных внешнесредовых факторов риска: социальных, медико-организационных, экологических и др.

7. В структуре высокой распространенности (795,4/1000) хронических неинфекционных заболеваний, выявленных у детей про-мышленного района г.Москвы, большой удельный вес имеют так называемые функциональные нарушения, нередко не регистрируемые статистикой, но требующие врачебного внимания в связи с возможностью формпрования хронических болезней у взрослых.

Исследованием подтверждена пригодность предложенных скрининг-тестов для выявления не только органической патологии, но и функциональных нарушений.

8. Выделенная нами группа факторов риска, общих для наиболее распространенных в детском возрасте хронических неин-

фекционных заболеваний может служить ориентиром для отбора детей в группы риска и выбора первоочередных мер профилактики болезней на популяционном уровне.

9. Наиболее значимые факторы риска, специфичные для конкретных нозологических форм (бронхиальной астмы, атопическогс дерматита, ревматизма, функциональных кардиопатий и др.) по зволяют отобрать детей, имеющих повышенный риск развития эти> заболеваний, и разработать для них специальные профилактичес кие программы. Поскольку большая часть факторов риска хронических болезней относится к группе управляемых, устранение или смягчение их открывает реальную перспективу снижения заболеваемости детского населения в 1,5-3 раза.

10. Изучение влияния экологии на здоровье детей позволило выделить группу заболевании, имеющих особо тесную связь загрязнением окружающей среды: аллергические и бронхолегочные болезни, хронические очаги носоглоточной инфекции, функциональная психоневрологическая патология. Риск этих болезней при неблагоприятной экологии увеличивается в 2-3 раза.

И. Обнаруженный при сопоставлении результатов массового обследования с данными официальной статистики факт значительного (в 3-9 и более раз) недоучета больных требует пересмотра отчетных форм, систематики и номенклатуры регистрируемых болезней, совершенствования методов раннего выявления заболевших .

12. Полученная с применением разработанной методики информация о закономерностях распространения, структуре и факторах риска важнейших хронических неинфекционных заболеваний может служить базой для оценки медицинской ситуации в регионе, планирования профилактических и лечебных мероприятий, для определения общей политики здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения достоверной и сопоставимой информации о популяционной частоте хронических неинфекционных заболеваний рекомендуется проведение массовых поэтапных обследований населения с применением разработанной комплексной методики.

2. Разработанные критерии диагностики аллергических, сердечно-сосудистых и ревматически заболеваний, обеспечивающие повеление точности распознавания этих болезней и сопостави-

мость получаемых результатов, могут быть применены в эпидемиологических исследованиях, широкой врачебной практике, при диспансерном отборе больных, в научных целях и в учебном процессе .

3. Сведения об основных факторах риска важнейших хронических неинфекционных заболеваний у детей,группах риска и регионах повышенного риска целесообразно использовать для разработки и осуществления комплекса мероприятий по первичной профилактике этих болезней.

4. На основе данных о группах риска неинфекционной патологии следует формировать контингенты, подлежащие первоочередному обследованию в целях наиболее полного и раннего выявления среди них заболевших.

5. Предложенная методология обследования популяций может быть использована при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований, в том числе по проблеме "Экология и здоровье детей". Информация о более высокой заболеваемости населения в экологически неблагополучном районе должна стать документальным аргументом в пользу неотложных мер по охране окружающей среды.