Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Исходы острого гломерулонефрита у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

г 8 ¡:;о;! гюг

На правах рукописи

Басалаева Марина Семеновна

Исходы острого гломерулонефрита у детей

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2002 год

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии (Ректор - доктор медицинских наук, профессор А .Я. Евтушенко) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - зав. кафедрой детских болезней № 2, доктор медицинских наук, профессор Л.М. Казакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Теблоева, г. Москва; доктор медицинских наук, профессор М.К. Соболева, г. Новосибирск

Ведущая организация- Российская государственная медицинская академия последипломного образования, (г. Москва)

Защита состоится 2002 года в_час. на заседании дис-

сертационного совета Д 208. 062.04. при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ Д002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор A.A. Зубахин

/^33 6 в 6 5//П у,/-/ - 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболеваемость гломерулонефритом детского населения остается достаточно высокой и в различных регионах России регистрируется в пределах 0,714,8 % (Наумова В. И. и соавт., 1985). В 90-х годах отмечен значительный рост гломерулонефрита в целом по стране и в Кузбассе в частности (Коровина H.A. и соавт., 1996; Старцева О.Г. и соавт., 1998). Особенностям течения и исхода ГН у детей в 60-80-х годах посвящено большое количество публикаций (Матвеев М.П., 1975; Наумова В.И., Ситникова В.П., 1978; Тареева И.Е., 1982; Гнатюк А.И., 1976; Пушкарь,Н.С. и соавт., 1976). Сведения об исходах гломерулонефрита в последнего десятилетия в доступной нам литературе не встречались.

По данным литературы 70-80-х годов, хронизация гломерулонефрита у детей имела место в 5-20 % наблюдений (Наумова В.И. и соавт., 1985; Потапова И.Н., 1985; Lange K.et al., 1976) и даже в 50 % (Baldwin D., 1977), у взрослых переход ОГН в ХГН колеблется в пределах от 20 до 80 % (Тареев Е.М., 1956; Ярошевский А.Я., 1977), и, по данным зарубежных авторов, выздоровление наступает только в 12 % (Vallery Radot, 1957; Brod, 1964).

Общеизвестно, что ГН служит основной причиной ХПН и тем самым ин-валидизации детей (Jakiei, 1980; Polito et al, 1985; Папаян A.B., Савенкова Д., 1997). Исходя из этого, целью нашего исследования явилось изучение исхода ОГН у детей. Задачи:

1. Изучить особенности анамнеза у детей с хронизацией ОГН.

2. Изучить частоту отдельных форм ГН у детей и их клинико-параклинические проявления.

3. Изучить частоту носительства медленнотекущих инфекций (ЦМВ, ВГТГ вирусов гепатита В, С, Д, хламидиоза, токсоплазмоза) и ее влияние на течение ОГН.

4. Выявить критерии неблагоприятного течения и исхода ОГН.

Научая новизна

1. Впервые изучена частота наиболее часто встречающихся в 90-х годах клинических вариантов ОГН.

По данным наших исследований выявлено преобладание наиболее тяже-

1

лых форм НС с артериальной гипертензией (АГ) и гематурией - 54,4 %. Чистый НС встречался только у 10,8 % пациентов, остронефритический - у 34,8 %.

2. Впервые проанализировано течение ОГН в период его манифестации и долгосрочного катамнеза. Циклическое течение с выздоровлением установлено было только у 10,8 %, в других случаях ОГН принял хроническое течение (89,2 %), из них у 39,2 % с медленным прогрессированием и появлением АГ и/или нарушением функции почек.

3. Впервые выявлены факторы риска неблагоприятного исхода ОГН: отягощенная по патологии почек и АГ наследственность; наличие врожденной патологии почек и предшествующий ГН пиелонефрит, интерстициальный нефрит; наличие у ребенка очагов хр. инфекции, хламидиоза, инфицированности туберкулезом, носительства вирусов гепатита, ЦМВ, ВПГ.

4. По комплексу показателей получены новые данные о продолжительности периодов выраженности клинико-лабораторных показателей для благоприятного исхода ГН и его хронического течения: наличие длительно сохраняющихся в острый период артериальной гипертензии - более 2-х недель, почечной недостаточности острого периода - более одной недели, отечного синдрома - более 10 дней.

Практическая значимость работы

1. Результаты ближайшего и отдаленного катамнеза позволяют дифференцированно оценить течение, прогноз и исход различных форм ОГН.

2. Показана роль отягощающих факторов наследственности, преморбидного и общесоматического фона пациента в прогнозировании исходов остропроте-кающих форм ГН.

3. Установлена частота и влияние медленнотекущих инфекций на течение и исход ОГН.

4. Показана целесообразность комплекса исследований, включающего активное выявление сопутствующей патологии, носительства ЦМВ, ВПГ, вирусов гепатита В, С, О, хламидиоза, токсоплазмоза с последующей своевременной лечебной коррекцией.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 Кемеровской государственной медицинской академии (научный руководитель - зав. кафедрой детских болезней № 2, профессор, д.м.н. Казакова Л.М.).

Автор выражает глубокую благодарность своему научному руководителю д.м.н., профессору Л.М. Казаковой, а также д.м.н., профессору Ю.И. Ровда, администрации и врачам ОКБ за постоянную помощь и дружескую поддержку в работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено наблюдение за 92 детьми в возрасте от 2 до 15 лет. Клиническая характеристика проводилась в соответствии с общепринятой классификацией первичного ГН у детей, предложенной М.Я. Студеникиным и В.Н. Наумовой в 1976 году и до настоящего времени используемой в отечественной педиатрии. Учитывая современные знания, деление ГН на "острый" и "хронический" условное, но удобное в практической деятельности педиатра и обозначает понятие "впервые выявленный нефрит".

Все больные были разделены на 3 группы: первую составили 32 человека с нефритическим синдромом, вторую - 10 человек с "чистым" нефротическим синдромом и третью - 50 больных, у которых НС сочетался с гематурией и/или артериальной гипертензией. Пациенты находились на стационарном лечении в нефрологическом отделении ОКБ г. Кемерово - клинической базе кафедры педиатрии № 2 КГМА. Все больные взяты на диспансеризацию от дебюта заболевания с 1990 года по 1997 год и наблюдались в катамнезе до 2000 года (включительно). Срок наблюдения - 3-10 лет.

Проведена оценка влияния на исход различных факторов: наследственности; состояния здоровья родителей и родственников прямого родства; характера развития организма на ранних этапах онтогенеза, включая внутриутробный, перинатальный, грудной и последующие возрастные периоды детства; наличие предшествующей и сопутствующей патологии, клинических симптомов ГН в острый период и в катамнезе; противострептококковый и противовирусный иммунитет. При характеристике активности заболевания пользовались наряду с клиническими осмотрами (в острый период, в катамнезе больные 1 раз в год вы-

Положения, вынесенпыс на защиту

1. Среди больных ОГН на современном этапе преобладала наиболее тяжелая смешанная форма, вырос удельный вес осложнений острого периода.

I ■■

2. Хронизации и прогрессированию ОГН способствуют длительно сохраняющиеся в дебюте болезни: артериальная гипертензия, отечный синдром, почечная недостаточность острого периода.

3. Риск-факторами неблагоприятного исхода служат отягощенная наследственность по патологии почек, наличие очагов хронической инфекции, носительсгво вирусных инфекций.

Апробация результатов исследования

Результаты работы и её основные положения доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок -здоровая нация» (г. Кемерово, 19-22 февраля 2002 г.).

Внедрение результатов в практику Материалы диссертации используются с 1995 года при обследовании и лечении больных в детском нефрологическом отделении и в поликлинике областной клинической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 3 рисунками.

Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, трёх разделов с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (231 источник, из них 137 отечественных и 94 иностранных авторов).

зывались активно), общепринятыми лабораторными методами: морфологическими, биохимическими, гемостатическими, бактериологическими, иммунологическими.

Функциональное состояние почек оценивалось по величине мочевины, креатинина, ионограммы крови, по клиренсу эндогенного креатинина, максимальной осмолярности мочи и/или максимальному удельному весу мочи в условиях 12-часовой водной депривации, по показателям кислотно-щелочного состояния крови. С помощью серологической реакции нейтрализации исследовался специфический иммунный ответ, вызванный стрептококком группы А. Для диагностики НВУ, НСУ, ЬЮУ-инфекций, ВПГ, ЦМВ, хламидиоза, токсоплазмо-за использовался иммуноферментный метод детекции маркеров инфицирования. О наличии анатомических аномалий почек, мочевых путей и функциональных нарушений уродинамики судили по результатам экскреторной урографии, микционной цистографии, УЗИ-исследованиям почек и мочевого пузыря. Дополнительно проводились радионуклеидные методы (ренография, динамическая реносцинтиография).

В процессе катамнестического наблюдения мы выделяли 4 типа течения

ГН:

1. Циклическое - после дебюта и стабилизации симптомов активности постепенное развитие полной ремиссии без последующих рецидивов.

2. Рецидивирующее в виде эпизодов активности, сменяющихся полной ремиссией.

3. Персистирующее - с эпизодами выраженной активности на фоне постоянно сохраняющейся небольшой активности.

4. Прогрессирующее ухудшение функций почек, появление АГ.

Под исходом мы понимали характеристику заболевания к концу периода наблюдения, принимая во внимание при этом, наряду с симптомами, характеризующими активность, степень прогрессирования, которую оценивали по динамике почечных функций и АД. По исходу мы выделили 4 группы больных:

1- с полной стойкой ремиссией заболевания и сохранными функциями почек;

2- с сохраняющейся активностью без симптомов прогрессирования, т.е. с нормальной функцией почек и нормальным артериальным давлением;

3- с признаками прогрессирования в виде снижения парциальных функций почек и/или присоединением АГ;

4- с хронической почечной недостаточностью.

Биопсия почек в катамнезе проводилась 6 больным.

Все данные были подвергнуты статистическому анализу (методы вариационной статистики, х\ критерий Стыодента). Расчеты проведены как в каждой клинической подгруппе ОГН, так и в целом по всей изучаемой популяции. Вычисления выполнялись с использованием имеющихся в Excel стандартных пакетов прикладного статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди наблюдаемых нами больных преобладали лица мужского пола, которых было в 3 раза больше при нефритическом синдроме, в 2,8 раза - при НС с АГ и гематурией ив 1,5 раза при НС. Влияние пола на исход болезни мы не обнаружили.

Возраст к началу заболевания зависел от клинической формы ОГН. Если для НС характерно начало болезни в 2 - б лет, то для двух других форм возраст был старше. Пики заболеваемости для детей с гематурической формой соответствовали 6-7 и 12-13 годам. Пики заболеваемости для пациентов с НС, гематурией и АГ приходились на 6-8, 11 и 14 лет. Средний возраст пациентов с НС соответствовал 4,56 ±0,68, с нефритическим - 8,96 ±0,66, с НС, АГ и гематурией -8,26 ±0,64. Влияние возраста на исход заболевания практически не наблюдалось, за исключением подросткового возраста, когда наблюдался неблагоприятный исход в 2,2 раза чаще, чем в других возрастных группах (t = 1.97, р < 0,05).

Среди учтенных особенностей родословной значимым для исхода ГН являлась отягощенная наследственность по АГ - 39,13%. Чаще эта зависимость прослеживалась у пациентов с НС (70,0%), несколько реже с гематурическим и смешанным (40,6-32,0% соответственно). Дети, имеющие в родословной АГ, в 1,9 раза чаще имели прогрессирующее течение заболевания (t =2,2; р<0,05). Удалось также установить, что эта особенность родословной чаще в 2,8 раза ассоциировалась с системной гипертензией в катамнезе гломерулонефрита у детей пробанда (t = 5,6, р < 0,001). Патология почек отмечена в родословной в 31,52% случаев. При сочетании двух отягощающих факторов, таких как АГ и патология почек (21,73 %), в 2,2 раза чаще наступал неблагоприятный исход (t=2,7; р<0,05).

Выявлен высокий уровень экстрагенитальной патологии у матерей к моменту зачатия, в частности хр. пиелонефрит, АГ, язвенная болезнь, и у пациентов со смешанной формой ОГН он составил 70,0%, у больных с НС - 60,0%, нефритическим синдромом - 60,3%. В группе пациентов с НС, АГ и гематурией наиболее часто встречаются случаи рождения детей от высокого номера бере-

менности (30,0%), при нефритическом - в два раза реже, а для больных с чистым НС - рождение детей от высокого номера беременности нехарактерно. Обращает на себя внимание еще один неблагоприятный факт, который также, видимо, определял нарушение трофики плода - это патология беременности. Антенатальный период был отягощен в 52,0% случаях у пациентов с НС, АГ и гематурией, у 40,0% - с НС и 51,86% - с нефритическим синдромом. Явления гипотрофии при рождении чаще выявлялись у пациентов с чистым НС и составили 40,0%. Для больных со смешанной и нефритической формой - 36,0% и 34,38% соответственно. Надо полагать, что все неблагоприятные факторы беременности оказывали неспецифическое действие на плод, сводящееся к более или менее длительной гипоксии. Это, очевидно, сказывалось на трофике плода и на степени зрелости его систем, в том числе и почек, которые становились locus minoris resistentia. Но на исход болезни неблагоприятное течение беременности не оказывало существенного влияния. Выявлена достоверная зависимость между пренатальной гипотрофией и неблагоприятным исходом ОГН смешанной формы (t = 3,1, р < 0,01). Раннее искусственное вскармливание было отмечено в целом у 48,9 % больных, при НС - у 50,0%, нефритическом - у 40,7% и смешанном с НС, АГ в 42,0% случаев. Однако установить связи между характером вскармливания ребенка на первом году жизни и течением ОГН не удалось.

Обращала на себя внимание высокая частота аллергических проявлений у больных с НС (40,0%), в двух других группах аллергия встречалась реже: нефритический - 28,13%, НС, с АГ и гематурией - 22,0%. Достоверно значимым оказалось влияние личного аллергоанамнеза только у пациентов с НС и НС с АГ и гематурией на прогноз заболевания. Во всех случаях нефрит принял хроническое течение (р < 0,05). Часто болеющими из общей популяции больных было только 18 %, причём, они в катамнезе чаще в 2,6 раза имели признаки прогрес-сирования болезни (t = 2,21, р < 0,05).

Был высок удельный вес выявляемое™ очагов хронической инфекции у исследуемых нами пациентов. При НС с АГ и гематурией они имели место у 82,0% больных, при нефритическом - 84,37%, при НС - в 80,0%. В результате анализа нами была показана ведущая роль очагов инфекции в хронизации заболевания. Все пациенты, имеющие один или более очагов, в катамнезе имели переход ОГН в ХГН (у} = 62,5; р < 0,002). Удельный вес значимости в прогнозе заболевания различных очагов хр.инфекций отличен. Чрезвычайно неблагоприятным для исхода ГН служила фоновая патология почек и мочевыводящих пу-

тей с явлениями уроетаза, в частности хр. пиелонефрит, хр. цистит (у_2 = 6,9; р<0,05).

Особую прогностически неблагоприятную роль играло сочетание хр. пиелонефрита с ОГН, у этих пациентов в 2,5 раза чаще наблюдалось прогресси-рование болезни с формированием парциальной почечной недостаточности. Причем пациенты, имеющие хр. пиелонефрит, имели наиболее тяжелую форму ГН - НС с АГ, макрогематурией и ПН в острый период. В наших наблюдениях сочетание хр.пиелонефрита и ОГН было выявлено у 20 больных, что составляло 21,74%, при НС с АГ и гематурией - в 24,0%, при нефритическом - в 15,63%, при НС - 30,0% случаях. Анатомические дефекты органов мочевой системы были документированы в 9,8 % случаев, при этом нефрит во всех случаях принял хроническое течение (р<0,05).

Оказывала влияние на течение ГН и туберкулезная инфекция. Всем детям ежегодно проводили пробу Манту. Нами учитывались два аспекта се влияния -вираж и нарастание туберкулиновой пробы. Частота положительной пробы Манту достигала 23,92%, и у этих детей нефрит имел хроническое течение ( р < 0,05). Эта зависимость более выражена у пациентов с нефритической формой ОГН. Больные данной подгруппы в 4 раза чаще имели неблагоприятный исход (1=2,84; р<0,01).

Дебют заболевания при гематурической и смешанной формах имел эпидемический характер, при нефротической - спорадический. Большинство детей заболели осенью, зимой и ранней весной. Началу гломерулонефрита в 79,3 % предшествовали инфекционные факторы, в 2,2 % - переохлаждения, в 1,1 % -БЦЖ, осложненное холодным абсцессом. Следующую группу составили больные, у которых ГН развернулся без каких-либо предшествующих факторов, т.е. "среди полного здоровья" - 17,4 %, причем необходимо отметить, что у половины из них было документировано нарастание а/т к стрептококковым антигенам. Наиболее частым фактором, предшествующим ГН, в наших исследованиях были СИ - 46,74%, реже ОРВИ (29,35%). Сопоставляя связь СИ и вирусной инфекции с клиническим проявлением ГН, мы можем отметить, что чистому НС предшествовала чаще вирусная инфекция - 80,0% (из них в 2-х случаях сочетаясь с гнойной ангиной и стрептодермией), нефритическому и смешанному вариантам - стрептококковая инфекция 53,13% и 52,0% соответственно. Клиническая картина была более манифестной при СИ. При статистической обработке материала влияние предшествующего фактора на исход болезни мы не обнаружили.

Рассуждая о роли СИ нельзя не отметить, что у пациентов с хр. тонзиллитом (в наших наблюдениях у 25,0 %) продолжительное время в динамике сохранялись протипострептококковые а /т в сыворотке крови, в единичных случаях даже после тонзилэктомии. Постоянное поступление антигена из очага способствовало хронизации ОГН (-/2 = 3,9; р < 0,05)

Одним из факторов хронизации ГН и неблагоприятного исхода, по-видимому, у больных послужила персистенция вирусов гепатита В и С. В наших исследованиях носительство НВУ-инфекции наблюдается у 13,0 % больных, НСУ - у 5,43 %. В острый период на фоне иммуносупрессивной терапии серопозитивными были только два пациента (НВБАд-емия у пациентов с НС, АГ и гематурией, предшествующий фактор - СИ), без манифестации гепатита (отсутствовали явления репликации вируса и гепатоцитолиз). У других пациентов НВУ и НСУ-инфекции были выявлены в катамнезе через 2-9 лет от начала заболевания. Как правило, встречались изолированные формы НВУ и НСУ-инфекции, реже микст-формы (НВУ + НОУ — в 1; НВУ + НСУ- в 3-х случаях). HBeAg - как классический показатель репликации вируса В был выявлен в 2-х случаях, при этом отсутствовали гепатомегалия и явления гепатоцитолиза. Сопоставляя частоту НВУ-инфекции с клинической формой ОГН, мы отметили её более высокую выявляемость при НС с АГ и гематурией - 16,0 %. Дальнейший анализ позволил нам выявить зависимость исхода ОГН от наличия НВУ и НСУ-инфекций. Во всех наблюдаемых случаях носительства НВУ-инфекции ГН принял хроническое течение, из них у 50 % больных имели место признаки прогрессирования. НСУ-инфекция была выявлена только у пациентов с НС и НС с АГ и гематурией (2 и 3 случая соответственно). Во всех 5 случаях ГН принял неблагоприятное течение.

Носительство ЦМВИ имело место у 29 % больных. Наиболее высокий уровень антител к ЦМВИ мы наблюдали при НС с АГ и гематурией (34,0%), несколько ниже - при чистом НС (30,0%), в группе пациентов с нефритическим синдромом этот показатель составил 21,0 %. Необходимо отметить, что у всех пациентов с НС и с НС, АГ и гематурией на фоне иммуносупрессивной терапии были выявлены а/т класса М и & У пациентов последней клинической подгруппы длительно в катамнезе сохранялась сероконверсия титров а/т ЦМВ, причем реактивация ЦМВИ у них достоверно чаще была маркером неблагоприятного течения. При гематурическом варианте ^М - были выявлены только в одном случае. Частота выявления ВПГ у пациентов с ОГН достигала 23,92 %, с

максимальным уровнем при смешанной форме (26,0%) и минимальным при НС (20,0 %). ВПГII тип был выявлен в 1 случае.

У исследуемых пациентов токсоплазменнная инфекция была документирована в 9 %. В 6 из 8 случаев (75,0%) она была выявлена при НС с АГ и гематурией, причем на фоне иммуносупрессивной терапии определялись ^ класса М и в. Пациенты с серопозитивными результатами ИФА в катамнезе ОГН имели хроническое течение заболевания. Уровень инфицированности хлами-диозом у пациентов с ОГН высок и составил 35%. Несколько выше частота ее выявления при НС с АГ и гематурией - у 38,0%, реже при НС - у 20,0% больных. Практически во всех случаях, независимо от клинической формы и даже до назначения ГКС и цитостатиков, были выявлены ^ класса М и О. Статистическая обработка позволила нам судить о достоверном влиянии хламидийной инфекции на хронизацию ГН (р < 0,05).

На основании длительного наблюдения и комплексного обследования было установлено, что клиническими проявлениями, определяющими прогноз ГН у детей, являются симптомы первых месяцев болезни и степень их активности. Длительность существования основных симптомов нефрита связаны с парциальными функциями почек. Сравнительное изучение начального периода у 92 детей позволило нам отметить заметный рост тяжелых форм ОГН. По результатам наших исследований, тяжесть состояния была обусловлена не только максимально ярко выраженной экстраренальной симптоматикой (отеки, гипертония), но и осложнениями. ПН острого периода нами диагностирована в 33 случаях (35,87%), причем нарушение азотовыделителыюй функции сохранялось максимально до трех месяцев. Наиболее часто ПН встречалась у пациентов со смешанной формой ОГН - в 42,0%, при НС - в 30,0%, реже при нефритическом - 28,13%. ТИК имел место у 38 пациентов (30,4%). При НС с АГ и гематурией встречался в 36,0%, при НС - в 20,0%, при нефритическом - в 28,13%. Эклампсия была у 8 пациентов (8,7%), причем в 7 случаях - это больные со смешанной формой ОГН. Единичные случаи абдоминального нефротического криза и . мигрирующей рожеподобной эритемы наблюдались у пациентов с чистым НС. Данная патология осложняла течение заболевания в острый период, но при правильной коррекции не повлияла на прогноз болезни.

Проводился анализ влияния клинической'формы ОГН на исход. Нефритический синдром в начале заболевания был у 32 детей (34,79%), типичное циклическое течение можно было диагностировать у 6 (18,75%). Еще у 17 больных (53,13%) ГН начался с нефритического синдрома, но катамнез от 3 до 10 лет

Таблица 1

Исходы ОГН у детей

Формы Всего больных В том числе имели

выздоровление II исход III исход

абс. число уделн. вес (%) абс. число удельн. вес (%) абс. число удельн. вес (%)

Нефритический 32 б 18,7 17 53,1 9 28,2

НС 10 1 10,0 4 40,0 5 50,0

НС с АГ и гематурией 50 3 6,0 25 50,0 22 44,0

Всего 92 10 10,8 46 50,0 36 39,2

Таким образом, смешанная форма ОГН является наиболее неблагоприятным вариантом гломерулонефрита, заканчивающаяся редким выздоровлением и, как правило, формированием ПН.

Анализируя течение болезни, в зависимости от выраженности и продолжительности симптомов, мы пришли к выводу, что прогностически неблагоприятное значение для перехода в ХГН имеет не столько степень активности процесса в начале ГН, сколько их длительность. В частности, сохранение отеков до 10 дней и более от начала лечения приводило к хронизации процесса. = 5,2; р < 0,05). Пациенты с отсутствием клинико-лабораторной ремиссии к 6-й неделе имели в динамике хронизацию (х2 = 5,1; р < 0,05). Причем отсутствие клинико-лабораторной ремиссии к 9-й неделе от начала адекватной терапии повышало вероятность прогрессирующего течения (х2 = 6,0; р < 0,05). АГ свою неблагоприятную значимость приобретала с третьей недели от начала адекватной терапии, способствуя хронизации ОГН (р < 0,05). Пациенты, имеющие ТИК в дебюте, в катамнезе достоверно чаще имели переход ОГН в ХГН (р < 0,05). При статистической обработке влияния ПН острого периода на исход нами выявлена четкая зависимость. При сохранении ПН более 1 недели всегда наблюдался неблагоприятный исход (х2 = 7,1, р < 0,01).

Из показателей параклиники, по результатам наших исследований, достоверным неблагоприятным фактором в прогнозе на исход являлось увеличение ЦИК (р < 0,05), видимо, как показатель активности. Была выявлена обратная зависимость между уровнем комплемента и исходом, если в дебюте и катамнезе уровень комплемента в норме, то неблагоприятный исход не наступал (р < 0,05).

свидетельствовал о сохранении изолированного мочевого синдрома, редко с явлениями иммунологической активности (повышение ЦИК, снижение комплемента). Из них у 7 (21,87%) течение было рецидивирующим, когда эпизоды небольшой активности сменялись с полными ремиссиями, у 10 (31,25%) - перси-стирующее течение с небольшой активностью. У 9 ГН (28,13%) принял прогрессирующее течение с ухудшением функции почек и / или появлением АГ. Причем в наших наблюдениях наиболее благоприятным клиническим вариантом является нефритический синдром, характеризующийся пастозностью, АГ и микрогематурией, процент выздоровления в этой подгруппе выше, чем в других, и составил 27,28%. Пациенты, имеющие в начале заболевания клиническую картину в виде повышения температуры, пастозности, стойкой макрогематурии без АГ, в катамнезе в 100% имели хронизацию.

О нефротической форме первичного эпизода ГН можно говорить в 10 случаях, из них один пациент достиг полной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии. У остальных первый эпизод ознаменовал начало хронического течения. В одном случае рецидивировала только протеинурия, в 8 - НС. У 5 из них имели место симптомы прогрессирования (у 2х - НС+АГ; у 2х — НС+ТИК с нарушением тубулярных функций; у одного - НС+ТИК+АГ). Нужно отметить, что в период ремиссии признаки прогрессирования у трех отсутствовали, у двоих - сохранялось нарушение парциальных функций.

У 50 пациентов в дебюте имел место НС с АГ и гематурией разной степени выраженности. В этой группе детей самый низкий процент выздоровления. Стойкую клинико-лабораторную ремиссию имели 3 пациента (предшествующий фактор СИ), в других случаях исход - хронизация процесса. Рецидивы НС с гематурией и / или АГ, имели место только в 4-х случаях из 50 (8,0%): три пациента в дебюте имели НС, микрогематурию без АГ и один - неполный НС (без отеков) и макрогематурию. В катамнезе, как и у пациентов с чистым НС, в период ремиссии нарушения функции почек нет. У 21 пациента (42,0%) рецидивирует или персистирует мочевой синдром с явлениями незначительной или умерено выраженной гуморальной активности. Высок удельный вес неблагоприятного исхода ОГН у пациентов с НС, АГ и макрогематурией - в 44,0%, где на фоне скромного мочевого синдрома в динамике заболевания имелись признаки прогрессирования (табл. 1).

Неблагоприятное влияние на исход оказывало нарушение обмена пуринов. При повышении уровня мочевой кислоты крови (чаще наследственно обусловленное) в дебюте и катам незе ОГН достоверно чаще трансформировался в ХГН (х2 = 10,8; р < 0,002). При этом степень гиперурикемия в наших наблюдениях определяла тип течения: прогрессирующий или персистирующий (I = 2,2; р < 0,05). Прогностически неблагоприятным критерием был уровень мочевой кислоты выше 350 мк/моль/л.

Итак, исход заболевания у больных ОГН зависит от множества факторов, причем в разных условиях реализация их протекает по собственно-индивидуальному пути. В первую очередь, огромное значение имеет общесоматический фон пациента, на котором реализуется патологический процесс в почках, так как клиническая форма — это уровень адаптации ребенка к болезни. Сюда можно включить наличие очагов хр. инфекции, откуда идет постоянная антигенная стимуляция и сенсибилизация организма, инфицированность туберкулезом, хроническое носительство вирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ, НВУ, НСУ, НБУ), токсоплазменной и хламидийной инфекции. Особую роль в тяжести течения и исходе заболевания играет состояние органов мочевой системы к началу ОГН. Наиболее значимыми являются заболевания с поражением тубуло-интерстициального отдела как микробно-воспапительного характера, так и обменного. Это хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, в наших наблюдениях чаще обменный. Именно в этих случаях в острый период разворачивалась особо тяжелая клиническая форма, где обязательным компонентом являлась стойкая почечная недостаточность. Сроки ее разрешения, видимо, отражают степень поражения нефрона. Немаловажную роль играют аномалии почечной структуры, что тоже в наших исследованиях влияет на переход ОГН в ХГН. Явления функционального уростаза приобретают свою значимость только при присоединении микробновоспалительного процесса.

Наряду с этим, исход ГН определялся и его клинической формой. Наиболее неблагоприятной является смешанная форма ОГН, при которой хронизация процесса отмечена была в 94 % случаев.

Выводы

1. Среди больных ОГН преобладает наиболее тяжелая смешанная его форма (54,4%), значительно реже встречается НС (10,8 %), на долю нефритического варианта приходится 34,8 %.

2. За 3-10 лет наблюдения в катамнезе за 92 детьми, перенесшими ОГН, выздоровление документировано в 10,8 % случаев: в 6 % - при смешанной форме, в 10 % - при НС и в 18,7 % - при нефритическом варианте.

3. Хронизация ГН была у 89,2 % больных, из них прогрессирование у 39,2 %, причем ХПН за время наблюдения не отмечено ни в одном случае. Летальности не было.

4. Отягощенная наследственность по патологии почек и артериальной гипертен-зии способствует неблагоприятному течению ОГН у детей.

5. К риск-факторам хронизации и прогрессирования ГН следует отнести наличие у ребенка очагов хронической инфекции, тубинфицированния, носительство вирусов гепатита В, С, Д, цитомегалии, герпеса, персистенцию хламидийной и токсоплазменной инфекции.

6. Клиническими маркерами хронизации процесса служат длительная АГ (более двух недель), почечная недостаточность острого периода (более одной недели) и сохранение отечного синдром □ более 10 дней на фоне адекватной терапии.

Практические рекомендации

1. Детям с отягощенной наследственностью по АГ и патологии почек необходимо своевременно санировать очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, аденоидит, кариес зубов, туберкулез) с целью профилактики развития ОГН, его хронйзации и прогрессирования в случае его развития.

2. Своевременное выявление персистирующих инфекций (ЦМВ, ВПГ, вирусов гепатита В, С, Д, хламидийной и токсоплазменной инфекции) и их эррадикация, являются мерами профилактики хронизации ОГН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Басалаева М.С. К этиологии гломсрулонефрита //Материалы научно-практической конференции "Вопросы инфекционной патологии Кузбасса". - Кемерово, 1998. - С. 104-105.

2. Басалаева М.С., Цветова Ю.В., Богомолова Н.Н, О некоторых осложнениях острого гломе-рулонефрита. //В сб. трудов "Проблемы медицины и биологии", часть 2. - Кемерово. 2000. -С. 15-17.

3. Басалаева М.С. Исходы острого гломерулонефрита у детей. //Педиатрия. - 2000. - № 1. -С. 17-19.

4. Басалаева М.С., Казакова Л.М. Факторы риска неблагоприятного течения острого гломерулонефрита у детей. //Материалы Международной научно-нрактичсской конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация". - г. Кемерово, 19-22 февраля 2002 г. - С. 42-43.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

ВПС - врожденный порок сердца

ГКС - глкжокортикостероиды

ГН -гломерулонефрит

гчнс - гормончувствительный нефротический синдром

ик - иммунные комплексы

НС - нефротический синдром

ОГН - острый гломерулонефрит

ОПСГН - острый постстрептококковый гломерулонефрит

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПН - почечная недостаточность

СИ - стрептококковая инфекция

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

тик - тубуло-интерстициальный компонент

УЗИ - ультразвуковое исследование

хгн - хронический гломерулонефрит •

хпн - хроническая почечная недостаточность

хр. - хронический

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

цмви - цитомегаловирусная инфекция

цс - цитостатики

ЦФ - циклофосфан

НВУ - вирусы гепатита В

НСУ - вирусы гепатита С

НОУ - вирусы гепатита Д

Подписано в печать 12 апреля 2002 г. Тираж 100 экз. Объём 1 п.л. Заказ № 616 Формат бумаги 60 80 1/16 Отпечатано в типографии ГИПП «Кузбасс». 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 28.