Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ишемия миокарда у детей и подростков от 0 до 18 лет

МАСЛЕННИКОВА Галина Петровна

ИШЕМИЯ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2007

003069304

Работа выполнена на кафедре в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» и в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лебедькова Светлана Евгеньевна

Доктор биологических наук Туркина Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белозеров Юрий Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Воляник Маргарита Николаевна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «28» мая 2007 г в 10 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан < > апреля 2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Соловых Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы. В России болезни системы кровообращения ежегодно уносят жизни более миллиона людей, лидируя на протяжении последних десятилетий среди причин смертности Все чаще, обсуждая эту ситуацию, специалисты называют ее «эпидемией смерти от сердечно -сосудистых заболеваний» (Willinger М 1995г, Школьникова МА 1999г, ШальноваСА 1999г, Rodgers А 2000г, Лебедькова С Е 2001г, Каусова Г К 2005г, Оганов Р Г 2006г, Аронов Д М 2007г)

На современном этапе развития медицины с усовершенствованием эхокардиографической аппаратуры и методов электрокардиографического исследования значительно улучшилось качество диагностики и расширились возможности оценки состояния сердечно - сосудистой системы (Антонова Н П 1986г, Атьков О Ю 1989г, Белозеров Ю М 1995г, Gottlib S О 1996г, Шестакова Н В , Шестаков В А 1998г, Тер-Галстян А А , Галстян Ар А , Потапенко Т Ф 2004г) Это позволило установить, что многие заболевания сердечно — сосудистой системы и предрасположенность к ним формируются в детском и подростковом возрасте (Белоконь Н А 1987 г, Александров А А 1991г , Белозеров Ю М 1994г, 2001 г, Леонтьева И В 2000г, Лебедькова С Е 2001г)

Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно — сосудистой системы (Острополец С С , Соколов В Н и соавт 2004г)

В детском возрасте ишемия миокарда встречается при различных заболеваниях Наиболее изучены проявления ишемии при органической патологии сердца врожденные аномалии коронарных артерий, вирусные коронарииты, дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, ВПС (Белозеров ЮМ 1996г)

Наряду с этим существует группа детей, у которых без органических изменений со стороны сердца на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда В доступной литературе имеются единичные сообщения об ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией (Слуцкая Г М, Вязгина А Г 1984г, Котлукова НП, Лукина ЛИ, Жданова ЛИ и соавт 1997г, ПраховАВ 1998г)

Ишемия является следствием нарушения метаболизма в миокарде и по данным А П Кузьминой (1990) и И В Леонтьевой (2000) сочетается с нарушениями липидного обмена Дислипопротеинемии представляют собой своеобразный фундамент атеросклеротического процесса, все чаще выявляемого в молодом возрасте Нарушения липидного обмена могут иметь различные проявления увеличение уровня атерогенных фракций -холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, снижение уровня антиатерогенной фракции -холестерина липопротеинов высокой плотности На сегодняшний день существуют проспективные эпидемиологические исследования, проведенные

в различных странах и регионах России (Шестов ДБ 1985г, Wilhelmsen L, Berglund Y , Elmfeldt D 1986r ,Kromhowt D , Bosschieter E В , Driver M 1988r, Климова АН 1989г, Волож ОИ, Кальюесте ГН, Солодкая ЭС 1993г, Константинов В В 1993г) достоверно подтверждающие тесную корреляцию повышенного уровня общего холестерина у детей с ранней манифестацией ишемической болезни сердца у взрослых и доказывающих, что снижение уровня холестерина у детей напрямую уменьшает риск раннего атеросклероза Имеющиеся факты позволяют говорить о патологическом значении изменений липидного спектра сыворотки крови у детей (Strong W В 1978г, Lauer RМ, Shekeller RВ 1980г, Князев ЮА, Туркина ТИ 1985г, ЛебедьковаСЕ 1986г, Старцева А И , ЩербаковаТВ 2003г,2005г)

Однако, имеющиеся в литературе сведения малочисленны и нередко противоречивы Нет данных о распространенности ишемии миокарда в детской популяции, структуре экстракардиальной патологии, при которой она регистрируется Не решен вопрос о связи атерогенных фракций липидов с развитием гипоксии и ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией, адекватной терапии Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность настоящего исследования

Цель работы - установить распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков, определить ведущие факторы риска развития ишемии при экстракардиальной патологии и разработать эффективную методику коррекции метаболических нарушений в миокарде

Задачи исследования:

1 Провести эпидемиологическое исследование методом случайной 10% репрезентативной выборки детской популяции от 0 до 18 лет и установить распространенность ишемии миокарда

2 На основании данных клинического и параклинического обследования детей определить структуру экстракардиальных заболеваний, при которых выявляется ишемия миокарда Изучить липидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов

3 Определить значимость различных факторов риска в развитии ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией

4 Оценить эффективность применения курантила, милдроната, корилипа и кудесана при лечении ишемии миокарда в детском и подростковом возрасте

Научная новизна Впервые при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет, определена структура экстракардиальных заболеваний, при которых наблюдаются данные изменения Установлено, что наиболее характерным является наличие глубокого (>5мм) отрицательного зубца Т над зоной ишемии, а также смещение сегмента ST (элевация или депрессия) Изучен липидный спектр сыворотки крови детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии, в результате чего выявлена выраженная связь дислипидемий непосредственно с соматической

патологией, а не с ишемическими изменениями на ЭКГ Выделены наиболее значимые факторы риска развития ИМ при экстракардиальной патологии и их объединения, характерные для различных возрастных периодов Впервые разработана бальная шкала критериев для определения группы риска (высоко, среднего и низкого) по развитию ишемии миокарда Доказана эффективность сочетанного применения препаратов кардиопротекторного,

вазодилатирующего, и метаболического действия при лечении ишемии миокарда у детей

Практическая значимость. На основе стандартизированного эпидемиологического исследования 10% репрезентативной выборки в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет дана объективная оценка распространенности ишемии миокарда и структуры заболеваний, при которых она регистрируется В результате расчета атрибутивного риска, отношения шансов определены объединения наиболее значимых факторов риска Использование созданной на их основе бальной шкалы является основанием для проведения профилактики у детей групп риска в зависимости от заболевания Доказана эффективность коррекции ишемии миокарда с использованием комбинации курантила, милдроната, корилипа и кудесана

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в консультативно — диагностической поликлинике, отделении кардиоревматологии, онкогематологии и раннего возраста Оренбургской областной детской клинической больницы (акт внедрения от 26 02 07г), отделениях кардиоревматологии, гастроэнтерологии и раннего возраста Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 г Оренбурга (акт внедрения от 15 02 07г), отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (акт внедрения от 01 03 07г) Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам и врачам педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов ОГМА (акт внедрения от 05 03 07г)

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе детских кардиологов «Детская кардиология 2002» (г Москва 2002), областной конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г Оренбург 2003), заседании Оренбургского областного научно - практического общества детских кардиологов (г Оренбург 2003), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (г Москва 2004), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2006» (г Москва 2006), региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г Оренбург, 2006), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г Оренбург 2007)

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах

Положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от О до 18 лет составляет 4,48% В структуре заболеваний, при которых она регистрируется, преобладает экстракардиальная патология - 81,28% У 91,22 % детей с ишемией миокарда на ЭКГ регистрируются глубокие (>5мм), симметричные отрицательные зубцы Т над зоной ишемии, в 31% случаев имеет место депрессия сегмента БТ, в 34,5% - элевация сегмента БТ

2 Для детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии характерно наличие дислипидемии с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (общего холестерина, свободного холестерина, эфиров холестерина, триглицеридов, холестерина-липопротеидов низкой плотности, холестерина-липопротеидов очень низкой плотности) Выявлена выраженная связь дислипидемий непосредственно с соматической патологией, а не с ишемическими изменениями на ЭКГ

3 Ишемия миокарда у детей относится к группе мультифакториальных Наиболее значимыми для прогнозирования развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией являются объединения факторов риска, включающие наследственную отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям, пренатальные факторы, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода, заболевания, перенесенные в различные возрастные периоды и поведенческие факторы риска

4 Сочетание курантила, милдроната, корилипа и кудесана является эффективным методом коррекции ишемии миокарда у детей и подростков

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 121 источник 82 отечественных и 39 зарубежных Текст иллюстрирован 20 таблицами и 17 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный современным представлениям о причинах, механизмах развития, клинических проявлениях ишемии миокарда у детей с органическим поражением сердца, а так же при экстракардиальной патологии, методах диагностики в педиатрии Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого явилось использование стандартных эпидемиологических и клинико-инструментальных методов и критериев оценки полученных результатов Работа осуществлялась в несколько этапов, которые включали определение цели и задач исследования, освоение и внедрение в практику диагностических методов, проведение одномоментного эпидемиологического обследования детской популяции 0-18 лет Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации На первом этапе из 3 родильных домов, 10 детских поликлиник, 32 школ было отобрано, с использованием таблицы случайных чисел, 1 родильный дом, 1 детская поликлиника, 3 школы На втором этапе рандомизации были составлены поименные списки детей от 0 до 18 лет общей численностью 40289 человек (семь возрастных групп 0 - 1 мес

- 1-я группа, 1мес - 1год - 2-я группа, 1 - Злет - 3-я группа, 4-6 лет - 4-ая группа, 7-10 лет - 5 группа, 11 - 14 лет - 6-ая группа, 15-18 лет - 7-ая группа) методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки объемом 4000 детей и подростков, стратификация проводилась по полу (число мальчиков = числу девочек) Обследовано 3812 детей, респонс составил 95,3% В ходе обследования проводилось анкетирование родителей и детей школьного возраста по анкете, разработанной совместно с Центром профилактической медицины МЗ РФ, направленное на выявление факторов риска, антропометрическое обследование, трехкратное измерение артериального давления с учетом среднего из трех измерений, одно- и двухмерная Эхо-КГ, выкопировка данных из карт развития ЭКГ-исследование с 12 отведений 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных» и 6 грудных однополюсных) в горизонтальном положении пациента после 10 - 15 минутного покоя Ишемия миокарда определялась по следующим критериям изменение сегмента ST - сниженный удлиненный сегмент ST при субэндокардиальной ишемии, высокоприподнятый, выпуклый сегмент ST, переходящий в инвертированный зубец Т (или Т отсутствует) при субэпикардиальной ишемии, изменения зубца Т - глубокий, уширенный и заостренный зубец Т в отведениях V1-V6 при субэндокардиальной ишемии, - высокий, острый, равносторонний зубец Т при гипоксии (Н С Кисляк, А И Кузнецов, Е Г Тинт 2001 г)

На втором этапе было сформировано две группы детей для углубленного обследования первая - дети с экстракардиальной патологией, имеющие ЭКГ

- признаки ишемии миокарда (основная группа общей численностью 139 человек), вторая - дети с той же экстракардиальной патологией, но не имеющие признаков ишемии миокарда при ЭКГ-исследовании (контрольная группа - 100 человек) Программа обследования включала ЭКГ-исследование в покое, с физической нагрузкой и в ортоположении, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре BOSH EKG 603-ER(c целью определения адаптационного потенциала системы кровообращения) - анализ

электрокардиограмм, проводимых во время исследования, позволил выявить скрытые нарушения ритма сердца и проводимости и оценить ST — Т изменения, холтеровское ЭКГ-мониторирование с помощью монитора «Epicardia 3500» для выявления нарушений ритма и преходящей ишемии миокарда, эхокардиография в М - и В - режимах, допплерометрию и цветное допплеровское картирование

Изучение липидного спектра сыворотки крови (фосфолипиды, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина, общие липиды) и мембран эритроцитов (фосфолипиды, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина) проводилось методом тонкослойной хроматографии хлороформенных экстрактов (Э Шталь, 1969), количественную оценку хроматограмм проводили на денситометре Карл Цейс Иена ER - 65 м после окрашивания пятен фосфорно-молибденовой кислотой Определение ХС, ХС - ЛПНП, ХС-ЛПВП проводили методами, стандартизированными в ГНИЦ профилактической медицины Оценка результатов проводилась по региональным центильным таблицам С Е Лебедьковой (1986)

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стъюдента-Фишера (Лакин Г Ф , 1990) с использованием программы Exel В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6 0 и SPSS) с использованием метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А , 1982) Значимость каждого фактора оценивалась по показателям атрибутивного риска и отношению шансов Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е В , Генкин А А, 1973)

В третьей главе «Эпидемиология ишемии миокарда у детей и подростков» на основе обобщения данных, полученных в результате проведенных эпидемиологических исследований, представлена распространенность ишемии миокарда в детской популяции и структура заболеваний, при которых она регистрируется Проведенное исследование показало, что распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет составляет 4,48% Определено, что в структуре в 18,72% случаев ишемические изменения регистрируются при органическом поражении сердца (кардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии Шст, ВПС) и в 81,28% - при экстракардиальной патологии

Клинические проявления соответствовали основному заболеванию, однако у 37,41% обследуемых были жалобы на боли в области сердца в состоянии покоя, у 77,69% детей боли возникали на фоне или после физической нагрузки, 19,42% детей предъявляли жалобы на слабость,

утомляемость, головокружения; у 8,63% имела место синкопальные состояния. У 41,72% детей выслушивался систолический шум над верхушкой средней интенсивности, не проводящийся за пределы сердца, со снижением интенсивности после нагрузки; нарушения ритма сердца по данным аускультацин в 23,74% случаев.

В 91,22% случаев у детей с ишемией миокарда на ЭКГ регистрировался глубокий (>5мм), отрицательный з.Т над зоной ишемии, в 6,43% - з.Т был изоэлектричным, в 2.33% имело место снижение вольтажа зубца Т (рис.1).

30,99

%

□ ЗТ на изолинии

□ БТ ниже ^золмиум

□ ЭТвыше изолинии

□ Т отрицательны/ РТ изоэлектричный РТ сниж вольтаж

Рисунок 1. Изменения зубца Т. Рисунок 2. Изменения сегмента

8Т

У 30,99% детей имела место депрессия сегмента 5Т ниже изолинии, у 34,5% - его элеваиия (рис,2).

При анализе полученных результатов достоверных различий в распространенности ишемии миокарда по половой принадлежности выявлено не было: ишемические изменения в миокарде зарегистрированы у 81 девочки и 90 мальчиков. Кроме того, нами отмечено, что число детей с выявленными ишемическими изменениями на ЭКГ независимо от пола в возрастных группах 0 - 1мес, (13,27%), I - Згода (12,38%) было выше, чем в 1мес - I год (6,34%), 4-6 лет (5,31%), 7 - 10 лет (2,35%), И - 14 лет (1,20%) й 15 - 17 лет (1,48%).

Таблица 1,

Распространенность ишемии миокарда у детей » зависимости от

возраста.

Возраст П N % т

1-ая группа (0-1 мес.) 32 241 13,27 2,1

2-ая группа (1мес,- 1год) 17 268 6,34 1,4

3-я группа (I -3 года) 54 436 12,38 1,5

4-я группа (4-6 лет) 29 546 5,31 0,95

5-я группа {7-10 лет) 18 763 2,35 0,54

6-я группа (11 - 14 лет) 9 749 1,20 0,39

7-я группа (15-18 лет) 12 809 1,48 0,42

Где п - дети с ишемией миокарда

N - число обследованных детей

Таблица 2.

Электрокардиографическая характеристика детей с ишемией _миокарда. _

Дети с ишемией

ЭКГ - изменения п % ш

Гипертрофия миокарда правого желудочка 12 7,01 2,0

Нагрузка на миокард предсердий и 79 46,19 3,8

желудочков

Нарушения ритма сердца 113 66,08 3,6

Синусовая аритмия 9 5,26 1,8

Синусовая брадиаритмия 11 6,43 1,9

Синусовая тахиаритмия о 1,75 1,1

Синусовая брадикардия 34 19,88 3,1

Синусовая тахикардия 28 16,37 2,8

Экстрасистолия 4 1,2

Миграция водителя ритма 6 3,50 1,5

Эктопический ритм 17 9,94 2,3

НБПНПГ 49 28,65 3,5

Укороченный Р(} 4 2,33 1,2

Удлиненный (ЗТ 2 1,16 0,9

\VP\V 1 0,58 0,7

Снижение вольтажа 8 4,67 0,7

СРРЖ 14 8,18 2,1

На основании анализа результатов электрокардиографии установлено у детей с ишемией в 7,01% случаев регистрируются ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, в 46,19% случаев нагрузки на миокард предсердий и желудочков (преимущественно левого желудочка) Нарушения ритма зарегистрированы в 66,08% Из номотопных нарушений ритма синусовая брадикардия выявлена в 19,88%, синусовая тахикардия в 16,37%, синусовая брадиаритмия в 6,43%, синусовая тахиаритмия — 1,75% Эктопический ритм зарегистрирован в 9,94%, миграция предсердного водителя ритма в 3,5%, экстрасистолия в 2,33%, синдром \VP\V - 0,58% Нарушение проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гисса встречалось в 28,65% случаев ЭКГ-синдромы укороченного удлиненного ОТ, и СРРЖ в 2,33%, 1,16% и 8,18% соответственно В 4,67% отмечено снижение вольтажа зубцов комплекса (ЗЯБ

На втором этапе была установлена структура экстракардиальной патологии, при которой регистрируется ишемия миокарда Наиболее часто ишемия миокарда встречается у детей с патологией ЦНС (перинатальное поражение у детей до 1 года и резидуальная энцефалопатия с вегетативной дистонией в возрасте 1-18 лет) - 44,6% На втором месте патология ЖКТ (хронические гастриты и гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты, хронические запоры) - 28,05% На третьем месте - эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, гипоталамический синдром, ожирение, сахарный диабет) - 19,42%, персистирующая инфекция (стафилококковая, хламидийная, микоплазменная, вирусно - бактериальная) -18,7%, болезни системы крови (анемии, острые лейкемии, гематомезенхимальные дисплазии) - 16,54% Четвертую позицию занимают патология ЛОР - органов (хр тонзиллиты, риносинуситы, аденоиды) -14,38%, болезни органов дыхания (острые бронхиты, пневмонии) составили 11,51%

В IV главе «Нарушения липидного обмена у детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии» представлены результаты исследования показателей липидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов у детей и подростков с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии

Установлено, что ДЛП характеризовалась преимущественно гиперхолестеринемией (ОХС - 8,09ммоль/л) за счет эфиров холестерина (ЭХС - 7,56ммоль/л) с изменением соотношения СХС/ЭХС (1 2) по причине резкого роста уровня свободного холестерина (СХС — 3,88ммоль/л) Увеличение фракций триглицеридов (ТГ - 2,374ммол/л) и более выраженное повышение неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК - 2,354ммоль/л) указывает на усиление не только липолиза, но и липогенеза, а повышение соотношения НЭЖК/ТГ (0,99) свидетельствует о дисбалансе в системе «липолиз -липогенез» Из транспортных форм отмечено увеличение ХС-ЛПОНП (0,38ммоль/л) и ХС-ЛПНП (5,76ммоль/л) и снижение уровня ХС-ЛПВП (1,76ммоль/л) Значительное повышение фосфолипидов (ФЛ - 3,345ммоль/л) и СХС в сыворотке крови сопровождается снижением их содержания в мембранах эритроцитов соответственно35,89% и 28,86%, в то время как в отношении НЭЖК (5,5%), ТГ( 11,27%) и ЭХС (18,38%) тенденция к увеличению сохраняется, что свидетельствует о перераспределении ФЛ и СХС Проведенный корреляционный анализ между гиперхолестеринемией (повышением уровня ОХС) и ИМ при экстракардиальной патологии не выявил связи непосредственно с ИМ (г=0,28, р>0,05), однако установил сильную положительную корреляцию с той соматической патологией, на фоне которой возникает ишемия

Глава V. «Факторы риска ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией». В данной главе представлены результаты анализа факторов риска В основу был положен многофакторный подход,

позволивший выделить объединения наиболее значимых факторов, способствующих развитию ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией При определении ФР развития ИМ у детей с экстракардиальной патологией нами изучалась взаимосвязь ишемии миокарда со следующими группами факторов наследственная отягощенность, факторы, действующие в пре -, интра - и постнатальном периодах, острые и хронические заболевания, перенесенные детьми в различные периоды жизни, факторы, характеризующие образ жизни

Установлено, что в младшей возрастной группе наиболее часто выявлялись факторы, действующие в перинатальный период - 3-я и более беременность (26,50%), гестоз 1-ой и 2-ой половины беременности (49,38% и 26,6% соответственно), угроза прерывания беременности (32,53%), анемия беременной (39,75%), инфекции, перенесенные матерью во время беременности (31,32%), курение матери во время беременности (9,63%), ранний перевод на искусственное вскармливание (38,55%), среди острых и хронических заболеваний, перенесенных детьми в разные возрастные периоды, выделяются наблюдение детей в группе часто длительно болеющих

- 16,86%, кетоацидоз в анамнезе - 7,22%, наличие аллергозаболеваний -10,84%, из факторов, характеризующих образ жизни - избыточная масса тела

- 25,30% и пассивное курение - 39,75%

У детей дошкольного и младшего школьного возраста значительно чаще, чем в другие возрастные периоды выявлено наличие из перинатальных факторов риска - 3-й и более роды - 16,66%, патология щитовидной железы у матери во время беременности — 8,33%, недоношенность — 11,11%, рождение ребенка путем кесарева сечения - 13,88%, низкий вес при рождении - 25%, среди перенесенных заболеваний — детские инфекции ветряная оспа и скарлатина (41,66% и 16,66% соответственно), наблюдение в группе ЧДБ (22,22%), наличие хронического тонзиллита (19,44%), аллергопатологии (11,11%), дислипидемии (19,44%), среди факторов, характеризующих образ жизни ребенка - избыточная масса тела (36,11%), нарушение режима и баланса питания (77,77%), низкая физическая активность выявлена в 77,77% случаев, пассивное курение в 55,55%

В старшей возрастной группе у 55% детей выявлено наличие ИБС в генанамнезе, у 45% - АГ, у 30% - патологии ЖКТ, среди перинатальных факторов 3-я и более беременность и 3-й и более роды (20% и 25% соответственно), возраст матери старше 35 лет (10%), сниженный вес при рождении (25%), ранний перевод на искусственное вскармливание (40%), из заболеваний, перенесенных в различные возрастные периоды - детские инфекции ветряная оспа (25%), краснуха (10%), скарлатина (5%), у 20% выявлено наличие хронического тонзиллита, у 15% - дислипидемии, среди факторов, характеризующих образ жизни - низкая физическая активность выявлена у 85% детей, пассивное курение у 75%, нарушение режима и баланса питания у 60%, самостоятельное курение у 45% детей Полученные

данные о распространенности ФР показали, что с достоверно высокой частотой по отношению к контрольной группе встречается не один фактор, а сочетание многих, в связи с чем мы определили степень значимости как отдельных факторов, так и их объединений в развитии ИМ Для оценки влияния ФР нами использованы показатели атрибутивного риска, а так же отношения шансов

При оценке вклада ФР по атрибутивному риску зависимость развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией на 50% и более (высокая степень) не была выявлена Вклад средней степени значимости (25 -50%) по атрибутивному риску осуществляют такие факторы как перенесенная в анамнезе скарлатина - 38,73%, наличие у матери патологии щитовидной железы во время беременности - 36,92%, возраст матери старше 35 лет -34,69%, третьи и более роды - 33,61%, инфекции, перенесенные матерью во время беременности - 33,53%, курение матери во время беременности -33,07%, гестоз 1-ой половины - 31,50%, низкая физическая активность ребенка (у детей старше 6 лет) -31,18%, кетоацидоз в анамнезе у ребенка -30,31%, анемия беременной - 29,18%, дислипидемия у ребенка - 25,94%, ранний перевод на искусственное вскармливание - 25,22%

По показателю отношения шансов вероятность развития ИМ у детей с экстракардиальной патологией возрастает в два и более раза при наличии следующих ФР заболевание в анамнезе скарлатиной - 9,85, патология щитовидной железы у матери во время беременности - 6,85, возраст матери старше 35 лет - 5,25, рождение ребенка от третьих и более родов и курение матери во время беременности по 4,2 соответственно, кетоацидоз в анамнез у ребенка - 3,39, инфекции, перенесенные матерью во время беременности -3,38, гестоз первой половины беременности - 2,79, анемии беременных - 2,58, дислипидемии у ребенка - 2,47, далее с одинаковой степенью значимости идут 3-тья и более беременность, искусственное вскармливание и низкая физическая активность у детей старше 6 лет - по 2,23 шанса соответственно, АГ в ген анамнезе - 2,19, ИБС в ген анамнезе - 2,13, угроза прерывания беременности - 2,05

На основе данных факторного анализа, проведенного с применением метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок нами установлены наиболее значимые объединения факторов риска, характерные для различных возрастных периодов

Таблица 3

Объединения значимых факторов риска ИМ при экстракардиальной

патологии у детей до 3-х лет.

Факторы риска Ра Мог 1 Ра Мог 2 Ра Мог 3

АГ в генанамнезе -0,12 0,67 0,26

ИБС в генанамнезе -0,14 0,48 0,03

СД в генанамнезе 0,07 0,00 0,46

Возраст матери 0,26 0,36 -0,29

Гестоз 1 половины 0,54 -0,37 0,31

Гестоз 2 половины 0,63 0,25 0,26

Анемия беременной 0,64 -0,05 0,14

Инфекции при беременности 0,05 -0,12 0,47

Угроза прерывания 0,36 0,09 0,51

Ребенок из двойни 0,70 -0,04 -0,28

Недоношенность 0,09 0,31 0,12

Ожирение у матери 0,07 0,83 0,01

Искусственное вскармливание -0,66 -0,03 0,27

ЧДБ 0,19 0,52 -0,36

РЭП -0,12 0,03 0,76

Ехр1 Уаг 2,51 2,11 1,68

Первое объединение составили пренатальные факторы — гестоз 1-ой (0,54) и 2-ой (0,63) половины беременности, анемия беременной (0,64), угроза прерывания беременности (0,36), многоплодная беременность (0,70), а также ранний перевод на искусственное вскармливание (-0,66) Во второе объединение вошли наличие в генетическом анамнезе АГ (0,67) и ИБС (0,48), возраст матери старше 35 лет (0,36), ожирение у матери во время беременности (0,83), недоношенность (0,31) и наблюдение ребенка в группе ЧДБ (0,52) Третью группу составили наличие СД в генетическом анамнезе (0,46), инфекции, перенесенные матерью во время беременности (0,47), угроза прерывания беременности (0,51), наличие у ребенка поражения ЦНС (0,76)

Таблица 4

Объединения значимых факторов риска ИМ при экстракардиальной

патологии у детей до 4-х до 10 лет.

Факторы риска РаИог 1 РаМог 2 РаМог 3

ИБС в генанамнезе -0,11 0,22 0,51

Возраст матери 0,18 0,50 0,37

Гестоз 2 половины 0,09 0,43 0,21

Анемия беременной -0,08 0,73 -0,01

Угроза прерывания 0,05 0,74 -0,12

Искусственное вскармливание 0,49 0,06 0,55

Гастропатология 0,41 0,03 0,17

РЭП 0,24 0,45 -0,49

Низкая физическая активность 0,04 -0,18 0,71

Ехр1 Уаг 1,93 1,91 1,75

В первое объединение вошли ранний перевод на искусственное вскармливание (0,49) и наличие у ребенка гастропатологии (0,41) Второе объединение составили сочетание перинатальных факторов - возраст матери до 35 лет и старше (0,50), гестоз 2-ой половины беременности (0,43), анемия беременной (0,73), угроза прерывания беременности (0,74) и наличие у ребенка патологии ЦНС (0,45) Наличие ИБС в генетическом анамнезе (0,51), возраст матери (0,37), ранний перевод на искусственное вскармливание (0,55) и низкая физическая активность ребенка (0,73) сформировали третье объединение факторов риска, наиболее характерное для данного возрастного периода

Таблица 5.

Объединения значимых факторов риска ИМ при экстракардиальной патологии у детей от 11 до 18 лет.

Факторы риска Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Faktor 4 Faktor 5

ИБС в генанамнезе 0,60 -0,10 0,03 0,10 0,11

СД в генанамнезе _0,33 -0,23 -0,14 -0,35 -0,09

Возраст матери 0,42 -0 13 -0,59 0,10 0,04

Гестоз 1 половины 0,52 0,60 -0,21 -0,08 0,24

Гестоз 2 половины 0,79 0,18 0,01 0,15 -0,13

Анемия беременной 0,19 -0 23 -0,23 -0,19 0,76

Инфекции при беременности 0,10 0,78 0,05 0,11 -0,09

Угроза прерывания 0,20 0,33 -0,03 0,19 0,70

Искусственное вскармливание -0,36 -0,15 -0,39 0,20 -0,43

ЧДБ 0,08 -0,23 0,06 0,68 -0,11

ЛОР патология 0,17 0,05 -0,08 0,81 0,01

Гастропатология 0,50 -0,24 0,38 -0,57 -0,05

РЭП -0,22 0,73 0,16 0,00 0,06

Аллергопатология 0,50 -0,05 0,02 -0,09 0,39

Низкая физическая активность -0,05 0,56 0,15 -0,34 0,17

Курение -0,26 0,11 -0,12 -0,01 0,71

Ехр! Уаг 2,46 2,30 2,19 1,89 2,10

Для старшей возрастной группы выявлено пять объединений наиболее значимых факторов риска В первое объединение вошли наличие в генетическом анамнезе ИБС (0,60), сочетание таких перинатальных факторов как возраст матери (0,42), гестозы 1-ой и 2-ой половины беременности (0,52 и 0,79 соответственно), ранний перевод на искусственное вскармливание (-0,36), а также наличие у ребенка гастро - и аллергопатологии (по 0,50) Второе объединение составили гестоз 1-ой половины беременности (0,60), инфекции, перенесенные матерью во время беременности (0,78), а также наличие

патологии ЦНС у ребенка (0,73) и низкая физическая активность (0,56) Четвертое объединение составляют наличие у ребенка хронической JIOP патологии (0,81) и наблюдение ребенка в группе ЧДБ (0,68) В пятое объединение вошли анемия беременной (0,76), угроза прерывания беременности (0,70), ранний перевод на искусственное вскармливание (0,43) и курение ребенка (0,71)

Итогом всего исследования явилась разработка бальной шкалы формирования групп риска по прогнозированию развития ИМ у детей с экстракардиальной патологией

Таблица 6.

Критерии формирования групп риска по развитию _ишемии миокарда у детей._

Факторы Информативность Кульбака ДК+ ДК-

1 АГ в генанамнезе 0,4 2,8 -0,6

2 ИБС в генанамнезе 0,4 2,6 -0,7

3 Курение матери во время беременности 0,4 6,0 -о,з

4 Возраст матери старше 35 лет 0,3 7,0 -0,2

5 Беременность 3-я и более 0,4 2,9 -0,5

6 Гестоз 1-ой половины 0,7 3,2 -1,3

7 Гестоз 2-ой половины 0,4 2,5 -0,5

8 Анемии беременной 0,6 3,1 -1,0

9 Инфекция при беременности 0,7 4,3 -1,0

10 Угроза прерывания 0,4 2,4 -0,7

11 Патология ЩЖ у матери 0,4 8,1 -0,2

12 Роды 3-й и более 0,5 5,8 -0,4

13 Раннее искусственное вскармливание 0,7 3,7 -1,1

14Детские инфекции скарлатина 0,4 10,0 -0,2

15 ЧДБ 0,4 2,4 -0,4

16 Хронический тонзиллит 0,3 2,2 -0,2

17 Кетоацидоз 0,3 5,1 -0,2

18 Аллергопатология 0,3 2,5 -0,2

19 Дислипидемии 0,4 3,6 -о,з

20 Низкая физическая активность 0,5 0,9 -2,5

21 Пассивное курение 0,4 1,5 -1,0

22 Курение ребенка 0,2 1,5 -1,0

Использование данной таблицы предполагает последовательную суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия) С учетом пороговых значений сумм

диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией В случае превышения суммы баллов 13 (порог А), данные дети нами относились к группе высокого риска развития ИМ При наличии суммы диагностических коэффициентов менее - 10 (порог В) вероятность возникновения ИМ считается низкой Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией

Глава VI «Лечение ишемии миокарда у детей» посвящена рассмотрению результатов изучения терапевтической эффективности препаратов коррекции нарушения клеточной энергетики миокарда, позволившим создать оптимальную комбинацию препаратов для лечения ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией Было сформировано две группы детей основную группу (п=38) составили дети с экстракардиальной патологией, имевшие электрокардиографические признаки ишемии миокарда, которые получали предложенное нами сочетание препаратов милдронат — кардиопротекторный препарат, курантил -периферический вазодилататор, корилип - метаболическое средство, кудесан - корректор митохондриальной недостаточности

Таблица 7.

Схема медикаментозной терапии ишемии миокарда у детей.

Месяц Препараты Доза (мг/сут) Курс

1-3 года 4-10 лет Старше 10 лет

1 месяц Курантил — 2 мг/кг 2,5 мг/кг 30 дней

Милдронат 125-250 250-375 500 30 дней

Корилип 1 свеча 1-2 свечи 2 свечи 10 дней

2 месяц Кудесан По 2 кап -3 раза в день По 5 кап - 2 раза в день По 10 кап - 2 раза в день 30 дней

Корилип 1 свеча 1-2 свечи 2 свечи 10 дней

3 месяц Корилип 1 свеча 1-2 свечи 2 свечи 10 дней

Контрольную группу (п=38) представили дети с аналогичной ЭКГ-характеристикой, получавшие метаболическую в составе аскорбиновой кислоты, витаминов А, Е, рибоксина, препаратов калия и кальция, трентапа

Все дети получали терапию по основному заболеванию Поскольку в обеих сравниваемых группах преобладали пациенты с перинатальным поражением ЦНС, РЭП и ВД, помимо метаболической терапии проводилась коррекция ноотропами и сосудистыми препаратами

По завершению курса терапии в течение 3 месяцев, направленной на улучшение функционального состояния миокарда, мы провели сравнительный анализ ЭКГ-показателей у пациентов до и после лечения

После проведенной терапии в основной группе депрессия сегмента 5Т сохранялась только у 10,52% (п=4) пациентов (до терапии 39,47%), в группе контроля у 21,05% (п=8). Элевация сегмента 5Т отмечалась у 7,896% (л=3) пациентов (до терапии-34,21%), в группе контроля — 13,16% (п-5). Нормализация сегмента 5Т произошла в 81,57% (п=31), в то время как в группе контроля только в 65,79% (рис 3). Восстановление з. Т на фоне проводимой терапии в основной группе произошло у 31,58% (п -12), тогда как в группе контроля в 5,26% (п=2). Отрицательный зубец Т сохранялся в 18,42% случаев (п=7) против 52,63% в контроле (до лечения в 100% случаев регистрировался отрицательный зубец Т); сниженный з. Т составил 44,74% в основной группе и 36,84% в группе контроля; высокий з. Т - 5,26% гак же как и в группе контроля (рис.4).

основная группа группа контроля

□ БТ из изолиний

□ БТ ниже изолинии О $Т выше изолинии

Ос нов нэяКонт рольная группа группа

□ Тглубокий отрицательный 01 Тснижен вольтаж

О Т норма

□ Тв ысокий

Рисунок 3. Динамика изменений сегмента 5Т до н после лечения, где Л - до лечения, В-лосле лечения.

Рисунок 4. Динамика изменений з.Т

ДО и НОСЛС ЛСЧСН ПН.

ГДе А - до лечения, О - после лечения

По завершению курса терапевтической коррекции, направленной на улучшение метаболических процессов миокарда в течение 3 меся цен, мы отметили достоверно больший процент пациентов с положительной динамикой изменений ЭКГ-показателей в основной группе - 81,58% (п~31) по сравнению с контрольной - 47,37% (п= 18), р<0,001 , табл.7.

Таблица 8.

Положительная динамика изменений ЭКГ-показателей V детей с

ЭКГ-показатели Основная группа (N=38) Контрольная группа (N=38) Р

N п % ш N п % т

Нормализация сегмента ЭТ после депрессии 15 11 73,33 8.77 14 6 42,85 ¡3.23 <0.01

Нормализация сегмента БТ после эле наци и 13 10 76.92 10.0 13 8 61,53 13,49 <0,05

1 (ор.махшзация з. 'I' 38 12 31.58 7.54 38 2 5,26 3,62 <0.01

1 [ормализация ритма 26 3 11,53 6.26 21 5 23.80 9.29 >0,05

Нормализация проводимоети И 1 9.09 17 3 17.65 9.24 >0.05

Восстановление О'Г 2 0 100 9.89 2 0 0 9,89 <0.001

Всего пациентов с улучшением ЭКГ-показателей 38 3! 81.58 6.28 38 18 47,37 8,1 <0.001

Где N - пациенты с ишемией миокарда до терапии, п - пациента, с нормализацией ОКГ- показателя.

Как показано в таблице 7.З., нормализация сегмента 5Т у пациентов основной группы, имевших депрессию или элевацию, произошла в 73,33% (п=11) И 76,92% (п=10) соответственно, против 42,85% (п=6) и 61,53% (п= 8) контрольной, В основной группе амплитуда з. Т нормализовалась у 31.58% (п =12), в контрольной группе - 5,26% (п=2). Восстановление ритма зарегистрировано у 11,53% (п=3) детей основной группы я 23,80% (п=5) в группе контроля. Нормализация электрической систолы желудочков в основной группе произошла у всех пациентов (п=2), имевших удлинение ОТ на 0,03 - 0,05с до терапии, в контрольной группе улучшения не выявлено.

Таким образом, больший процент положительных результатов по изученным ЭКГ-показателям после лечения наблюдался в основной группе по сравнению с группой контроля (рис 5,).

Рисунок 5. Сравнительная оценка эффективности препаратов метаболического действия при ишемии миокарда

Где:

1. полное восстановление процессов репояяризшии;

2. нормализация сегмента 5Т после депрессии;

3. нормализация сегмента БТ после элевадии;

4. нормализация интервала (2*Г.

Полное восстановление процессов реполяризации произошло у достоверно большего числа больных в основной группе — 31,58% (п=!2), против 5,26% (п=2) контрольной. У 50% детей основной группы (п-19) и у

□ основная группа □ группа контроля

42,11% (п=16) - контрольной наблюдалось улучшение процессов реполяризации

Представленные данные свидетельствуют о положительном влиянии препаратов коррекции метаболических нарушений при ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией, при терапии продолжительностью 3 месяца

Таким образом, предложенное нами сочетание препаратов для лечения пациентов с ишемией миокарда позволяет эффективно, в кратчайшие сроки коррегировать метаболические изменения в кардиомиоцитах и поддерживать их функциональную активность

Глава VII «Катамнез детей с ишемией миокарда». В данной главе представлены результаты трехлетнего катамнестического наблюдения за детьми с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии Группу наблюдения составили 38 детей, у которых по данным ЭКГ-исследования регистрировалась ишемия миокарда, получавших лечение по разработанной нами схеме В контрольную группу вошли 38 детей, у которых коррекция ишемии миокарда проводилась с использованием других метаболических препаратов Обследование проводилось через три, шесть, двенадцать месяцев и далее один раз в год в течение трех лет и включало электрокардиографическое исследование в покое, ортоположении и после физической нагрузки Оценка клинических проявлений гипоксии и ишемии миокарда при трехлетнем мониторинге детей основной группы показала отсутствие жалоб в состоянии покоя уже к 6 месяцу от начала лечения в 86,84%, тогда как в контрольной группе жалобы сохранялись до 12 мес у 36,84% Однако, у 7,89% детей основной группы до 12 месяцев сохранялись жалобы на сердцебиения, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, утомляемость после физической нагрузки, а в контрольной группе у 10,52% детей подобные жалобы сохранялись в течение всего периода наблюдения

Таблица 9.

Катамнестическое наблюдение за детьми с ишемией миокарда.

Время обследования Основная группа (N=38) Контрольная группа (N=38) Р

п % т п % т

3 месяца 7 18,42 6,28 20 52,63 8,09 <0,001

6 месяцев 5 13,15 5,48 16 42,10 8,00 <0,01

1 год 3 7,89 4,37 14 36,84 7,82 <0,001

2 года 2 5,26 3,62 И 28,94 7,35 <0,01

3 года 2 5,26 3,62 7 18,42 6,28 <0,05

Как видно из представленной таблицы, у детей, получавших коррекцию по разработанной нами схеме (курантил, милдронат, кудесан, корилип)

отмечается значительное улучшение метаболических процессов в миокарде и через 3 месяца дети с признаками ишемии миокарда составили 18,42% (п=7), через 6 месяцев - 13,15%. К концу первого года наблюдения ишемия миокарда регистрировалась у 7,89% детей, через 2 года - у 5,26% и в дальнейшем до конца 3-х летнего наблюдения этот показатель не и изменялся.

60 40

%

20

0 , -г

Змее бмес 1 год 2 года 3 года » ■ основ чая группа ■■ *— контрольная гру'

Рисунок 6. Ишемий миокарда в катам незе

Анализ динамики ЭКГ - критериев ишемии миокарда на фоне проводимой терапии показал, что сегмент 5Т имеет более быстрый темп восстановления по сравнению с з. Т. К концу 3-его года наблюдения нами было выявлено, что у 23,69% детей основной группы имеется хотя бы один из признаков ишемии миокарда, тогда как в контрольной группе такие дети составили 60,53%. восстановление сегмента ЗТ после элевации происходит через б мес. в основной группе и через год в группе контроля, тогда как депрессия сегмента !ЗТ сохраняется значительно дольше - до гола в основной группе; в контрольной группе на протяжении всего периода наблюдения и через 3 года встречается у 10,52 % детей. Полученные результаты совпадают с данными Ю.М. Бе л озерова, который отмечает, что в детском возрасте наиболее часто встречается субэндокардиал ь ная ишемия миокарда, что связано с особенностями кровоснабжения этих участков, которая сохраняется на протяжении длительного времени (Белозеров Ю.М.,1999г.). Восстановление амплитуды зубиа Т происходит более длительно. Так, к окончанию 3-х летнего мониторинга. нормализация амплитуды з.Т произошла у 76,31% детей основной группы, тогда как в контрольной только у 39,47%. У 23,69% детей основной и 60,53% детей контрольной группы сохранялись нарушения процессов аеполяризации. В основной группе у 5,26% з.Т оставался глубоким (>5мм), отрицательным (в контроле - 18,42%); снижение амплитуды з.Т имело место у 7,89% детей основной группы и 21,05% в группе контроля. Высокий острый зубец Т составлял 10,52% в основной и 21,05% в контрольной группах.

У детей основной и контрольной групп нами был проведен анализ ЭКГ - изменений, имеющих место при длительно сохраняющихся гипоксии и ишемии миокарда. Полученные данные представлены в таблице 9.

Таблица 10.

ЭКГ-признаки Основная группа N=38 Контрольная группа N = 38 Р

п % ш п % ш

Гипертрофия миокарда предсердий и желудочков 0 0 0,51 2 5,26 3,62 >0,05

Нагрузка на миокард предсердий и желудочков 2 5,26 3,62 8 21,05 6,61 <0,05

Нарушения ритма 5 13,15 5,48 18 47,36 8,09 <0,001

Нарушения проводимости 2 5,26 3,62 9 23,68 6,89 <0,05

Снижение вольтажа 0 0 0,51 3 7,89 4,37 <0,05

СРРЖ 2 5,26 3,62 4 10,52 4,97 >0,05

Как видно из представленной таблицы, на 3-ем году динамического наблюдения ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда предсердий и желудочков в основной группе зарегистрировано не было (в контроле - 5,26%), нагрузка на отделы сердца имела место у 5,26% детей основной группы и 21,05% в контрольной Нарушения ритма сердца, выявлены у 13,15% детей основной и 47,36% контрольной группы В структуре синусовая брадикардия составила 65,21% (п=15), синусовая брадиаритмия и синусовая тахикардия по 17,39% (п=4) соответственно Снижение вольтажа в основной группе выявлено не было (в контрольной группе - 7,89%) У 5,26% детей основной группы наблюдался СРРЖ (10,52% в контроле)

По результатам ХМ-ЭКГ у 73 33% (п=11) детей с брадикардией диагностирован синдром слабости синусового узла, причем все дети входили в контрольную группу Синусовый узел, по данным М А Школьниковой, очень чувствителен к ишемии, поэтому даже приходящие нарушения кровоснабжения вследствие длительного спазма коронарных артерий в ряде случаев приводит к некрозу его отдельных участков с развитием слабости синусового узла (Школьникова М А , 2000г)

Таким образом, у детей с ишемией миокарда на фоне метаболической терапии имеется положительная динамика в течение 3-х лет, причем при использовании предложенного нами сочетания препаратов (курантил, милдронат, кудесан и корилип) она значительно более выражена, что свидетельствует об эффективности и обоснованности применения данной методики в практической работе детских кардиологов и педиатров

Выводы

1 Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет составляет 4,48% В 81,28% случаев ишемические изменения регистрируются при экстракардиальной патологии У детей до 1 года

наиболее часто ишемические изменения выявлялись при перинатальном поражении ЦНС, персистирующей инфекции (хламидийной, микоплазменной, стафилококковой) В популяции детей старше года в структуре первое место занимают резидуальная энцефалопатия и вегетативная дистония - 44,6%, второе место - патология желудочно — кишечного тракта - 28,05%, на третьем месте - эндокринные заболевания - 19,42%, болезни системы крови - 16,54%, Четвертую позицию занимают патология ЛОР - органов - 14,38%, болезни органов дыхания - 11,51% Для ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией при проведении ЭКГ исследования характерно наличие глубоких (>5мм) отрицательных зубцов Т над зоной ишемии и смещение (депрессия или элевация)сегмента БТ

2 Для детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии характерно наличие дислипидемии с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (ОХС, СХС, ЭХС, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП) при этом гиперхолестеринемия (ОХС 8,09 ммоль/л) имеет высокую положительную корреляционную связь с соматическими заболеваниями, и не коррелирует с ишемическими изменениями на ЭКГ

3 Ишемия миокарда у детей относится к группе мультифакториальных В каждой возрастной группе выделены наиболее значимые объединения факторов риска В младшей возрастной группе гестоз 1-ой и 2-ой половины беременности, анемия беременной, ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие патологии ЦНС и наблюдение в группе ЧДБ, в группе детей от 4 до 10 лет наличие в генанамнезе ИБС, возраст матери старше 35 лет, гестоз 2-ой половины беременности, наличие гастропатологии, патологии ЦНС и низкая физическая активность, в старшей возрастной группе наличие в генанамнезе ИБС, возраст матери старше 35 лет, угроза прерывания беременности у матери, наличие у ребенка гастро — и аллергопатологии, сочетание патологии ЦНС и низкой физической активности, наличие ЛОР-патологии, наблюдение в группе ЧДБ и курение ребенка

4 Комплексное последовательное применение препаратов курантила, милдроната, кудесана и корилипа при лечении ишемии миокарда приводит к нормализации показателей ЭКГ в 76% случаев по данным 3-х летнего мониторинга, что свидетельствует об эффективности и обоснованности применения данной методики в практической работе детских кардиологов и педиатров

Практические рекомендации

1 Для оценки степени риска развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной соматической патологией рекомендуется использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска с выделением групп низкого, среднего и высокого риска

2 Детям, имеющим средний и высокий риск развития ишемии миокарда, показано проведение ЭКГ - исследования и изучение липидного спектра крови

3 Для эффективной коррекции ишемии миокарда внедрить комплексное, поэтапное применение курантила, милдроната, кудесана и корилипа в практику детских кардиологов и педиатров

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 ЛебедьковаС Е Электро-эхокардиографическая характеристика детей с первичным (идиопатическим) ацетонемическим синдромом // Российский вестник перинатолгии и педиатрии - 2007 - №3 - с 7-9 (соавт Д Ш Япаров, 3 А Говорун, Г П Масленникова)

2 Масленникова Г П Распространенность ишемии миокарда у детей и подростков // Вестник Оренбургского государственного университета Спец выпуск Наука - Технологии - Производство - Рынок - Оренбург -2006 -№13(63)-с256

3 Кацова Г Б Состояние здоровья детей дошкольного возраста по данным анкетирования // «Достижения современной науки и практики в здравоохранении» - Оренбург, 2001 С 70 — 73 (соавт, С Е Лебедькова, Г Ю Естефеева, Г П Масленникова, 3 А Говорун, М В Ерофицкая)

4 Лебедькова С Е Синдром кетоацидоза без сахарного диабета электрографическая характеристика // Сборник научных трудов региональной научно — практической конференции «Наука практике Актуальные вопросы педиатрии» - Оренбург, 2001 С 52 - 53 (соавт, Д Ш Япаров, 3 А Говорун, М В Буренкова, Масленникова Г П )

5 Лебедькова С Е , Регистрация поздних потенциалов желудочков у детей с субэндокардиальной ишемией, синдромом увеличения полости левого желудочка и пограничной артериальной гипертензией // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения - Тезисы докладов - Москва, 2001 - С 223 (соавт В В Суменко, 3 А Говорун, Масленникова ГП, ТМЧулис)

6 Лебедькова С Е Липидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов у детей с увеличением размеров левого желудочка при экстракардиальной патологии // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2004» - Тезисы докладов - Москва - 2004 - с 101-102 (соавт Т И Туркина, 3 А Говорун, Масленникова Г П , А П Шапочник)

7 И Б Лапачева Распространенность ишемии миокарда в детской популяции // Вопросы современной педиатрии Научно - практический журнал Союза педиатров России, 2006 - том 5, №1 - с 743 (соавт, С Е Лебедькова, Г П Масленникова, А А Дарвиш, Н Н Каган)

8 Масленникова Г П Распространенность ишемии миокарда у детей // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в

педиатрии и детской хирургии» - Москва - 2006 - с 96 (соавт С Е Лебедькова, Н Н Каган) 9 Масленникова Г П Экстракардиальная патология у детей с ишемией миокарда // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 2007 - с 434 — 435 (соавт С Е Лебедькова, В В Суменко)

Принятые сокращения

АГ — артериальная гипертензия

ВД - вегетативная дистония

ВПС - врожденный порок сердца

ДЛП - дислипидемии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - ишемия миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

МКД - миокардиодистрофия

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты ОЛ — общие липиды ОХС - общий холестерин

ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ССС - сердечно-сосудистая система

СССУ - синдром слабости синусового узла

СХС - свободный холестерин

ТГ - триглицериды

ФЛ - фосфолипиды

ФР - фактор риска

ФР — факторы риска

ХМ — хиломикроны

ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ЭХС - эфиры холестерина

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

Масленникова Галина Петровна Ишемия миокарда у детей и подростков от 0 до 18 лет

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет сверстан в программе Word Подписано в печать 16 04 2007 формат А 4 гарнитура «Тайме» Тираж 100 экз

В России болезни системы кровообращения ежегодно уносят жизни более миллиона людей, лидируя на протяжении последних десятилетий среди причин смерти. Все чаще, обсуждая эту ситуацию, специалисты называют ее «эпидемией смерти от сердечно — сосудистых заболеваний». (Willinger М. 1995г., Школышкова М.А. 1999г., Шалыюва С.А. 1999г., Rodgers А. 2000г., Лебедькова С.Е. 2001г., Каусова Г.К. 2005г., Оганов Р.Г. 2006г., Аронов Д.М. 2007г.).

На современном этапе развития медицины с усовершенствованием эхокардиографической аппаратуры и методов электрокардиографического исследования значительно улучшилось качество диагностики и расширились возможности оценки состояния сердечно - сосудистой системы. (Антонова Н.П. 1986г., Атьков О.Ю. 1989г., Белозеров Ю.М. 1995г., Gottlib S.O. 1996г., Шестакова Н.В., Шестаков В.А. 1998г., Тер-Галстян А.А., Галстян Ар.А., Потапенко Т.Ф. 2004г.). Это позволило установить, что многие заболевания сердечно — сосудистой системы и предрасположенность к ним формируются в детском и подростковом возрасте. (Белоконь НА. 1987 г., Александров А.А. 1991г., Белозеров Ю.М. 1994г., 2001г., Леонтьева И.В.2000г., Лебедькова С.Е. 2001г.). Гипертоническая и ишемическая болезни сердца, нарушения ритма, кардиомиопатии и даже атеросклероз нередко начинаются в детстве, прогрессируют и часто становятся причиной нетрудоспособности в более старшем возрасте. Положительный опыт стран с низким уровнем смертности от сердечно — сосудистых заболеваний показывает, что на успешность борьбы с этой патологией огромное влияние оказывают ее раннее выявление, лечение и профилактика в детстве. (Школьникова М.А. 1999г.).

Особенностью современной кардиальной патологии у детей является доминирование невоспалительных поражений сердечно - сосудистой системы и, в частности, миокардиодистрофии (Острополец С.С., Соколов В.Н. и соавт. 2004г.).

Миокардиодистрофии — это заболевание сердца, характеризующееся нарушением обменных процессов в миокарде, в основе которого лежит дизрегуляторно - метаболический синдром, и определенными структурными изменениями, возникающими под влиянием экстракардиальных причин. (В.Х.Василенко 1989г., Н.Р.Палеев 1991г., С.Е.Лебедькова, 2001г.). С клинической точки зрения для дистрофии миокарда характерны нарушения обмена веществ в кардиомиоцитах, обратимые на ранних стадиях, а при прогрессировании метаболических нарушений приводящих к снижению сократительной способности миокарда с возможностью формирования в дальнейшем сердечной недостаточности энергетически - динамического типа. Снижение сократительной способности миокарда при этом происходит постепенно, длительно, без выраженной клинической симптоматики, что имеет особое значение в практической работе педиатра. Именно на этих стадиях имеются наибольшие шансы на обратимость нарушений, восстановление и поддержание компенсации сердечно - сосудистой системы. (З.Х.Мажитова, З.Г.Давлетгильдеева, О.А.Берикова, 2002г.).

Одним из наиболее серьезных и опасных проявлений миокардиодистрофии является ишемия миокарда, электрокардиографическим критерием которой является изменение конечной части желудочкового комплекса ST - Т в виде:

- изменений сегмента S-T: - сниженный, удлиненный сегмент S-T, наблюдающийся при субэндокардиальной ишемии; высоко приподнятый, выпуклый сегмент S-T, переходящий в инвертированный зубец Т (или Т отсутствует) при субэпикардиальной ишемии миокарда;

- изменений зубца Т: - глубокий, симметричный зубец Т в VI-6 отведениях при субэндокардиальной ишемии миокарда (Кисляк Н.С., Кузнецов А.И., Тинт Е.Г., 2001г.).

В детском возрасте ишемия миокарда встречается при различных заболеваниях. Наиболее изучены проявления ишемии при органической патологии сердца: врожденные аномалии коронарных артерий, вирусные коронарииты, дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, ВПС (Белозеров Ю.М. 1996г.).

Однако существует группа детей, у которых без органического поражения со стороны сердца на ЭКГ выявляются неспецифические изменения ST-T комплекса по типу ишемии миокарда. Данные изменения могут быть без клинических проявлений или сочетаться с синдромом кардиалгии. Ишемия является следствием нарушения метаболизма в миокарде и по данным А.П.Кузьминой (1990) и И.В.Леонтьевой (2000) сочетается с нарушениями липидного обмена.

В основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, остро развивающихся состояний, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть лежит атеросклеротическое поражение сосудов (Метельская В.А., Айнгорн Е.Д., Сипягина А.Е. и др. 1989г., Марцевич С.Ю. 2004г.).

Один из основных механизмов формирования атеросклероза — нарушение липидного обмена, которому, несомненно, следует уделять особое внимание. Дислипопротеинемии представляют собой своеобразный фундамент атеросклеротического процесса. Нарушения липидного обмена могут иметь различные проявления: увеличение уровня атерогенных фракций — холестерина липопротеинов низкой плотности (Хс ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (Хс ЛПОНП), снижение уровня антиатерогенной фракции - холестерина липопротеинов высокой плотности (Хс ЛПВП)

Лебедькова С.Е.1986г., Щербакова М.Ю., Старцева А.И., Самсыгина Г.А. 2004г.).

На сегодняшний день существуют проспективные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах и регионах России (Шестов Д.Б. 1985г., Wilhelmsen L., Berglund Y., Elmfeldt D. 1986r.,Kromhovvt D., Bosschieter E.B., Driver M. 1988г., Климова A.H. 1989г., Волож О.И., Кальюесте Г.Н., Солодкая Э.С. 1993г., Константинов В.В. 1993г.) достоверно подтверждающие тесную корреляцию повышенного уровня общего холестерина у детей с ранней манифестацией ишемической болезни сердца у взрослых и доказывающих, что снижение уровня холестерина у детей напрямую уменьшает риск раннего атеросклероза. Имеющиеся факты позволяют говорить о патологическом значении изменений липидного спектра сыворотки крови у детей (Strong W.B. 1978г., Lauer R.M., Shekeller R.B. 1980г., Князев Ю.А., Туркина Т.И. 1985г., Лебедькова С.Е. 1986г., Старцева А.И., Щербакова Т.В. 2003г., 2005г.).

Специального внимания требует проблема раннего развития атеросклероза и возможности его предупреждения у лиц молодого возраста. Выявление групп риска крайне важно, так как наиболее эффективна именно ранняя профилактика атеросклероза — на этапе формирования факторов риска, когда они имеют нестойкий характер, и еще не сложился стереотип нездорового образа жизни (Школьникова М.А. 1999г.).

Учитывая многообразие ЭКГ-признаков в виде неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т у детей с различной экстракардиальной патологией необходим дифференцированный подход к диагностике, лечению и профилактике ишемии миокарда у детей.

Однако в литературе отсутствуют сведения о распространенности неспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда в детской популяции, не определена структура экстракардиальных заболеваний и не изучены факторы риска развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией. Не решен вопрос о связи атерогенных фракций липидов с развитием гипоксии и ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией, адекватной терапии. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить распространенность иеспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда в популяции детей и подростков, определить ведущие факторы риска развития при экстракардиальной патологии и разработать эффективную методику коррекции метаболических нарушений в миокарде.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование методом случайной 10% репрезентативной выборки детской популяции от 0 до 18 лет и выявить распространенность неспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда.

2. На основании данных клинического и параклинического обследования детей определить структуру экстракардиальных заболеваний, при которых выявляется ишемия миокарда. Изучить липидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов.

3. Изучить значимость различных факторов риска в развитии ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией.

4. Оценить эффективность применения курантила, милдроната, корилипа и кудесана при лечении ишемии миокарда в детском и подростковом возрасте.

Новизна исследования: впервые изучена распространенность неспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда у детей от 0 до 18 лет, определена структура экстракардиальных заболеваний, при которых наблюдаются данные изменения. Установлено, что наиболее характерным является наличие глубокого (>5мм) отрицательного зубца Т над зоной ишемии, а также смещение сегмента ST (элевация или депрессия).

Изучен липидный спектр сыворотки крови детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии, в результате чего выявлена выраженная связь дислипидемий непосредственно с соматической патологией, а не с ишемическими изменениями на ЭКГ. Выделены наиболее значимые факторы риска развития ишемии миокарда при экстракардиальной патологии и их объединения, характерные для различных возрастных периодов. Впервые разработана бальная шкала критериев для определения группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию ишемии миокарда. Доказана эффективность комплексного, поэтапного применения препаратов кардиопротекторного, вазодилатирующего, и метаболического действия при лечении ишемии миокарда в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость работы: на основе стандартизированного эпидемиологического исследования 10% репрезентативной выборки в популяции детей и подростков дана объективная оценка распространенности неспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет, и структуры заболеваний, при которых они регистрируются.

В результате расчета атрибутивного риска, отношения шансов определены объединения наиболее значимых факторов риска. Использование созданной на их основе бальной шкалы является основанием для проведения профилактики у детей групп риска в зависимости от заболевания. Доказана эффективность коррекции ишемии миокарда с использованием комбинации курантила, милдроната, корилипа и кудесана.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность неспецифических изменений ST-T комплекса по типу ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет составляет 4,48%. В структуре заболеваний, при которых они регистрируются, преобладает экстракардиальная патология - 81,28%. У 91,22 % детей с ишемией миокарда на ЭКГ регистрируются глубокие (>5мм), симметричные отрицательные зубцы Т над зоной ишемии; в 31% случаев имеет место депрессия сегмента ST, в 34,5% - элевация сегмента ST.

2. Для детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии характерно наличие дислипидемии с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (общего холестерина, свободного холестерина, эфиров холестерина, триглицеридов, холестерина-липопротеидов низкой плотности, холестерина-липопротеидов очень низкой плотности).

3. Ишемия миокарда у детей относится к группе мультифакториальных. Наиболее значимыми для прогнозирования развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией являются объединения факторов риска, включающие: наследственную отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, пренатальные факторы, приводящие к хронической внутриутробной гипоксии плода, заболевания, перенесенные в различные возрастные периоды и поведенческие факторы риска.

4. Сочетание курантила, милдроната, корилипа и кудесана является наиболее эффективным методом коррекции ишемии миокарда у детей и подростков.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- конгрессе детских кардиологов «Детская кардиология 2002» (г.Москва

2002)

- областной конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г.Оренбург 2003)

- заседании Оренбургского областного научно - практического общества детских кардиологов (г.Оренбург 2003)

- Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (г.Москва 2004)

- Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2006» (г. Москва

2006)

- региональной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2006)

- заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург,

2007).

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах.

Внедрение результатов работы в практику - практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в консультативно -диагностической поликлинике, отделении кардиоревматологии, онкогематологии и раннего возраста Оренбургской областной детской клинической больницы (глав. врач Н.В.Смолягина); отделениях кардиоревматологии, гастроэнтерологии и раннего возраста Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 (глав.врач А.И.Карпов); отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (глав, врач - к.м.н. С.Г.Жуков). Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам и врачам педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов ОГМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 121 источник: 82 отечественных и 39 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет составляет 4,48%. В 81,28% случаев ишемические изменения регистрируются при экстракардиальной патологии. У детей до . 1 года наиболее часто ишемические изменения выявлялись при перинатальном поражении ЦНС, персистирующей инфекции (хламидийной, микоплазменной, стафилококковой). В популяции детей старше года в структуре первое место занимают резидуальная энцефалопатия и вегетативная дистопия — 44,6%, второе место - патология желудочно — кишечного тракта - 28,05%, на третьем месте - эндокринные заболевания -19,42%, болезни системы крови - 16,54%, Четвертую позицию занимают патология ЛОР - органов - 14,38%, болезни органов дыхания - 11,51%. Для ишемии миокарда у детей с экстракардиальной патологией при проведении ЭКГ исследования в 91% случае характерно наличие глубоких (>5мм) отрицательных зубцов Т над зоной ишемии в 31% случаев имеет место депрессия сегмента ST, в 34,5% - элевация сегмента ST.

2. Для детей с ишемией миокарда при экстракардиальной патологии характерно наличие дислипидемии с повышением атерогенных фракций липидов и их транспортных форм (ОХС, СХС, ЭХС, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП) при этом пшерхолестеринемия (ОХС 8,09 ммоль/л) имеет высокую положительную корреляционную связь с соматическими заболеваниями, и не коррелирует с ишемическими изменениями на ЭКГ.

3. Ишемия миокарда у детей относится к группе мультифакториальных. В каждой возрастной группе выделены наиболее значимые объединения факторов риска. В младшей возрастной группе: гестоз 1-ой и 2-ой половины беременности, анемия беременной, ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие патологии ЦНС и наблюдение в группе ЧДБ; в группе детей от 4 до 10 лет: наличие в генанамнезе ИБС, возраст матери старше 35 лет, гестоз 2-ой половины беременности, наличие гастропатологии, патологии ЦНС и низкая физическая активность; в старшей возрастной группе: наличие в генанамнезе ИБС, возраст матери старше 35 лет, угроза прерывания беременности у матери, наличие у ребенка гастро - и аллергопатологии, сочетание патологии ЦНС и низкой физической активности, наличие JTOP-патологии, наблюдение в группе ЧДБ и курение ребенка.

4. Комплексное сочетанное применение препаратов курантила, милдроната, кудесана и корилипа при лечении ишемии миокарда позволяет эффективно, в кратчайшие сроки коррегировать метаболические изменения в кардиомиоцитах и поддерживать их функциональную активность, что свидетельствует об обоснованности применения данной методики в практической работе детских кардиологов и педиатров.

5. Детям, у которых длительно сохраняются неспецифические изменения ST — Т комплекса по типу ишемии миокарда (6 и более месяцев) при экстракардиальной патологии в сочетании с синдромом кардиалгии, повышением атерогенных фракций липидов показано углубленное обследование с использованием новых технологий (стинциграфии, коронарографии, позитронно - эмиссионной томографии).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска развития ишемии миокарда у детей с экстракардиальной соматической патологией рекомендуется использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

2. Детям, имеющим средний и высокий риск развития ишемии миокарда, показано проведение ЭКГ — исследования и изучение липидного спектра крови.

3. Для эффективной коррекции ишемии миокарда внедрить комплексное, поэтапное применение курантила, милдроната, кудесана и корилипа в деятельности детских кардиологов и педиатров.

4. При сохранении неспецифических изменений ST - Т комплекса по типу ишемии миокарда в течение 6 и более месяцев в сочетании с синдромом кардиалгии, повышением атерогенных фракций липидов показано проведение стинциграфии, коронарографии.

118