Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Ишемическая митральная регургитация - выбор операционной тактики: изолированное коронарное шунтирование или в сочетании с коррекцией митрального клапана

На правах рукописи

Корней Сергей Михайлович

ИШЕМИЧЕСКАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ - ВЫБОР ОПЕРАЦИОННОЙ ТАКТИКИ: ИЗОЛИРОВАННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ИЛИ В СОЧЕТАНИИ С КОРРЕКЦИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва, 2011

4846997

Работа выполнена в отделении сердечно-сосудистой хирургии, НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ.

Научный руководитель:

Акчурин Ренат Сулейманович - Академик РАМН,

Профессор, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Семеновский Михаил Львович - Профессор, доктор

медицинских наук

Муратов Ренат Муратович - Профессор, доктор

медицинских наук

Ведущая организация:

ГУ РАМН НИИ хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

/ л

Защита диссертации состоится 2011 в « /' »

часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «¿¿^» _

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д.М.

Список сокращений

CCS Canadian Cardiovascular Society

С-Е Carpentier-Edwrds

NYHA New York Heart Association

АТК артерия тупого края

ДА диагональная артерия

зсн застойная сердечная недостаточность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

ИМР ишемическая митральная регургитация

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

КДОи/лж индекс конечно-диастолического объема ЛЖ

КДР конечно-диастолический размер

КСОи/лж индекс конечно-систолического объема ЛЖ

КСР конечно-систолический размер

кш коронарное шунтирование

ЛВГА левая внутренняя грудная артерия

лж левый желудочек

лп левое предсердие

мк митральный клапан

MP митральная регургитация

OA огибающая артерия

ПКА правая коронарная артерия

ПлМК пластика митрального клапана

ПМ папиллярная мышца

ПНА передняя нисходящая артерия

ПрМК протезирование митрального клапана

СН сердечная недостаточность

ттэ трансторакальная эхокардиография

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

чпэ чреспищеводная эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Установлено, что ИМР отрицательно влияет на прогноз и общее течение болезни у пациентов, перенесших ИМ в анамнезе или с хронической ИБС (Grigioni F et al., 2001; Lamas GA et al., 1997; Yiu SF et al., 2004; Bonow RO et al., 2006). Результаты консервативного лечения оказались крайне неудовлетворительными, так как летальность при таком подходе лечения, в зависимости от степени ИМР, сохранности ЛЖ и выраженности поражения КА, достигает через 5 лет 60 - 100% (Buja P. et al., 2006; Traves D.C. et al., 2008). Варианты хирургического лечения заключаются в следующем: выполнение коронарного шунтирования и протезирования МК, выполнение коронарного шунтирования и пластики МК, или проведение изолированного КШ. Некоторые хирурги выполняют только коронарное шунтирование (Duarte I.G. et al., 1999; Arcidi Jr J.M. et al., 1988), тогда как другие рекомендуют сочетать реваскуляризацию миокарда с реконструкцией МК (Hickey M.S. et al., 1988; Akins C.W. et al., 1994; Kay G.L. et al., 1986; Rankin J.S. et al., 1989). С одной стороны, выполнение изолированного КШ приводит к снижению поздней выживаемости (Hickey M.S. et al., 1988; Rankin J.S. et al., 1989; Adler D.S. et al., 1986); с другой - одномоментное вмешательство на митральном клапане и коронарных артериях увеличивает операционный риск (Rankin J.S. et al., 1989; Czer L.S.C. et al., 1992; 1996; Hausmann H. et al., 1999; Von Oppell U.O. et al., 2000). Исходно выраженная застойная сердечная недостаточность, а

также дооперационная дисфункция ЛЖ существенно ухудшают выживаемость в отдаленном периоде (Дземешкевич C.JI. и др., 2000; Kuwaki K.et al., 2000; Gillinov A.M. et al., 2001). Различные хирургические методы, применяемые при коррекции ИМР, также могут влиять на функциональность МК и на результат выживаемости (Orszulak Т.А. et al., 1985; Odell J.A. et al., 1995). С одной стороны, пациенты после протезирования МК чаще подвергаются таким осложнениям, как тромбоэмболия, эндокардит и кровотечение. С другой стороны, рецидивирующая MP характерна в большей степени для клапанно-сберегающих методик, что приводит к рецидиву симптомов сердечной недостаточности и снижению выживаемости (Enriquez-Sarano M et al., 1995; Arcidi J.M et al., 1988). Отрицательное влияние ИМР на выживаемость доказано неоднократно. Однако показания для коррекции МК, в таком случае, и выбор объема и самого хирургического метода продолжают вызывать обсуждения (Gillinov A.M. et al., 2001; Tolis J.A. et al., 2002; Cohn L.H. et al., 1995; Grossi E.A. et al., 2001). Согласно рекомендациям AHA и АСС (Американская ассоциация сердца и Американский кардиологический колледж), в случаях выраженной и тяжелой степенях MP показано оперативное лечение, по возможности выполнение клапанно-сберегающей реконструкции МК (Bonow RO et al., 2006). Кроме того, принято считать, что в случае умеренной ИМР и наличии ишемической кардиомиопатии показана также сочетанная операция КШ с коррекцией МК (Di Mauro M. et al., 2006; Prifti E. et al., 2001; Vaskelyte J. et al., 2006). Тем не менее,

степень влияния умеренной MP у некоторых больных остается спорной (Aklog L. et al., 2001; Ryden T. et al., 2001; Tolis Jr G.A. et al., 2002). Некоторые исследования приводят сравнительную оценку результатов у пациентов с MP 2+ после проведения изолированного КШ и сочетанной операции КШ с аннулопластикой МК. В результате, превосходство одномоментной операции, по крайней мере, с точки зрения выживаемости, не продемонстрировано (Diodato M.D. et al., 2004; Wong D.R. et al., 2005; Wu A.H. et al, 2005; Kang

D.H. et al, 2006; Mihaljevic T. et al, 2007). Другие авторы поддержали идею, что даже легкая степень ИМР, независимо от сохранности ЛЖ, может отрицательно влиять на отдаленную выживаемость в случае выполнения изолированного КШ (Schroder J.N. et al, 2005; Grossi

E.A. et al, 2006). Постепенное разъяснение сложных механизмов ИМР привело к тому, что в настоящее время проблема функциональной недостаточности МК ишемического генеза продолжает обсуждаться как с точки зрения тактики оперативного вмешательства, так и с точки зрения технической комплексности коррекции самого митрального клапана и левого желудочка.

Цель исследования. Определение показаний к коррекции недостаточности МК и выполнения коронарного шунтирования у больных с ИМР.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного течения заболевания и в отдаленном периоде в группе больных ИМР, с проведенной коррекцией МК, и в группе больных ИМР, с изолированным коронарным шунтированием.

2. Оценить результаты сочетанных операций - [КШ с пластикой МК] и [КШ с протезированием МК] в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) и в отдаленных сроках у больных ИМР.

3. Оценить динамику степени МР, ФК ЫУНА, функции ЛЖ и его объемных показателей в отдаленном периоде после вмешательства.

4. Установить взаимосвязь между степенью поражения КА и исходной степенью ИМР.

5. Определить количество пациентов с остаточной и рецидивирующей МР в отдаленном периоде после вмешательства.

6. Определить выживаемость в отдаленном периоде в зависимости от проведенной операции и исходной степени ИМР.

Научная новизна. Впервые выполнен анализ ранних послеоперационных и отдаленных результатов большой группы больных (п=271) ИМР, прооперированных за протяженный период (8 лет). Впервые приведена общая и сравнительная пятилетняя послеоперационная выживаемость у данной категории больных, в

зависимости от метода и объема проведенного хирургического вмешательства.

Отдельно проанализирована группа пациентов с умеренной степенью митральной недостаточности, которая имеет наиболее спорные показания к хирургической коррекции МК. Выявлен контингент больных с умеренной митральной недостаточностью и неблагоприятным течением заболевания после операции. Определены критерии показаний к хирургическому лечению, с целью оптимизации послеоперационных результатов и улучшения отдаленной выживаемости.

Таким образом, составлен тактический алгоритм ведения больных ИМР с определением объема операции (изолированное КШ, КШ и пластика МК, КШ и протезирование МК) в зависимости от степени митральной недостаточности, дисфункции и степени ремоделирования ЛЖ.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования и полученных результатов разработаны показания к проведению операции у больных ИМР в зависимости от степени недостаточности МК и стадии ремоделирования ЛЖ. Разработаны показания к виду оперативного вмешательства: изолированное КШ или сочетанное вмешательство КШ с коррекцией МК (пластика или протезирование). Определены показания к выполнению коррекции умеренной степени МР.

Внедрение результатов исследования. Разработанная в процессе диссертационного исследования тактика оперативного

лечения больных с ИМР внедрена в практику лечебной деятельности Отделения сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ «Росмедтехнологий» РКНПК МЗ и СР РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материал и методы, техника операции, результаты, остаточная и рекуррентная МР, поражение КА и степень МР), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 16 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 21 графика, 14 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Исследование включает ретроспективный анализ 271 пациента с ИМР, прооперированных на базе Отделения сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова, ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ за период с февраля 2000г по октябрь 2008г. Составлены следующие группы больных ИМР:

1) Группа изолированного КШ (п = 120);

2) Группа сочетанной операции КШ с пластикой МК (п = 113);

3) Группа сочетанной операции КШ с протезированием МК (п = 3 8).

Из общей численности больных отдельно выведен для анализа

контингент пациентов с умеренной степенью митральной недостаточности [2+] (п = 126) которые составили две группы: группа изолированного КШ (п = 104) и группа сочетанных операций КШ с коррекцией МК (пластика и протезирование, п = 22). Выявлены и проанализированы пациенты с остаточной и рецидивирующей послеоперационной МР.

Диагноз ИМР определяли при наличии недостаточности МК, имеющей в основе ишемический компонент, подтвержденный клинически и данными ЭхоКГ.

Критериями отбора являлись: наличие МР 1+ и более, наличие ИБС подтвержденной КАГ. Таким образом, были исключены пациенты с другой этиологией поражения МК (ревматической, миксоматозной, инфекционной или врожденной). Также исключены пациенты с

митральной недостаточностью по причине разрыва папиллярных мышц, отрыва или удлинения хорд.

Оценка тяжести ХСН проводилась соответственно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Риск летальности оперативного вмешательства оценивался по системе ЕвроСкор/EuroSCORE (Европейская система оценки операционного риска в кардиохирургии // Roques F. et al. / EurJ.Cardio-thorac.Surg. - 1999.

- Vol.15. -P.816-823).

Эхокардиографическое исследование проводили до операции - на этапе обследования (ТТЭ, при необходимости ЧПЭ), в операционной (ЧПЭ до начала ИК и после его завершения) и через 6-12 мес. после операции. Степень митральной недостаточности оценивали по шкале [0+

- 4+] путем соотношения площади регургитационной струи через митральное отверстие к площади левого предсердия (Sjn,). МР интерпретировалась как: легкая (1+, площадь струи до 1.5 см2, соотношение к S„,< 10%), умеренная (2+, площадь струи = 1.5-4 см2, соотношение к 8Ш= 10 - 20%), выраженная (3+, площадь струи = 4-7 см2, соотношение к Snn = 20 - 45%) и тяжелая (4+, площадь струи > 7 см2, соотношение к S:III> 45%).

Все операции выполняли в условиях ИК с кардиоплегической остановкой сердца. Холодовая прерывистая кардиоплегия выполнялась с помощью кристалоидного раствора РКНПК (содержащего в основе состав раствора Св.Томаса) - при операциях изолированного КШ, и посредством раствора Консол (полиионный буферный раствор на основе полиглюкина) - в случаях сочетанных операций КШ с коррекцией МК.

Доступ к МК осуществляли всегда через межпредсердную борозду и ЛП. Аннулопластику МК осуществляли с использованием опорного кольца по классической методике описанной A.Carpentier. Размер опорного кольца определяли стандартно посредством измерения межтригонального расстояния и высоты передней створки МК. Имплантировали как ригидные, так и гибкие опорные кольца. В 100% случаев выполняли полную аннулопластику, охватывая весь периметр кольца МК. В случаях группы протезирования МК всем пациентам имплантировали механические двухстворчатые протезы. Различий по технике имплантации нет; в 100% случаев она выполнялась с сохранением створок и подклапанного аппарата. Все операции являлись первичными.

Аналитическая глава результатов содержит три части:

I. Сравнительный анализ результатов изолированного КШ и сочетанной операции КШ с коррекцией МК.

II. Сравнительный анализ результатов пластики и протезирования МК в сочетании с КШ.

III. Сравнительный анализ результатов изолированного КШ и сочетанной операции КШ с коррекцией МК в контингенте больных с умеренной ИМР.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программ STATISTICA 6.0 for Windows / StatSofUnc., BioStat 2008, Microsoft Office Excel 2007. Для определения достоверности изменений и межгрупповых различий использовали t-test Стьюдента и критерий у_2. Статистически значимыми считали различия при

уровне р < 0.05. Результаты представлены в виде М ± SD, где М -среднее значение, SD - стандартное отклонение. Кривые выживаемости построены по методу Kaplan-Meier'а в программе Statistica 6.0/ Stat Soft.

Результаты и обсуждение

I. Сравнительный анализ результатов изолированной реваскуляризации миокарда и сочетанной операции КШ с коррекцией МК

Анализ включает 233 пациента с различной степенью ИМР.

Составлены две группы больных: изолированного КШ (группа А, п =120)

и сочетанной операции КШ + пластика МК (группа В, п=113). Средний

возраст пациентов составил 58.2 ± 11 лет и 59.7 ± 9 лет, соответственно

(р=0.76). Распределение по полу незначительно отличалось между

группами (р=0.88). Преимущественно, группу [А] составили пациенты с

MP 2+ (86.6%), тогда как к группе [В] отнеслись в основном больные с

MP 3+ и 4+ (83.2%, р<0.001). Таким образом, средняя степень MP группы

[В] достоверно превышала среднее значение MP группы [А] (3.1 ± 0.7 vs.

1.9 ± 0.3, р<0.001, Табл.1.1).

Табл. 1.1. Исходные данные больных.

(А) КШ изо. (п = 120) (В) КШ+МК (п= 113) Р

Фракция выброса ЛЖ 0.41 ±0.07 0.39 ± 0.08 0.04

Степень MP 1.9 ±0.3 3.1 ±0.7 <0.001

NYHA 2.7 ± 1.0 2.9 ±1.0 0.12

NYHA III - IV, n(%) 73(60.8) 94(83.1) 0.15

К-во пораженных КА, п 2.8 ± 0.5 2.6 ±0.5 0.91

Ствол ЛКА >50%, п (%) 29(24) 29(26) 0.95

Наличие диабета, гипертонии, сопутствующих заболеваний со стороны почек, легких и церебрального кровообращения статистически не отличались. Среднее значение риска летальности по ЕвроСкор составило 10.94% в группе [А] и 13.19% в группе [В] (р=0.75) что определяет их как группы высокого риска.

Операционные данные. Количество дистальных анастомозов с КА достоверно превалирует в группе изолированного коронарного шунтирования (4.3 ± 1.0 уэ. 3.6 ± 1.0, р<0.001). Левая внутренняя грудная артерия использовалась в 100% случаев обеих групп. У двух третьих пациентов (78.6%) группы с аннулопластикой МК имплантировались ригидные опорные кольца. Время искусственного кровообращения и время пережатия аорты были более продолжительными в группе сочетанной операции (р < 0.001, Табл.1.2.).

Табл.1.2. Интраоперационные данные.

(А) КШ изо. (п = 120) (В) КШ+МК (п = 113) Р

К-во диет, анастом. 4.3 ± 1.0 3.6 ± 1.0 <0.001

ЛВГА п (%) 120 (100) 113(100) 0.92

Опорное кольцо С-Е, п (%)

ригидное 0 89(78.6)

гибкое 0 24(21.4)

Размер опорного кольца 0 30±2мм

Время ИК (ч) 1.3 ±0.8 2.2 ±0.7 <0.001

Время пережатия аорты (ч) 0.8 ± 0.4 1.6 ±0.5 <0.001

Послеоперационный период. Общее число наблюдаемых больных в отдаленном периоде составило п = 173 (74.2%); из группы [А] - п = 85 (70.8%), из группы [В] - п = 88 (77.8%).

Митральная регургитация. Дооперационная степень МР была значительно выше в группе сочетанной операции в сравнении с группой изолированного КШ (3.1 ± 0.7 уэ. 1.9 ± 0.3, р<0.001, Табл.1.3.). Наоборот, послеоперационная степень МР в группе сочетанного вмешательства была значительно ниже (0.6 ± 0.8 уб. 1.7 ± 0.6, р<0.001). Таким образом, существенное уменьшение МР непосредственно после операции, происходит только в группе сочетанной операции (амплитуда снижения в группе [В] составила 2.5 ± 0.7, в группе [А] 0.2 ± 0.4, р<0.001).

Несмотря на общее статистическое уменьшение степени МР в группе изолированного КШ (от 1.9 ± 0.3 до 1.7 ± 0.6, р=0.001, Табл.1.3.) в раннем послеоперационном периоде, у большей части пациентов этой группы (86.7%) степень митральной недостаточности остается неизмененной.

Табл.1.3. Распределение степени МР до - и непосредственно после операции.

(А) КШ изо. (В) кш+мк

(п= 120) (п= 113)

После После

Исходно операции р Исходно операции Р

МР 1.9 ±0.3 1.7 ±0.6 0.001 3.1 ±0.7 0.6 ±0.8 <0.001

Ухудшение 0 0

Без динамики 104(86.7) 8(7.1) <0.001

Улучшение 16(13.3) 105(92.9) <0.001

Улучшение на >2+ 4(3.3) 96(85) <0.001

Подавляющая часть больных группы сочетанной операции (93%) характеризуется улучшением функциональности МК и всего

лишь у 7% случаев степень МР остается без динамики. Успешное разрешение МР (уменьшение МР на > 2+) происходило значительно чаще в группе сочетанной операции (85%, п = 96 уб. 3.3%, п = 4, р <0.001).

В отдаленном послеоперационном периоде ТТЭ выполнялась в 59 случаях (49%) группы [А] и в 62 случаях (55%) группы [В]; средний срок наблюдения составил 13.6 ± 4 мес. уэ. 13.2 ± 4 мес. {Табл.1.4.). В группе изолированного КШ средняя степень МР составила 0.5 ± 0.9, тогда как в группе сочетанной операции степень МР составила 0.8 ± 0.9 (р = 0.07). Таким образом, в группе изолированного КШ степень митральной недостаточности значительно уменьшается к одному году после операции от 1.8 ± 0.4 (дооперационная степень в группе наблюдения) до 0.5 ± 0.9 (р<0.001). В группе сочетанного вмешательства степень МР значительно снижается непосредственно после операции, от 3.1 ± 0.6 (исходная степень в группе наблюдения) до 0.6 ±0.8 (р<0.001), с последующей тенденцией к ухудшению (статистически незначимое изменение) в позднем периоде наблюдения (от 0.6 ± 0.8 до 0.8 ± 0.9, р=0.19, Граф. 1.1.).

4 т

Граф. 1.1. Динамика МР в течение первого года после операции в группах наблюдения.

о

до опер. <30 дней через 1г

Табл.1.4. Распределение степень МР в группах наблюдения.

(А) КШ изо. (В) КШ+МК

(п = 59) (п = 62)

До Через До Через

операции 1 год р операции 1 год р

МР 1.8 ±0.4 0.5 ±0.9 <0.001 3.1 ±0.6 0.8 ±0.9 <0.001

0+ 0 41(69.5) 0 32(51.6)

1+ 11(18.6) 7(11.9) 0 11(17.8)

2+ 48(81.4) 8(13.5) 11(17.7%) 18(29)

3+ 0 3(5.1) 35(56.5%) 1(1.6)

4+ 0 0 16(25.8%) 0

Функциональный класс ЫУНА. Функциональный класс сердечной недостаточности (КУНА) оценивали на этапе до операции и через один год после вмешательства. Средний срок наблюдения составил 22.4 ± 9 мес. У5. 23.1 ± 7 мес. В группе изолированного КШ (количество наблюдений п = 72, 60%), ФК 1чГУНА до операции составил 2.6 ± 0.6, а через 1 год после вмешательства снизился до 1.3 ± 0.6 (амплитуда снижения 1.3 ± 0.6). В группе сочетанной операции (количество наблюдений п = 65, 57%) исходный функциональный класс ТУГУНА составил 2.9 ± 0.4 и снизился через 1 год после операции до 1.2 ± 0.5 (амплитуда снижения 1.7 ± 0.5, Табл.1.5.).

Табл. 1.5. Динамика функционального класса КУНА в группах наблюдения.

(А) КШ изо. (п = 72) (В) КШ+МК (п = 65)

До Через операции 1 год р До Через операции 1 год Р

КУНА 2.6 ±0.6 1.3 ±0.6 <0.001 2.9 ±0.4 1.2 ±0.5 <0.001

Ухудшение 3(4.2) 2(3) 0.89

Без динамики 12(16.7) 7(10.8) 0.53

Улучшение 57(79.1) 56 (86.2) 0.83

Таким образом, отмечаем существенное улучшение функционального класса в обеих группах (р<0.001) с превалирующей амплитудой снижения в группе сочетанной операции (р<0.001). Достигнутый уровень функционального класса статистически не отличается между группами (1.3 ± 0.6 ув. 1.2 ± 0.5, р = 0.29).

Выживаемость. Летальность в раннем послеоперационном периоде (< 30 дней) была несколько ниже в группе изолированного КШ (0.8%, п=1 уб. и 2.6%, п=3; р=0.58). Выживаемость через один год после операции составила 97.1 ± 5 % в группе [А] и 89.7 ± 5 % в группе [В], через 5 лег 89.3 ±5% уб. 78.9 ± 4% соответственно (Граф. 1.2).

Таким образом, наблюдаем статистически значимое расхождение кривых выживаемости в пользу пациентов с исходно наименьшей степени ИМР (группа изолированного КШ, р=0.016). Повторных операций (или операций вторым этапом) на митральном клапане не выполнялось в группе [А]. В группе [В] у одного больного выполнено в раннем послеоперационном периоде протезирование МК, после первичной неэффективной аннулопластики гибким опорным кольцом и где сохранялась степень МР 3+.

12м 36м 60м

(А) КШ изо. 97 1% 91.4% 89 3%

(В) КШ+МК 89 7% 82.7% 78.9%

Log-Rank р = ,01640

Время наблюдения (мес.)

Граф 1.2. Послеоперационная выживаемость: группа (А) - КШ изо. (наблюдение 70.8%. 62 +/-24 мес ), группа (В) - КШ+МК (наблюдение 77.8%, 56 +/- 26 мес.).

II. Сравнительный анализ результатов пластики и протезирования МК в сочетании с КШ

Анализ включает 151 пациента с ИМР. Больные разделены на две группы: КШ + Пластика МК (группа А, п=113) и КШ + Протезирование МК (группа В, п=38). Средний возраст пациентов составил 59.7 ± 9 лет и 60.2 ± 10 лет соответственно (р = 0.77). Среднее количество пораженных коронарных артерий достоверно превалировало в группе протезирования МК (2.6 ± 0.5 vs. 2.8 ± 0.6, р=0.04, Табл.2.1.). Также, по тяжести ХСН группа с протезированием МК являлась более тяжелой: почти 40% больных имели до операции ФК NYHA IV (vs. 6.2%, р<0.001) и среднее значение показателя 3.37 ± 0.5 (vs. 2.89 ±0.5, pO.OOl). Таким образом, большую часть группы с аннулопластикой МК составили пациенты с ФК NYHA II-III, тогда

как в группе с протезированием МК больные пребывали в основном в ФК ]ЧУНА Ш-1У. По системе ЕвроСкор риск операционной летальности существенно был выше в группе протезирования МК (16.23% уз. 13.19%, р=0.004).

Показатели глобального ремоделирования ЛЖ были худшими в группе протезирования МК: средняя фракция выброса ЛЖ - ниже, средние индексы КДО и КСО ЛЖ, а также средние КДР и КСР ЛЖ и размеры ЛП - большими (Табл.2.2.). Средняя степень МР составила 3.1 ± 0.7 в группе [А] и 3.3 ± 0.6 в группе [В] (статистически незначимая разница, р=0.11, Табл.2.3.). Диаметр кольца МК составил в среднем 37.2 ± 6 уэ. 36.3 ± 5 (р=0.40). Что касается механизма развития МР, у практически половины пациентов обеих групп, в основе развившейся недостаточности МК лежит ограничение подвижности его створок за счет их подтягивания - Шь тип недостаточности МК по А. Сагреп^ег (46.6% уэ. 45.5%, р=0.89). Изолированная дилатация кольца МК являлась причиной регургитации клапана всего лишь в 22% ув. 18.2% случаев (р=0.82, Табл.2.3.).

Табл.2.1. Общие клинические данные больных.

(А) КШ+ПлМК (В) КШ+ПрМК

(п= 113) (п = 38) Р

КУНА 2.89 ±0.5 3.37 ±0.5 <0.001

КУНА III-IV, п(%) 94(83.1) 37(97.4) 0.65

Зх-сосуд. поражение, п (%) 81(71.7) 33(86.8) 0.88

К-во пораженных КА, п 2.6 ±0.5 2.8 ±0.6 0.04

Ствол ЛКА >50%, п (%) 29(26) 4(10.5) 0.16

Табл.2.2, Параметры глобального ремоделирования ЛЖ.

(А) КШ+ПлМК (В) КШ+ПрМК

(п = 113) (п = 38) Р

ФВлж 0.39 ± 0.08 0.34 ±0.10 0.002

<0.40 49(43.4%) 23(60.5%) 0.36

0.41-0.50 54(47.8%) 9(23.7%) 0.11

>0.50 10(8.8%) 6(15.8%) 0.44

КДО^ж (мл/м2) 104 ± 17 129 ±39 < 0.001

КСОи/лж (мл/м2) 68 ± 12 84 ±23 < 0.001

КДРЛЖ (мм) 62 ±6 65 ±8 0.01

КСРЛЖ (мм) 51 ± 7 55 ±7 0.003

ЛП (мм) 53 ±8 59 ±9 <0.001

Табл.2.3. Характеристика митральной недостаточности.

(А) (В)

КШ+ПлМК КШ+ПрМК

(п= 113) (п = 38) Р

МР (степень) 3.1 ±0.7 3.3 ± 0.6 0.11

3+ 63(55.5%) 21(55.3%) 0.89

4+ 31(27.7%) 14(36.8%) 0.54

Диаметр кольца (мм) 37.2 ±6 36.3 ± 5 0.40

СагрегШег (класиф.) п, % 73(100) 22(100)

I (дилат. кольца) 16(22) 4(18.2) 0.82

II (удлинение ПМ, пролапс) 4(5.5) 2(9.1) 0.97

Шь (подтягивание ств.) 34(46.6) 10(45.5) 0.89

IV (дисф. ПМ) 7(9.6) 1(4.5) 0.69

1+Шь 12(16.3) 5(22.7) 0.93

Операционные данные. У большей части пациентов группы [А] использовали ригидные опорные кольца (78.6%). Средний размер опорного кольца составил 30 ± 2мм. В группе [В] средний размер протеза составил 29 ± 2мм. Количество шунтированных коронарных артерий не отличалось существенно между группами (3.6 ± 1.0 уэ. 3.4 ± 0.9, р = 0.27). Левую внутреннюю грудную

артерию применяли в 100% случаев группы [А] и в 84.2% случаев группы [В] (р=0.62). Время искусственного кровообращения (2.26ч ± 0.3 Ув. 2.30ч ± 0.4, р=0.51) и время пережатия аорты (1.65ч ± 0.2 уэ. 1.66ч ± 0.4, р=0.84) не отличались между группами.

Послеоперационный период. Общее количество наблюдений в отдаленном периоде составило п = 114 (75.5%); в группе [А] - п = 88 (77.8%), в группе [В] - п = 26 (68.4%). Средний срок наблюдения составил 56 ± 26 мес. уэ. 50 ± 28 мес.

Летальность в раннем послеоперационном периоде (< 30 дней) статистически не отличалась между группами и составила 2.6% (п=3) в группе [А], и 5.2% (п=2) в группе [В] (р=0.82). В таких же объемах представлены и осложнения со стороны жизненно важных органов {Табл.2.4.). Несмотря на отсутствие разницы по длительности искусственного кровообращения и в частоте переливания крови и ее компонентов, объем крови полученной по дренажной системе в послеоперационном периоде превышает достоверно в группе протезирования МК (615 ± 284 мл/12ч уэ. 421 ± 232 мл/12ч, р < 0.001).

Табл.2.4. Ранний послеоперационный период.

(А) КШ+ПлМК (В) КШ+ПрМК

(п= 113) (п = 38) р

ОИМ п, % 3 (2.7) 1 (2.6) 0.56

Инсульт/ТИА п, % 4 (3.5) 2 (5.2) 0.97

Кровотечение п, % 3(2.6) 2(5.2) 0.82

Ре - операция на МК п, % 1(0.9) 0(0) 0.56

Дренаж (мл/12 ч) 421 ±232 615 ±284 <0.001

Аритмии п, %

пароксизм ФП 29(25.6) 11(29) 0.92

синус брадикардия 6(5.3) 3(7.9) 0.87

асистолия 1(0.9) 0(0) 0.56

Пребывание

после операции (дни) 18.6 ± 13.9 16.3 ±3.0 0.31

Эхокардиографш. В отдаленном послеоперационном периоде ТТЭ выполнялась в 62 случаях (55%) группы [А] (средний срок наблюдения 13.2 ± 4 мес.) ив 17 случаях (44.7%) группы [В] (средний срок наблюдения 13.5 ± 5 мес.). В обеих группах, ФВ имела незначительную, но положительную динамику. Через 1г после операции ФВ составила 0.42 ± 0.09 уэ. 0.40 ±0.11 (р=0.64, Табл. 2.5.). В группе пластики МК, степень МР значительно снизилась непосредственно после операции (от 3.1± 0.7 до 0.6 ±0.1) с небольшой тенденцией к ухудшению в позднем периоде наблюдения (от 0.6 ± 0.1 до 0.8 ± 0.9; Табл.2.5.). Объемы ЛЖ (КДОц'лж и КСОи/лж) в данный срок наблюдения статистически достоверно уменьшились только в группе с аннулопластикой МК (Табл.2.6.). В группе с протезированием МК отмечаем небольшое уменьшение обоих параметров, однако индекс КДО имеет тенденцию к более медленной динамике и продолжает превалировать (121 ± 30 мл/м2 ув. 90 ± 25 мп/м2, р=0.06).

Табл.2.5. Динамика ФВ и степени МР.

(А) КШ+ПлМК (п = 62) (В) КШ+ПрМК (п=17)

До операции Через [ 1 год р До операции Через 1 год Р

ФВ 0.38 ±0.08 0.42 ±0.09 0.01 МР 3.1 ±0.7 0.8 ±0.9 <0.001 0.35 ± 0.09 3.2 ± 0.7 0.40 ±0.11 0.15

Табл.2.6. Динамика объемов ЛЖ.

(А) КШ+ПлМК (п = 49) (В) КШ+ПрМК (п = 8)

До Через операции 1 год Р До операции Через 1 год Р

КДОи/лж (мл/м2) КСОи/лж (мл/м2) 103 ±31 90 ±25* 66 ±21 57 ±16** 0.02 0.01 127 ±35 82 ± 15 121 ±30* 76 ±17** 0.71 0.46

(*р = 0.06, **р = 0.13)

Функциональный класс ШЛА. Средний срок наблюдения составил 23.1 ± 7 мес. уэ. 21.7 ± 8 мес. В группе пластики МК исходный функциональный класс КУНА составил 2.9 ± 0.4 и снизился через 1 год и более до 1.2 ± 0.4 (амплитуда снижения 1.7 ± 0.4, количество наблюдений 57.5%, р<0.001, Табл.2.7.). В группе протезирования МК функциональный класс КУНА снизился от исходного 3.3 ± 0.5 до 2.4 ± 0.7 в отдаленном периоде (амплитуда снижения 0.9 ± 0.5, количество наблюдений 50%, р<0.001). Таким образом, в отдаленном периоде происходит значительное улучшение функционального класса в обеих группах, с большим

преимуществом в группе аннулопластики МК (р<0.001). Количество пациентов пребывающих в функциональном классе NYHA I-II через год после вмешательства достоверно не отличалось между группами (97% vs. 63.2%, р=0.39).

Из наблюдавшихся пациентов группы [В], большинство имело исходно функциональный класс NYHA III-IV (Табл.2.7.). Фракция выброса была несколько хуже, чем в группе аннулопластики (р=0.12, Табл. 2.5.), а объемы полостей сердца были значительно больше (р=0.02, Табл.2.6.). В отдаленном периоде, 89% из них пребывают в функциональном классе NYHA II-III. Большую часть группы наблюдения составили пациенты с исходной МР 3-4+ (п=51), у которых в частности функциональный класс NYHA снизился от исходного 3.2 ± 0.4 до 2.3 ± 0.9 к одному году после операции (р<0.001).

Табл.2.7. Динамика функционального класса NYHA.

(А) КШ+ПлМК (п = 65) (В) КШ+ПрМК (п=19)

До Через операции 1 год До Через р операции 1 год Р

NYHA 2.9 ±0.4 1.2 ± 0.4 <0.001 3.3 ± 0.5 2.4 ± 0.7 <0.001

Ухудшение 2(3) 1(5.3) 0.79

Без динамики 7(10.8) 6(31.5) 0.14

Улучшение 56(86.2) 12(63.2) 0.58

Выживаемость. Выживаемость через 1 год и 5 лет после операции составила 89.7 ± 5 % ув. 88.5 ± 4 % и 78.9 ± 4% уэ. 73.9 ± 8

% соответственно (р = 0.37, Граф.2.1.). В отдаленном периоде кривые выживаемости относительно расходятся в пользу пластики МК.

1.0 0.9 0,6 0.7

1 0.6

2

0)

| 0,5 2

со 0,4 £

0,3 0.2 0.1 0,0

0 12 24 36 48 60 72

Время наблюдения (мес.)

Граф.2.1. Послеоперационная выживаемость: группа (А) - пластика МК+КШ (наблюдение 77.8 %, 56 +/- 26 мес.), группа (В) - протезирование МК+КШ (наблюдение 68.4%, 50 +/- 28 мес.).

III. Умеренная степень ИМР

Проанализированы 126 пациентов с ИМР умеренной степени (2+). Составлены две группы: [А] - пациенты после изолированного КШ (п=104), и [В] - пациенты после КШ с коррекцией МК (п=22). Показатели глобального ремоделирования левого желудочка (ФВ, КДО „/лж, КСО „/лж, кдр. КСР, ЛП - Табл.3.1.) были несколько худшими в группе сочетанных операций, тогда как степень риска по Еиго8соге не различалась (11.68% в группе [В] ув. 10.42% в группе

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

12м 36м 60м

(А) Пластика МК + КШ 89.7% 82.7% 78.9%

(В) Протезирование МК + КШ 88.5% 79.2% 73.9%

Log-Rank р = .36875

[А], р = 0.70). Средний ФК ЫУНА составил 2.7 ± 0.5 в обеих группах, среднее количество пораженных КА 2.9 ± 0.4 уб. 2.8 ± 0.5 соответственно (р=0.31).

Табл.3.1. Фракция выброса и объемные показатели (ЭхоКГ).

(А) КШ (п = 104) (В) КШ+МР2 (п = 22) Р

ФВлж 0.41 ±0.09 0.39 ± 0.09 0.34

<0.40 43(41.3%) 11(50%) 0.80

0.41-0.50 28(26.9%) 7(31.8%) 0.92

>0.50 33(31.7%) 4(18.2%) 0.47

КДОи,™ (мл/м2) 84 ±22 93 ±28 0.10

КСОи/лж (мл/м2) 51 ±14 56± 17 0.14

КДРЛЖ (мм) 48 ±7 52 ±7 0.01

КСРЛЖ (мм) 36 ±6 41 ± 6 <0.001

ЛП (мм) 47 ± 2 48 ±3 0.06

Операционные данные. В группе [В] у 19 пациентов (86.4%) выполнялась полная аннулопластика кольца МК, у троих больных (13.6%) - протезирование МК механическим двустворчатым протезом. Средний размер опорного кольца составил 30 ± 2мм. Количество дистальных анастомозов с КА превалирует в группе изолированного КШ (4.3 ± 1.0 уэ. 3.8 ± 1.1, р = 0.03). Левую внутреннюю грудную артерию применяли в 100% случаев обеих групп. Время искусственного кровообращения и время пережатия аорты значительно превышали в группе сочетанной операции (р < 0.001, Табл.3.2.).

Послеоперационный период. Общее количество наблюдений в отдаленном периоде составило 71.4% (п = 90), в группе [А] - 69.2% (п = 72), в группе [В] - 81.8% (п = 18). Средний срок наблюдения составил 62

± 24 мес. Ув. 61 ± 29 мес. Летальность составила 0.9% ув. 0% соответственно (р=0.38). Среднее время пребывания в отделении реанимации одинаковое - 2 дня, средний койка день пребывания в стационаре с момента госпитализации составил - 15.2 ± 8 уэ. 16.4 ± 11 (р = 0.55).

Табл.3.2. Интраоперационные данные.

(А) КШ (п= 104) (В) КШ+МР2 (п = 22) Р

К-во диет, анастом., п 4.3 ± 1.0 3.8 ±1.1 0.03

ЛВГА, п (%) 104 (100) 22(100)

Эндартерэктомия, п (%) 13(12.5) 3(13.6) 0.82

Время ИК (ч) 1.2 ±0.3 2.2 ± 0.4 <0.001

Время пережатия аорты (ч) 0.7 ±0.2 1.6 ±0.3 <0.001

В отдаленном послеоперационном периоде ТТЭ выполнялась в 48 случаев (46.2%) группы [А] (средний срок наблюдения 13.4 ± 4 мес.), и в 11 случаев (50%) группы [В] (средний срок наблюдения 13.3 ± 6 мес., Табл.3.3.). В общей динамике обеих групп, ФВ и объемы ЛЖ имеют незначительную, но положительную динамику. Через 1г после операции ФВ не отличается между группами ('р=0.64), разница в КДО и КСО между группами не изменяется: в группе [В] объемы продолжают быть больше (2р=0.01/3р=0.01). Тем не менее, и в группе [А] и в группе [В] происходит значительное улучшение функциональности МК (в виде сокращения степени МР) и функционального класса КУНА (р < 0.001).

Табл.3.3. Общая динамика ФВ, МР, объемов ЛЖ и ФК КУНА.

(А) КШ (В) КШ+МР2

(п = 48) (п = П)

До Через До Через

операции 1 год Р операции 1 год Р

ФВ 0.44 ±0.08 0.48 ±0.101 0.03 0.39 ±0.11 0.43 ±0.13' 0.44

МР 2 0.8 ±0.9 <0.001 2 0.7 ±0.8 <0.001

КДОи/лж (мл/м2) 86 ±23 79 ± 1б2 0.08 94 ±32 82 ± 262 0.34

КСОи/лж (мл/м2) 45 ±17 39 ± 123 0.05 52 ±10 44 ± 123 0.10

1<ПГНА 2.4 ±0.6 1.6 ±0.7 <0.001 2.4 ±0.5 1.5 ±0.5 <0.001

('р=0.64,2р=0.01, Зр=0.01).

> От общей положительной динамики отклоняется подгруппа пациентов изолированного КШ с ФВ < 0.40 {Табл.3.4.), где через 1г после вмешательства ФВ и объемы ЛЖ остаются почти неизмененными, а степень МР и ФК КУНА имеют тенденцию к ухудшению. Наоборот, значительную положительную динамику этих параметров наблюдаем в данной подгруппе там, где коррекция МК выполнялась {Табл.3.4.).

Табл.3.4. Динамика ЭхоКГ и ФК КУНА в подгруппе с ФВ < 0.40.

(А) КШ (В) КШ+МР2

(п = И) (п = 5)

До Через До Через

операции 1 год Р операции 1 год Р

ФВ 0.32 ± 0.03 0.33 ± 0.36 0.33 ± 0.02 0.36 ± 0.04

0.02 0.02

МР 2 2.3 ± 0.5 0.06 2 1.4 ±0.5 0.02

КДОи/дж (мл/м2) 93 ±22 89 ±21 0.66 97 ±27 90 ±25 0.68

КСО^лж (мл/м2) 51 ±19 46 ± 17 0.52 55 ±12 49 ± 17 0.53

КУНА 2.4 ± 0.5 2.6 ±0.5 0.35 2.6 ±0.5 1.6 ±0.5 0.01

> В контингенте пациентов с исходной ФВ > 0.40 (Табл.3.5.) в отдаленном послеоперационном периоде ФВ, степень МР и ФК КУНА значительно улучшились, как в группе изолированного КШ, так и в группе сочетанной операции. Таким образом, степень МР снизилась у 77% больных группы [А] и 82% больных группы [В] (р=0.89), ФК КУНА улучшился у 68.7% уэ. 91% соответственно (р=0.74).

Табл.3.5. Динамика ЭхоКГ и ФК КУНА в подгруппе с ФВ > 0.40.

(А) КШ (В) КШ+МР2

(п = 37) (п = 6)

До Через До Через

операции 1 год Р операции 1 год р

ФВ 0.47 ±0.02 0.52 ±0.03 <0.001 0.48 ±0.02 0.54 ±0.03 0.002

МР 2 0.4 ±0.5 <0.001 2 0.2 ±0.3 <0.001

КДО^ж (мл/м2) 84 ±26 78 ± 18 0.25 90 ±26 79 ± 19 0.42

КСОи/лж (мл/м2) 40 ± 14 35 ± 12 0.10 42 ± 11 38 ± 13 0.57

ЫУНА 2.4 ± 0.4 1.3 ±0.4 <0.001 2.2 ± 0.6 1.3 ±0.6 0.03

Выживаемость. Общая выживаемость через 1г и 5л после операции не отличается между группами и составляет 95.8% ув. 94.4% и 86.7% Ув. 82.2% соответственно (р = 0.26, Граф.3.1.). В подгруппе с ФВ > 0.40 выживаемость распределилась равномерно в обеих группах на очень хорошем уровне (р=0.55, Граф.3.2.). Однако в контингенте пациентов с ФВ < 0.40 наблюдаем статистически незначимую инверсию кривых выживаемости в пользу тех, которым была проведена сочетанная операция КШ с коррекцией МК (Граф.3.3.). Таким образом, через 1г и 5л после вмешательства она составила 92.8% те. 100% и 71.4% ув. 83.3% (р = 0.55).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) MP 2*

12м 36м 60м

(А) КШ изо. 95 8% 90.0% 86.7%

(В) КШ+МК 94.4% 88.5% 82.2%

Log-Rank р = ,26389

О 12 24 36 48 60

Время наблюдения (мес.)

Граф.3.1. Общая послеоперационная выживаемость пациентов с исходной МР 2+: фуппа (А) • КШ (наблюдение 69.2%, 62 +/- 24 мес.), фуппа (В) • КШ+МК (наблюдение 81.8%, 61 +/- 29 мес.).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) MP 2*. ФВ > 40 %

12м 36м еом

(А) КШ изо. 97.7% 95 2% 95.2%

(В) КШ+МК 90.0% 90.0% 90 0%

Log-Rank р = ,55498

Время наблюдения (мес.)

Граф.3.2. Послеоперационная выживаемость пациентов с исходной МР 2+ и в группа (А). КШ, группа (В) - КШ+МК.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) MP 2*. ФВ * 40 %

Ч

12м 36м 60м

(А) КШ изо. 92.6% 65 7% 71.4%

(В) КШ+МК 100% 85.7% 63.3%

Log-Rank р - ,55926

Время наблюдения (мес.)

Граф.3.3. Послеоперационная выживаемость у пациентов с исходной МР 2+ и фуппа (А) • КШ. фуппа (В) • КШ+МК.

Остаточная и рецидивирующая ИМР

В группах наблюдения изолированного КШ - [А] и сочетанной операции КШ с аннулопластикой МК - [В] {Табл. 1.4.) к одному году после операции количество пациентов с остаточной митральной регургитацией (МР > 2+) составляет 18.6% уб. 30.6% (р=0.33). Данные пациенты выведены отдельно и составлены соответствующие подгруппы [А-1] (п=11) и [В-1] (п=19) - Табл. 3.6. Таким образом, выполнен анализ изменений гемодинамики и функционального класса ИУНА относительно объема выполненного вмешательства у пациентов, где степень МР к 1г после операции, достигает > 2+. В результате динамика МР внутри подгрупп [А-1] и [В-1] отчетливо противоположна: в подгруппе КШ - степень МР достоверно ухудшается (1.8 ± 0.4 уэ. 2.3 ± 0.5, р=0.02), тогда как в подгруппе КШ + МК - существенно улучшается (2.9 ±0.7 уэ. 2.1 ± 0.2, р<0.001, Табл.3.6.).

Табл.3.6. Динамика ФВ, МР, объемов ЛЖ и ФК ЪПША в подгруппах остаточной МР.

(А-1) КШ (В-1) КШ+МК

(п = П) (п = 19)

До Через До Через

операции 1 год Р операции 1 год Р

ФВ 0.34 ±0.10 0.37 ± 0.45 0.36 ±0.07 0.44 ± 0.001

0.083 0.073

МР 1.8 ±0.4 2.3 ± 0.51 0.02 2.9 ±0.7 2.1 ±0.2' <0.001

КДОи/лж (мл/м2) 90 ±8 93 ± 104 0.45 98 ±8 84 ± 104 <0.001

КСОи/лж (мл/м2) 52 ±15 56 ± 12 0.49 63 ±8 49 ±11 <0.001

ОТНА 3.3 ±0.5 2.2 ± 0.42 <0.001 2.5 ±0.6 1.6 ± 0.72 <0.001

'р=0.13; 2р=0.03; Зр=0.02; 4р=0.03.

Функциональный класс КУНА имеет положительную динамику в обеих подгруппах, с превалирующей амплитудой в подгруппе сочетанной операции [КШ + МК] (р=0.03). Что касается фракции выброса и объемов ЛЖ, отчетливое улучшение наблюдаем только у пациентов после одномоментного вмешательства [КШ + МК]. В подгруппе изолированного КШ данные параметры остаются неизмененными. Таким образом, не исключается, что в более поздние сроки наблюдения разрыв в динамике ФВ, МР, КДО/КСО ЛЖ только увеличится, в пользу сочетанного вмешательства.

Анализируя данные из Табл. 3.4. и 3.5. и учитывая общую динамику в подгруппах остаточной МР (Табл.3.б.), приходим к выводу, что выполнение операции изолированного КШ у больных с ИМР приводит к положительной динамике комплекса «ФВ, МР и ФК КУНА» только в случаях, где ФВ > 0.40, КДО 11/лж < 90 мл/м2 и КСО и/лж < 50 мл/м2. В противоположных случаях, улучшение гемодинамики и функционального класса КУНА происходит только в группе сочетанной операции КШ с коррекцией МК.

Кроме того, «чистую» рекуррентную МР (рецидив или усиление исходной степени МР) через 1г после операции наблюдаем только в группе изолированного КШ - 6.8% (п=4; р=0.13). Низкую степень МР (0.5 ± 0.9) общей группы наблюдения [КШ] через 1 год после операции (Табл.1.4.), объясняем положительным влиянием выполненной реваскуляризации миокарда у пациентов, где исходная стадия ремоделирования ЛЖ была не сильно выраженной (ФВ > 0.40). Они составили наибольшую часть группы [А] - 79.6%. Что

касается общей группы [В], где выполнялась аннулопластика МК и КШ, степень МР в непосредственном периоде после операции (0.6 ± 0.8) не на много меньше степени МР через 1г (0.8 ± 0.9; р=0.19) после вмешательства (Граф. 1.1.). Эту незначительную разницу объясняем наличием пациентов, у которых степень МР 0-1+ непосредственно после операции достигла в течение года степени МР 2+, так как вне больничных условиях гемодинамика и физическая нагрузка отличаются от таковых во время стационарного пребывания. Таким образом, как таковой рекуррентной ИМР, в срок до 1г после операции, в группе аннулопластики - не отмечаем, а скромное ухудшение степени недостаточности МК можно трактовать, как ее послеоперационную стабилизацию.

Степень поражения КА и степень ИМР

Выраженность поражения коронарных артерий не отличается между контингентом больных с ИМР 1-2+ (п = 142) и тем, с ИМР 3-4+ (п = 129); среднее значение поражения КА составило 2.8 ± 0.5 в обеих группах. Подавляющее большинство пациентов имеет многососудистое (>3с) поражение коронарного русла (84.5% уэ. 88.3%, р=0.87; Граф.3.4.). Частота поражения ПНА (100% уэ. 98.4%, р=0.99), ОА (89.4% уэ. 88.4%, р=0.98) и ПКА (91.5% уб. 96.9%, р=0.81) распределяется равномерно.

Граф.3.4. Степень поражения К А по группам ИМР.

Однако существенные нарушения сократимости стенки ЛЖ фиксируются достоверно чаще в случаях с ИМР 3-4+ (82.2% уэ. 47.2%, р=0.007); акинезия и дискинезия нижней и задней стенок левого желудочка характерны именно у данного контингента, в сравнении с группой легкой и умеренной степени МР (55.8% уб. 10.6%, р<0.001, Граф.3.5).

Граф. 3.5. Локализация нарушений сократимости стенок ЛЖ по группам ИМР.

100 90 80 70

60 ^^ ■ передняя, боковая

50 Н ст.ЛЖ

40

30 Ш — 11 нижняя, задняя

I. А

20 В . 1И ст.ЛЖ 10 0

ИМР (1-2+) ИМР (3-4+)

Общая послеоперационная выживаемость пациентов с ИМР составила через 1, 3 и 5л- 92.9% уэ. 86.8% уэ. 83% (Граф.3.6).

1,0 0,9 0,8 0,7 ^ 0,6 | 0,5

0,3 0,2 0,1 0,0

0 12 24 36 48 60 72

Время наблюдения (мес.)

Граф.3.6. Общая послеоперационная выживаемость всех групп: КШ изо., КШ + Пластика МК,

КШ + Протезирование МК (наблюдение 73.4%, 58+/-26мес).

В заключении, несмотря на статистически более низкую выживаемость в группе сочетанных операций, результаты представляются хорошими, что и является обоснованием для коррекции МК в случаях с ИМР 3 - 4+. 5-летние результаты сильно не отличаются, когда сравниваем группы пластики и протезирования МК. В случаях с умеренной степенью недостаточности МК (2+), улучшение комплекса «МР, ФВ ЛЖ и ФК КУНА» не происходит в подгруппе изолированного КШ и где исходная фракция выброса ЛЖ составляла менее 40%. Общая выживаемость прооперированных больных с умеренной ИМР практически одинакова в обеих группах. Также выживаемость в подгруппах больных умеренной ИМР с различной степенью исходной дисфункции ЛЖ, достоверно не отличается в 5-летний срок после операции. Тем не менее, в контингенте больных с более выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 0.40), наблюдаем тенденцию к лучшим результатам там, где выполнялась коррекция МК.

выводы

1. Применение «только» коронарного шунтирования у пациентов с ИМР 1+ - 2+ не влияет отрицательно на выживаемость в пятилетний срок после вмешательства (89.3%).

2. Сочетанная операция КШ и пластики МК, наиболее целесообразна у пациентов с ИМР 3+ - 4+, так как приводит к значительному снижению степени митральной регургитации, улучшению функционального класса сердечной недостаточности и хорошей выживаемости в отдаленном периоде (через 1, 3 и 5л- 89.7% ув. 82.7% уэ. 78.9%).

3. Применение как пластики, так и протезирования МК в сочетании с КШ приводят к одинаковой 5-летней выживаемости (78.9% уэ. 73.9%, р=0.37). Летальность в раннем послеоперационном периоде статистически не отличается (2.6% уэ. 5.2%, р=0.82). Около 80% из выживших пациентов прибывают в ФК >ГША 1-П.

4. Протезирование МК с применением хордо-сохраняющей методики в сочетании с полноценной реваскуляризацией миокарда улучшает качество жизни больных ИМР и их выживаемость, особенно в случаях выраженного ремоделирования ЛЖ.

5. Клапанно-сберегающая операция приводит к более существенному снижению функционального класса сердечной недостаточности.

6. Применение изолированного КШ у пациентов с МР 2+ и ФВ < 0.40 не приводит в отдаленном периоде к улучшению качества жизни и лучшей выживаемости. В данном контингенте больных показана одномоментная коррекция МК и КШ, так как в этом случае, в позднем периоде наблюдения степень ФВ, МР и ФК ЫУНА существенно улучшаются.

7. Остаточная МР к одному году после хирургического вмешательства составляет 18.6% в группе изолированного КШ (исходная ИМР 1-2+) и 30.6% в группе сочетанной операции КШ с коррекцией МК (исходная ИМР 3-4+); статистически достоверного отличия между группами нет (р=0.33).

8. Многососудистое (>3с) поражение коронарного русла имеет место у 86% больных с ИМР. Существенные нарушения сократимости ЛЖ фиксируются достоверно чаще в группе пациентов с МР 3-4+, где отчетливо превалируют акинезия и дискинезия нижней стенки ЛЖ.

Практические рекомендации

1. Независимо от выполняемого объема пластики МК в случаях коррекции ИМР, с целью максимальной профилактики возвратной МР, целесообразно «укрепить» МК опорным кольцом.

2. В случаях с ИМР где КДО и/лж > 90 мл/м2, КСО „/лж > 50 мл/м2 и ФВ < 0.40, целесообразно выполнять сочетанную операцию

КШ с коррекцией МК, так как изолированная реваскуляризация миокарда у данного контингента пациентов не приводит в отдаленном послеоперационном периоде к улучшению комплекса «МР, ФВ и ФК КУНА».

3. При ИМР 3-4+, увеличении индекса КДОдж >110 мл/м2 и индекса КСОлж >70 мл/м2, во избежание неэффективности аннулопластики МК с рецидивом МР, целесообразно выполнить протезирование митрального клапана.

4. В случаях протезирования МК при ИМР, следует стремиться к наибольшему сохранению аннуло-папиллярной непрерывности (сохранение задней створки МК, сохранение на площадках хорд первого и второго порядка ПМС), так как при этом операционная летальность минимальна, отдаленные клинико-функциональные показатели и выживаемость хорошие.

5. Опираясь на результаты многочисленных работ, целесообразно ввести в рутину эхокардиографического обследования больных ИМР измерение таких параметров как: глубина коаптации и площадь натяжения створок МК, септо-латеральный и межкомиссуральный диаметры кольца МК. Также, в оценке степени МР и принятия решения об объеме операции, следует ориентироваться на данные ЭхоКГ полученные до оперативного вмешательства, нежели на интраоперационные данные, полученные после интубации пациента.

Список научных работ по теме диссертации

1. Сравнение методов хирургической коррекции функциональной митральной недостаточности ишемического генеза / Корней С.М., Ширяев A.A., Королев C.B., Водясов В.Д., Партигулов С.А., Акчурин P.C. // «Сердце» - 2011г. - Том 10. - №1 (57). -С.86-92.

2. Ишемическая митральная регургитация - подходы к хирургическому лечению и отдаленные результаты / Корней С.М., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Королев C.B., Марголина A.A., Лепилин М.Г. // «Сердце» - 2011. Том 10. - №2. - С.

3. Умеренная дисфункция митрального клапана - определение объема вмешательства и отдаленная выживаемость / Корней С.М., Мершин К.В., Лепилин П.М., Королев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C. // «Анналы хирургии» - 2011. - №3. - С.

4. Ишемическая митральная регургитация - выбор хирургической тактики и отдаленные результаты / Корней С.М., Акчурин P.C., Ширяев А.А, Королев C.B., Марголина A.A., Лепилин М.Г. // Научно-практическая конференция «Дни науки РНЦХ им. Б.В. Петровского, РАМН», Москва, 2010. (доклад)

5. Ишемическая митральная регургитация - непосредственные и отдаленные результаты сочетанных операций КШ с коррекцией МК / Корней С.М., Сапельников О.В., Латыпов P.C., Королев С.В, Ширяев A.A., Акчурин P.C. // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клапанной хирургии сердца», Саратов, 2011. (доклад)

ООО Типография "Европейские полиграфические системы" Принято в печать 20.04.2011

121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19 тел./факс: +7 499 149 2484, +7 499 149 9933 www.epsys.ruinfo@epsys.ru

выводы

1. Применение «только» коронарного шунтирования у пациентов с ИМР (1+ - 2+) не влияет отрицательно на выживаемость в пятилетний срок после вмешательства (89.3%).

2. Сочетанная операция КШ и пластики МК, наиболее целесообразна у пациентов с ИМР (3+ - 4+), так как приводит к значительному снижению степени митральной регургитации, улучшению функционального класса сердечной недостаточности и хорошей выживаемости в отдаленном периоде (через 1, 3 и 5л - 89.7% уб. 82.7% уб. 78.9%).

3. Применение как пластики, так и протезирования МК в сочетании с КШ приводят к одинаковой 5-летней выживаемости (78.9% уб. 73.9%, р = 0.37). Летальность в раннем послеоперационном периоде статистически не отличается (2.6% уб. 5.2%, р = 0.82). Около 80% из выживших пациентов, прибывают в ФКЧМУНА 1-11.

4. Протезирование МК с применением хордо-сохраняющей методики , в; сочетании с полноценной реваскуляризацией миокарда улучшает качество жизни больных ИМР и их выживаемость, особенно в случаях выраженного ремоделирования ЛЖ.

5. Клапанно-сберегающая операция приводит к более существенному снижению функционального класса сердечной недостаточности.

6. Применение изолированного КШ у пациентов с МР (2+) и ФВ < 0.40 не приводит в отдаленном периоде к улучшению качества жизни и лучшей выживаемости. В данном контингенте больных показана одномоментная коррекция МК и КШ, так как в этом случае, в позднем периоде наблюдения степень ФВ, МР и ФК ЫУНА существенно улучшаются.

7. Остаточная МР к одному году после хирургического вмешательства составляет 18.6% в группе изолированного КШ (исходная ИМР 1+ - 2+) и

30.6% в группе сочетанной операции КШ с коррекцией МК (исходная ИМР 3+ - 4+); статистически достоверного отличия между группами нет (р = 0.33).

8. Многососудистое (£3с) поражение коронарного русла имеет место у 86% больных с ИМР. Существенные нарушения сократимости Л Ж фиксируются достоверно чаще в группе пациентов с МР (3+ - 4+), где отчетливо превалируют акинезия и дискинезия нижней стенки ЛЖ.

Практические рекомендации

1. Независимо от выполняемого объема пластики МК в случаях коррекции ИМР, с целью максимальной профилактики возвратной MP, целесообразно «укрепить» МК'опорным кольцом.

2. В случаях с ИМР'(2+), где КДО и/лж > 90 мл/м2, КСО и/лж > 50 мл/м2 и ФВ < 0.40, целесообразно выполнять сочетанную операцию КШ с коррекцией МК, так как изолированная реваскуляризация миокарда у данного контингента пациентов не приводит в отдаленном послеоперационном периоде к улучшению комплекса «МР, ФВ и ФК NYHA».

3. При ИМР (3+ - 4+), увеличении КДО и/лж >110 мл/м2 и КСО и/лж >70 мл/м2, во избежание неэффективности аннулопластики МК с рецидивом MP, целесообразно выполнить протезирование митрального клапана.

4. В случаях протезирования МК при ИМР, следует стремиться к наибольшему сохранению аннуло-папиллярной непрерывности (сохранение задней'створки МК, сохранение на площадках хорд первого-, и второго порядка, ПМС), так как при этом операционная летальность минимальна, отдаленные клинико-функциональные показатели и выживаемость хорошие.

5. Опираясь на результаты многочисленных работ, целесообразно ввести в рутину эхокардиографического обследования больных ИМР измерение таких параметров как: глубина коаптации и площадь натяжения створок МК, септо-латеральный и межкомиссуральный диаметры кольца МК. Также, в оценке степени MP и принятия решения об объеме-операции, следует ориентироваться на данные ЭхоКГ полученные до оперативного вмешательства, нежели на интраоперационные данные, полученные после индукции анестезии.