Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Инволюционная истерия

На правах рукописи

Поляковская Татьяна Павловна

ИНВОЛЮЦИОННАЯ ИСТЕРИЯ

14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 / ОЕЗ 2011

Москва - 2011

4854032

Работа выполнена в ГОУ ВПО

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Этери Брониславовна Дубницкая Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Марина Аркадьевна Кинкулькина Кандидат медицинских наук Владимир Сергеевич Шешенин

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится «2-1 » С^лЗс^фоМС 2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.07 в ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, улица Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект,49)

Автореферат разослан « ^ 0» 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы инволюционной истерии вытекает из анализа эпидемиологических данных, свидетельствующих о высокой распространенности психических расстройств этого круга. Эмоциональные и поведенческие нарушения в климактерическом периоде встречаются у 16-30% женщин (Сметник В.П., 2006; Schmidt P. J. et al., 2004; Stewart D.E., 2005; Woods N.F et al., 2009). Риск развития психических расстройств повышается в 2-3 раза при ранней (от 40 до 45 лет) и в 6 раз -преждевременной (до 40 лет) менопаузе (Klein P. et al., 1999). При формировании климактерического синдрома аффективные расстройства выявляются в среднем у 33-78% (Шаповалов Д.Л., 2009; Schnatz P.F. et al., 2005; Kaufert P.A. et al., 2008; Woods N.F et al., 2008; Graziottin A., Serafini A., 2009); расстройства тревожно-фобического спектра - у 15-21% женщин (Ballinger С.В„ 1990; Smoller J.W.et al., 2006). Значение показателя частоты расстройств личности достигает среди этого контингента 33% (Stewart D.E., 2005). При этом подчеркивается тенденция к формированию ипохондрических проявлений с высокой обращаемостью в учреждения общемедицинской сети (Helson R. et al., 2005; Bankowski В. J. et al., 2006; De Lorenzi D.R. et al., 2006; Kafanelis B.V. et al., 2009), что обеспечивает женщинам инволюционного возраста место наиболее активных потребителей ресурсов здравоохранения. Выступая в коморбидной связи с соматической патологией, указанные психопатологические образования ухудшают клинической прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных (Karacam Z. et al., 2007; Valadares A.L 2008; Welton A. J., 2009; Noorbala A.A. et al., 2009; Chuang J.C., 2010). Соответственно, проблема инволюционной истерии первостепенно значима не только для психиатров, но и для врачей других специальностей (неврологов, эндокринологов, гинекологов, терапевтов, кардиологов).

Таким образом, своевременное распознавание, правильная клиническая оценка и разработка научно обоснованных подходов к терапии состояний, объединяемых понятием «инволюционная истерия», остается одной из клю-

чевых задач медицинской науки и практики. Однако, несмотря на большое число публикаций, ряд аспектов проблемы остается недостаточно изученным. В частности, требуют решения вопросы, связанные с психопатологической характеристикой и типологической дифференциацией состояний круга инволюционной истерии. Нуждается в разработке типология таких состояний, позволяющая определить основные тенденции их динамики и прогноза. Существует потребность в научно обоснованных программах, предназначенных для этого контингента и направленных на оптимизацию лечебно-реабилитационного процесса.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является клиническое изучение психопатологической структуры и динамики состояний с картиной инволюционной истерии.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- психопатологическая квалификация расстройств, объединяемых в рамках инволюционной истерии;

- типологическая дифференциация изученных состояний;

- оценка конституциональной предиспозиции;

- выделение триггерных факторов, провоцирующих и поддерживающих психопатологические проявления;

- определение предикторов прогноза;

- разработка лечебных рекомендаций.

Научная новизна. Впервые сформулированы четкие критерии, позволяющие представить психопатологическую квалификацию синдрома инволюционной истерии. На этой основе разработана клиническая систематика, позволяющая подразделить изученные состояния на два типа: соматизиро-ванную истерию и истероидную дисфорию. Впервые определены предпочтительные для каждого их выделенных типов характеристики конституциональной предиспозиции к развитию инволюционной истерии и триггерных воздействий, провоцирующих манифестацию психических расстройств. Представлен анализ основных тенденций динамики, с учетом которых опре-

делен прогноз изученных состояний. Впервые разработаны дифференцированные методики терапии инволюционной истерии в соответствии с типологическими различиями.

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению клинических задач, возникающих при психопатологической квалификации и определении прогноза инволюционной истерии. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационные методики, позволяющие оптимизировать лечебный процесс.

Внедрение результатов. Разработанные методы диагностики и терапии инволюционной истерии внедрены в практику психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы, городской поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 1 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Психопатологическая структура синдрома инволюционной- истерии, формирующегося при участии факторов репродуктивного старения (обмен-но-эндокринные нарушения, функциональная и/или органическая сердечнососудистая патология), а также психогенных триггеров, включает следующие составляющие: сочетанные соматически-психопатологические (психосоматические) проявления с преобладанием конверсионной симптоматики; расстройства депрессивного спектра; патохарактерологические проявления.

2. Изученные состояния психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: I - соматизиованная истерия и II - истероидная дисфория. Выделенные типы инволюционной истерии различаются не только по особенностям клинической картины, но и по таким характеристикам, как предпочтительная конституциональная предиспозиция, ответ на воздействие триггерных факторов, что и определяет различия динамики и исходов.

3. Выбор терапевтической тактики проводится с учетом типологической дифференциации инволюционной истерии

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

• клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2003);

• Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Современные аспекты клинической психиатрии и психофармакотерапии» (Москва, 2003);

• клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2004);

• XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005);

• VIII Международном конгрессе Европейской коллегии нейропсихо-фармакологии (8-th European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Regional Meeting) (Москва, 2005);

• конференции молодых ученых Научного Центра Психического Здоровья РАМН памяти A.B. Снежневского (Москва, 2010);

• Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Москва - Кострома, 2010);

• XV Съезде психиатров России (Москва, 2010)

• конференции кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 09.12.2010г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 167 страницах (138 - основной текст, 29 - указатель литературы) и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики материала и

методов исследования и трех разделов, посвященных вопросам типологической дифференциации; оценке изученных состояний в аспекте конституционального предрасположения, а также триггерных воздействий и динамики; в отдельной главе обоснованы подходы и методики терапии), заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 10 рисунками и 2 клиническими наблюдениями (данные катамнеза уточняют их исходы, что позволяет проследить динамику изученных состояний). Библиографический указатель содержит ссылки на 317 источников (109 отечественных и 208 зарубежных).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования составили 85 пациенток, обследованных стационарно (46 наблюдений) или амбулаторно (39 наблюдений) на клинических базах кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ (заведующий кафедрой - академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава за период с 2003 по 2005г.

Критерии включения:

I. Соответствие наблюдаемого расстройства картине инволюционной истерии:

- манифестация в климактерическом (по критериям IMS - International Menopause Society, 1999) возрасте - 40 - 60 лет;

- признаки функциональной и/или органической соматической патологии, связанной с инволюцией;

- соматизированные психопатологические нарушения (полиморфные коэнестезиопатические феномены - алгопатии, конверсии, телесные фантазии) в структуре синдрома;

- истерический характер жалоб и поведения (демонстративность, мани-пулятивность);

- признаки гипотимии немеланхолического уровня и/или дисфории;

- астенический симптомокомплекс

II. Продолжительность расстройства > 6 месяцев

III. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: признаки манифестного психоза или другой

психической патологии, исключающие возможность обследования (делирий, деменция, умственная отсталость), а также психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ; тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.

По признаку нозологической принадлежности изученные состояния распределены следующим образом: расстройство личности (РЛ) - 62 (73%), циклотимия - 9 (10,5 %), вялотекущая шизофрения - 14 (16,5%).

Материал исследования отличает тендерная однородность (все больные - женщины), что объясняется дефицитом информации об инволюционной истерии у мужчин, отсутствием окончательного определения понятия «мужской климакс» или «андропауза» (Кулаков В.И. и соавт., 2006; Adamopoulos D.A. 1998; Harman S.M. 2001), а также возможности проведения необходимых в подобных случаях лабораторных тестов. Соответственно, 6 мужчин были исключены из настоящего исследования на его предварительном этапе.

Возраст пациенток на момент обследования распределяется в диапазоне от 41 до 62 лет; в среднем - 49,1 ± 5.22 лет. При этом манифестация проявлений инволюционной истерии в 83, 5 % случаев приходится на 40-49 лет, т.е. на пре- и перименопаузальный периоды.

Продолжительность инволюционной истерии в изученной выборке составляет от полугода до 12 лет; в среднем - 6,41 ± 5,81 лет, что позволяет проследить динамику расстройства на достаточном для прогностического суждения отрезке времени. Несмотря на длительное существование проявлений инволюционной истерии, выраженной дезадаптации у больных изученной выборки не регистрируется. Большинство (63,7 %) продолжает работать, сохраняет стабильный брачный статус (72,5 %). Из 8 инвалидов (9,4%) лишь в одном наблюдении речь идет о II группе инвалидности по психиче-

скому заболеванию. Большая часть пациенток - 62 (73 %) - впервые попали в поле зрения психиатра, из них 39 (46%) наблюдались амбулаторно. Из 46 (54 %) больных, получавших стационарное лечение, лишь 23 (27 %) были госпитализированы повторно.

Сходство клинических проявлений инволюционной истерии с нарушениями, выявляемыми при соматической патологии, а также реальный риск ее развития определили необходимость сомато-неврологического обследования больных. Все они консультировались терапевтом, неврологом, офтальмологом, гинекологом. При этом использовались современные параклинические методы (лабораторные, электрокардиографический, электроэнцефалографический, магнитно-резонансная и компьютерная томография). При необходимости квалифицированными кардиологами на базе клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (руководитель - д.м.н., профессор А.Л. Сыркин) проводились дополнительные параклинические обследования (ЭХО-кардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, функциональные нагрузочные пробы - тредмил-тест, велоэргометрия).

При формализованной оценке ответа на проводимое лечение использовались следующие психометрические инструменты: Шкала общего клинического впечатления (CGI), Визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S), Шкала Гамильтона (HDRS-21), шкала «Простой менопаузальный индекс» (SMI), «Шкала оценки побочных эффектов» (UKU). Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения; оценка значимости различий проводилась при помощи критерия х2 (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считали достоверными при р<0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое изучение инволюционной истерии позволило квалифицировать расстройство на синдромальном уровне. Картина инволюционной истерии определяется комплексом психопатологических расстройств, включающим истерически окрашенные соматизированные нарушения (конверсии, психалгии, телесные фантазии), ассоциированные с патохарактерологиче-скими проявлениями (склонность к преувеличениям, драматизации, «эмансипации от действительности»), а также легкими /умеренно выраженными расстройствами депрессивного спектра. В структуре инволюционной истерии психопатологические проявления коморбидны свойственной репродуктивному старению функциональной и/или органической соматической патологии.

В качестве соматогенных триггеров, провоцирующих и поддерживающих психопатологические проявления инволюционной истерии, наиболее значимыми оказались гормонально-зависимые гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, киста яичника, фиброзно-кистозная мастопатия, рак молочной железы). Более чем у трети (34,1%) пациенток для лечения гинекологической патологии потребовалась экстирпация матки с придатками или гистерэктомия без придатков. Кроме того, дебют или обострение инволюционной истерии были ассоциированы с сердечно-сосудистой патологией (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), особенностью которой является не только относительно благоприятное течение (I и II стадии гипертонической болезни, стенокардия напряжения 2 функционального класса), но и непосредственная связь с психотравмирующими воздействиями (психогенная провокация гипертонических кризов, эмоциогенные приступы стенокардии).

Следует отметить, что в 24,7% наблюдений зарегистрированы обменные нарушения (метаболический синдром), рассматриваемые в качестве факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hansen S., 2003; Mussoli-no М.Е.,2006; Kaplan R.C. et al. 2008; Phillips G.B et al., 2007): ожирение по

абдоминальному типу, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия. Почти у трети пациенток (28,2%) обнаружена патология щитовидной железы, что характерно для инволюции (Мельниченко Г.А., Беркетова Т.Ю., 2006; Vander-pump С. et al., 2009)

Не менее значимый вклад в развитие инволюционной истерии вносит психическая травма. Согласно данным о распределении больных в соответствии с дифференциацией стрессогенных событий по признаку их субъективной психологической значимости (личностный смысл по О.Л. Головиз-ниной, 2004; М.А. Newman, 1990; С. Picard, 2000), в изученной выборке преобладают (62 %) психические травмы, воспринимаемые как «угроза». Больные уязвимы к ситуациям, сопряженным с риском потери материального благосостояния - 26%, собственного здоровья -18%, социального положения - 9,7%, здоровья близких -7,5%. Психотравмирующие факторы, обозначенные как «отвержение» и «утрата» сопоставимы по частоте - 21,5% и 17,2% соответственно, причем одно и то же событие (например, супружеская измена или развод) может в субъективном восприятии больной приобретать значение либо оскорбления, нанесенного обидчиком, либо утраты объекта привязанности.

Картина инволюционной истерии, несмотря на общие характеристики, рассматриваемые в большинстве публикаций, обнаруживает клиническую гетерогенность. На этом основании в настоящем исследовании выделены два типа изученных состояний, обозначенные как соматизированная истерия (I тип) и истероидная дисфория (II тип).

I тип - соматизированная истерия (55 наблюдений). Клиническая картина соматизированной истерии (Иванов C.B., 2002) определяется следующими проявлениями. Доминирует полиморфная конверсионная симптоматика (психалгии, дизестезии, включая топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, globus hystericus, тремор, телесные фантазии), амплифицирующая (усиливающая) проявления коморбидной соматической патологии.

Так, при наличии реального соматического заболевания (например, гипертонической болезни), подъемы АД сопряжены с функциональными симптомами (ощущение головокружения и шаткости походки, дрожь в теле, «ком в горле», онемение рук и ног по ампутацилнному типу, не связанные с физической нагрузкой полиморфные кардиалгии, включая прокалывающие («словно вонзили нож»), сжимающие, стреляющие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области).

Пациенткам свойственна тревога о здоровье (health anxiety - Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008) с формированием «истерических панических атак» (Колосова O.A., 2000) или «конверсионных кризов» (Вейн A.M., 2000) - атипичных панических атак, при которых избегающего поведения не формируется. Такие кризы, протекающие с кратковременными проявлениями вегетативной и конверсионной симптоматики, в зависимости от «выбора органа» нередко имитируют различные виды ургентной патологии (инфаркт миокарда, инсульт, почечная колика, приступ бронхиальной астмы, «острый живот») и обходятся самостоятельно без нарушения функций органов и систем. При этом тревожные пароксизмы предваряют становление стойких органо-невротических нарушения по типу кардионевроза или гипервентиляционного синдрома. Органоневротическая симптоматика сочетается с истерическими фобиями ипохондрического содержания (красочные, изменчивые по фабуле нозофобии с образными представлениями сцен телесной катастрофы, агонии, похорон).

Истеро-ипохондрический симптомокомплекс включает астенические проявления, представленные как гиперпатиями (непереносимость внешних раздражителей - яркого света, громких звуков и пр.) и общей психической гипералгезией, так и гипостеническими проявлениями (повышенная утомляемость, слабость, вялость, снижение работоспособности). Утрированные жалобы на «невыносимую» усталость, «полную прострацию» сопровождаются массивной конверсионной и соматоформной симптоматикой («конверсионная астения» по Л.В.Соколовской, 1991).

Таким образом, в клинической картине при рассматриваемом типе инволюционной истерии выявляются облигатные свойства психопатологических образований, реализующихся в сфере телесного самосознания. В современной литературе эти феномены обозначаются синонимами: «соматизиро-ванное расстройство невротического регистра» (Смулевич А.Б., 2010), «мультисоматоформное расстройство» (Jackson J.L., Kroenke К., 2008), «мультисистемный соматоформный синдром» (Hurwitz А., 2009).

В конституциональном складе пациенток, отнесенных к соматизиро-ванной истерии в большей части случаев (62 %), гистрионные черты сочетаются с высокой активностью и приподнятым настроением (гипертимные, «оживленные» истерики по T.Millon, 1996). Личностный склад остальных (38 %) оценен как истеро-ипохондрический (по А.Б. Смулевичу, 2009). В качестве акцентуации, отражающей подверженность к формированию ипохондрических проявлений, выступает вегетативная стигматизация (Kretschmer Е., 1928), проявлявшаяся до манифестации инволюционной истерии кратковременными соматизированными реакциями.

Предпочтительные триггеры при соматизированной истерии - стрессо-генные события, субъективно воспринимаемые как «угроза» (75 %).

Первый тип инволюционной истерии характеризуется тенденций к хронификации. По мере формирования невротического (истеро-ипохондрического) развития происходит постепенное амальгамирование телесных сенсаций с характерологическими девиациями. Персонификация симптоматики истерической ипохондрии проявляется заострением черт, присущих «угнетенным мазохистам» (oppressed masochists) (Смулевич А.Б., 2009; Волель Б.А., 2010; Millón Th., 1996). Доминируют сетования больных на невнимание и черствость окружающих, не отвечающих благодарностью на самопожертвование, потребность «вымогать заботу» с признаками условной желательности болезни и принятия роли «страдальца».

II тип - истероидная дисфория (30 набл.) Клиническая картина ис-тероидной дисфории (Leibowitz M., Klein D., 1979) определяется гипотимией с истерическими чертами. Депрессивные жалобы излагаются с театральным пафосом («невыносимое отчаяние», «душевная мука»), эмоциональной гиперэкспрессией (демонстративные рыдания, заламывания рук). Выявляется манипулятивное поведение вплоть до суицидального шантажа, а также вспышки озлобленности, агрессии, чередующиеся с приступами слабости. Содержательный комплекс депрессии (сознание оскорбленного самолюбия, неспособности пережить измену мужа, смириться с «непростительным предательством»), свойственный «реакциям разочарования» (Reich W., 1933), неотделим от диссоциативного симптомокомплекса (кататимно заряженных, насыщенных фантазией образных представлений, отражающих «ключевое переживание»).

Конституциональная предиспозиция при истеро-дисфорическом типе изученных состояний определяется чертами «слепо преданных» («devoted») (Смулевич А.Б., 2009). Стремление «посвятить» себя избраннику становится в этих случаях приоритетной жизненной установкой, а результатом «самоотверженного служения» - успехи «второй половины», за которые полагается вознаграждение. При этом за фасадом самопожертвования скрывается эгоцентризм, стремление добиться материальных благ с помощью манипуляций («маркетинговая ориентация» по E.Fromm, 1947).

В отличие от соматизированной истерии, проявления истероидной дисфории в большей части случаев манифестируют вслед за стрессогенными событиями, субъективно воспринимаемыми как «отвержение» (67 %).

Несмотря на «инволюционные» размышления об утрате женственности, грядущей старости, беспомощности, одиночестве, свойственная больным с соматизированной истерией ипохондрическая озабоченность не выявляется. Для истероидной дисфории, напротив, характерно демонстративно-пренебрежительное отношение к проблемам собственного здоровья вплоть до «прекрасного равнодушия» («la belle indefferance» J.E Breuer.,

S.Freud,1895). Пациентки проявляют антиипохондрические свойства - недооценивают тяжесть сопутствующих соматических заболеваний, без учета возможных последствий (например, при гигантской 23-недельной миоме матки) отказываются от предлагаемого обследования и лечения («невротический отказ» - Vaillant G.E., 1980; «пассивное избегание» - Abramowitz J.S. et al., 2008).

Таким образом, соматопсихическая акцентуация при истероидной дисфории определяется свойствами абберантной ипохондрии (Смулевич А.Б. 2010, Волель Б.А., 2010) с «отрицанием» (Vaillant G.E., 1980) телесного неблагополучия.

Возникновение и развитие истеро-дисфорических состояний в большинстве случаев подчиняется механизму реактивной лабильности, по которому реализуются обострения в 77 % наблюдений. При этом, несмотря на возможность длительного (от 6 месяцев до 2 лет) существования,, динамика психопатологических образований при этом типе соответствует зависимостям, характерным для психогенно провоцированных депрессивных фаз (эпизодов) с постепенной редукцией психопатологических проявлений. У остальных пациенток (23 %) регистрируются подверженные обратному развитию стертые аутохтонные депрессии с циркадианным ритмом, обусловленным хронобиологическими механизмами.

Терапия инволюционной истерии проводится на основе общих принципов, сформулированных в трудах психиатров отечественной школы (Смулевич А.Б., Морозова М.А., 1999; Мосолов С.Н., 2002, 2007; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Александровский Ю.А., 2009; Незнанов Н.Г., Иванов М.В., 2009). В качестве основного метода лечения рассматривается психофармакотерапия, дополняемая психотерапевтическими и другими реабилитационными воздействиями. Назначение психотропных средств проводится с учетом рекомендаций, разработанных для общемедицинской сети (Смулевич А.Б., 2003). Используются препараты «первого ряда», обладающие минимальной выраженностью нежелательных нейротропных

и/или соматотропных эффектов, взаимодействий с соматотропными препаратами, не вызывающие явлений поведенческой токсичности, безопасные при передозировке, простые в использовании.

В то же время выбор конкретной терапевтической тактики осуществляется с учетом разработанного в настоящем исследовании подхода, позволившего обосновать дифференцированные показания к терапии в зависимости от типа инволюционной истерии.

При соматизированной истерии (I тип - п = 55) предпочтительны атипичные антипсихотики (кветиапин 50-450 мг/сут, амисульприд 50-400 мг/сут) и сульпирид (50-400 мг/сут), обладающие аффинитетом к психосоматическим расстройствам. При необходимости присоединяются антидепрессанты современных генераций (серотонинергические или тимоаналептики двойного действия), эффективные в отношении психических и соматовегета-тивных нарушений, связанных с климактерием, либо - бензодиазепиновые транквилизаторы короткими курсами.

Средняя длительность курсовой психофармакотерапии, проводимой в стационаре, составила 4,5±1,2 недели. Во всех случаях лечение было продолжено в амбулаторных условиях. Длительность поддерживающей терапии - от 2 месяцев до 2 лет. В 46 % случаев соматизированной истерии достаточным оказалось воздействие в объеме поддерживающей/корригирующей терапии, проводимой в экстрамуральных условиях.

Эффективность лечения оценивалась клинически при наблюдении состояния больных в динамике и к концу 4-ой недели терапии - с помощью психометрических шкал. На клиническом уровне отмечена существенная редукция истеро-ипохондрических проявлений; доля респондеров (выраженное и умеренное улучшение в оценке по СС1-1) составила 65,5 %; минимальный эффект или полное отсутствие положительного ответа на терапию - 25,5% и 9%. С учетом резистентности ипохондрических состояний к терапии значения приведенных показателей соответствует высокому положительному лечебному эффекту.

Психофармакотерапия при соматизированной истерии сочетается с ког-нитивно-бихевиоральной психотерапией, направленной на развитие адаптивных копинг-стратегий (реатрибуция со снижением угрожающего смысла соматизированной симптоматики, формированием убежденности в отсутствии опасной для жизни телесной болезни).

При истероидной дисфории (II тип - п = 55) предпочтительно использование тимоаналептиков. Психофармакотерапия в 60% случаев включала два этапа. Интенсивная терапия проводилась исключительно в стационарных условиях с парентеральным применением полициклических антидепрессантов. Оптимальный эффект достигался при внутривенном капельном введении тимоаналептиков (мапротилин 25-150 мг/сут, имипрамин 25-150 мг/сут, кло-мипрамин 25-150 мг/сут) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам 10-20 мг/сут). Курс такой терапии включал 5-15 внутривенных инфузий, а его длительность составила в среднем 3 недели. На этапе поддерживающей терапии (продолжительностью от 2-х до 6-ти месяцев; в среднем - 4,2 ± 2,2 мес) использовались тимоаналептики современных генераций (СИОЗС, препараты двойного действия) в сочетании с низкими дозами антипсихотиков (перициа-зин 3-10 мг/сут, хлорпротиксен 10-50 мг/сут, кветиапин 50- 150 мг/сут).

Эффективность лечения по шкалам оценивалась к концу 4-ой недели терапии. Положительный эффект терапии зарегистрирован в 73,3% случаев. Выраженное и существенное улучшение в оценке по СвЫ (12 и 10 набл. соответственно) сопровождалось не только редукцией истеро-депрессивной симптоматики, но и достаточно быстрым восстановлением прежнего уровня социального функционирования с возвращением к привычной (в том числе и профессиональной) деятельности.

Психотерапия при истероидной дисфории направлена на построение конструктивной психологической защиты и поведенческих стратегий (в частности, самоконтроль и ответственность), позволяющих справляться с эмоциональными конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальной ситуации и отказа от манипуляций.

выводы

Клиническое исследование инволюционной истерии позволило установить следующее.

1. Психопатологическая структура синдрома инволюционной истерии, формирующегося при облигатном участии факторов репродуктивного старения (обменно-эндокринные нарушения, функциональная и/или органическая сердечно-сосудистая патология), включает следующие составляющие: соче-танные соматически-психопатологические (психосоматические) проявления с преобладанием конверсионной симптоматики; расстройства депрессивного спектра; патохарактерологические проявления.

2. На основе психопатологической гетерогенности изученные состояния дифференцируются на два типа: I - соматизированная истерия, II - истероидная дисфория.

2.1. Клиническая картина соматизированной истерии определяется психопатологическими образованиями, реализующимися в сфере телесного самосознания. Доминирует полиморфная конверсионная симптоматика, усиливающая проявления коморбидной соматической патологии. Тревога о здоровье сопровождается «конверсионными кризами» (атипичные панические атаки), органоневротическими нарушениями, фобиями ипохондрического содержания.

2.2. Клиническая картина истероидной дисфории определяется гипоти-мией с признаками истерической драматизации, манипулятивным поведением и дисфорическими вспышками. Содержание депрессии, свойственное «реакциям разочарования» (осознание оскорбленного самолюбия, представления об утрате женской привлекательности, неспособности удержать мужа и пр.), неотделимо от диссоциативного симптомокомплекса (кататимно заряженные, насыщенные фантазией образные представления), отражающего «ключевое переживание» (разрыв с объектом привязанности).

3. Для каждого из выделенных типов инволюционной истерии характерны предпочтительные особенности конституциональной предиспозиции и связи с воздействием триггерных факторов.

3.1 При соматизированной истерии склад личности большинства больных (62 %) определяется сочетанием гистрионных черт с высокой активностью и приподнятым настроением (гипертимные, «оживленные» истерики), в остальных случаях (38%) речь идет об истеро-ипохондрической конституции. В качестве акцентуации, отражающей подверженность к ипохондрии, выступает вегетативная стигматизация, до начала инволюции проявлявшаяся кратковременными соматизированными реакциями. Предпочтительные триггеры (75%) - стрессогенные события, субъективно воспринимаемые как «угроза» собственному здоровью и/или материальному благополучию.

3.2 Конституциональная предиспозиция при истероидной дисфории определяется чертами «слепо преданных». Соматопсихическая акцентуация соответствует аберрантной ипохондрии с «отрицанием» телесного неблагополучия. Провоцирующие факторы (67 %) - стрессогенные события, субъективно воспринимаемые как «отвержение» (развод, измена супруга)

4. Изученные состояния дифференцируются по тенденциям динамики, определяющим прогноз.

4.1 Для соматизированной истерии характерна тенденция к хроническому течению с формированием невротического (истеро-ипохондрического) развития. По мере такой динамики происходит постепенная персонификация соматизированной симптоматики с характерологическими девиациями, приобретающими черты «угнетенных мазохистов».

4.2 Истероидная дисфория протекает с обострениями, реализующимися по механизму реактивной лабильности. Динамика истероидной дисфории, несмотря на возможность затяжного течения, соответствует зависимостям, характерным для психогенно провоцированных депрессивных эпизодов, завершающихся редукцией психопатологических проявлений.

5. Основной метод лечения инволюционной истерии -психофармакотерапия дополняется психотерапевтическими воздействиями. При этом выбор конкретной терапевтической тактики определяется в соответствии с типологической принадлежностью наблюдаемого расстройства.

5.1 При соматизированной истерии (I тип) препаратами выбора являются атипичные антипсихотики, обладающие аффинитетом к психосоматическим расстройствам. Когнитивно-бихевиоральные психотерапевтические воздействия направлены на снижение угрожающего смысла соматизированной симптоматики.

5.3. При истероидной дисфории (И тип) психофармакотерапия при необходимости проводится в два этапа: интенсивные воздействия с применением антидепрессантов полициклического ряда; поддерживающее лечение ти-моаналептиками современных генераций. Психотерапевтические поведенческие методики направлены на способность справляться с эмоциональными конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальной ситуации и отказа от манипуляций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностической и прогностической оценке инволюционной истерии целесообразно учитывать ее типологическую систематику. Соматизи-рованная истерия (I тип) характеризуется тенденцией к хронификации с формированием истеро-ипохондрического развития. Динамика истероидной дисфории (II тип) соответствует стереотипу развития психогенно провоцированных депрессивных эпизодов с постепенной редукцией психопатологических проявлений.

2. Основной метод лечения инволюционной истерии -психофармакотерапия дополняется психотерапевтическими методиками. При этом терапия дифференцируется в зависимости от типа расстройства. При соматизированной истерии препаратами выбора являются атипичные антипсихотики, обладающие аффинитетом к психосоматической патологии; при истероидной дисфории лечение проводится в два этапа: интенсивная терапия антидепрессантами полициклического ряда с переходом на поддерживающую терапию тимоаналептиками современных генераций. Дополнительно используются когнитивно-бихевиоральные воздействия, направленные при I типе инволюционной истерии на снижение угрожающего смысла соматизированной симптоматики, при II типе - на способность справляться с конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальных событий и отказа от манипуляций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности // Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., 2004. - С. 165-169.

2. Волель Б.А., Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2005.-Т.105.-№ 8.- С.18-23

3. Ianshina Т. Menopausal hysterical depression as a form of pathological development of personality disorder // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. - 2005. - Vol.15, Suppl. 2.- P.121

4. Батурин K.A., Яньшина Т.П., Терентьева М.А., Троснова А.П., Добровольский A.B., Львов А.Н. Соматические проявления при инволюционной истерии // Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. - М., 2005.- С.231

5. Батурин К.А., Яньшина Т.П., Терентьева М.А., Троснова А.П., Добровольский A.B., Львов А.Н. Соматические проявления при инволюционной истерии // Психические расстройства в общей медицине. - 2006.-№ 1,- С.23-27

6. Поляковская Т.П. К типологической дифференциации инволюционной истерии И Избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний». - Москва-Кострома, 2010.-С.102-107

7. Поляковская Т.П. К типологической дифференциации инволюционной истерии II Материалы XV съезда психиатров России. 9-12 ноября 2010 г. - М., 2010,- С. 175

Подписано в печать 17.01.11

Объем: 1,5 усл.печл. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы инволюционной истерии вытекает из анализа эпидемиологических данных, свидетельствующих о высокой распространенности психических расстройств этого круга. Эмоциональные и поведенческие нарушения в климактерическом периоде встречаются у 1630% общей популяции женщин (Сметник В.П., 2006; Avis N.E et. al., 2003; Harlow B.L. et al., 2003; Smoller J.W., 2003; Wassertheil-Smoller S., 2004; Stewart D.E., 2005; Dennerstein L., 2007; Woods N.F et al., 2008). Риск развития психических расстройств повышается в 2-3 раза при ранней (от 40 до 45 лет) и в 6 раз - преждевременной (до 40 лет) менопаузе (Klein P. et al., 1999; Maclaran К., 2011). При формировании климактерического синдрома аффективные расстройства выявляются в среднем у 33-78% (Шаповалов Д.Л., 2009; Hay A.G., 1994; Richardson Т.A., Robinson R.D., 2000; Schnatz P.F. et al., 2005; Ohayon M.M., 2006; Tangen Т., 2008; Kaufert P.A. et al., 2008); расстройства тревожно-фобического спектра - у 15- 21% женщин (Ballinger С.В., 1990; Stewart D.E., 2005; Smoller J.W. et al., 2003). Значение показателя частоты расстройств личности достигает среди этого контингента 33% (Stewart D.E., 2005). Наряду высокой частотой психогенно провоцированных состояний, подчеркивается тенденция к формированию ипохондрических проявлений с высокой обращаемостью в учреждения общемедицинской сети (Ballinger С.В., 1990; Smoller J.W., 2003, 2006; Helson R. et al.,2005; Bankowski B. J. et al., 2006; De Lorenzi D.R. et al., 2006; Alexander J.L., 2007; Smith-DiJulio K., 2008; Woods N.F et al., 2009; Kafanelis B.V. et al., 2009; Ayers

B. et al., 2010; Mitchell E.S. et al., 2010; Soares C.N., 2010, 2011; Ham O.K., 2011), что обеспечивает женщинам инволюционного возраста место наиболее активных потребителей ресурсов здравоохранения. Выступая в коморбидной связи с соматической патологией, указанные психопатологические образования ухудшают клинической прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных (Шаповалов Д.Л., 2009; Li

C., 2002; Utian W.H., 2002, 2008; Hansen S., 2003; Wassertheil-Smoller S., 2004; 3

Smoller J.W., 2003; 2007; De Lorenzi D.R., 2006; Bankowski В. J., 2006; Alexander J.L., 2007; Karacam Z. et al., 2007; Smith-DiJulio K., 2008; Valadares

A.L., 2008; Chen J.-Ch., 2008; Welton A. J., 2009; Avis N.E et. al., 2009; Ayers

B.et al., 2010; Soares C.N., 2010, 2011; Ham O.K., 2011). Соответственно, междисциплинарная проблема инволюционной истерии первостепенно значима не только для психиатров, но и для врачей других специальностей (неврологов, эндокринологов, гинекологов, терапевтов, кардиологов).

Таким образом, своевременное распознавание, правильная клиническая оценка и разработка научно обоснованных подходов к терапии состояний, объединяемых понятием «инволюционная истерия», остается одной из ключевых задач медицинской науки и практики. Однако, несмотря на большое число публикаций, ряд аспектов проблемы остается недостаточно изученным. В частности, требуют решения вопросы, связанные с психопатологической характеристикой и типологической дифференциацией состояний круга инволюционной истерии. Нуждается в разработке типология таких состояний, позволяющая определить основные тенденции их динамики и прогноза. Существует потребность в научно обоснованных программах, предназначенных для этого контингента и направленных на оптимизацию лечебно-реабилитационного процесса.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является клиническое изучение психопатологической структуры и динамики состояний с картиной инволюционной истерии.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- психопатологическая квалификация расстройств, объединяемых в рамках инволюционной истерии;

- типологическая дифференциация изученных состояний;

- оценка конституциональной предиспозиции; выделение триггерных факторов, провоцирующих и поддерживающих психопатологические проявления;

- определение предикторов прогноза;

- разработка лечебных рекомендаций.

Научная новизна. Впервые сформулированы четкие критерии, позволяющие представить психопатологическую квалификацию синдрома инволюционной истерии. На этой основе разработана клиническая систематика, позволяющая подразделить изученные состояния на два типа: соматизированную истерию и истероидную дисфорию. Впервые определены предпочтительные для каждого их выделенных типов характеристики конституциональной предиспозиции к развитию инволюционной истерии и триггерных воздействий, провоцирующих манифестацию психических расстройств. Представлен анализ основных тенденций динамики, с учетом которых определен прогноз изученных состояний. Впервые разработаны дифференцированные методики терапии инволюционной истерии в соответствии с типологическими различиями.

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению клинических задач, возникающих при психопатологической квалификации и определении прогноза инволюционной истерии. Представленная в работе информация создает предпосылки для выбора адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационные методики, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Разработанные методы диагностики и терапии инволюционной истерии внедрены в практику психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы, городской поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 1 г. Москвы.

выводы

Клиническое исследование инволюционной истерии позволило установить следующее.

1. Психопатологическая структура синдрома инволюционной истерии, формирующегося при облигатном участии факторов репродуктивного старения (обменно-эндокринные нарушения, функциональная и/или органическая сердечно-сосудистая патология), включает следующие составляющие: сочетанные соматически-психопатологические (психосоматические) проявления с преобладанием конверсионной симптоматики; расстройства депрессивного спектра; патохарактерологические проявления.

2. На основе психопатологической гетерогенности изученные состояния дифференцируются на два типа: I — соматизиованная истерия , II - истероидная дисфория.

2.1. Клиническая картина соматизированной истерии определяется психопатологическими образованиями, реализующимися в сфере телесного самосознания. Доминирует полиморфная конверсионная симптоматика, усиливающая проявления коморбидной соматической патологии. Тревога о здоровье сопровождается «конверсионными кризами» (атипичные панические атаки), органоневротическими нарушениями, фобиями ипохондрического содержания.

2.2. Клиническая картина истероидной дисфории определяется гипотимией с признаками истерической драматизации, манипулятивным поведением и дисфорическими вспышками. Содержание депрессии, свойственное «реакциям разочарования» (осознание оскорбленного самолюбия, представления об утрате женской привлекательности, неспособности удержать мужа и пр.), неотделимо от диссоциативного симптомокомплекса (кататимно заряженные, насыщенные фантазией образные представления), отражающего «ключевое переживание» (разрыв с объектом привязанности).

3. Для каждого из выделенных типов инволюционной истерии характерны предпочтительные особенности конституциональной предиспозиции и связи с воздействием триггерных факторов.

3.1. При соматизированной истерии склад личности большинства больных (62 %) определяется сочетанием гистрионных черт с высокой активностью и приподнятым настроением (гипертимные, «оживленные» истерики), в остальных случаях (38%) речь идет об истеро-ипохондрической конституции. В качестве акцентуации, отражающей подверженность к ипохондрии, выступает вегетативная стигматизация, до начала инволюции проявлявшаяся кратковременными соматизированными реакциями. Предпочтительные триггеры (75%) - стрессогенные события, субъективно воспринимаемые как «угроза» собственному здоровью и/или материальному благополучию.

3.2. Конституциональная предиспозиция при истероидной дисфории определяется чертами «слепо преданных». Соматопсихическая акцентуация соответствует аберрантной ипохондрии с «отрицанием» телесного неблагополучия. Провоцирующие факторы (67 %) - стрессогенные события, субъективно воспринимаемые как «отвержение» (развод, измена супруга)

4. Изученные состояния дифференцируются по тенденциям динамики, определяющим прогноз.

4.1. Для соматизированной истерии характерна тенденция к хроническому течению с формированием невротического (истеро-ипохондрического) развития. По мере такой динамики происходит постепенная персонификация соматизированной симптоматики с характерологическими девиациями, приобретающими черты «угнетенных мазохистов».

4.2. Истероидная дисфория протекает с обострениями, реализующимися по механизму реактивной лабильности. Динамика истероидной дисфории, несмотря на возможность затяжного течения, соответствует зависимостям, характерным для психогенно провоцированных

137 депрессивных эпизодов, завершающихся редукцией психопатологических проявлений.

5. Основной метод лечения инволюционной истерии -психофармакотерапия дополняется психотерапевтическими воздействиями. При этом выбор конкретной терапевтической тактики определяется в соответствии с типологической принадлежностью наблюдаемого расстройства.

5.1. При соматизированной истерии (I тип - п = 55) предпочтительны обладающие аффинитетом к психосоматическим расстройствам атипичные антипсихотики (кветиапин) в сочетании с тимоаналептиками (серотонинергические, препараты двойного действия), эффективными в отношении психических и соматовегетативных нарушений, связанных с климактерием. Когнитивно-бихевиоральные психотерапевтические воздействия направлены на снижение угрожающего смысла соматизированной симптоматики.

5.2. При истероидной дисфории (II тип) психофармакотерапия при необходимости проводится в два этапа: интенсивные воздействия с применением антидепрессантов полициклического ряда; поддерживающее лечение тимоаналептиками современных генераций. Психотерапевтические поведенческие методики направлены на способность справляться с эмоциональными конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальной ситуации и отказа от манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основу работы положены результаты клинического изучения пациенток, состояние которых на момент обследования соответствовало критериям инволюционной истерии.

Старые авторы [18,136,168] выделяли инволюционную истерию как клинически самостоятельное расстройство, возникающее при участии пусковых (психогенных и\или соматогенных) факторов на патологически измененной «почве» (климактерий, дегенеративная конституция). В классическом описании картина инволюционной истерии включает следующие проявления: признаки соматизации («приливы», ознобы, рвоты, сердцебиения, мигрирующие боли, спазмы, головокружения); истеро-конверсионную симптоматику (подкатывающий к горлу ком, чувство инородного тела, мешающего есть, говорить, приступы дрожи, истерические припадки), ассоциированную с патохарактерологическими проявлениями (капризы, причуды, обидчивость, склонность к драматизации, преувеличениям); гипотимию в сочетании с нарушениями круга сенсорной гиперестезии (слабость, плаксивость, несдержанность); климактерические («предорганические» по Т.А. Гейеру [18]) соматоневрологические нарушения (лабильность артериального давления, нарушения сердечного ритма, неустойчивость в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов).

По мере развития нозологического учения состояния, сопоставимые с инволюционной истерией, как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии, объединяются, с одной стороны, с функциональными психозами позднего возраста (с инволюционной меланхолией или паранойей - Гиляровский В.А.[19]; Штернберг Э.Я. [96]; Ильина В.Н.[32,33]; Kleist К.[200])3 а с другой - с неврозами (Мясищев В.Н., Яковлева Е.К. [58]; Авербух Е.С., Телешевская М.Э.[1]). В частности, в МКБ до 9-го пересмотра существовала категория «инволюционный» или «климактерический» невроз.

В дальнейшем произошло «растворение» понятия в операциональных рубриках МКБ-10 и DSM-IV. В настоящее время проявления инволюционной истерии объединяются с аффективной патологией (F32, F34.1), невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F40- F49), а также с аномалиями личности (F60.4), расстройствами шизофренического спектра (F21.3, F21.4).

В то же время в разделе МКБ-10, предназначенном для гинекологических заболеваний («Невоспалительные болезни женских половых органов»), в качестве самостоятельной диагностической категории выделяется климактерический синдром (N95.1). Структура этого синдрома наряду с нарушениями менструального цикла, урогенитальными, обменно-эндокринными (метаболические нарушения, гипотиреоз, остеопороз) и сердечно-сосудистыми (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) расстройствами, включает психические нарушения. К последним относят эмоционально-вегетативные проявления (приливы, головные боли, раздражительность, бессонница, нарушения концентрации внимания и др.). Полиморфизм проявлений, наблюдающихся у женщин в климактерическом периоде на фоне нейро-гормональной перестройки при участии генетических факторов, позволяет определять их как «мультифакториальную болезнь нарушенной адаптации» [72]. Наряду высокой частотой психогенно провоцированных состояний подчеркивается тенденция к формированию ипохондрических проявлений с высокой обращаемостью в учреждения общемедицинской сети [101, 105, 112, 115, 148, 120,174, 179, 182, 194, 226, 273, 276, 277, 278, 280], что обеспечивает женщинам инволюционного возраста место наиболее активных потребителей ресурсов здравоохранения. Выступая в коморбидной связи с соматической патологией, указанные психопатологические образования ухудшают клинической прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных [144, 175, 275, 276, 277, 309, 94, 111, 115, 148, 174, 195,207, 298, 278,280, 299,300,315]

Клиническое изучение инволюционной истерии позволило квалифицировать расстройство на синдромальном уровне. Картина инволюционной истерии определяется комплексом психопатологических расстройств, включающим истерически окрашенные соматизированные нарушения (конверсии, психалгии, телесные фантазии); легкие /умеренно выраженные расстройства депрессивного спектра в сочетании с нарушениями круга сенсорной гиперестезии (слабость, плаксивость, несдержанность, бессонница); патохарактерологические проявления (демонстративность, склонность к преувеличениям, драматизации, «эмансипации от действительности»). В структуре инволюционной истерии психопатологические проявления коморбидны свойственной репродуктивному старению функциональной и/или органической соматической патологии.

В качестве соматогенных триггеров, провоцирующих и поддерживающих психопатологические проявления инволюционной истерии, наиболее значимыми оказались гормонально-зависимые гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, киста яичника), для лечения которых более чем у трети (34,1%) пациенток потребовалась экстирпация матки с придатками или гистерэктомия без придатков. Кроме того, дебют или обострение инволюционной истерии были ассоциированы с сердечно-сосудистой патологией (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), особенностью которой является не только относительно благоприятное течение (I и II стадии гипертонической болезни, стенокардия напряжения 2 функционального класса), но и непосредственная связь с психотравмирующими воздействиями (психогенная провокация гипертонических кризов, эмоциогенные приступы стенокардии).

Следует отметить, что в 24,7% наблюдений зарегистрированы обменные нарушения (метаболический синдром), рассматриваемые в качестве факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [72, 175, 205,

230]: ожирение по абдоминальному типу, гиперлипидемия, сахарный диабет

126

II типа. Почти у трети пациенток (28,2%) обнаружена патология щитовидной железы, характерная для инволюции [12, 53, 142, 256, 301, 302].

Таким образом, в соответствии с систематикой психосоматических расстройств, разработанной А.Б. Смулевичем и соавт. [76], инволюционную истерию можно отнести сочетанным психопатологически-соматическим расстройствам, которые формируются либо путем соматизации патохарактерологических и психопатологических симптомокомплексов, либо - интеракции или амальгамирования личностных и психических расстройств с соматическими.

Не менее значимый вклад в развитие инволюционной истерии вносит психическая травма. Согласно данным о распределении больных в соответствии с дифференциацией стрессогенных событий по признаку их субъективной психологической значимости (личностный смысл по O.J1. Головизниной [20]; М.А. Newman, 1990; С. Picard [243]), в изученной выборке преобладают (62 %) психические травмы, воспринимаемые как «угроза». Больные уязвимы к ситуациям, сопряженным с риском потери материального благосостояния - 26%, собственного здоровья - 18%, социального положения - 9,7%, здоровья близких -7,5%. Психотравмирующие факторы, обозначенные как «отвержение» и «утрата» сопоставимы по частоте - 21,5 % и 17,2% соответственно, причем одно и то же событие (например, супружеская измена или развод) может в субъективном восприятии больной приобретать значение либо оскорбления, нанесенного обидчиком, либо утраты объекта привязанности.

Картина инволюционной истерии, несмотря на общие характеристики, рассматриваемые в большинстве публикаций, обнаруживает клиническую гетерогенность. На этом основании в настоящем исследовании выделены два типа изученных состояний, обозначенные как соматизированная истерия (I тип) и истероидная дисфория (II тип).

I тип - соматизированная истерия (55 набл.) Клиническая картина соматизированной истерии [31] определяется следующими проявлениями.

127

Доминирует полиморфная конверсионная симптоматика (психалгии, дизестезии, включая топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, globus hystericus, тремор, телесные фантазии), амплифицирующая проявления коморбидной соматической патологии.

Так, при наличии реального соматического заболевания (например, гипертонической болезни), подъемы АД сопряжены с функциональными симптомами (ощущение головокружения с ощущением шаткости походки, дрожь в теле, «ком в горле», онемение рук и ног по ампутацилнному типу, не связанные с физической нагрузкой полиморфные кардиалгии, включая прокалывающие («словно вонзили нож»), сжимающие, стреляющие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области).

Пациенткам свойственна тревога о здоровье (health anxiety по Abramowitz J.S., Braddock А.Е. [100]) с формированием «конверсионных кризов» [11]. Речь идет об атипичных панических атаках, при которых избегающего поведения не формируется.

Конверсионные кризы с кратковременными проявлениями вегетативной и конверсионной симптоматики в зависимости от «выбора органа» нередко имитируют различные виды ургентной патологии (инфаркт миокарда, инсульт, почечная колика, приступ бронхиальной астмы, «острый живот»). «Истерические панические атаки» [38] обходятся самостоятельно без нарушения функций органов и систем.

Среди соматоформных расстройств превалируют органоневротические нарушения по типу кардионевроза (сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, преимущественно в рамках тревожных пароксизмов) и гипервентиляционного синдрома (чувство неполноты вдоха, удушья и другие явления «поведенческой одышки» [6,31].

Органоневротическая симптоматика сочетается с истерическими фобиями ипохондрического содержания (красочные, изменчивые по фабуле

128 нозофобии с образными представлениями сцен телесной катастрофы, агонии, похорон).

Истеро-ипохондрический симптомокомплекс, ассоциированный с «инволюционными» размышлениями о грядущей старости, беспомощности, включает астенические проявления, представленные как гиперпатиями (непереносимость внешних раздражителей - яркого света, громких звуков и пр.) и общей психической гипералгезией, так и гипостеническими проявлениями (повышенная утомляемость, слабость, вялость, снижение работоспособности). Утрированные жалобы на «невыносимую» усталость, «полную прострацию» сопровождаются массивной конверсионной и соматоформной симптоматикой (конверсионная астения [83])

Таким образом, в клинической картине при рассматриваемом типе инволюционной истерии выявляются облигатные свойства психопатологических образований, реализующихся в сфере телесного самосознания. В современной литературе эти феномены обозначаются синонимами: «соматизированное расстройство невротического регистра» [76], «мультисистемный соматоформный синдром» [189], мультисоматоформное расстройство» [190].

В конституциональном складе пациенток, отнесенных к соматизированной истерии в большей части случаев (62 %), гистрионные черты сочетаются с высокой активностью и приподнятым настроением (гипертимные, «оживленные» истерики [225]). Личностный склад остальных (38 %) оценен как истеро-ипохондрический [73]. В качестве акцентуации, отражающей подверженность к формированию ипохондрических проявлений, выступает вегетативная стигматизация [41], проявлявшаяся до манифестации инволюционной истерии кратковременными соматизированными реакциями.

Предпочтительные триггеры при соматизированной истерии -стрессогенные события, субъективно воспринимаемые как «угроза» (75 %).

Первый тип инволюционной истерии характеризуется тенденций к хронификации. По мере формирования невротического (истеро-ипохондрического) развития происходит постепенное амальгамирование телесных сенсаций с характерологическими девиациями. Персонификация симптоматики истерической ипохондрии проявляется заострением черт, присущих «угнетенным мазохистам» (oppressed masochists) [73, 225]. Доминируют сетования больных на невнимание и черствость окружающих, не отвечающих благодарностью на самопожертвование, потребность «вымогать заботу» с признаками условной желательности болезни и принятия роли «страдальца».

II тип - истероидная дисфория (30 набл). Клиническая картина истероидной дисфории [206] определяется гипотимией с истерическими чертами. Депрессивные жалобы излагаются с театральным пафосом («невыносимое отчаяние», «душевная мука»), эмоциональной гиперэкспрессией (демонстративные рыдания, заламывания рук). Выявляется манипулятивное поведение вплоть до суицидального шантажа, а также вспышки озлобленности, агрессии, чередующиеся с приступами слабости. Содержательный комплекс депрессии (сознание оскорбленного самолюбия, неспособности пережить измену мужа, смириться с «непростительным предательством»), свойственный «реакциям разочарования» (Reich W., 1933), неотделим от диссоциативного симптомокомплекса (кататимно заряженных, насыщенных фантазией образных представлений, отражающих «ключевое переживание»).

Конституциональная предиспозиция при истеро-дисфорическом типе изученных состояний определяется чертами «слепо преданных» («devoted») [73]. Стремление «посвятить» себя избраннику становится в этих случаях приоритетной жизненной установкой, а результатом «самоотверженного служения» - успехи «второй половины», за которые полагается вознаграждение. При этом за фасадом самопожертвования скрывается эгоцентризм, стремление добиться материальных благ с помощью манипуляций («маркетинговая ориентация» по E.Fromm, 1947).

В отличие от соматизированной истерии, проявления истероидной дисфории в большей части случаев манифестируют вслед за стрессогенными событиями, субъективно воспринимаемыми как «отвержение» (67 %).

Несмотря на «инволюционные» размышления об утрате женственности, грядущей старости, беспомощности, одиночестве, свойственная больным с соматизированной истерией ипохондрическая озабоченность телесным недугом не выявляется. Для истероидной дисфории, напротив, характерно демонстративно-пренебрежительное отношение к проблемам собственного здоровья вплоть до «прекрасного равнодушия» («la belle indefferance» [127]). Пациентки проявляют антиипохондрические свойства - недооценивают тяжесть сопутствующих соматических заболеваний, без учета возможных последствий (например, при гигантской 23-недельной миоме матки) отказываются от предлагаемого обследования и лечения «невротический отказ» - Vaillant G.E., 1992; «пассивное избегание» [100]).

Таким образом, соматопсихическая акцентуация при истероидной определяется свойствами абберантной ипохондрии [13, 76] с «отрицанием» (Vaillant G.E., 1992) телесного неблагополучия.

В большей степени, чем при первом типе инволюционной истерии, пациентки с истероидной дисфорией озабочены проблемой потери женской привлекательности, изменением «образа» тела («body image»).

Возникновение и развитие истеро-дисфорических состояний в большинстве случаев подчиняется механизму реактивной лабильности, по которому реализуются обострения в 77 % наблюдений. При этом, несмотря на возможность длительного (от 6 месяцев до 2 лет) существования, динамика психопатологических образований при этом типе соответствует зависимостям, характерным для психогенно провоцированных депрессивных фаз (эпизодов) с постепенной редукцией психопатологических

131 проявлений. У остальных пациенток (23 %) регистрируются подверженные обратному развитию стертые аутохтонные депрессии с циркадианным ритмом, обусловленным хронобиологическими механизмами.

Терапия инволюционной истерии проводится на основе общих принципов, сформулированных в трудах психиатров отечественной школы [2, 30, 56, 77, 81]. В качестве основного метода лечения рассматривается психофармакотерапия, дополняемая психотерапевтическими и другими реабилитационными воздействиями. Назначение психотропных средств проводится с учетом рекомендаций, разработанных для общемедицинской сети [77,80]. Используются препараты «первого ряда», обладающие минимальной выраженностью нежелательных нейротропных и/или соматотропных эффектов, взаимодействий с соматотропными препаратами, не вызывающие явлений поведенческой токсичности, безопасные при передозировке, простые в использовании. В связи с тем обстоятельством, что применение психотропных средств при сочетанных (имплицированных) психопатологически-соматических расстройствах, к которым относится инволюционная истерия, сопряжено с рядом рисков, одним из основных принципов становится безопасность лечения. Необходимость соблюдения этого постулата связана с потенциальной возможностью развития таких нежелательных явлений, как индивидуальная непереносимость медикаментов, индукция гиперпролактинемии, утяжеляющая проявления артериальной гипертензии и постменопаузального остеопороза, лекарственные взаимодействия, обусловленные проведением психофармакотерапии в условиях вынужденной полипрагмазии и др. Соответственно выбор препарата/комбинации психотропных средств (как и при проведении психофармакотерапии в общемедицинской сети), осуществляется с учетом указанных рисков по принципу их минимизации (соотношение риск - польза).

Выбор конкретной терапевтической тактики осуществляется с учетом разработанного в настоящем исследовании подхода, позволившего

132 обосновать дифференцированные показания к терапии в зависимости от типа инволюционной истерии.

При соматизированной истерии (I тип - п = 55) предпочтительны атипичные антипсихотики (кветиапин 50-450 мг/сут), обладающие аффинитетом к психосоматическим расстройствам. Антипсихотики назначались в комбинации с антидепрессантами современных генераций (серотонинергические или тимоаналептики двойного действия), эффективными в отношении психических и соматовегетативных нарушений, связанных с климактерием. При необходимости присоединялись назначаемые короткими курсами транквилизаторы (производные бензодиазепина). Средняя длительность курсовой психофармакотерапии, проводимой в стационаре, составила 4,5±1,2 недели. Во всех случаях лечение было продолжено в амбулаторных условиях. Длительность поддерживающей терапии - от 2 месяцев до 2 лет. В 46 % случаев соматизированной истерии достаточным оказалось воздействие в объеме поддерживающей/корригирующей терапии, проводимой в экстрамуральных условиях.

Эффективность лечения оценивалась клинически при наблюдении состояния больных в динамике и к концу 4-ой недели терапии - с помощью психометрических шкал. На клиническом уровне отмечена существенная редукция истеро-ипохондрических проявлений; доля респондеров (выраженное и умеренное улучшение в оценке по С01-1) составила 65,5 % ; минимальный эффект или полное отсутствие положительного ответа на терапию - 25,5% и 9%. С учетом резистентности ипохондрических состояний к терапии значения приведенных показателей соответствует высокому положительному лечебному эффекту.

Психофармакотерапия при соматизированной истерии сочетается с когнитивно-бихевиоральной психотерапией, направленной на развитие адаптивных копинг-стратегий (реатрибуция со снижением угрожающего смысла соматизированной симптоматики, формированием убежденности в отсутствии опасной для жизни телесной болезни).

При истероидной дисфории (II тип - п = 55) предпочтительно использование тимоаналептиков. Психофармакотерапия в 60% случаев включала два этапа: интенсивную терапию, проводимую исключительно в стационарных условиях с использованием полициклических антидепрессантов, назначаемых парентерально. Оптимальный эффект достигался при внутривенном капельном введении тимоаналептиков (кломипрамин 25-150 мг/сут, мапротилин 25-150 мг/сут, имипрамин 25-150 мг/сут) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам 10-20 мг/сут). Курс такой терапии включал 5-15 внутривенных инфузий, а его длительность составила в среднем 3 недели. На этапе поддерживающей терапии (продолжительностью от 2-х до 6-ти месяцев; в среднем - 4,2 ± 2,2 месяца) применялись тимоаналептики современных генераций (СИОЗС, препараты двойного действия) в сочетании с низкими дозами антипсихотиков (перициазин 3-10 мг/сут, хлорпротиксен 10-50 мг/сут, кветиапин 50- 150 мг/сут).

Эффективность лечения по шкалам оценивалась к концу 4-ой недели терапии. Положительный эффект терапии зарегистрирован в 73,3% случаев. Выраженное и существенное улучшение в оценке по CGI-I (12 и 10 набл. соответственно) сопровождалось не только редукцией истеро-депрессивной симптоматики, но и достаточно быстрым восстановлением прежнего уровня социального функционирования с возвращением к привычной (в том числе и профессиональной) деятельности.

Психотерапия при истероидной дисфории направлена на построение конструктивной психологической защиты и поведенческих стратегий (в частности, самоконтроль и ответственность), позволяющих справляться с эмоциональными конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальной ситуации и отказа от манипуляций.

Таким образом, в качестве синдромов-мишеней при дифференцированной психофармакотерапии и психотерапии инволюционной истерии могут рассматриваться типологические характеристики изученных состояний. Проведение лечения в соответствии с этими характеристиками представляется достаточно обоснованным.