Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Коморбидные аффективные и диссоциативные расстройства (клинические и терапевтические аспекты)

Сотстаимис испрйнелщхошппюк «стопин известны из классических работ немецких авторов {Knlft-Ebing R.,l90], Gaupp R., 1905; Specbt G.J906; Reiis E. 1910; Hcinickcn W,« 191 i; Unge J. 1926; Bumbe O., 1924; Lange J, 1928; Hutter A., 1939). Раынчным аспектам их изучения посвящены шйщчкпше работы отечественных психиатров (Гейер Т-А-, 1927; Штернберг Э-Я. с еоздт. 1970, Сергеи И И Г977; Семке ВЯ„ J98S; ГЪот-ииксфС-М. с соаит., 1992: Батурин К,А, с comri-, 2006).

В современных кднееифммщих МКБ-10 н DSM-fV, стрсюниме следовать ятсорстическо.чу (cmгдромальио му) принципу привело к изменению градационного понимания истерии как расстройств», хараитеризукинегося патогенетическим единством сенсорных., моторных {конверсионных), а также ментальных lдиссоциативных) нарушений. Включение сенсорных рас-стройсш и рубрику «Соматоформиые pacerpoflcrw»». а моторных и мектяль-ных - в ^Диссоциативные» привело к рпешепленню понимания сушноегн истерии (Ну icr S .E. е| ah, 1978), сужению границ и утрате статуса самостоятельной нкиичеснов «кицш» (Van der Kolk В.А-, 1994; PelcovUz D. et ■!., 1986, Herman J.L, 1992). Между классифнашммн МКБ-10 н DSM-IV-TR в дашюч рахаеле khooici существенные различия. если в МКБ-10 рубрика •лДиссоциативные расстройства», включает к основной миссии конверсионных. j»o крайней мере, все нару шения имитирующие неврологические моторные н сенсорные нарушения, то в DSM-IV-TR, последние включены в раздел «Соматоформные расстройства*, на оспой необходимое!и дифференциал Jcoli диагностики с соответствующей сомтчййролопгческой патологией. Такое положение, по мнению ряда авторов (Merskey Н , 2000. Isaac М- et al, 2006) тюрожддет представление о «иптоформно-диссоциатнвном спектре». Трансформации понятии во многом способствует патоморфот истерии, с преобладанием «МЯГКИХ" форм кйнмрсивно-лнееошйггнвнол симптоматики )г формированием клинических проявлений феноменологически близких клинике соматических н неврологических (к частности нсеядозпн.челтичесми) состояний (Ромасенко Л.В., 1993, Hoche V., 1996). В сеячн с эгиы, дн-ал юс тика диссоциативного расстройства, теоретически сашиного с концепцией истерии, становится достаточно редкой н малойпраиданиой (Van Нет Kolk В A et а1,!99б) досмотр* ня то, что современные исследования подтверждают единство психологических процессов лежащих в «ноне диссоциации II конверсии (Spitzer С d af. 1999).

Между тем. распространенность диссоциативно-конверсионных расстройств в популяшш значительна Тик. например, среди населения Австралии-, распространенность патологической диссоциации эценнаштея к (Малгапеп Р ct и], 200S>- Конверсионные расстройства диагностируются у 0.5 % населенна Швеции (Ь/ютЬетя L,, 1957). Наиболее часто диссоцшггнвиыс (конверсионные) расстройства выявляются в общемеднцинскоП сети, диагносты и терапия таких состояний сопряжена со значительными трудностями (Walker ЕА « в!. 1992; Pribtw E-F. ct al„ 1993; Ven der Kolk B.A- ct ai., 1996; L'lmorc J.L , 2000). Среди женского контингента соматического стационара конверсионная симитоытпикл отмечается в 30% случаев (Woodruff R, 1967) и у 20% - 25% больных общесоматнческой амбулатории (McKegney F.P-, 1963; Engel G L , !9$$). Среди нмбушторпого психиатрического контингента, единичные конверсионные симптомы выявляются у 24% больных, а у 10% -множественные- Чадо оии наблюдаются у нетеромдных и ткйИМИМПА личностей, а также в структуре дигрессии {Guzc S, et ai.- 1971) Прослеживается выраженная связь между диссоциацией, доекситнмнсй, депрессией и суицидальным повелением, а распространенность диссоциативных расстройств, среди депрессивных больны*. я девчть рал превышает иоиуяаддаи-irjio (Мйппсп Р el al, 2005). Среди подростков с конверенвными расстройствами в 15,7% случаев диагностируется коморбилноя большая депрессия и в 37,2% треножные расстройства (Pehlivancurk В- et at, 2000). Таким образом, проявления лнсссшианин, сомапсицнн. депрессии и тревога, согласно современным данным, обнаруживают высокий уровень коморбидносгл (Brestou N. el ■!., t99l; Ugus S, et al,, 2003; Vctlmar S. et al-, 2004). В целом, отмеченные дойные и недостаточная определенность соответствующих категорий МКБ-10 и DSM-IV предполагают наличие широкого спектра состояний имеющих перекрывание лиссоииатмвно-конверсионной. соматоформной, депрессивной и тревожной симптоматики fQirkel-Smith М el at. 2002), что затрудняет диагностику н выбор терапии Высказываются предложения по обязательной крапин антндспрсссантамн, при наличии в клинической картине истерического клубка даже при отсутствии выраженной депрессивной симптоматики (Brown S.R, ei al,,I986; Bute В et Ы,,199б)- Следвнателыю. уточнение границ паталопгческик состояний. лмн пленнс истинных взанмоотноитшй ire только между синдромами, но и симптомами л рамках коморбндных днссоцнпив-Ш и аффективных расстройств представляете* актуальной тплачей

В этой связи особое значение приобретает проблема верификации дис-соцмннвних (истерических) расстройств. Согласно С.ЮЦиркнму с соавт. (2002), до пастоявмго времени критерии, определяющие их диагностик яоелт аморфный характер. С одной стороны это описательные категорий, например, симптомы, имитирующие поражение центральной или периферической нарекай системы, согласно МКБ-10, с л ругай - психологические, такие как «условная желательности. Квк справедливо отмечают авторы, первый критерий отражает отсутствие принципиальных различий между днссоциативио-конверсноннымн расстройствами и сродными неврозами, а последний, может распространиться на весь спектр психопатологических нарушений

В современной психиатрической литературе понятие истерии, л следо-вателыго н диссоциации, имеет двойственный характер. Она рассматривает* ся гак комплекс реакций на психическую травмятэгмиию и, как проявление личностных особенностей (Семке В.Я., I9S8.2006; Isaac М- et at. 2006). к том числе связанны* с генетической иредиегюзииией (Jang K.L, el 1998). Гкр-аый подход позволяет рассматривать диссоциацию, как форму реакции на стресс й поеттравмягнческого стрессового расстройства (Малгвпеп Р et al, 2004; Sar V d al., 2004; Spinhovcn J. 2004; Stone J. el iL, 2004) Второй -!№лючает днссоинашно в крут личностных особенностей, в том числе ирцобретекиых, в связи с ранней травматизанней, наряду е гипнабельностью, спо-собноетмо к воображению н фанта «провал ию (GtQfgC С- el al, 1996: Putnun P.V., 1997; Ko/.lowska К., 2005 ( Данное направление являете* (шшпнеи представлений о связи диссоциативных и конверсионных нарушений с и стероидными чертами личности а пре*н?рбиде tGu/e S. et al.,1971). Однако результаты современные исследований. в рамки* тгкх to иципутышх направ-леннй, носят противоречивый характер Ассоциация Между психической травматизм Lined н развитием диссошгаппншх расстройств подтверждается не вссмн исследователями (Van iter Han О el al. 2004; Jurevdri J., 2004) Во многих случаях диееоцнлтивно-конвсрсио«гиых расстройств, истерондкые черты не пивлязотся ин при клиническом анализе, ни при психологическом тестировании {Aililaiie J.F., 19&4", Fydrich Т Я «1., 1996), более часто коморбнд-ность диссоциативных, соматоформных и депрессивных нарушений наб.ткь дастся у лиц с пограничным рвсстройсгвом личности (Hudnak J.J, et al,„ 1996; Robins С J- et at., 200 J, Lipsanen Т. el al., 2004). В типологической структуре истерической личности выделяются экспрессивный и импресенв-ный варанцпы, различающиеся по своей клинической динамике н наклонности к формированию коморбидных диссоциативных н а||>фсктивних нарушений (Ссше BR,1988; Перчатгаиз О Э , 2000}

При анализе проблемы свои диссоциативных и лффектипиыз рас-стройсгв выдвигаются различные концепции, но вйвпеш» подчеркивается патогенетическое значение и сва-ль таких элементов хах: п с лходогич ее хая травма, 2} соматИзация, 3) диссоциации, 4) нарушение аффективной регуляции, способствующей, в частности, суицидальному поведению (Chefetz R.A., 2000, van ikr Kolk В A, et al. 2002; Ebner-Priemer U.W et 2005). Одним in объяснений коморбидной сети конверсионных и аффективных (депрессивных, тревожных) расстройств является концепция приобретенной физиологической н понеденчесяой организации, отражающей защитные стратегии в ответ на ранние травмы, вызывавоние тревогу Н страх, В последующей житии, страх и тревога становятся триггерами нх актуализации (Kozlowska К ,

2005), HefipcmrHJ припиоетея фактором определяющим психнятрнчнсскую коморбцшIость (Khan А et nJ , 2005) Это определяет необходимость дальнейшего юученкя якчлостных особенностей больных днссоцийтнвиьшн расстройствами. а том числе при наличии коморбидных аффективных снмгпо-мов,

Существует также представление, что при аффективной патологии механизм конверсии может способствовать вытеснению классических симптомов депрессии и преимущественному лроюпеяню симптомов треноги, что маскирует собственно депрессивную симптоматику (Heimaim Н.» 1973; Fftwcctt J,, et al.fl9S3; Gorgen Г., et al., 1995} Формирование клиники маскированной депрессии и коморбидных депрессивных и диссоциативных расстройств могут быть сведены к единому механизму (Циркин С Ю с соавт-, 2002) £3 ряде культурвльных сообществ диссоциативные симптомы пред-стзалюот выражение с минного с депрессией психологического дистресса (Kirmayer U. 2001). Имеются данные о частоте сочетания сезонных депрессий и днссоцианвпмх расстройств (Ctarfc СЛ. et al, 1997).

Таким обратом, клинически ориентированные исследования подтверждают. что диссоциативная симптоматика, «частую, включается в структуру сложного коморбидиого расстройства, проявляющегося сочетанием аффективных (депрессивных, тревожно-дигрессивных) н диссоциативных симптомов. Однако в современной психиатрической литературе отсутствуют работы. посвященные детальному изучению психопатологии, клиники, динамики и исхода подобных нарушений Сведения по терапии относятся лишь к ассоциированному проявлению диссоциативных и аффективных нарушений в структуре постсравматнчсскога прессового расстройства и не являются систематическими (Blake D O Я aj, 1993; Van der Kolfc В A ctal., 2002).

Целью данного исследования является изучение психопатологии, кли-иико-динамнческих, патогенетических особенностей коморбилных аффективных (депрессивных, тревожно-депрессивных) и диссоциативных расс тройств дне оптимизации диагностики, прогноза течения и разработки дифференцированных терапевтических программ.

Задачи нес ледова nit и:

1. Проанализировать распространенность, клиническую динамику и исходы коыорбндных аффективных и щксоциативиих расстройств (КАДР) среди учтенного контингенте психиатрического диспансера.

2. Изучить семиологию КАДР И структуру коморбидных связей с выделением характерных кластеров снмггпхмов н анализом закономерностей их шаичо.действия на основе факторного анализа.

V Охарактеризовать систематику клинических вариантов КАДР us основе клиниксикихопигаюгическоги и статистического (корреляционного) анализа.

Выявить клмнико-пйтогенегические икомомериостн отдельных клинн-чсских вариатов КАДР с использованием патопсихологических методик (СМОЛ. ТОРЗ, ИВДД. Торонтской алскситимической шкалы) 5. Разработать дифференцированные терапевтические подходы в зависимости от выделенных клинических вариантов, оптимизирующих клинический и трудовой прогноз пациентов с коыорбндными аффективными и диссоциативными расстройствами

Научная мащщм проведенного исследования заключается • следующем:

I Получены данные о распространенности, клинических проявлениях на различных этапах заболевания, динамике, нозологической орннадлежно-ста н исходах пограничных расстройств с комербиднкм проявлением аффективной (депрессивной, тревожной) и диссоциативной симптоматики (КАДР) среди учтенного контингента психиатричесиого диспансера

2. Выявлена статистическая кластерная структура семиотики маннфе-стных проявлений КАДР, отражающая тенденцию к формированию 4-х шнических ларылнтои коморбидаюго состояния: депрессивно-конверсионно» с сматоформ и ото. депрессивио-^соииатиаио-соматоформио?^ тревожно-ЛепрсССИВНО-КОНВСрСНОН<ЮГО И МСТИМИКО-ДНССОЦИатИВИО-СОМатоформНОГО

3. Обнаружены различия выведенных клинических вариантов ме только а клинико-фсиомснологичсском отношении, ио н генетическому фону» личностному преморбнлу, значению и характеру психогенных факторов в манифестации заболевшая

4. Впервые в исследовании КАДР проведено сопоставление клинической семиотики и данных комплексное патсчкнхологического исследования (СМОЛ, ТОРЗ, НВДЛ, TAS), показавшие значение в формировании клинической картины КАДР таких дтрмшнг как ригидность, тревожность и алек-ситнмня.

5. На основе полученных данных предложена психопатологическая модель КАДР, предполагайте* дифференцированное участие аффективных и личностио-реактнвиых механизмов.

6 Ma основании системного анализа щученной патологии представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбнднымн аффективными н диссоциативными расстройствами

Теоретическое значение шлючзется в формировании целостного вгглядо нп феномен коморбидности аффективных н диссоциативных (конверсионных) расстройств, когда одновременно существующие нарушения не образуют определенную иерархическую структуру, а являются проявлением общей биолсихосоцнагсыюй дезадаптации. которая опосредуется дифференцированным участием конеппу инонально-л ичносгиых. рсактнвно-личиостиых. ситуативных, инволюгтйю-возрастых и соматогенных влияний.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки комобидиых ргестройст». проведение которой актуально в клинической « социалыюй психиатрии. Результаты роботы имеют непосредственное значение для нужд практического элравоохранення Более четко очерчен крут КАДР. определена их клиническая структура, этапы развили На ос и one системного анализа пСЯОКцшаойОГНЧВСхяХ, клиинко-анлмнестических. потопе нхологических данных разработаны подходы их нозологической оценки Наибольшее практическое значение может иметь выделение качественных различий эффективных расстройств в стректуре КАДР, которые представлены тревожной и астено-ап&тическоЯ депрессиями, треножткьдепрссснаиым расстройством н дкетнмней, что имеет mneflw в выборе дифференцированной терапии в защиту выносятся следующие положении,

I Киишш^фежжиолоппест особенности, свойственные весы манифест кым проявлениям коморбндзшх аффективных (депрессивных, тревожно-депрессивных) и диссоцамтнлиыя расстройств, включают 2 симпго-мокомилекса, отражающих типологический аффинитет расстройств аффективного и невротического спектров; в) тревожная пгштИмня в коморбидной связи с конверсионной сим-1ттоматнкой и соматоформной вегетативной дисфу нкцией;

6} лстено-апатическая ппютимия в коморбидной связи с диссоииапгв-нымн и соматнзированными расстройствами.

2, Манифестация и клиническое оформление различных клинически* вариантов КАДР опосредуется дифференцированным участием эндогенно-аффективных, конституцнонально-личностных (психическая ригидность, мозаичные черты с доминированием шизоидных, антЕЛСТНО-трсМЖИых либо истероидных особенностей), реактивно-личностных (содержательная сторона тревоги в форме «мтталыюв озабоченности* с наклонностью к нмпрессивио-нстсрнческому реагированию, п «социальная озабоченность» с экспрессивно-нстернчсскнм реагированием), ситуативных (острые, хронические и сочетайныс пснхотравмы ссмейно-бытового н социального плана), а также ииполкь тиано-возрастных н соматогенных влияимй

3. Алгоритм клинико-пснхолатолотческого к патогенетического ана-лит, полученный в результате литого исследования, позволяет дифференцированно рассматривал. выделенные клинические варианты КАДР, как ко-морбншюеть диссоциативного (конвериошюго) расстройства с синдромалыю завершенными варишггаыи тревожной. либо ястено-апагической депрессии, а также субсидроыальнымн пффсктивнымн нарушениями а форме тревожно-депрессивного расстройства и днетнмнн, что позволяет оптимизировать терапию, прогиеп. экспертную оценку

Инелреиис результатов в практику Результаты исследования внедрены а клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кпфедре психиатрии, исихнатрни-иаркологни и психотерапии ИГМУ Апробация работы проведена 14 сентября 2006т года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ГЛАВА). ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КОМОР БИЛ НЫХ АФФЕКТИВНЫХ Н ДИССОЦИАТИВНЫХ (КОНВЕРСИОННЫХ) РАССТРОЙСТВАХ

Изучение психических расстройств, клиническими проявлениями которых являются лнссоииятивные (i современном понимании! и эмоциональные расстройства, ухолят своими корнями в античность Врачи древнего Египта дали первые описания различных физических недугов, сочетающихся с эмоциональными расстройствами у женщин, которые объяснили юинни-см положения матки Подобные взгляды разделял Гиппократ, которому принадлежит авторство определения «истерия* (греч hystcra - матка) Он считал истерию телесным страданием и связывал с иерсыешением матки Симптомами такого «перемещения» ШШ№ затруднения дыхания, ^истертгческнй ком», сердечные спазмы, позывы на рвоту, ощущения опухоли в боку, боли в конечностях, В области глаз, носа, тажесть в голове, а также сопутствующие км дрожь, стра*. сонливость (Якубнк А. 1982>,

Галей углубил представление об истерии, лолагм, что появление симптомов связано lie с Механическим перемещением матки, в с действием пазовых экскретов, тем самым он допускал се развитие у мужчин (Якубнк А., 1982).

В XV] вехе Параисльс отверг представления Гиппократа И Галеив и причнелнл истерию к душевным болезням

Последующее развитие учения об истерии способствует уточнению ее феноменологии Амбувз Паре основными проявлениями истерии считал такие соматоформныс симптомы как сердцебиение и затруднение дыхания вплоть до удушья. Шарль Лепув (Charles Lepois) - головную боль, что позволило ему предположить, что истерт является болезнью won и поэтому может мвлнщпки у мужчин Уже в тот период Эдпаря Жорден (Edward Jonlen) опнеынал эмоциональное напряжение и враждебные чувства, связанные с телесными симптомами при истерии (шгг no Veuih I.

Во второй половине XIX века иктепскмЮ рцчрабятываются вопросы кдниихи к патогене» истерии. Указание на свянь истерических симптомов с аффективными, а также выделение роли эмоциональной лабильности и травмирующих событий в возникновении истерии, принадлежит Роберту Картеру (1853). который рассматривал истерию, как одну кг форм меланхолии (Rief W., |995). Феликс Ллвтер (Howells G, et al., 197S) считал истерию, инохонд-рню и мелаихолию, проявлением единого патологического континуума, полагая, что ипохондрия является "промежуточной41 формой двух других.

Фундаментальное значение имели работы Поля Брике (Paul Ungues. 1859), французского врача, выполнившего первое систематическое клиническое исследование истерии В качестве основных признаков он описывал полиморфные раесгройетва. включающие гипер- и анестезии. мышечные спазмы. расстройства моторики, приступообразные состояния Как характерная особенность выделяете* множественность симптомов, их сопровождение эмоциональными нарушениями В анамнезе пациентов часто выявляются пеихотравмируюшне ситуации. Течение заболевания затяжное, нередко переходящее в хроническое.

Учение о психогенной природе истерии было заложено а конце XIX столетия работами Шарко (Charcot Jean-Martin), труды Ю. Квннабиха (1094) Были подробно описаны истерические «стигмы», дифференцированы различные формы проявления истерии - психотическая, психопатическая и невротическая (Семке В Л. 1988). Пьер Жане (Janet Р,. 1904) впервые выдвинул положение, что психическая травма у некоторых индшнлуумов может повлечь рант гне отдельных диссоциированных потоков сознания, каждый нз которых включает целый спектр психологических феноменов, таких как воспоминания. сенсации, побуждения п аффекты, Зигмунд Фрейл, совместно с Брсйсром. после визита в Свльпетриер, согласились, что juttotOHOtt является основным механизмом истерических нарушений {Brtuef J-. Freud 5-,1895> Вильям Жаме (Jame* W, 1902), ссылаясь па работы современников, отмечал , Мы Приоткрыли для себя целостную систему неосознаваемой житии, в форме болезненных воспоминаний, которые ведут паразитическое существо-ванне. воздействуя извне на первичные поля сознания н формируя вторжения. в том числе в виде гвтвоцнившА болей, конвульсий. параличей и чувства движения и инычн симптомами истерии как болезни тела и психики. .».

Согласно монографин А Я кубик (1982), последующие работы Зигмунда Фрейда развили теорию психогенезе истерии. Фрейд впервые вводит понятие конверсии или механизма обращения ннтралсихнчсских конфликтных переживаний в ссисомоторныс симптомы н выделяет коннерснонную форму истерик,

Во множестве современных исследований подтверждаются связи пси-хнческой трввматитаиин и диссоциативных нарушений (Spiegel D , 1991) Наличие диссоциативных симптомов в структуре острой реакции на стресс, может Быть предиктором развития ПТСР (С1ш J.A- ei al,. 1990, Впаипег J et al, !992; Helen A. 199?; Koopanan C. fit al., 1994; Manner С R et at,, 1994). Soxe G N. с солот (1993) при изучении 111 больных, обнаружили, что всс случаи с высоки чн показателями по шкале диссоциации обнаруживают и 1ШНКХ более высокую частоту психической травматнзанин, чем в контроле. из них у I (Ю человек имело место сексуальное насилие, в 86% физическое насилие. 70% - домашние конфликты При этом все состояния из группы с высокими показателями диссоциации также удовлетворили критериям ПТСР и ЛЖСОЮПТНВНОГО расстройства. 7t% ■ пограничного личностного расстройства и 64% - сома тизнро ванного расстройства Предполагается, 'по предикторами ДЖСОШШШН могут быть утрата близких в детстве, внутрисемейное и ■несемейное сексуальное преследование<R-msiein Е.М, el at.

Эти данные сопоставимы с результатами многочисленных исследований отечественных н зарубежных авторов, посвященных развитию истерического невроза, как заболевании, имеющегося в предыдущей систематике психических расстройств (МКБ-9) Невроз возникает, когда психотравма подходит к личности как «ключ к инкуя (Мясншев В.И. |98£fc Кврласарсгнй Б Д 19851 У будущего больного формируется такая структура ЛИЧНОСТИ* которая затрудняет контакт в социальной среде, что приводит к фоновому эмоциональному напряжению (Рождественская Е А , 1ЧК7; Beck Л J Следствием этого становится то, что соматопегстативняя сфера (Айрапстанс М Г , Вейи ЛМ, 1982) и адоптивные механизмы перенапряжены (Александровский Ю. A.-2DQ0). а поведение определяется не столько требованиями ситуации. сколько мехшюмдмм психологической зашиты (Карвасарсккй Б Д , 19»?; Mishktslj М. 1977), После психотравмы происходит срыв системы пснхологнчсской ташиты, сочатовсгетативного обеспечения и адаптивных механизмов (Петраков БД, 1984: Вальдман А В .Александровский Ю-А. 1987; Семке В я. 1986). Возникает кюмтиминеам снмптоматаха, которая становится своего рода психологической зашитой <ЗачепнцкиЙ Р А. 1984). В дальнейшем развитие невроза идет по хороцю описанному к литературе «порочному» (Карвасарсхнй Б Д ,1990) и «психосоматическому» «руту (Всск А., 1979). Несмотря на принципиальную обратимость (Ушаков ПК,, 1978; Карвасарский В,Д, 1985; Сеикс В.Я. 1985), неврозы часто принимают затяжное лечение (Швецов И.П., 1991; Намркуао* С Д, 1994) В ряде случаев они переходят в развитие (Лакоеина НД, IWk Семке В,Я, 1986) и даже при успешном лечении могут ладит, рецидивы (Семичев С Д . 1987, С**»»-LopezG.H. Н-Д. Дакоснип (1970,1994) считает, что для истерического развития личности характерно наличие вегетативных. ееиеомоюрных. вф-феиггииных расстройств, театральности, змоиноншшюА логики и дисфории, а также утрагГ свят с пснхотравмируюшлми событиями

Началом XX века датируется и появление первых клинических работ, посвященных изучению состоятся с сочетвиным проявлением истерических и депрессивных нарушений Вгкряые дано описание истерических расстройств. протекающих с доминированием конверсии, в структуре депрессии пожилого вйгфлетв (Kraft-thing R, 1903; Gaupp R., 1405, Spochi О., 1906: Lange J , 1926; Lange J , Bumke O, 1928) Основное значение в возникновении кстеромеланхолни. придается заострению прс.чорбндных иди выявлению новых черт истеродегенсративиой конституции в период инволюции. Истеричсскую депрессию пожилого шмрасти выделял R-Z. Rei*» (1910). & последующем, обстоятельное описание инволюционной истерии было прслстаате-но к немецком руководстве по психиатрии O.Bumke (1924) Анализируется группа пациенток климактерического возраста (35-55 лет) с комплексом психических нарушении, включающих полиморфные психопатологические расстройства - конверсионные, соматазированные. вегетативные (приливы жара в теле, повышении потливость, непереносимость духоты, чувство нехватки воздуха, ощушенне жжения в теле, перебон а сердце, цефалгнн, тошнота, рвота, кардиалгия, сердцебиение», которые являются объектом ипохондрической фиксации Данной симптоматике сопутствуют аффективные нарушения (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, тревоги, раздражительность) и проявления психопатического истерического поведения (демонстративность, театральное ишрсвоние») Па мнению автора, эти расстройства чаще возникают у женщин с невротической конституцией, у которых еще до климакса имелись явления предменструального синдрома. К причинным факторам инволюционной истерии относятся во|растные, эндокринные, сосудистые (атеросклероги'кские) нарушения, а также возможные психогенные трштерные механизмы (смерть супруга, смена роботы, материальные трудности, переезд и пр.) В дальнейшем изучению депрессивных состояний, сочетающихся с истерическими расстройствами, в немецкой психиатрической литературе было посняикчо значительное количество робот Изучаются варианты циркулярной депрессии с истерическими проявлениями (ReissИ, 1910; lleinicken W., 1911; UtifteУ, 1928: Huner А-. 1939). истерическая дигрессия описывается и вне круга циркулярного психоза (Ziechen Th. 1911; lluder A. 1939) Уже в этот период Th Ziechen (1911высказывает соответствующие современности взгляды о коморбилностн психопатологических расстройств, подчеркивая усложнение "меланхолическою" - неврастенией или истерией

Из отечественных авторов значительный вклад в изучение в феноменологическом отношении близких состояний, объединяемых понятием «инволкшноинаа истерия», внес ТА. Гейер (1927). Он выделяет такую itx особен-и осп., как манифестация а воюете 45 дет, у лиц женское пала, на фоне со-путствукниих нарушений менструального шш. Постулируется возможность психогенного дебюта (семейный конфликт, смерть родственника!, преобладание в клинической картине конверсионных н сомит оформиых ("сжимания" в сердце, сердечные "припадки", приливы крови к голове, дрожь в теле, "бросание"' в жар пли озноб. головные боли, обмороки, головокружение, "спазмы" в горле, под ложечкой?, о также ипохондрических (исте-рофобии, навязчивые опасения тяжелого недуга) и астенических (гиперестезия к слету, звукам, повышенна* кожная чувствительность, обнял слабость, вялость, повышенная утомляемость) расстройств. Данным расстройствам, как правило, сопутствуют депрессии е тревожным, тоскливым аффектом нлн днефория

В дальнейшем состояния, склредедяемые как инволюционная нетерн* описывались при различной, манифестирующей в позднем гинрлсте патологии: шизофрении (Гурович И.Я., 1965; В1Ыег М„ 1943; Klagei W, Pauleik-KofTN., 1961; Schhnmelpcaming G-. 1965), цкгалнмин <HlTcpis6cpr Э.Я , Рох-лнка M.J3, 1970; Сергеев НИ, 1*77. Ширина М Г , ГаврндМИ СИ, 1980. Плотников СМ. Ковалев Ю.В,, 1992; Steraledt А е( AL1952; l>evanand Р , 2002), функциональных психозов нняолюцноннп> периода (ЖйеяНН С.Г, 1969: Шахматов Н.Ф., I9T9; Mayer-Gross W„ 1944), расстройствах личности (Менделевнч В Д. 1992; Смулеанч А Б. 2000; Sadavoy J., 1987; Thompson W ei aU 1988, Kunik M„ Mulsnt В., 1994).

Данное направление исследований, на современном зтапс. получило развитие в работе С М Плотникова (1992). посвященной истерическим маскам шнечотнмии у женщин в климактерическом периоде и роли аффекта тревоги в «ихчатизапии" и формировании истсрондно-миохондрнчесик нарушений Появлению аффекта тревоги предшествует зтпп, аналогичный дис-тиыико-дисбулической стадии по ТФ. Попадопулусу (1975) или астенической. по Т.Н. Морозовой (1967) и А Н Мииееву (1974). На этом этапе фармнрования депрессивной картины больные испытывали общий |елесиый дискомфорт (болевые ощущения в области шеи. позвоночнике. трудной клетки, эпнгвстрия, суставов) Были характерны головные бо.тн лвмшего, «стятнвакниего» характера Не высоте тревоги мог впервые возникнуть «комок" в горле {globus hystericus) с ощущением нехватки воздуха. По мере дифференциации ощущений у больных постепенно укреплялась убежден-ностъ в наличие физического страдания Пациенты искали помощи в обше-сомвтических стационарах- Зачастую их состояние расценивалось медицинским персоналом как проявление «истерии» При «ом автор отмечает. *тто ни в одном из наблюдений не было обнаружено прсморбндно-личностных особенностей истерического типа. Лить в динамике заболевании проявлялся собственно тоскливый аффект, а тревога редуцировалась. Постепенно нарастала угнетенность н подавленность, углублялось идеомоторное торможение, сглаживались ипохондрические переживания Доминировала ретроградная направленность переживаний, формировались идеи самообвинения («я плохая, из-за меня страдают близкие} и самоуничижения Выход из депрессивного состояния прохо дил через этап становления моторики А илу авизировались ипохондрические нден, усиливалось моторное беспокойство. Жалобы вновь приобретали нстгроподобный характер Это позволило автору заключить, что тревога занимает подчиненное место в структуре тревожно-депрессивного синдрома при дщклотимни и в значительной мере участвует в генезе истери'юских и ипохондрических картин на этапах становления и редукции депрессивной симптоматики

Сочетанныс проявления депрессивных и истерических расстройств подробно изучались и в клинической картине решпанюВ депрессии Выделены лва се варианта - «чистый» н «истерический.1» Показано, что покшкшк в структуре татяжзюИ депрессии истерических расстройств, театральности демонстративности, нкиошфЩЯНП в прогностическом отношении неблагоприятно (Беляков МИ, I9S9: Сметанников П.Г. Фелиискм НИ. 1970; Елисеев Ю.И., 1966). Изучая группу больных с «истерической» рсактимной депрессией, Б.П Калачей (1W8) отмечал следующие особенности аффект тоски не был стойким и глубоким, сочетался с угрюмостью, гневливостью. раздражительностью и недовольством, в поведении и аысюмшимк больных выступали нарочитость, демонстративность, театральность. реже отмечались истерические проявления - афония. рвота, потеря чувств нтслыю-сгн парезы. В отдельных наблюдениях депрессия включала засмейты психической аиестеии н рудиментарные явления соматопснхнческой деперсонализации У исследованного контингента чаще возникали повторные реактивные состояния, различающиеся по клинической картине. Существенно, что после реактивного состояния у большинства больных згой группы полного выздоровления не наступало. Автор отмечает развитие хронического субде-Цресси иного состояния, с наклонностью к истерическим реакциям, астеническим явлениям, навязчивым представлениям Течение забо.зеванш. как правше. длительное, с элементами прогрессировала В преморбидс все пациенты имели истерические черты: внушаемость, капризность. повышенную сентнтипность, моральную ущербность, которые сочетались е узостью интересов. эгоцентризмом, невысоким интеллектом, бедностью духовных запросов.

В целом, наибольшее число публикации, посвященных изучению истерии. приходится «а 60-е годы XX века, что может быть связано с распространением методов биохевиоротерапнн, часто применяемой при некоторых мо-носимптоматнческнх истерических расстройствах. При этом, многими авторами подчеркивается отсутствие четких диагностически* рамок истерической болезни (Гусинская Л В, №81; Хромов НА. 1974; Pope Н. el at, Термин истерия применяется, как по отношению к определенным типам поведения. характера, особенностям личности, так и к определенным соматическим и психопатологическим синдромам (Крауч А., 1999, Gama-Campnyo J J et al 1993). В этот период в работах рада авторов (Spielberg U„ EiicrmaHn J 1977) понятне *истерическая депрессия-, используется дда обозначения особой формы переформированной характером больного эндоген-ноЛ депрессии, а структуре которой появлялись истерические симптомы

Важным моментом в развитии психопатологии истерических расстройств явилось выделение группой американских исследователей, воз глав-.немой Samwel Guw ит Вашингтонского университета, синдрома Ерике или «хронической попнсимлтомлтической истерии" (Rief Wr 1995) Синдром Брике определяется как «множественные соматические жалобы, включающие различные системы организма при отсутствии физической причины", диагностические критерии составляют перечень из 59 симптомов {Gum S,1967; Guze S. et bL.1971, Cloninger CJL et al, 1986; SJtalov A- et al-,1986). Основными характерна нками синдрома Брике являются: частое обретение больных к врачам различного профиля, настойчивость о требовании обследования и лечения, обилие соматических жалоб и симптомов, включая вегетативные, а также соматические признаки тревоги и депрессии (Cloninger С R , ei al-, 1986) В последующем клинические аспекты синдрома Брике интенсивно разрабатываются в 60 - 70-е годы (Сизое S.Bet at,, 1963; Aikonac O.L^ е< а!., 1963; Gum S B. 1967,1968; WoodrulT R.A., 1968; Сил? S B. el aL.1971; Bibb R.S.et al. 1975; Clonigcr R.S. et al . 1975).

С внедрением DSM-lll и психиатрической иомеиклотуре истерия, кож клиническая единица «расщепляется на куски» <Myler S.E. ct al., 197в) внутри различных днагисстзгчссхнх категорий, сомвтофоршюго. снмулятнвного (fiKtitiotiB disorder), диссоциативного расстройства, а также гнетрионного и пограничного расстройств личности Одновременно вводится новая диапю-стнчсская категор1Н - 1ТГСР. Между тем. точное понимание взаимоотношений между травматическими стрессовыми реакциями, еоматизацней. диссо-ииаиией и нарушением аффективной регуляции остаются мясными 1>ти неясные взаимоотношения в дальнейшем сохраняются и в DSM-IV, где диссоциативные симптомы включены в диагностические критерии острого стрессового расстройства. ПТСР. соматформного и собственно диссоциативного расстройства. Те же проблемы характерны и для МКБ-Ю в которой, однако, в отличие от D5M-IV, конверсионные н диессншативные расстройства рае-смвтриваются как единое «гдиссоциативное расстройство»

Трансформация 1ГОНЯТИЙ м> многом объясняется пвтоморфозом истерии, который отмечают большинство исследователей, с преобладанием «мягких» форм конвсрсивно-днееоциптианоИ симптоматики и формированием клинических проявлений феноменологически близких клинике семитических И неврологических (в частности песвдоэпнлептнчсских) расстройств (Рома-сснко Л.В. !9ЧЧ; Hoche V . 1996). Несмотря на то, что современные неспело-палия подтверждают единство психологических прсшессов. лежащих а основе диссоциации и конверсии (Spit/er С et al.,1999), диагностика диссоциативного расстройства, теоретически связанного с концепцией истерии, ста-новитсл достаточно редкой и малоепрааданной (Van der Kolk В Л et a!., 1996) В целом, стремление следовать атеоретическому принципу привело к изменению традиционного понимания истерии как расстройства, характеризующегося пакяенетииеским единством сенсорных и моторных (конверсионных). а также ментальных (диссоциативных) крушений Включение сенсорных расстройств в рубрику «Сомвтофорчние расстройством. я моторных и ментальных о "Диссоциативные», привело к росикпденню сущности истерии iHvIct S.E. ei al 1978), сужению границ и утрате статуса самой клинической единицы (PelctftiK Г>, « al. 19Й6; Merman J,l„ 1992; Van dcr Kolk В,A., 1494). Такое состояние систематики стимулирует исследования, направленные на разграничение расстройств, рассматриваемых ранее в рачках парадигмы истерии Так, Дж А Лжскобеон к A M. Джекобсои (2005) основной характеристикой соматизнрояшшого расстройства выделяют множественные соматические симптомы - боли, гастроннтестнналькые симптомы, сексуальную дисфункцию, которые варьируют во времени, но состояние отличался хроническим течением с длительным медицинским анамнезом. Ключевыми характеристиками конверсионного расстройства являются несоответствие симптомов нсйроанатомическим структурам, симптомы охватывают сферу произвольной иннервации или сенсорики, симптоматика может снмволнче пен отражать jriicnutc прошлого или текущего стрессора, Пациент при конверсионном расстройстве может не тяготиться наличием симптомов В обоих случаях рассматриваемых расстройств подчеркивается их непреднамеренность и невозмоапдасть произволыюго контроля Однако при лом. история свидетельствует, что в течении более чем SO лет исследователи последовательно показывали тесную ассоциацию между соматизвшкй н диссоциацией (Putnam F.W.,1984, 1986; Coom P.M. et al, 198R; LoweiHiein RJ. 1991; Prflxw E F et al, 1993} Выделение синдрома Брике, заострило проблему соотношения н перекрывания симптомов соматнзапин. диссоцнлшсн, депрессии и тревоги 8 более поыимх работах синдром Брике определяется как соыатоформ-ное сомпти-шровшпюе расстройство, относящееся к спектру аффективных н тревожных нарушений, как ''крайнее выражение тенденции к агтрегвцни соматических и психических расстройств" (Валку J. et а!. 1983) Его распространенность в популяции пациентов первичной сети оценивается в 6% -10%, из соматических расстройств наиболее часто встречаются нарушении функции мочевого пузыря и гинекологические расстройства, в психические представлены депрессией и тревогой (Orcnstein Н., 1989). В клинике синдрома Крике часто выявляются такие расстройства как слабость, боли, приступообразные состояния и изменение ясности сознания (Duta DJ et al, 1995)

Следовательно, недостаточная определенность соответствующих категорий МКБ-10 н DSM-iV предполагает наличие широкого спектра состояний, имеющих массивное перекрывание лиссошитивио-коиверсиоииой, сомвто-формной. депрессивной и тревожной симптоматики 4Bnfcct-5mith М et si, 2002 к что затрудняет диагностику и выбор терапии. Так, частота сочетания конверенвных симптомов и аффективных расстройств, предполагает терапию антидепрессантами при налички в клинической картине истерического клубка даже при отсутствии выраженной депрессивной симптоматики (Didz В , Schncidcr А., 1996) Существует предстомеиие, что при вффектвдиой патологии механизм конверсии способствует вытеснению классических сичгттомог депрессии и преимущественному проявлению симптомов тревоги iGof-gen T.ctaf. 1995).

Появление «теоретических систематик (МКБ-10, DSM-IV) способствовало также пониманию и того, то практике пщиепи одною (основного) заболевания и исключение из диагноза других (дополнительных) скрывает истинные взаимоотношения не только между расстройствами, но и синдромами (Boyd J.H. et «1.1984} На повестку дня выдвигается концепция комор-бидиых расстройств (Fcinstcin A.R.I97U; Boyd J ll„ et aL J984) предполагающая сосуществование «любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в «намнете болезни пациента» Изучение симптоматологии отдельных психопатологических состояний (синдромов) показывает. что нет дискретных границ между ними. Частота типических форм незначительна, доминируют промежуточные формы, которые образуют континуум (CJonigcr R. et el.,t984>. От 20% до 1/3 всех случаев психической патологии не отвечают критериям одного единственного заболевания (Clonigcr С R et al.,1986; Wittchen H.U , с соаат, 2006). В дальнейшем концепция ко-морб иди ости была распространена и на сосуществование не только синдромов и заболевания, но к отдельных симптомов (Dobson K.S- et «1., 1990; StaJil S.M . 1993). Клинические исследования, посвященные изучению коморбнд-ных отношений различных патологических состояний приобретают все большее распространение и среди отечественных авторов (Бохаи Н.А. с ео-аит , 2001, Собснииков В С., 2001).

При анализе аффективных расстройств и коморбидных состояний А Б Смулевич (2001) выделяет три типа коморбидных соотношений, которые имеют значение при выборе терапии: При ноглошаюивм типе коморбидно-стн, расстройства других психопатологических рядов являются составной частью ГИЛОТИ.Ш1И (типичная депрессия! Поскольку такого родв коморбидное расстройство редуцируете* по мере обратного развития аффективных нарушений - лечение может проводиться в режиме монотерапии аитндепрессаи-тими Сниергнчиый тип коморбнлиости отражает присоединение к дспрессии относительно независимы*. но обнаруживающих аффинитет к аффектами им расстройствам психопатологических образований. Лечение проводите* либо антнлепрессантдми с элективным противотревожным действием, либо антндснрсесантамн в сочетании с транквилизаторами пли атипичными нейролептиками При КОМорбиДНОстн автономного типа реализуете* взаимодействие депрессивных н полностью независимых от них расстройств неэффективного регистра. В этих случаях покойна стратеги* комбинированной терапии, предусматривающая сочетание антндепрессаитов с трвикаплнзато-рлмл н актзтснхотнчсскимн средствами

В настоящее время многочисленные работы поснащены изучению ко. морбидности диссоциативных расстройств и иной психиатрической патологии Это связано со -щачнтельиой распространенностью диссоциаций, которая в ряде современных исследованиях рассматривается в структуре II I СР. еоматизированного расстройства, депрессии (Fink P. ci al., 2Q04; Lipaancn Г et al. 2004. Brown R.J. et al., 2005: Simeon D e« al., 2005), Установлено, что распространенность днссоииатив1н>-конверсввных расстройств в популяции значительна. Среди амбулаторного психиатрического контингента хотя бы один конвсрсивный симптом выявляете* у 24% больных более одного у 10% (Gutc S. et al197l) Среди больных женшнн соматического стационара кон-версныв* симптоматика выявляется в ЗСИа случаев (WoodniffR-, 1967) Кон-веренвные расстройства диагностируются у 0.5 % населения Швеции {Ljunbcrg L . 1957). Чаше они наблюдаются у нстероидных и антисоциальных личностей, а также в структуре депрессии (Сиге S et al-1971) Согласно обзору М М Ктета <2004), распространенность конверсионных расстройств я обшей популяции, различными авторами оценивается от 2,5 до 50 нв 100000 населения, а среди контингента больных стационаров, от 20 до 120 на 100000.

Диссоциативные расстройства тахже с высокой частотой выявляются а общемсдИШИСКОЙ сети, а диагностика и терапия ттшик состояний сопражеив Со значительными трудностями (WaJkcr К Л. с< al, 1992; Priboc О- el al.

1J; Vim dcr К oik ВЛ ct al - 1996). Распространенность диссоциаций среди пациентов соматических стационаров достигает 2,6% (Fink Р, ct bL. 2004) При этом, при раздельном ашлкх конверсионных и диссоциативных расстройств. исход» иг OSM-IV. установлено, что состояние 47.4% пашкзггпв с конверсионным расстройством отвечает критериям диагностики диссоциативного (Sar V. et al„ 20<Н)

Таким образом, согласно современным данным., проявления диссоциации. сомдтиз&цин, дспрессни н тревоги обнаруживают высокий уровень ко-морбндностн (Breslau N. et al-,1991. Llgus S. el a! .2003: Lipsancn T. ct at. 2004). Связь с аффективными расстройствами выявляют диссоциативные симптомы моторики, анестезин и утрата чувственного восприятия iCybulsko Е М, 1998; Ltpjanen Т rt al. 2002k При истерической афонии коморбид-ность с психической itatологней составляет 80%. которая в 36% представлена смешанным тревожно-депрессивным расстройством, а в 20% • генерализованным тревожным (Bhaon M S et al., 2000) При изучений контингента подростков е конверемвмымн расстройствами в 15.7% случаев выявлена ко-морбндиая большая депрессия н в 37,2% тревожные расстройства (Pdilivamurk В et al. 2000) Связь диссоциативных соматоформных н депрессивных расстройств, прослеживается в семьах (Мазню S.K. et al., 2002) Подобное же исследование взрослых больных конверсионным расстройством показало его сочетание с диссоциативным расстройство в 47.4% случаев, кроме того ПН больные отвечали иритериям диагностики еще как минимум одного заболевания - большой депрессии, дистимки, пограничного расстройства личности еоматизировалного расстройства- В анамнезе больных с высокой частотой выявляясь эмоциональные и сексуальные травмы, пренебрежение фюическим здоровьем, суицидальные ропытзш (Sar V. ei al,. 200J) Особое положение занимают феномены депсрсоиплиишии-дерештизпнии, Которые в классификации DSM-IV-TR включены п раздел диссоциативного расстройства, в то время как в отечественной традиции им придается самостоят сяьиый статус. о юс проявления передо отмечается в структуре депрессии | Нуллер Ю Л. 1981).

Истернч*с*не н пссадонсгерическне феномены особенно часто наблюдаются при тревожной. ажитнрованной депрессии, смешанных маниакально-депрессивных состояниях, в том числе психотического уровня (Вегпег Р. л til-. 1981; Coryell W„ 1983; Steingant S et aJ„ 1985). при хронических депрессиях (Peter* U.K. et at , 1973), а также в виде стойких истеро-деирсссивных синдромах (Титанов А.С. 1999, Крауз А, 1999), Существует мнение об отнесения истерических черт депрессии и соответствующих симптомов, в большей степени к проявлениям невротической it реактивной депрессия, чем к эндогенному маниакально-лепресснаному психозу, скорее, к более легким депрессиям, чем к тяжелым (Astrup С cl al- 1953; Kav D., 1959, Kiloh L.G, 1959). Включение истерических и ипохондрических симптомов » клинику депрессии может отражать сочетание эндогенной предрасположенности к аффективным р&хтройствам и наличие невротнчоскн>нстернческой структуры личности 4Maiussek Р.А. et al„l983),

До настоящего времени не получило однозначной трактовки значение личностной лредисяозицни в формировании диссоциативно-конверсионных расстройств, В течение длительного периода существовало мнение о сдай диссоциативных нарушений с истсронлными чертами п преморбнде (Guze S н а!., 1971; Signuod D . 1994). однако современные нссдсловаиия содержат противоречивые данные Во многих случаях диесоинотивно-коиверсивных расстройств, истсрондныс черты личности не выявляются ни при клиническом анализе, ни при психологическом тестировании (Allilaire J.F. 1984; Bourgeoui J. ei al, 2002).

В DSM-III и в DSM-1V выделяются рубрики «пограничные личностные расстройства» и анаршксическне личностные расстройства" В отдельных случаях возможны сходные комбинации признаков* в результате чего тги типы личностной патологии могут включать и часть истерических черт (Shoda Н. 1993; Shearer S.L, t994; Bca1«m J А, 1995) Американские психиатры

Pope H, el al, 1983; Лпмиои "Пь, I9S5; Oldham Ш„ >992; Van da Kollc B.A a al. 1994; 1996; Stone M.N. 1994} указывают на отсутствие надежных критериев разграннчснш гзктршншых и пограничник личпостны* рпсстройстп 8 определенной части случаев провести границу между пктрионнычи, пограничными и ШрШКСМЧбСПОШ личностными расстройствами не представ-лается возможным (Горшков 11 В с соавт 199$; Higgitl Л- Et al, 1992; Gar-tla-Campayo J J. ei al-. 199?; Guile J M. 1996; Robde-Dnehser K,. 1982; Nijen-huis E R, et al-. 1996) Имеются данные о значении пограничного таив личности в формировании коморбндных диссоциативных н депрессивных расстройств (Hudziak J J. ct aL, 1996; Robins CJ, ct al,. 2001; l.ipsanen T. ei at. 2004) Склонность к депрессивным реакциям у личностей истерического склада отмечалось в целом рале исследований (Дмитриева Т.Б. с соавт., [994. Berbmgcn К-. I960, Koenjgsbcr£ Н W . 1985, Vakno С,. *992)- В специальной работе G. Frti (1984) привил к выводу, что основной формой реакции у жен шин истерического склада, ПДМТСЯ истерическая депрессия с демонстративно-утрированными проявлениями подваленное™, стремлением вызвать сочувствие, реакциями типа суицидального шантажа Вместе с тем, истерические и депрессивные расстройства могут иметь общие черты (уход в себя, пассивность, вторичная выгода), что способствует неправильной опенке и лечению, увеличивает риск суицидов (Косаче* АЛ. с coeirr. 1985; Крауз А., 1999; BronischT- 1996),

Формирование коыорбмдных аффекгнаимк и диссоциативных расстройств может быть обуслоыеиио как истерической ток и депрессивной личностью больного (Краут А , 1999). Что касается истерических личностных особенностей, то по представлению В. А Гурьевой и В Я Гинлнкнна (1960,1999), в структуре истерического характера можно выделить дм разновидности - с преобладанием фантазирования и с наклонностью к элементарным истерическим реакциям В.Я. Семке (1988.1997) выделяет три варианта истерической личностной пвтологни: «чисто истерический». «сочетан-мий" и «мозаичной», имеющие различное отношение к формированию кли

НИИ1 патохаражтеролопгческйх. неврошческнх и психогенных расстройств Дм первого варианта характерно доминирование ив всех этапах клинической динамики истерической симптоматики представленной облипггным еимпто-чокомлдеисом: живости» воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фатимронлию и псевдологни. повышенной внушаемостью н сам о в нушвеьюстио, неуемным стремлением быть в центре внимания. "HtwttMOM и эгоцектрммом. чрезмерной впечатлительностью и склонностью к колебаниям настроения, выраженными вазовегататнвными реакциями н художественным типом мышления. В соответствии с особенностями взаимодействия индивида с окружающей средой, выделяется два типа реагирования - экспрессивный и импресеивный Второму варианту присуща большая выраженность факультативных черт, усложняющих клиническую картину та счет развития радикалов, свойственных иным формам pacctpoflcta личности (и стеро возбудимые. истсротормоэичые) Третий вариант представлен мозаичным комплексом, снособстаукицнм развитию полиморфной симптоматики • Депрессивной. инохоилрической, паранойяльной, астенической, тревожно-деиресснв1№Й

Конституционально-депрессивные личности выделялись еше П Б Ган-нушкмиым 1 В более современной психиатрической литературе такие состояния обозначаются • депрессивное расстройство личности < Akiskal 11 ,S. 1983: Gundereon G. et al. 1994). Дтя таких лиц характерно наличие стойких. сохраняющиеся на протяжении жизни аигедоннн. склонности к "хандре", пессимистической оценке событий, частые мысли о бессмысленности жизни При патологической динамике - уже на ринит тглплх происходит постепенное перекрывание пятоздрастерологнческюс it аффевтионых расстройств. приводящее к формированию хронической истерической «дисфории» (Klein D.F. Davis, 1969; Liebowitz MR. Rlein D.F- 1981, Steward J.W., Klein D.F. 1997) В структуре аффекта доминирует брвпжаиие, сварливость, недовольство и придирчивость. Внешние проявления депрессии явно щпер-болнтируютея Вея ответственность за неблагоприятные жизненные события. предшествующи? возникновению депрессии. возлагается на окружающих К негативным социальным последствиям относятся деформация производственных отношений. промискуитет. шдошпшг и наркомания {Смудевнч А.В., 2003).

В рамках значения личностных детерминант в рошгтнн патологии анализа требует и выраженность тревожного радикала. При высокой степени личностной тревожности имеет место определенная инертность психофизиологических функций, что вызвано снижением их подвижности из-за асеегкой структуры связей и препятствию реализации наиболее эффективных и действенных способов реагирования (Семке В.Я. Аксенов М М„ 19%; Платонов ДГ,. 2002). Речь идет о ригидности, тесно связанной с тревожными механизмами восприятия и ограничивающей адаптивные возможности (Заде веки Л Г,В. 1993). Будучи представлены в структуре личности одного человека тревожность и ригидность как бы усиливают друг друга и являются прогностически неблагоприятными признаками в динамике пограничных нервно-психических расстройств, способствуя их переходу в затяжное течение (Семке В Я. Аксенов М М., 1996).

Проблема «депрессивной личности» тесно смыкается с проблемой листании. как самостоятельного расстройства аффективного спектра Современное понятие дистнмин охватывает довольно широкий круг нарушений, относящихся к мягким формам эндогенных заболеваний, психогенных депрессивных состояний м личностных аномалий, характеризующихся длительным существованием аффективных расстройств Днстиыней страдает 3-5% взрослого населения Это расстройство редко распознается н а связи с этим редко адекватно лечится (Slokes Р.Е. et al. 1997) В исследовании Е В. Колючкой 0993) изложены основные положения е* современного состояния По мнению большинства авторов iKetler М. et aL, 19Й5, Weinman М et а!., I9&S; Sanderson S et el. 1990; SeKewnfchi N. et aJ, 1990, Angst J rt а!. 1941) лис-тзгмичсские состояния в «чистим виде» относятся к казуистическим случаям V большинства больных параллельно регистрируются признаки принадлежкости к другим дпапюс тнческим категориям Аффективные проявления (угнетенное настроение. пониженна* самооценка, пессимизм) обычно перекрываются сомвтоформнымн, конверсионными иди личностными расстройствами В соответствии с этим автор выделяет два основных вида дмстимни - со-матиэированную и характерологическую Если клиника агорой соответствует отмеченной выше клинической картине «истерической дисфории*. то в клинике сомвткшрованной (кятестетической! дистимин аффективные симпто-мокомпдексы тесно связаны с соматофармными рассфойстнами, кнтегрнро-ванными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваемыми больными как следствие физического недомогания. В ряде случаев перекрывание аффективных и сомаюформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. Определяется два основных направления развития бояешш проявлений В одних случаях иа первый план выступают явления астении (трсвогв и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физзеческого бессилия, напряженность - вялостью). В других случаях доминирующими становятся явления невротической ипохондрии, параллельно расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, диззсгезическне кризы J

Клинические особенности дистимии. определяющие сочетание аффективных нарушений с психопатологическими образованиями неаффективного круга неоднозначно тгтерпретаруются современными исследователями (Keller М. et al. 1985. Wetnram М. rt al, 1988, Sanderson S. ct at, 1990, Seivewright N et oJ, 1990; Angst J„ Wlcki W„ 1991) Олни исследователи (Keller M ct aL, 1982. Klein D. ct al., 1987; Taylor ct al. 1988) понимают наблюдающиеся при двстнмйи неоднородные клинические проявления «как независимые», другие (Wdanun М, a aL. 1978; АЫзЫ Н„ 1983. Lecknian J el al,. 1983) полагают, что листами* «в г Ори 4MB» по отношению к расстройствам. перекрывающим ее симптоматику Расхождения ■ оценках, в первую очередь связаны с различными подходами к вопросу об единстве и самостоятельности днетичического расстройства Между тем. ясность а ном вопросе очень важна при экспертной оценке Современные классификационные схемы (DSM-1V и МКБ-10) базируются 1ш общем концептуальном подходе к диагностике днетнмичеекнх расстройств. Однако наряду с клиническими критериями a DSM-EV нсполиуетсл критерий социального и профессиональною снижения, я в МКБ-10 такой кр1гтернй отсутствуй (Снраичиев МЛ. 2003) Вследствие этого возникают трудности при освидетельствовании этих пациентов в медико-социальной экспертизе (МСЭ1

0 литературе имеются указание на две противоположные аггуапии при диагностике пациентов с нстерическимн расстройствами В одних случаях истерические черты затрудняют контакт врача с больным и уточнение основных психопатологических явлений (нарушение памяти, интеллекта, эмоциональной сферы, степени астении и др.). В результате в диагнозе зачастую находит отражение лить истерические проявления, а иные психопатологические нарушения (например, аффективные) остаются нераспознанными или неутонченнымн В итоге больных ошибочно признают трудоспособными Это зачастую способствует декомпенсации, а иногда и обострению болезни В других случаях наблюдаются ошибки и противоположного характера, когда вследствие яркости симптоматики тяжесть больного переоценивается н им устанавливается необоснованно высокая группа инвалидности Это способствует фиксации больных на своем состоянии н дальнейшему нарастанию истерических расстройств. Подобная ситуация особенно характерна при экспертной опенке состояний с коморбидиым проявлением расстройств аффективного спектра и днссоинатнвных нарушений По сложившейся традиции, врачи МОК paccipoActtia генетически связанные с концепцией МДГ1 соотносят с более глубоким уровней поражения социального функционирования и. соответствен!», трудовой дезадаптации. При этом, по сути игнорируются классические представления об и* мимик* и динамике, предполагающие фазно-периоднчесхое течение с возможное! ью многолетии* ннтермне-снй н сохранность основных личностных детерминант- В противоположность, течение расстройств класса F4. которые, хотя и связаны с концепцией невроза, как обратимого состояния, согласно современным данным, ноогг преимущественно затяжной, волнообразный характер- Согласно ипамнссш-ческим наблюдениям, благоприятный исход с полным выздоровлением среди больных неврозами отмечается лишь а половине наблюдений (Киселев А.С,, с со авт., 1990) Перекрывание депрессии КОМОрбндныыи расстройствами, способствуют не только формированию атипичной клинической картины, но и возрастанию степени тяжести психической патологии (Козырев В Н с со-авт, 2004), в также менее благоприятному прогнозу в социальной и профессиональной сферах

Следовательно, н 1»слелние годы в струтггуре психической патологии депресснююго спектра возрастает роль непснхотических депрессий, и генезе которых ведущая роль отводится неблагоприятным среловыч факторам и индивидуально личностной уязвимости Их отличает клинический полиморфизм за счет большой представленности в их структуре астенических, тревожных. дпеечмшятивных. соматоформных и патохароктерояогических зле» ментов

Наибольшие трудности в диагностике вызывают депрессии с сомати-знрованиымн расстройствами Отечественные авторы (Морозов Г В. 19В8, Смуяевич А.Е. с соавт 1997) в зависимости от присутствия а их клинической картине тех илн иных симптомов, выделяли апатический, вегетативный, истер»- и ястеио-иппохондрические варианты.

Диагностическая оценка подобных депрессий с наличием коморбидных расстройств должна осуществляться с помощью дополнительных рубрик илн постановки дополнительного диагноза < Павлова М С с соаит, 2003), Этзши же авторами, высхашваются рекомендации об использовании двух диагнозов из групп аффективных 1.1- 32.0. F32.1, F33 0, F33.1) и соматоформных расстройств (F4S). когда имеется патопсихологический механизм развития со-натоформнога психического реагирования на психогенню. особенно, когда депрессивная симптоматика ярко ндрожена. а тактика лечения предусматривает использование антидепрессантоа

8 рамка* психоднномнческото ПОДХОД*, ЮмОЛОДгЙстннй депрессии, тревоги, соматтнрованных и диссоциативных расстройств рассматривается в аспекте психологической зашиты СОМПНМЦИ* является ОДНИМ ю защитных механизмов, направленных пропев осознания депрессивного аффекта-На клиническом уровне по выражается формированием картины «депрессивных эквивалентов», «маскированных» форм депрессии и психосоматических расстроИств {l.esse 197-1» Треножное п. также может проявляться н виде психосоматических симптомов. Одной из проблем, является разграничение между конверсионными симптомами тревоги и психосоматической манифестации депрессии (Hermann Н , 1973). Признаками неосознаваемой тревоги могут быть такие симптомы, как учшиеиме пульса, повышение температуры тела, гипергидроз, увеличение мышечного напряжения- Депрессивный аффект отличается онгелоиней. переживанием потери и утраты прежних чувств, сниженным настроением {Clark IXА , 1983)

Проблем» нозологической кодификации затяжных непсихотичсских депрессий приобрела особую актуальность ещй с первых десятилетий XX века. Все больше сообщений опровергаю мнение 1 Крепе,тина (Kroepclin Е , 1921) о таких депрессиях как «наиболее мягких формах» циркулярной (аффективной) болезни. Многие авторы подчеркивали, что они не могут рассматриваться только в рамках МДП, или дихотомии «психогенные - задо-генные» (Htwer А,б 1942; Bower W voo-, 1948; Lenike 1L, 1949, Burger-Рпп/ H„ 1950; НаеБтег H., 1954: Roflin H-. 1957; Jwu H„ i960; Schneider K., 1961; Schulte W,. 1961; Schulle W., 1969; Kmsctoner E, 1971) О правомерности выделения этих форм в отдельную категорию свидетельствуют данные A. Flutter (1942). подтвержденные W von Bauer (1948), согласно которым аффективные расстройства а подобных случаях невозможно с уверенностью отнести к эндогенным, и вместе с тем. от известных психогенных форм они отличаются большей глубиной и тяжестью. При зтом. вне зависимости от механизмов формирования такие депрессии характеризуются признаками, отражающими нх атипию. как по отношению к инклотммнческой фок, так и по отношению it психогенным реакциям (Снмуткнн ГГ„ 2005; Wesl E,D., et al., 1959, Klein O.F, 1993; Akssfcal H S, 1995: Stewart J.W , ct at. 1997) Клиника «атипичной депрессия» может демонстрировать тесную ассоциацию it азанмодеЙствде нстсроформиыч к депрессивизлх расстройств- Ei отличает подвижность настроении. ясаннпомял усталость, чувствительностью к отказам и реверсивными вегетативными признаками (ПОСТОЯННОЙ сонливостью и усиленным аппетитом), Г to данным литературы ттн больные ПЛОХО реагируют па трииик-личсскнс аитидепрессанты н значительно лучше на ингибиторы моноамнно-океидазы и селехтзшше ииибмторы обратного захвата серотонннв (Дж Л Джекобсои. A.M. Джекобсон, 2005). Сведения по терапии коморбидиых аффективных н диссоциативных лиссошштвиных расстройств также носят не-снстсмагнческиИ характер Подчеркивается значение психотерапии, в том чтсле гнпносугтестивныой tWidlochw D, 1995; Мосле F C, et al . 1998), обсуждается активное нркменешк л1гтидепрессаитоя. при наличие в клинике нстернчсского клубка (Cybulska Е.М. 199В). а также электросудорожной те-ранни (Coryell W„ 1983)

Таким образом, несмотря на длительный период изучения и значительное число работ, посвященных различным аспектам сочстанного проявления а клинической картине заболевания аффективных (депрессивных, тревожны) I и диссоциативных расстройств, ло настоящего времени сохраняется много неясных и спорных вопросов, касающихся их психопатологии, генеза, клинической динамики и кджсификвини Новые подходы к их изучению и систематике открывает классификационная система МКЕ-Ю. предлагающая отказ от унитарной оценки психопатологических расстройств на основе теоретических положений коморбидностн Такая исходная позиция представляется наиболее адекватной при попытке анализа пограничной патология с со-четанным проявлением аффективных н диссоциативны* расстройств, позволяющая учитывать все многообразие факторов их возможного генетического и феноменологического разнообразия

I IABA II МАТЕРИАЛЫ Н МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2,1 Обши характеристика н группировка клинического материала. этапы раквитня заболевания коморбилиых яффектипных и днесо-циазивны* расстройств (КАДР).

Исследование выполнено нп бак Иркутского областного психоневрологического диспансера (ИОПНД), в период 2003-2005 годов. Изучались все случаи по анализу медицинской документации больных Куйбышевского административного округа г. Иркутска, а также, все больные проходившие стационарное лечение и отделении дневного пребывания ИОПНД, с наличием в клинической картине нв всем протяжении заболевания. либо на отдельны* этапах, коморбилных аффективных | депрессивных, тревожных ( и дисесч1иа~ тканых (конверсионных) расстройств (КАДР). Контингент изученных больных составил 143 человека (8 мужчин и 135 жеишнн), Из данной выборки выделены две гру ппы больных

1.«Амбулаторная» групп* (49 случаев, 3 мужчин и 46 женшкн) «задана ддя возможности изучить коэффициент болезненности и первичной зв-болнваемости коморбидиымн вффективными и диссоциативными расстройствами Включены случаи амбулаторного шблюденки. анализ, которых осуществлялся по материалам медицинской документации (амбулаторные н стационарные карты гсиходнспанссра и территориальных поликлиник, выписки нз историй болезни соматического станионара1 Население исследованного района составляет 38 400 человек. На диспансерном учете состоят 619 больных со всеми, подлежащими наблюдению, психическими расстройствами среди которых у 12 выявлены коыорбидиые проявления аффективной и лис-сошитивмой симптоматики Козффннент болешениости населения в районе составляет 1.6 тп 100 000,

В этом же районе 136 больных обращались в ИОПНД за лечебно-консультативной психиатрической помощью С изученными КАДР их было

37 человек, Следовательно, первичны заболеваемость среди этого коитнн-rcina больных составила 96,4 на (00 ООО населения.

2.*Стяниоиярвви» группа 194 случая. 5 мужчин и 89 женщин! включив бальных, изученных лично, при стационарном наблюдении и лечении и ПОПИЛ- на протяжении не менее двух гося ятатпяций

За период с 2003 по 2005 годы я отделение дневного пребывания Иркутского областного психоневрологического диспансера находились на лечении 144? больных с аффективными ичиги невротическими, связанными Со стрессом соматоформнычи расстройствами Следовательно, число больных КДДР к общему, проходивщему лечение в отделении дневного пребывания ИОПНД с аффективно-невротическими расстройствами составляет 6,5%.

Состояние каждого больного удовлетворяло двум нам трем с миро мольным диагнозом согласно МКБ-10. Депрессивные расстройства соответствовали рубрикам МКБ: F33, F34, F4J2 Диссоциативные {конверсионные) расстройства - рубрикам МКБ-10; F44.a-H4-7. В ряде случаев (28 больных, 24,8%) диагностировались соматоформные расстройства ( F 45),

Определялись следующие критерии включения в изучаемую групп).

1 Обязательное личное изучение больных в условиях отделения

2 Преобладание на всем протяжении заболевания симптоматики преимущественно невротического и аффегткмюго уровня,

3 Значительный удельный вес в клинической картине на этапе актнн-ного течения (манифеста! устойчивых, либо ремитирующих (про* должитедьностыо не менее 2-х лет) депрессивных расстройств с ко-морбняиымн диссоциативными (конверсионными) симптомами

4. Срок катвмнеогическово наблюдения (от момента первой консультации психиатра ) ие менее 3 дет

5. Обязательное наличие достоверной медицинской информации о предшествующей и текущей диагностике и лечении соматических и неврологических расстройств (амбулаторная карта амюшт, и иски hi стационарных историй болезни) б, Зрелый возраст I от 20 до 60 лет). Критерии исключсния.

I. Пациеты. обнаружиааюшне признаки тяжелой психической патологии. затрудняющей исследований с органическими психическими расстройствами (F06-F09 по МКБ-lQ), эндогенными психозами (F20-F29);, психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоектинцых всшеств (F1Q-F!9>, умственной отсталость** F70-F79). 2 Юношеский [до 20-тн) и поздний (после 60-тн) возраст. 3. Выражении соматическая н неврологическая патология Процедура исследования и инструментарий

Диагностика изученных случаев производилась а соответствие с результатами совместного обсуждения с квалифицирован ним врачом-тершквтом, данных фискального обследования, лабораторных < клинические и биохимические анализы крови, мочи) и инструментальных (мегтрокардиографический. рентгеноскопический) методой Из исследования исключались больные с признаками выраженной соматической патологии На основании совместного с квалифицированным врачом-неврологом анализа результатов клннико-неярологичеекого обследования и данных злектрознцефалографи-ч ее хот о исследовании во всех изученных случаях верифицировался неврологический статуе и исключался диагноз органического заболевания ЦЦС. В качестве оценочных инструментов использовались шкалы депрессии (21-балльная версия* и тревоги Гамильтона IHDRS, HARS), гест сомлтизнрован-иого расстройства - SOMS (Ric-Г W„ I995K влекситимии (TASX шкала истерического варианта дезадаптации личности - ИВДЛ (Жидких & Д. 1997) Также проводилась кдмшко-патопсихологическая оценка статуса больных по тесту Сокращенного Многофакториого Опросника для нсслсдлвания Личности (СМОЛ). Томского опрсника ригидности Г.В- Залевского (ТОРЭ)

Этапы развития заболевания и во tpacr к моменту определенного этапа функциональных (неорганических) психических рассгроИств (Шиманина ВМ. 1968:Смулевич А Б. 1983). В настоящем исследовании этапы рассматриваются не в утком смысле стереотипа развития определенной нозологической формы, а я общепятологическом контексте. как отражение изменения реактивности (физиологической и личностной)

Семиология клинических проявлений была представлена в виде матрицы. мкяючшнцеА 250 Признаков, aw группы «стационарного* и (учения и 60 признаков, для группы ^амбулаторного» изучения, представленных альтернативной оценкой (О'Пет. 1-да).

С педью изучения динамики и исхода заболевания, уровня ООЦПЗЫЮ-трудовой адаптации болысых медицинская документация всех изученных случаев была подвергнута повторному анализу по прошествии 3 лет. в 2006 году к эгому моменту Срок катвмнестического ноблюдения был от 4-х до 11 лет, средний срок кдтамиеза 5.9±0Г4 лет

На первом этане начальных расстройств клиническая картина ограничивалась спонтанными аффективными колебаниями и «дисфун канон ильными состояниями» (Шейнина н.с. 1985) Отмечены также кратковременные реакции на ситуационные воздействия, в структуре которых были представлены отдельные Конверсионные расстройства Наиболее адекватной оценкой таких состояний является определение «прелбояезнь» (Семнчов С-Б. 1987). Это пошггас охватывает состояния патологической легалвптаиин. полиморфной мозаичной ПрТННОЙ. но euie нет четких знаков, по какому поведенческих расстройств

В изученной выборке начальные расстройства в форме спонтанных дисфункциональных состояний отмечены у 5ft (39.2%) пациентов. Кии: в 65 наличием очерченных патологических радикалов или наблюдениях (45,5%), начальные расстройства провалялись кратковременными субаффсктивиыми реакциями на ситуационные кюлействия, » структуре которых были предстаалеиы отдельные диссоциативно-конверсионные симптомы Средняя продолжительность от появления начальных расстройств до возникновения инициального этапа составляла 5-21-0.6 года

Инициальный J ran характеризовался появлением неразвернутых диссоциативно-конверсионных расстройств субвффектнвной симптоматики, которые непосредственно предшествовали полному рвгяитию коморбидного диссоциативною н аффективного расстройства. Очерченные инициальные расстройства зарегистрированы a 110 наблюдениях 176.9W*. На данном этапе больные, как правило, наблюдались врачам- интернистами Средняя продолжительность инициального периода составляла 3,2±0.4 года В остальных случаях - 33 больных (23,1%) ■ заболевание манифеелгровало остро. Совместно этап начальных и Инициальных расстройств может определяться как домаимфестный период

11а манифестном тале наблюдалась развернутая картина депрессивного и коморбидного диссоциативною расстройства. Течение заболевания на этапе манифеста было волнообразным, с наличием персистируююей депрессии, диссоциативно-конверсионной и соматоформиой симптоматикой, на фоне которой отмечались фазные н ситуационно спровоцирован иые аффективные колебания с углублением депрессии и тревожных расстройств, актуализацией суицидальных тенденций, выраженной дезадаптацией

На этапе стабилизации психопатологические расстройства определяя-дись послаблением аффективной Iдепрессивной, тревожно-депрессивной) и диссоциативной симптоматики, на первый плац выступали встеннзалия личности, соматоформиая симптоматике и нстсрониохоцлричсский модус поведения

2.2 Сфишьпо-дсно!рифячгскяя характеристика больных, условна н особенности манифестации КАДР.

Соотношение ыуЖЧНИ и женщин составило 1:17 Еще P. Brigurt (18591 отмечал, что истерия у женщин наблюдается в 20 раз чаще, чем у мужчин. Согласно В. Я. Семке (1988), при истерическом неврозе соотношение лнн мужского н женского пола по возрастным триодам выгладит следующим образом: в зрелом (22-50 лет) • 1:4,5, в позднем {с 51 года) - 1:8,0. Автор отмечает, что фактор пода играет суоюткину» роль в предпочтительности истерического реагирования, на ратных возрастим* этапах. особенно в период эндокринной перестройки В исследовании истерических состояний, проведенном О.Э Перчлткиной (2000) преобладание женшин нал мужчинами имело соотношение 1:15.

Возраст больных, к моменту манифестации коморбндного аффективного н диссоциативного расстройств, был от 25 до 60 лет, но в абсолютном большинстве случаев (t27 человек, 88.8*'Ь). заболевание манифестировало в интервале от 30 до 50 дет Распределение больных, в зависимости от возраста манифеста заболевания для «амбулаторной» и «стационарной» групп больных демонстрируют рисунки 1 и 2.

Рису™* I

Вшраст манифеста "амбулаторной" группы больных

20 25 30 35 40 45 50 55 60 Возраст

Рисуим —

Boipacr мннкфсстн КАДР "аянновврной" группы больных

25 30 35 ао 45 60 Воздает

Социально-демографические характеристики изученной выборки, в также условна и особенности манифестации КАДР, представлены в таблице I.

Той тети I

Соииялыю-лемо графические н клинические параметры «амбулаторной» н «стаииоиариов» групп на и иен юн

Социально-демографические и Группы бальных N = 143

Амбулаторная N■=49 Стационарна* N-94

Образование 1 Нижесреднего 2. Среднее н средне-специальное -1 Высшее 3(7,3%) 26 (63,4%) 12 (ЭДН) 8 (8,5%) 63 (66,3%) 23 (24,5%)

Замужем (женят ! 23(36.1%) 55 (58.5%)

Работает 26 (63,4%) 47 (50,0%)

3-я группа инвалидности 2-* группа инвалидности Л (14.6%) 9(22.0%) 11(4,7%) 19(20.2%)

По уровню образовании бальное «амбулаторной» выборки (49 случаев) распределялись следующим образом: высшее имели 12 (29,3%), среднее и средне-специальное -26 (63,4%), образований ниже среднего было у 3 пациентов (7,3%)- Среди больных «отшцимармой» группы тги показатели были следующими: высшее образование было у 23 человек (24.5%), среднее и средне-спеииадыюе у 63 (66.3%), ниже среднего у в (8.5%). Таким образом, подавляющее большинство больных имели среднее и средне-специальное иди высшее образование, что не соответствует данным литературы о преимущественно низком образовательном уровне пациентов с подобными нарушениями (Sttortz М, l986,Gurcjc О. ct al, 1997).

Между «амбулаторной* и «стационарной» группами больных ice обнаружено каких-либо существенных различий в соииадыю-демографкческнх характеристиках, условиях манифестации заболевания, в частности наличия пскхотравмйруюшнх воздействий, предшествующих манифесту, а также их модальности. Но семейному статусу, состоящих в браке на момент обследования. среди пациентов (-амбулаторной» группы было 23 человека (56,1%). а стационарной ■ 55 (58.5%) Работающих было, соответственно. 26 (63,4%) и 47 (50,0%) человек Инвалидность имели 15 (36.6%) пациентов «амбулаторной-" и 30 (31.9%) «стационарной» групп. Из них третья группа была, у 6 (14.6%) и 11 (11,7%), а вторая у 9 (22.0%) и 19 (20.2%) пациентов, соответственно.

Манифестации КАДР, во все* случаях сопутствовали ПСКхотраныи-руюшис обстоятельства, которые имели место в течение > - 3-я, предшествующих лет Наиболее часто это были затяжные семейные конфликты с угрозой развода (39.0% случаев в «амбулаторной» группе и 23,4%, в «стационарной»). либо смсргь родных и близких (26,8% и 29.8%). Нередко содержанием психотраамы являлись социальные (производственные) конфликты (22,0% к 37.2%). ■ также супружеская измена (12.2% и 13.8%). в единичном наблюдении (2.4%) лице 2.

- судебное преследование. Данные прслставсдны в таб

Пгихот pun миру юшне овепштыьлм, предшествующие манифесту КАДР, «амбулаторной» и «стационарной- групп

Наличие пенхотраамнруюших обстоятельств, из них Группы бальных N = 143

Амбулаторная N-49 Стационарная N■=94

1 Измена 5(12,2%) 13(13,8*4)

2, Смерть близких 11 (26.8%) 28 (29,8%)

J Затяжные семейные конфлик- 16 (39.0%) 22 (23.4%) ты 10 (24.4%) 17(18,1%)

4 Проблемы с детьми 9(22.0%) 35 (37Л%)

5 Производственные конфликты 1 (2,4%)

6 Судебная ситуация

Согласно В-Я. Семке (1988) появление истерических СОСТОЯНИЙ в большинстве случаев приходится на возраст 16-20 дет, что объясняется завершением пубертатного периода и повышением общественных требований к индивиду в связи с началом самостоятельной жизни Очередной пнк истерических состояний определяется, в основном, повышением числа больных истерическим неярозом и отмечается >31-35 лет. Это период наибольшей активности социальных контакте» и связанных с ними социально-психологических конфликтов. Кроме тога, развитию истерической симптоматики способствует появление зндокринно-вегетативиых и сосудистых изменений в возрастном периоде 46-50 лет. когда возрастает наклонность к психической травмот излили Л В Ромасенкв (1993) при полит данные о преобладании срели больных с истерическими нарушениями, двух возрастных фупп - от 20 до 29 лет и от 30 до 39 дет, При тгом автор отмечает современную тенденцию к постарению контингента больных.

В настояи|ее время имеются многочисленные данные о неимении «пе-риментиу1ы», наблюдающейся у женщин в 40 - 55 летнем возрасте и проявляющейся гормональными фдюктуациями, нарушением менструальной функции н возникновением аффективных расстройств (Soares C.N., et a). 2001), Выдвигается теория зстрогенной «отмены», обменяюшая чистоту возникновения расстройств настроения а прсменструальиый. перимснопау-зальный и мснопаузальный периоды (Кулаков ВН. 1996: Вихлясва ЕМ., 2000) В целом, перимеиопауза рассматривается кок период высокого риска манифестации аффективных расстройств I Freeman MP, et а!. 2002). Эти данные определили, в нашем исследовании, распределение больных в зависимости от возраста манифеста коморбидного состояния, на две группы - до 40 лет (57 больных 60.6% ■ нраиний» манифест} И старше 40 лет (37 больных 39,4% - «поздний» манифест) Анализ осуществлялся на базе матрицы лишь истшиноиаргной» группы больных, в связи с наличием более верифицирован-пых данных Выявлены достоверные различи» между группами с «ранним» и « позднимманифестом КАДР (р< 0,05) в средних показателях возраста к соответствующему этапу, что подтверждает их обособленность (таблица 3). Г1рн зтом в изученной {«стационарной») группе больных возраст манифеста заболевания во всех случаях был старше 2S лет.

МашЗ.

Средние показатели возраста на основных лапа* заболевания и кятвммез больных «тциомрпоИ» группыв зависимости от «раине-го» н «позднего» манифеста КАДР

Средние показатели Манифест до 40 лет Манифест стврвк 40 лег Уровень достоверности (t-критсрнй)

N ^ 57 N = 37 (Р<.»

Возраст начальных расстройств 25.4+-IJJ 34,ОМ ,4 0,0000002

Возраст инициального зтапа 29.9^-0,7 40.8+-0.» 0.0000000

Возраст манифеста 32,1*-0.7 45.0+-0.Я О.ооооооо

Возраст первичого направлении* к психиатру ЭЭ,5*-0,7 45.4+-0.9 0,0000000

Период наблюдения интернистами 3.2+-0.4 4,2+-0,8 0,214

Возраст обследом- кия 3»,5-0.9 49.7 ►-CW 0.0000000

Катамнез 5,6+0,6 3.6+-0.4 0,009

Острый манифест коморбидного аффективного и диссоциативного рас стройств. без отчетливого инициального этана, чаще наблюдался у пациентов первой возрастной группы (4-0*« наблюдений), по сравнению со второй СО*-,). С этим связан более продолжительный период наблюдения интернистами на этапе, предшествовавшем направлению на консультацию психиатра (3.2±0,4 лет. Против 4.2*0.8 лет) К моменту изучения больных, а исследуемой выборке преобладали больные старше 35 лет (средний возраст обследования 38,5±0.9 дет и 49.7±0,9 лет, соответственно). Катамнез во всех случаях был более 3-х лет.

При разделении на группы в зависимости от возраста наступления манифеста («ранней» и «позднийвыявлены статистически достоверные pat-личия по ряду социально-демографических н клинических параметров (таблица 4>,

Таблица 4

Соинвлын>-демо1 рафичеекие и кмикчкш параметры групп больны! [«рапинчх и «поздним» манифестом КАДР

Сащвдьно-демографичсскис и клинические параметры «Ранний^ манифест 1до 40 лет ) ■Поздний* манифест 1 старше 40 лет) Уровень две* го верности (1-крнтсрнй)

N-S7 N * 37 (Р- )

Образование 1 Ниже среднею 7(12Д%) I (2,9%)

2. Среднее и средне- ,18(66,7%) 17(48.6%)

4 Высшее 12 (21,1%) 17(48,6%) 0,001

Псрниатадьнол патология в анамнезе 35(61,4%) 15 (42,9%) 0,008

Наличие таков ие- рсбрально-сосудиетой пагодо-гн 4(7.0%) (5(42,9%) 0.0000

Внушаемость, богатство воображения. как черта лич-мости 44(77,2%) 20(57,1%) 0,05

Частые смены мест работы 29 <50,9%) 10(28.6%) 0,03

Психотравмы, предшествующие манифесту, в т.ч.

Измена супруга Смерть близких Хр.психотравмирую тая ситуация 13 (22,S%) 9((5Д%) £(14.0%) 0(0%) 17(48,6%) 12(34.3%) 0,002 0,001 0.04

Остра* психотроама перед манифестом 17 (29.8%) 9 (25,7%)

Ток. в группе с более «поздним» манифестом достоверно чаше пациенты имели высшее обрихвмпе (р<0,05), Кроме юго. Среди лип с более «ранним» манифестом чаше встречались нстероидиые личностные особенности (нупимсп и самовнушаемость. богатое воображение) - рОД5. в раннем анамнезе у них Чаще обнаруживалась перинатальная патология (р<0,008), в течении жизни они были склонны часто менять места работы, п том числе в связи е конфликтными ситуациями (рОЛИ) Наряду с более низкими средними показателями образовательного уровня, эти особенности предполагают возможность более значимого участия личностных особенностей при формировали» КАДР в молодом возрасте, при более поздней манифестация имеют большее знамение иные патогенетические факторы.

В зависимости от пазя отмеченные выше показатели существенно не различались (таблица 5)

Таблиц*5

Средние показатели позраггя и» основных зтвняя заболевании больнык «стационарной»» группы, в зависимости от под»

Средине сказатели Мужчины Женщины Уровень дос-:оверности It-критерий)

N = 5 N = 89 (?<„-»

Возраст начальных расстройств 33.0*2.4 лет 28.4x0.4 дет 0,18

Возраст инициального этапа 34.9*2.4 лет 34.3*0,8 лет 0.85

Возраст манифеста 38,<^3.6лет 37,640,9 лет 0.69

Возраст первичого напраалени мя к психиатру 40,9±j J лет 38.6x0.9 лет 0.49

Период наблюдс инк иитернистами 3,3±0,9 лет 3,6±0,4 дет 0,37

Возраст обследования 43.9*2.3 дет 43,0*0,9 дет 0.90

Кагамнез 3,6*23 лет 4,9^0,4 лет 0.38

2.3. Мстили исследования больных КАДР

Диагностики как депрессивного, так ц диссоциативного расстройства проводашась с применением критериев МКБ-10, Помимо клинического метола. в диагностике н клиническом анализе использовались результаты применения клинических шкал и опросников

Шкала Гамильтона депрессии и тревоги заполнялись врачом до начала, еженедельно а ходе лечения н на момент выписки (30-й день), что позволяла оценить состояние в динамике, на фоне нсихофармакотерапии Тест алехеитнмни, SO MS и шкала истерического варианта дезадаптации личности заполнялись больными однократно на момент поступления

Оценка депрессии, проводилась с применением 21-балльной шкалы Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, 1973 у Согласно современным исследованиям (Moon С A. et nl, 1994) минимальное суммарное значение HAM-I) определяется 18 баллами, чт о соответствует депрессии леткой степени тяжести Большая сумма баллов HAM-D, соответствует умеренной н тяжелой депрессии.

Выраженность тревожных симптомов количественно определялась также с помощью 14-балльной веренн шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Anxiety).

В современной психиатрической литературе остаются неясными взаимоотношения алекситинни и диссоциации (как процесса > Имеются лишь единичные работы, касающиеся дифференциации диссоциации и алехеитн-мнн Диссоциация определяется изменением чувств н самовосприятия, а азекентнмня - неспособностью идентифицировать и передавать эмоциональное состояние (Wise T.N. et оЦ 2000). Дяя выявления сниженной способности или затруднении в вербализации бальными свое™ мяоиноивпмдаго состояния применялась Торонтская ИНСЛЯМПтв шкала (TAS), адаптированная в институте им В М Бехтерева (Рвйтрадскнй ДЯ, 20001 Алекситимня - оценивалась, как характеристика личности со следующими особенностями в когннтивно-аффскгивной сфере: трудность в определении и описании собственных переживаний. сложность в проведении различий между чувствами и клееными ощущениями. сниженная способность к символизации, фокуси-роваиность в большей мере на внешних событиях, чем ив внутренних переживаниях. В шкале представлено 26 утверждений и пять степеней согласия или несогласия кАтекснтимичесхий» тип личности определяется при наличии 74 баалов н выше

Анализ выраженности истерического паттерна осуществлялся с применением способа выявления истерическому варианта дезалаптаинн личности (ИВДЛ>. предназначенного для диагностики диссоциативных расстройств (Жидких Е Б. 1997). Он включает перечень нт 46 статистически достоверных д ля истерии утверждений из опросников Мнни-пульт и Леон гарда-Шмишека. При зтом ответ с общим количеством баллов 30 и выше, с учетом «ключа» шкалы «лаш». соответствует патологическому состоянию

Психологический тест сокращенного м1ю»офо*ториого опросника для исследования личности (СМОЛ) является отечественным вариантом психологического анкетного теста mini-mull, который представляет собой сокращенную форму MMPI (Бсрезнн Ф Б с еоавт 1994). Выбранные утверждения (кпволяют обеспечить оценку психологического статуса исследуемых по 11 шкалам (лжи, достоверности, хоррекнии. шюхоидрии. депрессии, истерии, психопатии, паранойи, психастении, шизофрении. гппоманин1 Восемь клинических шкач 11 -9) характеризуют в совокупности структуру личности испытуемого и особенности психопатологического синдрома. Исследование проводится в три этапа На первом этапе испытуемый заполняет регистрационный бланк, содержащий 7 t утверждение. Второй этап заключаете я и получении числовых значений но каждой ит 11 школ и последующем составлении типологического профиля Третий этап - интерпретация ПОЯУЧСИНОГО профиля Окоичатслыгае заключение строится на основании совокупности всех имеющихся данных профиля с коррекции суждении по имеющимся шкалам

Томский опросник ригидности Г В Эалевского (ТОРЗ), представляет собой серию из специально отобранных вопросов, ответы на которые дают представление об особенностях проявления исследуемыми психической ре-гидности. Всего опросник состоит из ISO пунктов. Структурно ТОРЗ прел-сгавляет собой б шкал, дополненный «школой лжи» Г Айзеика. в каждую из которых аходит определенное число вопросов - утверждений; I ) шкала обшей ригидности - снылтоыокомплеке ригидности (СКР), 2) шкала сензитив-ной ригидности (CP). 3) шкала установочной ригидности (УР|, 4) шкала ригидности как состояния (РСО). 5 (шкапа преморбидиой ригидности ШМР), 6) шкала реальности (ШР), 7) шкала лжи (ШЛ) Каждая шкала (за исключением ШР и ULTi оценивается по количественным параметрам интенсивности и зкстемснвности.

Электроэнцсфалографический метод, являясь объективным методом опенки функционального состояния головною мозга, позволяет оценивать степень нарушения возбудимости и реактивности ЦНС, выявлять очаговые нарушения и межполушариые псенчетрии I. Боб ком В В 1971: Жирмунская Е.А с соавт. 1971, Вейн AM. Колосова OA. 1975; Евстратов ИВ, 1982) Значение ЭЭГ исследования у больных с аффективными и лмссониативиенкоиверсионными расстройствами сказано с объективным отражением в биоэлектрических процессах деятельности основных функциональных блоков головного мозга, непосредственно участвующих в регуляции эмоционального состояния и пеиховегетативного равновесия,

Определенное значение предавалось аспектам организации биоэлектрической активности, ее амплитудно-частотным характеристикам, которые отражают взаимоотношение в ЦНС двух аедушн* биоэлектрических процессов, определяющих формирование ТИПОВ ЭЭГ - с наличием процессов синхронизации Н деснихроинзании большое значение уделялось идс1ттификацни пароксизмадьиых и псевдопорохеизмальных явлений на ЭЭГ, оценке их выраженности и Динамики под влиянием фармакотерапии

ЭЭГ исследование проводилось ил 21-канальном компьютерном хнек-трознцефадографе «Нейрософт» (Таганрог) в состоянии спокойного бодрствования н при использовании функциональных нагрузок - гипсрвситнлянин, ритмической фотостимуляции Электроды устанавливались по между народной схеме 10-20. мнись ЭЭГ осуществлялась с использованием усредненной и биполярной комбинации электродных отведений

Регистрация ЭЭГ проводилась не менее двух раз - а начале нсследова-мнн и на фоне рационального подбора фармакологических средств. Провалилась оиеикв влияния препаратов пв биоэлектрическую картину, иа выраженность пароксн(мольной активности в случаях се выявления и динамику ее под влиянием лечения

Оценку ЭЭГ проводили на основе имеющихся классификаций (Жирмунская Е А-. 1971> и модифицированной в процессе исследований Математическая обрабогка данных ЭЭГ проводилась на основании полученных, в результате компьютерного анализа спектральных мощностей и картирования хтехтрозиисфалограммы

ЭЭГ исследование проведено у 66 больных Биоэлектрическая активность мозга была изменена у большинства пациентов изученной гру ппы Стелись н характер обнаруженных изменений были выражены неодинаково, проявляясь в одних случаях незначительными нарушениями преимущественно неспенифичеекого характера, в других - более выраженными или умеренными с элементами аномальною ряда, измененными по форме потенциалами

По характеру организации биоэлектрической активности при всем многообразии зарегистрированных щннсей выделены три основных типа ЭЭГ (таблица 6)

S3 Таблица

Распределение Сольны* с кочорбнднычк иффикзисшимн н диссаини>

ТниниИИ pnecipoSeinauii л «иисичости от тнпя ЭЭГ

Тмпы ЭЭГ Кол-во больных (N-66) Абс, %

1 тип Десинхрон нзированиый 16 24.2

II тип 39 59.1

111 тип Полиморфный 11 16,7

Итого 66 100

Первый тип ЭЭГ. названый десинхронизированным. отличался характерной дезорганизацией мозговых ртггмов на низкоамплитудном уровне, с преобладанием быстрых, десинхронизированных форм активности бета-диапазона - от 14 до 20 га. Альфа-ритм в этих случаях был выражен слабо, индекс составлял ие более 30%. Подобный тип ЭЭГ зарегистрирован у 16 больных (24,2%),

Второй тип ЭЭГ, установлен у 39 больных 159.0*»). характеризовался синхронизированным рисунком записей, когда на ЭЭГ преобладали потенциалы альфа-рнгча. в частоте от 8 до 12 ги, амплитудой от 30 до 70 мкл Индекс альфа-ритма в записях подобного рола достиг*.! 70-S0%. Биоритмы регметрагровались нередко а яиде периодов синхронизированной активности с флюктувшимн волн, распространением их на центральные, передние отделы полушарий. В 9 случаях (23.1%) записи подобного типа характсри-Швалвсь выеоким уровнем синхронизации воли, гиперсинхроннзацией их. охнагывающей многие отдели мозговых полушарий ни повышенном амплитудном уровне потенциал он. достигающем и отдельных случаях 100 ЯП.

Третий тип ЭЭГ характеризовался полиморфизмом составляющих, с преобладанием медленных форм активности (дельта-, тетя-типа). В начнем исследовании обозначен как полиморфный и наблюдался у 11 больных

16.7%). Степень синхронизации или гиперснихрошпонни била шбсип выражен ной у бальных с паникоподобнымн расстройствами Индекс альфа-ритма был снижен и составлял не более 30% Данный тип ЭЭГ регистрировался преимущественно у больных с пали-гнем резидуально-органических, травматических. вегето-эндокриикых. дисииркулаториых нарушений.

Патологические элементы на ЭЭГ первого и второго типа регистрировались а незначительном количестве- Так. а записях десинхронизирован, иого типа, патологические компоненты активности были зарегистрированы ■ 30.8 %, проявлялись в форме рассеянных элементов замедленного (тета-J либо заостренного типа При синхронизированном тине патологические элементы выявлены и 28.1 % случаен и были нредставлены острыми и зет»-волнами, выраженными в умеренной степени преимущественно а проекции подкорковых, медновисочных отделов головного мозга.

В записях ЭЭГ полиморфного типа патологические элементы были выражены в большей степени В регистрировались медленные волны тета-тип». в других - 44,4% - дельта-водны, с преобладанием в одном иг полушарий (ЧМце в левом)

В процессе ЭЭГ исследований особенное внимание уделялось поиску и изучению пароксизм ильной активности Эяектрсонцефад ографмчеси е проявления пароксизмальной реактивности включали не столько типичные разряды и вспышки волн, сколько одиночные, либо групповые жидмацнн потенциалов возбужденна волн острого типа Подобные феномены в исследованной группе были обнаружены в 46.3% случаев- Более отчетливо экспонировались под влиянием функциональной нагрузки (гипервентиля-они)

Указанные пярокситмальные н парохензмальнополобные реакции потенциалов чаще регистрировались и записях синхронизированного (второго) типа - 53.1% Выраженность пароксизмальных реакций была повышена и в записях полиморфного (третьего» тина ■ 66,7%. На ЭЭГ десинхронизированного (Первого) типа подобные реакции были отмечены лишь, в 15,4%

В процессе клнинко-эдектроэицсфадогрофичеекнх сопоставлений, распределение указанных типов ЭЭГ и (пученной группе, было неравномерным Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение типов ЭЭГ в зависимоеги ат органической, вегетятиино-тнлокрниоов naiмш им пяроктизмяльнонолобпы* состоим ий и длительности катим неза

1 thiicn Абс - 36 ) % ii т1 Абс ил (N = 39 ) % ill(n = ii ) Абс % плголошн 2 12.j Ь 15.4 0 0

Дисшфкулятор-ные нарушения 3 18,7 4 10,2 5 45.0

Последствия ЧМТ 9 $6.2* 6 15,4* 3 18,9

Эндокринная патология 7 43.7 7 18.0 5 45,4

Климактерический енндром 2 I2-S* 8 20.57* 7 63,3*

Парохсизмдльио-подобные состояния 5 31,2 26 66.4 5 45,4

Катамнез заболевания 4,7±1 л 5,0±0,7 7,8±1,9 р < 0,05

Среди больных с t типом ЭЭГ преобладали лица с более коротким катамнеэом 4.7 ±1.2 года- При В типе ЭЭГ преобладали больные с длительностью кэтвмнсстнчссквго icaG-i голе пня 5.0 ± 0,7 юла и имеющимися ппро-кн-шальноподойиымн состояниями в 68,7%. В отличии от этого, при Ш типе ЭЭГчише регистрировались дисциркуляторные нарушения (44.4% по сравнензпо с 28,6% н 11,1%) При данном типе ЭЭГ обнаружены значимые различия по проявлениям пегето-эндокринной яисфуикзтин (климактерический синдром) - 66.7% по сравнению с 2!.к 15,4% (р<0,05). Отмечен наиболее продолжительным катамнез заболевания - 7,1 ± 1.9. При 1 (син-крсшичирананиом) типе ЭЭГ по сравнению со II (десинхронизированным > и анамнезе больных достоверно чаше имелись сведении о череиио-моэговых травмах - 57,1% к 16.7% (р<0,05), Подобные особенности биоэлектрической картины у больных перенесших ЧМТ скорее всего являются отражением стрессового воздействия троимы с последующим формированием коморбидных аффективных и диссоциативны* (конверсионных) расстройств

В ходе ЭЭГ исследований, с использованием компьютерного анализа биоэлектрической активности, определенное внимание уделено межно-лутарным асимметриям, особенностям распределения спектров активности к патологических компонентов активности в разных полушариях Данный аспект нами рассматривался с учетом сведений о роли отдельных полушарий и их дисфункции а генезе аффективных нарушений, Кроме того, использование современных антнделрессантоп- енпию с выбором препаратов трапных в отношении отдельны* иейромедиагорных систем мозга - ее-ротонии-. иорапренэргмческнх. неравномерно расположенных в ратных полушариях Имеются данные о преобладании серстоиинэргичеекнх - я правом полушврик. а норадренэргичееких - и левом (Мосолов С.Н., 1992).

Проведенные исследования показали асимметрию распределения отдельных компонентов активности у 13 больных Из них установлено преобладание количества медленных компонентов в левом полушарии у (45.8%). В правом полушарии медленные ватны регистрировались реже и меньшем количестве (38.8%). Медленные волны, обнаруживаемые и левом полушарии, чаще встречались у пациентов с аффективными расстройствами встено-анатического характера В отличие от этого, патологические реакции пороксиэмялыгого типа при тревожной гипепимин чаще регистрировались в правом полушарии (25%) Подобные асимметрии чаше выявлялись у пациентов с аффективными I депрессивными, тревожными) нарушениями. сочетающимися с парокензмальноподобными состояниями (конвер снонными. паиикоподобнымн)

2,-1. Методы математической обработки. Факторный анализ.

Математическая обработка материала осуществлялась с использованном пакет* прикладных статистических «р01рамм фирмы Microsoft, «Statistic* for Windows 5-5». ИСПОЛЬКМЛНСЬ модули «Основные статистики и таблицы», "Факторный анализ» Сравнение показателей между группами пдинси-тов проводилось по t-крктсршо и I [-критерию Маиш-Уитни

Автоматическая классификация материал* проводилось при помощи факторного анализа, который применяется в психиатрических исследованиях более 30 лет (Bochnik HJ 1963).

Выбор факторного анализа как инструмента обработки материала связал с возможностью ограничение посредством «ого метод* количества анализируемых параметров, представленных матрицей клинических данных в виде относительно дискретных признаков- Основным предположением тгосо метода является то. что «. явление в определенной области исследований несмотря на свою разнородность и изменчивость, могут быть описаны относительно небольшим числом функциональных едиини. параметров или фак-торов,.-»(Окунь Я. 1974».

Целью любого метода факторного анализа является представление величины а, то есть элемент* матрицы Z. • виде линейной комбинашки нескольких гипотетических переменных, илн факторов (Окунь Я., 1074; Ибср-ла К, 1980), Понятие фактора связано с основной посылкой всех методов факторного анализа, что отдельные наблюдаемые значения, являются линейными комбинациями гипотетических, ненаблюдаемых язи скрытых переменных, называемых факторами, которые не могут быть обнаружены в процессе наблюдения. » (Иберла К, 1980).

Это равенство выражает основную модель факторного анализа, где в,| являются постоянными коэффициентами, которые следует определить, Ри -рг, - значениями факторов у j-ro индивидуума (factor scores > При испояьзопиши матричной записи. для всех / Z = \Р. где Z является матрицей стан-лартзпнрованных переменных (исходных данных) А " <л ,) является матрицей коэффициентов регрессии факторов по переменным иди факторным отображением IЕва о г ранет), а ее коэффициенты (в,|) являются факторными нагрузками (factor loading) и представляют собой корень нз той части днепер-син переменной, которая обусловливается данным фактором. Иными словами факторные патрулей отражают корреляцию между ланпым параметром и соответствующим фактором (Окунь Я , 1974)

Р = (Pij) - представляет матрицу тнвчений всех факторов у всех индивидуумов, Таким образом, матрица Z это произведение двух матриц - А и Р. где А - отражает связь переменных с факторами, а Р характеризует отдельные индивидуумы

Факторы подразделяются ira генеральный (general factor) - если он имеет нагрузки от всех переменных (see его нагрузки отличаются от нудя). Общий (common) фактор - когда хот* бы две его нагрузки значительно отличаются от нудя и индивидуальные или характерные (unique) факторы, которые представляют только одну переменную Суммы квадратов нагрузок общих факторов определяются как общность (communalitj) или часть единичной дисперсии переменной, которую можно приписать общим факторам.

Факторы, являющиеся результатом первого анализа на базе первичного исходного материала по матрице коэффициентов корреляции между наблюдаемыми переменными, называют ||акторамн первого порядка. Факторы второго Порядка являются результатом связки корреляций между факторами первого порядка.

Число выделяемых факторов определялось с помощью графического метода, встрояпюго в модуль факторного анализа - "Scree-test" (критерий "каменистой осыпи"), как точка, координата которой соответствует наибольшему замедлению убывания линейного графика зависимости

выводу

I Показатель болезненности пограничной нервно-психической питоло-пш с кочорбидиым, проявлением аффективных к гш с со шятилкых расстройств составляет 96,4 na 100000 поселения, л срелн стационарного контингента больных психоневрологического диспансера данная патология представлена в 6,5% случаев, с выраженными тендерными различиями и преобладанием у лкч женского пола в соотношении 17 1

2. Согласно клнннко-етатистнчеекому (факторному) анализу, еемнопо-пи манифестных проявлений КАДР имеет кклншю к формированию взаимосвязанных кластеров симптомов, определяемых влиянием 8 факторов: IV Тревожно-гииотимного - ТГ: 2) Диесоциатин1ю-конвсрс1юн1Юго - ДК; 3). Дис-тимико-истсрической соматизашн! - ДИС; 4). Астено-апвтнчеСКОА гипотнмнн ■ ЛАГ; 5) Днстимико-невротического ■ ДН; 6) Пароксизмалыюй тревоги - ИТ; 7), Игтеронсвропгческого реагирования ■ ИНР; 8), Гшютимно-ыелаихолического - ГМ.

3. Наиболее общие клинико-фсмомснологичсекне особенности, свойственные всем манифестным проявлениям КАДР, включают 2 коморбидных симтомо комплекса-. отражающих типологический аффинитет расстройств

• Тревожная гнпотимия и коморбнлиой связи с конверсионной симптоматикой и соматоформной вегетативной дисфункцией;

Астсно-апатическоя гнпотнмия в коморбндной связи с диссоциативными и сом,зонированными расстройствами.

4 Дифференциация коморбидных аффективных и дисоциатнаных расстройств (КАДР) на основе статистической группировки кластеров симптомов и в соответствии с клиническими особенностями позволило выделить следующие клинические вариигты манифеста КАДР, Депрессирио-конвераюшихоматоформный (ДКС) 21 (28,7%) случаев; г Дегфсссинно-диссощитивно-сочвтоформныА (ДДС) - 32 (34,0%) случая; г Трсвожно-депрссснвно-конвсрс1юнный (ТДК) - 18 (19.2%) случаев; Д||стимикч>-диесоииатав1и>-сомятоформный (ДнсДС) - 17 (18,1%) случае». Манифестация и клиническое оформление различных клинических вариантов КАДР опосредуется дифференцированным участием конститу' цно нал ьно> личностных (психическая ригидность, мозаичные черты с наличием экспрессивного. либо нмнрсссивиого нстероидного склада), реактиино-личиостиых (содержательная сторона тревоги в форме оишшй озабоченности* с кахлонностью к .-юенреесивио-иетерическому реагированию, н «социальной озабоченности» с имнресснино-нстерическич реагированием), ситуативных (острые, хронические и сочетаннме психотравмы семей ко-бытового и социального плана), а также инволютивно-возрастных н соматогенных влияний

6. В клииико-ноюлогичсском отношении клишгчеекие варианты КАДР неоднородны; ДКС вариант соотяетствует манифестирующей в инволюшюн-ном периоде тревожной депрессии с коморбилным конверсионным расстройством, ДДС вариант тлкже манифестирующей в инволюционном периоде ШЯРМЙ депрессии (-истерической дисфории-» с диссоциативным н сомото-формным расстройствами; ТДК вердикт тревожно-депрессивному н комор-бндному конверсионному расстройству; ДисДС вариант - днетимни с комор-бидным лнесоинативным и соматоформным расстройствами,

В прогностическом плане (клинический и трудовой прогноз) неблагоприятными факторами является выраженность н глубина тревожных расстройств с содержанием «витальной озабоченности» в структуре аффективного синдрома, психической ригидности в структуре болезненного состоязтия и преморбиде, а также пренмузцсствснно синхронизированный тип ЭЭГ,

7. Терапия коморбидиых аффективных и диссоциативных расстройств должна быть комплексной (пенхофармахотераяня it психотерапия) Выбор психофармлкотерапии КАДР определялся модальностью аффекта (тревожный. астено-апатнческнй) и структурой симптоматики невротическою регистра. Выявлена наибольшая эффективность в терапии:

- ДКС варианта КАДР трипиклнческнх антиделрессантов (меаипримнн, амитриптилин). либо, » меньшей степени, атгидепрессантоя СИОЗС. в сочетании с «малыми» нейролептиками в невысоких дотах (трифтюнн, тга-ператин);

- ДДС клиническою варианта КАДР - комбинации аиафракила и кдоназепа-ма (особенно, при наличии в клинической картине псеадаытидептичесхнк состояний ), либо СИОЗС и флимилсола в сочетании с мексидолом

- ТДК клинического варианта КАДР комбинашки колкенла и кпоиаэеиама, либо моиотершнн алпрвэозамом

- ДнсДС варианта КАДР - сочетание СИОЗС или коаксида, с активирующими дозами улик ратина, либо неулеггтила

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение контингента больных с затяжными, мно<олетникми notpa-ннчнымн функциональными (неорганическими) психическими расстройствами с наличием в клинической картине диссоциативных (а соответствие с критериями МКБ-10) нарушений, среди учтенного контингента психиатрического диспансера, Показало их поста я иное сочетание с развернутыми или субсиндромальиымн формами депрессивных, тревожно-депрессивных и со-матоформных расстройств В соответствие с концептуальными положениями МКБ-10 такие патологические состояния диагностировались, как комор-билные аффективные и диссоциатнгигые расстройств (КАДР).

На популаииониом уровне распространенность учтенных КАДР с наличием в клинической картине соматоформных симптомов, составила 96,4 на №0000 населения с выраженными пендерными различиями и преобладанием среди лиц женского иола, а соотношении 17-1, Среди стационарного контингента больных пснхонсвроогнческого диспансера отделения пограничною профиля изученные состояния составили 6,5%.

В клинической днипмике комербнных аффективных и диссоциативных расстройств выделялись следующие этапы начальный, инициальный, манифестный и этап стабилизации, которые отражали изменения реактивности (физиологической и личностной) на протяжении заболевания.

На первом этапе начальных расстройств клиническая картина ограничивалась спонтанными аффективными колебаниями и •дисфункциональными состояниями" (Шейнина НС. I9S5), а также кратковременными реакциями )н ентуашюнные воздействия, в структуре которых били представлены отдельные конверсионные расстройства

В изученной выборке начальные расстройства в форме спонтанных дисфункциональных состояний отмечены у 56 (39,2%) пациентов. Еще а 65 наблюдениях (45,5%), начальные расстройства проявлялись кратковременными невротическими, а том числе субаффестиаиымн реакциями на ситуа-иноииые воздействия, с наличием диссоцгативно-кwперснонадо симптомов

Средняя продолжительность от появления НМШИШ расстройств до возникновения инициального этапа составляла 5,2*0.6 года.

ИнмццалыгыЛ тгап характеризовался появлением нерозвериутых димчиизтивио-коивресиомных рас строй l та, субаффетещвной симптоматики, которые, зачастую в форме реакции на ситуационные воздействия, непосрсд-ствет!но цредщсстповалн полному развитию коморбидного диссоциативного и аффективного расстройства. Очерченные инициальные расстройства заре, гистрированы л ПО наблюдениях (76.9%). На данном этапе больные, как правило, наблюдались врачами-интернистами. Средняя продолжительность инициального периода составляла 32±0,4 года. В остальных случаях - 33 больных (23,1%) заболевание манифестировало относительно остро. Совместно этап начальны* и инициальных расстройств может определяться как доманнфсстный период

На манифестном этапе наблюдалась развернутая картина депрессивного и коморбидного диесоцнатттвиого (конверсионного) расстройства. Течение заболевания на этапе манифеста было волнообразным, с наличием пер-систируютней субдеирессни. диссоциативно-конверсиоиной и соматоформ-ной симптоматики, на фоне хоторой отмечались фазные н ситуационно спровоцированные аффективные колебания с углублением депрессии и тревожных расстройств, актуализацией суицидальных тенденций, выраженной дезадаптацией.

На этапе стабилизации психопатологические расстройства определяются поослабленнем аффективной н диссоциативной симптоматики, ял первый план выступает астснизацня личности, соматоформныс симптомы, ис-терониохондрическнй модус поведения

К моменту манифестаций КАДР. В абсолютном большинстве случаев. (127 человек, SS.S%), возраст больных был а интервале от 30 до 50 лет, В со-отвсгствш! е многочисленными данными психиатрической литературы (Штернберг ЭЛ. с соавт . 1970; Сергеев ИН . 1977; Плотников С-М. с сонет, 1992; Батурин КЛ с соавт, 2006; Steratedt A. et bL.1952; Soares C.N, et at-.

2001; Devflfund P-, 2002) о значении возрастной инволюции, a также *лери-менопаузы» в возникновении аффективных н диссоциативных расстройств, выделялось две группы в зависимости от возраста манифеста ■ до 40 лет {57 (60,6%) больных, «раннийи манифест) и старше 40 дет (37 (39.4%) больных, ■шоздний» манифест). Выявлены достоверные различия между гругтвми с «ранним» it «поздним» манифестами КАДР, в средних показателях возраст к соответствующему этапу, что подтверждает их отаоентедьную обособлен, ноегь

Больные с -ранним» и «поздним» манифестом обнаруживали различия по ряду социально-демографических и клинически* параметров, В группе с более «поздним» манифестом, уровень образования был выше, чаще пациенты имели высшее образование. Больные с более «рантсм» манифестом чаще обнаруживали истероидиые личностные особенности (внушаемость и самовнушаемость, богатство воображения), у них чаше обн аруживап а с ь перинатальная патология а раннем анамнезе, в течение жизни они в большей степени были склонны менять места работы, в том числе в связи с конфликтными ситуациями, В то же время, среди пацис<ггов «поздней* труппы чяане выявлялась наклонность к артериальной пшертензни, знаки церебрально-сосудистой «почвы», расстройства менструальной функции Эти особенности предполагают возможность более значимого участия личностных факторов в формировании КАДР, в молодом возрасте и большего значения фактора возростной инволюции при более поздней манифестант!.

В клнинко-дннамическом плане относительно острый манифест КАДР без отчетливого инициального этапа чаще наблюдался у пациентов «ранней» возрастной группы, по еравненню с чпозднеЯ». Это коррелировало с большей представленностью среди паикетов «поздней» группы хронических пенхо-травмируюпгих обстоятельств, предшествующих манифестации КАДР, а среди острых психогений с преобладанием, по модальности, утраты близких. В то время как в «молодой* труппе доминировали психогенные влияния, связанные с супружеской и зменой.Клинические особенности КАДР, при «поздней» манифестации, ОТЯНЧВЛЙ бате выраженная «эндогениоморфнвя» окраска аффективных расстройств, с высокой частотой проявления таких «соматических* симптомов депрессии. как ранние пробуждения, редукция витальных потребностей, снижение веса

С целью изучения внутренней структуры коморбилиых связей аффективной и диссоциативной симптоматики, семиология манифестных проявлений КАДР была представлена в виде 75 относительно элементарных Дискретных признаков с альтернативной оценкой («О*- нет. «I» - да), что позволило осуществить клнннко-статистическое исследование с использованием факторного анализа, как метола многомерной классификации, В соответствии с феноменологическими особенностями н психопатологической принадлежностью связанных с ннмн кластеров симптомов, а также в зависимости от вклада в общую дисперсию, распознавались следующие факторы:

I. «Тревожио-гшютимиый* (ТГ). Определял кластер симптомов соче-1 никого прояапення гинотимин и генерализованной тревоги. Наиболее высокие факторные нагрузки имели симптомы тревоги, особенно соматической с комплексом респираторных н сердечно-сосудистых нарушений, в также собственно тревожное настроение, внутреннее напряжение, невозможность расслабиться. беспокойство и вздрагивание при резких звуках, наклонность к слезливым реакциям. Менее выраженные факторные нагрузки имели гвстроизпестнналь-ные и интеллектуальные симптомы тревоги, в также такие признаки шкалы депрессии Гамильтона как психическая, соматическая тревога, ипохондрия, переживание вины и типичные суточные колебания аффекта, которые традиционно соотносятся с «витальной» депрессией (Schneider К , 1959).

2 «Диссощ1атииио-ко«версиониыЙ» (ДЮ- Был емзач с кластером симптомов. в рамках которого наибольшие факторные нагруэктг имели проявляющиеся и усиливающиеся в связи ситуационными влияниями признаки диссоциации (синкопшаноподобные состояния, головокружение и неустойчивость при движении, деперсонализация с переживанием сенсорного притупления, в Т-Ч- 1геясиое трение, двоение в тазах, снижение слуха). Они сочетались с козгвсрсиониыми симптомами (мягкие проявлении кшшмбмн, нстсроолгнн, при волнении - сердцебиение, «нехвотки воздуха»), в -также снчптомокомплссоы, соответствующим соматическим (мышечным) проявлениям тревоги - повышенный мышечный тонус, подергивания к судороги миша. срывающийся голос и «скрипение» чубами.

3, «Дистнмиь'о-истерической соматизации» (ДИС) Определял ком-шнеке субоффсктнвных расстройств (дистимня) и «мягких» истерических со-маттпированных симптомов. В кластер включались такие клинические признаки, как дистимня с тревожным компонентом, ночные пробуждения, нсте-роалгни в т.ч. «каска неврастеника», показатели шкалы депрессии Гамильтона - суп пи дальние намерения (в основном в виде мыслей н фантазий), подозрительность, отрывочные идеи отношения, а также алехеигимия. Кластер дополнялся широким спектром соматнигровоиных симптомов, которые традиционно рассматриваются как истерические стигмы - гипсстезни н парестезии. затруднения при глотании, эпизоды афонии, повышенный тремор или дрожание всего тело, в также алгиями в конечностях, спине, суставах, болями во время менструации и полового акта.

4 »Астено-апатической гнпотимин» (ААГ)- Выл связан преимушест-пенно с симптомами астении н депрессии, с апатическим «элементарным» аффектом (Вертоградова ОН с соавт., 1983). Наибольшие факторные нагрузки нмелн такие признаки как: физическая астения, слезливость, гипоти-мня с апатическим компонентом, снижение либидо, равнодушие к сексу, мышечная слабость, чувство тяжести в теле н скованность при движении ■ «еииниовый параличи Депрессивная сущность апатии и астении обнаруживалось в особам тягостном переживании больными данных состояний, с оттенком печали, «утраты» былого эмоционального и физического тонуса.

5. *Дистнинко-нсвротический» (ДН). Определял симптомы вегетативной стигмдтизаиии с повышенной чувствительностью к внешним воздействиям (метеолабильиоегь. наклонность к гипо- и гшкртензин. повышенная потливость, легко возникающее чувство тошноты с непереносимостью отдельных блюд, приливы жара или холода), В структуре кластера эти расстройства сочетались с твхнми симптомами шкалы депрессии Гамильтона, как депсреонализашкипю-дерсалюлиионныс и обсссснвио-компульснвныс явления, как правило, легкой степени, а также диетнынческим оттенком настроения с раздражительное»».

6. «Пвроксизмальной тревоги» (ill), В основном определял однородную симптоматику, отражающую тревожные пароксизмы (страх потери сознания и падения на глазах окружающих, панические состояния, нароксиз-малыкиюдобные ухудшения состояния), А также периодически возникающую диффузную тревогу, явления агорафобии и такой признак енмпатнко-тонии, как наклонность к запорам

7 Фактор «истероневротнчсското реагирования ■■ (ИНР) Симптоматика связанного с ним кластера отражала особенности личностного реагирования и проявлялось не только на манифестом этапе, но и начальной, инициальном этапах, в фйр*»е реакций на тмоциогемные ситуационные воздействия. Поэтому спектр симптомов был представлен. в основном, клинически верифицируемыми нарушениями - легко возникающее чувство тревоги, истеро-конверсионные и диссоциативные симптомы, и тч «ком* в горле, чувство внутреннего дрожании и эмоииогеиные обморочные состояния.

Гипотимно-мслоихоличеекий» (ГМ). Определял симптомы традиционно соотносимые е картиной классической депрессии и включал клинические оценочные характеристики (депрессия с тоскливым «элементарным* аффектом, тяжесть в голове, ранние пробуждения) и характерные симптомы клинических шкал депрессии и тревоги Гамильтона (поздняя бессонница, снижение работоспособности и активности, заторможенность, утрата аппетита, потеря в весе, ннсомння. интеллектуальные нарушения и мочеполовые симптомы).

Первые 4 фактора объясняли 25.5% обшей дисперсии, тогда как ив долю 4 остальных приходилось лишь 10,3%. Следовательно, клиническая кар-ти1н манифеста КАДР, в большей чести случаев включала симптомы тревожно-депрессивного симптомокомплекса и явлений адннамнческой депрессии в сочетании с симнтоматнкой определяемой диссоциативно-конверсионным IДК> фактором н фактором днстамико-истсрнчеекоД сомити-зацин (ДИС). Кластеры сими гомон спя лани ые с факторами ДН. ГГГ. МНР. ГМ. включал в пишу манифест КАДР более чем в даа раза реже и не определяли стержневые клинические проявления манифест КАДР,

Клиническая картина манифестных проявлений хоморбндных аффективных и днеоашлтивных расстройств характеризовалась сочетанием симптоматики нескольких кластеров, особенности их взаимодействия анализировались с помощью изучения корреляционных еаязяей между ними. Наибольшее количество позитивных корреляционных связей обнаруживал фактор днстнкяко-истернческоИ ооыиюацш» что предполагает наибольшую частоту проявления симптомов лонного кластера в клинике КАДР.

Последующий иерархический анализ в косоугольной системе координат, позволил выделить два вторичных фактора, определяющие наиболее общие характеристики, свойственные спектру клинических проявлений манифеста КАДР, а виде 2 симптомокомплексов:

• тревожная гнпотнмня с коморбиднымн конверсионными расстройствами и соматоформной вегетативной дисфункцией преимущественно желудочно-кишечного тракта и мочеполовой сферы:

• астено-апатическоя тппотнмия в коморбндной связи с лиссопиотннно-конвсрсиоинымн и соматоформнымн расстройствами. Дифференциация КАДР на основе статистической группировки кластеров симптомов и в соответствии с клиническими особенностями, в том числе выраженности аффективных расстройств, позволила выделить следующие клинические варианты манифеста КАДР

1. Деиресеивно-конверсионно-соматоформный (ДКС) - 27 случаев (28.7%);

2. Депрессивно-диссоащативно'сочатофорчиый (ДДС) - 32 случая (340%);

3 Тревожно-дел ре« и вио- кои вере и они ы й (ТДК) -18 случаев (|9,2%):

4. Днстимико-днссоцнатнвно-соматоформный (ДисДС) - 17 случаев lenpeccutito-штвереиомно-амштоформиыи (ДКС) клинический вариант КДДР характеризовался преимущественным сочетанием кластеров ТГ, ГМ и ДИС. в меньшей степени ПТ. Депрессия у больных с длимым хлнниче-скнм вариантом К АДР характеризовалась отчетливо выраженным снижением настроения с чувством вины, переживанием Собствешюй несостоятельности, усталости и слабости, с необходимостью постоянного волевого усилия при деятельности Выражены были расстройства сна, чаще в виде ранней бессонницы, больные жаловались на наплывы тревожных мыслей при засыпании, временами невозможность заснуть и бессонные ночи. Однако н проявления средней бессонницы с частыми ночным н пробуждениями, и расстройства сна с наличием ранних пробуждений, с последующим засыпанием были нередко представлены в клинической картине Наибольшая выраженность аффективных расстройств чаще отмечалась в утренние часы. Следовательно аффективные расстройства соответствовали паттерну типичной тревожной депрессии, Помимо депрессивного построения, характерными феноменами клиники заболевания, являлась преимущественно соматическая тревога, наклонность к артериальной гнпертеизни. а также явления депсрсоиалиэаиии-лереализацни. ипохондрическая фиксация. Диссоциативно-конверсионные нарушения, представленные в клинике данного варианта КАДР, согласно пунктам опросника SOMS, включали такие признаки, как затяжные состояния головокружения, либо внутреннего оиепсиення, отрешенности от окружающего. избирательные нарушения памяти, снижение зрения или двоение в глазах, нечеткое трение, чувство мышечной слабости и затруднения при ходьбе (мягкие проявления аствэии-обазии), периодические псевдопореты Данные расстройства сочетались с широким спектором соматоформной симптоматики - болями в животе и брюшной полости, тошнотой, метеоризмом, жидким стулом, болями а конечностях, слипе, суставах, одышкой, чувством нехватки воздуха, криодш сердцебиения, перебое» в сердце, болью в гру-ли. Широко били представлены симптомы, соотносимые н с аффективным и невротическим регистрами - выраженная утомляемость, снижение аппетита, запоры, чувство внутреннего дрожания, тремор, повышенная потливость, периодическое чувство прилива холода или тепла. В половине наблюдений больные отмечали приступообразный характер расстройств Но независимо от периодичности болезненного состояния, все больные указывали, что данные нарушения существенно влияют на их самочувствие и они длительное врем* считают себя больными, т.е. превалировала «витальная озабоченность* больных Также в половине случаев выявлялась ипохондрическая настороженность с недоверием по отношению к оценке нх состояния медиками, Л динамике фазные аффективные колебания и конверсионные расстройства сглаживались, на этапе стабилизации преобладали соматоформныс симптомы в рамках синдрома истерофобической ипохондрии

Стойкая утрата трудоспособности больных с ДКС вариантом КАДР, с определением 2 группы инвалидности, в наших наблюдениях отмечена в одной трети случаев (33,3%), в течение первых 2 лет от манифеста Но при этом, подавляющее большинство больных сохраняли существующие семейные и социальные связн. Даже при многолетием течении коморбидного расстройства. в случае ремиссии, была возможна активизация ресурсов личности, изме5«ние жизненного стереотипа, элементы реадаптации,

Jепр<г< с ив» о-tin сс о ниагп uei to-соматоф орм иый (НДС) клинический вариант КАДР отличала прснмузпсствениая представленность в структуре аффективного звена астении и апатии, а симптомы тревоги, напротив, имели место ЛИШЬ эпизодически, в большей степени в форме соматических проявлений Согласно статистическому анализу доминировала симптоматика кластеров ААГ (в сочетании с ПМ) и ДК. Обшей феноменологической характеристикой депрессии являлось сочстанное переживание аффекта и физической астении, в т.ч., е миастсническкм оттенком телесного восприятия («свинцовый паралич» no DSM-IV). В соответствие с модальностью измененного аффекта данный вариант включал преимущественно апатический радикал, что позволяло определить депрессию как астено-апагнческую В е£ структуре значительно реже (по сравнению с первым клиническим вариантом КАДР) выявлялись такие симптомы классической депрессии, кок переживание вины, типичные суточные колебания аффекта, а также тенденция к артериальной гипертенэнн В то же время, чаще отмечалось снижение витальных потребностей (редукция сна, аппетита, либидо) при увеличении веса. Наиболее показательными были различия в выраженности и глубине симптомов тревоги (по шкале HARS) Суммарный показатель шкалы тревоги Гамильтона в случае ДДС варианта был существенно ниже такового при ДКС варианте КАДР Коморбндаая симптоматики невротического круга включала преимущественно диссоциативно- конверсионные нарушения (кластер ДК) и, периодически, проявления истеронсвротического реагирования ИРС, а на начальных этапах. парокензмольной тревоги В клинике ДДС на первый план выступала осознаваемая (психическая) тревога. Содержательной стороной тревожных переживаний, пр« тгом являлась социальная озабоченность больных (положение № социальной группе, опасения ущемления интересов, негативного отношения окружающих, незаслуженной обиды, угрята романтической привязанности), которая влекла изменения мсжперсоиальиых отзюшеинй Именно на высоте подобных переживаний, на фоне травмирующих обстоятельств. ядром которых являлись опасения потерять существующую социальную позицию возникали острые диссоциативные состояния с сужением сознания, когнитивной несостоятельностью, селективным вниманием, расстройствами памяти, пссвдозпилентнческимн приступами. В клинике ДДС чаше выявлялись вегетативные корреляты символического выражения переживания неприязни - наклонность к рвотной реакции, Поведение данных больных отличаюсь более выраженной «истерической преувеличенностью» -демонстративностью, стремлением вызвать сочувствие, драматизацией переживаний, Подобный вариант депрессии приближается к «атипичной депроссил* no DSM-IV. а также соответствует паттерну «истерической дисфории* (Kkin D.F, 1993),

Tpe40^rno-iicnpeccutKO-*ишetpcwmмин (ТДК) клинический вариант КАДР, характеризовался меньшей глубиной аффективных расстройств Клиническая картина определялась, а основном, сочетанием кластеров ТГ, ДК и ГГТ, при этом отсутствовали симптомы кластера связанного с ГМ фактором.

Аффективное звено данного варианта КАДР, по клинической структуре. во многом соответствовало ДКС клиническому варианту Статистически значимые отличия касались, интенсивности нарушений- Переживание психической тревоги ограничивалось субъективной констатацией внутреннего напряжения, раздражительности по незначительному поводу Общие соматические признаки депрессии наблюдались во всех случаях н включали субъективное чувство утраты энергии, упадка сил. лишь I '3 больных обнаруживала симптомы со стороны желудошю-кишечиого тракта (а основном редукция аппетита) н снижение веса

При сравнении частоты распределения соматоформных и диссоциативно-конверсионных нарушений по данным SOMS. между первым н третьим клиническими вариантами КАДР также отмечались лишь отдельные различия В группе больных с ДКС. чаше наблюдались симптомы вегетативной тревожзюй активации желудочно-кишечного тракта (жидкий стул), истерические нарушения походки Содержательной стороной тревожных переживаний больных ТДК вариантом КАДР, также являлась остальная озабочен-и ость».

Следовательно, тревожно-депрессивно-конверсконный вариант КАДР, при наличии качественного соответствия симптоматике ДКС варианта, отличался меньшей пыряжеиностъю и глубиной аффективных нарушений По клинической характеристике эффективное звено ТДК варианта можно было определить как тревожно-депрессивное расстройство.

Доанимчко-дыссацnamмо-саиатсфор.чпий типический вориант КАДР (ДисДС). также отличала меньшая выраженность аффективных наруцкннй Клинически картина определялась сочетанием кластеров ДК, ДИС, ДН н, особенно, HHP, а также, частично - ЛАГ Симптомы кластера, связанного с фактором ГМ. были не характерны Но особенностям клиники ДисДС клинический вариант КАДР приближался к ДДС варианту, но отличался суб-снидромальным уровнем аффективных расстройств, представленных преимущественно дистнмисй, также с имениями астении, раздраж! стельности, наряду с вялостью, снижением побуждений (астено-алвгнческая днстимня). Последняя сочеталась с широким спектром диссоциативных н еоматоформ-ных нарушении, в то время, как тревога и конверсионные росстроПстаа были представлены в меньшей степени.

В отличие от ТДК варианта в структуре ДнсДС варианта более выраженными были обшне соматические симптомы депрессии, но меньшую глубину имели ипохондрические нарушения н соматическая тревога, а иные варианты тревожных расстройств имели более «мягкие» проявления, Различий в сумме баллов HDRS между данными группами больных КАДР не вмявле, но. Глубина и выраженность тревожных расстройств, по данным HARS, а труппе больных с ДисДС варнаэстом КАДР, была существенно ниже в основном по отношению к ДКС варианту (кроме выраженности специфических фобий, объективно наблюдаемых вегетативных симптомов и особенностей поведения при осмотре) Суммарный показатель SO MS в группе больных с ДисДС вариантом КАДР был наибольшим среди всех клинических вариантов КАДР, с наличием достоверных различий с вариантами КАДР, с клиникой тревожной депрессии в структуре аффективных нарушений (ДКС и ТДК)

Кяиикко-пятогснетичесхнс закономерности формирования клнниче-скнх вариантов КАДР шншрннш» с привлечением данных изучения личностных детерминант посредством клинических опросников и шкал, данных анамнеза и актуального статуса» в т.ч. с использованием элекгроэнцефалограф ического метода исследования.

Изучение личностного профиля больных КАДР посредством опросника СМОЛ показало наиболее высокие значения, превышающие нормативный предел (7ОТ баллов), в основном, по 2 (тревога и депрессия, пеесимнетнчи-гость) шкале. Также относительно высокими были показатели I, 7. 8 шкал (соматизання тревоги, депрессия, психастении, аутизация по Версии ту Ф Ь, с солю. I9W), Обшей особенностью профиля СМОЛ и изученной грунт» больных было ето повышение по плате F. но во всех случаях не достигающее уровня, который определяет сомнительный результат (70 Т баллов), при этом показатели шкалы L И К имели относительно низкие значения Существенное превышение показателей шкалы F над К трактуется клх «стремление улучшить впечатление о себе, смягчить свою симптоматику и эмоциокально-насышснныс проблемы или отрицать их наличие» (Березин Ф.Ь с совет., 1994),

Усредненный профиль больных с депрессивно-коиперсноино-соматоформным клиническим варнмгтом КАДР, в ряд)' клинических шкал, имел наибольшее превышение но 2 (депрессивные тенденции) шкале Кроме того, для первого клинического варианта было характерно повышение профиля ire седьмой, восьмой, н четвертой шкапом, а также по шкале F.

Профиль СМОЛ больных с депрессивно-диссоциативно-соматоформным клиническим вариантом КАДР отличался ешб большими значениями повышения по тем же шкалам, что и профиль больных с ДКС вариантом. особенно по первой шкале, значения которой у большинства больных превышали нормативный предел. Показатели первой шкалы и К-шкалы у больных дойной группы, были достоверно выше, чем у больных с ДКС клиническим вариантом, также характер) гтующнмея снндромалыю-швершенным уровнем аффективных расстройств. Индекс F - К был существенно меньше, что отражает большую озабоченность больных социальным статусом н зависимость от социального одобрения. Именно с дайной особенность, очевидно, связано преобладание в структуре ДДС варианта КАДР диссоциативных форм реагирования в противовес конверсионным, более характерным для ДКС клинического варианта Fine одной отличительной особенностью являлось, приближающееся к верхней границе нормы повышение по седьмой н восьмой шкалам, по конфигурации приближающееся к «ПЯВго», Такая кривая отражает «ощущение особое™ или неповторимости своей лич-■ЮСТН И Тревогу по поводу ИеДОСТВТОЧЗЮГО признанна этой личности окруже-инею» (Берлин Ф Б. с соавт,. 1994),

Тревожно-депрессивно-соматоформиый клинический вариант хвракте-риюволся профилем СМОЛ с иалнч нем четырех отчетливых пикон по шкалам F, второй, четвертой и седьмой. С учетом общего повышения профиля такая конфигурация может отражать выраженную дисгармоничность с сочетанием полярных личностных структур (тщательность, пунктуальность и демонстративность, стремление быть в центре витгмания).

Профиль СМОЛ больных с листам ико-диссоцивтивно-сомятофорыны м клиническим вариантом, по наличию высокого и равномерного повышения по первой и второй шкалам приближался к ДДС, а по наличию инков по четвертой и седьмой шкалам к ТДК варнитггач КАДР Индекс F - К. был нан-большим относительно киых вариантов КАДР У таких лиц избыточная решительность сочетается с тенденцией к излишним размышлениям над сделанным, скатанным н самобичеванием (Козюля В.Г., 1994).

Проявления психической ригидности у больных КАДР исследовались посредством опросника ТОРЗ. Г-В. Залевсхого (1993). Усредненные значения снмптомокомплекса рнптдности (СКР). субшкалы актуальной ригидности (API, шкапы сенситивной ригидности (CP), преморбилиой ригидности (ПМР) располагались в диапазоне высоких показателей. Как очень высокие значения оценивалась ригидность как состояние (РСО) Умеренные показатели отмечены лишь ио шкале установочной ригидности (УР),

Снмптомокомплекс рнгшпюстн (СКР) был более выражен у больных КАДР с доминированием тревожных элементов в аффективном звене (ДКС), а также больных с хронической лнетимией (ДнсДС), В первом случае (ДКС вариант) преобладала ригидность, связанная собственно с болезненным состоянием (в т.ч. стрессом) высокие показатели шкалы РСО, во втором (ДнсДС) преобладала ригидность личностного уровня (СКР).

Помимо клинического метода, верификация и количественная оценка диссоциативны* нарушений осуществлялась с использованием шкалы истерического варианта дезадаптации личности - ИВДЛ (Жидких Б.Д.,1997), которая (при превышении суммарного показателя а 30 Баллов) позволяет констатировать истерический вариант дезадаптации личности. Средний суммарный показатель шкалы ДДР для всей группы больных КАДР составил 32,6 +0.5 балла. Согласно семантике утверждений шкалы ИВДЛ больные с ДКС клиническим вариантом КАДР в большей степени обнаруживали тревогу и ригидность Больные с ДДС вариантом - меньшую относительно ниых варианте ригидность, -элементы циркулярное™ в статусе. Пациенты с ТДК вариантом - элементы подчеркнутой откровенности и самобичевания, а больные с ДисДс вариантом КАД Р элементы выраженной театральности, крайности оценок в межличностных отношениях и общую озабоченность социальным положением.

В семейном анамнезе, больных часто обнаруживался алкоголизм и пограничная психическая патология (невротические и личностные расстройства). Кроме того, среди родителей больных с ДКС и ДДС клиническими вариантами КАДР в 25.9% и 18,S% случаев соответственно, отмечены эидоге-номорфные психозы н суициды, что в два раза превышало распространенность такой патологии среди родственников больных с ТДК и ДисДС клиническими варнмггами Среди родителей больных ДКС и ТДК клиническими вариантами чаше встречались липа с чертами эмоционально-неустойчивых

В раннем анамнезе 1 '5 части больных отмечалась перинатальная патология, 0 дошкольном и школьном возрасте передан были детские страхи (33,0%). энурез (19,2%), эпизоды головокружения (19,2%), в единичных но-блюдсниях - заикание (5,3%), а в четверти случаев (25,5%) - плохая успеваемость в школе. Такие особенности могут свидетельствовать о наличии ре-.ш-дуально-органнчесхой недостаточности (Гурович И-Я- с соавт-. 1987), Кроме того в половине случаев были характерны частые простудные заболелаhim. в 24,5 % наблюдений - пснхосоматичсекне дисфункции а форме наклонности к аллергическим реакциям, астмагондным проявлениям

Раннее развитие пациентов КАДР часто происходило а неблагоприятных условиях. В половине наблюдений они проживали в неполной семье (51.1%), почти пятая часть ит них (18,1%) воспитывались отчимом иди маче-хой< 57*5% - указывали на дефицит теплых отношений, внимания со стороны родителей, безнадзорность. Частые семейные конфликты в 56,4% наблюдений, были связаны, как правило, со злоупотреблением алкоголем одним из родителей. Указанна на такие особенности раннего развития чаше вылнтя-лнсь в анамнезе бальных с ДнсДС клиническим вариантом КАДР,

В большей части наблюдений (70,1%) задолго до манифестных проявлений наблюдались различные аномальные формы реагирования и аутохтон-ные аффективные колебания, которые в общемедншгиской сети диагностировались как проявления вегстоднетомнн и различные соматические дисфункции- При этом, в 'tacTM случаев выявлялись конверсионные (27.7%) н диссоциативные (2.1%) расстройства, которые были представлены, в основном в структуре реакций утраты.

Среди коморбидных соматических таболеваиий и дисфункций у больных КАДР наиболее часта диагностировалась всгстососудистая лис то пия (511,5%), преимуществсизю гипер- (41,5%), реже пшотензивиого ()7,0%) типа. Наклонность к артериальной гипертенэнн превалировала у больных ДКС и, особенно, ТДК клинических вариа|пов КАДР, т е состояний с наличием выраженных тревожных расстройств в клинической картине, Солее чем в половине случаев (54,3%) без существенных различий между клиническими вариантами, диагностировались заболевания желудочно-кишечного тракта -хронический гветрит и язвенная болезнь желудка и ДПК. Изучение неврологического статуса, также в половине наблюдений (48.9%) выявляло рассеянные ши органической природы, травматического (18,1%), сосудистого (21.3%) и смешанного (9,6 %) гене».

Результаты ЭЭГ исследования свидетельствовали о преобладании сии* хроннзнрованных типов ЭЭГ среди больных с более Продолжительным кв-тамнезом. большей выраженностью вегетативно-эндокринных нарушений, в том «теле климактерических. Такой тип ЭЭГ коррелировал с представленностью парокситмальиоподобных феноменов, вегетативно-сосудистых кризов, еннкопальнолодобимх состояний с пяниксиюдобной симптоматикой и предполагал менее благоприятный прогноз.

Манифесту КАДР в 28.7% сопутствовали климактерические нарушения менструального цикла, которые чаще выявлялись среди пациентов с ДДС кяиь№чсскнм вариантом (40,6%) Кроме того, а 10,6% диагностировалась патология женской половой сферы, свидетельствующая о дисгормонольных нарушениях (миома Marat, чюометриоз), представленная преимущественно в группе с ТДК клиническим вариантом КАДР

В период предшествующий (иногда за много лет) млннфестцпии заболевания в анамнезе больных КАДР во всех случаях отмечались психосоциальные стрессирующне воздействия, в 60,6% случаев - они имели хронический характер. К ним относились конфликтные ситу ации в семье, связанные с алкоголизмом супруга (17,2%), либо затяжные конфликты в свяли с разводом. но вынужденным проживанием в обшей к®артз1рс, а также, с межнерсо-нольными отношениями iea работе (23,4%), Непосредственно |рредшествова-ли заболеванию острые психотравмируюшис воздействия в 28,7% наблюдений. По модальности стрессирующне влияния подразделялись следующим обрезом: Измена су прут» (13,4%), развод (22,3%). смерть близких (29,8%), проблемы с детьми (18,1%). материальные трудности (21,3%), конфликты ид работе <37.2%) Пскхогснин, связанные с алкогализмом, либо изменой супруга чаще звучали в переживаниях больных страдающих КАДР, с субсиндро-мальным проявлением аффективных нарушений (ТДК и ДисДС), но стати-стнчсскзт достоверные различия наблюдались лишь при сравнении ТДК клинического варианта с ДДС. Хронические многолетние психотравмнруюише воздействия достоверно чаще встречались в анамнезе больных ДКС клииическнм вариантом (40,7%). В J 1.7%, чаше Среди пациентов ТДК BapHairra КАДР манифесту предшествовала алкоголизация пациента.

Подавляющее большинстве изученных больных КАДР имели среднее н средне-специальное или высшее образование Наиболее низкий образовательный уровень чаше отымался среди больных с ТДК клиническим вариантом Для пациентов, особенно ДКС и ТДК клинических вариантов, была характерна частая смена «ест работы Уровень семейной адатггаиии. а целом, также был невысоким Проживали в одиночестве и никогда не вступали в брак 12,8% папиогтов, в разводе состояло 45,7%, при тгом наиболее часто разводы отмечались в анамнезе пациентов с ТДК клиническим вариантом КАДР Пациенты данной клинической группы, также чаще вступали в повторный брак, который отмечен в четверти всех случаев (24,5%),

Соотнесение выявленных клиннко-ивтогенетнчееких отношений и психопатологической структуры отдельных клинических вариантов КАДР позволяет осуществить клниико-ноэологичссхий анализ изученных состояний.

В случае депрессивио-коивсрсиоиио-совдтоформиото (ДКС) клинического варншгта начало заболевания, как правило, было в возрасте старше 35 лет у лиц с мозаичными особенностями, в том числе с сочетанием черт эмоционально-неустойчивых (пограничный тип) и экспрессивного варианта нс-тероиД1Юго типологического склада. Средний возраст манифеста приближался к 40 голам н составлял 39,0±1,б лет. Развитие заболевания а 2/3 наблюле-миЛ было постепенным, при этом манифестация в половине случаев происходила в условиях хронической пснхотравмнрующсЛ ситуации, либо без отчетливой связи с ситуационными влияниями.

Аффективные расстройства в клинике манифеста в 77,7% случаев были представлены симптомокомпдексом тревожной депрессии (кластеры ГТ и ГМ), В 48,1% - манифестации депрессии предшествовал более чем двухлетний период днетнмни. В 22,3% случаев отмечен смешанный вариант, в структуре которого периоды тревожной депрессии сочетались с затяжными периодами впатчн и астеиин. Средние суммарные показатели по шкале HDR5 состав или 24,4 ± 0,7 балда, по шкале HARS 29.0± 1,0 балла.

Особенности клиники ДКС варианта КАДР можно связать, прежде всего. с возрастом (преннволкимонным) манифеста заболевания, часто в условиях хронической пенхотравмирующей ситуации, которая определяет преимущественно постепенное развитие, с наличием начальных и инициальных расстройств. Такое представление подкрепляется данными семейного фона, личностными особенностями с высокой степенью ригидности н тревожности в актуальном состоянии, динамикой болезненного состояния с субсиндро-мальной депрессией на инициальном этапе и наличием латентного периода ннярапснхичсскол переработки негативного аффекта. Тревожная депрессия обнаруживает коморбндную связь преимущественно с конверсионной и со-матоформной симптоматикой, что коррелирует с шккситзтмией Днссоииа-тнвные расстройства проявляются в клинике лишь в стру ктуре паиикоподоб-ных состояний с усилением перманентной тревоги, а также на этапе длительного течения, вскрывая единство конверсионно-диссоциативного спектра. Широко представленные в клинической картзше соматоформные симптомы в патогенетическом отношении также следует относить к истерической {конверсионной) соматнзашш, поскольку они с самого начала не сопровождаются идеа торным и поведенческим паттерном, характерным для собственно соматоформных нарушений (соотнесение жалоб с соматическим страданием, поиск помощи у интернистов, игнорирование их психогенеза) В иозологнче-схом отношении ДКС клинический вариант КАДР представляет собой манифестирующую в преинволюиионном возрасте тревожную депрессию и ко-морбидное диссоциативное с преимущественно конверсионными нарушениями» по МКБ-Ш. либо конверсионное (DSM-TV), расстройство.

Депрессивно диссоциатнвно-сочотоформнын (ДДС) клинический вариант отличает преобладание в структуре аффективных расстройств апатической компоненты, которая сочетается с переживанием упадка жизненны* сил Все больные отмечали особый "'миастсиический» компонент астении с чувством «свинцового паралича», и также реактивность |истроения с на-шивнепю к слезливым реакциям, что оправдывает определение ■ астено-алатнческая депрессия. Депрессия характеризовалась увеличением веса пациентов. птрепшкй и сочеталась с преимущественно диссоциативной п сочвтофОрмнюй симптоматикой. В ПреморбнЛС чаше обнаруживались им-пресснвио-истерическнй радикал и черты уклоняющихся личностей Средине показатели возраста появления начальной симптоматики, возраста нни иналь-ных расстройств и манифеста заболевания в данной грузтпе были идентичны чи соответствующим показателям больных с ДКС клиническим вариантом КАДР Средние суммарные показатели по шкале HDRS составили 23,6±0.&балла, по шкале H.ARS 23,540,9 балла.

В половине наблюдений манифест заболевания был острым, либо, в остальной части - подострим, с наличием гесевдоэлилеигичсских, в т.ч. синко-пальноподобных состояний. Начато заболевания реже, чем я случае ДКС варианта, определялось конкретной хронической нсихотравмирующей ситуацией. скорее лею свою жизнь больные могли Определить как неудачную, т е имел место экзистенциальный конфликт на фоне инволюционного комплекса (преувеличенные опасения старости, одиночества, утраты привлекательности} Манифесту часто предшествовали острые психогсинн (реакции утраты) с наличием парокензмальноподобных диссоциативных расстройств а их структуре, Отличительной особенностью реакций подобного рода был элемент «неканзм сюжета» н кх возникновение в результате ^повышенной рса-гибелькюсти», связанной с '(комплексом неудачникам В клинико-нозолргнческоч отиошеини - это атипичная депрессия (по критериям DSM-IV) и коморбшиюе диссоциативное и еомптоформиое расстройства,

Клиническая структура тревожно-депрссснвно-конвсрснониого (ТДК) варианта КАДР во многом соответствует таковой ДКС клинического варианта. Отличительной особенностью являете* преобладание субенндромаоыюго уровня депрессивных расстройств, их большая .лабильность. Наибольшие различия ТДК варианта и вариантов с с «идромазьно-завершенными аффект пятыми расстройствами (ДКС и ДДС) касались прслстаатиюсти и глубины симптомов, соотносимых с биологическим н витальным регистром дигрессии,а то время как различия, квсакчшмея симптомов тревожного спектре, определились лишь большей выраженностью коррелятов соматической тревоги

Появление канальной симптоматики, как правило, было до 30 лет, Почти в половине случаев ив ишщналыссм этапе доминировала генерализованная тревога, в 33% наблюдений - невыраженная субдепресеия, а в IВ случаев (28%) - тревожио-фобическис раптусы На этапе манифеста формировалась клиническая картина субснндромального тревожно-депрессивного синдрома Средние суммарные показатели по шкале HDRS составили 17,5±0,ббвлла, по шкале HARS 2Э.9Ю.9 балла,

Личностный преморбнд больных характеризовался мозаичностыо с но-личиеч отчетливого экспрессивного нстероидного радикала, и о все же с доминированием особенностей типа тревожных и зависимых, нередко с наличием психического инфантилизма, с 'тем был связан наиболее низкий образовательный уровень больных. Начало заболевания в более молодом возрасте, на фоне затяжных конфликтных ситуаций с неудовлетворенностью семейной жизнью, т е. на фоне хронической психотравмируюшей ситуации семейно-бытового плана Субт>ективно неразрешимый характер ситуации, при этом определялся, в большей степени, ригидными тенденциями личности - невозможностью изменения уровня притязаний, привычек, системы ценностей на основе черт тревожности, ММКИМОГО и инфантильного реагирования. В формировании ТДК клинического варианта КАДР преимущественное значение имеет влияние ситуационных и личностных факторов, что определяет диагностику коморбидного тревожно-депрессивного и конверсионного (по DSM-tV) расстройства

Днстнмико-лтксоитштцано-соматоформиый (ДисДС) клинический вариант КАДР также отличает меньшая выраженность аффективных нарушений. Г1о сравнению с ТДК варивзгтом КАДР, достоверно реже регистрировалась пароксизмальиая тревога, иные варианты тревожных расстройств имели более «мягкие» особенности Возраст появления начальных расстройств, в форме кратковременных нстероиевротпчееких реакция, был наиболее ранним, В преморбнде преобладали мозаичные особенности, тате включающие внаикастные и «стероидные Эйеыетпы, с нмпрссснвио-нстероидными особенностями реагирования, Уже ■ этот период можно было отметить диссонанс в динамике истероиеротнческнх реакций и связанных с ними дспрсс-снано-невротических включений, которые с самого начала носили все более застойный характер и определяли длительный период дезадаптации пациентов В последующем течении, на инициальном этапе, формировалась периодическая невротическая еубдепрсего». нередко с сомаппироваттыми расстройствами (вегетоеематичеекие нарушения, патологические сенсации), на фоне которой периодически актуализировалась ист сроком вере но н ная симптоматика. В ином варианте (35% наблюдений), уже на инициальном этатю доминировала затяжная днетимия (с явлениями раздражительности -21%, либо тревогой -14%), еомагоформными расстройствами При этом больные становились завсегдатаями обиксомвтической медицинской сети. Манифест заболевания в данной группе больных был достоверно более рзтшим относительно ДКС и ДДС вариазгтов. В 2-3 случаев манифест был острым, в связи с психотравмирующей ситуацией, либо происходил на фоне углубления хронических психотравм нруюших воздействий. Преобладали сочетанныс се-мейио-бытовые и производственные конфликты, когда на фоне одиночества, алкоголизма супруга, его измены, рапюда и неуловлстворенности Материальным положением возникали затяжные конфликтные ситуации на работе

В структуре аффективных расстройств, в отличие от вариантов с выраженными депрессивными нарушениями (ДКС и ДДС). в меньшей степени были представлены симптомы витального н биологического регистров, достоверно реже регистрировалась пврокензмольная тревог». Средние суммарные показатели по шкале HDRS и HARS были наиболее низкими и составили 16,7*0,7 и 21,2±М баллов, соответственно. Отличительной особенностью ДисДС варианта была выражен носп. соматоформной симптоматики в форме истерической соматнзанни в типике манифест, что коррелировало с пира-жеиностью алекситимии в статусе больных. Соматоформяые расстройства сочетались с широким спектром днесониотиmux нарушений. в то крем* как тревога it конверсионные расстройства были представлены в меньшей степени. В клинической картине во всех случаях выявлялись лчнестические дис-соинвтнвные нарушения, касающиеся отдельных аспектов пенхогравмнруло-шнх событий.

В раннем анамнезе больных с высокой частотой выявилась перинатальная патология, невротические расстройства детского возраста, признаки резн-дуалыю-оргиннческой недостаточности Раннее развитие больных часто протекало в неблагоприятных условиях, в неполной семье, с частыми наказаниями, в атмосфере отчужденных и холодных отношений, с нередким алкоголизмом родителей. Усредненный профиль СМОЛ данных больных имел пик по четвертой шкале, приближающийся к ТОТ баллам, что подчеркивает выраженность COUH-алыюА дезадаптации. У них отмечены наиболее высокие показатели по шкоде лжи (ТОРЗ), наибольший индекс F К (СМОЛУ, театральность и крайность оценок в межличностных отношениях, выраженная ригидность (в основном как личностная характеристика), а также озабоченность социальным статусом. С личностной ригидностью связаны затруднения семейной адаптации бальных (при высокой частоте разводов и проживания в одиночестве, в группе с ДисДС клиническим вариантом КАДР наиболее редко встречались повторчпае браки), В клниико-патогенетзсческом отношении а случае ДисДС клинического варианта КАДР, основное значение имеют конституциональные особенное™ и неблагоприятные мнкросоцнольные влияния в раннем возрасте, определяющие формирование мозаичной акцентуированной личности, На фоне пенхотравмирузо-щих собы гнй отмечается неблагоприятная личностная динамика с нарастающей дезадаптацией, формированием втяжной диспаши и углублением преморбид-иых личностных особенностей по типу патологического развития По клишгге-ской характеристике ДнсДС вариант КАДР соответствует дистнмнн н комор-бидиому диссоциативному и соматоформюыу расстройствам.

Терапии коморбилных аффективных и диссоциативных расстройств предполагает комплексный подход (психофярмакотерапня и психотерапия). Психотерапевтическая работа и большей части случаев ограничивалась рациональной терапией с ШКЧМм директивного стиля терапевта, предполагающего возможность дополнительной,, прямой суггестии.

В терапии ДКС варианта КАДР наибольшую эффективность обнаруживали трицнклнческнс антидепрсссанты (мслнпрамин, амнтрнптилин), а меньшей степени антидепрсссанты СНОЗС. в сочепиии с «малыми» нейролептиками в невысоких дозах (трифтаэнн, ЭТЯПврамн)

ДДС клинический вариадгт КАДР характеризовался преобладазшеч в структуре аффективного звена астении и апатии, а симптомы тревоги, напротив. проявлялись лишь эпизодически. Лучший эффект отмечен при комбинации анафранила и клоназепама (особенно при наличии в клшеичсской картине псевдоэпнлептичккнх еостояшгй), а также СИОЗС и неулептила в еочета-1ГНИ с мех с идол ом

В случае ТДК клинического варианта КАДР наиболее успешно терапия осуществлялось с применением комбината коакенла и клоназепама, либо моиотерапня ялиразоламом.

В терапии ДисДС варианта КАДР наиболее оптимальным был следующий набор [ккхофорчакологичесюк препаратов - сочетание СИОЗС или коаксилв, с активирующими дозами этанеразнна, либо пеуяептила

По прошествии трех лет от imparts заболевания считали себя нетрудоспособными и не работали 16 ( 59,3%) больных с ДКС клиническим вариантом, из них группу нивалндностн имели лншь 9 (33,3%) пациентов Среди больных с ТДК вареинтом не работающих было 7 (38,8%) и только 2 {11,1%) из них имели группу инвалидности. В то время как среди пациентов с иными клиническими вариантами нетрудоспособность, связанная с заболеванием, была прсдствнлеиа роже: ДДС вариант - не работали 13 (40,6%) человек, из них 5 (15,6%) - имели группу инвалидности, ДнсДС вариант - не работающих было 4 (23,5%), из них один (5,9%) - имел группу инвалидности. Для групп пациентов с ДКС и ТДК клиническими вариантами была характерна частая смена мест работы <14 случаен. 51,9*/. К 10 случае», 55,6% ■ соответственно). Следовательно» а прогностическом плане (клинический и трудовой прогноз) неблагоприятными факторами ЯШМСТСЯ выражешюсп. и глубина тревожных расстройств с содержанием кюгтилыюй озабоченности». а также ригидных тенденций в структуре болезненного состояния,