Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы у пациентов пожилого возраста

На правах рукописи

Тутер Людмила Сергеевна

БРЕДОВЫЕ И ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2Л НОЯ 2011

Москва-2011

005001885

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Тювина Нина Аркадьевна

Бобров Алексей Евгеньевич Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится: «-^-^Г _20'/"^г. в ^У часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «У» 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Интерес к вопросам геронтологии и гериатрии за последние годы значительно вырос как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано, во-первых, со значительным ростом количества пожилых и старых людей в населении, то есть общим постарением населения. Во-вторых, известно, что люди в старости болеют чаще и длительнее, чем в молодости, и заболевания у них имеют свои особенности в клинических проявлениях и течении и, следовательно, требуют другого подхода к их лечению.

Актуальность настоящего исследования обусловлена большой частотой психических расстройств в инволюционном возрасте. В этот период могут обостряться начавшиеся ранее заболевания, а также возникать новые, имеющие свои возрастные особенности. К последней группе относятся так называемые инволюционные психозы, манифестирующие в период инволюции, то есть после 50 лет.

Основные разногласия в трактовке инволюционных психозов касаются выделения их в самостоятельную группу.

Существует две точки зрения на психозы, дебютирующие в пожилом возрасте. Сторонники одной не считают инволюционные бредовые психозы самостоятельным заболеванием, а связывают их с органическим заболеванием головного мозга [Seelert Н., 1922; Гиляровский В.А., 1930; Осипов В.П., 1931], или поздней шизофренией [Seglas J., 1895; Корсаков С.С, 1901; Mayer-Gross W, 1922; Домбровский С., 1957; Janzarik W., 1959; Kay D.W.K., 1963; Bleuler М., 1976]. Сторонники другой считают их собственно пресенильным функциональным психозом. В первом случае речь идет о возникновении в период инволюции заболеваний, имеющих место и на более ранних возрастных этапах. Обсуждение может касаться лишь объёма и формы собственно возрастного влияния на клиническую картину и течение этих психозов [Н.Г. Шумский, Н.Ф.Шахматов, V.Predescu, 1988]. Во втором случае, развитие инволюционных бредовых психозов связывают с

влиянием возрастных факторов биологического и социального характера, исключая атрофические и грубоорганические изменения головного мозга. Однако, и здесь наблюдаются разногласия и противоречия. Одни авторы клиническое своеобразие этих психозов связывают с происходящей в этом возрасте или предшествующей эндокринной перестройкой [Matusch Н., 1891; Albrecht Р., 1914; Kehrer F., 1919; Kleist К., 1919; Serko А., 1919; С.Г.Жислин, 1960], другие сами клинические особенности инволюционных психозов считают доказательством их нозологической самостоятельности [Крепелин Э„ 1923; H.Gruhle, 1939; Невзорова Т.А., 1954; Случевский И.Ф., 1957; Авербух Е.С., 1974; Шахматов Н.Ф., 1996; Штернберг Э.Я., 1983, 1999; Полищук Ю.И.,2010].

В связи с этим, среди авторов, выделяющих предстарческий психоз в самостоятельное заболевание, существуют разногласия в вопросе терминологии. Так, И.Ф.Случевский (1957), В.М.Банщиков и Т.А.Невзорова (1969) называют его инволюционным, В.А.Гиляровский (1954) -пресенильным, З.И.Зыкова (1962) - предстарческим. Я.П.Фрумкин и И.Я.Завилянский (1959) пользуются термином «климактерический» психоз, С.М.Плотников (1972) - «инволюционный и климактерический» психозы. Э.Я.Штернберг (1962, 1977) предстарческий психоз относит к выделенной им группе функциональных возрастных психозов. И.Б.Галант (1965), соглашаясь в принципе с классификацией Э.Я.Штернберга, предлагает термин «функциональный» заменить словом «адементный», что в принципе не изменяет суть вопроса. Что касается клинической картины инволюционных психозов, то к ним относили разные психопатологические состояния с соответствующими квалификационными формами: «поздняя деменция» [Stransky е., 1906], «инволюционная парафрения» [Serko А., 1919], «пресенильная парафрения» [Kehrer f., 1939], «инволюционная паранойя» [Seelert Н., 1922] или «параноидные психозы позднего возраста» [Albrecht Р., 1914].

Сложности дифференциальной диагностики манифестирующих в пожилом возрасте психических расстройств, в частности инволюционных бредовых психозов, определение их нозологической принадлежности, особенностей течения и прогноза, обусловливают актуальность изучения этой группы заболеваний. Отсутствие единства взглядов на инволюционные психозы на протяжении всего периода их существования, наличие многих классификаций, разработанных на основе различных подходов (например, с учетом происхождения заболевания, то есть этиопатогенетических механизмов; особенностей клинической картины и течения заболевания) обусловливает необходимость дополнительных исследований различных факторов, влияющих на возникновение и течение инволюционных бредовых психозов.

Несмотря на наличие специфических, присущих только психозам позднего возраста, критериев выделения, по-прежнему остаются до сегодняшнего дня разногласия в определении объема и границ этих психозов, а также их самостоятельности, что свидетельствует о недостаточной изученности проблемы и необходимости дальнейших исследований.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение клинической картины, течения и прогноза галлюцинаторно-бредового и бредового психоза у пациентов пожилого возраста для разработки рекомендаций по их дифференциальной диагностике и лечению.

В соответствие с поставленной целью в работе решались следующие задачи:

1. Определить влияние биологических и социально-психологических факторов на возникновение и течение бредового и галлюцинаторно-бредового варианта инволюционного психоза.

2. Изучить психопатологические особенности бредовой и галлюцинаторно-бредовой формы инволюционного психоза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с бредовым и галлюцинаторно-бредовым инволюционным психозом.

4. Выявить варианты течения заболевания с учетом клинических особенностей и эффективности проводимой терапии.

5. Разработать рекомендации по диагностике, дифференциальной диагностике и тактике лечения больных с бредовым и галлюцинаторно-бредовым психозом пожилого возраста.

Научная новизна работы.

Впервые на клиническом материале выделены две группы инволюционных параноидных психозов: первая характеризуется преимущественно бредовой симптоматикой, вторая - сочетанием галлюцинаций и бреда. Проведен сравнительный клинико-психопатологический анализ психических расстройств у пациентов этих групп, на основе чего определены как общие для обеих групп преморбидные и клинические признаки, так и предпочтительные для каждого типа характеристики (наследственная отягощенность, психопатологические особенности, социальный статус, семейное положение, тригтерные факторы). В результате проведенного анализа течения заболевания с учетом проводимого лечения определен прогноз обеих вариантов инволюционного параноида.

Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания роли преморбидных биологических, социальных и психологических характеристик для возникновения, клинического оформления, типа течения и прогноза инволюционного параноида.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют повысить уровень психопатологической и нозологической оценки изученного контингента больных и определения прогноза инволюционного параноида. Предложенные автором рекомендации по дифференциальной диагностике и лечению больных с бредовыми и

галлюцинаторно-бредовыми расстройствами могут способствовать совершенствованию лечебно-профилактической помощи этим больным.

Внедрение результатов.

Результаты исследования используются в лечебной работе в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова и в учебном процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для бредового и галлюцинаторно-бредового варианта инволюционного параноида характерно начало заболевания в позднем возрасте, при отсутствии в преморбиде выраженных психических нарушений. Больные до заболевания достаточно адаптированы в социальном и семейном плане. Заболевание не сопровождается формированием изменений личности по шизофреническому или органическому типу.

2. Инволюционный психоз с бредовым синдромом отличается клинической картиной с бредом малого размаха в сочетании с идеями преследования и отравления, формированием неполной ремиссии с отсутствием критики к перенесенному состоянию и возможностью актуализации бреда при наличии соответствующей ситуации.

3. Для галлюцинаторно-бредового психоза характерно сочетание галлюцинаций и бредовых идей (порча, колдовство). Его течение отличается большей остротой, довольно четкой очерченностью приступов, формированием достаточно качественной ремиссии, в том числе полной. Возможны повторные психотические эпизоды, возникающие чаще спонтанно.

4. Характер и эффективность психофармакотерапии больных с инволюционным параноидом тесно связаны с особенностями клинической картины и течения бредового и галлюцинаторно-бредового вариантов психоза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Терапевтические аспекты современной психиатрии» (27.04.2011 года)

конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии и клиники психиатрии им. С.С.Корсакова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (28.09.2011 года)

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно отобрал больных для исследования и выполнил работу в соответствии с поставленными целями и задачами. Планирование исследования, выбор его адекватных методов, обработка и анализ материала, обобщение, изложение и оформление результатов принадлежит автору.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственного исследования, заключения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 15 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 178 источников (138 отечественных и 40 зарубежных).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на исследовании 83 больных с галлюцинаторно-бредовым и бредовым психозами, возникшими в возрасте после 50 лет, из них 30 мужчин (36%) и 53 женщины (64%). Больные находились на лечении в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова УКБ №3 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова в период с 2008 по 2011 гг. Диагноз у всех больных был установлен до начала исследования врачами-психиатрами клиники им.С.С.Корсакова или других психиатрических учреждений РФ в соответствии с критериями

Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) [Международная классификация болезней (10 пересмотр), 1994].

Критерии включения в исследование.

1. Соответствие наблюдаемого расстройства картине бредового психоза:

- болезнь развивается в возрасте около 50 лет; выставленные диагнозы Р22.0, ¥22.8, Р22.81, Р23.0 по МКБ-10;

- клиническая картина характеризуется интерпретативным бредом бытовых отношений («малого размаха») с идеями ущерба;

- в бред включены родственники или соседи пациентов, то есть люди, имеющие вполне правдоподобный, «психологически понятный мотив»;

- заболевание не приводит к развитию шизофренического или органического дефекта.

2. Отсутствие клинически очерченных психических расстройств в анамнезе.

3. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования.

1. выставленный диагноз шизофрения, то есть наличие в клинической картине одного четкого или двух менее четких следующих симптомов:

- эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, передача мыслей на расстоянии;

- бред овладения, воздействия, относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

- галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из разных частей тела;

- устойчивые бредовые идеи, неадекватные по содержанию и не свойственные культуральной среде;

2. Наличие хотя бы двух из следующих симптомов:

- устойчивые галлюцинации различных сфер чувств, сопровождающиеся или нестойким, полуоформленным бредом с неясной аффективной окраской, или устойчивыми сверхценными идеями в течение недель и месяцев;

- разорванность мыслей или параллельные мысли, выраженные в инкогеренции, несвязной речи или неологизмах;

- кататонические расстройства;

- «негативные» симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками);

- достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся потерей интересов, бесцельностью, погруженностью в собственные переживания, аутизмом;

3. отчетливая связь начала заболевания с органическим поражением головного мозга, таким как объёмные образования, последствия черепно-мозговых травм, инсульты;

4. психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ;

5. тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.

Возраст пациентов на момент обследования - от 44 до 73 лет, в

среднем 60,2 ± 2,7 лет. Манифестация проявлений инволюционного параноида приходится на 44 - 63 года, в среднем - 57.5 ± 1,8 лет.

По клинической картине заболевания все больные были распределены на 2 группы. К первой группе были отнесены пациенты, страдающие психозами только с бредовой симптоматикой. Ко второй относились пациенты с сочетанием галлюцинаторных и бредовых нарушений. Первую группу составили 46 человек, из них 32 (70%) женщины и 14 (30%) мужчин. Во вторую группу вошли 37 пациентов, из которых 21 (57%) женщина и 16 (43%) мужчин (Рисунок 1). Женщины в целом страдают инволюционным психозом чаще, чем мужчины, особенно это касается бредового психоза.

В исследовании использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Преморбидный личностный склад оценивался на основании клинической беседы согласно критериям МКБ-10 для расстройств личности. Рисунок 1. Характеристика групп по полу.

I группа II группа Всего

Сходство некоторых клинических проявлений инволюционного параноида с нарушениями, выявляемыми при соматической патологии, а также реальный риск её развития определили необходимость соматического и неврологического обследования больных. Все они консультировались терапевтом и неврологом. При этом использовались современные параклинические методы (лабораторные - общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи; электрокардиографический, электроэнцефалографический, магнитно-резонансная и компьютерная томография).

Была разработана специальная карта обследования, в которую вошли подробные данные анамнеза жизни и заболевания, психического состояния в динамике на протяжении всей болезни, в том числе на фоне проводимой терапии.

Для сбора информации использовалась медицинская документация (истории болезни и амбулаторные карты больных из клиники им. С.С. Корсакова, выписные эпикризы из других медицинских учреждений); подробные беседы с больными для оценки их состояния; данные, полученные от родных больного.

При формализованной оценке ответа на проводимое лечение использовалась Шкала общего клинического впечатления (CGI-S), оценка проводилась на исходном этапе и при выписке из клиники. Статистическая обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения; оценка значимости различий проводилась при помощи критерия (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считались достоверными при р<0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По нозологической принадлежности изученные состояния в группах распределились следующим образом: F22.0 - хроническое бредовое расстройство (54% и 8% соответственно), F22.8 - другие хронические бредовые расстройства (не встречались в первой группе, но 65% во второй), F22.81 - инволюционное параноидное состояние (26% и 5% соответственно), F23.0 - острое полиморфное психотическое расстройство 20% и 22%) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Характеристика групп по диагнозам МКБ 10.

□ хроническое бредовое расстройство (F22.0)*

® другие хронические бредовые расстройства (F22.8)*

■ инволюционное параноидное состояние (F22.81 )*

□ острое полиморфное психотическое

расстройство (F23.0)

____|

Обращает на себя внимание тот факт, что в первой группе преобладали больные с диагнозом «хроническое бредовое расстройство» и «инволюционный параноид», в то время как во второй группе более половины больных оказались с нечетким диагнозом «другие хронические бредовые расстройства».

I группа

26% 20% 5%

II группа

22%

8%

54%

65%

- доверительный интервал при р<0,05

В результате проведенного исследования было установлено, что, несмотря на практически одинаковый возраст начала заболевания, в 56,4±2,3 года в первой группе и 58,7±3,5 лет во второй, пациенты с бредовым синдромом госпитализировались в стационар значительно позже, по сравнению с пациентами второй группы. Средняя продолжительность периода от начала заболевания до стационирования в первой группе составляла 4,4±0,3 года, во второй - 1,2±0,2 года. Это свидетельствует о постепенном развитии симптоматики у больных первой группы и отсутствии критики к заболеванию как со стороны больных, так и их родственников, воспринимающих бредовые высказывания как реальные события. Острота психоза у пациентов с галлюцинагорно-бредовой симптоматикой приводила к своевременной госпитализации. Это подтверждается относительно небольшим промежутком времени до обращения к врачу.

Обследованные группы больных отличались также по наследственной отягощенности психическими заболеваниями (Рисунок 3). Рисунок 3. Характеристика групп по отягощенной наследственности.

□ наследственность не отягощена*

□ особенности характера ■ шизофрения* ш алкоголизм*

□ аффективные нарушения*

1___

3%~ ~ 1 группа 11 группа

* - доверительный интервал при р<0,05

У большинства пациентов первой группы (69%) наследственность была отягощена психическими заболеваниями, причем у 39% преобладала аффективная патология. Шизофренией никто из родственников больных данной группы не болел. Во второй группе, напротив, у 76% больных не

юи/о

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% ЛОЛ

31% -

10% 76%

т~ -

-

39% ~5% 13% тт

было выявлено наследственной отягощенности, а у оставшихся 24% наследственная психопатология распределилась следующим образом: 13% -личностные особенности, 5% - шизофрения, 3% - алкоголизм и 3% -аффективные нарушения. В преморбиде у 73% пациентов с бредовым синдромом отмечались стенические черты характера: социальная активность, общительность, бескомпромиссность, прямолинейность, правдолюбие, ригидность, аккуратность, пунктуальность, исполнительность и излишняя требовательность к себе и окружающим.

В группе больных с галлюцинаторно-бредовым синдромом у 35% обследованных особенностей характера выявлено не было, у 27% в преморбиде встречались шизоидные черты характера, такие как замкнутость, отгороженность, чудаковатость, в 22% случаев наблюдались стенические черты и в 16% - тревожно-мнительные.

Обследованные группы отличались также по уровню образования. В первой группе достоверно выше уровень образования. Пациенты имели высшее (77%) и среднее (23%) образование, тогда как во второй группе больше половины пациентов было с незаконченным как высшим (35%), так и средним (24%) образованием. Достоверно меньше больных с галлюцинаторно-бредовым синдромом получили высшее образование (30%), оставшиеся 11% больных окончили среднее учебное заведение.

В социальном плане более адаптированными до начала заболевания также были пациенты первой группы: 47% занимались квалифицированной работой, несмотря на пенсионный возраст. Они часто занимали руководящие посты и полностью справлялись с выполнением обязанностей. Не работали 26% больных с бредовым синдромом. Во второй группе неработающие составили 78% в силу утраты трудоспособности. Процент инвалидизированных пациентов достоверно не отличался (24% и 11%) в силу того, что многие не оформляли инвалидность в связи с получением пенсии по возрасту (Рисунок 4).

Рисунок 4. Характеристика групп по социальному положению.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

24% 11% 0 инвалидность □ не работает*

■3%- 78%

26%

47% ■ неквалифицированная работа* и квалифицированная работа*

11%

I группа II группа

* - доверительный интервал при р<0,05

Более адаптированными в семейном плане также были пациенты с бредовыми расстройствами. На момент обследования 57% состояли в браке, имели детей и внуков, в то время как во второй группе 53% были разведены, что достоверно больше, чем среди больных с бредовым синдромом (Рисунок 5).

Рисунок 5. Характеристика групп по семейному статусу.

100% -80% ; 60% -40% 20% -0%

29%

57%

3%

53%

22%

■ вдовец (вдова)

□ в разводе*

■ не состоял в браке*

□ состоит в браке*

I группа II группа * - доверительный интервал при р<0,05

Никогда не состояла в браке только одна пациентка второй группы, что выгодно отличает обследованных больных от больных шизофренией, где, по данным литературы [Тювина Н.А., 1983г.], около 50% больных вообще не вступают в брак и не живут половой жизнью.

У большинства больных, второй группы (65%) и у 44% больных в первой не было выявлено никаких психических расстройств в анамнезе. А из выявленных нарушений первую группу пациентов отличало наличие преимущественно психогенных реакций - у 48% пациентов, вторую -ипохондрическая симптоматика (22%). Однако, по поводу этих нарушений больные не обращались к психиатру, и если принимали психотропные препараты, то только по назначению врачей общесоматической практики или по совету родственников.

Из пациентов первой группы с психогенными реакциями в анамнезе только 5 человек (23%) принимали лекарства, тогда как у 17 человек (77%) симптоматика исчезла без лечения.

При анализе факторов, предшествующих началу заболевания, было установлено, что во 2 группе болезнь в 70 % случаев начиналась спонтанно, без соответствующих триггерных факторов (Рисунок 6). В 1 группе у 63% больных выявлено наличие психотравмирующих ситуаций, провоцировавших начало заболевания: судебные процессы (22%), смерть или болезнь близких (17%), выход на пенсию (13%), развод или семейные конфликты (11%).

Рисунок 6. Характеристика групп по триггерным факторам.

I группа

11 группа

17%

70% В отсутствуют'

■ выход на пенсию

11%

В судебные процессы'

г*

□ развод, семейные

конфликты □ смерть, болезнь I близких_

* - доверительный интервал при р<0,05

Характерным являлось наличие многочисленных судебных разбирательств и семейных конфликтов, связанных с решением квартирных

вопросов, которые впоследствии отражались в клинической картине самого заболевания.

Несмотря на наличие бредовой симптоматики у пациентов обеих групп, распределение по фабулам бреда было не одинаковым (Рисунок 7). В группе больных с бредовым синдромом большую часть (59%) составил бред ущерба и связанные с ним идеи отравления и преследования. В первой группе бредовые идеи, как правило, сопровождались тревожно-депрессивной симптоматикой, страхом за своих близких, детей, имущество, в зависимости от фабулы бреда. В группе с галлюцинаторно-бредовым синдромом 46% занимал бред колдовства и порчи. Среди обманов восприятия в основном присутствовали вкусовые (30%) и обонятельные (27%) галлюцинации, несколько меньше тактильные (22%), в отличие от шизофрении, где превалируют вербальные обманы восприятия, реже -зрительные.

Рисунок 7. Характеристика групп по клинической картине заболевания.

13%

I группа. Фабулы бреда.

59-/о

□ порчи, колдовства 0ущерба* ■ипохондрический

II группа. Фабулы бреда.

Расстройства восприятия.

13% □ слуховые

¿Ж Ятактильные* 1 22%

! О обонятельные*

■ зрительные я вкусовые

* - доверительный интервал при р<0,05

Бредовые идеи во второй группе формировались на основе галлюцинаций, в том числе и ипохондрические, в отличие от инволюционной меланхолии, где ипохондрический бред возникает на фоне тревожной депрессии.

Особенностью современных бредовых фабул являются идеи, связанные с оформлением собственности, в том числе квартир, в сочетании с бредом преследования лицами других национальностей. Расширилась тематика бреда, связанного с магией, порчей, колдовством, что в принципе является актуальным для всего общества.

Терапия психозов инволюционного возраста.

Лечение больным назначалось в соответствии с общепринятыми подходами в зависимости от ведущего синдрома и тяжести заболевания (Рисунок В). Учитывалось соматическое состояние пациентов и рекомендации врачей общесоматической практики по поводу коррекции артериального давления и другой возможной в этом возрасте соматической патологии. Также с учетом возраста и реакции организма определялась доза назначаемых лекарств. Она была ниже применяемой в молодом возрасте. Были установлены наиболее часто и эффективно применяемые препараты. Рисунок 8. Частота использования психотропных препаратов.

60%

3 50%

§ 40% ю

§ 30%

I группа II группа

■ рисперидон И галоперидол О клозапин

■ нейролептик+антидепрессант*

■ кейролептик+транквилизатор*

* - доверительный интервал при р<0,05

Наиболее эффективным для больных первой группы оказалось лечение атипичными нейролептиками (рисперидон) в малых и средних дозах в

сочетании с антидепрессантами (азафен, тианепгин), не вызывающими обострения бредовой симптоматики. Во второй группе чаще применялись типичные нейролептики (галоперидол), а из атипичных - рисперидон и клозапин, особенно для купирования острых состояний. Значительно чаще использовались транквилизаторы (диазепам, феназепам) либо в качестве снотворного препарата, либо для усиления действия атипичных нейролептиков. Антидепрессанты использовались редко, в основном трициклические, с выраженным седативным эффектом, в малых дозах.

Эффективность лечения оценивалась клинически путем сравнения состояния больных на исходном этапе и при выписке из стационара - с помощью шкалы общего клинического впечатления (Рисунок 9). На исходном этапе можно видеть различия между 1 и 2 группами в тяжести состояния - во 2 группе 78% пациентов было с выраженной степенью тяжести (в первой соответственно - 30%).

Рисунок 9. Категории шкалы СС1-8 на исходном уровне и при выписке из стационара.

1 группа

исходный этап 13%

30%

выписка из стационара

80%

НИ

Я

0% 20% 40% 60% 80% 100%

II группа

выписка из стационара

исходным этап

57%

78%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

М не болен

■ средняя степень тяжести'

□ лёгкая степень тяжести*

□ выраженная степень тяжести'

* - доверительный интервал при р<0.05

Однако, обращает на себя внимание тот факт, что результат лечения во второй группе лучше - 32% выздоровевших, больше больных с полной ремиссией, тогда как при бредовом синдроме в 80% случаев остаётся бредовая настороженность, отсутствует критика к перенесенному состоянию, и, соответственно, большая вероятность развития рецидивов.

Таким образом, наиболее эффективным в первой группе оказалось лечение рисперидоном и сочетанием нейролептика с антидепрессантом (например, рисперидон, этаперазин в сочетании с тианептином, азафеном). Во второй группе высокую эффективность показал галоперидол и сочетание атипичных нейролептиков с транквилизаторами.

С учетом вышеизложенного, можно выделить основные принципы терапии инволюционных психозов:

Необходимо использовать индивидуальный подход в назначении психотропных средств с учетом возраста, переносимости препаратов, сопутствующей соматической патологии. Желательно применять небольшие и средние дозы во избежание побочных явлений и осложнений.

В стационаре - для купирующей терапии можно назначать любые средства, если это проводится под постоянным контролем врачей и если это необходимо по показаниям. Для поддерживающей терапии желательны препараты последних поколений - атипичные нейролептики (рисполепт, сероквель, зипрекса) и антидепрессанты (азафен, триттико, в небольших дозах - леривон или ремерон для пациентов I группы). При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта можно использовать антидепрессанты группы СИОЗС. Для поддерживающей терапии препараты должны быть в стандартной дозировке для удобства применения.

Психотропные средства не должны вызывать излишнюю седацию и миорелаксацию, что способствует социальной дезадаптации больных и ухудшению их физического состояния.

Необходимо учитывать, что некоторые препараты могут вызывать привыкание, психическую или физическую зависимость, поэтому такие

препараты, в частности, транквилизаторы, следует назначать кратковременными курсами. Кроме того, транквилизаторы вызывают излишнюю релаксацию, особенно такие, как клоназепам, диазепам, феназепам, что ухудшает качество жизни пациентов.

Назначаемые лекарственные средства не должны влиять на массу тела. Особенно это касается женщин, так как у них в постменопаузе и так часто возникают проблемы с весом.

Трициклические антидепрессанты следует назначать с осторожностью, так как они могут вызывать обострение психотической симптоматики и инверсию аффекта. Такие препараты, как азафен, тианептин, СИОЗС не вызывают таких эффектов. Они повышают настроение, увеличивают активность, и могут эффективно использоваться для поддерживающей и купирующей терапии при наличии депрессивных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования выделено две группы параноидных психозов инволюционного периода: первая характеризуется преимущественно бредовой симптоматикой, вторая - сочетанием галлюцинаций и бреда. Для того и другого варианта характерно начало заболевания в позднем возрасте (около 50 лет), при отсутствии в преморбиде выраженных психических нарушений. Больные до заболевания имеют достаточно высокий уровень образования, адаптированы в социальном и семейном плане, практически все трудоспособны.

2. Клиническая картина заболевания в целом характеризуется бредом малого размаха, отличающимся конкретным обыденным содержанием, отсутствием элементов синдрома Кандинского-Клерамбо и изменений личности по шизофреническому и органическому типу.

3. Помимо общих признаков, каждая из выделенных групп имеет свои клинические особенности. Бредовой психоз в большей степени напоминает классический инволюционный параноид и отличается характерным преморбидом со стеническими чертами, большим уровнем

социальной и семейной адаптации, наличием в преморбиде преимущественно кратковременных депрессивных реакций и эпизодов. Заболевание чаще развивается постепенно, с длительным инициальным периодом и типичной клинической картиной с бредом малого размаха, преимущественно ущерба, в сочетании с идеями преследования и отравления, с сопутствующими депрессивными нарушениями. Бредовой психоз характеризуется более длительным течением, формированием неполной ремиссии с отсутствием критики к перенесенному состоянию и возможностью актуализации бреда при наличии соответствующей ситуации.

4. Для галлюцинаторно-бредового психоза характерно отсутствие в большинстве случаев характерных преморбидных особенностей, наличие в преморбиде психопатологических нарушений ипохондрического плана, более низкого уровня социальной и семейной адаптации. Заболевание чаще начинается спонтанно, остро и проявляется сочетанием преимущественно истинных галлюцинаций (обонятельных, вкусовых, тактильных, зрительных и слуховых) и бредовых идей (порча, колдовство). Течение галлюцинаторно-бредового психоза отличается большей остротой, довольно четкой очерченностью приступов, формированием достаточно качественной ремиссии, в том числе полной. Возможны повторные психотические эпизоды, возникающие чаще спонтанно.

5. Дифференцированный терапевтический подход с учетом возрастных особенностей организма, сопутствующей соматической патологии и использованием психотропных препаратов в оптимальных дозах, обладающих хорошей переносимостью и характеризующихся отсутствием поведенческой токсичности, позволит оптимизировать лечебный процесс и повысить эффективность лечения. Необходимость поддерживающей, противорецидивной и профилактической, терапии обусловлена характером течения бредового и галлюцинаторно-бредового вариантов инволюционного параноидного психоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностической и прогностической оценке инволюционных психозов целесообразно учитывать ее типологическую систематику. Бредовой синдром (I тип) характеризуется подострым началом и тенденцией к хронификации. Галлюцинаторно-бредовой синдром (II тип) начинается остро и течет приступообразно, с более или менее качественными ремиссиями.

2. Основной метод лечения инволюционных психозов -психофармакотерапия. При этом терапия дифференцируется в зависимости от типа расстройства. При бредовом синдроме предпочтительнее назначение атипичных нейролептиков в сочетании с антидепрессантами последних поколений. При галлюцинаторно-бредовом психозе эффективно использование как типичных, так и атипичных нейролептиков в сочетании с транквилизаторами в зависимости от тяжести состояния. Учитывая течение инволюционных бредовых расстройств, необходимо проведение противорецидивной и профилактической терапии. С этой целью необходимо применять антипсихотики и антидепрессанты последних поколений в небольших дозах, обладающие хорошей переносимостью, не вызывающие побочных эффектов и осложнений, излишней седации и миорелаксации и не влияющих на массу тела.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Данилов Д.С., Тутер Л.С., Морозова В.Д. Роль семейного фактора в эффективности длительной амбулаторной терапии шизофрении. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)» - Москва - 26-27 мая 2009г. - с. 119-120.

2. Тутер Л.С., Морозова В.Д. Особенности психофармакотерапии у больных пожилого возраста. // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 12-16 апреля 2010г. - с.502.

3. Тутер J1.C., Тювина H.A., Данилов Д.С. Галлюцинаторные и бредовые психозы пожилого возраста (клиника и течение). // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 11-15 апреля 2011г. - с.352-353.

4. Тювина H.A., Тутер Л.С. Клинические особенности бредовых и галлюцинаторно-бредовых инволюционных психозов. // Российский психиатрический журнал. - Москва - №4 - 2011г. - с.30-35.

5. Тутер Л.С. Инволюционные бредовые психозы. (Научный обзор. Часть I. Основные теории происхождения инволюционных психозов и их нозологическая трактовка). // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - Москва - 2011 - №8 - с.29-34.

6. Тутер Л.С. Инволюционные бредовые психозы. Обзор. Часть II. Клиника, течение, прогноз. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - Москва - 2011 - №9 - с.40-44.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. п.л. 1,25 Тираж 100экз.3аказ№2632. Подписано в печать 02.11.2011 г.

Отпечатано в типографии ОАО "ВПК "НПО машиностроения" М.о., г. Реутов,ул. Гагарина, д. 35, тел.: 8 (495) 508-87-22