Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у женщин, совершивших агрессивные действия против личности

РГБ ОД

11 окт и-г:

На правах рукописи

Качаева Маргарита Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН, СОВЕРШИВШИХ АГРЕССИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

ПРОТИВ ЛИЧНОСТИ (клинический и судебно-психиатрический аспекты)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ.

Научный консультант:

академик РАМН, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор А.С. Тиганов доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ М.В. Коркнна доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

на заседании специализированного совета Д.074.36.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В конце XX столетия проблема охраны психического здоровья женщин включена в ряд наиболее важных и приоритетных аспектов здравоохранения, выделенных Всемирной Организацией Здравоохранения. Как видно из документов ВОЗ, в развитых и развивающихся странах депрессия у женщин является первой причиной потерянных здоровых лет жизни и преждевременной смерти (Murray, Lopez, 1996). К настоящему времени накоплен обширный клинический материал, касающийся как различий структуры психической заболеваемости, так и особенностей клинической картины, многих психических заболеваний у мужчин и женщин (Снежневский A.B., 1983;Наджаров Ф.А., 1983; Штернберг Э.Я., 1983; Шумаков В.М., 1982; Титанов A.C., 1996; Angst, 1997). Установлено, что этиология и патогенез, а также характерные закономерности динамики и исходов психических заболеваний, составляющие их нозологическую сущность, безусловно, являются общими, однако ряд биологических и социальных характеристик, обусловленных полом, привносят свои особенности в клиническое оформление различных заболеваний. Многими исследователями подчеркивается значение в ге-незе психических расстройств у женщин эндокринно-физиоло-гических сдвигов в пубертатный, послеродовый, климактерический и инволюционный периоды (Blueglass, 1987; d'Oiban, 1989). Именно в эти периоды выявляется патогенная роль временно измененной реагирующей почвы как в генезе депрессий психогенной природы в послеродовом и инволюционном периодах, так и в манифестации или обострении эндогенного процесса (Коркина М.В., 1986). Особая криминогенность у женщин, по данным литературы, также приходится на климакге-

рический и инволюционный периоды (Dalton, 1975; Heidensohn, 1996). В современных исследованиях отмечается, что при всех нозологических формах истерические расстройства встречаются чаще у женщин, чем у мужчин (Ромасенко JI.B., 1993; Cloninger, Guze, 1986). В самостоятельную проблему в последние годы выделен женский алкоголизм (Романова М.В., 1972; Гордееня Ф.Ф., 1974; Бернатович В.М., 1988).

По данным криминологов, при изучении причин преступности нельзя исключать такой фактор, как пол. Исследования криминологов свидетельствуют о наличии особенностей в преступном поведении женщин и о влиянии социальных факторов на это поведение. По данным как отечественных, так и зарубежных специалистов, среди женщин, совершивших противоправные деяния, процент лиц с психическими расстройствами значительно выше, чем среди мужчин (Антонян Ю.М., Бородин C.B., 1987; Austin, 1993).

Быстрый рост в последние годы исследований социальных аспектов жизни женщин увеличил и интерес к причинам совершаемых ими преступлений. В частности, возрос интерес к проблеме агрессивных правонарушений, совершаемых женщинами. При этом ведется поиск соотношения биологических, социальных и психопатологических факторов при формировании криминального агрессивного поведения женщин (Барден-штейн JI.M., 1991; Giinn, Taylor, 1993).

Современные исследования рассматривают агрессию в рамках более сложного феномена агрессивности, являющегося биосоциальным свойством человека, приобретенным в процессе эволюции (Франкл, 1990; Лоренц, 1992, Barratt, 1994).

В ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Серб-ского длительное время развивается самостоятельное направление, исследующее теоретические аспекты детерминации агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами (Бу-неев А.Н., 1938; Морозов Г.В., 1979,1987; Кондратьев Ф.В., 1984, 1988, 1990; Шостакович Б.В., 1982, 1994; Печерникова Т.П., 1997; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Б., 1998; Кудрявцев И.А., 1998). Накоплена фундаментальная база данных, касающаяся корреляций клинических и социально-пси-

хологических факторов с механизмами агрессивного поведения и способами его реализации. Сформированная на основании этих данных концепция системного подхода к изучению причин и условий агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами (Кондратьев Ф.В., 1990) вносит принцип интеграции основных звеньев, детерминирующих агрессивное поведение: синдром-личность-ситуация. В работах Б.В. Шостаковича (1995, 1998) изучается теоретический аспект многогранной проблемы агрессии, на основании анализа клинических и социальных компонентов агрессивного поведения разрабатывается его типология.

В течение многих лет в женском судебно-психиатрическом стационаре ГНЦ им. В.П.Сербского проводятся исследования особенностей общественно опасного поведения женщин с психическими расстройствами. Описаны отдельные виды психических расстройств и сопровождающие их агрессивные действия, присущие только женщинам в специфические биологические периоды: послеродовые психозы (Доброгаева М.С., 1972), детоубийства у женщин, больных шизофренией (Мартыненко В.П., 1974), реактивные состояния у женщин в инволюционном возрасте (Щукина Е.Я., 1981). Отмечен большой удельный вес истерических проявлений при шизофрении (Ромасенко JI.B., 1978), психопатоподобных изменений личности при церебрально-органической патологии (Мельник В.И., 1987), выявлены особенности бреда ревности (Козлова A.M., 1985) и шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом у женщин (Королева Е.В., 1987), ведется поиск социальных факторов, способствующих реализации агрессивных действий женщин (Харитонова Н.К., 1998). В книге Т.Б. Дмитриевой, KJI. Иммерман с соавторами (1998) обобщены многолетние исследования, касающиеся особенностей агрессивного криминального поведения женщин.

Влияние социальных факторов и специфических психо-травмирующих ситуаций при совершении убийств новорожденных женщинами в послеродовом периоде впервые учитывает включенная в новое уголовное законодательство России (действующее с 1.01.1997 г.) статья 106. В последнее время внима-

ние многих исследователей привлекает социальный аспект проблемы внутрисемейной агрессии. В настоящее время ВОЗ разработана научно-обоснованная концепция цикла насилия и жестокости внутри семьи, согласно которой в процессе длительной виктимизации подвергаемая психическому террору женщина сама становится источником насилия: В результате длительной, часто многолетней, пролонгированной психогенно-травмирующей ситуации, связанной с внутрисемейным насилием, избиваемая, унижаемая женщина может совершить тяжелые агрессивные действия, а жертва и агрессор как бы меняются местами. В условиях хронических психогенно-травмирую-щих ситуаций, связанных с семейной жестокостью, у женщин имеется большой риск развития аффективной депрессивной патологии (МепиеБ, 1992). Психопатологический анализ депрессивных состояний и изучение особенностей криминальной ситуации позволяют более дифференцированно подходить к вынесению судебно-психиатрических заключений при совершении женщинами правонарушений. При анализе агрессивного поведения женщин весьма продуктивным является использование концепции Ф.В. Кондратьева взаимосвязи синдрома (психических расстройств), личности и ситуации. Анализ индивидуальных особенностей личности при аффективных правонарушениях возможен лишь с учетом специфических для женщин личностных установок и ценностных ориентаций. Только на основании этих данных возможно понимание субъективной значимости провоцирующих действий со стороны потерпевшего, вызвавших аффективное правонарушение. Констатация развивающихся у женщин в условиях внутрисемейной агрессии "пограничных" депрессивных состояний (умеренный депрессивный эпизод по МКБ-10) может служить обоснованием экспертного решения в соответствии с формулой так называемой "ограниченной" вменяемости нового УК (ст.22).

Анализ литературных данных показывает, что проблема агрессивного поведения женщин с психическими расстройствами сложна и многогранна, в ней можно выделить несколько важных аспектов: клинический, социальный, юридический, судебно-психиатрический, каждый из которых нуждается в глу-

боком изучении. Проводимые ранее исследования были узконаправленными, вместе с тем многие аспекты этой проблемы остаются неразработанными, недостаточно исследованы теоретические вопросы агрессивною поведения женщин, нуждаются в уточнении подходы к применению критериев ограниченной вменяемости при судебно-психиатрическом освидетельствовании женщин, совершивших агрессивные правонарушения, направленные против личности.

Таким образом, изучение проблемы агрессивного противоправного поведения женщин в целостном и обобщающем виде дд настоящего времени не проводилось, далеки от разрешения ее многие теоретические и практические аспекты. Актуальность исследования определяется неразработанностью ряда аспектов судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия, отсутствием работ, изучающих агрессивное поведение женщин с позиций системного анализа, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с предупреждением агрессивных правонарушений.

Цель исследования:

Разработка теоретических основ, методологических принципов судебно-психиатрической оценки психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия, установление факторов риска совершения этих действий и мер их профилактики.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств и установить характер их динамики при различных нозологических формах у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия.

2. Определить наиболее криминогенные клинические сим-птомокомплексы, обусловливающие совершение агрессивных криминальных действий женщинами с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности.

3. Выявить криминогенные клинико-социальные комплексы, обусловливающие агрессивное поведение женщин с пси-

хическими расстройствами на основании анализа синдромаль-ных, личностных и ситуационных факторов риска.

4. На основании положений нового законодательства - УК РФ, действующего с 1997 г., разработать принципы экспертной оценки психических расстройств у женщин, совершивших наиболее специфичные агрессивные криминальные действия.

4.1. Разработать критерии суцебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях пси-хо-травмирующей ситуации (ст. 106 УК РФ).

4.2. Разработать подходы к дифференцированной экспертной оценке психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные действия в условиях внутрисемейного насилия, выявить состояния, имеющие самостоятельное судебно-психи-атрическое значение, выделить критерии, ограничивающие возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в соответствии со статьей 22 УК РФ.

5. На основе выявленных клинических предикторов и криминогенных клинико-социальных комплексов афессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами обосновать системный (комплексный) подход к прогнозированию и профилактике агрессивных действий.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-социальный, экспериментально-психологический. Наряду с этим использовались статистический метод дескриптивной статистики и метод оптимального шкалирования (анализ нелинейной канонической корреляции - Statistical method of Optimal Scaling by Nonlinear Canonical Correlation, статистический пакет SPSS, версия 6.1.). Последний позволяет оценить близость признаков персонографических, биографических, психопатологических, психологических, криминологических сведений, которые относятся к качественно разным категориям данных (категориальных, дихотомических) и провести поиск взаимоотношений между этими объектами (параметрами). Данный метод дает возможность установить, вхо-

дят ли изучаемые признаки в общее пространство и какова величина их связи с этим пространством (другими словами, оценивает их значимость в данной группе). Показатель выражается коэффициентом канонической корреляции (Я). Таким образом оцениваются все категории всех переменных, используемых в исследовании.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: репрезентативная группа, состоящая из 271 женщины, которые совершили агрессивные действия, направленные против личности и находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского с 1985 по 1994 г. (10 лет).

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: комплекс клинических, социальных и биологических (сцепленных с полом) факторов, обусловливающих агрессивное криминальное поведение женщин с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности. Изучались такие правонарушения, как убийства и нанесение тяжких телесных повреждений. Была составлена формализованная карта обследования, состоящая из 6 разделов (персонографические, биографические, психопатологические, психологические, криминологические, виктимологические данные), включивших более 500 признаков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на репрезентативном судеб-но-психиатрическом материале описан комплекс клинических, социальных и биологических предикторов агрессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности. Описана динамика психических расстройств с учетом роли биологических периодов женского организма. Установлена связь форм агрессивного поведения женщин с типом психических расстройств. Впервые описаны наиболее криминогенные клинические сим-птомокомплексы, обусловливающие опасные формы агрессивного поведения женщин при различных нозологических формах. Использовано сочетание двух методов - клинико-психопа-тологического и статистического метода оптимального шкали-

рования для выяснения роли биологических и социальных факторов в формировании психических расстройств и, соответственно, - различных механизмов агрессивных действий женщин. На этой основе проведен системный анализ многофакторных закономерностей формирования агрессивного криминального поведения женщин, включающего клинико-психопатологиче-ские, клинико-динамические, биологические, социальные, лич-ностно-ситуационные аспекты. В процессе статистического корреляционного анализа выявлены пять клинико-социальных комплексов, представляющих собой факторы риска совершения агрессивных действий.

Впервые разработаны критерии судебно-психиатрической оценки психических расстройств, не исключающих вменяемости, у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях психо-травмирующей ситуации (ст.106 УК РФ).

С позиций системного анализа, включающего концепцию "синдром-личность-ситуация", изучены агрессивные криминальные действия женщин - жертв внутрисемейного насилия. Впервые теоретически обоснованы и практически разработаны критерии ограниченной вменяемости при данном виде правонарушения.

Выявлены клинико-социальные комплексы агрессивного криминального поведения женщин, которые могут служить основой для прогнозирования и предупреждения общественно опасных действий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в результате проведенного исследования данные об особенностях психических расстройств и закономерностях их динамики у женщин, а также о зависимости форм агрессивного поведения от типа психических расстройств позволяют совершенствовать диагностику и судебно-психиатрическую оценку при различных нозологических формах у женщин.

Разработанные критерии экспертной оценки психических расстройств у женщин, совершивших убийства новорожденных в условиях психотравмирующей ситуации, а также выделенные экспертные критерии ограниченной вменяемости у женщин, совершивших правонарушения в условиях внутрисемейного на-

силия, могут быть положены в основу экспертных решений в отношении этих лиц.

Выявленные в процессе статистического корреляционного анализа клинико-социальные комплексы агрессивного криминального поведения женщин могут быть использованы для дальнейшего теоретического исследования проблемы агрессии на междисциплинарном уровне (с участием психологов, криминологов, социологов).

Сформированное в работе научное направление, разработанные концепции и новые методологические подходы к су-дебно-психиатрическому освидетельствованию женщин, совершивших агрессивные действия, могут быть использованы для разрешения таких практических вопросов, как прогнозирование и предупреждение агрессивных действий, а также построения адекватных лечебно-реабилитационных программ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Независимо от нозологической принадлежности динамика психических расстройств у женщин связана с декомпен-сирующим влиянием биологических фаз женского организма с актуализацией в эти периоды психопатологических расстройств, что является фактором риска совершения агрессивных действий.

2. В формировании агрессивного криминального поведения женщин с психическими расстройствами особое значение имеют социальные факторы в виде негативного эмоционального опыта детства (жестокое обращение, психические травмы, педагогическая запущенность) и отрицательного микро-средового окружения во взрослой жизни. Агрессивное криминальное поведение этих женщин может выявлять нарушение социализации, в том числе с изменением поло-ролевых функций и иерархии присущих женщинам ценностных ориентаций.

3. Типология агрессивного криминального поведения женщин (с учетом данных математического анализа в виде пяти многофакторных систем, включающих различное взаимодействие клинических, социальных, личностных и ситуационных факторов) свидетельствует о вненозологических механизмах

совершаемых ими агрессивных действий и позволяет рассматривать их на качественно ином уровне.

4. Концепция цикла насилия и жестокости внутри семьи, согласно которой в процессе длительной виктимизации (физические травмы, моральное унижение) женщина сама становится источником насилия, свидетельствует о том, что агрессивные действия этих женщин происходят на высоте клинически очерченных депрессивных состояний, имеющих самостоятельное судебно-психиатрическое значение и предопределяющих возможность решения об ограниченной вменяемости.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы" (Москва, 1998), на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 1998), на второй международной научной конференции "Серийные убийства и социальная агрессия" (Ростов-на-Дону, 1998). Диссертация прошла апробацию на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербско-го (26.05.99 г.) и рекомендована к защите.

По материалам диссертации опубликовано 22 работы, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы используются в экспертной практике ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Республиканской психиатрической больницы №1 г.Уфы, Казанской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на_

страницах машинописного текста, из которых_стр. - основной текст, и_стр. - указатель литературы. Диссертация

состоит из введения, 6 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, указателя литературы, в котором приведены 225 наименований источников (в том числе 102 на русском языке и 123 на иностранных), приложения, в котором находятся использованная карта обследования, 6 таблиц, 5 рисунков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование состояло из двух этапов.

Первым этапом исследования был клинико-психопатоло-гический анализ психических расстройств при различных нозологических формах у женщин, совершивших агрессивные действия.

При шизофрении (81 набл.) в 66,7% отмечался приступо-образно-прогредиентный тип течения процесса, в 30,9% - непрерывный, в 2,5% отмечалась ремиссия. Выявились умеренная прогредиентность процесса (79%) и частота манифестации в молодом и зрелом возрасте (40,7%). Основными синдромами в период совершения агрессивных действий были параноидный - 34,6%, галлюцинаторно-параноидный - 23,5%, психопатопо-добный - 29,6%, депрессивный - 29,6%. Включение в бредовые переживания детей и внуков отмечалось в 35,8%. Совершению агрессивных действий в 40,7% предшествовали конфликтные отношения в семьях с проявлениями агрессии и насилия. При непрерывно протекающей шизофрении (30 набл.) наиболее часто встречающимися синдромами были: 1) аффективно-бредовой (10 набл.); 2) галлюцинаторно-параноидный (5 набл.); 3) пси-хопатоподобный (15 набл.). При депрессивно-параноидном синдроме агрессивные действия совершались на высоте депрессивного аффекта^ сформировавшихся бредовых идей отношения, колдовства, отравления с присоединением синдрома деперсонализации и усилением тревоги и страха. Исследование показало, что в тех наблюдениях, где наряду с шизофреническим процессом отмечались психотравмирующие переживания (семейного, личного характера), имело место неблагоприятное

течение основного заболевания. Психогения, которая предшествовала или сопутствовала обострению заболевания, обусловливала затяжное течение острого состояния, усугубляла депрессивный компонент в общем психопатологическом симптомо-комплексе, оттесняя на задний план параноидные переживания. При галлюцинаторно-параноидном синдроме агрессивные действия совершались на высоте бредовых переживаний с появлением идеаторного компонента синдрома психического автоматизма, который сопровождался большим аффективным напряжением. При психопатоподобном синдроме уже инициальный период болезни характеризовался отчетливыми нарушениями всего психического склада личности: утрачивались прежние интересы, происходило резкое обеднение эмоциональной сферы - больные становились черствыми, грубыми, жестокими, указанные изменения личности неуклонно нарастали. У женщин данной подгруппы имелись выраженные психопатопо-добные проявления в преморбиде, им были свойственны повышенная раздражительность и возбудимость. В пубертатном возрасте отмечалось заострение этих черт с присоединением капризности, эгоцентричности, демонстративности поведения, истерических стигм, отмечались выраженные нарушения моральных качеств личности, поведения, влечений. По окончании пубертатного периода заболевание шло по пути падения психической продуктивности, эмоционального огрубения, волевого снижения. Больные были враждебно настроены против близких, проводили время в асоциальных компаниях. Судебно-психиатрическое значение психопатоподобного синдрома при непрерывно протекающей шизофрении у женщин связано с совершением самых тяжких и жестоких убийств, сопровождающихся истязанием жертв. В этой подгруппе отмечались и так называемые "безмотивные" убийства (8 набл.). При присоединении алкоголизма (7 набл.) отмечалось углубление психопато-подобных расстройств по истерическому и эксплозивному типу в сочетании с признаками алкогольной деградации личности. Агрессивные действия часто совершались в группе асоциально настроенных лиц либо по корыстным мотивам, либо по "реально-бытовым" механизмам (убийство в ходе ссоры, в состоя-

нии алкогольного опьянения). При приступообразно-прогредиент-ной шизофрении (51 набл.) основными психопатологическими синдромами являлись: 1) аффективно-бредовой (37 набл.), 2) галлюцинаторно-параноидный (14 набл.). Депрессивно-параноидный синдром, относящийся к периоду агрессивных действий, отличался очерченным характером, быстротой развития, присоединением различных компонентов, в основном, идеа-торных, синдрома Кандинского-Клерамбо, критическим завершением психопатологических симптомов. При депрессивно-параноидном синдроме в остром приступе отмечались расширенные классические незавершенные суициды (10 набл.). Агрессивные действия в этих случаях были направлены на детей и определялись патологической альтруистической мотивацией. У большинства женщин этой подгруппы (8) уже во время предшествующих приступов выявлялись суицидальные мысли и тенденции на фоне аффективных расстройств. Развитие галлюци-наторно-параноидного синдрома, относящегося к периоду агрессивных действий (14 набл.), происходило остро и характеризовалось бредовыми идеями преследования, отношения, воздействия, ипохондрического содержания, слуховыми галлюцинациями императивного характера, появлением компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо, страхом, тревогой. При при-ступообразно-прогредиентной шизофрении выявилась связь течения процесса с биологическими периодами женского организма. Так, в 12 наблюдениях во время беременности и после родов отмечались дебюты, манифестация и обострения с повторными приступами заболевания. Особенно неблагоприятным оказался период климакса и инволюционного возраста, на который приходится значительная доля обострений процесса при шубообразной шизофрении у женщин. При этом роль психо-травмирующих факторов выступала особенно отчетливо, что проявлялось не только во временной связи возникновения психотического состояния, но и в содержании болезненных переживаний. У больных преобладали аффективно-бредовые расстройства с инволюционной окрашенностью ведущей психопатологической симптоматики. В структуре депрессии большое место занимали тревога, ипохондрические опасения за свое здо-

ровье, фиксация на неприятных соматических ощущениях, связанных с климаксом.

При анализе психопатологической картины шизофрении у женщин выявлялись особенности бредообразования. Бредовые идеи у женщин часто носили конкретный характер, отражали тематику реальной психотравмирующей ситуации, не выходили за рамки бредовых построений обыденного содержания. Как правило, бредовые идеи по своей структуре отличались незавершенностью, рудиментарностью, до совершения агрессивных действий не носили явно абсурдного характера и, казалось, в своей основе имели реальные факты. Такая относительная "правдоподобность" бредовых построений, в ряде случаев "психологически понятно" объясняемых самими больными, приводила к тому, что совершаемые женщинами агрессивные действия оказывались для окружающих неожиданными. Как показало исследование, 54,3% женщин, больных шизофренией лишь после совершения деликта впервые попадали в поле зрения психиатра.

В группе с церебрально-органической психической патологией (80 набл.) отмечались следующие этиологические факторы органического поражения головного мозга: в 73,8% - сложной этиологии, в 11,3% - раннее органическое поражение, в 7,5% - травматического, в 6,3% - сосудистого, в 1,3% - нейроин-фекционного генеза. В 60% ведущим в клинической картине был психопатоподобный синдром. В 35% отмечалось злоупотребление алкоголем, в 30% - имелись клинические признаки хронического алкоголизма. Совершению агрессивных действий в 48,8% предшествовали конфликтные отношения в семьях с проявлениями агрессии и насилия. При ранних резидуально-органических состояниях (10 набл.) выявлялось сочетание влияния экзоген-но-органических вредностей, перенесенных во внутриутробном и перинатальном периодах, с отрицательными микросредовы-ми воздействиями периода формирования личности. Ведущим в клинической картине был психопатоподобный синдром ис-теро-возбудимого типа, процесс его становления происходил преимущественно в подростковом возрасте, сопровождаясь в большинстве случаев (6) явлениями патологического пубертат-

ного криза. Дальнейшая динамика ранних резидуально-органи-ческих состояний была регредиентной в 8 наблюдениях. В 2-х случаях выносилось решение о невменяемости в отношении совершенных агрессивных действий в связи со склонностью к состояниям декомпенсации и выраженной социальной дезадаптацией. При органическом поражении головного мозга травматического генеза (6 набл.) отмечались астено-невротические и пси-хопатоподобные расстройства (истерические и истеро-экспло-зивные) при сохранности во всех случаях интеллектуально-мне-стических и критических способностей. Агрессивные действия были обусловлены эмоциональной неустойчивостью и экспло-зивностью. При органическом поражении головного мозга сосудистого генеза (атеросклероз, гипертоническая болезнь) (5 набл.) отмечались неврозоподобные и психопатоподобные состояния. Выявлялось также обилие вегетативно-сосудистых расстройств, обусловленных патологическим течением климакса. В 2-х наблюдениях агрессивные действия были обусловлены сочетанием психопатоподобного и психоорганического синдромов, выраженность указанных изменений психики предопределяла решение о невменяемости женщин в отношении совершенных ими агрессивных действий.

Наиболее многочисленной (59 набл.) была подгруппа органического поражения головного мозга сложного генеза. Отмечалось разнообразное сочетание этиологических факторов: травматического, сосудистого, раннего, нейроинфекционного, интоксикационного. В 24 наблюдениях выявилось сочетание раннего органического поражения центральной нервной системы, последствий перенесенных черепно-мозговых травм и хронической алкогольной интоксикации. Отмечался полиморфизм клинической картины - сочетание церебрастенических, патохарактерологи-ческих расстройств наряду с изменениями личности по алкогольному типу. У 16 женщин имелись клинические признаки хронического алкоголизма. Основным синдромом при совершении правонарушений был психопатоподобный наряду с состоянием алкогольного опьянения. У 7 женщин этой подгруппы выявлены выраженные изменения со стороны психики в виде стойких психопатоподобных расстройств истеро-возбудимого

типа, а также выраженные аффективные расстройства, полиморфные (эпилептиформные, истерические) пароксизмальные состояния, низкий интеллект, нарушение критических и прогностических способностей в сочетании с социальной дезадаптацией, что предопределяло решение о невменяемости в отношении совершенных агрессивных действий. При сочетании двух этиологических факторов - травматического и интоксикационного (17 набл.) быстро формировался психопатоподобный синдром. При этом в 5 наблюдениях на фоне уже имеющихся последствий перенесенных черепно-мозговых травм, длительного и систематического злоупотребления алкоголем с формированием хронического алкоголизма дополнительное воздействие экзогенных вредностей в виде повторных черепно-мозговых травм приводило к углублению психопатоподобных нарушений, сочетавшихся с морально-этическим снижением по алкогольному типу, что приводило к заключению о невменяемости этих женщин. В 18 наблюдениях выявилось сочетание церебрального атеросклероза и перенесенных черепно-мозговых травм, при этом сосудистое поражение головного мозга являлось ведущим этиологическим фактором органического поражения головного мозга. Возраст женщин колебался от 45 до 66 лет, у всех отмечались явления климакса и инволюции. У 9 испытуемых, признанных невменяемыми в отношении содеянного, на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм, длительно текущего церебро-васкулярного процесса, осложнившегося гипертоническими кризами, в инволюционном периоде появлялись бредовые идеи ревности, преследования, колдовства, ущерба здоровью, физической порчи. Указанные бредовые идеи систематизировались на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического снижения и определяли повышенную опасность этих больных. В ряде наблюдений отмечались параноццные и гал-люцинаторно-параноидные синдромы в период совершения агрессивных действий, при этом бредовые идеи были направлены на конкретных лиц, сопровождались скудной интерпретацией обыденных фактов, были малосистематизированы, отрывочны, порой нелепы.

В группе психопатий (расстройств личности) (53 набл.) выявились следующие формы: истерическая - в 26,4%, истеро-возбудимая - в 39,6%, мозаичная - в 11,3%, возбудимая - в 7,5%, истеро-эпилептоидная - в 15,1%. Диагноз личностных аномалий устанавливался по критериям П.Б. Ганнушкина - О.В. Кербикова. В 24,5% выявился хронический алкоголизм. Взаимоотношения в семье в 50,9% были конфликтными, в 11,3% случаев отмечались проявления агрессии и насилия. При анализе агрессивных действий, совершаемых женщинами с психопатией истерического круга ( истерическое расстройство личности по МКБ-10) (14 набл.) было выявлено наличие сложной семейной конфликтной ситуации, которую женщины чаще всего сами и создавали, чему способствовали такие их особенности личности, как демонстративность, стремление к самоутверждению, высокомерие, неспособность к компромиссам. Сама же конфликтная ситуация "раскрывала" характер личностного реагирования, присущий женщинам с истерической структурой личности. Наиболее часто агрессивные действия были мотивированы ревностью и местью, отличались особой жестокостью и были направлены на мужей и соперниц. В целом мотивация агрессивных действий была психопатической, складывающейся из аффектогенного и ситуационно-импульсивного мотивов. При психопатии возбудимого типа (эмоционально-неустойчивое расстройство личности по МКБ-10) (4 набл.) вспыльчивость, крайняя раздражительность, властность, склонность к периодам беспричинного злобного настроения в сочетании со злоупотреблением алкоголем способствовали реализации агрессивных действий, их мотивация была психопатической, складывалась из двух составляющих - ситуационно-импульсивного и анэтического мотивов. В исследовании преобладали смешанные патохарактерологические синдромы - истеро-возбудимый и истеро-эпилептоидный. Наиболее многочисленной была подгруппа женщин с истеро-возбудимой психопатией (эмоционально-неустойчивое расстройство личности пограничного типа по МКБ-10) (21 набл.). Большинство женщин злоупотребляли алкоголем (16), у 8 выявился хронический алкоголизм. Злоупотребление алкоголем начиналось рано (в допубертатном и пу-

бертатном возрасте), было обусловлено отрицательным воздействием микросоциальных факторов, сопровождалось быстрым усвоением стереотипов алкогольного поведения. Клиническая картина алкоголизма, сформированного на почве психопатии истеро-возбудимого круга имела ряд особенностей: массивность злоупотребления алкоголем, состояния тяжёлого опьянения с амнезиями, быстрота формирования абстинентного синдрома (дисфорический вариант), быстрая утрата контроля, снижение толерантности, раннее формирование запоев, частое возникновение психотических состояний. Быстрый темп развития алкоголизма способствовал еще более резкому заострению пато-характерологических особенностей - возбудимости, раздражительности, вспыльчивости, злобности. А1рессивные действия совершались во время ссор, конфликтов при совместном употреблении алкогольных напитков, по ситуационно-импульсивным и анэтическим мотивам. В ряде случаев агрессивные действия совершались по корыстным, экономическим мотивам (убийство с целью ограбления) в группе лиц, имеющих антиобщественные установки. При психопатии истеро-эпилептоид-ного типа (эмоционально неустойчивое расстройство личности импульсивного типа по МКБ-10) (8 набл.) реализации агрессивных действий способствовали склонность к накоплению отрицательных эмоций, злопамятность, мстительность, ханжество, жестокость, аффективная вязкость, склонность к истерическим реакциям в субъективно-сложных ситуациях. В данной подгруппе не отмечалось ситуационно-импульсивных мотивов агрессивных действий, во всех случаях мотив можно было квалифицировать как анэтический. Исследование показало, что в динамике психопатий у женщин особое значение имеет инволюционный период. Во всех случаях при декомпенсациях психопатии у женщин в инволюционном периоде наблюдались различной степени выраженности депрессивные расстройства с аффектом тоски, тревожным компонентом, гиперболизацией климактерических вегето-сосудистых проявлений, ипохондрической фиксацией на имеющихся соматических заболеваниях. Отмечалось учащение истеро-невротических и истеро-аффёктив-ных реакций. В динамике мозаичных психопатий (смешанные рас-

стройства личности по МКБ-10) (6 набл.) особое значение имел климактерический период, на фоне которого в условиях психогенно-травмирующих ситуаций отмечались патологические развития (2) с формированием болезненных идей ревности. Агрессивные действия отличались особой жестокостью, были обусловлены психопатологической мотивацией и направлены на объект ревности.

В группе временных психических расстройств (24 набл.) взаимоотношения в семье в 50% были конфликтными, в 29% отмечались проявления агрессии и насилия. Совершению агрессивных, действий предшествовали - роды в 25%, очерченный климактерический синдром в 8%. Указанные сверхострые аффективные патологические состояния развивались у женщин с тревожно-мнительными личностными особенностями. Под влиянием длительного воздействия травмирующих переживаний, связанных с конфликтами в семье, нарастало аффективное напряжение, появлялись клинические признаки невротической депрессии. Развитию и углублению депрессивного состояния способствовало присоединение дополнительных астенизирую-щих соматогенных факторов, связанных с вегетативно-эндокринными сдвигами в организме женщины: беременность, роды, осложнения послеродового периода, расстройства, связанные с наступлением климакса. На фоне неуклонного нарастания депрессивного аффекта при воздействии дополнительных факторов, связанных по содержанию с той же психогенией, у женщин развивалось острое депрессивное психотическое состояние (по МКБ-10 тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (Р.32.3), которое характеризовалось наличием витальной тоски, тревога, страха, отчаяния, депрессивных идей о "неминуемой гибели", мыслей о безысходности сложившейся ситуации, которые определяли агрессивные действия женщин. При агрессивных действиях, направленных на детей (12 набл.), отчетливо выявлялась патологическая альтруистическая мотивация - убийства совершались из чувства "сострадания". После правонарушения отмечалось развитие затяжного реактивного психоза с последующим протрагированным выходом из него и аутоагрессивными тенденциями. При направленности

агрессивных действий на непосредственных обидчиков, виновников психотравмирующих переживаний (мужья, сожители) (9 набл.) эти действия носили чуждый, несвойственный, невероятный для данной личности характер. При патологическом аффекте (2 набл.) отмечался более короткий подготовительный этап, предшествующий развитию болезненного состояния. Лишь у одной женщины отмечалось патологическое опьянение в момент совершения агрессивных действий, направленных на незнакомого человека.

Аффективные реакции в момент совершения агрессивных действий у женщин с акцентуированными личностными чертами (17 набл.) имели личностный характер и проявлялись в заострении характерологических особенностей в рамках привычного способа реагирования. Все случаи объединяет наличие пси-хогенно-травмирующей ситуации (53%), причем в 41,2% отмечалась хроническая психогения, в 11,8% - острая. У женщин, которым были свойственны эгоцентризм, демонстративность, склонность к внешнеобвиняющим формам реагирования, вспыльчивость, раздражительность (47,1%) в условиях психо-генно-травмирующих ситуаций на фоне невротической депрессивной симптоматики происходило значительное заострение указанных характерологических особенностей, отмечалась склонность к истеро-невротическим реакциям. В случаях, где мотивом правонарушений были ревность (11,8%) и месть (11,8%) у женщин на первый план выступали аффективная ригидность и склонность к накоплению отрицательных переживаний. У женщин с акцентуированными личностными чертами астенического типа (11,8%) к моменту совершения агрессивных действий отмечались клинические признаки депрессивного состояния невротического уровня (легкий и умеренный депрессивный эпизоды согласно МКБ-10).

Анализ аффективных реакций в момент совершения агрессивных действий у психически здоровых женщин (16 набл.) выявил в 37,5% связь правонарушения с конфликтной ситуацией в семье. В 18,8%, где отмечалось острое воздействие психической травмы, т.е. имела место физическая агрессия потерпевшего непосредственно перед правонарушением, основными

эмоциями женщин перед совершением агрессивных действий были страх, чувство угрозы и опасности жизни. Особенно сложная психогенно-травмирующая ситуация отмечалась в тех случаях, где в семьях наблюдались многолетние конфликтные отношения, систематические оскорбления и избиения со стороны мужей испытуемых (12,5%), в условиях этих ситуаций у женщин развивались депрессии невротического уровня, (легкий и умеренный депрессивный эпизоды по МКБ-10).

Вторым этапом исследования был статистический анализ, выявивший пять клинико-социальных комплексов, обусловливающих агрессивное криминальное поведение женщин с психическими расстройствами. Первую группу (I) (54 набл., средний возраст при совершении агрессивных действий 41,31±11,1) составили женщины с расстройствами личности органического (травматической, сложной этиологии) и конституционального (психопатии возбудимого и истеро-возбудимого типов) генеза. Выявились злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм. Характерны отрицательные микросредовые факторы периода формирования личности (воспитание вне семьи, в интернате, физические травмы, наказания, жестокое обращение, сексуальное насилие). В подростковом возрасте отмечались патологически протекавший пубертатный криз, делинквентное поведение, алкоголизация. Во взрослой жизни продолжалось социальное неблагополучие с выраженным криминальным анамнезом (многократное привлечение к уголовной ответственности по статьям, связанным с агрессивными действиями), нестабильной семейной жизнью с проявлениями агрессии и насилия, нерегулярным низкоквалифицированным трудом. Агрессивные действия были направлены на мужей, сожителей, гомосексуальных партнерш и совершались женщинами в ходе ссоры, в состоянии алкогольного опьянения, без этапа планирования. Непосредственно перед правонарушением отмечалась физическая агрессия потерпевших, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Вторую группу (И) (51 набл., средний возраст при совершении агрессивных действий - 34,1±10,9) составили женщины с выраженными расстройствами личности эндогенного (шизофрения с непрерывным типом течения) и

конституционального (психопатии возбудимого и истеро-воз-будимого типов с частыми декомпенсациями) генеза в сочетании с хроническим алкоголизмом. Выявились отрицательные факторы периода формирования личности (воспитание без одного из родителей, холодные, враждебные отношения с матерью с гипоопекой и отвержением, вытеснением из семьи, физические, психические травмы, сексуальное насилие). В подростковом возрасте отмечались патология влечений, делинквент-ное поведение. Взрослая жизнь также характеризовалась отрицательными социальными факторами (отсутствие семьи, трудовой жизни, повторность и многократность привлечения к уголовной ответственности по статьям, связанным с агрессивными действиями). Только в этой группе выявился корыстный, экономический мотив агрессивных действий, которые были продуманными, преднамеренными, направленными на посторонних лиц, совершались в группе соучастников с асоциальными установками. Третью группу (III) (30 набл., средний возраст при совершении агрессивных действий 31,3±7,6) составили женщины с депрессией психотического уровня, развившейся в послеродовом периоде при шизофрении и временных психических расстройствах. Микросоциальные факторы периода формирования личности были благополучными, тип воспитания в семье был гармоничным. Взрослая жизнь характеризовалась нормальной социализацией (стабильная семейная жизнь, отсутствие криминального анамнеза и злоупотребления алкоголем). Агрессивные действия были направлены на своих детей (одного или нескольких), имели альтруистическую мотивацию (облегчение мнимых страданий), сопровождались аутоагрессив-ными действиями. Четвертую группу (IV) (57 набл., средний возраст при совершении агрессивных действий - 36,4±11,3) составили психически здоровые и женщины с такими акцентуированными личностными чертами, как обидчивость, впечатлительность, склонность к фрустрации. Женщины воспитывались в полных семьях, отношение к ним в детстве было заботливым, но с проявлением гиперопеки или воспитанием по типу "ежовых рукавиц". Выявилась нормальная социализация женщин во взрослой жизни (отсутствие криминального анамнеза

и алкоголизации). Вместе с тем в их собственных семьях отмечались проявления агрессии, насилия и чрезвычайно выраженная роль потерпевших при совершении женщинами агрессивных действий. Они подвергались побоям и истязаниям, психическому террору, унижениям, в результате чего формировалась хроническая психогенно-травмирующая ситуация. Объектами агрессивных действий были муж, соперница, один из детей (до 24 часов жизни). При отсутствии в момент правонарушения психопатологических расстройств выявились легкий и умеренный депрессивный эпизоды (по МКБ-10). Нередко выносилось решение о наличии физиологического аффекта или других юридически значимых аффективных состояний при совершении правонарушений. Эмоциями, предшествующими агрессивным действиям, были страх, угроза жизни, обида, негодование, реакция на измену. При направленности агрессивных действий на новорожденных выявились предшествующая правонарушению психогенно-травмирующая ситуация и депрессия невротического уровня во время беременности. Пятую группу (V) (79 набл., средний возраст при совершении агрессивных действий 38,9±15,0) составили женщины с нерезко выраженными изменениями психики органического генеза (остаточные явления органического поражения головного мозга раннего, травматического, сосудистого генеза) и психически здоровые. Женщинам данной группы были присущи такие личностные особенности, как импульсивность и психическая незрелость. В детские годы они воспитывались по типу "ежовых рукавиц". Социальные факторы взрослой жизни были относительно благополучными, у них отсутствовали криминальный анамнез и злоупотребление алкоголем, однако они чаще всего не состояли в браке, если же и были замужем, то отношения в семье были равнодушными, а роль в семье - подчиненной. В связи с представленностью в данной группе лиц разного возраста выявился и различный род занятий - женщины были либо учащимися, либо не имели постоянной работы, либо находились на пенсии. Совершению правонарушений предшествовали острая психогенно-травмирующая ситуация (угрозы, побои) и эмоции в виде страха и угрозы жизни. Потерпевшие нередко находились в со-

стоянии алкогольного опьянения, роль их при совершении женщинами правонарушений была, однако, не столь выраженной, как в четвертой группе. Агрессивные действия были направлены на посторонних лиц, родственников, новорожденного ребенка до 24 часов жизни. При отсутствии психопатологических расстройств и состояния алкогольного опьянения в момент правонарушения выявилось наличие легкого депрессивного эпизода по МКБ-10. Мотивами агрессивных действий были реакция на оскорбление, избавление от нежеланного ребенка в случае убийств новорожденных, при этом изменений психического состояния во время беременности не было.

Дальнейший анализ различных факторов риска совершения женщинами агрессивных действий проводился в рамках разработанной Ф.В. Кондратьевым концепции системно-структурного анализа "синдром-личность-ситуация". Внутри каждого из параметров триады был выявлен континуум характеризующих его признаков.

Синдромальная ось - представлена континуумом психических расстройств различной нозологической принадлежности от максимальной выраженности психической патологии до минимальной. При анализе материала на полюсе максимальной патологии оказались III и II группы. В III представлены депрессии психотического уровня, развившиеся в послеродовом периоде у больных шизофренией и у женщин в периоды временных психических расстройств. Во II - резко выраженные пси-хопатоподобные расстройства при шизофрении с непрерывным типом течения и выраженные личностные расстройства исте-ро-возбудимого и возбудимого типов в сочетании с хроническим алкоголизмом. На противоположном полюсе расположилась IV группа, состоящая из психически здоровых и женщин с акцентуированными личностными чертами. Промежуточное положение заняла I группа, где был выявлен средний уровень выраженности психических расстройств: расстройства личности органического и конституционального (психопатия) хенеза. Аналогичное положение на оси континуума у V группы: нерезко выраженные изменения психики органического генеза, психически здоровые женщины.

Личностная ось выстраивалась при анализе тесно сопряженных между собой социальных факторов периода формирования личности и социальной ориентации самой личности. На одном полюсе расположились I и II группы, для которых характерны воспитание в интернате, жестокое обращение, физическое и сексуальное насилие в детстве, асоциальная направленность самой личности - выраженный криминальный анамнез, алкоголизация, нестабильная семейная жизнь. На противоположном оказались III и ГУ группы, отличавшиеся благоприятными факторами периода формирования личности, гармоничным типом воспитания, нормальной социализацией во взрослой жизни с отсутствием криминального анамнеза и алкоголизации. Промежуточное положение заняла V группа, в которой выявились воспитание по типу "ежовых рукавиц", отсутствие криминального анамнеза и злоупотребления алкоголем, однако семейная и трудовая жизнь были не всегда стабильными.

Ситуционная ось выстраивалась при анализе факторов ситуации, предшествующей криминальному агрессивному поведению женщин. Континуум состоял из ситуаций с различной степенью выраженности провоцирующего фактора - от существенного "давления" внешних обстоятельств до нейтральных условий, в которых активная роль принадлежала самой женщине. В этом случае на одном полюсе расположились группа II, в которой ситуация формировалась самими женщинами, отмечался корыстный, экономический мотив агрессивных действий, и группа III, где объективная провоцирующая роль ситуации отсутствовала. На противоположном полюсе оси оказались труппы IV и V, для которых были характерны острая или хроническая психогенно-травмирующая ситуации, связанные с проявлениями агрессии со стороны потерпевших в виде побоев, психического террора, унижений. Промежуточное положение заняла группа I, где агрессивные действия происходили в ходе ссор при совместном с потерпевшими употреблении алкоголя.

Таким образом, многоосевой анализ выявил сочетание различных параметров триады "синдром-личность-ситуация". При анализе выявленных групп в трех из них обнаружилось пре-

обладающее значение одного из параметров триады. Так, для группы III характерен психопатологический механизм совершения агрессивных действий при отсутствии провоцирующей роли ситуации у личностей с положительной социальной направленностью. В группе II агрессивные действия были обусловлены, в первую очередь, личностным фактором, который проявлялся сочетанием асоциальной направленности личности и личностной патологии при отсутствии "давления" ситуации. В группе IV наиболее выражено влияние ситуации на агрессивное криминальное поведение женщин без психических расстройств и с положительной социальной направленностью. В группах I и V не выявилось преобладания какого-либо одного из параметров триады, агрессивные действия были обусловлены сочетанием всех трех параметров с некоторым преобладанием ситуационных влияний в группе V и негативной направленности личности в группе I.

Таким образом, выявились конкретные клинико-социаль-ные комплексы, обусловливающие криминальное агрессивное поведение женщин, с различной представленностью параметров триады "синдром-личность-ситуация". Эти клинико-соци-альные комплексы могут использоваться для прогнозирования агрессивных действий, совершаемых женщинами, а также могут служить основой для комплексного подхода при разработке мероприятий медицинскою и социального характера, направленных на профилактику агрессивных действий, совершаемых изученным контингентом женщин.

Актуальность проблемы агрессивных действий матерей в отношении детей нашла отражение во включении в УК РФ статьи 106, которая выделяет убийство матерью новорожденного ребенка (до 24 час. и до 12 мсс. жизни) в самостоятельный и привилегированный состав преступления. При судебно-психиатрическом анализе сформированной выборки из 12 женщин (4 - из группы психически здоровых, 2 - из группы женщин с акцентуированными личностными чертами, 2 - из группы женщин с психопатиями, 4 - из группы с резвдуальной органической патологией головного мозга) были выявлены такие характерологические особенности, как тревожность, неуверенность

в себе, робость, повышенная ранимость, низкий уровень устойчивости к стрессу. Указанные личностные особенности обусловливали при затяжном течении психотравмирующей ситуации (страх огласки, "позора" незаконной беременности, сложные взаимоотношения с партнером, родственниками, материальные затруднения) развитие депрессивных состояний невротического уровня. Средний возраст женщин этой группы был 21,3 года, они были не замужем или разведены, нередко вероломно оставлены партнерами после известия о беременности, которая чаще всего была первой. Во всех случаях они скрывали свою беременность как результат внебрачной связи, не обращались в женскую консультацию, не предпринимали подготовки к рождению ребенка. Психотравмирующая ситуация в этих случаях отличалась относительной неразрешимостью, причем с течением времени с приближением родов неразрешимость ситуации нарастала. В преобладающем большинстве случаев роды были неожиданными, внезапными, протекали стремительно, происходили без родовспоможения, в ситуации изоляции (ванна студенческого общежития и т.п.), при этом возникало ощущение беспомощности, растерянности. Агрессивные действия совершались непосредственно во время родов или в течение 12 месяцев после них. В условиях изоляции на фоне соматически ослабленной почвы в момент совершения агрессивных действий возникала острая реакция растерянности, сопровождающаяся элементами дезорганизации поведения при внешне целенаправленных действиях, направленных на избавление от ребенка и сокрытие случившегося. Сами роды являлись специфическим стрессом, на фоне которого в период, относящийся к совершению детоубийства, у женщин отмечались дезорганизация поведения, недостаточный учет ситуации, снижение прогноза своих действий и адекватной оценки ситуации в целом, поэтому этим испытуемым целесообразно проводить комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу, которая позволит не только выявить наличие или отсутствие психических расстройств, но и оценить индивидуально-психологические особенности и их влияние на эмоциональное состояние в момент

совершения агрессивных действий в отношении новорожденных.

В процессе исследования был проведен анализ пограничных в экспертном отношении депрессивных невротических состояний, возникших у женщин в условиях объективно тяжелых психотравмирующих ситуаций, связанных с внутрисемейным насилием и относящихся к периоду совершения агрессивных действий. При формировании данной группы критерии отбора основывались на эмпирической оценке каждого конкретного случая как неоднозначного при вынесении экспертного решения, главным образом, в отношении юридического критерия. Сформированная выборка состояла из 29 женщин (8 из группы психически здоровых, 10 из группы с акцентуированными личностными чертами, И из группы с церебрально-органической патологией головного мозга). Анализ проводился на основании концепции Ф.В. Кондратьева о взаимосвязи синдрома, личности и ситуации. Анализ ситуации показал, что совершению агрессивных действий предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Чаще всего это были конфликтные отношения с мужем, его измены, оскорбления, жестокое, а порой и садистское поведение, побои. При этом женщины подвергались систематическим, унизительным истязаниям и моральным оскорблениям. Личностные особенности женщин характеризовались преобладанием черт астенического и тормозимого типа. В условиях объективно тяжелой психотравмирующей ситуации на фоне заострения указанных характерологических свойств у всех женщин этой подгруппы развивались аффективные расстройства в виде депрессий невротического уровня. Указанные состояния характеризовались сниженным настроением, пессимистической оценкой будущего, нарушением концентрации внимания, расстройствами сна, уменьшением энергичности и активности, повышенной утомляемостью, снижением самооценки. Согласно критериям МКБ-10, в 45% эти состояния можно было квалифицировать как легкий депрессивный эпизод (Б.32.0). Развитию и углублению депрессивных состояний способствует присоединение дополнительных астенизйрую-щих факторов, связанных с вегето-эндокринными сдвигами в

организме женщин: беременность, послеродовый и климактерически-инволюционный периоды. В 55% состояние женщин квалифицировалось как умеренный депрессивный эпизод (Р.32.1), когда вышеописанные симптомы дополнялись значительными трудностями в выполнении социальных и профессиональных обязанностей, домашних дел. При наличии соматического синдрома состояние женщин можно было квалифицировать как умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (Р.32.11). Таким образом, к моменту совершения агрессивных действий у женщин этой подгруппы отмечались клинические признаки депрессивного состояния невротического уровня. Агрессивные действия происходили по механизму "последней капли" при воздействии дополнительной острой психической травмы, связанной по содержанию с прежней ситуацией. Таким образом, клинически очерченный депрессивный синдром является важной составляющей в триаде синдром-личность-ситуация. Констатация клинически очерченного депрессивного невротического состояния может служить обоснованием экспертного решения об ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ). Такая экспертная оценка не может быть основана только на психопатологических критериях, она требует и психологического анализа структуры личности, мотивационной сферы, наличия патологических механизмов кумуляции аффективного напряжения, возможности произвольной саморегуляции при совершении агрессивных действий. В подобных случаях необходимо проведение комплексных психолого-психиатрических экспертиз, которые позволяют не только констатировать психическое расстройство (умеренный депрессивный эпизод), но и выявить динамику эмоционального состояния с учетом личностной структуры и влияния криминальной ситуации.

Выявленные в процессе исследования криминогенные клинические предикторы и клинико-социальные комплексы, являющиеся факторами риска совершения агрессивных действий, могут быть использованы для своевременного выявления социально опасных больных, при разработке мероприятий медицинского и социального характера для профилактики агрессивных действий. Полученные данные могут быть основой для

составления психокоррекционных программ профилактики первичных и повторных агрессивных действий женщин с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности с адекватным выбором лечения, решения вопросов своевременной госпитализации больных, оказания социальной помощи, проведения реабилитационных мероприятий. Поскольку исследование выявило значимость социально-психологических факторов в генезе агрессивного криминального поведения женщин, для реализации реабилитационных программ, наряду с психиатрами необходимо участие психологов и социальных работников.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологический анализ психических расстройств у женщин, совершивших агрессивные действия, свидетельствует о ряде феноменологических особенностей и закономерностей синдромообразования при наиболее распространенных заболеваниях (шизофрения, церебрально-органическая патология, личностные расстройства, временные психические расстройства).

1.1. Независимо от нозологической принадлежности динамика психической патологии у женщин связана с влиянием биологических фаз женского организма, обусловливающих декомпенсации в эти периоды психических расстройств, а также появление или обострение психопатологической симптоматики, что является фактором риска совершения агрессивных действий.

1.2. Специфический для женщин комплекс психогенно-травмирующих переживаний обусловлен социально-психологическими различиями, сцепленными с полом, и выражается в особой значимости переживаний личного и внутрисемейного характера. Объективно трудные и индивидуально-значимые ситуации, затрагивающие наиболее уязвимые стороны системы ценностей женщин, оказывают определенное патопластическое влияние на течение у них психических заболеваний, что про-

является в высоком удельном весе психогенных включений в клинической картине нозологически различных форм, а также в содержании психопатологических переживаний, отражающих нарушения межличностных и внутрисемейных отношений с соответствующей направленностью агрессивных действий на лиц ближайшего окружения, в основном, членов семьи.

2. Клинические факторы риска, обусловливающие совершение агрессивных действий женщинами с психическими расстройствами различной нозологической принадлежности следующие:

2.1. Наиболее криминогенными являются бредовые синдромы. При этом, независимо от нозологической принадлежности, особенностью бреда у женщин является включение в бредовые переживания детей и внуков.

2.2. Специфические особенности бреда у женщин - конкретность, рудиментарность, меньшая, чем у мужчин, систематизация, отсутствие четкой этапности формирования, преобладание бредовых идей обыденного содержания - являются фактором высокого уровня опасности совершения ими общественно опасных действий, т.к. приводят к значительному проценту неучтенных больных, впервые попадающих в поле зрения психиатров уже после совершения агрессивных действий, направленных на лиц ближайшего окружения.

2.3. Высоко криминогенное значение у женщин сочетания психопатических и психопатоподобных расстройств различной нозологической принадлежности со злоупотреблением алкоголем и сформированным алкоголизмом. Реализации агрессивных криминальных действий этих женщин способствуют антиобщественные установки и антисоциальное микросредовое окружение, что выявляет "поломку" социально-ролевых функций женщин в процессе социальной дезадаптации.

3. Анализ причин и условий совершения агрессивных криминальных действий женщинами с психическими расстройствами свидетельствует о различном соотношении параметров триады "синдром-личность-ситуация". Это позволяет выделить кри-

миногенные клинико-социальные комплексы, представляющие собой факторы риска совершения агрессивных действий.

Существуют два варианта интеграции звеньев, детерминирующих агрессивное криминальное поведение женщин.

В первом варианте в каждом из клинико-социальных комплексов преобладает один из параметров триады:

- при ведущем значении синдромального фактора отмечается психопатологический механизм совершения агрессивных действий при отсутствии провоцирующей роли ситуации у женщин с положительной социальной ориентацией;

- при преобладании личностного фактора агрессивные действия обусловлены выраженной асоциальной ориентацией личности при отсутствии провоцирующей роли внешней ситуации и активным созданием ситуации риска самими женщинами;

- при наиболее выраженном ситуационном факторе при совершении агрессивных действий женщинами без психических расстройств и с положительной социальной направленностью отмечается выраженная субъективная значимость провоцирующих действий со стороны потерпевших.

Во втором варианте отмечается сочетанное взаимодействие всех параметров триады "синдром-личность-ситуация". При этом реализация агрессивных действий в равной степени обусловлена наличием психических расстройств пограничного уровня, дисгармоничностью личностных особенностей, отсутствием отчетливых социальных ориентиров личности, либо ее негативной направленностью, воздействием ситуационных влияний с пассивным участием в развитии ситуации риска.

4. На основании нового уголовного законодательства - УК РФ, действующего с 1997 г., - возможны новые подходы к су-дебно-психиатрической оценке специфичных для женщин агрессивных криминальных действий.

4.1. 106 статья УК РФ учитывает особенности предшествующей убийству новорожденных психотравмирующей ситуации.

В условиях психотравмирующих ситуаций у женщин с пограничной психической патологией на фоне сомато-эндокрин-ных изменений, обусловленных беременностью и родами, а также невротических депрессий непосредственно в момент совершения агрессивных действий в отношении новорожденных возникает острая реакция растерянности с элементами дезорганизации поведения и снижением прогноза своих действий, что препятствует их возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.

42. Агрессивные действия, совершаемые женщинами, находящимися в условиях внутрисемейного насилия, - результат взаимодействия трех параметров - ситуации, личности и психопатологического синдрома.

Особое значение в этих случаях имеет психотравмирую-щая ситуация как викгимологическое условие правонарушения. Для женщин имеют значение не столько острые психотравми-рующие ситуации, сколько хроническая, часто повторяющаяся травматизация по типу суммации аффекта. Особенности личности женщин в виде робости, нерешительности, пониженного порога фрустрации способствуют кумуляции эмоционального напряжения и возникновению депрессивных состояний, при этом отмечается формирование более сложных по структуре аффективных синдромов с включением соматических эквивалентов депрессии (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами по МКБ-10). Анализ этого варианта аффективных депрессивных состояний, относящихся к периоду совершения правонарушений, выявляет особую значимость последней психической травмы ("последней капли"), оказывающейся поводом к возникновению аффективной реакции и совершению агрессивных действий.

Клинически очерченное депрессивное невротическое состояние, возникшее в условиях затяжного течения психотрав-мирующей ситуации, связанной с внутрисемейным насилием, имеет самостоятельное судебно-психиатрическое значение, а его констатация может служить обоснованием экспертного решения о невозможности женщин, совершивших агрессивные дей-

ствия в условиях внутрисемейного насилия, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими в соответствии со ст.22 УК РФ.

5. Выявленные клинические предикторы и криминогенные клинико-социальные комплексы, обусловливающие агрессивные действия женщин с психическими расстройствами, могут быть использованы для прогнозирования агрессивных действий, а также могут служить основой для комплексного подхода при разработке профилактических мероприятий медицинского и социального характера. Медицинские мероприятия должны быть направлены на своевременное распознавание психических расстройств, систематическое наблюдение за больными с учетом изменений психического состояния женщин в периоды эндокринных сдвигов. Для оказания социальной помощи и реализации реабилитационных программ наряду с психиатрами необходимо участие психологов и социальных работников.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиника, дифференциальная диагностика и судебно-психи-атрическая оценка аффективных реакций у психопатических личностей истерического круга.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №6, 1986. - стр.1208-1212 (в соавт. с Л.В. Ромасенко).

2. Особенности клиники психических расстройств у женщин, признанных невменяемыми в отношении совершенных ими опасных действий.// Вопросы теории и организации судебно-психиатрической экспертизы. М., 1989. - стр. 109-116. (в соавт. с К.Л. Иммерман и Е.В. Королевой).

3. Аффективные расстройства в инволюционном периоде у женщин, больных шизофренией.// В кн.: Депрессивные состояния в су-дебно-психиатрической практике. М., 1989. - стр.63-69 (в соавт. с К.Л. Иммерман, Т.Б. Дмитриевой, Л.В. Гусинской, Е.В. Королевой).

4. Судебно-психиатрическая оценка аффективных реакций, возникающих в период противоправных действий у женщин.// Сб. Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии. Киев, 1989. - стр.6769.

5. Климактерический период как фактор риска совершения общественно опасных действий.// Журнал Здравоохранения Таджикистана, №2, 1991. - стр.58-61 (в соавт. с Н.М. Шариповой и В.И. Мельник).

6. Клинические особенности депрессий у женщин в судебно-пси-хиатрической практике.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №4, 1991. - стр.70-72 (в соавт. с Е.Я. Щукиной).

7. Особенности судебно-психиатрического освидетельствования женщин.// В кн.: Актуальные проблемы общей психиатрии. М., 1993. - стр.64-70 (в соавт. с К.Л. Иммерман).

8. Клиш- ка и судебно-психиатрическое значение острых психогенных депрессивных состояний у женщин.// Методическое письмо. Издательство МЗ РФ. М., 1993. - 22 стр. (в соавт. с К.Л. Иммерман).

9. Особенности принудительного лечения психически больных женщин, совершивших ООД.// В кн.: Проблемы судебно-психиатри-ческой профилактики. М., 1994. - стр.72-77 (в соавт. с К.Л. Иммерман).

10. Судебно-психиатрическая экспертиза особо тяжких противоправных действий, совершенных женщинами.// В кн.: ХП съезд психиатров России (мат. съезда, 1-4 ноября 1995 г.). М., 1995. - стр.465466 (в соавт. с К.Л. Иммерман).

11. Агрессивные действия при кратковременных психических расстройствах у женщин.// Социальная и судебная психиатрия: история и современность. Мат. юбил. конференции. М., 1996. - сгр.306-309 ( в соавт. с K.JI. Иммерман, Ф.С. Сафуановым и А.О. Наумовичем).

12. Случай убийства ребенка матерью, больной шизофренией (клинический разбор).// Российский психиатрический журнал, №3, 1997. - стр.61-65 (в соавт. сА.Э. Вайнштейном).

13. Аффективные расстройства у женщин в условиях внутрисемейной агрессии.// Материалы научно-практической конференции "Аффективные и шизоаффективные психозы", Москва, 1998. - стр.3438 (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой и K.JI. Иммерман).

14. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами.// Монография. РИО ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, М., 1998. - 272 стр. (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой, K.JI. Иммерман и JI.B. Ромасенко).

15. Женщины в пенитенциарной психиатрии.// Российский психиатрический журнал, №2, 1998. - сгр.65-68 (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой, K.JI. Иммерман и Н.А. Качновой).

16. Social and clinical aspects of battered women syndrome.// The book of abstracts of tlie XVI Congress of the World Association for Social Psychiatry, Canada, 1998 . p. 19 ( with T.Dmitrieva).

17. Применение новой 106 статьи УК РФ в отношении матерей, совершивших убийства новорожденных.// Российский психиатрический журнал, 1998. - стр.27-30 (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой и Е.Я. Щукиной).

18. Социальные факторы и психические расстройства у женщин. Глава в монографии "Очерки социальной и судебной психиатрии". Под ред. Т.Б. Дмитриевой, РИО ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, М., 1998. - 22 стр. (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой и K.JI. Иммерман).

19. Новые подходы к проблеме детоубийства в Российском законодательстве.// Материалы 2-й Международной научной конференции, Ростов-на-Дону, 1998. - стр.261-262 (в соавт. с Е.Я. Щукиной).

20. Violence against women as a cause of crime.// Abstracts of 8 European Conférence on Psychology and law, 1998, Krakow, pp.66-67.

21. Влияние биологических и социальных факторов на формирование типов и механизмов агрессивных действий женщин с психическими расстройствами.// Российский психиатрический журнал, №2, 1999. - стр.37-44 (в соавт. с Д.М. Давыдовым).

22. Социальные факторы и психические расстройства у женщин. Глава в Руководстве по судебной психиатрии под ред. Т.Б. Дмитриевой (в соавт. с Т.Б. Дмитриевой и K.JI. Иммерман) - в печати.