Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Невротические экскорации в рамках психических расстройств (клиника, патопсихология, терапия)

Несмотря на накопленный опыт изучения невротических экскориаций (НЭ) остается нерешенным ряд существенных вопросов.

Актуальность данного исследования определяется, и первую очередь широкой рас пространенностью данного расстройства, которое занимает первое место среди других самовызванных дерматозов и встречается у 2 % пациентов дерматологической клиники [Griesemer R.D., 1978; Gupta М, et al., 1986J.

Полиморфизм клинических проявлений невротических экскориаций, маскирование ими психической патологии приводит к значительному числу диагностических ошибок [Шапошников О, К., 1987], достигающих 89,2% [Львов А. Н.т 2006].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ. ГЕо мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами, локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми корками [Freunsgaard К„ 1984; Сут PR, et al. 2001; Calikusu С., et а!.» 2003; Jen ike М.А., 1990; Culien В.A., ei al.,2001; Arnold L.M., et at., 1998; Gupta M.A. ei al-, 1986; Fried R,G., 1994]. Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ,

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм психической патологии -обсесснвно-компульснвного расстройства [Gupta М-А. et al., 1993; Stein D.J- et al., 1993; Stout RJ- 1990; Jenikc M-A-. 1998], нарушении контроля импульсов [Hollander Ё,, et al., 1995; Stein DJ,, 1999], дисморфофобического расстройства

Krupp N,E„ 1977; Zaidens 5Л-Ц 1951; Arnold L.M. et al. 1998; Phillips К.Л . et a].,1995]. расстройств ипохондрического спектра [А.Б.Смулевнч с соавт-, 20Û4; Zaidens S.H., 1950; Kruensgaard К., 1984], личностных и аффективных расстройств |Freimsgaard К., 1984; Gupta M. А,, 1986}; а также эндогенных психозов [Arnold L. M, 1998; МсШгоу S. L., 1994].

Несмотря на то, что в формировании НЭ »слушая роль принадлежит именно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в обпюмедипинской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы.

Скачанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ, Можно предположить, что расстройства, объединяемые обшей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетерогенную группу, нуждающуюся в дифференцнронкс. В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифференциации.

Цель и задачи нссл noua ниш

Цель настоящей работы — комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- разработка типологии НЭ с учетом психических расстройст в, лежащих в их основе:

- анализ особенностей адалтацноино-регуляторного репертуара больных с невротическими экскориациями;

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с типологией НЭ.

Ниучннн пивII1НЗ исследований:

Впервые представлены особенности клинической картины трех групп НЭ в рамках различных психических расстройств.

Установлено, что выраженность самодеструкинй соответствует степени тяжести психических нарушений. С учетом психопатологической квалификации НЭ впервые разработан дифференцированный диагностический подход в отношении данного контингента больных.

Разработаны основные принципы терапии невротических экскориаций. Исследована возможность совместимости психотропных средств с дерматотропнымн препаратами, разработаны дифференцированные методики применения данных комбинаций, изучено их влияние на динамику кожного процесса, оценены показатели эффективности схем комплексной 1ерални.

Практическая значимость исследования:

Полученные клинические и патопсихологические данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации психических расстройств с явлениями невротических зкекорнаинй (расстройства с высокой распространенностью среди дерматологических больных).

Предложенные в работе и внедренные в практику комплексные методы лечения♦ включающие схемы комбинированного применения дерматотропных н психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, призваны содействовать повышению качества квалифицированной медицинской помощи широкому контингенту больных с сочетанной патологией.

142 ВЫВОДЫ

Результаты клинического, эпидемиологического и патопсихологическою обследования больных с невротическими экскориациями (НЭ) позволяют сделать следующие выводы:

1. Изучение репрезентативной выборки <74 наблюдения) позволило установить, что явления НЭ наблюдаются в рамках трех типов психической патологии: сенсонпохондрии, сверхценнон ипохондрии, расстройства импульсивных влечений.

1.1. НЭ а рамках сенсонпохондрии формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда) в картине инволюционной истерии, Самоповреждение здоровой кожи реализуются по компульенвным механизмам.

1.2- НЭ в рамках с верх ценной ипохондрии наблюдаются в контексте сверх ценных образований («ипохондрии красоты») на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности). Компульенвному самоновреждснию подвергаются элементы угревой сыпи.

13. НЭ в рамках импульсивных влечений формируются в контексте пенхопатоподобных расстройств импульсивного круга. Импульсивному самоновреждснию (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т. д.),

2. Патопсихологическое обследование выявило особенности адаптационно-регуляторного репертуара у пациентов с НЭ:

2.1, Личностная преднепозииия к развитию НЭ определяется высокой личностной и ситуационной тревогой, тревожным и астеническим типом реагирования.

2.2. Алаптацнонно-регуляторный репертуар у больных с НЭ, характеризующийся малым числом защит, ригидностью нх использования и преобладанием незрелых механизмов («отрицание». регрессия», «проекция»), не обеспечивает эффективной редукции психического напряжения и способствует формированию патологических компенсаторных реакций.

3, Основным методом терапии больных с I Г) является психофармакотералия, проводимая на фоне дерматологического лечения.

3.1. Наиболее эффективна комбинированная терапия с использованием селективных ингибиторов обратного захвата ееротонина в сочетании с антннснхотнком. Выбор последнего зависит от типа НЭ:

3.1 X При НЭ в рамках сенсонпохондрни предпочтительно использование антипсихотнков, обладающих аффинитетом к телесным сенсациям (сульпирцд, кветиапин).

3.1.2, При НЭ в рамках сверхцснной ипохондрией предпочтительно использование атипичных антипсихотиков (рнслеридон, оданзаинн).

3.13, При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительно использование типичных антипсихотнков (галоперидол),

3.2. Общая эффективность терапии выше при НЭ в рамках сенсоипохоидрии - 73,0% респонлеров (НЭ со с верх пен ной ипохондрией - 57,1 %, НЭ с импульсивными влечениями - 43.7 %).

4. Пснхокоррекшюнные мероприятия, направлены на гармонизацию отношения пациента к болезни н самому себе, н дифференцируются в соответствии с выделенными типами НЭ:

4.1. При НЭ в рамках сенсоипохоидрии применяются методики, обеспечивающие предоставление сбалансированной эмоциональной поддержки и эмоциональной конфронтации (неднрент пылая психотерапия, гештальттерапня, нснролннгвистическое программ при ванне)

4.2. При НЭ в рамках сверхценной ипохондрии нейтрализация патогенной значимости психической травмы (наличие угревых высыпаний! проводится с использованием методов, стимулирующих механизмы совладения через изменение личностного смысла болезни гештатьгтерапия, нсйролингвнстнческое программирование, экзистенциальный анализ). 4,3. При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительна групповая психотерапия* направленная на развитие навыков самоконтроля, формирование адекватного коммуникативного стиля н снижение значимости дсзадаптивных механизмов (трансактный анализ, бихевноральная психотерапия, нсдирсктивнал психотерапия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Феномен невротических экскориаций (НЭ) - повреждение кожи (с формированием длительно незаживающих глубоких ран, постепенно эволюционирующих а рубцы) в результате аутолеструктикных повторных действий [Иваново. Л., Львов А. Н„ 200]}, представляет собой достаточно распространенное расстройство. Частота встречаемости НЭ в популяции варьирует от 3,8 % до 22 % [Keuthen N.J. et at., 2000; Bohne A., et al, 2002; Favazza A. R., et al., 1988]. Среди дерматологических больных НЭ регистрируются в 2 %-9 % случаев [Львов А. Н., 2006; Griesemer R. D-, 1978; RajkaG.* 1984].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ. По мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами, локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми коркам и [Freimsgaard К., 1984; Суг PR, el al. 2001; Caliku$u С., et al., 2003; Jenike M. A. 1990; Cullcn B. A-, et at.,2001; Arnold L. M-, ei aJ., 1998; Gupia M. A„ et al., 1986; Fried R. G,, 1994]. Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ,

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм психической патологии обсессивно-компульснвного расстройства [Gupta М. А. et al„ 1993; Stein D, J. et al., 1993; Stout R. J., 1990; Jenike M. А., 1998], нарушений контроля импульсов [Hollander Е„ et aL. 1995; Stein D. J., 1999], днеморфн чес кого расстройства [Krupp N. Е., 1977; Zaidens S. Н., 1951; Arnold L. М. el al., 1998; Phillips К. А., et а!., 1995], расстройств ипохондрического сттеюра [А. Б- Смулсвич с соавт., 2004; 2ш<кю5, Н-, 1950; Ктеюдоап] К.» ¡984],

Несмотря на то, что а формировании НЭ ведущая роль принадлежит нменно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в обшсмсднцннской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля прения психиатрической службы.

Сказанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ. Можно предположить, что расстройства, объединяемые общей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетеропгнную группу, нуждающуюся в днфференцнровке. В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифферен циацн и.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно, в работе решались следующие задачи: разработка типологии НЭ с учетом психических расстройств, лежащих в их основе; анализ особенностей адаптационно-регуляторного репертуара больных с невротическими зкекорнациями; оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий а соответствии с типологией НЭ.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны клинико-пснхопатологическнй и патопсихологический.

Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка из числа пациентов, обращавшихся в амбулаторное отделение клиники кожных н венерических болезней ММ А им. И. М, Сеченова11, а также проходивших стационарное лечение в клинике ПЦПЗ РАМН та период с 2002 по 2005 год.

Критерии включения; материал исследования составили больные, состояние которых на момент осмотра соответствовало критериям МКБ-10 для невротических экскориаций (L98.1): наличие экскорнативных элементов на здоровой коже или на фоне реально существующею дерматологического заболевания (акне) слабой выраженности (степень тяжести не выше I-I1).

Критерии исключения; наличие объективно подтвержденных зудящих и паразитарных дерматозов или иной соматической патологии, сопровождающейся кожным зудом (болезни печени, уремия, сахарный диабет, болезни крови, гнно- н гнпертнреоидизм); наличие манифестных эндогенных психозов, органических заболеваний ЦНС, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ,

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. Применялись «Опросник структуры характера и темперамента)» (ТО); «Торонтская алскснтнмическая шкала» (TAS); опросник «LIFE STYLE INDEX» (LSI); методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)"5,

1 Все пациенты были осмо! ремы лоцентом кафедры кожных и венерических 6wwutefl ММ Л им. И М, Сеченою, л.м.н. АН Львовым и Психологическое обследование проводилось с участием сотрудников отделения соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничных психических к психосоматических paccipofteia ГУ НЦЛЗ РАМН к.пех н. Бесковой ДА н Козловской Л-Т.

В холе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением современных параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных методов, В число последних, наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографическое. рентгенографическое) включались МРТ41 и ЭЭГ17.

Выборку исследования составили 74 наблюдения — 69 женщин и 5 мужчин, что согласуется с приводимыми в литературе результатами исследований, выявивших значительное преобладание (52-92%) женщин среди больных с НЭ (Amold L. M. et al., 3998; Freunsgaard К. A. el al., 1984; (lupia M. A., Gupla A. K., 1987]. Средний возраст 3B,6±11,0 лет (15 — 30 лег -37,8 %; 31 — 45 - 20,2 %; 46-60-35,2 %; 61 и более лет - 6,8 %).

Отдельный фрагмент настоящей работы представляет эпидемиологическое исследование, проведенное с целью изучения распространенности НЭ, а также определения репрезентативности сформированной выборки™.

Исследование проведено на базе КВД № 2 г. Москвы (гл. врач В. В. Савенков). Обследованы все пациенты, последовательно обращавшиеся в КВД за период с 1 января по 31 мая 2006 года и давшие информированное согласие на участие в исследован ни. Всего обследовано 514 дерматологических больных (215 (41,8%) — мужчин, 299 (58,2%) женщин, средний возраст -45,8±11,8 лет). Невротические экскориации диагностированы у 35 (6,8%) ь МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и шпмотсрио-тсмогрифичссш методов исследований ГУ НЩ13 РАМН (зав. отделением Н.Ю, Свватсева) ÎT ЭЭ1- исследование проводилось и лаборатории нейрофитиололш 1~У НЦГГЗ РАМН (руководитель - профессор, доктор биологических ил)* А Ф. Изкяк)

Психиатрическое обеяедемнне осуществлялась сотрудниками отдела но изучению пограничной психической патологии и «енхосонаиччеекп* расстройетъ ГУ Н1ЩЗ РЛМН и сотрудниками межклкннчеекого психосоматического отделения - л ч. н М.Ю Дробижввым, к. м. и. НЮ, Дорожеиок, МАТерентмкй, F-Д Мдкух. Дерматологическое обследование (tpoiKuoiutoci, сотрудниками кафедри кожных и венерических заболеваний ММ А им, Сеченова д. м, и. А II Львовым. А.В. Мичснко. больных — б (17т1 %) мужчин, 29 (82,9%) женщин, средний возраст -4б,7±14,5 лет.

Анализ психопатологических проявлении в изученной выборке (74 набл.) позволил выделить три типа НЭ:

НЭ в рамках сснсочпохондрии (26 наблюдений, все женщины, средний возраст 50,9± 14,9 лет). Дерматологическая картина у всех пациенток характеризуется четко отграниченными расчесами иа фоне неизмененной, здоровой кожи. Средний возраст манифестации НЭ - 49,5±1,7 лет.

Феномен НЭ у больных данной группы формируется в контексте первичных патологических телесных сенсаций, определяемых пациентками как «зуд». Манифестируя чаще но психогенным механизмам (69,2% набл,), зуд неразрывно связан с соматовеге-гативными расстройствами Клинические проявления сто не стойкие (возникают в различных частях тела, усиливаются в ответ иа разноплановые пснхотравмирующие ситуации) и весьма полиморфны (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распнрання или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей). Указанные особенности свидетельствуют о сопоставимости зуда с истерическими алгиями {Дубнникая Э. Б„ 1979; Семке В, Я. 1988; Смулеьнч А, Б. с соавт., 2000].

Характерна убежденность в том. что стойкие кожные проявления НЭ связаны с наличием тяжелой дерматологической патологии. При этом значительно преуменьшается роль собственных расчесов в развитии заболевания.

Сам феномен расчесов носит компульсивный характер (повторные действия, направленные на избавление спонтанно появляющегося днекомфорга (зуда), с отсутствием способности противостоять нм) [МКБ-10, t999].

НЭ а большинстве случаев (76%) имеют тенденцию к хроиификаиии. С течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий [Смулевич А. Б„ 1999]; нивелируется субъективно тягостное чувство неотвязности н переживания расчесов как чуждых и болезненных.

В преморбиде преобладают конституциональные аномалии истерического (57+7%). истеро-гипертимкого (23.1%), истеро-шизоидного (19Д %) круга. Пациентам свойсгвенны склонность к драматизации и маннлулятивному поведению. Кроме того, 57,7% случаях выявлены психастенические черты (тревожность, мнительность, ригидность).

НЭ данного типа протекают либо в рамках динамики расстройства личности (69,2%), либо вялотекущей шизофреник (30,8%). В большинстве случаев (80,8 %) клиническая картина соответствует проявлениям инволюционной истерии, с преобладанием аффективных (42,3 %), тревожных (23,1 %) и сомятоформных расстройств (15,4 %).

НЭ в рамках сверхцеиной ипохондрии (31 наблюдение — 27 (87.1 %) женщин и 4 (12,9%) мужчин, средний возраст - 38ДЫ 1,9 лет). В отличие от пациентов с явлениями сенсонпохондрин маннфсстання НЭ происходит в более раннем возрасте (25,1^13.9 лет),

Отличительной особенностью данного тина НЭ является то, что стремление к само деструкции (расчесам) возникает на фоне реально существующего кожного заболевания - акне, выступающего н качестве трнггерного (по типу «ключевого переживания») нозогенного фактора. Появление на коже «уродующих» высыпаний воспринимается пациентами как трагедия. Они высказывают различные ипохондрические предположения о причинах болезни (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, патологии иммунной системы), приведшей к изменениям на коже, С течением времени идеи преодоления недуга с ликвидацией причин заболевания для достижения «идеального» состояния кожных покровов приобретают доминирующее значение в сознании пациентов. Формируется с нерешенный ипохондрический симнтомокомплекс. включающий нрояи:1сния ипохондрии красоты. Удаление высыпаний направленно на избавление от кожного заболевания с целью поддержания идеальной внешности,

Несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают наблюдать за состоянием кожных покровов, регистрируя малейшие изменения. С течением времени происходит расширение психопатологической симптоматики: пациенты проводят «очищение» не только кожи, но и всего организма, принимая активированный уголь или другие адсорбенты, изнуряя себя всевозможными диетами* посещают косметологов, салоны красоты, самостоятельно проводят лечение, переходят от одного врача к другому.

В дальнейшем на первый план в клинической картине выступают явления социофобин в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности» идей неполноценности, избегающего поведения IKrupp N. Е. 1977; ZaidensS. Н„ 1951; К. Л. Phillips с соавт., 1995; Arnold L, М. et al„ 1998]. Нередко присоединяются сенситивные нден отношения: в общественных месгах (в транспорте, на работе) пациенты замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение, убеждены в том. что окружающие догадываются об нх заболевании.

Расчесы, как н при первом типе НЭ. косят характер компульсивных действий по типу ритуалов, направленных на избавление от акне с целью сохранения красоты, У данной группы пациентов также течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий.

В преморбнде наблюдаются истерические (29,0%), шизоидные (12,9%), нстеро-шнзоидные (48,4 %) и психастенические (9,7%) черты, Во всех случаях выявляется фиксация на проблемах совершенства собственного внешнего облика и состоянии собственного здоровья (ипохондрия здоровья).

Феномены круга НЭ в рамках с верх пси ной ипохондрии формируются при вялотекущей психопатоподобной шизофрении (58,1 %). Во всех этих случаях выявляются признаки дефекта по типу «фершробен» (отстраненность, эмоциональная дефнцитарность, односторонность нелепых увлечений, манерность, чудаковатость), Самояовреждеиня у этой группы пациентов носят более распространенный, глубокий и стойкий характер, а методы борьбы с болезнью вычурны и неадекватны,

В остальных случаях установлены диагнозы ипохондрического (16,1 %} и личностных (шизоидное — (2,9 %, ананкастнческое - 12,9 %} расстройств,

НЭ « рамках импульсншныХ «лечений ( 17 наблюдений ■— 15 - женщин и 2 - мужчин, средний возраст пациентов 23,2±9,8 лет). Для данной группы характерно самое раннее начало НЭ, манифестирующих в возрасте 18,9±9,9 лет.

В 69 % случаев зкскорнацкн у больных третьей ipytntbi располагаются на фоне неизмененной, здоровой кожи, а в 31 % наблюдений отмечается фоновое кожное заболевание — акне.

У пациентов данной группы желание наносить расчесы возникает внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности иа работе, зкзамены) днсфорического или тревожного аффекта.

В большинстве случаев (58.8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные», При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь, При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения н самоуничижения. Больные корят себя га то, что не смогли сдержаться, пытаются скрыть расчесы с помощью косметики и одежды, иногда наотрез отказываются выходить из дома, что в части случаев (11,8 %) связано с сенситивными идеями отношения.

Феномен расчесов представляет собой импульсивные действия. При длительном существовании расстройства, как и в предыдущих двух группах, пациенты отмечают, что начинают наносить самоповреждения механически, т. е. в данном случае речь также идет о патологически привычных действиях.

В преморбиде преобладают импульсивные (64,7 %) и шизоидные (35,3 %) черты,

В большинстве (52,9%) случаев НЭ, протекающие по типу импульсивных влечений, развиваются в рамках пенхопатоподобной шизофрении, У пациентов отмечается нарастание как патохарактерологнческих черт (агрессивность вплоть до брутальностн, ригидность), так и выраженных негативных и когнитивных расстройств. В 47,1 % наблюдениях установлен диагноз импульсивного расстройства личности,

Проведенное в рамках настоящего исследования экспериментально-психологическое изучение ад питан но нна-регу литерного репертуара у пациентов с НЭ выянило различия между выделенными тинами,

Пациентов всех трех групп характеризует высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, а также страх неопределенных ситуаций. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регулятор! 1ых стратегий выбывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности структуры личности обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптацнонно-регуляторных механизмов, направленных на совладанне с тревогой и редукцию психического напряжения. НЭ в ричках сенс о ня охон др и и.

Пациенты данной группы характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений- Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в зтиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию.

При анализе защитного репертуара обнаружено наиболее выраженное преобладание незрелых защит («регрессия» и «проекциям). Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины НЭ.

У больных данной группы при исследовании алекентимни отмечается наличие алекситимическнх тенденций у 40 % и их отсутствие в 60 % случаев. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсонпохондрнн ачекентнмня не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей,

При изучении отношения к своей болезни и лечебному процессу найдены значимо более высокие показатели по шкале «Интернальность выздоровления», что проявляется в тенденции к использованию методов самолечения н склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи.

Описанные выше особенности алаптацнокно-регуляторного репертуара больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии в значительной степени снижают их комплаентноеть и доступность для психофармакологической и психокоррекцнонной помощи,

2. НЭ « рамках сверхцеиной ипохондрии.

Кластер черт личности отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других групп. Аффективная ригидность коррелирует со свсрхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Онн сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к пшерконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований. Мнительность усиливает фоновую тревогу, а воображение (с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья) может провоцировать возникновение телесных сенсаций.

Обнаруженные особенности больных с НЭ в рамках сверхнеиной ипохондрии (низкая вариативность и ригидность адаптациейно-регуляторного репертуара, трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов.

Так, «проекция» проявляется в данной группе формированием сверх ценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются пациентами как знак того, что «что-то не в порядке внутри организма».

Механизм «регрессии» на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к снмбиотнческим отношениям, т. е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения.

Проявлением механизма «интеллектуализацни» становятся трудности восприятие сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алексктнмических тенденции в этой группе.

При исследовании алекситнмии выявлена значимо большая частота алекситимических черт личности (71%), что свидетельствует о трудностях адекватного восприятие и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситнмнческой личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта.

По данным методики АЗВ обнаружены значимо более высокие значения по шкалам «интервал ьность заболевания» и «интсрнальность выздоровления», что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой ¡рупны характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи, 3. НЭ в рамках импульсивных влечений.

Высокая импульсивность, характерная для пациентов данной группы, на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемостн, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере это отражается противоположно направленными тенденциями. Стремление к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к снмбиотнческим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоцснности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное самолеструктнвныс тенденции.

При исследовании особенностей защитного репертуара в данной группе обнаружена значимо более высокая активность механизмов «отрицания», «регрессии» н «замещениям. Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов.

Активность механизма «отрицания» у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладання со етрессогеиными ситуациями, н согласуется с представлением о корреляции «отрицания» с механизмом соматнзацнн тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств.

У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп и соответствует большей доступности этих пациентов для пенхокоррекинонной работы.

У пациентов данной группы в равных соотношениях присутствует как «экстернальная», так и «нктернальная» атрибуция заболевания в отличие от больных предыдущих двух группы, где отмечается более высокая «интернальность» заболевания и выздоровления, коррелирующая. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи.

Проведенное исследование НЭ, дифференцированных в пределах трех типов. создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабнли гационныч мероприятий.

Учитывая данные исследований, указывающих на возможность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЭС) при лечении НЭ [Primcau F., Fontaine R., 1987; Kalivas J., el al., 19%;;

Hollander E., 1991; Gupta M, A,, el al., 1993; Simeon D., et al, 1997; Jenike M. A., 1990; Btondi M+ « al-, 2000; Ravindran A. V„ e( a]., 1999], проведена оценка эффективности монотерапии препаратами этой группы.

В ходе проведенного исследования (6-нсдельная монотерапия флуиоксамнном и сертралнном в средних суточных дозах [50 мг, пароксетнном н цнталопрамом в средних суточных дозах 30мг) выявлен парциальный ответ на проводимое лечение. Несмотря на значимое снижение интенсивности навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, клинические проявления психических расстройств, лежащих в основе НЭ, не претерпевают существенной динамики. Клинически значимое улучшение14 зафиксировано лишь у 5 (16,7 %) из 30 пациентов.

Полученные результаты позволили сделать вывод о предпочтительном использовании комбинированной психофармакотерании, включающей наряду с антндепрессантом антнпенхотик.

Эффективность комбинированной терапии СИОЗС в сочетании с антнпсихотнкамн изучена у 65 пациентов (60 жен., 5 муж.). Учитывая относительно малый объем выборки проведено натуралистическое исследование длительностью 8 недель. При обработке данных использовались методы дескриптивной статистики без оценки достоверности различий.

Общая эффективность комбинированной психофармакотерапин с полной редукцией симптоматики или признаками выраженного улучшения составила 51%. Еще в 33% результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств.

Эффективность лечения оценивалась прм помощи шкалы мимического впечатления (CGI). Опросника дерматологического качества жизни (ДИКЖ). а также на основании поинянтной клинической оценки дерматологического статуса. Критериями положительного ответа для итоговой оценки результатов лечения служили; «выраженное улучшение* н «улучшение» по шкале CGI, снижение суммы баллов ло 10 и менее по ДИКЖ.

Различия в эффективности лечения соотносятся с неоднородностью психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ,

При НЭ вра.иках сенсоипа.хоидрии (26 набл.) зафиксирован наибольший показатель эффективности терапии (72.0 % респондеров).

В ряд)1 антипсихотнков препаратами выбора являются сульпнрид (н средней дозе 300 мг/сут) и кветнапнн (в средней лозе 150 мг/сут), обладающие аффинитетом к телесным сенсациям [Смулсвкч А, Б., Э. Б. Дубницкая, 2006]. Их клиническая эффективность в наибольшей степени проявляется в отношении соматоформных расстройств в рамках инволюционной истерии, в том числе редукции зуда, что сопровождается прекращением расчесов.

При НЭ в /хшких еверхцениой ипохондрии (28 набл.) показатель эффективности терапии составил 57,1 %,

Наибольший терапевтический эффект зафиксирован при использовании атипичных антипсихотнков (рнсперндои. оланзапнн) в средних терапевтических дозах (4 и 10 мг/сут, соответственно). В 4 наблюдениях (25,0 % от числа респондеров) положительные результаты терапии достигнуты применением низких доз галоперидола (до 7,5 мг/сут).

Клинический эффект рнсперидона. оланзанина и галоперидола реализуется дезактуалнзацней сверхценных идей, связанных с поиском способов «оптимизации» лечения с целью достижения идеальной внешности. Одновременно облегчается терапевтический процесс (прекращаются расчесы, а также попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать тс или иные препараты, и т. д.).

При НЭ л рачках ичпу.1ыияных расстройств (16 набл.) выявлена наименьшая в выборке эффективность лечения - 43,7 % респондеров,

Зафиксирован низкий терапевтический ответ при использовании атипичных антнпснхотнков, Максимально эффективным оказалось применение галоперидола в средних суточных дозах 15 мг.

В процессе лечения у пациентов отмечалась редукция треножно-дисфорнческого аффекта и снижение интенсивности и частоты импульсивных расчесов,

В ряду комплексных лечебных мероприятий наряду с пс ихофармако терапией проводится дерматологическое лечение антнгнетаминными препаратами, наружными эпителизирующимн средствами в форме растворов, гелей и кремов (курнозин, аргосульфан), В случае присоединения вторичной инфекции применяются наружные кортнкостероидные мази комбинированные с антибактериальными средствами (лорнндсн С. фуцикорт, цслсстодерм с гарампцином), При генерализованном кожном процессе персрально назначаются антибиотики, У части больных (28набл. — 24 женщины н 4 мужчин ), при ассоциации НЭ с клиническими проявлениями обычных акне, в качестве аддитивной дерматотропной терапии назначается изотретннонн (роаккутан) по схеме ннзкодознровнного применения. Значимых взаимодействий при применении дерматологическою и психофармакологического лечения в ходе настоящего исследования не выявлено,

Пснхофармакотсрапня НЭ (как показывает опыт оказания специализированной помощи этому континенту, накопленный в процессе совместной работы кафедр кожных и венерических болезней и психиатрии и психосоматики ФПГ10В ММ А нм. И, М, Сеченова) может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники, но при консультативном участии психиатра.

Полученные в наст уткем исследовании данные свидетельствуют о том» что выбор медикаментозных средств определяется в первую очередь типологией психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ.

Психотерапевтические воздействие при НЭ также, как и фармакотерапия, носит дифференцированный характер.

Психотерапевтическое лечение состоит из различных методов психологического воздействия» каждый из которых имеет специфические механизмы. Лечение проводится с участием пагхолога, владеющего современными спеииализнровакными методиками, Уже на инициальных этапах формирования НЭ используется широкий спектр психотерапевтических методик — групповых, индивидуальных. В задачи психотерапии на этом этапе входит: достижение релаксационного эффекта; повышение уверенности больного в возможности достижения позитивных изменений в состоянии; создание активной установки на лечение.

По мере снижения интенсивности психических нарушений объем психотерапевтических воздействий существенно возрастает. Целью психотерапевтического процесса становится стимуляция психологических механизмов, способствующих личностной реабилитации. Таким образом, больные с НЭ нуждаются в принятии пснхокоррскиионной помощи и реабилитационных мероприятий, направленных на снятие тревожности, преодоление внутреннего кризиса, расширение сферы осознанности личностных мотивов, формирование адекватной самооценки (снятие противоречий между конфронтнруюшнмн мотнвацноинымн тенденциями), изменение жизненных установок н позиций, обучение новым формам общения.