Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях вен нижних конечностей

На правах рукописи

ОМАРОВ МАГОМЕДСАИД АБДУЛАЕВИЧ

ИНВАЛИДНОСТЬ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаци и на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Санк1 Петербургском институте усовершенствования врачей-зкспертов Министерс1ва труда и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук профессор Римма Тихоновна Скляренко

Член-корреспоьдеш РАМН, доктор медицинских неук, профессор Сергей Никифорович Пузин

Доктор медицинских наук, профессор Лидия Павловна Гришина

Доктор медицинских наук, профессор Бенуан Семенович Брыскин

Доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Линденбратен

ММА им. И.М Сеченова

Защита состоится «7 » __2004 г в_ ча-

сов на заседании Диссерыционпого совета Д 224 005 01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитции инвалидов (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического цежра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

•М-

2004 г

Ученый секре1арь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Леонид Евгеньевич Кузьмишин

2 lb 04 00

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания системы кровообращения, к которым относится патология венозной системы нижних конечностей, представляет одну из важных медико-социальных проблем в современном мире, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения (Введенский А.Н., 1986; Савельев B.C., 2002; Лукьянов A.B., 2002; Покровский A.B., 2003). Актуальность проблеме придает принятая новая концепция инвалидности, которая определила необходимость углубления и объективизации методов экспертно - реабилитационной диагностики и совершенствования индивидуальных программ реабилитации с учетом последних достижений фундаментальной клинической медицины (Осадчих А И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др., 2002; Скляренко Р.Т., 2003; Пузин С.Н., Гришина Л.П., Храмов И.С., 2003).

По сводным статистическим данным хроническую патологию вен нижних конечностей имеют около 35-38 млн. граждан Российской Федерации, причем 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими изменениями мягких тканей голени и рецидивирующими трофическими язвами Средний возраст больных 30-50 лет, что является наиболее плодотворным периодом в жизни человека (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1996; Шевченко Ю.Л , 1999; Гаври-ленко А.В , Скрылев С.И., Родкевич Ф.Л., 2001; Стойко Ю.М.,Лыткин М.И., Шайдаков E.H., 2002; Покровский А В., Сапелкин C.B., 2003).

Самыми тяжелыми осложнениями ХВН являются трофические язвы, которыми поражаются 1 -2% населения трудоспособного возраста и 4-5% пенсионеров (Callam M.F., Harper R.D., Dali J.J., et al., 1994; Lothian A., Valley F., 1997; Ruckley C.V., 1999; Jantet G.,1997; Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Ba-сютков В .Я. и др., 2000).

На лечение ХВН затрачивается от 1,5 до 2% общего бюджета здравоохранения; в среднем экономический ущерб при лечении одного больного составляет приблизительно 3,5-4 тыс. американских долларов (Романовский

A.B., Васютков В.Я., Садов C.B., 1999; Шимко В.В., Сирик М.Д., Носкова Н.В., 1999; ЛаингУ., 1992).

Клинические проблемы заболеваемости вен нижних конечностей и восстановительного лечения широко изучены. Из методов медицинской реабилитации этою контингента больных приоритетным на сегодняшний день является хирургическое восстановительное лечение (Веденский А.Н., 1983; Вилянский M П., Проценко Н.В. и др , 1988; Лыткин М.И. и др., 1988; Брюсов Р.Г., Веденский А.Н., Стойко Ю.М., 1993; Шайдаков Е.В., 1999; Савельев

B.С , 1996, 2001) В связи с тгим, применяемые оперативные методы требуют

ясного понимания анатомо-функциональных особенностей и взаимоотношения всех элементов венозной системы (Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П Г., 1982; Покровский Л В , Сапелкин C.B., 2003, Суковатых Б.С., Беликов II.H и др , 2003, Игнатьев И.М., Ахунова С.Ю. и др., 2003).

Внедрение в широкую практику таких информативных методов исследования, как окклюзионная плетизмография, ультразвуковое дуплексное ан-гиосканирование, усовершенствование функциональной флебографии и флебо-скопии, сегодня позволяет комплексно оценить состояние венозной системы нижних конечностей при различных формах ХВН на различных стадиях ее развития (Яблоков и др., 1999; Стойко Ю M, Лыткин М.И., 2002; Савельев B.C., 2003; Покровский A.B., 1979, 2003). Возможность неинвазивной количественной и качественной оценки минимальных анатомо-функциональных изменений в венах конечностей дает новые возможности улучшения качества медико-социальной экспертизы и реабилитации этих больных.

Во всем мире проблемы инвалидности привлекают всеобщее внимание ввиду огромного морального и экономического ущерба, наносимого инвали-дизацией обществу (Ю.П. Лисицын, 1992, 1998; Л.П. Гришина с соавт., 1995, 2000; А.И. Осадчих с соавт., 1998, 2002; Mantón et al., 1997; Berthond, 1998). Широкая распространенность среди населения промышленно-развитых стран и прогрессирующий характер роста заболеваемости с развитием тяжелой степени ХВН, значительно снижающей качество жизни больных, придает особую актуальность проблеме инвалидности при заболеваниях вен нижних конечностей.

Изучению вопросов инвалидности вследствие венозной патологии посвящены единичные работы, которые касаются отдельных аспектов проблемы Мало разработаны практические вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезнек вен Существующие разработки по медико-социальной экспер!изе и реабилитации инвалидов основываются, главным образом, на ранее действовавшей законодательно-нормативной базе, носят фрагментарный характер и не отражают весь объем задач, решаемых в рамках современных представлений о данной проблеме С широким внедрением в практику новых неинвазивных методов диагностики болезней сосудов, а также эффективных методов хирургической коррекции венозного оттока возникает необходимость оптимизации путей диагностики и медико-социальной реабилитации инвалидов при различных формах хронической венозной недостаточности.

Вместе с тем в настоящее время отсутствует комплексное многопрофильное социально-гигиеническое, экспертно-реабилитационное исследование проблемы инвалидности вследствие болезней вен нижних конечностей с позиции системного подхода и в свете современной концепции инвалидности, современных методов лечения и реабилитации данного кошингента больных

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило цели и задачи

Цель исследования

На основе комплексною статистического, социально-гигиенического, клинико-функционального и экспертно-реабилитационног о исследования разработать предложения по внедрению новых технологий лечебно-диагностической помощи больным и инвалидам вследствие венозной патологии нижних конечностей, усовершенствовать принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в снеге современной концепции инвалидности с целью реализации новой социальной политики в отношении инвалидов

Задачи исследования

1. Изучить динамику и провести сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федерации за 1997 - 2001 гг

2. Изучить динамику и провести сравнительный анализ общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федерации за 1997 - 2001 гг.

3. Выделить общий контингент инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучить его социально-гигиенические особенности.

4. С помощью современных методов исследования изучить особенности нарушения гемодинамики при различных формах хронической венозной недостаточности и оценить их прогностическую значимость

5. Оценить информативность различных функциональных методов неинвазивной диагностики нарушения флебогемодипамики, выделить из них комплекс, необходимый для объективной оценки степени отраничения жизнедеятельности и медико-социального прогноза.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной и посттромботической болезнью.

7. На основе полученных данных определить наиболее оптимальные тактические принципы и разработать эффективную методику хирургической реабилитации больных и инвалидов при заболеваниях вен нижних конечностей.

8. Совершенствовать принципы медико-социальной экспертизы инвалидов с венозной патологией на основе современной концепции инвалидности

9. Изучить потребность инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей в основных видах медико-социальной помощи и разработать методические принципы формирования программы реабилитации с учетом клинико-функциональных особенностей течения патологического процесса

Научная новизна исследования

Работа является комплексным многоплановым исследованием, основанным на системном подходе, и посвящена всестороннему изучению проблемы инвалидности, клинико-функциональным особенностям, медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие венозной пато-тогии на основе современной концепции инвалидности и реабилитации

Впервые изучена динамика и проведен сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и РФ за 1997 - 2001 гг. Изучена динамика и проведен анализ общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и РФ за 1997 - 2001 гг.

Впервые определен общий контингент инвалидов вследствие патопогни венозных сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучена его социально-гигиеническая характеристика.

В процессе исследования получены новые данные о возможностях диагностики анатомо-функциональных нарушений гемодинамики, что позволило определить показания к оперативным вмешательствам на различных отделах венозной системы

Разработаны новые способы неинвазивной количественной и качественной оценки состояния клапанного аппарата сосудов и степени хронической венозной недостаточности При этом выделен комплекс наиболее информативных диагностических тестов, необходимых для объективной оценки степени ограничения жизнедеятельности в бюро МСЭ.

Разработана эффективная методика сочетанных оперативных вмешательств для реабилитации больных и инвалидов с варикозной и посттромбо-тической болезнью.

Впервые на большом числе наблюдений доказана эффективность устранения патологического кровотока в заднеберцовых венах и мышечно-венозных синусах голени в медицинской реабилитации больных с запущенными формами ХВН Дана сравнительная оценка результативности хирургического лечения венозной недостаточности конечностей в зависимости от формы заболевания, стадии патологического процесса и характера поражения вен

Впервые на основе изучения факторов, определяющих медико-социальный прогноз заболевания, разработана бальная система опенки реабилитационного потенциала и доказана необходимость непрерывной этапной медико-социальной реабилитации при этих заболеваниях.

Усовершенствованы принципы медико-социальной экспертизы вследствие болезней вен нижних конечностей.

Изучена потребность инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации Разработаны основные технологические принципы медицинской реабилитации и определены основы социально-бытовой интеграции инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей.

Практическая значимость

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие венозной патологии нижних конечностей являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также органов занятости при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в семыо и общество и реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.

Создан банк данных о первичной и повторной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 5 лет (1997 - 2001 гг.) Создан банк данных об общем контингенте инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 5 лет (1997 -2001 гг.). Изучены особенности его формирования.

Создан банк данных об общем контингенте инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей в Санкт-Петербурге и изучены его социально-гигиенические особенности. Эти данные являются основой для разработки конкретных мероприятий органами здравоохранения, социальной защиты и занятости, при разработке конкретных адресных мероприятий по социальной защите инвалидов с данной патологией.

Разработаны и внедрены в практику варианты неинвазивных методов оценки нарушения венозного кровотока, которые позволили предложить алгоритмы диагностики и реабилитации в каждой группе больных.

Детально разработаны принципы и методика комплексных оперативных вмешательств на всех отделах венозной системы и показания к их применению при реабилитации больных с варикозной и постгромботической болезнью.

Проведенные исследования позволили значительно улучшить качество МСЭ и повысить эффективность медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997 - 2001 гг имеющие тенденцию к увеличению, что обусловлено различными причинами социально-экономического характера.

2. Анализ динамики общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге имеющий ряд особенностей по сравнению с общим контингентом шгвалидов РФ за 1997 2001 гг.

3. Данные социально-гигиенической характеристики общего контингента инвалидов вследствие венозной патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге обуславливающие специфику мер медико-социальной реабилитации, социальной помощи и защиты этого контингента лиц.

4. В основе выбора тактических и технологических принципов хирургической реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей должна лежать объективная анатомо-функциональная оценка расстройства гемодинамики Применение комплекса разработанных неинвазивных методов исследования позволяет количественно характеризовать ге-модинамические изменения в условиях покоя и нагрузки и научно обоснованно решать вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с ХВН.

5 Принципиально важной методологической основой медицинской реабилитации пациентов при варикозной и постгромботической болезни яв-

ляется раннее комплексное применение сочеганных оперативных вмешательств с коррекцией нарушенного кровотока по глубоким венам бедра и голени, позволяющие добиться стойких хороших отдаленных результатов у подавляющего большинства оперированных

6 При запущенных формах ХВН заднеберцовые вены и мышечно-венозные синусы подвергаются патологическим изменениям, а их коррекция является необходимой мерой для эффективной медицинской реабилитации больных и профилактики инвалидности.

7 Клинико-функциональные основы медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями вен нижних конечностей, основывающиеся на современных принципах и методах экспертно-реабилитационной диагностики, позволяющие оценить наличие и степень ограничения жизнедеятельности пациентов.

8 Методологические принципы комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней вен нижних конечностей на основе количественной оценки реабилитационного потенциала, современной концепции инвалидности и научно-практических достижений флебологии

Апробация и реализация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на V съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), 1883 заседании хирургического общества Пироюва (Ленинград, 1991), Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), Всероссийских конференциях «Челевек и его здоровье» (Санкт-Петербург,

2002), «Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов» (Санкт-Петербург,

2003), «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), Российском национальном конгрессг «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003) Всероссийской конференции (семинаре) «Актуальные проблемы медико-соштльной эьспертизы и реабилитации инвалидов, деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва 2003).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа, кафедре сердечно-сосудистой хирургии им П А Куприянова Военно-медицинской академии, в клинике хирургии сосудов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, активно применяются в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в других регионах РФ.

По материалам исследования опубликовано 38 научных работ, из них 2 методических пособия для врачей, и главы в руководстве по «МСЭ при хирургических болезнях».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера гуры, который включает 373 работы: 216 отечественных и 157 зарубежных авторов Материалы диссертации содержат 47 таблиц и 52 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность постановки данного исследования, сформулированы его цели и задачи, конкретизирована научная новизна, показано практическое значение результатов работы для службы медико-социальной экспертизы, реабилитации и здравоохранения, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов по клинико-функциональной диагностике, медико-социальной экспертизе и реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей В результате анализа научной информации конкретизированы основные аспекты рассматриваемой проблемы, требующие дальнейших исследований

Во второй главе представлен материал и методика исследования Данное исследование является комплексным статическим, социально-гигиеническим, клинико-функциональным, экспертно-реабилитационным и выполнялось в период 1997-2001 г г

В соответствии с целью и задачами работы исследование проводилось в три этапа, которые соответствовали разделам программы, и каждый из которых выполнялся с использованием специальною комплекса методов и методических приемов

Первый этап - статистический и социально-гигиенический. На этом этапе проводилось изучение инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей, с выделением контингента инвалидов вследствие венозной патологии.

Исследование заключалось в изучении показателей инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федерации за 1997-2001 гг Материалом исследования явились: статистические сборники Госкомстата Российской Федерации, статистические сборники Минтруда и социального развития Российской Федерации, официальная учетно-отчетная форма №7-собес, которая заполняется всеми бюро медико-социальной экспертизы, статистические талоны, акты освидетельствования в бюро МСЭ.

Всего за отчетный период сплошным методом было изучено 103,9 тысяч инвалидов, общий контингент составил в среднем за год 24,9 тысяч инвалидов в Санкт-Петербурге.

Исследование контингента инвалидов вследствие венозной патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге было выборочным

Объем выборочной совокупности составил 976 инвалидов вследствие венозной патологии сосудов нижних конечностей

На этом этапе использовались методы документальный, выкопировка сведений, социально-гигиенический, математико-статистический, системного анализа, графический и др.

Второй зтап - клинический, включал в себя изучение материала до и послеоперационных анатомо-функциональных исследований и клинический наблюдений.

В основу данного этапа положен анализ обследования и лечения 652 больных с различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которые находились на лечении в клинике сердечнососудистой хирургии им. Куприянова П.А. Военно-медицинской академии, в клинике хирургии сосудов Санкт-Петербургской государственной академии последипломного образования и на клинико-экспертных базах Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов с 1990 по 2001 гг.

Возраст больных колебался от 22 до 75 лет. Из них мужчин было 169 (25,9%), женщин 483 (74,1%). Большую часть составили люди молодого и среднего возраста от 25 до 50 лет (70,1 %).

Из 465 пациентов с варикозной болезнью (ВБ) - 317 (68,2%) поступили в клинику в стадии декомпенсации венозного оттока. У 69 человек (21,7%) имели место стойкие отеки и гиперпигментация в нижней трети голени, с наличием трофических язв, как правило, в зонах индурации подкожно-жировой клетчатки Из 88 больных, поступивших с рецидивом заболевания, подавляющее большинство пациентов - 57 человек (65%) были повторно оперированы в ближайшие 5 лет после первой операции.

В группе обследованных и оперированных больных с посттромботи-ческой болезнью (ПТБ) 187 человек, максимальное количество пациентов -115 (61,5%), было в возрасте от 21 до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособном. Большинство больных (95%) беспокоила выраженная отечность, которая у 40% больных не проходила после ночного отдыха. Гиперпигментация и ин-дурация кожи отмечены у 84% пациентов, дерматиты и трофические язвы у 58% больных.

Для более полного обследования всех пациентов составлялась программа, позволяющая комплексно оценить структурные и гемодинамические изменения в венах нижних конечностей при ХВН с помощью различных ин-сгрументальных методов исследования.

Клиническое обследование больного по общепринятой методике включало: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, измерение окружности и длины конечности, выполнение стандартных функциональных проб.

Из многочисленных инструментальных методов диагностики заболеваний вен нижних конечностей мы использовали ультразвуковое исследование, окклюзионную плетизмографию, функционально-динамическую флебо-монометрию и флебографию.

У 554 больных (85%) данные, полученные в ходе комплексного неин-вазивного обследования, для объективизации анатомо-функциональных нарушений верифицированы флебографическими исследованиями различных отделов венозной системы нижних конечностей (табл. 1).

Таблица /

Методы обследования больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

№ ii/n Методы обследования Количество исследований (%)

1 Ультра!вуковое исследование 489 (75)

• дуплексное сканирование 430

• цветное допплеровское картирование 254

• визуализация в режиме цветной допплеровской энергии 158

2 Окклюзионная веношая плегизмография 360 (55,2)

3 Функционально-динамическая флебоманометрия 156(24)

4 Флебография и флебоскопия 554 (85)

• ретроградная бедренная 419

• восходящая бедренная 412

• восходящая подколенная 226

• ретроградная подколенная 198

• восходящая функциональная флебофафия стопы и голени 164

У 74% пациентов путем комплексного клинико-функционального обследования в условиях стационара или амбулатсрно изучены ближайшие и отдаленные исходы (от 6 месяцев до 10 лет) оперативного лечения. Результаты всех исследований вносились в специально разработанную карту наблюдений больного.

Одной из важных задач для специалиста бюро МСЭ при хронических заболеваниях вен нижних конечностей является количественная и качественная оценка степени выраженности патоло!ического процесса. В результате проведенного клинико-инструменталыюго обследования пациентов нами выделен комплекс наиболее объективных неинвазивных методов оценки ана-томо-функционального состояния венозных сосудов нижних конечностей для нужд бюро медико-социальной экспертизы.

Третий этап - экспертно-реабилитационный посвящен оценке эффективности и качества медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, а также изучению потребностей больных с заболеваниями вен нижних конечностей, в разных видах медико-социальной реабилитации. Реализовы-вался данный этап на базе кафедры МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа и бюро МСЭ общего профиля г. Санкт-Петербурга.

Проведена медико-социальная экспертиза больных и инвалидов с болезнями вен нижних конечностей и изучена потребность в различных видах медико-социальной реабилитации (число наблюдений - 340 инвалидов). Разработана комплексная программа медико-социальной реабилитации изучаемого контингента.

Обработка всего материала исследования на всех этапах проводилась на ЭВМ с использованием методов математической статистики. Применялись методы вариационной статистики, корреляционный, факторный и регрессивный анализы.

В третьей главе представлен сравнительный анализ инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге и Российской Федерации.

Основными закономерностями первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге в динамике за 5 лет (1997-2001 гг.) являются следующие. Общее число ВПИ колеблется в пределах 17-20 тыс. инвалидов, в среднем составляет 20,8 тыс. инвалидов в год. Структура инвалидности по группам следующая: инвалидов I группы мало - 3,5%, основную массу составляют инвалиды II группы - 90,7%, инвалидов III группы всего 5,8% (табл. 2).

Уровень ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей I группы равен 1,8 инвалидов, самый высокий уровень II группы - 48,6 инвалидов, III группы - всего 3,1 инвалидов на 10 тыс взрослого населения (в РФ уровень ниже, особенно II группы почти в 10 раз и равен 4,3 инвалидов на 10 тыс взрослого населения) Уровень ВПИ трудоспособного возраста в Санкт-Петербурге составляет 2,6 инвалидов на 10 тыс. населения соответствующего возраста и мало отличается от показателя по РФ, который равен 2,1 инвалидов В то время как в пенсионном возрасте уровень ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге высокий - в среднем 185,2 инвалидов на 10 тыс. населения пенсионного возраста (выше, чем в РФ более чем в 10 раз, где он равен 15,0 инвалидов).

Основными закономерностями общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 5 лет (1997 —2001 гг.) являются следующие Общее число инвалидов составляет в среднем около 25 тыс. человек. Структура инвалидности по группам следующая: инвалиды I группы составляют 7,4%, II группы - 85,3%, III группы -7,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов в контингенте всего класса болезней системы кровообращения в целом составляет 35,9%, в том числе в контингенте I группы - 2,6%, II группы - 30,7%, III группы - 2,6% (значительно больше, чем в РФ) Инвалиды трудоспособного возраста составляют всего 10,8%, основную масс)' составляют инвалиды пенсионного возраста -89,2%, что значительно отличается от показателей в РФ, где инвалидность трудоспособного возраста больше - 57,1%, пенсионного возраста - 42,9% от общего числа.

Табчица 2

Число ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом |руппы инвалидности в Санкт-Петербурге и РФ за 1997 - 2001 г.г. (абс. число и %)

Годы В Санкт-Петербурге В Российской Федерации

абс число структура (%) структура (%)

Всего в том числе Всего в том числе Всего в том числе

I группа II 1руппа III группа I группа II группа III группа I группа II группа III группа

1997 20788 830 18012 1946 100,0 4,0 86,6 9,4 100,0 5.7 85,1 9,2

1998 28647 966 26414 1267 100,0 3,4 92,2 4,4 100.0 7.4 78.8 13,8

1999 16951 588 15473 890 100,0 3.5 91,3 5,2 100,0 9,3 72.8 17,9

2000 17850 600 16460 790 100,0 3.4 92,2 4,4 100,0 8.7 74,2 17,1

2001 19702 614 18014 1074 100.0 3,1 91.4 5,5 100,0 7.8 74,6 17,6

Всего 103938 3598 94373 5967

В среднем за год 20787,6 719,6 18874,6 1193.4 100,0 3,5 90,7 5,8 100,0 7,8 77,1 15,1

Уровень инвалидности высокий и составляет 64 инвалида на 10 тыс. взрослого населения (в РФ всего 11,1 инвалидов, т.е. в 6 раз ниже, чем в Санкт-Петербурге). Уровень инвалидности I группы в среднем составляет 4,7 инвалидов, II группы - 54,6 инвалидов, III группы - 4,7 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения (в РФ уровень ниже, особенно II группы - 7,6 инвалидов, или в 7 раз ниже, чем в Санкт-Петербурге). Уровень инвалидности в трудоспособном возрасте в Санкт-Петербурге в среднем составляет 9,5 инвалидов и незначительно отличается от показателя в РФ, где он равен 8,6 инвалидов на 10 тыс. населения (табл. 3). В то время как уровень инвалидности в пенсионном возрасте в Санкт-Петербурге очень высокий и в среднем составляет 205 инвалидов на 10 тыс соответствующего населения (выше, чем в РФ в 11 раз, где он равен 18,1 инвалидов).

Таблица 3

Уровень общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом возраста в Санкт-Петербурге и РФ в 1997 - 2001 г.г. (на 10 тыс. соответствующего населения)

Годы В Санкт-Петербурге В РФ

Всего в том числе Всего в том числе

трудоспособного возраста пенсионного возраста трудоспособного возраста пенсионного возраста

1997 65,4 9,4 210,4 12,8 7,9 26,4

1998 84,0 10,7 275,2 11,2 8,6 18,7

1999 53,5 9,7 168,8 10,0 8,6 13,8

2000 55,4 8,9 177,8 10,2 8,4 15,4

2001 61,6 8,9 192,8 11,2 9,4 16,4

В среднем за год 64,0 9,5 205,0 11,1 8,6 18,1

Выявленный высокий уровень инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге объясняется значительным преобладанием среди освидетельствуемых лиц пожилою возраста и высокой социальной активностью населения. По сводным статистическим данным I оскомстата РФ Санкт-Петербург занимает первое место в стране по числу лиц пенсионного возраста, впервые признанных инвалидами. У преобладающего большинства из них причиной инвалидности являются болезни сердца и периферических сосудов.

Четвертая глава посвящена анализу общего контингента инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей.

По результатам анализа в общем контингенте инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей инвалиды вследствие венозной патологии составляют около 30% от общего числа инвалидов.

Основными закономерностями контингента инвалидов вследствие патологии венозных сосудов нижних конечное!ей явились следующие. Общее число инвалидов составляет 8,3 тыс. человек, е. том числе мужчин - 4,1 тыс человек или 49,4%, женщин 4,2 тыс инвалидов или 50,6% от общего числа. Основную массу составляют инвалиды от общего заболевания - 90,2%, инвалидов вследствие военной службы - 7,6%, инвалидов с детства - 1,3%, вследствие трудового увечья 0,5%, ИОВ составили всего 0,4% Структура инвалидности по группам следующая- инвалиды I группы составляют 3,1%, больше всею инвалидов Г1 группы - 51%, достаточно много и инвалидов III группы - 45,9%.

С увеличением возраста число инвалидов увеличивается, больше всего инвалидов в возрасте 50-54 лег 23,4% и в возрасте 60 лет и старше - 36,3% Уровень инвалидности вследствие венозной патологии нижних конечностей составляе г 21,9 инвалидов, в том числе у мужчин - 24,7 инвалидов, у женщин ниже 19,8 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности I фуппы низкий - 0,7 инвалидов, 1Г группы - 11,2 инвалидов, III группы — 10 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения.

Самый высокий уровень инваиидности в возрасте 55-59 лет - всего 74,2, в том числе у мужчин - 86,2, у женщин - 65,3 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения (табл. 4).

Структура по нозологическим формам заболеваний следующая: больше всего инвалидов вследствие посттромбофлебитической болезни - 47,6%, затем идут инвалиды вследствие варикозной болезни - 39,2%, инвалидов с сочетанием этих болезней немного - 11,2%, инвалидов вследствие ангиодис-плазии мало - 2% (рис. 1).

Уровень инвалидности вследствие ВБ - 8,6 инвалидов, ПТБ - 2,5 инвалидов, вследствие ангиодисплазии 0,4 инвалидов на 10 тыс взрослого населения. Анализ трудовой занятости показал, что всего работают 36,2% инвалидов, в основном работают инвалиды III группы - в 50,4% случаев, в том числе женщины работают больше - в 51,5% случаев. В 33,4% случаев инвалидное ib определена бессрочно

Таким образом, изучение социально-гигиенической характеристики общею контингента инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей свидетельствует о его высоком удельном весе среди инвалидов с заболеваниями сосудов нижних конечностей, преобладанием инвалидов вследствие ПТБ, преимущественным поражением лиц среднего и старшего возрастов.

Пятая глава посвящена вопросам ютинико-функционального обследования и хирургической реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей

Перед оперативными вмешате 1ьствами мы проводили детальное кли-нико-ипструментальное обследование пациентов с целью поиска и разработки наиболее оптимальных анатомо-функционально обоснованных способов хирургической реабилитации больных с ХВН нижних конечностей

Таблица 4

Уровень инвалидности вследствие венозной патоло1ии нижних конечностей в Санкт-Петербурге с учетом группы инвалидности, возраста и пола (на 10 тыс. соотв. населении)

Возраст I группа 11 группа 111 группа Всего

м ж. о п м. ж ОП м ж о п. м. ж. о п.

18-19

20-24 0,6 0,5 0,6 2,5 1,3 1,9 3,1 1,8 2,5

25-29 2,0 1,1 1,5 0,6 0.3 2,6 1,1 1,8

30-34 2,0 1,1 3,1 1.3 2,3 5,1 1,3 3.4

35-39 2,4 1,6 2,0 1,9 4,0 3,0 4,3 5,6 5,0

40-44 4,5 4,6 4,5 7,8 6.1 6,9 12,3 10,7 11,4

45-49 3,6 8,0 6,1 15,9 21,8 19,2 19,5 29,8 25,3

50-54 1,0 0,6 31,3 12,1 20,0 42.5 29,8 34,8 73,8 42,9 55,4

55-59 1,2 1,8 1,5 36,5 32,6 34,3 48,5 30,9 38,4 86,2 65,3 74,2

60 лет и старше 1,0 2,7 2,1 30,1 19,9 23,3 14,4 1,4 5,7 45,5 24,0 31.1

Всего 0,2 1,0 0,7 12,1 10,5 11,2 12,4 8,3 10,0 24,7 19,8 21,9

Мужчины

Женщины В Варикозная болезнь

Оба пола

■ ПТБ

□ Сочетание ВБ и ПТБ

■ Ан гиодисплазия

Рисунок 1. Структура контингента инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей с учетом формы болезни (в %)

Методика и объем оперативного лечения в каждом конкретном случае индивидуализировалась в зависимости от результатов обследования.

На основании выявленных анатомо-функциональных расстройств венозной системы было выделено несколько клинических форм варикозной болезни: поверхностная, глубокая и сочетанная, а также расширение вен латеральной поверхности бодра и голени. Особое внимание было уделено обследованию и лечению 61 пациента с начальной доклинической стадией варикозной болезни.

У всех пациентов с начальными проявлениями варикозной болезни была выполнена превентивная экстравазальная коррекция остальных клапанов у места впадения БПВ в бедренную вену. В каждом конкретном случае эта операция сопровождалась удалением расширенных притоков вены и/или перевязкой коммуникантных вен В трех случаях была выполнена коррекция относительно несостоятельного клапана бедренной вены у больных с латеральной формой болезни При этом особое внимание уделяли получению хороших косметических результатов.

Из 284 пациентов поверхностной формой варикозной болезни обследованных и прооперированных нами у 30 больных была определена декомпенсация венозного оттока с трофическими изменениями мягких тканей.

В результате проведенного комплексного исследования этой категории больных доказано, что степень функциональной недостаточности поверхностных и коммуникантных вен и выраженности эктазии, не отражает стадию заболевания. При выраженных компенсаторных процессах, связанных с состоянием глубоких вен голени и бедра, возникающие патологические изменения поверхностных вен длительное время могут быть компенсированы отлаженным механизмом функционирования оттока крови по глубоким и состоятельным коммуникантным венам.

Объем оперативного вмешательства при поверхностной форме ВБ включал различные варианты флебэктомии по методикам Троянова-Тренде-ленбурга, Бэбкока, Нарата, Коккета. Мы не стремились к обязательному полному удалению вен малого диаметра, в ряде случаев выключали их из кровообращения путем чрезкожпого непрерывного прошивания кепутом. Несостоятельные коммуникантные вены перевязывались из отдельных разрезов по различным методикам, в местах, намеченных при ультразвуковом сканировании.

Обязательным компонентом всех оперативных вмешательств являлась оперативная коррекция венозной системы стопы.

В группу больных с сочетанной формой варикозной болезни вошли 120 пациентов, у которых в ходе комплексного обследования, наряду с варикозным расширением подкожных вен, выявлена патология клапанного аппарата глубоких магистральных вен нижних конечностей

Из всех обследованных больных большинство - 73 человека (61%) страдали декомпенсированной стадией заболевания. У остальных 47 пациентов (39%) венозный отток из пораженной конечности находился в стадии компенсации.

б*

Выраженные трофические изменения мягких тканей голени у 48 больных данной группы сопровождались наличием трофических язв различной степени выраженности в 37 случаях.

Сравнительный анализ данных исследования у больных с сочетанной формой варикозной болезни позволили установить, что при относительной несостоятельности клапанов глубоких вен 1-11 степени и компенсации оттока крови из нижней конечности, доказанной с помощью неинвазивных методов исследования динамические параметры венозного давления существенно не отличались от результатов, полученных у пациентов с не осложненной поверхностной формой данного заболевания.

Полученные в результате исследований средние параметрические показатели давления, измеренного в венах тыла стопы в различных режимах, могут быть приняты в качестве критериев, характеризующих адекватно функционирующую «мышечно-венозную помпу» (МВП) голени. При различной степени несостоятельности «мышечно-венозной помпы» голени имеются отчетливые количественные характеристики, позволяющие оценить степень ХВН. Основополагающими критериями при этом являются процент снижения давления при ходьбе, процент снижения систолического давления до исходного и время восстановления давления до исходного после выполнения стандартной физической нагрузки.

Тщательный анализ возникающего в глубоких венах изменения с учетом многофакторной взаимозависимости всех отделов венозной системы способствовало выработке патофизиологически обоснованной технологии хирургического лечения этой тяжелой формы заболевания.

У всех обследованных больных с сочетанной формой заболевания помимо оперативных вмешательств на поверхностной венозной системе и пер-форантных венах была выполнена коррекция кровотока глубокой венозной системы (табл. 5).

Операции выполнялись комбинированными методами и имели цель удалить паюлогически измененные подкожные вены, предотвратить патологический рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные. Нормализовать отток по глубоким венам и улучшить функцию МВП голени. При решении вопроса об объеме операции учитывались стадия заболевания, степень нарушения гемодинамики в глубоких и поверхностных венах, степень трофических изменений мягких тканей.

При реабилитации больных в стадии трофических изменений мягких тканей большое значение придавали восстановлению нарушенной функции «мышечно-венозной помпы» голени. Наиболее эффективным способом хи-рур1 ической коррекции ретроградного кровотока в зоне трофических изменений мяг ких тканей в данном случае явилась обтурация задних берцовых вен в нижней трети голени по А.Н. Введенскому.

С помощью различных методов исследования проведен анализ особенностей гемодинамических нарушений и хирургической реабилитации у 88 пациентов с рецидивами варикозного расширения поверхностных вен. Из них

Таблица 5

Характер и объем оперативных вмешательств у больпых с сочетанной формой варикозной болезни

№ п/п Вид оперативного вмешательства Количество операций, (%)

1 ЭВКК бедренной вены + удаление поверхностных вен + перевязка перфорантных вен, 60 (50)

2 ЭВКК бедренной вены + удаление поверхностных вен + разобщение замкнутой дуги синусов голени + перевязка перфорантных вен, 17(14,2)

3. ЭВКК бедренной вены + удаление поверхностных вен + перевязка перфорантных вен + обтурация заднеберцовых вен, 5 (4,2)

4 ЭВКК бедренной + ЭВКК глубокой вены бедра + удаление поверхностных вен + перевязка перфорантных вен; 15(12,5)

5 ЭВКК бедренной и подколенной вен + удаление поверхностных вен + перевязка перфорантных вен, 12(10)

6. ЭВКК подколенной вены + удаление поверхностных вен + перевязка перфорантных вен + обтурация заднеберцовых вен, 4(33)

7 ЭВКК бедренной вены + удаление расширенных поверхностных вен + эндоскопическая диссекция перфорантных вен 7 (5,8)

Всего 120 (100)

ранее однократно были оперированы 69 больных (78%), дважды - 12 (14%), трижды и более раз - 7 (8%). Для выявления причин рецидива заболевания выполнялось комплексное обследование. Наиболее информативными в этом плане явились ультразвуковой и флебографический методы диагностики.

Для уточнения характера связи выявленных признаков рецидива ВБ с объемом ранее выполненного оперативного вмешательства проведен корреляционный анализ их сопряженности.

При этом наиболее высокая вероятность неудовлетворительных результатов оперативного лечения варикозной болезни наблюдается при неуст-раненном ретроградном кровотоке по глубоким венам, некоррегированной недостаточности «мышечно-венозной помпы» голени и при поздних оперативных вмешательствах с развитием тяжелых форм заболевания.

Особое значение при хирургическом лечении послеоперационных рецидивов варикозного расширения вен отводится устранению патологического ретроградного кровотока в глубоких венах.

Таким образом, многообразие клинических и морфологических форм варикозной болезни обуславливает необходимость применения различных видов оперативных вмешательств на бедре, голени и стопе.

Клинико-функциональную оценку посттромботической болезни проводили с учетом формы заболевания, характера поражения вен и степени нарушения оттока крови из нижней конечности.

Из 187 обследованных и оперированных больных с ПТБ подавляющее большинство пациентов имели запущенную стадию заболевания с хронической венозной недостаточностью - 136 человек (73%).

Анализ характера посттромботических изменений вен показал, что чаще всего встречается частичная (47,1%) или пслная (76,5%) реканализация сосудистого русла, и всего у 6,4% больных наблюдалась полная окклюзия сосудистого просвета.

По локализации поражения глубокой венозной системы все постгром-ботические состояния подразделялись на изолированные, сочетанные и распространенные Однако преимущественное поражение того или иного сегмента вызывало характерную гемодинамическую картину, что позволило объединить их в отдельные группы

При ПТБ важно выявление не только уровня и протяженности тром-ботического процесса, но и функциональной полноценности клапанов вне зоны тромбоза, находящихся дистальнее или проксимальнее пораженной зоны Уточнение локализации и полноценности этих клапанов крайне важно для прогноза дальнейшего течения патологического процесса и выработки правильной тактики медико-социальной реабилитации

Оперативное вмешательство у больных с посттромботической болезнью было направлено на- восстановление функции относительно несостоятельных клапанов вне зоны тромбоза глубоких вен;

максимальное разобщение патологических связей глубокой и поверхностной венозных систем посредством перевязки несостоятельных ком-муникантных вен бедра, голени и стопы;

- эндовазальную окклюзию измененных задних берцовых вен на протяжении зоны трофических изменений мягких ткчней голени;

- разобщение патологического сброса крови из магистральных дуг синусов в систему глубоких вен голени;

восстановление адекватного оттока из нижней конечности при односторонних окклюзиях подвздошных вен с помощью перекрестного аутове-нозного шунтирования

При оперативных вмешательствах на поверхностных и перфорантных венах мы стремились к максимально щадящей тактике, с сохранением не измененных вен и функционально полноценных коммуникантов

Показанием к эндовазальной окклюзии заднеберцовых вен служило наличие патологического ретроградного кровотока в заднеберцовых и перфорантных венах нижней трети голени по данным окклюзионной плетизмографии, допплерографии и флебографии у больных с начальными или выраженными проявлениями трофических расстройств.

Лечение больных с односторонними окклюзиями подвздошных вен обычно разделяли на два этапа, из которых операция перекрестного аутове-нозного шунтирования является первым. Второй этап — удаление поверхностных варикаозно расширенных вен, перевязка несостоятельных перфорантных вен или обтурация задних большеберцовых вен в пределах зоны трофических изменений мягких тканей голени

С целью профилактики патологических эктазий шунтов в отдаленные

сроки после проведенных вмешательств применялось профилактическое укрепление шунта лавсановыми спиралями.

В шестой главе представлены ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей.

В раннем послеоперационном периоде обследованы 270 (58%) больных, прооперированных по поводу различных форм варикозной болезни.

Несмотря на выполненную коррекцию в системе глубоких вен бедра и голени у больных со II и более выраженными степенями ХВН в раннем периоде после операции не происходило адекватного улучшения показателей "мышечно-венозной помпы" голени Данный факт является научным доказательством необходимости ранней послеоперационной медикаментозной и физической реабилитации этой категории больных с последующей рациональной социально-бытовой адаптации, независимо от объема и характера выполненных оперативных вмешательств.

Сведения об отдаленных результатах лечения получены путем комплексного обследования 252 пациентов (54,2%) в период от шести месяцев до 10 лет после операции.

Хирургические вмешательства, выполненные у больных с ВБ на различных отделах венозной системы с учетом характера поражения и степени нарушения венозной гемодинамики, позволили добиться положительных результатов у 92% больных, у 8% пациентов констатировано прогрессирование патологического процесса в различные сроки после операции.

Отдаленные результаты сочетанных операций с обтурацией заднебер-цовых вен у всех пациентов оказались «хорошими». Проведенные при этом контрольные плетизмографические исследования показали стабильное улучшение функции «мышечно-венозной помпы» голени до 60% и более.

Анализ причин прогрессирования заболевания показал, что большинство больных этой группы выполняли труд со значительными статическими нагрузками без ограничений У части пациентов с данными осложнениями имела место сопутствующая патологи в виде деформирующих артрозо-артритов голеностопных и коленных суставов, поперечного плоскостопия и др. Несоблюдение профилактических мероприятий, отсутствие активного диспансерного наблюдения и социально-трудовых ограничений со стороны клинико-экспертных комиссий, а также поддерживающего консервативного лечения как основной, так и сопутствующей патологии явились основной причиной прогрессирования ВБ с развитием декомпенсации венозного оттока, приводящей к снижению качества жизни больных.

При сопоставлении огдаленных результатов различных способов хирургической реабилитации больных и инвалидов с сочетанной формой варикозной болезни, лучшими и наиболее устойчивыми они оказались у больных, которым наряду с удалением поверхностных и перевязкой перфорантных вен выполнены вмешательства на глубоких венах бедра и голени. Разобщение патологических связей венозных синусов голени и обтурация заднеберцовых

вен способствовало должной адекватной коррекции кровотока в этом сегменте конечности, что приводило к значительному повышению качества жизни пациентов и частичной или полной реабилитации инвалидов.

Наши исследования также подтвердили, что с увеличением числа повторных операций реабилитационный потенциал снижается, а среди больных, оперированных более трех раз, хороших отдаленных результатов вообще не наблюдается.

С помощью неинвазивных методов исследования с верификацией в 40% флебографическими исследованиями в отдаленные сроки после операции обследованы 138 (73,8%) пациентов с посттромботической болезнью. Результаты хирургического лечения этих больных были в прямой зависимости от распространенности посттромботического процесса, степени компенсации венозного оттока и объема выполненного оперативного вмешательства. «Хороший» отдаленный результат имел место у 91 (65,9%) больных и «удовлетворительный» - у 21 (15,2%) пациентов, в 26 случаях (18,8%) в отдаленном периоде улучшения не наступало.

У большинства больных с ПТБ после оперативных вмешательств на поверхностных венах наблюдалось прогрессирование заболевания с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. Шестерым больным из их числа с рецидивирующими трофическими язвами была определена третья группа инвалидности. Это пациенты, у которых неоднократно проводились вмешательства на поверхностных и коммуникантных венах, а также периодические курсы амбулаторного и стационарного медикаментозного лечения.

У части больных этой группы основные признаки посттромботической болезни сохранялись, но с течением времени благодаря активному профилактическому консервативному лечению, постоянному ношению эластических бинтов и рациональному трудоустройству эти симптомы не нарастали, признаков ухудшения трофики кожи и язвообразования отмечено не было.

Благоприятными оказались отдаленные результаты операций, в ходе которых выполнена обтурация задних большеберцовых вен, с коррекцией относительно несостоятельных клапанов бедренной вены. Существенное уменьшение объективных признаков хронической венозной недостаточности со стойким исчезновением трофических язв сопровождалось полным восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных.

Тщательный анализ отдаленных результатов был проведен у 19 пациентов после аутовенозного перекрестного шунтирования при односторонних окклюзиях, при этом клиническое улучшение отмечалось в 73% случаев.

Таким образом, своевременное патогенетически обоснованное хирургическое вмешательство, активное консервативное лечение с постоянной эластической компрессией конечности и рациональная социально-бытовая адаптация являются наиболее надежным способом профилактики инвалидности и реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей.

На основе детального клинико-функционального анализа ближайших и

отдаленных результатов хирургической коррекции нарушенного венозного оттока из нижних конечностей нами выделены основные технологические принципы эффективной медико-социальной реабилитации больных с варикозной и посттромботической болезнью.

Седьмая глава посвящена оценке реабилитационного потенциала и определено факторов, влияющих на прогноз отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями вен нижних конечностей.

В результате проведенного исследования впервые выведена формула бальной оценки возможности медико-социальной реабилитации инвалидов с ХВН нижних конечностей. Определены статистически достоверные цифровые значения, характеризующие степени реабилитационного потенциала у больных, страдающих различными формами посттромботической и варикозной болезни.

При варикозной болезни высоким реабилитационный потенциал признается в тех случаях, когда результат подсчета составляет 0,6 и менее баллов, удовлетворительным - от 0,7 до 1,2 баллов, низким от 1,3 до 2,0 баллов, отсутствующим при 2,1 и выше баллов. При посттромботической болезни реабилитационный потенциал считается высоким, когда результат составляет 0,9 и менее баллов, удовлетворительным - от 1,0 до 1,5 баллов, низким - от 1,6 до 2,5 баллов и отсутствующим при 2,5 и выше баллов.

Для уточнения факторов, определяющих эффективность оперативных вмешательств и возможности прогнозирования результатов лечения у 180 больных с различными формами варикозной и посттромботической болезни был проведен многофакторный анализ отдаленных результатов хирургической коррекции венозного оттока.

Проведенный сравнительный анализ выявил, что при варикозной болезни неудовлетворительные результаты лечения зависели не только от продолжительности заболевания и тяжести сопутствующей патологии, но также от неблагоприятного исходного состояния показателей оттока крови из нижних конечностей и изолированных вмешательств на поверхностных венах.

При посттромботической болезни операции перевязки перфорантных вен голени, стопы и бедра с удалением патологически расширенных подкожных вен обеспечивает временное улучшение По истечении нескольких лет симптомы заболевания вновь усиливаются и развиваются трофические язвы. Результаты улучшаются при дополнении этих вмешательств экстравазальной коррекцией клапанов глубоких вен, сохранившихся вне зоны тромбоза, дистанционной окклюзией задних большеберцовых вен при недостаточности насосной функции голени и формировании обходных путей оттока крови.

Таким образом, нами выделены основные факторы, определяющие прогноз отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний вен нижних конечностей, к ним относятся:

- тип поражения и распространенность патологического процесса, степень недостаточности кровотока в глубоких венах и возможности их коррекции;

- степень хронической венозной недостаточности;

- количество ранее выполненных оперативных вмешательств и их эффективность,

- характер и тяжесть осложнений.

Восьмая глава посвящена разработке принципов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней вен нижних конечностей, а также представлены результаты и'.учения потребности больных с ХВН в различных мерах медико-социальной реабилитации.

С учетом современных требований клиники и медико-социальной экспертизы нами для практического применения разработана новая дополненная анатомо-функциональная классификация варикозной и посттромботической болезни, за основу которой взята соответствующая классификация академика B.C. Савельева (1972).

Разработаны современные критерии медико-социальной экспертизы при болезнях вен нижних конечностей с учетом новой концепции инвалидности и основанные на комплексной оценке клинических, психологических, профессиональных и социальных факторов.

Выраженность хронической венозной недостаточности - один из основных клинических факторов, определяющих степень ограничения жизнедеятельности пациентов.

На основании результатов инструментальных исследований идентифицирована 4-х степенная клиническая классификация тяжести ХВН нижних конечностей. При этом определены дополнительные клинико-функциональные критерии, позволяющие уточнить степень нарушения компенсации.

Разработка базовых комплексных программ реабилитации, а также определение объема материальных затрат, требующихся на медико-социальную помощь и поддержку инвалидов не возможна без изучения потребности больных в различных видах медико-социальной помощью

Нами изучена потребность в основных видах медико-социальной реабилитации у 750 инвалидов с заболеваниями вен нижних конечностей, среди которых 430 человек с посттромботической болезнью и 320 с варикозной болезнью. Из анализа полученных результатов следует, что все 100% инвалидов нуждаются в различных видах медицинской реабилитации. Подавляющее большинство из них нуждаются в реконструктивной и восстановительной хирургии - 72% Высока потребность инвалидов в стационарном виде лечения - 86,1%. В амбулаторном лечении в условиях поликлиники и дневного стационара нуждаются 68,2% больных.

Высокая потребность этой категории инвалидов в различных видах медицинской реабилитации объясняется хроническим прогрессирующим характером течения болезней вен, что требует постоянного, иногда и неоднократного в течение года, амбулаторного и стационарного лечения

Потребность в социальных мерах реабилитации выявлена у 80,3% инвалидов. В профессиональной реабилитации чаще нуждаются больные с по-

сттромботической болезнью - 41%, варикозной болезнью 36%. Больным с ХВН практически мало требуется специальный медицинский и социальных уход на дому - всего 0,6% случаев.

Данное исследование, впервые проведенное в Санкт-Петербурге, может стать базовым при планировании характера и объема флебологической помощи населению.

В ходе исследования разработаны принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов при ХВН, которые включают три раздела - медицинская реабилитация, профессиональная и социальная реабилитация. Это дает возможность составления разнообразных вариантов программ реабилитации с учетом конкретных особенностей заболевания, функциональных нарушений и социального статуса инвалида Необходимость согласованных и взаимосвязанных усилий разных специалистов и междисциплинарного подхода к проблеме реабилитации данного контингента инвалидов требует составления индивидуальных программ реабилитации, включающие в себя все виды реабилитационного воздействий, последовательность и непрерывность восстановительного процесса.

Программа реабилитации является основой для комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней вен нижних конечностей с целью восстановления здоровья, личного и социального статуса инвалида, интеграции и реинтеграции в обычные условия жизни общества, в результате достижения ими материальной и социальной независимости

Приоритетными в реабилитации данного контингента инвалидов являются методы медицинской и профессиональной реабилитации, при своевременном и комплексном применении которых, в большинстве случаев достигается высокий уровень интеграции инвалида в общество

выводы

1. Анализ и оценка первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997-2001 г.г. выявил следующие особенности: приток впервые признанных инвалидами вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербур! е в среднем в год составляет 20,8 тыс. человек; удельный вес ВПИ вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в контингенте всего класса болезней системы кровообращения выше, чем в РФ и составляет 43,7 %; высокий процент инвалидов II группы - 90,7 %, инвалидов I и III группы мало - 3,5 % и 5,8 % соответственно. Преобладающее большинство составляют инвалиды пенсионного возраста - 96,4 % от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за все годы наблюдения значительно выше, чем в РФ и составил 53,5 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения; в структуре инвалидности основная масса - это инвалиды II группы 48,6, инвалидов I и III группы мало, всего 1,8 и 3,1 на 10 тыс. взрослого населения соответственно; в структуре по возрасту высокий уровень инвалидов пенсионного возраста - 185,2 на 10 тыс. соответствующего населения, более чем в 10 раз выше, чем в РФ, где он равен 15,0, в трудоспособном возрасте - всего 2,6 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения, что мало отличается от показателей по РФ - 2,1 инвалидов.

2. Основными закономерностями общего коншжеша инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге являются: общее число инвалидов составляет около 25 тыс. человек, в структуре инвалидности преобладают инвалиды II группы - 85,3 %, инвалидов I и III группы одинаковое количество - по 7,4 %; большой удельный вес инвалидов в контишенте всего класса болезней системы кровообращения - 35,9 %; высокий удельный вес инвалидов пенсионного возраста - 89,2 %, трудоспособного возраста всего 10.8 %. Уровень инвалидности значительно выше, чем в РФ и составляет в целом 64,0 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения, в том числе высокий уровень инвалидов II группы - 54,6 инвалидов, инвалидов I и III группы равное количество - по 4,7 инвалидов. Очень высокий уровень инвалидности в пенсионном возрасте 205,0 инвалидов на 10 шс. соответствующего населения, что в 11 раз выше, чем в РФ, где он равен 18,1 инвалидов, в трудоспособном возрасте небольшой - 9,5 инвалидов, что незначительно отличается от показателей в РФ, где он равен 8,6 инвалидов.

3. Анализ общего контингента инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей в Санкт-Петербур] е выявил следующие особенности: общий контингент инвалидов вследствие патологии венозных сосудов нижних конечностей высокий и составляет около 30 % в общем контингенте инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей или 8,3 тыс человек; большая часть инвалидов женщины 50,6 %, мужчин 49,4 % от об-

щего числа; в структуре инвалидности больше всего инвалидов II группы - 51 % и много инвалидов III группы - 45,9 %, а инвалидов I группы всего 3,1 %; высокий процент инвалидов трудоспособного возраста - 64,2 %, а инвалидов пенсионного возраста - 35,8 %; в структуре инвалидности по нозологическим формам больше всего инвалидов вследствие посттромботической болезни -47,6 %, инвалидов вследствие ВБ - 39,2 %, вследствие сочетания этих болезней - 11,2 % и вследствие ангиодисплазий всего 2 % от общего числа инвалидов. Трудовой деятельностью заняты всего 36,2 % инвалидов, большая часть работающих, инвалиды III группы - 50,4 % случаев.

4. Анализ и оценка распространенности инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей в Санкт-Петербурге выявил: уровень инвалидности вследствие болезней вен нижних конечностей высокий с тенденцией к росту и составляет 21,9 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения; преобладающее число инвалидов составляют мужчины - 24,7 инвалидов, у женщин 19,8 инвалидов на 10 тыс. соответствующего населения; по структуре инвалидности самый высокий уровень инвалидов II группы - 11,2, также много инвалидов III группы - 10,0, а инвалидов I группы очень мало, всего 0,7 на 10 тыс. соответствующего населения; с увеличением возраста уровень инвалидности повышается, так наиболее высокий уровень инвалидности наблюдается в возрасте от 50 до 60 лет; по нозологическим формам наиболее высокий уровень инвалидности наблюдается при посттромботической болезни - 10,4 инвалидов, высокий уровень инвалидности и при варикозной болезни - 8,6 инвалидов, вследствие сочетания этих болезней - 2,5 инвалидов, и вследствие ангиодисплазий всего 0,4 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения.

5. Комплексное применение неинвазивных методов исследования и флебографии дает полное представление об анатомо-функциональном состоянии венозной системы и позволяет выбрать адекватный патогенетически обоснованный метод хирургической реабилитации больных при варикозной и посттромботической болезни.

6. Разработанные диагностические тесты неинвазивной количественной и качественной оценки хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяют объективно оценить степень нарушенных функций организма и ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также определить пути медико-социальной реабилитации инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы, наиболее информативными при этом являются методы окклюзионной плетизмографии и ультразвуковой допплерографии

7. Медицинская реабилитация больных с хроническими заболеваниями вен должна быть строго индивидуальной и дифференцированной, при этом сочетая одномоментные и поэтапные хирургические методы с консервативной терапией. Этиопатогенетически обоснованные оперативные вмешательства, выполненные на различных стадиях течения заболевания, предотвращают развитие тяжелых форм хронической венозной недостаточное!и и инвалидности.

8. Основным тактическим и методологическим принципом эффективной хирургической реабилитации больных с влрикозной и носттромботиче-ской болезнью является комплексность воздействия с одновременным соче-танным применением различных методов оперативных вмешательств на всех отделах венозной системы конечности, где имеются патологические изменения магистральных вен и нарушения венозного кровотока, применение которого в 92% случаях приводит к хорошим отдаленным результатам лечения. Изолированное удаление поверхностных вен у больных с сочетанной формой варикозной болел)и и посттромботической болезнью приводит к кратковременному улучшению венозной гемодинамики с последующим прогрессиро-ванием заболевания.

9. Определяющим анатомо-функциональным механизмом нарушения дееспособности «мышечно-венозной помпы» голени и приводящей к усугублению ХВН с прогрессирующими трофическими вменениями мягких тканей при заболеваниях вен нижних конечностей является расширение малоберцовых вен и мышечно-венозных синусов, а также связанны < с ними коммуникант ных вен. При декомпенсироваиных формах хронической венозной недостаточности наиболее эффективной мерой повышения качества жизни больных и реабилитации инвалидов является 061 у рация заднеберцовых вен и прерывание замкнутой дуги мышечно-венозных синусов с эндоскопической диссекцией перфо-рантных вен.

10. На современном этапе МСЭ больных при заболеваниях вен нижних конечностей должна осуществлять^ на основе научно-обоснованной экс-пер гно-реабилитационной диагностики выраженности нарушенных функций организма с применением неинвазивных функциональных мечодов оценки венозной гемодинамики, что является основным критерием определения группы инвалидности и позволяет наиболее точно установить степень ограничения жизнедеятельности при веночной патологии.

11. Технологические особенности медико-социальной реабилитации при заболеваниях вен нижних конечностей обусловлены хроническим прогрессирующим характером течения заболевания и преимущественным поражением социально активных слоев населения, наиболее эффективными при этом являются методы медицинской и профессиональной реабилитации. Для определения реабилитационной тактики при ХВН целесообразно использование формулы балльной оценки реабилитационного потенциала, что позволяет объективно оценить медико-социальный прогноз заболевания и составить алгоритм программы медицинской реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Результаты комплексного многопрофильного исследования проблем инвалидности вследствие венозной патологии сосудов нижних конечностей являются информативной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, занятости, министерств и ведомств при разработке комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности, социальной защите инвалидов с целью реализации новой социальной политики государства и интеграции инвалидов в общество

1 Информационный банк данных о первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997 -2001 г г. является основой при разработке программ по профилактике и снижению инвалидности. Информационный банк данных об общем контингенте инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей за 1997 -2001 г г. является базой для разработки программ реабилитации этих инвалидов в Санкт-Петербурге.

3 Выявленный общий контингент инвалидов вследствие венозной патологии нижних конечностей является информационной базой для разработки целевых комплексных программ по медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов в Санкт-Петербурге

4. Экспертная оценка больных с заболеваниями вен нижних конечностей должна проводиться на основе количественных и качественных показателей окклюзионной плетизмографии и ультразвуковой допплерографии, при сложных клинико-экспертных случаях чеобходимо применение контрастной флебографии бедра и голени

5 Реабилитация больных с хроническими заболеваниями вен должна быть непрерывной и этапной, сочетая консервативное лечение с оперативными вмешательствами, поскольку прогрессирование заболевания с течением времени вызывает необходимость в повторных корригирующих операциях

6 Комплексное применение различных оперативных вмешательств с одновременным сочетанным воздействием на поверхностные, перфорантные и глубокие вены является основой успешной методологии медицинской реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Изолированное удаление расширенных подкожных вен с перевязкой перфорантов при некоррегированном ретроградном кровотоке по глубоким венам не устраняет в полной мерс венозный застой и не обеспечивает надежной медико-социальной реабилитации пациентов

7. Программа медицинской реабилитации больных с запущенными формами хронической веноз! ой недостаточности с гипертензией в системе глубоких вен голени должна включать дистанционную окклюзию задних большеберцовых вен и разобщение связей венозных синусов с глубокими и поверхностными венами, добиваясь восстановления эффективности функции «мыптечно-венозной помпы» голени и предотвращая таким образом трофические изменения мягких тканей.

8. Наиболее эффективным способом хирургического лечения больных с посттромботической болезнью являются реконструктивные оперативные вмешательства на глубоких венах, которые приводят к значительному улучшению венозного оттока из конечности и повышению качества жизни больных.

9. Разработанные принципы медико-социальной экспертизы на основе объективной оценки функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности необходимо использовать в бюро медико-социальной экспертизы для повышения качества экспертного обслуживания данной категории больных в соответствии с современной концепцией инвалидности.

10. Сведения о потребности инвалидов вследствие болезней вен нижних конечностей в основных видах медико-социальной помощи могут служить информационной базой при разработке комплексных программ социальной поддержки данной категории больных.

11. Разработанные технологические принципы медико-социальной реабилитации инвалидов на основе факторной оценки реабилитационного потенциала является методической базой для разработки комплексных индивидуальных программ реабилитации с целью восстановления здоровья, личного и социального статуса инвалида, интеграции и реинтеграции больных с ХВН в обычные условия жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Веденский А.Н., Румянцев В.В., Стойко Ю М., Омаров М.А., Буфахреддин Ф., Филатова А.В , Шайдаков Е В. Современные методы диагностики и коррекции клапанной недостаточности при хронических заболеваниях вен //Доклад на 1883-ем заседании хирургического общества Пирогова. JI, 1991 г.

2. Веденский А Н , Стойко Ю.М , Павлов В.Н., Омаров М.А , Шуле-пова Е И , Буфахреддин Ф , Шайдаков Е В , Жармухамедов А М Неинвазив-ная диагностика венозных тромбозов // Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий. J1.,

1991 г.-с. 19.

3. Веденский А.Н., Скляренко РТ., Омаров М.А Реабилитация больных варикозной болезнью в стадии тяжелых трофических изменений мягких тканей голени // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сборник научных трудов СПб ' ЛИУВЭК,

1992 г.-с. 183-185.

4. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Буфахреддин Ф., Шайдаков Е.В., Омаров М.А Неинвазивные методики оценки функции клапанов глубоких вен нижних конечностей // 5-й съезд хирургов Средней Азии и Казахстана, 1991 г, 4.2. - Ташкент, 1991 г.-с. 254.

5. Шайдаков Е В , Омаров М А. К вопросу о ранней диагностике нарушений венозной гемодинамики нижних конечностей при варикозной болезни // Материалы 12-й научной конференции молодых ученых и специалистов BMA . СПб , 1992 г. - с. 35.

6. Шайдаков Е.В., Омаров М.А Амбулаторная диагностика варикозной болезни // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии Материалы республиканской научно-практической конференции СПб., 1992 г.-с 78.

7. Скляренко Р.Т , Омаров М.А. Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности при варикозной болезни // Сборник: особенности клинического течения, диагностики и лечение заболеваний ветеранов Великой Отечественной войны Вопросы медико-социальной экспертизы. СПб., 1996 г.-с. 46.

8 Скляренко Р.Т , Омаров М А Принципы реабилитации больных с тяжелой венозной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия Петрозаводск, 1996 г - с. 64-65.

9 Скляренко Р Т , Омаров М.А ,Маслов В.Е, Яблонский В.Г., Ходько Е.И Механоэлектрическая плетизмография в клинико-экспертной практике // Сборник: МСЭ и реабилитация инвалидов. СПб , СПИУВЭК, 1999 г.-с. 54-55.

10. Скляренко Р Т., Омаров М.А.,Путова О.Н , Городилов С.Г., Яблонский В.Г. Методические подходы к определению степени утраты профессиональной трудоспособности в % работникам, получившим увечье либо

иное повреждение здоровья // Методические рекомендации для врачей. М , ЦБНТИ, 1999 г - с. 18

11. Скляренко Р Г, Омаров М А., Горо; илов С.Г. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности и медицинской реабилитации больных при варикозной болезни // Методические рекомендации для врачей. М , ЦБНТИ,

2000 г. - с. 28.

12. Скляренко Р.Т., Омаров М.А., Шайдаков F..В., Маслов Е В. Значение современных инструментальных методов диагностики ХВН в оценке ограничений жизнедеятельности при посттромботической болезни // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация;), Москва, 2000 г №2. - с 24-29.

13. Скляренко Р Т., Омаров М.А., Маслов Е.В., Набоков В В. Применение механоэлектрической плетишографии нрл экспертной оценке детей с дисшшией магистральных вен нижних конечностей // Сборник медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов СПб., СПИУВЭК, 2001 г - с. 65-67.

14 Скляренко Р.Т., Омаров М.А., Шайдаков Е.В. Клинико-функ-циональная оценка и медико-социальная экспертиза при поеттромбофлебити-ческой болезни // Методические рекомендации для врачей. Москва, ЦБНТИ,

2001 г. -с. 21.

15. Омаров М.А , Спиридонов H.A., Городилов С.Г., Лагвилава Т.О., Омаров С.М. Оценка эффекшвности внешней эластической компрессии в профилактике прогрессирования ХВН при варикозной болезни // Материала пятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург, 2002 г. - с. 186-187.

16. Омаров М.А., Городилов С.Г., Лагвилава Т.О , Омаров С.М. Кпи-нико-социальные факторы прогнозирования ХВН при варикозной болезни // Материалы пятой всероссийской медико-биоло! ической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург, 2002 г. с. 187.

17. Скляренко Р.Т , Омаров М.А , Попона Н В , Гусак ЮЛ , Дубровская Н.В. Инвалидность населения вследствие заболевания вен нижних конечностей по результатам освидетельствования в учреждениях медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» - Санкт-Петербург 26-29 ноября 2002 г.

с. 133-134.

18. Скляренко РТ, Омаров М А., Горских О.Г, Лагвилава ТО, Омаров С.М. Потребности инвалидов с различными формами болезней вен нижних конечностей в мерах медико-социальной реабилитации // Материалы седьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Пе1ербург, 2002 г. с. 331.

19 Омаров М А , Лагвилава Г.О , Омаров С М Критерии оценки ограничений жизнедеятельности у больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей // Материалы седьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2002 г - с 331

20. Омаров М А , Лагвилава Т О , Омаров С М. Медико-социальные

причины инвалидизации больных с заболеваниями вен нижних конечностей // Материалы седьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург, 2002 г. - с. 232

21. Омаров М А., Лагвилава ТО, Корепанова О. А, Омаров СМ, Мухаметталеева Е.Д. Анализ инвалидности вследствие заболеваний вен нижних конечностей в республике Удмуртия // Материалы седьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург, 2002 I -с. 332.

22. Веденский А Н , Омаров М Л , Маслов В.Е., Шулепова Е К Венозная окклюзионная плетизмография в оценке гемодинамики у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Сборник научных трудов СПбИУВЭКа «Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации» Санкт-Петербург, 1994 г - с. 68-69.

23. Омаров М.А , Горских О Г., Лагвилава Т.О., Омаров СМ Потребность инвалидов с ХВН в мерах медико-социальной реабилитации // Тезисы докладов всероссийской юбилейной конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г. - с. 135.

24. Омаров М А , Лагвилава Т.О. Прогностические факторы развития ХВН при варикозной болезри // Тезисы докладов всероссийской юбилейной конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г. - с. 136.

25 Омаров М А , Дубровская Н В., Нелюбина А В , Попова В Г Анализ инвалидности при ангиодисплазиях нижних конечностей по данным бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга // Материалы второй межрегиональной конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях» СПб , СГ16ИУВЭК, 2003 г - с 16

26 Омаров М А., Омаров С М Причины тромбоза глубоких вен и особенности течения посттромботической болезни у детей // Материалы второй межрегиональной конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях», СПбИУВЭК, Санкт-Петербург, 2003 г. - с 17

27. Омаров М.А , Гозских О.Г Критерии медико-социальной экспертизы при ангиодисплазиях нижних конечностей // Материалы второй межрегиональной конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детеР в современных условиях» СПбИУВЭК, Санкт-Петербург, 2003 т. - с 29.

28. Скляренко Р Т , Омаров М А., Омаров С.М Отдаленные результаты хирургического лечения детей, перенесших илеофеморальный тромбоз // Материалы второй межрегиональной конференции «Актуальные проблемы заболеваемости. Инвалидности и реабилитации детей в современных условиях» СПбИУВЭК, Санкт-Петербур!, 2003 г - с 55

29 Омаров М А , Ковшар Ю А Оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза у больных с заболеваниями вен нижних конечностей // Материалы Российской научно-практической конференции

(семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалистов по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» 17-18 июля 2003, г. Москва. - с. 174-175.

30. Омаров М.А., Ковшар Ю.А. Потребность инвалидов вследствие заболеваний вен нижних конечностей в различных видах медико-социальной реабилитации // Материалы Российской научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалистов по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». 17-18 июля 2003 г., Москва. - с. 175.

31. Омаров М.А., Ковшар Ю.А Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие венозной патологии в Санкт-Петербурге за 1997-2001 гг. // Материалы Российской научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалистов по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» 17-18 июля 2003 г., Москва, с. 90.

32. Омаров М.А., Горских О.Г., Попова В Г., Нелюбина A.B. Оценка реабилитационного потенциала и факторов, определяющих прогноз отдаленных результатов лечения, при заболеваниях вен нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов». Новокузнецк, 2003 г - с 141

33. Скляренко Р Т., Омаров М.А. Болезни магистральных вен // Глава в руководстве для врачей «Медико-социальная экспертиза при хирургических болезнях». Санкт-Петербург, 2003 г. - с 87-105.

34 Скляренко Р.Т , Омаров М А Врожденные пороки кровеносных сосудов (ангиодисплазии) // Глава в руководстве для врачей «Медико-социальная экспертиза при хирургических болезнях» Санкт-Петербург, 2003 г. -с 111-122.

35 Омаров М.А Современные методы функциональной диагностики заболеваний вен нижних конечностей в практике бюро медико-социальной экспертизы // Материалы восьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2003 г. - с. 295.

36 Омаров М.А , Дубровская Н.В Динамика и анализ общего контингента инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997-2001 гт // Материалы восьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2003 г. - с. 295.

37. Омаров МА., Дубровская Н.В. Анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Санкт-Петербурге за 1997-2001 гг. // Материалы восьмого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2003 г. - с. 295

38 Скляренко Р.Т, Омаров М.А , Шайдаков Е.В., Лагвилава Т О Клинико-функциональное обоснование хирургической тактики при сочетан-

ной форме варикозной болезни нижних конечностей // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии имени И И. Мечникова Санкт-Петербург, 2004 г , № 1-2 -с. 119-127.

Подписано в печать 2 3 о Ч с ь Формат 60x84 '/,6.

Объем п.л._Тираж loo экз._Заказ № «15_

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

)

t

PH Б Русский фонд

2006-4 3808