Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инцизионные предсердные тахикардии: электрофизиологическая диагностика и лечебная тактика

На правах рукописи

Татарский Роман Борисович

ИНЦИЗИОННЫЕ ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ: ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ1Б1Т28

Томск - 2007

003161728

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедтехнологий»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Попов Сергей Валентинович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гарганеева Алла Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Егоров Аркадий Борисович

Ведущая организация' Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им академикаИ П Павлова

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Защита состоится «7» ноября 2007 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу г Томск, ул Киевская, 111А

Автореферат разослан «05» октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор к

Ворожцова И Н

Введение

Актуальность темы. В последнее десятилетие одним из актуальнейших вопросов в хирургии сердца являются предсердные послеоперационные аритмии Это в первую очередь обусловлено значительным прогрессом сердечно-сосудистой хирургии, увеличением числа и объема хирургических вмешательств на сердце При этом прогнозируется, в связи с ожидаемым увеличением в ближайшем будущем числа операций, повышение количества случаев возникновения постоперационных тахикардий Их возникновение ассоциируется с хирургическими вмешательствами, при которых проводятся манипуляции в предсердиях, такие как коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца или процедура «лабиринт» Возникающие при этом аритмии, относят к «макро re-entry предсердным тахикардиям, обусловленным повреждением» (Cosio F et al, 2000, Nakagawa H et al, 2001, Paul T et al, 2001)

Впервые термин предсердная постоперационная (инцизионная) тахикардия (внутрипредсердная re-entry тахикардия) был введен в 1996 году и использовался для описания предсердной тахикардии с круговым фронтом деполяризации, «функционирующим» между атриотомией и атриовентрику-лярной (АВ) бороздой, то есть между 2 анатомическими барьерами (Kalman J et al, 1996) Инцидентность данного нарушения ритма после кардиохирур-гических операций значительно варьирует в зависимости от индивидуальных подходов оператора, критериев диагностики, типа послеоперационного мониторинга и от особенностей пациентов, подвергающихся оперативному вмешательству По данным разных центров, предсердная послеоперационная тахикардия возникает у 10-30% пациентов после операции транспозиции крупных сосудов и у 20-37% пациентов, подвергшихся операции Фонтена (Scharf С et al, 2004, Tnedman J et al, 2001)

При длительном наблюдении за больными, перенесшими операцию Mustard, инцизионные предсердные re-entry тахикардии отмечались у 14% больных, а эктопические - в 1% случаев При наблюдении в течение 20 лет после кардиохирургических вмешательств инцизионные тахикардии возникали в 24% (Gelatt М et al., 1997). Атриотомные разрезы, выполняемые во время оперативной коррекции тетрады Фалло, также предрасполагают к развитию в дальнейшем инцизионной тахикардии (Gatzoulis М et al, 2000) При наблюдении в течение 35 лет у 10% больных после операции возникала

предсердная инцизионная тахикардия, у 11% - устойчивая желудочковая тахикардия, а 8% пациентов умирали внезапно (Li W et al, 2000) По данным ряда исследований (Lucet V, 2002, Waldo А , 2004), предсердные инцизион-ные аритмии, повышают риск смерти, в том числе, и внезапной Как ранняя, так и поздняя послеоперационные аритмии — важный фактор риска заболеваемости и смертности после хирургических вмешательств на сердца (Li W et al ,2001, Puley G et al, 1999)

Увеличение частоты сердечных сокращений и потеря координированной предсердной активности может сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики, что приводит к ухудшению функции желудочков В ряде наблюдений предсердные инцизионные тахикардии регистрировались после процедуры «лабиринт» на открытом сердце и ее эндокар-диальной модификации (Рарропе С et al, 2004, Jais Р et al, 2000)

Локализация предсердных инцизионных тахикардий разнообразна как из-за индивидуальных анатомических особенностей, так и объема хирургических вмешательств Кроме того, большое значение имеет наличие и выраженность предсердного фиброза и повышенного давления в камерах сердца

В отличие от типичного (истмус-зависимого) трепетания предсердий (ТП) с пилообразными Р-волнами и частотой около 300 в минуту, предсердные инцизионные тахикардии, как правило, имеют более медленный ритм с различной формой Р-волны Для послеоперационных тахикардий зачастую характерны определенные диагностические критерии (относительно невысокая частота, морфология Р-волны, наличие изоэлектрического интервала), позволяющие диагностировать данные нарушения ритма Подобные отличия типичного ТП и инцизионных тахикардий обусловлены электрофизиологическими и анатомическими особенностями, возникающими после хирургических вмешательств Вместе с тем, нередко волны Р инцизионной тахикардии могут быть сходными с волнами трепетания при типичном ТП (Saoudi N et al, 2001) и выявление Р-волны на поверхностной ЭКГ представляет значительные сложности, что, вероятно, ассоциировано с наличием небольшого рубца и малым кругом re-entry В этих случаях, для диагностики целесообразно использование вагусных проб, введение аденозина и, в некоторых случаях, проведение чреспищеводного (ЧП) и/или внутрисердечного (ВС) электрофизиологического исследования (ЭФИ)

Использование антиаритмических препаратов (ААП) и предсердной стимуляции в лечении инцизионной тахикардии малоэффективно (Garson А et al, 1985, Rhodes L et ai, 1995) Только проведение ВС ЭФИ и радиочастотной аблации (РЧА) позволяют прервать круг re-entry и, следовательно, предотвратить рецидив аритмии Вместе с тем, флюороскопический (рентгеновский) метод сопряжен с высокой частотой рецидивирования предсердных тахикардий (33-53%), и невозможностью выявить все потенциально уязвимые участки re-entry, особенно у пациентов с наличием множественных «рубцов» в миокарде предсердий (Baker В et al, 1996, Triedman J et al, 1995)

Новые горизонты в успешном устранении инцизионных предсердных тахикардий открыло использование электроанатомической системы картирования «Carto» (Biosense Webster, США) Это безопасный и информативный метод для визуализации предсердной активации у пациентов со сложными предсердными тахикардиями Возможность трехмерной реконструкции камер сердца и анализ распространения возбуждения по предсердиям помогает выявить рубцовые изменения и области замедленного проведения, способствующих образованию и поддержанию круга re-entry, что ведет к увеличению эффективности катетерной аблации По данным некоторых авторов, несмотря на достаточно высокую результативность лечения с использованием катетерной методики в условиях навигационного картирования в устранении послеоперационных тахикардий, остается нерешенным вопрос эффективности аблации в отдаленном периоде (Morady F, 2004)

Кроме того, до настоящего времени не установлена распространенность различных видов инцизионных тахикардий, не уточнены критерии электрофизиологической диагностики этих нарушений ритма Остается нерешенным вопрос о рецидивировании предсердных тахикардий, в том числе с участием нового круга re-entry Также не определены достаточно четко подходы в лечении больных с типичным ТП после хирургической коррекции пороков сердца

Решение этих вопросов позволит разработать оптимальные подходы к применению РЧА и системы электроанатомического картирования при лечении инцизионных предсердных тахикардий Кроме того, система электроанатомического картирования до настоящего времени в нашей стране не исполь-

зуется, как систематический метод в устранении послеоперационных тахикардии

Цель исследования. Установить электрофизиологические механизмы и возможности катетерной аблации при лечении больных с послеоперационными предсердными инцизионными тахикардиями. Задачи исследования:

1 Изучить механизмы возникновения и поддержания инцизионных пред-сердных аритмий с использованием системы нефлюороскопического электроанатомического картирования «Carto»

2 Определить распространенность типичного трепетания предсердий у больных с послеоперационными тахикардиями

3 Выявить локализацию правопредсердных тахикардий, протекающих без участия каво-трикуспидального перешейка сердца, с использованием эндокардиального электрофизиологического исследования

4 Провести анализ эффективности катетерной аблации типичного трепетания предсердий при использовании флюороскопического метода и нефлюороскопической электроанатомической системы картирования «Carto»

5 Выявить субстрат, определяющий рецидивирование послеоперационных тахикардий

Научная новизна

Установлена возможность использования нефлюороскопической электроанатомической системы картирования «Carto» для выявления механизмов возникновения и поддержания инцизионных предсердных аритмий

Определена локализация и субстрат-зависимость послеоперационных предсердных тахикардий Установлены оптимальные подходы к проведению радиочастотной аблации правопредсердных послеоперационных тахикардий различной локализации с использованием нефлюороскопической системы картирования «Carto».

Показано, что применение дополнительных профилактических радиочастотных воздействий сводит к минимуму реццдивирование тахикардий Практическая значимость

Нефлюороскопическая электроанатомическая система картирования «Carto» позволяет определять механизмы возникновения и поддержания инцизионных предсердных аритмий

При определении оптимальных подходов к устранению послеоперационного типичного трепетания предсердий необходимо учитывать возможность сочетания нескольких кругов re-entry

Использование разработанных подходов катетерной аблации сводят к минимуму рецидивирование инцизионных предсердных тахикардий

Положения, выносимые на защиту

У пациентов с послеоперационными предсердными тахикардиями основным электрофизиологическим механизмом является re-entry Причиной его возникновения является наличие послеоперационных рубцовых полей и анатомических препятствий

При возникновении правопредсердных инцизионных тахикардий, которые не связаны с каво-трикуслидальным перешейком сердца, местом формирования re-entry чаще всего являются передняя и латеральная стенки предсердия

После операций на сердце у пациентов, в половине случаев, встречается типичное трепетание предсердий, а у части из них - каво-трикуспидальный перешеек входит в состав двухцикличного трепетания В большинстве случаев при лечении послеоперационных тахикардий зоной вмешательства является каво-трикуспидальный перешеек сердца

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII ежегодном семинаре молодых ученых (Томск, 2005,2006), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006), рабочем совещании СевероЗападного Окружного Центра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006), Втором всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007), на заседания проблемной комиссии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедтехнологий» протокол №14 от 28 06 07 г, на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол №244 от 01 10.2007 г

7

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «Федеральный Центр Сердца, Крови и Эндокринологии им В А Алмазова Рос-медтехнологий», ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Белгородской клинической больницы Святителя Иоасафа Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 115 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 113 литературных источников (3 отечественных и 100 зарубежных), иллюстрирована 27 рисунками и тремя таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клиниках ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и ФГУ «Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедтехнологий» обследовано 54 пациентов с послеоперационными тахикардиями в возрасте от 3 до 65 лет, из них 12 (22,2%) детей, средний возраст, которых составил 8,6±3,6 лет, 42 (77,8%) взрослых пациента, средний возраст - 49,1 ±9,8 лет Давность аритмологического анамнеза колебалась от полугода до 8 лет (5,4±2,3) Пароксизмальное течение тахикардии из всех случаев типичного ТП было диагностировано у каждого третьего пациента, а у больных с тахикардией, ассоциированной с рубцом, у каждого пятого

В зависимости от вида инцизионных тахикардий и подхода к катетер-ной аблации пациенты были разделены на три группы Первую группу составили 18 (33,3%) пациентов с диагнозом типичного трепетания предсердий, из них 4 пациента детского возраста, которые подверглись РЧА каво-трикуспидального перешейка

У 6 (33%) пациентов был диагностирован врожденный порок сердца (ВПС), причем 5-ти больным проведена пластика дефекта межпредсердной перегородки и одному пациенту — пластика дефекта межжелудочковой перегородки Операция аортокоронарного шунтирования выполнена 5-ти (28%) больным, причем одному пациенту одновременно произведено протезирование митрального клапана (ПМК) Ревматизмом страдали 4 (22%) больных, из

них двум пациентам проведено ПМК, одному - пластика митрального клапана и операция «Лабиринт» на открытом сердце и еще одному - одномоментное протезирование митрального и аортального клапанов Пациенту (6%) после травматического отрыва хорд митрального клапана проведено ПМК и у оставшихся двух больных (11%) с инфекционным эндокардитом - в одном случае ПМК, а в другом - аортального клапанов Средний возраст взрослых пациентов с ТП составил 51,1±7,9 лет Четверо детей в возрасте 4, 7, 11 и 14 лет. У 12 (66,7%) пациентов тахикардия носила постоянный характер, у остальных - пароксизмапьный

Вторая группа представлена 11 (20,4%) пациентами с диагнозом типичного ТП, из них трое - детского возраста, которые подверглись катетер-ной аблации в условиях нефлюороскопического электроанатомического картирования У 8 (72,7%) пациентов тахикардия носила постоянный характер

Из 11 пациентов у 4 (36%) в анамнезе отмечен корригированный ВПС, причем у 2 больных проведена пластика дефекта межпредсердной перегородки, у одного пациента - пластика дефекта межжелудочковой перегородки и еще у одного - протезирование аортального клапана У двух больных была проведена операция аортокоронарного шунтирования, причем у одного пациента одновременно произведено протезирование аортального клапана Ревматизмом страдали 3 (27%) больных

Одному пациенту выполнено ПМК, двум больным - протезирование митрального и аортального клапанов, причем одному из них - операция «Лабиринт» на открытом сердце У двух пациентов с инфекционным эндокардитом произведено протезирование аортального клапана Возраст детей составил 8,11 и 6 лет Средний возраст взрослых пациентов - 50,8±8,8

В третью группу вошло 25 (46,3%) пациентов (из них 5 больных детского возраста) с кругом re-entry вокруг послеоперационного рубца. Все пациенты подверглись РЧА с использованием нефлюроскопической электроанатомической системы картирования «Carto» Из 25 обследованных пациентов у 8 (32%) в анамнезе корригированный ВПС, из них у 5 сделана пластика межпредсердной перегородки, причем в одном случае в сочетании с аномальным дренажем легочных вен Еще у одного больного в анамнезе отмечен корригированный аномальный дренаж легочных вен У двух больных -пластика межжелудочковой перегородки У 6 (24%) больных - операция аор-

токоронарного шунтирования, причем у двоих в сочетании с протезированием митрального клапана и операцией «Лабиринт» Ревматизмом страдали 7 (28%) пациентов У четырех больных (16%) в анамнезе выявлен инфекционный эндокардит Возраст детей составил 3, 6, 8, 11 и 14 лет, а средний возраст взрослых пациентов - 46,8±11,4 лет

По функциональным классам сердечной недостаточности (NYHA) больные распределялись следующим образом I ФК - 15 (27, 8%) пациентов, II ФК - 26 (48, 1%) пациентов, III ФК - 13 (24, 1%) пациентов.

Назначение антиаритмических препаратов, как с целью купирования, так и профилактически, в большинстве случаев оказывалось малоэффективным, поэтому любой первый затянувшийся пароксизм тахикардии, при согласии пациента и отсутствии противопоказаний, подвергался РЧА

Катетерную аблацию проводили лишь при отсутствии активного воспалительного процесса Критериями исключения из исследования явились тяжелая сердечная недостаточность ФК IV (NYHA), тиреотоксикоз, тяжелая сопутствующая патология, наличие (подозрение) тромботических наложений, наличие механического протезированного имплантанта в камере сердца, в которой локализована тахикардия

Диагностированная у детей послеоперационная тахикардия во всех случаях была толерантна к антиаритмической терапии, сопровождалось высокой ЧСС и развитием симптомов сердечной недостаточности, что требовало проведения РЧА, как терапии первой линии

При подборе больных использован системный подход, заключающийся в отборе групп пациентов, страдающих послеоперационными тахикардия-ми Обследование больных осуществляли по единому протоколу, включающему совокупность клинических и инструментальных методов Диагноз основного заболевания устанавливали на основании тщательного клинического обследования анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования Последние включали регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях По показаниям проводилась велоэргометрия, сцинти-графия миокарда, стресс-эхокардиография и коронаровентрикулография Всем больным проводилась эхокардиография на аппарате ACUSON ASPEN (Siemens, Germany, 2003), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном

режиме с определением стандартных параметров Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки

Для диагностики тахикардии всем больным проводилось суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ с помощью аппарата "Кардиотехника-4000" (Инкарт, Санкт-Петербург) при нарушении ритма пароксизмального характера В случаях непрерывно-рецидивирующей тахикардии, определяли время аритмии, общую ее продолжительность и продолжительность эпизодов синусового ритма (СР) С помощью суточного (многосуточного) монито-рирования ЭКГ также оценивали функции синусового узла (СУ) и АВ проведения возбуждения

В случаях невозможности визуализации волны Р из-за ее низкоамплитудное™ на поверхностной ЭКГ проводилась регистрация ЧП ЭГ Электрофизиологические исследования осуществляли с помощью инвазивных и не-инвазивных методов В случаях непостоянного характера сердцебиений, отсутствие связи с данными ЭКГ, проводили диагностическую ЧП ЭКС. Подготовка больных к исследованию заключалась в отмене всех медикаментозных средств, влияющих на электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, не менее чем за пять периодов полувыведения ААП В случае приема амиодарона ЧП ЭКС проводили не ранее, чем через 21-30 дней после его отмены Методику ЧП ЭГ использовали в первую очередь для уточнения характера тахиаритмий Как известно, по ЯР' и Р'Я - интервалам ЧП ЭГ, регистрируемых во время тахикардии, можно судить о ее электрофизиологическом механизме.

Учитывая задачи исследования, основное внимание уделяли возможности индукции ТП Предсердную стимуляцию для индукции ТП производили в программированном и/или сверхчастом режиме После индукции ТП определяли основные электрофизиологические параметры, характеризующие данный вид нарушения ритма Купирование проводили с помощью ЧП ЭКС как правило, критическая частота, требуемая для прекращения ТП, не превышала обычно частоту трепетания на 15-25%

В случаях документирования ТП, проводили ВС ЭФИ, как первый этап РЧА Во время ЭФИ по ЭКГ и ЭГ ПСС изучались стандартные электрофизиологические параметры, характеризующие ПСС, в том числе время внутрипредсердного проведения (мс), эффективный рефрактерный период

ГШ (мс) Кроме того, во время эндокардиального ЭФИ определялась исходная длительность цикла, ВВФСУ, КВВФСУ

До проведения ВС ЭФИ и последующей РЧА назначали ЧП ультразвуковое исследование для исключения тромбов в полостях сердца (Wood К et al, 1997) Эндокардиальное ЭФИ проводящей системы сердца по Sherlag выполняли на аппаратно-программном комплексе «Элкарт» («Электропульс», г Томск) в условиях операционной, оснащенной рентгенотелевизи-онной установкой, под контролем которой вводили эндокардиапьные элек-тродовы

При локализации тахикардии осуществляли картирование с помощью нефлюороскопической системы «Carto» (Biosense Webster), которая позволяла сочетать электрофизиологическую и пространственную информацию Картирование и аблацгоо производили электродом «Nävi Star» (Cordis Webster), рефферентный электрод устанавливали в коронарном синусе (КС) Электрограмма КС или правого предсердия (ПП) использовалась как эталон времени Окно времени равнялось длине цикла тахикардии Время активации на каждом участке показывалось в цвете относительно его временных пределов Вольтаж биполярных предсердных потенциалов, зарегистрированный на каждом участке, также отображался в цвете (наиболее низкий - красный, наиболее большой - фиолетовый) Области без различимого предсердного потенциала (обычно меньше или равны 0 05 мВ) считались «плотными рубцами» и демонстрировались серым цветом Для идентификации всех «рубцов» и областей медленного проведения выполняли электроанатомическую реконструкцию предсердия Узкие каналы между «рубцами» являлись критическими компонентами круга re-entry Так как данный подход включает аккумуляцию большого количества точек, то использовался для гемодинами-чески хорошо переносимой тахикардии

Высокая точность определения пространственного местонахождения катетера менее 1 мм, позволяла создать детальную картину распространения возбуждения и определить амплитуду сигнала в изучаемых зонах, необходимых для построения изохронных (временных) и изопотенциальных (воль-тажных) карт Возможность комбинации трехмерной анатомической реконструкции камер сердца с изучением их электрической активности позволяла оценить роль тех или иных анатомических структур в генезе послеоперационных аритмий, что принципиально важно при эффективном проведении

12

процедур катетерной аблации Также значительным свойством электроанатомического картирования является контроль линейных радиочастотных повреждений путем построения новой изохронной карты на фоне стимуляции

Результаты обработаны статистически на ЭВМ с использованием программ EXCEL 2003 (Microsoft Corporation, USA) и Statistica for Windows 6 0 (StatSoft Inc , USA) Для дихотомических переменных использовали %2 тест Результаты сравнивались и считались достоверными при р< 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Радиочастотная аблация типичного трепетания предсердий с использованием флюороскопической методики Было обследовано 18 больных из I группы, перенесших обширные кар-диохирургические вмешательства с диагностированным типичным трепетанием предсердий С использованием стандартной флюороскопической методики все эти пациенты, в том числе четверо пациентов детского возраста от 4 до 14 лет, были прооперированны (период с 1998 по 2001 год) Средний возраст пациентов с выявленным ТП составил 41,78±19,34 лет

Перед проведением РЧА, как первый этап, пациентам выполнялось ВС ЭФИ В ряде случаев для подтверждения диагноза типичного ТП использовалась «entramment» стимуляция или регистрация внутрипредсердных ЭГ из множества участков эндокарда с помощью многополюсных электродов

В проведенном исследовании данный подход был использован у 14 пациентов, из них у 4-х в комбинации с многополюсным электродом Halo, что, несомненно, повышает точность электрофизиологического картирования «Overdrive» стимуляция производилась из нескольких областей КТП латеральный, средний и септальный После проведения «entramment» стимуляции оценивался выход из зоны тахикардии на этом же электроде, то есть, регистрация интервала первой активации предсердий после остановки стимуляции Таким образом, в процессе исследования решалась главная задача определения нахождения данного участка в уязвимом круге re-entry тахикардии Из 14-ти пациентов, которым проводилась данная электрофизиологическая методика картирования, были получены следующие данные- в 2-х случаях скрытое вхождение в цикл тахикардии с минимальным постстимуляционным интервалом определялось в септальной части КТП, у 4-х пациентов - сред-

няя, и у 5-и пациентов — латеральная часть, по данным «entramment» стимуляции, явились уязвимыми звеньями цепи re-entry

Кроме того, у 2-х пациентов отмечалась циркуляция фронта деполяризации по часовой стрелке, что было документировано при регистрации внут-рипредсердных ЭГ (в одном случаем использовался многополюсный электрод Halo) и, как подтверждение, наличие скрытого вхождения в цикл тахикардии У 2-х пациентов попытка стимуляции ПП привела к трансформации ТП в устойчивую фибрилляцию предсердий, что потребовало проведения электрической кардиоверсии В дальнейшем этим больным была проведена эмпирическая аблация правого истмуса сердца

При подтверждении диагноза производилась конвекционная аблация 8 мм или орошаемым электродом. При наличии CP блок перешейка определялся с помощью прямых критериев, регистрируемых из зоны радиочастотного воздействия Возникновение двухкомпонентной ЭГ с интервалом более 140 мс между «стимул-ответ», регистрируемой с аблационного электрода, на фоне стимуляции КС свидетельствовало о наличии полной блокады проведения Кроме того, изучалась иерархия предсердной активации на фоне стимуляции из нижнелатеральных отделов ПП и устья КС, то есть использовались косвенные критерии полной блокады проведения

Следует отметить, что в проведенном исследовании у пациентов детского возраста не добивались таких цифровых показателей блока проведения по КТП и, в основном, основывались на изменении последовательности внутрипредсердной активации

У 2-х пациентов, несмотря на удовлетворительные показатели пост-стимуляционного интервала при проведении «entramment» стимуляции, при нанесении радиочастотных аппликаций произошло удлинение цикла тахикардии на 50 мс, а, в другом случае - на 70 мс Дальнейшие воздействия, наносимые на КТП, не привели к купированию тахикардии, несмотря на удовлетворительные локальные критерии. Проведенное электрофизиологическое картирование позволило выявить правопредсердную re-entry тахикардию, однако, локализовать ее цикл не удалось. Сверхчастой стимуляцией был восстановлен CP, критерии блокады перешейка оказались удовлетворительны Данные эпизоды были расценены как примеры двухцикличного re-entry с вовлечением КТП, поэтому его аблация привела к изменению цикла тахикардии

У остальных больных при наличии тахикардии на фоне воздействия произошло восстановление CP с дальнейшими удовлетворительными показателями блокады проведения в КТП При наличии спонтанного CP руководствовались прямыми критериями блокады перешейка, при этом во всех случаях отмечался удовлетворительный эффект

В одном случае, проведение «entrainment» стимуляции показало отсутствие вхождение в цикл тахикардии из области КТП При картировании ПП были выявлены фрагментированные ЭГ в латеральной области ПП с положительным критерием скрытого вхождения в цикл тахикардии При проведении линейной аблации от этого участка до нижней полой вены наблюдалось купирование тахикардии, хотя данные поверхностного ЭКГ демонстрировали картину ТП «против часовой стрелки» На окончательном этапе аблации, производилась сверхчастая стимуляция ПП с целью индукции тахикардии. У всех пациентов проводилась оценка хронотропной функции СУ, путем определения основных электрофизиологических параметров, У 4-х (22%) пациентов был выставлен диагноз синдрома слабости синусового узла (СССУ), который впоследствии подтвердился при проведении суточного ЭКГ монито-рирования По абсолютным показаниям одному пациенту был имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС) Профилактическая антиаритмическая терапия не назначалась На протяжении 6 лет наблюдения после катетерной аблации рецидивирование ТП регистрировалось у 6-ти (33%) пациентов, причем у троих в сочетании с СССУ, и лишь у 1-го больного тахикардия носила пароксизмальный характер Также у 2-х пациентов, с первоначальным подозрением о двухцикличном re-entry, было диагностировано атипичное правопредсердное ТП Важной особенностью явилось то, что во всех остальных случаях ТП было также атипичным КТП не являлся участком круга reentry, что было подтверждено по поверхностной ЭКГ и результатам картирования тахикардии во время проведения эндокардиального ЭФИ

У всех детей, подвергшихся операции РЧА, за весь период наблюдения нарушения ритма сердца не регистрировались. Все пациенты, с вновь возникшим атипичным ТП, подвергались эндокардиальному ЭФИ с последующей аблацией субстрата тахикардии в условиях навигационного электроанатомического картирования при помощи системы «Carto».

Представляется, что проведение «entrainment» стимуляции и регистрация ЭГ множественных участков эндокарда при помощи многополюсных

электродов, несомненно, повышает точность электрофизиологического картирования в тех случаях, когда невозможна визуализация дискретных волн трепетания на поверхностной ЭКГ Хотя, конечно, применение «entrainment» стимуляции увеличивает вероятность купирования тахикардии или ее трансформации в ФП, также, возможна трансформация одного вида ТП в другой

Полученные данные не позволяют расценивать флюороскопическую методику как систематический подход в катетерной аблации типичного ТП, поскольку у трети пациентов отмечались эпизоды рецидивирования тахикардии в виде нового круга re-entry При этом следует отметить, что отмечалась тенденция к вероятности рецидивирования нарушений ритма у пациентов с СССУ Диагностированное во время проведения ВС ЭФИ атипичное ТП у пациентов с ЭКГ картиной типичного трепетания, не позволяет рекомендовать эту методику, как операцию выбора при данной патологии Вместе с тем, позитивный эффект РЧА в виде отсутствия рецидивов тахикардии у пациентов детского возраста, несмотря на небольшую выборку пациентов, позволяет в некоторых случаях считать данный подход оправданным у этих больных

Изучение механизмов развития типичного трепетания предсердий с использованием нефлюороскопической системы электроанатомического картирования «Carte»

Проведенное исследование показало, что у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на открытом сердце, использование флюороскопи-ческой методики РЧА пароксизмальных либо постоянных форм ТП сопровождалось в трети случаев рецидивированием аритмии Впоследствии эти пациенты подвергались эндокардиальному ЭФИ и РЧА с помощью навигационной системы картирования «Carto»

Во II группу вошло 11 пациентов из них 3 детей

Всем пациентам выполнялась реконструкция ПП с визуализацией анатомических барьеров, КС, области AB соединения, рубцов на стенках предсердия, фрагментированных потенциалов. В качестве референтной точки выбирался один из полюсов электрода, установленный в КС, с максимальным предсердным потенциалом В случаях наличия постоянной формы ТП, электроанатомическая реконструкция ПП осуществлялось на фоне нарушения ритма При наличии CP производилась первоначальное анатомическая ре-

16

конструкция, а затем производились попытки индукции тахикардии с помощью программированной или залповой стимуляции с последующей изохронной реконструкцией ПП Наиболее ранняя зона активации отображалась красным цветом с цветовым переходом к фиолетовому (наиболее поздняя активация), то есть эти цвета «встречались» в одной области, что свидетельствует о непрерывности наиболее ранней и наиболее поздней активации Таким образом, типичное ТП выражалось в непрерывности вышеупомянутой цветовой гаммы вокруг ТК.

Следует отметить, что двухцикличные re-entry при построении изохронной карты выявлены у 3-х больных, несмотря на классическую картину типичного ТП В двух случаях одним из кругов являлся распространяющийся фронт деполяризации вокруг трехстворчатого клапана и рубцового поля, а в другом случае вокруг нижней полой вены и ТК Причем циркуляция могла происходить как «против», так и по «часовой стрелке» вокруг трехстворчатого клапана Результатом нанесения радиочастотных воздействий на КТП явилось изменение цикла тахикардии, с одного предсердного цикла на другой с трансформацией поверхностной ЭКГ Данный феномен можно трактовать как переход с двухцикличного ТП на тахикардию с одним кругом re-entry вокруг рубцового поля, расположенного на передней стенке ПП Этот вариант можно было определить, как «симбиотическая» аритмия Появление одного циркулирующего цикла являлось результатом «отсечения» другого круга В остальных случаях электроанатомическая реконструкция ПП выявила рубцо-вые поля, которые распространялись до нижней полой вены, у четырех пациентов рубцы располагались по боковой стенке, а у остальных по переднебо-ковой

По нашему представлению, одним из основных и значительных факторов развития изолированного типичного ТП является рубец, соединенный с нижней полой веной, который, по видимому изменяет электрофизиологические свойства миокарда Такое рубцовое поле является следствием правосторонней атриотомии, обеспечивающее устойчивое поддержание re-entry вокруг трехстворчатого клапана В тоже время, трепетание вокруг атриотомии не может возникнуть, поскольку рубец «соединен» с анатомическим барьером. Представляется, что возникновение re-entry в форме восьмерки возможно при наличии канала между рубцом, расположенным на перед-ней/переднебоковой стенке ПП и нижней полой веной, при условии, что он

17

будет располагаться в непосредственной близости от трикуспидального клапана, а также с наличием узкого канала проведения меледу ними (по нашему наблюдению менее 2 см)

Очевидно, что оперативное лечение типичного ТП типа должно производиться с помощью электроанатомических систем картирования Это обусловлено тем, что возможны различные варианты ТП с вовлечением КТП В проведенном исследовании было показано, что во всех случаях сложных циклах re-entry, вид поверхностной ЭКГ мог бы ошибочно трактоваться как типичное ТП Проведенный анализ показал, что эффективность применения нефлюороскопического электроанатомического метода в устранении типичного ТП достоверно (р= 0,04) превышает флюороскопический, который составляет 67%

Представляет большой интерес отсутствие возникновения новых кругов re-entry у пациентов детского возраста, несмотря на наличие рубцов в предсердиях, не соединенных с анатомическими барьерами Всем пациентам после операции РЧА профилактическая медикаментозная терапия, направленная на изменение электрофизиологических свойств миокарда, не назначалась Через 3 месяца у 1-го больного после устранения двухцикличной reentry тахикардии (вокруг нижней полой вены и вокруг ТК) развилось атипичное ТП с циркуляцией волны возбуждения вокруг верхней полой вены После создания электроанатомической реконструкции ПП, выявлен узкий канал проведения между обширным рубцом, расположенным на передней стенке, и полой веной без захвата ушка ПП Проведение аблации от верхнего края рубца до верхней полой вены привело к устранению тахикардии При дальнейшем наблюдении нарушений ритма сердца у данного пациента не регистрировались Также у одного больного с СССУ через полтора года развилось ТП вокруг послеоперационного рубца, расположенного высоко на боковой стенке ПП Линейная РЧА от рубца до верхней полой вены устранила тахикардию У остальных больных, проведенный анализ в течение всего периода наблюдения, включавший жалобы, объективные и инструментальные исследования, нарушения ритма сердца не выявил

Радиочастотная аблация правопредсердного атипичного трепетания с использованием навигационного картирования системы «Carto» В III группу вошло 25 пациентов (из них 5 больных детского возраста), имеющих атипичное ТП

Проведенный анализ некоторых ЭФИ показателей демонстрировал достоверное различие между длиной цикла у пациентов с типичным ТП и тахикардии, ассоциированных с рубцом (р<0,001), меньшая длительность цикла у больных с типичным ТП подтверждается данными литературы При сравнительном анализе ЭРП ПП и времени внутрипредсердного проведения достоверных различий между этими группами не выявлено (таблица)

Таблица

Электрофизиологические Показатели Типичное ТП Атипичное ТП Р

Длина цикла (мс) 245,4±8,3 298,4±14,5 р<0,001

Время внутрипредсердного проведения на синусовом ритме (мс) 34,7±9,8 37,5±10,2 н/д

Эффективный рефрактерный период правого предсердия (мс) 208,5±34,4 205,8±32,9 н/д

По всей видимости, эти различия длины циклов обусловлены распространением фронта волны возбуждения и местоположением рубцов в предсердиях

Диагноз устанавливался по данным поверхностной ЭКГ В случаях затруднительной визуализации (-волн проводилась ЧП регистрация ЭКГ Это было обусловлено тем, что обширные хирургические вмешательства, нарушение межпредсердного проведения, нерегулярное АВ проведение, не всегда позволяют адекватно трактовать вид тахикардии

У двух пациентов индуцировать ТП не удалось, хотя на ЭКГ, снятой во время спонтанного приступа тахикардии регистрировались четкие признаки правопредсердного атипичного ТП. В этих случаях, проводилось построение анатомической карты ПП с визуализацией всех электрически «тихих» областей (рубцов), располагавшихся по переднебоковой стенке предсердия с узкими каналами проведения между ними Тем не менее, проводилась РЧА Руб-цовые поля были соединены между собой и анатомическими препятствиями,

дополнительно производилась аблация КТП За период наблюдения рецидивов предсердной тахикардии у этих пациентов не отмечалось, что подтверждает обоснованность эмпирической аблации при установленном диагнозе атипичного ТП

Отдельно стоит отметить, что во всех случаях производилась аблация КТП по описанной методике Поскольку, как было показано в предыдущих главах, высока вероятность рецидивирования тахикардии в виде нового круга re-entry, представлялось необходимым, в дополнение к аблации КТП, проведение «профилактической» аблации всех рубцовых полей

У пациентов детского возраста лишь в одном случае была проведена аблация правого перешейка, когда после устранения тахикардии вокруг послеоперационного рубца, расположенного на передней стенке, при проведении залповой стимуляции возникло типичное ТП по «часовой стрелке» В остальных случаях, применение «профилактической» аблации КТП и Рубцовых полей у детей как систематический подход не является оправданным

Пациентам детского возраста (минимальный возраст 2 года 11 месяцев) ВС ЭФИ и РЧА проводилась в случаях неэффективности антиаритмической терапии или наличии противопоказаний к ней, также если тахикардия является гемодинамически значимой и сопровождается выраженными симптомами сердечной недостаточности. При удовлетворительной консервативной терапии хирургическое лечение аритмии выполнялось после достижения пациентом десятилетнего возраста В проведенном исследовании инцизионные тахикардии протекала по механизму повторного входа возбуждения Лишь у одного пациента с ВПС предсердная тахикардия имела эктопический генез, что было подтверждено электроанатомической реконструкцией ПП

По-видимому, в ряде случаев не всегда результатом атриотомии или каннюляции будут рубцовые поля, выявляемые с помощью электроанатомического картирования Вероятно, множественные фрагментированные пред-сердные потенциалы, расположенные в характерных для атриотомии местах, являются центральным барьером поддержания re-entry

Анализ проведенного исследования показал, что в подавляющем большинстве случаев рубцовые поля, выявленные при картировании, располагались по передне - боковой стенке ПП У 6-ти пациентов после РЧА КТП под флюороскопическим контролем произошло рецидивирование ТП в виде нового круга re-entry Этим больным было выполнено повторное ВС ЭФИ

20

У одного - выявлены неоднородные рубцовые поля по латеральной, а у троих — по переднебоковой стенке ПП, с циркуляцией волны деполяризации вокруг них У двух больных гомогенной рубец располагался по передней стенке с узким каналом проведения между ним и ТК, что подтвердило гипотезу о первоначальном двухцикличном re-entry у этих пациентов

Между рубцами располагались узкие каналы проведения, как минимум - один канал (необходимое условие для формирования макро re-entry) В проведенном исследовании все каналы по ширине были меньше 2,5 см Нередко, в таких областях регистрировались фрагментированные предсердные потенциалы, что является свидетельством замедленного проведения в этих зонах Причем одна тахикардия может переходить в другую Так, у пациентки с протезированными митральным и аортальным клапанами и постоянным ЭКС, установленным по поводу полной транзиторной АВ блокады, было выявлено две двухцикличных re-entry тахикардии и типичное ТП В одном случае были выявлены рубцовые поля на задней стенке ПП, которые явились субстратом для формирования волны re-entry Области низкой амплитуды на задней стенке вряд ли могут являться результатом непосредственно хирургического разреза, а, вероятнее, всего нарушением кровоснабжения предсердий и недостаточной их защитой в процессе кардиоплегии, либо их воспалительными изменениями

В четырех случаях при создании изохронной и активационной реконструкции ПП выявлена циркуляция фронта возбуждения вокруг верхней полой вены Причем, у одного пациента с захватом ушка ПП На протяжении всего периода наблюдения рецидивирование постоперационных тахикардий произошло у 2-х пациентов (8%) с рубцами, расположенными по переднебоковой стенке, несмотря на подтвержденную блокаду проведения в областях воздействия в ходе РЧА По всей видимости, произошло восстановление проведения в этих зонах, что привело к возврату аритмий, причем у одного пациента с СССУ. Повторная РЧА в условиях навигационного картирования успешно устранила тахикардию без дальнейшего рецидивирования У шести пациентов был выявлен СССУ (24%), в двух случаях требовалась имплантация ЭКС У двоих пациентов с ПМК на протяжении первого года наблюдения возникали редкие пароксизмы ФП с положительным эффектом от антиаритмической терапии

В проведенном исследовании только одна зарегистрированная инцизи-онная предсердная тахикардия являлась эктопической, в то время как остальные протекали по механизму re-entry Аритмогенным субстратом для их поддержания явились рубцы, расположенные преимущественно по боковой и передней стенке ПП, что связано с особенностями оперативного вмешательства Генез развития фокальной тахикардии не совсем ясен, возможно, имеет место повреждения области КС во время наложения кисетного шва на его устье, что вероятно служит основной причиной функционирования аритмо-генного очага

Таким образом, оправданно проведение профилактической аблации всех потенциальных кругов re-entry в правом предсердии, что значительно снижает вероятность рецидивирования тахикардий

Выводы

1 Эффективность использования нефлюороскопического электроанатомического метода в лечение послеоперационных тахикардий составляет 92%, что достоверно (р=0,04) превышает эффективность флюоро-скопического, который составляет 67%

2 Преимущественной локализацией (92%) правопредсердных тахикардий, протекающих без участия каво-трикуспидального перешейка, являются передняя и латеральная стенки предсердия

3 Типичное трепетание предсердий у оперированных пациентов встречается в 48% случаев (по или против «часовой стрелки»), а основным предрасполагающим фактором является рубец, распространяющийся до нижней полой вены

4 У пациентов после кардиохирургических вмешательств с классическими ЭКГ признаками типичного трепетания предсердий в 20% случаев каво-трикуспидальный перешеек входит в состав двухцикличного трепетания

5 Основным механизмом возникновения и устойчивого поддержания ин-цизионных предсердных тахикардий является повторный вход возбуждения, который формируется за счет рубцовых полей и естественных анатомических препятствий, и только в 1,9% случаев обусловлен триггером из парарубцовый зоны

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения механизмов возникновения и поддержания инцизи-онных предсердных тахикардий целесообразно использование электроанатомической системы картирования.

Для минимизации рецидивирования инцизионных тахикардий стандартным подходом должна являться радиочастотная аблация в условиях электроанатомического картирования всего правого предсердия с определением блокады проведения во всех заинтересованных зонах кроме пациентов детского возраста

Оптимальный подход к устранению типичного трепетания предсердий следует осуществлять с помощью нефлюороскопической электроанатомической методологии картирования, поскольку сложные re-entry циклы с участием каво-трикуспидального перешейка «маскируются» под классическое трепетание предсердий

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Татарский Р Б , Казеннова Н В Антеградное проведение по атриовен-трикулярному соединению после радиочастотной аблации атриовен-трикулярной узловой тахикардии Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы Шестой ежегодный семинар Сборник статей г Томск 2005 г. С 94-96

2 Евтушенко А В , Антонченко И В., Ваизов В X, Татарский Р Б , Попов С В Шипулин В М Технические и кардиологические вопросы хирургического лечения постоянной фибрилляции предсердий у кардиохи-рургических больных V региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» г Томск 2006 г Том I С 17-32

3 Татарский Р Б , Баталов Р Б , Антонченко И В , Попов С.В Радиочастотная аблация предсердных инцизионных тахикардий с помощью электроанатомической системы «Carto» V региональная научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» г. Томск 2006 г Том II С 73-75

4 Татарский Р Б Важность аблации всех потенциальных кругов риентри у пациентов после сердечно-сосудистой хирургии Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии Седьмой ежегодный семинар Сборник статей г Томск 2006 г С 58-59

5 Татарский Р Б , Баталов Р.Е , Антонченко И В , Попов С В Предсерд-ные инцизионные тахикардии Вестник аритмологии 2006 г № 45 - С 61-66

6 Попов С В , Антонченко И В., Баталов Р Е, Татарский Р Б , Новиков Д С Эффективность радиочастотной аблации трепетания предсердий I типа и эхокардиографические параметры Вестник аритмологии (материалы VII международного Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кар-диостим») 2006 г Приложение А С 110

7 Татарский Р Б , Антонченко И В , Баталов Р Е , Евтушенко А В , Савенкова Г М , Борисова Е В , Шипулин В М , Попов С В Механизмы тахикардии после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий по схеме «лабиринт» Вестник аритмологии (материалы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим) 2006 г Приложение А С 175

8 Татарский Р Б , Антонченко И В , Баталов Р Е , Евтушенко А В , Савенкова Г М , Шипулин В.М, Попов С.В Наш опыт лечения инцизи-онных тахикардий Вестник аритмологии (материалы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим) 2006 г Приложение А С ПО

9 X А Бшарат, Р Е Баталов, Г.М. Савенкова, И В Антонченко, И Г Плеханов, Е В Борисова, Р Б Татарский, С В Попов Качество жизни после радиочастотной операции «MAZE» у пациентов с фибрилляций предсердий Сибирский медицинский журнал том 22 2007 г № 1. - С 92-97

10 Беленкова Е М , Князева Е К, Бородина Е Е , Татарский Р Б , Евтушенко В В , Антонченко И В , Евтушенко А В Амбулаторное наблюдение за пациентами после открытой радиочастотной фрагментации предсер-

дий по схеме лабиринт Вестник СПбГМА им И И Мечникова 2007 г №2 - С 16-17

11 Татарский Р Б , Попов С В , Антонченко И В , Лебедев Д С Предсерд-ные двухцикличные ри-ентри у пациентов после операции на сердце Анналы аритмологии (Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов) 2007 г №3 - С 124

12 Татарский Р Б , Попов С В , Антонченко И В., Лебедев Д С Радиочастотная аблация постоперационных тахикардий с помощью электроанатомической системы «СаПо» Анналы аритмоло! ии (Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов) 2007 г №3 - С 124

13.Лебедев Д С , Гуреев С В , Михайлов Е Н , Татарский Р.Б, Лебедева В.К Нетипичный случай типичной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии Вестник аритмологии 2007 №46.-С 69-71

14 Попов С В., Антонченко И В, Татарский Р Б, Баталов Р Е, Савенкова Г М , Борисова Е В Радиочастотная аблация истмус-зависимого трепетания предсердий у пациентов после хирургической коррекции пороков сердца с использованием флюороскопической методики Дальневосточный медицинский журнал 2007 г №2 - С. 37-42

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ- атриовентрикулярный

ВС- внутрисердечньш

ВВФСУ- время восстановления функции синусового узла

КВВФСУ - корригированное восстановления функции синусового узла

ктп- каво-трикуспидальный перешеек

кс- коронарный синус

нпв- нижняя полая вена

пмк- протезированный митральный клапан

пп- правое предсердие

РЧА - радиочастотная аблация

РП- рубцовые поля

СССУ- синдром слабости синусового узла

СР- синусовый ритм

СУ- синусовый узел

тп- трепетание предсердий

тк- трикуспидальный клапан

ФП- фибрилляция предсердий

чп- чреспищеводный

ЭГ- электрограмма

экс- электрокардиостимуляция

ЭФИ- электрофизиологическое исследование

экг- электрокардиограмма

ЦТ- цикл тахикардии

Тираж 100. Заказ 1298 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность темы. В последнее десятилетие одним из актуальнейших вопросов в хирургии сердца являются предсердные послеоперационные аритмии. Это в первую очередь обусловлено значительным прогрессом сердечно-сосудистой хирургии, увеличением числа и объема хирургических вмешательств на сердце. В связи с ожидаемым увеличением в ближайшем будущем числа операций, прогнозируется повышение количества случаев возникновения послеоперационных тахикардий.

Их возникновение связано с хирургическими вмешательствами, при которых проводятся манипуляции в предсердиях, такие как коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца или процедура «лабиринт». Возникающие при этом аритмии, относят к «макро re-entry предсердным тахикардиям, обусловленным повреждением» [18,68,74,86].

Впервые термин предсердная инцизионная (послеоперационная) тахикардия был введен в 1996 году и использовался для описания предсердной тахикардии с кругом re-entry, «функционирующим» между местом атриотомии и атриовентрикулярной (АВ) бороздой, то есть между 2 анатомическими барьерами [50].

Встречаемость данного нарушения ритма после кардиохирургических операций значительно варьирует в зависимости от индивидуальных подходов оператора, критериев диагностики, типа послеоперационного мониторинга, а также от индивидуальных особенностей пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству. По данным разных центров, предсердная послеоперационная тахикардия возникает у 10-30% пациентов после операции транспозиции крупных сосудов и у 20-37% пациентов, подвергшихся операции Фонтена [88,100].

По данным Gellat М. et al., при длительном наблюдении и тщательном послеоперационном мониторинге пациентов, перенесших операцию Mustard, инцизионные предсердные re-entry тахикардии отмечались у 14% больных, а эктопические - в 1% случаев. При наблюдении в течение 20 лет после кардиохирургических вмешательств возникновение инцизионных тахикардий составляло 24% [38].

Атриотомные разрезы, выполняемые во время оперативной коррекции тетрады Фалло, также предрасполагали к появлению инцизионной тахикардии [37]. При наблюдении в течение 35 лет после операции у 10% больных возникала предсердная инцизионная тахикардия, у 11% - устойчивая желудочковая тахикардия, а 8% пациентов умирали внезапно [57]. В ряде наблюдений предсердные инцизионные тахикардии также регистрировались после процедуры «лабиринт» на открытом сердце и ее эндокардиальной модификации [73,48,98].

Увеличение частоты сердечных сокращений и потеря контрактильной предсердной функции может сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики, что приводит к ухудшению функционирования желудочков. Предсердные инцизионные аритмии, по данным ряда исследований [60,110], повышают риск смерти, в том числе, и внезапной. Как ранняя, так и поздняя послеоперационные аритмии - важный фактор риска заболеваемости и смертности после хирургических вмешательств на сердце [58,80].

Локализация предсердных инцизионных тахикардий разнообразна, как из-за индивидуальных анатомических особенностей, так и объема хирургических вмешательств. Кроме того, большое значение имеет наличие и выраженность предсердного фиброза и повышенного давления в камерах сердца [2].

В отличие от истмус-зависимого (типичного) трепетания предсердий (ТП) с пилообразными Р-волнами на электрокардиограмме (ЭКГ) и частотой около 300 в минуту, предсердные инцизионные тахикардии, как правило, имеют более низкую частоту сердечных сокращений с различной формой Рволны. Для предсердных инцизионных тахикардий зачастую характерны определенные диагностические критерии (относительно невысокая частота, морфология Р-волны, наличие изоэлектрического интервала), позволяющие диагностировать данные нарушения ритма.

Подобные отличия типичного ТП и инцизионных тахикардий обусловлены электрофизиологическими и анатомическими особенностями, возникающими после хирургических вмешательств. Хотя, в некоторых случаях Р-волны инцизионной тахикардии могут быть сходными с волнами типичного ТП [86].

Вместе с тем, нередко выявить Р-волны на поверхностной ЭКГ сложно, что, вероятно, связано с наличием небольшого рубца и малым кругом re-entry. В этом случае, для диагностики необходимо использование вагусных проб, введение аденозина и, в некоторых случаях, проведение чреспищеводного (ЧП) и/или внутрисердечного (ВС) электрофизиологического исследования (ЭФИ).

По данным ряда исследований [35,82], использование антиаритмических препаратов и предсердной стимуляции в лечении инцизионных тахикардий малоэффективно. Только проведение ВС ЭФИ и радиочастотной аблации (РЧА) позволяют прервать круг re-entry и, следовательно, предотвратить рецидив аритмии. Вместе с тем, использование флюороскопического (рентгеновского) метода сопряжено с высокой частотой рецидивирования инцизионных тахикардий (33-53%), и невозможностью выявить все потенциальные круги re-entry, особенно у пациентов с наличием множественных «рубцов» в миокарде предсердий [6, 102].

Новые горизонты в успешном устранении инцизионных предсердных тахикардий открыло использование нефлюороскопической электроанатомической навигационной системы картирования «Carto» (Biosense Webster, США). Это безопасный и информативный метод для визуализации предсердной активации у пациентов со сложными предсердными тахикардиями. Возможность трехмерной реконструкции камер сердца и анализ распространения возбуждения по предсердиям помогает выявить рубцовые изменения и области замедленного проведения, способствующих образованию и поддержанию круга re-entry, что ведет к увеличению эффективности катетерной аблации [3,65]. Несмотря на достаточно высокую результативность лечения с использованием катетерной методики в условиях навигационного картирования в устранении послеоперационных тахикардий, остается нерешенным вопрос эффективности аблации в отдаленном периоде.

Кроме того, до настоящего времени не установлена распространенность различных видов инцизионных тахикардий после хирургических вмешательствах на сердце. Не уточнены критерии их электрофизиологической диагностики. Нерешенной остается проблема рецидивирования предсердных тахикардий, в том числе, и появление нового круга re-entry. Также не определены достаточно четко подходы к лечению больных с типичным ТП после хирургической коррекции пороков сердца.

Решение этих вопросов позволит разработать оптимальные подходы к применению системы нефлюороскопической электроанатомической системы картирования и РЧА в лечении инцизионных предсердных тахикардий.

Цель исследования. Установить электрофизиологические механизмы и возможности катетерной аблации при лечении больных с послеоперационными предсердными инцизионными тахикардиями. Задачи исследования:

1. Изучить механизмы возникновения и поддержания инцизионных предсердных аритмий с использованием системы нефлюороскопического электроанатомического картирования «Carto».

2. Определить распространенность типичного трепетания предсердий у больных с послеоперационными тахикардиями.

3. Выявить локализацию правопредсердных тахикардий, протекающих без участия каво-трикуспидального перешейка сердца, с использованием эндокардиального электрофизиологического исследования.

4. Провести анализ эффективности катетерной аблации типичного трепетания предсердий при использовании флюороскопического метода и нефлюороскопической электроанатомической системы картирования «Carto».

5. Выявить субстрат, определяющий рецидивирование послеоперационных тахикардий.

Положения, выносимые на защиту

У пациентов с послеоперационными предсердными тахикардиями основным электрофизиологическим механизмом является re-entry. Причиной его возникновения является наличие послеоперационных рубцовых полей и анатомических препятствий.

При возникновении правопредсердных инцизионных тахикардий, которые не связаны с каво-трикуспидальным перешейком сердца, местом формирования re-entry чаще всего являются передняя и латеральная стенки предсердия.

После операций на сердце у пациентов, в половине случаев, встречается типичное трепетание предсердий, а* у части из них — каво-трикуспидальный перешеек входит в состав двухцикличного трепетания. В большинстве случаев при лечении послеоперационных тахикардий зоной вмешательства является каво-трикуспидальный перешеек сердца. Научная новизна

Установлена возможность использования нефлюороскопической электроанатомической системы картирования «Carto» для выявления механизмов возникновения и поддержания инцизионных предсердных аритмий.

Определена локализация и субстрат-зависимость послеоперационных предсердных тахикардий. Установлены оптимальные подходы к проведению радиочастотной аблации правопредсердных послеоперационных тахикардий различной локализации с использованием нефлюороскопической системы картирования «Carto».

Показано, что применение дополнительных профилактических радиочастотных воздействий сводит к минимуму рецидивирование тахикардий.

Практическая значимость

Нефлюороскопическая электроанатомическая система картирования «Carto» позволяет определять механизмы возникновения и поддержания инцизионных предсердных аритмий.

При определении оптимальных подходов к устранению послеоперационного типичного трепетания предсердий необходимо учитывать возможность сочетания нескольких кругов re-entry.

Использование разработанных подходов катетерной аблации сводят к минимуму рецидивирование инцизионных предсердных тахикардий.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII ежегодном семинаре молодых ученых (Томск, 2005,2006), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006), Рабочем Совещании Северо-Западного Окружного Центра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006); Втором Всероссийском Съезде Аритмологов (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции ФГУ «Федеральный Центр Сердца, Крови и Эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехнологий», отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца ГУ

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, отделения хирургического лечения аритмий областной больницы г. Белгород.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 114 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 113 литературных источников (3 отечественных и 110 зарубежных), иллюстрирована 27 рисунками и тремя таблицами.

выводы

1. Эффективность использования нефлюороскопического электроанатомического метода в лечение послеоперационных тахикардий составляет 92%, что достоверно (р=0,04) превышает эффективность флюороскопического, который составляет 67%.

2. Преимущественной локализацией (92%) правопредсердных тахикардий, протекающих без участия каво-трикуспидального перешейка, являются передняя и латеральная стенки предсердия.

3. Типичное трепетание предсердий у оперированных пациентов встречается в 48%) случаев (по или против «часовой стрелки»), а основным предрасполагающим фактором является рубец, распространяющийся до нижней полой вены.

4. У пациентов после кардиохирургических вмешательств с классическими ЭКГ признаками типичного трепетания предсердий в 20% случаев каво-трикуспидальный перешеек входит в состав двухцикличного трепетания.

5. Основным механизмом возникновения и устойчивого поддержания инцизионных предсердных тахикардий является повторный вход возбуждения, который формируется за счет рубцовых полей и естественных анатомических препятствий, и только в 1,9% случаев обусловлен триггером из парарубцовый зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения механизмов возникновения и поддержания инцизионных предсердных тахикардий целесообразно использование электроанатомической системы картирования.

Для минимизации рецидивирования инцизионных тахикардий стандартным подходом должна являться радиочастотная аблация в условиях электроанатомического картирования всего правого предсердия с определением блокады проведения во всех заинтересованных зонах, кроме пациентов детского возраста.

Оптимальный подход к устранению типичного трепетания предсердий следует осуществлять с помощью нефлюороскопической электроанатомической методологии картирования, поскольку сложные re-entry циклы с участием каво-трикуспидального перешейка «маскируются» под классическое трепетание предсердий.