Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ГРОСУ

Лурел Андреевич

УДК 616.12-008.313-039.31

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ (клинико-электрофизиологическое изучение особенностей течения при длительном наблюдении, распространенность в популяции)

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Молдавском научно-исследовательском институте профилактической и клинической медицины.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Сметное.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Дощицын, доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин.

Ведущее учреждение: 2-й Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова Защита состоится «

» ,241990 г. в '^Ъ^часов

на заседании Специализированного Совета Д.084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан «-1 ^ » ^-^-^лллл 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л. Л. Кириченко

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. проблемы. В последние года проблема нарушен.'!.'! ритма сердца выдвинулась в числе наиболее актуальных проблем,имеющих медицинскую и социальную значимость. По данным ВОЗ, аритмии сердца занимают по распространенности четвертое меото в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, а среди 1000 обследованных в активной популяции 17 имеют различные виды нарушений ритма сердца . (Бураковский В.И., Бокерил Л.А., 1982). Охватывал большой процент населения трудоспособного возраста, аритмии являютоя причиной обращаемости больных за медицинской помощью, временной и стойкой утраты трудоспособности.

Наое внимание привлекла многочисленная группа больных о нарушениями ритма сердца,, которые объединяется термином надаелудоч-ковкз тахиаритмии и составляют около QG% в структуре тахиаритшш (Bru^ada р., '.Vellens к., 1988). Детальное изучение в последние ' году различных аапектов надкелудочковых тахиар'итмий и ^оршрова-ние представлений об основных механизмах, лежащих в основа их возникновения, связано о внедрением новых цетодов наследования -таких, как внутриполостное электрофизиологииское исследований сердца, длительная динамическая регистрация электрокардиографии (Соколов С.Ф., 1982; Голицын С.П., 1982; Мазур H.A., 1984; Брвди-кис Ю.Ю., 19®; Шуикявичус Э.И. и ооавт., 1985; Бокерия Л.А., 1989; Jossplison Ы.З. , Seideo S.E., 1979; Benditt D.G., Benson D.W., 1n86; Trltohett E.L., Anderson J.L.1988; Coumel Ph., 1988). Установлено, что эта группа нарушений ритма оердца неоднородна в отношении патогенеза, клиннчзокнх проявлений, тяжести течения, прогноза и эффективности лекарственной терапии. Каждая форда наджелудочковой тахикардии представляет собой проблему внутри общей проблеш.

Актуальной . задача!! является разработке объективных, доступах для практического здравоохранения клинино-инструкентальных алгоритмов дифференциальной диагностики различных вариантов надне-лудочкорых тахиаритмий, выработка практических рекомендаций в отношении выбора пути антиарнткичооксго воздействия.Отоутствпо данных о длительном наблюдении больных о надкелудочковыми тахиарит-мияки, о характере юс течения и прогнозе не позволяет в настоящее время считать окончательно решенным вопроо об определении показаний и применения того или иного антиаритмичэог.ого средства.

Возможность проведения повторных неинвазивных электрофизиологических исследований оердца, определения динамики важных алек-тро^изиологичеоних характеристик тахиаритмий в сопоставлении с клиническими данными открывает новую перспективу в изучении эволюции различных форм надкелудочковых тахиаритмий, их естественного течения при длительном наблюдении за больными. Именно такие наблюдения позволяют оценить воздействие на течение тахиаритмий тех или иных лечебных вмешательств, дают оонование для построения рациональных терапевтических и профилактических мероприятий, определить прогностическую значимость отдельных клинико-инотрумен-тальных показателей.

Немаловажной предотавляетоя и проблема изучения распространенности надкелудочковых тахиаритмий и их электрофизиологииоких "факторов риска" в популяции. Не изученными в этой отношении остаются возыокности чреопищеводного электрофизиологичэоного наследования оердца (ЧПЭС).

Цель исследования; Изучение клинико-электрофизиологических особенностей течения различных форм надкелудочковых тахиаритмий при длительном проспективном наблюдении, ооваршенотвование диагностики и подходов дифференцированной терапии этих тахиаритмий, определение их распространенности в популяции.

Основные задачи;

1. Провести сравнительное изучение диагностической ценности различных методов на выявление парокоизмальных АВ-тахикардий в амбулаторных уоловиях.

2. Оценить антиаритмическую эффективность препаратов различных клаооов при пароксизмах АВ-тахикардии, разработать критерии определения показаний к их применению при различных вариантах клинического течения в амбулаторных условиях.

3. Изучить динамику клинического течения парокоизмальшх ре-ципрокных АВ-тахикардий при длительном наблюдении в сопоставлении о результатами повторных чреспищеводных электрофизиологичэоких наследований оердца.

4. Быяонить чаототу и факторы, определяющие возникновение пароксизмов мерцания предоердий и других нарушений ритма оердца у больных о парокоизмами АВ-тахикардии при синдроме ЁПУ.

5. Изучить клиническое значение мерцания-трепетания пред-оердия, индуцированных о помощью различных режимов чреопищевидной •лектрической отимулции оердца.

5. Разрг'Лоузть о:.особ купирования трепетания предсердий з см-булаюрних ус-поск;':.'., опенитъ его эффективность и результатл длительного тСлщсякг.- за больными с восстановлении,« ритмом.

7. Ипучить клнничоокую, электрофизиологичоскуто характеристики пароксизмальной рецкпрокной аиноатриальной тахикардии, особенности со клинического течения при длительном наблюдении.

8. Выявить особенности клинического течения предоердной автоматической «онойокусной тахикардии и ее прогноз.

9. Изучить при помо1ци чреспицрводного электрофизиологичеоко-го исследования функциональное состояние проводящей оистеиы сердца, распространенность надиелудочковнх тахикардия и их электро-физиологическнх "факторов риска" в популяции.

Научная новизна заключается в том, что впервые на оонопо нового методического подхода, сопоставления клинических данных, повторных чреспищэводных электрофизиологических исследований и динамических регистрация ЭКГ изучены варианты течения и прогноз различных форм надяелудочковых тахиаритмий при длительном проо-пектизном наблюдении.

Впервые дана подробная клинико-олектрофлзиологическая характеристика больных с пароксизмами АВ-тахикардии, сохранявших при длительном наблюдении способность самостоятельного купирования, выделены факторы, определяющие эффективность Физиологических приемов, антиаритмических препаратов. Проведен анализ групп больных, нуждающихся в постоянной профилактической антиаритмической терапии и рефрактерных к таковой. Показано неблагоприятное прогнооти-чеокое значение сочетания АВ-тахикардии о органическими заболеваниями сердца и легких. Установлено, что у чаоти бессгаптоиных бальных электро(Тизиологические услозия для образования механизма повторного входа исчезает, у других при их сохранении клинические проявления могут отсутствовать длительное время. Впервые установлено влияние физической нагрузки на ;;:1дуцируемость, устойчивость и электрО(Тизиологические параметры реципрокных АВ-тахикардии,выявлено достоверное повышение функциональной способности антеро-градного проведения аномального тракта на ^оне физической нагрузки., Показано клиническое значение индуцируемого мерцания-трепетания I предсердий, определены роль факторов риска развития пароксизмов мерцания предсердий. Установлены патогенетическая связь и частота развития пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с пароксизмами синоатриальной и АВ-тахикардии при участии аномальных трактов.

Впервые разработан эффективный опособ купирования трепетания

предсердий в амбулаторных условиях, на основе длительного наблюдения проанализированы факторы, определяющие успешность восстановления и сохранения синусового ритма.

Впервые на основе применения нового методического подхода нвучены функциональное ооотояние проводящей системы сердца, инду-цируемость надкелудочковых тахиаритмий, чаотота ъыявления их влектро|изиологичзских "факторов риска" в популяции.

Практическая значимость работы заключается в том, что разработана тактика амбулаторного обследования больных о нарушениями ритиа сердца, в основу которой положено комплексное применение не-инвазивных методов исследования, а также методика дифференцированного подхода к назначению антиаритмических препаратов в зависимости от характера течения надкелудочковых тахикардий.

Выделены группы больных, способных самостоятельно купировать пароксизмы АВ-тахикардии, нукдающихся в постоянной профилактической терапии и рефрактерных к антиаритмичеоким препаратам, требующих применения хирургических методов лечения.

Показано, что сочетанное применение ЧПЭС и йнэической нагрузки позволяет воспроизводить пароксизмы атриовентрикулярной тахикардии, прибликенные по клиническим признакам и частоте к таковым, развивающимся спонтанно. Методика позволяет оценить максимальную возможность антероградного проведения аномального пред-сердно-келудочкового тракта, выделить больных о риском развития желудочковых тахиаритмий при наличии пароксизмов мерцания ' предсердий. Данные об оценке сравнительной эффективности купирующего дейотвия, возможности появления побочных эффектов ряда антиаритмических препаратов при пароксизмах АВ-тахикардии улучшат подходи к их применению б клинической практике. Разработана методика "эко-преос - диагностики" пароксизмальных тахикардий о помощью адено-зинтрифосфата, которая может быть применена в условиях поликлиники и окорой медицинской помощи.

Предлокен споооб предсказания эффективности профилактического дейотвия препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу, баз •их последовательного тестирования, на основе предварительного определения величины резерва функциональной возможности антероградного проведения у больных а пароксизмами АВ-тахикардии о помощью ЧПЭС.

Показано, что информативность оуточного мошторирования ЭКГ в диагностике парокоизмальной синоатриальной тахикардии превосходит возможности ЧПЭС. Разработанный метод индуцирования пароксиз-

иов мерцания-трепотания предсердий мо»зт быть применен в амбулаторные условиях для обследования лиц с неидентифицированными приступами сердцебиении, оценки способности гемодинамических нарушений мерцания-трепетания у больных с синдромом ЕПУ, подбора анти-аритмяческой терапии.

Доказана возможность и безопасность применения ЧПЭС в сочетании с антиаритмическими препаратами с целью купирования трепетания предсердий в амбулаторных условиях. Внедрение этого метода в практику уменьшит потребность в госпитализации этой категория больных, позволит рациональнее использовать коечный фонд кардиологических отделений. Данные о распространенности индуцируемооти наджелудочковых тахнаритмий, частоте выявления их "факторов риска" в популяции могут быть использованы при проведении масоовых профилактических обследований населения, для выявления лиц о риском развития тахиаритмии и связанных о ними осложнений.

Внедрение. Основные полокения и результаты диссертации внедрены в практику лечения больных о нарушениями ритма сердца в клинике кардиологии Молдавского НИИ профилактической и клинической медицины, Республиканской клинической больнице г.Кишинева, в отделе нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. A.JI. М;' ".""лпа ВКНЦ АМН СССР, в кардиологических отделениях Республиканской клинической больницы г. Риги, больниц гг. Тирасполя, Бен-деры, Бельц, а также используются в учебном процессе кафедры кардиологии фЯНУ врачей МЗ СССР и ка^чгдры терапии № 2 ФУВ Кишиневского мединститута. Кроме того результаты работы внедрены в систему здравоохранения СССР и Молдавокой ССР путем издания методических рекомендаций: "Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца и диагностике ишешческоЯ болезни сердца" (Москва, 1990); "Организационно-методические аспекты выявления, лечения и диспансеризации больных с нарушениями ритма сердца" (Кишинев, 1988); "Клинические формы нарушений ритма сердца. Формулировка диагноза" (Кишинев, 1989). Разработаны одно изобретение, 17 рационализаторски:; предложений.

Апробация диссертации состоялась 16 апреля 1990 г. на заседании Ученого совета Молдавского ШЭД профилактической и клинической медицины и 25 нал 1990 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней 1? 5 Московского медицинского стоматологического института им. H.A.Семашко, кафедры кардиологии фЛИУ врачей на базе ВКНЦ АМН СССР и отделения нарушений ритма сердца ЦКБ Лечебно-оздоровительного объединения при Совмине СССР.

Публикации и доклады. По теме диссертации опубликованы 46 печатных работ, в той числе две монографии. Материалы диссертации долокены на заседании школы молодых кардиологов стран СЭВ по проблеме нарушений ритма сердца (г. Каунас, 1987); совместном заседании президиумов Всесоюзных научных обществ кардиологов и терапевтов по проблеме "Актуальные воппосы лечения нарушений ритма сердца в условиях поликлиники" (г. Горький, 1988),заседаниях Молдавского республиканского общества кардиологов (1986, 1987,1988).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах ма-

шинописного токота, иллюстрирована 20 таблицами и 58 риоунками. Список литературы включает 391 работу, в том числе III отечественных и 280 зарубежных авторов.

ШДЕШАННЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследовании. В иоследова-*гае вошли 354 больных о надкелудочковыми тахиаритмиями, которые были обследованы и наблюдались о 1984 по 1990 г. в лаборатории нарушений ритма оердца Молдавского НИИ кардиологии. Среди них 212 мукчин и 142 кеыцины, в возрасте от 14 до 72 лет (средний возраст 45+14 лет). По нарушения« ритма сердца больше распределялись следующим образом: пароксизмальная реципрокная синоатриаль-ная тахикардия - 34; пароксизмальная реципрокная атрлоьентрику-лярная тахикардия - 149, в том числе АО-Узловая тахикардия - 44; АВ-тахикардия при синдроме ВПУ - 105; пароксизмальное трепетание предсердий - 48; пароксизмальное мерцание предсердий - 103, в том числе впервые возникшее - 63; предсердная автоматическая монофокусная тахикардия - 20.

У всех больных выяонили возраст, когда впервые появились при-отупы сердцебиения, условия, при которых развиваетоя пароксизм тахикардии, характер течения в последующем, тщательно уточняли клинические проявления приступов тахикащии, их изменчивость. Учитывали продолжительность тахиаритмии, эффективность вагусных приемов, частоту обращаемости за скорой помощью, госпитализации. Тщательно анализировали ЭКГ, зарегистрированные во время спонтанно возникавших приступов тахикардии.

На основании данных клинического и лабораторно-инотрументаль-

ного обследования определяли наличие или отсутствие органической патологии сердечно-сосудистой и дахательной систем, других заболеваний. Регистрацию ЭКГ в покое проводили в 12 общепринятых стандартных и грудных отведениях на аппарате 6-//ЕК (ГДР) .Суточное мо-нитсрирование ЭКГ проводили с помощью портативных регистраторов (ЛН-З). Запись аначизировали на кардиоанализаторе ЛС-1 (лента -1.!Г). Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на электромеханическом велоэргомзтре при соблюдении условий ВОЗ.Эхо-кардиографлческое исследование выполняли о помощью аппарата " ОТ,- ' tramarc-3"((iiipMu ATL , США) по общепринятой программе.

Внутриполостное электрофизиологическое исследование сердца проводили по методике, описанной Соколовым С.Ф. (1982). Использовали стандартную диагностическую программу. Чреспищеводное элен-тросГизиологическое исследование сердца выполняли по общепринятой методике (Сметнев A.C. и соавт., 1983). Для стимуляции использовала программируемый кардиостимулятор ЭКСК-04 и модифицированный электрокардиостимулятор 3C-S0-I, генерирующий прямоугольные импульсы длительностью б см с регулируемой амплитудой от 10 до 50 вольт и диапазоном частот стимуляции от 60 до 600 имп/мин.

У какдого больного оценивали возможности индукции тахикардии, * в электрофиэиологические параметры, устойчивость. В дальнейшем при помощи ЧПЭС проводили последовательную оценку эсМек-тивности антиаритмических средств, введенных внутривенно и принятых внутрь.

У больных с неустойчивым!! пароксизмами тахикардии в состоянии покоя ЧПЭС повторяли непосредственно после выполнения физической нагрузки на велоэргометре.

В рамках настоящего исследования оценивали и сравнили купирующее действие (Тиноптина (0,15 мг/кг), аденозинтрифосфата (1030 мг), обзидана (0,15 ш.'/кг), кордарока (5 мг/кг), новокаинамида (12 мг/кг), ритмилена (2 мг/кг), этацнзика (I мг/кг), введенных внутривенно. TaKste оценивали профилактическое действие флноптина (120-320 мг), обзидана (60-160 мг), хиниддна (4)0-800 мг).новокаинамида (2,0-4,0), этацизина (150 мг), кордарона (200-400 мг).назначенных в остром тесте, и при длительном приеме. Последовательность использования лекарств зависела от клинического состояния больного и предшествующей антиаритмической терапии. Промежуток времени между исследованиями составлял не менее 5 периодов полувыведения предшествующего тестируемого препарата.

Применяемые рекимы ЧПЭС у больных с пароксизмами мерцательной аритмии (ПМА) и трепетанием предсердий (ТП) опиоаны в соответствующих главах.

После исходного обследования, подбора купирующей и профилактической терапии больные наблюдались в динамике путей регулярных, не реке 2 раз в год осмотров в кардиологическом диспансере. Кроме того с ниш поддерживалась связь по телефону. Беем пациентам предлагали ведение дневника о указанием чаототы, продолжительности приступов тахикардии, характера сердцебиений, а также терапии,которую они принимали постоянно или во время спонтанно возникавших приступов. Всем рекомендовали по мере возмокности обращаться аа скорой помощью с целью регистрации пароксизмов тахикардии. "Период ремиссии" пароксизмов тахикардии измеряли оо дня начала наблюдения до первого спонтанно возникшего приступа тахикардии, или максимальные периоды времени между двумя последовательными приступами тахикардии. В ходе исследования оценивали количественную характеристику возникновения пароксизмов за веоь период наблюдения, а такке случаи присоединения пароксизмов мерцания предсердий и других нарушений ритма у больных с АВ-тахикардиями при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта (В11У).

Повторные исследования больных при проспективном наблюдении включали: I) опрос и врачебный осмотр; 2) регистрацию ЭКГ в покое; 3) ыониторирование ЭКГ; 4) эхокардиографию; 5) чреспищовод-ное электрофизиологииское исследование сердца. Во всех случаях оценивали трудоспособность и эффективность лечения. Клиническое течение заболевания оценивали по следующим критериям: I) частота и. продолжительность приступов тахикардии; 2) присоединение других форм нарушения ритма сердца, в частности мерцания предоердий у больных о синдромом; ВПУ; 3) частоту обращаемости за окорой помощью и госпитализации по поводу тахикардии; 4) появление или иро-грессирование недостаточности кровообращения; 5) расширенна по-лоотей оердца по данным эхокардиографии; 6) летальные исхода.

Статиотическая обработка материала проводилась о применением стандартных методов парной и групповой отатиотики о использованием критерия Стьюдента, Фишера, критерия соответствия Х^> коэффициента корреляции Пирсона. Использовалась вычислительная машина "Иокра-226". Обработка данных проводилась математической груг пой Молдавского НИИ профилактической и клиничеокой медицины.

- У -

РЕЗШДЛТЫ ИССЖЭД0ВЛ15ВД И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I, Результаты обследования и длительного наблюдения Сольных о реципрокными АВ-тахикардиями

При исходном обследовании методом Холтеровского мониториро-рания ЭКГ устойчивые пароксизм-! АВ-тахикардии были выявлены у 5,4%, а пробежки продолжительностью до 1-2 минут - у 14,7% больных. Анализ момента индукции тахикардии и условий ее возникновения показал, ото пароксизмы развивались после предсердных или гсе-лудочкокых экстрасистол чаще на ф-пне синусовой тахикардии (56,6%) и реже брадикардии (16,8%), в остальных случаях (26,6%) при обычной частоте ритма. У 28,6% больных во время динамической регистрации ЭКГ выявляли лишь предсердную или желудочковую экстрасиото-лига, а у оставшихся 49% каких-либо нарушений ритма сердца не отмечено. При проведении пробы с дозированной Физической нагрузкой у 74,3% больных с АВ-тахикардиями выявлена высокая толерантность к Физическим нагрузкам. За счет улучшения проводимости по АВ-уз-лу у больных с явным синдромом ВПУ происходило уменьшение, а в ряде случаев полное исчезновение признаков предвозбуждения желудочков. Во время велоэргометрии пароксизмы АВ-тахикардии развились у 0,2% больных. Таким образом, информативность Холтеровского мониторирования ЭКГ и пробы с дозированной физической нагрузкой в выявлении пароксизмов реципрокиой АВ-тахикардии не высока.

Суммируя результаты проведения чреспищеводного электрофлзи-ологического исследования, при исходном обследовании больных о различными вариантами реципрокных АВ-тахикардий, следует отметить более высокую диагностическую значимость этого метода.В целом по группе устойчивые пароксизмы АВ-тахикардии были воспроизведены у 96 (64,4%) больных. У другой части лиц при проведении ЧПЭС были получены неустойчивые пробеики тахикардии - 34 (22,8%) или лишь единичные реципрокше АВ-сог'щцения - 19 (12,4%). Эти результаты свидетельствуют об отсутствии у последних 53 (35,5%) больных в момент обследования электрофиэиологичеоких-условий для образования устойчивой цепи повторного входа волны возбуждения. Это обстоятельство ограничивает возможности ЧПЭС в диагностике и тем более подборэ и оценке эффективности антиаритмической терапии. Немаловажным япляетоя факт выявления несоответствия мегду средней частотой тахикардии при ее спонтанном возникновении и индуцировании во время ЧПЭС. Чаотота тахикардии, зарегистрированная при спонтанном развитии приступов в естественных условиях,

в целой'по группе составила 193+15 в минуту и была достоверно выше таковой, полученной во время искусственного воспроизведения -179+22 в минуту (р < 0,05).

Возмокнооти сочетанного применения ЧПЭС и физичоокой нагрузки в диагностике реципрокных АВ-тахикардий. Для повышения индуци-руемости реципрокных АВ-тахикардий во время электрофизиологичео-ких исследований предложено применение ряда вегетотрошшх препаратов (атропин. , изопротеринолол). Такой подход, однако, обусловливает определенную дополнительную искусственность воопроизведр-ния тахикардии. Более приближенными к еотёотвенным условиям яв-ляютоя вегетативные реакции.вызванные Дизичеокой нагрузкой. В ходе исследования были изучены возмокнооти сочетания ЧПЭС о физической нагрузкой у 38 больных с пароксизмами АВ-тахикардии. Во время исходной ЧПЭС в покое устойчивая тахикардия была получена у 22 (ЬбЮ больных. В остальных случаях индуцировались парокоизш продолжительностью не более 2 минут. Во время пробы о физической нагрузкой у 4 больных с синдромом ВПУ произошло сужение желудочкового комплекса: за счет исчезновения предвозбукдения - у I и уменьшения его степени - у 3. У оставшихся 8 больных о оохрании-6шимся проведением по аномальному тракту после физической нагрузки отмечено доотоверное повышение (в среднем на 42 имп/мин) частоты стимуляции, при которой развивалась антероградная блокада пучка Кента. Индуцируемость устойчивой тахикардии возросла с 58$ до 66,8$. Не удалось индуцировать АВ-тахикардию у 3 больных о синдромом ВПУ, у которых после физической нагрузки резко увеличилась пропускнат способность аномального тракта. У 2 больных о устойчивой а покое АВ-тахикарди^й цри скрытом ВПУ после физичеокой нагрузки она стала нестабильной, прекращаясь спонтанно ретроград(гьш блоком. Средняя длина цикла тахикардии, индуцированной после физической нагрузки, уменьшилась на 55 мс. Укорочение происходило за счет уменьшения интервала А-У в среднем на 47 мс, что отражало улучшение проведения по АВ-узлу. Отмечена тенденция к уменьшению и интервала \/-А на 8 мс (р < 0,05). Эффективность пробы Валь-оальва в купировании индуцированной после нагрузки тахикардии сни-' зилаоь с 50% до 31%.

Таким образом, полученные результаты показали, что физическая нагрузка оказывает оумственное влияние на индуцируемость ре-ципрокньс: АВ-тахикардий и ее электрофизиологические параметры.Такой эффект связан в основном о улучшением проведения по АВ-узлу, поскольку в исходном состоянии неустойчивость тахикардии была

обусловлена блокадой проведения именно на этом уровне. Повышение уровня "точки" Венкебаха в антероградном направлении для аномального тракта под влиянием физической нагрузки увеличивает риск возникновения кизнеопасных желудочковых нарушений ритма при развитии у этих больных предсердных тахиаритмий. Эти данные должны бить учтены при подборе антиаритмической терапии и определении тактики ведения больных с АВ-тахикардиями при синдроме ВПУ.

Проведенный в ходе исследования анализ выявил достоверную) зависимость между возрастом и эффективностью вагусных приемов ореди больных с АВ-тахикардией при синдроме ВПУ и отсутствие таковой у больных с АВ-уаловой тахикардией. Этот факт может быть объяснен ослаблением вегетативных реакций у пациентов старших возрастов. Легко оправляясь с приступами в юношеском и молодом возрасте, они со ьре;-'кнем теряют эту способность и чаще вынуждены обращаться за медицинской помощью.

Опенка эффективности купирующего и профилактического действия антиаритмических препаратов при пароксизмах АВ-тахикардии.Эф-Фектишость антиаритмических препаратов оценивали у 96 больных, у которых в ходе ЧПЭС были получены устойчивые парокоизмы АВ-тахи-кардии. АденозинтриФссФат (АТФ) оказал купирующее действие у 51 из 53 больных с пароксизмами АВ-тахикардии. Эффект насту-р. течение 30 секунд от момента внутривенного введения препарата. Механизм прекращения тахикардии во всех случаях был , связан с блокадой антероградного проведения, на что указывало отсутствие за предсердлым потенциалом возбуждения желудочков.

Внутривенное введение фииоптина привело к купированию АВ-тахикардии у 47 (88%) из 53 больных.Купирование приступа наступало в пределах 2-3 минут после введения. Финоптин оказался неэффективным у 6 больных, в том числе у 2 о отсутствием эффекта от введения AT3?.

Таким образом, сравнение эффективности этих препаратов показало, что АТФ несколько превосходит финоптин по купирующему действию рецнпрокных АВ-тахикардий. Эти данные дают основание считать, что этот препарат должен занять прочное меото в арсенале средств для оказания неотложной помощи больным с наджелудочковыми тахикардиями, особенно в условиях окорой помощи.

Новокаинамид оказал купирующее дейотвие при индуцированной тахикардии у 44 (63,7%), а ритмилен - у 41 (62,2%) из 66 больных. Эффективность этацизина оказалась выше предыдущих препаратов и составила 76,6% (23 из 30) больных. Следует, однако, отметить 3

случая развития оерьеэньгх келудочковых тахииригмий ¡киль внутривенного введения этого препарата в терапевтических дозах.

Купирующее действие обзидана, строфантина и кордароиа при индуцированной АВ-тахикардип оказалось слабее и составило 37,5%, 41,6% и 35,?$ соответственно. Прекращение тахикардии во всех случаях било связано о антероградной блокадой проведения, о чем свидетельствовало отсутствие желудочковых комплексов за лредоердной осцилляцией.

Определение показаний к назначению препаратов, ышкир.уювдх проведение по АВ-уалу, больным с реципрокными АВ-тахикардиями.Про-Филактическое действие антиарнтмических препаратов, блокирующих антероградное проведение при их назначении внутрь.значительно варьировало и составило: для обзидана - 46%, финонтина - 61%, дигок-оина - '¿1%. Представлялось весьма вакннм изучить юшничаокяе и алектрофизиологяческие особенности больных о положительным и отрицательным эффектом при назначении этих препаратов с целью ьоэ-иокного прогнозирования эффективности до их назначения.

Для проверки этого предположения проанализированы две группы больных: первая - с положительным и ьторая - о отрицательным профилактическим эффектом при назначении препаратов,блокирующих проведение по АВ-уалу. Больные первой и второй групп ни отличались по воэраоту и густоте тахикардии, однако у них выявлена оуауст-венная разница в величине резерва функциональной возможности ан-тероградного проведения, составивший разность между минимальной длиной цикла тахикардии и максимальной дииной цикла навязанного ритма, при котором развивалась АВ-блокада П отепени. Величина этого показателя среди больных первой группы колебалась от 5 до ыо (в среднем 19+1,5 мс), а второй - от 25 до 67 ыо 1в среднем 37_» +3,7 мс). Полученные данные дают основание очитать, что определение величины резерва функциональной позмокностн антероградного про ведения у больных о пароксизмам!'! реципрокной АВ-тахикардпи о помощью ЧПЭС позволяет в амбулаторных условиях предсказать эффективность препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу, без их предварительного тестирования.

Аритмогенное действие антиаритшчеоких препаратов у больных р парокоизмальной реципрокной АВ-тахикардией. Из 359 проведенных лекарственных проб наблюдали 22 (6,1%) . случал ухудшения течения тахикардии под влиянием попользованных антиаритмичеоких средств. Такой эффект отмечен у 12 (12,4%) из 96 больных. По клиническим проявлениям, возраоту и полу эта группа больных не отличалась от

общей. Аритмогеь'ные ситуации, наблюдаемые после применения ритми-лена, нозоканн;и.<ида, этмоэина у 4 больных о синдромом БПУ, возникали вследствие того, что эти препараты оказали большее влияние на антероградное, чем на ретроградное проведение по пучку Кента.

Эти изменения электрофизиологических свойств аномального тракта сопровождались одновременным удлинением интервала Р-0. на ЭКГ, что,

по-в1.димому, обеспечило достаточную алтероградную задержку- распространения волшы чозбуядения. В результате антероградио проведенный импульс достигал желудочковое окончание аномального пути в тот момент, когда он был способен к ретроградному проведению. Таким образом вновь замыкалась цепь циркуляции волны возбуждения. Ухудшение течения АВ-тахикардии было выявлено и при применении финоптина, обэидана, дигоксина, кордарона, оказывающих преимуще-ственное влияние в АВ-узле. Эти препараты, уоиливая задержку проведения импульса в АВ-узле, вызвали у 8 больных со окрытым синдромом БПУ удлинение предсердной зоны тахикардии. Это подтвервда-лось и увеличением продолжительности интервала Р-<3 на наружной ЭКГ на Фоне действия этих препаратов и еще большим его удлинением перед возобновлением тахикардии.

Таким образом, эти результаты подтверждают, что антиаритми-ческис препараты в ряде случаев оказывают аритыогенное действие, которое выражается в переводе тахикардии в непрерывно-рецидивиру-гощуга Форму или резком учащении количества спонтанно возникающих приступов.

Динамику естественного течения пароксизмальной АВ-тахг;;ардии оценивали у 4В больных, которые после прохождения обследования находились под наблюдением, не принимая какую-либо профилактическую антиаритмическую терапию. Мы преследовали цель выяснить, какими Факторами определяется продолжительность периода отсутствия приступов тахикардии. У половины (52%) включенных в исследование больных пароксизмы тахикардии развилиоь в течение первых трех месяцев наблюдения. В последующем накопление продолжалось в более медленном темпе и к концу года составило 87,5%. Проведенный анализ выявил прямую зависимость продолжительности периода отсутствия пароксизмов тахикардии от частоты ее ритма, отсутствия сопутствующей оргашчэской патологии сердца и легких и обратную зависимость от величины предсердной зоны тахикардии, которая отражает количественную разницу между эффективным рефрактерным периодом АВ-узла и аномального тракта проведения. Широкий диапазон временных интервалов между приступами тахикардии у разных бол1-н:,!Х„их

зависимость от ряда установленных факторов должны оыть учтены при определении тактики подбора антиаритмичеокой терапии.

Длительное проспективное наблюдение за больными с пароксизмами уациппокной АВ-тахикардии. Проведенное пятилетнее наблюдение за 144 больными выявило неодинаковое клиническое течение парок-оизмальной АВ-тахикардии. Лишь часть из них (17,5%) сохраняли способность купирования пароксизмов вагусными приемами. Другая группа больных (32,4%) с относительно редкими приступами, не сопровождавшимися выраженными нарушениями гемодинамики, успешно применяла подобранные им при исходном обследовании антиаритмичаскиэ препараты только для самостоятельного купирования тахикардии. Часть больных этой группы отмечали определенную спонтанную волнообраз-нооть течения, о периодическим учащением парокоизмов. При этом они принимали препараты короткими курсами (30-45 дней), а пооле стабилизации состояния продолжили практику однократного приема антиаритмических средств. Пи в одном случае не были отмечены какие-либо серьезные осложнения пооле однократного приема относительно больших доз антиаритмических препаратов. Больные этой группы сохраняли работоспособность, профессию и привычный для них образ кизни. Эти данные подтверждают эффективность, безопасность и целесообразность такого подхода у определенной части больных.

Наибольший интерес вызывает группа больных, которые за весь период наблюдения не имели пароксизмов тахикардии. У 1Ь,9>' из них такое течение мы овязываем с постоянным приемом антиаритмнческих препаратов,отмена которых гфиводила к возобновлению пароксизмов. С другой стороны, повторные ЧПЭС выявили сохранение условий дли индукции АВ-тахикардии у 43% больных на фоне приема препаратов. Следует думать, чго у этих лиц в основе профилактического действия лежал другой механизм, вероятнее всего связанный с устранением триггерных факторов Так или иначе следует учесть тот факт, что отсутствие профилактического действия антиаритшческих препаратов при их пероральном приеме, по данным ЧПЭС, не'исключает положительный аффект при последующем их назначении.

'Другие 11,4% больных не имели пароксизмов тахикардии без какой-либо терапии. Учитывая, что повторные ЧПЭС выявили у большинства из них (8,3%) сохранение электрофизиологических условий для образования цепи повторного входа волны возбуждения,видимо, правильнее говорить не о выздоровлении, а скорее о спонтанной ремио-оии. Полное отсутствие возможностей повторного индуцирования у других 3,4% больных возможно является вариантом естественного течения заболевания.

Среди обследуемых больных 6,7% были рефрактерны к антиаритмической лекарственной терапии, поскольку ни одному из них не удалось подобрать препарат или их комбинацию, обеспечивающие профилактическое действие при последующем наблюдении. Больные этой группы продолжали часто обращаться за скорой помощью, уровень госпитализации в год по поводу пароксизмов составил в среднем 2,2. За весь период наблюдения б больных были признаны инвалидами. Такой характер течения заболевания дает основание считать, что эти лица имели показания для применения радикальных методов лечения. В то же время мы склонны считать, что дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения, улучшение его результатов и заметное снижение риска позволяют расширить показания к применению оперативного вмешательства больным других групп.

За пятилетний период наблюдения умерли 4% больных о пароксизмами АВ-тахикардии, средний возраст которых составил 56 лет. Проведений анализ выявил, что у больных с АВ-тахикардиями неблагоприятное прогностическое значение имеет наличие сопутствующей органической патологии сердца и легких.

Частота присоединения пароксизмов мерцания предсердий у больных с АВ-тахикардиями. В ходе длительного наблюдения изучили частот-. и факторы, определяющие возникновение мерцания предсердий я других нарушений ритма сердца у больных с АВ-тахикардиями. В течение первого года ГОДА развились у 5,7% больных. Через 3 года процент больных, имевших сочетание двух видов тахиаритмий, возроо до 19, а к концу пятого года он составил 25,7%.

Проведенный анализ двух групп больных о развившимися ПМА и без таковых не выявил достоверных различий мекду ниш по возрасту, давности пароксизмальной тахикардии, ее частоте, наличию органической патологии сердца, размерам левого предсердия.Лишь частота повторяемости пароксизмов АВ-тахикардии была достоверно выше среди лиц о развившимися ПМА.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что пароксизмальная АВ-тахикардия сама по оебе является выооким фактором риска развития ПМА. Более того, исследование показало,что антиаритмическая терапия, направленная на профилактику АВ-тахикардии, предупреждает развитие пароксизмов мерцания предсердий.

Длительное наблюдение выявило присоединение синдрома слабости синусового узла у 3,8% больных о пароксизмами АВ-тахикардии, что оказывало существенное влияние на тактику их дальнейшего лечения.

2. Клиническое значение мерцания-трепетания предсердий, индуцируемых ЧПЭС

В этой главе предотавлены результаты изучения клинического значения индуцируемого мерцания-трепетания предсердий при электрической стимуляции левого предсердия через пиар вод.

Применяли три последовательных режима ЧПЭС: 1) отупвнчатое нарастание частоты навязанного ритма до 300 имп/мин; 2) плавное (за 15 сек) нарастание темпа навязанного ритма начиная о частоты, несколько превышающей спонтанную, до 300 имп/мин; 3)сверхчасаая стимуляция - нанеоение коротких (до 5-10 секунд) "залпов" импульсов от 300 до 600 (с дискретным увеличением на 50 иш/мин). Обследован 91 человек. Больные распределены на три группы. Первую составили 40 пациентов (оредний возраст 47+7 лет), которые имели в анамнеза документированные пароксизмы мерцания-трепетания предсердий - ЫП(ТШ. Во вторую группу вошли 24 больных (оредний возраст 44+4 лет), у которых был один или более из перечисленные критериев: синдром слабости синусового узла, расширение левого предсердия и нарушение мекпредсердного проведения (зубец 120 мо). Ни один из пациентов этой группы ранее не отмечал приступов тахи-аритмии, а проведенное оуточное ионнторирование ЭКГ не выявило у них бессимптомных эпизодов МГ предсердий. В третью группу (контрольную) включены 27 практически здоровых лиц, не имевших каких-либо клинических и ЭКГ признаков нарушении проводимости и ритма сердца или "факторов риока" развитии МГ нредоердий (средний возраст 44+7 лет).

Среди 40 больных первой группы устойчивое мерцание-трепетание предсердий было индуцировано у 32 (60%). В ответ на электрическую отимуляци» левого предсердия в первом режима, в диапазоне частот от 150 до 220 имп/мин, МП (Til) развилось в 10 (25%) случаях .Плавное увеличение частоты навязанного ритма до 300 иш/мин обеспечивало индуцирование.стойкого приступа тахиаритмии еще у £0 (50%) больных. У других 4 устойчивое Ш(ТП) индуцировано а помощью залповой стимуляции <• частотой 350-4D0 имп/мин.

Неустойчивое мерцание-трепетание предсердий Оыло получено у 8 (20%) других больных этой группы. Оно развивалось при стимуляции в первом режиме у I больного, во втором рекиме - у всех 8 и в третьем - лишь у 2 больных. Полученные пароксизмы тахиаритмии не отличались по юшничеоким и ЭКГ признакам от таковых, спонтанно возникавших.

Среди 34 больных о индуцированными устойчивыми пароксизмами

МП (111) спонтанное купирование произошло в 19 случаях. У 3 больных с трепетанием предсердий с частотой 280 в минуту были предприняты попытки их купирования более частой электрической стимуляцией. В одном случае синусовый ритм был восстановлен, в двух других произошла трансформация трепетания в мерцание предсердий с последующим спонтанным восстановлением синусового ритма. У 12 больных с целью купирования тахиаритмии применяли новокаинамид, который оказался эффективным в 9 (%%) случаях. У оставшихся 3 больных мерцание-трепетание прекращалось спонтанно в течение первых суток. Индуцированные пароксизмы МП СТП) не приводили к развитию недостаточности кровообращения и не потребовали проведения кардиозерсии.

В группе лиц о факторами риска развития МП (ТП) . устойчивые пароксизмы тахиаритмии были индуцированы у 6 (33%), причем во всех случаях в ответ на электростимуляцию во втором режиме. Индуцированное Ш (ТП) прекратилось спонтанно у 5 больных, у 3 других потребовалось введение новокаинакида, который во всех случаях оказался эффективным.

У 7 (29%) Сольных этой группы индуцированное мерцание-трепв-тание предсердий было неустойчивым. Тахиаритмия в этих случаях неоднократно развивалась при плавном увеличении темпа навязанного ритма до 300 имп/мин. У 2 больных неустойчивое МП (ТП) возникало и при залповой стимуляции. Повторные предсердные ответы (от 3 до 8 комплексов) были получены у 4 (18%) больных. У других 5 больных этой группы нарушения ритма сердца не получены.

Срели лиц контрольной группы лишь в 3 случаях (11%) были зарегистрированы неустойчивые эпизоды трепетания предсердий, возникавшие в ответ на стимуляцию во втором режиме. Повторные предсер-дные ответы наблюдали у 7 (26%) человек и ни в одном олучае не удалось получить стойкую тахиаритмию.

Таким образом, проведенное исследование показало, что инду-цируемость и характер МП (ТП) среди различных групп больных значительно варьировали. Применяемые режимы стимуляции позволили воспроизвести устойчивые пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у 80% больных первой группы (теот был положительным) и ни в одном случае среди лиц группы контроля (тест был отрицательный). Если рассматривать в качестве положительного диагностического критерия индуцирование устойчивого МП (ТП) в ответ на ЧПЭС во всех применяемых режимах, то специфичность метода составляет 100%, а чувствительность - 80%.

провоцирование устойчивого МП (ТП) у 33% сольных второй группы не является неожиданностью и лишь укрепляет представление о роли и значимости диффузного поражения миокарда предсердий в патогенезе этих тахиаритмий.

Неустойчивость индуцируемой тахиаритмии среди части больных первой группы предполагает учаотие в патогенезе парокоизмального МП (ТП) иных, нежели органическое поражение предсердий, причин, носящих динамический характер. Вероятно, именно эти Факторы,оказывая овое влияние на электрофибиологические параметры миокарда предсердий, приближают их к критическому состоянию и ооздают необходимые условия для поддержания тахиаритмии при спонтанном ее возникновении. Отсутствие такого критического соотношения органических и Функциональных ¿факторов, видимо, и ограничивает возможности применяемого метода ЧПЭС в воспроизведении стойкой тахиаритмии .

Исследование выявило неодинаковые возможности различных ре-киыов стимуляции. Наиболее эффективной оказалаоь ЧПЭС о плавным увеличением частоты навязанного ритма до 300 иш/мин,которую оле-дует считать более "агреоаивной", чем "залповая" стимуляция. Применяемый нами протокол стимуляции не вызывал каких-либо осложнений, а индуцированные пароксизмы не требовали проведения неотложных мероприятий. Эти результаты дают основание рекомендовать этот иетод для использования в клинической практике в качестве диагностического теста при обследовании лиц о неидентифицировшшыми приступами сердцебиения, для оценки опаоности гемодинамичеоких нарушений Ш (ТП) у больных о синдромом ВПУ, а также для подбора антиаритмической терапии.

По вышеописанной методике были оСоледовины и 38 больных с впервые возникшими пароксизмами мерцания предсердий в течение первых 10 дней пооле восстановления синусового ритма. Устойчивая тахикардия была получена у 24 (63,1%), неустойчивая - у 8 (21%) больных. В 6 (15,7%) олучаях отмечены лишь короткие эпизоды, охватывающие не более 8 комплексов. Эти данные подтверждают предположение о том, что в патогенезе развития и сохранения МП (ТП) определенное значение имеют ряд динамических факторов. В то же вре-ия более низкий процент воспроизводимости ЫП (ТП) среди этих лиц по оравнению с больными, отрадавшими ПМА более одного года, свидетельствует о том, что частое повторение парокоиэмов способно увеличить уязвимооть предсердий.

Оценку купирующего действия антиаритшчеоких препаратов проводили У 28 больных, у которых о помощью ЧПЭС индуцировались уо-тойчивые ШЛА. Введение препарата начинали не раньше чем через 30 минут после индуцирования тахиаритмии,при условии сохранения стабильной гемодинамики. Сопоставляя эффективность препаратов в отношении индуцированного № (ТП), установлено, что антифибрилля-торная активность новокаинамида составила 64%, ритмилена - 57%, этацизина - 61%, хинидина - 67%. Побочные явления отмечены: при применении хинидина - в 17,8 случаях, новокаинамида - в II,6%, ритмилена - в 3,5% и этацизина - в 7,1%.

3. Обоснование способа купирования трепетания предоердий в амбулаторных уоловиях

В ходе настоящего исследования был разработан высокоэффективный опособ купирования ТП о помощью частой чреопищеводной электростимуляции левого предсердия в сочетании о введением антиаритмических средств хинидинового ряда. Методика его выполнения оостояла в оледующем: ЧПЭС проводили короткими "залпами" продол-кительностью до 10 секунд, начинал с частоты, на 20 имп/мин превышающей спонтанную частоту трепетания предоердий. При сохранении ТП частоту стимуляции диокретно увеличивали на 20 имп/мин до восстановления оинуоового ритма или трансформации трепетания в фибрилляцию предсердий, но не более чем 400 имп/мин. Попытки купирования трепетания предоердий о помощью ЧПЭС повторяли не менее 2 раз на каждой частоте стимуляции. Больным, у которых ТП не удава-лооь купировать или оно превращалось в уотойчивое мерцание предсердий, в порядке случайной последовательности внутривенно вводили ритмилен в дозе 2 от/кг или новокаинамид в дозе 12 мг/кг масоы тела. У лиц о сохранившимся трепетанием предоердий после введения препарата, через 15 минут, протокол стимуляции повторяли.

Эффективность способа оценивали у 48 больных (средний возраст 49,7 лет), которые страдали ТП от 6 месяцев до 6 лет. Частая ЧПЭС левого предоердия на чиотом фоне позволила купировать трепетание предоердий у 27% больных. У 5 из них синусовый ритм восстановлен непосредственно после прекращения отимуляции, у 8 - вслед за кратковременным периодом (до I минуты) фибрилляции предсердий. Средняя чаотота предоердного ритма у этих больных составила 260 в минуту (от 240 до 280), а средняя длина цикла навязанного ритма эффективной ЧПЭС - 180+24 мо (частота 320^36 имп/мин). Среди других 43,7^больных "залповая" стимуляция левого предоердия о частотой

320-400 имп/мин превратила исходное трепетание в устойчивую фибрилляцию предсердий. У этих больных отмечено достоверное снижение желудочкового ритма о I20+II до 86+2 в минуту (Р < 0,01), которое сопровождалось и субъективным улучшением состояния. У оставшихся 29,1% больных, несмотря на предпринятые неоднократные попытки "залповой" отимуляции левого предсердия о частотой до 400 имп/мин, купировать трепетание предсердий не удалось.

Внутривенное введение новокаинамида или ритмилена 43,7% больным о индуцированным мерцанием предсердий привело к восстановлению синусового ритма у 25%, рецидивировали*) трепетания предсердий - у 14,6% больных. В 4,1% случаев сохранялось устойчивое мар-цание предсердий.

Применяемые препараты не привели к восстановлению синуоового ритма у 29,1% больных о сохранившимся ТП после ЧПЭС, хотя во всех случаях отмечено достоверное урекение предсердных волн о 295 + II до 240+12/мин.

Повторная ЧПЭС, проведенная 43,7% больных с сохранившимся ТП на фоне дейотвия препаратов, привела к восстановлению синусового ритма еще у 29%. У других 10,4% больных трепетание вновь трансформировалось в устойчивое мерцание предсердий, еще у 4,1% купи ровать ТП не удалооь. Таким образом, предложенный наш апоооб позволил восстановить синусовый ритм у 81% больных.

Повышение эффективности ЧПЭС в купировании тахиаритмии ш объясняем тем, что внутривенное введение новокаинамида или ритмилена позволяет замедлить частоту сокращений предсердий, облегчает проникновение электрических стимулов в зону циркуляции импульсов во время трепетания предсердий.

Проведенный анализ выявил, что неуспешнооть восстановления синусового ритма определялась лишь наличием явных признаков недостаточности кровообращения. Другие факторы - возраст,продолжительность трепетания, размеры левого предсердия - существенного влияния на эффективность способа не оказали.

При длительном наблюдении к концу третьего года синусовый ритм сохранялся у 37,5% больных. За указанный период у 43,7% больных трепетание рецидивировало, при этом повторное успешное купирование достигнуто у 31,2% больных.

Таким образом, общее количество больных, сохранивших синусовый ритм, к концу третьего года наблюдения составило 68,7%.У 12,5% трепетание перешло в устойчивое мерцание предсердий.Возможно это является одним из вариантов естественного течения трепетания предсердий.

Важным аопектом этого фрагмента исследования является то,что оно проводилось в амбулаторных условиях. Ни в одном олучае мы не наблюдали каких-либо побочных реакций или ооложнений, требующих госпитализации больного. Известно,что TI1 склонно к рецидивирова-нию, в связи о чем часто возникает необходимость принятия мер,направленных на нормализацию ритма. Мы полагаем, что применяемые нами рекиш ЧПЭС без антиаритмических средств или в сочетании о ни-ни могут быть успешно использованы для этой цели в амбулаторных условиях у больных о ТП на фоне стабильной гемодинамики.Такой подход уменьшит потребность в госпитализации больных этой категории, позволит рациональнее использовать коечный фонд кардиологических отделений.

4. Результаты обследования и длительного наблюдения больных о пароксизмами синоатриальной тахикардии

Методом Холтеровакого мониторирования ЭКГ пароксизмальная си-ноатриапьная тахикардия (CAT) выявлена у 34 (12%) из 283 обследованных с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца. Ее средняя частота составила 128+13 в минуту. Сопоставление субъективных оценок с данными длительной регистрации ЭКГ выявило вариабельность клинических проявлений CAT. Большая часть (70,5%) больных о парокоиамами CAT отличалась высокой и средней толерантностью к физическим нагрузкам. Во время велоэргометрии эпизоду CAT были зарегистрированы у 14,7% больных, в основном в восотако-внтельном периоде.

При проведении ЧПЭС левого предсердия пароксизмы СА-тахикар-дии индуцирована у 13 (40%), в том числе устойчивые - у 4 больных.

В других случаях наблюдали лишь единичные синусовые эхооок-ращения. Следует предположить, ото в отличие от атриовентрикуляр-ного узла имеющиеся в синоатриальной зоне электрофизиологические условия для образования кругового движения волны возбуждения характеризуются большей функциональной неустойчивостью. Колебания вегетативного тонуса являются важным Фактором, способствующим изменении баланса между скоростью проведения и продолжительность» рефрактерных периодов синусового узла и синоатриальной зоны. Это подтверждается тем, что у части наблюдаемых больных . толчком к возникновению тахикардии явилось учащзние (6 случаев) илл уретени е (12 случаев) синусового ритма. С другой стороны, в отличие от .других Форм тахикардии СА'Г чрезвычайно чувствительна к вагуоным приемам, которые легко ее прекращают.

Неустойчивость.подчао бессимптомнооть CAT ограничивают возможность электрофизиологичеокого исследования сердца в оценке кли-ничеокой значимости выявленных эпизодов GA-тахикардии или синуоо-вых эхо-оокращений. В этом плане длительная регистрация ЭКГ более информативна.

У 40% обследованных больных СА-тахикардия была единственным проявлением заболевания, в части наблюдений (14,7%) она сочеталась о другими Формами надкелудочковых тахиаритмий.

В ходе длительного наблюдения пароксизмы мерцательной аритмии развились у 25% больных о пароксизмами СА-тахикардии, причем наиболее часто среди лиц с органической патологией оердца. В одном случае появились клиничеокие и ЭКГ признаки синдрома слабости синуоового узла. Эти данные подтверждают патогенетическую близость этих двух форм тахиаритмии и свидетельствуют о наличии отрук-турных изменений в миокарде предсердий у этих больных.

Профилактическое антиаритмичеокое действие при пероральнои приеме оказали: обзидан - у 75%, финоптин - у 55% больных о пароксизмами СА-тахикардии.

Большая часть больных при длительном наблюдении купировали СА~ тахикардию вагусными пробами или приемом бета-блокаторов. У 28% отмечено полное клиническое и ЭКГ исчезновение пароксизмов тахикардии.

5. Результаты обследования и длительного наблюдения больных о предсердной автоматической монофокуоной тахикардией

Среди 20 наблюдаемых больных предсердная тахикардия впервые была выявлена в возрасте от 10 до 26 лет. У 14 в клинической картине доминировали калобы на сердцебиение, кардиалгии, 2 указали на одышку при нагрузке. У 6 больных тахикардия протекала бессимптомно.

Эхокардиографичеокое обследование выявило у 2 больных кардио-мегалию, низкую фракцию выброоа - 35% и 30% соответственно. При регистрации ЭКГ и Холтеровском мониторировании у 8 больных установлена постоянная предсердная тахикардия с частотой от 120 до 240 в минуту. Возобновление прерванной эктопической импульоации зарегистрировано у 4 из них. Оно воегда сопровождалось постепенным нарастанием частоты предсердных С01фащений. У 6 больных на воем протяжении динамической регистрации ЭКГ сохранилось проведение к желудочкам 1:1. У других наблюдали эпизоды АВ-блокады П степени. Во всех олучаях наблюдали спонтанные колебания частоты эктопического

предсердного ритма, которые завиоели от уровня Физической активности больного. Учащение эктопического ритма происходило и во время фазы напряжения при проведении пробы Вальаальва. Величина интервала Г'-К обратно соотносилась о продолжительностью эктопического цикла, а соотношение РЕ/ЕР во всех случаях было не менее I.

Непрерывно рецидивирующая (Терма предоердной тахикардии выявлена у 12 больных. Частота предсердного ритма у этих лиц колебалась от 1.ю до 220 в минуту. Холтеровское мониторирование ЭКГ выявило часто повторяющиеся тахикардитические циклы, разделенные несколькими синусовыми комплексами. Каждая пробежка охватывала 510 циклов.

При проведении ЧНЭС ни в одном случае тахикардию не удолооь купировать. Стимуляция о частотой, превышающей темп тахикардии,подавляла эктопический ритм, который возобновлялся с прежней частотой после ее прекращения. №1 в одном случае не удалось прервать тахикардию одиночными импульсами, а зависимость постэкстрасистоли-ческого интернала от величины интервала сцепления экстрастимула близко напоминала реакцию синусового узла; определялись зоны полной и неполной компенсаторной паузы, указывающей на разряжение эктопического фокуса преждевременным импульсом. Эти признаки подтверждали, что у этих больных в основе патологической .импульсации геааяа повышенная автоматическая активность эктопического фокуса. Уценивая оф*Тективнооть медикаментозного антиаритмического лече-1ия, больным поочередно назначали лекарственные препараты внутривенно или внутрь. Среди них присутствовали ф;шоптин,бета-блокато-м, дигоксин, новокаинамид, ритмилен, хинидин, кордарон, Фмнлеп-

!ИН.

Финоптин, введенный внутривенно, приводил к развитию или уси-[ению АВ-блокады, при этом частота предсердного ритма оставалась [еизмененной. Аналогичным был и эгМект аденозинтрифосфата,продол-:ительность которого не превыиала 30 секунд.

У 4 из 7 больных применение ^иштпеина внутрь привело к постановлению синусового ритма, который затем устойчиво удерживался а <Т-оне поддерживающего лечения этим препаратом. У остальных олышх устранить или существенно уредить эктопическую импульса-ию не удалось ни одним из применявшихся препаратов.Единственная озмокность лечебного воздействия состояла в назначении средств, гнетающих проведение по АБ-узлу с целью урекения ритма келудоч-ов. При этом предпочтение бшо отдано дигоксину ц сочетании о

бета-блокаторами или финоптином. Такая терапия способствовала нормализации размеров полостей сердца, регрессии оердечной недостаточности 'и улучшению субъективного состояния у 2 больных о кар-диомегалией, В целом эта форма тахикардии оказалась весьма резистентной к медикаментозному лечению, и это дает основание считать целесообразным в ряде случаев применение таким болы им хирургических методов коррекции.

6. Результаты изучения функционального состояния проводящей системы оердца и распространенности наджелудочковых тахиаритмий в популяции

Обследованы 733.человека в возрасте от 16 до 72 лет, составившие 71,9% от общего списочного состава работающих в одном сельскохозяйственном коллективе. Программа обследования включала клинический осмотр, заполнение стандартного опросника Роузе, дополненного вопросами на предмет выявления клинических признаков нарушений ритма сердца, измерение артериального давления, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях с последующей оценкой результатов по Минесотскому коду. У каждого оболедуемого выяснили наличие контакта, продолжительность и характер работы с пестицидами, частоту употребления алкоголя, а также факт его употребления г> чером накануне исследования. Для оценки функционального оостояния системы сердца всем проводили ЧПЭС'о программной электрической стимуляцией по описанной в предыдущих главах методике.

Среди обследованных артериальная гипертония была обнаружена у 22,9%, а шемическая болезнь сердца - у 5,7%. Данные анкетного опроса 733 человек показали, что жалобы на перебои в работе сердца л приступы сердцебиения 'предъявили. 17% и 28,1% ооответотвенно. Эти клинические проявления одинакозо чаото выявлялись во всех возрастных группах.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца выявило патологически измененное корригированное время вооотановле-ния функции оинусового узла у 22 обследованных, в том чиоле у 3 (1,9%) из 156 женщин и у 19 (4%) из 475 мужчин. Артериальную гипертонию имели 12 обследованных с дисфункцией синусового узла.Клинические проявления в виде "беспричинных головокружений" отметили лишь 4 человека. Частота стимуляции, при которой развивалась ат-риовентрикулярная блокада П степени (уровень "точки" Венкебаха), составила в среднем 168+14 имп/мин. Проведенный корреляционный ана лиз не выявил какой-либо зависимости величины этого показателя от

возраста обследованных лиц (1= 0,29). Уровень "точки" Венкебаха ниже 120 имп/мин был отмечен у 62 (8,4%) обследованных. Ускоренное проведение (более 180 имп/мин) зарегистрировано у 157 (21,4%), причем у 67 (9,1%) из них оно превышало 210 имп/мин.

При увеличении частоты стимуляции у 627 (85,5%) обследованных развитию атриовептрикулярной блокады П отепени предшествовало прогрессивное удлинение интервала Or-R о 156+21 мс до 288,5+58 но. У 40 (5,4%) человек наблюдали так называемый П тип атриовентрнку-лярной блокаду, которая развивалась без удлинения интервала Ог-В. Этот вариант блокада отмечен у 26 (6,1%) из 423 мукчин и у 14 (4,5%) из 310 кеищин (р < 0,05). Достоверной разницы выявления П ■типа АВ-блокада по возрастным группам не отмечено.

Диоооциация проведе!шя по атриовентрикулярному узлу была выявлена у 65 (8,8%) обследованных. Указанный э л е кт р о i и sh о л о г и че с -кий признан наблюдали несколько чаще среди мукчин - у 43 (10,1%). Частота стимуляции, при которой происходила блокада внутриузловых трактов, составила в среднем для быстрого fi -пути 134+12 имп/мин, а для ме,дленного об-пути - 162+24 имп/мин.'Средняя продалкитель-нооть максимально достигнутого интервала Ст-R, отражающего время проведения по медленному пути, была 353j69 мо. Инкрпмент проведения составил в ореднем 145+53 мо.

Среди 65 обследованных с признаками "двойного проведения" по АВ-узлу пароксизмы АВ-узловой тахикардии были индуцированы у 8 (1,2%), в том чиоле у 6 мукчин и 2 женщин.

Пароксизмы АВ-узловой тахикардии были устойчивыми в 3 и проявлялись короткими пробежками (не более 30 сек) в остальных олуча-ях. У кавдого человека тахикардию можно бшю воспроизвести по нескольку раз, она легко купировалась вагуоными приемами. Купирование происходило во всех случаях из-за блокады в антероградном направлении , о чем свидетельствовало отсутствие комплекса QR.S! за ретроградной предсердной осцилляцией. Частота ритма составила в среднем I56_tI2 в минуту. Примечательно, что индуцированные в ходе ЧПЭС приступы тахикардии не ощущались 6 лицами. Остальные отмечали лишь некоторый дискомфорт за грудиной.

Явный синдром ВПУ был выявлен у 2 женщин (0,3%). Одна из них имела ранее приступы сердцебиения, у другой тахикардия не было. При ЧПЭС в обоих случаях были получены пароксизмы ортодромией АВ-тахикардии. Уровень "точки"Венкебаха аномального тракта в обоих случаях не превышал 2С0 имп/мин. У другой женщины исследование вы-

явило латентную форму синдрома ВПУ - признаки предвозбукдения желудочков проявлялиоь при частоте отимуляции 130 и сохранялись при частоте до 180 имп/мин. Наступление антероградной блокады аномального тракта сопровождалось возникновением нескольких реципро-кных АВ-оокреицэний без развития устойчивой тахикардии.

У 7 (.0,9%) оболедованньк в ходе ЧПЭС были получены пароксизмы регулярной тахикардии о узкими комплексами ORS . Их индуцирование было связано с критическим удлинением интервала Ст-R, которое , однако, ни в одном олучае не происходило скачкообразно. На пищеводной электрограмме, зарегистрированной во время тахикардии, между двумя последовательными комплексами у этих лиц наблюдали дискретные осцилляции. Тахикардия была устойчивой в 3 и проявлялась короткими пробежками в остальных случаях. Ее средняя чистота составила 172+13 в минуту. Субъективные ощущения в виде сердцебиения во время индуцированных приступов отмечали 2 обследованных. На приступы сердцебиения в анамнезе указали 4 человека. Характер индуцирования и купирования, последовательность предсердно-келудоч ковой активации давал основания считать, что у этих 7 человек были спровоцированы приступы тахикардии о участием дополнитальных аномальных трактов проведения, (функционирующих в ретроградном направлении.

При проведении описанных выше протоколов ЧПЭС индуцируемость устойчивого мерцания-трепетания предсердий среди обследованных лш составила 9,2% (68 человек). У других 13,3% (98 человек) были получены эпизода мерцания-трепетания продолжительностью не более 30 сек. Отмечен достоверный рост индуцируемости № (ТП) с увеличением возраста, причем частота их возникновения была значительно выше среди мужчин. Анализ выявил более высокую индуцируемость этой аритмии в группе лиц о артериальной гипертонией по сравнению с обследованными, имеющими нормальный уровень АД. Установлена достоверная связь между частотой употребления алкоголя и развитием МП (ТП) в ответ на ЧПЭС. Индуцируемость этой тахиаритмии резко возрастала среди лиц, указавших на употребление алкоголя вечером накануне исследования - 71,8% и 33,6% соответственно (Р< 0,01).

Сопоставление данных анкет о результатами индуцируемости Ш (ТП) показало, что у 53,7% (57 из 106) лиц, имевших.в анамнезе приступы оердцебиения, в ходе ЧПЭС была спровоцирована устойчивая или неустойчивая тахиаритмия. В группе лиц без приступов сердцебиения МП (ТП) наблюдали у 35,6% (107 из 300 человек) (р < 0,01). Важным представляется сопоставление показателя индуцируемости МГ предсердий среди лиц с эпидемиологическими признаками ИБС. Мерца-

ние-трепетание было получено у 12 (34,2%) из них. Этот вид тахиаритмии доотоверно чаще наблюдали и ореди лиц с кардиалгическим оицпромом в анамнезе - 68 (53%) из 147, чем в группе оболедован-1!ых, не указавших на боли в области сердца - 17,6% (88 из 498) (р < 0,05).

Исследований выявило также тесную корреляционную связь между нарушением иеюфвдаердного проведения и индуцируемостью МП(ТП). Среди 78 обследованных о уширенным зубцом Р тахиаритмия была получена у 37 (47,4%), еще у 15 (19,2%) отмечены повторные предсорд-ше ответы. В группе лиц о нормальной продолжительностью зубца Р кндуцируеыость МП (ТП) была достоверно (р < 0,05) ниже и составила 38,5% (124 из 335 обследованных).

Проведенный анализ выявил, что устойчивость индуцированного Ш (ТП) увеличивалась с возрастом. Отмечена зависимость стойкого харт^.а МП (ТП) от уровня -АД. Среди 68 человек с устойчивой та-хир.ри'шшй 32 (22,5%) имели нормальный, 8 (11,7%) - пограничный и 28 (41,1%) - повышенный уровень АД.

Важно отметить, что индуцированные парокоизш МП (ТП) ощущались в виде сердцебиения, перебоев в работе сердца 52 (31,3%) обследованными. Частота желудочкового ритма по время индуцированных приступов МГ (ТП) колебалась от 80 до 150 в минуту ( в среднем - 124^27). Зависимости между частотой желудочкового ритма во иромя тахиаритмии и субъективными ощущониями не установлено.Случаев ухудшения или прогрессировать недостаточности кровообращения на Фоне спровоцированных приступов не отмечено.Применение антиаритмических препаратов потребовалось у 17 (10,2%) лиц.

В ходе злектрсфпзиологического исследования сердца пароксизмы реципрокной синоатриальной тахикардии были отмечены у 10(1,3%) обследованных. Вое эти лица указывали в анкетах на боли в области сердца кардиалгичеокого характера, перебои в работе сердца. Этот вариант тахикардии чаще наблюдали у лиц, имеющих нарушение иекпредсердного проведения, - 4 (5,7%) из 66, чем без таковой -6 (1,8%) из 317 (р < 0,01).

Таким образом, выявление контингента лиц с индуцируемой та-хиаритмней или с отмеченными выше электрофизиологичэокимл "йакто-рами риска", очевидно, подразумевает повышенное внимание к нему, поскольку он является носителем высокого риска развития тахиорит-шш и других связанных с ними осложнений. Полученные данные могут быть использованы как при проведении массовых профилактических обследований населения по выявлению сердечно-сосудиспос заболеваний,

так и при клиническом обследовании пациентов врачами-терапевтами. Они позволят более адекватно планировать меры по профилактике аритмий, анализировать результаты проводимых массовых обследований населения.

ВЫВОДЫ

1. Чреспищеводная электричеокая стимуляция сердца позволяет

в амбулаторных условиях индуцировать устойчивую реципрокную атрио-вентрикулярную тахикардию у 64,4%, неустойчивую - у 22,8% и единичные реципрокные АВ-сокращешя - у 12,4% больных о ранее документированными спонтанными пароксизмами. Сочетание ЧПЭС и физической нагрузки повышает индуцируемость и устойчивость АВ-тахи-кардии до 86,8%, прибликая ее частоту к таковой, зарегистрированной при спонтанном возникновении приступов. Эффективность вогус-ных приемов при этом сникается с 50% до 31%. Физическая нагрузка достоверно повышает функциональную способность антероградногс проведения по аномальному тракту в среднем на 42 имп/мин.

2. Определение с помощью чаотой чреспищеводной электрической стимуляции сердца величины резерва функциональной возможности в антероградном направлении позволяет в амбулаторных условиях у больных с пароксизмами АВ-тахикардии предоказать Э(Мектив!н !ь профилактического действия препаратов, блокирующее проведение по АВ-узлу. При величине этого показателя более 25 мс назначение бе-та-блокаторов, финоптина, дигоксина нецелесообразно.

3. Эффективность внутривенного введения антиаритмичеоких препаратов в купировании пароксизмов реципрокной АВ-тахикардии составляет: аденозинтрифчзейата - 96,4%, Финоптина - 88,6%, ново-каиналмда - 63,7%, ритмилена - 62,1%, этацизина - 76,6%, обзида-на - 37,5%, кордарона - 41,6%, строфантина - 35,7%. Самостоятельный пероральный прием антиаритмичзских препаратов является вполне приемлемым, достаточно эффективным и безопасным способом купирования, пароксизмов АВ-тахикардии у больных с редкими, относительно хорошо переносимыми приступами. АритмогенныЙ эффект антиаритмических препаратов отмечен у 6,1% больных с реципрокной АВ-тахикарди-ей и был связан с замедлением проведения в каком-либо участке циркуляции импульса.

4. Изучение динамики естественного течения реципрокной АВ-тахикардии выявило прямую зависимость продолкительности периода отсутствия пароксизмов от частоты ритма, отсутствия сопутствующей органической патологии сердца и легких и обратную зависимость от

величины предсердной зоны тахикардии и возраста больных.

5. Г1о данным .длительного проспективного наблюдения за 5-лет-ннй период выявлены неоколько вариантов течения пароксизмальной АВ-тахикардии: 17,5% больных купировали пароксизмы тахикардии ва-гусными приемами; 32,4% - пользовались антиаритмическими средствами для самостоятельного перорального приема; не имели пароксизмов тахикардии 16,9% на фоне поотоянного приема терапии и 11,4% -без приема каких-либо антиаритмических средств; у 8,7% антиаритмическая терапия была неэффективной; умерли 4% больных. Неблагоприятное прогностическое значение имеет наличие органической патологии оердца и легких. ,

6. 1С пароксизмам реципрокной атриовентрикулярной тахикардии за 5 лет наблюдения присоединились пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у 25,7%, пароксизмы синоатриальной тахикардии - у 5,7%, синдром слабости синусового узла - у 3,8% больных. Не выявлено достоверной связи мекду развитием пароксизмов мерцания предсердий и возрастом больных, давностью приступов АВ-тахикардии, их частотой, наличием органического заболевания сердца, размерами левого предсердия. Синдром ВПУ является самостоятельным Фактором риска возникновения пароксизмов мерцательной аритмии. Профилактическая антиаритмичеокая терапия АВ-тахикардии предупреждает развитие па-рокоизмов мерцания предсердий.

7. Чреопищеводная электрическая стимуляция сердца о плавным нараотанием темпа навязанного ритма до 300 имп/мин индуцирует устойчивое мерцание-трепетание предсердий у 80% больных с ранее документированными пароксизмами мерцательной аритмии, у 33% больных с факторами риска (уширенным зуоцом Р, увеличенным размером левого предсердия более 40 мм, синдромом олабости синусового узла) развития мерцания предсердий и ни у одного обследуемого контрольной группы. Специфичность метода составляет 100%, чувствительность - 80$. Воспроизводимость мерцания-трепетания предсердий среди больных с впервые возникшими пароксизмами составила 63,1%.

8. Эффективность купирующего действия при индуцированных и апонтанно развившихся пароксизмов мерцательной аритмии практически не отличалаоь и составила при внутривенном введении ритмилена -57%, новокаинамида - 64%, этацизина - 61%, а хкнидина, принятого внутрь, - 67%. Побочные явления наблюдали соответственно в 3,5%, 11,6%, 7,1% и 17,8% случаях.

9. Чаотая чреопищеводная электрическая стимуляция ле:;ого

предсердия в сочетании о внутривенным введением ритмилена или но-вокаинами да, применяемая в амбулаторных условиях, у больных с трепетанием предсердий восстанавливает синусовый ритм в 81%,превращает трепетание в устойчивое мерцание предсердий - в 14,5% и является неэффективной - в 4,1% случаев. В течение 3 лет проспективного наблюдения синусовый ритм сохраняется у 68,7% больных, в том числе у 31% - после повторной ЧПЭС в сочетании с антиаритмическими препаратами. У 31,4% больных при длительном наблюдении трепетание трансформируется в мерцание предсердий.

10. Пароксизмальная реципрокная синоатриальная тахикардия виявлена методом Холтеровского мониторирования ЭКГ у 12%, а чрес-гшцеподной электричеокой стимуляцией сердца - у 4,6% больных: о надкелудочковыми тахикардиями. Профилактическое антиаритмическое действие при приеме внутрь оказали: обзидан -.у 75%, а финоптин -у 55% больных. Синоатриальная тахикардия отличается неустойчивостью, воднообразностью течения. По данным длительного наблюдения , за 5-летний период у 25% больных развиваются пароксизмы мерцания- предсердий , спонтанная ремиссия отмечена у 28%.

11. Предсердная автоматическая монофокусная тахикардия мокет быть причиной кардиомегалии и развития сердечной недостаточности. Адекватная антиаритмическая терапия, направленная на подавление эктопической предсердной импульсации и урехение ритма желудочков, способствует регрессии " развившейся, недостаточности кровообращения. Рефрактернооть к антиаритшчеокой терапии является показанием для хирургического вмешательства.

12. Индуцируемооть устойчивого мерцания-трепетания предсердий методом ЧПЭС в популяции ооставляет 9,1% и находится в прямой зависимости от возраста, наличия нарушения меипредсердного проведения, артериальной гипертонии, употребления алкоголя.Синоатриальная тахикардия выявлена у 1,3%, двойной АВ-узел - у 8,8%, репи-прокная АВ-тахикардия - у 2,6% обследованных. Сердцебиение в анамнезе имели 53,7% обследованных с индуцируемыми тахиаритмиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕЩЦИИ

I. Диагностика пароксизмальной синоатриальной тахикардии основывается на тщательном анализе изменений ЭКГ при длительной динамической регистрации и чреспищеводной электрической стимуляции сердца. Следует учитывать, что синоатриальная тахикардия у части больных предшествует развитию пароксизмальной мерцательной аритмии

Интиаритмичеокая терапия показана при наличии клинических проявлений тахикардий, наиболее целесообразно использовать бета-блока-горы, фнноптин.

2. Для повышения индуцируемости и воспроизведения пароксизмов АВ-тахикардни, приближенным к таковым, возникавших в естественных условиях, цалесообразно сочетать чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца о флзичеокой нагрузкой.

3. При купировании пароксизмов реципрокной АВ-тахикардии ио-юльзовать следующую последовательность внутривенного введения ан-риаритмических препаратов: I) АТФ (10 мг за 1-2 сек) или верала-.<ил (5 мг за 15-30 сек, затем еще 5 мг через 1-3 мин); 2) новока-шамид (до 1-1,5 г медленно) или ритмилен (150 мг), этацизин (50 и*); 3) кордарон (150-450 мг), обзидан (10 мг медленно), строфантин (0,5 мг).

4. Для проведения экспресс-диагностики пароксизмальных тахи-фитмий использовать быстрое (за 1-3 сек) внутривенное введение '0 мг АТФ; восстановление синусового ритма свидетельствует о ре-ртрокной АВ-тахикардии; кратковременное нарушение рит чности 1ердечных сокращений является признаком наличия предсердной тахи-фитмии; отсутствие изменений ритма указывает на желудочковую та-:икардию или, возможно, мерцание-трепотание при синдроме ЕПУ.

5. При подборе профилактической антиаритмической 'терапии боль-ым о реципрокными АВ-тахикарднями определить с помощью ЧПЭС веданту резерва Функциональной возможности в антероградном направ-ении.

6. Больным о относительно редкими пароксизмами реципрокной В-т'ахикардии подобрать и рекомендовать антиаритмические препара-ы для самостоятельного перорального купирования .(финоптин - 12060 мг, обзидан - 40-120 мг, новокаиначид - 1,5-2,0, ритмилен

,3, хинидин - 0,4-0,6).

7. При длительном проспективном наблюдении прогноз выкивае-ооти является саг,им неблагоприятным у больных с АВ-тахикардиями

сочетании с органической патологией сердца и легких.

8. Разработанный способ купирования трепетания предсердий с омощью ЧПЭС и антиаритмическимн препаратами в амбулаторных усло-иях спосоСствует улучшению качества лечения больных, экономии эечного Фонда кардиологических отделений.

9. Использовать способ чреспищеводной электрической стимулянт сердца с плавным нарастанием темпа ритма до ЗСО имп/млн для ^агностики и подбора терапии у больных с пароксизмами мерцания

предсердий, в том числе при синдроме ВПУ.

10. Учитывать возможность развития кардиомегалии и недоста точности кровообращения у больных о предсердной автоматической монофокусной тахикардией с частотой более 150 в минуту. Рекомен довать таким больным антиаритмическую терапию, направленную на урекение ритма желудочков и подавление эктопической предсердной импульсации.

11. При проведении массовых профилактических осмотров иа пользовать ЧПЭС для выявления лиц с факторами риска развития на; желудочковых тахиаритмий, включить их в группы диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца в диагнос тике парокаизмальных наджелудочковых тахикардий // Кардиология. 1983.- № II.-С.13-18 (соавт. Сметнев A.C., Голицын С.П. Соколо! С.Ф.).

2. Сравнительная эффективность ритмилена, введенного внутр! венно и принимаемого внутрь у больных с пароксизмами наджелудоч-ковой тахикардии // В кн.: II съезд кардиологов УССР. Тезисы до! ладов. Харьков, 1983. С.260 (соавт. Сметнев A.C.).

3. Мерцательная аритмия у больных с синдромом Вольффа-П; кинсона-Уайта: электрофшзиологические механизмы, диагностика,oci бенности течения // Тер. архив. - 1983. № II. - С.48-52 (ооав-Соколов С.Ф., Голицын С.П., Мясникова O.A.).

4. Способ оценки антиаритмической терапии у больных о napi ксизмами наджелудочковой тахикардии // Кардиология. - 1984. - К С.25-30 (соавт. Сметнев A.C., Соколов С.Ф., Голицин С.П.).

5. Об эффективности и механизме действия ритмилена у больш с пароксизмали АВ-узловой реоипрокной тахикардией // Бюллетень' ВКНЦ АМН СССР. - 1984. - № 2. - С.96.

6. Течение наджелудочковой тахикардии при синдроме ВольФф> Паркинсона-Уайта у больного с ишемической болезнью.сердца // Ка диология. - 1984. - № 12.- С.82-84 (соавт. Голицин с.П.,, Соколо С.Ф.).

7. Дизошрамид-фосфат: электрофизиологические механизмы ан тиаритмического действия, применение в клинической практике // Кардиология. - 1985. - № 5. - C.II4-II7.

8. Возможности и ограничения чреспищеводной электрической стимуляции сердца в диагностике парокоизмальных наджелудочковых •гахиаритмий // Тер. архив. - 1985. - № 9. - С.83-87 (соавт. Соколов С.Ф., Голицын С.П.).

9. Клиничеокое значение электрической стимуляции сердца в подборе антиаритмической терапии у больных о пароксизмами НЖТ // В кн.: Международный конгресо по электрокардиологии. Тезисы докладов. Минск, 1986. - C.I86.

10. Сочетание атриовентрикулярной и оиноатриальной реципрок-ных парокоизмальных тахикардий // Кардиология. - 1987. - № I. - С. 95-97 (соавт. Шевченко Н.М.).

11. Практические аспекты диагностики и лечения нарушений ритма Ц Тер. архив. - 1987. - № 5. - C.I38-I42 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко Н.М.).

12. Аденозинтрифосфат в лечении и диагностике парокоизмальных гахиаритмий // Тер. архив. - 1987. - № 9. - С.122-125 (соавт.Сметнев A.C., Шевченко Н.М.).

13. Аритмогенное действие антиаритмических препаратов у больных о парокоизмальной наджелудочковой реципрокной тахикардией // Кардиология. - 1987. - № 7. - С.39-44 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко Н.М.).

14. Об этиологии и механизмах возникновения парокоизмальной мерцательной аритмии // В кн.: Актуальные проблемы сельского здравоохранения. Кишинев, 1987. - C.II6-II8 (соавт.Жосан С.И.).

15. Некоторые вопросы организации аритмологической помощи ¡/ 3 кн.: Актуальные проблемы сельского здравоохранения. Кишинев. -1987. - C.II3-II4 (соавт. Мустяцэ А.Г.).

16. Дисфункция и синдром олабооти оинусового узла // Кардио-югия. - 1988. - № 2. - С.5-10 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко I.M.).

17. Синкопальные соотояния // Кардиология. - 1988. - № 2. -3.I07-II0 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко Н.М.).

18. Синдром преждевременного возбуждения желудочков // Карди-)логия. - 1988. - № 3. - C.II4-II6 (соавт. Шевченко H.H.).

19. Антиаритмичеокая офйективнооть ритмилена у больных о üiAj\. /равнение о новокаинвмидом и хинидином // Здравоохранение. - 1988.

- fji 2. - С.7-10 (соавт. Ревенко В.Н., Носан С.И.).

20. Неотложная терапия тахиаритмии // Здравоохранение. - i960. • Ш 3. - С.47-49 (соавт. Шевченко Н.М.).

21. Чреспищеводная электрическая стимуляция в диагностике нарушений ритма сердца и скрытой коронарной недостаточности // В кн Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии в Молдавской ССР Кишинев, 1988. - С.40-53.

22. Сравнительная эффективность купирующего действия ритми-лена и хинидина у больных с пароксизмами мерцательной аритмии // В кн.: Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии в Молдавской ССР. Кишинев-, 1988. - С.53-56.

23. Синкопальные состояния в кардиологии // Монография. Кишинев ."Штиинца" , 1989 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко U.M.).

24. Разработка и обоснование наиболее адекватных методов диагностики, дифференцированного медикаментозного лечения пароксиз-мальных тахиаритмий // Отчет о НИР, ВНГИ центр, инв. № 02.87. 0027055, Кишинев, 1987. 54 с.

25. О возможностях диагностики пароксизмального мерцания-трепетания предсердий с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца // В кн.: II съезд кардиологов Узбекистана. Ташкент, 1988. -С. 91.

26. Нарушения сердечного ритма у больных с хроническими об-структивными заболеваниям! легких // Тер. архив. - 1988. - № 12. -С.133-136 (соаЕТ. Штырбул A.A., Шевченко Н.М.).

27. Самостоятельное пероральное купирование пароксиэмальных тахиаритмий // Кардиология. - 1988. - 10. - С. 108-109 (соавт. Шевченко Н.М., Имнадзе Г. Н.).

28. Организационно-методические аспекты выявления, лечения и диспансеризации больных с нарушениями ритма сердца // Методические рекомендации. - Кишинев, 1988 (соавт. Шевченко Н.М., Ревенко В.Н.).

29. Два случая осложнений после внутривенного введения этаци зина // Клиническая медицина. - 1989. - № 4. - С.115-116 (соавт. Косан С.И., Ц/ркан С.Е.).

30. Клиническое значение мерцания-трепетания предсердий, индуцируемого электрической стимуляцией сердца через пищевод // Тер архив. - 1989. - V 4. - С.75-78 (соавт. Шевченко Н.М., Косан С.И. Цуркан С.Е., Тестимлцану А.Н.).

31. Клинические формы нарушений ритма сердца. Формулировка диагноза // Методические рекомендации. - Кишинев, 1989 (соавт. Левченко Н.М.).

32. Классификация клинических форм нарушений ритма сердца // Здравоохранение. - 1989. - № 4. - С.53-55 (соавт. Шевченко ü.M.).

33. Эффективность чреспищзводной электроотимуляции сердца в сочетании о ритмиленом для купирования трепетания предсердий // Тезиоы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. Фрунзе, 1989. - С.43-44.

34. Возможности и ограничения антиаритмичеокой терапии// Тезиоы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Фрунзе, 1989. - С.160-162 (ооавт. Шевченко Н.М., Фир-отова М.И.). '

35. Синоатриальная реципрокная пароксизмальная тахикардия // Кардиология. - 1989. - № 7. - С.32-36 (ооавт. Носан С.И., Цуркан С.Е.).

36. Применение нового бета-блокатора тобанума у больных с атриовентрикулярной тахикардией // Здравоохранение. - 1989.

Р 5. - С.18-21 (ооавт. Жосан С.И., Цуркан С.Е.).

37. Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца среди кителей оельской меотнооти // В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. Кишинев, "Штиинца", 1989. - С.63-66 (ооавт. Ботнарь В.И., Склярова J1.B., Мартынюк К.П., Цуркан С.Е., Буга А.Ф.).

38. Клинический профиль больных о впервые возникшей мерцательной аритмией // В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. Кишинев, "Штиинца", 1989, С.68-72 (ооавт. Жооан С.И., Драгнев А.Г., Ревен-ко В.Н.).

39. Возможности купирования трепетания предсердий при ооче-ганном применении чрвопищеводной электрической стимуляции и анти-аритмичеоких препаратов // Тер. архив. - 1990. - № I. - С.36-39 (ооавт. Шевченко Н.М.).

40. Течение парокоизмальной атриовентрикулярной тахикардии з функционирующим аномальным трактом проведения у больного о хро-шчаским обструктивным заболеванием легких // Клиническая медици-■ia. - 1990. - № 4. -С.П9-Ш (ооавт. Шалбэ А.И., Склярова Л.В.).

41. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца // Монография. Кишинев, "Штиинца", 1990 (соавт. Сметнев A.C., Шевченко Н.М.).

42. Изучение распространенности и структуры нарушений ритма

I проводимости сердца жителей сельской местности и разработка ор-'анизационных форм оказания лечебно-профилактической помощи боль-<ш< о аритмиями // Отчет о НИР., ВНГИИ центр, инв. № 02.890. 116695, Кишинев, 1989. С.102.

43. Сравнение результатов эндокардиальной и чреспищзводной >лектроатимуляции сердца при оценке фуункции синусового узла и пред-1ердно-келудочкового проведения // Бюллетень ВКЩ АМН СССР,1589.-

i 2. - C.f5-I9 (соавт. Соколов С.Ф..Голицын С.П..Банкузов Б.Д., !алахов В.И., Сметнев A.C.).

- 36 -

44. Чреспюцеводная элекгрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца и диагностика ишемкческой болезни сердца // Методические рекомендации. Москва,1990 (соавт. Голицин С.П., Соколов С.ф., Малахов В.И.,Козлов С.Г., Лякишев A.A.).

45. функциональное состояние атрновентрикулярного проведения и индуцируемоеть атриовентрикулярных тахикардия //Кардиология.- 1990.- # 6 - с. 63-67 (соавт. Жосан С.И., Цуркан С.Е. ТУкилэ A.C.).

46. Случай пароксизыальной тахикардии, обусловленной аномальным нодовентрикулярныы трактом // Кардиология.- 1990,- К> 8. (соавт. Цуркан С.£., Жосан С.И.).

47. Способ купирования трепетания предсердий // Заявка

№ 4731157/30-14/ 107222 (положительное решение ГНТЭИ 18-32 от 06.04.90).

Подписано в печать 27.07.90. ЛБ 05II0. Формат 2,25 печ.л. Отпечатано на ротапринта. Заказ .!,'

60x84 I/I6. Объем 317. Тираж 100 экз.

Тлпографдя издательства "Штилвда". 277004, Кишинев, Берзарина, 8.