Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интратромбальная тромболитическая терапия и профилактика ТЭЛа в лечении больных острым флеботромбозом нижних конечностей

1} 0 5 9 О

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ ЛЕНИНСКОГО КОМСОМОЛА

На правах рукописи

УДК 616.147.3; 616.14-005.6; 616.131

КАРПЕНКО Андрей Анатольевич

ИНТРАТРОМБАЛЬНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ФЛЕБ0ТР0МБ030М НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 -— хирургия

•Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул — 1990

/

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте мм. Ленинского комсомола (ректор, профессор В. М. Брюханов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Б. Гервазиев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. Н. Шойхет кандидат медицинских наук Е. М. Филиппов

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Защита^иссертации состоится 1990 г.

в [Ь> час, на заседании специализированного совета

К 084. 25.01 Алтайского государственного медицинского института имени Ленинского комсомола (656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского института им. Ленинского комсомола.

Автореферат разослан « ^¿¿¿К^? 1990 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук И. А. КУНГУРОВ

I Е!Ш Eiîi

ОБЩАЯ ХАРЛОТЕРИС'ГИМ РАЕога

Актуальность Toi.ni. Острив тромбозы глубоких вен нижних ксиЬ'шостой относятся к весьма распространенной и не полностью щученной патологии. Данное заболевание развивается у 30-47,А% больных после различных хирургических вмешательств и травм, у 50% больннх с злокачественными новообразованиями, у 0,3-0,6$ беременных « у 1,8-3,5& женщин в раннем послеродовом периоде (D.H. Ноэдрачев, В.Н. Ильин, 1981; М. Ферстрате, Ж. Фермллен, 1986; H.H. Александрова исоавт., 1987; В.Н. Серов, А.Д. Мака-цария, 1987; p.e. ïref-fera et. al., 1983; с.p. ïïelner., 19853.

Острые тромбозн глубоких вен низших конечностей в 90-96% случаев заканчиваются развитием постфлеботромботического синдрома, который у значительной части больных приводт к.стойкой ганзалвдиэацин (ЭЛ.Думпе, 1969; B.C. Савельев и соавт., 1972; В.Б. Гервазиэв, D.Î5. Черненко, 1977; А.Н. Введенский, 1986).

Основной причиной тромбоэмболии легочных артерий также является тромбозы в системе нижней полой зены, что указывает на крайне неблагоприятную d прогностическом плане их локализации (В.В. Петровский, 1975; Г.С. Лавринович и соавт., 1976; B.C. Савельев и соавт., 1979).

Актуальность проблемы острых флеботромбозов осязана и с тем, что существующие методы их оперативного и консервативного лечения не ведут к выздоровлению и сохранению трудоспособности у всех больных (Э,Н. Климов и соавт., 1979; Scheiler et. al., 1987).

Среди супрствующих различных методов лечения острых фле-ботробозов магистральных вел нижних конечностей наиболее эффективными является операции тромбэктомкя и тромболи^ическая терапия, которые направлены на устранение тромботической закупорки вен (B.C. Савельев, 1978; A.A. Шалимов, И.М. Сухарев, 1984).

Рядом исследователей было отмечено, что à фиктивность оперативных тромбэктомий и тромболитическоЯ терапии, при меньшей травматичности последнего -метода лечения., практически не отличаются друг от друга < Ch. Neinriàis et. al. j 1983; G.С. Braçale et. al. , 1983).

В настоящее время известно, что эффективность лекарственного тромболиза зависит от содержания а тромбах плазмино-

гена, и от степени контакта тромболтаичесиих препаратов с тромбоыассами на протяжении оюслюэированьгк сосудов (5. В. Баллкоек, 1967; В. Каккар, 1982; Shaah V., 1970). С другой стороны, при тромболитичаской терапия из-за фрагментации и огслоения троыбов от сосудистой стенки существенно возрастает опасность тромбоэмболии легочных артерий (D.C. Савельев и соавт., 1979; Н. Eurkhardt., I2E2), в связи с чем возникает необходимость в ее эффективной профилактике.

Тают образом, анализ литературы и опит клиники позволяют предположить, что улучшить результаты консервативной терапии острых венозных тромбозов можно путем непосредственного введения троыболитичеышас препаратов в тромбомассы на всем протяжении тромбированшх ыагастральшх вен с одновременной профилактикой T3JIA.

Цэль исследования. Удушить результаты консервативного лечения больных с острьши фкеботромбозами шс-шизс конечностей путем обоснования, разработки i: клинического испытания нового способа интратромбаяьной троиболитической терапии и оригинального метода эвдоваскулярноЯ профилактики ТЭЛА.

Для достижения этой целя 6wm намечены следующие задачи:

1. Оценить влияние применяемых в клинике антитромботи-чоской, а также системной, регионарной внугриарториальной к рогионарной внутривенной уромбсшшгаескоП терапии на рэкапа-лиоацшз тромбированных магистральных сан никла: конечностей.

2. Разработать способ терапии острых подвздопшо-бедрен-iojx флеботромбозов, позволяющий осуществлять введение тромбо-лигичесшк препаратов в толпу тромботичесшпс масс на всем протяжении оккдюзнровангаос магистральных вен.

3. lb учить эффективность интратромбального введения тром-болитичаскгас препаратов при лечении подвздошю-бедрешопс флс-ботроибозои в сравнении с другой нэвестнкыи методами рзгио-mpnott и системной тромболитической, а также антитроыботичзс-кой терапии.

Л, Разработать устройство для зндоваскулярной профилактики ТЭЛА. и способи ого постоянной и временной чрезкожной ка-тетерной имплантации.

5. Изучить первые клинические результаты постоянной и временной ондоваскулярной профилактики ТЭМ предложенным ин-травенозным фильтром "волок".

Научная новизна. Разработан более эффективный в сравнении с известными способ штратромбальной тромболитической терапии, позволяющий осуществлять введение лекарственных препаратов в тромботические массы на любом уровне ошслюзированных бедренных и подвздошных вен. Показано, что путем активации эндогенного лизиса тромбов в магистральных венах удается достигать их более ранней и более полной реканализации.

Разработано устройство: интравенозный фильтр "волан", позволяющий проводить чрезкожнув, чрезкатетерную постоянную или временную эндоваскулярную профилактику ТЭЛА. Временная чрэзбед-реннал имплантация интравеноэного фильтра "волана" может осуществляться без рентген-телевизионной техники, в любых учреждениях по месту первичной госпитализации большое. После чреэ-бедренной имплантации фильтра "волана" может проводиться коррекция его позиции либо удаление из нижней полой вены, когда опасность ТЭЯЛ миновала.

Практическая значимость. Разработан способ терапии под-вздошно-бедренных флеботромбозов, заключающийся в интратром-бальиом введении тромболитических препаратов на всем протяжении тромбированнвх магистральных вен. Данный метод лечения позволяет тромболитическим препаратам преодолеть газодинамический "тупиковый эффект". При этом за счет активации в тромбах плазминогена происходит интенсивный их лизис с последующей более ранней и более полной реканализацией тромбированных вен в сравнении с известными способами консервативной терапии острых флеботромбозов низших конечностей. Усовершенствована методика катетеризации подколенной вены через устье малой подкожной вены.

Совместно с соавторами предложено оригинальное устройство - интравенозный фильтр "волан", позволяющее осуществлять чрезколную чрезкатетерную постоянную или временную эндоваску-лярную профилактику ТЭЛА. Яри этом вррменная чрезбедренная год-плантация кава-фильтра "волан" может проводиться без рентген-телевизионной техники, в лечебных учреждениях по месту первич-

ной госпитализации больных.

Положения, .выносимые на защиту.

1. Цри помощи системы сдвоенных катетеров, один из кото< ргас устанавливается в подколенной вене, а другой проводится через просвет первого катетера и устанавливается на разных уровнях окклюзированных тромбами магистральных вен, удается вводить троаболитические препараты непосредственно в тромбы, на любых участках бедренных или подвздошных вен.

2. С помощью интратромбальвой тромболитической терапии достигается более ранняя и более полная реканализация тромби-рованных магистральных вен и улучшаются клинические исходы флеботромбоза, в сравнении с известными способами регионарной системной тромболитической и антитромботической терапии.

3. Высокий риск тромбоэмболических осложнений при систем ной, регионарной и особенно интратромбалшой активации тром-болиза устраняется эндоваскулярной, постоянной или временной профилактикой T3JIA интравенозным фильтром "волан".

4. Разработанный интравенозный фильтр "волан" позволяет осуществлять постоянную и временную эндоваскулярную профилактику ТЭЛА путем его чреэкожной, чрезкатетерной имплантации в нижнюю полую вену из подключичных или бедренных доступов, при этом данная операция по своему характеру соответствует обычному ангиографическому исследованию.

5. Временная имплантация фильтров в нижнюю полую вену чрез бедренным доступом может проводиться без рентген-телевизионной техники в любых учреждениях по месту первичной госпитализации больных с последующей при необходимости корректировкой позиции кава-фшьтров в нижней полой вене, либо их удалением из нее, когда опасность T3JLA миновала.

Апробация. Основные положения диссертации докладывались итоговых научных конференциях программы "Ангиология и гемостаз" Алтайского государственного медицинского института им. Ленинского комсомола (г. Барнаул, 1987-1990 г. ), на клинических конференциях сотрудников кафедр и врачей Алтайской краевой клинической больницы (г. Барнаул, 1987), на заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (г. Барнаул,

1988), на совместном заседании гсафодр хирургии педиатричэско-го факультета, хирургии факультета усовершенствования срачоП и хирургических болезней $ Z Алтайского государственного медицинского института им. Ленинского комсомола (г. Барнаул, 1990).

Внедрение в практику. Материалы работы включены в лекционный курс кафедры хирургических болезней ?? 2 АтгаЛского государственного медицинского института. Разработанные способы интратромбальной тромболгаической терапии и гндоваску-лярной профилактики ТЭЛЛ использованы для лечения больных с острыми фяеботромбапачи школа конечностей в краевом ангио-хирургкческом центре, на базе Алтайской краевой клинической больницы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2. из них п центральной печати. Оформлено I рационализаторское предложениз н подано 2 заявки на изобретение.

Объем работ». Диссертация изложена на /Страницах машинописного текста, включает в себя таблиц и 16 рисунков. Список литературы представлен 143 отечественными и 131 иностранными источниками.

СОДЁРЖЛНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и метод» исследования.

Ближайшие и отдаленные результаты различных методов консервативной терапии флеботромбозов нижних конечностей изучены у Вб больных с острой и подострой стадией заболевания, находящихся под набладением в клинике хирургических болезней 2 с 1985 по 1990 г. Из ото г о числа у 78 пациентов тромбозы имели подвздошно-бедренную локализацию.

Эффективность проведенного лечения определялась по дша-микз клинической картины заболевания: регресс болевого синдрома, уменьшение окружности пораженной конечности, восстановление ее функции, а также по данным инструментальных .'методов диагностики. Из последних использовалась окклизионная плетизмография (ошелвзионкый плетизмограф " Piuoacri.pt ^ог^с ", ГДР), реовазография (реограф РГ-4—013 н ректгеноконтрастная

ь

флебография.

Гемостазиологаческие сдвиги, возникающие d процессе ан-тияоагулянтлой и тромболитической терапии исследовались совместно с С,И. Белых в гематологической лаборатории кафедры пропедевтики внутренних болезней АГМИ (зав. каф. профессор З.С. Баркаган). Оценка изменений гемостаза проводилась по концентрации фибриногена плазмы (P.A. Jtyr6epr, 1961), частично активированному троыбопластинавому времени (Caen et* el., 1968), тромбшовому времени (Biggs, Macfarlane, 1962), протромб1шовому времени (Quick, 1935), эхитоксовому времени (З.С. Баркаган и соавт., 1978), Продукты паракоагуляции крови определялись по качественным тестам с этанолом (Godai, 1971) к протамин-сульфатом ( iipinaki, 1971), Кроме вышеназванных тестов определилась активность антитроыбина Ш по С.И. Белих (1^88), Хй~а калл икре ш~з апис вшЯ фибринолиз по ГЛ. Еремину, А.Г. Архкпову (19825, лизис эуглабудинових сгустков, индуцированных стрептокиназой по И.К, Сдобояанкиной в модификации А.Е. Дорохова (1982). Кроме развернутых гемостазиоло-гических исследований троыболитическая терапия каздые 12 часов контролировалась временем свертывания крови по Яи-Уайту. Цри анализе результатов лечения выделяли 5 клинических групп больных:

В первую группу вошли 25 больных с острой и подостроГ: стадией флебогромбоза, которым проводилась антнтромбототес-кая терапия без специфических активаторов фибринолиза. Учитывал то, что вышеназванная терапия острых фяеботромбозов получила наибольшее распространение в клинической практике, данные пациенты составили исходнур группу сравнения клинических результатов. Вторую группу.составили 8 больных, которым проводилась системная тромболитическая терапия по принятой с клинической практике схеме, В третью группу вошли 6 пациентов, пролеченных регионарными внутриартериальными тромболи-тичоскши инфузиями. Четвертая группа состояла из 20 больна;:, которым проводилась регионарная внутривенная тромболитическая терапия. Наконец, пятую, основную группу составили 27 пациентов, пролеченных ннтратромбадыюй тромболитической терапией по оригинальной методике, разработанной в клинике.

Иитратромбальная тромболтгческая терапия проводилась системой сдвооннгк катетеров, один из которых устанавливался в подколенной вене путем ее чроэко;кной пункции, либо через устье малой подкохной вены, В последнем случае малая подколиая вена обнажалась оперативным путем на задней поверхности в верхней трети голени. Затем через просвет первого катетера м далее в бедренные и подвздошные вены» сквозь толщу тромбов проводился второй катетер. Свободное перемещение внутреннего катетера в просвете наружного позволяло устаназ-• ливать его конец на различных уровнях тромбированных магистральных вен, а троиболитические препараты при этом вводилась одновременно через оба катетера. Данным способом введения лекарственных иецзств удается преодолеть гемодшамичаский "тупиковый эффект", то есть обеспечить непосредственный контакт тромболптичееких препаратов с тромботическими массами па протяжении выключенных из кровотока бедренных и подвздошных вен, Нахождение постоянного катетера в тромбированных венах позволяет проводить без дополнительных травм больных флсбогргфгчоский контроль за процессами тромболиза и рвКанализации.

С целью надежной профилактики тромбоэмболии легочных артерий нами разработано оригинальное устройство для постоянной и временной эвдоваскулярной профилактики ТЭЛА (рис. I). Предложений кава-фильтр "волан" состоит из 16 упругих ножек -распорок, фиксированных одними нощами в обойме, диаметром 2 мм, а другими образующих окружность диаметром 34 мм. Сво-бод!ше концы ножек-распорок фильтра не имеют' специальных захватов, и его фиксация в просвете происходит за счет упругого упора ножек в стенки вены, при этом обойма капа-фильтра располагается в дистальном положении, навстречу кровотоку. Интра-веноэный фильтр "волан" имплантируется в нижнюю полую вену через просвет катетера-внадрителя диаметром 2,4 мм. Последний устанавливается на должном уровне имплантации фильтра по ■ чрезкоаиым пункционным канатами подключичных или бедренных венах. Фиксирующая нить, проводимая через петлю в обойме фильтра при временной чрезбедренной его имплантации позволяет проводить последующую корректировку позиции, либо удаление

Рис. I. Интравенозный фильтр "юлан" и схема его имплантации в нижнюю полую вену (А - постоянная чрезподключич-ная имплантация, В - временная чрезбедренная- имплантация, I -ножки распорки фильтра "волан", 2 - обойма фильтра "волан", 3 -петля в обойме, 4 - Фиксирующая нить).

фильтра из нижней полой пены, когда опасность ТЭЯА миновала. Данные особенности позволяют имплантировать фильтр-'волан'' без рентген-телевизионной техники, в лечебных учреждениях по месту первичной госпитализации больных.

Регионарная и системная тромболитическая терапия у 32 больных начиналась в первые 5 суток заболевания, у 22. - в последуйте 5 дней и у 7 пациентов через II—17 суток клинических проявлений флеботромбоза. Основными компонентами тром-болитическкх инфузий были целиаза и авелизин, а в отдельных случаях применяясь стрептодеказа и фибринолиэин. В системный кровоток целиаза и авелизин после первой дозы 250 тые.ед. в течение 20 мин. вводились .со скоростью 70-100 тые.ед. в час на протяжении 2-3 суток. В процессе регионарных инфузий эти же препараты после аналогичной начальной дозы (250 тис. ед. в течение 30 мин.) вводились со скоростью 8-10 тые.ед. в час на протяжении 2-4 суток. Регионарные инфузии тромболити-ческих препаратов проводились в небольших объемах растворов (20-40 мл в сутки) с использованием инфуз ионного аппарата "Линеомат".

Для восполнения резервов плазминогена и антитромбина 111 в процессе антшеоагулянтной и тромболитической терапии у большинства больных нами осуществлялись струйные трансфузии свежезамороженной плазш по 150-300 мл в сутки.

Результаты обследования больных обрабатывались методами вариационной статистики. Достоверность полученных результатов определялась по критерии Стыодента.

Результаты собственных исследований.

При анализе флебографичзских данных, полученных в различные сроки острой и подострой стадии фяеботромбоза у больных, пролеченных антигромботической терапией без специфических активаторов фибркнолиза, ш не отметили ранней реканали-■ зации просвета тромбированных вен в первые 2 месяца заболевания. Положительная динамика клинической картины фяеботром-боза з зти сроки бияа обусловлена улучшением 1Ш1латерального венозного оттока. В пользу этого говорит и незначительное уменьшение изначального превышения периметра пораженной ко-

нечности над здоровой, который после проведенной терапии острого фяеботромбоза уменьшался на уровне голени в среднем на ,29,7£ В,Т/о, а бедра на 35,8^8,0$, Одновременно с медленны« регрессом симптомов острой венозной о кил «пи;, в первые 3 месяца флеботромбоэа у данных пациентов не менялось и большинство показателей регионарной гемодинамики, из которых на момент выписки больных из клиники нами отмечено лшь достоверное (Р<0,05) увеличение от изначальных раографического индекса: с 0,096^,015 до 0,2ЕЙ),06. Однако и при втом его показатели не достигали нормальных величин, В итоге непосредственные хорошие результаты лечения острой стадии фяеботромбоза имели место у 4 из 16 больных (табл. I). При наблюдении за пациентами в сроки от б мае. до 5 лет с момента возникновения клиники фяеботромбоза хорошие юнщичзскиа результаты отмечены нами у 5 из 19 больных, находившихся под наблюдением в клинике как с острой, так и подострой стадией флеботромбоэа (табл.2). На выполненных в эти сроки у 3 больных флебограммах рзканали-зация тромбированных вен имела смешанный характер.

В результате системной троыбопкгичеекой терапии периметр пораженной конечности на уровне голени уменьшался в среднем на 26,8112,7$ и на уровне бедра на £7,7220,1$. Вместе с незначительной положительной динамикой.клинической картины заболевании в результате системного тромболиза нами не зафиксировано и существенных изменений показателей регионарной гемодинамики. Хорошие непосредственные клинические результаты лечения после данного вида терапии имели, место у 2 из 8 пациентов, а в отдаленные сроки наблвдениа у 2 из 5 больных (табл. 1,2), Существенно не отличались от вышеназванных и результаты лечения больных с острыми фдебогромбозами регионарными внут-риартериальными тромболитическими инфузшши (табл. 1,2). Наряду с отсутствием лизиса тромбов на контрольных флебограммах у пациентов последней группы практически не менялись от исходных показатели регионарной гемодинамики, а застойное превышение окружности пораженной конечности над здоровой уменьшалось на уровне голени в среднем на 47,ОЙ,7%, а бедра на Ш,9-12,45»,

При регионарных внутривенных инфузиях троыболитические

Таблица I

Непосредственные результаты лечения в зависимости от применяемых методов терапии

:Число боль-:__Результаты лечения_______

Нзтоды лечзния : них : хорошие удовлетворительнее :иеудовлетворительшэ

? :абс :Х- п % : абс : Х± а % ; абс : Х£ш %

I. Антитромботическая терапия без специфических активаторов фибринолиза 16 4 25 ± 11,2 8 50 ± 12,9 4 25 + X 11,2

2. Систешая троу.болит кчзс-кая терапия 8 2 25 £ 16,4 4 50 ± 18,9 2 25 + 16,4"

3, Регионарная внугриарте-ркальная троиболитичзс-кая терапия б I 16,7 1 16,7 2 33 >3 £ 21,1 3 50 'Г X 22,4

4. Регионарная внутривенная тромболитическая терапия 20 б , 30 £ 10,5 II 55 £ 11,4 3 15 + 8,2

5. Интратромбаяькая тромболитическая терапия 27 18 66,7 £ 9,2 6 22,2 £ 8,2 3 II, д = 6,2

Примечание05 достоверность отличий относительно результатов интратромбальной тромболитическоЯ терапии

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения в зависимости от применяемых методов терапии

Метода лечения

Результаты лечения

хорошие :удовлетворительныегнеудовлетвориг.

абс :Х±ю % : абс :Х±га

а

Ю

: абс :Х —и

1. Аятитромботическая терапия без специфических активаторов фибринолиза 19

2. Системная тромболитичес-

хая терапия 5

3. Регионарная внутриарте-ркальная тромболитичес-

кая терапия. 4

4. Регионарная внутривенная тромболитическая

терапия 13

5. Интратромбальная тромболитическая; терапия 22

'5 26,3 ± 10,4 9 47,4 ± 11,8 5 26,3 ± 10,4

2 40 1 24,5 2 40 1 24,5 I 25 1 25

I 20 - 20

75 ± 25

4 30,8 ± 13,3 б 46,1 14,4 3 23,1 ±12,2 16 72,7 ± 9,7 4 18,2 ± 8,4 2 9,1 ± 6,3

Примечание:3^»<0,05достоверность отл!Гчий относительно результатов интратромбальной тромболитической терапии

препараты вводились в свободные от тромбов коллатеральные и магистральные вены пораженной конечности, либо в днстальный участок фяеботромбоза (б больньм в вены стопы, 14 - в вены подколенной области).

При данном виде регпонарних дафузий лекарственные препараты, так же как и при других способах введения не преодолевают газодинамический "тупиковый эффект", из-за чего лизис тромбов зафиксирован нами только у 3 из 9 флебографически обследованных после тромболиза пациентов. При этом двум больным тром-болитические препараты вводились непосредственно в дистальную зону тромбоза (подколенная вена) и у одъой пациентки лизирова-лись неокклюзнснные тромбы в бедренных и подвздошных венах. У пациентов последней группы, так же как и у предыдущих больных, •нами не отмечено достоверного улучшения показателей регионарной гемодинамики после проведенной тромболитическоП терапии. Периметр пораженной конечности при этом уменьшался в среднем на уровне бедра на 54,1^7,2%, а на уровне голени на 37,715,8$ от исходного. В итоге непосредственные и отдаленные клинические результаты лечения после данного вида регионарных кнфузий существенно не отличались от таковых, полученных после предыдущее методов терапии острых флеботромбозов (табл. 1,2). На флебограммах, выполненных у 5 больных в отделенные сроки после регионарных внутривенных инфузий, у одной пациентки имела место реканалгаированная форма фяеботромбоза, а у 4 - смешанная.

При сравнении клинических результатов регионарной внутривенной тромболитической терапии с трансфузиями свежезамороженной плазмы и без таковых, нами не отмечено их существенных различий, тая ш как и в предыдущее группах больных.

Анализируя эффективность интратромбальной тромболитической терапии, кы отметили, что при введении тромболитических препаратов на всем протяжении троабированных вен удается у большинства больных получить флебографически доказанный лизис тромбов. Последний имел место на повторных венограммах у 17 из 19 флебографически обследованных больных. При этом у одной пациентки зафиксирован полный лизис тромбов, а у 4 достигнута сквозная ранняя реканализация тромбированных до инфузии вен. В отличиэ от пациентов га предыдущее групп, одновременно с лизисом.

тромбов после интратромбальных инфузий отмечалось достоверное (Р< 0,05) улучшение покааателей скклюэионной плетизмографии (ОПТ). Так к выписке больных из клиники на кривых ОПТ отмечалась нормализация суммарных показателей артериального притока, максимальной венозной емкости пораженных конечностей и увеличение скорости венозного оттока в среднем в 4,4 раза от исходной. Однако последняя при этом продолжала оставаться достоверно ниже нормальных величин (Р< 0,05).

Вместе с зафиксированными положительными сдвигами со стороны показателей регионарной гемодинамики у пациентов последней группы отмечалось и более существенное уменьшение периметра пораженной конечности. Последний к концу курса стационарного лечения уменьшался на уровне голени в среднем на 65,,2%, а бедра на 68,3^5,4$ от исходного. В итоге непосредственные хорошие клинические результаты лечения после интратромбального троыбо-лиза зафиксированы наыи у 66,7$ больных (табл. I.), что было достоверно лучше исходов, полученных после других методов консервативной терапии острых,флеботромбозов. В отдаленные сроки наблюдения, от б мес. до 3 лет после возникновения заболевания, хорошие клинические результаты шали место у 16 из 22 обследо- * ванных пациентов. В последнем случае результаты интратромбаль-ной тромболитической терапии были достоверно лучше (Р< 0,05) исходов, зафиксированных у больных после антитромботической терапии без специфических активаторов фибринолиза и регионарных внутривенных тромболитических инфузиИ (табл. 2), На флебограммах в отдаленные сроки после интратромбального тромболиза у 4 пациентов имелась реканализпрованная форма флеботромбоза, а у 5 - смешанная. Мы не нашли существенных различий при сравнении клинических результатов интратромбальной тромболитической терапии с трансфузиями криоплазмы и без последних. В пользу этого говорит то, что из 8 пациентов, которым интратромбальный тромбо-лиз проводился без криоплазмы, у одной зафиксирован полный лизис тромбов, а у 2 - сквозная ранняя реканализоция тромбированных вен. Из 19 больных, которым тромболизис дополнялся трансфузиями криоплазмы, сквозная ранняя реканализоция имела место только в 2 случаях. Кроме этого зафиксированные нами в 4 случаях после данного вида регионарного троыболиза -(14,8$) ретромбозы

были такте у больных, которым тромболитическал терапия дополнялась трансфузиями свежезамороженной плазмы. Помимо вышеназванных ретротромбозов, из осложнений интратромбального тромбо-, лиза у одной пациентки имела место тромбзмболия ветвей легочных артерий,и у одной больной наблюдалось выраженное кровотечение из ушитых послеоперационных ран, через которые проводилась катетеризация трокбированних вен и имплантация кава-фильтров.

Эндоваскулярная профилактика ТЭЛА разработанным кава-фильтром "волан" проведена нами у I? больных, из них у 16'-тромбозы шел и подвздошно-бедренную локализация и у ддной -бедренно-подвэдозшо-кавальную (всего эндоваскулярная профилактика ТЭЛА предложенным устройством проводилась 40 больным, находившимся под наблюдением в клшив),

Постоянная профилактика ТЭЯА осуществлялась 7 больным при острых рецидивирующих подвздоино-бедренных флеботромбозах обеих низших конечностей, осложненных или неосложненных ТЭЛА; при острых тромбозах бедренно-подвздошной локализации с распространением на нижнюю полую вену, при массивных или субмас-сивннх ТЭЯА, подлежащих тромболиткческой терапии и при рецидивирующих эпизодах ТЭЛА.

Временная профилактика ТЭЛА проведена нами у II больных (одной пациентке кава-фильтр устанавливался дважды: сначала чрезбедренным путем временный фильтр, а затем постоянный через внутреннюю яремную вену) в следующих клинических ситуациях: при регионарной или системной тромболотичесной терапии односторонних подвздоюно-бедренных или бедренно-подколенных флебо-тромбозов, осложнпнных или неосложненных тромбоэмболией ветвей лёгочных артерий, при односторонних эмбологенных тромбозах подвэдошно-бедреяной или бедренно-подколенной локализации, осложненных или неосложненных змболией'ветвей легочных артерий. Кроме этого временная профилактика ТЭЛА проводилась перед тромбэктомией из бедренных и подвздошных вен.

В период освоения методики эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 7 пациентам кава-филътры имплантировались в нижннз полую вену через выделенные оперативным путем яремные или большую подкожную вены. В последующем у остальных пациентов имплантация фильтров проводилась путем чрезкожной катетеризации бедренных или подключичных вен.

Эндоваскулярная профилактика, у 9 пациентов сочеталась с интратромбаяьной тромболитической терапией, у 4 больных с реги-.онарными внутривенными икфузиями, у 2 больных с системной тром-болитической терапией и у одного пациента с антитромботической терапией без специфических активаторов фибршолиза. Кроме вышеназванных, одному больному под прикрытием кава-фильтра проводилась попытка тромбоктомии из бедренных и подвздошных вен с последующей длительной антитромботической терапией.

Из анализируемых больных двум кава-фильтры имплантировались в лечебных учреждениях по месту их первичной госпитализации, с последующей транспортировкой пациентов в ангиоцентр санитарной авиацией. Из II фильтров, установленных в нижнюю полую вену чрез бедренным путем, 9 в- последующем были удалены, когда опасность ЗЭМ миновала.

Зафиксированная задержка вмболов на каваграммах и макропрепарате, отсутствие самостоятельного смещения фильтров и.з первоначальных позиций и клинических признаков тромбоза нижней полой вены в течение первого года наблвденш за больными с постоянно имплантированными фильтрами говорят о надежной профилактике ТсДА предложенным устройством.

Среди осложнений и ошибок, отмеченных нами на первых шагах клинического применения кава-фильтров, можно отметить следующее: у 2 больных отмечались лромболизисныё кровотечнния из ушитых послеоперационных ран, через которые проводились имплантации кава-фильтров; у одной больной, в связи с с умственными нарушениями техники на стороне проведения фильтра развился острый бедренно-подвэдешный фяеботромбоз; у 2 больных в процессе имплантации произошло смэщзние чрезбедренно-установленных фильтров в устье подвздопных вен, из-оа неосторожного подтягивания их за фиксирующую нить; у одного пациента с тромбозом нижней полой вскн при чрезподклвчячной имплантации кава-фильтра ого обойма бша установлена в одну из резко расширенных коллатеральных вен.

Изменения системы гемостаза в острой стадии флеботромбо- ■ за при поступлении больных в клинику характеризовались: гппер-коагуляцией по внутреннему каскаду свертывания (укорочение АПГВ1 яовывением ко.игчастса фибриногена и активности II фактора спер-

тывонкя крови (гшеркоагуляция по тесту с ядом эфы). Зарегистрированные гиперкоагуляционныз сдвиги у 83% больных сочетались с положительным этаноловым и у 90% пациентов с положительным проташш-сульфатннм тестами. Помимо этого, у обследованных пациентов отмечалось исходное снижение резервов плазминогена (в среднем на 24,3% от нормальных величин) и активности ХП-а-кал-ликреин-вависимого фибринолиэа (в среднем в 6,2 раза от контрольного значения).

При присоединении к исходной антитромботической терапии препаратов стрептокиназы (целиаза, авелизиь по X,I02¿ 0,159 млн ед в течение 55,6±6,8 часов) отмечалось достоверное снижение активности антитромбина И и плазминогена (Р <0,05), Кроме вышеназванных сдвигов у данных пациентов наблюдалась тенденция к замедлению ХЛ-а калликреин-аависимого фибринолиэа (удлинялся у 8 пациентов и у 2 укорачивался).

Пациентам, которым при аналогичных режимах тромболиза (1,063^0,183 илн, ед,стрептокиназы в течение 54±6,8 часов) дополнительно проводились трансфузии криолдаями (в средаеи по 760±148 мл. ) из псех характеристик гемостаза зафиксировано лишь достоверное удлинение от изначальных показателей ХП-а калликреин-аависимого фибринолиэа (Р < 0,05).

Дри исследовании гемостазиологических сдвигов, возникающих на фоне терапии гепарином и дезarpeгаитами, по завершению тромболиза, отмечалось достоверное (Р< 0,05) увеличение уровня протромбина в крови и тенденция к улучшению показателей ХЛ-а калликреин-аависимого фибринолиэа (укорачивался у 7 из 8 пациентов). Дополнительное включение и комплексную антнтром-ботическую терапию после тромболиза трансфузий свежезамороженной плазмы (больные с низкой активностью антитромбина Ш) приводило к достоверному увеличению активности ХД-а калликреин-завнеимого фибринолиэа и возрастанию уровня антитромбина Ш (Р <0,05).

Непрямые антикоагулянты, назначаемые после отиеш гепарина, также способствовали росту активности антитромбина Ш и ХЛ-а калликреин-аависимого фибринолиэа.

Таким образом, существующие методы регионарной, системной тромболитячэской и антктромботичесгсой терапии без специфичос-

ких активаторов фибринолиза сущзственно не активизирует естественную реканализацию тромбированкых магистральных вен, особенно при окклгаионных тромбозах. С помощью кнтратромбаль-ной тромболитичзской терапии за счет активации плазминогена в тромбах удается получить их эндогенный лизис на всем протяжении окклвзированных бедренных к подвздошных вен.

Дрп сравнительной изучении эффективности различных способов регионарной и системной тромболптической терапии можно отметить, что в ранние сроки заболевания существенного лизиса тромбов мояно добиться только путем внутрятромбального введения трпмболиткческих препаратов.

Цредлозкенкое нами устройство для эндоваскулярной профилактики ТЭЯА позволяет проводить его имплантацию в ншшюа полую вену через просвет катетера-внедрителя, установленного на доляном уровне имплантация фильтра по чрезкогашм пункциотшм каналам в подключичных или бедренных венах.

Оригинальная конструкция фильтра позволяет проводить его временную чрезбедренную имплантацию баз сложной рентген-телевизионной техники в любых учреждениях по месту первичной госпитализации больных. Помимо этого, чрезбедренно-имлланткрован-ные фильтры могут с минимальной травмой больного в последующем удаляться из низшей полой веш, что исключает возможность ео тромбоза, в отличие от тех больных, которым они имплантированы пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ тромболптической терапии ост-.рых флеботромбозов таза и нижних конечностей, заключающийся в катетеризации подколенной вены системой сдвоенных катетеров и интратромбальном введении лекарственных препаратов на протяжении окклюзцрованных тромбами бедренных и подвздошных вен.

2. Интратромбальная активация троыболиза, по данным флебографии, приводит к более ранней и более полной реканализации тромбированных магистральных вен, благодаря чему частота хороших клинических исходов заболевания с 25-40$ при лечении известны;® методами антитрокботической, системной и регионарной

тромболитическсй терапии, возросла до 72,7* в основной группе наблвдоний.

3.-'Эффективное предупреждение тромбоэмболических осложнений у больных острым флеботромбоэом при системной, регионарной и, особенно, интрагромбалыюй тромболитичепкой терапии обеспечивается разработанным ннтравеноэным фильтром "волан".

4. Универсальный интраяенозный фильтр "волан", в отличие от аналогов, позволяет осуществлять постоянную и временную эн-доваскулярную профилактику ТЕША путем его чреэкожной, чреэка-тетерной имплантации в нижнюю полую ве у из подключичного или бедренного доступа, при этом данная процедура по своей сложности и травматичности но превышает обычное ангиографическое исследование.

5. Временная чрезбедренная имплантация фильтра "волан" может проводиться без рентген-телевизионной техники в любых учреждениях по месту первичной госпитализации больных, после чего возможна безопасная их транспортировка в ангиоцентры и при необходимости коррекция позиции фильтра в нижней полой вене.

Практические рекомендации

1, Интратромбальная тромболитическая терапия осуществляется непрерывными инфуэиями препаратов целиады или авелизина, со скоростью 8-10 тыс. ад. в чао на протяжении 2-4 суток.

2. При тромбозах подколенной пены и невозможности ее чреэкожной пункционной катетеризации целесообразно устанавливать инфузионный катетер для проведения интратрокбального тром-болиза через обнаженную оперативным путем малую подкожную вену.

3. Чрезподключкчная постоянная имплантация пава-фильтра "волан" проводится в случаях рецидивирующих венозных тромбозов, при распространении флеботромбоза на нижив» полую вену, а также при двухсторонней лодвздошо-бедренной локализации тромботического процесса.

4, Временная чрезбедренная имплантация предложенного кава-фильтра осуцзствляется при односторонних подвздошно-бпдреьних

тромбозах перед транспортировкой больных в ангиоцентр до начала тромболигической терапии, либо перед тромбэктомкей из подвздошных Еен.

Список работ, опубликованных по теые диссертации

1. {¿етодика катетеризации бедренной вены при острых под-вздошно-бедренных флеботромбоэах // Ангиология и гемостаз (методические разработки дан врачей и студентов). - Барнаул, 1983. - С. 7-9.

2. Метод катетеризации бедренной вены через устье малой подкоз-.ой вены в диагностической и лечебной целях при остром илиофеморальнои флеботромбозе // Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. -Барнаул, 1988. - С. 18-19, соавт. Черненко В.$.

3. Интенсификация тромболиза при остром фдеботромбозе нижних конечностей путем регионарной инфузтг тромболнгиков в сочетании с криогш&змой // Пути интенсификации внедрения -научных разработок в практику хирургической службы: Тезивы дома- ■ дов научно-практической конференции хирургов РСФСР. - Барнаул, 1988. - С. 167-168, соавг. Черненко В.Ф. '

4. Интенсификация процессов тромболиза и реканэлизацип при остром фдеботромбозе путем применения регионарных лекарственных шфузий У/ Диагностика и лечение заболеваний периферических сосудов. - Барнаул-Томск, 1938. -С. 3-7, соавт. Гер-вазиев Б.Б.', Черненко В.®., Белых С.И.

5. Регионарная тромболитическая и криоплаоменная тератэд при лечении тромбозоз.глубоких вен нижних конечностей // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ Восточно-сибирского филиала СО АМН СССР. - Иркутск, 1959. - ч. I. - С. 209.

6. Тактика лечения тромбзмболки легочной артерии }/ Актуальнее вопросы реконструктивной к восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ Восточно-сибирского ¿шкала СО АШ СССР. - Иркутск, 1989. - ч. П. - С. 51, соавт. Гервазиэв В.Б., Чернзкко В.®., Швецов В.П.

7. Использование обменного плазмафереэа в комплексной лечении больных с острыми тромбозами глубоких вен нниних конечностей ]] Вопросы организации здравоохранения и внедрение но-

duz «оводов диагностики si лечения. - Барнаул, 1989. - С. 6970, соавт. Черненко В.й., Белых С.!!., Клипов Б.А., Кожанов А.Д., Ткаченко С.Л., Глазнев Е.П.

0. Методика чрззподколенного флебографического исследования проходимости и клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей при остром и хроническом флеботромбозах /У Вопросы организация здравоохранения и внедрение новых методов диагностики и лечения. - Барнаул, 1989. - С, 75-77, соавт. Ни-кулыяин А.Т., Зиновьев A.B.

Рационализаторские предложения

1. Метод катетеризации бедренной вены через устье налой подкожной вены в диагностической и лечебной целях при остром шпюфеморальнон флеботромбозе П Удостоверение 381, выданное Алтайским государственным медицинским гагетнтутом 30:09.87, соавт, Черненко В.Ф.

Заявки на изобретения

1. Способ лечения тромбозов глубоких вен // Заявка нд изобретение 4686798/14 с приоритетом от 3.05.89., соавт. Гервазиев В.В., Черненко В.4.

2. Интравенозный фильтр "волан" и способы его имплантации для профилактики троибэмболии легочной артерии // Заявка

на изобретение с приоритетом от 3.05,89., соавт. Гервазиев В.В., Булыгин В.О,

АЦИТИ Ж Qim зЛЗс-90 г./50