Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия и тромболитическая терапия острых тромбозов вен нижних конечностей (Экспериментальные и клинические исследования)

ЛШНИСТГРГ.ТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и мпдициископ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ I О СУДА РСТВЕ и II ы и МЕДИЦИНСКИЙ университет

На правах рукописи

Аскерханов Гамид Рашидопич

УДК: 1)1 7, 58. 14-005. (5-085. 2715, 5.4/.55-089

хирургия и тромболитическая терапия острых тромбозов вен нижних конечностей

(Экспериментальные и клинические исследования) 14,00,27 — хирургии

АВТОРЕ Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медниинскнх паук

Л\ОСКВА -

1!1!М |.

Работа выполнена на клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (Зав.- академик РАМН, профессор В.С.Савельев) Российского государственного медицинского университета и клинике хирургических болезней (Зав.- профессор Г.И.Гиреев) Дагестанского государственного иелг некого института.

Научи - консультанты:

Академик РАМН, профессор Доктор медицинских наук.

Официальные

В.С.Савельев профессор Г.И.Гиреев.

оппоненты:

Доктор медицинских Доктор медицинских Доктор медицинских

наук, профессор наук, профессор наук, профессор

- Е.П.Кохаи

- Г.И.Лукомский

- В.В. Кунгурцев

На отзыв о научно-практической ценности диссертация направлена в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.

■V юреферат разослан "___"___________1994 г.

Защита диссертации состоится в__часов "___"________1994 г.

на лседании специализированного Ученого Совета при Российском roi фственном медицинском университете ( 117434, Москва, ул.Островитянова , д. 1. ) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор M . И.ФИЛИМОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Тромботичсские поражение магистральных вен нижних конечностей остаются одной из главных причин ранней инвалиди-зации и высокой летальности среди лиц трудоспособного возраста. Несмотря на известность большинства факторов риска флеботромбоза и методов его профилактики, за последние годы не наметилось тенденции к уменьшению частоты этого заболевания (Савельев B.C. с соавт.,1992; Schellong-H. et al..1989).

Общепризнано, что наиболее эффективными способами лечения острых венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей является тромболитическая терапия и тромбэктомия (Аскерханов Р.П..1973; Яблоков Е.Г.с соавт.,1988; Гиреев Г.И. с соавт.,1989).

Эффективность тромболитической терапии стрептокиназой при острых венозных тромбозах зависит от содержания в тромбах плазми-ногена. от концентрации и степени контакта тромболитических препаратов с тромбомассами на всем их протяжении (Могош Г..1979. Вотяков В.И. с соавт.,1984). Последнее обстоятельство принимает особенно важное значение при окклюзионных флеботромбозах, когда венозный кровоток устанавливается по свободным от тромбов коллатеральным венам , из-за чего вводимые традиционными способами (внутривенным, внутриартериальным) тромболитические препараты практически не попадают в блокированные тромбами зоны и непосредственно в толщу тромботических масс. Этим объясняется тот факт, что активные процессы лизиса наблюдаются только в периферических отделах тромба, не вовлекая в этот процесс его центральные участки (Савельев B.C.,1971).

В последние годы разработаны и внедрены в практику методы иитратромботической регионарной тромболитической инфузии. как при острых артериальных, так и венозных тромбозах (Гервазиев В.В. с соавт.;1988; Карпенко А.А.,1990). Однако опит этих исследований еще не велик, не разработаны комплексные подходы подобной терапии при различных локализациях тромботического процесса, не изучены возможности эффективной профилактики процессов дезорганизации и склероза венозной стенки и клапанного аппарата.

Венозная тромбэктомия с адекватно проведенной аититромботи ческой терапией заметно улучшает результаты лечения острых илио-феморальных тромбозов. Большинство авторов при подвздошно-бедрен-ных локализациях применяют для венозной тромбэктомии бедренный доступ, дополняя его при необходимости внебрюшинным или лапаро-томным доступами (Ильин В.Н. с соавт.,1982; Гервазиев В.Б. с соавт. , 1983; Сухарев И.И. с соавт.,1985; Shlonoya S.et al.,1989).

Однако, как показывает опыт хирургического лечения, тромбэктомия традиционным методом из бедренного доступа имеет ряд недостатков. Это нерадикальность вмешательства при локализации тромботического процесса в подвздошной вене и связанная с этим угроза интра- и послеоперационных тромбозмболических осложнений, травма-тизация клапанного аппарата магистральных вен как при проведении тромбэкстрактора в ретроградном направлении, так и при удалении тромба из подвздошной вены (Караванов Г.Г. с соавт.,1980; Конюхов

- г -

С.Г. с соавт.,1981; Шалимов А. А. с соавт.. 1984; Гиреев Г. И. с со-авт.,1990; Беиог1 С.е1 а1.. 1981: УататоЮ N. еЬ а1..1986; Тогп-бгеп Б.е! а1.,1988). Кроме того, при мобилизаций бедренной вены из указанного доступа часто повреждаются крупные лимфатические сосуды, что является источником лимфореи из послеоперационной раны (Шалимов А.А..Сухарев И.И..1984).

Учитывая вышеперечисленные недостатки традиционных методов лечения, нами поставлена цель разработать новые методики локальной тромболитической терашп;. хирургического лечения и профилактики ретромбозов после тромбэктомии при острых тромбозах магистральных вен нижних конечностей.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных динамику течения (до 15 суток) иммуномодели острого илиофеморального тромбоза и наблюдающиеся при этом гемокоагуляционные, вазографические, патоморфоло-гические и микроциркуляторные изменения.

2. Исследовать в эксперименте эффективность различных путей введения тромболитических средств (в общий кровоток, регионарно, локально и паравазально).

3. Дать сравнительную оценку методов тромболитического лечения больных с острыми венозными тромбозами нижних конечностей.

4. Усовершенствовать методику венозной тромбэктомии из подв-здошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов.

5. Изучить эффективность локальной тромболитической и антит-ромботической терапии в составе комплексного лечения и профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии.

6. Усовершенствовать методы хирургического лечения острых са-фено-феморальных тромбозов.

7. Изучить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острыми тромбозами магистральных вен.

В основу настоящего исследования легли результаты экспериментов на 100 беспородных собаках, 40 белых беспородных крысах, а также подвергнут анализу опыт обследования и лечения 410 больных с острыми тромбозами магистральных вен, находившихся на лечении в клиниках хирургических болезней Дагестанского государственного медицинского института и факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с 1982 по 1993 г.

Научная новизна работы

1. Использование в эксперименте иммуномодели острого венозного тромбоза, основанной на методе пассивной сенсибилизации животных.

2. Осуществление комплексного изучения динамики течения острого илиофеморального флеботромбоза на основе гемокоагуляцион-ных,флебографических, морфологических и микроциркуляторных исследований венозной стенки и тромба в различные сроки заболевания и при использовании консервативных и хирургических методов лечения в эксперименте.

3. Разработка метода локальной тромболитической терапии ост-

рых венозных тромбозов путем регионарного и локального введения тромболитических препаратов в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси.

4. С целью повышения радикальности вмешательства и снижения опасности интраоперационных тромбоэмболических осложнений при венозной тромбэктомии из магистральных вен нижних конечностей внедрение в клинику предложенных методов венозной тромбэктомии, принцип которых заключается в осуществлении основного операционного доступа на уровне проксимального конца тромба с дополнительной мобилизацией (для антеградного введения тромбэкстрактора) нижележащих отделов венозной системы на уровне дистального конца тром-ботических масс. При этом введение модифицированного тромбэкстрактора и удаление тромботических масс осуществляется по ходу кровотока.

5. Разработка и внедрение в клинику метода непрерывной рсгио -парной инфузии реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смеси в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси для профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии.

6. Разработка оптимальной схемы антитромботической тирании и зависимости от локализации и распространенности тромботического поражения вен нижних конечностей, определение показаний и противопоказаний к тромболитическому и хирургическому лечению.

Практическая значимость. В эксперименте разработана иммуномо-дель острого илиофеморального флеботромбоза на основе которой комплексно изучены гемокоагулографические, флебографические, гис-томорфологические и микроциркуляторные изменения в различные сроки заболевания и в процессе тромболитического и хирургического лечения. На основе экспериментов разработаны и внедрены в клинику методы локальной тромболитической терапии острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей при различных локализациях венозного тромбоза, Раздельно изучены эффектинность интратромботи-ческой инфузии препаратов стрептокиназы и паравазалышх инсталляций лечебной смеси, а также их сочетанное применение.

Разработан в эксперименте и внедрен в клинику при различных локализациях и характере тромботического процесса в нижних конечностях оригинальный метод венозной тромбэктомии. позволяющий значительно уменьшить интраоперационную угрозу тромбоэмболии легочной артерии, производить введение модифицированного тромбэкстрактора и удаление тромботических масс по ходу движения крови, не травмируя при этом клапанный аппарат бедренно-подколенного сир-мента. Внедрен способ профилактики ретромбозов после венозной тромбэктомии, основанный на регионарной инфузии реополиглю-кин-стрептокиназа-гепариновой смеси в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси.

Усовершенствованы и внедрены и клинику методы хирургического лечения сафено-феморального тромбоза при различных уровнях проксимального конца тромба, определелена тактика лечения.

Апробация. Основные положения диссертации докладывались на

Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.Т.Лидского (Свердловск,1990 г.), 1 Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых.хирургов (Москва,1990 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 70-летию областжм .. общества хирургов (Ростов н/Д, 1991 г.), XI Всемирном конгрессе флебо-логов (Монреаль, 1992), сьездах хирургов Дагестана (1984,1987,1991), обществе хирургов Дагестана (1988,1990,1992).

Внедрение в практику. Материалы работы включены в лекционный курс кафедры хирургических болезней Дагмединститута, методические разработки по хирургическим болезням для студентов 4 и 5 курсов (1991), учебно-методическое пособие для ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК (1993). Разработанные способы локально тромболи-тической терапии, хирургического лечения и профилактики ретромбо-зов при острых тромбозах магистральных вен нижних конечностей внедрены в работу сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Махачкалы, хирургических отделений 1 городской больницы г.Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 15 в центральной печати. Получено 3 авторских свидетельств на изобретения.

Структура и обьем работы. Материалы диссертации изложены на 367 страницах машинописного текста, включая 89 рисунков и 76 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав собственных наблюдений, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы содержит 264 отечественных и 1.73 зарубежных источника.

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Материал и методы экспериментальных исследований

Модель острого Флеботромбоза глубоких пен нижних конечностей создавалась воспроизведением в просвете сосуда пассивной реакции Артюса (Авт.свидетельство N1727156). Для этого используют сыворотку крови предварительно сенсибилизированного лошадиной сывороткой животного, которую вводят последовательно с антигено-(т.е. лошадиной сывороткой) в ограниченный сегмент сосуда.

В первой серии изучалась динамика течения нелеченного флеботромбоза. Во второй серии осуществлялась системная инфузия стреп-токиназы (целиазы), в третьей - регионарная. В четвертой серии стрептокиназа вводилась непосредственно в тромботические массы. В пятой - проводились паравазальные инсталляции лечебной смеси. В шестой серии экспериментов интратромботическая инфузия стрептоки-назы сочеталась с паравазальными инсталляциями лечебной смеси.

В 7 серии животным после венозной тромбэктомии из парарек-тального доступа по предложенной методике осуществлялась профилактика ретромбозов регионарной инфузией реополиглюкин-гепарино-вой смеси. В 8 серии экспериментов профилактика ретромбозов проводилась реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смесью. В 9 се-

рии с этой целью производились паравазальныо инсталляции лечебной смеси. И. наконец, в последней 10 серии профилактика ретромбозов после венозной тромбэктомии осуществлялась регионарной инфузией реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смеси в сочетании с пара-вазальными инсталляциями лечебной смеси.

Тромболитическая терапия проводилась в течении 6 часов реоио-лиглюкин-целиаза-гепариновой смесью (20 мл.50000 ед.и 300 ед. на

1 кг веса соответственно) с предварительным внутривенным введении 100000 ед. целиазы и с последующей дробной гепаринотерапией (по 2500 ед. 4 раза в сутки в течении 5 дней).

Регионарная инфузия стрептокиназы проводилась подобным образом через тыльную вену стопи пораженной конечности.

Локальная инфузия целиазы осуществлялась при помощи дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1) посредством мочеточникового катетера, вводимого в тромботические массы из тыльной вены стопы. Уровень локализации конца катетера определялся предварительной лис-тельной флебографией. При этом катетер устанавливался таким обра зом, чтобы его конец располагался ниже проксимального уровня тромба на 0.5-1 см . а 2-3 боковых отверстий на протяжении тромба (Рис.2).

Паравазальные инсталляции лечебной смеси проводились ежеднев но путем перкутанной иньекции лечебной смеси из паховой области в паравазальную клетчатку тромбированной бедренной вены из расчета

2 мл смеси на 1 кг веса животного. Лечебная смесь состояла из гепарина (5000 ед), химотрипсина /трипсина/ (10 мг), гидрокортизона (50 ед.). ампициллина (500000 ед.). 100 мл 0.25% раствора новокаина и готовилась перед употреблением (Авт.свидетельство N 1197647).

Тромбэктомия осуществлялась из параректального внебрюшинного доступа при помощи тромбэкстрактора "Север" собственной модификации (Удост.на рацпредл.Дагмединститута N89608 от 4.05.89 г.). Катетер вводился противоположным концом через просвет тыльной вены стопы и выводился в венотомическую рану наружной подвздошной вены. При этом введение катетера и удаление тромботических масс осуществлялась по ходу кровотока, не травмируя клапаны магистральных вен. В тыльной вене стопы пораженной конечности оставляли тонкий микроирригатор для послеоперационной профилактики ретромбозов.

Регионарная инфузия реополиглюкин-гепариновой смеси (7 серии) проводилась во время тромбэктомии и непрерывно после операции в течении 12 часов из расчета 20 мл и 500 ед. на 1 кг веса соответственно с последующей гепаринотерапией в тех же дозировках.

Профилактика ретромбозов реополиглюкин-целиаза-гепариновой смесью (8. 10 серия) проводилась непрерывно с момента завершения операции в течении 12 часов в дозах 20 мл,30000 ед. и 300 ед. на 1 кг веса соответственно с последующей гепаринотерапией в тех же дозировках.

Клинические наблюдения за подопытными животными включали ежедневные осмотры, измерения окружности и кожной температуры

задних конечностей.

В сроки до ¡6 суток опытов изучались:

1) свертывающие и противосвертывающие факторы крови /общая коагулограмма, электрокоагулограмма (1,3.5,7 и 15 сутки);

2) флебограммы задних конечностей (5,10 сутки);

3) морфологические и гистохимические изменения в тромбе, стенках вены и паравазальной клетчатке (5,10 сутки);

4) изменения микроциркуляторного русла (МЦР). которые оценивались: а\ методом импрегнации стенки вены и прилежащей фасции азотнокислым серебром по Куприянову (1965); б\ методом прижизненной биомикроскопии паравазальной клетчатки и прилежащей фасции.

2. Результаты экспериментальных исследований.

Анализ течения острого нелеченного венозного тромбоза показал, что рост тромба в большинстве случаев прогрессировал в дис-тальном направлении и заканчивался к 3-4 суткам. Организация тромба начиналась с 5 суток, с 7-х тромб срастался с венозной стенкой, с 15-х в нем формировались каналы и щели, покрытые эндо-телиальными клетками, границы стенок вен плохо дифференцировались. С первых суток стенки вены отечные, к 5-7 суткам в межмышечных прослойках, адвентиции и паравазальной клетчатке на месте воспалительной реакции прослеживаются широкие прослойки фиброзных волокон с клеточными инфильтратами. Микроциркуляторные изменения характеризовались выраженным спазмом артериол. полнокровием и извитостью посткапилляров и венул, агрегацией и диапедезом эритроцитов.

При применении системной и регионарной инфузии целиазы (2 и 3 серии опытов) при суточном флеботромбозе к 5-м суткам лечения удавалось уменьшить протяженность тромботического процесса, к 15-м суткам восстановить магистральный кровоток за счет ранней реканализации. Причем, процессы тромболизиса были несколько более выражены при регионарн. > ¡¡едении стрептокиназы. В более поздние сроки проводимая тромбог.;;,ическая терапия существенного эффекта на тромботический проце. : не оказывала.

При гистологическом исследовании процессы фибринолиза были слабо выражены даже при суточном флеботромбозе, однако по сравнению с динамикой нелеченного тромбоза наряду с активизации процессов реканализации тромба, заметно были ускорены процессы склероза и дезорганизации венозной стенки. Это выражалось в фрагментации мышечных и эластических волокон, появлении широких прослоек соединительной ткани, грубых фиброзных волокон.

Гемокоагуляционные изменения характеризовались резкой активацией антисвертывающих и угнетением свертывающих факторов, что объясняло большое количество геморрагических осложнений у подопытных животных (20-30%).

При применении локальной инфузии целиазы (4 серия опытов) при суточном флеботромбозе к 5-м суткам лечения удавалось добиться

лизиса тромба с восстановлением магистрального кровотока, при 3-х суточном - уменьшить протяженность тромботического процесса. В более поздние сроки (при 5-15 суточном тромбозе) проводимая тром-болитическая терапия позволяет добиться реканализации тромба в значительно более ранние сроки, чем при системной и регионарной инфузии стрептокиназы.

Интересно отметить, что как и в предыдущих серий экспериментов. на фоне резкого гипокоагуляционного сдвига, ускорены процессы реканализации тромба, дезорганизации и склероза венозной стенки.

При применении паравазалышх инстилляций лечебной смеси ( 5 серия опытов) при суточной давности заболевания удается достичь полного лизиса тромба с восстановлением магистрального кровотока, при 3-х суточном флеботромбозе - пристеночного тромболизиса с частичным восстановлением кровотока. Необходимо заметить, что процессы пристеночного тромболизиса наиболее выражены в участках с сохраненным эндотелиалышм покровом, что подтверждает выводы наших предыдущих исследований о активизации при инсталляции лечебной смеси плазминогена интимы вены (Аскерханов Г.Р..1985; 1989). В более поздние сроки (5-15 сутки) проводимая терапия позволяет добиться ранней реканализации тромба, замедлить процессы эластолиза. склероза, гибели клапанного и мышечного аппарата венозной стенки, улучшить микроциркуляцию.

С первых суток лечения в венозной стенке заметно уменьшаются воспалительные явления. При исследовании МЦР паравазальной клетчатки значительно увеличивалась скорость кровотока. Микрососуды приобретали ровные очертания, уменьшалось число извитых посткапилляров и венул, спазмированных артериол. Увеличивалось количество функционирующих капилляров, исчезали участки микрогеморра-гий. стаза и агрегации эритроцитов.

Со стороны свертывающей системы во все сроки заболевания отмечался незначительный гипокоагуляционный сдвиг, что выражалось в практическом отсутствии геморрагических осложнений у подопытных животных.

Эффективность применения локальной инфузии стрептокиназы в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси (6 серия опытов) оказалась заметно выше, чем предыдущих серий экспериментов (Табл.1). Гак. наряду с активным лизисом тромба с восстановлением магистрального кровотока в ранние сроки заболевания (до 3 суток), наблюдались процессы ранней реканализации тромба, замедление явлений эластолиза, склероза, гибели клапанного и мышечного аппарата венозной стенки, улучшение микроциркуляцию в более поздние сроки (5-15 сутки).

Гемокоагулограммы во все сроки заболевания указывали па умеренный гипокоагуляционный сдвиг, несколько усиливающийся к концу лечения.

Таблица 1.

Сравнительная оценка метоЗов тромболитической терапии в эксперименте

Методы тромболитической терапии Сроки заболевания (сут.)

1 3 5 7 15

Системная инфузия стрептокиназы + - - - -

Регионарная инфузия стрептокиназы + - - - -

Локальная инфузия стрептокиназы + + - - -

Паравазальные инсталляции лечебной смеси + + - - -

Локальная инфузия стрептокиназы в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси + + + „ _

- отсутствие эффекта

+ тромболизис с восстановлением магистрального кровотока ♦ частичный тромболизис

Высокая эффективность применения локальных методов воздействия на тромботический процесс натолкнуло на мысль о возможности использования паравазальных инсталляций лечебной смеси в комбинации с регионарной инфузией стрептокиназы,дезагрегантов и антикоагулянтов для профилактики ретромбозов после тромбэктомии.

На основе классических методов исследованеия в 4 сериях экспериментов на 40 беспородных собаках мы попытались дать сравнительную оценку эффективности разработанного метода профилактики ретромбозов, его влияния на гемокоагуляцию и состояние венозной стенки и клапанного аппарата в различные сроки лечения.

При применении регионарной инфузии реополиглюкин-гепариновой смеси (7 серия) из 10 опытов ретромбозы наступили у 8 (80%) животных. причем при сроках 5-15 суток давности заболевания они наблюдались у всех подопытных животных. Венозная стенка в процессе лечения склерозируется , мышечные и эластические элементы подвергаются дистрофии и фрагментации. У животных с сохраненным кровотоком в месте формирования тромба определяется стойкое сужение бедренной вены.

Геморрагические осложнения наблюдались у 5 (50%) животных.

Результаты этой серии экспериментов показали, что регионарное введение реополиглюкина и гепарина не в состоянии оказать адекватный антитромботический эффект в пораженном сегменте магистральной вены. В связи с этим мы полагаем, что частота ретромбозов

определяется двумя главными причинами. С одной стороны - высокой концентрацией коагулогических и подавлении Фибринолитичееких факторов на поврежденной поверхности магистральной вены, с другой -снижением скорости кровотока по реканализированному участку пораженной вены, связанное с раскрытием коллатерального кровотока, особенно при поздних сроках заболевания.

С этой целью в 8 серии опытов мы изучили эффективность рогио парного введения малых доз стрептокиназы в сочетании с реополиг -люкин-гепариновой смесью. Ретромбоз наблюдался у 6 (60%) животных. причем как и в предыдущей серии опытов он наблюдался преимущественно при поздних сроках заболевания (5-15 суток). Ретромбозы наступали, как правило, в первые 5 суток после тромбэктомии и возникали в месте его первичного образования, имея при этом значительно меньшую протяженность по сравнению с первичным тромбом. Мышечные и эластические компоненты венозной стенки подвергались дистрофии и фрагментации.

Геморрагические осложнения наблюдались у 4 (40%) животных.

При применении паравазалышх инсталляций лечебной смеси (9 серия опытов) из 10 оперированных животных ретромбоз наступил в 6 случаях, причем большинство из них, как и в предыдущих сериях опытов, приходилось на более поздние сроки заболевания и наступали, как правило, в первые сутки после тромбэктомии. Эти данные согласуются с исследованиями Г.И.Гиреева (1977).

При гистологическом исследовании в процессе лечения в ранние сроки заметно уменьшаются воспалительные явления в венозной стенке, значительно обрываются процессы дистрофии и склероза мышечно го слоя, фрагментации и дезорганизации эластических волокон.

По сравнению с предыдущими сериями гипокоагуляция носила уморенный характер, что проявилось в малом количестве наблюдаемых геморрагических осложнений (10%).

Профилактика ретромбозов реополиглюкин стрептокиназа гепариновой смесью в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смесью (10 серия опытов) выявила развитие ретромбозов у 4 (40%) животных (Табл.2).

Эффективность послеоперационного лечения зависила во многом от от радикальности выполненного вмешательства. Это, как и в предыдущих сериях, достигалось значительно реже при более поздних сроках заболевания (7-15 сутки), чем. по-видимому, отчасти обьяс-няется значительное количество неудовлетворительных результате» в эти сроки.

Гистологические исследования выявили, в отличии от предыдущих серий, незначительно выраженную воспалительную реакцию венозной стенки. Клапаны вен при тромбэктомии, выполненной в первые 5 суток заболевания, сохраняют морфологическую целостность. Процессы склероза и эластолиза венозной стенки при 1-5 суточном флеботром-бозе заметно замедлены.

Осложнения геморрагического характера выявлены у 2 (20%) животных.

Таблица 2.

Сравнительная оценка результатов профилактики решромбозое после шромбэкшоши в эксперименте

Результаты лечения

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ Восст. кровот. Ретромбоз 1 :его

абс. % абс. %

Реополиглюкин гепариновой смесью (РСГ) 2 20 8 80 10

Реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смесью (РСГС) 4 40 4 40 10

Паравазальными инсталляциями лечебной смеси (ПИЛС) 4 40 4 40 10

РСГС в сочетании с ПИЛС 6 60 6 60 10

Разработанный способ локальной тромболитической терапии позволяет при умеренном гипокоагуляционном сдвиге в общем кровотоке создать в пораженном регионе высокий антитромботический фон, значительно уменьшить процессы воспаления, склероза и дезорганизации венозной стенки и клапанного аппарата, улучшить микроциркуляцию.

Результаты экспериментальных исследований локального применения дезагрегантов, антикоагулянтов и малых доз стрептокиназы в сочетании с паравазальными инсталляциями показали высокую эффективность этой терапии в лечении острых флеботромбозов. Это убедило нас в целесообразности включения данной методики не только как компонента комплексного лечения острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей, но и в качестве метода профилактики рет-ромбозов после тромбэктомии.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 1. Материал и методы клинических исследований 1.1. Общая характеристика клинических наблюдений

В настоящей работе анализированы результаты лечения 410 больных с острыми тромбозами магистральных вен нижних конечностей. Из них женщин было - 243 (59,3%), мужчин - 167 (40,7%). Возраст больных колебался от 15 до 74 лет.

Предрасполагающими факторами у 48 (11.7%) служила беременность, у 57 (13,9%) - срочные роды, из них у'ЗЗ - осложненные (у 14 - кесарево сечение, у 19 осложнения во время и после родов), у

147 (35.9%) больных тромбоз развился после брюшно-полостних операций (аппендэктомия. холецистэктомия, резекция желудка, адено-мэктомия,грыжесечение и т.д.). у 77 (18,8%) - на фоне предшествующих и сопутствующих заболеваний (острый и хронический пиелонефрит, холецистит, язвенная болезнь желудка, пневмония и т.д.). У 81 (19,7%) причина заболевания не установлена.

В 237 (57,8%) случаях имела место левосторонняя локализация процесса, в 166 (40,4%) - правосторонняя и у 7 больных-двусторон-няя.

Изолированный тромбоз подвздошной вены наблюдался у 43 (10.5%), подвздошно-бедренный тромбоз - у 158 (38,5%), бедрен-но-подколенный тромбоз - у 65 (15.9%), бедренно-берцовий тромбоз - у 59 (14,4%), распространенный флеботромбоз - у 48 (11,7%) и сафено-феморальный тромбоз - у 37 (9, 0%) /Табл. 3/.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от локализации, распостранеииости тромбоза и длительности ссо тсчсшы

Локализация тромботического процесса Продолжительность заболевания Воиго

до 3 4-7 8-12 13-20 более 20

Изолированный подвздошный 8 18 9 6 2 43

Подвздошно-бедренный 39 58 34 16 11 158

Распространенный 12 16 12 Ь 3 48

Бедренно-подколен-ный 14 30 13 6 2 65

Бедренно-берцовий 9 27 17 5 1 59

Сафено-феморальный 6 15 11 5 0 37

В первые 3 суток поступили на стационарное лечение: 88 (21.5%), на 4-7 сутки - 164 (40,0%), на 8-12 сутки - 96 (23,4%), на 13-20 сутки - 43 (10,5%), с продолжительностью заболевания более 20 суток - 19 (4,6%).

Согласно классификации В.С.Савельева с соавт.(1972) по степени нарушения регионарной гемодинамики мы выделили легкую степень острой венозной недостаточности нижних конечностей у 141 (34,4%), среднюю - у 230 (56,1%) и тяжелую - у 39 (9.5%) больных.

Варикозное расширение вен нижних конечностей имелось у 61 (14,9%). Из них у 22 оно локализовалось на голени, у 39 на протя-

жении всей конечностей.

Среднее пребывание больного в стационаре составило 22.4 ±3,5 к/д. Летальный исход в период госпитализации больных наблюдался у 4-х (0,9%) больных.

Обследование больных проводилось по единой схеме, включающей изучение анамнеза, исследование обьективного статуса, лабораторных анализов крови, мочи, кала, проведение биохимических исследований крови, гемокоагулографии, тромбоэластографии, флюрографии, кожной термометрии, реовазографии, ультрозвуковой допплерографии, флебографии. Гемокоагулографические, реовазографические и уль-трозвуковые исследования проводились при поступлении больных и в процессе их лечения. Ренгенконтрастные исследования вен нижних конечностей осуществлялись, как правило, при поступлении больных и, в отдельных случаях, после проведенного лечения.

1.2. Классификация.

В данной работе мы придерживались разработанной классификации острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей, которая, по нашему мнению, облегчает постановку диагноза и достаточно четко определяет тактику планируемого лечения.

По локализации:

A. Илиофеморальный тромбоз

1. Изолированный подвздошный;

2. Подвздошно-бедренный:

3. Распространенный С. Бедренно-берцовый

1. Б сдрен и о-подколенний:

г. Бедренно-берцовый

B. Сафено-феморальный тромбоз По форме:

А. Окклюзируюций Б. Неокклюэируюцнй По характеру распространения: А. Восходящий Б. Нисходящий

При восходящих тромбозах магистральных вен нижних конечностей тромб, как правило, первично образуется в глубоких венах голени. При этом формирование тромба происходит по типу неокклюзирующего тромбоза.

При нисходящих тромбозах тромб первично формируется в тазовых венах. Распространение тромба наблюдается в дистальном направлении. При этом формирование тромба происходит по типу окклюзирую-щего тромбоза.

Предложенная классификация, учитывая патофизиологические особенности формирования тромботического процесса, носит прикладной

характер и позволяет в зависимости от локализации, распространения и характера формирования тромба определять необходимый ком-лекс лечебных мероприятий.

1.3. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения у различных групп, наблюбаешихся больных

Непосредственные результаты лечения оценивались при выписке пациентов из клиники, а отдаленные - в сроки более 6 месяцев после проведенного лечения.

Эффективность проведенного лечения определялась на основании комплексного клинико-инструментального и ренгенологического обследования больных.

Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворитесь ные и неудовлетворительные.

Хорошие результаты лечения, т.е. переход от исходной декомпенсации к субкомпенсации, а последствии к полной функциональной компенсации, признавались, когда больные не предьявляли жалоб. В пораженной конечности исчезали боли, синюшпость, отсутствовали признаки трофических нарушений, вторичного компенсаторного расширения подкожных вен. Периметр пораженной конечности после длительной ортостатической нагрузке не отличался от здоровой, либо не превышал ее на 1-2 см. На флебограммах имелась реканализован-ная или смешанная форма флеботромбоза с отдельными хорошо развитыми недилятированными коллатеральными венами. Клапаны берцовых и коммуникантных вен анатомически и функционально полноценны. Кривые реовазограммы и ультрозвуковой допплерографии при исследовании в горизонтальном положении существенно не отличались от показателей на здоровой конечности, либо имелось незначительное снижение скорости венозного оттока по данным ультрозвуковой допило рографии.

Удовлетворительные результаты лечения, т. г>. переход от исход ной декомпенсации к субкомпенсации регионарного венозного оттока, признавались у больных, когда клинические проявления заболевания в покое исчезали, а при физической нагрузке в пораженной конечности отмечалось чувство тяжести, дискомфорт, незначительную си-нюшность, увеличение периметра конечности свыше 2 см. При обьек-тивном исследовании, кроме увеличения обьема пораженной конечности. отмечалось компенсаторное расширение коллатеральных подкожных вен. На флебограммах отмечался венозный блок с выраженной коллатеральной венозной сетью и функциональной неполноценностью клапанов в отдельных коллатеральных, берцовых и коммуникантных венах. Показатели регионарного венозного оттока по данным инструментальных методов исследования существенно снижены в сравнении с показателями здоровой конечности. Отмечалось некоторое ограничение трудоспособности больных, особенно при ортостатической нагрузке.

Неудовлетворительные результаты лечения, т.е. незначительное уменьшение исходной функциональной декомпенсации (хроническая ве-

нозная недостаточность) наблюдались у больных, у которых проводимое лечение было неэффективным. Отмечался постоянный, усиливающийся после ортостатической нагрузки отек пораженной конечности с вторичными трофическими нарушениями на голени и компенсаторным расширением подкожной коллатеральной венозной сети. При ренген-контрастном исследовании глубокой венозной системы отмечается венозный блок с выраженной коллатеральной венозной сетью. Коллатеральные вены дилатированы. клапаны в них также как и в берцовых и коммуникантных венах анатомически и функционально несостоятельны. Показатели регионарной венозной гемодинамики в горизонтальном положении существенно снижены в сравнению с соответствующими показателями в здоровой конечности. Трудоспособность больных значительно ограничена.

Результаты обследования больных обрабатывались на персональном компьютере методами вариационной статистики с учетом критерия достоверности полученных данных по Стьюденту.

2. Тромболитическая терапия острых тромбозов магистральных вен

2.1. Комплексная консервативная терапия

При поступлении в клинику пациентам проводилась комплексная консервативная терапия, компоненты которой способствовали прекращению тромбообразования, уменьшению воспалительных реакций в сосудистой стенке, стимулировали эндогенный фибринолиз и улучшали регионарную гемодинамику.

Помимо антикоагулянтов прямого и непрямого действия, данная терапия включала себя препараты, снижающие агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, тиклид, трентал, аспирин, куран-тил). улучшающие трофику венозной стенки и регионарное венозное кровообращение (троксевазин, ановенол, венорутон), неспецифические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, компламин).

В качестве компонента комплексной терапии мы на 144 больных применили метод паравенозных инстилляций лечебной смеси (авт.свидетельство N 3627718).

Консервативная терапия острых тромбозов магистральных вен начиналась с гепарина, дезагрегантов и неспецифических активаторов фибринолиза. Затем, после проведения инструментальных и ренген-контрастных методов исследования к данным препаратам при наличии показаний присоединялись паравазальные инсталляции лечебной смеси, системная, регионарная или локальная тромболитическая тера-•".'Я| длительность которой была от 1 до 4 суток. По окончании ..-;болиза продолжалась ранее начатая комплексная антитромботи-ческая терапия. Гепаринотерапия завершалась на 7-12 сутки с переходом на антикоагулянты непрямого действия.

Чтобы избежать терминологической путаницы при описании различных путей введения введения лекарственных средств мы пользова-

лись следующими обозначениями:

а) в зависимости от путей введения:

- эндовазальный - внутривенно;

- паравазальный - в клетчатку окружающую сосуд;

б) в зависимости от способа введения:

- системный - введение препаратов в общий кровоток

- регионарный - селективное иведение. имеющее целью рас-постранения лекарственных препаратов в какой либо отдельно взятой сосудистой зоне (например, нижняя конечность или какой-либо ее отдел;

- локальный - внутривенное суперселектииное введение, т.е. подведение лекарств непосредственно в "locus morbl". например, в тромбированний сегмент.

2.2. Методика тромболитической терапии

Основными лекарственными компонентами тромболитической терапии являлись препараты стрептокиназы (авелизин, стрептаза, целиа-за, стрептодеказа).

Препараты стрептокиназы короткого действия (стрептаза, целиа-за, авелизин) при системном тромболизисе назначались по общепринятой схеме. После введения в течении 30 минут начальной дозы препарата (250 тыс.ед.), предназначенной для нейтрализации антител к стрептокиназе, продолжалось длительное, на протяжении 18-72 часов, их введение в поддерживающей дозе 75-100 тыс.ед./час.

С целью профилактики побочных аллергических реакций во время проведения тромболитической терапии, а также в качестве мощного противоспалительного агента, системно вводился гидрокортизон в средних дозах 150-200 ед. в сутки.

Стрептодеказа вводилась в системный кровоток в стандартных дозировках , рекомендованных к применению в прилагаемой инструкции. После пробной дозы 3000 ед. через 30 минут вводилось остальное количество препарата в суммарной активности 3 млн ед.

Дозировка тромболитических препаратов при регионарном и локальном введении были в среднем в 2 раза ниже, чем при системном инфузии (Табл.4).

Таблица 4.

Лозы препаратов и режимы региоиарних и локсыьнш инфузий.

Режимы тромболитической терапии Дозировки стрептокиназы Длительн. инфузий (часы)

в час/ед. В сут/ед. на курс/ед.

Системная Регионарная Локальная 80-100 тыс. 1,5-2,4 млн. 4,5-6 млн. 48-72 40-60 ТЫС. 1-1,5 МЛН. 2-4,5 МЛН. 48-72 40-60 ТЫС. 1-1,5 МЛН. 2-4.5 МЛН. 48-72

Системная инфузия тромболитиков. Системная инфузия тромболи-тиков осуществлялась путем введения препаратов в общий кровоток в одну из поверхностных вен верхней или нижней конечности. В некоторых случаях вливания тромболитиков проводилась через катетеризированную подключичную вену.

Регионарная инфузия тромболитиков. Регионарные внутривенные инфузии проводились посредством катетеризации заднебольшеберцовой вены пораженной стороны препаратами стрептокиназы (целиаза, стрептаза, авелизин). Через установленный катетер сначала выполнялась дистальная восходящая флебография, а затем непрерывная регионарная инфузия тромболитических препаратов.

Помимо тромболитика в состав лекарственной смеси входил рео-полиглюкин (реоглюман) в средних дозах 800-1200 мл в сутки и малые дозы гепарина (15-20 тыс.ед.в сутки).

Тромболитическая смесь вводилась непрерывно капельно при помощи дозатора лекарственных веществ ДЛВ-1. В последующем (обычно на 4 сутки лечения) больным проводилась регионарная инфузия рео-полиглюкин-гепариновой смеси (800 мл и 30 тыс.ед гепарина соответственно) с последующим переходом на дробное введение антикоагулянтов и дезагрегантов.

Локальная инфузия тромболитиков. После уточнения распостра-ненности и локализации тромботических масс посредством ретроградной илиокаваграфии и дистальной восходящей флебографии через установленный катетер в заднебольшеберцовой или малой подкожной вен (можно использовать подключичный катетер диаметром 1,4 мм) антег-радно через его просвет вводится другой катетер с металическим проводником и боковыми отверстиями на протяжении 5 см от конца катетера. Мы обычно использовали для этой цели мочеточниковый катетер. Под контролем рентгентелевизионной установки катетер проводили через тромботические массы таким образом, чтобы его конец располагался на 3-5 см ниже верхней границы тромбоза. Тромболит. ческая смесь вводилась непрерывно при помощи аппарата ДЛВ-1. рез каждые 6-8 часов илу*;>ии тр >мСсл1.тиког. г-'-огер модтяги»-инп >! среднем на 5 см таким оОраном. чтобы л чонцу лечения о:-.- .

.масс. ; 3-4 сутки . ^из к-иетеризированную вену .,ииь введение реополиглюкин-стрептокина-с последующей отменой тромболитика. На 5

■»о , .;р удалялся.

2.3. Результаты тромболитической терапии

Предложенный способ локальной тромболитической терапии в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси применен в клинике на 24 больных с острыми тромбозами магистральных вен нижних конечностей. Метод заключался в катетеризации заднебольшеберцовой вены системой сдвоенного катетера, которая за счет свобод-

ного перемещения одного из катетеров по тромбированным магистралям позволяет вводить тромболитические препараты в толщу тромбов на любом уровне бедренных и подвздошных вен. Паравазальные инсталляции лечебной смеси, обладая нейротрофическим, десенсибилизирующим, спазмолитическим и тромболитическим эффектом, способствуют сохранению целостности морфоструктуры и микрокровотока венозной ткани, особенно в ранние сроки заболевания.

Нахождение постоянного катетера в регионарном венозном русле позволяет проводить флебографический контроль за состоянием тром-болиза и реканализации.

С целью объективной оценки предложенного способа тромболити-ческой терапии мы провели сравнительное изучение его эффективности с другими методами консервативного лечения острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей (Табл.5).

Таблица 5.

Виды консервативного лечения острых венозных тромбозов у наблюдавшихся больных

Вид проводимого лечения Число больных

1. Антитромботическая терапия без специфических

активаторов фибринолиза (АТТ) 114

2. Системная тромболитическая терапия (СТТ) 64

3. Регионарная тромболитическая терапия (РТТ) 39

4. Локальная тромболитическая терапия (ЛТТ) 27

5. Паравазальные инсталляции лечебной смеси (Г1ИЛС) 42

6. ЛТТ в сочетании с паравазалышми инсталляциями

лечебной смеси (ЛТТ+ПИЛС) 24

Об тМюктивности лечения судили по динамике исчезновения ведущих клинических симптомов (боль, отек, синюшность. ослабления пульсации сопутствующих периферических артерий и др.), изменениям показателей гемокоагулограмм. реовазограмм, ультрозвуковой допп-лерографии и ангиосканирования. а также флебографическим данным.

При анализе данных ультрозвуковых и ренгенконтрастных методов исследования у больных, пролеченных АТТ. мы не отметили ранней реканализации в первые 2 месяца флеботромбоза. Положительная динамика клинической картины заболевания была связана, как правило, с улучшением коллатерального венозного кровотока. В пользу этого говорят и результаты и результаты исследования регионарной гемодинамики у данных больных, суммарные показатели которых в первые 3 месяца заболевания незначительно возрастали от исходных.

Подобные клинические результаты лечения зафиксированы нами и у пациентов после проведенной системной и регионарной тромболити-ческой терапии (Табл.6). Одновременно с практическим отсутствием

лизиса тромбов на контрольных флебограммах, у большинства больных из данных групп, наблюдался медленный регресс симптомов острой венозной окклюзии несущественно улучшались в результате лечения показатели регионарной гемодинамики.

Таблица 6.

Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов тромболитической терапии.

Методы тромболитической терапии Результаты лечения {%)

Хорошие Удовлетвор. Неудовлетв.

ближ. отдал. ближ. отдал. ближ. отдал.

АТТ СТТ РТТ ЛТТ пиле пиле + лтт 34.2 25,5 46,9 34.6 51.3 44,4 63.0 58,3 57.1 45,5 70,8 63,6 49,1 55,3 43,7 46,2 41.0 44,4 33,3 33,3 38.1 50,0 25,0 36,4 16,7 19,2 9,4 19,2 7,7 11,2 3.7 8,4 4.8 4,5 4.2 0

Анализируя эффективность локальной тромболитической терапии, мы отметили, что, в отличии от известных методов лечения, при непосредственном введении тромболитических препаратов в тромботи-ческие массы у большинства больных в результате лизиса тромбов удается достичь более ранней реканализации тромбированных вен. Применение невысоких доз препаратов стрептокиназы, при условии их локального (непосредственно в тромботические массы) введения, создает в очаге поражения высокую концентрацию тромболитиков, позволяющую оказывать выраженный местный тромболитический эффект при общей умеренной гипокоагуляции.

Одновременно с лизисом тромбов в результате локального тром-болизиса по сравнению с предыдущими группами наблюдений наблюдалась более выраженная положительная динамика клинической картины заболевания, что подтверждается и улучшением показателей реова-зографии.

Паравазальные инсталляции лечебной смеси, обладая нейротрофи-ческим, десенсибилизирующим, спазмолитическим и тромболитическим эффектом, способствуют сохранению целостности морфоструктуры и микрокровотока венозной ткани, особенно в ранние сроки заболевания.

Определяющим фактором в эффективности лечения являются сроки давности заболевания. Лечение больных с давностью заболевания до 3-х суток приводит в большинстве случаев к частичному лизису тромба, в более поздние сроки обрывает воспалительный процесс, улучшает микроциркуляцию, снимает сопутствующий артериальный спазм. Высокая эффективность лечения достигается при незначительном гипокоагуляционном сдвиге, что в значительной степени снижает

развитие геморрагических осложнений.

Сравнительный анализ контрольных флебограмм (98 больных) выявил наиболее эффективный тромболизис при проведении ПИЛС в сочетании с ЛТТ (Табл.7). При этом методе лечения из 11 больных частичный тромболизис выявлен у 6, при этом уменьшение тромботичес-кого процесса наблюдалось, как правило, у лиц со сроками заболевания не более 3 суток.

Таблица 7.

Сравнительная оценка эффективности тромболизиса по данным контрольной флебографии

Методы тромболитической терапии Эффективность тромболизиса Всего больных

Прогр.тромб. без изменен. Частич.лизис

абс. % абс. % абс. %

АТТ СТТ РТТ ЛТТ ПИЛС ПИЛС + ЛТТ 1 4,3 1 5,9 2 И, 1 1 10,0 0 0 0 0 22 95.7 14 82,3 12 66.7 5 50,0 14 73,7 5 45,5 0 0 2 11,8 4 22.2 4 40,0 5 26,3 6 54,5 23 17 18 10 19 И

При анализе причин, наблюдавшихся геморрагических осложнений, можно заключить, что их количество находится в прямой зависимости от выраженности гипокоагуляционного сдвига. Наибольшее их количество наблюдалось при системной тромболитичяеской терапии (21.8%), наименьшее - при паравазальных инсталляциях лечебной смеси (Табл.8).

Таблица я.

Сравнительная оценка наблюдавшихся осложнении при тромболшпической терапии

Осложнения (в %) Группы наблюдения

АТТ СТТ РТТ ЛТТ ПИЛС ПИЛОЛТТ

Геморрагические Аллергические Т Э Л А Прочие Летальность 5,2 15,6 12,9 7,4 2.4 8.3 0 3,1 2.5 0 2,4 4.2 0,9 3.1 2.5 0 0 0 2.6 0 0 3,7 0 0 0,9 0 0 0 2.4 0

Итого (в %) 9,6 21,8 17,9 11,1 7,2 12,5

При анализе средней продолжительности пребывания больных в стационаре выявлено, что наименьший койко-день составил в группе больных, получавших ПИЛС (при АТТ - 25.5+5,2, СТТ - 23,7+3,4, РТТ - 22,3+4,1, ЛТТ - 21,2+4.3. ПИЛС - 17.9+2,6, ПИЛС В сочетании С ЛТТ - 19,4+4,1 суток).

Полученные результаты свидетельствуют, что локальная инфузия тромболитиков в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси в лечении острых илиофеморальных флеботромбозах, особенно в ранние сроки заболевания, является эффективным методом лечения. Применение невысоких доз препаратов стрептокиназы, при условии их локального (непосредственно в тромботические массы) введения, создает в очаге поражения высокую концентрацию тромболитиков, позволяющую оказывать выраженный местный тромболитический эффект при общей умеренной гипокоагуляции. Кроме того сочетании тромболитической терапии с паравазальными инсталляциями лечебной смеси способствует значительному уменьшению воспалительных явлений и аутосенсибилизации венозной стенки, улучшению ее трофики и регионарной микроциркуляции, активизации локальных фибринолитических факторов сосудистой стенки.

Применение тромболитических препаратов стрептокиназы, особенно при их локальном введении, позволяет в ранние сроки лечения получить неплохие результаты, однако подобная терапия носит паллиативный характер, направлена на улучшение регионарной гемодинамики. так как не в состоянии восстановить магистральный кровоток в пораженной конечности. Кроме, того метод встречает множество противопоказаний ввиду опасности развития осложнений геморрагического и аллергического характера.

3. Хирургическое лечение острых тромбозов магистральных Е5Н ЮТШ, КОНещеШ

3.1. Показания к венозной тромбэктомии.

Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей должно предусматривать: 1) восстановление кровотока по магистральным венам; 2) предупреждение эмболии легочной артерии; 3) профилактика посттромбофлебитического синдрома.

Применение тромболитических препаратов стрептокиназы, особенно при их локальном введении, позволяет в ранние сроки лечения получить неплохие результаты, однако подобная терапия носит паллиативный характер, направлена на улучшение регионарной гемодинамики, так как не в состоянии восстановить магистральный кровоток в пораженной конечности. Кроме того метод встречает множество противопоказаний ввиду опасности развития осложнений геморрагического и аллергического характера.

По л'Иным многочисленных авторов (Яблоков Е.Г.,1977; Конюхов С. Г. с соавт., 1981; Гервазиев В. Б. с соавт. .1983; Захарова Г.Н. с соавт., 1 ¡'85; Макарова Н.П. с соавт. .1985; Пе11п А. еЬ а1.. 1982; Бипс1ег-1 (азэтапп Ь. а1., 1983; и другие) оперативный метод лечения является методом выбора. Показания к нему должны определяться локализацией и характером тромботического процесса, давностью и протяженностью тромбоза, патогенетическими факторами его возникновения, сопутствующей патологией, наличием эмболии легочной артерии, степенью нарушения гемодинамики, общим состоянием больного. При этом мы считаем, что абсолютными показаниями к операции являются флотирующий, эмболоопасный тромбоз. К относительным показаниям мы относим случаи ограниченного поражения магистральных вен у больных моложе 50 лет с травматическими, послеоперационными или послеродовыми тромбозами со сроками давности забо-лева: I не более 7 суток.

3.2. Техника венозной тромбэктожи

Принцип предложенного метода венозной тромбэктомии заключается в осуществлении основного операционного доступа на уровне проксимального конца тромба с дополнительной мобилизацией (для антеградного введения тромбэкстрактора) нижележащих отделов венозной системы на уровне дистального конца тромботических масс. При этом введение тромбэкстрактора и удаление тромботическиг масс осуществляется по ходу кровотока.

В соответствии с разработанной классификацией при шшифемо-ральных флеботромбозах тромбэктомия осуществлялась из парарек-тального внебрюшинного доступа с дополнительной мобилизацией малой подкожной вены, при бедренно-берцовых тромбозах - бедренным доступом с дополнительной мобилизацией заднс-большеберцовой вены.

Техника операции при илиофеморальных флеботромбозах. Под эн-дотрахеальным наркозом параректальным внебрюшинным доступом на стороне поражения мобилизовывалась общая подвздошная вена до участка, свободного от тромботических масс (что предварительно подтверждалось проведением ретроградной илиокавографии). При левостороннем поражении выделялся сегмент общей подвздошной вены между перебрасывающимися через нее правой общей подвздошной и левой внутренней подвздошной артериями. В случаях тромботического поражения глубоких вен голени разрезом по медиальной поверхности верхней трети голени выделялась подколенная вена. Через продольный разрез подколенной вены длиной 0,3-0,4 см антеградно в проксимальном направлении вводился катетер "Фогарти" нашей модификации. При отсутствии поражения глубоких вен голени катетер вводился через разрез проксимального сегмента малой подкожной вены. После выведения конца катетера из флеботомической раны (длинной 1 см) общей подвздошной вены и погружения противоположного конца катетера в венозное русло, баллончик тромбэкстрактора раздувался

и производилась тромбэктомия. Для удаления тромботических масс из притоков глубоких вен, одновременно нагнетая через катетеризированную заднебольшеберцовую вену реополиглюкин-гепариновую смесь, производилось последовательное сжатие мягких тканей голени и бедра ("выдаивание"). Подобные манипуляции при необходимости повторялись. Атравматическим швом восстанавливалась целостность магистральных вен. К флеботомическим ранам подводились дренажи. Раны послойно ушивались.

Техника операции при бедренно-берцовых тромбозах. Хирургическое лечение бедренно-подколенных венозных тромбозов осуществлялось подобным принципом из бедренного доступа с дополнительным доступом для проведения катетера к заднебольшеберцовым венам.

3.3. Результаты хирургического лечения

Известно, что наиболее радикальным и эффективным способом лечения острых венозных тромбозов в ранние сроки заболевания является хирургический метод (Савельев с соавт., 1972.1992; А.А.Шалимов с соавт., 1984; СоЬо-Н. е1 а1.,1980; ОеНп-А. е1 а1.,1982; .1и-Ьап-С. е1 а1., 1987 и др.).

Недостатки традиционной венозной тромбэктомии из бедренного доступа с применением балонных катетеров типа "Фогарти" при всей простоте технического исполнения побудили нас к поиску методов хирургического лечения, позволяющих радикально и менее травматично осуществить удаление тромботических масс из магистральных вен, максимально предупредить возможность тромбэмболических осложнений.

С целью улучшения результатов хирургического лечения острого илиофеморального венозного тромбоза нами разработаны методики тромбэктомий, позволяющие устранить недостатки традиционных способов хирургического лечения.

При сравнительном анализе эффективности интраоперационного восстановления магистрального кровотока установлено, что при применении традиционного метода тромбэктомии радикальность вмешательства составила 65,2%. при предложенных методах операции -75. 0% '.

Эффективность восстановления магистрального кровотока перед выпиской больных составила в группе больных, оперированных традиционным методом в 53,3%, предложенным методом - в 66,7%. ретром-боз соответственно составил 46,7% и 33,3% (Рис.67).

Сравнительная оценка, полученных ближайших результатов, пока- ' зала, что при традиционных методах венозной тромбэктомии из бедренного доступа хорошие результаты оценены у 56,5% больных, при применении предложенных методов - у 72,5%, удовлетворительные соответственно - 34,8% и 25,0%, неудовлетворительные - 8,7% и 2,5% (Табл.9).

* Таблица У.

Сравнительная оценка непосредственных, и отдаленных результатов венозной тромбэктомш.

Методы хирургического лечения Результаты лечения (%)

Хорошие Удовлетвор. Неудовлетп.

ближ. отдал. ближ. отдал. ближ. отдал.

Тромбэктомия традиционным методом Тромбэктомия предложенным методом 56,5 46,2 72,5 58.3 34.8 38,5 25.0 37.5 8,7 15.3 2,5 4.2

При анализе интра- и послеоперационных осложнений выявлено, что при применении традиционных методов хирургического лечения процент осложнений составил 26.1%. при предложенных методах тром-бэктомии - 16,6% (Табл.10). -

Таблица 10.

Сравнительная оценка наблю'Оавиашм осложнений при хирургическом лечении.

Осложнения Методы хирургического лечения

традиц.тромбэктомия предлож.тромбэктомия

абс. % абс. %

Геморрагические Пневмонии Т Э Л А Прочие Летальность 3 13,0 0 0 2 8.7 1 4.4 0 0 1 8.3 1 8.3 0 0 0 0 0 0

Итого 6 26.1% 2 16,6%

При анализе результатов хирургического лечения в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса наилучшие результаты были получены при сегментарных локализациях тромба, в частности, при изолированных подздошных и бедренно-подколенных тромбозах, наихудшие - при распостраненных Формах заболевания.

Даже при идеально выполненной тромбэктомии. без адекватно проводимой профилактики ретромбозов, в регионарном кровотоке соз-

даются благоприятные условия для внутрисосудистого тромбообразо-вания. Этому способствует патоморфологические изменения в венозной стенки, связанные с ее воспалением в условиях хронической ишемии, нарушения целостности эндотелиальной выстилки интимы сосуда и клапанного аппарата, вследствии развивающихся некротических изменений и механического повреждения при тромбэкстракции, нарушения свертывающей и иммунных систем, а также сниженный кровоток по реканализированной магистральной вене.

Для профилактики ретромбозов 12 больным в составе комплексной терапии в течении 3 суток проводилась непрерывная регионарная ин-фузия (в подкожную вену стопы или заднебольшеберцовую вену) рео-полиглюкин-гепариновой смеси (15-20 мл и 300-400 ед. на 1 кг веса соответственно) с дальнейшей гепаринотерапией (20-30 тыс.ед.) и переходом на 7-8 сутки на антикоагулянты непрямого действия.

14 больным в течении 4 суток послеоперационного периода проводилась непрерывная регионарная инфузия реополиглюкин-гепарино-вой смеси (10-15 мл и 300-350 ед. на 1 кг веса соответственно) с добавлением в нее. начиная со 2 суток целиазы или стрептазы (20000 ед. на 1 кг веса в сутки). Регионарная инфузия проводилась посредством катетеризации заднебольшеберцовой вены аппаратом ДЛВ-1. На 4 сутки тромболитики отменяли, а на 5 день удаляли катетер. В дальнейшем больным в комплексе антитромботической терапии доводилось дробное введение реополиглюкина, гепарина, трен-.тала. тиклида, никотиновой кислоты и.т.д.

14 больным профилактика ретромбозов реополиглюкин-стрептоки-наза-гепариновой смесью осуществлялась подобным образом. Кроме того больным к концу операции и на 2 и 4 сутки после нее в пара-венозную клетчатку пораженного сегмента вены вводилась лечебная смесь.

Эффективность сохранения магистрального кровотока перед выпиской больных составила в группе больных, которым осуществлялась непрерывная инфузия РГС составила 50,0%, РСГС - 72,7%, РСГС в сочетании с ПИЛС - 80.0%. Ретромбоз соответственно составил 50,0%. 27,3% и 20, 0% (Табл. 11).

Таблица И.

Эффективность сохранения магистрального кровотока при . радикально выполненной тромбэктомии

Методы профилактики ретромбозов Результаты восст. маг.кровотока Всего

Реканализация Ретромбоз

абс. % абс. % абс.

РГС 4 50,0 4 50,0 8

РСГС 8 72,7 3 27,3 И

РСГС + ПИЛС 8 80,0 2 20,0 10

Сравнительная оценка, полученных ближайших результатов, показала, что при непрерывной регионарной инфузии РГС хорошие результаты получены у 50,0% больных, при РСГС - у 72,7%, при РСГ'С в сочетании с ПИЛС - у 80.0%. удовлетворительные соответственно -50,0%, 18,2% и 20,0%. Неудовлетворительный результат о летальным исходом был отмечен у одного больного при применении непрерывной регионарной инфузии РСГС.

Таким образом, неемг.-п я на то, предложенные методы венозной тромбэктомии являются несколько более травматичными, нежели традиционные, требуют для его выполнения дополнительный дистальный доступ, однако позволяют более радикально удалять тромботические массы из магистральных вен (в среднем на 17%). предупредить инт-раоперационную миграцию тромба в легочную артерию, произвести введение тромбэкстрактора и удаление тромботических масс по ходу движения крови. Кроме того, нагнетание смеси новокаина, реополиг-люкина и малых доз гепарина через катетеризированную задпеОольше-берцовую вену позволяет "вымывать" остатки тромботических масс из венозной системы, достоверно судить о радикальности оперативного вмешательства.

Непрерывная инфузия реополиглюкин-стрептокиназа-гепариновой смеси, как метод профилактики ретромбозов, в среднем на 20% снижает процент ретромбозов, нежели, чем при регионарной инфузии ре-ополиглнжин-гепариновой смеси. Можно полагать, что применяемые невысокие дозы стрептокиназы, частично ингибируясь путем связывания антистрептокиназой и ингибиторами илазминогена и антинлазми нами в достаточных концентрациях, не вызывая значительных макро-геморрагий из послеоперационной раны, литически воздействуют на образуемые пристеночные тромбы магистральных вен конечности.

Паравазальные инсталляции лечебной смеси, в свою очередь, в значительной степени обрывают воспалительный процесс, улучшают микроциркуляцию в сосудах парпвазалыюй клетчатки и тем самым трофику венозной стоики, снижают эффект аутоеенпибилинации. активируют процессы эндогенного тромболизиса.

Особое место среди различных локализаций венозных тромбозов нижних конечностей занимает сафено-феморальпий тромбоз, который является потенциальным источником тромбоэмболии легочных артерий.

Эту локализацию процесса редко выделяют среди других поражений поверхностных вен, которые в большинстве своем имеют благоприятное течение и не угрожают опасным для жизни больных осложнениями. Отсюда возникают тактические ошибки, приводящие к поздней госпитализации больных, запоздалый оперативным вмешательствам и даже летальным исходам. По данным отечественной и зарубежной литературы частота тромбоэмболии легочной артерии у больных острым тромбофлебитом большой подкожной вены достигает 10%. В 85 % случаев при тромбофлебите эмболия обусловлена расностранением тром-ботического процесса через сафено-феморалыюе соустье на бедренную вену (Вирганский А.М..1990). При этом оафено-фоморальный тромбоз, как правило, имеет неокклюзирующий. Флотирующий характер

Этим обьясняется отсутствие признаков нарушения венозного оттока из конечности, а также высокий риск отрыва и миграции тромба.

Оперативное вмешательство при поверхностном тромбофлебите должно предусматривать удаление тромбированных подкожных вен как источника рецидивов (флеботромбэктомия).комбинированное иссечение осложненного тромбофлебитом варикозно-расширенных подкожных вен, предотвращение распространения тромбоза через сафено-фемо-ральное соустье (операция Троянова-Трендлебурга). При сафено-бед-ренных тромбозах - предотвращение тромбоэмболии легочной артерии и при отсутствии противопоказаний - восстановление нарушенного магистрального кровотока.

Для профилактики ТЭЛА венозная тромбэктомия из глубоких вен должна осуществляться только с предварительным пережатием магистральных вен выше тромботических масс, что достигается разработанными в клинике техническими приемами операции при различных уровнях распостранения тромба.

Мы считаем целесообразным придерживаться следующих правил при выборе метода профилактики эмболии легочных артерий у больных с острым тромбофлебитом большой подкожной вены бедра:

1. Если имеется флотирующий тромбоз общей бедренной вены, то показана тромбэктомия через устье большой подкожной вены.

2. В тех случаях, когда флотирующий тромб находится в наружной подвздошной вене, операцию следует начинать с внебрюшинного выделения наружной подвздошной вены и временной окклюзией ее с помощью турникета с последующей тромбэктомией.

3. Если флотирующий тромб достигает общей подвздошной вены, операцию следует начинать параректальным внебрюшинным доступом с антеградным введением тромбэкстрактора через культю большой подкожной вены с удалением тромботических масс по ходу кровотока через флеботомическую рану общей подвздошной вены.

4. При окклюзионных сафено-феморальных тромбозах показания к тромбэктомии относительны и определяются в каждом конкретном случае индивидуально.

Применение паравазальных инсталляций лечебной смеси позволяет эффективно купировать острые воспалительные явления тромбофлебита, сократить сроки для выполнения радикальной венэктомии (флебт-ромбэктомии), что позволяет уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре.

Таким образом разработанные методы тромболитической терапии и венозной тромбэктомии позволили заметно улучшить результаты лечения острых тромбозов магистральных вен, сократить частоту тромбо-эмболических осложнений, значительно уменьшить тяжесть посттром-бофлебитического синдрома.

ВЫВОДЫ.

1. При асептическом спонтанном флеботромбозе тромботичоские массы и венозная стенка претерпевают ряд последовательных пато-морфологических изменений, исходом которых в первые 15 суток за-болеванг являются организация тромба, склероз и фрагментация мышечных ¡. пластических элементов венозной стенки и клапанного аппарата. Необратимость дистрофических изменений очевидна в сроки 5-7 суток от начала формирования тромбоза.

2. Сравнительная оценка методов лекарственной терапии венозного тромбоза в эксперименте выявила наибольшую эффективность локального тромболизиса в сочетании с пар..:!азальными инсталляциями лечебной смеси, который позволяет в ранние сроки заболевания (до 3 суток) достичь полного растворения тромбов, а в более поздний период (5-15 сутки) добиться ранней реканализации сосуда, замедлить процессы эластолиза, разрушения клапанного аппарата и мышечных элементов венозной стенки, а также улучшить микроциркуляцию. Регионарная инфузия реополиглюкин-целиаза-гепариновой смеси в сочетании с паравазальными инсталляциями после венозной тромбэкто-мии позволяет эффективно предупреждать развитие ретромбоза.

3. Применение локальной тромболитической тера1 и в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси в к/г нических условиях приводит к более полной реканализации тромбированных магистральных вен, благодаря чему частота хороших исходов заболевания с 30-50% (при антикоагулянтной, системной и регионарной тромболитической терапии) возросла до 70%.

4. Использование предложенных методов венозной тромбэктомии и балонного тромбэкстрактора в клинике позволяет менее травматично и более радикально удалять тромботические массы из магистральных вен (на 9,8+2,7%), предупредить субоперационную миграцию тромба в легочную артерию, снизить послеоперационный) осложнения (тромбоэм-болические, геморрагические и др.), по сравнению с традиционными методами операции, на 10%.

5. Непрерывная регионарная инфузия реополиглюкин-отрептокина-за-гепариновой смеси в сочетании с паравазальными инсталляциями лечебной смеси является эффективным патогенетически обоснованным методом профилактики ретромбозов после тромбэктомии. Ее применение обеспечивает улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, уменьшение частоты ретромбозов по сравнению с другими известными методами профилактики на 21.3+5,7%.

6. Тромбоз бедренно-подвздошного сегмента. развившийся вследствие распространения процесса с большой подкожной вены (са-фено-феморальный тромбоз), как правило, имеет неокклюзивный характер и на ранней стадии не сопровождается воспалением стенок глубоких венозных магистралей. Последнее определяет малую вероятность возникновения ретромбоза, в связи с чем после тромбэктомии проведения антитромботической профилактики не требуется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Локальная тромболитическая терапия показана при нисходящих окклюзивных тромбозах магистральных вен в ранние сроки заболевания (до 3 суток).

2. Локальная тромболитическая терапия должна осуществляться посредством катетеризации тромботических масс непрерывными инфу-зиями препаратами стрептокиназы со скоростью 40-50 тыс.ед. в час на протяжении 2-4 суток. Метод заключается в катетеризации заднебольшеберцовой вены системой сдвоенного катетера, которая за счет свободного перемещения одного из катетеров по тромбированным магистралям позволяет вводить тромболитические препараты в толщу тромбов на любом уровне бедренных и подвздошных вен. Нахождение постоянного катетера в регионарном венозном русле позволяет проводить флебографический контроль за состоянием тромболиза и река-нализации.

3. Паравазальные инсталляции лечебной смеси показаны при ранних сроках тромбозов вен любой локализации и протяженности. Они могут применяться как в сочетании с локальной тромболитической терапией, так и как самостоятельный метод лечения.

4. Паравазальные вливания лечебной смеси производятся одно-двух и трехкратно с интервалом 1-2 дня. Сроки лечения определяются в зависимости от продолжительности заболевания и динамики обратимости клинических проявлений. Инфузия лечебной смеси на нижних конечностях в зависимости от локализации тромботического процесса осуществляется из паховой, подколенной и внутренней лоды-жечной областей путем иньекции в паравазальную клетчатку пораженных магистральных вен.

5. Принцип предложенного метода венозной тромбэктомии заключается в осуществлении основного операционного доступа на уровне проксимального конца тромба с дополнительной мобилизацией (для антеградного введения тромбэкстрактора) нижележащих отделов венозной системы на уровне дисталъного конца тромботических масс. При этом введение тромбэкстрактора и удаление тромботических масс осуществляется по ходу кровотока.

В соответствии с разработанной классификацией при илиофеморальных флеботромбозах .(изолированный подвздошный, подвздош-но-бедренный и распостраненный тромбоз) тромбэктомию необходимо осуществлять из параректального внебрюшинного доступа с дополнительной мобилизацией малой подкожной вены, при бедренно-берцовых тромбозах (бедренно-подколенный и бедренно-берцовый тромбоз) -бедренным доступом с дополнительной мобилизацией задне-болыиебер-цовой вены.

6. Тромбэктомию рекомендуется производить при помощи модифицированного тромбэкстрактора "Север". Моделирование катетера осуществляется путем удаления проксимальной канюли тромбэкстрактора и введения в ее свободный конец металического наконечника или иглы для раздувания балончика.

7. Для вымывания во время вмешательства тромботических масс из притоков глубоких вен целесообразно производить нагнетание через катетеризированную заднебольшеберновую вену реополиглюкин-ге-париновой смеси. В последствии катетер используется для проведения профилактики ретромбозов.

8. Профилактика ретромбозов разработанным методом предусматривает проведение в первые 4 суток послеоперационного периода непрерывной регионарная инфузия реополиглюкин-гепариновой смеси (10-15 мл и ЗОС : 50 ед. на 1 кг веса соответственно) с добавлением в нее, начиная со 2 суток целиазы или стрептазы (40000 ед. на 1 кг веса в сутки). Кроме того больным к концу операции и на 2 и 4 сутки после нее в паравенозную клетчатку пораженного сегмента вены вводится лечебная смесь.

9. Все больные с подозрением ,1а сафено-феморалышй тромбоз должны подвергаться срочному оперативному вмешательству. Операции должно предшествовать всестороннее обследование больного с обязательным использованием ультрозвукового дуплексного ангиосканиро-вания.

10. Оперативное вмешательство при поверхностном тромбофлебите должно предусматривать удаление тромбированных подкожных вен как источника рецидивов (флеботромбэктомия).комбинированное иссечени.: осложненного тромбофлебитом варикозно-расширенных подкожных вен,предотвращение распространения тромбоза через сафено-фемо-ральное соустье (операция Троянова-Трендлебурга). При сафено-бед-ренных тромбозах - предотвращение тромбоэмболии легочной артерии и при отсутствии противопоказаний - восстановление нарушенного магистрального кровотока.

11. Для профилактики ТЭЛА венозная тромбэктомия из глубоких вен должна осуществляться только с предварительным пережатием магистральных вен выше тромботических масс, что достигается разработанными в клинике техническими приемами операции при различных уровнях распостранения тромба.

12. В случаях, когда тромбированныс подкожные вены не подвергаются иссечению с целью уменьшения острых воспалительных явлений целесообразно применение паравазалышх инсталляций лечебной смеси : и; самостоятельного метода при локализованных формах поражения и в сочетании с традиционной противоспалительной терапией при рас-постраненных тромбофлебитах подкожных вен.

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

1. Коррекция микроциркуляции при илиофеморальном тромбофлебите,- В кн.: Центральная регуляция кровообращения (тез.докл.Все-рос.симп. поев.акад.Рожанского). Ростов-на-Дону,1984,с.9.

2. Лечение острого илиофеморального тромбофлебита. Тез.докл. X сьезда хирургов Дагестана, Махачкала, 1984, с.137-138.

3. Опыт амбулаторного лечения острого локального подкожного

тромбофлебита. Тез.докл. X сьезда хирургов Дагестана, Махачкала, 1984, с.115. (Соавт. 3.М.Закариев).

4. Местные нарушения микроциркуляции и коррекции их в лечении острого тромбофлебита. - В кн.: Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях (тез. докл.3-й Всес.конф.), Ереван, 1984. с. 339-340. (Соавт. Р. П. Аскерханов, 3. М. Закариев).

5. Биомикроскопическая оценка состояния микроциркуляторного русла паравазальной клетчатки при остром тромбофлебите в эксперименте,- В кн.: 6-я научно-практ. конф.молодых ученых и спец. Дагестана "Наука - практич.здравоохр.". Махачкала, 1985, с.127.

6. Лечение острых илиофеморальных венозных тромбозов парава-зальными с инсталляциями тромболитической смеси.- В кн.Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная помощь (тез. докл.). Ростов н/Д. 1985, с.72-74. (Соавт. П.П.Коваленко).

7. Лечение тромбофлебита подкожных вен в амбулаторных условиях. - В кн.:Всес.конф.по экстренной хирургии сосудов (тез.докл.), Минск. 1986, с.37-39. (Соавт. Р.П.Аскерханов,3.М. Закариев).

8. Комплексное и комбинированное лечение острых илиофеморальных венозных тромбозов. - В кн.: 48-итоговая обьед. научно-практ. конф.молодых ученых,специалистов и студентов Дагестана по медицине (Тез.докл.),Махачкала,1986,с. 90. (Соавт. X. А. Магомедов,И.А. Ибрагимов).

9. Анализ тромбоэмболических осложнений легочной артерии по данным лечебных учреждений и прозекторий г. Махачкалы В кн.: 10 сьезд хирургов Дагестана (тез.докл.),Махачкала,1987, с. 74. (Соавт. Г.И.Гиреев. Я. А. Агабабов).

10. Сравнительная оценка методов консервативного лечения острого венозного тромбоза. - Тез.докл. 12 республиканской науч-но-практ.конф. молодых ученых и специалистов Дагестана "Молодежь и технический прогресс", Махачкала, 1988. с.257-258.

11. Локальная тромболитическая терапия в комплексном лечении острого плиофеморального венозного тромбоза. Ж. Вестник хирургии, N6, 1989, с.124-127. (Соавт.Г.И.Гиреев.3.М. Закариев).

12. Применение параректального внебрюшинного доступа в лечении острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей. Тезисы докл.обьед. науч.конф.молодых ученых,специал.и студентов "Ме-диц.наука-практ.здравоохр." Махачкала,1990,с.13-14.(Соавт.М.М.Зу-байруева. Г.М.Гусейнов, А.Н.Ахмедов).

13. Сравнительная оценка консервативных и хирургических методов лечения острых тромботических поражений магистральных вен. Тезисы докл.обьед.науч.конф.молодых ученых,специал.и студентов "Медиц.наука-практ.здравоохр." Махачкала,1990, с.50-51.

14. Некоторые аспекты тромболитического и хирургического лечения -острого тромбофлебита подкожных вен. Всеросс.науч.конф.хирургов, поев. 100-летию со дня рожд. проф.А.Т.Лидского (Тез.докл.) Свердловск, 1990, с. 68-69. (Соавт. 3. М. Закариев).

15. Актуальные вопросы оперативного лечения острых тромботи-

ческих поражении магистральных ¡зон. Тезисы докл. 1 Всес. сьезда серд.-сосуд, хирургии. Москва. 1990. с. 396-398. (Соавт. Г. И. Гире-ев).

16. Интратромботическая и паравенозная инфузия тромболитичес-ких смесей в комплексном лечении острых венозных тромбозов. Сборник научных трудов молодых ученых, специал. и студентов по медицине. "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы." Махачкала, 1991, с. 100-102.

17 Некоторые аспекты тромболитического и хирургического лечения острых венозных тромбозов. Сборник научных трудов молодых ученых, специал. и студентов по медицине. "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы." Махачкала, 1991, с.104 -106. (Соавт. С. Г. Адильханов, Г.М. Махатилов 3. М. Закариев).

18. Опыт лечения острых венозных тромбозов магистральных вен нижних конечностей. - Сборник научных трудов молодых ученых, специал. и студентов по медицине "Физиология и патология сердеч-но-сосуд.системы. Махачкала, 1991. с.117-119. (Соавт. М.Ш.Зубай-руева, А.А.Арсланов).

19. Экспериментальное и клиническое обоснование применения локальной тромболитической терапии в комплексном лечении острого венозного тромбоза. В кн.: Хирургия перифер.сосудов (Сборник науч. ¡рудов), Ставрополь. 1991. с.10-17 (Соавт. Г.И.Гиреев).

20. Выбор метода лечения острого венозного тромбоза конечностей. В кн.: Хирургия перифер.сосудов (Сборник науч.трудов). Ставрополь, 1991, с.46-51 (Соавт.3.М.Закариев, Г.М.Махатилов).

21. Сравнительная оценка методов профилактики ретромбозов при венозной тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента. В кн.: Сосудистая и общая хирургия. Тез.докл. Всерос.конф.хирургов, поев. 70-летию обл.науч.общества хирургов. Ростов-на-Дону. 1991, стр.15-17 (Соавт. С.М.Мусаев, А.М.Мурачуев).

22. Локальная тромболитическая терапия острых венозных тромбозов в эксперименте,- В кн.: Сосудистая и общая хирургия. Тез. докл. Всерос. конф. хирургов, поев. 70-ло'пш обл. науч. общества хирургов, Ростов-на-Дону, 1991, стр.17-18 (Соавт.Г.М.Махатилов, З.М. Закариев, М.Г.Чумчалов,А.К.Кадиев. A.M. Зубаиров).

23. Сравнительная оценка методов хирургического лечения острых тромботических поражений магистральных вен нижних конечностей. В кн.: Сосудистая и общая хирургия. Тез.докл. Всерос.конф.хирургов, поев. 70-летию обл.науч.общества хирургов. Ростов-на-Дону. 1991, стр.48-50 (Соавт.Г.И.Гиреев. С.Г.Адильханов).

24. К вопросу о тактике хирургического лечения травматических повреждений магистральных сосудов конечностей. - В кн.: Сосудистая и общая хирургия. Тез.докл.Всерос. конф. хирургов, поев.70-летию обл. науч. общества хирургов Ростов н/Д.1991,стр.80-82. (Соавт. А. М. Зубаиров. С. Г. Адильханов, Г.Н.Алиев).

25. Распостраненность и пути улучшения лечебной помощи больным с тромботическими поражениями периферических вен Тез.докл. науч. конф.,поев, пробл.экологии и медицинской географии в ДССР (Ге-

огр.общ.СССР).Махачкала. 1991,вып.XX. с.20-21. (Соавт. З.М.Закари-ев. Г.М. Махатилов. С. Г. Адильханов).

26. Тромботические поражения периферических вен. как причина послеоперационных осложнений, их профилактика и лечение. - В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Сб.науч. тр. (научно-практич. пособие). Махачкала,1991, с.172-174. (Соавт. З.М.Закариев.Г.М. Махатилов Н.М.Атабиев).

27. Причина ретромбозов при хирургическом лечении острых илио-феморальных венозных тромбозов. В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Сб. науч. тр. Махачкала 1991, с. 201-203. (Соавт. 3. М. Зака-риев. Г.М.Махатилов).

28. Хирургическое лечение подвздошно-бедренных венозных тромбозов. Юбилейный сборник научных трудов, поев. 60-летию Дагме-динститута, Махачкала, 1992, ч. 1, с. 100-102. (Соавт. Г.И.Гиреев).

29. Тактика лечения острых поверхностных тромбофлебитов нижних конечностей. Юбилейный сборник научных трудов, поев. 60-летию Дагмединститута. Махачкала. 1992. ч.1. с.106-108.

30. Lokal thrombolltlc therapy and thrombectomy acute iliofemoral venouse thrombosis. XI World congress of phlebology. Mont, real, John Llbbey Eurotext (Edlted by P. Raymond-Martlmbeau,

M.Zummo). 1992. Vol.1, p. 460-462. (G.I.Glreev. G.M.Machatllov, S.G.Adllchanov).

31. Хирургическое лечение и профилактика ретромбозов при острых илиофеморальных венозных тромбозах. Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993, N 3. . 46-51. (Соавт. Г.И.Гиреев. С.Г.Адильханов).

32. Локальная тромболитическая терапия в комплексном лечении острых тромбозов магистральных вен.- Научная конференция молодых ученых России, посвящ. 50-летию Академии медицинских наук (Сб.науч. трудов) М. .1994, стр.12.

33. Принципы диагностики и лечения тромбофлебита поверхностных вен,- Метод.рекомендации для студентов,аспирантов и ординаторов. Науч. пробл.центр по по хирургии РФ. Москва.1993, 23 с. (Соавт. Е.Г.Яблоков, А.И. Кириенко. A.B. Альбицкий).

Изобретения:

1. Способ лечения острых локальных тромбофлебитов. Авт.свид. N1197647. Зарег. 15.12.85 г. (Соавт. Р. П. Аскерханов, 3. М. Закариев).

2. Способ чрезкожной перевязки варикозно-расширенных подкожных вен. Авт.свид. N 1618395. Зарег. 08.09.1990 г. (Соавт.Г.И.Ги-реев, Г.М.Махатилов,3.М.Закариев).

3. Способ моделирования флеботромбоза. Авт.свид. N1727156. Зарег. 15.12.1991 г. (Соавт. М.Г.Кишов, Г.Н.Алиев, Г.М.Гусейнов, М.Ш. Зубайруева).