Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Интрасептальное обезболивание твердых тканей и пульпы зуба: методика, эффективность, осложнения

На правах рукописи

484Ь4УО

ЕФИМОВА Ольга Евгеньевна

ИНТРАСЕПТАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ И ПУЛЬПЫ ЗУБА: МЕТОДИКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Тверь-2011

4846493

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре терапевтической стоматологии.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Петрикас Арнольд Жанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Митронин Александр Валентинович

доктор медицинских наук,

профессор Стрельников Валерий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 7 » июня 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Боль и стоматология в представлении многих людей звучат синонимами. Одной из причин трудности обезболивания является высокая болевая чувствительность пульпы зуба. Действительно, чувствительность в пульпе представлена только болью (Петрикас А. Ж., 1997; Seltzer S., 1997; Malamed S. F., 1997,2003). Холодовое, тепловое, тактильное раздражения пульпа интерпретирует в болевое. Эффективное и безопасное обезболивание зубов при лечении кариеса и пульпита -трудная задача врача. Появление класса амидных анестетиков имело огромный успех в стоматологических профессиях. Анестезия превратилась в рядовую обязательную часть дентального лечения. На современном уровне она достигается эффективной и безопасной инфильт-рационной анестезией верхних и нижних зубов с использованием кар-триджной системы. Исключение составляет часто неэффективная и сложная анестезия нижних моляров. С появлением амидных анестетиков эффективность инфильтрационной анестезии увеличилась до 90- 95 %. Переход на амидные анестетики почти не отразился на эффективности проводниковых анестезий. Стали заметными такие недостатки мандибулярной анестезии, как сложность и глубина введения, анатомические вариации, длительность и неуверенность при ожидании эффекта, дискомфорт после инъекции у пациента. Успех лечения и качественно выполненные эндодонтические манипуляции, во многом определяются эффективностью анестезии (Вайс С. И., 1939; Иванов В. С., 1984; Корытный Д. Л., 1973; Лейн А. А., 1952; Мороз В. И., 1971; Петрикас А. Ж., 1997; Слюсарь П. Н., 1979; Ша-фир В. С.,1967).

Интрасептальная анестезия по-прежнему используется практикующими врачами, как дополнительный метод обезболивания при недостаточности классических способов анестезии. Немецкие исследователи оставили в обширном списке современных дентальных анестезий только три значимых: инфильтрационная, мандибулярная и интрали-гаментарная, полностью игнорируя интрасептальную и внутрикостную (Rahn R., 2002; Asanger A., Wendlinger Е., 2006). Это обусловлено представлением о едином диффузным механизме распределения анестетика при любой инъекции (Бизяев А. Ф., 1998; Кукушкин В. Л., 2004; Рабинович С. А., 2000; Malamed S. F., 1997; Müller W., 1991; Pashley D. H., Smith G. N.. 1983; Tagger M., 1994).

После устойчивого 30-летнего увлечение интралигаментарной анестезий, стоматологи вновь обратились к интрасепталъной анестезии, которая, практически не отличаясь от ИЛА, имеет явные технические преимущества.

Зона (протяженность) анестезии редко становится предметом изучения при дентальном обезболивание, хотя она была включена в перечень параметров анестезии фармкомитетом СССР еще в 1984 году (Конобевцев О. Ф., 1984). Этот вопрос, естественно, не изучен и при интрасептальной анестезии (Кононенко Ю. Г., 2004; Lilienthal В., 1975; Malamed S.F., 2003).

Реакция сердечно-сосудистой системы на интрасептальное введение раствора анестетика в последние годы начинает изучаться и недооцениваться (Авагимов А. Л., 2009; Анисимова Е. Н., 2010; Meechan J. G., 1998). Мониторинг сердечно-сосудистых показателей пока не стал частью классического дентального обезболивания в клинике (Ермилова К. В., 2008).

До сих пор недостаточно изучен механизм ИСА. Большинство авторов относят ее к внутрикостному варианту инфильтрационной анестезии (Ефимов Ю. В., 2007; Рабинович С. А., 2009, Malamed S.F., 1997, 2003). А. Ж. Петрикас считает ее разновидностью спонгиозной, внутрикостной, сосудистой дентальной анестезии. Однако многих сторонников инфильтрационности так называемых дополнительных методов обезболивания смущают выраженные изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления при внутрикостной анестезии (Coggins R., 1996; Leonard М. S., 1998). Они объясняют это особенностью спонгиозного вещества кости (Malamed S. Е, 1997).

Детальное изучение вопросов эффективности и безопасности интрасептальной анестезии, а также механизмов ее действия остается по-прежнему актуальным.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность интрасептальная анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 в клинико-фармакологи-ческом исследовании и при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зуба, а также изучить механизм действия анестезии.

Задачи исследования

1. Изучить показатели эффективности интрасептальная анестезии:

глубину, скорость наступления, продолжительность 4 % раствором артикаина с адреналином 1:100 000.

2

3

4

5.

6

7.

8.

9.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Исследовать протяженность (зону) обезболивания при ИСА 4 % раствором артикаина с адреналином 1:100 ООО. Оценить субъективные ощущения пациентов при ИСА. Изучить частоту аспирации при интрасептальной анестезии 4 % раствором артикаина с адреналином 1:100 ООО. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений) в ответ на интрасеп-тальное введение 4 % раствора артикаина с адреналином 1:100 000. Изучить состояние микроциркуляции в пульпе зуба при проведении интрасептальной анестезии 4 % раствором артикаина с адреналином 1:100 000.

Оценить уровень общих осложнений в ответ на интрасептальное введение 4 % растворов артикаина с адреналином 1:100 000. Оценить уровень местных осложнений в ответ на интрасептальное введение 4 % растворов артикаина с адреналином 1:100 000. Изучить и сформулировать механизм ИСА.

Научная новизна

Существенно уточнена гипотеза о сосудистом механизме интрасептальной анестезии.

Впервые установлена прямо пропорциональная связь высокой эффективности интрасептальной анестезии с положительной аспирацией, которая может быть использована как критерий эффективности ИСА.

Впервые показано, что глубокие изменения со стороны сердечнососудистой системы обусловлены сосудистым введением анестетика, содержащего адреналин, на основании изучения аспирации. Впервые представлена многофакторная оценка эффективности ИСА (глубина, скорость наступления, продолжительность, зона, частота успеха) 4 % артикаином с адреналином 1:100 000. Впервые изучено в динамике влияние ИСА 4% артикаином с адреналином 1:100 000 на показатели сердечно-сосудистой системы: артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Впервые изучено влияние ИСА с 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 на микроциркуляцию в пульпе зуба. Впервые оценены и классифицированы общие осложнения при ИСА.

Впервые доказана необходимость мониторинга при ИСА.

Практическая значимость

Интрасептальная анестезия может быть использована как альтернативный метод обезболивания нижних боковых зубов. На фоне недостаточной эффективности проводниковых методик ИС А практически всегда успешна.

Увеличение дозы анестезирующего раствора не влияет на глубину и мало на эффективность анестезии, но оказывает действие на продолжительность и зону обезболивания. Таким образом, дозой возможно управлять длительностью анестезии для различных манипуляций.

Для обеспечения безопасности ИСА необходимо учитывать исходный уровень артериального давления, а также проводить наблюдение за ним в динамике (мониторинг).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. ИСА является самостоятельным и эффективным методом обезболивания.

2. Для обеспечения безопасности ИСА необходимо проводить исследование АД и ЧСС в динамике и учитывать их исходный уровень.

3. Интрасептальная инъекция у большинства пациентов сопровождается изменениями ЧСС и АД в сторону увеличения - симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей - парасимпатическая реакция.

4. Все общие осложнения в ответ на интрасептальное введение местного анестетика делятся на гипертензивные и гипотензивные.

5. Интрасептальная анестезия является сосудисто-диффузионной региональной анестезией.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей-стоматологов терапевтического отделения поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России и частной стоматологической клиники города Твери.

Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ТГМА для студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю»

«Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009), на международной конференции «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» 10 декабря 2009 года (Тверь).

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, парадонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, ФПДО и ФПС, стоматологии детского возраста, с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии 20.04.2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати, из них 4 - в рекомендованной ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; материал и методы исследования; исследование эффективности и безопасности интрасеп-тальной анестезии в эксперименте; эффективность и безопасность ин-трасептальной, инфильтрационной и торусальной анестезий в клинике; обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиография включает 144 источника, из них 67 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 37 таблицами.

Диссертация выполнена по плану НИР ТГМА.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

При написании диссертации использовались клинические и кли-нико-фармакологические методы исследования, для изучения эффективности ИСА при обезболивании зубов и влиянию МА на общее состояние организма при ее выполнении. Клинико-фармакологические и клинические исследования выполнялись в соответствии с требованиями фармакологического комитета МЗ СССР (1984) (Методические рекомендации по клиническим испытаниям местных анестетиков в стоматологической практике, издание официальное).

Исследование состояло из экспериментальной и клинической части.

В лабораторных условиях применялся слепой рандомизированый перекрестный метод исследования для сравнительной оценки эффективности и безопасности инфильтрационной и интрасептальной анестезии на 14 добровольцах(5 мужчинах и 9 женщин) в возрасте от 18 до 28 лет, практически здоровых, имеющих в анамнезе инъекционную анестезию без реакций. Дополнительно изучали явление аспирации при ИСА на 48 добровольцах: 25 мужчин и 23 женщин в возрасте от 21 до 29 лет с применением компьютерного инъектора, у которого в отличие от прессорных шприцев имеется функция аспирации. С учетом медицинского статуса (практически здоровые субъекты), молодого возраста и отсутствия дальнейшего стоматологического вмешательства все субъекты находились в равных условиях. Каждому студенту перед вмешательством объяснялся смысл исследования, последовательность проведения манипуляций, получалось письменное согласие на участие в обследовании, который был проведён в кабинете функциональной диагностики стоматологической поликлиники ТГМА. Результаты наблюдений записывались в специально созданные протоколы.

Клиническое исследование было проведено на 294 пациентах. В зависимости от способа обезболивания пациенты были разделены на 3 группы: инфильтрационная (75), проводниковая-торусальная (65) и интрасептальная анестезии (154). В клинике при формировании групп сравнения эффективности анестезии, учитывались характер вмешательства кариес (одонтотомия), пульпит (пульпэктомия); объем вводимого анестетика, реакции к нему, время наступления рабочей анестезии, длительность ее (где это было возможно), субъективные ощущения, местные осложнения.

При определении состояния здоровья у пациентов мы пользовались классификацией, предложенной американскими анестезиологами (ASA). Все исследуемые относились к классу 1 - «нормальный здоровый пациент» (отсутствие органических, физиологических и психических нарушений) и классу 2 - «пациент с легкими общими заболеваниями».

Все обследуемые были информированы о характере манипуляций и письменно подтвердили свое согласие на участие в них. Изучения проходили в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсин-ской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (1964- 2000).

Техника проведения ИСА. Техника ИСА в условиях лаборатории и в клинике была одинаковой. В эксперименте использовался компьютерный инъектор «QuickSleeper» (Dental Hi Тес) и мультипликационный прессорный шприц «Miniject» (Anthogyr), в клинике только мультипликационный прессорный шприц «Miniject» (Anthogyr). Использовались короткие иглы длинной 8 мм (Septodont), а также иглы Transcort (DentalHiTec). Объектом исследования в эксперименте были нижние премоляры. В клинике ИСА проводилась при лечении зубов верхней и нижней челюсти.

Точка вкола иглы при ИСА находится на линии, мысленно проведенной посередине между двумя соседними зубами. Игла вводилась в основание десневого сосочка обезболиваемого зуба с медиальной и/ или дистальной стороны, под углом 45° или менее к оси зуба. Достигнув иглой межзубной перегородки (скос иглы направлен к кости), выпускалась капля раствора, усилием с вращением прокалывалась кортикальная пластинка и вводится 0,3- 0,7 мл анестетика. При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня. При обезболивании однокорневых зубов использовали обычно 1 инъекцию, моляров - 1-2 инъекции.

В лаборатории также проводилась аспирация, создаваемая обратным машинным оттягиванием поршня компьютерного шприца в течение 5 секунд. Аспирация считалась положительной при любом розовом окрашивание раствора анестетика в картридже.

В клинике аспирация не исследовалась, так как в прессорном шприце эта функция отсутствует.

Оценка эффективности. Для оценки эффективности обезболивания использовались показатели изменения порогов болевой чувствительности пульпы зубов, где проводилось обезболивание и соседних с ним. За критерий пулъпариой аналгезии принималась величина в 100 мкА, которая признана в отечественной эндодонтии показателем выключения чувствительности (гибели) пульпы (Иванов В. С., 1984; Рубин Л. Р., 1976).

Показатели ЭОМ позволяли получить информацию о начале, глубине, окончании и рабочем времени анестезии. Порог болевой чувствительности пульпы зубов в области инъекции определялся с помощью аппарата электроодонтодиагностики «ИВН-98 Пульпотест-Про» («Каскад»), Измерения проводились у Н5 - главного объекта исследования, и двух смежных с ним зубов (Н4 и Н6) до введения М А и через 1- 2, 5, 15, 20, 25, 30, 40 мин после инъекции. По средним величинам

порога чувствительности исследуемых зубов во времени, строилась кривая эффект/время, на которой определяли максимальное его повышение (глубина обезболивания), время наступления пульпарной аналгезии и время её прекращения. По разнице двух последних показателей вычислялся период рабочей анестезии.

Зона обезболивания определялась числом зубов в области инъекции, достигших пульпарной аналгезии. По числу успешных (100 мкА и более) анестезий оценивался процент эффективности в исследуемой группе. С помощью специальной анкеты учитывалась длительность парестезии мягких тканей и болезненность места вкола через 24 часа.

После введения анестетика компьютерным инъектором проводилась активная аспирация. Определялась зависимость показаний электроодонтотестирования с положительной или отрицательной аспирацией.

В клинике глубина обезболивания оценивалась по трехбалльной системе: полная, частичная и её отсутствие. Время наступления рабочей анестезии характеризовалось возможностью безболезненного зондирования пульпы или препарирования кариозной полости. Длительность рабочей анестезии определялась временем появления болезненности во время лечения при препарировании. Этот показатель не учитывался, если вмешательство было короче периода анестезии.

Оценка сердечно-сосудистой системы. Реакция сердечно-сосудистой системы оценивалась измерением артериального давления и частоты сердечных сокращений с помощью автоматического монитора Omron МХЗ plus (E.R.A.technology), работающего по осцилломет-рическому принципу. В лабораторных условиях показатели измерялись до введения МА и через 1- 2, 5,15,30 и 60 минут, в клинике анализировались три измерения: до анестезии, сразу после проведения инъекции и через 10- 20 мин. В клиническом мониторинге ССС пациента, так же учитывался цвет кожных покровов, дыхание и уровень сознания (EFAAD, 1996).

Оценка побочных эффектов заключалась в регистрации всех реакций, поскольку последние не имели четко выраженной специфической клиники. Они выражались слабостью, недомоганием, снижением или повышением АД, урежением или учащением пульса. Проявление аллергических реакций мы не наблюдали.

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы использовалась кардиоинтнервалография (КИГ), основанная на измерении 100 интер-

валов сердечных сокращений (R- R) с последующим расчетом статистических характеристик, полученного вариационного ряда с помощью специальной компьютерной программы.

Исследование микроциркуляции пульпы. Для оценки влияния 4 % раствора артикаина с адреналином 1:100 ООО на микроциркуляцию сосудов десневого края и пульпы зуба проводили лазерное допплерогра-фическое исследование с помощью компьютеризированного лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (ООО НПП «ЛАЗМА», Россия). Показатели микроциркуляции пульпы записывались до анестезии, через 1 - 2 мин после нее и с интервалом 10 минут, пока показатели ЭОД не достигали исходных значений, свидетельствующих об окончании анестезии. Обработку допплерограмм совершали с помощью пакета прикладных программ, включающей вычисление параметров микроциркуляции «LDF 2.20.0.507.WL» на персональном компьютере. Полученные показатели микроциркуляции (ПМ) коронковой части пульпы нижних премоляров измерялись в перфузионных единицах (п.ф) и фиксировались в протоколе.

Статистическая обработка. Полученные данные для получения комбинированных таблиц, графических и аналитических показателей структуры, средней величины и их средних ошибок подвергались статистической обработке. В качестве программного обеспечения для решения этих и других задач использовали пакет компьютерных программ (Statgraphics), для решения графических задач использовали электронные таблицы Microsoft Office Excel 2003, а для решения задач многомерной статистики - стандартный пакет (Statistica for Windows ХР).

Результаты исследований и их обсуждение

В этой работе впервые представлено сравнительное исследование ИСА с классическими анестезиями (инфильтрационной и мандибу-лярной) по таким параметрам, как эффективность и безопасность.

Эффективность инфильтрационной, интрасептальной и манди-булярной анестезий. В этом исследовании интрасептальная анестезия выступала как более универсальный метод обезболивания, чем ин-фильтрационная и мандибулярная. Она эффективно работала, как на верхней, так и на нижней челюсти.

Как видно из таблицы 1, инфильтрационная анестезия на верхней челюсти была более эффективна, чем на нижней. Интрасептальная анестезия давала примерно одинаковый эффект на обеих челюстях;

также практически не отличалась эффективность интрасептальной и инфильтрационной анестезии на верхней челюсти. На нижней челюсти интрасептальная анестезия заметно превосходила по эффективности мандибулярную.

Таблица 1

Эффективность инфильтрационной, интрасептальной и мандибулярной анестезий на верхней и нижней челюсти и соотношение между ними

Инфильтрационная на верхней челюсти Интрасептальная на нижней челюсти Интрасептальная на верхней челюсти

46/47/98,5% 90/96/93,8% 57/58/98,2%

Инфильтрационная на нижней челюсти Мандибулярная (торусальная) Интрасептальная на нижней челюсти

21/28/75% 42/65/64,6% 90/96/93,8%

Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

В клинико-лабораторном исследовании эффективность интрасептальной и инфильтрационной анестезий была близка к клиническим значениям и составила 95,6 % и 91,3 % соответственно. ИСА во всех успешных случаях наступала в течение первой минуты после инъекции, достигая сразу максимальных значений (200 мк А). В то время как при инфильтрационной анестезии наблюдается плавное изменение показателей.

Зона обезболивания. Большинство исследователей ограничивают зону действия ИСА соседними зубами, не рассматривая протяженность обезболивания по зубочелюстной системе в целом. Мы впервые стали изучать эффективность анестезии с позиции пространства. Как видно из графиков (рис. 1), при инфильтрационной инъекции 1 мл раствора на нижней челюсти анестезия к пятой минуте развилась в 3 зубах: клыке и двух премолярах. При ИСА с дозой 0,4 мл уже на первой минуте эти зубы плюс первый моляр находятся в зоне пуль-парной анальгезии (превышающей 100 мка). Существенным достоинством ИСА является пульпарная анальгезия нижнего первого моляра, труднейшей исторической задачей дентального обезболивания. При инфильтрационной анестезии как видно на рисунке 1 первый моляр не блокировался, в отличие от ИСА. Для ИСА нет толстой вестибулярной кортикальной пластинки альвеолярного отростка нижней челюсти.

инфильтрационная

200т —

Болевой порог, мкА

интрасептальная

15 20 25 30 35 0

ВРЕМЯ, минуты

10 15 20 25 30

Рис. 1. Пациент Р.В., изменение порогов болевой чувствительности нижних левых зубов после инфильтрационной (1,0 мл) и интра-септальной (0,4 мл) анестезий 4 % артикаином с адреналином

1:100 000

Доза анестетика. При лабораторном исследовании была получена высокая эффективность интрасепталыюй анестезии одним вколом при дозе анестетика 0,4 мл. В клинике при лечении кариеса применялся также один вкол (0,4 мл). При пульпэктомии для вскрытия пульпарной камеры, так же было достаточно этой дозы, а при более длительных манипуляциях часто приходилось делать дополнительную инъекцию.

В эксперименте было установлено, что доза вводимого анестетика при ИС А мало влияла на протяженность анестезии, и более сильно на ее длительность (табл. 2).

Таблица 2

Влияние эффективной дозы 4 % аршканна с адреналином 1:100 000 на продолжительность и зону ИСА в клинико-лабораторном исследовании

Доза Средняя продолжительность Зона обезболивания

0,3-0,5 мл 21,3±4,2 мин 3,2± 1,3 зуба

0,6-0,9 мл 41,7±6,2 мин 3,6±1,1 зуба

р<0,05 р>0,05

Таким образом, установлена прямая зависимость между дозой анестетика и продолжительность анестезии. Врач может заранее рассчитать необходимое количество вводимого анестетика для проведения всех манипуляций.

Субъективные ощущения. При интрасептальной анестезии исключается богатая и опасная клиника ощущений характерной для ман-дибулярной анестезии (парестезии половины и кончика языка, щеки, губы, подбородка).

При ИСА значительная часть пациентов(85,2 %) отмечала отсутствие парестезии окружающих мягких тканей. Незначительная болезненность места вкола, практически исключалась предварительным введением капли анестетика в сосочек. Только в нескольких случаях пациенты отмечали парестезии мягких тканей в области инъекции, что было связано с анестезией у нижних третьих моляров и введением большого количества анестетика. При успешной ИСА в лаборатории и клинике пациенты описывали чувство «одеревенение» зубов, имеющих высокие болевые пороги (200 мкА).

Аспирация. Частота положительной аспирации впервые была исследована в клинико-лабораторной части работы у 48 добровольцев. Положительная аспирация наблюдалась в виде тонкой струйки крови в 43 случаях из 48 интрасептальных инъекций (89,6 %). Пульпарная анестезия (200 мкА) через 1 мин после инъекции возникла во всех случаях, в которых имела место и положительная аспирация (рис. 2). У пяти субъектов аспирация была отрицательной. Тем не менее, у трех из них порог болевой чувствительности увеличивался и к 10 минуте достиг уровня пульпарной анальгезии - 100 мкА. Аспирация оказалась достоверным критерием эффективного обезболивания, а также важным доказательство сосудистого механизма ИСА.

Влияние ИСА на микроциркуляцию в пульпе зуба. С целью изучения влияния интрасептальной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 на микроциркуляцию пульпы зуба, было проведено специальное исследование с помощью лазерной доплеровской флоу-метрии (ЛДФ). При анализе полученных результатов было выявлено максимальное снижение кровотока в пульпе при успешной ИСА (группа А) в первую минуту после введения анестетика. При неудавшейся инъекции (группа В) объем пульпарного кровотока снижался постепенно и достигал минимума к 10 минуте.

В процентном соотношении интенсивность капиллярного кровотока уменьшалась в среднем по сравнению с исходными значениями:

в группах А на 33,28 %, в В на 24,68 %. При неудавшейся инъекции объем пульпарного кровотока на 10 минуте еще уменьшался, по сравнению с удачной анестезией. К концу исследования, когда болевые пороги зубов возвращались к исходным значениям, объем кровообращения в пульпе приближался к первоначальным результатам.

Болевой порог, мкА

до ИСА после

- аспирация

Рис. 2. Средние величины порога болевой чувствительности первого (4) и второго (5) премоляров (мкА) до и сразу после ИСА в случаях положительной (+) и отрицательной ( ) аспирации с доверительным интервалами (р=0,05)

Влияние различных способов анестезии на сердечно-сосудистую систему. Динамика средних величин сердечно-сосудистых показателей: систолического АД (рис. 3) и частоты сердечных сокращений (рис. 4) при дентальном лечении под инфильтранионным, проводниковым и интрасептальном обезболиванием выделяет заметное их падение к концу вмешательства при всех способах введения.

Обращает на себя внимание всплеск этих показателей у интрасеп-тальной анестезии, достоверно отличающийся от начала и конца вмешательства. Этот период требует особого внимания оператора! Это не наблюдается при инфильтрационной и мандибулярной анестезии.

Рис. 3. Изменение средних значений систолического артериального давления с доверительными интервалами при р=0,05

Пульс

100 90 го

70 60 50 ■ «1 30 20 10 О

р=0,05

^ I

исходное значение

1|

ИИНФ ВИСА М70Р

окончание

Рис. 4. Изменение средних значений частоты сердечных сокращений с доверительными интервалами при р=0,05

Показатели диастолического артериального давления при разных способах анестезий колебались незначительно.

Выраженные изменения систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений после инъекции анестетика наблюдались как лаборатории, так и в клинике. И представляет особый интерес, имеется ли какая-либо разница между этими двумя группами, подвергнутыми одинаковому анестезиологическому воздействию (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели в динамике систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений до и после ИСА 4 % артикаином с адреналином 1:100000 у добровольцев в течение исследования и у пациентов при лечении кариеса и пульпита

Показатель Условия Исход 1 мин 5 мин 15 мин

Систолическое АД (мм рт.ст.) лаборатория 123,7±4,8 131,4+3,9 115,5+4,6 110,2+3,1

клиника 124,8+2,4 128,6+1,8 127,1+2,2 124,1+2,6

р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

Диастолическое АД (мм рт.ст.) лаборатория 72,6±3,6 76,1+3,4 70,3±3,1 70,5±2,7

клиника 78,2±2,3 ' 81,0+1,5 79,5±1,7 77,4±2,5

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0.05

ЧСС (уд./мин) лаборатория 79,2±2,7 85,2±3,8 76,8±3,6 72,1,2,8

клиника 76,8±2,2 86,9+2,1 79,8+2,6 73,0± 1,6

р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Влияние клинического вмешательства, как видно из таблицы 3, практически не сказалось на периоде введения (р>0,05), характеризовавшемся резким сдвигом сердечно-сосудистых показателей. Однако в процессе лечения имело место несколько более высокое систолическое артериальное давление у пациентов и, следовательно, дополнительное напряжение, несмотря на отсутствие боли у них в этот период наблюдения.

Сдвиги сердечно-сосудистых показателей, наблюдаемые во время интрасептального введения анестетика выразились их повышением в средних величинах («среднее артериальное давление по поликлинике»), Большинство исследователей ограничиваются этими данными. Хотя индивидуально наблюдались изменения, как в сторону повышения, так и понижения показателей. Повышение их характеризовалось более высокими цифрами, в результате в среднем наблюдалось повышение этих значений. Впервые на это явление обратили внимание А. Ж. Петрикас и Л. А. Якупова (2006), связав разнонаправленные вегетативные сдвиги его со стрессом в результате внутривенного введения адреналина при внутрикостной инъекции. При этом повышение АД, учащение пульса они связывали активизацией симпатической

направленности стресса, а падение АД и урежение частоты сердечных сокращений с парасимпатической направленностью. Пропорционально этой направленности соответствовал гнпо- или гипертензивные реакции. Это явление наблюдал и описал Медведев при интралигаментарной анестезии в своей диссертации (2011). Мы также обнаружили феномен резкого изменения изучаемых сердечно-сосудистых индексов в период интрасептального введения анестетического раствора. При мониторинге показателей ССС следует учитывать этот возможный сдвиг в результате инъекции, лежащий в основе осложнения при анестезии.

Мониторинг сердечно-сосудистых показателей должен проводиться всем пациентам, а не избирательно, как это рекомендует Совет Европейской Федерации по совершенствованию анестезии в стоматологии (1996).

Кардиоинтервалография при интрасептальной и инфильтраци-онной анестезиях. Одним из графических показателей КИГ является корреляционная ритмография сердечной деятельности - скаттергра-фия. На рисунке 5 представлена скаттерграмма девушки 25 лет после инфильтрационной и инстрасептальной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:100 ООО. Точки сердечного ритма после инфильтрационной анестезии располагаются компактно «кучно», отражая ригидный стационарный ритм. После интрасептальной анестезии дозой в 2,5 раза меньшей, чем при инфильтрационной анестезии на скаттерграмме наблюдается резкий разброс сердечного ритма, формируя «облако».

Исход

гТ гТ п

Инфилырацюниая анествмя 1 ил 4% аргоажа с адреналином 1:100000

Рис. 5. Скаттерграмма субъекта П.Ю.Д, девушки 25 лет после инфильтрационной и инстрасептальной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:100 000

Общие и местные осложнения. Согласно концепции А. Ж. Пет-рикаса, К. В. Ермиловой, М. А. Дубовой и др. (2005), основанной на мониторинге АД и ЧСС до и сразу после анестезии, увеличение или уменьшение систолического давления указывает на направленность возможных системных реакций по симпатическому (гипертен-зивному) или парасимпатическому (гипотензивному, обморочному) типу.

Инфилыпрациониая анестезия. Все общие реакции после инфиль-трационного введения раствора анестетика проявлялись по гипотензивному типу (3/75/4 %). Среди местных осложнений пациенты отмечали резкую болезненность при введение анестетика у верхних передних зубов (3,4 %), развитие гематомы (1,8 %) в месте инъекции и пост инъекционные боли (2,4 %), которые самостоятельно проходили через 1- 2 дня.

Проводниковая анестезия. Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались в 4/65/6,2 % случаях. Все осложнения протекали по гипотензивному типу и выражались снижение артериального давления, слабостью, головокружением. Среди местных осложнений стоит отметить легкое затруднение максимального открывания рта (2,4 %), парестезии в области иннервации нервов (0,8 %), которые проходили в течение 1-2 недель самостоятельно.

Интрасепталъная анестезия. Побочные явления наблюдались в 12(7,8 %) случаях из 154 анестезий. В основном все осложнения протекали по гипотензивному типу, и выражались слабостью, головокружением, снижением частоты пульса, потливостью. У двух пациентов осложнения проявлялись учащением пульса, дрожанием рук, головной болью (гипертензивный тип).

Все жалобы возникли сразу же после введения анестетика, что связано с прямым влиянием адреналина на в-рецепторы вегетативной нервной системы при попадании раствора в циркуляторное русло.

Среди местных последствий анестезии можно отметить незначительную болезненность места вкола через 24 часа при пальпации, которую пациенты не выделяли.

Инъекция и инфекция. Понимая значение микробного фактора в развитие осложнений, нами дополнительно было проведено исследование для определения степени микробного загрязнения иглы при введении ее в околозубные ткани.

Исследование проводится на добровольцах. При выборе добровольцев исключались какие-либо общие заболевания и антимикробная

терапия в течение 30 дней до эксперимента. Все субъекты дали своё информированное согласие.

Исследовались три зоны инъекции до обработки и после обработки. В качестве стандартного препарата для антисептической обработки использовался раствор хлоргексидина 0,05 %.

Суть исследования заключалась в обнаружение микробов, которые внедряются в просвет иглы в момент введения. Они определялась числом колоний, выросших на питательной среде из анестетика в просвете иглы. Производилось шесть вколов в области премоляров нижней челюсти с последующим высеванием образцов на кровяной агар. Использовался картриджный аспирационный шприц с гарпунным штоком, тонкая игла длиной 9 мм и диаметр 0,4 мм, анестетик Убисте-зин в карпулах. Вколы делались в медиальный или дистальный межзубной сосочек Н5 зуба по типу интрасептальной анестезии, в перио-донталъную связку (интралигаментарное обезболивание) и в переходную складку (инфильтрационное) до и после обработки раствором хлоргексидина.

Обработки операционного поля при интасептальной и инфильт-рационной инъекции выполнялась аппликацией тампона с антисептиком на одну минуту; при интралигаментарной - промыванием зубо-десневой борозды раствором антисептика из шприца в течение 30 секунд. В таблице 4 представлены результаты инкубации исследуемого материала.

Таблица 4

Число микробных колоний, выросших из места инъекции у 11 добровольцев

Момент взятия пробы Место инъекции

Сосочек Десневой карман Переходная складка

До обработки 15,7 32,1 35,3

После обработки 8,2 27,1 9,2

Сопоставление трех изучаемых инъекционных объектов показало, что десневой карман и переходная складка на нижней челюсти являются микробно загрязненными участками полости рта. Антисептическая обработка 0,05 % раствором хлоргексидина в течение минуты во всех участках уменьшало микробную загрязненность. Ни в одном случае чистого инъекционного поля получено не было. Луч-

ше всего поддавалась обработке переходная складка и меньше межзубной сосочек. Микробное содержимое десневого кармана практически не изменилось. Поученные данные имеют ориентировочное значение, уже свидетельствующее о сложностях интралигаментарного обезболивания.

Механизм интрасептальной анестезии. Убедительного механизма распространения и действия местного анестетика при введение в вершину межзубной перегородки в литературе не представлено. Считается, что анестетик распространяется диффузно по кости, и его действие сводится к инфильтрационной методике. Других объяснений механизма на настоящий момент нет. Идея А. Ж. Петрикаса о ин-фильтрационно-сосудистом механизме спонгиозных инъекций, разработанная в его работах (1973, 1982,1987, 2010), широко и глубоко представлена в литературе, неоднократно доложена, но не признана, не отрицаема и не дискуссируема как отечественными, так и зарубежными авторами.

В пользу сосудистого механизма ИСА говорят как косвенные признаки (частота успеха, кривая эффект- время, глубина обезболивания, субъективные ощущения, доза анестетика, реакция сердечнососудистой системы), так и прямые доказательства (аспирация и распределение контрастного вещества).

Частота успеха. При ИСА частота успеха не зависит от того, на какой челюсти выполнялось обезболивание (р<0,05). Это говорит об особом механизме анестезии, практически, не зависящем от анатомического строения челюстей.

Кривая эффект- время демонстрирует мгновенное (под иглой) наступление анестезии с резким началом и окончанием в отличие от классической инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Глубина обезболивания. При ИСА в первые минуты после анестезии достигается максимальная глубина (200 мкА), в то время как при инфильтрационной методике углубление происходит медленно и не всегда.

Субъективные ощущения. При ИСА отсутствуют парестезии окружающих мягких тканей, обусловленные инфильтрацией анестетика в них.

Доза анестетика. Эффективная доза анестезирующего раствора меньше более чем в два раза, по сравнению с необходимой дозой для инфильтрационного обезболивания.

Реакция сердечно-сосудистой системы после ИСА уже в первые минуты после введения ярко выражены.

Аспирация. При положительной аспирации пульпарная анальгезии развивалась во всех случаях. Она является важным доказательством сосудистого механизма ИСА, а также достоверным критерием эффективного обезболивания.

Распределение контрастного вещества. Рентгеновское распределение контрастного вещества после интрасептального введения (рис. 6) демонстрирует его наличие как в сосудах окружающих зуб, так и в пульпе зуба (Петрикас А. Ж., 1987).

Рис. б. Внутриротовая рентгенограмма нижней челюсти после интрасептальной инъекции ртути (Петрикас А. Ж., 1987)

Полученные данные позволили сформулировать механизм ИСА следующим образом: через иглу, прошедшую сквозь кортикальную пластинку, лекарственный раствор попадает в губчатое вещество межзубной перегородки, которое представлено мелкими ячейками, отличающимися по размеру. Когда производится вкол, то сначала анестетик распространяется внесосудисто (инфильтрационно) по мелким ячейкам, посредством высокого давления, развиваемого шприцом, разрываются тонкие стенки внутрикостных вен в крупных ячейках. Попав в сосуд, раствор МА движется как по току, так и против тока крови. В зоне инъекции он по венам проникает в пульпу зуба, периодонт, и доходит до мелких артериолах, где происходит перекрытие артериального русла за счет а-адренорецепторов. В этой зоне нарушенного кровообращения, соответствующего наложению жгута при внутрико-стный анестезии конечностей, он диффундирует к находящимся рядом нервам.

В 4 % случаев наблюдалось распределение анестетика по ячейкам без прорыва в сосуды. Попадания его в венозную систему не было, но анестезия наступала, хотя и с задержкой. Это обусловлено диффузной составляющей механизма ИСА.

ВЫВОДЫ

1. Получены следующие показатели эффективности ИСА зубов верхней и нижней челюсти 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО:

• частота успеха на верхней челюсти- 98,2 %, на нижней - 93,5%;

• глубина максимальная (200 мкА);

• скорость наступления одна минута;

• продолжительность колебалась от 10 до 50 минут.

2. Впервые определена протяженность ИСА 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 нижнего первого премоляра, составившая -2,6 зуба.

3. Среди клинических особенностей ИСА следует отметить слабую выраженность субъективных ощущений.

4. Необходимость мониторинга с объективизацией АД и ЧСС, позволяет не только оценить особенности ИСА, но и предупредить нежелательные реакции.

5. ИСА через 1-2 минуты после инъекции сопровождалась у всех исследуемых изменениями ЧСС и АД в сторону увеличения -симпатическая или в сторону уменьшения этих показателей - парасимпатическая реакция.

6. Общие осложнения (слабость, возбуждение, бледность) наблюдались после 7,8 % (12 из 154) анестезий 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 сразу после инъекций. В зависимости от показателей АД, они классифицировались как гипертензивные и как гипотензивные. В основном все осложнения протекали по гипотензивному типу, и выражались слабостью, головокружением, урежением пульса, потливостью. В двух случаях (гипертензивный тип) проявлялся учащением пульса, дрожанием рук, головной болью.

7. Впервые при ИСА проведена постинъекционная аспирация, которая была положительной в 43 случаях из 48 исследований

(89,6 %) ИСА и сочеталась с типичным успехом спонгиозного введения. При отрицательной аспирации пульпарная анальгезия развивалась только в 2 случаях(4,2 %) анестезий с задержкой на 5- 10 мин и меньшей глубиной.

8. Исследование микроциркуляции в пульпе зуба с помощью лазерной флоуметрии после интрасептальной инъекции показало снижение кровотока, что косвенно указывает на внутри пулъпарное распределение анестетика с адреналином.

9. Пробное микробиологическое исследование указывают на необходимость специальной обработки инъекционного поля.

10. Представлен сосудисто-диффузионный механизм распределения анестетического раствора, лежащий в основе эффекта ИСА. Механизм представлен схемой-рисунком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интрасептальную анестезию с 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО можно считать самостоятельным методом выбора при лечении зубов.

2. ИСА решает проблему недостаточности обезболивания нижних боковых зубов, при которой традиционно проводились повторные проводниковые инъекции.

3. Выявлены косвенные прогностические признаки успешной ИСА: положительная аспирация и чувство «одеревенения» зуба.

4. Доза анестезирующего раствора при ИСА больше влияет на продолжительность и меньше на протяженность анестезии и не оказывает воздействия на глубину анестезии.

5. Для получения эффективной анестезии чаще всего достаточно одного вкола, в многокорневых зубах при длительных внутри-пульпарных манипуляциях число вколов может быть увеличено до 2 3.

6. Дробное введение анестетика инъекционным прессорным шприцом обеспечивает безопасную скорость введения.

7. Доза анестетика при ИСА должна подбираться индивидуально с учетом мониторинга исходного уровня АД и ЧСС. ИСА приводит к значительному колебанию АД и пульса сразу после инъекции. Следует предупреждать пациента о возможности появления сердцебиений.

8. Следует избегать применения ИСА у пациентов с высоким уровнем АД и сердечно-сосудистой патологией (III класс ASA).

9. Реакции на интрасептальное введение МА с вазоконстриктором целесообразно разделять на гипотензивные и гипертензивные. Следует ожидать как гипертензивные реакции (криз), так и гипотензивные (обморок). Прогнозировать направленность возможных реакций позволяет мониторинг сердечно-сосудистых показателей.

10. Необходимо проводить предварительную антисептическую обработку места вкола (оптимально 0,2 % раствор хлоргексидина).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрикас А. Ж.,Якупова Л. А., Бородина О. Е., Медведев Д. В., Егорова В. А. Совершенствование методов анестезии при проведении эндодонтического лечения на кафедре терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии // Эндодонтия today. - 2008. - № 1. - С. 45- 53.

2. Бородина О. Е., Петрикас А. Ж. Интрасептальная анестезия зубов верхней и нижней челюсти // Стоматология. — 2009. — № 5. - С. 19-20.

3. Петрикас А. Ж.,Якупова Л. А., Бородина О. Е., Медведев Д. В., Егорова В. А.,Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм // Маэстро стоматологии. - 2009. - № 4(36). -С. 19-23.

4. Петрикас А. Ж., Бородина О. Е., Медведев Д. В. и др. Сосудистые методы обезболивания зубов // Сборник трудов VI всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 10- 13 февраля 2009 г.). - М., 2009. - С. 68- 70.

5. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Бородина О. Е., Медведев Д. В., Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм // Стоматология. — 2010. — № 1. — С.66-70.

6. Бородина О. Е., Петрикас А. Ж. Аспирационный тест при инт-расептальной анестезии нижних зубов //Стоматология. — 2011. — № 1.-С. 34-35

Список сокращений

АД - артериальное давление

ИЛА - интралигаментарная анестезия

ИСА - интрасептальная анестезия

КИГ - кардиоинтервалография

МА - местный анестетик

Н4 - нижний первый премоляр

Н5 - нижний второй премоляр

Н6 - нижний первый моляр

п.ф. - перфузионные единицы

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 05.05.2011 г. Формат 60 х84 '/16. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 33. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. 170006, г. Тверь, Беляковский пер., 21.