Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационный кишечный лаваж в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

На правах рукописи

РГБ ОД

- 8 ¡:;ол т

ШАМАЕВА Татьяна Евгеньевна

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. НЛ. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Эктов В. Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Куликовский В. Ф.;

Ведущая организация:

доктор медицинских наук,

профессор

Редькин А. Н.

Государственный научный центр колопроктологии

Защита диссертации состоится « б »г. в/^— часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, телефон: 52-49-60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан ¿Z-fZ/Ut^A 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мартемьянов С. В.

ЧУЬ. V ' У.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), обусловленной сте-нозирующей опухолью ободочной кишки, продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии (В .Д. Федоров и соавт, 1994; Г.И. Воробьев и соавт., 2000; G. Champault et ai., 1983; K.J. Buechter et al., 1988), что объясняется ростом заболеваемости раком толстой кишки, разноречивостью мнений, касающихся вопросов выбора рациональной хирургической тактики и сохраняющейся высокой послеоперационной летальностью (Тотиков В.З. и соавт., 2001; L.E.J. Kyllönen, 1987; M. Lucev et al., 1988; V. Päunescu et al., 1988). Чаще ОТКН развивается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки - 67-74,5% (Э.Н. Ванцян и соавт., 1988; Г.А. Султанов и соавт., 1996; F. Nucci et al., 1989; В.М. Yu, 1989; I.M. Leitman et al., 1992).

В хирургическом лечении ОТКН наиболее распространены многоэтапные оперативные вмешательства (Б.С. Брискин, 1989; 1999; J. Dargent et al., 1989; G. Benedetti-Valentini et al., 1991), позволяющие устранить кишечную непроходимость и ее причину, а также избежать риск несостоятельности анастомоза (A.C. Алиев, 2001; О. Haas et al., 1992). В то же время, подобного рода операции имеют ряд существенных недостатков: большое количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений после каждого этапа хирургического лечения (В. Cola, S. Farella, 1984); высокие суммарные сроки госпитализации; неполную социальную реабилитацию пациентов с колостомами, заметно ухудшающую качество их жизни (L. Linq, Th. Aberq, 1984; Y. Cantone, 1985; В.Д. Федоров и соавт., 1994; Г.И. Воробьев, 2001).

В настоящее время ведется активный поиск различных вариантов одномоментных радикальных оперативных вмешательств, позволяющих резецировать опухоль и восстановить непрерывность кишечника в условиях толстокишечной непроходимости (Г.В. Пахомова, 1986; Э.Г. Топузов, 1986; H.H. Каншин, P.A. Воленко, 2001; M. Adloff, J.P. Arnaud, 1984; В. Ravo, 1987; P.F. Keane, S.K. Ohri, 1988; J.-C. Le Nell, M. Eloufir, 1994).

В 1980 г. H.A.F. Dudley, A.G. Radcliffe и McGeehan сообщили об успешном использовании при ОТКН метода интраопераци-онного кишечного лаважа (ИОКЛ) с формированием анастомоза. Получив положительную оценку ряда авторов, методика не нашла широкого распространения в клинической практике (Konishi, Т. Muto, 1988; N.M. Koruth, Y.Y. Yougson, 1985; J.J. Murrey, D.J. Jr. Schoetz, 1991). Это объясняется отсутствием практических рекомендаций по определению показаний к применению подобного рода оперативных вмешательств и недостаточной разработкой технологии их выполнения. В литературе отсутствуют углубленные исследования морфологических изменений кишечной стенки и состояния микрофлоры толстой кишки, играющих важную роль в обеспечении барьерной функции кишечника при непроходимости. Остаются невыясненными механизмы патогенетического воздействия интраоперационного лаважа на структурные характеристики кишечной стенки и микробную флору кишечника.

Имеющийся опыт применения энтеросорбции (ЭС) в лечении ОТКН (H.A. Беляков, В.В. Мартынюк, 1989; Г.А. Баранов, 1991; М.В. Гринев, 1992; A.A. Кокая, Э.Г.Топузов и соавт., 2000; 2001) подтверждает ее эффективность с целью детоксикации и противовоспалительного действия на стенку толстой кишки. До настоящего времени отсутствуют исследования по оценке эффективности сочетанного интраоперационного применения кишечного лаважа и энтеросорбции в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости.

Приведенные выше сведения подтверждают актуальность дальнейшей разработки проблемы поиска оптимальных способов одномоментных оперативных вмешательств с использованием методик интраоперационного лаважа при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных кишечной непроходимостью.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью опухолевой этиологии левосторонней локализации путем внедрения в клиническую практику одномоментных оперативных вмешательств с использованием интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Определить варианты использования интраоперацион-ного кишечного лаважа при обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. Уточнить технику выполнения хирургических вмешательств с использованием интраоперационного кишечного лаважа я наложением первичного анастомоза при обтурирующих опухолях ободочной кишки левосторонней локализации»

3. Усовершенствовать методику сочетанного применения интраоперационного лаважа толстой кишки и энтеросорбции при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных непроходимостью.

4. Исследовать влияние интраоперационного лаважа и энтеросорбции на морфологическое состояние кишечной стенки и микробный пейзаж кишечника у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью.

5. Изучить результаты лечения больных ОТКН с использованием интраоперационного лаважа и энтеросорбции.

Научная новизна. Впервые разработана методика сочетанного применения интраоперационного толстокишечного лаважа с энтеросорбцией при опухолях левой половины ободочной кишки, осложненных непроходимостью.

На основании комплексной оценки показателей гомеостаза доказана эффективность сочетанного применения интраоперационного лаважа ободочной кишки и энтеросорбции у больных ОТКН с различными стадиями компенсации кишечной непроходимости.

В работе представлены данные о морфологическом состоянии стенки толстой кишки и микробной флоры кишечника при непроходимости. Изучено влияние кишечного лаважа и энтеросорбции на морфологическую структуру стенки толстой кишки и микробный пейзаж кишечника у больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Дана оценка результатов лечения больных ОТКН с использованием интраоперационного кишечного лаважа и одномоментных хирургических вмешательств с первичным наложением межкишечного анастомоза.

Практическая значимость работы. Определены варианты использования метода интраоперационного лаважа при ОТКН. Усовершенствована техника выполнения интраоперационного кишечного лаважа при обтурирующих опухолях ободочной кишки левосторонней локализации. Внедрен в практику метод одномоментных хирургических вмешательств при ОТКН, позволяющий существенно улучшить качество жизни пациентов. Предложенная методика сочетанного применения интраоперационного лаважа и энтеросорбции обеспечивает раннее устранение эндогенной интоксикации, уменьшает степень нарушений микробной флоры толстой кишки, улучшает морфологические характеристики кишечной стенки, что приводит к снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности.

Положительные результаты сочетанного применения интраоперационного кишечного лаважа с энтеросорбцией и одномоментных резекций позволяют рекомендовать данный способ лечения больных опухолями левой половины ободочной кишки, осложненными кишечной непроходимостью, для внедрения в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное применение интраоперационного лаважа и энтеросорбции создает условия для выполнения одномоментных хирургических вмешательств с первичным наложением межкишечного анастомоза у больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью.

2. Интраоперационный лаваж толстой кишки с энтеросорбцией в условиях толстокишечной непроходимости способствует эффективному снижению показателей эндотоксикоза, восстановлению белкового и электролитного обмена, нормализации кислотно-основного равновесия; положительным образом влияет на морфологическое строение стенки толстой кишки и микрофлору кишечника.

3. Использование интраоперационного кишечного лаважа с первичным формированием межкишечного анастомоза при ОТКН позволяет снизить удельный вес абдоминальных гнойно-септических осложнений и существенным образом улучшить качество жизни оперированных пациентов.

Апробация диссертационного материала.

Материалы и основные положения диссертации доложены

на:

1. IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.

2. V Всероссийской конференции колопроктологов, Ростов-на-Дону, 2001 г.

3. Заседаниях Воронежского областного научно-практического общества хирургов (2000; 2001 гг.);

4. Совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургии № 2, анестезиологии и реаниматологии ФУВ ВГМА им. H.H. Бурденко, г. Воронеж, 2002 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Реализация работы. Внедрено рационализаторское предложение: «Способ интраоперационного кишечного лаважа с эн-теросорбцией» (удостоверение № 2023 от 24.05.94 г., выданное ВГМА им. H.H. Бурденко).

Результаты исследований и методика лечения больных раком левой половины ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, путем сочетанного использования интраоперационного лаважа и энтеросорбции с последующим формированием первичного анастомоза внедрены в практику работы ко-лопроктологического отделения Воронежской областной клинической больницы.

Работа выполнена в Воронежской Государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко на кафедре хирургии № 2 ФУВ ВГМА на базе Воронежской областной клинической больницы № 1 (главный врач - профессор В.Н. Эктов).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включая 23 рисунка, 14 таблиц и указатель литературы, состоящий из 342 отечественных и зарубежных источников.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика клинического материала и методов исследования

1.1. Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на анализе результатов лечения 45 больных обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака левой половины ободочной кишки. В зависимости от метода оперативного лечения больные были разделены на две группы.

Основную группу из 20 человек составили пациенты, которым были выполнены одномоментные оперативные вмешательства с использованием интраоперационного кишечного лаважа в сочетании с энтеросорбцией и последующим формированием первичного межкишечного анастомоза. Возраст пациентов находился в пределах от 30 до 80 лет, составляя в среднем 61,7±1,4 лет. У 4 больных обтурирующая опухоль располагалась в селезеночном углу и нисходящем отделе ободочной кишки, у 16 - в различных сегментах сигмовидной кишки, 5 пациентов было с компенсированной стадией ОТКН, 7 - с субкомпенсированной, и у 8 пациентов диагностирована декомпенсированная стадия кишечной непроходимости. Среди пациентов были выявлены следующие степени распространенности опухолевого процесса по системе ТЫМ: Тз^Мо - у 5, Т4М0М0 - у 7, Тз^Мо - у 2, Т4Ы1М0 - у 5 и Т4№Мо- у 1 больного. У большинства пациентов была сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, а также другие хронические заболевания.

В контрольную группу вошли 25 больных, перенесших наиболее распространенный способ операции при обтурационной толстокишечной непроходимости - операцию Гартмана.

В исследуемых группах пациентов не было статистически значимых различий по возрасту, локализации и степени распространенности опухолевого процесса, стадиям компенсации кишечной непроходимости. Сравниваемые группы больных были сходны по срокам выполнения оперативных вмешательств и объемам выполненных резекций толстой кишки.

1.2. Методы исследования

У исследуемых пациентов определяли следующие гемиче-ские показатели: количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 литре крови, лейкоцитарную формулу крови. В гепаринизированной крови определяли «тесты кровопотери»: уровень гемоглобина по Saly, гематокрит, удельный вес крови. Кислотно-щелочное равновесие и показатели водно-электролитного баланса (калий и натрий) исследовали с помощью аппарата Stat-profile-5 фирмы NOVA Biomedical (США).

Исследовали следующие параметры свертывающей системы крови: концентрацию фибриногена по P.A. Рутберг (1961); каолиновое время по Bergerhof и Roca (1954); силиконовое время по Beller-Graeft (1971); тромбиновое время по Biggs, MacFarlane (1962); протромбиновый индекс по Quick в модификации В.Н. Туголукова (1953); аутокоагуляционный тест по В. Berkard et al. в модификации З.С. Баркагана (1972); растворимые фибринмономерные комплексы орто-фенантролиновым методом.

Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы и уровню лейкоцитарного индекса интоксикации. МСМ определяли спектрофотометрическим методом на аппарате СФ-16 по Н.И. Габриэляну (1981). ЛИИ рассчитывали по упрощенной формуле Я.Я. Кальф-Калифа, использованной Г.И. Лукомским, М.Е. Алексеевой (1988).

Глубину метаболической интоксикации анализировали по уровню осмолярности плазмы крови и соотношения Na/осмолярность плазмы, предложенный D. Boyd (1971), для оценки степени накопления осмотически активных метаболитов.

Лабораторное обследование больных производили в следующие сроки: до операции, на 1-е, 3, 5 и 10 сутки послеоперационного периода.

Состав микробной флоры толстой кишки в условиях ОТКН изучали путем анализа кала на дисбактериоз, взятого у 13 пациентов основной и у 17 - контрольной групп во время операции, забор материала осуществляли из просвета толстой кишки после ее резекции.

В послеоперационном,периоде произведено изучение состава микробной флоры у 13 пациентов основной и 17 - контрольной групп на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода (после восстановления естественного пассажа кишечного содержимого).

Лабораторное изучение микробной флоры кишечника производили по методу, разработанному Ф.Л. Вильшанской и Р.В. Эпштейн-Литвак (1970). Для выявления анаэробной микрофлоры производили посевы на среды Эндо, Левина, Плоскирева, Сабуро, Блаурокк, кровяной агар и др. Количество кишечной палочки и других микробов в 1 г фекалий определяли по числу колоний, выросших на соответствующей питательной среде с пересчетом на количество посеянного материала и степень его разведения.

Гистологическое строение стенки толстой кишки исследовали у 17 больных контрольной и 13 - основной групп. Кусочки кишечной стенки фиксировали формалином и заливали в парафин.

При изучении гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали толщину слизистого, под-слизистого и мышечного слоев стенки кишки; ширину лимфатических и кровеносных капилляров в слизистом и подслизистом слоях; наличие и количество лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов, гемосидерофагов за пределами сосудов в обоих слоях; упорядоченность коллагеновых волокон. Количественную оценку изучаемых структур проводили их подсчетом в поле зрения светового микроскопа при увеличении в 100 раз.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики при помощи программы «Microsoft Excel» на IBM «Duron 900».

2. Результаты собственных исследований

2.1. Интраоперационный кишечный лаваж с одномоментной резекцией толстой кишки

Предоперационная подготовка больных с ОТКН включала в себя следующие основные направления: коррекцию нарушений гомеостаза в зависимости от стадии ОТКН; раннюю профилакти-

ку послеоперационных осложнений; лечение сопутствующих заболеваний.

Механическую очистку кишечника, направленную на купирование симптомов обтурации, проводили всем больным, независимо от сроков поступления и развития стадий кишечной непроходимости. Для этой цели использовали пероральное введение слабоконцентрированных растворов (15-20%) сульфата магния (по 20-30 мл 4-8 раз в сутки) в сочетании с очистительными (или сифонными) клизмами 2-3 раза в сутки.

При компенсированных и субкомпенсированных стадиях ОТКН проводили предоперационную терапию, направленную на коррекцию белковых и аминокислотных нарушений путем внутривенных инфузий плазмы крови, альбумина, ликвидацию синдрома эндогенной интоксикации. При ^компенсированных стадиях ОТКН в связи с выявлением более глубоких нарушений го-меостаза объем предоперационной подготовки расширяли и проводили коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, а также восполнение ОЦК и улучшение микроциркуляции.

Оперативные вмешательства были произведены в сроки от 1 до 8 суток после поступления больных в стационар. У 5 пациентов операции были выполнены в первые сутки после поступления в стационар, у 3 - в течение первых трех суток пребывания в стационаре и у 12 - в сроки от трех до восьми суток от момента поступления.

Методика операции интраоперационного кишечного лаважа в сочетании с энтеросорбцией заключалась в следующем. После широкой срединной лапаротомии проводили ревизию органов брюшной полости с целью определения степени распространенности опухолевого процесса и границ резекции кишечника Затем намечали линию резекции толстой кишки, производили перевязку магистральных сосудов. В зонах нормального кровоснабжения готовили «площадки» для формирования соустья путем освобождения стенки кишки от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 1,5-2 см. После предварительного прошивания аппаратным швом (НЖКА, УКЛ или УО) производили резекцию левой половины ободочной кишки или удаление участка сигмовидной кишки с опухолью.

Вне операционного поля в просвет толстой кишки устанавливали широкий (5-6 см в диаметре) гофрированный резиновый шланг, на котором затем кишку прочно фиксировали двумя шелковыми лигатурами.

После этого выполняли наложение аппендико- или цекосто-мы. При необходимости производили мобилизацию купола слепой кишки. У 17 больных выполнена аппендэктомия с наложением двух серозно-мышечных кисетных швов у основания червеобразного отростка на расстоянии 0,5 см друг от друга. У трех пациентов после перенесенных ранее аппендэктомий произведена цекотомия (отверстие диаметром 0,5-0,7 см).

В слепую кишку на глубину 1,5-2 см вводили зонд, вокруг которого завязывали кисетный шов. В качестве зонда для проведения ирригации использовали катетер Фолея, эндотрахеальную трубку или конусообразный наконечник для энтерального зондо-вого питания с меняющейся величиной наружного диаметра. Катетер или наконечник при помощи магистрали диаметром 10 мм соединяли с резервуаром объемом 3 литра.

Далее приступали к ирригации толстой кишки. В качестве раствора для промывания кишки использовали изотонический раствор электролитов (6,14 г хлорида натрия, 0,75 г хлорида калия, 2,94 г карбоната натрия на 1000 мл воды). Инфузию осуществляли струйным методом, темп ее колебался от 0,1 до 0,2 л/мин., в зависимости от диаметра зонда, находящегося в просвете слепой кишки. Весь процесс промывания осуществляли пассивно. Для выполнения интраоперационного кишечного лаважа, в зависимости от стадии кишечной непроходимости и объема резекции ободочной кишки, требовалось от 6 до 10 литров раствора.

Время, потребовавшееся для выполнения ИОКЛ у первых 4 пациентов, в среднем составило 60±12 минут. У остальных 16 больных время лаважа сократилось до 35±10 минут вследствие совершенствования методики его проведения и отработки техники выполнения оперативного вмешательства Критериями эффективности интраоперационной очистки толстой кишки служили: освобождение толстой кишки от содержимого на основании визуальной и пальпаторной оценки; сокращение диаметра толстой кишки; наличие чистых промывных вод.

После завершения процедуры лаважа производили энтеро-сорбцию. С этой целью в последнюю порцию (400 мл) изотонического раствора электролитов добавляли энтеросорбент микро-сорб-П в количестве 1 г на 1 кг веса больного. Экспозиция сорбента составляла 5-6 минут. После завершения процедуры ИОКЛ в сочетании с ЭС культючервеобразного отростка или цекотоми-ческоё отверстие ушивали кисетным и г-образным швами.

Межкишечный анастомоз «конец в конец» (трансверзосиг-моидный или сигмосигмоидный) формировали атравматичным шовным материалом (полисорб № 3/0). Частое несоответствие диаметров сшиваемых кишок устраняли при помощи соответствующей хирургической техники наложения швов различной частоты и длины. После наложения анастомоза для декомпрессии трансанально вводили резиновый зонд и фиксировали на 8-10 см выше зоны анастомоза. Среди операций в 11 случаях выполнили левосторонние гемиколэктомии, в 9 - резекции различных сегментов сигмовидной кишки.

В послеоперационном периоде была продолжена единая программа лечебных мероприятий, начатая в ходе предоперационной подготовки и самой операции. Для восстановления внутренней среды проводили адекватную инфузионную терапию. Восполнение ОЦК, применение кардиотонических средств и улучшение реологических свойств крови проводили для обеспечения оптимального участия гемодинамического фактора в устранении тканевой гипоксии. С этой же целью, в зависимости от стадии компенсации ОТКН, у больных проводили несколько сеансов ГБО.

Больным с компенсированными и субкомпенсированными стадиями ОТКН проводили УФОК или УФОК в сочетании с ГБО. При декомпенсированной стадии ОТКН сеансы ГС сочетали с ГБО и УФОК. Антибиотики широкого спектра и метронида-зол продолжали вводить в послеоперационном периоде в течение 8-9 суток. После окончания антибактериальной терапии, на 9 - 10-е сутки послеоперационного периода, проводили терапию дисбактериоза кишечника. Энтеральное питание начинали после восстановления функции кишечника, на 4 - 5-е сутки послеоперационного периода.

2.2. Роль энтеросорбции в коррекции метаболических нарушений у больных ОТКН

Сочетанное применение методики интраоперационного лаважа и энтеросорбции способствовало снижению эндогенной интоксикации у больных основной группы. Это подтверждено стабилизацией уровня МСМ и соотношения Ыа к осмолярности плазмы крови и более низким уровнем ЛИИ у пациентов основной группы на 3-й послеоперационные сутки (Р<0,01) (таблица).

Применение интраоперационного лаважа в сочетании с эн-теросорбцией, обеспечивая элиминацию различных токсических продуктов обмена из просвета кишечника и их связывание на поверхности сорбента, способствовало проведению ранней деток-сикации у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Анализ показателей белкового обмена выявил снижение общего количества белка в первые сутки послеоперационного периода у больных обеих исследуемых групп. У больных основной группы происходило раннее восстановление (на 5-е сутки после операции) уровней общего белка и альбумина плазмы крови (60,71±1,15, Р<0,05; 51,45±0,7, Р<0,01).

Полученные данные, демонстрируют положительное влияние интраоперационного лаважа в сочетании с энтеросорбцией на белковосинтетическую функцию печени.

При исследовании кислотно-щелочного равновесия у больных кишечной непроходимостью перед операцией и в различные сроки послеоперационного наблюдения в основной группе пациентов обнаружено устранение умеренно выраженного метаболического ацидоза на третьи сутки после операции (Р<0,01), тогда как в контрольной группе больных склонность к ацидозу сохранялась до 10-х суток послеоперационного периода. Эти данные свидетельствуют о том, что связывание недоокисленных продуктов на поверхности сорбента улучшает процессы метаболизма в целом.

Таблица

Динамика показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде

Показатели Группа исследования До операции После операции

1 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки

МСМ (усл. ед.) Контр. 0,32 ±0,01 0,29 ±0,02 . 0,29 ±0,01 ■ 0,25 ± 0,01 0,2 ±0,01

Осн. 0,32 ±0,01 0,28 ±0,02 0,24 ±0,01, Р<0,01 0,21 ±0,001, Р<0,01 0,18 ±0,01

ЛИИ (р. ед.) Контр. 2,02 ±0,19 3,56 ±0,22 4,02 ±0,2 3,9 ±0,56 2,89 ±2,29

Осн. 2,11 ±0,13 2,9 ±0,17, Р<0,01 3,51 ±0,26 3,1 ±0,3 2,29 ±0,13, Р<0,05

Ма/о$т (р.ед.) Контр. 0,51 ±0,003 0,42 ±0,01 0,44 ±0,01 0,49 ±0,01 0,49 ±0,01

Осн. 0,51 ±0,004 0,47 ±0,01, Р<0,001 0,48 ±0,01, Р<0,001 0,49 ±0,01 0,5 ±0,003

Анализ электролитного состава крови выявил гипокали-эмию и гипонатриэмию в первые сутки после операции у больных в обеих исследуемых, группах. В послеоперационном периоде в контрольной группе больных уровень К+ оставался практически неизменным. Значение Ыа+ приходило к норме только к 10-м суткам послеоперационного периода. У больных, перенесших интраоперационный лаваж в сочетании с ЭС, начиная с первых суток после операции, уровни К+ и были достоверно вы-

ше, чем в контрольной группе (Р<0,0). Полученные данные позволяют сделать вывод, что применение интраоперационного кишечного лаважа с энтеросорбцией у больных ОТКН не приводит к углублению исходных нарушений водно-электролитного обмена, способствуя их более раннему восстановлению в послеоперационном периоде.

2.3. Влияние кишечного лаважа и энтеросорбции на состояние микробной флоры толстой кишки и морфологическое строение кишечной стенки у больных толстокишечной непроходимостью

Микробная флора кишечника, играющая важную роль в обеспечении трофики кишечной стенки, изучена при ОТКН у большей части пациентов основной и контрольной групп. У больных ОТКН выявлены нарушения ее количественного и качественного состава, проявляющегося в снижении общего количества кишечной палочки (Р<0,05) и высоком содержании условно-патогенных бактерий (гемолизирующей кишечной палочки, ге-молизирующего стафилококка, микробов рода Proteus, грибов рода Candida).

Исследование динамики изменений кишечной микрофлоры в послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах доказало эффективность ИОКЛ и ЭС в коррекции нарушений биоценоза толстой кишки у больных толстокишечной непроходимостью. У больных основной группы выявлено снижение уровня условно-патогенной микрофлоры и рост общего количества кишечной палочки на 5-е сутки после операции (Р<0,01) и до нормы на 10-е сутки послеоперационного периода (Р<0,001).

Однако восстановление нормального пейзажа толстой кишки в послеоперационном периоде происходило медленно и часто не завершалось к моменту выписки больных из стационара у пациентов обеих групп. Этот факт диктует необходимость проведения терапии дисбактериоза кишечника у пациентов с ОТКН в послеоперационном периоде. Тем не менее, выявляемая у пациентов основной группы отчетливая тенденция к восстановлению нормальной микрофлоры толстой кишки, играющей основную роль в

обеспечении питания эпителия кишечной стенки, является важным фактором оптимизации условий заживления первичных межкишечных анастомозов в условиях ОТКН.

Изучение строения кишечной стенки у больных с ОТКН выявило нарушение микроциркуляции и неспецифическую воспалительную реакцию в ее слизистом и подслизистом слоях. При гистологическом исследовании обнаружен отек слизистой оболочки: расширение межклеточных пространств, расширение лимфатических сосудов и капилляров; лимфоплазмоцитарная инфильтрация, наличие диапедеза эритроцитов и появление ге-мосидерофагов, неровная базальная мембрана эпителия. В подслизистом слое определялось скопление лимфоидных элементов, расширение и полнокровие сосудов, гипертрофия мышечного слоя.

После проведения ИОКЛ и энтеросорбции выявлено уменьшение интерстициального отека, уменьшение ширины капилляров и лимфатических сосудистых структур как в слизистом, так и в подслизистом слоях, выравнивание базальной мембраны эпителия, более плотное прилегание к ней эпителиальных клеток, отсутствие диапедеза эритроцитов, снижение воспалительной инфильтрации. В ходе исследования замечена четкая положительная тенденция к устранению воспалительной реакции в стенке толстой кишки после проведения ИОКЛ и энтеросорбции.

Уменьшение интерстициального отека и диапедеза эритроцитов в слизистом и подслизистом слоях, выравнивание базальной мембраны эпителия свидетельствуют о положительном воздействии интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции на основные структурные компоненты стенки толстой кишки при ее обтурации.

Характерные изменения кишечной стенки при ОТКН и тенденция к восстановлению структуры стенки при использовании интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции демонстрируют возможность применения резекции кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза в условиях обту-рационной толстокишечной непроходимости.

2.4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных ОТКН с использованием кишечного лаважа и энтеросорбции

При изучении общей продолжительности операций больных выявлено, что длительность оперативного вмешательства в обеих группах зависела от объема производимой резекции кишки, стадии компенсации кишечной непроходимости, технических особенностей операции. Увеличение длительности операции у больных основной группы произошло за счет времени, потраченного на процедуру интраоперационного лаважа, при этом общая продолжительность оперативного вмешательства существенно не изменилась. Вместе с тем, при сравнении средней длительности операций основной (с использованием ИОКЛ) и контрольной (операция Гартмана) групп достоверных различий выявлено не было.

Различные осложнения в послеоперационном периоде развились у 40% больных основной и 48% пациентов контрольной группы. В обеих . группах больных преобладали осложнения гнойно-септического характера, уровень и характер которых зависел от стадии компенсации кишечной непроходимости.

Ограниченная несостоятельность межкишечного анастомоза, не потребовавшая повторной операции, была диагностирована у двух пациентов основной группы. Другими осложнениями были: нагноение послеоперационной раны (3), пневмония (1), желудочное кровотечение (1). В основной группе умер 1 (5%) больной от тяжелых осложнений, связанных с катетеризацией подключичной вены.

Наиболее частым осложнением у пациентов контрольной группы было нагноение ран (у 4 пациентов). У 2 человек в послеоперационном периоде образовались внутрибрюшные абсцессы -поддиафрагмальный и в полости малого таза, у 2 больных развилась пневмония, которая в 1 случае осложнилась сепсисом. В контрольной группе умер 1 (4%) больной вследствие перитонита из-за несостоятельности тонкокишечного анастомоза после комбинированной операции по поводу местно распространенной опухоли сигмовидной кишки.

Большая частота и тяжесть гнойно-септических, в том числе абдоминальных осложнений, у пациентов контрольной группы привели к необходимости более длительного и интенсивного лечения, что отразилось на сроках пребывания больных в стационаре. Продолжительность послеоперационного лечения в стационаре пациентов контрольной группы (21,3±2,8), была достоверно" выше аналогичных показателей у больных основной группы (16,6 ±1,7, Р<0,01).

Таким образом, сочетанное применение при лечении толстокишечной непроходимости ИОКЛ и ЭС способствует эффективной ранней детоксикации организма и коррекции нарушений гомеостаза. Проведение интраоперационного лаважа в сочетании с ЭС уменьшает степень нарушений микробной флоры толстой кишки, улучшает морфологические характеристики кишечной стенки.

Анализ результатов хирургического лечения ОТКН в сочетании с интраоперационным лаважем и ЭС показывает эффективность данного метода оперативного лечения толстокишечной непроходимости, обеспечивающего восстановление непрерывности толстой кишки в условиях ее обтурации, что дает основания для более широкого внедрения данного метода оперативного лечения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе обтурационной толстокишечной непроходимости среди различных многосистемных нарушений гомеостаза важную роль играют прогрессирующая эндогенной интоксикации и грубые нарушения микробной флоры толстой кишки.

2. К характерным морфологическим изменениям кишечной стенки при обтурационной толстокишечной непроходимости относятся нарушения микроциркуляции и неспецифическая воспалительная реакция в ее слизистом и подслизистом слоях.

3. Сочетанное применение интраоперационного кишечного лаважа с энтеросорбцией в лечении ОТКН способствует

ранней элиминации основных компонентом эндотоксикоза, уменьшает степень нарушений микробной флоры толстой кишки, улучшает морфологические характеристики кишечной стенки.

4. Использование интраоперационного кишечного лаважа в сочетании с энтеросорбцией у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью создает условия для выполнения одномоментных радикальных оперативных вмешательств с первичным формированием межкишечного анастомоза.

5. В условиях обтурационной толстокишечной непроходимости интраоперационный кишечный лаваж и одномоментная резекция кишки, не потенцируя риска развития послеоперационных осложнений, обеспечивают эффективную реабилитацию и улучшение качества жизни оперированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанное применение интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции в условиях обтурационной толстокишечной непроходимости, наряду с механической очисткой толстой кишки, обеспечивает проведение ранней детоксикации и эффективной корригирующей терапии.

2. Выявляемые при обтурационной толстокишечной непроходимости разноплановые нарушения кишечной микрофлоры носят устойчивый характер и требуют проведения комплексной терапии в различные сроки послеоперационного периода.

3. Применение в клинической практике интраоперационного кишечного лаважа позволяет внедрить при хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости одномоментные оперативные вмешательства с первичным восстановлением непрерывности кишечника.

4. Совершенствование техники выполнения хирургических вмешательств с использованием интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции сокращает риск инфицирования брюшной полости и способствует снижению риска послеоперационных осложнений.

5. С учетом специфики технологии операций и необходимости применения современных вариантов интенсивной терапии одномоментные хирургические вмешательства при кишечной непроходимости на основе использования интраоперационного кишечного лаважа и энтеросорбции целесообразно осуществлять в условиях специализированных колопроктологических стационаров.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Профилактическое применение антибиотиков в коло-проктологии // Актуальные вопросы современной хирургии: Труды Всероссийской конференции хирургов. - Волгоград. - 1993. -С. 50-51 (соавт.: В.Н. Эктов, А.М. Романов).

2. Хирургическая тактика и интенсивная терапия в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Актуальные вопросы хирургии: Тезисы докладов IX съезда хирургов Липецкой обл. - Липецк. - 1994. - С. 143-144 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, A.M. Романов, A.A. Хрячков).

3. Опыт хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Проблемы судебной медицины и клинической практики: Материалы областной научно-практической конференции. - Воронеж. - 1994. -С. 128-129 (соавт.: В.Н. Эктов, В.И. Булынин, А.И. Наливкин, А.М. Романов).

4. Энтеросорбция и интраоперационный лаваж ободочной кишки в срочной колопроктологии // Здоровье человека и действие факторов внешней среды: Тез. докл. научно-практ. конференции. - Губкин. - 1995. - С. 122-123 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, A.M. Романов).

5. Комплексная профилактика гнойных послеоперационных осложнений в неотложной колопроктологии // Тез. докл. Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар. - 1995. - С. 567568 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, A.M. Романов).

6. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь. Сб. научных статей. - Воронеж. - 1996. - С. 349-353 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, А.М. Романов, A.A. Хрячков, Р.В. Попов).

7. Интраоперационный кишечный лаваж в лечении обтурирующих опухолей толстой кишки левосторонней локализации // Проблемы колопроктологии: Вып. 16: Респ. сб. научн. трудов. - М. - 1998. - С. 240-242 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, А.М. Романов, Р.В. Попов).

8. Интраоперационный кишечный лаваж с энтеросорбен-том в лечении опухолей толстой кишки, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью // IX Всероссийский съезд хирургов. Материалы съезда. - Волгоград. - 2000. - С. 234-235 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин).

9. Энтеросорбция и интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при стенозирующих опухолях левой половины ободочной кишки // Проблемы колопроктологии: Вып. 17. -М. - 2000. - С. 467-469 (соавт.: В.Н. Эктов).

■ 10. Радикальные оперативные вмешательства при колорек-тальном раке // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. V Всероссийской конференции с международным участием. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 87-88 (соавт.: В.Н. Эктов, А.И. Наливкин, A.M. Романов).

Тип. ВГАУ. Зак. № 1387 - 2002 г. Тираж 100 экз. Объем 1 п. л.