Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Интраоперационные реакции сосудистой системы в кардиоанестезиологии

00501

На правах рукописи

9641

АКСЕЛЬРОД Борис Альбертович

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 е ДПР 2012

Москва-2012 г.

005019641

Работа выполнена в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор, д.м.н. Академик РАМН, профессор, д.м.н.

БУНЯТЯН Армен Артаваздович САНДРИКОВ Валерий Александрович

Официальные оппоненты:

ЕРЕМЕНКО Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии II

КОЗЛОВ Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, заведующий научно-организационным отделом

СЫРКИН Абрам Львович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «/У» ^ ^ 2012 г. в на заседании диссертационного совета Д 001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (119991, Москва, Абрикосовский пер. д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан « 'р » ■У-^' 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

НИКОДА Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во время анестезии сосудистая система является вторым по значимости после сердечного выброса фактором, влияющим на поддержание гемодина-мической стабильности и адекватной тканевой перфузии [Morales D., 2003]. Интраоперационная дисфункция сосудов большого круга кровообращения проявляется изменением их тонуса и реактивности. В различных формах это осложнение встречается во время всех кардиохирургических операций.

Большое клиническое значение имеет повышение тонуса и реактивности резистивных сосудов, которое часто сопровождается интраоперационной артериальной гипертензией (ИАГ). Подобное осложнение наблюдается у 4080% пациентов во время операций реваскуляризации миокарда [Aronson S., 2008]. Высокая частота ИАГ обусловлена сложностью управления симпатическим отделом вегетативной нервной системы (ВНС), который является основным фактором регуляции тонуса резистивных сосудов. ИАГ повышает кровоточивость и увеличивает частоту периоперационных инфарктов и инсультов [Vuylsteke А., 2000].

Снижение тонуса резистивных сосудов является частым осложнением во время анестезии у кардиохирургических больных. Интраоперационная сосудистая недостаточность (ИСН) встречается у 5 - 25 % пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения [Lenglet S., 2011; Sun X., 2008]. Даже кратковременная гипотония приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных [Mangano D., 1999]. Проблема ИСН до настоящего времени не решена, что обусловлено патогенезом данного состояния, трудностью определения этиологии и сложностью его профилактики [Landry D., 2001].

По-прежнему остро стоит проблема поддержания тонуса емкостных сосудов во время кардиохирургических операций [Michard F., 2005], снижение которого приводит к возникновению или усугублению гиповолемии [Lim Т., 2008]. Интраоперационная относительная гиповолемия сопровождается

ухудшением результатов хирургического лечения [Кароог Р., 2008]. Решение проблемы затрудняется отсутствием общепринятого алгоритма оценки и коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла.

От состояния сосудов микроциркуляторного русла, в котором происходит транскапиллярный обмен, во многом зависит поддержание адекватной тканевой перфузии [Тихонова И.В., 2005]. Хирургическая агрессия, анестезия и искусственнее кровообращение (ИК) оказывают значительное негативное влияние на микрососуды [De Backer D., 2009]. Известно, что нарушение тканевой перфузии ухудшает результаты хирургического лечения в кардиохирургии [Ruel М., 2004]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, система микроциркуляции до сих пор остается компонентом гемодинамики, который трудно оценить и которым трудно управлять во время кардиохирур-гических операций.

Проблема дисфункции сосудистой системы во время анестезии до настоящего времени остается нерешенной, что обусловлено отсутствием у клиницистов системного подхода в оценке интраоперационных сосудистых реакций. Ятрогенный характер данного осложнения, сложность методов оценки и коррекции нарушений сосудистого тонуса поддерживают актуальность проблемы. Отсутствие достоверной информации о состоянии сосудистой системы осложняет выбор оптимальной методики анестезии и затрудняет профилактику сосудистых нарушений. Эмпирически подобранная интраопе-рационная терапия подобных осложнений имеет низкую эффективность. Для выбора адекватного метода лечения требуется объективная оценка интегральных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы, что в настоящее время в клинических условиях по-прежнему вызывает затруднения. В тоже время, правильное решение можно принять, только оценив функцию всех уровней сосудистой системы большого круга кровообращения: рези-стивных сосудов, емкостных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла.

Цель работы

Изучить интраоперационные сосудистые реакции и определить оптимальную стратегию диагностики, профилактики и коррекции нарушений функции сосудистой системы у кардиохирургических больных

Задачи исследования

1. Выявить закономерности интраоперационных реакций сосудов большого круга кровообращения у кардиохирургических больных

2. Изучить механизмы нарушений тонуса и реактивности резистивных сосудов во время оперативного вмешательства

3. Обосновать выбор оптимальной стратегии анестезиологического обеспечения для предупреждения нарушений функции резистивных сосудов

4. Изучить реакции сосудов емкостного русла во время анестезии

5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла

6. Изучить микроциркуляцию и тканевую оксигенацию во время анестезии у кардиохирургических больных

7. Определить принципы профилактики и лечения нарушений тканевой перфузии, обусловленной сосудистыми реакциями

8. Разработать алгоритм комплексной клинической оценки сосудистой системы пациента во время анестезии

Научная новизна

Впервые в клинических условиях применен протокол комплексного анализа работы сосудистой системы во время анестезии с раздельной оценкой резистивного, емкостного и микроциркуляторного русла. Проведен анализ интраоперационных сосудистых реакций в зависимости от их длительности (кратковременные и долговременные сосудистые реакции). Впервые предложена оценка функции сосудистой системы больного во время анестезии на основе последовательных функциональных проб.

Впервые для прогноза вероятности возникновения интраоперационной артериальной гипертензии и выбора адекватной гипотензивной терапии применена методика оценки состояния вегетативной нервной системы с исполь-

зованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и орто-статических проб (активной ортостатической и антиортостатической).

Изучено влияние и уточнен механизм действия на сосудистую систему мидазолама, кетамина и пропофола у кардиохирургических больных.

Впервые разработан комплексный протокол профилактики интраопера-ционной сосудистой недостаточности.

Впервые для анализа состояния емкостного русла и волемического статуса предложено использовать транспульмональную термодилюцию в сочетании с последовательными функциональными пробами (тесты пассивного поднятия нижних конечностей и проба с инфузионной нагрузкой).

Впервые предложено использовать методы лазерной доплеровской фло-уметрии для мониторинга микроциркуляции во время кардиохирургических операций.

Впервые изучены нарушения периферической микроциркуляции при операциях с нормотермическим ИК и на работающем сердце. Для оценки реактивности микрососудов и изучения состояния эндотелия у больных с различными вариантами кардиологической патологии проведены окклюзионные пробы во время анестезии.

Для оценки региональной оксигенации использован одновременный мониторинг тканевой и церебральной оксиметрии на основе методики близкой к инфракрасной спектроскопии у кардиохирургических больных.

Впервые исследовано влияние предоперационного введения левосимен-дана на сосудистую систему во время анестезии и разработаны методики коррекции возникающих сосудистых нарушений.

Практическая значимость

Разработанная и внедренная в повседневную практику отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН программа комплексной оценки сосудистой системы позволяет выбрать индивидуальные методы коррекции сосудистых реакций во время операции.

Предложенные алгоритмы оценки и коррекции кратковременных реакций сосудистого русла (емкостного и резистивного) дают возможность уве-

личить гемодинамическую стабильность во время анестезии. Внедрение комплексной программы профилактики снижения тонуса резистивных сосудов привело к уменьшению частоты интраоперационной сосудистой недостаточности.

Выбор индивидуальной для каждого больного тактики инфузионной терапии позволил стабилизировать гемодинамику во время операции, предотвратить развитие кислородной задолженности и улучшить метаболические показатели в раннем послеоперационном периоде. Внедрение методов мониторинга периферической микроциркуляции и тканевой оксиметрии позволило в клинических условиях объективно оценить кровоток в микроциркуля-торном русле и тканевую перфузию.

Разработанные подходы к диагностике, профилактике и лечению нарушений сосудистого тонуса позволяют повысить безопасность больного во время кардиохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раздельный анализ состояния различных отделов сосудистой системы (ре-зистивное, емкостное и микроциркуляторное русло) позволяет выявить причины нарушений тонуса сосудов и принимать правильные, патогенетически оправданные клинические решения, что повышает управляемость гемодинамики во время анестезии и повышает безопасность больного

2. Вегетативная нервная система оказывает ведущую роль в реализации нарушений тонуса и реактивности всех отделов сосудистой системы во время анестезии

3. Для объективной оценки работы сосудистой системы требуется проведение повторных функциональных проб, что обусловлено изменением ее реактивности под влиянием фармакологических и хирургических факторов

4. Проведение комплексной, индивидуальной для каждого больного профилактики, позволяет значительно снизить частоту нарушений тонуса сосудов емкостного и резистивного русла

5. Применение левосимендана приводит к значительному улучшению периферической микроциркуляции за счет снижения миогенного тонуса микрососудов

6. Несмотря на развивающуюся во время анестезии температурную вазокон-стрикцию, у сосудов микроциркуляторного русла сохраняется реактивность

7. Во время операций с нормотермическим искусственным кровообращением развиваются более значимые нарушения периферической и центральной микроциркуляции, чем при операциях на работающем сердце

8. У кардиохирургических больных эндотелиальная дисфункция является одной из причин нарушений микроциркуляции во время анестезии

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в повседневную работу отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации II (кардио-анестезиологии) (заведующий - профессор H.A. Трекова) отдела анестезиологии и реанимации (руководитель - академик РАМН, профессор A.A. Буня-тян) и в отделе клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики (руководитель - академик РАМН, профессор В.А. Сандриков) Федерального государственного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН (директор - профессор C.JI. Дземешкевич).

Апробация результатов работы

Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научных конференциях и съездах:

1. Заседания Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (МНОАР) в 2001 г., (премия за лучший доклад года) и выездные ежегодные сессии МНОАР в г. Голицино (2003 г., 2008-2011 гг.)

2. Всероссийские съезды Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010 г.; Санкт - Петербург, 2006 г., 2008 г.

3. VII Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», Москва 2010 г.

4. Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии» Москва, 2005 и 2009 гг.

5. Научно-практические конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва 2004 г., 2003 г., 2006 -2008 гг.

6. Ежегодные конференции Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА) (Лондон, Великобритания, 2004 г., Монпелье, Франция 2005 г.; Афины, Греция 2009 г.; Эдинбург, Шотландия 2010 г.; Вена, Австрия 2011 г.)

7. Немецкие конгрессы анестезиологов (ЭАС), Гамбург, 2007 г., Нюрнберг, 2010 г.

8. Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998, 2000 -2002 гг., 2005-2011 гг.

9. Ежегодные сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998, 2001, 2008,2010 гг.

Личный вклад автора Автор самостоятельно определял выбор и направление исследования, анализировал и обобщал полученные данные. В работах, выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработке дизайнов исследований и их проведении, обрабатывал, анализировал и проводил научное обоснование полученных результатов. На всех этапах исследования (от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и формулировки выводов и практических рекомендаций) вклад автора является определяющим.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 86 научных работ, из них 15 статей (14 - в реферируемых журналах из списка рекомендованных ВАК), 10 публикаций в зарубежных журналах и одно практическое руководство.

Объем и структура работы

Диссертация изложена в монографическом стиле на страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных результатов и их обсуждений с заключением в каждой главе, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 74 отечественных и 418 зарубежных источников. Работа иллюстрирована Л таблицами и 64 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В исследование включено 310 кардиохирургических больных, оперированных в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН в 1999-2011 гг. По антропометрическим параметрам и по возрасту (58 ± 12,6 лет) пациенты были однородны, среди них было 269 мужчин и 41 женщина. Все больные относились к 1II-IV функциональному классу по классификации NYHA, имели сниженные показатели физического статуса по классификации ASA (III-IV) и относились к категории высокого анестезиологического риска (IV по классификации МНОАР). Для проведения работы сформированы две выборки больных, разделенные по нозологии и состоянию сократительной функции сердца. Из этих двух выборок впоследствии формировались группы пациентов для решения конкретных задач исследования.

I выборка - больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) (п=231). В эту выборку вошли пациенты с изолированным поражением коронарных артерий, без поражения клапанов сердца и с нормальной сократительной функцией миокарда (фракция изгнания левого желудочка (ФИ JDK) более 35%, среднее значение составило 49,8±4,7%). Все они относились к III и IV функциональным классам стенокардии напряжения. Больные ИБС оперировались в условиях искусственного кровообращения (ИК), а также на работающем сердце.

II выборка - больные с хронической сердечной недостаточностью

(ХСН) (п=79). В данную выборку вошли больные с ХСН на фоне дилятаци-

онной кардиомиопатии (п=32) и пациенты с ИБС, у которых хроническая сердечная недостаточность возникла на фоне постинфарктного ремоделиро-вания левого желудочка (п=47). У больных отмечалось выраженное снижение сократимости миокарда ЛЖ (ФИ ЛЖ менее 30%, среднее значение составило 25,5±4,9%). Пациентам с ХСН выполнялась коррекция клапанной патологии, при необходимости - пластика левого желудочка и шунтирование коронарных артерий.

Общая характеристика оперативных вмешательств приведена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика оперативных вмешательств

Параметр ИБС ХСН

ИК без ИК

п 146 85 79

Продолжительность операции, мин 284±28 223±68 439±37

Длительность ИК, мин 86±29 — 114±31

Длительность ишемии миокарда, мин 66±32 — 89±39

Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии с использованием фентанила, пропофола, мидазолама, кетами-на и галогенсодержащих анестетиков (изофлюрана, севофлюрана) по принятой в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН методике.

Операции с ИК проводились в условиях нормотермии (целевая центральная температура - I центр. = 35,5-36,6°С), поверхностной гипотермии (1 центр. = 32-34°С) и умеренной гипотермии (1 центр. = 28-30°С) с перфузион-ным индексом 2,5 л/мин м2. А Дер поддерживали на уровне 60-80 мм рт. ст., гематокрит от 26 до 30%.

Методы обследования больных Для решения поставленных задач у пациентов в предоперационном периоде и во время анестезии, помимо стандартного кардиоанестезиологиче-ского мониторинга, применялись различные исследовательские методики.

При исследовании резистивных сосудов для объективной оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) в предоперационном периоде и во время анестезии применялся спектральный анализ коротких записей вариабельности сердечного ритма. Для записи ЭКГ использовался кардиоканал тетраполярного реографа (РПКА2-01, «МЕДАСС»), Анализировались следующие показатели: мощность волн в диапазонах HF, LF, отношение LF/HF, HF normal, LF normal, общая спектральная мощность, а также средняя ЧСС. Реактивность ВНС и резистивных сосудов определялась с помощью функциональных проб. Активная ортостатическая проба проводилась за сутки до операции (п=75), пассивная антиортостатическая проба с отрицательным углом наклона операционного стола -20° (п=50) выполнялась после вводной анестезии. Проведенные пробы позволяли определить тип вегетативного ответа на фоне предоперационной подготовки и вводной анестезии. Оценивалась стационарная часть реакции (5-10 мин. от начала теста).

При исследовании емкостных сосудов волемический статус больных и центральная гемодинамика определялись с помощью тетраполярной реогра-фии (до операции и в предперфузионном периоде; РПКА2-01, НТЦ «Ме-дасс», п=40) или с помощью транспульмональной термодилюции (во время операции PICCO-plus, Pulsion Medical System, n=125). Для оценки реактивности емкостных сосудов использовались функциональные пробы. Тест пассивного поднятия нижних конечностей (ТППНК 1, п=54) под углом 45° позволял определить тип гемодинамической реакции на волемическую нагрузку. При выявлении гиповолемии проводился тест с объемной нагрузкой (п=54). Целевые значения индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) достигали за счет инфузии ГЭК 6% (Инфукол 6%, SerumWerk Bernburg AG). Инфузия проводилась с шагом в 100 мл до момента достижения максимально возможного сердечного выброса за счет увеличения ИГКДО. Обе пробы позволяли определить объем и темп инфузионной терапии перед началом вводной анестезии. После вводной анестезии проводился ТППНК 2 (п=36) для повторного определения волемического статуса и чувствительности к объемной нагрузке.

Для оценки периферической микроциркуляцип использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), применялся лазерный анализатор микроциркуляции крови (ЛАКК-02, НПП «Лазма», п=78). Датчик прибора располагался на подушечке второго пальца кисти. С помощью лазерного излучения зондировались ткани в ближней инфракрасной области спектра (длина волны 830 нм) в объеме 1 мм3. Для анализа микроциркуляторного кровотока оценивались средние значения изменения перфузии: показатель микроциркуляции (М), показатели нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса микрососудов, а также показатель шунтирования (ПШ). Проводился мониторинг центральной (в носоглотке и прямой кишке) и периферической (палец кисти) температуры.

Тканевая и церебральная оксиметрия на основе близкой к инфракрасной спектроскопии позволяла определить состояние микроциркуляции и региональной оксигенации во время анестезии. Использовался лазерный тканевой оксиметр (FORE-SIGHT, CAS Medical System's, n=50), один датчик прибора располагался на предплечье, а второй датчик - на лбу в проекции правого полушария.

Для увеличения информативности обеих методик использовалась проба с артериальной окклюзией (ПАО), во время которой давление в манжетке тонометра быстро (менее 5 сек) нагнеталось до уровня 240 мм рт. ст., а после 3 мин. пережатия артерии - быстро сбрасывалось.

При использовании ЛДФ оценивались Mmi„ — минимальное значение показателя микроциркуляции в процессе окклюзии, Mmai - максимальное значение показателя микроциркуляции в процессе развития реактивной по-стокклюзионной гиперемии, РКК - резерв капиллярного кровотока, Tmai -интервал времени (в секундах) от снятия окклюзии до достижения Mmax, Тт - время полувосстановления кровотока. При использовании тканевого окси-метра определяли St02 „¡п — минимальное значение тканевой оксигенации во время ПАО, кислородный резерв и St02 ma, - максимальный уровень оксигенации во время реактивной гиперемии.

У группы больных (п=77, АКШ с ИК) во время операции колориметрическим методом на спектрофотометре определялась концентрация общего магния плазмы крови. У ряда больных (п=32, АКШ с ИК) до перфузии и спустя 3-4 ч. после окончания ИК проведено определение в крови провоспа-лительных цитокинов: IL-6, IL-8 и TNF. Определение цитокинов осуществляли иммунно-сорбентным методом с помощью китов фирмы Cyt Immun Since Inc (США). Анализы выполнялись в отделе трансфузиологии и лабораторных технологий ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (заведующий — профессор A.A. Рагимов).

Статистическую обработку материала исследования осуществляли с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows». Вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное квадратичное отклонение (о). В зависимости от типа и распределения переменных, а также количества наблюдений использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки значимости различий между двумя независимыми выборками применялся t-тест Стьюдента или критерий Манна-Уитни, для оценки достоверности различий между двумя связанными выборками - t-тест Стьюдента или критерий Уилкоксона. При анализе достоверности частоты качественных признаков использовался критерий у? или точный критерий Фишера. Связь признаков анализировалась с применением корреляционного и регрессионного анализа. При корреляционном анализе в зависимости от характера распределения и количества наблюдений использовали коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При изложении материала данной работы в тексте и таблицах данные приведены в формате М±о.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ реакций сосудистой системы проводился в зависимости от сосудистого региона (резистивные сосуды, емкостные сосуды и микроциркуля-торное русло) и от длительности сосудистых реакций. Выделялись кратковременные (от нескольких сек до 10 мин) и долговременные (более 10 мин) реакции. Кратковременные сосудистые реакции можно легко скорректиро-

вать объемной нагрузкой и/или дробным введением следовых доз вазопрес-соров, снижением дозы или скорости введения препаратов для анестезии. Долговременные нарушения сосудистого тонуса нуждаются в длительной терапии. Они чаще, чем кратковременные сосудистые реакции, могут приводить к различным осложнениям во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

I. Повышение тонуса и реактивности сосудов резистивного русла Повышение тонуса и реактивности, а также снижение эластичности ре-зистивных сосудов играют важную роль в развитии интраоперационной артериальной гипертензии. Для изучения ИАГ было обследовано 75 больных ИБС. В 72,2% случаев (от п=36, р<0,05) ИАГ длилась менее 5% от всего времени анестезии и была отнесена нами к кратковременным сосудистым реакциям. Частота встречаемости различных типов ИАГ представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости различных типов ИАГ

Тип артериальной гипертензии Граннцы диапазона (мм рт. ст.) Частота (%, от п = 36)

Систолическая АД сист>150 АД диаст<90 61,1*

Смешанная АД сист>150 АД диаст>90 36,1

Диастолическая АД диаст>110 2,8

* р<0,05 относительно других типов ИАГ

В развитии данного осложнения основную роль играет высокая активность симпатического отдела ВНС, которая вызывает увеличение тонуса и реактивности сосудов резистивного русла. Сочетание анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатических проб позволило объективно определить тип вегетативного ответа на различных этапах операции. Высокая частота систолической артериальной гипертензии говорит о ведущей роли увеличения жесткости сосудистой стенки в патогенезе ИАГ.

Несмотря на адекватную предоперационную терапию, у значительного числа больных сохраняется высокая симпатическая активность, которая сопровождается ИАГ (см. рис 1).

80 -■ %

77,0

60 ■

52,3

20 -

40 -

0

нет

*

Высокая симпатическая активность

Сбалансированный тип Высокая парасимпатическая

ответа ВНС

активность

Рис. 1 Частота интраоперационной артериальной гипертензии

* р=0,024 по сравнению с высокой симпатической активностью

В тоже время, ее избыточное угнетение, которое проявляется повышением активности парасимпатического отдела ВНС, также сопровождается ИАГ. У больных со сбалансированным типом вегетативного ответа ВНС артериальная гипертензия регистрировалась реже, чем в других группах. Это свидетельствует о важности сохранения ауторегуляции сосудистой системы при достижении симпатической блокады.

Антиортостатическая проба показала, что после вводной анестезии у большинства пациентов (62%, 31 против 19, р<0,027), сохраняется исходный тип вегетативного ответа. Однако, у достаточно большого количества больных происходит смена вегетативной реактивности, что говорит о необходимости проведения повторных функциональных проб. Тип вегетативного ответа необходимо учитывать при проведении профилактики и лечения ИАГ, как критерий адекватности симпатической блокады и сохранения вегетативной ауторегуляции. Больные с высокой симпатической активностью нуждаются в интраоперационном назначении р-адреноблокаторов (эсмолола, мето-пролола), клонидина, использовании проводниковых методик анестезии и др.

Как показало наше исследование, возможным путем интраоперационно-го снижения симпатической активности может быть применение пропофола. По данным литературы он также снижает тонус резистивных сосудов. Для изучения свойства пропофола предотвращать гипертензию после интубации трахеи, обследованы больные ИБС (п=30). Пациенты были рандомизированы

на две группы: в 1 гр. непосредственно перед интубацией трахеи вводился пропофол в дозе 0,6 мг/кг (Пропофол, п=20), 2 гр. (п=10) была контрольной. Превентивное введение пропофола предотвратило ИАГ после интубации трахеи у всех больных 1 гр. В контрольной группе у половины пациентов наблюдалась ИАГ, (р=0,039, по сравнению с 1 гр.), которая сопровождалась увеличением сердечного индекса (СИ) (см. табл. 3).

Таблица 3

Влияние превентивного введения пропофола в дозе 0,6 мг/кг на гемодинамику после интубации трахеи

Группа Этап АД сист АД диаст чсс СИ опсс

мм рт. ст. мм рт. ст. уд. мин л-мин/м2 дин-см-с"5

1 гр. Пропофол (п=20) до интубации 100,1 ±12,2 55,2 ±12,4 51,0 ±9,6 2,2 ±0,4 1625 ±574

после интубации 124,9 ±14,0 72,4 ±13,9 62,4 ±13,9 *, т 2,6 ±0,7 1785 ±307

2 гр. Контроль (п=10) до интубации 110,4 ±14,9 56,6 ±9,3 53,8 ±12,3 2,3 ±0,5 1615 ±464

после интубации 150,9 ±20,4 ** 91,4 ±13,7 ** 79,7 ±9,6 ** 2,8 ±0,6 * 1896 ±476

* р<0,05, ** р<0,001 относительно исхода;" р<0,01, т р<0,001 между группами

Даже при адекватной дозировке Р - адреноблокаторов, вазоспастиче-ский компонент во время ИАГ значительно выше у пациентов с ремиссией хронического алкоголизма (см. рис. 2).

ЧСС

уд. мин

60 -

40 -

20 -

0 -

УИ

мл/м2

60 40 20 -0

иопсс

дин-сек-см"5-м2

- - 3000

-- 2000

-- 1000

До подъема АД Подъем АД Д0 подъема АД Подъем АД

Рис. 2 Механизм ИАГ у больных с алкогольной болезнью (п=42)

■ ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления,

*

□ УИ - ударный индекс; р<0,05 по сравнению с исходом

Для снижения тонуса сосудов резистивного русла, наряду с объективным контролем адекватности симпатической блокады, целесообразно применять блокаторы кальциевых каналов, а также препараты магния.

Для изучения роли магния в развитии ИАГ проведено исследование у больных ИБС, оперированных в условиях ИК (п=77). После рандомизации больным 1 гр. (п=44) в течение всей операции проводилась инфузия раствора «Калия и магния аспарагинат» (КМА, Берлин-Хеми) со скоростью 1,5-2 мл/кг-ч. Во 2 гр. (п=33) пациенты получали кристаллоидные растворы, которые не содержат магний. Анализ полученных данных показал, что в 1 гр. уровень магния на всех этапах исследования был выше (см. табл. 4).

Таблица 4

Концентрация магния в плазме крови (ммоль/л)

Группа После вводной анестезии Перед ИК После ИК Конец операции

1 0,79±0,12 1,07±0,19** 1,08±0,14* 1,00±0,13*

2 0,77±0,07 0,65±0,1" 0,75±0,09 0,73±0,09

* р < 0,001 между группами, * р < 0,001 между этапами

Частота развития ИАГ была выше у больных, не получавших КМА (60,6% больных в 1 гр. против 34,1% больных во 2 гр., р<0,05). Во 2 гр. отмечалась сильная положительная корреляционная зависимость между АДсист и ИОПСС (г=0,69, р<0,05), которая не обнаружена в 1 гр. Таким образом, нормализация уровня магния во время анестезии уменьшает частоту ИАГ, обусловленной повышением тонуса сосудов резистивного русла.

Для профилактики ИАГ использовался комплексный протокол, который включал в себя: оценку вегетативного статуса больного, продолжение предоперационной гипотензивной терапии вплоть до утра оперативного вмешательства, премедикацию с выраженным гипнотическим компонентом на основе применения барбитуратов (фенобарбитал в дозировке 1,0-1,7 мг/кг в комбинации со стандартными дозировками производных бензодиазепина), выбор методики анестезии, профилактическое применение пропофола непосредственно перед интубацией трахеи, контроль адекватности гипнотического компонента анестезии и увеличение концентрации магния во время опера-

ции. Пациенты, которым выполнялась реваскуляризация миокарда в условиях нормотермического ИК (п=144) были рандомизированы на 2 гр.: контрольную (п=75) и группу исследования (п=69). С помощью протокола профилактики ИАГ удалось снизить частоту этого осложнения с 48% (36 от 75) до 30,4% (17 от 39, р<0,05).

II. Снижение тонуса и реактивности сосудов резистивного русла

ВНС играет основную роль в кратковременном снижении тонуса сосудов резистивного русла. Ортостатические функциональные пробы позволяют объективно оценить влияние предоперационной подготовки и интрао-перационных факторов на вегетативный статус больного. Избыточное подавление симпатической активности может приводить к выраженному снижению тонуса резистивных сосудов или симпатикоастеническому типу вегетативного ответа. Подобный тип вегетативной регуляции характеризуется внезапной сменой высокой активности симпатического отдела ВНС на высокую парасимпатическую. Клинически это проявляется в резкой гипотонии и бра-дикардии, что свидетельствует об истощении механизмов, осуществляющих компенсаторную реакцию на нагрузку. Частота встречаемости такого типа реакции ВНС у больных ИБС составляет 5,3% (от п=75). Симпатикоастени-ческий тип реакции - фактор риска гемодинамической нестабильности во время анестезии. Больным с таким типом вегетативного ответа необходима глубокая премедикация без увеличения симпатической блокады.

Препараты для вводной анестезии оказывают выраженное влияние на ВНС. Пропофол преимущественно снижает активность симпатического отдела ВНС (см. табл. 5).

Таблица 5

ВНС после болюсиого введения пропофола

вне Этап НР погта1

н.е. -

Высокая симпатическая активность (п=14, ИБС) Исход 12,3+11,1 6,4±2,0

Пропофол (1 мг/кг) 21,5+7,8* 3,9+1,5*

Высокая парасимпатическая активность (п=13, ИБС) Исход 21,6+16,7 4,5+2,5

Пропофол (1 мг/кг) 27,6±12,3 4,1 ±2,9

*р<0,05 относительно исхода

Мидазолам снижает активность доминирующего отдела ВНС, а кетамин повышает симпатическую активность при любом типе вегетативного ответа

(см. табл. 6).

Таблица 6

ВНС после болюсного введения мидазолама и кетамина

вне Этап HF normal LF/HF

н.е. -

Высокая симпатическая активность (п=15, ИБС) Исход 11,3+5,13 6,9+3,67

Мидазолам 20,1+12,7 * 3,4+1,86**

Кетамин 7,9±4,88к 10,0±6,93 хх

Высокая парасимпатическая активность (п=15, ИБС) Исход 45,9±9,86 т 0,9+0,57 ш

Мидазолам 23,8±9,86 ** 1,7±0,57

Кетамин 13,5±9,66 ** 5,8+3,10 **•**■*

*р<0,05, ** р<0,01 относительно исхода; хр<0,01, **р<0,001 между этапами;

н нн

р<0,05, р<0,01, р<0,001 между аналогичным этапом в другой группе

Длительное снижение тонуса сосудов резистивного русла клинически проявляется интраоперационной сосудистой недостаточностью (ИСН), которая является ятрогенным многофакторным осложнением. Анализ большой группы больных показал, что в большинстве случаев ИСН встречается после ИК (78% от всех случаев, п=352, р<0,05). Чаще всего (71% от всех случаев, п=352, р<0,05) наблюдается ИСН легкой степени тяжести, когда для коррекции гипотонии и стабилизации гемодинамики требуется введение норадрена-лина в дозе до 100 нг/кг-мин.

Нами был разработан протокол профилактики ИСН, направленный на различные причины ее возникновения. Одной из мер предотвращения ИСН являлась оптимизация нормотермического ИК. Обследованы больные ИБС, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Пациенты рандомизированы в 2 группы: 1 гр. — нормотермия (t центр 35-36°С, п=15), 2 гр. - гипотермия (t центр = 28-34°С, п=17). До перфузии и спустя 3-4 ч. после окончания ИК проведено определение в крови провоспа-лительных цитокинов: IL-6, IL-8 и TNF. При анализе корреляционных связей было обнаружено, что основными факторами, увеличивающими концентрацию маркеров воспаления, была длительность и температурный режим ИК (см. табл. 7).

Таблица 7

Связь между концентрацией интерлейкинов и параметрами ИК

Параметры ИК 1Ь-б 1Ь-8 ТЫР

Температура г = 0,69 р=0,03 N8 г = -0.56 р=0,04

Длительность ИК г = 0,68 р=0,04 г = 0,45 р = 0,05 №

Проведенный анализ концентрации цитокинов после ИК показал, что у больных ИБС, оперированных в условиях нормотермии, величина 1Ь-6 была в 1,7 выше, чем у больных, оперированных в условиях умеренной гипотермии (19,9±2,5, против 11,3±2,0 пнг/мл; р<0,05). Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов свидетельствовало об увеличении системного воспалительного ответа организма и сопровождалось вазоплегией. У пациентов 1 гр. частота применения вазопрессоров была 2-3,5 раза выше, чем во 2 гр. (р<0,05).

Снижение целевой центральной температуры нормотермического ИК с Зб,6°С до 35,5°С, привело к уменьшению частоты применения вазопрессоров в 5,9 раза (р<0,05) (см. рис. 3). При этом общее количество нормотермиче-

Рис. 3 Частота использования вазопрессоров во время нормотермического ИК (п=389) * р<0,05 между группами

Другой мерой профилактики ИСН было снижение фармакологической нагрузки во время анестезии. Это выражалось в уменьшении дозировок препаратов для анестезии (особенно гипнотиков и опиоидов) и снижении часто-

ты применения длительно действующих препаратов (диазепама, дроперидола и др.).

Общее уменьшение глубины анестезии, которое осуществлялось под контролем мониторинга гипнотического компонента (BIS, вызванные аудио-сенсорные потенциалы), позволяло сохранить ауторегуляцию сосудистого тонуса. Для ряда препаратов имеет значение суммарная доза. Например, альтернирующее применение пропофола (только во время вводной анестезии и ИК) позволяет снизить частоту ИСН по сравнению с его пролонгированным введением в дозе 2-4 мг/кг ч с 31,8% до 9,1 % (р<0,05).

Другим направлением профилактики ИСН являлось снижение частоты аллергических реакций во время анестезии. Внедрение комплексного протокола профилактики аллергических реакций в нашем отделении позволило снизить их частоту с 4,68% до 0,5% (р<0,001, п=1061).

Одной из мер профилактики ИСН была разработка протокола анестезии у больных после предоперационного назначения левосимендана. Были обследованы пациенты с ХСН. Больным 1 гр. (п=20) за 48-72 ч. до операции в течение суток вводился левосимендан (Симдакс, Orion Farma) в дозе 0,05-0,1 мг/кг-мин, 2 гр. (п=22) была контрольной. АДср и ИОПСС в исходе, после вводной анестезии и в конце операции в группе с применением левосимендана были ниже, чем в контрольной группе (см. рис. 4).

Кроме вышеперечисленных мер протокол профилактики ИСН включал в себя предотвращение непреднамеренной гипотермии, уменьшение частоты использования компонентов донорской крови, выбор оптимальной методики кардиоплегии. Благодаря комплексной профилактике ИСН удалось значительно снизить частоту данного осложнения (см. рис. 5).

На первом этапе (с 2002 по 2006 гг.) основным фактором, уменьшившим частоту ИСН, было снижение целевой температуры нормотермической перфузии, а ухудшение ситуации в 2007-2008 гг. было обусловлено активным использованием для кардиоплегии Кустодиола (Dr. F.Kohler Chemie, GmbH).

Исход Индукция Интубация Перед ИК Конец

операции

Рис. 4 Среднее АД и ИОПСС у пациентов после введения левосимендана

* р<0,05 между группами, X р<0,05 по сравнению предыдущим этапом (обе группы)

% 30

20 -

28,2

■I

10 ■

22,9

В

# 21,1

18,9

п=4329

* 12,0

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рис. 5 Частота ИСН по годам (% от количества больных в год) : р<0,05, **р<0,001 по сравнению с 2002 г., # р<0,05 по сравнению с 2006 г.

III. Нарушение тонуса сосудов емкостного русла

Для оценки тонуса емкостных сосудов у больных ИБС (п=54) после поступления в операционную и измерения исходных показателей центральной гемодинамики выполнялся ТППНК 1. В зависимости от динамики УИ во

время теста было выявлено 4 типа гемодинамических реакций (см. табл. 8).

Таблица 8

Типы гемодинамических реакций на ТППНК 1

%(п) I IIA IIB III

51,9 (28) 14,8 (8) 22,2(12) П,1 (6)

УИ исход 40,2±6,1" 50,7±6,6 38,4±8,3* 49,0±4,3

мл/м2 тест 47,4±8,6* 54,6±5,5 42,0±9,3" 43,6±4,5"

ЦВД исход 2,1±1,3 1,67±1,0 0,38±0,6* 1,6±1,0

мм рт.ст. тест 5,4±2,1* 4,3±1,9* 3,8±1,6* 5,2±2,1*

ИГКДО исход 685±121 724±64 697±107 770±144"

мл/м2 тест 781±121* 792±54* 712±97* 848±120

иопсс исход 2997±337 2494±370 3003±403 2521±412

динсек-см"5м2 тест 2345±563* 2671±487 2743±556 2734±598

Чувствительность к 9

объемной нагрузке

Волемический статус гиповолемия нормо-волемия гиповолемия нормо-волемия

Объемный нагрузочный тест да нет да нет

Инфузия перед вводной анестезией 4,2 мл/кг 3 мл/кг 5,5 мл/кг нет

* р<0,05 по сравнению с исходом; * р<0,05 по сравнению с IIA типом

На основании типа гемодинамической реакции в ответ на ТППНК 1 определялась необходимость проведения следующей функциональной пробы. Объемный нагрузочный тест перед началом вводной анестезии проводился пациентам, у которых была диагностирована гиповолемия по результатам реакции на ТППНК 1. С помощью объемного нагрузочного теста для каждого больного определяли индивидуальные нормы преднагрузки (ИГКДО) и объем инфузионной терапии, достаточный для компенсации неизбежного снижения тонуса сосудов емкостного русла после вводной анестезии. Объем ГЭК 6%, необходимый для достижения оптимального уровня ИГКДО, составил в среднем от 4,2 до 5,5 мл/кг.

При сравнении стандартного и модифицированного протокола инфузионной терапии было выявлено, что при индивидуальном подборе и достиже-

НИИ оптимального уровня преднагрузки гемодинамика больных была стабильнее (см. рис. 6). ИГКДО

мл/м3 800

600 ■

400 -

о!

Исход

Объемная нагрузка

Перед интубацией

Исход Объемная Перед

нагрузка интубацией

Рис. 6 Гемодинамика во время вводной анестезии

- - - контрольная группа (п=42, ИБС) — группа исследования (п=54, ИБС) А - АДср, Б - УИ; * р<0,05 между этапами, # р<0,05 между группами

Проведение объемной нагрузки перед началом вводной анестезии было направлено на коррекцию исходной гиповолемии и создание максимально допустимого «объемного резерва», предназначенного для компенсации относительной гиповолемии, вызываемой действием анестетиков на сосуды емкостного русла. Применение данной тактики позволило снизить частоту эпизодов гипотензии во время индукции. У больных ИБС во время вводной анестезии без выполнения протокола профилактики волемических нарушений она составила 26% (п=11 от п=42), а в группе исследования - 9,3% (п=5 от п=54; р<0,05).

Результаты индивидуального анализа показали, что в группе исследования у 50% больных (п=27) после вводной анестезии происходило снижение ИГКДО. Случаи артериальной гипотонии во время вводной анестезии у этих пациентов наблюдались чаще, чем у больных со стабильными показателями преднагрузки (р<0,05).

Для выявления причин гипотонии после вводной анестезии обследованы 36 больных ИБС, которые были приведены в состояние нормоволемии согласно разработанному протоколу профилактики волемических нарушений. После вводной анестезии всем больным проводился ТППНК 2 (см. табл. 9).

Таблица 9

Показатели центральной гемодинамики во время вводной анестезии

и во время ТППНК 2

Показатель Этапы 1 гр. 2 гр. Р

п=17 п=19

УИ (мл/м2) После объемной нагрузки 48,9±8,7 58,6±10,1 0,004

Максимальный гипнотический эффект 48,0±6,9 48,9±8,53* 0,9

Перед ТПНК 2 45,8±7,5 47,1±11,1 0,9

ТППНК2 49,9±12,6 55,6±9,4* 0,13

ИГКДО (мл/м2) После объемной нагрузки 695±101 944±156 0,0001

Максимальный гипнотический эффект 681±117 722±107* 0,28

Перед ТПНК 2 687±84 777±127 0,018

ТППНК2 773±114,5* 887± 169,6* 0,024

АДср (мм рт. ст.) После объемной нагрузки 90,3±16,9 92,8±15,5 0,5

Максимальный гипнотический эффект 81,5±18,3 79,2±13,4 0,7

Перед ТПНК 2 116±13,2 * 106±11,1* 0,016

ТППНК2 121±17,2 119±13,3* 0,14

ИОПСС (дин-сек-см"5-м2) После объемной нагрузки 2607±525 2134±522 0,011

Максимальный гипнотический эффект 2046±435* 1960±493 0,58

Перед ТПНК 2 2383±394* 2145±436 0,096

ТППНК2 2511±697 2109±525 0,0656

* р<0,05 по сравнению с исходом

У пациентов со стабильными показателями ИГКДО в ответ на вводную анестезию ТППНК 2 выявил более высокую сосудистую реактивность и меньшую зависимость состояния гемодинамики от уровня преднагрузки, чем у больных со снижением ИГКДО. Большие значения ИОПСС у больных 1 гр. до и после ТППНК 2, подтверждают предположение об их более высокой сосудистой реактивности. Не смотря на невысокие значения ИГКДО до начала теста, у этих больных отмечались нормальные значения УИ, что свидетельствуют о хорошем соответствии ОЦК объему сосудистого русла и оптимальном регулировании тонуса сосудов емкостного русла.

Отсутствие значимого повышение УИ в ответ на ТППНК 2 говорит о низкой зависимости производительности сердца от уровня преднагрузки у этих больных. У больных 2 гр., не смотря на нормальные значения ИГКДО перед ТППНК 2, отмечается значительный прирост УИ в ответ на выполне-

ние теста, что свидетельствует о том, что существует резерв увеличения производительности сердца за счет повышения преднагрузки.

После вводной анестезии количество больных со скрытой гиповолеми-ей, обусловленной фармакологическим влиянием на сосуды емкостного русла, становится больше (см. табл. 10), что подтверждает необходимость проведения повторных функциональных проб.

Таблица 10

Частота встречаемости различных типов гемодинамических реакций в ТППНК 1 и ТППНК 2 (п=36)

% (п) увеличение игкдо ИГКДО не изменяется снижение ИГКДО

ТППНК 1 30,6(11) 63,9 (23) 5,5 (2)

ТППНК 2 58,3 (21) 36,1 (13) 5,5 (2)

Р 0,032 0,034 недостоверно

Модифицированная инфузионная терапия не только повышает стабильность гемодинамики во время анестезии, но и приводит к улучшению тканевой перфузии, что проявляется в более низком уровне лактата в послеоперационном периоде (см. рис. 7).

2 -

1 -

ммоль/л

*>#

Исход

Конец операции

ОРИТ

ОРИТ 6 ч.

Рис. 7 Уровень лактата в периоперационном периоде

□ основная группа (п=27) 13 контрольная группа (п=20) ' р<0,05 между этапами, # р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Одним из методов предотвращения снижения тонуса сосудов емкостного русла может быть введение кетамина в дозе 1 мг/кг. В нашем исследовании больным ИБС (п=7) во время вводной анестезии, непосредственно после мидазолама 0,05-0,08 мг/кг, вводился кетамин (см. табл. 11). Результаты исследования продемонстрировали, что кетамин в указанной дозировке приводил к изолированному увеличению ИГКДО, что свидетельствовало о повышении тонуса емкостных сосудов.

Таблица 11

Показатели гемодинамики после введения кетамина

Показатель п=7 Р

чсс (уд./мин) исход 51,7±7,3 NS

кетамин 51,3±6,65

АДср (мм рт. ст.) исход 108±11,2 NS

кетамин 111±16,2

УИ (мл/м2) исход 45,0±9,78 NS

кетамин 43,9±10,2

ИГКДО (мл/м2) исход 652±67,2 0,009

кетамин 779±132,5

иопсс (дин-сек-см"5-м2) исход 2354±976 NS

кетамин 2578±899

Состояние сосудов емкостного русла играет важную роль в поддержании гемодинамической стабильности у больных ХСН во время анестезии. Для оценки состояния сосудов емкостного русла обследовано 42 пациентов ХСН. Пациенты 1 гр. (п=20) в предоперационном периоде получали левоси-мендан (Симдакс, Orion Farma) в дозе 0,05-0,1 мг/кг-мин., 2 гр. (п=22) была контрольной.

Снижение тонуса емкостных сосудов на фоне использования левоси-мендана проявлялось тем, что ИГКДО на этапе индукции, стернотомии и сведения грудины в 1 гр. был ниже, чем во 2 гр. (см. рис. 8).

Объем инфузионной терапии, который требовался для поддержания стабильной гемодинамики, в 1 гр. был выше, чем во 2 гр. на этапе вводной анестезии (4,5±1,1 против 2,7±0,85 мл/кг, р<0,02) и во время всей операции (75+15,3 против 62±11,5 мл/кг, р<0,02)

Исход Индукция Интубация Стернотомия Перед ИК Сведение Конец

грудины операции

Рис. 8 Динамика ИГКДО у больных ХСН

□ I гр. (ХСН + левосимендан, п=20) ■ 2 гр. (ХСН, контроль, п=22) * р<0,05 между группами, X р<0,05 между этапами в обеих группах

IV. Нарушение тонуса сосудов микроциркуляторного русла

Для изучения кратковременных реакций сосудов микроциркуляторного русла больным ИБС (п=15) после изолированного болюсного введения про-пофола в дозе 0,8 мг/кг во время вводной анестезии выполнялась ЛДФ. У большинства пациентов (у 13 из 15, р<0,01) пропофол увеличивал НТ микрососудов (2,20±0,63 против 3,95±1,49 перф. ед., р<0,001). У больных 1 гр. пропофол снижал исходно высокий миогенный тонус, у пациентов 2 гр. тонус не изменялся (см. табл. 12).

Таблица 12

Показатели микроциркуляции после введения пропофола (п=15)

Гр. Эта п НТ МТ ПШ М

перф. ед. перф. ед. отн. ед. перф. ед.

1 (п=7) Исход 1,7910,36* 7,24+2,71* 4,05+1,28* 16,00±3,47

Пропофол 3,85±1,79* 4,43+1,00* 1,15+0,7* 22,74+2,28*

2 (п=8) Исход 2,46±0,65 4,40+2,37 1,79±1,47 18,95±7,35

Пропофол 4,02±1,41* 5,52±2,67 1,37+0,59 22,74±2,28

* р<0,05 между группами, * р<0,05 по сравнению с исходом

Для изучения долговременных реакций микрососудов проводился пролонгированный интраоперационный мониторинг системы микроциркуляции. Обследованы больные ИБС, оперированные в условиях нормотермического кровообращения (1 тр., АКШ + ИК, п = 42) и на работающем сердце (2 гр., АКШ без ИК, п = 32). Во время вводной анестезии у всех больных показатель микроциркуляции увеличивался, что было обусловлено ростом ИТ и снижением МТ (см. рис. 9).

перф. ед.

Микроциркуляцня (М)

#

перф. ед.

6 -

Миогенный тонус (МТ)

2 -

Нейрогенный тонус (НТ)

Исход

Индукция Перед ИК

Исход

Индукция

Перед ИК

Рис. 9 Динамика показателей ЛДФ во время вводной анестезии

□ АКШ+ИК нормотермия (п=42) *р<0,05 между этапами, # р<0,05 относительно исхода

■ АКШ без ИК (п=34)

перф. ед. Микроциркуляция (М)

перф. ед.

2 -

0

Нейрогенный тонус (НТ)

Исход Основной этап Конец Исход Основной этап Конец

операции операции

Рис. 10 Динамика показателей ЛДФ во время анестезии у больных ИБС

□ АКШ+ИК нормотермия (п=42) *р<0,05 между этапами, + р<0,05 между группами

■ ..,„., .... , # р<0,05 относительно исхода

АКШ без ИК (п=34) у

При анализе долговременных реакций микрососудов в обеих группах на протяжении операции снижался показатель микроциркуляции М и повышался нейрогенный тонус при неизменных показателях миогенного тонуса (см. рис. 10). Снижение кровотока в микроциркуляторном русле было обусловлено температурной вазоконстрикцией. Во время нормотермического искусственного кровообращения нейрогенный тонус был выше, а показатель микроциркуляции - ниже, чем в 2 гр. Увеличение НТ сопровождалось повышением МТ, что приводило к увеличению показателя шунтирования (ПШ). Это подтверждало негативное влияние нормотермического ИК на микроциркуляцию.

Для поиска причины и решения проблемы нарушений тонуса микрососудов у больных ИБС во время анестезии мы исследовали взаимосвязь кровотока в микроциркуляторном русле с концентрацией магния в плазме, а также проводили пробу с артериальной окклюзией (ПАО). Для решения данной задачи обследованы больные ИБС, оперированные в условиях ИК (п=77). В зависимости от состава интраоперационной инфузионной терапии пациенты были рандомизированы на две группы. В 1 гр. - КМА (п=44) - в течение всей операции больным проводилась инфузия раствора «Калия и магния ас-парагинат» (КМА, Берлин-Хеми) со скоростью 1,5-2 мл/кг-ч. Во 2 гр. - Контроль (п=33) - пациенты получали другие, не содержащие магний кристалло-идные растворы. Объем инфузионной терапии и соотношение коллоидов и кристаллоидов в обеих группах были идентичны.

При анализе данных всех больных между исходной концентрацией магния и показателем перфузии М выявлена прямая корреляционная связь средней силы (г=0,59, р<0,05). Во время операции показатель перфузии М в обеих группах постепенно снижался, но в предперфузионном периоде и после искусственного кровообращения был выше в гр. КМА (см. рис. 11). Нейрогенный тонус достоверно не различался между группами, а миогенный тонус после ИК у больных с применением КМА был ниже, чем в контрольной группе. На этом этапе показатель шунтирования был достоверно меньше в группе КМА (1,76+0,84 перф. ед. против 3,0±0,92 перф. ед„ р=0,054).

перф. ед. 20 -i

*

х

15 -

х

х

10 -

5 -

0

Исход Перед ИК После ИК Конец операции

Рис. 11 Показатель микроциркуляции М у больных ИБС при различной концентрации магния

□ 1 гр. (КМА, п=44) Я 2 гр. (Контроль, п=33) * р<0,05 между группами, х р<0,05 относительно исхода

Нейрогенный тонус достоверно не различался между группами, а мио-генный тонус после ИК у больных с применением КМА был ниже, чем в контрольной группе. На этом этапе показатель шунтирования был достоверно меньше в группе КМА (1,76±0,84 перф. ед. против 3,0±0,92 перф. ед., р=0,054).

Анализ результатов пробы с артериальной окклюзией (ПАО) показал, что у больных ИБС имеется склонность к спазму микрососудов на фоне эн-дотелиальной дисфункции. Это подтверждалось тем, что РКК был ниже нормы в обеих группах на протяжении всей анестезии, даже, несмотря на его увеличение в конце операции. Кроме того, в исходе время Т'Л, у пациентов обеих групп было резко снижено (норма 25-40 сек.) (см. рис. 12).

В конце операции время ТУ2 увеличивалось в обеих группах, однако было выше в гр. КМА, что отражало меньшую склонность к спазму на фоне высоких концентраций магния. Несмотря на наличие исходных нарушений функции микроциркуляторного русла у больных ИБС, поддержание высокой концентрации магния во время операции улучшает периферическую микроциркуляцию.

сек 60

50 ■

40 -

30 -

%

20

10 -

■ 200 150

-О-Т 1/2 КМА IQQ ® I 1 /2 контроль -О-РКККМА РКК контроль

50

Исход Перед ИК После ИК Конец операции

Рис. 12 Резерв капиллярного кровотока (РКК) и время

полувосстановления кровотока (Т'Л) во время ПАО

* р < 0,05 между группами, х р < 0,05 в обеих группах относительно исхода Другим направлением на шей работы было изучение периферической микроциркуляции у больных ХСН во время анестезии, а также оценка влияние на нее левосимендана. Обследовано 43 больных ХСН, 1 гр. - Левосимен-дан (п=19) и 2 гр. - контрольная (п=24). В контрольной группе показатель микроциркуляции М протяжении всей операции был значительно ниже нормы. Во 1 гр. на всех этапах исследования показатель микроциркуляции М )ыл выше (см. рис. 13).

Была выявлена прямая корреляционная связь средней силы между j ИГКДО и М на этапе стернотомии в группе с применением левосимендана , г=0,57, р<0,05). В обеих группах отмечалась высокая прямая корреляционная зависимость между этими показателями на этапе сведения грудины (1 гр. -г=0,73, р<0,05, 2 гр. - г=0,65, р<0,05). Обнаруженная зависимость показала, лго в условиях сосудистой вазодилатации уровень преднагрузки влияет на ровоток в микроциркуляторном русле у больных ХСН.

Микроциркуляция (М) перф. ед. 40

Рис. 13 Периферическая температура и показатель микроциркуляции у больных ХСН во время анестезии

□ 1 гр. (ХСН + левосимендан) ■ 2 гр. (ХСН, контроль)

* р<0,05 между группами, # р<0,05 по сравнению предыдущим этапом

Спектральный анализ ЛДФ сигнала показал, что у пациентов с ХСН во время анестезии уровень МТ не отличается от показателей пациентов контрольной группы (см. табл. 13).

Таблица 13

Динамика показателей ЛДФ у больных ХСН во время анестезии

Показатель Исход Стерно томия Перед ИК ИК 60 мин ИК стоп Сведение грудины Конец

Левосимендан МТ (перф. ед.) 2,94 ±0,75 # 4,82 ±0,73* 4,25 ±0,85 4,83 +0,77* 4,34 ±0,89 4,04 ±0,8 4,33 +0,76

Контроль МТ (перф. ед.) 5,20 ±0,67 4,46 ±1,2* 4,72 +0,39 4,35 ±0,47* 3,86 +0,9 3,56 +0,66 4,82 ±0,89*

Левосимендан НТ (перф. ед.) 2,52 ±0,55 # 3,98 ±0,29 *,# 4,42 ±0,34 *,# 2,77 +0,47 3,75 ±0,7 *,# 3,97 ±0,55 3,00 ±0,31 *,#

Контроль НТ (перф. ед.) 3,12 ±0,73 2,03 +0,15 3,18 ±0,31 * 2,57 ±0,49 4,26 ±0,26 * 3,23 ±0,41* 2,05 ±0,45 *

Левосимендан ПШ (отн. ед.) 1,17 ±0,11 # 1,21 +0,09 # 0,96 ±0,12 *,# 1,74 ±0,23 * 1,16 +0,1 *,# 1,02 +0,12 1,44 ±0,2 *,#

Контроль Г1Ш (отн. ед.) 1,67 +0,21 2,19 ±0,18 * 1,49 ±0,23 * 1,69 +0,55 0,91 ±0,3 * 1,10 ±0,49 2,35 +0,16 *

* р<0,05 по сравнению предыдущим этапом, # р<0,05 между группами

Для решения вопроса о роли спастического компонента и эндотелиаль-ной дисфункции в нарушениях микроциркуляции у больных с ХСН во время анестезии проведены пробы с артериальной окклюзией. Анализ показал, что резерв капиллярного кровотока (РКК), отражающий гиперемическую реакцию на реперфузию, на протяжении всей операции был ниже в 1 гр., однако,

даже во 2 гр., он не достигал нормальных величин (см. рис. 14).

%

300 250 -200 -150 -100 -50 -0

нижняя граница нормы

Исход

Перед ИК

ИК 60 мин.

Конец операции

Рис. 14 Резерв капиллярного кровотока

□ 1 гр. (ХСН + левосимендан) Я 2 гр. (ХСН, контроль) * р<0,05 между группами, # р<0,05 по сравнению предыдущим этапом Подобную ситуацию можно объяснить максимальной релаксацией микрососудов в 1 гр. и спастическим типом гиперемической реакции у больных во 2 гр., которая характерна для больных ХСН.

В обеих группах отмечалось повышение времени достижения максимального уровня кровотока (Ттах). В 1 гр. это было выражено больше, чем во 2 гр. (см. рис. 15), что говорит о снижении спазма сосудов на фоне левоси-пендана. У всех больных время полувосстановления кровотока (Т'/2) было [|езко снижено и не различалось между группами, что говорило о сохранении ндотелиальной дисфункции на фоне левосимендана (см. рис. 16).

70 60 50 40 30 20 10 0

верхняя граница нормы

50

40

Исход Перед Ж ИКбОмин. Конец операции

Рис. 15 Время достижения максимального уровня перфузии (Тгаах)

□ 1 гр. (ХСН + левосимендан) ■ 2 гр. (ХСН, контроль) * р<0,05 между группами, # р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

мс

30 -20 -10 0

граница нормы

СЬ

Исход Перед ИК ИК 60 мин. Конец операции

Рис. 16 Время полувосстановления кровотока (Т'Л)

□ 1 гр. (ХСН + левосимендан) ■ 2 гр. (ХСН, контроль) * р<0,05 между группами, # р<0,05 по сравнению предыдущим этапом (обе группы)

Таким образом, несмотря на значительное улучшение периферической микроциркуляции после применения левосимендана в предоперационном периоде, эндотелиальная функция у больных ХСН остается нарушенной, а микроциркуляторное русло сохраняет склонность к спастическим реакциям.

Учитывая ведущую роль непреднамеренной гипотермии в нарушении микроциркуляции во время анестезии, было проведено исследование эффек-

тивности различных согревающих систем. Обследованы больные ИБС (п=50), которые рандомизированы на две группы. 1 гр. - воздушное согревание с матрасом, расположенным под пациентом, (Bair Hugger, Arizant; n=20). 2 гр. - водяной матрас (HICO-AQUATHERM 660, Hirtz; n=30).

При использовании воздушного согревания периферическая температура, начиная с этапа выделение ВГА, была выше, чем во 2 гр. (см. рис. 17).

ректальная температура

t°C

36 32 28 24

температура пальца кисти

X

Исход Интубация

ВГА

ИК 20 мин ИК 40 мин Конец

операции

Рис. 17 Температура при использовании различных согревающих систем

□ Воздух ■ Вода

* р<0,05 между группами, # р<0,05 относительно предыдущего этапа 25 перф. ед. #

20 15 10 -5 0

Я

Исход Интубация

ВГА ИК 20 мин ИК 40 мин Конец

операции

Рис. 18 Микроциркуляция при использовании различных согревающих систем

□ Воздух ■ Вода

* р<0,05 между группами, # р<0,05 относительно предыдущего этапа

Центральная температура в 1 гр. была выше в предперфузионном периоде, в начале ИК и в конце операции. Таким образом, при использовании водяного матраса не удается избежать непреднамеренной гипотермии. При использовании воздушного согревания отмечено улучшение микроциркуляции на всех этапах, кроме этапа 40 мин. ИК (см. рис. 18).

В задачи нашей работы входила оценка возможности изучения тканевой оксигенации с помощью оксиметрии для изучения сосудистых реакций мик-роциркуляторного русла во время анестезии. Для увеличения информативности оценки быстрых реакций сосудистого русла проводился параллельный мониторинг тканевой (5Ю2) и церебральной (5сЮ2) оксигенации во время анестезии. Обследованы больные ИБС, оперированные в условиях нормо-термического кровообращения (1 гр., АКШ, нормотермия, п=23). А так же больные ХСН оперированные в условиях умеренной гипотермии (2 гр., АКШ+клапан, гипотермия, п=21). Показатели 8Ю2и8сЮ2 анализировались в исходе (перед началом анестезии), после индукции (максимальный гипнотический эффект), перед ИК, в начале и конце ИК, в конце операции. На 4 этапах операции проводились пробы с артериальной окклюзией (ПАО) (в исходе, перед ИК, во время ИК и в конце операции).

Перед перфузией тканевая оксигенация снижалась, а в начале ИК повышалась в обеих группах (см. рис. 19). %

90 -80 -70 -

60 -

.1

и

1«

Г-1

Исход Индукция Перед ИК И К начало ИК конец Конец

операции

Рис. 19 Динамика тканевой оксигенации (8Ю2) во время анестезии

□ 1 гр. (АКШ, нормотермия) В 2 гр. (АКШ+клапан, гипотермия) * р<0,05 между этапами; # р<0,05 относительно исхода; X р<0,05 между группами

В конце ИК тканевая оксигенация была выше во 2 гр. (77,4+5,9% против 70,3±6,8% р<0,02). Это можно объяснить тем, что потребление кислорода и/или кровоток в периферических тканях в условиях гипотермического ИК снижен. В конце операции у всех больных показатели тканевой и церебральной оксигенации были ниже, чем в исходе. Это было обусловлено снижением кислородной емкости периферических тканей, что впоследствии подтвердилось результатами ПАО.

ПАО показала, что уровень кислородного резерва в периферических тканях во время операции постепенно снижается в обеих группах (см. рис. 20), что имеет наибольшее значение у пациентов, оперированных в условиях нормотермического искусственного кровообращения.

Исход Перед ИК ИК Конец операции

-25 -

-30

-35 -

к-

-40

]

%

Рис. 20 8Ю2 „,;„ во время пробы с артериальной окклюзией

□ 1 гр. (АКШ, нормотермия) ■ 2 гр. (АКШ+клапан, гипотермия)

* р<0,05 между этапами, # р<0,05 относительно исхода, X р<0,05 между группами

Реактивная гиперемия во время ИК (8Ю2тах) была выше в 1 гр., что было обусловлено спазмом микрососудов при гипотермии во 2 гр. (см. рис. 21).

15 -

10

* #

Исход Перед ИК ИК Конец операции

□ 1 гр. (АКШ, нормотермия) ■ 2 гр. (АКШ+клапан, гипотермия)

Рис. 21 St02 max во время пробы с артериальной окклюзией

* р<0,05 между этапами, # р<0,05 относительно исхода, х р<0,05 между группами

При анализе всех случаев быстрого снижения артериального давления, не обусловленного левожелудочковой недостаточностью, выявлено снижение Sct02 и повышение St02 (см. рис. 22А). При гипертензии наблюдалась обратная зависимость: Sct02 повышалась, а St02 снижалась (см. рис. 22Б).

80 1 60 -40 -20 -0 -

% р<0,003

р<0,003

60 -40 20 0

р<0,01

р<0,02

А) 5сЮ2 вюг Б) всюг вюг

Рис. 22 Динамика 8сЮ2 и 8Ю2 при снижении (А) и повышения (Б) системного артериального давления

□ Исход Ш После изменения артериального давления

Таким образом, тканевая перфузия при отсутствии сердечной недостаточности во время кратковременных реакций сосудистой системы изменяется обратно пропорционально артериальному давлению. Это обусловлено

»■¡современными реакциями сосудов микроциркуляторного русла. В тоже время тканевая оксиметрия не отражает непосредственно микроциркулятор-ный кровоток, а показывает баланс между доставкой и потреблением кислорода. Поэтому изменения этого показателя могут отражать как собственно изменения микроциркуляторного кровотока, так и/или изменения метабо-тизма в исследуемом регионе.

ВЫВОДЫ

I. Во время анестезии под воздействием различных факторов у кардиохи-рургических больных изменяется исходный тип функционального ответа сосудистой системы I. Кратковременные реакции могут наблюдаться во всех сосудистых регионах (резистивное, емкостное и микроциркуляторное русло), что отражает переходные физиологические процессы и эффективность ауторе-гуляции сосудистой системы !. Оценка вегетативной нервной системы с помощью ортостатических проб позволяет объективно оценить состояние вегетативной реактивности и ее вклад в реализацию повышения тонуса сосудов резистивного русла. Протокол профилактики интраоперационной артериальной ги-пертензии, включающий анализ вегетативной составляющей, позволяет снизить частоту этого осложнения с 48,0% до 30,4% . Внедрение протокола комплексной профилактики снижения тонуса ре-зистивных сосудов позволило снизить частоту интраоперационной сосудистой недостаточности с 26% до 7,7% . Использование функциональных проб (теста пассивного поднятия нижних конечностей и инфузионной пробы) дает возможность определить индивидуальную тактику коррекции снижения тонуса емкостных сосудов во время анестезии. Благодаря этому частота гипотензии во время вводной анестезии была снижена с 26,0% до 9,3%. Оптимизация уровня преднагрузки позволяет увеличить стабильность гемодинамики и улучшает тканевой метаболизм

Во время кардиохирургических операций в условиях нормотермическо-

го искусственного кровообращения в значительной степени нарушается микроциркуляция и тканевая перфузия. Ведущими причинами является непульсирующий кровоток, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отсутствие сокращений сердца

7. На фоне температурной вазоконстрикции сохраняется реактивность микрососудов, которая преимущественно обусловлена активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы

8. Для поддержания оптимальной периферической микроциркуляции и тканевой перфузии во время кардиохирургических операций необходимо сохранение ауторегуляции сосудистой системы, адекватная анестезия, предотвращение непреднамеренной гипотермии и поддержание адекватного уровня преднагрузки

9. Разработанный комплексный алгоритм анализа сосудистых реакций на основе функциональных проб позволяет в динамике оценить работу сосудистой системы во время кардиохирургических операций и дает возможность анестезиологу принимать правильные, патогенетически оправданные клинические решения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения артериальной гипертензии во время анестезии рекомендуется динамическое определение вегетативного статуса с помощью последовательных ортостатических проб (активной ортоста-тической и антиортостатической с углом наклона головного конца -20°). При выявлении высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы требуется усиление симпатической блокады. Больным с высоким уровнем активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы необходимо избегать увеличения препаратов с симпатолитическим действием

2. Пациенты с симпатикоастеническим типом регуляции вегетативной нервной системы склонны к гемодинамической нестабильности и не нуждаются в снижении симпатической активности.

Для терапии интраоперационной артериальной гипертензии целесообразно применять пошаговый алгоритм лечения. Первым этапом проводится углубление всех компонентов анестезии (гипнотического, аналь-гетического, рефлекторного), и только при неэффективности данных мер - специфическая гипотензивная терапия

Рекомендуется использовать инфузию магнийсодержащих препаратов во время анестезии для профилактики интраоперационной артериальной гипертензии и нарушений микроциркуляции

Для предотвращения гипердинамических реакций на интубацию трахеи и коррекции интраоперационной артериальной гипертензии рекомендуется болюсное введение пропофола в дозировке 0,6 мг/кг Для повышения стабильности гемодинамики во время вводной анестезии за счет увеличения тонуса резистивных и емкостных сосудов рекомендуется болюсное введение кетамина в дозировке 1 мг/кг Для предотвращения интраоперационной сосудистой недостаточности рекомендуется:

- поддержание температуры нормотермической перфузии не более 36°С, переход на режим умеренной гипотермии у больных группы риска развития сосудистой недостаточности

- профилактика системного воспалительного ответа организма

- уменьшение дозировок препаратов для анестезии под контролем ее адекватности

- профилактика аллергических реакций и уменьшение частоты использования компонентов донорской крови

- предотвращение непреднамеренной гипотермии с помощью воздушных методик активного согревания больного

Для выбора оптимальной тактики инфузионной терапии рекомендуется проведение последовательных тестов поднятия нижних конечностей. На основании теста определяется волемический статус больного и тип ге-модинамической реакции на волемическую нагрузку. При наличии ги-поволемии проводится пошаговая инфузионная проба (инфузия с шагом

в 100 мл до момента достижения максимально возможного сердечного выброса за счет увеличения преднагрузки). Достигнутый уровень пред-нагрузки рекомендуется использовать в качестве ориентира для инфузи-онной терапии в течение всей операции

9. У больных с ХСН для поддержания стабильной гемодинамики на фоне предоперационного применения левосимендана до начала вводной анестезии необходимо начинать вазопрессорную терапию (норадреналин в дозе 50-100 нг/кг мин). Рекомендуется увеличивать объем внутривенной инфузии перед вводной анестезией до 4,5 мл/кг

10. Для контроля периферической микроциркуляции во время анестезии рекомендуется использовать ЛДФ, как метод позволяющий отслеживать динамическое изменение кровотока в микрососудах

11. Для интраоперационного контроля тканевой оксигенации рекомендуется применять тканевую оксиметрию на основе методики близкой по спектру к инфракрасной спектроскопии

12. Для поддержания нормальной периферической микроциркуляции во время операции необходимо поддерживать адекватную анестезию, избегать непреднамеренной гипотермии и обеспечивать адекватный уровень преднагрузки

13. У пациентов с высоким риском развития нарушений периферической микроциркуляции можно применять левосимендан в дозировке

0,1 мкг/кг-мин в течение суток за 48-72 ч. до операции

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аксельрод Б.А., Мещеряков A.B., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г., Гулешов В.А., Евдокимов М.Е. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у Зольных ИБС. Анестезиология и реаниматология. - 2000 г. -№5. - стр. 35-38

2. Яворовский А.Г., Мещеряков A.B., Гришин В.В., Аксельрод Б.А. Использование кло-]>елина для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС. Ане-ггезнологня и реаниматология. - 2000 г. -№5. - стр. 31-35

3. Аксельрод Б.А., Бабалян Г.В., Шмырин М.М. Влияние внутривенных гипнотиков на шгетативный ответ у больных ИБС. Анестезиология и реаниматология. - 2004 г. - №5. -стр. 8-11

f. Трекова H.A., Аксельрод Б.А., Бабалян Г.В., Зайцева C.B., Дементьева И.И., Бунятян V.A. Клинико-лабораторная оценка применения 20% альбумина (плазбумин) у кардиохи-)ургических больных. Анестезиология и реаниматология. - 2006 г. -№1. - стр. 18-21 ¡. Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г. Оптимизация воле-гаческого статуса перед вводной анестезией у кардиохирургических больных. Анесте-иология и реаниматология. - 2008 г. -№5. - стр. 26-29

i. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г. Интраоперационная ценка системы микроциркуляции у кардиохирургических больных. Анестезиология и еаниматология. - 2008 г. - №5. - стр. 32-36

. Трекова H.A., Андрианова М.Ю., Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Зайцева C.B., Моро-ов Ю.А. Применение раствора Калия и магния аспарагинат для поддержания баланса ка-ия и магния при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кро-ообращения. Анестезиология и реаниматология. - 2008 г. - №5. - стр. 14-17 . Akselrod В., Babalian G., Trekova N., Bunatian A. Low arterial pressure after low doze pro-ofol administration: Hemodynamic and ANS activity. J Cardiothorac Vase Anesth., (EACTA 008 abstracts), June 2008, Vol. 22, N 3S. (Supplement), P. S54

. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Трекова H.A., Колпаков П.Е., Бабаев М.А., Белянко :.Э. Влияние предоперационной терапии левосименданом на волемический статус и со-удистый тонус у больных хронической сердечной недостаточностью во время анестезии, нестезнологня и реаниматология. - 2009 г. -№6. - стр. 46-51

). Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г. Цель-зиентированная инфузионная терапия у больных во время операций реваскуляризации кокарда. Анестезиология и реаниматология. - 2009 г. - №5. - стр. 13-17 I. Трекова H.A., Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Зайцева C.B., Коротеев A.B. Изменения модинамики и волемического статуса при интраоперационной эксфузии крови у боль-

ных с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. -2009 г. - №5. - стр. 20-23

12. Akselrod В., Tolstova I., Yavorovskiy A., Bunatian A. Same temperature during different technique of CABG. What is the microcirculation reaction? J Cardiothorac Vase Anesth., (EACTA 2009 abstracts), June 2009, Vol. 23, Issue 3, Supplement, P. S5.

13. Аксельрод Б.А., Трекова H.A., Гулешов B.A., Толстова И.А., Гуськов Д.А.,

Бабаев М.А. Непреднамеренное охлаждение, активное согревание и микроциркуляция у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. - 2010 г. - Xi 5. -стр. 4-9

14. Трекова Н.А., Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Зайцева С.В. Анестезиологическое обеспечение операций реваскуляризации миокарда у больных старше 70 лет. Анестезиология и реаниматология. - 2010 г. - № 5. - стр. 52-55

15. Толстова И.А., Аксельрод Б.А., Яворовский А.Г. Диагностика волемических нарушений у кардиохирургических больных: современное состояние проблемы. Анестезиология и реаниматология. - 2010 г. - №2. - стр. 60-66

16. Tolstova I., Akselrod В., Yavorovskiy A., Bunatian A. Preload during off-pump coronary artery bypass grafting - how much is enough? Deutscher Anasthesiecongress (DAC), Nurnberg, Germany, 19th-23th June 2010, P. 36

17. Akselrod В., Trekova N., Tolstova I., Bunatian A. Preoperative levosimendan administration: What is the vascular payment during anaesthesia? J Cardiothorac Vase Anesth., (EACTA 2010 abstracts), June 2010, Vol. 24, NO 3S, Supplement, P. S18.

18. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Андрианова М.Ю., Трекова Н.А. Роль магния в реализации сосудистых реакций во время анестезии у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. - 2011 г.-№3. - стр. 8-13

19. Tolstova I., Akselrod В., Trekova N., Bunatian A. Total magnesium plasma concentration and vascular reactivity during cardiac surgery: what is the relationship? Journal of Cardiothorac-ic and Vascular Anesthesia (EACTA 2011 abstracts,), June 2011, Vol. 25, N3 Supplement, S42, P-19

20. Akselrod В., Tolstova I., Trekova N., Bunatian A. Endothelial dysfunction and intraoperative microcirculation in chronic heart failure patients: is arterial occlusion test a useful tool in cardiac surgery? J Cardiothorac Vase Anesth., (EACTA 2011 abstracts), June 2011, Vol. 25, N3 Supplement, S24

Список сокращений, использованных в тексте автореферата

АД диаст диастолическое артериальное давление

АД сист систолическое артериальное давление

АД ср среднее артериальное давление

ВНС вегетативная нервная система

ГЭК гидроксиэтилкрахмал

ИАГ интраоперационная артериальная гипертензия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИГКДО индекс глобального конечно-диастолического объема

ИК искусственное кровообращение

ИОПСС индекс общего периферического сопротивления

ИСН интраоперационная сосудистая недостаточность

КМА калия и магния аспарагинзг

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

МНОАР Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов

МТ миогенный тонус микрососудов (перф. ед.)

н.е. нормализованные единицы

НТ нейрогенный тонус микрососудов (перф. ед.)

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАО проба с артериальной окклюзией

перф. ед. перфузионные единицы

ПШ показатель шунтирования

РКК резерв капиллярного кровотока (%)

СИ сердечный индекс

ТППНК тест пассивного поднятия нижних конечностей

УИ ударный индекс

ФИ ЛЖ фракция изгнания левого желудочка

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ASA Американская ассоциация анестезиологов

HF High Frequency, или волны высокой частоты, диапазон - 0,15-0,4 Гц

HF normal нормализованные волны высокой частоты, н.е.

LF Low Frequency, или волны низкой частоты диапазон - 0,04-0,15 Гц

LF normal нормализованные волны низкой частоты н е

LF/HF частотное отношение

М показатель микроциркуляции

М max максимальное значение показателя микроциркуляции после ПАО (%)

М т,„ минимальный уровень показателя микроциркуляции во время ПАО (%)

St02 тканевая оксигенация (%)

St02 гаах максимальный уровень тканевой оксигенации после ПАО

St02 mi„ кислородный резерв, минимальный уровень St02 во время ПАО

Sct02 церебральная оксигенация (%)

Т1/2 время полувосстановления кровотока (сек)

t центр центральная температура

Т шах интервал времени от снятия окклюзии до достижения Мтах (мсек)

Типография ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Заказ № 33 тираж -100 экз.

В настоящее время человечество охвачено пандемией сердечнососудистых заболеваний [478]. В связи с этим, проблема проведения анестезии у пациентов с кардиологической патологией далеко выходит за пределы кардиохирургического стационара. В тоже время поддержание у них стабильной гемодинамики по-прежнему остается сложной задачей для анестезиолога. Для кардиохирургических больных характерны трудно прогнозируемые реакции гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию, а также высокая чувствительность к анестетикам [301].

В настоящее успешно решается проблема диагностики, профилактики и лечения интраоперационной сердечной недостаточности, которая, несомненно, является основной причиной гемодинамической нестабильности во время анестезии [25,29,72]. Сосудистая система является вторым по значимости после сердечного выброса фактором, влияющим на гемодинамику и поддержание адекватной тканевой перфузии во время анестезии [329]. В своей повседневной практике анестезиологи ежедневно сталкиваются с нежелательным изменением сосудистого тонуса. Интраоперационная дисфункция сосудов большого круга кровообращения проявляется нарушением их тонуса и реактивности. В различных формах это происходит во время всех кардиохирургических операций.

Большое клиническое значение имеет повышение тонуса и реактивности резистивных сосудов, которое часто сопровождается интраоперационной артериальной гипертензией (ИАГ). Подобное осложнение наблюдается у 4080% пациентов во время операций реваскуляризации миокарда [88]. Высокая частота ИАГ обусловлена сложностью управления симпатическим отделом вегетативной нервной системы (ВНС), который играет ведущую роль в регуляции тонуса резистивных сосудов. ИАГ повышает кровоточивость и увеличивает частоту периоперационных инфарктов и инсультов [470].

Снижение тонуса резистивных сосудов также является частым осложнением во время анестезии у кардиохирургических больных. Интраоперацион-ная сосудистая недостаточность (ИСН) встречается у 5 - 25 % пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения (РЖ) [274,442]. Снижение артериального давления на фоне ИСН уменьшает перфузионное давление и вызывает перераспределение кровотока, что угрожает ишемиче-скими повреждениями органов и тканей. Даже кратковременная гипотония приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных [301]. Высокую частоту сосудистой недостаточности связывают с интраоперационной полипрагмазией, широким внедрением нор-мотермического режима ИК, утяжелению общего состояния больных, увеличению их возраста, агрессивной предоперационной кардиологической подготовкой, усложнением хирургических вмешательств и увеличению их длительности [109]. Проблема ИСН до настоящего времени не решена, что обусловлено патогенезом данного состояния, трудностью определения его этиологии и сложностью профилактики [265]. Оценить вклад нарушений сосудистого тонуса в гемодинамическую нестабильность особенно сложно на фоне острой или хронической сердечной недостаточности. Лечение ИСН требует от анестезиолога высокого мастерства, т.к. избыточное действие вазопрессоров может привести к нарушению периферического и органного кровотока и ише-мическому повреждению органов-мишений.

По-прежнему остро стоит проблема поддержания тонуса емкостных сосудов во время кардиохирургических операций [318], снижение которого приводит к возникновению или усугублению гиповолемии [284]. Даже относительная интраоперационная гиповолемия сопровождается ухудшением результатов хирургического лечения [243]. Решение проблемы затрудняется отсутствием общепринятого алгоритма оценки и коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла.

От состояния сосудов микроциркуляторного русла, в котором происходит транскапиллярный обмен, во многом зависит поддержание адекватной тканевой перфузии [58]. Хирургическая агрессия, анестезия и ИК оказывают выраженное негативное влияние на микрососуды [142]. Известно, что нарушение тканевой перфузии ухудшает результаты кардиохирургического лечения [398]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, система микроциркуляции до сих пор остается компонентом гемодинамики, который трудно оценить и которым сложно управлять во время кардиохирургических операций.

Проблема дисфункции сосудистой системы во время анестезии до настоящего времени остается нерешенной, что обусловлено отсутствием у клиницистов системного подхода в оценке интраоперационных сосудистых реакций. Ятрогенный характер данного осложнения, сложность методов оценки и коррекции нарушений сосудистого тонуса поддерживают актуальность проблемы. Отсутствие достоверной информации о состоянии сосудистой системы осложняет выбор оптимальной методики анестезии, затрудняет профилактику и прогнозирование сосудистых нарушений.

Эмпирически подобранная интраоперационная терапия подобных осложнений имеет низкую эффективность. Для выбора адекватного метода лечения требуется объективная оценка интегральных механизмов регуляции сердечнососудистой системы, что в настоящее время в клинических условиях по-прежнему вызывает затруднения. В тоже время, принять правильное решение можно только оценив функцию всех уровней сосудистой системы большого круга кровообращения: резистивных сосудов, емкостных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла.

Цель работы

Изучить интраоперационные сосудистые реакции и определить оптимальную стратегию диагностики, профилактики и коррекции нарушений функции сосудистой системы у кардиохирургических больных

Задачи исследования

1. Выявить закономерности интраоперационных реакций сосудов большого круга кровообращения у кардиохирургических больных

2. Изучить механизмы нарушений тонуса и реактивности резистивных сосудов во время оперативного вмешательства

3. Обосновать выбор оптимальной стратегии анестезиологического обеспечения для предупреждения нарушений функции резистивных сосудов

4. Изучить реакции сосудов емкостного русла во время анестезии

5. Разработать алгоритм диагностики и коррекции снижения тонуса сосудов емкостного русла

6. Изучить микроциркуляцию и тканевую оксигенацию во время анестезии у кардиохирургических больных

7. Определить принципы профилактики и лечения нарушений тканевой перфузии, обусловленной сосудистыми реакциями

8. Разработать алгоритм комплексной клинической оценки сосудистой системы пациента во время анестезии

Научная новизна

Впервые в клинических условиях применен протокол комплексного анализа работы сосудистой системы во время анестезии с раздельной оценкой ре-зистивного, емкостного и микроциркуляторного русла. Проведен анализ ин-траоперационных сосудистых реакций в зависимости от их длительности (кратковременные и долговременные сосудистые реакции). Впервые предложена оценка функции сосудистой системы больного во время анестезии на основе последовательных функциональных проб.

Впервые для прогноза вероятности возникновения интраоперационной артериальной гипертензии и выбора адекватной гипотензивной терапии применена методика оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и ортоста-тических проб (активной ортостатической и антиортостатической).

Изучено влияние и уточнен механизм действия на сосудистую систему мидазолама, кетамина и пропофола у кардиохирургических больных.

Впервые разработан комплексный протокол профилактики интраоперационной сосудистой недостаточности.

Впервые для анализа состояния емкостного русла и волемического статуса предложено использовать транспульмональную термодилюцию в сочетании с последовательными функциональными пробами (тесты пассивного поднятия нижних конечностей и проба с инфузионной нагрузкой).

Впервые предложено использовать методы лазерной доплеровской фло-уметрии для мониторинга микроциркуляции во время кардиохирургических операций.

Впервые изучены нарушения периферической микроциркуляции при операциях с нормотермическим ИК и на работающем сердце. Для оценки реактивности микрососудов и изучения состояния эндотелия у больных с различными вариантами кардиологической патологии проведены окклюзионные пробы во время анестезии.

Для оценки региональной оксигенации использован одновременный мониторинг тканевой и церебральной оксиметрии на основе методики близкой к инфракрасной спектроскопии у кардиохирургических больных.

Впервые исследовано влияние предоперационного введения левосимен-дана на сосудистую систему во время анестезии и разработаны методики коррекции возникающих сосудистых нарушений.

Практическая значимость

Разработанная и внедренная в повседневную практику отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН программа комплексной оценки сосудистой системы позволяет выбрать для каждого больного индивидуальные методы коррекции сосудистых реакций во время операции.

Предложенные алгоритмы оценки и коррекции кратковременных реакций сосудистого русла (емкостного и резистивного) дают возможность увеличить гемодинамическую стабильность во время анестезии. Внедрение комплексной программы профилактики снижения тонуса резистивных сосудов привело к уменьшению частоты интраоперационной сосудистой недостаточности. Выбор индивидуальной для каждого больного тактики инфузионной терапии позволил стабилизировать гемодинамику во время операции, предотвратить развитие кислородной задолженности и улучшить метаболические показатели в раннем послеоперационном периоде. Внедрение методов мониторинга периферической микроциркуляции и тканевой оксиметрии позволило в клинических условиях объективно оценить кровоток в микроциркуляторном русле и тканевую перфузию.

Разработанные подходы к диагностике, профилактике и лечению нарушений сосудистого тонуса позволяют повысить безопасность больного во время кардиохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде.

Публикации

По материалам исследования опубликованы 86 научных работ, из них 15 статей (14 - в реферируемых журналах из списка рекомендованных ВАК), 10 публикаций в зарубежных журналах и одно практическое руководство.

Внедрение

Основные положения и результаты исследования внедрены в повседневную работу отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена в монографическом стиле на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных результатов и их обсуждений с заключением в каждой главе, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 74 отечественных и 418 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 64 рисунками.

выводы

1. Во время анестезии под воздействием различных факторов у кардиохи-рургических больных изменяется исходный тип функционального ответа сосудистой системы

2. Кратковременные реакции могут наблюдаться во всех сосудистых регионах (резистивное, емкостное и микроциркуляторное русло), что отражает переходные физиологические процессы и эффективность ауторегуляции сосудистой системы

3. Оценка вегетативной нервной системы с помощью ортостатических проб позволяет объективно оценить состояние вегетативной реактивности и ее вклад в реализацию повышения тонуса сосудов резистивного русла. Протокол профилактики интраоперационной артериальной гипертензии, включающий анализ вегетативной составляющей, позволяет снизить частоту этого осложнения с 48,0% до 30,4%

4. Внедрение протокола комплексной профилактики снижения тонуса рези-стивных сосудов позволило снизить частоту интраоперационной сосудистой недостаточности с 26% до 7,7%

5. Использование функциональных проб (теста пассивного поднятия нижних конечностей и инфузионной пробы) дает возможность определить индивидуальную тактику коррекции снижения тонуса емкостных сосудов во время анестезии. Благодаря этому частота гипотензии во время вводной анестезии была снижена с 26,0% до 9,3%. Оптимизация уровня пред-нагрузки позволяет увеличить стабильность гемодинамики и улучшает тканевой метаболизм

6. Во время кардиохирургических операций в условиях нормотермического искусственного кровообращения в значительной степени нарушается микроциркуляция и тканевая перфузия. Ведущими причинами является непульсирующий кровоток, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отсутствие сокращений сердца

7. На фоне температурной вазоконстрикции сохраняется реактивность микрососудов, которая преимущественно обусловлена активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы

8. Для поддержания оптимальной периферической микроциркуляции и тканевой перфузии во время кардиохирургических операций необходимо сохранение ауторегуляции сосудистой системы, адекватная анестезия, предотвращение непреднамеренной гипотермии и поддержание адекватного уровня преднагрузки

9. Разработанный комплексный алгоритм анализа сосудистых реакций на основе функциональных проб позволяет в динамике оценить работу сосудистой системы во время кардиохирургических операций и дает возможность анестезиологу принимать правильные, патогенетически оправданные клинические решения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения артериальной гипертензии во время анестезии рекомендуется динамическое определение вегетативного статуса с помощью последовательных ортостатических проб (активной ортостати-ческой и антиортостатической с углом наклона головного конца —20°). При выявлении высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы требуется усиление симпатической блокады. Больным с высоким уровнем активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы необходимо избегать увеличения препаратов с симпа-толитическим действием

2. Пациенты с симпатикоастеническим типом регуляции вегетативной нервной системы склонны к гемодинамической нестабильности и не нуждаются в снижении симпатической активности.

3. Для терапии интраоперационной артериальной гипертензии целесообразно применять пошаговый алгоритм лечения. Первым этапом проводится углубление всех компонентов анестезии (гипнотического, анальге-тического, рефлекторного), и только при неэффективности данных мер -специфическая гипотензивная терапия

4. Рекомендуется использовать инфузию магнийсодержащих препаратов во время анестезии для профилактики интраоперационной артериальной гипертензии и нарушений микроциркуляции

5. Для предотвращения гипердинамических реакций на интубацию трахеи и коррекции интраоперационной артериальной гипертензии рекомендуется болюсное введение пропофола в дозировке 0,6 мг/кг

6. Для повышения стабильности гемодинамики во время вводной анестезии за счет увеличения тонуса резистивных и емкостных сосудов рекомендуется болюсное введение кетамина в дозировке 1 мг/кг

7. Для предотвращения интраоперационной сосудистой недостаточности рекомендуется:

- поддержание температуры нормотермической перфузии не более 36°С, переход на режим умеренной гипотермии у больных группы риска развития сосудистой недостаточности

- профилактика системного воспалительного ответа организма

- уменьшение дозировок препаратов для анестезии под контролем ее адекватности

- профилактика аллергических реакций и уменьшение частоты использования компонентов донорской крови

- предотвращение непреднамеренной гипотермии с помощью воздушных устройств для активного согревания больного