Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение одномоментных операций на сонных и коронарных артериях

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

на правах рукописи

РГБ ОД

- 5 МАР т

ЕВДОКИМОВ Михаил Евгеньевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОДНОМОМЕНТНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в отделении кардиоанестезиологии Российского Научного Центра Хирургии РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАМН, профессор A.A. Бунятян

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Козлов доктор медицинских наук, профессор М.Г. Лепилин

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится « гс

» г. в 15 часов на заседании спе-

циализированного Ученого совета (Д.001.29.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б. Свирщевский

¿чП.'У?:,/ 0 0

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Атеросклероз, как системное заболевание, редко поражает только один какой-нибудь сосудистый регион, поэтому возможность хирургического лечения пациентов с множественным поражением сосудистого русла (мультифокальный атеросклероз) является очень привлекательной [Константинов Б.А., Белов Ю.В. 1996; Zwolak R.M. et al. 1990]. В частности, среди больных идущих на плановое аортокоронарное шунтирование, поражение брахиоцефальных артерий встречается приблизительно у 16% [Faggioli G.L. 1990], что значительно увеличивает и без того существующую вероятность развития периоперационного повреждения центральной нервной системы [Kaplan J.A. 1993; Arrowsmith J.A. 2000]. Развитие наиболее перспективного направления сосудистой хирургии — реконструктив-но-восстановительной хирургии сосудов [Петровский Б.В., Константинов Б.А., Белов Ю.В. 1996], позволило выработать один из вариантов хирургической тактики лечения мультифокального атеросклероза — одномоментную коррекцию патологии коронарных и сонных артерий.

Однако выраженность патологического процесса, крайняя напряженность, а в ряде случаев и декомпенсация, приспособительных механизмов, большая вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений были и остаются сдерживающими факторами внедрения таких операций. Ориентация на повышение качества жизни после оперативного вмешательства [Миербеков Э.М. 1997], новые методы диагностики характера патологических изменений при мультифокальном атеросклерозе, совершенствование методики оперативных вмешательств, появление новых фармакологических препаратов и мониторно-компьютерной техники, расширение знаний о патофизиологии ишемических и реперфузионных поврежде-

ний создали предпосылки для разработки и модификации методик анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций. В свою очередь, это позволило хирургам чаще выполнять такие операции. К сожалению, на сегодняшний день остаются нерешенными ряд проблем одномоментных операций на коронарных и сонных артериях: уровень операционной смертности составляет около 3,9%, уровень инфаркта миокарда 4,1%, а уровень инсультов 4,9% случаев [Banoub М. 1994]. Нет единого мнения в выборе средств фармакологической защиты головного мозга и миокарда на этапах анестезии и операции от ишемиче-ских и реперфузионных повреждений, продолжаются дискуссии о температурных режимах проведения искусственного кровообращения, выборе основных и вспомогательных компонентов анестезиологического обеспечения, методах мониторинга состояния головного мозга и сердечнососудистой системы [Бунятян A.A., Селезнев М.Н. 1993; Миербеков Э.М. 1997; Локшин J1.C. 1998; Arrowsmith J.A., Newman M.F. 2000; Banoub M. 1994]. Всё вышесказанное выдвигает на передний план необходимость оптимизации анестезиологического обеспечения одномоментных сердечнососудистых операций, что позволит улучшить качество хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.

Разработка методики хирургического лечения мультифокального атеросклероза, и в частности одномоментных операций на коронарных и сонных артериях, ведется в РНЦХ РАМН с 1989 года [Петровский Б.В., Константинов Б.А., Белов Ю.В. 1996]. Большой клинический опыт и научные разработки, накопленные сотрудниками центра при селективной эндарте-рэктомии из сонных артерий (каротидная эндартерэктомия, КЭ) [Бунятян A.A. 1993] и аортокоронарном шунтировании (АКШ), легли в основу научно-исследовательской работы по оптимизации анестезиологического обеспечения одномоментных операций на сонных и коронарных артериях.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной методики анестезиологического обеспечения одномоментных операций на сонных и коронарных артериях (эндартерэктомия из сонных артерий и аортокоронарное шунтирование).

Для достижения этой цели, были поставлены следующие задачи:

ЗАДАЧИ

1. Выявление особенностей системной гемодинамики, показателей кислотно-щелочного состояния, биохимического и газового состава крови, функции жизненно важных органов и систем на этапах анестезии и операции при одномоментных операциях на сонных и коронарных артериях.

2. Установить ключевые факторы, определяющие безопасность больного на этапах одномоментной реконструкции сонных и коронарных артерий.

3. Разработать оптимальный состав компонентов анестезиологического обеспечения (основные фармакологические препараты и их дозировки, объем мониторинга, тактика поддержания системной гемодинамики, ин-фузионно-трансфузионная терапия и неспецифические компоненты анестезии) во время одномоментных операциях на сонных и коронарных артериях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в отечественной литературе описана методика анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций — аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонных артерий. Определены изменения кислородного баланса в головном мозге, системной гемодинамики и электроэнцефалограммы (ЭЭГ) на этапах одномоментной коррекции патологии сонных и коронарных артерий. Доказана

эффективность альтернирующей тактики анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций на основе многокомпонентной (комбинированной) сбалансированной анестезии с использованием небольших доз ингаляционного анестетика (фторотан 0,5-1 об%).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику протокол анестезиологического обеспечения одномоментного аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонных артерий.

Выявлены наиболее опасные и значимые, с точки зрения безопасности •больного, этапы одномоментной коррекции патологии сонных и коронарных артерий.

Внедрен в клиническую практику метод оценки кислородного баланса в головном мозге у больных с повышенным риском развития неврологических нарушений (сопутствующая патология сонных артерий) во время операции реваскуляризации миокарда (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Разработаны рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом (сочетан-ное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий) входящих в группу повышенного риска развития интра- и послеоперационных повреждений центральной нервной системы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты клинического исследования внедрены в повседневную практику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых НЦ ССХ им. Бакулева 1998, 2000 гг., на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 2000 г. и на заседании Ученого совета РНЦХ РАМН. По теме работы опубликовано б печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отдела анестезиологии РНЦХ РАМН и кафедры анестезиологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 02 ноября 2001 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 19 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа изложена на......страницах, содержит 2 рисунка, 12 диаграмм и 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили клинические наблюдения и исследования у 104 больных оперированных в РНЦХ РАМН по поводу патологии коронарных (ИБС) и сонных артерий, в период с 1990 по 2ООО годы. По характеру, часть исследований были ретроспективными, а часть проспективными. Все больные, в зависимости от характера оперативного вмешательства, были разделены на три группы:

1. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и эндартерэктомия из сонной артерии — основная группа, 64 больных (АКШ+КЭ);

2. Аортокоронарное шунтирование без коррекции сопутствующей патологии сонных артерий, 20 больных (АКШ+патология СА);

3. Аортокоронарное шунтирование без наличия у больного патологии каротидиых артерий, 20 больных (АКШ без патологии СА).

За исследуемый период было выполнено 64 операции одномоментной реконструкции коронарных и сонных артерий (около 6% ежегодно среди всех аортокоронарных шунтирований). В большинстве случаев больным было выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) в сочетании с эндартерэктомией из сонной артерии (КЭ).

По основным антропометрическим показателям все три группы больных были практически однородны (преобладали мужчины в возрасте 55 лет, с поверхностью тела порядка 2 м2). Все больные имели стенокардию 3-4 функционального класса по классификации NYHA, и были расценены как больные 4 степени риска анестезии по ASA. Двустороннее поражение СА в основной группе встречалось у 70,3% больных, тогда как в группе АКШ+патология СА — у 60%. Одностороннее поражение СА было соот-

ветственно у 29,7% и 40% больных. Стеноз СА на стороне операции (КЭ) составил 77,4+15,8 %.

Несмотря на двухэтапность одномоментных операций не было статистически значимых различий в продолжительностях операции, искусственного кровообращения и количестве коронарных анастомозов. Продолжительность пережатия СА на этапе КЭ во время сочетанных операций составила 25,7± 12,2 мин.

Эндартерэктомию из сонной артерии выполняли по стандартной методике, после стернотомии одновременно с забором вен нижних конечностей, на фоне умеренной гепаринизации (5000-7000 ЕД, 0,71-1,0 мг/кг). После КЭ, рана на шее не зашивалась, и переходили к этапу коронарного шунтирования. Дистальные анастомозы к коронарным артериям накладывали в условиях полного ИК при пережатой аорте. Проксимальные анастомозы накладывали при боковом отжатии аорты. В трех случаях рева-скуляризация сонных артерий была выполнена при вспомогательном ИК, в условиях умеренной гипотермии.

Методика анестезии для всех групп больных была практически идентична и основывалась на комбинированной сбалансированной анестезии принятой в РНЦХ РАМН для операций аортокоронарного шунтирования.

Премедикация: Вечером накануне операции больным всех групп назначали на ночь феназепам — 0,007 мг/кг (1таб. - 0,5 мг). Утром, за 2-2,5 часа до операции, феназепам — 0,007 мг/кг (1таб. - 0,5 мг) и димедрол 0,71 мг/кг (1 таб. - 50 мг). Перед операцией за 30-40 минут больному внутримышечно вводили промедол 0,28 мг/кг (2% - 1,0), диазепам (рсланиум) 0,15 мг/кг (0,5% - 2,0), холинолитики (атропин или метацин) 0,3 мг (0,1% -0,3) и антигистаминный препарат (димедрол) 0,28 мг/кг (1% - 2,0).

Введение в анестезию: После поступления в операционную всем больным начинали ингаляцию кислородно-воздушной смеси (Р10г—0,5-0,7), производили пункцию и катетеризацию периферической вены и начинали

инфузию раствора плазмазаменителя (ХЕС-10%, полиглюкин) со скоростью 8-10 мл/кг/ч. Введение в анестезию осуществляли медленным внутривенным введением следующей комбинации препаратов: 0,1-0,15 мг/кг диазепама (реланиум), затем вводили 0,02 мг/кг пипекурония бромида (ар-дуан), затем — 0,004-0,008 мг/кг фентанила и кетамина 0,5-1 мг/кг, после засыпания больного начинали ручную вспомогательную вентиляцию воздушно-кислородной смесью (Fi02=0,7-0,8). Интубацию производили после повторного внутривенного введения 0,08 мг/кг пипекурония бромида (ар-дуан).

Поддержание анестезии на этапе эндартерэктомии из сонной артерии достигали ингаляцией 0,25-1,0 об% фторотана, в травматические периоды (кожный разрез, выделение CA) дробно вводили 0,05-0,1 мг фентанила, постоянно проводили инфузию кетамина 0,7-1,0 мг/кг/ч. На этапе пережатия сонной артерии, уменьшали дозу фентанила, а при возникновении артериальной гипотензии дробно вводили фенилэфрин (мезатон) 0,25-0,5 мкг. С целью купирования нежелательной тахикардии вводили эсмолол (бревиблок) 10-20 мг, артериальную гипертензию предупреждали дробным введением верапамила (изоптина) 2,5-5,0 мг (введение верапамила было желательно также для защиты головного мозга от возможной ишемии при пережатии CA). После пуска кровотока по сонной артерии снижали дозу фторотана и переходили на методику поддержания анестезии при аортоко-ронарном шунтировании.

Поддержание анестезии во время аортокоронарного шунтирования достигали дробным введением 0,1-0,2 мг фентанила (5-8 мкг/кг/ч) и 0,05 Мг/кг пипекурония бромида (ардуан), продолжали инфузию кетамина 0,7-1 мг/кг/ч. В травматические периоды операции (кожный разрез, стерното-мия, разведение грудины, перикардотомия) использовали дроперидол в дозе 1,25-2,5 мг, увеличивали дозу фторотана (0,5-1,5 об%). Для поддержания среднего артериального давления в пределах 70-80 мм.рт.ст. использовали

дробное введение либо верапамила (изоптин) 2,5-5 мг, либо фенилэфрина (мезатон) 0,25-0,5 мкг. ИВЛ осуществляли по полуоткрытому контуру, воздушно-кислородной смесью (РЮ2=0,5-0,б) в режиме нормо- и легкой гипервентиляции (РаС02=33-37 мм.рт.ст.). С учетом гемодилюции, перед началом искусственного кровообращения дополнительно вводили фента-нил 0,2-0,3 мг, диазепам (реланиум) 5-10 мг, кетамин 25-50 мг.

Мониторинг системной и центральной гемодинамики осуществляли на отечественном мониторно-измерительном комплексе МХ-04. Регистрировали: инвазивное артериальное давление; центральное венозное давление; параметры центральной гемодинамики (термодилюционный метод, либо расчёт по методу Фика); ЭКГ (12 отведений); нативную ЭЭГ (монополярное отведение на стороне выполнения КЭ) и компрессионный спектральный анализ ЭЭГ (быстрое преобразование Фурье); центральную температуру (носоглотка); показатели газообмена и спирометрии. На этапе эндар-терэктомии из сонной артерии, при пережатой сонной артерии, напрямую измеряли ретроградное давление в СА. Показатели кислотно-щелочного состояния, газовый и электролитный состав крови, концентрацию глюкозы определяли в лаборатории экспресс-диагностики (руководитель-доктор биол. наук И.И. Дементьева) на приборах АВЬ-З "ЯасИоте^", ОБМ-З "Нетохтеи-" (Дания) и АУЬ (вшЬИ МесИгт1есЬшк, Германия). Большинство параметров (около 30) мониторно-измерительного комплекса и комментарии анестезиолога поминутно фиксировали на персональном компьютере в электронной анестезиологической карте.

Искусственное кровообращение проводили по стандартной для РНЦХ РАМН методике при системной гепаринизации (гепарин 2,0-2,5 мг/кг) с объемной скоростью кровотока 2,0-2,4 л/мин/мг. Среднее артериальное давление во время ИК поддерживали на уровне 75-90 мм.рт.ст. (при помощи дробного введения фенилэфрина (мезатон) 0,25-0,5 мкг) у больных при одномоментной АКШ+КЭ, и на уровне 50-70 мм.рт.ст. у остальных боль-

ных. Искусственное кровообращение проводили в условиях нормоволеми-ческой гемодилюции (№ 28-31%) и умеренной гипотермии (26-28°С). Коррекцию кислотно-основного состояния и уровня углекислоты в артериальной крови (РаССЬ) во время ИК производили в соответствии со стратегией альфа-стат. Величину РаССЬ старались поддерживать в пределах нормо-капнии (35-40 мм.рт.ст.). Защиту миокарда во время пережатия аорты осуществляли при помощи холодовой антеградной фармакологической карди-оплегии раствором Св. Томаса или раствором «Консол».

При проведении проспективных исследований дополнительно исследовали метаболизм и перфузионное давление в головном мозге на этапах анестезии и операции. Для этого была использована методика пункции и катетеризации внутренней яремной вены в восходящем направлении с целью забора оттекающей от головного мозга венозной крови и измерения давления в верхней луковице внутренней яремной вены. Давление в верхней луковице внутренней яремной вены (1уР, мм.рт.ст.) измеряли прямым методом. Все данные фиксировались на 7 или б этапах анестезии и операции в зависимости от вида оперативного вмешательства: 1) Начало операции — сразу после введения в анестезию / интубации; 2) СА пережата 10 мин.; 3) Пуск кровотока по СА / После гепарина; 4) Перед согреванием во время ИК; 5) ИК конец; 6) После протамина — через 15 мин. после окончания инфузии дозы протамина сульфата; 7) Конец операции.

По общепринятым формулам вычисляли артериовенозную разницу содержания кислорода в оттекающей от головного мозга крови (Са-^Ог мл/дл), экстракцию мозгом кислорода (СЕК02), перфузионное давление в головном мозге (СРР мм.рт.ст.), скоростью согревания во время ИК, долю амплитуды волн ЭЭГ в диапазоне 1 -4 Гц среди суммарной амплитуды волн ЭЭГ во всех диапазонах, соотношение АДср к ЧСС.

Все анализируемые параметры представлены в виде — среднее значение ± стандартное отклонение (М±а), обработаны на персональном компь-

ютере общепринятыми методами вариационной статистики при помощи критерия Стьюдента с или без поправки Бонферони. Статистически значимыми считались различия при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЯ

Изменения системной гемодинамики. При анализе изменений артериального давления на этапах анестезии и операции во время сочетанного АКШ+КЭ было выявлено, что максимальный уровень артериального давления, был на этапе реконструкции сонной артерии («СА пережата 10 мин») АДсистолическое 143,0±21,13 мм.рт.ст., АДсреднее 101,8±12,8 мм.рт.ст., АДдиастолическое 75,0±10,2 мм.рт.ст., что обеспечивало достаточное перфузионное давление в головном мозге при пережатой СА. Во время ИК, уровень среднего артериального давления поддерживали в пределах 86,2±14,3 мм.рт.ст., создавая оптимальные условия для перфузии головного мозга перенесшего частичную ишемию во время реконструкции СА. После ИК и в ближайший постперфузионный период, артериальное давление было на уровне исходных значений,. Анализируя первые значения артериального давления полученные прямым методом (сразу после катетеризации лучевой артерии до начала вводной анестезии), выявили, что АДсреднее составило 95,0± 18,0 мм.рт.ст. и именно эта цифра служила ориентиром для поддержания перфузионного давления вовремя ИК. Между группами статистически значимые различия артериального давления были только на этапе «Пуск кровотока по СА» / «После гепарина» (Таблица 1) — уровень артериального давления в группе АКШ+КЭ был выше, нежели в остальных двух группах.

Таблица 1, Различия артериального давления на этапе «Пуск кровотока по СА» / «После гепарина» между группами. (М±5)

Параметры Группы Р по сравнению с АКШ+КЭ

АКШ+КЭ (п=25) АКШ+ патология СА (п=20) АКШ без патологии СА (п=20)

АДсис (мм.рт.ст.) 131,17±17,5 105,78±16,09 111,7±13,06 <0.0001

<0.0001

АДср (мм.рт.ст.) 93.13±12,61 74,79±10,3 82,15±9,96 <0.0001

<0.01

АДдиаст (мм.рт.ст.) 69,41±10,88 55,31±7,43 62,34±9,15 <0.0001

<0.05

Анализируя частоту сердечных сокращений на этапах сочетанной операции, выявили, что все значения ЧСС можно разделить на две большие группы — до ПК и после ИК. Так, если до ИК, ЧСС составляла в среднем 60 сокр/мин (60,0±1,3 сокр/мин), то после ИК — 80 сокр/мин (79,2±2,0 сокр/мин) (Р < 0,001). Необходимо отметить, что на этапе реконструкции каротидных артерий, ЧСС была стабильной (61,6±9,89 сокр/мин) и не отличалась от значений как до, так и после этапа КЭ. Аналогичные изменения ЧСС наблюдались и в двух группах сравнения (ЧСС до ИК < ЧСС после ИК). Однако значимые различия были только между основной группой (АКШ+КЭ) и группой «АКШ без патологии СА» на этапе «Пуск кровотока по СА» / «После гепарина»: ЧССАкш+кэ < ЧССдкш 6« п.™»™« са (59,5±10,34 сокр/мин и 71,1 ± 15,68 сокр/мин соответственно, Р < 0,01).

Уровень ЦВД на этапах КЭ и АКШ был в пределах 6-7 мм.рт.ст., а в ближайший постперфузионный период и в конце операции — статистически достоверно выше по сравнению с началом (7,5±3,37 мм.рт.ст. и 8,7±3,2 мм.рт.ст. соответственно).

Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях не зафиксировал нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда во время реконструкции сонных артерий. Эти изменеия приходились на ближайший постперфузионный период и носили либо преходящий характер, либо являлись абсолютными показа-

ниями для начала повторного искусственного кровообращения (3 больных). Соотношение АДср к ЧСС только в период сразу после ИК составило 0,98±0,2, что носило временный характер и к этапу «после протамина» соотношение было уже больше 1. У больных, которым в ближайший пост-перфузионный период потребовалось начало повторного искусственного кровообращения, это соотношение на этапе «ИК конец» составило в среднем 0,3-0,4.

■ Изменения центральной гемодинамики. Изменения основных показателей центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции в трех группах больных, представлены в таблице 2.

Сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, индекс ударной работы левого желудочка были стабильны на этапах анестезии и операции во всех группах больных — не было выявлено статистически достоверных различий как между этапами внутри группы, так и между группами на соответствующих этапах. Надо отметить, что индекс ударной работы левого желудочка на этапе эндартерэктомии из сонной артерии находился в пределах нормальных значений — 51,2±10,59 гр*м/м5.

Температурный режим. За счет отказа от активного согревания больного до ИК, к этапу КЭ температура в носоглотке составила 34,9±1,08°С, что статистически достоверно ниже температуры в начале операции. Такое снижение температуры в носоглотке на 1-2°С использовалось как дополнительный защитный фактор во время частичной ишемии головного мозга. Во время ИК больного охлаждали до 28,3±1,7°С. Скорости согревания во время ИК во всех тех группах больных достоверно не отличались друг от друга, и составила в среднем 0,37 град/мин.

Таблица 2. Основные показателя центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции в трех группах больных. (М±б)

ПАРАМЕТРЫ и группы ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

начало операции СА пережата 10 мин пуск кровотока по СА / после гепарина после протамина конец операции

СИ (п/мин/м') АКШ+КЭ <п=10) АКШ+патология СА (п=9) АКШ без патологии СА (п=6) 2,54+0.7 2.82±0,93 2,8±1,13 2,47+0.31 2,5310,52 2,8210,9 2,8310,77 3.14±1,05 3,0311,18 2,6610,59 2,6510,6 2,3810,48 2,4511,06

ОПСС (дин'сек'см") АКШ+КЭ (п=10) АКШ+патопогия СА (п=9) АКШ без патологии СА (г.=6) 1251,6±459,5 1180,441379,37 1456,331622,71 1510,5+294,4 1449,381346.5 1152.781376,9 1308,171348,94 11291484,37 1325,671565,56 1308,831407,4 1302,751289,6 1585,861370,62 14761650,87

ИУРЛЖ (гр-м/м^) АКШ+КЭ (л=10) АКШ+патопогия СА (п=9) АКШ без патологии СА (п=6) 46,5112,6 59,25123,55 56,17120,29 51,17110.6 43,13114,24 45,5117,43 45,3316,8 46,1119,4 48,78115,75 45,8319,2 42,38+12,22 39,43111,89 37111,2

БуОгС/«) АКШ+КЭ (п=10) АКШ+пзтология СА (п=9) АКШ без патологии СА (п=6) 78,215,9 80,4415,9 80,1719,56 77,4+5.18 77,6716,35 82,7915,33 8412,19"* 77,1415,21 73,9418,03" 75,8318,28" 68.9414,47* " 7213,9* 67,7519,91

ООг / УО, АКШ+КЭ (п=10) АКШ+патопогия СА (п=9) АКШ без патологии СА (п=6) 4,7411,37 5,2811,13 5,4217,81 4,6610,77 4,8211,06 6,3311,33"* 6,1811,15 4,6610,87 4,2310,91" 4,3611,02" 3,5410,54" 3,9310,38* 3,911,5

СИ в сердечный индекс; ОПСС = общее периферическое сосудистое сопротивление; ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка; БуО? -насыщение кислородом смешанной венозной крови; УОг ™ Общее потребление кислорода; ЭОг = Общая доставка кислорода; * Р < 0,05 по сравнению с началом операции в труппе ** Р < 0,05 по сравнению с предшествующим этапом в группе •** р < 0,05 по сравнению с аналогичным этапом в группе ЛКШ+КЭ

Таблица 3. Основные показатели оксигенашш головного мозга на этапах анестезин и операции а трех группах больных. (М±5)

ПАРАМЕТРЫ и группы ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

начало операции СА пережата 10 мин пуск кровотока по СА / после гепарина перед согреванием И К конец после протамина конец операции

SjvOz (%) АКШ+КЭ (п—8) АКШ+патология СА (л=5) АКШ без патологии СА (п=4) 63,7±14,7 64,6±11,2 53,5±10.5 61,6+13,8 59,5±8,1 62±9,6 58,75±6,4 67,7±15,8 69,44±7 67±8,7 62,5+10,7 61,4±6 63,1±11,47 56,3±3 58±14 55,25+11,42 55,9±9,1 59,5±4,5 47,88±3,07

Ca02-Cjv02 (мл/дл) АКШ+КЭ (п=8) АКШ+патология СА (п=5) АКШ без патологии СА (п=4) 6,3±3,2 6±1,7 8,53±1,29 7,1 ±2 7,6±1,5 6,84±1,43 7,16±1,43 4±1,9" 3,52±1,09* " 3,9±0,95* 4,8±1,4 4,56+1,1 4,7±1,89* 5,6+0,9 5,86±1,68 5,88±2,3 5,7±1.8 5,68±1,47 7,18±1,14

CER02 АКШ+КЭ (п=8) АКШ+патология СА (п=5) АКШ без патологии СА (л=4) 0,34±0,16 0,35±0,09 0,49±0,11 0,4±0,13 0,41±0,09 0,38±0,09 0,41±0,08 0,32±0,15 0,29±0,08 0,33±0,07 0,38±0,1 0,38±0,07 0,37±0,1 0,43±0,1 0,42±0,12 0,45±0,14 0,42±0,1 0,37±0,06 0,51±0,05

CERglu АКШ+КЭ (п=8) АКШ+патология СА (п=5) АКШ без патологии СА (п=4) 0,18+0,05 0,14±0,01 0,21±0,03 0,13±0,04 0,05±0,22 0,12±0,03 0,13±0,01* 0,04±0,03* 0,09±0,02*** 0.1 ±0,03* *" 0,06±0,02* 0,11±0,03— 0,1+0,04* 0,05±0,07* 0,12±0,04 0,13+0,07 0,03±0,1* 0,06±0,02* 0,14±0,09

в Насыщение кислородом крови в луковице внутренней яремной вены; СаОг-СрОг артерио-венозная разница содержания кислорода в головном мозге; СЕИ02 = экстракция мозгом кислорода; СЕЯ§!и = экстракция мозгом глюкозы

* Р < 0,01 по сравнению с началом операции в группе

** Р < 0,01 по сравнению с предшествующим этапом« группе

*** Р < 0.05 по сравнению с аналогичным этапом в группе АКШ+КЭ

* Р < 0,05 по сравнению с началом операции в группе

Кислородный баланс в головном мозге. Проведенный поэтапный анализ показал (Таблица 3), что на всех этапах одномоментной реконструкции сонных и коронарных артерий, не было статистически достоверных различий в величине насыщения кислородом крови из верхней луковицы внутренней яремной вены (Б^Ог). Причем, как на этапе КЭ, так и при согревании во время ИК, не было эпизодов десатурации (Б^Ог < 50%). Не было обнаружено статистически достоверных различий этого параметра и между группами (Таблица 3).

Артериовенозная разница содержания кислорода в крови оттекающей от головного мозга (Са-^Ог) на этапе КЭ не отличалась от начала операции, а во время ИК этот показатель уменьшился в соответствии со снижением температуры (этап «перед согреванием»). К концу операции, артериовенозная разница по кислороду в головном мозге пришла к исходным показателям, причем это наблюдалось уже спустя примерно 40-45 мин. после искусственного кровообращения. Межгрупповых различий этого показателя не было. Аналогичная динамика на этапах анестезии и операции наблюдалась и в показателях экстракции мозгом кислорода (СЕЯСЬ) и экстракции мозгом глюкозы (СЕИ^и). Отсутствие увеличения экстракции мозгом кислорода (эффекта «нишей перфузии» [Ворлоу Ч.П. 1998]) может свидетельствовать об адекватной перфузии головного мозга на всех этапах АКШ+КЭ. Однако, надо отметить, что у некоторых больных на этапах «пуск кровотока по СА» и «после протамина» наблюдались отрицательные значения экстракции глюкозы мозгом (содержание глюкозы в артериальной крови было ниже чем содержание глюкозы в крови из луковицы внутренней яремной вены).

Перфузия головного мозга. Перфузионное давление в головном мозге (СРР) на этапах анестезии и операции в группе АКШ+КЭ поддерживалось на уровне 80 мм.рт.ст. Статистически достоверное различие было выявлено только между значениями СРР в группе АКШ+КЭ и АКШ+ патология

СА на этапе «пуск кровотока по СА» / «после гепарина» — 84,5±15,1 мм.рт.ст. и 62,9±8,6 мм.рт.ст. соответственно, Р < 0,05. Ретроградное давление в пережатой сонной артерии (АДретро), определяемое во время пробного пережатия сонной артерии на фоне ингаляции небольших доз фторотана (0,5-0,8 об%), составило 56,6±15,17 мм.рт.ст. (при системном АДср 96,9±15,1б мм.рт.ст.).

В связи с тем, что одним из самых сильных естественных регуляторов мозгового кровотока является парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаССЬ), была интересна динамика этого показателя на этапах АКШ+КЭ. Так на этапе КЭ и в постперфузионный период РаСОг поддерживали в пределах 30-35 мм.рт.ст. Во время ИК, проводимого по стратегии альфа-стат, значение РаССЬ было достоверно выше (этап «перед согреванием») по сравнению с началом операции, однако не выходило за пределы нормокарбии. Аналогичные изменения РаССЬ были и в группах сравнения.

Электроэнцефалографические изменения. Во время КЭ не наблюдали увеличения амплитуды ЭЭГ-волн в диапазоне 1-4 Гц (Дельта-волны) по сравнению с началом операции. Амплитуда Дельта-волн была стабильной и во время охлаждения при ИК. Однако, при согревании больного во время ИК (от этапа «перед согреванием» до «Ж конец»), было выявлено достоверное увеличение амплитуды ЭЭГ-волн в диапазоне 1-4 Гц, как по сравнению с началом операции (3,6±1,24 мВ и 4,4±1,56 мВ соответственно, Р < 0,05), так и по сравнению с предшествующим этапом (3,3±1,01 мВ и 4,4±1,56 мВ соответственно, Р < 0,01). К концу операции, уже на этапе «после протамина», амплитуда Дельта-волн ЭЭГ пришла к исходным значениям. Анализируя межгрупповые различия в амплитуде Дельта-волн ЭЭГ на соответствующих этапах анестезии и операции, статистически достоверное различие было найдено только на этапе «конец операции» между

группами «АКШ+КЭ» и «АКШ без патологии СА» — 3,9±1,88 мВ и 2,6±0,91 мВ соответственно, Р < 0,01).

Так же поэтапно была проанализирована динамика амплитуды медленных Тета-волн ЭЭГ (4-8 Гц). Было выявлено увеличение амплитуды Тета-волн ЭЭГ на этапе реконструкции СА по сравнению с началом операции (1,29±0,48 мВ и 1,62±1 мВ Р < 0,05), а также увеличение амплитуды Тета-волн ЭЭГ в период максимального охлаждения во время ИК по сравнению как с началом операции (1,29±0,48 мВ и 1,93±0,83 мВ Р < 0,05), так и с предшествующим этапом (1,43±0,89 мВ и 1,93±0,83 мВ Р < 0,05). При согревании произошло снижение амплитуды Тета-волн ниже исходного уровня (1,29±0,48 мВ и 1,06±0,28 мВ Р < 0,05) и ниже амплитуды на предшествующем этапе (1,93±0,83 мВ и 1,06±0,28 мВ Р < 0,05). К концу операции амплитуда Тета-волн ЭЭГ вернулась к исходным значениям. Межгрупповые различия в динамике Тета-волн ЭЭГ были выявлены у основной группы и группы «АКШ без патологии СА». Так в начале и в конце операции амплитуда Тета-волн у больных в основной группе была больше, чем в группе сравнения.

Частота правого края (ЧПК) ЭЭГ на этапе КЭ не отличалась от начала операции (ЧПКиачалс = 21,05±1,54, ЧПКСА пЧя*а™ ю» = 20,84±1,38, ЧПК^„ кровотока по са = 20,92±1,46 Р > 0,05), что может свидетельствовать о достаточном уровне седации. Во время ИК, при максимальном охлаждении больного, было выявлено уменьшение ЧПК как по сравнению с началом операции, так и по сравнению с предшествующим этапом. К исходным значениям она вернулась к этапу «после протамина». Необходимо отметить, что при проведении корреляционного анализа, была выявлена сильная положительная связь изменений ЧПК и изменений температуры в носоглотке на этапах одномоментной сочетанной АКШ и КЭ (г = 0,91). Аналогичная динамика изменений ЧПК на этапах анестезии и операции в группах сравнения.

Применяя одну тактику анестезиологического обеспечения, невозможно обеспечить адекватную защиту больного на столь разных этапах оперативного вмешательства как КЭ и АКШ, поэтому в основу анестезиологического обеспечения одномоментных реконструкций патологии сонных и коронарных артерий был взят принцип альтернирующей анестезии, разработанный в РНЦХ РАМН [Бунятян A.A., Выжигина М.А., Мизиков В.М. 1989, 1990] для многоэтапных торакальных операций (каждому этапу — своя методика анестезиологического обеспечения).

Так в основу анестезиологического обеспечения этапа реконструкции сонных артерий, были положены разработки сотрудников отдела анестезиологии РНЦХ РАМН для селективной КЭ [Бунятян A.A., Селезнев М.Н., Гулешов В.А. 1993], а анестезиологическое обеспечение этапа реконструкции коронарных артерий базировалось на основных принципах анестезиологического обеспечения кардиохирургических больных при операциях с искусственным кровообращением [Бунятяна A.A. 1994; Kaplan J.А. 1993; Miller R.D. 1996; Barash P.G. 1997]. Учитывая то, что причиной госпитализации больных была патология коронарных артерий, и соответственно именно её можно считать ведущей патологией, все больные обследовались и проходили предоперационную подготовку по программам, принятым в РНЦХ РАМН для кардиохирургических больных.

С учетом особенностей мозгового кровообращения при патологии экстра- и интракраниальных артерий (нарушение механизмов ауторегуляции и зависимость мозговой перфузии от уровня артериального давления) из схемы премедикации были исключены такие препараты, как фенобарбитал и клофелин, которые могут привести к нежелательной артериальной гипо-тензии. Необходимо подчеркнуть, что препараты, назначенные лечащим терапевтом, не отменялись и принимались больными по установленной в каждом индивидуальном случае схеме, как на кануне операции, так и утром перед операцией. Это позволило избежать синдрома отмены и под-

держать достигнутую стабильность состояния больного непосредственно до оперативного вмешательства.

Необходимым условием начала вводной анестезии, является обеспечение определенного уровня мониторинга и выполнение комплекса подготовительных процедур (ингаляция воздушно-кислородной смеси (ПОг = 0,8), пункция и катетеризацию периферической вены, начало инфузии коллоидного раствора со скоростью 5-7 мл/кг/час, пункция и катетеризация лучевой артерии, подключение датчика пульсоксиметра, электродов ЭКГ- и ЭЭГ-монитора).

Осуществление вводной анестезии дробным и продленным в/в введением расчетных доз препаратов (титрование) позволило не допустить столь опасных у данного контингента больных гипо- и гипердинамических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Это хорошо демонстрируют все анализируемые показатели на этапе «начало операции», который фиксировался сразу после вводной анестезии. Для дополнительного мониторинга метаболизма и перфузионного давления в головном мозге на этапах анестезии и операции, необходима установка катетера во внутренней яремной вене в восходящем направлении.

Согласно выбранной тактике альтернирующей анестезии, на этапе реконструкции сонных артерий поддержание анестезии проводили по методике, разработанной в РНЦХ РАМН для селективной эндартерэктомии из сонной артерии (фентанил 0,05-0,1 мг дробно, ингаляция фторотана 0,251,0 об%, инфузия кетамина 0,7-1,0 мг/кг/ч). Выбранная методика позволила адекватно обеспечить перфузию головного мозга при пережатой сонной артерии как за счет увеличения коллатерального кровотока (эффект фторотана), так и за счет поддержания перфузионного давления (эффект дробного введения фентанила и микродоз фенилэфрина (мезатона) — 0,25-0,5 мкг). Снижение потребности головного мозга в кислороде достигалось за счет общей гипотермии (отсутствие активного согревания больного сни-

жало температуру в носоглотке на 1,5-2,0 градуса), инфузии кетамина и ингаляции фторотана. Надо отметить, что инфузню кетамина использовали не только для создания седативного эффекта, но и в качестве нейропротек-ции (блокада ИМОА-рецепторов), начиная её сразу после вводной анестезии (т.е. до периода пережатия СА — периода ишемии головного мозга). Так на этапе пережатия сонной артерии мы не наблюдали увеличения экстракции головным мозгом кислорода («нищая перфузия» [Ворлоу Ч.П. 1998]), а также не было случаев десатурации (З^Ог < 50%). Не происходило и увеличения доли медленных волн ЭЭГ (диапазон 1-4 Гц), как признака глобальной ишемии головного мозга. Это позволяет говорить о том, что выбранная тактика и методика анестезии на этапе пережатия СА позволяет обеспечить адекватный кислородный баланс и достаточную перфузию в головном мозге.

С другой стороны, выбранная методика анестезии позволила обеспечить адекватный кислородный баланс и перфузию головного мозга не увеличивая производительность сердечно-сосудистой системы (стабильные показатели частоты сердечных сокращений и индекса ударной работы левого желудочка), и тем самым создать щадящий режим для скомпрометированного миокарда, несмотря на более высокий уровень артериального давления (среднего и систолического) на этапе реконструкции сонных артерий. Помимо прочего, данная методика анестезии позволила предупредить и не допустить гемодинамических реакций и нарушений ритма сердца при манипуляции в области каротидного синуса. Что же касается уровня артериального давления на этапе реконструкции сонных артерий, то придерживались следующего правила: систолическое давление при пережатой СА должно быть не меньше среднего артериального давления у данного больного в обычном состоянии (среднего рабочего давления). Этот принцип позволил индивидуально подходить к каждому больному с учетом его адаптации к уровню артериального давления и особенностям перфузии го-

ловного мозга (перфузионное давление в головном мозге при пережатой CA находилось на уровне 85-90 мм.рт.ст. и соответственно среднее артериальное давление было выше чем в группах сравнения). Выбор верапами-ла (изоптин) в качестве гипотензивного средства (дробное введение по 1,25-2,5 мг) был продиктован его защитным эффектом при ишемии головного мозга. Спектральный анализ ЭЭГ, и в частности мониторинг частоты правого края (ЧПК), позволил обеспечить адекватный контроль за уровнем седации на этапе КЭ. Так, несмотря на более поверхностный уровень анестезии (в контрольных группах на сопоставимом этапе операции, ЧПК была меньше, что можно объяснить применением больших доз наркотических и ингаляционных анестетиков), значение ЧПК не отличалось от показателей в начале операции. Преимущественное использование на этом этапе ингаляционных анестетиков позволяет с одной стороны достичь удовлетворительной седации и аналгезии, а с другой — поддержать артериальное давление (следовательно и перфузионное давление в головном мозге) на более высоком уровне не прибегая к кардиотоническим и вазопрессор-ным средствам.

Если на этапе реконструкции сонных артерий анестезия строилась на основе ингаляционного анестетика (фторотан), то на этапе аортокоронар-ного шунтирования, согласно принципу альтернирования, анестезия базировалась на введении больших доз наркотических анальгетиков (фентани-ла 3-5 мкг/кг/ч + дробно 0,1-0,2 мг), а ингаляционным анестетикам отводилась вспомогательная роль.

Несмотря на все усилия направленные анестезиологом на предотвращение ишемии головного мозга на этапе реконструкции сонных артерий, при пережатой сонной артерии головной мозг переживает частичную ишемию с последующей реперфузией. И именно на период реперфузион-ных повреждений головного мозга приходится этап аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Поэтому и на этапе

аортокоронарного шунтирования задача предотвращения повреждения головного мозга остаётся крайне актуальной.

На этапе АКШ не использовали закись азота (риск усугубления воздушной микроэмболии сосудов головного мозга, кардиодепрессивный эффект), из инфузионной терапии исключали глюкозо-содержащие растворы (повышение вероятности развития внутриклеточного лакто-ацидоза при гипоксии), продолжали придерживаться принципа снижения потребности головного мозга в кислороде (фармакологическая депрессия, общая гипотермия) и поддержания повышенного перфузионного давления.

Эффект повреждения нервной системы во время искусственного кровообращения становится особо актуальным у больных с компрометированным мозговым кровообращением. Это относится как к больным основной группы (АКШ+КЭ) несмотря на коррекцию сонных артерий, так и к больным группы АКШ без коррекции сопутствующей патологии сонных артерий.

Скачкообразное увеличение амплитуды медленных волн ЭЭГ (диапазон 1-4 Гц), тенденция к снижению насыщения кислородом крови из луковицы внутренней яремной вены (БрОг) и тенденция к увеличению экстракции кислорода головным мозгом (ОЖОг) при согревании во время ИК, демонстрируют опасность именно периода согревания с точки зрения повреждения центральной нервной системы. Похожая картина происходила н в группах сравнения, однако надо отметить, что амплитуда медленных волн ЭЭГ в основной группе к концу искусственного кровообращения и операции была больше, нежели в группе АКШ без патологии сонных артерий. Исходя из вышеизложенного, при проведении искусственного кровообращения у больных с компрометированным мозговым кровообращением придерживались следующих принципов: 1) гипотермический режим ИК (умеренная — 2б-28°С, или глубокая —14-18°С гипотермия в зависимости от степени поражения каротидных артерий, наличия их контралатерально-

го поражения); 2) объемная скорость перфузии на 5-10% больше расчетной; 3) поддержание уровня углекислого газа в артериальной крови (РаСОг) в районе 35-40 мм.рт.ст. и использование стратегии а-стат при коррекции кислотно-основного обмена; 4) поддержание перфузионного давления на уровне около 95 мм.рт.ст. (95+18 мм.рт.ст. — среднее артериальное давление в начале операции до вводной анестезии); 5) обязательный контроль за состоянием головного мозга — спектральный анализ ЭЭГ, насыщение кислородом оттекающей от мозга крови (Б^Ог).

Основной задачей в ближайший период после искусственного кровообращения является поддержание на должном уровне гемодинампческих показателей, т.к. именно в этот период происходит восстановление кислородной задолженности как в головном мозге, так и в миокарде. Это достигалось с одной стороны объемной нагрузкой (достаточный уровень ЦВД), а с другой — применением кардиотонических препаратов (допамин 3-6 мкг/кг/мин) и при необходимости вазопрессоров (мезатон дробно по 0,25-0,5 мкг).

Такая тактика позволила поддержать на стабильном уровне перфузи-онное давление в головном мозге, обеспечить адекватную доставку кислорода, восстановить адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы. Спустя 40-50 мин. после остановки искусственного кровообращения, как в основной, так в контрольных группах, не наблюдалась тенденция к увеличению экстракции головным мозгом кислорода (СЕИОг) и соответственно снижение насыщения кислородом оттекающей от головного мозга крови (Б^Ог), что свидетельствует о ликвидации кислородной задолженности. К концу операции все показатели, характеризующие кислородный баланс в головном мозге, а также параметры ЭЭГ не отличались от исходных. Восполнение объема циркулирующей крови и кардиотоническая поддержка после искусственного кровообращения, позволили к концу опера-

ции в большинстве случаев прекратить инфузиго кардиотоников и восстановить адекватную деятельность сердечно-сосудистой системы.

В ближайший послеоперационный период в основной группе выраженная неврологическая симптоматика наблюдалась у двух больных. У одного, интраоперационно развившийся инсульт стал непосредственной причиной летального исхода, а у второго причиной выраженной неврологической симптоматики и последующего летального исхода стала массивная атероэмболия практически всех сосудистых регионов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее выраженные патофизиологические изменения в головном мозге и сердечно-сосудистой системе происходят на этапах реконструкции сонной артерии, согревания во время искусственного кровообращения и в ближайший постперфузионный период.

2. Ключевыми факторами, определяющими безопасность больного являются: поддержание адекватной перфузии головного мозга как во время реконструкции сонной артерии, так и во время искусственного кровообращения (систолическое артериальное давления на уровне и выше обычного для больного среднего артериального давления, АДср=80-90 мм.рт.ст.); снижение потребности головного мозга в кислороде (гипотермия, фармакологическая защита, фторотан 0,5-1,0 об%); защита миокарда на этапе реконструкции сонной артерии (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы) и кардиотоническая поддержка в ближайшем постперфузионном периоде (допамин 3-7 мкг/кг/мин, фе-нилэфрин дробно 0,25-0,5 мкг).

3. При одномоментном выполнении аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии необходимо использовать альтер-

нирующую тактику анестезиологического обеспечения: на этапе эндар-терэктомии из сонной артерии — преимущественно ингаляционная анестезия (фторотан); на этапе аортокоронарного шунтирования — преимущественно сбалансированная комбинированная внутривенная анестезия (кетамин, бензодиазепины, фентанил).

4. Выбранная методика анестезиологического обеспечения позволяет на этапе эндартерэктомии из сонной артерии не допустить перегрузки сердечно-сосудистой системы (стабильные показатели частоты сердечных сокращений и индекса ударной работы левого желудочка) и обеспечить адекватную перфузию головного мозга (не было признаков де-сатурации).

5. Отсутствие выраженных различий основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы и кислородного баланса в головном мозге между исследованными группами может служить свидетельством адекватности выбранной тактики анестезиологического обеспечения крайне тяжелых больных во время одномоментной реконструкции сонных и коронарных артерий.

6. У больных с повышенным риском развития периоперационных неврологических осложнений во время аортокоронарного шунтирования (сопутствующая патология брахиоцефальных артерий) следует придерживаться тех же принципов анестезиологического обеспечения, что и у больных при одномоментной коррекции сонных и коронарных артерий.

7. Тактика альтернирующей анестезии (каждому этапу операции своя методика анестезиологического обеспечения) в сочетании с фармакологическими средствами защиты головного мозга и миокарда, поддержанием адекватного перфузионного давления в головном мозге и кардио-тонической поддержкой в постперфузионном периоде, позволяет обес-

печить безопасность больных при одномоментном выполнении аорто-коронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика анестезиологического обеспечения одномоментного аортоко-ронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии должна основывается на принципе альтернирующей сбалансированной многокомпонентной анестезии: на этапе эндартерэктомии из сонной артерии основным компонентом анестезии является газообразный анестетик (фторотан 0,25-1,0 об%), а на этапе аортокоронарного шунтирования — Наркотический анальгетик (фентанил 5-8 мкг/кг/ч).

2. При поддержания гемодинамики на всех этапах анестезии и операции необходимо придерживаться следующего принципа: уровень систолического артериального давления должен быть не ниже привычного для больного уровня среднего артериального давления (недопущение ги-поперфузии головного мозга).

3. Предоперационная подготовка, премедикация и вводная анестезия должны базироваться на принципах и методиках анестезиологического обеспечения кардиохирургических больных.

4. В состав интраоперационного мониторинга при одномоментном выполнении эндартерэктомии из сонной артерии и аортокоронарного шунтирования должны входить: инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления; ЭКГ (12 отведений); ЭЭГ (натив-ная и спектральный анализ); контроль газового состава оттекающей от головного мозга крови и давления в верхней луковице внутренней яремной вены (катетеризация внутренней яремной вены в восходящем направлении); измерение давления в пережатой сонной артерии (ретро-

градное давление); контроль газового состава и КОС артериальной и смешанной венозной крови; газоанализ вдыхаемой и выдыхаемой воздушной смеси; измерение центральной температуры (носоглотка).

5. Для защиты головного мозга и миокарда от ишемических и реперфузи-онных повреждений необходимо использовать: бокаторы кальциевых каналов (изоптнн, нимодипин), короткодействующие бета-адрено-блокаторы (эсмолол), ингаляцию фторотана (0,5-1,0 об%) на этапе пережатия СА, инфузию кетамина (1 мг/кг/ч), бензодиазепины (диазе-пам), для поддержания адекватного перфузионного давления в головном мозге при эпизодах артериальной гипотензи — небольшие дозы фенилэфрина (мезатон) 0,25-0,5 мкг.

6. До начала искусственного кровообращения не прибегать к активному согреванию больного (снижение температуры к этапу реконструкции сонной артерии — дополнительный способ уменьшения потребности головного мозга в кислороде).

7. Искусственное кровообращение проводить в условиях умеренной гипотермии (26-28°С), поддержание кислотно-щелочного состояния и газового состава крови согласно стратегии альфа-стат.

8. В ближайшем постперфузионном периоде использовать средства кар-диотонической поддержки (допамин 3-7 мкг/кг/мин).

9. У больных с повышенным риском развития периоперационных неврологических осложнений во время аортокоронарного шунтирования (сопутствующая патология брахиоцефальных артерий) следует отказаться от ингаляции закиси азота и инфузии растворов глюкозы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Одномоментные сочетанные сердечно-сосудистые операции. Анестезиологические проблемы. Стендовый доклад на конференции молодых ученых НЦССХ им. Бакулева, май 1998 г. (соавт. Аксельрод Б.А.)

2. Принципы анестезии при сочетанных операциях на коронарных и бра-хиоцефальных артериях или брюшной аорте. Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. 2000, том 5, стр. 195-226 (соавт. Бунятян A.A., Бабалян Г.В., Селезнев М.Н.)

3. Кислородный баланс в головном мозге во время одномоментной каро-тидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования. Доклад на конференции молодых ученых НЦССХ им. Бакулева, май 2000 г.

4. Анестезия при одномоментных операциях на каротидных и коронарных артериях (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2000, № 5, стр. 93-99 (соавт. Бабалян Г.В., Селезнев М.Н.)

5. Анестезия и защита жизненно важных органов при операциях на дуге и торакоабдоминальном отделе аорты. Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН. 2000, Том 6, стр. 17-26. (соавт. Аксельрод Б.А., Бабалян Г.В., Гулешов В.А., Золичева Н.Ю., Кириллов М.В., Селезнев М.Н.)

6. Опыт анестезиологического обеспечения одномоментных сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. 6 декабря 2000 г. (соавт. Бунятян A.A., Бабалян Г.В., Селезнев М.Н., Яворовский А.Г., Гулешов В.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДциаст Диастолическое артериальное давление

АДма Максимальное (систолическое) артериальное давление

АДми Минимальное (диастолическое) артериальное давление

АДсис Систолическое артериальное давление

АДср Среднее артериальное давление

АКШ Аортокоронарное шунтирование

ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ,

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

Ж Искусственное кровообращение

ИМ Инфаркт миокарда

ИУРЛЖ Индекс ударной работы левого желудочка

КОС Кислотно-основное состояние

КЭ Каротидная эндартерэктомия, эндартерэктомия из сонной артерии

СА Сонная артерия

СИ Сердечный индекс

ЦВД Центральное венозное давление

ЦНС Центральная нервная система

ЧПК Частота правого края

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

ЭЭГ Электроэнцефалография

ASA Американская ассоциация анестезиологов (англ.)

A-V02 Артерио-венозная разница по кислороду (англ.)

СаОг Содержание кислорода в артериальной крови (англ.)

CBF Скорость мозгового кровотока (англ.)

CERglu Экстракция головным мозгом глюкозы (англ.)

CERO2 Экстракция головным мозгом кислорода (англ.)

CMRGI Коэффициент мозгового метаболизма по глюкозе (англ.)

СРР Перфузионное давление в головном мозге (англ.)

D02 Доставка кислорода (англ.)

FÍO2 Фракция вдыхаемого кислорода (англ.)

JvP Давление в верхней луковице внутренней яремной вены

MAP Среднее артериальное давление (англ.)

NYHA Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (англ.)

РаСОг Парциальное давление углекислого газа в артерии

РаОг Парциальное давление кислорода в артериальной крови (англ.)

SjvÜ2 Насыщение кислородом крови из бульбуса внутренней яремной вены

VO2 Потребление кислорода

Актуальность

Атеросклероз, как системное заболевание, редко поражает только один какой-нибудь сосудистый регион, поэтому возможность хирургического лечения пациентов с множественным поражением сосудистого русла (мультифокальный атеросклероз) является очень привлекательной [10,145]. В частности, среди больных идущих на плановое аортокоронарное шунтирование, поражение бра-хиоцефальных артерий встречается приблизительно у 16-20%, что значительно увеличивает и без того существующую вероятность развития периоперацион-ного повреждения центральной нервной системы [22,23]. Желание снизить частоту неврологических осложнений после планового аортокоронарного шунтирования и развитие одного из наиболее перспективных направлений сосудистой хирургии — реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов [15], привели к разработке варианта хирургической тактики лечения мультифокального атеросклероза — одномоментной коррекции патологии коронарных и сонных артерий.

Однако выраженность патологического процесса, крайняя напряженность, а в ряде случаев и декомпенсация, приспособительных механизмов, большая вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений были и остаются сдерживающими факторами внедрения таких операций. Ориентация на повышение качества жизни после оперативного вмешательства [14], новые методы диагностики выраженности и характера патологических изменений при мультифокальном атеросклерозе, совершенствование методики оперативных вмешательств, появление новых фармакологических препаратов и мониторно-компьютерной техники, расширение знаний о патофизиологии ишемических и реперфузионных повреждений, создали предпосылки для разработки и модификации методик анестезиологического обеспечения одномоментных сердечнососудистых операций. К сожалению, на сегодняшний день остаются нерешенными ряд проблем одномоментных операций на коронарных и сонных артериях: уровень общей смертности составляет около 5,4%, уровень инфаркта миокарда 4,1%, а уровень инсультов 5,2-7,5% [25,67,49]. Нет единого мнения в выборе средств фармакологической защиты головного мозга и миокарда на этапах анестезии и операции от ишемических и реперфузионных повреждений, продолжаются дискуссии о температурных режимах проведения искусственного кровообращения, выборе основных и вспомогательных компонентов анестезиологического обеспечения, методах мониторинга состояния головного мозга и сердечно-сосудистой системы [5, 12,14,23,25]. Всё вышесказанное выводит на передний план необходимость оптимизации анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций, что позволит улучшить качество хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом и в свою очередь, чаще выполнять такие операции.

Разработка методики хирургического лечения мультифокального атеросклероза, и в частности одномоментных операций на коронарных и сонных артериях, ведется в РНЦХ РАМН с 1989 года [15]. Большой клинический опыт и научные разработки, накопленные сотрудниками центра при селективной эн-дартерэктомии из сонных артерий (каротидная эндартерэктомия, КЭ) [5] и аор-токоронарном шунтировании (АКШ), легли в основу научно-исследовательской работы по оптимизации анестезиологического обеспечения одномоментных операций на сонных и коронарных артериях.

Цели и задачи

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной методики анестезиологического обеспечения одномоментных операций на сонных и коронарных артериях (эндартерэктомия из сонных артерий и аортокоронарное шунтирование).

Для достижения этой цели, были поставлены следующие задачи:

1. Выявление особенностей системной гемодинамики, показателей кислотно-щелочного состояния, биохимического и газового состава крови, функции жизненно важных органов и систем на этапах анестезии и операции при одномоментных операциях на сонных и коронарных артериях.

2. Установить ключевые факторы, определяющие безопасность больного на этапах одномоментной реконструкции сонных и коронарных артерий.

3. Разработать оптимальный состав компонентов анестезиологического обеспечения (основные фармакологические препараты и их дозировки, объем мониторинга, тактика поддержания системной гемодинамики, инфузион-но-трансфузионная терапия и неспецифические компоненты анестезии) во время одномоментных операциях на сонных и коронарных артериях.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе описана методика анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций — аортоко-ронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонных артерий. Определены изменения кислородного баланса в головном мозге, системной гемодинамики и электроэнцефалограммы (ЭЭГ) на этапах одномоментной коррекции патологии сонных и коронарных артерий. Доказана эффективность альтернирующей тактики анестезиологического обеспечения одномоментных сердечно-сосудистых операций на основе многокомпонентной (комбинированной) сбалансированной анестезии с использованием небольших доз ингаляционного анестетика (фто-ротан 0,5-1 об%).

Практическое значение

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику протокол анестезиолс гического обеспечения одномоментного аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонных артерий.

Выявлены наиболее опасные и значимые, с точки зрения безопасности больного, этапы одномоментной коррекции патологии сонных и коронарных артерий.

Внедрен в клиническую практику метод оценки кислородного баланса в головном мозге у больных с повышенным риском развития неврологических нарушений (сопутствующая патология сонных артерий) во время операции рева-скуляризации миокарда (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Разработаны рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом (сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий) входящих в группу повышенного риска развития интра- и послеоперационных повреждений центральной нервной системы.

Клиническая часть работы выполнена в отделах анестезиологии (руководитель — академик РАМН, профессор А.А. Бунятян), отделении хирургии аорты и ее ветвей (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белов), отделении хирургии ишемической болезни сердца (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин), лаборатории экспресс-диагностики (руководитель — доктор биологических наук, профессор И.И. Дементьева) Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик РАМН, профессор Б.А. Константинов, почетный директор — академик РАН, профессор Б.В. Петровский).

Искреннюю сердечную благодарность выражаю глубокоуважаемым руководителю работы, руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН, заслуженному деятелю науки, академику РАМН, профессору, Армену Артаваздови-чу Бунятяну; научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору, руководителю отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН Юрию Владимировичу Белову; доктору медицинских наук, профессору, руководителю отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН, Нине Александровне Трековой; доктору биологических наук, профессору, руководителю лаборатории экспресс-диагностики РНЦХ РАМН И.И. Дементьевой; доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику отделения хирургии ишемической болезни сердца РНЦХ РАМН Жбанову Игорю Викторовичу; кандидату медицинских наук, ведущему научному сотруднику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН Геннадию Владимировичу Бабаляну; кандидату медицинских наук, ведущему научному сотруднику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН Михаилу Никитьевичу Селезневу за предоставленную возможность заниматься исследованиями, за огромную помощь в организации и выполнении работы, за мудрые советы в написании и офорйншипндасщмжрй. долг, выражаю искреннюю благодарность коллегам, непосредственным участникам исследований, без участия которых было бы невозможно осуществить эту работу: Татьяне Викторовне Степаньян, Борису Альбертовичу Аксельроду, Марине Александровне Чарной, Михаилу Михайловичу Шмырину, Андрею Георгиевичу Яворовскому, а также всему среднему медицинскому персоналу отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН.

Выводы:

1. Наиболее выраженные патофизиологические изменения в головном мозге и сердечно-сосудистой системе происходят на этапах реконструкции сонной артерии, согревания во время искусственного кровообращения и в ближайший постперфузионный период.

2. Ключевыми факторами, определяющими безопасность больного являются: поддержание адекватной перфузии головного мозга как во время реконструкции сонной артерии, так и во время искусственного кровообращения (систолическое артериальное давления на уровне и выше обычного для больного среднего артериального давления, АДср=80-90 мм.рт.ст.); снижение потребности головного мозга в кислороде (гипотермия, фармакологическая защита, фторотан 0,5-1,0 об%); защита миокарда на этапе реконструкции сонной артерии (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы) и кардиотоническая поддержка в ближайшем постпер-фузионном периоде (допамин 3-7 мкг/кг/мин, фенилэфрин дробно 0,25-0,5 мкг).

3. При одномоментном выполнении аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии необходимо использовать альтернирующую тактику анестезиологического обеспечения: на этапе эндартерэктомии из сонной артерии — преимущественно ингаляционная анестезия фторотан); на этапе аортокоронарного шунтирования — преимущественно сбалансированная комбинированная внутривенная анестезия (кетамин, бензодиазепины, фентанил).

4. Выбранная методика анестезиологического обеспечения позволяет на этапе эндартерэктомии из сонной артерии не допустить перегрузки сердечнососудистой системы (стабильные показатели частоты сердечных сокращений и индекса ударной работы левого желудочка) и обеспечить адекватную перфузию головного мозга (не было признаков десатурации).

5. Отсутствие выраженных различий основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы и кислородного баланса в головном мозге между исследованными группами может служить свидетельством адекватности выбранной тактики анестезиологического обеспечения крайне тяжелых больных во время одномоментной реконструкции сонных и коронарных артерий.

6. У больных с повышенным риском развития периоперационных неврологических осложнений во время аортокоронарного шунтирования (сопутствующая патология брахиоцефальных артерий) следует придерживаться тех же принципов анестезиологического обеспечения, что и у больных при одномоментной коррекции сонных и коронарных артерий.

7. Тактика альтернирующей анестезии (каждому этапу операции своя методика анестезиологического обеспечения) в сочетании с фармакологическими средствами защиты головного мозга и миокарда, поддержанием адекватного перфузионного давления в головном мозге и кардиотониче-ской поддержкой в постперфузионном периоде, позволяет обеспечить безопасность больных при одномоментном выполнении аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии.

Практические рекомендации

1. Тактика анестезиологического обеспечения одномоментного аортокоронарного шунтирования и эндартерэктомии из сонной артерии должна основывается на принципе альтернирующей сбалансированной многокомпонентной анестезии: на этапе эндартерэктомии из сонной артерии основным компонентом анестезии является газообразный анестетик (фторотан 0,251,0 об%), а на этапе аортокоронарного шунтирования — наркотический анальгетик (фентанил 5-8 мкг/кг/ч).

2. При поддержания гемодинамики на всех этапах анестезии и операции необходимо придерживаться следующего принципа: уровень систолического артериального давления должен быть не ниже привычного для больного уровня среднего артериального давления (недопущение гипоперфузии головного мозга).

3. Предоперационная подготовка, премедикация и зводная анестезия должны базироваться на принципах и методиках анестезиологического обеспечения кардиохирургических больных.

4. В состав интраоперационного мониторинга при одномоментном выполнении эндартерэктомии из сонной артерии и аортокоронарного шунтирования должны входить: инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления; ЭКГ (12 отведений); ЭЭГ (нативная и спектральный анализ); контроль газового состава оттекающей от головного мозга крови и давления в верхней луковице внутренней яремной вены (катетеризация внутренней яремной вены в восходящем направлении); измерение давления в пережатой сонной артерии (ретроградное давление); контроль газового состава и КОС артериальной и смешанной венозной крови; газоанализ вдыхаемой и выдыхаемой воздушной смеси; измерение центральной температуры (носоглотка).

5. Для защиты головного мозга и миокарда от ишемических и реперфузион-ных повреждений необходимо использовать: б локаторы кальциевых каналов (изоптин, нимодипин), короткодействующие бета-адреноблокаторы (эсмолол), ингаляцию фторотана (0,5-1,0 об%) на этапе пережатия СА, ин-фузию кетамина (1 мг/кг/ч), бензодиазепины (диазепам), для поддержания адекватного перфузионного давления в головном мозге при эпизодах артериальной гипотензии — небольшие дозы фенилэфрина (мезатон) 0,25-0,5 мкг.

6. До начала искусственного кровообращения не прибегать к активному согреванию больного (снижение температуры к этапу реконструкции сонной артерии — дополнительный способ уменьшения потребности головного мозга в кислороде).

7. Искусственное кровообращение проводить в условиях умеренной гипотермии (26-28°С), поддержание кислотно-щелочного состояния и газового состава крови согласно стратегии альфа-стат.

8. В ближайшем постперфузионном периоде использовать средства кардио-тонической поддержки (допамин 3-7 мкг/кг/мин).

9. У больных с повышенным риском развития периоперационных неврологических осложнений во время аортокоронарного шунтирования (сопутствующая патология брахиоцефальных артерий) следует отказаться от ингаляции закиси азота и инфузии растворов глюкозы.