ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Толстова, Ирина Александровна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Толстова, Ирина Александровна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

На правах рукописи

Толстова Ирина Александровна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

з о СЕН 2010

004610006

Работа выполнена в отделении кардиоанестезиологии Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук А.Г. Яворовский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Еременко

доктор медицинских наук, профессор И.А. Козлов

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Защита состоится 19 октября 2010 г. в 15.00 на заседании специализированного Ученого совета (Д.001.027.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН. Адрес: Москва, 119991, ГСП 2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан 17 сентября 2010 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения волемического статуса являются одной из наиболее частых причин нестабильности гемодинамики во время кардиохирургических операций. Снижение сердечного выброса, обусловленное гиповолемией, приводит к гипоперфузии тканей, нарушениям тканевого метаболизма, увеличению частоты периоперационных осложнений и повышению летальности после кардиохирургических операций [Бокерия JI.A., 2008; Кароог Р., 2008]. В тоже время избыточная объемная нагрузка увеличивает напряжение миокарда желудочков, повышает работу сердца и потребление кислорода миокардом, вызывает гемодилюцию и накопление жидкости в интер-стициальном пространстве fBoldt J., 2005; Kaplan J.A., 2006].

Среди всех кардиохирургических вмешательств наиболее часто волеми-ческие нарушения возникают во время операций реваскуляризации миокарда, именно поэтому объективная диагностика и своевременное лечение волемиче-ских нарушений у больных ИБС имеет особое значение [Бунятян A.A., 2000]. Распространенность волемических расстройств у этих пациентов обусловлена тем, что они исходно находятся в состоянии компенсаторной гиповолемии, которая направлена на уменьшение напряжения миокарда левого желудочка и как следствие на снижение потребности миокарда в кислороде [Thomas S., 1993]. Гиповолемию усиливают длительный прием вазодилятаторов, предоперационное голодание, очищение желудочно-кишечного тракта в процессе предоперационной подготовки [Maharaj С., 2005], а также системная вазодилатация, развивающаяся в ответ на введение препаратов для анестезии [Michard F., 2005].

Анализ работ, посвященных диагностике волемических нарушений, показал, что традиционные параметры, используемые для оценки преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания легочной артерии, подвержены влиянию большого количества факторов и лишь косвенно отражают истинное состояние преднагрузки [Oohashi S., 2005; Osman D., 2007; Gelman S., 2008; D'Angelo M., 2009]. Внедрение в клиническую практику метода транспульмональной термодилюции дало возможность осуществлять комплексный мониторинг центральной гемодинамики и оценивать волемиче-ский статус с помощью индекса глобального конечно-диастолического объема, который по данным многочисленных исследований объективно отражает состояние преднагрузки у различных категорий пациентов [Jones D., 2006; Costa M., 2007; Lopez-Herce J., 2009].

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, проблема выбора оптимальной тактики инфузионной терапии в периоперационном периоде до сих пор остается нерешенной [Еременко A.A., 2007; Holte К., 2002; Chappell D., 2008]. Это связано с трудностью объективной диагностики воле-мического статуса и определения оптимальных величин преднагрузки для каждого пациента. Согласно принципам клинической физиологии и современному пониманию понятия «физиологическая норма» для определения индивидуальных нормальных значений какого-либо показателя необходимо использовать функциональные пробы. Тем не менее, возможность применения функциональных нагрузочных тестов, таких как тест пассивного поднятия нижних конечностей и объемный нагрузочный тест, для диагностики и лечения волемических нарушений во время кардиохирургических операций недостаточно изучена.

Таким образом, диагностика и коррекция волемических нарушений во время операций реваскуляризации миокарда по-прежнему остается актуальной проблемой, решение которой позволит повысить безопасность больного во время операции и улучшить результаты оперативного лечения. Цель исследования:

Разработать методику объективной оценки, коррекции и профилактики волемических нарушений во время операций реваскуляризации миокарда, основанную на данных транспульмональной термодилюции и результатах функциональных нагрузочных тестов. Задачи исследования:

1. Определить показатели, наиболее объективно характеризующие волемиче-ский статус и оценить их связь с показателями производительности сердца.

2. Объективно оценить изменения волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением (ИК) и на работающем сердце и выявить этапы, на которых наблюдаются наиболее выраженные волемические нарушения.

3. Изучить возможность использования функциональных нагрузочных тестов для диагностики волемических нарушений и определения тактики их коррекции.

4. Разработать оптимальную тактику инфузионной терапии во время операций реваскуляризации миокарда, основанную на динамической оценке волемического статуса и результатах функциональных нагрузочных тестов.

Научная новизна:

• Разработан алгоритм оценки волемического статуса, основанный на данных центральной гемодинамики, полученных с помощью транспульмональной термодилюции, и результатах функциональных нагрузочных тестов.

• Произведена объективная оценка общих закономерностей изменений волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

• Предложен метод определения индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки.

• Разработана тактика инфузионной терапии, основанная на поддержании индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки, и показано ее влияние на течение анестезии во время операций реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

Практическая значимость:

• Объективная информация об основных закономерностях изменений волемического статуса на всех этапах операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце дает возможность анестезиологу предвидеть возможность возникновения волемических нарушений и своевременно проводить их профилактику.

• Разработанный алгоритм диагностики волемического статуса, основанный на данных транспульмональной термодилюции и результатах функциональных нагрузочных тестов (теста пассивного поднятия нижних конечностей и объемного нагрузочного теста), позволяет анестезиологу получить объективную информацию о состоянии преднагрузки и прогнозировать реакцию сердечно-сосудистой системы на объемную нагрузку.

• Предложенная тактика инфузионной терапии позволяет повысить стабильность гемодинамики за счет поддержания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства и, таким образом, снизить вероятность гипоперфузии тканей с развитием кислородной задолженности.

• Рекомендации по оптимальному объему и темпу инфузионной терапии на различных этапах операций реваскуляризации миокарда могут быть исполь-

зованы в практической работе анестезиологов при проведении анестезии у больных ИБС.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Определение индекса глобального конечно-диастолического объема с помощью метода транспульмональной термодилюции позволяет объективно оценить волемический статус на всех этапах операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце.

2. Функциональные нагрузочные тесты (тест пассивного поднятия нижних конечностей и объемный нагрузочный тест) позволяют оценить волемический статус, чувствительность к объемной нагрузке и функциональное состояние миокарда, а также определить оптимальные индивидуальные значения показателей преднагрузки.

3. Применение предложенной тактики инфузионной терапии позволяет повысить стабильность гемодинамики за счет поддерживания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства и снизить частоту применения и дозы кардиотонической поддержки.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 24 рисунка. Указатель литературы включает 23 отечественных и 173 зарубежных источника.

Апробация диссертации: состоялась 20 мая 2010 года на совместном заседании отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 2008 г., Москва; на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с всероссийской конференцией молодых ученых, 2008 г., Москва; на съездах Европейской Ассоциации Кардиоторакальных Анестезиологов (ЕАСТА) в 2009 г. (Афины, Греция) и 2010 г. (Эдинбург, Великобритания).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования

В проспективное рандомизированное исследование было включено 96 больных ИБС, которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Все пациенты относились к IV категории анестезиологического риска по классификации ASA. В исследование не включали больных с нестабильной стенокардией; с инфарктом миокарда менее чем за 6 месяцев до операции в анамнезе; с выраженным снижением глобальной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) (фракция изгнания ЛЖ < 0,35); с постинфарктной аневризмой ЛЖ; с КДО ЛЖ > 180 мл; со стенозом обеих общих бедренных артерий > 50% и/или с клиническими проявлениями хронической ишемии нижних конечностей.

Анестезиологическое обеспечение. Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН методике. Вводная анестезия осуществлялась болюсным введением мидазолама (0,05-0,08 мг/кг), кетамина 0,5-0,7 мг/кг, про-пофола (0,5-0,7 мг/кг), фентанила (2,5-3,5 мкг/кг) и пипекурониума бромида 0,1 мг/кг.

Поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола 2-4 мг/кг-час, фентанила 3-5 мкг/кг-час и ингаляцией изофлюрана в концентрации 0,8-1,3 МАК с поправкой на возраст. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурониума бромида. На травматичные этапы дробно добавляли фентанил по 0,2-0,3 мг.

Операции с искусственным кровообращением проводились в условиях нормотермии и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Консоя» в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5 л/мин-м2.

Мониторинг. У всех больных проводили стандартный мониторинг ЧСС, АД, ЦВД, Sp02, ЭКГ в 12 отведениях. Также у всех пациентов осуществляли динамический мониторинг показателей центральной гемодинамики с помощью метода транспульмональной термодилюции (монитор PICCO-plus, Pulsion Medical System, Germany). Для этого после поступления больного в операционную в условиях седации субгипнотическими дозами мидазолама (0,025-0,035 мг/кг) под местной анестезией выполнялась катетеризация общей бедренной артерии оригинальным катетером с термистором (Pulsiocath, 5F) и

внутренней яремной вены центральным венозным катетером. Дискретно, согласно этапам исследования проводили транспульмональную термодилюцию: через оригинальный порт для введения термоиндикатора (PiCCO Monitoring Kit) в течение 5-7 с вводили 15-20 мл (в зависимости от массы тела больного) охлажденного физиологического раствора (t<8°C). Измерение повторяли еще 2 раза и получали средние величины за 3 измерения. Оценивали следующие параметры: ударный индекс (УИ), индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), вариабельность ударного объёма (ВУО), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС).

Группы больных и тактика инфузионной терапии. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: контрольную и основную, каждая из которых в свою очередь подразделялась на подгруппы с ИК и без ИК (табл. 1). Группы были сопоставимы по основным демографическим показателям, исходному состоянию, частоте сопутствующих заболеваний и объему оперативного вмешательства.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Показатель Контроль Основная

ИК безИК ИК без ИК

Количество участников, п 22 20 27 27

Возраст (лет) 55,8±7,7 62,2± 12,3 56,8±8,3 62,1±9,0

Пол мужчины/женщины 19/3 16/4 24/3 22/5

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 16 (72,7%) 14(70%) 13 (48,1%) 16 (59,2%)

КДО ЛЖ, мл 118±24 122±23 123±33 113±21

ФИ ЛЖ, % 53,2±8,9 49,8±4,7 50,1 ±7,6 51,7±8,8

В контрольной группе проводилась стандартная инфузионная терапия по методике принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. При проведении инфузионной терапии анестезиолог ориентировался только на рутинные показатели, такие как ЧСС, АД, ЦВД, темп диуреза и визуальная оценка «наполненности» сердца, и не был информирован о данных центральной гемодинамики, получаемых с помощью транспульмональной термодилюции. Перед началом вводной анестезии у пациентов контрольной группы проводилась ин-

фузия 6% раствора гидроксиэтилкрахмапа (ГЭК) 2,5-3,0 мл/кг со скоростью 256

35 мл/мин; для поддержания нормоволемии в течение оперативного вмешательства проводилась инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 со скоростью 6-7 мл/кг-ч. Целью инфузионной терапии было поддержание ЦВД в пределах нормы (8-12 мм рт. ст.) и темпа диуреза более 1 мл/кг-ч.

В основной группе тактика инфузионной терапии определялась на основании рутинных показателей в сочетании с данными мониторинга центральной гемодинамики и результатами нагрузочных тестов.

Перед началом вводной анестезии у всех пациентов основной группы проводили тест пассивного поднятия нижних конечностей под углом 45°. В зависимости от изменений показателей центральной гемодинамики в ответ на проведение теста выделяли тип гемодинамической реакции (табл. 2) и определяли объем и темп инфузионной терапии перед началом вводной анестезии.

Таблица 2

Типы гемодинамических реакций на тест пассивного поднятия нижних конечностей

Показатель I IIa IIb HI

ИГКДО т т const T

УИ т const const 1

У пациентов с I и IIb типами гемодинамических реакций проводили объемный нагрузочный тест: инфузию ГЭК 6% с шагом в 100 мл до момента достижения максимально возможного сердечного выброса за счет увеличения преднагрузки (ИГКДО). У пациентов с На типом реакции инфузионная терапия перед началом вводной анестезии проводилась согласно методике, принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. У пациентов с III типом гемодинами-ческой реакции инфузионную терапию перед началом индукции в анестезию не проводили.

Индивидуальные значения ИГКДО, достигнутые к моменту начала вводной анестезии у больных основной группы, рассматривали как значения преднагрузки, при которых обеспечивается максимальная производительность сердце, и использовали в качестве ориентира при проведении дальнейшей инфузионной терапии. Данные значения ИГКДО поддерживали за счет инфузии ГЭК 6% перед этапами, на которых предполагалось развитие волемических нарушений: перед началом основного этапа во время операций на работающем

сердце и перед эксфузией аутокрови во время операций с ИК. Также на них ориентировались при нагнетании крови из аппарата искусственного кровообращения (АИК). Помимо этого для поддержания нормоволемии на остальных этапах операции у всех больных основной группы проводилась инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 со скоростью 6-7 мл/кг-час.

Статистическая обработка данных. Статистическую обработку материала исследования осуществляли с помощью программ Microsoft Excel 2003, Primer of Biostatistics 4.03. Вычисляли критерии Стьюдента (t) и Манна-Уитни, для качественных признаков - критерий у2 и точный критерий Фишера. Отклонения считали достоверными при р<0,05, когда вероятность различий была больше 95%. Все данные в работе представлены в виде средних арифметических величин и стандартного отклонения (М±с).

Полученные результаты и их обсуждение

1. Определение объективности ЦВД и ИГКДО в качестве показателей преднагрузки

По данным литературы определение корреляционной взаимосвязи между показателями преднагрузки и УИ, а также их изменениями в ответ на инфузи-онную терапию используется для того, чтобы оценить объективность какого-либо параметра в качестве показателя преднагрузки [Reuter D.A., 2002; Michard F., 2003; Kumar A., 2004]. Поэтому мы определяли коэффициент корреляции между ЦВД, ИГКДО и УИ у больных контрольной и основной групп на различных этапах операций реваскуляризации миокарда.

Во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце корреляционная связь между ЦВД и УИ была выявлена только перед началом вводной анестезии (г=0,39, р<0,05) и в конце операции (г=0,48, р<0,05). Напротив, корреляционная связь между ИКГДО и УИ наблюдалась на большинстве этапов операции и составляла от 0,36 до 0,72 (р<0,05). Отсутствие корреляции между ИКГДО и УИ отмечалось во время этапов, на которых производилась дислокация сердца (г=0,2-0,3, р>0,05).

Во время операций реваскуляризации миокарда с ИК корреляционная связь между ЦВД и УИ была выявлена только перед вводной анестезией (г=0,43, р<0,05), в конце нагнетания крови из АИК (г=0,37, р<0,05) и в конце

операции (г=0,35, р<0,05). Корреляционная связь между ИГКДО и УИ отмечалась на всех этапах операции и составляла от 0,43 до 0,8 (р<0,05).

Для того чтобы оценить взаимосвязь между ЦВД, ИГКДО и УИ в условиях быстрого увеличения и уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК), мы определили коэффициент корреляции между изменениями данных показателей (ДЦВД, ДИГКДО и ДУИ) в ответ на аутоэксфузию крови и объемный нагрузочный тест. Корреляционная связь была выявлена только между изменениями ДИГКДО и УИ, коэффициент корреляции составил 0,53 и 0,65 соответственно (р<0,05).

Таким образом, наличие корреляционной связи между ИГКДО и УИ на большинстве этапов операций как с ИК так и на работающем сердце свидетельствует о том, что ИГКДО является объективным показателем преднагрузки у больных ИБС на спонтанном дыхании, во время масочной ИВЛ, во время ИВЛ через интубационную трубку, после стерно- и перикардотомии и в условиях быстро изменяющегося ОЦК. При этом ЦВД в качестве показателя преднагрузки информативно только перед началом вводной анестезии, в конце операции и в конце нагнетания крови из АИК в группе с ИК.

2. Функциональные нагрузочные тесты в диагностике и коррекции волемических нарушений

У всех больных основной группы (с ИК и без ИК, п=54) после поступления в операционную и измерения исходных показателей центральной гемодинамики мы проводили тест пассивного поднятия нижних конечностей. В зависимости от изменений УИ и ИГКДО в ответ на выполнение теста было выделено 4 типа гемодинамических реакций, по которым определяли исходный воле-мический статус, реакцию сердечно-сосудистой системы на объемную нагрузку и тактику инфузионной терапии (табл. 3).

Таблица 3

Типы гемодинамических реакций на тест пассивного поднятия нижних конечностей

%(п) I Па IIb III

51,9(28) 14,8 (8) 22,2 (12) 11,1 (6)

УИ (мл/м2) исход 40,2±6,1" 50,7±6,6 38,4±8,3* 49,0±4,3

тест 47,4±8,6* 54,6±5,5 42,0±9,3# 43,6±4,5#

ИГКДО (мл/м2) исход 685±121 724±64 697±107 770±144#

тест 781±121* 792±54* 712±97# 848±120

АДср (мм рт. ст.) исход 90,2±1б,1 87,0±9,4 90,5±16,8 87,2±1,9

тест 96,2±14,3 95,2±9,5 92,2±16,8 90,0±12,6

ЦВД (мм рт. ст.) исход 2,1±1,3 1,67±1,0 0,38±0,6# 1,6±1,0

тест 5,4±2,1* 4,3±1,9* 3,8±1,6* 5,2±2,1*

*- р<0,05 по сравнению с исходом р<0,05 по сравнению с На типом

Гемодинамическая реакция I типа отмечалась у 51,9% пациентов и характеризовалась увеличением УИ, в ответ на повышение ИГКДО и ЦВД. Такая реакция гемодинамики на наш взгляд свидетельствует о высокой чувствительности к объемной нагрузке и характерна для функционального состояния желудочков сердца, соответствующего восходящей части кривой Франка-Старлинга. Исходно низкие значения ИГКДО свидетельствовали о наличии гиповолемии. Поэтому, у больных этой группы перед началом вводной анестезии мы проводили объемный нагрузочный тест, целью которого были определение значений ИГКДО, при которых сердечный выброс максимален, и восполнение объемного дефицита. Средний объем инфузии во время объемного нагрузочного составил 4,2±0,9 мл/кг, средние значения ИГКДО после теста - 867±131 мл/м2 (р<0,05 по сравнению с исходом).

Гемодинамическая реакция // типа характеризовалась отсутствием изменений УИ в ответ на тест пассивного поднятия нижних конечностей. В зависимости от динамики ИГКДО мы разделили этих пациентов на 2 подгруппы: ко На подтипу (14,8%) были отнесены пациенты, у которых ИГКДО увеличивался в ответ на тест, ко IIb подтипу (22,2%) были отнесены пациенты, у которых изменения ИГКДО не были выявлены.

У пациентов со Па подтипом гемодинамической реакции увеличение ИГКДО в ответ на тест пассивного поднятия нижних конечностей не приводило к увеличению УИ, что говорило о низкой чувствительности к объемной нагрузке и о том, что функциональное состояние желудочков сердца у этих пациентов соответствует фазе плато на кривой Франка-Старлинга. Исходно нормальные значения ИГКДО свидетельствуют о нормоволемии. Целью инфузи-онной терапии перед вводной анестезией у пациентов со Па подтипом гемодинамической реакции была профилактика относительной гиповолемии, развивающейся в ответ на введение препаратов для анестезии. Инфузионная терапия проводилась согласно методике, принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, объем инфузии составил 3 мл/кг и соответствовал объему инфузионной терапии перед началом индукции у больных контрольной группы. Средние значения ИГКДО перед началом индукции составили 789±57 мл/м2 (р<0,05 по сравнению с исходом).

У пациентов со lib подтипом гемодинамической реакции ИГКДО и УИ не изменялись. Отсутствие увеличения ИГКДО в ответ на тест пассивного поднятия нижних конечностей, вероятно, свидетельствовало о наличии скрытой гиповолемии [Gelman S., 2008]. Это подтверждается тем, что исходные значения ИГКДО у пациентов этой подгруппы находились на нижней границе нормы. Отсутствие динамики ИГКДО в ответ на проведение теста не дает возможности прогнозировать реакцию УИ на увеличение преднагрузки и, следовательно, оценить чувствительность к объемной нагрузке. Тем не менее, исходя из нашей гипотезы о наличии гиповолемии, мы проводили объемный нагрузочный тест перед началом вводной анестезии у пациентов со IIb подтипом гемодинамической реакции. Средний объем инфузии во время объемного нагрузочного составил 5,5±1,0 мл/кг и был достоверно выше, чем у больных с I типом гемодинамической реакции (р<0,05), что косвенно подтверждает наше предположение о наличии скрытой гиповолемии и ретроспективно свидетельствует о высокой чувствительности к объемной нагрузке. Средние значения ИГКДО после теста составили 873±142 мл/м2 (р<0,05 по сравнению с исходом).

Гемодинамическая реакция III типа была выявлена у 11,1% пациентов и характеризовалась уменьшением УИ на 15% и более в ответ на увеличение ИГКДО. Такая реакция гемодинамики характерна для функционального состояния желудочков сердца, соответствующего нисходящей части кривой Франка-Старлинга и свидетельствует о критическом напряжении механизмов

компенсации сердечной деятельности. Тем не менее, ни у одного пациента тест

пассивного поднятия нижних конечностей не привел к снижению АДср и клиническим признакам декомпенсации сердечной деятельности. Исходные значения ИГКДО в этой подгруппе находились на верхней границе нормы, что свидетельствует о нормоволемии. Учитывая этот факт, а также выраженное снижение функциональных резервов миокарда, мы не проводили инфузионную терапию перед началом вводной анестезии у пациентов с III типом гемодинами-ческой реакции.

Таким образом, тест пассивного поднятия нижних конечностей позволял оценить исходный волемический статус, прогнозировать реакцию сердечнососудистой системы на объемную нагрузку, определить функциональное состояние миокарда и на основании этого планировать тактику инфузионной терапии перед вводной анестезией. Объемный нагрузочный тест давал возможность определить индивидуальные оптимальные значения ИГКДО и корреги-ровать исходную гиповолемию с учетом функционального состояния миокарда каждого пациента.

3. Влияние предложенного алгоритма диагностики и коррекции волемических нарушений на стабильность гемодинамики во время операций реваскуляризации миокарда

Вводная анестезия

Дифференцированный подход к инфузионной терапии позволил достичь целевых значений ИГКДО (т.е. значений, при которых сердечный выброс максимален) у больных основной группы перед началом вводной анестезии. Это привело к тому, что в течение всего периода индукции ИГКДО, ЦВД, УИ были выше у больных основной группы. Перед интубацией трахеи в обеих группах было выявлено снижение АДср и УИ, однако только в основной группе данные показатели оставались пределах нормы и были достоверно выше, чем в контрольной группе (рис. 1,2).

Инфузионная терапия, направленная на коррекцию исходной гиповоле-мии и создание максимально допустимого «объемного резерва», предназначенного для компенсации относительной гиповолемии во время вводной анестезии, позволила снизить частоту эпизодов гипотензии во время индукции более чем в три раза: с 33% в контрольной группе до 9% в основной группе (р<0,05).

мл/м2 70

60 -

40 ^

мм рт. ст.

т 100

80 + 60 40 + 20

мл/м2 1000 1

800 -

600 -

400 -

200

Исход Перед вводной Перед интубацией После интубации

анестезией

-УИ контроль -о- УИ основная АДср основная -л— ДДср контроль

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

# - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Рис. 1. Динамика УИ и АДср во время вводной анестезии

мм рт. ст. 16 14 12 -- 10 - 8 - 6 - 4 2

Исход Перед вводной Перед интубацией После интубации

анестезией

- ИГКДО контроль -*— ИГКДО основная -о— ЦВД контроль -«— ЦВД основная

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

# - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Рис. 2. Динамика ИГКДО и ЦВД во время вводной анестезии

Таблица 4

Динамика УИ, АДср, ИКГДО и ЦВД на различных этапах операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце

Этап УИ (мл/м2) АДср (мм рт. ст.) ИГКДО (мл/м2) ЦВД (мм рт. ст.)

Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная

Перикардотомия 42,1±10,1 45,1±9,4 94,8±16,3 92,4±12,6 728±74 744±102 6,3±1,7 6,4±1,7

Перед началом осн. этапа 42,7±8,2 49,7±11,б" 90,5±10,1 93,4±7,1 744±75 804±110*" 6,1±2,2 7,5±2,4*

Анастомоз на передней стенке ЛЖ 39,4±10,1 48,6±Ю,6" 82,4±9,2* 83,6±7,4* 740±94 799±106* 5,5±1,76 7,7±2,5*

Анастомоз на боковой стенке ЛЖ 36,5±7,1 42,9±6,1*" 70,1±7,6* 78,7±9,9" 695±98 763±114* 6,8±1,3 6,9±2,2*

Анастомоз на задней стенке ЛЖ 29,8±5,9* 38,9±6,9** 62,3±13,8* 74,4*11,5" 562±136* 649±130** 10,5±3,2* 8,7±2,1**

После ушивания перикарда 40,6±6,6* 45,7±7,5** 86,6±10,1* 90,6±12,2* 713±94* 746±123* 7,4=Ы,4* 6,7±2,2**

Конец операции 39,7±6,2 48,3±9,7* 93,6±7,9* 87,4±7,9 701±125 789±133" 8,3±3,0 8,7±2,7*

Таблица 5

Динамика УИ, АДср, ИКГДО и ЦВД на различных этапах операций реваскуляризации миокарда с ИК

Этап УИ (мл/м7) АДср (мм рг. ст.) ИГКДО (мл/м2) ЦВД (мм рт. ст.)

Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная

Перикардтомия 43,2±6,0 48,7±7,8* 87,2± 11,4 83,1±11,8 688±101 725±123# 5,5±1,8 6,2±1,8

Перед эксфузией 45,5±9,2 51,2±7,4* 79,8±7,8 77,6±14,1 701±123 789±112*" 7,0±1,4 7,8±1,3

После эксфузии 33,8±5,8* 42,31=8,2*' 73,6±4,4* 76,4±10,4 634±98 726±103" 5,4±1,7* 5,9=Ы,1*

Стоп ИК 35,6±5,1 36,6±7,7 68,5*11,9 71.1±11,6 601±117 619±99 7,0±1,9 5,3±1,7

Конец подброса 40,8±4,2* 38,5±9,8 88,5±12,0* 82.4±11,8* 654±93* 679±118* 5,4±1,7* 6,8±1,8*

Конец выдавливания 44,5±8,0* 44,7±8,6* 84,3 ±5,6 86,7±8,9 789±115* 799±130* 4,3±1,8* 9,9±1,9*

После ушивания перикарда 47,7±5,8 46,3±6,9 78,7±10,5* 82,5±9,9 713±127* 775±127 7,6± 1,6 9,1±1,9

Конец операции 44,5±5,5* 48,1±7,9* 85,6± 11,9* 83,5±9,4 711±129 766±147* 9,7±1,8 10,4±2,0*"

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

# - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Операции реваскуляризации миокарда без ИК

Анализ изменений показателей центральной гемодинамики у больных контрольной группы показал, что наиболее выраженные изменения волемиче-екого статуса во время операций реваскуляризации миокарда без ИК наблюдаются во время дислокации сердца при наложении анастомозов на боковую и заднюю стенки ЛЖ (табл. 4). Поэтому у больных основной группы перед началом основного этапа мы проводили объемную нагрузку, направленную на достижение целевых значений ИГКДО.

Данная тактика инфузионной терапии привела к тому, что на протяжении всего основного этапа ИГКДО, УИ и ЦВД были достоверно выше у больных основной группы, что в свою очередь позволило поддерживать более высокие значения АДср и снизить частоту эпизодов гипотензии с 65% до 30% (р<0,05). Также была выявлена тенденция к снижению частоты случаев экстренного начала ИК в связи с нарушениями гемодинамики или развитием нарушений ритма в основной группе (7,4% уб 15%), однако данные различия не были достоверны.

Операции реваскуляризации миокарда с ИК

Динамика показателей центральной гемодинамики в контрольной группе свидетельствует о том, что наиболее выраженные изменения волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда наблюдаются во время эксфузии аутокрови и на этапе нагнетания перфузата из АИК (табл. 5).

Эксфузия аутокрови проводилась у 20 больных основной группы (74%) и 18 больных контрольной группы (82%), объем эксфузии в основной группе составил 5,7±1,1 мл/кг, в контрольной группе - 5,9±0,9 мл/кг. Применение методики превентивного увеличение преднагрузки до максимально возможных значений у пациентов основной группы перед началом экфузии аутокрови позволило удержать значения ИГКДО и УИ в нормальных пределах и снизить частоту эпизодов гипотензии во время эксфузии с 44,4% до 10% (р<0,05). Для коррекции гипотензии в основной группе было достаточно перемещения 100-150 мл перфузата из АИК, тогда как в половине случаев в контрольной группе помимо этого применялись вазопрессоры.

Индивидуальные оптимальные значения ИГКДО, определенные с помощью нагрузочных тестов, также использовались в качестве ориентира при перемещения перфузата из АИК после окончания ИК. В зависимости от величины ИГКДО анестезиолог принимал решение продолжать или прекращать на-

гнетание крови из АИК. Достижение целевых значений ИГКДО служило основанием для прекращения нагнетания перфузата из АИК.

4. Влияние предложенного алгоритма диагностики и лечения волемических нарушений на клиническое течение перио-перационного периода

Поддержание нормоволемии и создание максимально возможного «объемного резерва» перед этапами, на которых ожидалось снижение преднагрузки, позволило не только свести к минимуму гемодинамические расстройства во время анестезии, но уменьшить частоту применения и дозы кардиотонических препаратов. Так, во время операций на работающем сердце частота применения допамина у пациентов основной группы была вдвое ниже (табл. 6). На наш взгляд это свидетельствует о том, что приблизительно у половины пациентов контрольной группы, у которых применялся допамин, увеличения производительности сердца можно было достигнуть только за счет повышения преднагрузки. Доза допамина в основной группе была ниже как во время операций с ИК, так и без ИК.

Таблица 6

Частота применения и дозы допамина во время операций реваскуляризации миокарда

Показатель Операции без ИК Операции с ИК

Контроль Основная Контроль Основная

Частота применения (%) 55 22* 52 45

Доза (мкг/кгмин) 5,6±0,7 4,1 ±0,2* 5,1±0,3 3,8±0,5*

" - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

На большинстве этапов оперативного вмешательства производительность сердца была выше у пациентов в основной группе. Во время вводной анестезии, во время эксфузии аутокрови и основного этапа при операциях на работающем сердце в обеих группах отмечалось снижение сердечного выброса, однако только у больных основной группы за счет превентивного увеличения преднагрузки он оставался в пределах нормальных значений в течение всей операции. Это позволило снизить частоту эпизодов гипотензии и уменьшить вероятность неадекватной перфузии тканей с формированием кислородной задолженности. Клинически это проявилось в меньшей частоте снижения сатурации венозной

крови и более низкой концентрации лактата у больных основной группы в пе-риоперационном периоде (табл. 7).

Таблица 7

Сатурация венозной крови и концентрация лактата в периоперационном периоде

Показатель Операции без ИК Операции с ИК

Контроль Основная Контроль Основная

Частота снижения 5\'02<65% после основного этапа (%) 35 19 13,6 11

Частота снижения 8у02<65% после поступления в ОРИТ (%) 50 19" 55 19*

Концентрация лактата после поступления в ОРИТ (ммоль/л) 1,2±0,5 1,3±0,6 2,0±0,7 1,5±0,7

Концентрация лактата через 6 ч. в ОРИТ (ммоль/л) 2,4±0,6 2,0±0,5* 3,2±0,8 2,5±0,5#

# - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

В нашем исследовании мы не получили достоверных различий между группами в частоте послеоперационных осложнений, длительности пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре. Тем не менее данные литературы свидетельствуют о том, что проведение инфузионной терапии, направленной на поддержание максимальных значений ударного объема, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ и в стационаре у пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства высокого риска [Сметкин A.A., 2008; Goepfert М., 2007; Giglio М., 2009; Mayer J., 2010]. Снижение частоты послеоперационных осложнений достигается за счет повышения доставки кислорода и, следовательно, уменьшения вероятности развития неадекватной перфузии тканей, что в свою очередь приводит к снижению сроков госпитализации. Отсутствие различий в частоте послеоперационных осложнений, вероятно, объясняется небольшим количеством осложнений после операций реваскуляризации миокарда в нашем Центре и для выявления достоверных различий, по-видимому, требует включения в исследование большего числа пациентов.

Проведение объемной нагрузки с целью достижения максимально возможных значений ИГКДО перед этапами оперативного вмешательства, на ко-

торых развиваются наиболее выраженные нарушения волемического статуса, закономерно привело к увеличению объема интраоперационной инфузионной терапии у больных основной группы (табл. 8).

Таблица 8

Объем инфузионной терапии, диуреза и кровопотери в интраоперационном периоде (мл)

Показатель Операции без ИК Операции с ИК

Контроль Основная Контроль Основная

Объем инфузионной терапии 2328±447# 3149±504 4912±448 5200±488#

Диурез 662±185# 1035±267 1728±248 1928±152*

Кровопотеря 668±158 642±103 928±160 968±198

" - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Это достигалось за счет введения большего объема коллоидных растворов, так как объемную нагрузку мы проводили раствором ГЭК 6% 200/0,5. При выборе данного типа раствора мы руководствовались результатами многочисленных исследований, в которых были продемонстрированы преимущества коллоидных растворов перед кристаллоидными [Во1Л .1., 2005; УегЬеу .1., 2006] и подтверждена эффективность и безопасность применения среднемолекуляр-ного ГЭК во время анестезии у кардиохирургических больных [Во1ск .К, 2000; Оа11апёа1-Ние1 Я.С., 2000].

Следует подчеркнуть, что проведение объемной нагрузки раствором ГЭК 6% 200/0,5 дало возможность получить адекватный волемический эффект без увеличения объема интерстициальной жидкости и влияния на периопераци-онную кровопотерю. Так, у всех пациентов как во время операций с ИК, так и на работающем сердце, показатель ВСВЛ оставался в нормальных пределах и не отличался у больных основной и контрольной групп (табл. 9). Также не было выявлено различий между группами в частоте нарушений оксигенации.

Таблица 9

Динамика ВСВЛ во время операций реваскуляризации миокарда (мл/кг)

Этап Операции без ИК Операции с ИК

Контроль Основная Контроль Основная

Исход 6,8±1,7 6,6±1,3 6,2±1,3 6,3±1,4

Конец операции 7,5±2,1 7,6±2,0* 7,0±1,1* 7,4±1,8*

* - р<0,05 по сравнению с исходом

Предложенная тактика инфузионной терапии позволила поддерживать состояние нормоволемии и при этом избежать потенциально опасной гиперво-лемии и избыточной гемодилюции. Мы не выявили различий между основной и контрольной группами в значениях гемоглобина и гематокрита на различных этапах периоперационного периода. Не смотря на тенденцию к большей частоте переливания отмытых аутоэритроцитов в основной группе (как во время операций с ИК, так и на работающем сердце), достоверных различий выявлено не было. Отсутствие различий в значениях гематокрита объясняется большим объемом диуреза у больных основной группы (табл. 8). При этом частота ин-траоперационного применения фуросемида не отличалась между группами, а различия в его дозировках были выявлены только во время операций с ИК (табл. 10).

Таблица 10

Частота применения и дозы фуросемида во время операций реваскуляризации миокарда

Показатель Операции без ИК Операции с ИК

Контроль Основная Контроль Основная

Частота применения (%) 15,0 25,9 51,8 62,9

Доза (мг) 3,7±1,2 3,3±1,4 4,9±0,9 6,75±1,2"

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

На наш взгляд это свидетельствует о сохранности механизмов ауторегу-ляции ОЦК у данной группы пациентов даже во время анестезии. Косвенно это подтверждается увеличением темпа диуреза у больных основной группы на этапах оперативного вмешательства, перед которыми проводилась объемная нагрузка.

Таким образом, применение предложенной тактики инфузионной терапии позволило с одной стороны повысить стабильность гемодинамики во время оперативного вмешательства, поддерживать нормоволемию и адекватную тканевую перфузию, а с другой стороны избежать гиперволемии, избыточной ге-модилюции и чрезмерного напряжения механизмов компенсации сердечной деятельности.

Выводы

1. Индекс глобального конечно-диастолического объема объективно отражает состояние преднагрузки и коррелирует с ударным индексом на большинстве этапов операций реваскуляризации миокарда, за исключением этапа дислокации сердца во время операций без искусственного кровообращения. Центральное венозное давление в качестве показателя преднагрузки информативно только перед началом вводной анестезии, в конце операции и при нагнетании перфузата из аппарата искусственного кровообращения.

2. Наиболее выраженные волемические нарушения во время операций реваскуляризации миокарда наблюдаются:

а) во время вводной анестезии

б) во время эксфузии аутокрови при операциях с искусственным кровообращением

в) при переходе с искусственного кровообращения на естественное и при нагнетании перфузата из аппарата искусственного кровообращения

г) во время основного этапа при операциях на работающем сердце.

3. Определение типа гемодинамической реакции на тест пассивного поднятия нижних конечностей дает возможность оценить волемический статус, чувствительность к объемной нагрузке и функциональное состояние миокарда; объемный нагрузочный тест позволяет определить индивидуальные оптимальные значения показателя преднагрузки.

4. Тактика иифузионной терапии, направленная на превентивное увеличение преднагрузки до индивидуальных оптимальных значений перед этапами, на которых предполагалось развитие гиповолемии, позволила:

а) уменьшить частоту эпизодов гипотензии во время вводной анестезии в три раза (с 33% до 9%), во время дислокации сердца при операциях на работающем сердце в два раза (с 65% до 30%), во время эксфузии ау-токрови - в четыре раза (с 44% до 10%).

б) на 33% снизить частоту применения кардиотонических препаратов во время операций на работающем сердце и на 30% уменьшить дозу кар-диотонической поддержки во время операций с искусственным кровообращением и на работающем сердце.

5. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения волемиче-ских нарушений во время операций реваскуляризации миокарда позволило за счет поддержания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства уменьшить частоту снижения сатурации венозной крови при поступлении в отделении реанимации в 2,5 раза и на 20% снизить концентрацию лактата в плазме крови через 6ч. пребывания в отделении реанимации.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния преднагрузки на большинстве этапов операций реваскуляризации миокарда (за исключением этапа дислокации сердца во время операций на работающем сердце) следует ориентироваться на индекс глобального конечно-диастолического объема. Центральное венозное давление в качестве показателя преднагрузки информативно только перед началом вводной анестезии, в конце операции и при нагнетании иерфузата из аппарата искусственного кровообращения.

2. Для диагностики волемического статуса, определения чувствительности к объемной нагрузке и функционального состояния миокарда рекомендуется проведение теста пассивного поднятия нижних конечностей. При планировании тактики инфузионной терапии следует ориентироваться на тип гемо-динамической реакции на тест пассивного поднятия нижних конечностей.

Тактика инфузионной терапии в зависимости от результатов теста пассивного поднятия нижних конечностей

Тип гемодинамической реакции на тест I IIa IIb III

ИГКДО Г т const Т

УИ т const const 1

Чувствительность к объемной нагрузке + — ? —

Волемический гипо- нормо- гипо- нормо-

статус волемия волемия волемия волемия

Проведение объемного нагрузочного теста да нет да нет

Рекомендуемая инфузионная терапия перед 4,2 мл/кг 3 мл/кг 5,5 мл/кг _

вводной анестезией

3. Для определения индивидуальных оптимальных значений показателя пред-нагрузки рекомендуется использовать объемный нагрузочный тест: инфузию раствора гидроксиэтилкрахмала 6% с шагом в 100 мл до момента достижения максимально возможного сердечного выброса за счет увеличения пред-нагрузки.

4. Объемный нагрузочный тест рекомендуется проводить только у тех пациентов, у которых была диагностирована гиповолемия по результатам теста пассивного поднятия нижних конечностей. Объемный нагрузочный тест не рекомендуется проводить у больных с III типом гемодинамической реакции на тест пассивного поднятия нижних конечностей.

— перед вводной анестезией

— перед эксфузией аутокрови

— перед основным этапом во время операций на работающем сердце.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проведение контролируемой объемной нагрузки для профилактики гемо-динамических нарушений, обусловленных изменениями сосудистого тонуса во время вводной анестезии. Материалы X научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва, 25-26 марта 2008 г., стр. 36-39 (соавт. Аксельрод Б.А., Задорожный М.В., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

2. Профилактика гемодинамических расстройств во время водной анестезии у кардиохирургических больных. Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хиругии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 18-20 мая 2008 г., с. 125 (соавт. Аксельрод Б.А., Задорожный М.Ю., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

3. Типы гемодинамических реакций в ответ на тест пассивного поднятия нижних конечностей во время операций реваскуляризации миокарда. Материалы I съезда анестезиологов и реаниматологов Казахстана в журнале Анестезиология и реаниматология Казахстана. 2008. - N1(1). - стр. 56 (соавт. Аксельрод Б. А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

4. Оптимизация волемического статуса перед вводной анестезией у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. - 2008. - N5. -стр. 26-29 (соавт. Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

5. Prevention of hemodynamic instability during induction of anesthesia in cardiac surgery patients. 11th International congress of cardiothoracic and vascular anesthesia. Berlin, Germany, 14th-18th September 2008, p. 14 (соавт. В. Akselrod, A. Yavorovskiy).

6. Использование теста пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса у больных во время операций реваскуляризации миокарда. Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов с всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 9-11 ноября 2008 г., стр. 227 (соавт. Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

7. Роль оптимизации преднагрузки в поддержании гемодинамической стабильности во время АКШ на работающем сердце. Материалы X сессии МНОАР, Голицино, 27 марта 2009 г., стр. 50 (соавт. Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

8. Step by step volume management during off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia (EACTA 2009 abstracts), - June 2009. - Vol. 23. (Issue 3, Supplement). - P. S20 (соавт. Yavo-rovskiy A., Akselrod В., Bunatyn A.).

9. Изменения гемодинамики и волемического статуса при интраоперационной эксфузии крови у больных хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. - 2009. - N5 - стр. 20-23 (соавт. Трекова Н. А., Аксельрод Б. А., Зайцева С. В., Коротеев А. В.).

10 Цель-ориентированная инфузионная терапия у больных ИБС во время операций реваскуляризации миокарда. Анестезиология и реаниматология. -

2009. -N5 - стр. 13-17 (соавт. Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

11 Мониторинг волемического статуса с помощью метода транспульмональ-ной термодилюции как основа цель-ориетированной инфузионной терапии во время операций реваскуляризации миокарда. III Беломорский симпозиум, Архангельск, 25-26 июня 2009, с. 74 (соавт. Аксельрод Б. А., Яворовский А.Г.).

12 Мониторинг нарушений волемического статуса и их коррекция во время операций реваскуляризации миокарда. Материалы III международной конференции "Проблема безопасности в анестезиологии", Москва, 6-7 октября

2009 г., стр. 50-51 (соавт. Аксельрод Б.А., Шмырин М.М., Яворовский А.Г.).

13 Диагностика волемических нарушений у кардиохирургических больных: современное состояние проблемы. Анестезиология и реаниматология. -

2010.-N2.-стр. 60-66. (соавт. Аксельрод Б.А., Яворовский А.Г.).

14 Goal-directed fluid management during off-pump coronary artery bypass grafting - is it worth doing? Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia (EACTA

2010 abstracts) - June 2010. - Vol. 24. (NO 3S). - P. S19. (соавт. Akselrod В., Yavorovskiy A., Bunatyn A.).

Типография РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Заказ №^^Тираж

100:

Оглавление диссертации Толстова, Ирина Александровна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Физиология преднагрузки

1.1.1. Определение понятия преднагрузка

1.1.2. Факторы, определяющие величину преднагрузки

1.2. Волемические нарушения

1.2.1. Гиповолемия

1.2.2. Гиперволемия

1.3. Мониторинг волемического статуса

1.3.1. Статические показатели ВС

1.3.2. Динамические показатели ВС

1.3.3. Функциональные нагрузочные тесты

1.4. Интраоперационная инфузионная терапия

1.4.1. Традиционная инфузионная терапия

1.4.2. Цель-ориентированная инфузионная терапия

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Анестезиологическое обеспечение операций

3.3. Мониторинг

2.4. Характеристика оперативного вмешательства и искусственного кровообращения

2.5. Методика проведени я иссл едования 49 2.5.1 .Тактика инфузионной терапии у больных контрольной группы

2.5.2.Тактика инфузионной терапии у больных основной группы

2.5.3. Критерии оценки эффективности предложенной тактики инфузионной терапии

2.6. Статистическая обработка данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Оценка взаимосвязи показателей преднагрузки с другими показателями центральной гемодинамики

3.2 Результаты нагрузочных тестов

3.3 Изменения волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда у больных контрольной группы

3.4 Сравнительная характеристика изменений основных показателей центральной гемодинамики во время операций реваскуляризации мио- 66 карда у больных контрольной и основной групп

3.5 Характеристика периоперационного периода у больных, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда на работающем 73 сердце

3.6 Характеристика периоперационного периода у больных, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда с ИК

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Взаимосвязь показателей преднагрузки с другими показателями центральной гемодинамики

4.2 Общие закономерности изменений волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда

4.3 Нагрузочные тесты в диагностике и лечении волемических нарушений

4.4 Влияние предложенного алгоритма диагностики и лечения волемических нарушений на стабильность гемодинамики во время операций реваскуляризации миокарда

4.5 Влияние предложенного алгоритма диагностики и лечения волемических нарушений на клиническое течение периоперационного периода у больных, которым выполнялись операции реваскуляризации миокарда 105 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ 120"

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Толстова, Ирина Александровна, автореферат

1. Актуальность

Нарушения волемического статуса являются одной из наиболее частых причин нестабильности гемодинамики во время кардиохирургических операций. Снижение сердечного выброса, обусловленное гиповолемией, приводит к гипоперфузии тканей, нарушениям тканевого метаболизма, увеличению I частоты периоперационных осложнений и повышению летальности после кардиохирургических операций [46,161]. В тоже время избыточная объемная нагрузка увеличивает напряжение миокарда желудочков, повышает работу сердца и потребление кислорода миокардом, вызывает гемодилюцию и накопление жидкости в интерстициальном пространстве.

Среди всех кардиохирургических вмешательств наиболее часто воле-мические нарушения возникают во время операций реваскуляризации миокарда, именно поэтому объективная диагностика и своевременное лечение волемических нарушений у больных ИБС имеет особое значение. Это связано с тем, что больные ИБС исходно находятся в состоянии компенсаторной гиповолемии, которая направлена на уменьшение напряжения миокарда левого желудочка и как следствие на снижение потребности миокарда в кислороде [109]. Гиповолемию усиливают длительный прием вазодилятаторов, предоперационное голодание, очищение желудочно-кишечного тракта в процессе предоперационной подготовки [42,107], а также системная вазодилата-ция, развивающаяся в ответ на введение препаратов для анестезии [119,125,153]. При этом уменьшение комплайнса и потребность в адекватном давлении наполнения желудочков, а также же сниженные резервы увеличения сократимости миокарда, делают производительность сердца у пациентов с ИБС крайне зависимой от преднагрузки [155,191].

Анализ исследований, посвященных диагностике волемических нарушений, показал, что традиционные параметры, используемые для оценки преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания легочной артерири (ДЗЛА), подвержены влиянию большого количества внешних факторов и не полностью отражают истинное состояние преднагрузки [32,52,68,96,164,194]. Это обуславливает необходимость поиска новых показателей, более объективно характеризующих волемический статус пациента.

Внедрение в клиническую практику метода транспульмональной тер-модилюции дает возможность осуществлять комплексный мониторинг центральной гемодинамики. Данный метод позволяет оценивать волемический статус с помощью глобального конечно-диастолического объема, который по данным многочисленных исследований объективно отражает состояние преднагрузки у различных категорий пациентов [41,46,49,55,82,83,89,96,103, 118,149,162,189], и динамических показателей волемического статуса (вариабельности ударного объема и пульсового давления), характеризующих чувствительность сердечно-сосудистой системы к объемной нагрузке [26,48,119,176]. Помимо указанных показателей, трансульмональная термо-дилюция позволяет оценить параметры, характеризующие другие детерминанты сердечной деятельности, и, таким образом, определить оптимальную тактику лечения нарушений гемодинамики во время анестезии.

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, проблема выбора оптимальной тактики инфузионной терапии в периоперационном периоде до сих пор остается нерешенной [42,43,88]. Это связано с трудностью объективной диагностики волемического статуса и определения оптимальных величин преднагрузки для каждого пациента. Согласно принципам клинической физиологии и современному пониманию понятия «физиологическая норма» для определения индивидуальных нормальных значений какого-либо показателя необходимо использовать функциональные пробы. Тем не менее возможности применения функциональных нагрузочных тестов, таких как тест пассивного поднятия нижних конечностей и объемный нагрузочный тест, для диагностики и лечения волемических нарушений во время кардио-хирургических операций недостаточно изучены.

В последнее время в зарубежной литературе появились сведения о новом подходе - цель-ориентированной инфузионной терапии. Суть методики заключается в максимальном увеличении доставки кислорода к тканям за счет увеличения преднагрузки и, следовательно, сердечного выброса

169,170]. В ряде работ были продемонстрированы преимущества цель-ориентированной инфузионной терапии у хирургических пациентов высокого риска [65,136,152,171,182]. Однако, сообщения о клиническом применении данной стратегии в анестезиологическом обеспечении кардиохирургиче-ских операций в отечественной литературе отсутствуют, а в зарубежной - в основном посвящены ее использованию в послеоперационном периоде [69,113,140].

Таким образом диагностика и лечение волемических нарушений по-прежнему остаются актуальной проблемой, решение которой позволит повысить безопасность больного во время кардиохирургическпх операций и улучшить результаты оперативного лечения.

2. Цель исследования:

3. Задачи исследования: 1

1. Определить показатели, наиболее объективно характеризующие воле-мический статус и оценить их связь с показателями производительности сердца.

3. Изучить возможность использования функциональных нагрузочных тестов для диагностики волемических нарушений и определения тактики их коррекции. I

4. Научная новизна:

• Разработан алгоритм оценки волемического статуса, основанный на данных центральной гемодинамики, полученных с помощью транс-пульмональной термодилюции, и результатах функциональных нагрузочных тестов.

• Предложен метод определения индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки.

• Разработана тактика инфузионной терапии, основанная на поддержании индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки, I и показано ее влияние на течение анестезии во время операций реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

5. Практическая значимость

• Объективная информация об основных закономерностях изменений волемического статуса на всех этапах операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце дает возможность анестезиологу предвидеть возможность возникновения во-лемических нарушений и своевременно проводить их профилактику.

• Предложенная тактика инфузионной терапии позволяет повысить стаi бильность гемодинамики за счет поддержания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства и, таким образом, снизить вероятность гипоперфузии тканей с развитием кислородной задолженности.

• Рекомендации по оптимальному объему и темпу инфузионной терапии на различных этапах операций реваскуляризации миокарда могут быть использованы в практической работе анестезиологов при проведении анестезии у больных ИБС.

Клиническая часть работы выполнена в отделе анестезиологии и pea- > нимации Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского i i

РАМН (директор — профессор С.Л. Дземешкевич).'

Прежде всего, хочу искренне поблагодарить руководителя отдела — академика РАМН, профессора A.A. Бунятяна за доброжелательное отношение и предоставленные условия для выполнения данной работы.

Выражаю глубокую признательность своему научному руководителю, главному научному сотруднику отделения кардиоанестезиологии, д.м.н. Андрею Георгиевичу Яворовскому за помощь в организации работы, определении ее стратегии и мудрые советы.

От всего сердца благодарю руководителя отделения кардиоанестезиологии, профессора Нину Александровну Трекову за всестороннюю поддержку и ценные рекомендации.

Искренне благодарю Бориса Альбертовича Аксельрода, Михаила Михайловича Шмырина и Геннадия Владимировича Бабаляна за огромную помощь и непосредственное участие в организации и проведении настоящего исследования. Также мне приятно поблагодарить весь коллектив отделения кардиоанестезиологии за содействие и дружескую поддержку.

Большую помощь при подготовке диссертации оказали обстоятельные рецензии Михаила Михайловича Шмырина и Максима Александровича Бабаева.

Отдельно хотелось бы поблагодарить всех сотрудников отделения хирургии ИБС во главе с руководителем отделения, профессором Игорем Викторовичем Жбановым и главным научным сотрудником Борисом Владимировичем Шабалкиным за понимание и доброжелательное отношение.

Заключение диссертационного исследования на тему "ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА"

выводы

1. Индекс глобального конечно-диастол ического объема объективно отражает состояние преднагрузки и коррелирует с ударным индексом на большинстве этапов операций реваскуляризации миокарда, за исключением этапа дислокации сердца во время операций без искусственного кровообращения. Центральное венозное давление в качестве показателя преднагрузки информативно только перед началом вводной анестезии, в конце операции и при нагнетании перфузата из аппарата искусственного кровообращения.

2. Наиболее выраженные волемические нарушения во время операций реваскуляризации миокарда наблюдаются: а) во время вводной анестезии б) во время эксфузии аутокрови при операциях с искусственным кровообращением в) при переходе с искусственного кровообращения на естественное и при нагнетании перфузата из аппарата искусственного кровообращения г) во время основного этапа при операциях на работающем сердце.

4. Тактика инфузионной терапии, направленная на превентивное увеличение преднагрузки до индивидуальных оптимальных значений перед этапами, на которых предполагалось развитие гиповолемии, позволила: а) уменьшить частоту эпизодов гипотензии во время вводной анестезии в три раза (с 33% до 9%), во время дислокации сердца при операциях на работающем сердце в два раза (с 65% до 30%), во время эк-фузии аутокрови - в четыре раза (с 44% до 10%). б) на 33% снизить частоту применения кардиотонических препаратов во время операций на работающем сердце и на 30% уменьшить дозу кардиотонической поддержки во время операций с искусственным кровообращением и на работающем сердце.

5. Применение предложенного алгоритма диагностики и лечения волеми-ческих нарушений во время операций реваскуляризации миокарда позволило за счет поддержания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства уменьшить частоту снижения сатурации венозной крови при поступлении в отделении реанимации в 2,5 раза и на 20% снизить концентрацию лактата в плазме крови через 6ч. пребывания в отделении реанимации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния преднагрузки на большинстве этапов операций реваскуляризации миокарда (за исключением этапа дислокации сердца во время операций на работающем сердце) следует ориентироваться на индекс глобального конечно-диастолического объема. Центральное венозное давление в качестве показателя преднагрузки информативно только перед началом вводной анестезии, в конце операции и при нагнетании перфузата из аппарата искусственного кровообращения.

2. Для диагностики волемического статуса, определения чувствительности к объемной нагрузке и функционального состояния миокарда рекомендуется проведение теста пассивного поднятия нижних конечностей. При планировании тактики инфузионной терапии следует ориентироваться на тип гемодинамической реакции на тест пассивного поднятия нижних конечностей (см. табл. 2 Приложения).

3. Для определения индивидуальных оптимальных значений показателя преднагрузки рекомендуется использовать объемный нагрузочный тест: инфузию ГЭК 6% с шагом в 100 мл до момента достижения максимально возможного сердечного выброса за счет увеличения преднагрузки.

4. Объемный нагрузочный тест рекомендуется проводить только у тех пациентов, у которых была диагностирована гиповолемия по результатам тес га пассивного поднятия нижних конечностей. Объемный нагрузочный тест не рекомендуется проводить у больных с III типом гемодинамической реакции на тест пассивного поднятия нижних конечностей.

5. Рекомендуется проведение объемной нагрузки, направленной на достижение индивидуальных оптимальных значений показателя преднагрузки, перед этапами оперативного вмешательства, на которых наблюдаются наиболее выраженные волемические нарушения: перед вводной анестезией перед эксфузией аутокрови перед основным этапом во время операций на работающем сердце.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Толстова, Ирина Александровна

1. Бунятян A.A., Саблин И.Н., Флеров Е.В. и др. Автоматизация ведения анестезиологической карты с помощью ЭВМ // Анестезиология и реаниматология. 1982.-№ 1. - С. 9 - 12.

2. Бунятян A.A., Цибуляк В.И., Мещеряков A.B. и др. Варианты сбалансированной анестезии (атаралгезии) в клинической анестезиологии. — В кн.: «Реконструктивная хирургия». М., 1971, С. 247—260.

3. Еременко A.A., Сафаров П.Н. Оценка гемодинамики и волемического статуса на основе инфузионной нагрузки. Вестник интенсивной терапии. -2007. -№3,- С. 9-13.

4. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. М.: Медицина, -1977.-430 с.

5. Илялетдинов И.Д. Кровосбережение при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дис. канд. мед наук, — Алматы, -2005.-21 с.

6. Калина Г.И. Влияние различных вариантов вводного наркоза и интубации трахеи на центральную гемодинамику. Дисс. к.м.н., 1981 г.

7. Крашенников С.В. Оптимизация анестезиологической защиты, мониторинга и инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Автореф. дис. канд. мед наук, Екатеринбург, - 2008. - 105 с.

8. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики / Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2008. — 244 с.

9. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2003. № 4. -С. 67-73.

10. Лебединский K.M., Парванян С.Г., Курапеев Н.С. Основные понятия клинической физиологии кровообращения / Санкт-Петербург, 2009 г.

11. Литвицкий П.Ф. Патофизиология, том 2 М.: Гэотар-Мед, 2002. — 807 с.

12. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П. и др. / Основы научно-литературной работы в медицине. — СПб.: Специальная Литература, 1996. -125 с.

13. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия. М.: БИНОМ-Пресс, 2005. - 13 6 с.

14. Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. Бунятяна A.A., Трековой H.A. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 688 с.

15. Сазонова О.Б., Бородкин С.М., Лубнин А.Ю. и др. Интраоперационный мониторинг ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами сосудов мозга // Анестезиология и реаниматология. —1991. — № 6. — С. 14—19.

16. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии М.: Медицина, 1973. — 335 с.

17. Трекова Н. А., Толстова И. А., Аксельрод Б. А. и соавт. Изменения гемодинамики и волемического статуса при интраоперационной эксфузии крови у больных хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2009. -№ 5. - С. 20-23.

18. Трекова H.A., Иванов В.А., Соловова Л.Е и соавт. Пути уменьшения компонентов донорской крови при реконструктивных операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 2008. - № 5. - С. 38-43.

19. Трекова H.A., Соловова Л.Е, Яворовский А.Г. и соавт. Реализация современных принципов бескровной хирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. -2002.-№5.-С. 8-12.

20. Трекова H.A., Яворовский А.Г., Флеров В.А. и соавт. Влияние современных методов вводной анестезии на систолическую и диастолическую функции левого и правого сердца у больных с ИБС. Анестезиология и реаниматология. 1999, № 5: С. 4 - 9.

21. Физиология человека / Под ред. Шмидта Р., Тевса Г. — Пер. с англ., т. II, -М.: Мир, 1996.-641 с.

22. Хенсли Ф.А. Практическая кардиоанестезиология. Пер. с англ. 3-е изд. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 1104 с.

23. Al-Ghamdi A. Hydroxyethylstarch 6% preload does not prevent the hypotension following induction with propofol and fentanyl // Middle East J Anesthesiol. -2004. Vol. 17. - № 5. - P. 959-68.

24. Basagan-Mogol E., Goren S., Korfali G. et al. Induction of anesthesia in coronary artery bypass graft surgery: the hemodynamic and analgesic effects of keta-mine // Clinics (Sao Paulo). 2010. - Vol. 65. - № 2. - P. 133-8.

25. Berkenstadt H., Margalit N., Hadani M. et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery // Anesth Analg. 2001. - Vol. 92. - P. 984-9.

26. Bertolissi M., Broi U., Soldano F. et al. Influence of passive leg elevation on the right ventricular function in anaesthetized coronary patients // Crit Care. 2003. — Vol. 7,-№2.-P. 164-70.

27. Boldt J., Ducke M., Kumle B. et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 416-22.

28. Boldt J., Lehmann A., Rompert R. et al. Volume therapy with a new hy-droxyethyl starch solution in cardiac surgical patients before cardiopulmonary bypass // J Cardiothorac Vase Anesth. 2000. - Vol. 14. - № 3. - P. 264-8.

29. Boldt J. Volume therapy in cardiac surgery // Ann Card Anaesth. 2005. - Vol. 8.-№2.-P. 104-16.

30. Bossert Т., Gummert J.F., Bittner H.B. et al. Swan-Ganz catheter-induced severe complications in cardiac surgery: right ventricular perforation, knotting, and rupture of a pulmonary artery // J Card Surg. 2006. - Vol. 21. - № 3. - P. 292-5.

31. Bouchard M.J., Denault A., Couture P. et al. Poor correlation between hemodynamic and echocardiography indexes of left ventricular performance in the operating room and intensive care unit // Crit Care Med. 2004. - Vol. 32. - P. 644-648.

32. Boulain T., Achard J.-M., Teboul J.-L. et al. Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fluid loading in critically ill patients // Chest.2002.-Vol. 121.-P. 1245-1252.

33. Boussat S., Jacques T., Levy B. et al. Intravascular volumemonitoring and ex-travascular lung water in septic patients with pulmonary edema // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28. - P. 712-718.

34. Braunwald E., Sonnenblick E.H., Ross J. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation. In: Heart Disease. Edited by Braunwald E. Philadelphia: WB Saunders company, 1988.-P. 383-425.

35. Breukers R.B., Jansén J.R. Pulmonary artery thermodilution cardiac output vs transpulmonary thermodilution cardiac output in two patients with intrathoracic pathology // Acta Anaesthesiol Scand. 2004. - Vol. 48. - P. 658-61.

36. Breukers R.M., Trof R.J., de Wilde R.B. et al. Relative value of pressures and volumes in assessing fluid responsiveness after valvular and coronary artery surgery // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 35. - № 1. - p. 62-8.

37. Brienza N., Revelly J.P., Ayuse T. et al. Effects of PEEP on liver arterial and venous blood flows // Am J Resp Crit Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 504-10.

38. Buhre W., Bendyk K., Weyland A. et al. Assessment of intrathoracic blood volume. Thermo-dye dilution technique vs single-thermodilution technique // Anaesthesist. 1998. - Vol. 47. - № 1. - P. 51-3.

39. Buhre W., Weyiand A., Buhre K. et al. Effects of the sitting position on the distribution of blood volume in patients undergoing neurosurgical procedures // Br J Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P. 354-357.

40. Campbell I.T., Baxter J.N., Tweedie I.E. et al. IV fluids during surgery // Br J Anaesth. 1990. Vol. 65. - P. 726-9.

41. Chappell D., Jacob M., Hofinann-Kiefer K. et al. A rational approach to perioperative fluid management // Anesthesiology. 2008. - Vol. 109. - P. 723-40.

42. Chassot P.-G., Van der Linden P., Zaugg M. et al. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management // British Journal of Anaesthesia. 2004. - Vol. 92. - № 3. - P. 400^113.

43. Cheung A.T., Savino J.S., Weiss S.J. et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function // Anesthesiology. 1994. - Vol. 81. - P. 376-87.

44. Christakis G .T., Fremes S.E., Naylor C.D. et al. Impact of preoperative risk and perioperative morbidity on ICU stay following coronary bypass surgery // Cardio-vasc Surg. 1996. - Vol. 4. - P. 29-35.

45. Coonan T.J., Hope C.E. Cardio-respiratory effects of change of body position // Can Anesth Soc J. 1983. - Vol. 30. - P. 424-437.

46. Coriat P., Vrillon M., Perel A. et al. A comparison of systolic blood pressure variations and echocardiographic estimates of end-diastolic left ventricular size in patients after aortic surgery // Anesth Analg. 1994. - Vol. 78. - P. 46-53.

47. Costa M.G., Chiarandini P., Delia Rocca G. Hemodynamics during liver transplantation // Transplant Proc. 2007. - Vol. 39. - P. 1371-1873.

48. Coudray A., Romand J.A., Treggiari M. et al. Fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: a review of indexes used in intensive care // Crit Care Med. 2005. - Vol. 33. - P. 2757-2762.

49. Couture P., Denault A., Limoges P. et al. Mechanisms of hemodynamic changes during off-pump coronary artery bypass surgery // Can J Anaesth. 2002. - Vol. 49.-№8.-P. 835-49.

50. Cunnion R.E., Natanson C. Echocardiography, pulmonary arteiy catheterization, and radionuclide cineangiography in septic shock // Intensive Care Med. 1994. -Vol. 20.-P. 535-7.

51. De Backer D. Can passive leg raising be used to guide fluid administration? // Critical Care. 2006. - Vol. 10. - P. 170.

52. De Waal E. C., Rex S., Kruitwagen C. et al. Dynamic preload indicators fail to predict fluid responsiveness in open-chest conditions // Crit Care Med. 2009. Vol. 37.-№2.-P. 510-5.

53. Delia Rocca G., Costa M.G., Coccia C. et al. Preload index: pulmonary artery occlusion pressure versus intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation // Anesth Analg. 2002. - Vol. 95. - P. 835-43.

54. Depoix J.P., Pansard Y., Videcoq M. et al. Preoperative measurement of blood volume in patients before undergoing an aortocoronary bypass // Ann Fr Anesth Reanim. 1983. - Vol. 2. - № 6, - P. 392-5.

55. Dhainaut J.F., Pinsky M.R., Nouria S. et al. Right ventricular fonction in human sepsis: a thermodilution study // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 1043-1049.

56. El-Beheiry H., Kim J., Milne B. et al. Prophylaxis against the systemic hypotension induced by propofol during rapid-sequence intubation // Can J Anaesth. — 1995. Vol. 42. - № 10. - P. 875-8.

57. Feissel M., Michard F., Mangin I. et al. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock // Chest. 2001. - Vol. 119. - № 3. - P. 867-73.

58. Fernandez-Mondejar E., Castano-Perez J., Rivera-Fernandez R. et al. Quantification of lung water by transpulmonaiy thermodilution in normal and edematous lung // J Crit Care. 2003. - Vol. 18. - P. 253-258.

59. Frank O. Zur Dynamik des Herzmuskels // Z Biologie. 1885. - Vol. 32. — P. 370-447.

60. Funayama T., Aida S., Matsukawa T. et al. Systemic, but not pulmonary, hemodynamics are depressed during combined high thoraco-cervical epidural and general anesthesia in dogs // Can J Anesth 2003. - Vol. 50. - P.454-9. 190)

61. Gallandat Huet R.C., Siemons A.W., Baus D. et al. A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery // Can J Anaesth. 2000. - Vol. 47. - № 12. - P. 1207-15.

62. Gan T.J., Soppitt A., Maroof M. et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery // Anesthesiology. 2002. -Vol. 97.-P. 820-826.

63. Gelman S. Venous function and central venous pressure // Anesthesiology. -2008.-Vol. 108.-P. 735-48.

64. Godje O., Peyerl M., Seebauer T. et al. Reproducibility of double indicator dilution measurements of intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and liver function // Chest. 1998. - Vol. 113. - № 4. - P. 1070-7. 193)

65. Godje O., Peyerl M., Seebauer T. et al. Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients // Eur J Cardiothorac Surg. 1998. — Vol. 13. — № 5. - P. 533-9.

66. Goepfert M., Reuter D.A., Akyol D. et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients // Intensive Care Med. 2007. - Vol. 33. - P. 96-103.

67. Graftieaux J.P., Lepousse C., Gomis P. et al. Modifications volemiques induites par la position sous anesthesie generale // Ann Fr Anesth Reanim. — 1998. — Vol. 17.-P. 133-139.

68. Grocott M.P., Mythen M.G., Gan T.J. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults // Anesth Analg. 2005. - Vol. 100. - P. 1093-106.

69. Griindeman P.F., Borst C., Van Herwaarden J.A. et al. Hemodynamic changes during displace-ment of the beating heart by the Utrecht Octopus method // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 88-92.

70. Grundeman P.F., Borst C., Van Herwaarden J.A. et al. Vertical displacement of the beating heart by the Octopus tissue stabilizer. Influence on coronary flow // AnnThorac Surg. 1998. - Vol. 65. - P. 1348-1352.

71. Grundeman P.F., Borst C., Verlaan C.W. et al. Exposure of circumflex branches in the tilted, beating porcine heart // J Thorac Cardiovasc Surg. 1999. - Vol. 118. -P. 316-323.

72. Guyton A.C., Jones C.E., Coleman T.G. Circulatory physiology: cardiac output and its regulation, second edition // Philadelphia: WB Saunders, 1973. — P. 20520. 176)

73. Hainsworth R. The importance of vascular capacitance in cardiovascular control // News Physiol Sci. 1990. - Vol. 5. - P. 250^1. 172)

74. Hainsworth R: Vascular capacitance: its control and importance // Rev Physiol Biochem Pharmacol.- 1986.-Vol. 105.-P. 101-73. 174)

75. Harms M.P, van Lieshout J.J., Jenstrup M. et al. Postural effects on cardiac output and mixed venous oxygen saturation in humans // Exp Physiol. 2003. -Vol.88. - №5.-P. 611-6.

76. Heenen S., De Backer D., Vincent J.L. How can the response to volume expansion in patients with spontaneous respiratory movements be predicted? // Critical Care. 2006. - Vol. 10. - R. 102.

77. Hirovonen E.A., Nuutinen L.S., Vuolteenaho O. Hormonal responses and cardiac filling pressures in head-up or head-down position and pneumoperitoneum in patients undergoing operative Iaparoscopy // Br J Anaesth. 1997. - Vol. 78. - P. 128-33.

78. Hoeft A., Schorn B., Weyland A. et al. Bedside assessment of intravascular volume status in patients undergoing coronary bypass surgery // Anesthesiology. -1994.-Vol. 81.-P. 76-86.

79. Hoeft A., Zalunardo M.P., Klaghofer R. et al. Changes in intrathoracic blood volume associated with pneumoperitoneum and positioning // Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 303-308.

80. Hofer C.K., Furrer L., Matter-Ensner S. et al. Volumetric preload measurement by thermodilution: a comparison with transoesophageal echocardiography. Br J Anaesth. 2005. - Vol. 94. - № 6. - P. 748-55.

81. Hofer C.K., Ganter M., Matter-Ensner S. et al. Volumetric assessment of left heart preload by thermodilution: comparing the PiCCO-VoLEF system with transoesophageal echocardiography // Anaesthesia. 2006. - Vol. 61. - P. 3 16—321.

82. Hofer C.K., Ganter M.T., Rist A. et al. The accuracy of preload assessment by different transesophageal echocardiographic techniques in patients undergoing cardiac surgery // J Cardiothorac Vase Anesth. 2008. - Vol. 22. - P. 236-242.

83. Hofer C.K., Muller S.M., Furrer L. et al. Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 848-854.

84. Hofer C.K., Zalunardo M.P., Klaghofer R. et al. Changes in intrathoracic blood volume associated with pneumoperitoneum and positioning // Acta Anesth Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 303-8.

85. Holte K., ShaiTock N.E., Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess // Br J Anaesth. 2002. - Vol. 89. - P. 622-32.

86. Jones D., Story D., Peyton P. et al. Perioperative pulse contour cardiac output analysis in a patient with severe cardiac dysfunction // Anaesth Intensive Care. -2006.-Vol. 34.-P. 97-101.

87. Kabon B., Akca O., Taguchi A. et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection // Anesth An-alg.-2005.-Vol. 101.-P. 1546-53.

88. Kahraman S., Altunkaya H., Celebioglu B. et al. The effect of acute normovolemic hemodilution on homologous blood requirements and total estimated red blood cell volume lost // Acta Anaesthesiol Scand. 1997. - Vol. 41. — jvfe 5. - P. 614-7.

89. Kaplan's cardiac anesthesia, fifth edition // Ed. by Kaplan J.A. et al. — New York: Elsevier, 2006. -P.1276.

90. Katzenelson R., Perel A., Berkenstadt H. et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water // Crit Care Med. 2004. - Vol. 32. - P. 1550-1554.

91. Kramer A., Zygun D., Hawes H. et al. Pulse pressure variation predicts fluid responsiveness following coronary artery bypass surgery // Chest. — 2004. Vol. 126. — № 5. — P. 1563-8.

92. Kubitz J.C., Annecke T., Kemming G.I. et al. The influence of positive endexpi-ratory pressure on stroke volume variation and central blood volume during open and closed chest conditions // Eur J Cardiothoracic Surg. — 2006. — Vol. 30. P. 90-5.

93. Kyriakides Z.S., Koukoulas A., Paraskevaidis A. et al. Does passive leg raising increase cardiac performance? A study using Doppler echocardiography // Int J Cardiol. 1994. - Vol. 44. - P. 288-293.

94. Lang K., Boldt J., Suttner S. et al. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery // Anesth Analg. 2001. Vol. 93. — № 2. - P. 405-9.

95. Lichtwarck-Aschoff M., Zeravik J., Pfeiffer U.J. Intrathoracic blood volume accurately reflects circulatory volume status in critically ill patients with mechanical ventilation. // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18. - № 3. - p. 142-7.

96. Licker M., Schweizer A., Hohn L. et al. Cardiovascular responses to anesthetic induction in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors // Can. J. Anaesth. -2000. -Vol. 47. -№ 5. -P. 433-440.

97. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R. et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: A randomised controlled trial // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1812-8.

98. Lopez-Herce J., Bustinza A., Sancho L. et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. // Pediatr Int. — 2009. Vol. 51. -№ l.-P. 59-65.

99. Lopes M.R., Auler J., Michard F. Volume management in critical ill patient: new insight // Clinics. 2006. - Vol. 61. - № 4. - P. 345-50.

100. Luecke T., Roth H., Herrmann P. et al. Assessment of cardiac preload and left ventricular function under increasing levels of positive end-expiratoiy pressure // Intensive Care Med 2004. - Vol. 30(1). - P. 119-26.

101. MacKay G., Fearon K., McConnachie A. et al. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery // Br J Surg. 2006. - Vol. 93. - P. 1469-74.

102. Maharaj C.H., Kallam S.R., Malik A. et al. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients // Anesth Analg. 2005. - Vol. 100. - P. 675-82.

103. Mahoori A., Heshmati F., Noroozinia H. et al. Intraoperative minimal acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery // Middle East J Anesthesiol. 2009. - Vol. 20. - № 3. - P. 423-9.

104. Manual of cardiac anesthesia, second edition // Ed. by Thomas SJ, Kramer JL. -Philadelphia: Churchill Livingstone Inc., 1993. P. 591.

105. Marik P.E., Baram M., Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. // Chest 2008. - Vol. 134. - P. 172-178.

106. Marik P.E. Assessment of intravascular volume: a comedy of errors // Crit Care Med. 2001. - Vol. 29. - № 8. - P. 1635-1636.

107. Mathison M., Edgerton J.R., Horswell J.L. et al. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures // Ann Thorac Surg. 2000. — Vol. 70.-P. 1355-60.

108. McKendry M., McGloin H., Saberi D. et al. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery // BMJ. 2004. - Vol. 329. - P. 258-262.

109. Michard F., Alaya S., Zarka V. et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock // Chest. 2003. - Vol. 124 — p. 1900-1908.

110. Michard F., Boussat S., Chemla D. et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol. 162. - № 1. p 134-8.

111. Michard F., Perel. Management of circulatory and respiratory failure using less invasive hemodynamic monitoring. In: Vincent JL, ed. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin: Springer, 2003. P. 508—20.

112. Michard F., Teboul J.L. Using heart-lung interaction to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation // Crit Care. 2000. -Vol. 4. - P. 282-289.

113. Michard F., Teboul J.L. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence // Chest. 2002. - Vol. 121. - P. 2000-8.

114. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation // Anesthesiology. 2005. - Vol. 103. - P. 419-28.

115. Moller S., Norgaard A., Henriksen J.H. et al. Effects of tilting on central hemodynamics and homeostatic mechanisms in cirrhosis // Hepatology. — 2004. — Vol. 40.-P. 811-9.

116. Monnet X., Anguel N., Osman D. et al. Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS // Intensive Care Med. 2007. - Vol. 33. - № 3. - P. 44853.

117. Monnet X., Teboul J.L. Passive leg raising // Intensive Care Med. 2008. — Vol. 34.-№4.-P. 659-63.

118. Moretti E.W., Robertson K.M., El-Moalem H. et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration // Anesth Analg. — 2003. -Vol. 96.-P. 611-7.

119. Mueller X.M., Chassot P.G., Zhou J. et al. Hemodynamics optimization during off-pump coronary artery bypass: the 'no compression' technique // Eur J Cardio-thorac Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 249-54.

120. Muzi M., Berens R.A., Kampine J.P. et al. Venodilation contributes to propofol-mediated hypotension in humans // Anesth Analg. 1992. — Vol. 74. — № 6. -P. 877-83.

121. My then M.G., Webb A.R. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery // Arch Surg. -1995.-Vol. 130.-№4.-P. 423-9.

122. Nierich A.P., Diephuis J., Jansen E.W. et al. Heart displacement during offpump CABG: how well is it tolerated? // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 70. - № 2. - P. 466-72.

123. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G. et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery // Anesthesiology. — 2005. -Vol. 103.-P. 25-32.

124. Norton J.M. Toward consistent definitions for preload and afterload // Adv Physiol Educ. 2001. - Vol. 25. - P. 53-61.

125. Novella S., Martínez A.C, Pagán R.M. et al. Plasma levels and vascular effects of vasopressin in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Eur J Car-diothorac Surg. 2007. - Vol. 32. - № 1. - P. 69-76.

126. Oohashi S., Endoh H. Does central venous pressure or pulmonary capillary wedge pressure reflect the status of circulating blood volume in patients after extended transthoracic esophagectomy? // J Anesth. 2005. — Vol. 19. - P. 21-5.

127. Osman D., Ridel C., Ray P. et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge // Crit Care Med. 2007. -Vol. 35.-P. 64-68.

128. Ostergaard M., Nielsen J., Rasmussen J.P. et al. Cardiac output pulse contour analysis vs. pulmonary artery thermodilution // Acta Anaesthesiol Scand. — 2006. -Vol. 50.-P. 1044-9.

129. Patterson S.W., Piper H., Starling E.H. The regulation of the heart beat // J Physiol. 1914. - Vol. 23. - № 48(6). - P. 465-513.

130. Patterson S.W., Starling E.H: On the mechanical factors which determine the output of the ventricles // J Physiol. 1914. - Vol. 48. - P. 357-79.

131. Pearse R., Dawson D., Fawcett J. et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial // Crit Care. 2005. - Vol. 9. - № 6. - P. 687-R693.

132. Perel A. Automated assessment of fluid responsiveness in mechanically ventilated patients // Anesth Analg. 2008. - Vol. 106. - № 4. - P. 1031-3.

133. Perel A. The Value of functional hemodynamic parameters in hemodynamic monitoring of ventilated patients // Anaesthesist. 2003. - Vol. 52. - P. 1003— 1004.

134. Perioperative fluid therapy // Ed. by Hahn R., Prough D., Svensen C. — New York: Informa Healfcare, 2007. P.554.

135. Polonen P., Ruokonen E., Hippelainen M. et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients // Anesth Analg. -2000. Vol. 90. - P. 1052-1059.

136. Prien T., Backhaus N., Pelster F. et al. Effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal edema during gastrointestinal surgery // J Clin Anesth. 1990. - Vol. 2. - P. 317-23.

137. Reich D.L., Hossain S., Krol M. et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia // Anesth Analg. 2005. - Vol. 101. - № 3. - P. 622-8.

138. Reuse C., Vincent J.L., Pinsky M.R. Measurement of right ventricular volumes during fluid challenge // Chest. 1990. - Vol. 98. - P. 1450^.

139. Reuter D.A., Felbinger T.W., Moerstedt K. et al. Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload monitoring after cardiac surgeiy // J Cardiothorac Vase Anesth. 2002. - Vol. 16. - № 2. - P. 191-5.

140. Reuter D.A., Goepfert M., Goresh T. et al. Assessing fluid responsiveness during open chest conditions // Br J Anaesth. 2005. - Vol. 94. - P. 318-323.

141. Reuter D.A., Goresch T., Goepfert M.S. et al. Effects of mid-line thoracotomy on the interaction between mechanical ventilation and cardiac filling during cardiac surgeiy // Br J Anaesth. 2004. Vol. 92. - P. 808-13.

142. Reuter D.A., Kirchner A., Felbinger T.W. et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients with reduced cardiac function // Crit Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 1399-1404.

143. Rex S., Brose S., Metzelder S. et al. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery // Br J Anaesth. 2004. - Vol. 93. - P. 782-788.

144. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock //N Engl J Med. 2001. - Vol. 345. - P. 1368-1377.

145. Robinson B.J., Ebert T.J., Obrien T.J. et al. Mechanisms whereby propofol mediates peripheral vasodilatation in humans: sympathoinhibition or direct vascular relaxation? // Anesthesiology. 1997. - Vol. 77. - P. 286-90.

146. Rocca G.D., Costa M.G., Pietropaoli P. How to measure and interpret volumetric measures of preload // Curr Opin Crit Care. 2007. - Vol. 13. - P. 297-302.

147. Rooke G.A. Cardiovascular aging and anesthetic implications // J Cardiothorac Vase Anesth. 2003. - Vol. 17. - № 4. - P. 512-23.

148. Rothe C. Toward consistent definitions for preload and afterload — revisited. // Adv Physiol Educ. 2003. - Vol. 27. - P. 44-5.

149. Rothe C.F., Gaddis M.L. Autoregulation of cardiac output by passive elastic characteristics of the vascular capacitance system // Circulation. — 1990. — Vol. 81. -P. 360-8.

150. Rothe C.F. Mean circulatory filling pressure: its meaning and measurement. // J Appl Physiol. 1993. - Vol. 74. - P. 499-509.

151. Rothe C.F. Reflex control of veins and vascular capacitance // Physiol Rev. -1983.-Vol. 63.-P. 1281-342.

152. Rowell L.B. Human cardiovascular control // New York: Oxford University Press, 1993.-P. 37-96.

153. Ryan T.A., Rady M.Y., Bashour C.A. et al. Predictors of outcome in cardiac surgical patients with prolonged intensive care stay // Chest. 1997. - Vol. 112. -P. 1035-1042.

154. Sakka S.G., Bredle D.L., Reinhart K. et al. Comparison between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock // Crit Care. 1999. — Vol. 14. - P. 78-83.

155. Sakka S.G., Ruhl C.C., Pfeiffer U.J. et al. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 180-7.

156. Sandham J.D., Hull R.D., Brant R.F. et al. A randomized, controlled trial of the use pulmonary-artery catheters in high risk surgical patients // New Engl J Med. -2003.-Vol. 348.-P. 5-14.

157. Santamore W.P., Gefen N., Avramovich A. et al. Right atrial effects on right ventricular ejection fraction derived from thermodilution measurements // Cardio-thorac Vase Anesth. 2007. - Vol. 21. - № 5. - P. 644-9.

158. Secher N.H., Van Lieshout J.J. Normovolaemia defined by central blood volume and venous oxygen saturation // Clin Exp Pharmacol Physiol. — 2005. Vol. 32. -№ 11.-P. 901-10.

159. Shah S., Turner J.S., Briggs T.P. et al. Passive leg raising as a test for hypovolemia // Am Rev Resp Dis. 1991. - Vol. 143. - P. 477.

160. Shippy C.R., Appel P.L., Shoemaker W.C. Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients // Crit Care Med. — 1984. Vol. 12. -P. 107-112.

161. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients // Chest. 1988. -Vol. 94.-P. 1176-1186.

162. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients // Chest. -1992. Vol. 102. - P. 208-15.

163. Sinclair S., James S., Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial // BMJ. 1997. - Vol. 315. - P. 909-912.

164. Smetkin A.A., Kirov M.Y., Kuzkov V.V. et al. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during offpump coronary surgery // Acta Anaesthesiol Scand. 2009. - Vol. 53. - № 4. - P. 505-14.

165. Spahn D.R., Chassot P.G. CON: Fluid restriction for cardiac patients during major noncardiac surgery should be replaced by goal-directed intravascular fluid administration // Anesth Analg. 2006. - Vol. 102 - № 2. - P. 344-6.

166. Starling E.H., Visscher M.B. The regulation of the energy output of the heart. // J Physiol. 1927. - Vol. 12. -№ 62(3). -P.243-61.

167. Taketani T., Motomura N., Toyokawa S. et al. Beneficial effect of acute normovolemic hemodilution in cardiovascular surgery // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. — 2005.-Vol. 53.-№ l.-P. 16-21.

168. Tavernier B., Makhotine O., Lebuffe G. et al. Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension // Anesthesiology. 1998. - Vol. 89.-P. 1313-21.

169. Teboul J.L., Monnet X. Prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneous breathing activity // Curr Opin Crit Care. 2008. - Vol. 14. — № 3. — P. 334-9.

170. Tempe D.K., Khanna S., Juneja R. et al. Haemodynamic effects of leg raising in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Indian Heart J. 1999. — Vol. 51. -№ 2. -P. 173-7.

171. Truijen J., Bundgaard-Nielsen M., van Lieshout J.J. A definition of normovol-aemia and consequences for cardiovascular control during orthostatic and environmental stress // Eur J Appl Physiol. 2010. - Vol. 109. - № 2. - P. 141 -51.

172. Turner R.J., Gatt S.P., Kam P.C. et al. Administration of a crystalloid fluid preload does not prevent the decrease in arterial blood pressure after induction of anaesthesia with propofol and fentanyl // Br J Anaesth. 1998. - Vol. 80. № 6. -P. 737-41.

173. Uchino S., Bellomo R., Morimatsu H. et al. Pulmonary artery catheter versus pulse contour analysis: a prospective epidemiological study // Crit Care. — 2006. — Vol. 10. -№ 6. -R.174.

174. Venn R., Steele A., Richardson P. et al. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures // Br J Anaesth. 2002. - Vol. 88. - P. 6571.

175. Venous return, respiratory-circulatory interactions in health and disease // Edited by Scharf S., Pinsky M., Magder S. New York: Marcel Dekker, 2001. - P. 93112.

176. Verheij J., van Lingen A., Beishuizen A. et al. Cardiac response is greater for colloid than saline fluid loading after cardiac or vascular surgery // Intensive Care Med. 2006. - Vol. 32. - № 7. - P. 1030-8.

177. Vieillard-Baron A., Chergui K., Augarde R. et al. Cyclic changes in arterial pulse during respiratory support revisited by Doppler echocardiography // Am J Resp Crit Care Med. 2003. - Vol. 168. - P. 671-6.

178. Wakeling H.G., McFall M.R., Jenkins C.S. et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery // Br J Anaesth. 2005. - Vol. 95. - № 5. - P. 634^12.

179. Wallace D.C., Winslow E.H. Effects of iced and room temperature injectate on cardiac output measurements in critically ill patients with low and high cardiac outputs. // Heart Lung. 1993. - Vol. 22(1). - P. 55-63.

180. Wan L., Naka T., Uchino S. et al. A pilot study of pulse contour cardiac output monitoring in patients with septic shock. // Crit Care Resusc. — 2005. — Vol. 7. № 3.-P. 165.

181. Wang S.S., Chu S.H., Lin H.M. et al. Clinical use of pentastarch in cardiac surgery without homologous blood transfusion // J Formos Med Assoc. — 1995. -Vol. 94.-№4.-P. 153-8.

182. Weil J., Eschenhagen T., Hirt S. et al. Preserved Frank-Starling mechanism in human end stage heart failure // Cardiovasc Res. 1998. - Vol. 37. - P. 541-548.

183. Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R. et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injuiy // N Engl J Med. 2006. ~ Vol. 354. -P. 2564-75.

184. Wong D.H., Tremper K.K., Zaccari J. et al. Acute cardiovascular response to passive leg raising // Crit Care Med. 1988. - Vol. 16. - P. 123-125.

185. Wu W., Zbuzek V.K., Bellevue C. Vasopressin release during cardiac operation // J Thorac Cardiovasc Surg. 1980. - Vol. 79. - № 1. - P. 83-90.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Оглавление диссертации Толстова, Ирина Александровна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Толстова, Ирина Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Толстова, Ирина Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций