Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезнью

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ООЗОВО179

На правах рукописи

ВОРОНИН АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ

И1ПРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14 00 27 - хирургия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нлук

1 4 МАЙ 2007

Новосибирск - 2007

003060179

Работа выполнена па кафедре урологии и нефрологии Алтайского [ осударствепного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному ра¡витию

Паушыи руководшель

токтор медицинских наук профессор

Иепмарк Александр Израилевич

Официальные оиноисн [Ы

токтор медицинских наук профессор

Шутв Юрии Миронович

капчидат медицинских наук

Астахов Юрий Иванович

Не ! \ тан ор1днизации Кемеровская государственная медицинская академия Фе (ерачьного агентства по здравоохранению и социальному развитию Рос права (г Кемерово)

па !асст,анип диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском госу мрствепном медицинском университете Федерального агентства по )Травоохраненпю и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красны» проспект 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по щравоохранепию и социальному ралзитшо по адресу 630091, I Новосибирск Красный проспект 52

Автореферат разослан «___»_______2007г

Зашита состоится «

»

2007г в

часов

V ченми секретарь шссертаниониого совета юктор медицинских паук

Маиср Е О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и мочекаменная болезнь занимают ведущее место среди урологических заболеваний

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием (Barry М J et al, 1992, 1993, Gieman С ] et al, 1995) и наблюдается у 40% мужчин в возрасте до 50 лет, у 50% мужчин в возрасте до 60 лет и у 90-100% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Пытель Ю А , 1994) Арсенал средств для консервативного лечения ДГПЖ, в последние годы значительно расширился (селективные а - адреиоблокаторы, антагонисты андрогенных рецепторов, ингибиторы 5-а-редуктазы, препараты растительного происхождения) (Yang О В , Cheng 1 Y , 1989, Wilson J D , 1993, Rüssel D W , Wilson J D et al, 1994, Silver R I et al, 1994, Busk А С , 1996, Lepor H et al , 1996, Jansen ED et al , 1997) Однако не для всех пациентов консервативное и неоперативное лечение оказывается достаточно эффективным, показанным и доступным (Неимарк А И 1998) В настоящее время «золотым стандартом» во всем мире является трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии простаты - ТУР (Симонов В Я , 1982, Matouschek Е , 1989, Mebust W et al, 1989, Effort P , Ackermann R , 1994, Мартов А Г, Лопаткин H А, 2000) Трансуретральная резекция ДГПЖ сопряжена с высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что выделяет ее в ряд наиболее проблемных оперативных пособий в урологии (Поповский А А и соавт ,1993, Ревунов А Ф исоавт,1993)

В последние годы, одно из ведущих мест в лечении больных мочекаменной болезнью занимает контактная литотрипсия По данным литературы, контактная литотрипсия влечет за собой высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений Приводятся данные о повышении риска инфекционного заражения после эндоскопических вмешательств до 30 % (Herrman Н D et al , 1982, Gasser Т С et al , 1986)

Использование антибактериальной терапии с целью снижения количества воспалительных осложнений не всегда адекватно и может иметь нежелательную иммунодепресснвную сторону действия (Дзержинская И И , 1987, Тсмкин ДБ , 1996) Поэтому все больше сообщений касается методов эфферентной терапии, как эффективного способа профилактики послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений (Лямин

Б А , 1991, Бакуров Е Д и др , 1993, Возлапов АО и др , 1994, Мазо Е Б и др 1994) Одним из них является озонотерапия

В настоящее время озонотерагтия применяется в лечении различных патологии в хирургии, терапии, гинекологии, связанных с инфенционно-воспалнтельными заболеваниями (S Rilling, 1987, S Becker et al ,1989, Ермечснко О А , Перетягин С П , 1992, Булынин В И с соавт , 1993)

По данным отечественной и зарубежной литературы, озонотерапия в урологии применяется довольно редко А Г Мартов и соавт (2004) применяли сочетание парентерального и внутрипузырного методов введения озонокислородной смеси в предоперационной подготовке перед ТУР Но в работе не отражены механизмы воздействия озона, нет четких рекомендаций по использованию данного метода профилактики

В литературе мы не нашли данных относительно интраоперапионного применения озонотсрапии в местных методиках для снижения количества пнфекционно - воспалительных осложнений эндоскопических операций Все изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезнью за счет разработки метода интраоперационной профилактики инфекционно - воспалительных осложнений Задачи исследования

1 Оценить влияние интраоперационной антибиотикопрофилактики на развитие местных инфекционно - воспалительных осложнений у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после траисуретральнои резекции и у больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии

2 Разработать методики озонотерапии для профилактики послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений при проведении траисуретральнои резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и контактной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью

3 Изучить влияние интраоперационной антибиотикопрофилактики, дополненной озонотерапиеи, на течение раннего послеоперационного периода и развитие местных инфекционно - воспалительных осложнений после выполнения трансуретралыюй резекции у больных с

доброкачественной гиперплазией предстательной железы и контактной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью

4 Провести сравнительную оценку изменений показателей иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, микробного состава мочи у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после выполнения трансуретралыюй резекции и у больных с мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии, в зависимости от используемого метода профилактики и без них

Научная новизна Впервые изучена эффективность применения озонотерапии в местных методиках для снижения количества инфекционно -воспалительных осложнений, которые заключаются в инсталляции озонированного геля в уретру, перед проведением инструмента, а также использовании озонированных растворов для ирригации раневой поверхности предстательной железы и в качестве ирригационной жидкости во время контактной литотрипсии

Впервые выявлено, что сочетание антибиотикопрофилактики с озонотерапией оказывает положительное влияние на микроциркуляцию в точках проекции почек, а также оказывает иммуномодулирующий эффект При изучении микробного состава мочи установлено преобладание грамотрицательных культур, доля госпитальной инфекции составила 50 %

Доказана эффективность воздействия антибактериальной профилактики дополненной озонотерапией на грамотрицательную микрофлору мочи и госпитальную инфекцию, которая позволяет повысить процент стерильной мочи до 80 %

Практическая значимость.

Разработана методика профилактики инфекционно - воспалительных осложнений эндоскопических операций, заключающуюся в совместном использовании антибиотикопрофилактики и озонотерапии Показано, что применение данной методики уменьшает процент инфекционно -воспалительных осложнений эндоскопических операций у больных с ДГПЖ с 46% до 10%, а у больных МКБ с 23% до 0% Установлено, что сочетание антибиотикопрофилактики с озонотерапией оказывает положительное влияние на микроциркуляцию в точках проекции почек, что проявляется повышением перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижением гипоксии и ишемизации, увеличением притока крови в систему микроциркуляции Выявлен иммуномодулирующий эффект совместного

применения антибиотика и озонотерапии заключающийся в стимуляции Т и В лимфоцитов, фагоцитарнои активности нейтрофилов Определено, что в микробном спектре мочи преобладают грамотрицательные культуры, среди которых 50 % это госпитальная инфекция

Показано, что наибольшей эффективностью воздействия на грамотрицателытую микрофлору мочи и госпитальную инфекцию обладает антибактериальная профилактика дополненная озонотерапией, которая позволяет повысить процент стерильной мочи до 80 %

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Развитие послеоперационных локальных инфекционно -воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции и контактной литотрипсии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и мочекаменной болезнью обусловлено нарушениями в системе иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, инфицированием мочи

2 Применение антибиотикопрофилактики дополненной озонотерапиеи у больных с мочекаменной болезнью предотвращает развитие локальных инфекционно - воспалительных осложнений, а у больных с доброкачественной гиперплазией простаты способствует снижению количества осложнений до 10%

3 Снижение числа послеоперационных локальных инфекционно — воспалительных осложнений при проведении эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и мочекаменной болезнью обусловлено иммуномодулирующим эффектом, проводимой комбинированной профилактики, а также нормализацией показателей микроциркуляции в точках проекции почек, максимальной санацией мочи

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы урологических отделений городской больницы № 11 г Барнаула и НУЗ ОКБ на ст Барнаул

Апробация работы Матсргапы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Новое во фтизиоурологии» (Новосибирск 2005), на VII и VIII конференциях молодых ученых «Молодежь Барнаулу» (Барнаул 2005 -2006), на Пленуме общества эндоскопических хирургов России, (Барнаул 2006), на V межрегиональной научно - практической конференции урологов

Сибири, (Томск 2006), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов, (Барнаул 2005- 2006)

Список работ, опубликованных по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной рецензируемой печати

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 195 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 45 таблицами, 20 рисунками Список литературы включает 219 источников, из которых работ отечественных авторов - 140, иностранных - 79

Личный вклад автора Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для решения поставленных задач были обследованы 118 больных, которые поступали в урологическое отделение Городской больницы № 11 г Барнаула для проведения оперативного лечения Из них 59 мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и 59 мужчин с мочекаменной болезнью (МКБ)

Пациенты с ДГПЖ поступали в стационар в плановом порядке для проведения трансуретралыюй резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУР ДГПЖ)

Всем бочьным с МКБ выполнялась эндоскопическая контактная литотрипсия мочеточника (KJIT)

Перед проведением операции все больные с ДГПЖ и МКБ были разделены на три группы исследования

1 группу (п=42) составили больные, которым во время эндоскопической операции не проводили профилактических мероприятий (21 пациент с ДГПЖ + 21 с МКБ)

2 группу (п=38) составили больные, которым во время эндоскопической операции проводили аптибиотикоггрофилактику препаратом левофлоксацин (19 пациентов с ДГПЖ + 19 с МКБ)

3 группу (п=38) составили больные, которым во время эндоскопической операции наряду с антибиотикопрофилактикой применяли озонотерапию (19 пациентов с ДГПЖ + 19 с МКБ)

Различий по возрасту между группами в каждой нозологии не было, все больные обследованы по единому комплексу диагностики, что позволило получить репрезентативные результаты

Для изучения эффективности применяемых методик профилактики, в сравнении с группами без применения данных методик, мы исследовали показатели иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, микробный спектр мочи у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и мочекаменной болезнью (МКБ) Также оценивали тяжесть течения послеоперационного периода, количество осложнении, число послеоперационных койко-дней по группам исследования

Оценка иммунного статуса пациентов состояла из определения абсолютного и относительного количества Т и В лимфоцитов, субпопуляций Т- лимфоцитов, НСТ- теста, содержания иммуноглобулинов С,М,А, циркулирующих иммунных комплексов Исследование проводили до операции и на 2 - 3 сутки после

Бактериологическое исследование мочи состояло из определения степени бактериурии, выделении и идентификации возбудителя, изучения спектра его чувствительности к антибиотикам и антисептикам Исследовали виутрипузырную мочу путем катетеризации мочевого пузыря стерильным резиновым катетером Мочу забирали до операции н на первые сутки после операции

Так как одним из частых осложнении указанных выше эндоскопических операции является острый пиелонефрит, а показатели микроцнркуляции служат маркером развивающегося воспаления, мы исследовали данные параметры методом лазерной допплсровскои флоумстрии (ЛДФ) Анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, поэтому нами оценивалась микроциркуляция в биологически активных точках, которые являются точками проекции почек

В основе метода лазерной допплеровской флоуметрии лежит зондирование ткани лазерным излучением, обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплсровского сдвига частоты отраженного сигнала В отличие от ультразвуковых методов диагностики, основанных на эффекте Допплера, при применении более коротковолнового зондирующего лазерного излучения.

возможно, получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды от отдельных эритроцитов из более тонкого слоя, около 1 мм

Измерения проводились на аппарате JTAKK - 02 (НПП «Лазма» г Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1 18 ЛДФ исследования проводились до операции и на 2-3 сутки после Для определения нормальных показателей иммунограммы, микроциркуляции обследовали 15 добровольцев в возрасте от 30 до 60 лет, которые не подвергались оперативному лечению (Контрольная группа) Антибиотикопрофилактака заключалась в использовании препарата из группы фторхинолонов - левофлоксацина в дозировке 500 мг Пациенты второй и третьей групп, принимали препарат per os за 2-3 часа до предстоящей операции Методика проведения озонотерашш Озонотерапия проводилась двумя способами

1 Вводили в уретру озонированный гель

В качестве основы геля использовали стерильный глицерин, который смешивали с 10% лидокаииом (в 100 г глицерина содержится 2г 10% лидокаина) Гель озонировали до бактерицидной концентрации 1200мкг/л в течении 2-х часов на аппарате «Медозонс БМ» (г Нижний Новгород) В стерильный шприц наливали 10 мл озонированного геля, непосредственно перед введением инструмента в уретру, производили инсталляцию содержимого шприца в мочеиспускательный капал Гель оставляли в уретре на 5 минут, после чего осуществляли манипуляции на мочевыводящих путях

2 Озонировали 5% раствор глюкозы Объем 400 мл озонировали 30 минут концентрацией 1200мкг/л и производили ирригацию раневой поверхности предстательной железы в конце трансуретральпой резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУР ДГПЖ), в объеме 1200-1600 мл

При проведении контактной тштотрипсии (КЛТ) мочеточника применяли 0,89% физиологический раствор NaCl озонированный аналогичным образом, который использовали в качестве ирригационной жидкости, для визуализации конкремента За время операции расходовалось около 1200 мл озонированного физиологического раствора

Озонирование растворов, также, проводили на аппарате «Медозонс БМ» (г Нижний Новгород)

Полученные нами данные были подвергнуты статистической обработке

Результаты представлены в виде значении M ± SD (выборочное среднее ± стандартное отклонение) Статистический анализ проводичи с использованием непараметрических тестов Фишера для несвязанных величин и связанных величин по критерию Внлкоксона (программа JMP 5 1 2 для Windows, SAS Institute Inc, США) За статистически значимые принимали различия при величине р < 0,05

Результаты работы и их обсуждение В ходе изучения динамики показателей иммунограммы, микроциркуляции в точках проекции почек, микробного состава мочи, а также количества ипфекционно - воспалительных осложнений у исследуемых пациентов установлено следующее

До операции у всех пациентов с ДГПЖ обнаружено уменьшение процентного и абсолютного числа Т-лимфоцитов и B-лимфоцитов по сравнению с контрольными показателями Содержание активных Т лимфоцитов, индекс соотношения иммунорегуляторных клеток были сниженными, что в последнем случае связано с преобладанием Т супрессоров (хелперов il порядка) Показатели спонтанного НСТ-теста были сниженными, в то время как показатели стимулированного НСТ-теста были достоверно выше контрольных значений

Таким образом, проведенное исследование выявило лабораторно подтвержденный Т и В клеточный иммунодефицит, дисбаланс иммунорегуляторных клеток с преобладанием клеток супрессорпого типа Выявленные изменения можно интерпретировать как следствие длительно и вялотекущего воспалительного процесса в органах мочевыделителыюй системы у пациентов пожилого и старческого возраста

При анализе ЛДФ-граммы до операции, показатели микроциркуляции в точках проекции почек, у всех пациентов с ДГПЖ, достоверно не отличались от контрольной группы

По данным микробиологического исследования процент стерильной мочи у пациентов всех групп колебался от 70% до 85%, среди выявленных микроорганизмов преобладали грамотрицательные, среди которых была и Pseudomonas aeruginosa

В 1 группе больных, где не проводились профилактические мероприятия во время ТУР, сохранялось угнетение Т и B-лимфоцитов, также уменьшалось содержание активных Т лимфоцитов Уменьшилась фагоцитарная активность пейтрофилов и увеличилось количество циркулирующих иммунных

комплексов. Это говорит о том, что ТУР, несмотря «а свою малую ин в аз явность, приводит к угнетению клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

•.контроль 5 floTYP = 1гр,пвслеТУР

г ггр.послвТУР ■ Згр.послвГУР

^контроль ¿К! ГУ Р - 1гр,п£>слеТУР

h ггр.поелвтур ■ Згр.поепеТУР

контроль * ДО ТУР - 1 г р. п осле ТУР

■'■ Згр.послаТУР ■ Згр.п Осло ТУР

4 хонтроль -- ,T/ÎY* а 1гр.послвТУР

< 2 гр. после ТУР л Згр.послеТУР

Ршл F и I к I, Динамика некоторых показателей иммунитета у больных л I II /К

ÎÏ ходе бактериологического исследования мочи Пациентов после операции были выявлены следующие изменения: у 39% моча осталась стерильна, а у 61% были обнаружены микроорганизмы: у 7-ых больных-Pseudomonas aeruginosSjßH ООгыс. КОЕ/мл), в одном случае микробная ассоциация - Pseudomonas acruginosa+Klebsiella pneumonia (ЭОтыс. КОЕ/мл), в 2 -х посевах- Proteus Mirabilis (>ЮОтыс.КОЕ\мл), у 2 ■ к Enterococcus spp.flOÛ тыс.КОЕ/мл).

Следовательно, после ирорсдсния ТУР, без проведения профилактики осложнений, происходило выраженное инфицирование мочи, обусловленное вскрытием инфицированных шину сов аденоматозаой ткани, а также проникновением госпитальной инфекции. Это подтверждал большой процент высевания Pseudomonas aeruginosa.

Оценка общего состояния микроциркуляции в точках проекции ночек у всех пациентов 1 группы, после операции, зарегистрировала снижение интенсивности перфузии, уменьшение объема кровотока в артериолах, явления застоя крови в венулах Повышение симпатической вазомоторной активности, уменьшение показателя шунтирования Снижение индекса эффективности микроциркуляцни за счет быстрых колебании кровотока на фоне ишемизации ткани Снижение частоты медленных колебаний и амплитуды пульсовых колебании при снижении притока крови в микрососуды, возрастании тонуса артериол и застое крови в капиллярах

Выявленные нами нарушения кровотока в точках проекции почек после проведения ТУР указывали на спастическую форму микроциркуляторных нарушении в паренхиме почек, чго является предпосылкой развития пиелонефрита

Процент инфекционно-воспалительных осложнении составил 46% Под влиянием антибиотикопрофнлактики, у пациентов 2 группы происходила стимуляция Т и В -лимфоцитов Количество активных Т-лимфоцнтов достоверно уменьшалось, индекс соотношения

пммунорегуляторных клеток возрастал Показатель спонтанного НСТ-теста достоверно увеличивался, но не достигал контрольных цифр, в то же время показатель стимулированного НСТ-теста существенно превышал контрольные значения Можно сделать вывод что

лнтнбиотикопрофилактика уменьшает дисбаланс в системе

пммунорегуляторных клеток, но не устраняет его полностью

Антибиотикопрофилактика позволила снизить процент инфицированной мочи, который составил 30% одна микробная ассоциация Flavobacter + Acinobacter (10 тыс КОЕ/мл), у трех пациентов Pseudomonas aeruginosa(>100Tbic КОЕ/мл), в двух случаях Enterococcus spp (50 тыс КОЬ/мл) По - прежнему отмечено преобладание грамотрицательных бактерии 66% среди которых доминировала Pseudomonas aeruginosa, что вероятно, это связано с се попирезистентпостью к антибактериальным препаратам

У пациентов второй группы на фоне применения антибиотика произошло значимое увеличение среднего потока крови в сосудах микроциркуляции и колебаний скорости эритроцитов, уменьшение коэффициента вариации до контрольной величины, повышение миогенного тонуса н показателя шунтирования Также отмечено уменьшение амплитуды

медленных и быстрых колебаний Внутрисосудистое сопротивление на фоне профилактики уменьшалось, активный механизм регуляции кровотока снижался, но за счет незначительного увеличения пассивного механизма оставался ведущим Не было отмечено влияния па нейрогенный тонус и слабое влияние на частоту медленных колебаний и амплитуду пульсовых колебаний, потому что они не достигли контрольных величин

Проведенная антибиотикопрофилактика благоприятно сказалась на тяжести течения послеоперационного периода — достоверно сократилось количество воспалительных осложнений до 23%

Табчица 1

Показатели базального кровотока в точках проекции почек _у больных ДГПЖ после ТУ Р (Х±т)

Показатели I группа II группа III группа Р 2-3 Р 2-4 Р 3-4

1 2 3 4 5 6 7

Средний поток крови (М, пф ед) 11,30±0,31 15,7±0,3 20,5±2,3 * ** *

Среднее квадратичное отклонение(о, пф ед) 4,12±0,40 4,2±0,4 4,4±1,9 * * *

Коэффициент вариацииКу, % 63,81±2,81 31,7±3,8 28,3±2,1 * ** *

ИЭМ,у е 0,70±0,05 0,9±0,08 1,1±0,1 ** ** *

Миогенный тонус, отн ед 0,90±0,06 1,02±0,05 0,9±0,08 ** * *

Нейрогенный тонус, отн ед 0,71±0,21 0,9±0,06 0,9±0,08 * * *

Показатель шунтирования, у е 0,62±0,08 1,2±0,2 1,1±0,1 ** * *

Примечание * - р>0,05 **- р<0 05

Применение озонотерапии наряду с антибиотикопрофилактикой, у пациентов 3 группы, оказало наиболее эффективное воздействие на исследуемые показатели Под влиянием данной комбинированной методики наблюдалась выраженная иммуномодуляция Т клеточного звена иммунитета и стимуляция

В лимфоцитов Индекс соотношения иммунорегуляторных клеток возрастал, также зафиксировано увеличение фагоцитарной активности Все вышеперечисленное говорит о том, что сочетание методов позволяет наилучшим образом устранить патологические изменения иммунитета Результаты, полученные в ходе бактериологического исследования мочи пациентов 3 группы после операции, следующие У 15% были обнаружены микроорганизмы у 2-х больных - Pseudomonas aeruginosa(<100Tbic КОЕ/мл), в одном случае Enterococcus ьрр()00 тыс КОЕ/мл) Удалось добиться лучшей санации, вскрывшихся инфицированных ацинусов простаты во время операции

Под влиянием антибиотикопрофилактики, дополненной озонотерапией произошло статистически значимое увеличение среднего потока крови в точках проекции почек и среднего квадратического отклонения, уменьшение коэффициента вариации до контрольной величины Повышение миогенного тоггуса, показателя шунтирования и индекса эффекптности микроциркуляции Достоверно увеличилась частота медленных и амплитуда пульсовых колебаний, а также уменьшилась амплитуда медленных и быстрых колебаний Возросло влияние пассивного механизма регуляции микроциркуляции, понизилось влияние активного, уменьшилось внугрисосудистое сопротивление Таким образом, комбинированная методика в полной мере воздействует на показатели микроциркуляции в точках проекции почек

Течение послеоперационного периода у больных данной группы имеет наиболее благоприятный характер самый низкий процент воспалительных осложнений - 10%

У больных с мочекаменной болезнью результаты исследования были следующими

Во всех группах, до операции, исследуемые показатели иммунограммы, микроциркуляции не имели отличии от контрольной группы, моча была стерильна у всех пациентов Это, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов мочекаменной болезнью, которые вошли в исследование, меньшим количеством сопутствующей патологии, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазии простаты

После проведения КЛТ, у пациентов первой группы, которым не проводит! профилактики осложнении, наблюдалось выраженное угнетение клеточного и гуморального иммунитета, достоверно уменьшалось содержание активных Т лимфоцитов, индекс соотношения

Таблица 2

Амплитудно - частотный спектр осцилляции кровотока у пациентов ДГПЖ после ТУР(Х±т)

Показатели 1 группа (после ТУР) II группа (после ТУР) III группа (после ТУР)

ЬР НР СР ЬР НР СР ЬР НР СР

Ртах (перф ел) 3,614:0,30** 25,80*0,11 100,30±0,8| ** *** 4,31 ±0,05* 24,21±0,05 87,11±0,07* 4,61±0,30* 25,71±0,4* 84,52±0,50*

Атах (перф ед) 5,90±0,60* 3,91±0,30** *** 0,8 НО,06* 5,32±0,06* 2,71 ±0,31 * 1,21±0,11* 5,01 ±1,42 2,52±0,60* 1,91±0,31*

Ата\/3с* 100% (%) 44 61±0,22** 13,71±0,21*** 7,80±0,11 38,61±0,06* 15,72±0,1* 7,9±0,09 39,12±0,51* 18,91±0,30* ** 7,71±0,82

Атах/М* 100% (%) 32 61±0,04*** 21,41 ±0,06* 12,30±0,80 *** 30,72±0,08 17,11 ±0,04* 9,30±0,06* 26,20±0,08* ** 16,11±0,61* 7,41±0,92* **

Примечание *- величины, достоверно отличающиеся от показателей первой группы, **- величины, достоверно отчичающиеся от показателей второй группы ***- величины, достоверно отличающиеся от показателей третьей группы

и мм у н орегу ляторны х клеток оставался ниже контрольных показателей. Уменьшалась фагоцитарная активность иейтрофилов и увеличивалось количество циркулирующих иммунных комплексов.

Следовательно, контактная литотрипсия, несмотря на свою малую инвазивность, приводит к угнетению клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

У пациентов I группы отмечалось бактериальное обсеменение мочи, составившее 30%: у 3-х больных- Pseudomonas aétuginosa^îООтыс. КОЕ/мл), . в одном посеве- Proteus Mirabilis f>IООтыс. КО Е\мл)п н у 2 - х больных Enterococgùs spp. (>100 тыс.КОЕ\мл),

ЯЁвШ В- 1

* контроль V доКЛТ " 1гр.после КЛТ

2г :) носпс 41 !I ■ Згр.поспеКЛТ

» контроль ■■ доКЛТ - irp.nocne КЛТ

Згр.поспеКЛТ ■ Згр.поспеКЛТ

V контроль * доКЛТ - 1гр.поспе КЛТ

Згр.поспеКЛТ * Згр.поспеКЛТ

■ ■контроль "»доКЛТ * irp.nocne КЛТ

■ Згр.поспеКЛТ » Згр.поспеКЛТ

1800 1SQ0 1200 900

во 0 300 0

Рш'унок 2. Ди II :1 \1 игл некоторых покат Г1'_1СЙ имм\|||]|1'|;| у больных МКБ.

По данным ДЦФ отмечались микроцнркуляторные нарушения в точках проекции почек, которые свидетельствуют о снижении интенсивности перфузии кровью почечной паренхимы и уменьшением объема кровотока в артериолаХ( явлениях застоя крови в непулах, приводящего к увеличению числа Эритроцитов в венуляриом звене. Эти признаки, регистрируемые в

точках проекции почек, свидетельствуют о воспалении в паренхиме почек, которое, возможно, является следствием ретроградного попадания инфекционного агента при введении уретероскопа в мочеточник

Течение послеоперационного периода у пациентов данной группы характеризовалось высоким процентом воспалительных осложнений, которые составили 23%

Таблица 3

Показатели базалыюго кровотока в точках проекции почек ___у больных МКБ после КЛТ (Х±т) __

Показатели I группа II группа III группа Р 2-3 Р 2-4 Р 3-4

1 2 3 4 5 б 7

Средний поток крови (М, пф ед) И,30±0,31 15,7±0,3 20,5±2,3 * ** *

Среднее квадратичное отклонение(а, пф ед) 4,12±0,40 4,2±0,4 4,4±1,9 * * *

Коэффициент вариации Ку, % 63,81±2,81 31,7±3,8 28,3±2,1 * ** *

ИЭМ,у е 0,70±0,05 0,9±0,08 1,1±0,1 ** ** *

Миогенный тонус, отн ед 0,90±0,06 1,02±0,0 5 0,9±0,08 ** * *

Нейрогенный тонус, отн ед 0,71±0,21 0,9±0,06 0,9±0,08 * * *

Показатель шунтирования, у е 0,62±0,08 1,2±0,2 1,1±0,1 ** * *

Примечание * - р>0,05 **-р<0,05

У пациентов, которым проводилась антибиотикопрофилактика, удалось добиться коррекции нарушений иммунитета, в большей степени Т и В лимфоцитов, но отсутствовало влияние на фагоцитарное звено Также отмечалось уменьшение микробной инвазии мочи до 15% у двух пациентов имела место Pseudomonas aeruginosa(> 1 ООтыс КОЕ/мл), в одном случае Enterococcus spp (50 тыс КОЕ/мл) На фоне антибиотикопрофилактики увеличилась перфузия крови в точках проекции почек, по наблюдалось

Табита 4

Амплнтудно - частотный спектр осцпчляцпй кровотока у пациентов МКЬ после КЛТ(Х±т)

Показатели 1 группа (после КЛТ) 11 группа (после КЛТ) III группа (после ОТ) '

ЬР НР СР ЬР НР СР ЬР НР СР

Ртах (перф сч) 3 61±0,30** *** 25,80+0 11 100,30+0 81 ** *** 4 31+0 05* 24 21+0 05 87,1 1+0 07* 4,61+0,30* 25 71+04* 84,52+0 50*

Ата\ (перф си) 5,90+0 60* 3 91+0 30** *** 0 81+0 06* 5 32+0,06* 2,71+0 31* 1 21+0,11* 5,01+1,42 2 52+0,60* 1,91+0 31*

Атлк/Зсг* 100% (%) 44,61 ±0,22** *** 13 71+021*** 7 80±0 11 38 61+0 06* 15 72+0 1 * 7,9+0 09 39 12+0,51* 18,91+0 30* ** 7 71+0 82

Атах/М* 100% (%) 32 61+0,04*** 21,41 ±0 06* 12 40+0,80 *** 30,72+0,08 17 11+0,04* 9 30+0,06* 26 20+0,08* ** 16,11+0,61* 7,41+0,92* **

Примечание *- величины, достоверно отличающиеся от показателей первой группы, **- ветчины, достоверно о пинающиеся от покдзлте гей второй группы ***- величины достоверно отличающиеся от показателей третьей группы

слабое влияние на нейрогенный тонус, механизмы активного контроля микроциркуляции Количество инфекциоино - воспалительных осложнений в послеоперационном периоде значительно уменьшилось и составило 10%

Сочетание двух методов профилактики позволило у пациентов третьей группы максимально скоррегировать нарушения иммунитета, включая фагоцитарное звено, улучшить показатели микроциркуляции, повлиять на механизмы активного контроля микроциркуляции, нейрогенный тонус Также отмечался наилучший антибактериальный эффект в отношении уроштаммов у 1 больного - Pseudomonas aeruginosa(<100Tbic КОЕ/мл), что составило 5% Осложнений у данной группы больных не наблюдалось

Таким образом, сравнительная оценка применяемых методов профилактики воспалительных осложнений после эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и мочекаменной болезнью позволяет сделать вывод о преимущественной эффективности комбинированной методики Антибиотикопрофилактика в отдельности не оказывает всестороннего воздействия на интересующие нас системы Следовательно, антибиотикопрофилактика наряду с озонотерапией являются методикой выбора для эффективной профилактики инфекционно -воспалительных осложнений эндоскопических операций у данной категории больных

Выводы

1 Использование интраоперационной антибиотикопрофилактики при проведении трансуретральной резекции предстательной железы позволило снизить количество местных инфекционно - воспалительных осложнений, по сравнению с контрольной группой на 23% При проведении контактной литотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью также отмечается снижение количества осложнений, в сравнении с труппой контроля на 13%

2 Разработана методика местной озонотерапии в виде инсталляции озонированного геля в уретру и ирригации операционного поля озонированными растворами для профилактики инфекционно -воспалительных осложнении при проведении трансуретральной резекции и контактной литотрипсии

3 Применение интраоперационнон антибиотикопрофилактики дополненной озонотерапией у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы снижает количество местных инфекционно -воспалительных осложнений на 36%, по сравнению с контрольной группой, а у пациентов с мочекаменной болезнью до 0%

4 Проведение интраоперационной антибиотикопрофилактики у больных ДГПЖ приводит к улучшению показателей иммунитета, в сравнении с исходными стимуляции Т лимфоцитов с 865,04±50,8 кл/ммЗ до 1259,34*53,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 56,53±3,28 кл/ммЗ до 88,7±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста с 26,03±3,017 у ед до 39,29±2,93 у ед Положительно влияет на показатели микроциркуляции, по сравнению с группой контроля, увеличивая перфузию крови М(пФ ед) с 11,304=0,1 до 15,7±0,3, повышая ПШ (у ед ) с 0,62±0,08 до 1,2±0,2, а также способствует очищению мочи от патогенной микрофлоры у 70% больных У больных МКБ приближает показатели иммунитета к контрольным значениям Т лимфоциты с 875 04±62 3 кл/ммЗ до 1059,24±43,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 33,63±3,28 кл/ммЗ до 108,7±5,6 кл/ммЗ, НСТ - геста с 21,03±2,01у ед до 37,19±2,78 у ед увеличивает перфузию крови М(пФ ед) с 10,3±0,!3 до 16,7±0,3, повышает ПШ (у ед ) с 0,54±0,06 до 1,3±0 3, добивается стерильности мочи у 8^% пациентов

4 1 Использование разработанной методики совместного применения интраоперационнон антибиотикопрофилактики и озонотерапии у больных с ДГПЖ позволило максимально улучшить показатели иммунитета и мпкроциркуляции до контрольных путем стимуляции Т лимфоцитов с 895,04±49,8 кл/ммЗ до 1359,43±53,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 57,43±3,14 кл/ммЗ до!08,5±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста с 24,53±3,017 у ед до 41,29±1,93 у ед , увеличения М(пФ ед) с 11,30±0,1 до 17,7±0,3, повышения ПШ (у ед ) с 0,52±0,08 до 1,2±0,2, элиминации уроштаммов у 85% больных У больных МКЬ исследуемые параметры иммунитета, микроциркуляции достигли контрольных значений Т лимфоциты 1309,24±49,3 кл/ммЗ, В лимфоциты 106 9±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста 39,19±2,78 у ед , М(пФ ед) 18,7±0,3, ПШ (усд) 1,3±0,3, процент стерильной мочи составил 95%

Практические рекомендации

1 У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано, перед введением резектоскопа в уретру, производить инсталляцию озонированного геля в мочеиспускательный канал, с экспозицией 5 минут, после чего осуществлять манипуляцию

По окончании операции, необходимо проводить ирригацию раневой поверхности предстательной железы озонированным 5% раствор глюкозы, в объеме 1200- 1400 мл

2 У больных с мочекаменной болезнью, перед проведением уретероскопа показано, введение озонированного геля в уретру В момент проведения контактной лтотрипсии необходимо использовать озонированный 0,89% физиологический раствор NaCl, в качестве ирригационной жидкости, в объеме 1200 - 1600 мл

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Неймарк А И, Воронин А А Риск развития инфекционно -воспалительных осложнений после проведения эндоскопических вмешательств и диагностических манипуляций в урологии //Материалы конференции «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Новое во фтизиоурологии» - Новосибирск, 2005 -С 46

2 Воронин А А, Куклина Н В Влияние антибиотикопрофилактики на показатели иммунограммы и микробного спектра мочи при проведении трансуретральной резекции простаты у больных с ДГПЖ //Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 20 - летию факультета «ФПК и ППС АГМУ - практическому здравоохранеию» -Барнаул, 2006 - С 75-81

3 Неймарк А И , Воронин А А Применение фторхинолонов для снижения количества инфекционно - воспалительных осложнений после эндоскопических операций в урологии //Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50 - летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивнои хирургии» - Барнаул, 2006 - С 115 - 117

4 Воронин А А Риск развития инфекционно - воспалительных осложнений при проведении эндоскопических вмешательств в урологии //Материалы VII- й научно - практической конференции молодых ученых «Молодежь Барнаулу» - Барнаул, 2005 - С 258 - 259

5 Неймарк А И, Воронин А А, Куклина Н В Периоперационпая антибиотикопрофилактика, как способ снижения количества инфекционно -воспалительных осложнении после эндоскопических операции в урологии //Материалы V - ои межрегиональной научно - практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» -Томск, 2006 - С 152- 154

6 Неймарк А И, Воронин А А, Куклина Н В Профилактика послеоперационных осложнений после трансуретральнои резекции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты //Клиническая геронтология - 2006 - N12 - С 77- 82

Соискатель А А Воронин

Список сокращений

ДГГ1Ж - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КЛТ - контактная литотрипсия

ЛДФ - лазерная допплеровская флоумегрия

М - показатель микроциркуляции

МКБ - мочекаменная болезнь

МТ - миогеииый тонус

ИТ - нейрогенныи тонус

ИМ - показатель микроциркуляции

ГТШ - показатель шунтирования

ТУР - грансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

СИ - пульсовые колебания

Ртах — частота колебании

НБ - быстрые колебания

ЬР - медленные колебания

о - среднее квадратическое отклонение

Атах - амплитуда колебании

Атах/ М - впутрисосудистое сопротивление

АтахНР/ 3 о - пассивный механизм регуляции

АтахЬР/ 3 о - активный механизм регуляции

Ку - коэффициент вариации

Подписано в печать 19 04 2007 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Закат 410 Тираж ЮОокз

Отпечатано в типографии ООО «Азбука» г Барнаул пр Красноармейский, 98а тст 62-91-03 62-77-25 П-mail a/bukafijdsmail ru

Актуальность темы: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и мочекаменная болезнь занимают ведущее место среди урологических заболеваний.

В разных регионах России удельный вес пожилых (60-74г.) и старых (75-89 лет) людей составляет от 12,6 % (Чкаурели JI.H. и соавт., 1988) до 17,2% (Терехова JIM и соавт., 1988). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГТТЖ) является распространенным заболеванием у этой группы пациентов (Barry M.J.et al., 1992, 1993; Gieman С.J.et al., 1995) и наблюдается у 40% мужчин в возрасте до 50 лет, у 50% мужчин в возрасте до 60 лет и у 90-100% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Пытель Ю. А., 1994). Большая часть больных проходящих лечение в урологическом стационаре являются больными с ДГТТЖ и составляют не менее 50%. (Заика И.Е., 1993; Родоман В.Е., и соавт., 1997). Данная категория больных в связи с их возрастом, сопутствующими заболеваниями, возможностью развития осложнений заслуживает пристального внимания со стороны врачей-урологов. Арсенал средств для консервативного лечения Д111Ж, в последние годы значительно расширился (селективные а - адреноблокаторы, антагонисты андрогенных рецепторов, ингибиторы 5-а-редуктазы, препараты растительного происхождения), в связи с чем часть больных ведется консервативно (Yang Q.B., Cheng I.Y., 1989; Wilson J.D., 1993; Rüssel D.W., Wilson J.D et al., 1994; Silver R.I et al., 1994; Busk A.C., 1996; Lepor H. et al., 1996; Jansen E.D et al., 1997). Широко разрабатываются и находят применение методы неоперативного лечения ДГПЖ такие как, стентирование задней уретры, термальные методы (гипертермия, трансуретральная термотерапия, термальная аблация, криодеструкция), лазерная коагуляция, фотодинамическая аблация (Marberger М. et al., 1993; Nordling J. et al., 1993; Selman S.H., Tolodo O.I., 1994; Watson G., 1995). Однако не для всех пациентов консервативное и неоперативное лечение оказывается достаточно эффективным, показанным и доступным (Неймарк А.И. 1998). В связи с этим оперативное лечение больных ДГПЖ продолжает оставаться единственно радикальным и широко используемым методом лечения. В настоящее время «золотым стандартом» во всем мире является трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы - ТУР (Симонов В .Я., 1982; Matouschek Е., 1989; Mebust W. et al., 1989; Effort P., Ackermann R., 1994; Мартов А.Г., Лопаткин H. А., 2000). Трансуретральная резекция ДГПЖ сопряжена с высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что выносит ее в ряд наиболее проблемных оперативных пособий в урологии (Поповский A.A., и соавт. 1993; Ревунов А.Ф., и соавт. 1993).

В последние годы благодаря разработке и внедрению эндоскопических методов в урологии произошли радикальные изменения в лечении больных мочекаменной болезнью, среди которых одно из ведущих мест занимает контактная литотрипсия. Благодаря применению контактной литотрипсии резко уменьшилось число открытых оперативных вмешательств при мочекаменной болезни и сократились сроки пребывания больных в стационаре (Кадыров З.А. и др., 1994). Контактная уретеролитотрипсия имеет значимые преимущества перед уретеролитотомией: малая инвазивность метода, возможность проведения оперативного вмешательства с применением местной анестезии, избавление больного от нередко технически трудно выполнимых и повторных операций на нижнем отделе мочеточника, а также легкая переносимость пациентами эндоскопических операций (Raney А. М. 1978). Но по данным литературы, даже, несмотря на малую инвазивность, контактная литотрипсия влечет за собой высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений. Приводятся данные о повышении риска инфекционного заражения после эндоскопических вмешательств до 30 % (Herrman Н. D. et al., 1982; Gasser Т. С. et al., 1986).

Использование антибактериальной терапии с целью снижения количества воспалительных осложнений не всегда адекватно и может иметь нежелательную иммунодепрессивную сторону действия (Дзержинская И.И., 1987; Темкин Д.Б., 1996). Поэтому все больше сообщений касается методов эфферентной терапии, как эффективного способа профилактики послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений (Лямин Б.А., 1991; Бакуров Е.Д. и др., 1993; Возлапов А.О. и др., 1994; Мазо Е. Б. и др. 1994). Одним из которых является озонотерапия.

В настоящее время озонотерапия применяется в лечении различных патологий в хирургии, терапии, гинекологии, связанных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (S.Rilling, 1987; S.Becker et al.,1989; Ермеченко O.A., Перетягин С.П., 1992; Булынин В.И. с соавт., 1993).

По данным отечественной и зарубежной литературы, озонотерапия в урологии применяется довольно редко. А. Г. Мартов и соавт. (2004) применяли сочетание парентерального и внутрипузырного методов введения озонокислородной смеси в предоперационной подготовке перед ТУР. Но в работе не отражены механизмы воздействия озона, нет четких рекомендаций по использованию данного метода профилактики.

В литературе мы не нашли данных относительно интраоперационного применения озонотерапии в местных методиках для снижения количества инфекционно - воспалительных осложнений после эндоскопических операций. Поэтому разработка методики профилактики осложнений с применением озона являются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезнью за счет разработки метода интраоперационной профилактики инфекционно - воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние интраоперационной антибиотикопрофилактики на развитие местных инфекционно - воспалительных осложнений у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции и у больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии.

2. Разработать методики озонотерапии для профилактики послеоперационных инфекционно - воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы и контактной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью.

3. Изучить влияние интраоперационной антибиотикопрофилактики, дополненной озонотерапией, на течение раннего послеоперационного периода и развитие местных инфекционно - воспалительных осложнений после выполнения трансуретральной резекции у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и контактной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью.

4. Провести сравнительную оценку изменений показателей иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, микробного состава мочи у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после выполнения трансуретральной резекции и у больных с мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии, в зависимости от используемого метода профилактики и без них.

Научная новизна. Впервые изучена эффективность применения озонотерапии в местных методиках для снижения количества инфекционно -воспалительных осложнений, которые заключаются в инсталляции озонированного геля в уретру, перед проведением инструмента, а также использовании озонированных растворов для ирригации раневой поверхности предстательной железы и в качестве ирригационной жидкости во время контактной литотрипсии.

Впервые выявлено, что сочетание антибиотикопрофилактики с озонотерапией оказывает положительное влияние на микроциркуляцию в точках проекции почек, а также оказывает иммуномодулирующий эффект. При изучении микробного состава мочи установлено преобладание грамотрицательных культур, доля госпитальной инфекции составила 50 %.

Доказана наилучшая эффективность воздействия антибактериальной профилактики дополненной озонотерапией на грамотрицательную микрофлору мочи и госпитальную инфекцию, которая позволяет повысить процент стерильной мочи до 80 %.

Практическая значимость: Разработали методику профилактики инфекционно - воспалительных осложнений эндоскопических операций, заключающуюся в совместном использовании антибиотикопрофилактики и озонотерапии. Показали, что применение данной методики уменьшает процент инфекционно -воспалительных осложнений эндоскопических операций у больных с ДГПЖ с 46% до 7,6%, а у больных МКБ с 23% до 0% . Установили, что сочетание антибиотикопрофилактики с озонотерапией оказывает положительное влияние на микроциркуляцию в точках проекции почек, что проявляется повышением перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижением гипоксии и ишемизации, увеличением притока крови в систему микроциркуляции. Выявили иммуномодулирующий эффект совместного применения антибиотика и озонотерапии, заключающийся в стимуляции Т и В лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов. Определили, что в микробном спектре мочи преобладают грамотрицательные культуры, среди которых 50 % это госпитальная инфекция.

Показали, что наилучшей эффективностью воздействия на грамотрицательную микрофлору мочи и госпитальную инфекцию обладает антибактериальная профилактика дополненная озонотерапией, которая позволяет повысить процент стерильной мочи до 80 %.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Развитие послеоперационных локальных инфекционно — воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции и контактной литотрипсии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезнью обусловлено нарушениями в системе иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, инфицированием мочи.

2. Применение антибиотикопрофилактики дополненной озонотерапией у больных с мочекаменной болезнью предотвращает развитие локальных инфекционно - воспалительных осложнений, а у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы способствует снижению количества осложнений до 10%.

3. Снижение числа послеоперационных локальных инфекционно — воспалительных осложнений при проведении эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезнью обусловлено иммуномодулирующим эффектом, проводимой комбинированной профилактики, а также нормализацией показателей микроциркуляции в точках проекции почек, максимальной санацией мочи.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы урологических отделений городской больницы №11 г. Барнаула и НУЗ ОКБ на ст. Барнаул.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии». (Новосибирск 2005); на VII и VIII конференциях молодых ученых «Молодежь Барнаулу». (Барнаул 2005 —

2006); на Пленуме общества эндоскопических хирургов России, (Барнаул 2006), на V межрегиональной научно - практической конференции урологов Сибири, (Томск 2006), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов, (Барнаул 2005- 2006).

Список работ, опубликованных по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной рецензируемой печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 219 источников, из которых работ отечественных авторов - 140, иностранных - 79. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Выводы

1 .Использование интраоперационной антибиотикопрофилактики при проведении трансуретральной резекции предстательной железы позволяет снизить количество местных инфекционно - воспалительных осложнений, по сравнению с контрольной группой на 23%. При проведении контактной литотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью также отмечается снижение количества осложнений, в сравнении с группой контроля на 13%.

2.Для профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции и контактной литотрипсии показано использование местной озонотерапии, в виде инсталляции озонированного геля в уретру и ирригации операционного поля озонированными растворами.

3. Применение интраоперационной антибиотикопрофилактики дополненной озонотерапией у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы снижает количество локальных инфекционно -воспалительных осложнений на 36%, по сравнению с контрольной группой, а у пациентов с мочекаменной болезнью до 0%.

4. Проведение интраоперационной антибиотикопрофилактики у больных ДГПЖ приводит к улучшению показателей иммунитета, в сравнении с исходными: стимуляции Т лимфоцитов с 865,04±50,8 кл/ммЗ до 1259,34±53,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 56,53±3,28 кл/ммЗ до 88,7±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста с 26,03±3,017 у.ед. до 39,29±2,93 у.ед. Положительно влияет на показатели микроциркуляции, по сравнению с группой контроля, увеличивая перфузию крови М(пФ.ед) с 11,30±0,1 до 15,7±0,3, повышая ПШ (у.ед.) с 0,62±0,08 до 1,2±0,2, а также способствует очищению мочи от патогенной микрофлоры у 70% больных. У больных МКБ приближает показатели иммунитета к контрольным значениям: Т лимфоциты с 875,04±62,3 кл/ммЗ до 1059,24±43,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 33,63±3,28 кл/ммЗ до 108,7±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста с 21,03±2,01у.ед. до 37,19±2,78 у.ед., увеличивает перфузию крови М(пФ.ед) с 10,3±0,13 до 16,7±0,3, повышает ПШ (у.ед.) с 0,54±0,06 до 1,3±0,3, добивается стерильности мочи у 85% пациентов.

5.Использование разработанной методики совместного применения интраоперационной антибиотикопрофилактики и озонотерапии у больных с ДГПЖ позволяет максимально улучшить показатели иммунитета и микроциркуляции до контрольных путем стимуляции Т лимфоцитов с 895,04±49,8 кл/ммЗ до 1359,43±53,3 кл/ммЗ, В лимфоцитов с 57,43±3,14 кл/ммЗ до108,5±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста с 24,53±3,017 у.ед. до 41,29±1,93 у.ед., увеличения М(пФ.ед) с 11,30±0,1 до 17,7±0,3, повышения ПШ (у.ед.) с 0,52±0,08 до 1,2±0,2, элиминации уроштаммов у 85% больных. У больных МКБ исследуемые параметры иммунитета, микроциркуляции достигли контрольных значений: Т лимфоциты 1309,24±49,3 кл/ммЗ, В лимфоциты 106,9±5,6 кл/ммЗ, НСТ - теста 39,19±2,78 у.ед., М(пФ.ед) 18,7±0,3, ПШ (у.ед.) 1,3±0,3, процент стерильной мочи составил 95%. Таким образом, применение озонотерапии позволяет повысить эффективность профилактики. Практические рекомендации

1. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано, перед введением резектоскопа в уретру, производить инсталляцию озонированного геля в мочеиспускательный канал, с экспозицией 5 минут, после чего осуществлять манипуляцию.

По окончании операции, необходимо проводить ирригацию раневой поверхности предстательной железы озонированным 5% раствор глюкозы, в объеме 1200 - 1400 мл.

2. У больных с мочекаменной болезнью, перед проведением уретероскопа показано, введение озонированного геля в уретру. В момент проведения контактной литотрипсии необходимо использовать озонированный 0,89% физиологический раствор NaCl, в качестве ирригационной жидкости, в объеме 1200 - 1600 мл.

172

Заключение

Нами проведено исследование системы иммунитета, микроциркуляции в точках проекции почек, микробного состава мочи до и после проведения эндоскопического оперативного лечения у 118 пациентов, из которых 59 пациентов страдали доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а 59 пациентов - мочекаменной болезнью. Больным с ДГПЖ проводилась трансуретральная резекция, а больным с МКБ контактная литотрипсия.

Перед проведением операции все больные с ДГПЖ были разделены на три группы исследования:

1 группу (п=21) составили больные, которым во время трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы не проводили профилактических мероприятий

2 группу (п=19) составили больные, которым во время трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводили антибиотикопрофилактику препаратом левофлоксацин.

3 группу (п=19) составили больные, которым во время трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы наряду с антибиотикопрофилактикой применяли озонотерапию.

Рассматриваемые показатели иммунограммы, микроциркуляции в точках проекции почек сравнивались с показателями в контрольной группе.

До операции у всех пациентов с ДГПЖ обнаружено уменьшение процентного и абсолютного числа Т-лимфоцитов и B-лимфоцитов по сравнению с контрольными показателями, что свидетельствовало о наличии иммунной недостаточности. Содержание активных Т лимфоцитов, индекс соотношения иммунорегуляторных клеток были сниженными, что в последнем случае связано с преобладанием Т супрессоров (хелперов II порядка). Показатели спонтанного НСТ-теста были сниженными, в то время как показатели стимулированного НСТ-теста были достоверно выше контрольных значений.

Таким образом, проведенное исследование выявило лабораторно подтвержденный Т и В клеточный иммунодефицит, дисбаланс иммунорегуляторных клеток с преобладанием клеток супрессорного типа. Выявленные изменения можно интерпретировать как следствие длительно и вялотекущего воспалительного процесса в органах мочевыделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

При анализе ЛДФ-граммы до операции, показатели микроциркуляции в точках проекции почек, у всех пациентов с ДГПЖ, достоверно не отличались от контрольной группы. То есть, преобладали медленные ритмы с частотой 1 -10 колебаний в минуту с наибольшим внутрисосудистым сопротивлением при этих ритмах и активным механизмом микроциркуляции. Показатель перфузии находился в пределах средних значений, пульсовые колебания среднеамплитудные, медленные колебания обычной амплитуды, преобладали в структуре колебаний капиллярного кровотока, вазомоторная активность была не снижена.

По данным микробиологического исследования процент стерильной мочи у пациентов всех групп колебался от 70% до 85%, среди выявленных микроорганизмов преобладали грамотрицательные, среди которых была и Pseudomonas aeruginosa.

В 1 группе больных, где не проводились профилактические мероприятия во время ТУР, сохранялось угнетение Т-лимфоцитов, не наступала активация B-звена клеточного иммунитета, что указывало на сохраняющуюся иммунную недостаточность. Также уменьшилось содержание активных Т лимфоцитов, индекс соотношения иммунорегуляторных клеток не претерпел сколь либо заметных изменений и достоверно ниже контрольных показателей. Уменьшилась фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличилось количество циркулирующих иммунных комплексов. Это говорит о том, что ТУР, несмотря на свою малую инвазивность, приводит к угнетению клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

В ходе бактериологического исследования мочи у пациентов 1 группы, после операции, выявлена значительная микробная инвазия мочи, что составило 61%. Отмечалось преимущество грамотрицательных бактерий и составило 85,7%. Среди грамотрицательных бактерий преобладала Pseudomonas aeruginosa, которая составила 57,1% от всех выделенных бактерий.

Следовательно, после проведения ТУР, без проведения профилактики осложнений, происходило выраженное инфицирование мочи, обусловленное вскрытием инфицированных ацинусов аденоматозной ткани, а также проникновением госпитальной инфекции. Это подтверждал большой процент высевания Pseudomonas aeruginosa.

Оценка общего состояния микроциркуляции в точках проекции почек у всех пациентов 1 группы, после операции, зарегистрировала снижение интенсивности перфузии, уменьшение объема кровотока в артериолах, явления застоя крови в венулах, приводящие к увеличению числа эритроцитов в венулярном звене. Повышение симпатической вазомоторной активности, уменьшение показателя шунтирования за счет снижения миогенного тонуса и в меньшей степени за счет повышения нейрогенного. Снижение индекса эффективности микроциркуляции за счет быстрых колебаний кровотока на фоне ишемизации ткани. Снижение частоты медленных колебаний и амплитуды пульсовых колебаний при снижении притока крови в микрососуды, возрастании тонуса артериол и застое крови в капиллярах.

Выявленные нами нарушения кровотока в точках проекции почек после проведения ТУР указывали на спастическую форму микроциркуляторных нарушений в паренхиме почек, что является предпосылкой развития пиелонефрита.

Процент инфекционно-воспалительных осложнений составил 46%.

Под влиянием антибиотикопрофилактики, у пациентов 2 группы происходила стимуляция Т-лимфоцитов, показатели абсолютного содержания Т-лимфоцитов нормализовывались. Наряду с этим активизировалось B-звено клеточного иммунитета.

Следовательно, антибиотикопрофилактика оказывает на Т лимфоциты иммуностимулирующий эффект, существенно повышает активность В лимфоцитов. Количество активных Т-лимфоцитов достоверно уменьшалось, индекс соотношения иммунорегуляторных клеток возрастал. Показатель спонтанного НСТ-теста достоверно увеличивался, но не достигал контрольных цифр, в то же время показатель стимулированного НСТ-теста существенно превышал контрольные значения. Можно сделать вывод, что антибиотикопрофилактика уменьшает дисбаланс в системе иммунорегуляторных клеток, но не устраняет его полностью, действие на фагоцитарную активность нейтрофилов не однозначно.

Антибиотикопрофилактика позволила снизить процент инфицированной мочи, который составил 30%, что значительно ниже, чем в первой группе. По — прежнему отмечено преобладание грамотрицательных бактерий 75%, среди которых доминировала Pseudomonas aeruginosa, что вероятно, это связано с ее полирезистентностью к антибактериальным препаратам.

У пациентов второй группы на фоне применения антибиотика произошло значимое увеличение среднего потока крови в сосудах микроциркуляции и колебаний скорости эритроцитов, уменьшение коэффициента вариации до контрольной величины, повышение миогенного тонуса и показателя шунтирования. Также отмечено уменьшение амплитуды медленных и быстрых колебаний. Внутрисосудистое сопротивление на фоне профилактики уменьшалось, активный механизм регуляции кровотока снижался, но за счет незначительного увеличения пассивного механизма оставался ведущим. Не было отмечено влияния на нейрогенный тонус и слабое влияние на частоту медленных колебаний и амплитуду пульсовых колебаний, потому что они не достигли конторльных величин.

Проведенная антибиотикопрофилактика благоприятно сказалась на тяжести течения послеоперационного периода - достоверно сократилось количество воспалительных осложнений до 23%.

Применение озонотерапии наряду с антибиотикопрофилактикой, у пациентов 3 группы, оказало наиболее эффективное воздействие на исследуемые показатели. Под влиянием данной комбинированной методики наблюдалась выраженная иммуномодуляция Т клеточного звена иммунитета и стимуляция В лимфоцитов. Индекс соотношения иммунорегуляторных клеток возрастал, но его значения не устраняли полностью дисбаланса в связи с активацией не только Т хелперов, но и Т супрессоров. Также было зафиксировано увеличение фагоцитарной активности. Все вышеперечисленное говорит о том, что сочетание методов позволяет наилучшим образом устранить патологические изменения иммунитета.

Действие данной методики на бактериальную обсемененность мочи оказалось наиболее выраженным, процент инфицированной мочи составил 15%, что сопоставимо с исходными цифрами, значит, удалось добиться лучшей санации, вскрывшихся инфицированных ацинусов простаты во время операции. Но не было зафиксировано достаточной эффективности в отношении элиминации госпитальной инфекции, а лишь удалось снизить концентрацию.

Под влиянием антибиотикопрофилактики, дополненной озонотерапией произошло статистически значимое увеличение среднего потока крови в точках проекции почек и среднего квадратического отклонения, уменьшение коэффициента вариации до контрольной величины. Повышение миогенного тонуса, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции. Статистически значимых колебаний нейрогенного тонуса не произошло. Достоверно увеличилась частота медленных и амплитуда пульсовых колебаний, а также уменьшилась амплитуда медленных и быстрых колебаний. Возросло влияние пассивного механизма регуляции микроциркуляции, понизилось влияние активного, уменьшилось внутрисосудистое сопротивление. Таким образом, комбинированная методика в полной мере воздействует на показатели микроциркуляции в точках проекции почек.

Течение послеоперационного периода у больных данной группы имеет наиболее благоприятный характер: самый низкий процент воспалительных осложнений - 10%.

Больные с мочекаменной болезнью перед проведением КЛТ были разделены на три группы:

1 группу составили 21 пациент, которым не проводилась профилактика инфекционно - воспалительных осложнений во время контактной литотрипсии;

2 группу составили 19 пациентов, которым проводилась антибиотикопрофилактика инфекционно - воспалительных осложнений препаратом левофлоксацин, во время контактной литотрипсии;

3 группу составили 19 пациентов, которым антибиотикопрофилактика была дополнена озонотерапией.

У пациентов 3-х групп, до операции, исследуемые показатели иммунограммы, микроциркуляци не имели отличий от контрольной группы, моча была стерильна у всех пациентов. Это, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов мочекаменной болезнью, которые вошли в исследование, меньшим количеством сопутствующей патологии, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазии простаты.

После проведения КЛТ, у пациентов первой группы, которым не проводили профилактики осложнений, наблюдалось выраженное угнетение клеточного и гуморального иммунитета, достоверно уменьшалось содержание активных Т лимфоцитов, индекс соотношения иммунорегуляторных клеток оставался ниже контрольных показателей.

Уменьшалась фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличивалось количество циркулирующих иммунных комплексов.

Следовательно, контактная литотрипсия, несмотря на свою малую инвазивность, приводит к угнетению клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

У пациентов 1 группы отмечалось бактериальное обсеменение мочи, составившее 30% с преобладанием грамотрицательных микробов.

По данным ЛДФ отмечались микроциркуляторные нарушения в точках проекции почек, которые свидетельствуют о снижении интенсивности перфузии кровью почечной паренхимы и уменьшением объема кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в венулах, приводящего к увеличению числа эритроцитов в венулярном звене. Эти признаки, регистрируемые в почечных точках, свидетельствуют о воспалении в паренхиме почек, которое, возможно, является следствием ретроградного попадания инфекционного агента при введении уретероскопа в мочеточник.

Течение послеоперационного периода у пациенов данной группы характеризовалось высоким процентом воспалительных осложнений, которые составили 23%.

У пациентов, которым проводилась антибиотикопрофилактика, удалось добиться коррекции нарушений иммунитета, в большей степени Т и В лимфоцитов, но отсутствовало влияние на фагоцитарное звено, также отмечалось уменьшение микробной инвазии мочи до 15%, хотя влияние на внутрибольничную инфекцию было недостаточным. На фоне антибиотикопрофилактики увеличилась перфузия крови в точках проекции почек, но наблюдалось слабое влияние на нейрогенный тонус, механизмы активного контроля микроциркуляции. Количество инфекционно воспалительных осложнений в послеоперационном периоде значительно уменьшилось и составило 10%.

Сочетание двух методов профилактики позволило у пациентов третьей группы максимально скоррегировать нарушения иммунитета, включая фагоцитарное звено, улучшить показатели микроциркуляции, повлиять на механизмы активного контроля микроциркуляции, нейрогенный тонус. Также отмечался наилучший антибактериальный эффект в отношении уроштаммов - только у одного пациента обнаружена госпитальная инфекция (5%). Осложнений у данной группы больных не наблюдалось, послеоперационный койко - день значительно уменьшился.

Таким образом, сравнительная оценка применяемых методов профилактики воспалительных осложнений после эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и мочекаменной болезнью позволяет сделать вывод о преимущественной эффективности комбинированной методики. Антибиотикопрофилактика в отдельности не оказывает всестороннего воздействия на интересующие нас системы. Следовательно, антибиотикопрофилактика наряду с озонотерапией являются методикой выбора для эффективной профилактики воспалительных осложнений после эндоскопических операций у данной категории больных.