Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Интраоперационная профилактика хирургических осложнений при операциях по поводу рака прямой кишки

ВОБЛЫЙ Иван Николаевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ^ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

004605796

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко)

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук В.В. Позднякова

- доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Геворкян

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

- Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2010 г. в ^ часов на засе-

дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « Я> » V 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корр. РАМН, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

За последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается рост числа больных раком прямой кишки. В структуре заболеваемости населения России злокачественные опухоли органов малого таза в совокупности составляют более 25% (Чиссов В.И. и соавт., 2007).

Ведущим методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, является хирургический, поэтому на протяжении многих лет остаются актуальными вопросы радикализма хирургических вмешательств, снижения их инва-лидизирующего воздействия и частоты послеоперационных осложнений (Глушков Н.И., Мамажапов O.E. и соавт., 2007; Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х. и соавт., 2008; Федоров В.Д., Кубышкин В.А., 2007; Воробьев Г.И., Царьков П.В, 2008; Васильев C.B., Симонов H.H. и соавт., 2009). На сегодняшний день изменилась не только сама техника операций, но и стратегия, и тактика хирургического лечения. Разработан ряд новых операционных вмешательств, направленных на снижение инвалидизации пациентов. Но, при этом, остается неизменной частота послеоперационных осложнений. Так, по данным разных авторов (Федоров В.Д., Кубышкин В.А. и соавт., 2007, Глушков Н.И., Мамажапов O.E. и соавт., 2007, Васильев C.B., Симонов H.H. и соавт., 2009), на долю ранних послеоперационных осложнений приходится 39-44,9%, после которых летальность составила 12%. Из них на долю кишечной непроходимости приходится 20,6-27%, летальность после которой - 2%. Выделяют: обтурационную кишечную непроходимость, вызванную спаечным процессом (встречается в 70%) и стронгуляционную - пережатие нескольких петель тонкой, реже толстой кишки, вместе с брыжейкой или ущемление кишечной петли в дефекте тазовой брюшины, в которой пережимаются кровеносные сосуды и нервы. Иногда спайкой (тяжом) сдавлена одна брыжейка, тогда, без пережатия просвета кишки; при сильном сдавлении нарушается не только венозный, но и артериальный кровоток, ведущий к некрозу кишки. Такие осложнения встречаются в 30% случаев (Женчевский P.A. и соавт., 1989; Кургузов О.П., Кузнецов

H.A. и соавт., 1990; Федоров В.Д., Кубышкин В.А. и соавт., 2007; Васильев C.B., Симонов H.H. и соавт., 2009; Nieuwenhuijzen M., 1998).

Поздние послеоперационные осложнения (Федоров В.Д. и соавт., 2007) наблюдаются у более 21% оперированных больных. Частота случаев спаечной кишечной непроходимости, требующая хирургического лечения, достигает -30-48%. Следует отметить, что спаечный процесс, вызывающий кишечную непроходимость, локализуется в зоне предшествующих операций более чем в 60% случаев (Кубышкин В.А., 2007).

Поскольку, способы интраоперационной профилактики развития внутренних грыж малого таза после экстирпации прямой кишки продолжают оставаться актуальной проблемой, наше исследование посвящено улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки за счет профилактики внутреннего грыжеобразования разработанными в институте способами интраоперационной пластики дефекта тазового дна.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения рака прямой кишки за счет профилактики внутреннего грыжеобразования пластикой дефекта тазового дна.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить результаты хирургического лечения злокачественных опухолей прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки без пластики тазового дна на материале торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 1988 по 2004 год.

2. Разработать способы интраоперационной профилактики хирургических осложнений путем пластики дефекта тазового дна.

3. Оценить эффективность разработанных способов пластики тазового дна в профилактике кишечной непроходимости и внутреннего грыжеобразования.

Научная новизна исследования

• Впервые разработаны новые способы пластики тазового дна для ин-траоперационной профилактики послеоперационной кишечной непроходимости и внутренних грыж малого таза.

• Впервые разработан способ отграничения брюшной полости от полости малого таза с использованием проленовой сетки («Способ изоляции брюшной полости от полости малого таза», патент №2376945. Бюл. №36 от 27.12.2009 г.).

• Впервые разработан способ пластики тазового дна поясничной мышцей («Способ формирования тазового дна», патент №2376944. Бюл. №36 от 27.12.2009 г.)

• Впервые разработан способ пластики внутренних грыж малого таза с использованием сальника и проленовой сетки («Способ пластики внутренних грыж брюшной полости», заявка №2009129729/14 (041398) приоритет от 03.08.2009 г.).

Практическая значимость работы

Новые способы пластики тазового дна позволили снизить частоту развития внутренних грыж полости малого таза в раннем послеоперационном периоде, что значительно улучшило возможности реабилитации и качество жизни больных раком прямой кишки.

Разработанные способы улучшают непосредственные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки, а также повышают качество жизни данной группы пациентов.

Предлагаемые методики легко воспроизводятся в клинике, не нуждаются в специальном инструментарии, что позволяет использовать их в общей лечебной сети.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные способы применяются при брюшно-промежностных экстирпациях прямой кишки по поводу рака в Ростовском научно-

исследовательском онкологическом институте, в городском онкологическом диспансере г.Ростова- на-Дону. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту

Реконструкция дефектов тазового дна, выполненная по разработанным методикам, профилактирует перемещение органов брюшной полости в малый таз, тем самым предупреждает развитие хирургических осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 29 апреля 2010 года.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 182 литературных источника: 138 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа содержит 39 таблиц и 51 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования

и лечения

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1988 по 2010 гг. находились на лечении 386 больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки, которым выполнили брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

На основании ретроспективной оценки историй болезни 180 пациентов, оперированных в период с 1988 по 2004 год, было отмечено, что перитониза-цию малого таза удалось выполнить в 144 случаях (80%). В 36 случаях (20%) перитонизацию малого таза выполнить не удалось. Эти больные составили контрольную группу.

В период с 2006 по 2010 год было оперировано 206 больных раком прямой кишки. В 166-ти случаях удалось выполнить реконструкцию тазового дна брюшиной. У 40 больных были применены оригинальные методики, разработанные в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Эти больные составили основную группу.

Контрольную группу составили 36 пациентов, оперированные с 1988 по 2004 гг., которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по стандартной методике без реконструкции тазового дна.

По полу больные контрольной группы были распределены следующим образом: мужчин было 17 (47,2%), женщин - 19 (52,8%). Возраст пациентов контрольной группы колебался от 41 до 80 лет, в среднем составил 61 год. По возрасту больные были распределены следующим образом: от 18 до 39 - 2 чел (5,55%), от 40 до 50 лет - 8 чел. (22,22%), от 50 до 60 лет - 6 чел. (16,67%); от 60 до 70 лет- 12 чел. (33,33%); от 70 до 80 лет- 8 чел. (22,22 %) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по возрасту (п=36)

Возраст, годы Кол-во больных

абс. ч. %

18-39 2 5,55

40-50 8 22,22

50-60 6 16,67

60-70 12 33,33

70-80 8 22,22

Всего 36 100%

Чаще всего опухоль локализовалась в среднеампулярном отделе прямой кишки (у 16-ти пациентов (44,45%)), в нижнеампулярном отделе прямой кишки

(у 11-ти (30,56%)). Реже в верхнеампулярном отделе прямой кишки - у 6 (16,67%) больных. Анальный рак обнаружен у 3-х (8,33%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы в зависимости от локализации опухолевого процесса (п=36)

Локализация процесса Кол-во больных

абс. ч. %

Верхнеампулярный отдел прямой кишке 6 16,67

Среднеампулярный отдел прямой кишки 16 44,45

Нижнеампулярный отдел прямой кишки 11 30,55

Анальный рак 3 8,33

Всего 36 100%

Распределение больных контрольной группы по стадиям заболевания проводилось согласно классификации Международного противоракового союза (5-е издание). Оно основывалось на данных интраоперационной ревизии и результатах гистологического исследования удаленных препаратов (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов контрольной группы по стадиям заболевания по системе TNM (п=36)

Стадия заболевания Классификация по TNM Кол-во больных

абс. ч. %

Стадия II T3N0M0 5 13,89

T4N0M0 4 11,11

Стадия III T3N1M0 5 13,89

T4N1M0 10 27,78

T3N2M0 8 22,22

Стадия IV T4N0M1 2 5,56

Всего 36 100%

Из представленных в таблице 3 данных видно, что чаще всего была диагностирована III стадия заболевания - у 23-х пациентов (63,89%); II стадия заболевания выявлена у 9-ти (25%); IV стадия - у 2-х (5,56%) больных.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 30 пациентов (76,92%) была аденокарцинома различной степени диффе-

ренцировки. Среди них умереннодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 18 пациентов (50%), высокодифференцированная аденокарцинома - у 7 (19,44%), низкодифференцированная - у 5 (13,89%). Плоскоклеточный рак выявлен у 4-х пациентов (11,11%), лейомиосаркома прямой кишки - у 2-х пациентов (5,56%) (табл. 4).

Таблица 4

Гистологическая структура опухолей в контрольной группе пациентов (п=36)

Гистологический тип опухоли Кол-во больных

абс. ч. %

Аденокарцинома: высокодифференцированная умереннодифференцированная низкодифференцированная

7 19,44

18 50

5 13,89

Плоскоклеточный рак 4 11,11

Лейомиосаркома 2 5,56

Всего 36 100%

В контрольной группе пациентов брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по поводу первичного рака была выполнена в 29 (80,56%) бслу-чаях. По поводу рецидивов рака в культе прямой кишки после её обструктив-ной резекции оперировано 7 (19,44%) пациентов. Всем им была выполнена брюшно-промежностная экстирпация культи прямой кишки.

Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов выявлены у 24 (66,67%) больных.

Хроническая анемия Пара» уллоро.вный Хроническая

абсцесс кишечная

Рис. 1. Осложнения опухолевого процесса у пациентов контрольной группы (п=36)

Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в контрольной группе пациентов составила 4-5 месяцев. Осложнения основного заболевания были представлены: кровотечением, сопровождавшимся развитием хронической анемии - 17 (47,22%), паратуморозным абсцессом - 6 (16,67%), хронической кишечной непроходимостью - 22 (61,11%) (рис. 1).

Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнена 19 больным (52,77%). Чаще всего брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки сочеталась с пангистерэктомией - 14 (38,89%) пациенток. Среди них четырем (11,11%) была выполнена резекция влагалища. Резекцией мочевого пузыря брюшно-промежностная экстирпация была дополнена у 3-х (8,33%) больных. В одном случае экстирпация прямой кишки была дополнена резекцией тонкой кишки (2,78%) (табл. 5)

Таблица 5

Комбинированные вмешательства при РПК в контрольной группе (п=36)

Название операции Кол-во больных

абс.ч. %

1.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с пангистерэктомией 10 27,78

1.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с пангистерэктомией резекцией влагалища 4 11,11

3. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки резекция тонкой кишки 1 2,78

4. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки резекция мочевого пузыря 3 8,33

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки правосторонняя гемигепатэктомия 1 2,78

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки атипичная резекция печени 1 2,78

7. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 17 47,22

Всего 36 100%

При метастатическом поражении печени брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки сочеталась с правосторонней гемигепатэктомией у одного пациента (2,78%). Атипичная резекция печени выполнена одному больному (2,78%).

Основную группу больных составили пациенты, оперированные с 2005 по 2010 гг., которым после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

выполнялась реконструкция тазового дна по оригинальным методикам, разработанным в Ростовском научно-исследовательском институте.

Среди них женщин было 22 (55%), мужчин - 18 (45%). Возраст пациентов основной группы колебался от 34 до 78 лет, в среднем составив 57 лет.

Таблица 6

Распределение больных основной группы по возрасту (п=40)

Возраст, годы Кол-во больных

абс. ч. %

40-50 14 34,4

50-60 5 12,5

60-70 12 30

70-80 9 22,5

Всего 40 100

По возрасту, больные были распределены следующим образом: от 40 до 50 лет - 14 чел. (34,4%); 50-60 лет - 4 чел. (12,5%); 60-70 лет - 16 чел. (25%); 70-80 лет - 9 чел. (28,1%) (табл. 6).

Таблица 7

Распределение пациентов основной группы по локализации опухолевого

процесса (п=40)

Локализация опухолевого процесса Кол-во больных

абс. ч. %

Среднеампулярноый отдел прямой кишки 27 .71%

Нижнеампулярный отдел прямой кишки 11 29%

Анальный рак 2 6,25%

Всего 40 100%

Опухоль локализовалась в среднеампулярном отделе прямой кишки у 27 больных (71%), в нижнеампулярном отделе - у 11 пациентов (29%), по поводу анального рака оперировано два пациента (5,3%) (табл. 7).

По стадиям заболевания пациенты основной группы были распределены следующим образом (табл. 8).

Из представленных в таблице данных видно, что чаще всего была диагностирована III стадия заболевания, которая наблюдалась у 23-х пациентов

(57,5%); II стадия заболевания имелась у 13-ти пациентов (32,5%); IV стадия-у 4-х больных(10%).

Таблица 8

Распределение больных основной группы по стадиям заболевания по системе

Т^ (п=40)

Стадия заболевания Классификация по ТИМ Кол-во больных

абс. ч. %

Стадия II ТЗЫОМО 7 17,5

Т4М0М0 6 15

Стадия III Т31М1М0 5 12,5

Т4ШМ0 10 25

ТЗЫ2М0 8 20

Стадия IV Т4ШМ1 4 10

Всего 40 100%

При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлено, что умереннодифференцированная аденокарцинома в нашем исследовании диагностировалась наиболее часто. Распределение пациентов по гистологической структуре опухоли отображено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных основной группы по гистологической структуре

опухолей(п=40)

Гистологический тип опухоли Кол-во больных

абс. ч. %

Умереннодифференцированная аденокарцинома 28 70

Низкодифференцированная аденокаринома 8 20

Слизеобразующая аденокаринома 2 5

Перстневидноклеточний рак 1 2,5

Неходжкинская В клеточная лимфома 1 2,5

Всего 40 100%

По поводу первичного рака прямой кишки брюшно-промежностная экстирпация была выполнена в 37 случаях (92,5%). Трое пациентов оперировано по поводу рецидива рака (7,5%). У двоих пациентов (5%) рецидив возник после об-структивной резекции прямой кишки. У одного пациента (2,5%) брюшно-промежностная экстирпация была дополнена резекцией крестца, которая была

выполнена в связи с продолженным ростом рака и метастатическим поражением третьего крестцового позвонка после передне-верхней резекции прямой кишки.

Данные вмешательства носили радикальный характер у 36 пациентов (90%). У 4-х больных (10%) брюшно-промежностная экстирпация имела паллиативный характер, в связи с метастатическим поражением печени.

Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в основной группе пациентов составила 2-3 месяца. Осложнения основного заболевания были представлены: кровотечением с развитием хронической анемии - 16 больных (40%), паратуморозным абсцессом - 3 пациента(7,5%), хронической кишечной непроходимостью - 28 (70%) больных (рис. 2).

Хроническая анемия Марату морозный Хроническая

абцеес кишечная

непроходимость

Рис. 2. Осложнения опухолевого процесса у пациентов основной группы (п=40).

Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки у пациентов основной группы была выполнена 10 больным (25%). Чаще всего, в 4 случаях(10%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки сочеталась с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Среди них 3 пациенткам (7,5%) была выполнена резекция поперечно-ободочной кишки, одной пациентке (2,5%) - гемиколэктомия справа. В трех случаях(7,5%) экстирпация прямой кишки дополнена резекцией мочевого пузыря. Среди них одному больному (2,5%) выполнена резекция тонкой кишки. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция влагалища, билатеральная тазовая лим-фаденэктомия была выполнена одному пациенту(2,5%). При метастатическом

поражении печени у одного больного (2,5%) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки была дополнена атипичной резекция печени. У одного пациента(2,5%) экстирпация прямой кишки сочеталась с высокочастотной ра-диотермоабляцией метастазов печени. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией крестца была выполнена одному больному (2,5%) в связи с метастатическим поражением третьего крестцового позвонка. Объемы хирургических вмешательств в основной группе отображены в таблице 10.

Таблица 10

Распределение больных основной группы в зависимости от объема оперативного вмешательства (п=40)

Название объема оперативного вмешательства Кол-во больных

абс. ч. %

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнена 30 75%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция мочевого пузыря, резекция тонкой кишки 1 2,5%

Брюшно-промежностная экстирпация, резекция мочевого пузыря 2 5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция влагалища, билатеральная тазовая лимфаденэктомия 1 2,5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки НАМ с придатками, гемиколэктомия справа 1 2,5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки атипичная резекция печени 1 2,5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки НАМ с придатками, резекция поперечно-ободочной кишки 3 7,5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция крестца 1 2,5%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с высокочастотной радиотермоабляцией метастазов печени 2 5%

Всего 40 100%

После выполнения брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки у больных основной группы приступали к выбору способа пластики дефекта тазового дна. Всем больным производили пластику тазового дна по разработанным методикам, так как оставшихся брюшинных лоскутов таза для полноценной перитонизации было недостаточно.

Результаты исследования

У больных основной группы для профилактики хирургических осложнений по поводу рака прямой кишки были разработаны три способа пластики дефекта тазового дна.

При выборе способа пластики тазового дна основным критерием являлись размеры большого сальника и выраженность клетчатки в нем. При ин-траоперационной оценке большого сальника, отмечено, что чаще всего встречался сальник четырехугольной формы - 27 (42,5%). Треугольная форма встречалась реже - 10 (25%). У остальных трех пациентов сальник имел неправильную форму.

После определения основных размеров сальника оценивалась степень выраженности жировой клетчатки этого органа. Согласно проведенной интраопе-рационной оценке большого сальника получены следующие результаты:

• У 4-х пациентов клетчатка была не выражена, встречались отдельные мелкие жировые скопления, в основном, по ходу сосудов, сальник представлял собой полупрозрачную мезотелиальную мембрану с расположенными в ней сосудами и имел «паутинообразный» вид.

• В 8-ми случаях клетчатка была выражена незначительно, жировые скопления занимали примерно половину площади сальника, и располагались также по ходу сосудов, сальник имел мелкогранулированную поверхность.

• У 18-ти больных клетчатка выражена умеренно, жировая ткань равномерно распределена по всему сальнику, последний имеет гладкую поверхность, легко растяжим, эластичен.

• У 10-ти пациентов клетчатка выражена хорошо, поверхность сальника гладкая или отростчатая за счет разрастающихся жировой ткани. При обычном осмотре видны крупные сосуды сальника, сальник менее эластичен, чем при умеренном развитии клетчатки.

В случаях, когда клетчатка большого сальника была не выражена или выражена незначительно для пластики дефекта тазового дна применяли пролено-вую сетку. А для изоляции сетки от свободной брюшной полости использовали

оставшиеся лоскуты брюшины. Данный способ был применен у 10-ти больных. После удаления препарата, образовавшуюся раневую полость таза дренировали. Выкраивали сетку в соответствии с размерами образовавшейся раневой полости малого таза. Укладывали сетку на раневую поверхность и сшивали с мягкими тканями у входа в малый таз.

Тем самым отграничивали раневую полость малого таза от органов брюшной полости.

После этого мобилизовали остатки брюшины. Мобилизованную брюшину ушивали над сеткой, закрывая всю ее поверхность.

Когда клетчатка большого сальника была выражена умеренно или значительно и его тканей было достаточно для изоляции сетки от свободной брюшной полости, тогда выпольлпи пластику дефекта тазового дна лоскутом большого сальника и проленовой сеткой. Данный способ был применен у 23 больных.

Для реконструкции тазового дна применяли трехслойный лоскут, включающий проленовую сетку и прядь большого сальника на сосудистой ножке. Для этого после основных этапов операции в брюшной полости отсекали большой сальник от поперечно-ободочной кишки сохраняя желудочно-сальниковые сосуды, выкраивали лоскут на сосудистой ножке, состоящей из левых желу-дочно-сальниковых артерии и вены.

Требования, предъявляемые к выкраиваемому лоскуту:

• лоскут большого сальника должен иметь такую площадь, и объем, чтобы мог закрыть всю поверхность сетки;

• длина выкраиваемого лоскута могла исключить натяжение и резкие перегибы сосудистой ножки, так как это могло бы привести и тромбозу сосудов и ишемическому некрозу лоскута, а также нарушению функции желудочно-кишечного тракта;

• при выкраивании кровоснабжение лоскута большого сальника должно быть достаточно надежным и базироваться, как минимум, на одной артерии.

Основой выкраиваемого лоскута являлась сосудистая ножка из желудоч-но-сальниковых сосудов, поэтому мобилизация сальника осуществлялась вдоль

большой кривизны желудка таким образом, чтобы не повредить желудочно-сальниковую артерию, которая оставалась в составе выкраиваемого лоскута и являлась единственным источником кровоснабжения. Мобилизация проводилась как можно ближе к желудку и заключалась в поэтапном рассечении и ли-гировании коротких желудочных сосудов. Кровоснабжение лоскута по возможности осуществлялось путем антэградного тока крови по сосудам, т.е. направление движения крови должно быть таким же, как и до выкраивания. Особенности ветвления и углы отхождения сосудов должны оставаться таковыми, чтоб обеспечивать оптимальную гидродинамику крови при движении в анте-градном направлении.

Мобилизовывали селезеночный угол ободочной кишки, формировали отверстие в бессосудистой зоне её брыжейки.

Далее проводили сформированный сальниковый лоскут в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. После проведения лоскута в окне брыжейки его перемещали в область малого таза. На широкую часть лоскута укладывали про-леновую сетку (рис 3), равную по площади половине его широкой части.

Фиксировали проленовую сетку отдельными узловыми швами. Отступали от края сетки вверх, в сторону сосудистой ножки на расстояние равное половине ширины сетки. Фиксировали сосудистую ножку на данном расстоянии к се-

редине сетки отдельными узловыми швами (рис. 4). Далее сшивали свободные края сальника над сеткой, прошивая края сетки и края сальникового лоскута (рис. 5).

Сформированным трехслойным лоскутом, включающим проленовую сетку

В случаях, когда клетчатки в сальнике было недостаточно, а брюшина таза была удалена вместе с препаратом, использовался способ формирования тазового дна при помощи болыиой поясничной мыш11ы. Эта методика была применена у двух больных.

После удаления препарата ушивали промежностную рану послойно, наглухо. В брюшной полости открывали забрюшинное пространство, мобилизовали правую большую поясничную мышцу. Отсекали ее от проксимальной точки фиксации, и на сосудистой ножке перемещали в образовавшуюся полость малого таза, заполняя объем раневой полости (рис. 7, рис.8). Фиксировали поясничную мышцу отдельными узловыми швами к раневой поверхности.

Рис. 7. Вид выкроенной большой поясничной мышцы перед перемещением в полость малого таза

Рис. 8 . Вид полости малого таза после тампонирования большой поясничной мышцей.

При анализе результатов хирургического лечения в контрольной группе пациентов преобладали осложнения, развитие которых было связано с отсутствием тазового дна, среди которых острая кишечная непроходимость наблюдалась у 8-ти (13,9%) пациентов. Причиной развития этого осложнения у 3-х больных (8,3%) было ущемление петли тонкой кишки в дефекте тазовой брюшины. Фиксация петли тонкого кишечника к стенкам образовавшейся свободной полости малого таза и пережатие кишки рубцовым тяжам встречалось у 5-х пациентов (13,9%). Эвентерация органов брюшной полости после удаления тампонов с мазью Вишневского в раннем послеоперационном периоде отмечалась у пяти пациентов (13,88%).

В сроки более 6 месяцев после операции осложнения связанные с наличием дефекта тазового дна было у 10 пациентов (27,8%), среди которых грыжа промежностной раны была у 5 больных (13,88), хроническая кишечная непроходимость также у 5 пациентов. Всего осложнения были у 23 пациентов (63,9%), 12 (33,33%) из которых были оперированы повторно. По поводу острой кишечной непроходимости было прооперировано 8 пациентов (17,5%), у пятерых(13,88%) из которых причиной острой кишечной непроходимости являлось перемещение кишечника в полость малого таза с образованием спаечного конгломерата и ущемление тонкой кишки. У трёх больных(8,33%) произошло ущемление тонкой кишки в дефекте тазовой брюшины. По поводу эвентера-ции было оперировано 3 пациента (8,33%), хроническая кишечная непроходимость стала причиной повторной операции у троих больных(8,33%).

В основной группе в течение первого года осложнения в наблюдались у 16 пациентов (40%).

При анализе числа осложнений у больных основной группы отмечено, что осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 5 пациентов (12,5%). Осложнений связанных с дефектом в тазовом дне отмечено не было (рис.9).

66,5

I контрольная группа основная группа

12,5

Рис.9. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп.

В сроки более 6-ти месяцев после операции осложнения хирургического лечения наблюдались у 11-ти пациентов (32,5%). Чаще встречались грыжи, которые диагностированы у 9-ти пациентов (22,5%). Параколостомическая грыжа была у 5-ти пациентов (12,5%). Грыжа срединной раны встречалась у 4-х пациентов (10%). Рубцовый стеноз колостомы наблюдался у 2-х пациентов (5%). Хроническая кишечная непроходимость не выявлена (рис.10).

контрольная группа основная группа

Рис.10. Осложнения в позднем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп.

При обследовании пациентов основной группы выявлено, что устранение дефекта тазового дна после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки позволяет отграничить образовавшуюся свободную полость малого таза.

Отграничение брюшной полости от свободной полости малого таза позволяет предотвратить заполнение ее петлями тонкой кишки и возникновение

спаечного процесса в малом тазу вызывающего хроническую тонкокишечную непроходимость

Кроме того, выполняя пластику дефекта тазового дна, мы предотвращали попадание петель кишечника в зону лучевого воздействия при проведении адьювантной лучевой терапии. Среди 28 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия, осложнений, связанных с лучевым повреждением органов брюшной полости, не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные способы пластики тазового дна у больных оперированных по поводу рака прямой кишки приводят к сокращению послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде до 12,5% по сравнению контрольной группой (66,5%). В позднем послеоперационном периоде число осложнений уменьшилось до 27,5% по сравнению с контрольной группой (55,5%) (р<0,05).

2. Разработанные способы пластики тазового дна позволяют, профилак-тировать ущемление кишечника в этой зоне. В основной группе развитие кишечной непроходимости не наблюдалось, тогда как в контрольной группе это осложнение было у 22,2% пациентов (р<0,05).

3. Применение разработанных способов пластики тазового дна позволяет удерживать кишечник в брюшной полости и предупреждает выпадение кишечника через промежностную рану даже в случае её заживления вторичным натяжением. Это позволило исключить развитие эвентерации органов брюшной полости через промежностную рану в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. В контрольной группе это осложнение было у 13,9% больных (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком прямой кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки рекомендуется выполнять пластику тазового дна по раз-

работанным нами методикам, что позволяет исключить перемещение органов брюшной полости в малый таз с развитием внутренних грыж.

2. Для создания диафрагмы таза рекомендуется использование пролено-вой сетки. Для профилактики, образования пролежней сетки в кишку, рекомендуется изолировать ее от органов брюшной полости. Если брюшина резецирована и ее недостаточно для укрытия всей поверхности сетки, необходимо изолировать сетку лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

3. Если пластический материал отсутствует и сетку изолировать нечем, образовавшуюся свободную полость таза рекомендуется тампонировать большой поясничной мышцей, перемещенной в малый таз на сосудистой ножке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воблый И.Н. Профилактика кишечной непроходимости после операций на органах малого таза / В.Ф.Касаткин, И.Н. Воблый, Н.Б.Чижиков // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение №1. - С. 42-43.

2. Воблый И.Н. Хирургическая тактика при локо-региональных рецидивах рака прямой кишки / A.B. Снежко, В.Ф.Касаткин, Ю.А.Фоменко, И.Н. Воблый, В.Х. Анаполян / Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение №2. -С. 180-181.

3. Воблый И.Н. Способ изоляции брюшной полости от полости малого таза // В.Ф.Касаткин, О.И.Кит, И.Н. Воблый / Патент №2376945. - Бюл. №36 от 27.12.2009г

4. Воблый И.Н. Способ формирования тазового дна // В.Ф.Касаткин, И.Н. Воблый // Патент №2376944. - Бюл. №36 от 27.12.2009 г.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1694. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

За последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболевания раком органов малого таза. В структуре заболеваемости населения России злокачественные опухоли органов малого таза в совокупности составляют более 25% (Чиссов В.И. и соавт., 2007). Хирургическое лечение рака органов малого таза остается ведущим методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты.

На протяжении многих лет остаются актуальными вопросы радикализма хирургических вмешательств, снижения их инвалидизирующего воздействия и частоты послеоперационных осложнений (Глушков Н.И., Мамажапов O.E. и соавт., 2000; Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х.и соавт., 2003; Федоров В.Д.; Кубышкин В.А., 2004; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2004; Васильев С.В., Симонов H.H. и соавт., 2007). Изменилась не только сама техника операций, но и стратегия и тактика лечения. Разработан ряд новых хирургических вмешательств, направленных на снижение инвали-дизации пациентов. Но остается неизменной частота послеоперационных осложнений.

Так, по данным разных авторов (Федоров В.Д., 2004; Кубышкин В.А. и соавт., 2007) на долю ранних послеоперационных осложнений приходится 39-44,9%, после которых летальность составляет 12%. Из них на долю кишечной непроходимости приходится 20,6-27%, летальность после которой — 2%. Выделяют: обтурационную кишечную непроходимость, вызванную спаечным процессом (встречается в 70%) и стронгуляционную - пережатие нескольких петель тонкой, реже толстой кишки, вместе с брыжейкой или ущемление кишечной петли в дефекте тазовой брюшины, в которой пережимаются кровеносные сосуды и нервы. Иногда спайкой (тяжом) сдавлена одна брыжейка, без пережатия просвета кишки; при сильном сдавлении нарушается не только венозный, но и артериальный кровоток, ведущий к некрозу кишки. Эти осложнения встречаются в 30% случаев ((Женчевский P.A. и соавт 1989; Кургузов О.П., Кузнецов H.A. и соавт., 1990; Федоров В.Д., Кубышкин В.А. и соавт., 2004; Васильев C.B., Симонов H.H. и соавт.,2007; Nieuwenhuijzen M., 1998).

Поздние послеоперационные осложнения (Федоров В.Д. и соавт., 2006) наблюдались у более 21% оперированных больных, частота случаев спаечной кишечной непроходимости, требующая хирургического лечения, достигала 30-48%. Следует отметить, что спаечный процесс, вызывающий кишечную непроходимость, локализовался в зоне предшествующих операций более чем в 60% случаев (Кубышкин В.А., 2006).

Таким образом, разработка способов интраоперационной профилактики развития внутренних грыж малого таза после экстирпации прямой кишки является актуальной. Данной теме посвящено наше исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения рака прямой кишки за счет профилактики внутреннего грыжеобразования интраоперационной пластикой дефекта тазового дна.

Задачи исследования

1. Изучить результаты хирургического лечения злокачественных опухолей прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки без пластики тазового дна на материале торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 1988 по 2004 гг.

2. Разработать способы интраоперационной профилактики хирургических осложнений путем пластики дефекта тазового дна.

3. Оценить эффективность разработанных способов пластики тазового дна для профилактики кишечной непроходимости и внутреннего грыжеобразования.

Научная новизна работы

• Впервые разработаны новые способы пластики тазового дна для интраоперационной профилактики послеоперационной кишечной непроходимости и внутренних грыж диафрагмы малого таза.

• Разработан способ отграничения брюшной полости от полости малого таза с использованием проленовой сетки (Способ изоляции брюшной полости от полости малого таза» патент №2376945 Бюл.№36 от 27.12.2009 г.).

• Разработан способ пластики тазового дна поясничной мышцей («Способ формирования тазового дна» патент №2376944 Бюл.№36 от 27.12.2009 г.).

• Разработан способ пластики внутренних грыж малого таза с использованием сальника и проленовой сетки («Способ пластики внутренних грыж брюшной полости» заявка №2009129729/14 (041398) приоритет от 03.08.2009 г. идет экспертиза по существу.)

Практическая значимость работы

Новые способы пластики тазового дна позволили снизить частоту развития внутренних грыж полости малого таза в раннем послеоперационном периоде, что значительно улучшило возможности реабилитации и качество жизни больных раком прямой кишки.

Разработанные способы улучшают непосредственные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки, а также повышают качество жизни данной группы пациентов.

Предлагаемые методики легко воспроизводятся в клинике, не нуждаются в специальном инструментарии, что позволяет использовать их в общей лечебной сети.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы реконструкции дефектов тазового дна внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), кафедры онкологии Рост. ГМУ, онко-диспансеров г. Ростова-на-Дону. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту.

Реконструкция дефектов тазового дна, выполненная по разработанным методикам, профилактирует перемещение органов брюшной полости в малый таз; тем самым предупреждает развитие хирургических осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 29 апреля 2010 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского института.

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах, получено два патента на изобретение, получена приоритетная справка на заявку третьего изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций списка используемой литературы, включающего 134 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 50 рисунками.

выводы

1. Разработанные способы пластики тазового дна у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки приводят к сокращению послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде до 12,5% по сравнению с контрольной группой (66,5%). В позднем послеоперационном периоде число осложнений уменьшилось до 27,5% по сравнению с контрольной группой (55,5%) (р<0,05).

2. Разработанные способы пластики тазового дна позволяют, про-филактировать ущемление кишечника в этой зоне. В основной группе развитие кишечной непроходимости не наблюдалось, тогда как в контрольной группе это осложнение было у 22,2% пациентов (р<0,05).

3. Применение разработанных способов пластики тазового дна позволяет удерживать кишечник в брюшной полости и предупреждает выпадение кишечника через промежностную рану даже в случае её заживления вторичным натяжением. Это позволило исключить развитие эвентерации органов брюшной полости через промежностную рану в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. В контрольной группе это осложнение было у 13,9% больных (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком прямой кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки рекомендуем выполнять пластику тазового дна по разработанной нами методике, что позволяет исключить развитие перемещения органов брюшной полости в малый таз с развитием внутренних грыж.

2. Для создания диафрагмы таза рекомендуем использование про-леновой сетки. Для профилактики, образования пролежней сетки в кишку, рекомендуем изолировать ее от органов брюшной полости.

3. Если брюшина резецирована и ее недостаточно для укрытия всей поверхности сетки, рекомендуем изолировать сетку лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

4. В тех случаях, когда большой сальник резецирован или не удается выкроить лоскут, длины которого для перемещения в таз достаточно, рекомендуем проленовую сетку укрыть остатками брюшины, а оставшуюся свободную часть сетки укрыть лоскутом, выкроенным из большой поясничной мышцы и перемещенным в таз на питающей сосудистой ножке.

5. Если пластический материал отсутствует и сетку изолировать нечем, образовавшуюся свободную полость таза рекомендуем тампонировать большой поясничной мышцей, перемещенной в малый таз на сосудистой ножке.