Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных тел нижних дыхательных путей у детей

005049470

Спиранская Ольга Александровна

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНОГО УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

7 Ф[.В 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

005049470

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Русецкнй Юрий Юрьевич Официальные оппоненты:

Свистушкин Валерий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии и руководитель ЛОР-клиники и факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Карпова Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования.

Ведущая организация: Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации

Диссертационного совета Д.208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится

в

часов на заседании

доктор медицинских наук, профессор

Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Инородные тела (ИТ) нижних дыхательных путей (НДП) у детей представляют собой крайне серьезную патологию, требующую оказания неотложной помощи, хорошего лечебно-диагностического оснащения и высокой квалификации персонала. Число больных с данной проблемой, а также количество бронхолёгочных осложнений вследствие поздней диагностики ИТ, остаются достаточно высокими и не имеют тенденции к снижению [Дьяконов В Л., 1993; Сергеев М.М. и соавт., 2001; Albirmawy O.A., Elsheikh M.N.,2011].

Смертность, вызванная ИТ дыхательных путей, к сожалению, еще нередко встречается в клинической практике. В частности, США по этой причине ежегодно отмечалось около 6 случаев гибели детей на 100000 детского населения; до 40% случаев внезапной смерти у детей первого года жизни вызваны аспирацией MT[Reilly S.P etal., 1996].

ИТ бронхов составляют от 2 до 8% среди всех патологических состояний бронхиального дерева [Климкович И.Г. и соавт., 1968; Климанская Л.Г., 1972], а в структуре обращаемости за экстренной оториноларингологической помощью на их долю приходится 4,2% [Кусков В.В. и соавт.,1980]. Известно, что до 90% среди всех больных, аспирировавших ИТ, составляют пациенты детского возраста, преимущественно до трех - пяти лет [Абрамия O.A., 1976; Митин Ю.В. и соавт., 1986; Latifi X. etal. 2006; Asif М. etal., 2007].

В большинстве случаев попадание инородных тел в дыхательные пути происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых, многие родители не указывают в анамнезе на момент попадания инородного тела и описывают признаки острого респираторного нарушения, что существенно затрудняет раннюю диагностику.

Клиническая картина при этом отличается разнообразием, размытостью и отсутствием патогномоничных симптомов. Между тем частота и тяжесть осложнений данной патологии требуют предельно серьезного отношения к диагностическому поиску [Лепнев П.Г., 195б;Богомильский М.Р., Чистякова В.Р.,2005].

Обязательным методом исследования является рентгенологический, но будучи в большинстверентгеннеконтрастными, ИТ трудно диагностируются, и, длительно находясь в просвете бронхов крошатся, набухают, разлагаются и проникают по бронхиальным разветвлениям в более глубокие отделы, являясь причиной развития хронических заболеваний (гнойного трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого, плеврита и др.), которые значительно отягощают состояние больных и могут явиться причиной летального исхода. Рентгеновская диагностика осуществляется по косвенным признакам ИТ -ателектазу или эмфиземе, смещению средостения. Согласно А. Merkenschlager и соавт. [2009], чувствительность данного метода в отношении ИТ трахеобронхиального дерева не превышает 59,5%. Уверенно рассчитывать на

результаты рентгенографии органов грудной клетки можно только при металлических ИТ. Однако по данным отечественных и зарубежных авторов, рентгенконтрастные ИТ встречаются лишь в 5,8-10% случаев [Дьяконова В.Л., 1993;. Кау81ееп Н йаЦ 1990; вааГаг Н. йаЬ 1982].

Таким образом,клинические проявления ИТнепатогномоничны, а рентгенография имеет невысокую чувствительность и специфичность, в связи с чем «золотым стандартом»диагностикиостается трахеобронхоскопия, которая одновременно является и лечебной манипуляцией [Дьяконов В.Л., 1993; Ьайй X. е1а1., 2006; Бмв! Б. йаК 2007; Шгопе С., е1а1., 2011]. Однако, особенности проведения дыхательной бронхоскопии у маленького ребенка, которая является инвазивным методом и сопряжена созначительным риском осложнений, превращают ее в сложную а, иногда в экстремальную манипуляцию.Поэтому чрезвычайно актуальной остается необходимостьразработки эффективных и, при этом, неинвазивных методов диагностики и менее травматичных способов удаления ИТ НДП.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей у детей с использованием виртуальной компьютерной бронхоскопии и оптической дыхательной эндоскопии.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру инородных тел нижних дыхательных путей у детей на современном этапе.

2. Оценить результаты использования различных диагностических методов при подозрении на аспирацию инородного тела в нижние дыхательные пути у детей, определить их эффективность и влияние на тактику лечения, выяснить наиболее надежные и патогномоничные признаки.

3. Разработать методику виртуальной бронхоскопии, определить МСКТ и ВБ критерии для визуализации инородных тел трахеи и бронхов, выявить их взаимосвязь с клинической картиной.

4. Оценить диагностические возможности разработанных методик МСКТ и виртуальной бронхоскопии при инородных телах нижних дыхательных путей у детей.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов удаления инородных тел нижних дыхательных путей в зависимости от их локализации, выбрать наиболее эффективную хирургическую методику.

Научная новизна работы

1. Впервые разработана методика виртуальной бронхоскопии при подозрении на инородное тело трахеи и бронхов у детей (приоритет заявки на изобретение от 24.06.2011 г.), дано описание нормальной трехмерной томографической картины трахеи и бронхов с учетом возраста пациента.

2. Сформулированы прямые и косвенные МСКТ критерии для визуализации инородных тел трахеи и бронхов, выявлена их взаимосвязь с клинической картиной.

3. Впервые оценены диагностические возможности метода виртуальной бронхоскопии при инородных телах дыхательных путей, определена чувствительность и специфичность метода.

4. Впервые, в рамках сравнительного исследования проведен анализ эффективности и безопасности различных способов удаления инородных тел нижних дыхательных путей у детей.

Личный вклад автора Автор лично проводил оториноларингологическое обследование, аускультацию легких, интерпретировал результаты мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной эндоскопии, выполнял работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. Большую часть хирургических вмешательств (бронхоскопий), автор проводил самостоятельно. Наблюдал всех пациентов в течение первых 10 дней, через 1, 6 месяцев после проведенной бронхоскопии, а также провел обследование пациентов через 1год и более после перенесенной бронхоскопии (сбор жалоб, анамнеза, оториноларингологическое обследование, аускультация легких, выполнение мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной бронхоскопии).

Практическая значимость работы

1. Предложена и внедрена в клиническую практику методика МСКТ в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии как эффективный, безопасный, неинвазивный метод диагностики инородных тел нижних дыхательных путей.

2. Определены МСКТ признаки наличия инородных тел в трахее и бронхах у детей, позволяющие проводить точную неинвазивную диагностику данной патологии.

3. На основании данных сравнительного исследования и анализа существующих методов дыхательной бронхоскопии при инородных телах нижних дыхательных путей, определена оптимальная техника их удаления.

4. Разработан и применен в практической работе диагностический и лечебный протокол для пациентов с подозрением на инородное тело нижних дыхательных путей. Каждый этап предложенного алгоритма основан на использовании современных диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных малоинвазивных эндоскопических методов бронхоскопии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологической особенностью инородных тел нижних дыхательных путей у детей РФ является сохраняющийся стабильно высокий уровень распространенности данной патологии, занимающей более 1% от числа госпитализированных в экстренные детские ЛОР отделения и затрагивающей в среднем 7 человек в год на 100 ООО детского населения.

2. Традиционная схема диагностики инородных тел нижних дыхательных путей у детей, включающая сбор анамнеза, клиническое обследование и рентгенографию органов грудной клетки, обладает невысокой эффективностью и в 25% наблюдений приводит к выполнению инвазивной дыхательной бронхоскопии без наличия инородного тела в дыхательных путях.

3. Применение МСКТ в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии позволяет существенно улучшить диагностику инородных тел нижних дыхательных путей и практически исключить проведение необоснованных хирургических манипуляций.

4. Включение виртуальной бронхоскопии в протокол предоперационного обследования детей с подозрением на инородное тело нижних дыхательных путей позволяет не только поставить диагноз, но и правильно спланировать вмешательство и анестезиологическое обеспечение, дооперационно уточнить топограф оанатомическую локализацию, размеры, особенности расположения инородного тела, проходимость, диаметр и состояние проксимальных бронхов.

5. На современном этапе развития медицины оптимальным способом удаления инородных тел НДП у детей является оптическая дыхательная бронхоскопия.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, 2011); IV межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2011); заседании Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (Самара, 2011); на 59-ой Российской научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012); на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург,2012). Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета И.М. Сеченова 05.10.2012 года.

Внедрение в практику

Результаты работы, посвященной методике диагностикиИТ НДП у детей, с успехом используются для практической работы в Клинической больнице № 5

г. Тольятти, в детском оториноларингологическом отделении Самарской областной больницы им. И.М.Калинина, детской городской клинической больницы №1 им. Н.Н.Ивановой г. Самары, в детской городской клинической больнице №13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятийсо студентами, клиническими ординаторами и аспирантами на кафедре оториноларингологии Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова и на кафедре оториноларингологии Самарского медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 1 публикация за рубежом, получен приоритет наизобретение № 2011125784.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 16 таблицами и иллюстрациями 55 рисунками.Указатель литературы содержит 161 наименование, из них 104 отечественных источника и 57 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С 2010-2012 годов было проведено исследование стационарных карт 145 детей, поступавших в клинику КБ №5 г. Тольятти с подозрением на инородное тело бронха.

Клиническая часть работы включала две группы исследований, в первой изучались проблемы диагностики ИТНДП у детей, вторая была посвящена определению эффективности методов их удаления. Для рационального использования клинического материала диагностический и хирургическийразделы были выполнены в пределах одной когорты.

Для определения диагностической эффективности изучаемых методов -МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии отдельно рассчитаны чувствительность и специфичность метода. Для определения чувствительностииспользованыпациенты, поступившие по экстренным показаниям в КБ № 5 г. Тольятти в 2006-2011 гг. с подозрением на ИТ бронхов(группа 1а,п=22, от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст — 1 год 2 месяца).Основным критерием включения в исследование были признаки ИТнижних дыхательных путей по данным МСКТ. Группу 16 для определения специфичности составили 30 человек в возрасте от 12 дней до 13 лет, средний

возраст 4 года 6 месяцев, не имевших в анамнезе указаний на возможность попадания ИТ в дыхательные пути и без его клинических признаков.

Далее мы выяснили, насколько применение МСКТ и ВБ влияет на формирование лечебной тактики. Для решения указанной задачи проводилось сравнение группы пациентов, у которых основу диагностического поиска составляло клиническое обследование и рентгенография органов грудной клетки (группа Па, п=96, возрасте от 5 месяцев до 14 лет, средний возраст 2 года 5 месяцев) с детьми, которым для диагностики ИТ выполнялась МСКТ органов грудной клетки в режиме трехмерной реконструкции и ВБ (группа 116, п=49, в возрасте от 6 месяцев до 8 лет, средний возраст 1 год 8 месяцев). При этом в качестве критерия оценки использовалось количество «необоснованных» бронхоскопий.

В хирургической частиработы мы провели сравнительное исследование эффективности различных методов удаления ИТ НДП.В контрольную (III6) группу вошли 39 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 12 лет (средний возраст 2 года 6 месяцев), проходивших лечение в клинике с 2001 по 2005 гг. Основным методом удаления ИТ являлась прямая поднаркозная бронхоскопия с помощью бронхоскопа Фриделя с проксимальным освещением. В основную (Illa) группу вошли 48 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 14 лет (средний возраст 2 года 3 месяца), поступившие в отделение с 2006 по 2011 гг., у которых при удалении использован оптический дыхательный бронхоскоп.

После удаленияИТ пациенты наблюдались согласно индивидуальной карте участника,при этом сравнивались эффективность, качество, инвазивность и травматичность операций, а так же выраженность послеоперационных реактивных явлений. Далее оценивали отдаленные результаты лечения.

Все пациенты,поступившие с подозрением на ИТ НДП,подвергались стандартному общеклиническому и рентгенологическому обследованию, включающему в себя сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр, перкуссию и аускультацию легких, в зависимости от клинической группы выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки или МСКТ с трехмерной реконструкцией и ВБ. При осмотре пациента оценивалась тяжесть состояния ребенка, общее самочувствие, температурная реакция, цвет кожных покровов, наличие одышки, симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки, звучность голоса и дыхания.

Осмотр органов дыхания проводился с помощью перкуссии и аускультации легких.Перкуссия грудной клетки проводилась по Образцову - Стражеско. При аускультации легких оценивалось дыхание, проводимость его по легочным полям, наличие или отсутствие хрипов и их характер. Все пациенты, поступившие в отделение с подозрением на аспирацию ИТ, обязательно осматривались педиатром. Данные осмотра заносили в «индивидуальную регистрационную карту пациента»,которая далее дополнялась результатами

дополнительных методов исследования и являлась основой для статистической обработки.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводилась без предварительной подготовки. Ребенка раздевали до пояса сверху.Диагностическую процедуру проводили в прямой проекции, обязательно в вертикальном положении ребенка. Маленьким детям обзорную рентгенографию грудной клетки выполняли с использованием приспособлений для фиксации ребенка или специальных кувезов.

МСКТ выполнялась на мультиспирапьном компьютерном томографе Brilliance, 16 СТ производства «Philips» с возможностью получения за один оборот трубки 16 тонких срезов с минимальной толщиной до 1 мм.Мы адаптировали дозу к размерам грудной клетки и массе тела детей, что позволило значительно снизить лучевую нагрузку на ребенка без ущерба для качества получаемых изображений. Сканирование проводилось без предварительной подготовки, в положении на спине, с поднятыми руками, на высоте вдоха. Диапазон сканирования - от верхней апертуры грудной клетки до задних реберно-диафрагмальных синусов, при подозрении на патологию гортани и трахеи верхняя граница устанавливалась на уровне нижней челюсти. Толщина среза составляла 2 мм. В постпроцессинговой обработке полученных аксиальных сканов применяли реконструкцию в стандартных (фронтальной, сагиттальной) проекциях, мультипланарную реконструкцию, объемный рендеринг. Выполняли построение объемных трехмерных реконструкций трахеобронхиального дерева. При выявлении МСКТ признаков инородного тела всем пациентам проводилась поднаркозная прямая дыхательная оптическая бронхоскопия по экстренным показаниям.После завершения МСКТ, полученияаксиальных сканов, выполненияпостроения объемных 3D-реконструкций трахеобронхиального дерева использовался эндоскопический режим просмотра, и выполнялась собственно ВБ.Полученные аксиальные сканы органов грудной клетки загружались в специальное приложение для виртуальной эндоскопии и после цифровой обработки на экран выводились изображения структур трахеобронхиального дерева в трехмерномрежиме. С помощью программы «Endoviewer» (средство КТ просмотра в эндоскопическом режиме) и возможностей объемного рендеринга «виртуальная камера» устанавливалась в просвете трахеи или бронха и моделировалась внутренняя поверхность дыхательных путей в виде объемного изображения в перспективе. Затем проводилась интерактивная навигация по просвету, управление траекторией происходило либо по заданной кривой, либо вручную с помощью компьютерной мыши.

Для диагностики инородных тел мы использовали фибробронхоскоп производства компании Storz, 3,5 мм с инструментальным каналом. Наш опыт показал, что комфортное проведение гибкой бронхоскопии под местным обезболиванием у маленьких детей, а именно такие дети составляют основной

контингент пациентов с ИТ НДП, трудновыполнимо из-за эмоциональной реакции ребенка. Анатомическая узость дыхательных путей у детей и их психологическая неустойчивость создают проблемы при проведении бронхоскопа. Проведение манипуляции возможно только у некоторых детей более старшего возраста. Другим вариантом использования фибробронхоскопа является его введение через интубационную трубку у пациента в наркозе. Однако в этом случае необходимость общего обезболивания сводит на нет всю ценность фибробронхоскопии, тем более, что прибор, введенный в узкие детские дыхательные пути существенно уменьшает вентиляционный поток и увеличивает гипоксию.

Поэтому мы рассматривали фибробронхоскопию только как дополнительный метод диагностики для детей старше 12 лет и не проводили специальных исследований, посвященных диагностической и лечебной эффективности методики.

Для окончательной диагностики и удаления ИТ из ТБД с 2001 по 2005 гг. использовался дыхательный бронхоскоп Фриделя.После вводного наркоза и введения миорелаксантов в состоянии апноэ проводилась прямая ларингоскопия, где поэтапно осматривалось преддверие гортани, голосовая область и подскладковое пространство.После визуализации голосовых складок под контролем зрения выполнялось введение в трахею ригидной трубки дыхательного бронхоскопа.

После того, как хирург убеждался в правильности интубации трахеи, к трубке дыхательного бронхоскопа подключался наркозный аппарат, и начиналась ИВЛ через бронхоскоп.Клинок ларингоскопа извлекался и производился осмотр трахеи через тубус бронхоскопа с одновременным постепенным продвижением вглубь трахеи до бифуркации.При обнаружении инородного тела, его захватывали щипцами, и извлекали или через бронхоскопическую трубку, или вместе с трубкой. Следует отметить, что введение щипцов существенно ухудшало обзор и затрудняло прицельный захват инородного предмета. При необходимости проводилась сразу же повторная трахеобронхоскопия с целью ревизии трахеобронхиального дерева и удаления оставшихся фрагментов ИТ.

С 2006 по 2011гг. ИТ из НДП удаляли с помощью оптического бронхоскопа.После вводного наркоза и введения миорелаксантов в состоянии апноэ проводилась прямая ларингоскопия, во время которой поэтапно осматривались отделы гортани. После визуализации голосовых складок под контролем зрения выполнялось введение в трахею ригидной трубки дыхательного бронхоскопа. После того, как хирург убеждался в правильности интубации трахеи, к трубке дыхательного бронхоскопа подключался наркозный аппарат, начиналась ИВЛ через бронхоскоп. Через тубус бронхоскопа вводился оптический телескоп.При обнаружении инородного тела, с помощью оптических щипцов его захватывали и под контролем зрения извлекали через бронхоскопическую трубку. Оптика позволяет качественнее осматривать все

отделы трахеобронхиального дерева, в том числе и сегментарные бронхи, дает четкое топографическое представление о нижних дыхательных путях. При этом видны мельчайшие детали слизистой оболочки бронхиального дерева. При использовании оптического бронхоскопа ИТ очень хорошо обозримо,у хирурга имеется ясное представление о его размере, форме и структуре. Все этапы удаления ИТ выполняются под контролем зрения, проходят легко и удобно, а так же позволяет удалять ИТ из ранее недоступных верхнедолевых и сегментарных бронхов.

Пациенты, у которых после удаления ИТ нижних дыхательных путей не отмечалось воспалительных явлений со стороны дыхательной системы, в медикаментозном лечении не нуждались. Дети выписывались из отделения на следующий день после удаления ИТ под амбулаторное наблюдение педиатра. Пациенты, у которых ИТ нижних дыхательных путей сопровождались воспалительной реакцией (бронхит, пневмония), были переведены для дальнейшего лечения в педиатрические отделения, где им проводился курс антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Состояние пациента оценивалосьв первые 10 дней, через 1 и 6 месяцев после вмешательства.

Статистическую обработку материалов выполняли на персональном компьютере Intel(R) Atom (ТМ) CPU №450 @ 1,66GHz 1,67 с помощью программ «MicrosoftOfficeExcel 2007», «Statistica»-5 и «Биостатистика 4.03». Определялись средние значения показателей по группам и их стандартные отклонения. Достоверность различий сравниваемых выборочных средних количественных показателей определяли по t-критерию Стьюдента. При всех видах анализа различия считались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы <5% (р < 0,05).

Диагностическую эффективность методов исследования характеризовали ключевыми показателями чувствительности (вероятность положительного результата при наличии ИТ нижних дыхательных путей) и специфичности (вероятность отрицательного результата при отсутствии ИТ нижних дыхательных путей).

Результаты исследований и их обсуждение Результаты применения методов исследования, определение их диагностической эффективности при инородных телах нижних дыхательных путей:.

Лишь у третей части пациентов с ИТТБД доминирующими жалобами являлись изменение дыхания и кашель, связанный с реактивными изменениями слизистой оболочки бронхов. Патогномоничных признаков аспирации ИТ НДП у детей выявлено не было. Отсутствовала четкая взаимосвязь между аускультативной картиной и наличием ИТ в ТБД.При оценке состояния пациентовс ИТ НДП, госпитализированных в стационар установлено, что в

удовлетворительном состоянии поступило 41 (46,6%) человек, средней степени тяжести - 38 (43,2%) детей, в тяжелом состоянии - 7 (7,9%) пациентов, в крайне тяжелом состоянии - 2 (2,3%) ребенка.

92 (95,8%) пациентам из На клинической группы (96 человек) при поступлении была выполнена в соответствии со стандартами обзорная рентгенография органов грудной клетки и у 10(10,4%) детей были выявлены рентгенконтрастные ИТ. Косвенные признаки ИТ (эмфизема, смещение средостения, ателектаз) были отмечены у 36 (37,5%) пациентов.

Кроме того, на рентгенограммах были выявлены следующие признаки: инфильтрация легочной ткани у 8 (34,8%) пациентов, усиление легочного рисунка в 11 (47,8%) случаях,гиповентиляция легкого на 4 (17,4%) рентгенограммах.У 40 (41,6%) детей прямые и косвенные признаки ИТ НДП на рентгенограммах отсутствовали. Рентгенологическая картина у них соответствовала возрастной норме, несмотря на это, у 25 (60,9%) пациентов при проведении бронхоскопии были обнаружены ИТ.

Таким образом, наличие косвенных рентгенологических признаков ИТ НДП или их отсутствие не дают возможность с достоверной вероятностью подтвердить или исключить наличие патологии.

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки была выполнена 49 пациентам из Нб клинической группы. У 22 (44,9%) обследуемых были выявлены признаки ИТ НДП, причем методика позволяла их четко визуализировать, определить точное место положения, характер и размеры аспирированных ИТ, а также выявить состояние окружающих тканей.

К прямым признакам рассматриваемой патологии на МСКТ относили визуализацию самого инородного тела, которое определяется на аксиальных сканах и реконструкциях во фронтальной и сагиттальной проекциях в виде образования (субстрата) различной плотности на фоне воздушного просвета бронха. На МСКТ срезах определяется размер и плотность ИТ, его взаимоотношение со стенками бронхов, форма проксимальной части ИТ и состояние тканей бронхиального дерева. К косвенным МСКТ критериям ИТ относятся признаки нарушения бронхиальной проходимости в зависимости от степени стеноза бронха. При относительно небольшом сужении просвета бронха возникает гиповентиляция пораженного легкого, либо доли или сегмента, на МСКТ проявляется наличием участков снижения пневматизации по типу «матового стекла» в пораженном участке легкого, иногда с наличием малоинтенсивных очаговоподобных уплотнений в периферических отделах легкого за счет дольковых ателектазов. При значительном сужении просвета бронха на вдохе воздух проходит в легкое из-за увеличения диаметра бронха, а на выдохе, когда бронх сужается, воздух обратно не выходит. Возникает клапанное вздутие легкого (эмфизема). На МСКТ это проявляется увеличением объема пораженного легкого, доли, или сегмента, повышением его прозрачности, обеднением легочного рисунка, низким положением

соответствующего купола диафрагмы. При полной обтурации просвета бронха вентиляция соответствующего участка легкого полностью прекращается и возникает обтурационный ателектаз. На МСКТ проявляется уменьшением объема и интенсивным уплотнением пораженного участка легкого, смещением средостения в сторону пораженного легкого и высоким положением купола диафрагмы на стороне поражения. При трехмерной реконструкции трахеобронхиального дерева выявляются только косвенные признаки инородного тела, либо локальное сужение пораженного участка бронха при относительно небольшом стенозе, когда просвет бронхов, дистальнее сужения сохранен, либо «культя» (обрыв) бронха при значительном стенозе, или при полной обструкции. В режиме виртуальной бронхоскопии прямые признаки инородного тела — обнаружение округлого образования в поперечном сечении бронха при интерактивной навигации по просвету, косвенные признаки — резкое сужение и обрыв просвета бронха, «препятствие» для дальнейшей навигации.

У 27 (55,1%) пациентов при проведении МСКТ органов грудной клетки ИТ не выявлены. Нормальная МСКТ и ВБ картина трахеобронхиального дерева с учетом возраста у детей выглядела следующим образом: трахея свободно проходима, просвет сохранен, без сужений и расширений. Область бифуркации трахеи на главные бронхи и карина не изменены. Главные бронхи, бронхи 1-3 порядка свободно проходимы, просвет не изменен, стенки не деформированы. Прямых и косвенных признаков инородных тел не выявлялось.

Для определения диагностической эффективности МСКТ и ВБ нами были рассчитаны ключевые показатели чувствительности (вероятность положительного результата при наличии ИТ НДП) и специфичности (вероятность отрицательного результата при отсутствии ИТ НДП) метода.

Участников исследования для определения чувствительности метода, т.е. выяснения количества положительных результатов тестирования при наличии патологии, набирали из общего числа детей, которые поступали в КБ № 5 г. Тольятти в 2006-2011 гг. с подозрением на ИТ бронхов и которым была проведена МСКТ грудной клетки с трехмерной объемной реконструкцией трахеобронхиального дерева и ВБ(1аклиническая группа, п=22, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст - 1 год 2 месяца; 14 мальчиков, 8 девочек). Основным критерием включения в исследование для определения чувствительности ВБ были признаки ИТ нижних дыхательных путей по данным МСКТ. Факт наличия ИТ, необходимый для расчета чувствительности, подтверждался в ходе последующей бронхоскопии,выполняемой по клиническим показаниям. Критерием исключения из группы было отсутствие признаков ИТ при проведении МСКТ, критерием не включения - отказ родителей ребенка от проведения лучевого исследования.

При определениичувствительностиколичество истинноположительных исходовсоставило 22 из 22. Ложноотрицательных случаев не было.Чувствительность метода составила 100%.

Для расчета специфичности ВБ, т.е. для определения числа отрицательных результатов тестирования при отсутствии ИТ, была набрана референсная, сравнимая по возрасту группа, не имевшая в анамнезе указаний на возможность попадания ИТ в дыхательные пути и без клинических признаков ИТ(клиническая группа 16: 30 человек в возрасте от 12 дней до 13 лет,средний возраст 4 года 6 месяцев, 19 мальчиков, 11 девочек).

Чтобы не подвергать клинически необоснованному лучевому воздействию здоровых детей, участники были набраны из амбулаторных пациентов, пациентов отделений педиатрии, детской хирургии и детской травматологии, которым МСКТ грудной клетки выполняли в связи с основным заболеванием.

В 16 клинической группе для определения специфичности количество истинно-отрицательных случаев составилоЗО из 30.

Ложноположительныхрезультатовне было. Специфичность метода так же составила 100% (таб. 1).

Таблица 1.

Результаты ВБ у пациентов с ИТ НДП (группа 1а) и _в контрольной группе (16)_

Группы обследуемых Показатели при обследовании Всего

здоровых Больных

Отрицательный результат Положительный результат

Здоровые Истинноотрицательные случаи (нет ИТ) А = 30 Ложноположительные случаи (есть ИТ) С=0 30

Больные Ложноотрицательные случаи (есть ИТ) В=0 Истинноположительные случаи (есть ИТ) В=22 22

Всего 30 22

Прогностическая ценность отрицательного результата (отношение истинно-отрицательных и ложноотрицательных случаев к истинноотрицательным случаям) или частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания —1. Это говорит о том, что вероятность отсутствия ИТ нижних дыхательных путей при нормальной картине ВБ - 0.

Таким образом специфичность диагностического метода ВБ при ИТ НДП составила 100%.

Наряду с определением чувствительности ВБ при ИТ НДП, мы пытались выяснить, насколько изучаемый метод влияет на формирование лечебной тактики.Выяснилось, что результат ВБ однозначно определяет показания к дальнейшему ведению пациентов с ИТ НДП. В нашем исследовании применение ВБ ощутимо влияло на тактику и позволило избежать использования травматичной манипуляции по удалению ИТ у 27(55,1%) пациентов. В 22 (44,9%) наблюдениях результат ВБ помогал спланировать процедуру удаления ИТ (подбирали трубки соответствующего диаметра и инструмент).' При проведении поднаркозной прямой оптической дыхательной бронхоскопии у всех 22 пациентов без исключения были обнаружены ИТбронхов. Их локализация, размеры и плотность соответствовали результатам ВБ.

Уместно напомнить, что до использования МСКТ и ВБ нами было выполнено 92 бронхоскопии пациентам с подозрением на ИТ НДП. Из них у 26 (28,3%) детей манипуляции оказались «пустыми», то есть при их проведении, ИТ в трахее и бронхах не было обнаружено.

Таким образом, ВБ является неинвазивным, безопасным исследованием, позволяет уменьшить количество неоправданных травматичных хирургических манипуляций, спланировать детали операции и облегчить ее выполнение.

Подводя итоги диагностического раздела работы можно утверждать, что клиническая картина при ИТ НДП, характеризуется разнообразием симптомов и отсутствием патогномоничных признаков. Критерии, позволяющие точно определить наличие или отсутствие ИТ трахеобронхиального дерева по жалобам, объективному статусу и данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки практически отсутствуют. Достоверным методом диагностики ИТ НДП является МСКТ и ВБ, которые имеют чрезвычайно высокую (100%) чувствительность и специфичность, ощутимо влияют на тактику лечения, позволяют избежать необоснованных манипуляций (до 55,1% случаев), а при необходимости выполнения бронхоскопии - спланировать технические детали операции и облегчить ее выполнение.

Аналнз результатов лечения пациентов с подозрением на инородное тело ннжних дыхательных путей и выбор оптимальной лечебной тактики

Сравнение результатов удаления ИТ из НДП проводилась между Illa и Шб клиническими группами. Для удаления ИТ НДП у детей Illa группы мы использовали дыхательный бронхоскоп Фриделя. Манипуляция была выполнена 54 пациентам, при этом у 15 (38,5%) детей несмотря на наличие анамнестических и клинических данных за ИТ бронха, при выполнении бронхоскопии ИТ не было обнаружено.

У 87 пациентов мы использовали оптический дыхательный бронхоскоп.

В интересах ребенка ИТ не только должно быть удалено из трахеобронхиального дерева, а удалено наименее травматично, без возможных послеоперационных осложнений. Поэтому очень важными для практической работы являются такие показатели, как удобство при выполнении бронхоскопии, легкость интубации бронхоскопом, качество осмотра всех отделов трахеобронхиального дерева, качество визуализация ИТ, качество и количество попыток захвата и тракции ИТ, состояние слизистой оболочки после удаления ИТ, длительность манипуляции. Мы провели сравнение групп по этим критериям.

Достоверно легче и удобнее выполнялась интубация при использовании тубуса оптического бронхоскопа (средняя оценка 3,0±0), по сравнению с бронхоскопом Фриделя (1,97± 0,4, р< 0,02), а также потребовалось меньше попыток интубации (1,2±0,4 против 1,6±0,8, р < 0,02).Качества осмотра трахеобронхиального дерева было выше при использовании оптического бронхоскопа (рис.1).

Осмотр трахеи Осмотр главного Осмотр долевого

р< 0,02 бронха, р<0,02 бронха, р<0,02

■ lila клиническая группа, п=48

■ [IIb клиническая гуппа, п=39

Рисунок 1. Качество осмотра ТБД в сравниваемых клинических группах.

Оценка качества визуализации, захвата и тракции ИТ были достоверно выше в Illa клинической группе (рис.2).

Осмотр сегментарного бронха ,р <0,02

4,5 4 3,5 _ 3

5 2,5 £ 2 Ш 1,5 1

0,5

0 -t

I

Визуализация ИТ р < 0,02

i Illa клиническая группа, п=48 i ШЬ клиническая группа, п=39

Количество попыток захвата, тракции ИТ р<

0,02

Травма стенок бронхов р < 0,02

Рисунок 2.Сравнительный анализ результатов оценки интраоперационных методов бронхоскопии в сравниваемых клинических группах.

Таким образом, дыхательный бронхоскоп Фриделя представляет не совсем адекватную визуализацию и детализацию операционного поля, дает неполное представление о размере, форме и структуре ИТ в трахеобронхиальном дереве. Введение щипцов существенно ухудшает обзор и затрудняет прицельный захват инородного предмета. Данные особенности дыхательной бронхоскопии могут привести к неполному удалению ИТ, развитию интраоперационных, а так же вторичных гнойных осложнений и к повторному выполнению инвазивной, травматичной манипуляции. И по этому показателю преимущество оказалось на стороне оптической бронхоскопии. Так, в Illa группе ИТ у всех пациентов были полностью удалены в ходе одной манипуляции без дальнейших отрицательных последствий.

Среднее время удаления ИТ из НДП при использовании оптической бронхоскопии было достоверно меньше и составило 18,5±3,9 минут, чем при использовании бронхоскопа Фриделя 35±6,8 минут (р<0,02).

ВШб клинической группе зафиксирован один смертельный исход у ребенка через 10 минут после удаления ИТ НДП на фоне развившегося двустороннего пневмоторакса. В основной группе (lila) летальности при проведении 48 бронхоскопий не было.

В первые 10 дней после бронхоскопии в Ша и III6 клинических группах ежедневно проводилась: термометрия, оценивалась выраженность кашля; при мезофарингоскопии сравнивалось состояние слизистой оболочки глотки; при аускультации легких проводилась оценка выраженности хрипов.

В Шб клинической группе (п=38) при использовании бронхоскопа Фриделя в первые сутки у всех пациентов общее состояние было удовлетворительным, жалобы на кашель предъявляли 38 (100%) пациентов, из них в 10 (26,3%) случаях кашель оценен в 2 балла, в 28 (73,7%) случаях в 3 балла. В II 1а клинической группе (п=48) после оптической бронхоскопии в первые сутки общее состояние всех пациентов было удовлетворительное, 20 (41,7%) детей

жалобы на кашель не предъявляли (1 балл), в 27 (56,3%) случаях кашель был эпизодический (2 балла) и у 1 (2,1 %) пациента жалобы на кашель оценены в 3 балла.

При обследовании на 10 суткивШб группе кашель сохранялся у 11 из 38 пациентов, в Illa группе изучаемый признак отсутствовал (рис.3).

-Illa клиническая группа, п=48

-lllb клиническая группа, п=38

®0,5

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 3. Динамика выраженности симптома «кашель» в сравниваемых

группах.

Температура тела нормализовалась у всех пациентов в Illa группе к 5 суткам, в то время, как в Шб группе только к 10 суткам (рис.4).

-Illa клиническая группа, п=48

-lllb клиническая группа, п=38

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 4. Динамика выраженности симптома «температура тела» в сравниваемых группах.

Нормальная мезофарингоскопическая картина наблюдалась в Ша группе у 48 (100%) пациентов ужена 2 сутки, а в Шб группе лишь к 10 суткам(рис.5).

• Illa клиническая группа, п-48

lllb клиническая группа, п=38

0,5 -

О -

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 5. Динамика выраженности симптома «гиперемия слизистой оболочки

На 5 сутки после бронхоскопии в Шб группе хрипы выслушивались у 13 из 38 пациентов, а в Illa группе аускультативная картина соответствовала норме у всех 48 пациентов (рис.6).

0,5 -

О -

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 6. Динамика выраженности симптома «хрипы при аускультации» в сравниваемых группах.

глотки» в сравниваемых группах.

з

Illa клиническая группа, п=48

lllb клиническая группа, п=38

Таким образом, по всем оценочным признакам ранний послеоперационный период в группе детей, подвергнувшихся оптической бронхоскопии, протекал достоверно легче, чем в контрольной группе.

Для изучения отдаленных результатов мы обследовали пациентов, перенесших бронхоскопию 6 месяцев назад. Общее состояние детей не страдало (1 балл), родители и дети жалоб не предъявляли, аускультация и перкуссия были в пределах нормы (1 балл), при оториноларингологическом осмотре патологии не выявлено. Среднее значение этих признаков в Illa и Шб группах составило 1,0±0, р> 0,02.

Через год и более после перенесенной бронхоскопии было обследовано 46 пациентов из Illa и Шб групп. Жалобы отсутствовали, общее состояние детей было удовлетворительное, при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание, хрипов не было, при перкуссии легочный звук.

46 пациентам была проведена МСКТ и ВБ. В Шб группе у 3 детей были обнаружены изменения в легких: кальцинаты в ТБДв сегменте S9 слева; нижнедолевая пневмония в сегменте S6.

Ни у одного пациента после оптической бронхоскопии изменений в легких отмечено не было.

Подводя итоги результатов лечения пациентов с ИТ НДП, мы можем констатировать: методика оптической бронхоскопии превосходит традиционные методы удаления ИТ НДП как в отношении клинически значимых исходов и эффективности, так и в отношении состояния легочной ткани в отдаленном периоде.

Кроме того, способ показывает очевидные статистически достоверные преимущества непосредственно при проведении манипуляции (сокращение времени процедуры, лучшая визуализация ТБД, удобство хирурга, более легкий и точный захват и удаление ИТ) и обеспечивает объективно более легкое течение послеоперационного периода.

Выводы

1. Результаты эпидемиологического исследования показывают значительную распространенность инородных тел нижних дыхательных путей в структуре общей JIOP-патологии (в среднем 1,35% от числа всех госпитализированных детей в экстренный ЛОР стационар за 11 лет) и в педиатрической популяции среднего города России (в среднем за 11 лет 7 человек на 100 000 детского населения). За весь период наблюдения тенденция к снижению заболеваемости отсутствует.

2. Патогномоничные клинические признаки, позволяющие точно определить наличие или отсутствие ИТ трахеобронхиального дерева по жалобам, объективному статусу и данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки, практически отсутствуют. Четкой взаимосвязи между аускультативной картиной и наличием ИТ в трахеобронхиальном дереве не существует. Лишь у 30% пациентов с ИТ трахеобронхиального дерева доминирующими жалобами

являлись изменение дыхания и кашель, связанный с реактивными изменениями слизистой оболочки бронхов.

3. Разработанная методика виртуальной бронхоскопии, основанная на трехмерной обработке компьютерных томограмм, позволяет неинвазивно оценить состояние трахеобронхиального дерева до субсегментарного уровня. При этом наглядность исследования сопоставима с эндоскопическим исследованием (полное совпадение виртуальной и реальной бронхоскопической картины в отношении размера, структуры и положения инородного тела и состояния бронхов во всех наблюдениях).

4. Мультиспиральная компьютерная томография и виртуальная бронхоскопия являются высокоинформативными методами диагностики инородных тел нижних дыхательных путей у детей и имеют чрезвычайно высокую (100%) чувствительность и специфичность, ощутимо влияют на тактику лечения, позволяют избежать необоснованных манипуляций (до 55,1% случаев по нашим наблюдениям), а при необходимости выполнения бронхоскопии -спланировать технические детали операции и облегчить ее выполнение.

5. Методика оптической бронхоскопии превосходит традиционные методы удаления ИТ НДП как в отношении клинически значимых исходов и эффективности, так и в отношении состояния легочной ткани в отдаленном периоде. Кроме того, способ показывает очевидные статистически значимые преимущества непосредственно при проведении манипуляции: сокращение времени процедуры (18,5±3,9 минут против 35±6, р<0,02), лучшую визуализацию ТБД (4±0 балла против 3,1±0,5, р<0,02), удобство хирурга (3,0±0 балла против 1,97 ± 0,4, р < 0,02), уменьшение количества попыток захвата и удаления ИТ (1,5±0,7 попыток против 3,6±1,5, р<0,02), а так же обеспечивает объективно более легкое течение послеоперационного периода по всем оценочным признакам.

Практические рекомендации

1. У всех детей с подозрением на наличие инородного тела в дыхательных путях, независимо от результатов рентгеновского исследования, в обязательном порядке должна выполняться МСКТ грудной клетки, которая, при наличии соответствующего оборудования и квалификации персонала должна сочетаться с построением трехмерной реконструкции трахеобронхиального дерева и виртуальной бронхоскопией.

2. К прямым признакам ИТ НДП на МСКТ следует относить визуализацию самого инородного тела, которое определяется на аксиальных сканах и реконструкциях во фронтальной и сагиттальной проекциях в виде образования (субстрата) различной плотности на фоне воздушного просвета бронха. К косвенным МСКТ критериям ИТ относятся признаки нарушения бронхиальной проходимости, что проявляется наличием участков снижения пневматизации по типу «матового стекла» в пораженном участке легкого, иногда с наличием

малоинтенсивных очаговоподобных уплотнений в периферических отделах легкого за счет дольковых ателектазов.

3. В режиме виртуальной бронхоскопии прямые признаки инородного тела -обнаружение округлого образования в поперечном сечении бронха при интерактивной навигации по просвету, косвенные признаки - резкое сужение и обрыв просвета бронха, «препятствие» для дальнейшей навигации.

4. При подтверждении диагноза инородного тела НДП результат виртуальной бронхоскопии необходимо использовать для планирования операции и прогнозирования ее тяжести и объема. Для этого следует учитывать данные ВБ о размере, структуре и пространственном расположении инородного предмета, ширине и проходимости прилежащих бронхов, состоянии их слизистой оболочки.

5. Для удаления инородного тела из нижних дыхательных путей показано проведение поднаркозной дыхательной бронхоскопии с использованием эндоскопа и оптических щипцов, как наиболее эффективной и безопасной на сегодняшний день методики.

Публикации

1. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Плигина E.H., Кирсанов А.Н., Спиранская O.A., Лунина Е.Б.. Попов М.А., Сапаргалиева К.З. Наш опыт использования компьютерной томографии в диагностике инородных тел бронхов у детей // Радиология - 2009: Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 2009. -С.465.

2. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Плигина E.H., Ковалевская Н.И., Спиранская O.A., Лунина Е.Б.. Сапаргалиева К.З., Попов М.А. Современная диагностика инородных тел бронхов у детей // Актуальное в оториноларингологии: Материалы III научно - практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. - Москва, 2009. - С.297-299.

3. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Плигина E.H., Ковалевская Н.И, Буянов А.П.. Спиранская O.A., Лунина Е.Б., Сапаргалиева К.З., Попов М.А. Вопросы диагностики инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 5. Приложение. - С. 289 - 291.

4. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Буянов А.П., Ковалевская Н.И., Плигина E.H., Спиранская O.A.,Сапаргалиева К.З., Попов М.А., Лунина Е.Б. Диагностический алгоритм при инородных телах нижних дыхательных путей у детей // Российская оториноларингология. - 2010. Приложение 1. - С. 236-239.

5. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Буянов А.П., Ковалевская Н.И., Плигина E.H., Спиранская O.A., Попов М.А., Лунина Е.Б, Сапаргалиева К.З. Диагностическая тактика при инородных телах бронхов у детей // Наука и

практика в оториноларингологии: Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов. -М., 2010. - С.313-314.

6. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Шишина В.Ю., Карпов Г.В., Ковалевская Н.И., Плигина E.H., Спнранская O.A. Диагностический протокол при инородных телах трахеобронхиального дерева у детей //Тольятгинская осень 2010: Материалы III научно - практической конференции. - Тольятти, 2010. -С.237.

7.Спнранская O.A., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Карпов Г.В., Резник И.С., Ермолаева Т.А. Анестезиологические аспекты при удалении инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - Санкт-Петербург, 2011 - С.367-371.

8. Спнранская O.A., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Применение оптической дыхательной бронхоскопии при удалении инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Оториноларингология - Бас, МойынХирургиясы. -2011.-№ 3-4.-С.93 -94.

9. Спнранская O.A., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Современное анестезиологическое обеспечение дыхательной бронхоскопии // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием. - Оренбург, 2011,- С. 211-215.

10. Спнранская O.A., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Инородные тела нижних дыхательных путей у детей по материалам оториноларингологического отделения Клинической больницы №5 за 2006-20 Юг. // Тольятгинская осень 2011: Материалы IV научно - практической конференции. - Тольятти, 2011. -С.151-152.

11. Спнранская O.A., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Возможности оптической дыхательной бронхоскопии при удалении инородных тел трахеобронхиального дерева // Материалы IV научно - практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. - Москва, 2011. - С.140-141.

12.Спиранская O.A., Чернышенко И. О., Гулина Е.В., Русецкий Ю.Ю. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Материалы X Всероссийского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва, 2011.-С. 281 -282.

13. Русецкий Ю., Спнранская О., Гулина Е. Неинвазивная диагностика инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Врач. -№ 11 - 2011. - С. 73 -76.

14. Русецкий Ю.Ю., Спнранская O.A., Чернышенко И.О.. Распространенность и структура инородных тел нижних дыхательных путей на современном этапе и их связь с бронхолегочными осложнениями И Российская оториноларингология - № 5 - 2011. -С. 136 - 140.

15. Спиранская O.A. Возможности виртуальной бронхоскопии в диагностике инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Российская оториноларингология. - № 1 - 2012. -С. 159 — 162.

16. Русецкий Ю.Ю., Спиранская O.A., Чернышенко И.О., Гулина Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография и виртуальная бронхоскопия как метод топической неинвазивной диагностики инородных тел нижних дыхательных путей у детей // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России.- Санкт-Петербург 2012 г. - ТII., С.100 - 102.

17. Спиранская O.A., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Современная структура инородных тел нижних дыхательных путей у детей Самарской области // Педиатрия имени Г.Н. Сперанского. — №2 - 2012. - С. 143 - 146.

18. Русецкий Ю.Ю., Ренц H.A., Чернышенко И.О., Спиранская O.A., Гулина Е.В., Буянов А.П. Современная диагностика инородных тел бронхов у детей с позиции доказательной медицины // Тольятгинская осень 2012: Материалы V научно — практической конференции. — Тольятти, 2012. - С. 182-185.

19.Русецкий Ю.Ю., Спиранская O.A., Чернышенко И.О. Сравнительная оценка методов удаления инородных тел нижних дыхательных путей // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы XI Всероссийского конгресса оториноларингологов. -М., 2012. - С.281-282.

Список сокращений

ВБ - виртуальная бронхоскопия

ИТ — инородное тело

KT - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НДП - нижние дыхательные пути

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТБД - трахеобронхиальное дерево

Подписано в печать 14.01.13. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № г0756 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 3(495)782-88-39