Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острая послеоперационная эмпиема плевры (прогнозирование, профилактика и лечение)

^ и ь 9 а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

На правах рукописи УДК 616.25 - 002.3 - 073-084-09 '

ПАВЛОВ ЮРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСТРАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

(Хирургия - 14,00.27)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Носкэа - 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии вн. И.М. Сеченова

Научный руководитель: •доктор медицинских наук, профессор Л.В. Успенский.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Д.В. Белокриницкий.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.11, Недвецкая доктор медицински наук, профессор Г.М. Сыаков

Ведущая организация:

Институт хирургии им, A.B. Вишневского Российской АМН

Защита состоится « -f 1992г.

часов на заседании специализированного Совета Д 0740509 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова /г. Москва, ул. Б.Пироговская.д. 2/6 /.

С диссертацией ионно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова / г. Москва, Зубовская площадь,д.I /.

Автореферат разослан 11" \ 1992г.

Учёный секретарь специализированного совета

■ доктор медицинских наук Н.С, Королёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

альность темы. Послеоперационная эмпиема плевры - тяжелое и частое осложнение оперативных вмешательств на легких. При этом в связи с расширением показаний к хирургическому лечению заболеваний легких, увеличением чис. . больных пожилого и старческого возраста и возрастанием удельного веса расширенных и комбинированных операций в последние годы тенденции к снижению этого осложнения не наблюдается (Б.А.Королев, 1982, А.Х.Трахтенберг, 1984).

Частота развития эмпием плевры после операций на легких, по данным ряда авторов, составляет 6,7-15% (Ю.В.Бирвков и соавт.,1988; С.Н.Григорьева и соавт.,1988; Л.Э.Ламм и соавт.,1988; Г.Д.Меладзе и соавт.,1988; К.А.Цыбырне и соавт., 1988; Goldstrow 1960; Mello Teggia ,1983; Odell ,1985). Особенно высок удельный вес эмпием плевры у лиц, оперированных по поводу острых и хронических нагноительных заболеваний легких, распадающихся опухолей и ретростенотических абсцессов, у которых он достигает 23-34% (Ф.Г..Углов,I9&7; И.С.Нолесников,1973; Г.Д.Иоселиани,1977; Н.Ш.Чхе-тия,1980; Х.К.Бронская,1986; Caneron 1977; shavmon 1977; Goldstrow 1980).

Летальность от послеоперационной эмпиемы нередко достигает 19,5-26% ( Mahdavian 1975; Homkins 1978). Отдельные хирурги сообщают о более высоком проценте, который приближается к 40-44 ( Spreafico 1984).

Больные с эмпиемой даже в случаях благоприятного течения нуждаются в длительном лечении в стационаре. Это ведет к значительным экономическим затратам. По данным Б.С.Савельева (1979), среднее количество к/дней в хирургическом стационаре а РСФСР у больного составляет 41,1 к/день.

В связи с высоким удельным весом частоты гнойных осложнений в

плевре при хирургических вмешательствах на легких (пневмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии, атипические резекции легких и др.), профилактике и своевременному их лечению принадлежит большое значение .

Методы профилактики и лечения недостаточно эффективны в тех случаях, когда они применяются без должного учета патогенетических механизмов развития данного осложнения, имеют одностороннюю направленность действия, не учитывают основных факторов риска, при наличии которых эмпиема плевры развивается наиболее часто.

Таким образом, разработка и изучение способов прогнозирования развития эмпиемы плевры после радикальной операции на легком, сравнительная оценка наиболее действенных современных методов профилактики этого осложнения, а также разработка дешевого в экономическом плане алгоритма профилактических и лечебных мероприятий, более рациональная их комбинация в зависимости от степени тяжести имеющихся у легочного больного факторов риска, имеет актуальное и практически важное значение.

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи данной работы. Цель исследования. Изучить возможность индивидуального прогнозирования развития острых послеоперационных эмпием плевры; разработать более эффективную схему их профилактики и лечения. Задачи исследования.

1. Выделить факторы риска и изучить их значение в развитии послеоперационных эмпием у больных с опухолями и хроническими нагно-ительными заболеваниями легких.

2. Изучить влияние имцуномодуляторов декариса и дибазола на показатели Т и В систем иммунитета и определить их место в профилактике острых эмпием плевры.

3. Уточнить роль низкочастотного ультразвука в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению эмпием плевры у больных

с повышенным риском ее развития.

4. Обосновать возможность применения в йослеоперационном периоде у больных с развившейся тотальной эмпиемой плевры ранних рето-ракотокий и повторных открытых санаций плевральной полости.

5. Дать оценку экономической эффективности предложенным методам профилактики и лечения острой послеоперационной эмпиемы плевры.

Научная новизна. На основании выявленных факторов риска разработана рациональная система индивидуального прогнозирования развития острых послеоперационных эмпием плевры. Предложен комплекс профилактических мероприятий, включающий низкочастотный ультразвук, иммунопрофилактику и сочетание обоих методов, основанный на индивидуальной оценке прогностических факторов. Внедрена методика выполнения ранних реторакотомий и повторных открытых санаций плевральной полости у больных с уже развившейся эмпиемой плевры.

Практическая значимость работы. Исследование выявило, что применение системы индивидуального прогнозирования развития острых послеоперационных эмпием плевры у больных с опухолями и хроническими нагноительными заболеваниями легких и своевременное использование предложенных в зависимости от величины показателя риска методов профилактики, позволяет значительно уменьшить частоту развития этого осложнения (с 8,65% до 1% в данной работе).

Комплекс методов профилактики, примененных в работе, включающий воздействие на иммунный статус малых доз иммуномодудяторов и обработку плевры низкочастотным ультразвуком у больных с повышенным риском развития эмпием, способствует более гладкому течению послеоперационного периода, снижает сроки лечения в стационаре и ведет к меньшим финансовым затратам.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней № I первого лечебного факультета Московской Медицинской Академии им.И.М.Сече-

нова (Москва, 1991 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на листах машинописи, иллюстрирована 8 таблицами, 4 рисунками, I фотографией. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 189 источника, в том числе 55 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах обследования и лечения 467 больных с опухолями и нагноительными заболеваниями легких, находив шихся в Факультетской хирургической клинике им.Н.Н.Бурденко с 1982 по 1991 годы.

Мужчин было 401, женщин - 66. Возраст обследованных больных варьировал в следующих пределах: до 39 лет - 26 больных, от 40 до 59 лет - 336 больных и после 60 лет - 105 больных. Центральным раком легкого страдало 193 больных. Из них эндобронхиально-экзофит-ная форма роста имелась у 130 больных, эндобронхиально-эндофитная • у 30, перибронхиально-узловая - у 23 и перибронхиально-разветвлен-ная Форма роста - у 10 больных. Вторая стадия (Т^ % Мо) центрального рака легкого была констатирована у 29 больных, третья ста< ■ дия (Т^ ^ % з Мо)- у 164. У 27 больных с центральным раком имело место нагноение в ателектазе.

Периферический бронхогенный рак был установлен у 219 больных. При этом полостная форма роста (распад ткани опухоли) наблюдалась у 45 больных, внутридолевая - узловая форма роста - у 163, диффуз-но-развет'вленная форма - у остальных II больных. Второй стадией периферического рака (Т^ £ Мо) страдало 144 больных, третьей стадией (Т^ ¡) 3 Мо) - 105 больных.

Остальные 55 пациентов имели хронические нагноительные процессы в легких. Хронические, одиночные или множественные абсцессы легкого наблюдались у 35 больных; цилиндрические и мешотчатые брон-хоэктазы с локализацией процзсса в одной или двух долях - у 20.

При бактериологическом исследовании бронхиального секрета, проводимом в до- и послеоперационном периодрос, у большинства больных в посевах имелись ассоциации гноеродных микробов. При этом преобладающий рост зеленящего стрептококка имел место у 83,3% больных, золотистого стафилококка - у 12,3$, протея - у 4,3&.

Всем 467 больным были выполнены радикальные операции: 223 пневмонэктомии, 213 лобэктомий, 18 билобэктомий, 13 лобэктомчй с циркулярной резекцией главных бронхов.

На операции у 370 больных плевральная полость была свободна от спаек, у 40 больных имелся частичный спаечный процесс и у 57 -плевральная полость была облитерирована полностью.

Детальное клиническое исследование всех 467 больных, анализируемых в работе, включало в себя наряду с общепринятыми физикаль-ными и лабораторными методами исследования, применение современных инструментальных и лабораторных методов, которые позволяли детализировать основной диагноз, стадию и распространенность патологического процесса, определять функциональную и онкологическую опера-бе льность, выявлять степень тяжести сопутствующих заболеваний. В этих целях всем больным проводили необходимые биохимические исследования крови; выполнялись повторные бактериологические и цитологические исследования бронхиального секрета; в динамике анализировались показатели функций шейного дыхания и электрокардиограммы.

Из рентгенологических методов, помимо обзорной рентгеноскопии и рентгенографии з прямой, боковой и косах проекциях и томографии, которые выполнялись всем больным, по показаниям осуществлялась компьютерная томография.

- б -

Для уточнения основного патологического процесса и степени тяжести вторичных воспалительных изменений в бронхах выполнялась фибробронхоскопия (бронхоскоп фирмы " Dliapus "), в процессе которой забирался материал для цитологического, либо гистологического исследования, производились смывы с бронхиальной стенки для бактериологического исследования. По показаниям производилась чрезброн-хиальная пуккционная биопсия лимфотических узлов и образований средостения. При подозрении на периферический рак с внутридолевой или субплевральной локализацией выполнялась трансторакальная игло-вая аспирационная биопсия под контролем рентгенотелевизиошой установки или компьютерного томографа.

У 302 больных имелись заболевания других органов и систем. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (180 больных). У многих из них тяжесть заболевания сердечно-сосудистой системы давала основание относить их к разряду конкурирующих или сочетаниях. Второе место по частоте занимали фоновые или сопутствующие заболевания дыхательной системы. Среди них наблюдались хронический деформирующий двухсторонний обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероэ. Дыхательная недостаточность I степени имела место у 25,4$ больных, П степени - у 44,3$, Щ степени - у 30,3$.

Для характеристики иммунологического статуса изучались показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов А,14,в проводили методом простой радикальной имыунодиффузии по Manclni а содержание циркулирующих иммунных комплексов методом Dieeon . Определение содержания Т, Та и В лимфоцитов основывалось на реакции розеткообразования с эритроцитами барана по методу Jondal . Исследовались также по~-казатели фагоцитоза (фагоцитарные индексы и числа, коэффициенты фагоцитарного числа, индексы бактерицидности нейтрофилов) и комплемент.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Профилактика гнойно-деструктивных послеоперационных осложнений в плевре у всех анализируемых в работе больных проводилась по единому плану и включала в себя комплекс профилактических мероприятий, которые осуществлялись до операции, в процессе ее выполнения и в послеоперационном периоде. В дооперационноы периоде основное значение придавалось мероприятиям, направленным на уменьшение степени воспалительного процесса э бронхах и в легком, ликвидации гнойной интоксикации, снижении степени тяжести дыхательной недостаточности, повышению защитных и резервных сил организма, а также нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы и функционального состояния паренхиматозных органов. Особое значение отводилось лечению первичных или вторичных воспалительных процессов в легочной ткани и в бронхах. В этих целях больным назначались сеансы аэрозольной терапии растворами бронхе-,цуколитиков, протеаэ и антибиотиков широкого спектра действия или антибиотиков в зависимости от степени чувствительности к ' м высеваемой микрофлоры. При выраженных воспалительных изменениях, как первичного, так и вторичного гонеза, выполнялись повторные санационные бронхоскопии с промыванием бронхов растворами антисептиков (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,02%), антибиотиков, протеаз.

Операции на легком производили после максимально возможного в каждом конкретном случае уменьшения степени воспалительных изменений в легком и ликвидации явлений интоксикации.

Основываясь на исследованиях М.И.Кузина,1983, Kaiser ,1986;

Van Scoy Д987; Fry ,1988, всем больным в процессе доопе-рационной премедикации парэнтерально за 30-60 минут перед началом операции, а также в процессе выполнения основных ее этапов (гшев-молиз, выделение сосудов и бронхов легкого или его доли и их обра-

ботки), вводились антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из бронхиального секрета. При отсутствии данных о чувствительности флоры, использовались антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Эти мероприятия способствовали достижению более высокой концентрации антибиотиков к моменту выполнения основных этапов оперативного вмешательства.

На завершающем этапе (после удаления доли или всего легкого) в целях лучшей санации плевральная полость перед ее дренированием и зашиванием заполнялась растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02%, фурацилин 1:5000) и промывалась.

В послеоперационном периоде профилактические мероприятия в отношении возможных воспалительных осложнений в плевральной полости продолжались. Особое значение при этом придавалось местной и общей антибиотикотерапии, методам, способствующим максимальному и быстрому расправлению.оставшихся частей легкого (при лобэктомии), различным методам санации бронхов (включая эндоскопическую), а также сердечно-сосудистой терапии, коррекции нарушений гомеостаза, профилактике тромботических осложнений, лечебной гимнастике, ранней активами больных.

Для оценки эффективности методов профилактики эмпием плевры были выделены две группы больных. Первую группу (контрольную) составили 347 больных, находившихся в ФХК им.Н.Н.Вурденко с IS82 по 1987 годы и 20 больных, находившихся в ФХК им.Н.Н.Вурденко в 1991 году. Профилактика послеоперационной эмпиемы у них проводилась по изложенной выше схеме. У второй группы больных (основной) из 100 человек в комплекс профилактических методов дополнительно были включены.иммунопрофилактика и обработка плевры (интраоперационно) низкочастотным ультразвуком. Эти больные находились в ФХК им.Н.Н. Бурденко в 1988 - 1991 годах.

В цзлях изучения основных причин послеоперационной эмпиемы плевры проведен ретроспективный анализ 347 историй болезни больных с гнойными и онкологическим!! заболеваниями легких, которые находились в ФХК им.Н.Н.Бурденко в 1982 - 1987 годах.

При этом удалось выделить 10 групп факторов риска, способных осложнить течение послеоперационного периода и вызвать развитие послеоперационной эмпиемы: возраст больного, характер основного заболевания, длительность заболевания, распространенность патологического процесса, стадия рака легкого по системе ТИ, стадия гнойного процесса (обострение, ремиссия), конкурирующие, сочетан-ныэ или сопутствующее заболевания, характер высеваемой микрофлоры бронхов, СОЭ, количество лейкоцитов периферической крови.

Выбор факторов риска не являлся случайным и в целом соответствовал тем факторам, которые применялись в исследованиях В.И.Ало-столоза,1979; С.С.Кольчупа,I980; Н.Ш. Чхетия,1983, посвященным аналогичным вопросам прогнозирования и профилактики гнойных плевральных осложнений.

С учетом градации этих факторов, насчитывающих 32 клинических признака, была разработана система индивидуального прогнозирования развития послеоперационных эмпием. 3 основу исследования положен метод нормирования интенсивных показателей по Байесу, позволивший разработать для кшхдого из факторов риска прогностический коэффициент и, тем самым, уточнить его место в развитии анализируемого осложнения.

Нормированный интенсивный показатель (НИЛ) рассчитывали по формуле:

НИЛ . Л." , где Ы

Г - интенсивный показатель частоты развития послеоперационной эмпиемы в процентах при различных градациях факторов риска;

М - нормирующий показатель, отражающий общее число осложнений в процентах ко всей группе больных.

Неравнозначность факторов риска потребовала для каждого из них расчета прогностического коэффициента (X), который определяли по формуле:

X = НИП х Р , где Р - показатель относительного риска, определяемый как соотношение максимальной и минимальной частоты осложнений в пределах каждого фактора риска.

Факторы риска, определяющие степень вероятности развития послеоперационной эмпиемы, представлены в таблице I.

В итоге, ориентируясь на цифровые величины данной таблица, для каждого конкретного больного вычислялся суммарный нормированный показатель риска К. по следующей формуле:

Я - , где

■£х1-10 - суша прогностических коэффициентов по каждому из факторов риска;

■£Р - сумма показателей относительного риска, равная (290,32).

В процессе проведенных исследований, установлена пряыопропор-циональная зависимость между частотой и тяжесть» послеоперационной эмпиемы плевры и величиной суммарного нормированного показателя риска Я . В зависимости от величины показателя £ можно ввделить четыре группы больных, у которых частота развития гнойных осложнений в плевре колебалась в широко» диапазоне.

Первую группу составили 247 больных, показатель риска £ у которых был < 2. Послеоперационная эмпиема отмечена у 3 больных этой группу, что составило 1,21$.

Ко второй группе отнесены 20 больных с показателем риска £ от 2 до 4. Послеоперационная эмпиема плевры наблюдалась у I боль-

Таблица I

Факторы риска, определяющие степень вероятности послеоперационной эмпиемы плевры

Факторы риска

НИР

!

Возраст А. до 39 лет

больного Б. от 40 до 59 лет

В. старше 60 лет

Основное заболевание

A. Б.

B. Г.

1:

бронхоэктазия хронический абсцесс перифер. рак без распада

с распадом центральн.рак без ателектаза (нагноение в ателектазе)

Длительность А. от I мес. до 6 месяцев анамнеза Б. от 7 мес. до I года

В. свыше I года

0,64 I 08 0.7Й 1,69 1,08 1,62 1,31

0/J6 1,54 2^45 0,73 8j25 55 52,8 84.7 ьЛь 1^4.75 40 Л5 4&3.75

1,0 I 12 1,12 1,12 . 1,25

Распространен- А. сегмент

ность патоло- Б. поражена одна доля гического В. две доли процесса Г. все легкое

1,12

3 37

4 62

4,61 4,12 13,88 19,03

Стадия рака

А. 2 (TI-2 № I Ыо) Б. 3 (TI-2 № 2,3 Мо)

0,16 1)56

9,79 1.56 it,2?

Стадия гнойного А. обострение процесса Б. ремиссия

11,56 11,56 133,63

Рост патогенной А. микрофлоры б.

отсутствие роста наличие роста

0,62 1,56

2,66 1,64 4,4

СОЭ (ым/час)

A. до 10

Б. от 10 до 19

B. от 20 до 29 Г. свыше 30

0,06 173,33 10,4 3'17 549.46

10,40 1802,63

A. 5x10 7л - 9x10 у/л ' 0,29 Б. 10x10 9/л - 15x10 9/л '7,0

B. свыше 15x10 9/л 7,7

Количество лейкоцитов крови

26,55 7,7

185,85 204,44

Конкурирующие, А. болезни печени, почек 0,44 1,98

сочетанныв и Б. сердечно-сосуд. системы 0,76 4,5 3,42 сопутствующие В. дыхательных путей (брон-

заболевания хит, эмфизема, пневмосклероз) 1,98 8,91

НИП - нормирующий интенсивный показатель. Р - показатель относительного риска. X - прогностический коэффициент риска.

ного {Ъ%).

Третья группа была представлена 40 большая. Суммарный прогностический показатель Д. у них находился в пределах 4,1 - 6. Эмпиема плевры осложнила течение послеоперационного периода у 8 больных этой группы (20%).

К четвертой группе были отнесены остальные 40 больных, прогностический показатель риска ]? у которых был > 6. В послеоперационном периоде острая эмпиема возникла у 18 больных, что составило 4552,

Таким образом, прогностически неблагоприятными в отношении частоты развития послеоперационной эмпиемы оказались 2, 3 к особенно 4 группа больных, у которых показатель риска Я был > 2.

В целом из 347 больных, находившихся в ФХК им.Н.Н.Бурденко с 1982 по 1987 годы, острая послеоперационная эмпиема плевры развилась у 30 больных (8,65$). В то время как у 100 больных 2-4 групп с показателем риска К > 2, эмпиема развилась у 27 больных.

В соответствии с подученными данными, всем больным с повышенным риском развития эмпиемы плевры вышеизложенная схема профилактических мероприятий была расширена.

Начиная с 1988 года, больным 2-4 прогностических групп в схему лечения дополнительно были включены имцуномодуляторы и ультразвуковая обработка ыедиастинальной и париетальной плевры. Выбор этих методов осуществлялся индивидуально на основании обнаруженных в процессе обследования больных величин прогностических показателей риска 6 .

В настоящей работе проведен анализ результатов лечения 100 больных с опухолями и хроническими нагноительныыи заболеваниями легких, которые были подвергнуты радикальному оперативноцу лечению в 1988 1991 годах.

При этом:

I. 20 больным, у которых показатель риска £ находился в пределах

.от 2 до 4, схема профилактических мероприятий была дополнена иммунопрофилактикой малыми дозами иымуномоду-чяторов.

2. 40 больным с показателем риска Я от 4,1 до б - интраоперацион-ной обработкой плевральной полости низкочастотным ультразвуком.

3. Остальным 40 больным с показателем риска ?_>6 - комбинацией двух предыдущих методов.

В последние года в целях иммунопрофилактики послеоперационных гнойно-деструктивных осложнений при различных хирургических заболеваниях применяются воздействия на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета (Г.И.Лукомский и соавт.,1965; И.И.Тммоцук и соавт.,1985; В.К.Островский,1987; Б.В.Бирюков и соавт.,1988; А.Л.Костюченко,1939), В настоящей работе изучено влияние малых доз иммуномодуляторов на течение послеоперационного периода. Одновременно с используемыми в клинике методами профилактики, у 10 больных был применен дибазол и у 10 - декарис. Последний назначался.по 25 мг в сутки ежедневно в течение 7 дней до операции и 7 дней после ее выполнения. Дибазол - в те же сроки до- и послеоперационного периода по 0,02 г ежедневно.

Контрольную группу для оценки эффективности иммунопрофилактики составили 20 больных с такими же показателями риска £ (т.е. от 2 до 4), как и в основной группе.

Контроль показателей иммунитета у всех 40 больных проводился по единой схеме (в дооперационном периоде, на 7, 14 и 21 сутки после операции).

У больных определялось содержание в крови Т, ТА и В лимфоцитов, теофиллинустойчивых лимфоцитов. А, Ы, С - иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Изучались тито комплемента и показатели фагоцитоза (фагоцитарные индексы и числа, коэффициенты фагоцитарного числа и индексы бактерицидности нейтрофилов).

У всех 40 обследованных больных в предоперационном периоде ■имелся приблизительно одинаковый иммунологический фон. Существен, ных сдвигов в показателях клеточного и гуморального иммунитета не выявлено.

В послеоперационном периоде тотальная эмпиема плевры развилась у одного больного после пульмонэктомии, которому иммунопрофилактика не производилась.

Анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета выявил селективное действие примененных в работе иымуномоду-лирущих препаратов на различные звенья иммунного ответа. Декарис способствовал повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, росту индекса их бактерицвдности. Дибазол в еще большей степени, чем декарис повыпал фагоцитарную активность нейтрофилов. Оба препарата повышали содержание циркулирующих иммунных комплексов. Отмечено преобладающее влияние декариса на теофилличустойчивые клетки, под действием которого число их снижалось.

Таким образом, включение в схему предоперационной подготовки инцуноыодуляторов у данной группы больных способствовало повышению резервных функций клеточного иммунитета и, опосредованно, ре-паративных возможностей организма в послеоперационном периоде, что, по-видимому, и способствовало существенному уменьшении частоты гнойных осложнений.-

Другим 40 больным, находившийся на лечении в клинике в тог же период времени (т.е. с .1988 по 1991 год), но с более высоким прогностическим показателем риска Е. (от 4,1' до б) в схему профилактических методов была дополнительно включзна обработка париетальной и медиастинальной плевры низкочастотным ультразвуком. Применение, ультразвука определялось, в первую очередь, высокий его бактерицидным и бактериостатичесюш свойствами. При атом учитывалась также его особенность стимулировать процессы заживления и улучшать диф-

фузию антибиотиков и антисептиков в озвучиваемые ткани (И.Е.Эль-пинер,1973; М.И.Перельман и соавт.,1979; Л.А.Ситко,1981; А.л.Орло-ва,1982; А.М.1уркменев,1983; В.М.Сергеев и соавт.,1984; Г.Д.Магасос и соавт.,1988).

В работе использовали серийный ультразвуковой генератор УРСК-7Н с амплитудой колебаний волновода 80-85 мкм и частотой колебаний 26,4-26,6 кгц. Продолжительность озвучивания состазляла 10 минут. Это позволяло получать, учитывая конструктивные параметры аппарата, импульсы давления в зоне кавитации от 100 до 300 а' мосфер, локальное повышение температуры до 700 гр.С и высвобождение активных Н+ и ОН"" ионов, существенно влияющих на окислительно-восстанови-тельше процессы в микробной клетке и ведущих к ее гибели.

Результаты параллельно проведенных бактериологических исследований, свидетельствуют о полном отсутствии роста микрофлоры в конце сеансов ультразвуковой обработки плевры у всех 40 больных"' этой группы. Без указанного ультразвукового озпучавания посевы с поверхности плевры были стерильны лишь в 50$ случаев-

У всех радикально оперированных больных, которым производилась . санация плевры ультразвуком, имелось гладкое послеоперационное течение. В противоположность этому, в контрольной группе из 40 больных с такими же показателями риска 5. (от 4,1 до 6), но без интра-операционного применения низкочастотного ультразвука, эмпиема плевры осложнила течение послеоперационного периода у Б больных, что составило 20$. '

Третью группу, также как и вторую, из 40 человек составили наиболее тяжелые в прогностическом плане больные. Коэффициент рис- . ка ^ у них был > 6. В этой группе у 6 больных имелись множественные абсцессы на фоне выраженных цкрротачзских изменений в легком и адгезивного процесса в плевре. У 9 из 18 с центральным раком -выраженное нагноение в ателектазе и у 7 из 16 больных периферичес-

ким раком - распад опухоли с образованием канкрознога абсцесса.

Больным этой группы стандартные профилактические методы до поднялись комбинацией иммунопрофилактики малыми дозами им^-номодулято--» ров по изложенной выше схеме с иитраоперационной обработкой плевры низкочастотным ультразвуком перед зашиванием саны грудной стенки.

Острая послеоперационная эмпиет развилась только у рдного больного данной группы с множественными абсцессами легкого, с прогностическим показателем риска ? - 8,7.

В противоположность этому, в контрольной группе у такого se числа больных с показателем риска R больше 6 острая эмпиема имела ыасто у 18 больных, что составило 45%,

Таким образом, включение в схему профилактических методов им-ыуномодулятерэв и интраоперационной обработки плевры низкочастотным ультразвуком у больных с повышенным риском развития острой за-пнеш плевры (показатель риска R>2) значительно уменьшают частоту развития этого тяжелого гнойного осложнения в послеоперационном периоде (по нашим данным с 8,65$ в контрольной группе до 1% у 1СЮ больных в основной).

Наши наблюдения за оперированными больными, у которых эмпиема плевры, несмотря на полный объем всех профилактических методов, все же возникла, позволяют прийти к заключению с том, что ранняя диагностика этого осложнения и, особенно, адекватное его лечение нередко представляет определенные трудности и требуют дальнейшего совершенствования.

Из ранних признаков начинающейся послеоперационной эмпиеыы о es начала обычно свидетельствуют: необычно быстрое и интенсивное накопление плеврального выпота, наскотря на частые повторные его аспирации; изменения прозрачности экссудата; повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр; увеличением числа нейтрофильньос лейкоцитов в периферической крови; неоднородная ин-

тснсивность рентгенологической тени в плевральной полости с отдельными горизонтальными "висячими" уровнями жидкости на ее фоне. Регулярный и своевременный бактериологический контроль в этих случаях обычно подтверждает рост патогенной микрофлоры в посевах из плевральной полости.

Методика лечения послеоперационной эмпиемы плевры на ранних стадиях ее развития у большинства анализируемых больных мало отличалась от общепринятой и в целом соответствовала тем способам, которые в настоящее время наиболее часто применяются в пульмонологической практике.

Наиболее действенными методами местного лечения, по данным наших исследований, оказались следующие:

1. Одно- или двухкратная аспирация инфицированного плеврального выпота с адекватной заменой его растворами антисептика (хлор-гексидин или фурацилин) или антибиотика широкого спектра действия.

2. Полная аспирация плеврального экссудата; дре; дровйние плевральной полости двумя дренажами, установленными во 2 межреберье по средне-ключичной и в 7-8 по задне-аксилярной или скапулярным линиям с последующим проточным или фракционным промыванием плевральной полости растворами антисептика на протяжении последующих 2-3 суток.

Описанные методы в комбинации о общей терапией антибиотиками, . общеукрепляющим лечением, коррекцией нарушенного гомеостаза, сердечно-сосудистой терапией, лечебной физкультурой у большинства анализированных больных, у которых послеоперационный период осложнился эмпиемой, позволяют своевременно купировать гнойно-деструк- • тивный процесс и ведут к существенному снижению числа дней пребы- . вания в стационаре.

Вышеприведенная методика лечения эмпиемы, развившейся после радикальных операций в наших наблюдениях оказалась эффективной у 12 больных» У которых имело место зта осложнение, что составило 37,5$. У ряда больных существенной положительной динамики отмечено не было и лечение затягивалось на более длительные сроки.

Анализ причин неудач показал, что при выраженных воспалительных изменениях в плевре, наличии большого количества фибринозных наложений, сгустков крови, "разграничении" ранее свободного экссудата на отдельные полости фибринозными тяжами и пленками, высокой вирулентности гноеродных аэробов в ассоциациях с неспорогенныш анаэробами ввиеприведенные методы лечения оказываются малоэффективными. Так, у 10 больных, то есть в 31,3$ случаев существенного эффекта от лечения получено не было.

В связи с этим у-всех этих 10 больных была применена открытая санация'плевральной полости, состоящая из открытого лаважа с последующей обработкой поверхности плевра низкочастотным ультразвуком.

. Сущность этого метода лечения острой эмпиемы состояла в следующем:

1. Под общим эндотрахеальным или эндобронхиальным комбинированным обезболиванием производилась передне-боковая или боковая рето-ракотошя на протяжении 10-15 си (последняя выполнялась либо по линии послеоперационного шва, либо на 1-2 межреберье книзу); ребра раздвигались на ширину 6-8 см.

2. Плевральная полость механически освобождалась от фибринозных наложений и возможных сгустков крови, осуществлялась тщательная ревизия, включающая ревизию области культи резецированного бронха и ушитых сосудов и затем проводился открытый лаваж плевральной полости 6-8 литрами раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидин).

3. • После механической обработки полость плевры вновь заполнялась

растворами антисептика и с помощью ультразвукового генератора УРСК-7Н в течение 10 минут производилась окончательная санация париетальной и медиастинальной плевры.

4. После санации и повторного дренирования рана грудной стенки зашивалась наглухо.

Метод открытого лаваяа и ультразвуковой санации в растворе антисептика способствовал более полному удаление фибринозных наложений, более адекватной санации и существенному уменьшении воспалительного процесса в плевре.- При бактериологическом исследовании у всех 10 больных в посевах с плевры, выполненных в конце сеанса санации, роста патогенной микрофлоры получено не было.

Следует отметать, что всем десяти больным для ликвидации острого воспалительного процесса потребовались повторные сеансы открытой санации, которые проводились с интервалом в 2-3 дня. При этом для полной ликвидации воспаления 7 больным было выполнено 2 сеанса открытого лаваяа и ультразвуковой санации, 2-3 сеанса, 1-4 сеанса.

Существенных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, увеличения явлений дыхательной недостаточности, сдвигов в показателях гомеостаза, несмотря на повторные открытые санации и лаваж, отмечено не было. В последующем рецидивов воспалительного процесса в плевре, как в ближайшие, так и отдаленные сроки не наблюдалось.

В работе установлено, что система прогнозирования и разработанная на ее основе схема методов индивидуальной профилактики и лечения ведет не только к снижению частоты развития эмпиемы плевры, более эффективному ее лечению, но и к положительной динамике основных экономических показателей.

Исследования, выполненные на основании вычисления основных и стандартных экономических показателей, применяемых в медицинской практике (средние размеры национального дохода на I человека, величины дневного пособия по временной нетрудоспособности, стоимость пребывания и лечения больного в стационаре торакального отделения) свидетельствуют о том, что экономическая эффективность от рекомендуемых наш методов прогнозирования, профилактики и лечения острых эмпием достаточно велика. Годовой экономический эффект в расчете на фактическое внедрение (100 больных) составил 28,5 тысяч рублей (в ценах 1390 года).

В 1991 году после завершения работы указанный метод открытого лечения острых послеоперационных эмпием плевры был применен еще у трех больных. Результаты лечения аналогичны результатам,приведенным в диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Система индивидуального прогнозирования острой послеоперационной эмпиемы плевры, основанная на определении суммарного нормированного показателя риска, позволяет выделить четыре прогностические группы, наздая из которых характеризуется определенным диапазоном величин вероятности гнойно-деструктивных осложнений и диктует конкретную схеку профилактических мероприятий.

2.Показателя клеточного и гуморального звеньев иммунитета при на-гноительных и опухолевых поражениях легких у большинства больных в целом соответствуют нормальным параметрам. Вместе с тем, включение в комплекс профилактических мер имыуномодуляторов ве-

■ дет к повышению фагоцитарной активности и индекса бактерицидно-сти нейтрофилов, увеличению содержания циркулирующих иммунных комплексов и снижению количества теофиллинустойчивых клеток в

периферической крови, что способствует повышению резервных функций клеточного иммунитета и, опосредованно, репаративных возможностей организма в послеоперационном периоде.

3. Обработка париетальной и медиастинальной плевры низкочастотным ультразвуком в комбинации с растворам антисептиков на завершающем этапе операции способствует хорошей санации плевральной полости и существенно снижает частоту эмпием з послеоперационном периоде.

4. Быстрое образование плеврального экссудата после повторных и частых его аспираций, изменение прозрачности выпота, появление горизонтальных уровней на фоне рентгенологической тени экссудата в сочетании с клиническими и лабораторными признаками воспалительного процесса свидетельствуют о начинающейся послеоперационной эмпиеме плевры и требуют применения специального комплекса лечебных мероприятий.

5. На начальных стадиях развития послеоперационной эмпиемы полная аспирация экссудата,замена его растворами антисептиков, закрытый фракционный или проточный лаваж способствует своевременной ликвидации воспалительного процесса. При тяжелых гнойно-деструктивных изменениях в плевре более эффективным является: ре-торакотомия, открытый лаваж и обработка поверхности плевры низкочастотным ультразвуком в комбинации с растворами антисептиков. Воспалительные изменения при этом купируются более быстро, предотвращаются тяжелые осложнения и снижаются экономические затраты на лечение больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема индивидуального прогнозирования и профилактики острых эмпием после радикальных операций по поводе злокачественных новообразований и нагноительных процессов в легких способствует снижению частоты гнойно-деструктивных внутриплевральных осложнений.

2. В целях прогнозирования послеоперационной эмпиемы целесообразным является определение индивидуального прогностического коэффициента риска на основании имеющихся у больного факторов риска.

3. Больным с нормированным прогностическим коэффициентом риска £

в диапазоне от 2 до 4 применяемый в пульмонологической практике комплекс профилактических методов рекомендуется сочетать с иммунопрофилактикой малыми дозами иммуномодуляторов. Последние следует назначать до и после операции.

4. При нормированном индивидуальном прогностическом коэффициенте риска К от 4,1 до 6 в комплекс профилактических мер целесообразно включать обработку поверхности плевры низкочастотным ультразвуком. Последнюю рекомендуется выполнять на завершающем (перед зашиванием раны) этапе операции.

5. Вольным, у которых показатель риска £ > 6,показана комбинация профилактических методов. Наиболее эффективным при этом является сочетание малых доз иммуномодуляторов, назначаемых в дои послеоперационном периодах с интраоперационной обработкой поверхности плевры низкочастотным ультразвуком в растворах антисептика или антибиотика широкого спектра действия.

6. При первых признаках начинающейся эмпиемы целесообразным является ранняя и активная лечебная тактика: аспирация экссудата с последующим фракционным, либо проточным закрытым лаважем плевральной полости растворами антисептиков (фурацилин или хлоргек-

сидш). При отсутствии эффект?, от указанных выше методов, показана реторакотомия, открытая санация и открытый лаваж плевральной полости с последующей обработкой плевры низкочастотным ультразвуком,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика послеоперационных зшием плевры// Тезисы докладов научной конференции хирургов. - Ростов-нл-До..у, 1988. - С.71-72. В соавт. с Л.В.Успенским, О.П.Кургузовым, В.В.Сергеевым, Ю.А. Аблицовым.

2. Система индивидуального прогнозирования острых пострезекционных эмпием плевры// Медицинский реферативный журнал. - 1990. - раздел б. - № 6. - С. 36.

3. Прогнозирование и профилактика послеоперационных эмпием плевры при рздикалыгых операциях на лзгких// Хирургия. - 1990. - № 2.

- С. 44-47. В соавт. с О.П.Кургузовым, Л.В.Успенским, Ю.А,Аблицовым.

4. Иммуномодуляторы левамизол и дибазол в профилактике острых послеоперационных эмпием плевры, как один из методов предоперационной подготовки// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1591. - № 7. - С, 44-46. В соавт. с Л.В.Успенским, Д.В.Белокри-ницким, Н.М.Кудряшовой, Л.Г.Суговой, Е.Г.Румянцевой.

5. Применение иммуномодуляторов и низкочастотного ультразвука для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры// Хирургия.

- 1991. - № 10. - С. 86-90. В соавт. с Л.В.Успенским, Д.В.Бело-криницким, Л.В.Чистовым, Ю.А. Аблицовым.